INFORME DE DERIVACION

PROGRAMA DE SALUD MENTAL

 
Nombre:  Edad: Rut: Curso:

  Nombre Profesor Jefe y/o quien deriva al Programa :

 Alumno(A) pertenece algún Programa:

● Hechos relevantes por área

- Conducta:

- Rendimiento:

- Emocional:

- Salud:

- Familiar:

● Observación y sugerencia (*) Anexar informes o evoluciones si es que tiene

 ● Pauta Abreviada del Test de Conners para profesores

NADA POCO BASTANTE MUCHO

(0) (1) (2) (3)

1. Inquieto, Hiperactivo

2. Excitable, Impulsivo

3. Perturba

4. No termina lo que comienza

5. Constantemente moviéndose de la silla

6. Desatento, fácilmente distractil

7. Debe satisfáceseles pedidos de inmediato, fácilmente frustable

8. Llora fácilmente y frecuentemente

9. Cambios de humor rápidos y drásticos

10. Pataletas, conductas explosivas e impredecibles

● Rendimiento escolar en las siguientes asignaturas:

Matemáticas
Lenguaje y Comunicación
Otro (Especificar)
Otro (Especificar)
Otro (Especificar)

________________________________________________________________
Nombre y Firma Director (A) del Colegio y/o Liceo
(quien toma conocimiento de dicha derivación)

Dirigido al Apoderado (A) del niño (A)

Yo: ______________________________________________________________________Run:________________________

Acabo de leer dicho documento elaborado por el Colegio y/o Liceo, cuyo objetivo es derivar a mi hijo(A) al Programa de
mental.

Además como apoderado (A) me comprometo a participar en diversas actividades y acciones diseñadas por el Establecim
Educacional y el Equipo de salud, con el objetivo de abordar la problemática que afecta al niño (a)

A su vez, nos comprometemos en forma responsable asistir a los controles, no perder las horas gestionadas y trabajar en sugere
que nos realizan los profesionales.

_______________________________

Firma Apoderado (a) o Huella

Fecha de Entrega de Informe al Apoderado (A) :______________________________

Colegio/ Liceo O Apoderado (a) debe dirigirse a Some y solicitar hora para ingreso de salud Mental con asistente social y el día
hora llevar este informe.