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  • Solicitud de Atencion Evaluacion Medico Ocupacional: Datos de La Empresa

    Cargado por

    Enrique Villanueva Oropeza
    12 vistas2 páginas
    Este documento es una solicitud para una evaluación médica ocupacional que incluye los datos de la empresa solicitante como su nombre, RUC, actividad, direcciones fiscal y comercial, y contactos; así como los datos personales del trabajador como nombre, DNI, edad, género, fecha de nacimiento, número de celular, correo electrónico, área y puesto de trabajo; y la programación del examen indicando el tipo y si requiere exámenes especiales.

    Descripción original:

    Título original

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    © © All Rights Reserved

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    Solicitud de Atencion Evaluacion Medico Ocupacional: Datos de La Empresa

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    SOLICITUD DE ATENCION EVALUACION MEDICO OCUPACIONAL

    DATOS DE LA EMPRESA

    NOMBRE DE LA EMPRESA

    RUC Nro.
    ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
    DIRECCION FISCAL DE LA EMPRESA
    DIRECCION COMERCIAL (LUGAR DONDE SE DEJARA LOS
    DOCUMENTOS)
    TELEFONO FIJO DE LA EMPRESA
    NOMBRE Y APELLIDO
    CARGO
    PERSONA DE CONTACTO
    CELULAR
    CORREO ELECTRONICO
    NOMBRE Y APELLIDO

    PERSONA ENCARGADA DE CARGO


    FACTURACION CELULAR
    CORREO ELECTRONICO

    Sivase llenar los datos requeridos para la atención del trabajador (Si desean que se les realice la prueba de COVID19 indicarlo en las observaciones)
    DATOS OBLIGATORIOS
    DATOS PERSONALES LLENAR SI DESEA PRUEBA DE COVID LUGAR (AREA) Y DESENPEÑO (PUESTO) EN LA EMPRESA

    FECHA DE
    ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DNI EDAD GENERO NACIMIENTO Nro DE CELULAR CORREO ELECTRONICO AREA DE TRABAJO
    RIOS
    DESENPEÑO (PUESTO) EN LA EMPRESA PROGRAMACION EXAMEN A REALIZAR INDICAR SI HAY EXAMENES ESPECIALES

    FECHA PROGRAMADA PRE OCUPACIONAL O


    PUESTO DE TRABAJO DE ATENCION OCUPACIONAL PERIODICO RETIRO OBSERVACION

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