PLANTILLA EVALUACION 2019 CENTROS DE REHABILITACIÓN.

EL SERVICIO DE FONOAUDIOLOGIA SE HA REUNIDO Y HA DADO ESTE BOSQUEJO COMO GUIA PARA

EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA DE FONOAUDIOLOGIA, CABE ACLARAR QUE PUEDE
ESTAR SUJETO A MODIFICACIONES, RECOMENDACIONES Y CAMBIOS A SOLICITUD DE LOS DEMAS
PROFESIONALES DEL AREA DE TODA LA INSTITUCION.

PESTAÑA IDENTIFICACIÓN
MARCAR PRIMERA VEZ Y ESCRIBIR TELEFONO

PESTAÑA ANAMNESIS
MOTIVO CONSULTA
REMITIDO POR … POR PRESENTAR

ENFERMEDAD ACTUAL
EDAD AÑOS MESES SE COMENTA ...
EXPECTATIVAS DE LA MADRE (QUE ESPERA DE LA TERAPIA )
DATOS DE EMBARAZO FUE NORMAL SIN COMPLICACIONES, PARTO NORMAL/ CESAREA, NACE A
TERMINO, DAN EGRESO A CASA, HOSPITALIZADO EN OTROS MOMENTOS, CIRUGIAS, FIEBRES
CONVULSIONES ALERGIAS MEDICAMENTOS, EXAMENES COMPLEMENTARIOS / MEDICAMENTOS
VALORACIONES VISUAL Y AUDITIVA CITAS PENDIENTES OTROS ESPECIALISTAS

OSTEOMUSCULAR
DESARROLLO SICOMOTOR GENERAL ETAPAS ESCALA SI SE DESEA DESARROLLO SENTO A LOS
MESES GATEO MESES CAMINA A LOS MESES,

NEUROLOGICO
REPORTE EXAMENES TRATAMIENTOS EN QUE SE ENCUENTRE

PESTAÑA ANTECEDENTES

COMUNICATIVOS
DESCRIPCION DE ESTADO LIGUISTICO OBSERVABLE EN PRIMERA IMPRESION PRIMERAS PALABRAS
A LOS … MESES.
CUALIDADES DE HABLA ROL SOCIAL LO EXPRESIVO UN RENGLON BREVE COMO SE COMUNICA EN
QUE MODALIDAD VERBAL O NO VERBAL

EDUCATIVOS
INGRESO AL JARDIN DESDE CUANDO INFORMACION DE ADAPTACION Y COMPORTAMIENTO
SOCIAL Y COMUNICATIVO
SI ESTA EN COLEGIO GRADO Y SITUACION DEL COLEGIO PRIVADO O DISTRITAL, AULA EN
INCLUSION, APOYO PEDAGOGICO, CURSOS REPETIDOS Y JORNADA.

PESTAÑA ESTADO FISICO

SUCCIÓN DEGLUCIÓN MASTICACIÓN

AQUI SE INDAGA COMO ES LA INGESTA DEL USUARIO ES DE PREDOMINIO SUBJETIVO POR LA

INFORMACION SUMISTRADA POR LA MADRE O ACUDIENTE SIN EMBARGO, SE ACLARA QUE NO
SIEMPRE SE PUEDE EVALUAR LA INGESTA CON TODOS LOS INSTRUMENTOS Y TODAS LAS
CONSISTENCIAS ALIMENTICIAS POR FACTOR TIEMPO O NO TENER LOS ALIMENTOS NECESARIOS.

HASTA CUANDO SENO ADAPTACIÓN A LACTANCIA MATERNA TOMAS A LIBRE DEMANDA,

DESCRIPCION POSTURAS O CONDICIONES DE LA TOMA PROYECCION LACTEA Y TODO LO
RELACIONADO

USO DE TETERO CUANTOS AL DIA CANTIDAD EN ONZAS, TIEMPO DE INGESTA, USO DE

ESTRUCTURAS SIGNOS DE ALARMA COMO REFLEJOS ESCAPE DERRAME ATORAMIENTO VOMITO
NAUSEA ETC

MASTICACION USO DE INSTRUMENTOS FUNCION MASTICATORIA COMPENSACION CON LIQUIDOS

TOLERANCIA A SOLIDOS CASCARAS GRANOS ETC

ESTADO NUTRICIONAL RIESGO EN PESO Y TALLA, SIGNOS DE ALARMA EN LA INGESTA TOS Y

ATORAMIENTO ESCLARECIMIENTO CONSTANTES CARRASPEOS

EVALUACION DE FUNCION MOTRIZ ORAL DEGLUCION EN SECO O ALIMENTOS DE SER NECESARIO

DESCRIPCION DE ESTRUCTURAS ESTADO Y FUNCION DURANTE DEGLUCIÓN POR LO GENERAL SE
PIDE PARA PRIMERA SESION Y SE COMPLETA LA EVALUACIÓN DE FUNCION MOTRIZ ORAL FARINGEA.

LENGUAJE

RESPUESTAS PRELINGUISTICAS

SE DESCRIBEN SOLO DE 0 A 24 MESES SI TIENE MAS EDAD SE ESCRIBE NO APLICA

AQUI DESCRIBIMOS INTENCION COMUNICATIVA RESPUESTAS AUDITIVAS RESPUESTA AL LLAMADO

FIJACION DE MIRADA Y SEGUIMIENTO VISUAL, ACTOS PROTOCONVERSACIONALES Y TODO LO
LINGUISTICO Y NO LINGUISTICO PROPIO DE ESA EDAD

NO LINGUISTICO
AQUI SE DEFINE LA COMPRENSION DE ORDENES, EL SEGUIMIENTO DE INSTRUCCIONES
ACTIVIDADES DE INTENCION COMUNICATIVA RESPUESTA AL LLAMADO PARTICIPACION EN
COMUNICACION PRAGMATICA TOPICOS Y TURNOS GESTOS COMPORTAMIENTOS ETC

LINGUISTICOS
MANEJO DE CATEGORIAS SEMANTICAS, RELACIONES DE VOCABULARIO, FUNCION DE OBJETOS
CONTRARIOS, ABSURDOS, ANALOGIAS, SERIES, SECUENCIAS ORGANIZACION, JERARQUIZACION
PENSAMIENTO REVERSIBLE DEFINICIONES UBICACION EN ESFERAS DE TIEMPO, PERSONA Y
ESPACIO, LENGUAJE AUTOMATICO SECUENCIAS VERBALES TODO LO RELACIONADO CON
PENSAMIENTO Y LOGICA.

EXPRESIVO

ORGANOS FONOARTICULADRES
DESCRIPCION CLARA DE ESTADO Y FUNCION DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO CARRILLOS,
LABIOS, LENGUA, MANDIBULA, DIENTES, OCLUSION, ATM, AMIGDALAS, UVULA, LARINGE; EN LO
POSIBLE RELACIONAR CON POSTURA CORPORAL.

DESARROLLO FONÉTICO FONOLÓGICO

APLICAR LISTA FONÉTICA FONOLÓGICA BAJO LOS CRITERIOS DE LAURA BOSCH Y SE ENCUENTRA
DESCRIPCION DE TODOS LOS PROCESOS FONOLOGICOS ASIMILACIONES REDUCCIONES
OMISIONES
VER CRITERIOS EN PROTOCOLO DE PRONUNCIACION CRITERIOS DE LA ASHA

SINTAXIS
ESTRUCTURA GRAMATICAL EMPLEADA, TIPO DE DISCURSO, DE FRASES ETC

OTRAS OBSERVACIONES
SE DESCRIBEN SITUACIONES ESPECIALES EN CASA, COMPORTAMIENTOS, PAUTAS DE CRIANZA CON
QUIEN DUERME, SI COLABORA

VOZ

RESPIRACION
TIPO Y MODO RESPIRATORIO, CAPACIDAD VENTILATORIA, COORDINACION NEUMOFONICA, NUMERO
DE EMISIONES POR INSPIRACIÓN
VOZ
CUALIDADES, TONO, TIMBRE, INTENSIDAD ESCALA GRBAS (GRADO RONQUERA FATIGA SOPLO
FORZADA)

APRENDIZAJE

LECTURA AUTOMATICA
FLUIDEZ DE LA LECTURA, MANEJO DE SIGNOS DE PUNTUACION, SEGUIMIENTO DE LINEALIDAD CON
DEDO, CORRESPONDENCIA DE LAS GRAFIAS, ASOCIACION IDENTIFICACION DE SILABA Y PALABRA,
POSTURA CORPORAL, SEGUIMIENTO VISUAL, COMPONENTE ACTITUDINAL (NIVEL DE LECTURA)

LECTURA COMPRENSIVA
RETENCION DE INFORMACION LITERAL, CRITICO E INTERTEXTUAL, INFERENCIAL, DEDUCTIVO

ESCRITURA AUTOMATICA
MANEJO DE LINEALIDAD, ESPACIO, TRAZOS INTELIGIBLES, MANEJO DE GRAFIAS CONVENCIONALES,
COPIA, TOMA DE DICTADO.

ESCRITURA COMPRENSIVA
ESCRITURA ESPONTANEA, USO DE CONECTORES, COHESION, COHERENCIA, REDACCION DE
TEXTOS LIBRES.

DISPOSITIVOS BASICOS DE APRENDIZAJE

RESPUESTAS EN ATENCIÓN, CONCENTRACION, MEMORIA (CORTO , LARGO Y MEDIANO PLAZO),
ORGANIZACION, JERARQUIZACION.

PESTAÑA ESCALA DE CAIDAS

DILIGENCIAR ESCALA SEGUN CONDICIONES DEL USUARIO (MENOR 5 AÑOS MAYOR 60 Y
CONDICIONES ESPECIALES ALTO RIESGO)

PESTAÑA ANALISIS Y MANEJO

DIAGNOSTICO
SE DA DIAGNOSTICO FONOAUDIOLOGICO COMO PRINCIPAL, NO EL DEL MEDICO TRATANTE, SE
PUEDE COMPLEMENTAR CON ESTA INFORMACIÓN PERO NO SE DEJARA SIN DAR EL DE
FONOAUDIOLOGIA.
OBSERVACIONES
COMO ES LA RECEPCION DE LOS PADRES FRENTE AL PROCESO EVALUATIVO Y SU INTERES POR
DAR CONTINUIDAD AL TRATAMIENTO

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

EL RESUMEN DE LO OBSERVADO DURANTE LA EVALUACIÓN Y DEFINIR POR QUE LA NECESIDAD DE
TRATAMIENTO Y ESTABLECEE LOS OBJETIVOS CLAROS DE INTERVENCION EN TODAS LAS AREAS
QUE SE HAYAN VISTO AFECTADAS, SEGUN CRITERIOS DADOS POR GUIAS DE MANEJO DE CADA
DIAGNOSTICO DE LA INSTITUCION.

ADHERENCIA ARECOMENDACIONES Y PLAN DE CASERO

ESTO NO SE ACTIVA DURANTE LA VALORACION
OBSERVACIONES
OTRAS OBSERVACIONES DE COMO RECIBEN LA TERAPIA Y LAS INDICACIONES DADAS POR EL
TERAPEUTA

RECOMENDACIONES
SEGUN EL CASO SE DEJAN ALGUNOS EJERCICIOS SE DAN RECOMEDNACIONES SE SOLICTA
MATERIAL DE TRABAJO
SE GENERA ORDEN DE TERAPIAS, SE DILIGENCIA CONSENTIMIENTO INFORMADO, SE COMUNICA
DERECHO Y DEBER DEL MES Y SE REITERA INFORMACION DE NIVEL DE RIESGO EN ESCALA DE
CAIDA
FINALIDAD DE LA CONSULTA
SIEMPRE SE DA CLICK EN NO APLICA

CAUSA EXTERNA
SIEMPRE SE SELECCIONA ENFERMEDAD GENERAL
TIPO DE DISCAPACIDAD
NINGUNA

PESTAÑA DIAGNÓSTICO

BASADO EN CIE 10 DAR DX FONOAUDIOLOGICO PRIMERO

SI QUIERE SE PUEDE PONER DESPUES EL DIAGNOSTICO DADO POR EL MEDICO REMITENTE U
OTROS RELACIONADOS
OBSERVACIONES ESCRIBIR QUE ES LA SESION DE VALORACIÓN

PESTAÑA CONDUCTA

DX
YA APARECE AUTOMATICO
EN CONDUCTA
DAR CLICK EN REMISION A CONSULTAS
SERVICIO
ESCRIBIR LENGUAJE Y SELECCIONAR RENGLON LARGO QUE DICE 1 SESION
IPS
SEGUN SEDE CRA CRI CRO

VA A APERECER EL SERVICIO AUTORIZADO EN LA PARTE DE ABAJO SE DEBE DAR CLICK EN EL

CHULO VERDE DEL LADO DERECHO PARA CARGARLO Y DESPUES SE PROCEDE A GUARDAR LA
HISTORIA CLINICA