CUBARRAL – META, QUINCE (15) DE DICIEMBRE DE 2022

RESPETADO,

JUEZ DEL CIRCURITO (REPARTO)

ACACIAS - META

ASUNTO: ACCIÓN CONSTITUCIONAL DE TUTELA PARA PROTEGER LOS

DERECHOS FUNDAMENTALES AL DERECHO DE PETICIÓN, DEBIDO
PROCESO, CONFIANZA LEGITIMA (RESPETO DEL ACTO PROPIO) y MINIMO
VITAL.
ACCIONANTE: WILLINGTON ORTIZ LÓPEZ
ACCIONADOS: JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL
META, FAMISANAR E.P.S. Y PORVENIR S.A.

Yo, WILLINGTON ORTIZ LÓPEZ, en mi condición de ciudadano colombiano,

mayor de edad plenamente capaz, identificado con cédula de ciudadanía No. 86.064.653
expedida en CUBARRAL - META, obrando en nombre y causa propia, en ejercicio de
lo previsto tanto por el ART. 86 SUPERIOR como por los DECRETOS 2591 DE 1991
y 306 DE 1992, me permito acudir ante su despacho a fin de promover una ACCION
DE TUTELA contra la JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ
DEL META, la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR S.A.S. (E.P.S
FAMISANAR.) identificada con N.I.T. 830.003.564-7 y representada legalmente por
ELÍAS BOTERO MEJÍA identificado con cédula de ciudadanía No. 79.146.216 y la
SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y CESANTÍAS
PORVENIR S.A. (PORVENIR S.A.) identificada con N.I.T. 800.144.331-3 y
representada legalmente por MIGUEL LAGARCHA MARTÍNEZ identificado con
cédula de ciudadanía No. 79.156.394, por cuanto con sus OMISIONES Y ACCIONES
vulneraron directamente mis DERECHOS FUNDAMENTAL DE PETICIÓN,
DEBIDO PROCESO, CONFIANZA LEGITIMA(RESPETO DEL ACTO
PROPIO) y MÍNIMO VITAL. En este sentido, me permito fundamentar la presente
acción en los siguientes términos.

1. FUNDAMENTOS DE HECHO

PRIMERO: El día VEINTIDOS (22) DE FEBRERO DE 2021, el suscrito accionante

se vinculó laboralmente SEGURIDAD ESTELAR LIMITADA en el cargo de
GUARDA DE SEGURIDAD percibiendo una asignación salarial mensual con
prestaciones que le permitían sufragar los costos de vida propios y de mi núcleo familiar.

SEGUNDO: El día TRES (03) DE JUNIO DE 2021, encontrándome en desarrollo de

mis actividades laborales, tuve que ser atendiendo por URGENCIAS en el HOSPITAL
DE EL DORADO – META y, posteriormente, fui remitido a la CORPORACIÓN MI
IPS LLANOS ORIENTALES – I.P.S
TERCERO: Posteriormente, fui diagnosticado con un cuadro clínico de
1250 (ENFERMEDA CARDIOVASCULARARATEROSCLERÓTICA – ASI
DESCRITA OBSTRUCCIÓN LEVE DEL OSTIUM DE DA PLACA
20%), 1509 INSUFICIENCIA CARDIACA NO ESPECIFICADA-FE
37% y 110X HIPERTENSIÓN ESENCIAL PRIMARIA.

CUARTO: Así las cosas, en razón de dicha patología de origen común se expidieron
sucesivas incapacidades en relación con el suscrito, hasta que el día SIETE (07) DE
DICIEMBRE DE 2021, la prestadora MEDIMAS E.P.S, profirió un CONCEPTO DE
REHABILITACIÓN DESFAVORABLE, el cual fue debidamente comunicado a
PORVENIR S.A.

QUINTO: Frente a esto, el suscrito inició las gestiones y diligencias pertinentes para
procurar la calificación de pérdida de capacidad laboral ante MEDIMÁS E.P.S.

SEXTO: No obstante, con ocasión de la liquidación de MEDIMAS E.P.S, el día

VEINTIDOS (22) DE MARZO DE 20220, el suscrito fue notificado que, por virtud de
la RESOLUCIÓN 2022320000000864-6 DE 2022 expedida por la
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD había sido reasignado a
FAMISANAR S.A.S.

SÉPTIMO: El día OCHO (08) DE JUNIO DE 2022, habiendo continuado con las
diligencias respectivas, y conforme al ART. 41 de la LEY 1993 – modificado por el
ART. 142 del DECRETO-LEY 019 DE 2012 – la promotora E.P.S. FAMISANAR
S.A.S. expidió en primera oportunidad el DICTAMEN DE PÉRDIDA DE
CAPACIDAD LABORAL No. 5264115 (08/06/2022) en el cual se determinó el cuadro
clínico del suscrito una patología común, con un porcentaje P.C.L. del 55.27% y con
fecha de estructuración del 10/05/2022.

OCTAVO El día NUEVE (09) DE JUNIO DE 2022, la promotora FAMISANAR

S.A.S. remitió el DICTAMEN DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL No.
5264115 (08/06/2022) a los interesados, entre ellos, a la compañía SEGUROS DE VIDA
ALFA S.A. que tiene a su cargo el SEGURO PREVISIONAL de PORVENIR S.A.

NOVENO: En dicha notificación se ponía en conocimiento de SEGUROS DE VIDA

ALFA S.A. que, al tenor de lo dispuesto del ART. 41 de la LEY 1993 – modificado por
el ART. 142 del DECRETO-LEY 019 DE 2012 -, se tenían DIEZ (10) DÍAS
HÁBILES contados a partir de la recepción de la comunicación para manifestar la
inconformidad con el DICTAMEN DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL No.
5264115 (08/06/2022).

DÉCIMO: Para el día TREINTA (30) DE JUNIO DE 2022, la promotora

FAMISANAR S.A.S., procedió a declarar la firmeza legal del DICTAMEN DE
PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL No. 5264115 en razón a que, dentro de la
oportunidad legal, ninguno de los interesados interpuso los recursos procedentes respecto
del mismo.

DÉCIMOPRIMERO: Así pues, el suscrito accionante había cumplido los requisitos

previstos para acceder a la PENSIÓN POR INVALIDEZ en los términos de los
ARTS.38 y 39 de la LEY 100 DE 1993; a saber (i) una calificación de pérdida de
capacidad laboral superior al CINCUENTA PORCIENTO (50%) y (ii) una cotización
CINCUENTA (50) SEMANAS dentro de los ÚLTIMOS TRES (3) AÑOS
inmediatamente anteriores a la fecha de estructuración.

DÉCIMOSEGUNDO: Con fundamento en esto, el DIEZ (10) DE AGOSTO DE 2022,

el suscrito accionante remitió a PORVENIR S.A. la correspondiente solicitud de
reconocimiento pensional por invalidez. 1

DÉCIMOTERCERO: Encontrándose en curso la solicitud pensional del suscrito

accionante, el día SIETE (07) DE DICIEMBRE DE 2022, la compañía PORVENIR
S.A. envío a FAMISANAR E.P.S. un comunicado a través del cual manifestaba
extemporáneamente la inconformidad contra el DICTAMEN DE PÉRDIDA DE
CAPACIDAD LABORAL No. 5264115 (08/06/2022) rendido en primera oportunidad.
por la mencionada promotora.

DÉCIMOCUARTO: De igual manera, una vez llegado el día DOCE (12) DE

DICIEMBRE DE 2022, cuando se vencía el término de CUATRO (04) MESES, la
compañía PORVENIR S.A. se abstuvo injustificadamente de dar respuesta a la solicitud
de reconocimiento pensional por invalidez que había elevado el suscrito el día DIEZ (10)
DE AGOSTO DE 2022.

DÉCIMOQUINTO: Posteriormente, el día TRECE (13) DE DICIEMBRE DE 2022,

a pesar de la abierta extemporaneidad de la manifestación de inconformidad por parte de
PORVENIR S.A. como de la declaración de firmeza legal del dictamen, la promotora
FAMISANAR E.P.S. notificó al suscrito de la iniciación del trámite de alzada ante la
JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL META con el “el
fin de dirimir la controversia planteada (…) según la normatividad vigente. De acuerdo
con lo estipulado en el artículo 17 de la ley 1562 de 2012”

DÉCIMOSEXTO: En este orden de ideas, la presente situación comporta una directa

violación a los siguientes derechos fundamentales en titularidad del suscrito:

1
De conformidad con la sentencia SU-975/03 (Manuel José Cepeda Espinosa) a partir de una interpretación
analógica de lo previsto en el Art. 33 de la Ley 100 de 1993, el término para resolver las peticiones de solicitudes
de pensión por invalidez corresponde a cuatro (04) meses.
(i) En cuanto al derecho fundamental de petición, el vencimiento del término
de CUATRO (04) MESES sin que la compañía PORVENIR S.A. diera
contestación o solicitara una prorroga frente a la solicitud de reconocimiento
pensional radicada el día DIEZ (01) DE AGOSTO DE 20202 significa una
lesión de este derecho constitucional en razón de la flagrante falta de respuesta;

(ii) En cuanto al derecho fundamental al debido proceso, la gestión que realiza

la E.P.S. FAMISANAR respecto de la manifestación - abiertamente
extemporánea - de inconformidad formulada de PORVENIR S.A contra el
DICTAMEN DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL No. 5264115
(08/06/2022) configura, por un lado, una dilación injustificada en el trámite
pensional en tanto no solo existe un incumplimiento a los términos de
resolución de la solicitud pensiona elevada por el suscrito, sino también
PORVENIR S.A. pretende prolongar el reconocimiento del derecho
pensional del suscrito planteando ante la JUNTA REGIONAL DE
CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL META una controversia respecto
del mencionado dictamen sin dar cuenta que la oportunidad procesal para tal
fin se venció el día TREINTA (30) DE JUNIO DE 2022, y, por tanto, en
ausencia de un sustento jurídico razonable, la insistencia de formular un
trámite de alzada, a todas luces improcedente, solo puede entenderse como una
maniobra dilatoria y, por otro lado, se desconocen las formas previstas por el
ordenamiento jurídico, particularmente, en relación con los términos no solo
perentorios sino preclusivos contemplados por el ART. 41 de la LEY 100 DE
1993, los cuales una vez vencidos el día TREINTA (30) DE JUNIO DE 2022
sin la manifestación de inconformidad de ninguno de los interesados dieron
lugar a la firmeza legal del DICTAMEN No. 5264115 (08/06/2022) y, por
esta vía, se llegó a la terminación del proceso administrativo de calificación
de pérdida de capacidad laboral del suscrito sin que resulte admisible de una
nueva controversia o debate sobre el mismo como lo pretende PORVENIR
S.A.

(iii) En cuanto a la confianza legítima (respeto del acto propio), la promotora

E.P.S. FAMISANAR adelantó por su cuenta y responsabilidad todo el trámite
de calificación de pérdida de capacidad laboral en primera oportunidad del
accionante hasta llegar a la declaratoria de firmeza legal del DICTAMEN DE
PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL No. 5264115 (08/06/2022) con la
cual se dio por entendido que la situación jurídica del suscrito había sido
resuelta de manera definitiva con la determinación, entre otros aspectos, de
un porcentaje de P.C.L. suficiente para acreditar el requisito habilitantes
previsto por el ART. 38 de la LEY 100 DE 1993 a fin de acceder a la pensión
por invalidez. No obstante, de manera contradictoria, el día TRECE (13) DE
DICIEMBRE DE 2022, la misma promotora E.P.S. FAMISANAR
acogiendo la manifestación extemporánea de PORVENIR S.A del día SIETE
(07) DE DICIEMBRE DE 2022, dispone iniciar la apelación del mencionado
 DICTAMEN No. 5264115 (08/06/2022) ante la JUNTA DE
CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL META sin considerar que esta
actuación no resulta procedente ya que la manifestación de inconformidad del
fondo pensional fue presentado por fuera del término legal para surtir el
recurso de alzada y, asimismo, porque el dictamen objeto de controversia se
encuentra en firme, de tal suerte que no puede ser recurrido ni objetado.

(iv) En cuanto al mínimo vital, en primer lugar, pesar que mi relación laboral
con la empresa SEGURIDAD ESTELAR LIMITADA se encuentra activa,
no resulta menos cierto que, en primer lugar, por mi situación de salud no he
ganado un ingreso mensual ordinario, sino he percibido una prestación
económica suplementaria inferior a un SALARIO MINIMO LEGAL
DIARIO VIGENTE por concepto de incapacidad médica, la cual valga
destacar se encuentra suspendida desde el expedición del DICTAMEN No.
5264115 (08/06/2022) y, en segundo lugar, además de no contar con ningún
activo que cause una renta en mi favor, la situación de invalidez que padezco
me impide desempeñar de manera regular y segura cualquiera labor para
proveer los medios necesarios para una vida digna a mí mismo y a mi núcleo
familiar donde se encuentran mis hijos menores de edad TANIA LORENA
ORTIZ DÍAZ (1.029.983.908), JUAN SEBASTIÁN ORTIZ DÍAZ (T.I.
1.029.988.339) y ANGIE TATIANA ORTIZ DÍAZ (R.1.122.141.356). Por
tales razones, la conducta obstaculizadora desplegada por PORVENIR S.A.
- y acolitada tanto por E.P.S. FAMISANAR como por la JUNTA DE
CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL META - lleva a una prolongación
injustificada del trámite pensional en la medida que, habiendo cumplido con
los requisitos tarifarios legales previstos por la LEY 100 DE 1993, me están
privando arbitrariamente de acceder oportunamente a mi derecho pensional y,
por tanto, a una prestación económica que me permita sufragar los costos de
vida propios y de mi familia.

2. FUNDAMENTOS DE DERECHO

2.1. En relación el derecho a la seguridad social (pensión por invalidez)

Fundamentos convencionales: Convenio sobre la seguridad social (norma mínima)

(C102 de 1952), Convenio sobre las prestaciones de invalidez, vejez y sobrevivientes de
la Organización Internacional del Trabajo (C128 de 1967), Art. 22 de la Declaración
Universal de los Derechos humanos, Art. 9 del Pacto de Derechos Económicos, Sociales
y Culturales, Art. 16 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre
(art. 16) y Art. 8 del Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos
Humanos en materia de derechos económicos, sociales y culturales

Fundamentos constitucionales: Art. 48 de la Constitución Política

Fundamentos legales: Arts 38 y subsiguientes de la Ley 100 de 1993

Jurisprudencia constitucional relevante: T-113/21 (M.P. Paola Meneses Mosquera) y

SU313/2020 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez)

Procedencia excepcional de la tutela para reclamar la pensión por invalidez:

SU313/2020 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez) y T-043/2019 (M.P. Alberto Rojas
Ríos)

2.2. En relación con el derecho de petición

Protección convencional de derecho de petición: Art. 24 de la Declaración Americana

de los Derechos y Deberes del Hombre.

Protección constitucional del derecho fundamental de petición: Art. 23 de la

Constitución Política.

Protección legal del derecho de petición: Ley 1437 de 2011 y Ley 1755 de 2015

Jurisprudencia relevante del derecho de petición: T-206-2018 (M.P. Alejandro

Linares Cantillo)

2.3. En relación con el debido proceso

Fundamentos convencionales: Arts. 10 y 11 de la Declaración Universal de Derechos

Humanos, Art. 8 de la Convención Americana de Derechos Humanos, Art. 26 de la
Declaración de los Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, Art. 14 del Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos

Fundamentos constitucionales: Art. 29 de la C.P.

Jurisprudencia constitucional relevante: T-290/98 (M.P. Alejandro Martínez

Caballero) y SU174/21 (M.P. José Fernando Reyes Cuartas) C-029/21 (M.P. Gloria Stella
Ortiz Delgado)

2.4. En relación con la confianza legítima (respeto del acto propio)

Fundamentos constitucionales: Art. 83 de la C.P.

Jurisprudencia constitucional relevante: T-122/15 (M.P. Luis Guillermo Guerrero) y

T-588/14 (M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub) y

2.5. En relación con el mínimo vital

Jurisprudencia constitucional relevante: SU-995 de 1999 (M.P. Carlos Gaviria Díaz),
T716/17 (M.P. Carlos Bernal Pulido) y T-323/18 (M.P. Alberto Rojas Ríos)
3. FUNDAMENTOS PROBATORIOS

3.1. En mi calidad de solicitante, me permito aportar las siguientes pruebas:

- Cédula del suscrito

- Registro Civil del suscrito
- Certificación de vinculación laboral con Estelar Seguridad Ltda.
- Historia Laboral Masiva del suscrito expedida por Porvenir S.A. a fecha de corte del
día 05/06/2022
- Dictamen de calificación de pérdida de capacidad laboral No. 5264115 expedido por
Famisanar E.P.S. el día 08/06/2022
- Comunicación del Dictamen de calificación de pérdida de capacidad laboral No.
5264115 expedido por Famisanar E.P.S. el día 09/06/2022 (con constancia de copia
a Porvenir S.A. y Seguridad Estelar Ltda.)
- Constancia de notificación electrónica del Dictamen de Calificación de Pérdida de
Capacidad Laboral No. No. 5264115 enviada por E.P.S. Famisanar a Seguros de
Vida Alfa S.A.
- Constancia de firmeza del dictamen de calificación de pérdida de capacidad laboral
No. 5264115 expedido por Famisanar E.P.S el día 30/06/2022
- Constancia de notificación electrónica de la firmeza del Dictamen de Calificación
de Pérdida de Capacidad Laboral No. No. 5264115 enviada por E.P.S. Famisanar a
Seguros de Vida Alfa S.A.
- Constancia de envío de la solicitud de reconocimiento pensional del día 10/08/2022
- Copia de la solicitud de reconocimiento pensional elevada el día 10/08/2022 con
anexos
- Comunicación expedida por Famisanar E.P.S. el día 13/12/2022 dirigida a la Junta
de Calificación de Invalidez del Meta
- Certificado de remisión del expediente del suscrito accionante por parte de E.P.S.
Famisanar a la Junta de Calificación de Invalidez del Meta.

3.2. Conforme con el ART. 19 del DECRETO 2591 DE 1991, requerir a la E.P.S.
FAMISANAR para que aporte una relación detallada de la incapacidades
generadas y pagadas respecto del suscrito desde el día TREINTA Y UNO (31)
DE JUNIO DE 2021 hasta la fecha de radicación de la presente acción

3.3. Conforme con el ART. 19 del DECRETO 2591 DE 1991, requerir a la E.P.S.
FAMISANAR para que aporte el expediente administrativo relacionado con el
DICTAMEN DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL No. 5264115
(08/06/2022).

3.4. Conforme con el ART. 19 del DECRETO 2591 DE 1991, requerir a la

PORVENIR S.A. para que aporte el expediente administrativo relacionado con
 el DERECHO DE PETICIÓN (SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE
PENSIÓN DE INVALIDEZ) elevado por el suscrito ante esta entidad el día
DIEZ (10) DE AGOSTO DE 2022.

4. MEDIDA PROVISIONAL

De acuerdo a lo señalado en el ARTÍCULO 7 del DECRETO 2591 DE 1991 y en la

providencia A555/21 de la CORTE CONSTITUCIONAL (M.P. PAOLA ANDREA
MENESES MOSQUERA), con el fin de evitar que sobrevenga una situación más
calamitosa en relación con los DERECHOS FUNDAMENTALES AL DERECHO DE
PETICIÓN, DEBIDO PROCESO, CONFIANZA LEGITIMA (RESPETO DEL
ACTO PROPIO) y MINIMO VITAL del suscrito le ruego que, por favor, a título de
MEDIDAS PROVISIONALES disponga lo siguiente:

PRIMERO: ORDENAR a E.P.S. FAMISANAR y a la JUNTA DE CALIFICACIÓN

DE INVALIDEZ DEL META que, de manera inmediata y hasta tanto no resuelvan la
presente acción constitucional, suspendan el trámite de la manifestación de
inconformidad presentado extemporáneamente por PORVENIR S.A. contra el
DICTAMEN DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL No. 5264115
(08/06/2022) que se encuentra en firme desde el TREINTA (30) DE JUNIO DE 2022.

5. SOLICITUDES

En mérito de lo expuesto, le ruego que, por favor, se sirvan de lo siguiente:

PRIMERO: ORDENAR a PORVENIR S.A. que, en el término inmediato e

improrrogable de CUARENTA Y OCHO (48) HORAS adelante las gestiones y
acciones necesarias para dar respuesta concreta, clara y de fondo a la solicitud de
reconocimiento pensional por invalidez elevada por el suscrito el día DIEZ (10) DE
AGOSTO DE 2022.

SEGUNDO: ORDENAR a E.P.S. FAMISANAR y a la JUNTA DE CALIFICACIÓN

DE INVALIDEZ DEL META que, de manera inmediata se abstengan de continuar y
den por terminado el trámite de la manifestación de inconformidad presentado
extemporáneamente por PORVENIR S.A. contra el DICTAMEN DE PÉRDIDA DE
CAPACIDAD LABORAL No. 5264115 (08/06/2022) que se encuentra en firme desde
el TREINTA (30) DE JUNIO DE 2022.

TERCERO: ORDENAR a PORVENIR S.A. que, en el término inmediato e

improrrogable de CUARENTA Y OCHO (48) HORAS adelante las gestiones y
acciones necesarias para expedir el acto jurídico por medio del cual se RECONOCE la
PENSIÓN POR INVALIDEZ en favor del suscrito accionante en los términos de la
solicitud elevada el día DIEZ (10) DE AGOSTO DE 2022.
CUARTO: Conforme a su facultad de JUEZ CONSTITUCIONAL para FALLAR de
manera ULTRA PETITA y EXTRA PETITA, le solicito se sirva de ADOPTAR
mediante sentencia las medidas que estime convenientes y efectivas para el restablecer y
resguardar todas las garantías ius fundamentales invocadas por el suscrito, así como
aquellas que sin haber sido mencionadas su despacho advierta vulneradas.

6. ANEXOS

Para todos los efectos, adjunto con la presente solicitud copia de lo señalado en el acápite
de pruebas.

7. NOTIFICACIONES
7.1. Accionante

Dirección física: Casa 36 Manzana L / Barrio El Triunfo / Cubarral - Meta

Correo electrónico: ortizdiaztanialorena@gmail.com –correoalternativobcvs@gmail.com
Celular: 322-353-7746

7.2. Accionados

7.2.1. Junta Regional de Calificación de Invalidez del Meta

Dirección física: Calle 35 #41-39 / Barrio barzal Alto / Villavicencio – Meta

Correo electrónico: info@juntadecalificaciondelmeta.co
Celular: 3138709023

7.2.2. E.P.S Famisanar

Correo electrónico: notificaciones@famisanar.com.co

Whatsapp: 3006438831

7.2.3. Porvenir S.A.

Correo electrónico: notificacionesjudiciales@porvenir.com.co

Celular:

Sin más por el momento,

 AHEEEHAPMHKJOKBIIKMHMPAHEEEHAP
FORMULARIO DE CALIFICACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL BNFFFNBPADALMHEKJPNGMPBNFFFNBP
DMGBDBFNONJLPFLEHFFLHMGADCDKPP
Y OCUPACIONAL PACBAOFGDHMPIFKFFHAKGOPLAMLLHP
ILKJEHFIMBKJOHJFHHFLHJNOLKJDGP
(Persona en edad económicamente activa) ENNFNFEHKBAEFHIEHHEBAHFHAINOOP
APBBBPAPBAJGCJONHHHPGGGEBCPADP
DECRETO 1507 AGOSTO 12 de 2014 RESOLUCION 3745 de 2015 HHHHHHHPHHPHHHPHHHHPPHHHPPPPPP

1. INFORMACION GENERAL DEL DICTAMEN PERICIAL

Fecha dictamen: 08/06/2022 Número dictamen DML: 5264115
Motivo de solicitud: CALIFICACIÓN DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL/OCUPACIONAL
Solicitante: WILLINGTON ORTIZ AFP: PORVENIR
RAMA JUDICIAL: OTRO: EMPLEADOR:
Afiliado: SI EPS: EPS FAMISANAR ARL:SIN DATO
Pensionado: NO NIT/Documento: CC 86064653
Dirección del Solicitante: MZ L CASA 36 BARRIO EL TRIUNFO. CUBARRAL. META.
Teléfono:322 353 7746 Cel: 3223537746 Email: ORTIZDIAZTANIALORENA@GMAIL.COM Ciudad:CUBARRAL
2.INFORMACION DE LA ENTIDAD CALIFICADORA
Nombre: EPS FAMISANAR Nit:830.003.564-7 Dirección: CL 78 13A 07 Ciudad: Bogota

3. DATOS GENERALES DE LA PERSONA CALIFICADA

Afiliado: SI Beneficiario: NO
Apellidos: ORTIZ Nombre: WILLINGTON
Tipo de documento: CC Documento de identificación: 86064653
Fecha nacimiento: 15/04/1980 Edad: 42 AÑOS
Genero:MASCULINO
ETAPAS DEL CICLO VITAL: Rol Laboral
NIVEL DE ESCOLARIDAD: SECUNDARIA Otros(Cuál):
ESTADO CIVIL: Unión Libre Otros(Cuál):
4 ANTECEDENTES LABORALES / OCUPACIONALES DEL CALIFICADO (Beneficiario y/o Subsidiado)
TIpo de vinculación laboral: Independiente Dependiente: X
Nombre del trabajo/empleo: Ocupación: Código CIUO:
Nombre actividad económica: Clase:
Nombre de la empresa: SEGURIDAD ESTELAR LTDA NIT/CC:
Otro:

5. FUNDAMENTOS DE LA CALIFICACIÓN
RELACION DE DOCUMENTOS / EXAMEN FISICO- (Descripción)
5.1 HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 42 años, remitido para la determinación de PCL.

El presente dictamen se emite con base en la totalidad de la documentaci ón disponible aportada para la calificación, previa
autorización dada por el paciente para tener acceso a la totalidad de su historia cl ínica, con fundamento en lo dispuesto en el
Decreto 1507 de 2014.
Trabajador como empleado, con cargo: Guarda de seguridad, para el empleador: Seguridad Estelar LTDA, desde el 22 de
febrero del 2021

WILLINGTONORTIZ - CC86064653
 AHEEEHAPMHKJOKBIIKMHMPAHEEEHAP
FORMULARIO DE CALIFICACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL BNFFFNBPADALMHEKJPNGMPBNFFFNBP
DMGBDBFNONJLPFLEHFFLHMGADCDKPP
Y OCUPACIONAL PACBAOFGDHMPIFKFFHAKGOPLAMLLHP
ILKJEHFIMBKJOHJFHHFLHJNOLKJDGP
(Persona en edad económicamente activa) ENNFNFEHKBAEFHIEHHEBAHFHAINOOP
APBBBPAPBAJGCJONHHHPGGGEBCPADP
DECRETO 1507 AGOSTO 12 de 2014 RESOLUCION 3745 de 2015 HHHHHHHPHHPHHHPHHHHPPHHHPPPPPP

5.2 ESTUDIOS CLÍNICOS/PRUEBAS OBJETIVAS

Fecha Especialista o examen Resultado

24/02/2022 RNM de corazón Conclusión:
Miocardiopatía dilatada de origen isquémico en territorio vascular teórico de
la arteria descendente anterior con compromiso de necrosis del 33 % del
miocardio ventricular.
Disfunción ventricular izquierda moderada (FEVI 42%).
Trombo intracavitario apical izquierdo.
Dilatación auricular izquierda leve.
Dra. Ángela Paola Sánchez Herrera / RM 35479258

WILLINGTONORTIZ - CC86064653
 AHEEEHAPMHKJOKBIIKMHMPAHEEEHAP
FORMULARIO DE CALIFICACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL BNFFFNBPADALMHEKJPNGMPBNFFFNBP
DMGBDBFNONJLPFLEHFFLHMGADCDKPP
Y OCUPACIONAL PACBAOFGDHMPIFKFFHAKGOPLAMLLHP
ILKJEHFIMBKJOHJFHHFLHJNOLKJDGP
(Persona en edad económicamente activa) ENNFNFEHKBAEFHIEHHEBAHFHAINOOP
APBBBPAPBAJGCJONHHHPGGGEBCPADP
DECRETO 1507 AGOSTO 12 de 2014 RESOLUCION 3745 de 2015 HHHHHHHPHHPHHHPHHHHPPHHHPPPPPP

10/05/2022 Cardiología Enfermedad actual: paciente de 42 años de edad, con antecedente de

hipertenso, extabaquismo hasta jul 2.021, hidronefrosis izquierda, imsest
(nov/2.020), coronarias angiográficas sin lesiones (nov/23/20), probable
minoca; nuevo evento coronario: imcest trombolizado (26/jul/21),
***cateterismo (27/jul/21): obstrucción leve del ostium de da, placa 20%.
FEVI 37%. En consulta anterior paciente con indicación de resonancia
magnética cardiaca para evaluar posible etilogias de disfunción ventricular,
dado que la enf coronaria reportada, no explica dicha disfunción sistólica
moderada, se mantendrá terapia dual, se suspende losartán y continuar
resto igual. Se da incapacidad médica por 30 días a partir de hoy
agos/10/21. Se solicita perfil metabólico. Control con informes
Acude a control sintomático de dolor pectoral izquierdo, en reposo, desde
26-jul-21. Ha sido valorado en urgencias, con troponinas negativas.
En tratamiento con enalapril 10 mg/2, carvedilol 6,25 mg/2, asa 100 mg/1,
clopidogrel 75 mg/1, atorvastatina 40 mg/1, empagliflozina 10 mg/1,
espironolactona 25 mg/1.
Se evalúa con protección para covid 19. No refiere síntomas ni signos
respiratorios, ni nexo epidemiológico para covid 19. No trabajador de la
salud. Ya fue vacunado.
Ef: TA 121/68
Registro de paraclínicos
**RNM cardiaca(24-feb-22): miocardiopatía dilatada de origen isquémico con
compromiso por necrosis del 33% del miocardio ventricular. FEVI 42%.
Trombo intracavitario apical izquierdo, dilatación leve de AI.
**LAB(17-FEB-22): CREATININ 0.92
I509 INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA
I420 CARDIOMIOPATIA DILATADA
I255 CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
I251 ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA DEL CORAZON
E782 HIPERLIPIDEMIA MIXTA
I236 TROMBOSIS DE LA AURICULA, APENDICE AURICULAR Y
VENTRICULO COMO COMPLICACION PRESENTE POSTERIOR AL
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Análisis médico: paciente de 42 años de edad, con antecedente de
hipertensión, ex tabaquismo hasta jul 2.021, hidronefrosis izquierda, imsest
(nov/2.020), coronarias angiográficas sin lesiones (nov/23/20), probable
minoca; nuevo evento coronario: imcest trombolizado (26/jul/21),
***cateterismo (27/jul/21): obstrucción leve del ostium de da, placa 20%.
Fevi 37%. Rnm cardiaca (24-feb-22): miocardiopatía dilatada de origen
isquémico con compromiso por necrosis del 33% del miocardio ventricular.
Fevi 42%. Trombo intracavitario apical izquierdo. Dilatación leve de al se
suspende enalapril, asa x 100 mg: clopidogrel 75 mg; se inicia sacubitril
valsartan 50 mg/ 12 horas; apixaban 5 mg/12 horas. Se da incapacidad por
30 días. Ss valoración por medicina laboral
Plan de tratamiento se deja en tratamiento con sacubitril valsartan 50 mg/
12 horas; apixaban 5 mg/12 horas; carvedilol 6,25 mg/2,atorvastatina 40
mg/1, empagliflozina 10 mg/1, espironolactona 25 mg/1.
Ya fue vacunado.
Se solicita para consulta de control por cardiología en 1 mes; se dan
recomendaciones de signos de alarma para acudir al servicio de urgencias,
entiende y acepta. Incluir en programa de crónicos para consulta de control,
WILLINGTONORTIZ - CC86064653
 AHEEEHAPMHKJOKBIIKMHMPAHEEEHAP
FORMULARIO DE CALIFICACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL BNFFFNBPADALMHEKJPNGMPBNFFFNBP
DMGBDBFNONJLPFLEHFFLHMGADCDKPP
Y OCUPACIONAL PACBAOFGDHMPIFKFFHAKGOPLAMLLHP
ILKJEHFIMBKJOHJFHHFLHJNOLKJDGP
(Persona en edad económicamente activa) ENNFNFEHKBAEFHIEHHEBAHFHAINOOP
APBBBPAPBAJGCJONHHHPGGGEBCPADP
DECRETO 1507 AGOSTO 12 de 2014 RESOLUCION 3745 de 2015 HHHHHHHPHHPHHHPHHHHPPHHHPPPPPP

formulación y entrega de medicamentos mensual.

Dra. Mailliw Daniela González Ojeda / RM 17373
5.3 EXAMEN FÍSICO
Médico Evaluador : Fecha de valoración: Hora:

6. FUNDAMENTOS PARA LA CALIFICACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL -

TITULOS I y II
TITULO I CALIFICACIÓN / VALORACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS

CLASE FUNCIONAL / VALOR PORCENTUAL

CIE 10 DIAGNÓSTICO ORIGEN DEFICIENCIA(S)/MOTIVO DE CALIFICACION/CONDICIONES DE SAL
I420 CARDIOMIOPATIA DILATADA Común
I509 INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA Común
I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Común
I236 TROMBOSIS DE LA AURICULA, APENDICE AURICULAR Y VENTRICULO Común
COMO COMPLICACION PRESENTE POSTERIOR AL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
N133 OTRAS HIDRONEFROSIS Y LAS NO ESPECIFICADAS Común

No Descripción Clase funcional/Valor porcentual CAT Domi % Total

No Tabla Clase CFP CFM1 CFM2 CFM3 Ajust Resultado nan Deficiencia
FU e Clase % cia (F.Balthazar
Total final y Deficien ,sin
Defici literal cia ponderar)
encia
1 Miocardiopatía dilatada 2.4 2 2 2 2C 32.00 0.00 59.15
2 Hipertensión arterial 2.6 2 2 2 2C 32.00 0.00
3 Hidronefrosis izquierda 5.2 1 1 1 1C 7.00 0.00
4 Trombo intracavitario apical izquierdo 7.8 1 5.00 0.00

%Total Deficiencia (sin ponderar):

CFP:Clase Factor principal CFM: Clase Factor Modulador CFU: Clase Factor único
Formula : Ajuste Total de Deficiencias por tabla: (CFM1-CFP) + (CFM2-CFP) + (CFM3-CFP)
Formula de Balthazar: Obtiene el valor final de las deficiencias sin ponderar
Combinación de valores: A+ (100-A) *B A: Deficiencia de mayor valor
B: Deficiencia de menor valor
100
VALOR FINAL DE LA PRIMERA PARTE (TITULO PRIMERO)
CALCULO FINAL DE LA DEFICIENCIA- PONDERADA: % Total deficiencia(sin ponderar) X 0,5 29.57
TITULO II VALORACION DEL ROL LABORAL, ROL OCUPACIONAL Y OTRAS AREAS OCUPACIONALES
2. OTRAS INTERCONSULTAS

2.1 FUNDAMENTACIÓN ROL LABORAL (SUSTENTACIÓN CAPACIDAD/DESEMPEÑO Y AUTOSUFICIENCIA ECONÓ)

TÍTULO II: ROL LABORAL: Paciente de 42 años, Rol laboral INTERRUMPIDO
RESTRICCIÓN DE ROL LABORAL: 5: Cambio de rol laboral, Patologías que afectan la funcionalidad y movilidad, que limita el
desarrollo del rol laboral a mínimos esfuerzos y factores estresantes
AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA: Autosuficiencia reajustada, incapacidades médicas que afectan el ingreso salarial

WILLINGTONORTIZ - CC86064653
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FORMULARIO DE CALIFICACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL BNFFFNBPADALMHEKJPNGMPBNFFFNBP
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Y OCUPACIONAL PACBAOFGDHMPIFKFFHAKGOPLAMLLHP
ILKJEHFIMBKJOHJFHHFLHJNOLKJDGP
(Persona en edad económicamente activa) ENNFNFEHKBAEFHIEHHEBAHFHAINOOP
APBBBPAPBAJGCJONHHHPGGGEBCPADP
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Restricción en el rol laboral

Tabla Categoría / Nombre Porcentaje(%)
1 Restricciones del rol laboral 20
Restricción en función de la autosuficiencia económica
2 Restricciones autosuficiencia económica 1.0
En función de edad cronológica por edad cumplida al momento de calificar
3 Restricciones en función de la edad cronológica 1.5
Sumatoria rol laboral, autosuficiencia económica y edad (30%) 22.5

CALIFICACIÓN OTRAS AREAS OCUPACIONALES

2.2 FUNDAMENTACIÓN DE OTRAS AREAS OCUPACIONALES(SUSTENTACIÓN LIMITACIONES AVD y AVDI)
Usuario independiente en el desempeño de las actividades básicas cotidianas y en actividades de la vida diaria
CLASE VALOR Tabla 4 Escala de calificación de otras areas de ocupacionales y valores
A 0.0 No hay dificultad, no dependencia
B 0.1 Dificultad leve, no dependencia
C 0.2 Dificultad moderada, dependencia moderada
D 0.3 Dificultad severa -dependencia severa
E 0.4 Dificultad Completa- dependencia Grave completa

COD AREA OCUPACIONAL d110 d115 d140 145 d150 d160 d165 d170 d172 d175 d1751
d1 Tabla 6 Aprendizaje y aplicación 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10
del conocimiento 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
d3 Tabla 7 Comunicación d310 d315 d320 d325 d330 d335 d345 d350 d355 d360
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
d4 Tabla 8 Movilidad d410 d415 d430 d440 d445 d455 d460 d465 d470 d475
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10
0.20 0.20 0.20 0.00 0.00 0.20 0.20 0.00 0.20 0.20 1.40
d5 Tabla 9 Autocuidado - cuidado d510 d520 d530 d540 d5401 d5402 d550 d560 d570 d5701
personal 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10
0.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20 0.20 0.60
d6 Tabla 10 Vida doméstica d610 d620 d6200 d630 d640 d6402 d650 d660 d6601 d6506
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10
0.00 0.00 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.00 0.00 1.20
Sumatoria total otras áreas ocupacionales (20%) 3.20
VALOR FINAL DE LA SEGUNDA PARTE (TITULO SEGUNDO)
Restricciones rol laboral+ + Otras Áreas Ocupacionales + = TITULO II
Autosuficiencia económica + Edad (Valor Final)
22.50 3.20 25.70

7. CONCEPTO FINAL DEL DICTAMEN PERICIAL

Perdida de = TITULO I + TITULO II = Valor Final
capacidad laboral (Valor Final Ponderada) (Valor Final)
29.57 25.70 55.27
FECHA DE ESTRUCTURACIÓN: 10/05/2022
Sustentación fecha de estructuración : Concepto por especialidad tratante que confirma estado patológico secuelar

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 AHEEEHAPMHKJOKBIIKMHMPAHEEEHAP
FORMULARIO DE CALIFICACION DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL BNFFFNBPADALMHEKJPNGMPBNFFFNBP
DMGBDBFNONJLPFLEHFFLHMGADCDKPP
Y OCUPACIONAL PACBAOFGDHMPIFKFFHAKGOPLAMLLHP
ILKJEHFIMBKJOHJFHHFLHJNOLKJDGP
(Persona en edad económicamente activa) ENNFNFEHKBAEFHIEHHEBAHFHAINOOP
APBBBPAPBAJGCJONHHHPGGGEBCPADP
DECRETO 1507 AGOSTO 12 de 2014 RESOLUCION 3745 de 2015 HHHHHHHPHHPHHHPHHHHPPHHHPPPPPP

ORIGEN: COMÚN
FECHA DE ACCIDENTE :

CLASIFICACIÓN CONDICIÓN DE SALUD - TIPO DE ENFERMEDAD

REQUIERE DE TERCERAS PERSONAS PARA DECIDIR POR SI MISMO (DISCAPACIDAD MENTAL ABSOLUTA):NO
REQUIERE DE DISPOSITIVOS DE APOYO(Para realizar sus actividades de la vida diaria): NO
REQUIERE DE TERCERAS PERSONAS PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:NO

TIPO DE ENFERMEDAD:
¿Enfermedad degenerativa, progresiva y crónica? NO
¿Catastrófica, alto costo, ruinosa? NO
¿Enfermedad congénita o cercana al nacimiento? NO
PCL/PCO: REVISABLE: NO APLICA
8. GRUPO CALIFICADOR

YUDY ALEXANDRA RODRIGUEZ CATALINA MENDEZ SILVA RICARDO ALVAREZ CUBILLOS

TERAPEUTA OCUPACIONAL Médico Fisiatra RM 3576-2010 Medico Laboral. RM 3227853

WILLINGTONORTIZ - CC86064653
Bogotá D.C, 09 de Junio de 2022

Señor(a): AHEEEHAPPNILKOFNLPAHEEEHAP
BNFFFNBPJKFLMONKJPBNFFFNBP
WILLINGTON ORTIZ DMNGICFLCNLMEIFONEJAMKPPIP
CC 86064653 NOKJKEFCICPAPJBOLMAMNGLEBP
MZ L CASA 36 BARRIO EL TRIUNFO. CUBARRAL. META. EFNNNFEHKHNNADIMAHFHAGEKJP
APBBBPAPLLFLPPKJGAHFAGNHFP
Teléfono: 322 353 7746 - 3223537746 HHHHHHHPHPPPHPPPHPPHHHPHHP
86064653-5264115
CUBARRAL - META

Asunto: Notificación calificación Pérdida de Capacidad Laboral

EPS FAMISANAR le informa que obrando de conformidad a las facultades legales que le otorga la Ley 962 de
2005, la Ley 019 de 2012 y a lo determinado en diferentes sentencias emanadas de la H. Corte
Constitucional, ha procedido, a través de su equipo interdisciplinario de medicina laboral, a calificarle la
Pérdida de su Capacidad Laboral, su origen y fecha de estructuraci ón. Por lo tanto, mediante dictamen No.
5264115 se determinó un porcentaje del 55.27% de acuerdo a los criterios establecidos en el Decreto 1507 de
2014.

En caso de que no se encuentre de acuerdo con dicho dictamen, cuenta con diez (10) días hábiles para
controvertirlo (artículo 142 del Decreto Ley 19 de 2012), contados a partir del día siguiente a aquel en que
recibe este oficio. Para ello, deberá radicar por escrito su inconformidad en la CALLE 78 13A 07 en la ciudad
de Bogotá, D.C, para proceder de nuestra parte a remitir la totalidad de su expediente m édico a la Junta
Regional de Calificación de Invalidez, quien realizará el estudio. Debe tener en cuenta que el desacuerdo debe
venir acompañado del respectivo recibo de pago de honorarios para la Junta Regional respectiva.

Si el usuario cotiza al Sistema de Seguridad Social en Riesgos Laborales y Pensiones, de conformidad con
el artículo 17 de la Ley 1562 de 2012, los honorarios serán asumidos por la Administradora de Riesgos
Laborales si la enfermedad es de origen laboral y por la Administradora de Fondo de Pensiones si el origen es
común. No obstante, si el afiliado no es cotizante los honorarios estarán a su cargo.

En caso de no presentarse inconformidad dentro del t érmino establecido, el dictamen emitido por esta
entidad, quedará en firme y sobre el mismo no procederá ningún tipo de recurso.

Esta comunicación corresponde a la notificación formal para todas las personas jurídicas interesadas en el
presente documento, si usted es el afiliado le confirmamos que para poder recibir el documento y ser
notificado debe dirigirse a cualquier sede de atenci ón al usuario de EPS Famisanar o hacerlo de manera
electrónica a través del siguiente enlace: http://notificacion.medicinalaboral.co.

Para los efectos, se adjunta el dictamen de calificación a las personas jurídicas.

Cordialmente,

Departamento Medicina Laboral

Convenio EPS FAMISANAR
Proyectó: {FUNCIONARIO_DICTAMEN}

Folios:
CC: AFP PORVENIR Dir: CR 13 No 26-A-65 Tel: 3393000 BOGOTA-BOGOTA
CC: EMPLEADOR SEGURIDAD ESTELAR LTDA Dir: Tel: - CUBARRAL(META)

EPS Famisanar LTDA. Nit: 830.003.564-7 Dir: Cra 13 A No 77 A 63 Tel: 6500200 Bogotá D.C.
 Mensaje de Correo Electrónico

Fecha de envío: 09/06/2022 21:24:33

Enviado por: notifamisanar@medicinalaboral.co

Enviado a: servicioalcliente@segurosalfa.com.co;A

Asunto: NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA PCL . Afiliado WILLINGTON ORTIZ.

Correo enviado a servicioalcliente@segurosalfa.com.co;A. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA PCL . Afiliado WILLINGTON

ORTIZ. Para descargar el documento haga clic aquíPor medio del presente, nos permitimos notificar a PORVENIR
como parte interesada del presente documento. En virtud de la reglamentación vigente, cuentan con 10 días hábiles
para en caso de no estar de acuerdo, interponer un recurso de reposición y/o apelación antes EPS Famisanar. Para
interponer un recurso pueden hacerlo de forma electrónica escribiendonos a notifamisanar@medicinalaboral.co.
Tambien pueden hacerlo de manera física radicando su solicitud en cualquier punto de atención de EPS Famisanar.
Cordialmente, Departamento de Medicina Laboral. Convenio EPS Famisanar.
Bogotá D.C, 30 de Junio de 2022

Señor(a):
AHEEEHAPMIFEFKDKOPAHEEEHAP
WILLINGTON ORTIZ BNFFFNBPACMCAPBKIPBNFFFNBP
CC 86064653 BMDHECFPLMBFAHKEHJFHHHDMIP
AHFLHBFDIJOHKHKFNJEGFGJFAP
MZ L CASA 36 BARRIO EL TRIUNFO. CUBARRAL. META. ENFFFFEPKLIMFHIGAHFHAGLFBP
Teléfono: 322 353 7746 - 3223537746 APBBBPAPBHJHKINHGECDDAJDAP
HHHHHHHPHPHPHPHHPPPPHPHHHP
CUBARRAL - META

86064653-5264115
Asunto: Dictamen en Firme Pérdida de Capacidad Laboral

EPS FAMISANAR le informa que el equipo interdisciplinario de medicina laboral procedió a calificar la P érdida
de Capacidad Laboral -PCL- en atención a su requerimiento. Por lo tanto, mediante dictamen No. 5264115 se
determinó un porcentaje del 55.27% de acuerdo a los criterios establecidos en el Decreto 1507 de 2014.

Debido a que a la fecha no hemos recibido objeción sobre el dictamen en cuestión, procedemos a declarar el
dictamen en firme.

Cordialmente,

Departamento Medicina Laboral

Convenio EPS FAMISANAR
Proyectó: {FUNCIONARIO_DICTAMEN}

Folios:
CC: AFP PORVENIR Dir: CR 13 No 26-A-65 Tel: 3393000 BOGOTA-BOGOTA

EPS Famisanar LTDA. Nit: 830.003.564-7 Dir: Cra 13 A No 77 A 63 Tel: 6500200 Bogotá D.C.
15/12/22, 12:11 Gmail - WILLINGTON ORTIZ LÓPEZ C.C. 86.064653 - olicitud de reconocimiento de pensión por invalidez (común)

Brayhann Camilo Velásquez Suárez <correoalternativobcvs@gmail.com>

WILLINGTON ORTIZ LÓPEZ C.C. 86.064653 - olicitud de reconocimiento de

pensión por invalidez (común)
Brayhann Camilo Velásquez Suárez <correoalternativobcvs@gmail.com> 10 de agosto de 2022, 22:11
Para: porvenir@en-contacto.co
Cco: ortizdiaztanialorena@gmail.com

CUBARRAL – META, NUEVE (09) DE AGOSTO DE 2022

 
RESPETADA,
 
SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y CESANTÍAS PORVENIR
S.A.
DIRECCIÓN FÍSICA: CRA. 38 #33B-36
CORREO ELECTRÓNICO: porvenir@en-contacto.co
VILLAVICENCIO - META
 
ASUNTO: Solicitud de reconocimiento de pensión por invalidez (común)
 
Por medio a de la presente, Yo,  WILLINGTON ORTIZ LÓPEZ, actualmente mayor de edad
plenamente capaz, identificado con cédula de ciudadanía No. 86.064653 expedida en CUBARRAL
- META, me permito remitir en TREINTA Y SEIS (36) FOLIOS la SOLICITUD DE
RECONOCIMIENTO DE PENSIÓN POR INVALIDEZ (COMÚN). 

Atentamente,

WILLINGTON ORTIZ LÓPEZ

Solicitante

SOLICITUD PENSIONAL - WILLINGTON ORTIZ.pdf

8127K

https://mail.google.com/mail/u/1/?ik=8a0074a91b&view=pt&search=all&permmsgid=msg-a%3Ar-6722072426694513988&simpl=msg-a%3Ar-6722072426… 1/1
Bogotá D.C, 13 de Diciembre de 2022
AHEEEHAPGFGNECLELPAHEEEHAP
Señores: BNFFFNBPADELJDMGJPBNFFFNBP
GOPKDLFCCHLJJJHIECGDDDIPDP
JUNTA REGIONAL META LPJGBOFJOOEEJLGJOKHKJKKGDP
Calle 35 No 41-39 Barzal EFFNNNEHBHCPGJEKAHFHAKIGCP
Tel: 608-6611900 APBBBPAPHPLEJEBLFHBHHMKADP
HHHHHHHPHHPPHHPPPPPHPHHHHP
86064653-5505217

VILLAVICENCIO_M (META)

Asunto: Desacuerdo contra dictamen

Referencia: WILLINGTON ORTIZ CC 86064653

Respetados señores:

De la manera más cordial estamos remitiendo expediente del usuario WILLINGTON ORTIZ identificado con CC
No. 86064653, toda vez que la AFP PORVENIR mediante comunicado del 07/12/2022, manifiesta su
inconformidad frente al dictamen emitido por EPS FAMISANAR el 08/06/2022, en el cual se define CALIFICACION
DE PCL.

Por lo anterior, solicitamos respetuosamente se realice el tr ámite correspondiente por Junta Regional de
Calificación de Invalidez con el fin de dirimir la controversia planteada por PORVENIR según la normatividad
vigente. De acuerdo con lo estipulado en el artículo 17 de la ley 1562 de 2012.

Para finalizar, informamos que el pago de los honorarios de la Junta Regional de Calificaci ón de Invalidez estará a
cargo de PORVENIR, de conformidad con el artículo 20 del Decreto 1352 de 2013, por lo cual nos permitimos
poner en conocimiento de dicha entidad.

Cordialmente,

Departamento Medicina Laboral

Convenio EPS FAMISANAR

Folios: 1

Elaboró:
CC: AFP PORVENIR Dir: CR 13 No 26-A-65 Tel: 3393000 BOGOTA-BOGOTA
CC: EMPRESA SEGURIDAD ESTELAR LTDA CR 42 N 33 29 Tel: 6728699 VILLAVICENCIO_M(META)
CC: Afiliado WILLINGTON ORTIZ MZ L CASA 36 BARRIO EL TRIUNFO. CUBARRAL. META. Tel: 322 353 7746 CUBARRAL (META)

EPS Famisanar LTDA. Nit: 830.003.564-7 Dir: Cra 13 A No 77 A 63 Tel: 6500200 Bogotá D.C.
 JUNTA REGIONAL META
SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ

1. DATOS DE LA ENTIDAD REMITENTE

Nombre de la entidad remitente: EPS FAMISANAR

Nombre de la compañía de seguros:
Dirección de notificación: Cl. 78 #13A - 07
E-mail de notificación: NOTIFAMISANAR@MEDICINALABORAL.CO
Teléfono: 6017868130
Número de folios:
Ciudad: BOGOTÁ D.C.
Descripción de documentos anexos:

2. DATOS DE LA PERSONA A CALIFICAR

Apellidos: ORTIZ
Nombres: WILLINGTON
Documento de Identidad: Tipo Doc:CC Número: 86064653 Expedida en:
Fecha Nacimiento: 15/04/1980
Celular paciente: 3223537746
Teléfono(s) paciente: 322 353 7746
Dirección paciente: MZ L CASA 36 BARRIO EL TRIUNFO. CUBARRAL. META.
Ciudad de residencia: CUBARRAL
Direccion de notificación: MZ L CASA 36 BARRIO EL TRIUNFO. CUBARRAL. META.
Ciudad de notificación: CUBARRAL
Email: ORTIZDIAZTANIALORENA@GMAIL.COM

3. DATOS LABORALES DE LA PERSONA A CALIFICAR

Tipo de vinculación: EMPLEADO ACTIVO
Nombre empleador interesado en el proceso: SEGURIDAD ESTELAR LTDA
Identificación entidad: Tipo:NIT Número: 822005145
Dirección de notificación: CR 42 N 33 29
E-mail de notificación: SEGUROIDADESTELAR@HOTMAIL.COM
Teléfono(s) empleador: 6728699
Ciudad: VILLAVICENCIO_M
Descripción actividad económica:
Cargo desempeñado:

4. DATOS REGISTRO EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

Última o actual EPS: EPS FAMISANAR
Última o actual AFP: PORVENIR
Última o actual ARL: SIN AFILIACION

EPS Famisanar LTDA. Nit: 830.003.564-7 Dir: Cra 13 A No 77 A 63 Tel: 6500200 Bogotá D.C.
5. MOTIVO DE REMISIÓN Y CONTROVERSIA:
Calificación de Origen
X Calificación del grado de Pérdida de Capacidad Laboral
Calificación de la Fecha de Estructuración
Otro
Indique cual: _______________________________________

6. RESPONSABLE DE LA REMISIÓN:
Nombres y Apellidos: RICARDO ACUÑA
Cargo desempeñado: COORDINADOR CONTROVERSIAS
Documento de Identidad: Tipo:CC Número: 1014199689

7. REQUISITOS MÍNIMOS

DOCUMENTOS SI NO FOLIO
Fotocopia de documento de identidad. X
Dictamen en primera oportunidad. X
Avisos y notificaciones proferidos al dictamen. X
Inconformidades interpuestas y respuesta a la gestión si la hubiere. X
Certificación o constancia de estado de rehabilitación integral, culminación o no procedencia
del mismo antes de 540 días de diagnóstico/accidente
Historia Clinica X
Conceptos o recomendaciones y/o restricciones ocupacionales
Formato único de reporte de accidente de trabajo FURAT.
Informe del resultado de la investigación sobre el accidente.
Evaluaciones médicas ocupacionales de ingreso, periódicas y/o de egreso/retiro; o certificación
de no existencia.
Contrato de trabajo
Análisis o evaluación de puesto de trabajo (en caso de estudio por enfermedad).
Registro civil de defunción (si procede)
Otros documentos que se encuentre bajo su responsabilidad de conformidad con el artículo
2.2.5.1.28 - Decreto 1072 de 2015.

Firma:

EPS Famisanar LTDA. Nit: 830.003.564-7 Dir: Cra 13 A No 77 A 63 Tel: 6500200 Bogotá D.C.