Consentimiento informado para la realización de Mesoterapia

Datos del/la paciente

Datos del medico informante

Lugar donde se hará el procedimiento

Ventajas previstas al aplicar el procedimiento

Consecuencias que frecuentemente se producen

Enrojecimiento alrededor de los pinchazos que normalmente pueden tardar

unas horas o pocos días en desaparecer. Sensación de incomodidad de la zona a
tratar y de la sensibilidad personal.

Riesgos Generales

La Mesoterapia o intradermoterapia consiste en la administración de pequeñas

dosis de medicamentos mediante la realización de un número variable de
pinchazos en la piel (vía intradérmica).

La técnica no debe usarse durante el embarazo.

Existe una posibilidad, aunque mínima, de que aparezca pigmentación en la zona

de tratamiento sobre todo si hay exposición solar o lámparas UV después del
mismo.

La posibilidad de hematomas es un riesgo frecuente que depende también de la

toma de ciertos medicamentos por parte del paciente. (ej. Aspirinas y otros
anticoagulantes). Informe al médico de la toma de cualquier medicación antes de
ser sometido con la técnica mesoterápica.

Hasta pasados 3 o 4 días de realizado el acto mesoterápico no debe acudir a

saunas o piscinas para evitar la contaminación de los puntos de puntura.

Riesgos Personales

Información de interés sobre la Mesoterapia

El tratamiento de mesoterapia consiste en la inyección intradérmica de
medicamentos en pequeñas dosis. La técnica consigue aumentar el efecto de los
medicamentos administrados por lo que las posibilidades de producir efectos
secundarios son muy reducidas aunque no se pueden descartar completamente.

El número de sesiones y la frecuencia de aplicación de las mismas es variable en

función de la patología de tratar y de la idiosincrasia de cada paciente por lo que
no puede ser determinado de antemano.

Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se

complementa con otros tratamientos que potenciaran sus efectos.

Autorización

He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque estos sean

mínimos. Si surge alguna complicación doy mi consentimiento para que se haga
lo más conveniente.

He sido informado de que en algunas circunstancias es incompatible tomar sol de

forma simultánea a la realización de la técnica mesoterápica, así como la
necesidad absoluta de evitar la realización de saunas o acudir a
piscinas,ejercicios ,ducha caliente,electrostimulación hasta pasado 2 día del
procedimiento.

He sido informado de la posibilidad de que surjan reacciones alérgicas o de

hipersensibilidad es la misma que si se emplease cualquier otra vía de
administración de fármacos.

He sido informado de que la aparición de hematomas es más frecuente por esta

vía de administración de fármacos que por otras vías.

Me han informado y he entendido plenamente los posibles riesgos.

Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento

así como también del derecho de anular la aceptación previa, de las
posibilidades del éxito del tratamiento y he podido preguntar lo que me ha
parecido conveniente al respecto.
Se que puedo exponer condiciones particulares o reservas referentes al citado
procedimiento.

Se me han realizado las exploraciones necesarias y se me ha dado la información

sobre el tratamiento mesoterápico y la forma de realizarlo que he solicitado.

Autorizo al servicio citado y al equipo asistencial a realizar la administración de

los fármacos necesarios para mi tratamiento mediante la técnica mesoterapica o
intradermoterápica asumiendo las consecuencias y los riesgos más frecuentes
citados.

Todo lo anterior se me ha explicado claramente y acepto el tratamiento

propuesto siendo conciente de las posibilidades de éxito y de las posibilidades de
complicaciones por lo que firmo en señal de acuerdo, de aceptación y
entendimiento de este consentimiento.

Firma y DNI del/la paciente…………………………………….Fecha……………………Firma

del medico que informa.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ………………………………………………………………..voluntariamente consiento a
someterme a tratamientos de mesoterapia realizados
por…………………………………………………………………………………………………….

Comprendo que la mesoterapia puede ser empleada en muchas enfermedades y

quiero realizar tratamiento en las siguientes:

 Reducción de grasa localizada

 - Corporal - Almohadillas grasas de ojos
- Cara y cuello
 Celulitis – Área:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Rejuvenecimiento cutáneo
- Mesolift - Mesoglow
 Alopecia – Perdida de
cabello------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Mesobloost
 Mesoterapia para dolor – Área
------------------------------------------------------------------------------------------------

Yo, por la presente, consiento al tratamiento de mesoterapia que entiendo que

mas de un (1) tratamiento se requiere. Comprendo que el tratamiento requiere
muchas pequeñas inyecciones alrededor del área a ser tratada. Comprendo que
la administración de anestesia tópica puede ser empleada si es necesario.

Comprendo que los beneficios con la mesoterapia pueden variar, pero puede
incluir: disminución de la celulitis, aumento del tono cutáneo, disminución de las
arrugas y puede eliminar o disminuir el dolor.

Comprendo que hay tratamientos alternativos disponibles para la reducción de la

grasa, las arrugas, la celulitis y el dolor. La siguiente es una lista de algunos de
los tratamientos alternativos disponibles.

lIft facial, dermoabrasión, peeling facial, liposucción,

endemologie, medicaciones para el dolor, bloqueo nervioso, inyecciones de
cortisona.

Comprendo que hay riesgo para cualquier procedimiento. Las complicaciones de

la mesoterapia son raras y generalmente auto-limitadas, pero incluyen las
siguientes:

1. Molestias. Las drogas son inyectadas con agujas pequeñas justo debajo de
la piel. Puede haber incomodidad mínima breve de la inyección.
2. Contención. Ocasionalmente la aguja puede punzar un pequeño vaso
sanguíneo resultando en una contusión.
 3. Tumefacción y Rubicundez. Esto puede verse luego del procedimiento
cuando la medicación empieza a trabajar.
4. Cicatriz. Puede resultar por múltiples inyecciones, pero es improbable.
5. Reacciones Alérgicas. Aunque extremadamente raras, existe la posibilidad
de una reacción alérgica a la medicación de la mesoterapia.
6. Infección. Ya que la mesoterapia comprende inyecciones, hay un riesgo
teórico de desarrollar una infección en el sitio de inyección. Esto también
es extremadamente raro.
7. Decoloración. Cambios pigmentarios cutáneos permanentes o transitorios
pueden concurrir en los sitios de punción.

Con mi firma, reconozco que he sido informado acerca de los procedimientos y de

las medicaciones, y doy el consentimiento para su uso en mi tratamiento.

Yo me he encontrado con el doctor que está vigilando el mi tratamiento y ha

discutido todas las opciones del tratamiento disponible para mi.

El doctor me ha informado y yo entiendo que el resultado de la mesoterapia es

individual y varia, dependiendo del área tratada, el tipo de piel, la técnica de
inyección, y el uso de productos diferentes. Por consiguiente, ninguna garantía
puede hacerse acerca de los resultados de mi tratamiento.

Comprendo que los efectos del tratamiento con estos productos puede, en
promedio, durar 3 o mas meses con tratamiento completo, pero que en ninguno
de los casos la duración de los efectos pueden ser mas cortos o mas largos.
Retoques o seguimientos puede ser necesario para mantener el grado deseado de
mi tratamiento.

Yo estoy de acuerdo que esto constituye la declaración completa, y que remplaza

a cualquier otra declaración verbal o escrita anterior.

Yo entiendo que este tratamiento es estrictamente para propósitos cosméticos y

no los cubrirá la obra social.

Yo entiendo que yo soy responsable por todos los costos, remunerables en el

momento de servicio.

Con mi firma, Yo certifico que he leído completamente y comprendido el

consentimiento de esta forma.
Firma del paciente……………………………………………………………………………
Fecha……………………………………………………….

HISTORIA DEL PACIENTE E INFORMACION DE CONTACTO

Sexo: Mujer Edad:________________ HC N°

___________________________

Apellido__________________________________Nombre_____________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

Historia Médica

¿Está embarazada? SI NO

¿Está amantando? SI NO

¿Tiene herpes? SI NO

¿Tiene cáncer? SI NO

¿Tiene algún tipo de alergia? SI NO

¿Toma alguna medicación? SI NO

¿Cuál?
A sufrido o tiene historia de: SI NO

Ansiedad SI NO

Asma SI NO

Hipertensión SI NO

Enfermedades cardiacas SI NO

Depresión SI NO

Diabetes SI NO

Problemas de tiroides SI NO

Menopausia SI NO

Historia Quirúrgica:

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Tratamiento aconsejado: ____________________________________________________-

Objetivos del tratamiento deseado:____________________________________________

Altura: ________________________Peso Actual: __________Peso Objetivo:___________

% de grasa corporal_________________________-BMI_____________________________

Medida cadera:___________________ Medida Cintura:_____________________

Muslo Izquierdo: __________________Muslo Derecho:______________________

Notas:

REGISTRO DE TRATAMIENTOS DE MESOTERAPIA

Obesidad. Celulitis. Osteo articular

Nombre del Paciente:_______________________________________

Día _______/______/_________ Hora:______________

Medico: __________________________________________________

Alergias:__________________________________________________

Procedimiento:_____________________________________________

Numero de Tratamientos:____________________________________

Anestesia Tópica: __________________________________________

Preparación de la piel _______________________________________

Medidas Pre- Tratamiento: ___________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Notas:___________________________________________________

_________________________________________________________

Medicación

Jeringa 1 cc cc cc cc

Jeringa 2 cc cc cc cc
Jeringa 3 cc cc cc cc

Jeringa 4 cc cc cc cc

Jeringa 5 cc cc cc cc

Aéreas

Cantidad cc cc cc cc
Empleada

Total de cc empleados: _______________________________________

Procedimiento de seguimiento: _________________________________

Notas:_____________________________________________________