Código

: SR-CL-HAS-TE-04
Página
: 1 de 3
Investigación de Incidente Versió
n
: 0.2
: 08.10.2020
Fecha

1.- ANTECEDENTES GENERALES y DESCRIPCIÓN PRELIMINAR

Reportado por:
Fecha Reporte:
Hora:
Fecha de Informe

Antecedentes Generales del Incidente

Fecha y Lugar
Fecha: Hora:
Gerencia:
Área o Contrato:
Dirección de Sucursal:
Lugar exacto del Incidente:
Antecedentes del (los) involucrado
Nombre:
Cargo:
Rut:
Edad:
Horario de Trabajo:
Antecedentes del(los) activo(s) de la empresa involucrados
Para Vehículos o Equipos:
Tipo: N/A
Marca: N/A
Modelo/Año: N/A
Patente o N° de Serie: N/A
Para Inmuebles
Dirección: N/A

Descripción Preliminar
Naturaleza del Incidente
Tipo de Incidente Accidente de Trabajo
Accidente de Trayecto
Enfermedad Profesional
Cuasi Accidente
Emergencia
Tipo de Daño Daño a la Propiedad
Daño a la(s) Persona(s)

Circunstancias del Incidente

Breve relato del accidente

Tipo de Accidente
Evidencia
 Código
: SR-CL-HAS-TE-04
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Investigación de Incidente Versió
n
: 0.2
: 01.04.2019
Fecha

2.- INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

Investiga:
Nombre:
Rut:
Cargo:

Causas Inmediatas
Acción Subestándar
Operar/Conducir/Usar sin autorización.
No asegurar contra movimiento inesperado.
Operar/Conducir/trabajar a velocidad inadecuada.
No advertir o señalizar.
Reparar, dar servicios o conducir equipos en
funcionamiento o mal estado.
Usar herramientas, equipos, materiales o
componentes defectuosos.
Adoptar /asumir posturas inadecuadas.
Remover o dejar inoperativos los sistemas de
Seguridad.
Ocuparse en juegos, distracciones o bromas.
Usar en forma inadecuada herramientas, equipos y Ventilación deficiente.
materiales en buen estado.
Desviarse de los procedimientos de trabajo o
recomendaciones de superiores.
No usar equipos de protección personal.
No cumplir con las normas de Seguridad.
Otras
Condición Subestándar
Falta de dispositivo de Seguridad.
Falta sistema de advertencia.
Propensión a arder o explotar.
Susceptibilidad a movimientos inesperado.
Falta de orden y aseo, mal almacenamiento.
Espacios Confinados.
Superficies de trabajo riesgosas.
Sistemas de señalización defectuosos.
Condiciones ambientales peligrosas (polvo, ruido,
gases, radiaciones, etc).
Defecto de herramientas, equipos, materiales e
instalaciones.
Iluminación inadecuada.
Equipo de protección personal inadecuado y ropa
peligrosa.

Causas Básicas
Factores Personales Factores del Trabajo
Falta de Conocimiento Mantención inexistente, deficiente y/o inadecuada.
Desmotivación Adquisiciones/ compras mal estandarizadas.
Falta de habilidad o capacidad Diseño de ingeniería inadecuado y/o peligroso.
Exceso de Confianza Estándar/Procedimientos de trabajo inadecuados o
falta de ellos.
Liderazgo/Supervisión inadecuada.
Herramienta y equipos inadecuados.
Uso anormal, abuso o mal empleo.
Desgaste excesivo por uso sobre capacidad nominal.
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: SR-CL-HAS-TE-04
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Investigación de Incidente Versió
n
: 0.2
: 01.04.2019
Fecha

Falla de Control (Supervisión)

Funciones de la Administración Causas de la falta /Falla de Control
Planificación. Deficiencia o no existen planes de acción en el
Control. programa.
Organización. Deficiencia o no existen estándares de desempeño
Dirección. y /o responsabilidad.
Deficiencia en el desempeño del nivel directivo y/o
supervisión.
___Otros.

Conclusiones de la Investigación

4.- PREVENCIÓN DE RIESGOS: RECOMENDACIONES

Acción correctiva/Preventiva Responsable Plazo

¿La acción indicada requiere ser evaluada en la matriz de riesgos?

SI NO
Justificación: ya se encuentra evaluada en la matriz

5.- COMITÉ PARITARIO: RECOMENDACIONES

Medidas de Control Responsable Plazo

N/A N/A N/A

Representante
Nombre: N/A
Rut: N/A
Cargo: N/A

6. -EVIDENCIA DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS (ADJUNTAS)

Cual es la Acción Correctiva (adjuntar evidencia)

Instrucción al Trabajador o equipo de trabajo

Capacitación

Adquisición de EPP, especificar……………………………………………………………………………………..

Medidas Ingenieriles, especificar……………………………………………………………………………………

Administrativas, especificar ………………………………………………………………………………………….

Otros, especificar ……………………………………………………………………………………………………..