“REGISTRO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE Cód.

: REG-EPP-01
PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)”
Rev.: 01
Departamento de Prevención de Riesgos Página 1 de 1

Empresa AVANT TECHNOLOGIES CONO SUR S.A

Nombre Trabajador(a)
RUT Trabajador(a)
Cargo

N° Descripción EPP Cantidad Fecha de Entrega Firma

1 Casco de seguridad blanco 1

2 Barbiquejo gancho plástico 1
3 Lentes de seguridad claros 1
4 Lentes de seguridad oscuros 1
5 Tapones auditivos reutilizables 1
6 Chaleco geólogo naranja 1
7 Guantes de seguridad 3
8 Zapatos de seguridad 1
9 Mascarillas desechables 1 caja
10 Guantes de nitrilo desechables 1 caja
11 Alcohol gel 1 litro
12 Toallitas desinfectantes (antisépticas) 1 caja

EPP= Elemento de Protección Personal

Me comprometo a utilizar y a mantener en buen estado mis Elementos de Protección Personal

(EPP) y expreso haberlos recibido en forma gratuita.

Declaro que recibí conforme los elementos de protección señalados en este registro en la fecha
indicada y que fui capacitado en su uso, cuidado, mantenimiento y almacenamiento.

Además, declaro haber entregado los elementos de protección personal en desuso o vencida.

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Firma de Trabajador

Huella del trabajador(a)