TRATAMIENTO DE MESOTERAPIA – CONSENTIMIENTO INFORMADO

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Área de aplicación:_____________________________________________________

Consecuencias que frecuentemente se producen

Enrojecimiento alrededor de los pinchazos que normalmente pueden tardar unas
horas o pocos días en desaparecer. Sensación de incomodidad dependiendo de la
zona a tratar y de la sensibilidad personal.

Riesgos generales
La Mesoterapia o intradermoterapia consiste en la administración de pequeñas dosis
de medicamentos mediante la realización de un número variable de pequeños
pinchazos en la piel (vía intradérmica).
La técnica debe usarse con precaución durante el embarazo.
Existe una posibilidad, aunque mínima, de que aparezca pigmentación en la zona de
tratamiento sobre todo si hay exposición solar o a lámparas UV después del mismo.
La posibilidad de hematomas es un riesgo frecuente que depende también de la
toma de ciertos medicamentos por parte del paciente (p.ej. aspirina y otros
anticoagulantes). Informe al profesional de la salud de la toma de cualquier
medicación antes de ser sometido a un tratamiento con la técnica mesoterápica.
Hasta pasados 3-4 días de realizado el acto mesoterápico no debe acudir a saunas o
piscinas para evitar la contaminación de los puntos de puntura.

Informaciones de interés sobre la Mesoterapia

El tratamiento de mesoterapia consiste en la inyección intradérmica de
medicamentos a pequeñas dosis. La técnica consigue aumentar el efecto de los
medicamentos administrados por lo que las posibilidades de producir efectos
secundarios son muy reducidas aunque no se pueden descartar completamente.
El número de sesiones y la frecuencia de aplicación de las mismas es variable en
función de la patología de tratar y de la idiosincrasia de cada paciente por lo que no
puede ser determinado de antemano.
Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se
complementa con otros tratamientos que potenciarán sus efectos.

Autorización
He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque éstos sean mínimos.
Si surge alguna complicación doy mi consentimiento para que se haga lo que sea
más conveniente.
He sido informado de que en algunas circunstancias es incompatible tomar el sol de
forma simultánea a la realización de la técnica mesoterápica, así como de la
necesidad absoluta de evitar la realización de saunas o acudir a piscinas hasta
pasados 3 o 4 días después de la intervención.
He sido informado de que la posibilidad de que surjan reacciones alérgicas o de
hipersensibilidad es la misma que si se emplease cualquier otra vía de
administración de fármacos.
He sido informado de que la aparición de hematomas es más frecuente por esta vía
de administración de fármacos que por otras vías.
Me han informado y he entendido plenamente los posibles riesgos.
Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así
como también del derecho de anular la aceptación previa, de las posibilidades de
éxito del tratamiento y he podido preguntar lo que me ha parecido conveniente al
respecto.
Sé que puedo exponer condiciones particulares o reservas referentes al citado
procedimiento.
Me han realizado las exploraciones necesarias y se me ha dado la información sobre
el tratamiento mesoterápico y la forma de realizarlo que he solicitado.
Autorizo al servicio citado y al equipo asistencial a realizar la administración de los
fármacos necesarios para mi tratamiento mediante la técnica mesoterápica
asumiendo las consecuencias y los riesgos más frecuentes citados.
Todo lo anterior se me ha explicado claramente y acepto el tratamiento propuesto
siendo consciente de las posibilidades de éxito y de las posibles complicaciones por
lo que firmo en señal de acuerdo, de aceptación y entendimiento de este
consentimiento.
Asimismo, otorgo mi permiso, consentimiento y autorizo al profesional de la salud y
así como sus afiliadas, agentes y todas las demás personas, entidades o sociedades
que actúen con el permiso del profesional de la salud (en lo sucesivo denominados
conjuntamente como los “AUTORIZADOS”)
Entiendo que los términos del presente tienen carácter obligatorio y no meramente
declarativo y que este consentimiento único es legalmente obligatorio para mí.
Mediante la firma del presente consentimiento único otorgo a los AUTORIZADOS la
liberación de responsabilidad más amplia que en derecho proceda con respecto a
cualquier responsabilidad que se les quisiera llegar a imponer derivada de cualquier
hecho, acto u omisión para los que he otorgado mi consentimiento, autorización o
permiso de conformidad con el presente documento.

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NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE