Vía Aérea Difícil Bloque V: Manejo de Vía Aérea Respiratoria en Situaciones Especiales

VÍA AÉREA DIFÍCIL
BLOQUE V: MANEJO DE VÍA AÉREA

RESPIRATORIA EN SITUACIONES
ESPECIALES.
BLOQUE V: Manejo de VAD en situaciones especiales.
ÍNDICE
1 VAD EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO I .........................................................................5
1.1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 5

1.1.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PACIENTE OBESO...................................................... 5
1.2 DIMENSIONES DE DIFICULTAD EN LA VÍA AÉREA ......................................................................... 6
1.3 PREDICCIÓN DE DIFICULTAD .................................................................................................. 7
1.4 PREDICCIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL PACIENTE OBESO ........................................................... 8
1.5 POSICIÓN DEL PACIENTE OBESO ............................................................................................. 9
1.6 PREOXIGENANCIÓN DEL PACIENTE OBESO .............................................................................. 10
1.7 OXIGENACIÓN APNEICA DEL PACIENTE OBESO ........................................................................ 10
1.8 TÉCNICAS DE INTUBACIÓN EN EL PACIENTE OBESO ................................................................... 11
1.8.1 INTUBACIÓN CON EL PACIENTE DESPIERTO............................................................... 11
1.8.2 INTUBACIÓN CON EL PACIENTE DORMIDO ................................................................ 12
2 VAD EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO II ...................................................................... 13
2.1. TÉCNICAS ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA PACIENTE OBESO ............. 13
2.1.1 FOLMIVES (FIBEROPTIC LARYNGEAL MASK INTUBATION AND VENTILATION
SYSTEM) 13
2.1.2 TOTALTRACK VLM .................................................................................................. 16
2.2 VENTILACIÓN INTRAOPERATORIA PACIENTE OBESO .................................................. 18
2.3 EXTUBACIÓN PACIENTE OBESO ................................................................................... 19
3 VAD EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA ................................................................................. 20
3.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 20

3.2 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA DE PACIENTE OBSTÉTRICA .......................................................... 21
3.3 CONSIDERACIONES PREVIAS ....................................................................................... 21
3.4 ALGORITMO DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE OBSTÉTRICA .................. 23
4 VAD EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.................................................................... 25
4.1 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 26

4.2 RECONOCIMIENTO DE LA VÍA AEREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO .............. 26
4.3 TIPOS DE TRAUMATISMOS .......................................................................................... 28
4.4 TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO VÍA ÁEREA I............................................................... 28
4.5 NECESIDAD DE AISLAMIENTO INMMEDIATO DE LA VÍA ÁEREA ................................... 31
2
4.6 MANEJO DE LA VAD SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA ......................................................... 32

4.7 ALGORITMO SIMPLICADO DEL MANEJO DE LA VAD EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
33
5 VAD EN EL PACIENTE QUEMADO ................................................................................... 34
5.1 OBJETIVOS ................................................................................................................... 34

5.2 FISIOPATOLOGÍA I........................................................................................................ 34
5.3 CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO .................................................................. 35
5.3.1 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PROFUNDIDAD ............................................................. 35
5.3.2 CLASIFICACIÓN SEGÚN SUPERFÍCIE CORPORAL ..................................................... 36
5.4 INDICACIONES DE INTUBACIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO ...................................... 37
5.5 INTUBACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO ...................................................................... 37
5.6 ALGORITMO DAS .............................................................................................................. 39
5.7 CONCLUSIONES ........................................................................................................... 39
6 VAD EN CIRUGÍA TORÁCICA I ......................................................................................... 40
6.1 INDICACIONES DE AISLAMIENTO PULMONAR .......................................................................... 40

6.2 OPCIONES PARA AISLAMIENTO DE LA VÍA AÉREA. ..................................................................... 41
6.3 REQUISITOS PARA EL USO DE TBL O BB ................................................................................ 42
6.4 TUBOS DE DOBLE LUZ ....................................................................................................... 43
6.4.1 Tubo de doble luz izquierdo .................................................................................... 44
6.4.2 Tubo de luz doble derecho...................................................................................... 45
6.4.3 ¿Tubo de doble luz izquierdo o Tubo de doble luz derecho? .................................. 47
6.4.4 Tamaños de los Tubos de Doble Luz ....................................................................... 48
6.4.5 Ventajas y desventajas de los tubos de doble luz ................................................... 49
6.4.6 Nuevos Diseños de los tubos de doble luz .............................................................. 50
6.5 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 50
7 VAD EN CIRUGÍA TORÁCICA II ........................................................................................ 51
7.1 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 51

7.2 BLOQUEADORES BRONQUIALES ........................................................................................... 51
7.2.1 UNIVENT TCB.......................................................................................................... 51
7.2.2 Bloqueador ARNDT ................................................................................................. 52
7.2.3 Bloqueador COHEN. ............................................................................................... 55
7.2.4 Bloqueador UNIBLOCKER ....................................................................................... 56
7.2.5 Bloqueador EZ BLOQUER ........................................................................................ 57
7.2.6 Nuevos diseños de Bloqueadores Bronquiales. ...................................................... 58
7.3 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS BLOQUEADORES BRONQUIALES. ........................................ 59
3
7.4 ALGORITMO DE MANEJO DE LA VAD EN ANESTESIA TORÁCICA .................................................. 60

7.5 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 60
8 VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO I ................................................................................ 61
8.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 61

8.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO ................................................................ 62
8.3 DEFINICIÓN DE VAD EN PACIENTE PEDIÁTRICO ....................................................................... 64
8.4 VALORACIÓN DE LA VAD EN PACIENTE PEDIÁTRICO ................................................................. 65
8.5 SITUACIONES ASOCIADAS EN VAD EN PACIENTE PEDIÁTRICO ..................................................... 67
9 VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO II ............................................................................... 68
9.1 DISPOSITIVOS PARA EL MANEJO DE LA VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ..................................... 68

9.1.1 Dispositivos Supraglóticos ...................................................................................... 70
9.1.2 Videolaringoscopios ............................................................................................... 72
9.1.3 Fibrobroncoscopios ................................................................................................ 72
9.1.4 Otros Dispositivos ................................................................................................... 72
9.2 ALGORITMOS PARA EL MANEJO DE LA VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ...................................... 73
10 VAD EN MEDIO PREHOSPITALARIO ............................................................................ 76
10.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 76

10.2 FACTORES EN EL AMBIENTE PREHOSPITALARIO ........................................................................ 77
10.3 INCIDENCIA EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL AMBIENTE PREHOSPITALARIO. ..................................... 78
10.4 ESCENARIOS EN EL AMBIENTE PREHOSPITALARIO. .................................................................... 78
10.5 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 80
11 VIDEOS ANEXOS ........................................................................................................ 80
11.1 AISLAMIENTO PULMONAR CON VIVASIGHT DL .................................................................... 80

11.2 TUBO DE DOBLE LUZ IZQUIERDO .......................................................................................... 81
11.3 BLOQUEADOR BRONQUIAL ARDNT..................................................................................... 84
11.4 BLOQUEADOR BRONQUIAL COHEN .................................................................................... 84
11.5 BLOQUEADOR BRONQUIAL EZ-BLOCKER ............................................................................... 84
11.6 UNIBLOCKER + VIVASIGHTSL: AISLAMIENTO PULMONAR ......................................................... 84
11.7 BLOQUEADOR BRONQUIAL UNIVENT ................................................................................. 85
12 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 86
4
1 VAD EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO I
1.1 INTRODUCCIÓN
El paciente obeso mórbido es un perfil que no llega a ser tan fácil de manejar, y un
paciente que se encuentra en diferentes servicios de la clínica, como lo son quirófanos,
urgencias y unidad de cuidados intensivos. Este bloque tiene como objetivos:
• Conocer las peculiaridades anatomo-fisiológicas que implican dificultad de

manejo en el paciente obeso.
• Determinar cuáles son los mejores factores para predecir la dificultad en el
paciente obeso y cual será la dificultad.
• Como optimizar al paciente previa intubación: Posicionamiento,
Preoxigenación.
• Resumir las técnicas disponibles durante el proceso de intubación.
• Estrategias de ventilación intraoperatorias
• Algoritmo de extubación en el paciente obeso
1.1.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PACIENTE OBESO
Los principales cambios anatómicos de los pacientes obesos son:

• Acumulación de grasa en diferentes partes del cuerpo: cara, que dificulta
la ventilación con mascarilla fácil, lengua, úvula, amígdalas, faringe,
periglótico la acumulación de grasa en esta parte reduce el volumen y el
espacio a la hora de hacer una laringoscopia, cervical posterior, limita la
hiperextensión de la cabeza, cuello causa dificulta al momento de buscar la
glándula y tórax la cual hace disminuir la resistencia de la caja torácica sea
menor .Así mismo, como tiene cambios en la anatomía, la fisiología de los
pacientes obeso mórbido también.
• Sistema respiratorio: disminución de volúmenes, volumen tidal o corriente
y volumen residual, volumen de reserva espiratoria y la capacidad residual
funcional y por el contrario se aumenta la resistencia, aumento del trabajo
respiratorio es decir aumento del consumo metabólico de oxigeno, lo que
con lleva a que la pre-oxigenación no sea tan efectiva. Adicional, si se tienen
volumen bajo de reserva espiratoria hace que la capacidad de cierre sea
mayor que el volumen de reserva y esto provoque en el paciente
enterectasia.
5
• Sistema gastroesofágico: aumento de la presión intraabdominal, aumento

del volumen gástrico y una disminución del PH. Pacientes que pueden llegar
a bronco aspirar.
1.2 DIMENSIONES DE DIFICULTAD EN LA VÍA AÉREA
La obesidad aparece en cada una de las dificultades para realizar una ventilación,
por lo tanto, debemos aceptar que en el paciente obeso se tendrá dificultad en mascarilla
fácil, laringoscopia, localización de un supraglótico y una vía área quirúrgica, sabiendo ya
esto nos debemos anticipar a los hechos y tener un plan de acción.
6
1.3 PREDICCIÓN DE DIFICULTAD
Tablas 3 y 4 [2]
El estudio de identifica varios de los factores de riesgo que dificultan la intubación y

la ventilación con mascarilla, que son:
• Presencia de la barba
• Índice de masa corporal > 26 Kg/m2
• Perdida de dientes
• Edad > 55 años
• Historial de ronquidos
Los pacientes que cumplen con este perfil son pacientes que tiene mayor riesgo de
tener dificultad de ventilación con mascarilla facial.
En la tabla de la derecha, los pacientes que son difíciles de ventilar con mascarilla
facial, también son difíciles de intubar, o imposible de intubar llegan a ser 10 veces mayor a
los pacientes que no presentan ninguna dificultad.
7
1.4 PREDICCIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL PACIENTE OBESO
Tabla [1]
Aunque es algo no tan fácil de creer, se ha realizado un estudio en donde se ha

llegado a la conclusión que IMC no dificultad la intubación, pero entonces cuales son los
factores de dificultad de intubación.
• Escala de Mallampati alta

• Distancia tiromental baja
• Restricción del movimiento de la mandíbula
• Historial de intubación difícil
• Sexo: Hombre
Tabla [3]
8
1.5 POSICIÓN DEL PACIENTE OBESO
La posición en rampa es la posición en la cual el paciente tiene el conducto auditivo

externo a nivel del manubrio esternal, se puede hacer poniendo al paciente en posición de
silla de playa o colocando cojines debajo de los hombros dejando todo a nivel. Se sabe que
esta posición mejora la preoxigenación, se logran alcanzar niveles de oxigeno mas altos y
mayor duración y mejora la laringoscopia grados del Cormack-lehane mas bajos.
9
1.6 PREOXIGENANCIÓN DEL PACIENTE OBESO
Las técnicas que son efectivas en paciente obesos
• Volumen Tidal (3-5 minutos)

• 4 capacidades vitales (30 segundos)
• 8 capacidades vitales (60 segundos)
Dependiendo de la situación, si necesito mas rapidez y el paciente se escogerá una

o otra para alcanzar un nivel optimo de preoxigenación. La preoxigenación será mejor en
este paciente si se asocia CPAP, se va a lograr EtO2 mas alto y el tiempo de preoxigenación
sea mayor.
Siempre que se hace una preoxigenación y se logre hacer la entubación al paciente,

se debe realizar una maniobra de reclutamiento y lograr una PEEP optima, si no la
acumulación de oxigeno obtenido se perderá.
Tabla [6] y Gráfico [7]
1.7 OXIGENACIÓN APNEICA DEL PACIENTE OBESO
Es un concepto nuevo que se sabe que ha dado buenos resultados en pacientes con
obesidad. Oxigenación Apneica consiste en la colocación de unas gafas nasales a 15 L/min
mientras se realizan los esfuerzos del tubo traqueal en posición, lo que me asegura es un
tiempo de saturación, un tiempo seguro mucho mas prolongado, es un concepto nuevo que
se puede aplicar con el paciente obeso.
10
1.8 TÉCNICAS DE INTUBACIÓN EN EL PACIENTE OBESO
Cuando se va a hacer una intubación se deben plantear estos aspectos, si el paciente

será difícil de ventilar con mascarilla facial o tendrá una intubación difícil, y dependiendo de
estas dificultades se manejará al paciente despierto o dormido.
1.8.1 INTUBACIÓN CON EL PACIENTE DESPIERTO
La intubación con el paciente despierto se realizará cuando:
• VAD conocida o prevista

• Predictores de DFMV
11
Porque están son las vías mas rápidas cuando se tiene un paciente que se desatura
rápido por lo tanto, se pondrá en peligro y que si no se realiza ventilación traerá consigo
problemas.
Tabla [9]; Imagen [10]
Existen otras Técnicas como la fibroscopia que es el gold estándar en paciente

despierto, video laringoscopia despierto que ha obtenido buenos resultados y técnicas de
introducción de dispositivos supraglóticos de tercera generación de intubación con paciente
despierto y bloqueos regionales.
1.8.2 INTUBACIÓN CON EL PACIENTE DORMIDO
En este caso es importante contar con algoritmo propio, tu plan de acción A/B/C/D
como B, segundo plan de intubación, C rescate con dispositivo supraglóticos D vía aérea
difícil quirúrgica. Una técnica adicional son los videolaringoscopios, los cuales mejoran la
visualización, que reducen el tiempo de visualización que lo importante es hacerlo lo mas
pronto posible.
[22] y [11]
12
2 VAD EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO II
2.1. TÉCNICAS ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA PACIENTE OBESO
2.1.1 FOLMIVES (FIBEROPTIC LARYNGEAL MASK INTUBATION AND VENTILATION

SYSTEM)
Es una técnica nueva que usa un dispositivo supraglótico de tercera generación a la

cual se le acopla un tubo y el paciente siempre esta ventilado durante el proceso de
intubación. En la siguiente imagen mostramos la mascarilla a usar que en este caso fue una
mascarilla laringe AURA GAIN a la cual se introduce un tubo endotraqueal y se ha inflado el
neumo-taponamiento del tubo, y se acopla su extremo distal a un conector triple que
permite realizar fibrobroncospia mientras el paciente esta siendo ventilado con ventilación
controlada.
Mascarilla Laringe AURAGAIN
13
El paso a seguir es la inducción, anestesia convencional del paciente sin relajación

neuromuscular. Se introduce el dispositivo supraglótico, y una vez que la mascarilla esta en
posición se empieza a hinchar el taponamiento de la mascarilla laríngea y se conecta el
paciente a ventilación mecánica. Esta es la primera fase en la cual lo primordial es brindar
la ventilación al paciente.
Hinchar el taponamiento de la mascarilla
Se conecta a ventilación al paciente y se comprueban que las curvas de presión sean

las adecuadas y se comprobara la ubicación de la mascarilla por fibroscopia mientras se
tiene al paciente con ventilación. Se adecuan los valores al peso del paciente, y se hace el
check con fibroscopia, en este punto el paciente se encuentra dormido pero aún no se le
han relajado los músculos, para realizar el check, primero se hace abre el acceso del
conector triple para introducir la sonda a través del tubo, en este caso se usó
videofibroscospio desechable, tal y como se muestra en la siguiente imagen, llegando al
agujero de Murphy y así observar si la mascarilla está en el lugar adecuado que en este caso
se puede observar que la mascarilla laringe está perfectamente puesta, cuando se hace esta
comprobación el siguiente paso es relajar el paciente y después realizar la intubación. Se
aguarda el tiempo adecuado para acceder a través de la tráquea hasta encontrar la posición
de la carina traqueal, cuando ubicamos la carina principal con su bronquio principal derecho
e izquierdo que se pueda observar, se prosigue a deshincar el balón de neumotaponamiento
del tubo endotraqueal, que producirá cierta fuga porque se está ventilando atreves del tubo
14
endotraqueal y se procede al encarrilado del tubo endotraqueal teniendo en cuenta

siempre la visión directa de la carilla para que el tubo no este selectivo, cuando el tubo se
encuentra en posición se vuelve a hinchar el balón de neumotaponamiento y la ventilación
mecánica sigue siendo siempre efectiva. En este punto, se pueden realizar dos cosas, retirar
la mascarilla laringe con el tubo en posición o dejar la mascarilla laringe con el tubo
endotraqueal dentro y poder usarlo para unas maniobras posteriores. Finalmente se fija, la
mascarilla y el tubo endotraqueal para que este no pueda avanzar y hacerse selectivo en
cuanto a la ventilación, se comprueban parámetros de ventilación, se duerme un poco más
al paciente y así la cirugía puede empezar sin ningún problema.
Introducción de la sonda
Ubicación de la carina principal
15
Ubicación final del tubo endotraqueal
2.1.2 TOTALTRACK VLM
Es un concepto nuevo de manejo de vía aérea, es un dispositivo que es mascarilla

laringe que permite ventilación durante todo el proceso de intubación. El TOTAL TRACK es
un dispositivo que tiene dos puertos de aspiración, uno que se encuentra dentro de la propia
cazoleta y otro que tiene acceso esofágico, el cual permite visión de todo el proceso. Se
presenta un caso de un paciente obeso mórbido de 183 Kg con un IMC del 71% con él se
utilizó el TOTAL TRACK para ventilación e intubación, este es un paciente que presenta altos
predictores de probable dificultad de ventilación con mascarilla facial y probable dificultad
con laringoscopia. El primer paso es introducir el dispositivo, en donde se le inserto en su
puerto lateral un tubo endotraqueal, este dispositivo permite visualización cuando ya se
encuentra introducido en la boca, y lo que se observara en esta primera fa serán los
aritenoides en posición posterior y se hincha la cazoleta del TOTAL TRACK y se conecta al
paciente a ventilación mecánica a través del puerto triple que se ha unido al tubo endo-
traqueal que está en el canal lateral , esta sería la primera fase, la cual es una fase de
ventilación , en esta fase no es necesario relajar al paciente, ya cuando los parámetros de
ventilación son óptimos podemos seguir a la siguiente fase.
16
Ventilación Mecánica con el TOTAL TRACK
Se empieza a hacer tracción del mango del dispositivo para empezar a visualizar las
cuerdas vocales si es posible, si no con la visualización de la punta de la mascarilla en el esófago,
aritenoides y con un poco más de tracción el tubo endotraqueal podrá ser ubicado dentro de la
tráquea. Se tienen hinchado el balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal y el balón
de neumotaponamiento de la mascarilla laríngea, para realizar la intubación se deben
deshinchar el tubo de neumo-taponamiento del tubo endotraqueal y con movimiento de
tracción de la sonda de video encontraremos visualización directa del tubo endotraqueal,
cuando este se encuentra en la glotis, se vuelve a hinchar el balón de neumo-taponamiento del
tubo endotraqueal y así la ventilación mecánica continua y se vuelven adecuar los parámetros
de ventilación del paciente. Una característica del TOTAL TRACK es que permite desarmar el
montaje dejando el tubo endotraqueal en posición, primero se retira la cámara, seguido la bala
rígida, se deshincha la cazoleta del dispositivo supraglótico, se retira la pala rígida del TOTAL
TRACK, haciendo una contracción lateral. El TOTAL TRACK también tiene un canal en donde va
alojada el tubo endotraqueal que está abierto es su parte anterior por lo cual se puede empujar
el tubo endotraqueal e ir retirando la mascarilla sin necesidad de hacer uso de alguna maniobra
sobre el tubo y finamente se usa el conector de 15 mm en el tubo endotraqueal y aquí la
ventilación vuelve a ser efectiva.
17
2.2 VENTILACIÓN INTRAOPERATORIA PACIENTE OBESO
Las maniobras que podemos adoptar con los pacientes obesos, la preoxigenanción
siempre serán efectiva siempre y cuando se haga con CPAP por tendencia cuando se utiliza
la FIO2 es alta, cuando se use esta maniobra y el paciente este intubado se tiene que hacer
reclutamiento de O2 y PEEP, porque si no el reservorio de pre oxigeno ya conseguido se
perderá. Como se puede observar el grafico siguiente en la derecha, muestra un paciente
en el que solo se usó PEEP, al inicio no muestra complicación alguna pero con el tiempo
empiezan a formar atelectasias en los segmentos posteriores, el siguiente paciente se le
realiza reclutamiento de O2 + PEEP en donde no se muestra evidencia alguna de atelectasias
y el tercer paciente se le realiza tanto solo el reclutamiento en donde se muestra la aparición
de atelectasias en campos posteriores que lo puede llevar a una hipoxemia. Saber qué modo
ventilatorio usar VCV o PCV, en realidad depende de las preferencias y de las características
del paciente.
Imagen [12]
18
2.3 EXTUBACIÓN PACIENTE OBESO
El proceso de extubación del paciente se debe seguir el algoritmo de extubación de

la sociedad británica, en donde el paciente obeso mórbido tiene un alto riesgo cuando se va
a realizar la extubación, por lo tanto, se debe usar lo referente al paso 3, en donde se
muestran las distintas técnicas a usar, extubación con paciente despierto o técnicas
avanzadas en la cual se hace cambio de tubo endotraqueal por dispositivo supraglótico por
varias maneras ya conocidas.
Si el paciente no se encuentra en una situación adecuada, se debe esperar a que las condiciones
del paciente mejoren o hacer una traqueotomía y dejar un acceso a la vía más directo en el cual
pueda aspirar secreciones.
Las consideraciones más importantes a tener en cuenta después de lo visto en esta

capitulo son:
• Los cambios anatomofisiológicos del paciente obeso, lo convierten en un

paciente de alto riesgo.
• La preoxigenación si menos efectiva es fundamental. Asociar CPAPA y
reclutamiento posterior.
• La posición en rampa mejora el resultado tanto de la preoxigenación como
de la laringoscopia.
19
• Ambas modalidades de ventilación mecánica: VCV o PCV son aptas para el

paciente obeso.
• El paciente obeso debe ser considerado como de alto riesgo en el momento
de la extubación.
3 VAD EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA
3.1 INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna ha disminuido de un 60 – 80% gracias al uso de la anestesia

regional, ya que dentro de las causas de morbilidad materna se encuentran las dificultades
del manejo del control de la vía aérea es la causa más importante, la tasa de anestesia
general cuando se realiza una cesárea ha disminuido de un 80% a un 7-10%, lo cual genera
menos oportunidades para aprender y dominar la VA de la gestante.
La incidencia de la intubación difícil en paciente obstétrica es de 1:300 que llega a

tener una morbilidad aproximadamente 8 veces superior a la incidencia de dificultad en el
paciente adulto y con lleva una morbilidad asociada que es 13 veces superior.
Otra condición importante son los cambios anatomo-fisilógicos que experimenta la

paciente obstétrica, que son los siguientes:
• Edema y friabilidad de mucosas, son mucosas edematizadas debido al

efecto hormonal de la Progesterona además de esto en el trabajo de parto
la utilización de oxitócica, sueroterapia favorecen el edema.
• Aumento del tamaño de las mamas lo cual llega a dificultar la colocación de
la pala del laringoscopio.
• Desaturación precoz tras inducción anestésica se provoca por la
disminución de la CFR por desplazamiento del diafragma por el útero
grávido que se acentúa en DS.
• Riesgo de regurgitación y aspiración aumentado debido a que la
progesterona induce la disminución de la absorción, motilidad gástrica, y un
aumento de gastrina que provoca una hiperclorhidria, lo que hace que el pH
del estómago sea mucho más bajo.
20
Los factores de riesgo específicos asociados con la paciente son:
• Preeclampsia: es una patología, un trastorno hipertensivo que su última

instancia altera la permeabilidad vascular ya que permite la salida de líquido
al exterior que aumenta el edema y en casos mucho más grave se puede
producir un trastorno de la hemostasia.
• Obesidad: contribuye de manera importante a la aparición de dificultades
para el manejo de estos pacientes, son pacientes con mayor dificultad de
ventilación.
3.2 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA DE PACIENTE OBSTÉTRICA
Cuando se va a realizar la valoración de la vía aérea de una paciente obstétrica se

tiene que considerar que el embarazo es considerado por sus cambios anatómicos y
fisiológicos una afección asociada a intubación difícil.
• La paciente gestante presenta un grado de Mallampati antes del parto de

grado III-IV y este estado lo puede llegar a mantener durante 48h.
• Es importante recordar que el Riesgo de morbimortalidad es 17 veces
superior con anestesia general. La Anestesia General se usa, cuando se
presentan las siguientes situaciones:
o Cesárea urgente-emergente: prolapso de cordón, rotura
uterina, bradicardia fetal severa.
o Contraindicación A. Regional
3.3 CONSIDERACIONES PREVIAS
Para empezar a considerar la vía aérea difícil de una paciente obstétrica debemos
adaptar el algoritmo, adaptar este a la paciente, las modificaciones pertinentes para esto, a
las habilidades del anestesiólogo y a los recursos que se tienen disponibles en el ámbito
hospitalario.
21
Antes de empezar se debe realizar:
o Profilaxis bronco-aspiración, un estómago lleno al cual se debe poner un anti-

H2, un procinético o antiemético y también un fármaco para alcalinizar el pH
gástrico.
o Pre oxigenación
o Carro de VAD disponible
Y durante el proceso,
o Monitorización
o Posicionamiento: En posición de rampa, una elevación aproximadamente de
15° a 20 °, ya que optimiza la laringoscopia.
o ISR. Maniobra de Sellick
22
3.4 ALGORITMO DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE OBSTÉTRICA
Para el manejo del algoritmo, tenemos como base el algoritmo publicado por la
sociedad catalana en el 2012.
El primer algoritmo que vamos a utilizar es de la vía aérea difícil prevista en la

paciente obstétrica que se muestra en la anterior imagen, como en cualquier algoritmo
usado se sabe que vía aérea difícil prevista, se refiera a intubación con el paciente despierto
en ventilación espontanea. La sedación se debe hacer con benzodiacepinas y remifentanilo,
con dosis cánulas nasofaringe para oxigenación y además se utiliza anestesia local y tópica
a nivel oro-faríngeo. La técnica a elección sería una fibrobroncoscopia por vía oral debido a
la mucosa nasal creada en la etapa del embarazo, alternativo a esto se podría usar una
mascarilla laríngea, tipo FASTRACH para intubación y finalmente se puede con un
videolaringoscopio. Es importante saber la condición de embarazo condiciona a optimizar
el número de abordajes y se limita aún más que en el paciente adulto.
23
En la siguiente imagen se muestra el algoritmo a manejar si se llega a tener que

hacer un manejo de la vía aérea difícil no prevista que con lleve a una anestesia general.
Primero que todo se empieza a monitorizar la paciente, se tiene un máximo de dos

intentos, ya en el primer intento está indicado utilizar un tubo fino y que esta preformado
con una guía que ayuda a optimizar el abordaje, si se tiene dificultad en este primer intento
se debe hacer uso del carro y agregar una variante en este segundo intento, se hace un
cambio de pala, se optimizar la posición del paciente, si no se ha usado guía se debe utilizar
una guía, una guía de Eschman o Frova para la guiar la intubación y se debe utilizar la
Maniobra de Sellick que consiste en una intubación de secuencia rápida y solo se modificara
la presión si dificulta la maniobra al operador. Si después de los dos intentos no se consigue
entubar se debe seguir con el PLAN B que es la ventilación con mascarilla y oxigenación
correctas, es decir usar un dispositivo supraglótico de segunda generación, una mascarilla
laríngea con canal en la cual debe ir insertada la guía gástrica, además de esto existen varias
acciones alternativas como hacer el uso de la mascarilla laríngea para intubación Fastrach
o el uso de la fibrobroncoscopia si contamos con personal capacitado para poderla realizar,
si se siguen todo estos planes de acción y aun no se logra la intubación se debe proseguir al
24
PLAN C en donde lo importante es mantener la ventilación adecuada y no la intubación, es

decir que si no se logra una intubación traqueal y la ventilación con mascarilla fácil es
inadecuada, se debe colocar un dispositivo supraglótico preferentemente con canal de
salida esofágico lo que permitiría ante la urgencia realizar la cesárea y así llegar a minimizar
los riesgos de regurgitación y aspiración pasando una sonda de aspiración por el canal
gástrico del dispositivo supraglótico y el PLAN D que ante la imposibilidad de ventilar e
intubar, la única prioridad es conseguir una ventilación suficiente para recuperar y mantener
oxigenación y esto usando dispositivos supraglóticos de rescate o la realización de una
cricotirotomía. Un factor importante para poder seguir el algoritmo es la urgencia de sacar
él bebe, si debe sacar se debe mantener la ventilación del paciente, hacer el procedimiento.
4 VAD EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Los aspectos más importantes a conocer en el paciente politraumatizado son lo que

se plantean en los siguientes objetivos de este módulo son:
• Saber realizar el reconocimiento de la vía aérea con la maniobra de RCP

básica a seguir de VER, OIR y SENTIR.
• Conocer los distintos tipos traumatismos que llegan a afectar a la vía aérea
y las características de cada una de estos traumas.
o Traumatismos maxilofaciales
o Traumatismos de cuello
o Traumatismos laríngeos
o Lesiones de partes blandas
• Entender las técnicas de mantenimiento de la vía aérea en el paciente
politraumatizado:
o Métodos convencionales: instrumentales y no instrumentales
o Métodos no convencionales: dispositivos supraglóticos,
videolaringoscopio, vía aérea quirúrgica.
• Y finalmente saber cuando se debe establecer una vía aérea definitiva:
o Necesidad de intervención inmediata sobre la vía aérea
o Manejo de vía aérea según la situación clínica
25
4.1 INTRODUCCIÓN
Es importante reconocer que el politraumatismo es la primera causa de mortalidad

para las personas que se encuentran entre los 15-45 años según la OMS y para el año 2020
puede llegar a ser la tercera causa de muerte y discapacidad. Los Accidentes tráfico:
Principal causa muerte por trauma en el mundo y la mortalidad del politraumatismo tiene
una distribución trimodal.
Primera fase: Lo que sucede en los primeros minutos de la lesión que provoca lesiones
en el SNC y grandes vasos.
Segunda Fase: Lo que va desde los minutos hasta las horas, donde la mas importante es
la primera hora conocida como la “HORA DE ORO”, es donde se puede actuar porque
todo lo que se sucede en esta es potencialmente evitable, como lo son las siguientes
situaciones:
• Obstrucción de vía aérea

• Hematomas epidurales
• Hemoneumotórax
• Rotura esplénica
• Laceraciones hepáticas
• Fracturas pélvicas o múltiples
Tercera Fase: que va desde los días hasta las semanas y la mortalidad en este periodo
de tiempo se dará por el desarrollo de sepsis y fracaso multiorgánico.
4.2 RECONOCIMIENTO DE LA VÍA AEREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Para realizar el manejo de la vía aérea en el paciente con politrauma primero se

debe hacer el reconocimiento de esta. Primero, haciendo una maniobra básica de soporte
vital ya conocida, VER, OIR y SENTIR. Ver nos permite reconocer que tipo de lesiones
exteriores tiene el paciente, oír nos ayuda a reconocer si existe algún tipo de dificultad a la
hora de exhalar y sentir el aire que exhala el paciente para identificar algún tipo de
obstrucción de cuerpo extraño, herida. Después de hacer realizado este reconocimiento se
pueden distinguir 3 escenarios:
26
1. Paciente consciente y conversador, un paciente con flujo sanguíneo cerebral y

la vía aérea permeable, el cual se le deben hacer valoraciones continuamente.
2. Paciente con incapacidad para contestar/respuestas inapropiadas, un paciente

con vía aérea aun permeable, pero puede presentar problemas de circulación o
de respiración, un paciente que puede llegar a empeorar.
3. Paciente inconsciente, si la situación llega a ser clara se debe aislar la vía aérea
y cuando exista bronco aspiración el pronostico será nefasto.
La predicción de la dificultad se manejará con el mismo algoritmo ya presentado

anteriormente, la dificultad será la misma que en los casos anteriores, aunque en exista la
situación en la cual se debe actuar rápido por la condición del paciente, tenemos pacientes
que están estableces y nos debemos anticipar a las dificultades que se estos pacientes
pueden tener como los que se muestran el siguiente diagrama, teniendo en cuenta que las
dificultades depende del estado del paciente, que fracturas y traumas posee.
27
4.3 TIPOS DE TRAUMATISMOS
– Dependiendo del tipo de traumatismo que tenga el paciente nos deberemos

fijar en otras cosas u otras si el paciente tiene TRAUMATISMOS
MAXILOFACIALES es evidente la dificultad que existe para ventilar con
mascarilla facial VMF, se puede presentar Trismus y no se pueda tener acceso a
la vía aérea por la boca y el sangrado continuo a nivel oro faríngeo puede ser
una causa de necesidad aislamiento inmediato de la vía aérea porque el
paciente puede tener dificultad de intubación. TRAUMATISMOS DE CUELLO nos
debemos centrar en lesiones vasculares que si son externas no van a comprimir
la vía aérea, pero van a afectar al paciente y si son internas van a ir desplazando
la vía aérea y cuando están afectadas las estructuras aéreas habrá un efecto
volumen de compresión externa que desplaza la vía aérea por lo cual toca tomar
medidas para centrar e intubar. TRAUMATISMOS LARÍNGEOS suelen ser
problemas de obstrucción aguda de la vía aérea y finalmente si tenemos un
traumatismo en las PARTES BLANDAS es una situación peligrosa porque muchas
existen la ausencia de clínica, puede existir un sangrado interno que se vaya
acumulando en el paciente y poco a poco empiece con voz rugosa, disfonía y
cuando toque intubarle la vía aérea estará totalmente desplazada.
4.4 TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO VÍA ÁEREA I
Las técnicas de mantenimiento para la vía aérea existencias los métodos

convencionales y los métodos no convencionales.
Métodos convencionales se distinguen dos importantes clases:
NO INSTRUMENTALES:
• Extensión de la cabeza
• Maniobra frente-mentón
• Desplazamiento anterior de mandíbula con estabilización del cuello con

tracción mandibular o introducción del dedo pulgar en la boca y
tracción hacia arriba
• Triple maniobra modificada sin hiperextensión.
Las que se encuentran en la siguiente figura.
28
INSTRUMENTALES
• Aspirador de secreciones y cuerpos extraños para todo aquello que pueda

estar obstruyendo la vía aérea.
• Cánulas orofaríngeas.
• Cánulas nasofaríngeas.
• VMF y bolsa auto inflable con reservorio y aporte de adecuado de oxigeno.
• Intubación endotraqueal.
29
En las técnicas de mantenimiento también existen métodos alternativos que son:
Dispositivos supraglóticos.
– Mascarillas laríngeas 2ª, 3ª generación si la mascarilla de 2ª con capacidad

de intubación con canal de drenaje que permita el uso de cualquier
aspiración.
– Combitubo y tubos laríngeos usado en el medio extra hospitalario y se
asocia a lesiones de vía aérea en su introducción, es fácil de utilizar y llega a
resolver muchos problemas si no tenemos experiencia con otros
dispositivos.
Dispositivos ópticos
– Videolaringoscopios
– Estiletes fibropticos (bonfils)
– Fibroscopio flexible
Se pueden utilizar todos en el medio extra hospilario, de muchos existen
versiones desechables, pueden ser factibles y en las guias actuales nos
aconsejan hacer el uso de mascarilla laringea y dispositivo supraglotico
guiados por el algún dispositivo óptico.
Dispositivos transglóticos: Bougie la cual nos permite cambios de tubos con seguridad
y permite la oxigenación mediante ventilación con bolsa autoinflable o ventilación jet.
Dispositivos transcutaneos:
– Cricotirotomía
– Traquetomía percutánea o quirúrgica
30
– Intubación retrógrada
4.5 NECESIDAD DE AISLAMIENTO INMMEDIATO DE LA VÍA ÁEREA
Cuando se debe aislar de manera inmediata la vía aérea para esto nos tenemos que
plantear cuatro pregustas ¿Existe fallo en la protección o mantenimiento de la vía aérea?, si
no esta protegida la vía protegida y el paciente puede broncoaspirar, se debe aislar de
inmediato ¿Fallo en la ventilación?, ¿Fallo en la oxigenación?, si el paciente no ventila ni
oxigena bien, la vía aérea dará problemas por lo tanto, se debe aislar la vía aérea y en ¿Existe
un deterioro progresivo en de la vía aérea? Se debe anticipar y no dejar llegar esto a una
situación complicada.
Se debe prevenir el colapso de la vía aérea si existe lesión inestable de mandíbula o

tercio medio facial indica intubación, sangrado constante de oro o nasofaringe, si se llegara
a un momento que la broncoaspiración de sangre, conduce a desaturación con lo que se
debe aislar de manera rápida y finalmente si se tiene disminución o fluctuación del nivel
conciencia lo que se debe hacer en esta situación es aislar la vía aérea para evitar empeorar
la situación clínica del paciente.
Que signos me indica cuando tenemos un compromiso de la vía aérea:
• Directos: disnea, estridor.
31
• Indirectos: babeo, trismus, odinofagia, desviación traqueal o anormalidad

anatómica laringe y tráquea.
• Signos en evolución: quemaduras cara o cuello, sangrado oro-nasofaringe,

crepitante cuello y tórax, hematoma cuello o mandíbula, ronquido u otras
alteraciones voz, sensación subjetiva disnea, todos estos son signos que nos
que nos llevara a realizar el aislamiento de la vía aérea.
4.6 MANEJO DE LA VAD SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA
El manejo del paciente dependerá la situación clínica en la que se encuentre y el

tiempo disponible para poder realizar maniobras por lo tanto es importante identificar lo
siguiente
• Accidente de vía aérea sin tiempo disponible , lo que se debe hacer es traccionar
la tráquea para que el segmento discal no llegue al nivel intertorácico e intubar
la paciente por vía oral o directamente por vía traqueal.
• Tiempo disponible y dificultad anticipada de vía aérea, el paciente mantiene
SPO2 > 90 % y no existe predicción de dificultad del VMF , se debe mantener
tranquilidad y hacer valoraciones continuas.
• Tiempo disponible y dificultad no prevista de vía aérea se debe hacer una
inducción de secuencia raquídea en principio con Sellick.
• Reevaluación periódica del paciente con lesión estable
• Si el paciente se encuentra inconsciente siempre: protección de columna
vertebral, profilaxis de broncoaspiración y hacer preoxigenación.
32
4.7 ALGORITMO SIMPLICADO DEL MANEJO DE LA VAD EN PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
En la siguiente imagen esta un algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil del
paciente politraumatizado, que empieza haciendo una revisión de la lesión para saber si se
tiene tiempo o no de actuar, y ya dependiendo de eso seguir actuando.
Las conclusiones de este módulo son que la obstrucción de la vía aérea es la principal
causa de muerte en el politrauma, la predicción de dificultad en el politrauma permite
anticiparse a los problemas y adecuar los medios, la formación personal en técnicas
alternativas permite sobreponerse a las dificultades y finalmente la existencia de algoritmos
en situaciones críticas, hace que nuestras actuaciones sean según estándares de calidad.
33
5 VAD EN EL PACIENTE QUEMADO
5.1 OBJETIVOS
• Conocer la fisiopatología de la quemadura

• Conocer la clasificación de las quemaduras:
o Espesor
o Superficie
• Saber determinar el grado de superficie quemada en adultos y niños
• Saber las indicaciones de intubación en el paciente quemado
• Conocer los dispositivos disponibles para la intubación en estos pacientes
5.2 FISIOPATOLOGÍA I
Se producen principalmente 3 áreas cuando tenemos una quemadura a nivel de

respuesta local:
• ZONA COAGULACIÓN: es la zona central y no se puede recuperar.

• ZONA ÉSTASIS: la vemos en azul en la imagen, es una zona intermedia donde hay
cierta vasculatura a la vez que hay lesión. Con las medidas adecuadas de
antibioterapia y cuidado de la piel podemos conseguir curarla.
• ZONA HIPERÉMICA: en verde, la vascularización está aumentada sobretodo por la
liberación de factores vasodilatadores desde la zona de éstasis. Es una zona viable
que debemos mantener.
Además, si es una quemadura importante también tendremos una serie de

respuestas a nivel sistémico:
34
• LIBERACIÓN CITOQUINAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS: producen normalmente

una situación con tendencia al edema
• CARDIOVASCULAR: ↓Contractilidad , ↑Permeabilidad capilar, que contribuye a la
formación de edema.
• RESPIRATORIO: broncoconstricción y SDRA. Ambos nos dificultan tanto la
ventilación espontánea como la mecánica.
• METABÓLICO: puede haber múltiples trastornos iónicos por la trasudación de
líquidos.
• INMUNOLÓGICO: es necesario proteger al paciente con antibioterapia porque será
propenso a desarrollar infecciones.
5.3 CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
5.3.1 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PROFUNDIDAD
CLASIFICACIÓN DE BOYER:
En la clasificación las de primer grado incluyen las quemaduras que afectan a la

epidermis , de segundo grado a la dermis superficial y de tercer grado a dermis profunda
llegando incluso al tejido celular subcutáneo.
CLASIFICACIÓN DE BENAIM
Esta clasificación es una modificación de la anterior. El grado A afecta a la epidermis

y son dolorosas porque aun hay sensibilidad a esa profundidad. En el grado AB superficial
se mantiene el dolor y la profundidad es mayor llegando a la dermis superficial. En el grado
AB profundo, el dolor
35
está alterado y eso indica alerta. Finalmente, el grado B las quemaduras son totalmente
insensibles y las más graves.
5.3.2 CLASIFICACIÓN SEGÚN SUPERFÍCIE CORPORAL
Para el cálculo de la extensión corporal quemada se puede seguir la regla de Wallace

presentada a continuación:
En el caso de los niños la clasificación es distinta porque sus áreas mas significativas
son la cabeza y el abdomen. Se sigue el diagrama de LUND-BROWDER y según la edad
cambia el porcentaje asignado al área de quemado.
36
En caso de no recordar estas reglas o no tenerlas a mano se puede considerar que

cada palma de la mano representa un 1% y puede ser una forma auxiliar de medir la
extensión del quemado.
5.4 INDICACIONES DE INTUBACIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO
Hay determinados signos y síntomas que nos ayudan a pensar si el paciente tiene
que ser intubado o no. Se presentan en la tabla a continuación según la probabilidad de
requerir intubación:
ABSOLUTAS RELATIVAS POCO PROBABLES
RONQUERA Y ESTRIDOR VELLOS NASALES Y CARA NO RONQUERA NI

SIN RESPUESTA A TTO QUEMADOS ESTRIDOR
QUEMADURAS ORALES LESIONES PRODUCIDAS EN NO QUEMADURAS ORALES,

ESPACIOS CERRADOS FACIALES NI VELLOS
NASALES QUEMADOS
GASES: I.RESPIRATORIA QUEMADURAS EXTENSAS

DEPRESION NIVEL PACIENTES CONSCIENTE Y
CONCIENCIA (GCS<9) COHERENTES
COHB>10
5.5 INTUBACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
Algunas consideraciones son:
• Hasta el 80% quemadura por inhalación precisan intubación. Ese tipo de

lesión es por la aspiración de gases a temperatura muy alta que provoca
lesiones en el árbol bronquial.
37
• Quemaduras >50% del cuerpo precisan intubación

• Niños con superficie quemada >20% porque su evolución al edema es más
rápida.
• Tet:
o Mayor tamaño posible porque son pacientes que trasudan mucho,
tienen muchas secreciones y la tendencia a obstruir el TET es muy
grande.
o Flexo-metálico, permite adaptarse al posible edema que puede
haber en la vía aérea.
• RNM (relajante neuromuscular)
o Para elegir cuál se debe tener en cuenta el aumento de receptores
nicotínicos por lo que la sensibilidad al relajante muscular está
aumentada.
o Despolarizantes (succinilcolina, sólo durante las primeras 48h) vs no
despolarizantes
• Fijación segura del TET: si se fija alrededor del cuello el propio edema podría
ser causante de la estrangulación del paciente. Como se ve en la imagen, es
más conveniente fijar por encima de las orejas.
• Evitar extubación accidental: un paciente que se extuba sin querer en un
traslado supone un trauma ya que la reintubación es muy compleja.
• Edema baja 4º-5º día, será en ese momento cuando se debe replantear si
se sigue con la intubación o no.
En la imagen se ve un paciente al que se le ha hecho una escarotomía, es típico

del paciente quemado que cuando hay una quemadura se forme una coraza que
hace que la presión pico que necesitamos para ventilar sea muy alta por
disminución de la compliance. En resumen, las escarotomías disminuyen la
fuerza que comprime impidiendo la ventilación del paciente.
38
5.6 ALGORITMO DAS
Se utiliza el algoritmo convencional DAS:
5.7 CONCLUSIONES
• Es importante conocer la fisiopatología del paciente quemado.

• La clasificación de las quemaduras según la profundidad y extensión marcan
nuestra forma de actuación posterior.
• La quemadura por inhalación requiere intubación en el 80% de los casos.
• El aislamiento de vía aérea en el paciente quemado puede ser muy dificultoso
si se retrasa su indicación.
• El manejo posterior en fase de cicatrización de estos pacientes, conllevará una
vad prevista.
39
6 VAD EN CIRUGÍA TORÁCICA I
Los objetivos que se tienen en el manejo de la vía aérea en anestesia torácica son:
• Definir las indicaciones absolutas y relativas de aislamiento popular.

• Establecer las opciones disponibles TDLs O BB, cuando es preferible usar
una que otra y por qué.
• Conocer las diferencias entre TDL derechos e izquierdos.
• Determinar las reglas para elegir de forma adecuada el tamaño y la
profundidad de inserción de los Todos.
• Introducir al diseño nuevos TDLs.
6.1 INDICACIONES DE AISLAMIENTO PULMONAR
Las indicaciones del aislamiento pulmonar se dividen en dos clases: indicaciones

absolutas e indicaciones relativas.
Las indicaciones absolutas se dan cuando se quiere aislar un pulmón de otro y estas
son:
• Evitar contaminación (pus, sangre)

• Control distribución de la ventilación pulmonar, si se tiene una fuga masiva
de un pulmón derecho se bloquea para que la ventilación sea efectiva en el
izquierdo.
• Lavado broncopulmonar unilateral, ya que no se quiere que el liquido de
ese pulmón pase al lado contrario.
Las indicaciones relativas son:
• Exposición quirúrgica (alta prioridad), si no se hace el aislamiento pulmonar

es probable que el cirujano no pueda operar.
• Exposición quirúrgica (prioridad media) dependiendo de la situación el
cirujano podrá pedir o no el aislamiento de la vía aérea.
• Hipoxemia severa por patología unilateral, se precisa usar un aislamiento
pulmonar o un tubo de doble luz porque la distribución de la ventilación se
puede ir a un pulmón afectado y no al sano que es lo que se busca.
40
6.2 OPCIONES PARA AISLAMIENTO DE LA VÍA AÉREA.
• Tubos de doble luz tan solo existen dos tipos, tubo de doble luz izquierdo y
tubo de doble luz derecho.
• Bloqueadores bronquiales existen muchos tipos que han aparecido a lo
largo de los años, que son:
o FOGRTY, UNIVENT TCB, ARNDT, COHEN, COOPDECH/ UNIBLOCKER
y EZ-BLOCKER.
Para hacer aislamiento pulmonar se hace uso mas que todo de los tubos de doble
luz izquierdos por razones anatómicas se hace uso en la práctica clínica un 65% de la
situaciones y el tubo de luz derecho un 35% y este se usa cuando se debe hacer neumotomía
derecha, es decir cuando el bronquio principal derecho puede ser atrapado a la rama
bronquial a la hora de hacer la sutura.
Los bloqueadores centrales se han empezado a usar según han aparecido ejemplo
el ARNDT se usa el 50% de las veces ya que es el mas antiguo, seguido del COHEN 30% y
el FUJI 20%.
41
6.3 REQUISITOS PARA EL USO DE TBL O BB
Para hacer el uso de los TBL o los BB se deben cumplir los siguientes requisitos:
• Conocimientos anatómicos del árbol tranqueo bronquial

• Manejo de manera suelta el fibroscopio
• Practica diaria de estos elementos
También se deben tener estas distancias anatómicas en cuenta:
Distancia total entre la dientes y cuerdas vocales (15 cm) y de cuerdas vocales a la
carina (12 cm) sumando en total una distancia de 27 cm entre los dientes y la carina. La
salida del bronquio principal derecho esta a 1,5 a 2 cm del bronquio superior, el bronquio
42
principal izquierdo esta a 4-5 cm del bronquio superior.
6.4 TUBOS DE DOBLE LUZ
Los tubos de doble luz como ya se había dicho existen dos tipos derecho e izquierdo
y esto se debe hacia donde se dirige la rama bronquial, es decir, tubo de luz izquierdo la
rama bronquial va hacia la izquierda, tubo de luz derecho la rama va hacia la derecha. Los
tubos de luz se ven en la siguiente imagen.
El tubo de luz derecho tiene un agujero de Murphy a nivel de la rama bronquial este
pequeño agujero se tiene que dejar puesto al nivel de la salida del bronquio principal
superior derecho, mientras que en el bronquio principal izquierdo el margen de error es
mayor no existirá este agujero para el tubo de luz izquierdo.
43
6.4.1 TUBO DE DOBLE LUZ IZQUIERDO
La ubicación del tubo de luz izquierdo se muestra en la siguiente imagen, la rama

bronquial debe estar en el bronquio principal izquierdo y la apertura traqueal debe estar
por encima de la carina traqueal, ambos balones tienen que estar inflados y el balón
branquial no tiene que pasar por encima la carina traqueal de maneras que nos obstruye la
salida del bronquio principal derecho.
44
6.4.2 TUBO DE LUZ DOBLE DERECHO
En el siguiente cuadro se presentan dos estudios en donde se comparan tubos de

doble luz derecho e izquierdo, en el primer estudio ponen los tubos de luz derecho e
izquierdo en 20 pacientes respectivamente, mientras que en el segundo utilizan 40
pacientes por cada tubo. Estos estudios tienen como objetivo ver si se producía obstrucción
del tubo en la salida del lóbulo superior derecho al colocar los dobles tubos de luz derecho
y los resultados muestran que o existieron problemas 100% de éxito en el primer estudio.
En el segundo estudio el agujero de Murphy del TDL-D esta modificado, este llegar a ser mas
grande para no tener problemas cuando este ya este en el sitio, el resultado fue bueno y
cuando existió algún tipo de problema la recolocación del tubo fue exitosa.
Tabla [19]
En la siguiente se muestra el cambio que se realizo en el TDL-D en el agujero de

Murphy en donde se hace mucho mas grande ya que cuando se usan estos tubos el principal
problema nos lo dará la rama bronquial y el agujero debe quedar en cuanto profundidad
bien colocado y el escoger si estará en un plano anterior o posterior, que puede ir
cambiando de posición dependiendo de la evolución de la cirugía.
45
El tubo de luz derecho debe estar normoposicinado de la siguiente manera como se

ve en la imagen, la rama bronquial esta en el bronquio principal derecho y el agujero de
Murphy queda a la salida del lóbulo superior derecho, el agujero traqueal por encima de la
carina y el mango traqueal cuando esta hinchado no se hernia por encima de la carina
traqueal y permite fácilmente la ventilación del pulmón izquierdo.
46
6.4.3 ¿TUBO DE DOBLE LUZ IZQUIERDO O TUBO DE DOBLE LUZ DERECHO?
En el estudio “Left Double Lumen Tubes: Clinical experiencia with 1170” de Jay R.
Brodske, MD, and Harry J.M. Lemmens MD, PhD en donde se busca evaluar el uso de tubo
de doblez luz izquierdo y obtiene que se logra un aislamiento exitoso en 1145 pacientes.
En los mismos 1145 pacientes usa el TDL-I en procedimientos izquierdos y como en

procedimientos derechos y también para un colapse secuencia primero para el izquierdo y
luego para el derecho, en ninguno tubo interferencias y tampoco cuando se realizaron
neumonectomías. Tan solo en 56 personas tuvieron el tubo muy progresado y de esos solo
21 pacientes tuvieron problemas de hipoxemia por lo cual llega a la conclusión de usar
siempre el tubo de doble luz izquierdo, en principio cuando se pone un tubo de doble luz
derecho se producen mal posiciones y se debe estar recolocando de manera habitual, por
lo tanto si esta acostumbrados a usar tubos de doble es aconsejable el uso de tubo de doble
luz izquierdo para todo.
En otro estudio “Right and Left-Sided Mallinckrodt Double-Lumen Tubes Have

Identical Clinical Performance” hace un estudio de TDL-I vs TDL-D y se evalúan los
parámetros que se muestran en la siguiente tabla, en donde se obtienen resultados
bastantes parecidos entre ellos pero en contra de la practica clínica.
47
6.4.4 TAMAÑOS DE LOS TUBOS DE DOBLE LUZ
Los tamaños de doble luz se pueden clasificar según el sexo y la altura para su uso,
en la siguiente tabla se muestra según la altura.
Altura Tamaño
<165 cm 35F
165-177 cm 37F
>177 cm 39F
En el estudio “Practice Patterns in Choice of Left Double-Lumen Tube Size for

Thoracic Surgery” con un N=300 entre ellos hombres y mujeres, a las mujeres les pusieron
TDL 35F y a los hombres TDL 37-39F en donde no se encontraron casi problemas tan solo el
3,7% obtuvieron Hipoxemia, hubo un fallo en el aislamiento del 4,3 % y una reposición del
11,3 %.
Existen otros métodos para escoger el tamaño de los tubos de doble luz que son:
• Rx: La medida de la luz traqueal como aproximación de la luz branquial

• CT que sirve para medir la anchura de la rama bronquial en donde el tubo
de doble luz bronquial.
Aunque es importante aclarar que estos métodos son muy pocos usados en la
practica clínica.
El tamaño que se escoge para el tubo de doble es un factor a tener en cuenta

importante porque los tamaños externamente son muchos mas grandes e internamente
muchos mas pequeños en comparación los tubos de luz simple. Además de esto
dependiendo del tamaño se debe saber que fibroscopio se va a usar, por lo cual en anestesia
torácica es importante tener un fibroscopio adecuado a los tamaños de los tubos de doble
luz. Un resumen de los tamaños, se encuentra en la siguiente tabla.
48
La profundidad de inserción del tubo de doble luz, la literatura siempre ha dicho

introducir el tubo hasta encontrar el tope si se hace esto la rama traqueal quedara selectiva
y el bronquio principal deseado ya sea derecho o izquierdo. Por lo tanto, la regla que
funciona bien es para un paciente de altura = 170 cm, se introduce el tubo hasta 29 cm y
dependiendo de la variación en la altura de 10 cm será 29 cm ±1 cm, lo cual funciona
bastante bien con los pacientes de talla normal. Mientras que el estudio “Optimal depth of
insertion of left – sided double-lumen endobrochial tubes cannot be predicted from body
height in below average-sized adult patients” revela que los pacientes de talla baja tienen
mucha variación y el uso de fibroscopio es necesario para la colocación de un TDL.
6.4.5 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS TUBOS DE DOBLE LUZ
Ventajas
• Amplio canal de aspiración es decir que no tenemos secreciones.

• Mejor método de aislamiento pulmonar absoluto, es el método gold
estándar.
• El tubo de doble luz es el método de conversión de ventilación uni-
pulmonar a una bi-pulmonar mas fácil y rápido.
Inconvenientes
• Dificultad de la selección del tamaña adecuado

• Difícil de colocar con laringoscopia convencional porque tiene un diámetro
externo muy grande y dos balones de neumotaponamiento que molestan
cuando se introduce el tubo en la boca.
• Daño manguito traqueal
49
• Lesiones traqueobronquiales importantes, ya que son duros y largos.
6.4.6 NUEVOS DISEÑOS DE LOS TUBOS DE DOBLE LUZ
El SILBRONCHO que es el tubo de doble luz que se ve la siguiente imagen el cual es

un nuevo diseño que se caracteriza por una rama bronquial la cual es una clase de tejido
flexo metálico que se llega adecuar a la anatomía de la persona sin producir daño alguno.
6.5 CONCLUSIONES
• El aislamiento pulmonar es imprescindible para proporcionar un adecuado

campo quirúrgico y permite la resolución de situaciones complejas como
cuando se tiene una hemorragia.
• Se precisa para su uso:
o Conocimiento anatómico árbol traqueobronquial
o Fibrobroncoscopio de tamaño adecuado
• Según la literatura el uso de TDL derecho, a pesar de ser más complejo, no
presenta mayores complicaciones en la clínica si no se tiene experiencia en
el uso habitual de estos, se recomienda el uso del tubo de luz izquierdo.
• El tamaño y la profundidad de inserción es variable y esto nos obliga al uso
del fibroscopio siempre para observar la ubicación final del tubo de doble
luz.
50
7 VAD EN CIRUGÍA TORÁCICA II
7.1 OBJETIVOS
• Enumerar las características y la técnica de colocación de los distintos

bloqueadores bronquiales disponibles:
o Univent, es el primer bloqueador bronquial.
o Arnd, Cohen, Uniblocker, Ez-blocker
• Conocer las ventajas e inconvenientes del uso de BB.
• Establecer una comparativa del uso de BB y TDLs.
• Recomendaciones de uso de BB y TDLs en situaciones específicas.
• Algoritmos de manejo específicos en cirugía torácica.
7.2 BLOQUEADORES BRONQUIALES
7.2.1 UNIVENT TCB
El bloqueador bronquial UNIVENT-TCB, es un bloqueador bronquial poco

convencional porque es un tubo que lleva de manera coaxial adherido un bloqueador
bronquial. El tamaño del UNIVET cambia dependiendo del paciente para paciente adulto 6-
9 y para Paciente pediátrico de 3,5-4,5. Tiene un balón de alta presión, pero de bajo de
volumen, se hincha en el rango de 2-8 ml y finalmente este, presenta un canal de trabajo de
2 mm y no tiene agujero de Murphy. El bloqueador UNIVENTT TCB es el que se puede ver
en la siguiente imagen.
51
Los diámetros externos del UNIVENT son muy grandes en comparación con los
diámetros internos que tenemos por lo cual puede lesionar vías aéreas en el momento que
se coloca.
7.2.2 BLOQUEADOR ARNDT
El bloqueador ARNDT se puede encontrar en diferentes presentaciones 5(TET 4,5) 7

(TET 7), 9F(TET8), los TET son los tamaños de los tubos endotraqueal necesarios para usar
estos bloqueadores. La longitud puede variar dependiendo del tamaño 50-65-78 cm. El
balón tiene dos tipos de balones esférico que se usa cuando se quiere hacer un bloqueo de
un lóbulo en concreto y el elíptico cuando se quiere hacer un bloqueo de bronquio principal
concreto. El balón se caracteriza por tener un alto volumen, pero una presión baja.
Adicional a esto, el bloqueador ARNDT tiene un canal interno de 1,4 mm y un agujero de
Murphy 9F. En la siguiente imagen se muestra el bloqueador ARNDT en donde se ve que, en
la punta tiene un lazo, el cual se usa para poner el fibroscopio y manejarlo y llevarlo hasta
el bronqueo que se quiera.
52
En la siguiente imagen se muestra el conector que es usado por la mayoría de

bloqueadores bronquiales y cada una de las conexiones que tiene.
53
La siguiente imagen muestra como queda una vez alojado con el fibroscopio en su
punta y ya con fibroscopio puede llegar al bronquio principal superior y cuando se encuentre
allí soltaría el bloqueador y lo dejara alojada en el bronquio principal deseado derecho o
izquierdo.
Y finalmente en la siguiente imagen esta el detalle de que se puede aplicar CPAP

porque tiene un canal interno que permite el colapso.
54
7.2.3 BLOQUEADOR COHEN.
El bloqueador COHEN tan solo tiene un tamaño el 9F, una longitud única de 65 cm,
su balón se caracteriza por tener una forma esférica que le permite tener una baja presión,
tiene un canal interno de 1,6 mm y un canal de Murphy. Es un bloqueador que tiene un
agarre proximal que permite girar la punta y con una rueda en su extremo proximal que
permite elevar la punta que esta marcada con una flecha, para tenerla en el lado izquierdo
o derecho con movimientos de giro desde la parte superior como se muestran en las
siguientes imágenes.
55
7.2.4 BLOQUEADOR UNIBLOCKER
El bloqueador UNIBLOCKER tiene dos tamaños 5 y 9 F, dos longitudes 30-51, el balón

de este bloqueador tiene una forma esférica que le otorga una baja presión y una canal
interno de 1,4 mm.
56
7.2.5 BLOQUEADOR EZ BLOQUER
El Bloqueador EZ BLOQUER tiene tan solo un tamaño, una única longitud de 65 cm,
tiene una doble punta distal que hace que cada de unas las ramas queden alojada en un
bronquio principal derecho e izquierdo y con esto se pueden hacer fácilmente bloqueos
secuenciales sin tener que recolocar el bloqueador, presenta un balón doble de alta presión
y alto volumen, un canal de trabajo de 2 mm y no tiene agujero de Murphy. El Bloqueador
EZ BLOQUER es aquel que se muestra en la siguiente imagen.
En la siguiente imagen se ve mas a detalle las dos puntas del bloqueador EZ BLOQUER
57
En la siguiente imagen se muestra los balones esféricos de este bloqueador.
7.2.6 NUEVOS DISEÑOS DE BLOQUEADORES BRONQUIALES.
El PAPWORTH BIVENT es un tubo que tiene la punta bifurcada la cual queda anclada
al nivel de la carina de manera que se puede introducir un bloqueador bronquial para
posicionarlo a la derecha o la izquierda.
58
7.3 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS BLOQUEADORES BRONQUIALES.
Los bloqueadores bronquiales tienen las siguientes ventajas:
• Reconocimiento de la anatomía bronquial es mas sencilla por el uso del

fibroscopio.
• Mejor método en situación de VAD cuando el paciente ya esta intubado o
para hacer la intubación.
• No hay daño balón porque va dentro del tubo endotraqueal.
• No existe la necesidad de recambio si precisa ventilación prolongada.
Y los inconvenientes o desventajas que tiene son:
• Tamaño pequeño del canal de aspiración por lo tanto de aislamiento se va

a prolongar mucho mas tiempo si se usara un tubo de doble luz.
• Dificultad de paso de ventilación bi-pulmonar a una ventilación uni-
pulmonar y volver a repetir este proceso porque se tiene que hacer de
nuevo el proceso de colocar el bloqueador.
• Son delicados y con el tiempo se pierde el sellado y afectaciones en la punta.
El estudio “A comparison of a left-sided Broncho-Cath with the torque control

Blocker Univent and the Wire-Guided Blocker” en donde se hace una comparación entre el
tubo de doble luz izquierdo, el bloqueador UNIVENT y el bloqueador ARNDT, con 16
pacientes se uso el TDL I, otros 16 paciente se hizo el del bloqueador UNIVENT y finalmente
en 32 pacientes se uso el bloqueador ARNDT.
El mayor tiempo de colocación (3:34) y el mayor tiempo se obtuvo con ARNDT

(26:02). Sin embargo, el índice de mal posiciones fue igual para todos (2-4-9).
En la siguiente tabla se resume el uso de BB O TDL dependiendo de la situación en

la que se encuentre
Situación Dispositivo
Vía aérea Difícil Bloqueador Bronquial
Ventilación Secuencial Requerida Tubo de doble luz
59
Videotoroscopia Tubo de doble luz – Bloqueador Bronquial
Paciente de Talla Baja Bloqueador Bronquial
7.4 ALGORITMO DE MANEJO DE LA VAD EN ANESTESIA TORÁCICA
Los algoritmos de VAD en Anestesia Torácica aun no existen muchos publicado, el

algoritmo a continuación es uno que se esta desarrollando por la asociación española de
cirugía torácica. El cual esta basado en dos situaciones, VAD prevista y VAD imprevista y
dependiendo de ello se desarrolla la acción a hacer.
7.5 CONCLUSIONES
• El conocimiento de la anatomía del árbol traqueobronquial y un fibroscopio

específico son imprescindibles para el uso de bloqueador bronquiales.
• En situación de vía aérea difícil, el uso del bloqueador bronquial será la
primera opción.
60
• El desarrollo de un algoritmo específico para anestesia torácica es obligado

al precisar habilidades y material no siempre disponible
8 VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO I
8.1 INTRODUCCIÓN
El paciente pediátrico depende de múltiples factores, factores económicos y

sociales. Se define el paciente pediátrico en 3 etapas de 0-30 días, un neonato, una segunda
etapa el lactante hasta el primer año de edad y la tercera etapa en donde no se fija un limite
porque puede ser los 14,15 o 16 años.
Se deben tener varias consideraciones las diferencias entre el paciente

pediátrico y el paciente adulto se deben agrupar en tres tipos: diferencias inherentes al
tipo de paciente, diferencias anatomías y diferencias fisiológicas.
Las diferencias inherentes a la edad, el paciente pediátrico responde

emocionalmente mal a las agresiones, un paciente que tiene dependencia de los adultos
principalmente de sus padres e interpreta la vivencia como una agresión y por lo tanto
no llegara a colaborara en el procedimiento.
61
8.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO
Las diferencias anatómicas se deben a factores morfológicos que va desde la

etapa 1 a la etapa 3 que se convierte en un adulto por lo tanto estas diferencias se hacen
muy evidentes y disminuyen con la edad.
La cabeza es proporcionalmente mucho mas grande que la del adulto y el

occipucio es prominente por lo tanto el paciente pediátrico en posición cubito supino,
tendrá flexionada la cabeza y puede llegar a comprometer la permeabilidad de la vía
aérea.
Fosas nasales del paciente pediátrico presente mas tejido adenoideo y su

composición es mas cartilaginosa que la del adulto por falta de osificación. Es
importante tener en cuenta que los primeros meses de vida los bebes son respiradores
nasales puro por lo que esta será la principal fuente de ingreso de aire a la vía aérea.
En la faringe también se encuentra una gran cantidad de tejido adenoideo y la

lengua en relación a la cavidad bucal es mucho mas grande que la del adulto y además
de esta se encuentra desde el comienzo de la faringe.
La laringe tiene una forma cónica tal y como es la del adulto, la parte mas
estrecha la laringe es estrechamiento cricoideo el cual es el único cartílago anular de la
laringe mientras que en el adulto serán las cuerdas vocales. La epiglotis es abarquillada
como se observa en la siguiente imagen, es mas blanda y larga, en las primeras etapas
de la vida se aconseja hacer la intubación con una pala recta que pise la epiglotis y la
desplace hacia arriba, lo que hace que esta se vuelva mas firme y así se puede usar una
pala curva como el paciente adulto.
Según la ecuación de Poiseuille que se refiere a la resistencia de un conducto,

como ejemplo un edema de un 1 mm a nivel de cartílago cricoides en el lactante produce
una perdida del aérea transversal de un adulto seria de un 75%, mientras que en el
adulto seria tan solo del 40%.
62
Las diferencias entre la laringe adulta y de un niño, primero se observa una

diferencia de tamaño, la del adulto es cilíndrica y la del paciente pediátrico es cónica.
63
La posición de la cabeza tiene efectos tiene sobre la vía aérea, la flexión de la cabeza
sobre el tórax produce un compromiso de la vía aérea con una disminución de sus diámetros
y la extensión favorece la apertura. La lateroversión hacia a cualquiera de los dos produce
un aumento de los diámetros de la vía aérea y la tracción de la mandíbula sean mucho mas
eficaces. La colocación del tubo endotraqueal en el paciente pediátrico en flexión-extensión
favorece la progresión o retracción del tubo en la vía aérea por lo cual teniendo distancias
cortas nos poder llevar a la intubación selectiva e incluso a la extubación.
Las mayores diferencias fisiológicas entre los pacientes pediátrico y adultos son:
• Los pacientes pediátricos tienen mayor complianza y elasticidad y menor soporte

cartilaginoso que lleva a una tendencia natural al colapso., que se encuentra
contrarrestado con una serie de mecanismos compensadores como el cierre glótico al
final de la expiración para evitar el colapso.
• Los volúmenes pulmonares entre adulto y pediátrico son similares con excepción la
capacidad de reserva pulmonar “CFR” que llegar a ser aproximadamente la mitad de la
del adulto, el consumo de O2 es el doble del adulto e igualmente la producción de CO2,
y ya que los volúmenes pulmonares son mas pequeños, la frecuencia respiratoria es mas
alta en los pacientes pediátricos.
• Los pacientes son lábiles a la respuesta a la agresión y tienden a bradicardia y espasmo.
• La distensibilidad de la pared torácica es mayor a la pulmonar, los pacientes pediátricos

son candidatos a la producción de barotrauma.
8.3 DEFINICIÓN DE VAD EN PACIENTE PEDIÁTRICO
La definición de VAD en paciente pediátrico es la vía aérea en la que un profesional

no es capaz de producir una adecuada ventilación con mascarilla facial, una intubación
traqueal o ambas. Se dividen en dos clases:
• VAD conocida.
• VAD desconocida, prevista o no prevista.
Debido a las diferencias entre la ventilación/intubación con el adulto y menor

tiempo de apnea, se sabe que los pacientes pediátricos tienden a tener problemas en la fase
de manejo de la vía aérea.
64
La vía aérea es la primera causa de morbi-mortalidad debido a la anestesia,

aunque la incidencia es de un 0.03% para la ventilación y un 0.3 para la
intubación traqueal. La experiencia del anestesiólogo es un factor importante
para el éxito de la de este proceso.
8.4 VALORACIÓN DE LA VAD EN PACIENTE PEDIÁTRICO
Para realizar la valoración de la VAD en el paciente pediátrico se tiene que tener

en cuenta la escasa precisión de los tests predictivos y que son muy pocos los
que existen en la actualidad. Los factores mas importantes para realizar una
valoración son:
• Un buen historial clínico del paciente

• Realizar una exploración física
• Conocer la distancia interdentaria y tiromentoniana
• Realizar los test predictivos
– Test de Mallanpati: estudia cuatro clases las dos primeras en
donde no se presenta dificultad y las otras dos situaciones en
donde se podrían presenta dificultades.
– Test de apertura bocal y movimiento de la articulación TM:

tiene cuatros grados para presentar la dificultad igual que en
el paciente adulto.
65
– Test de clasificación de Cormack-Lehane: es el test de

protrusión mandibular, igual presenta tres clases A,B y C como
en el adulto.
66
8.5 SITUACIONES ASOCIADAS EN VAD EN PACIENTE PEDIÁTRICO
Las situaciones mas frecuentes asociadas a la VAD son:
• Causas congénitas
• Traumatismos
• Causas inflamatorias
• Causas metabólicas
• Neoplasias
• Causas neurológicas
Que se explican mejor en la siguiente tabla:
67
9 VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO II
9.1 DISPOSITIVOS PARA EL MANEJO DE LA VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Primero que todo vamos a recordar la Ventilación de mascarilla fácil en pacientes

pediátricos porque permite un manejo rápido y eficaz de la vía aérea, aunque en el paciente
pediátrico presenta alguna peculiaridad se debe elegir de manera adecuada el tamaño de
la mascarilla para no comprimir los tejidos blandos circundantes (ojos, cuello…), debe ser
transparente y almohadillada, para evitar lesiones en estas estructuras y poder observar si
existe alguna complicación. La mascarilla debe tener un diseño adecuado al perfil de la cara
del niño, una colocación adecuada en forma de E-C T y finalmente tener cuidado con la
distensión gástrica.
En la imagen anterior se puede ver como los dos primeros dedos haciendo en forma
de C para ajustar la mascarilla y los otros tres dedos formando una E acoplados al mentón
del paciente. Mientras que en la siguiente imagen la C sujeta la mascarilla y la E la mandíbula
del paciente.
68
Los dispositivos para el manejo de la vía aérea en el paciente pediátrico se pueden

clasificar según su función o según su localización, teniendo como prioridad la oxigenación
del paciente. Como ya se había dicho la clasificación será:
Según su función
• Para optimizar la laringoscopia
• Para permitir la ventilación
• Para favorecer la intubación
• Procedimientos quirúrgicos
Según su localización
• Supraglóticos
• Infraglóticos
• Transcutáneos
• Ópticos
69
La intubación endotraqueal se tiene en cuenta al momento de manejar la vía aérea

difícil porque tiene las siguientes ventajas:
• Ventilación segura con presiones ajustadas al paciente

• Protege frente a la broncoaspiración mejor que otros dispositivos
• Permite la administración de drogas, si se requieren.
• Permite la succión traqueo-bronquial
La siguiente imagen muestra como la pala se sujeta de manera diferente a la del

adulto y se introduce adecuadamente el tubo endotraqueal en el paciente pediátrico.
9.1.1 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
Los dispositivos supraglóticos que se pueden usar en el paciente pediátrico son:
• Cánulas orofaríngeas
• Easytube – Tubo laríngeo
• COBRA
• Mascarillas Laríngeas en todas sus variedades
70
Los dispositivos supraglóticos se clasifican en dispositivos de 1ª y 2ª generación que

se diferencian porque los de segunda generación cuentan con canal gástrico.
Los dispositivos supraglóticos de 1ª para paciente pediátrico son:
• Mascarilla laríngea sin canal gástrico.

• Easy-tube
• Tubo laríngeo
• Cobra PLA
Los dispositivos supraglóticos de 2ª para paciente pediátrico son:
• Mascarilla laríngea con canal gástrico.

• Tubo laríngeo con canal gástrico.
Los tamaños de estos dispositivos para los pacientes pediátricos, son:
Para la mascarilla laríngea
• 1(<5 Kg) 1.5(5-10 Kg ) 2(10-20 Kg) 2.5(20-30 Kg) 3(30-50 Kg) 4- 5 Tamaño adulto.
Para COBRA
• ½ (>2.5 Kg) 1(>5Kg) 11/2(>10 Kg) 2(>15 Kg) 3(>35 Kg) 4(>70 Kg) 5-6 Tamaño
Adulto
Para Air-Q
• 1(<7 Kg) 1.5(7-17 Kg) 2(17-30 Kg) 2.5(30-50 Kg) 3.5(50-70 Kg) 4.5 Tamaño adulto
Para EasyTube
• Dos tamaños: Grande - pequeño (28Fr, apto para niños grandes)
Para tubo laríngeo
• 0(<5Kg) 1(<5-12Kg) 2(12-25Kg) 3 4 5
71
9.1.2 VIDEOLARINGOSCOPIOS
Los Videolaringoscopios disponibles para el paciente pediátrico son los que me

muestran a continuación y se diferencian en el tamaño de las palas para poderlo adaptar a
los pacientes pediátricos.
• Glidescope
• TruView
• Airtraq
• CMAC
En la siguiente imagen se muestra como se introduce el videolaringoscopio

AIRTRAQ, el cual se coloca por la línea media hasta visualizar la epiglotis y luego se procede
a la introducción del tubo para comenzar la ventilación.
9.1.3 FIBROBRONCOSCOPIOS
Los Fibrobroncoscopios que se pueden usar en el paciente pediátrico son

aquellos que están adecuados al tamaño de la vía aérea, lo podemos tener en:
• Convencional
• Desechable
Para la intubación nasal se puede hacer con:
• Mascarilla facial
• Mascarilla laríngea para intubación.
9.1.4 OTROS DISPOSITIVOS
• Guías de intubación (Frova) ventilar sobre la propia vía o progresar un tubo

sobre ella.
• Intercambiadores
• Estiletes
72
9.2 ALGORITMOS PARA EL MANEJO DE LA VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Los algoritmos que se podemos manejar para saber como actuar en la vía aérea
difícil, se basan en escalones que dispone de una primera técnica de dirección y después de
una segunda técnica o técnica de rescate, como se evidencia en el siguiente algoritmo.
[20]
Para el algoritmo de vía aérea difícil pediátrica prevista, lo primero siempre será
pedir ayuda y disponer de manera adecuado, si se hará intubación con ventilación
espontanea se puede hacer el uso de fibrobroncopio, Mascarilla laríngea y laringoscopia
diagnostica y como técnica de rescate las técnicas quirúrgicas como se muestra en el
siguiente algoritmo.
73
Para el algoritmo de vía aérea difícil pediátrica no prevista, se diferencia al inicio dos
columnas en una de ellas Ventilación mascarilla facial difícil y en la otra intubación traqueal
difícil, en la ventilación difícil se aconseja realizar una laringoscopia directa mientras que en
la intubación es optimizar la laringoscopia ya hecha.
74
La extubación también es un proceso de la vía aérea difícil por lo tanto también se debe
tener un plan para saber como actuar, que es el que se muestra a continuación:
75
10 VAD EN MEDIO PREHOSPITALARIO
10.1 INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea pre existe en la zona pre-hospitalario debido a la

interacción de los múltiples escenarios y combinaciones y algunas de ellas llegan a ser de
máxima complejidad lo cual lo conlleva convertirse en una experiencia única, que están muy
alejadas a las situaciones planteadas por cursos estandarizados como la de la siguiente
imagen.
76
10.2 FACTORES EN EL AMBIENTE PREHOSPITALARIO
Los elementos que tenemos en el manejo de la vía aérea para el ambiente

prehospitalario, nos importan enfocarnos en el núcleo PACIENTE-PATOLOGÍA-ENTORNO
(PPE), pero de esto lo mas importante a estudiar es el ENTORNO.
El entorno es de estos es el mas variable y hostil ya que se pueden contar con

situaciones muy sencillas hasta muy complicada, adicionalmente es importante entender
que existen peligros que no están escritos en un manual, estos vienen derivados del
paciente, de la patología, pero mas que todo del entorno. Como lo son la intubación de un
paciente en un accidente de trafico o la maniobra de rescate realizadas para apoyar a los
grupos de rescate y bomberos. En las situaciones de máxima complejidad es cuando un
paciente ha sufrido un traumatismo grave en medio hostil, es probable que este paciente
deba manejo de vía aérea difícil y transportado por una grúa o un helicóptero, de forma que
se le pueda brindar un monitoreo continuo y además se le garantiza la ventilación con un
respirador portátil.
77
10.3 INCIDENCIA EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL AMBIENTE PREHOSPITALARIO.
La incidencia en la vía aérea difícil en el ambiente prehospitalario es variable, las dos

cifras que se tienen dependen del modelo medico (5%) y el modelo paramétrico (13%),
entre estas cifras se podría hablar de las pautas habituales. Cada vez que se obtiene un dato
el RR suele multiplicarse por 5 (RRx5), en general el éxito en la intubación endotraqueal
tiende ser un 98% y se dice que tiene una incidencia de presentación de la vía aérea difícil
de 1/500 pacientes que reciben intubación en el paciente hospitalario y la mortalidad en
estos pacientes puede llegar a ser del 30%.
ÉXITO EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
INCIDENCIA EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
10.4 ESCENARIOS EN EL AMBIENTE PREHOSPITALARIO.
Uno de los escenarios mas conocidos en el ambiente prehospitarlario es la

reanimación cardiopulmonar (RCP) y el manejo de la vía aérea en esta situación existen
nuevos sistemas y nuevos dispositivos que nos permiten evolucionar que nos permiten
manejar la vía aérea en estas situaciones, pero lo que mas se necesita en este entorno es
no complicarse si no que en este entorno en donde se tienen muchas personas alrededor lo
primordial es ventilar al paciente en el menor tiempo posible. Cuando somos incapaces de
ventilarlos o vemos una situación difícil es recomendable usar diferentes algoritmos o
78
dispositivos y es muy recomendable tener un FastRach listo con un tubo dentro y conseguir
aislar la vía aérea lo mas rápido posible.
Otro escenario es el trauma grave y los problemas relacionados con esto, uno de los
problemas que pueden existir es que no se tiene un algoritmo unificado, no existen unas
recomendaciones universales e internacionales de la vía aérea en este tipo de paciente. En
esta situación lo que se hace es aprovechar la tecnología que tenemos a nuestro alcance
como la de la imagen que se obtiene por medio de Videolaringoscopios. Adicionalmente es
importante recordar que en estos tipos de pacientes con trauma cráneo fácil, heridas en la
cara no siempre es recomendable la vía aérea quirúrgica, se podrá usar otro tipo de técnica.
Los escenarios en los que el paciente necesita ventilación se debe ser capaz de aislar
la vía aérea en diferentes posiciones, las mas habituales otras mas difíciles que otras como
una ventilación en una ambulancia que se encuentran bastante riesgos en la posición del
paciente, exposición a líquidos.
La vía aérea de difícil acceso, cuando no solo existe una dificultad para acceder a la
vía aérea si no que también existe algo en su entorno que dificulta el procedimiento como
en la siguiente imagen que el paciente presenta un objeto extraño en su cuello, muy
próximo a la vía aérea lo cual se debe intentar aislar la vía aérea y transportarlo a un centro
de salud.
79
Y finalmente, situaciones en las que se comparte medio con rescatadores y se debe

saber como acceder a la vía aérea pero antes de esto tener en cuenta cual es la situación y
cual es prioridad para el manejo del paciente, el rescate o la intubación.
10.5 CONCLUSIONES
• Hacer el uso del algoritmo especifico para manejar la vía aérea en el medio
pre hospitalario que se pueda adaptar y sea flexible.
• Desarrollo especifico para ambas situaciones VAD y la VADAC en el medio
pre hospitalario, ambas basados en el algoritmo universal ASA, que es el
algoritmo con mas experiencia y pacientes.
• Las claves para esto serán compartir información, tener una formación y
entrenamiento constantes y utilizar los elementos para investigar y realizar
las simulaciones
11 VIDEOS ANEXOS
11.1 AISLAMIENTO PULMONAR CON VIVASIGHT DL
El Vivasight DL es un tubo de doble luz izquierdo 37 French convencional que

presenta cerca de la salida de la cámara endotraqueal una cámara que permite la
visualización del procedimiento de aislamiento pulmonar. Tiene una rama traqueal (blanca)
y una rama bronquial (azul), balones de neumotaponamiento traqueal y bronquial, un canal
para limpieza mediante aire o agua de la cámara y el canal de conexión para la salida de
vídeo. El procedimiento se va a realizar sobre un paciente de 63 años programado para
lobectomía infeiror izquierda:
Se realiza una laringoscopia convencional y la intubación con tubo de doble luz

izquierdo estándar. Una vez la rama bronquial ha pasado las cuerdas vocales, retiramos el
fiador interno y rotamos el tubo hacia el lado que queremos que quede colocado.
Observamos la carina y progresamos el tubo de doble luz hasta que la rama bronquial queda
alojada en el bronquio principal izquierdo. Inflamos el manguito traqueal, al inflar el
manguito bronquial evidenciamos que se hernia por encima de la carina por lo que
decidimos deshinchar y progresar el tubo de doble luz. Una vez más, el manguito bronquial
parece estar demasiado fuera por lo que se repite el procedimiento.
80
Se consigue que la posición sea óptima, clampamos la rama traqueal y

comprobamos con auscultación como solo ventila el pulmón izquierdo. Al clampar la rama
bronquial solo ventilará el pulmón derecho. Las constantes vitales del paciente así como los
parámetros respiratorios vistos por capnografía son óptimos
VivaSight DL también permite la limpieza con suero y el control de aspiración de

secreciones bajo visión directa.
11.2 TUBO DE DOBLE LUZ IZQUIERDO
El tubo de doble luz izquierdo estará bien posicionado cuando la rama bronquial se
encuentre en el bronquio principal izquierdo permitiendo la ventilación del lóbulo superior
língula y el lóbulo inferior. Cuando se ha hinchado el manguito bronquial este no se debe
herniarse por encima de la carina. La rama traqueal debe estar posicionada por encima de
81
la carina permitiendo la ventilación del pulmón derecho, como se muestra en la siguiente

imagen:
El procedimiento se va a realizar con paciente varón de 55 años programado para

resección de bullas mediante videotoracoscopia por neumotórax recidivante, se hará el uso
de un tubo de doblez luz izquierdo 39F, junto a la pinza de clampaje y el conector Y.
Primero se realiza una laringoscopia convencional y se introduce la rama bronquial

a través de las cuerdas vocales con su mayor diámetro en sentido longitudinal y una vez
pasadas las cuerdas vocales se retira el fiador y se gira el tubo hacia el pulmón a bloquear
en este caso, será a la izquierda.
Introducción del Tubo de Doble Luz
82
Se hincha el mango traqueal, se cierran los accesos de fibroscopia y aspiración y se

pone el conector en Y.
Conector Y.
Se comprueba la correcta ventilación de ambos hemitórax y la correcta capnografía.

Ahora se infla el mango bronquial y se vuelve a hacer la comprobación de la ventilación de
los hemitórax.
Se realizará una maniobra para hacer el clampaje de la rama bronquial y al ser de

un tubo de doble luz izquierdo tan solo quedará ventilado el hemitórax derecho. Luego, se
hará el clampaje de la rama traqueal y ahora se ventilará el hemitórax izquierdo. Finalmente,
se conecta el paciente a ventilación mecánica y se ajustan los parámetros de ventilación y
se comprueba de nuevo la curva de capnografía.
83
11.3 BLOQUEADOR BRONQUIAL ARDNT
El bloqueador bronquial ARNDT se acompaña de un adaptador de vía aérea de

acceso múltiple que permite la ventilación mientras se realiza la colocación del bloqueador
bronquial, este dispositivo presenta un conector de 15 mm para ventilación, un diafragma
para la introducción del fibroscopio y un canal para el acceso del bloqueador bronquial. Este
bloqueador se encuentra disponible en tres tamaños 5-9-7 F y en tres longitudes 50-65-78
cm, el mango puede ser elíptico o esférico. Se utiliza el mango esférico cuando se vaya a
realizar un bloqueo del pulmón derecho.
Gracias al lazo que unen al fibroscopio y el bloqueador se puede introducir como si

fueran una unidad, se introduce hasta el lóbulo o el bronquio que se quiere bloquear y se
suelta el lazo que une el bloqueador al fibroscopio, dejando el bloqueador en posición y
controlando su inflado mediante la visión del fibroscopio.
11.4 BLOQUEADOR BRONQUIAL COHEN
La principal característica del bloqueador bronquial COHEN es que presenta una

rueda en su parte proximal que permite lograr dirigir la punta del bloqueador a la derecha
o izquierda. El bloqueador bronquial COHEN esta disponible en un único tamaño 9F y una
longitud 65 cm. Para colocar el bloqueador se introduce este a través del adaptador de vía
aérea de acceso múltiple y bajo la visión del fibroscopio se dirige la punta del mismo hacia
derecha o izquierda dependiendo del lóbulo que se quiera bloquear.
11.5 BLOQUEADOR BRONQUIAL EZ-BLOCKER
Es un bloqueador con dos ramas bronquiales. El conector es triple: fibro, bloqueador

y ventilación. En el proceso de introducción se avanza hasta visualizar la carina y se avanza
el bloqueador siempre bajo control fibroscópico hasta que se ve aparecer las ramas. Se deja
el bloqueador en posición y se comprueba que la posición es correcta con el fibroscopio.
Posteriormente, se hace el bloqueo secuencial derecho y después izquierdo.
11.6 UNIBLOCKER + VIVASIGHTSL: AISLAMIENTO PULMONAR
El bloqueador bronquial de Uniblocker se encuentra disponible en dos tamaños 9 y

5 F y dos longitudes de 60 y 40 cm respectivamente, un maguito de alto volumen y un
conector triple habitual. A un lado el bloqueador tiene el conector de insuflación del balón
y el conector para CPAP y en el otro extremo del bloqueador está en el conector triple.
84
En este caso se tiene una paciente mujer de 68 años programada para

diverticulectomia esofágica por videotoracoscopia. En este caso se usará también un tubo
Vivasight SL, el cual es un tubo convencional de tamaño 7.5 que cuenta con una cámara en
su punta.
Primero se realiza la ventilación e inducción manual de la paciente, seguido de este

se hará una laringoscopia con una pala Macintosh, se realiza la intubación con el tubo
Vivasight SL, después de esto se realiza ventilación manual, comprobación de capnografía y
auscultación de la paciente. Ahora se hará la introducción del Uniblocker para eso primero
se deben retirar los fiadores de la punto y porción superior de este, se lubrica la superficie
externa del Uniblocker para mejor el deslizamiento a través del tubo endotraqueal de 7,5
se acopla el conector Swift al triple y la ventilación mecánica a la parte posterior, y se
empieza a introducir el Uniblocker por visión directa que proporciona el Vivasight SL y con
movimientos de rotación podemos dirigir la punta del bloqueador al bronquio principal
izquierdo o derecho según la preferencia, luego se desconecta la paciente de ventilación
mecánica sin inflar el manguito de bloqueador bronquial para así permitir el aislamiento
pasivo del pulmón y finalmente se realiza el inflado del bloqueador bronquial y la conexión
para ventilación mecánica.
11.7 BLOQUEADOR BRONQUIAL UNIVENT
El bloqueador bronquial UNIVENT, es un bloqueador fabricado en silicona libre de

látex, se encuentra disponible en tamaño adulto 6-9 mm de diámetro interno y para
paciente pediátrico 3,5 – 4,5 mm, este tiene un canal interno en donde se encuentra alojado
el bloqueador bronquial que se puede extraer en un total de 8 cm y presenta un canal
interno de 2 mm. Se realiza una intubación endotraqueal convencional con el bloqueador
dentro de su canal y posteriormente bajo visión de fibroscopio, se dirige el bloqueador hacia
el bronquio que se desea bloquear, hinchando el manguito. La desviación distal de la punta
del bloqueador permite que se pueda dirigir fácilmente con movimientos de rotación y del
propio tubo endotraqueal hasta el lugar deseado. El BB presenta un canal de aspiración que
permite el desinflado del pulmón o lóbulo bloqueado.
85
12 BIBLIOGRAFÍA
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of a difficult intubation in the bariatric patient: does preoperative body mass
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Vía Aérea Difícil Bloque V: Manejo de Vía Aérea Respiratoria en Situaciones Especiales

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VÍA AÉREA DIFÍCIL

BLOQUE V: MANEJO DE VÍA AÉREA

1 VAD EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO I .........................................................................5

1.1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 5

2 VAD EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO II ...................................................................... 13

3 VAD EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA ................................................................................. 20

3.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 20

4 VAD EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.................................................................... 25

4.1 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 26

4.6 MANEJO DE LA VAD SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA ......................................................... 32

5 VAD EN EL PACIENTE QUEMADO ................................................................................... 34

5.1 OBJETIVOS ................................................................................................................... 34

5.7 CONCLUSIONES ........................................................................................................... 39

6 VAD EN CIRUGÍA TORÁCICA I ......................................................................................... 40

6.1 INDICACIONES DE AISLAMIENTO PULMONAR .......................................................................... 40

7 VAD EN CIRUGÍA TORÁCICA II ........................................................................................ 51

7.1 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 51

7.4 ALGORITMO DE MANEJO DE LA VAD EN ANESTESIA TORÁCICA .................................................. 60

8 VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO I ................................................................................ 61

8.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 61

9 VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO II ............................................................................... 68

9.1 DISPOSITIVOS PARA EL MANEJO DE LA VAD EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ..................................... 68

10 VAD EN MEDIO PREHOSPITALARIO ............................................................................ 76

10.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 76

11 VIDEOS ANEXOS ........................................................................................................ 80

11.1 AISLAMIENTO PULMONAR CON VIVASIGHT DL .................................................................... 80

1 VAD EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO I

• Conocer las peculiaridades anatomo-fisiológicas que implican dificultad de

1.1.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PACIENTE OBESO

Los principales cambios anatómicos de los pacientes obesos son:

• Sistema gastroesofágico: aumento de la presión intraabdominal, aumento

1.2 DIMENSIONES DE DIFICULTAD EN LA VÍA AÉREA

1.3 PREDICCIÓN DE DIFICULTAD

El estudio de identifica varios de los factores de riesgo que dificultan la intubación y

1.4 PREDICCIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL PACIENTE OBESO

Aunque es algo no tan fácil de creer, se ha realizado un estudio en donde se ha

• Escala de Mallampati alta

1.5 POSICIÓN DEL PACIENTE OBESO

La posición en rampa es la posición en la cual el paciente tiene el conducto auditivo

1.6 PREOXIGENANCIÓN DEL PACIENTE OBESO

Las técnicas que son efectivas en paciente obesos

• Volumen Tidal (3-5 minutos)

Dependiendo de la situación, si necesito mas rapidez y el paciente se escogerá una

Siempre que se hace una preoxigenación y se logre hacer la entubación al paciente,

Tabla [6] y Gráfico [7]

1.7 OXIGENACIÓN APNEICA DEL PACIENTE OBESO

1.8 TÉCNICAS DE INTUBACIÓN EN EL PACIENTE OBESO

Cuando se va a hacer una intubación se deben plantear estos aspectos, si el paciente

1.8.1 INTUBACIÓN CON EL PACIENTE DESPIERTO

La intubación con el paciente despierto se realizará cuando:

• VAD conocida o prevista

Tabla [9]; Imagen [10]

Existen otras Técnicas como la fibroscopia que es el gold estándar en paciente

1.8.2 INTUBACIÓN CON EL PACIENTE DORMIDO

2 VAD EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO II

2.1. TÉCNICAS ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA PACIENTE OBESO

2.1.1 FOLMIVES (FIBEROPTIC LARYNGEAL MASK INTUBATION AND VENTILATION

Es una técnica nueva que usa un dispositivo supraglótico de tercera generación a la

Mascarilla Laringe AURAGAIN

El paso a seguir es la inducción, anestesia convencional del paciente sin relajación

Hinchar el taponamiento de la mascarilla

Se conecta a ventilación al paciente y se comprueban que las curvas de presión sean

endotraqueal y se procede al encarrilado del tubo endotraqueal teniendo en cuenta