HISTORIA CLINICA

FECHA: 20/02/2023

SALA DE PEDIATRIA: #3

CAMA: -----

DATOS GENERALES

NOMBRE: Melody Cristal Cuenca Rodriguez

EDAD: 11 años
SEXO: femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 09/04/2011
DIRECCION: calle Daniel campos #37
RELIGION: católica
ESCOLARIDAD: secundaria
DATOS DEL ACOMPAÑANTE: Antonia Yessi Rodriguez Sanchez
TELEFONO: 72971278

MOTIVOS DE LA CONSULTA:

Estornudos frecuentes
Dolor de cabeza
Opresión en el pecho
Fiebre y tos

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de sexo femenino de 11 años refiere cuadro clínico de 4 días con cefalea, estornudos
frecuentes, congestión nasal, disnea, fiebre alta y tos con flema amarillenta.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Números de hermanos: ninguno

Trastornos genéticos: ninguno
Decesos temprano y causas: ninguno
Enfermedades: aparentemente no refieren
Enfermedades menos comunes: no refieren
Problemas de cadera: ninguno
Alcoholismo y drogadicción: no
Situación familiar: madre de 47 años, viva aparentemente sana, padre de 50 años, vivo
aparentemente sano.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

Mujer: adulta
Menarca: 12 años.
Características de las menstruaciones: regular.
FUM: 06/06/2021
Embarazos y abortos: 1 embarazo/ 0 abortos
Métodos anticonceptivos: ninguno.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades de la infancia: negado

Enfermedades no quirúrgicas: negado
Enfermedades quirúrgicas: negado
Accidentes: negado
Transfusiones sanguíneas: negado
Quirúrgicos Traumáticos: negado
Fracturas: negado
Medicamentos: negado
Internaciones previas: negado
Incapacidades: negado
Alergias: negado
Vacunas
BCG: si
Pentavalente: si
Antipolio: si
Antineumocócica: si
Anti rotavirus: si
Anti influenza estacional pediátrica: si
SRP: si
Anti amarílica: si
Virus del papiloma humano (VPH): si
dT adulto: si

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Prenatales: embarazo de tipo inducido (cesárea) realizado a los 36 años de la madre, con buen
estado de salud y con complicaciones de riesgo por la edad.

Perinatales: fue un parto con riesgo realizado a los nueve meses de embarazo y el producto fue
obtenido saludable en buenas condiciones.

Desarrollo sicomotor:

Motor fino: aprendió a escribir a los cuatro años, sabe hacer figuras como rectángulos, cuadrados,
rayas, sabiendo algunas vocales.
Motor grueso: aprendió a levantar objetos desde los dos años de edad, realizó distintas
actividades de acuerdo a su edad.
Lenguaje: posee lenguaje fluido.
Social adaptivo: se relaciona bien con sus compañeros y amigos.
Alimentación: lleva una alimentación variada con cinco tiempos de comida.
Dentición: posee sus piezas dentarias, sin presencia de caries.

Tipo de vivienda:

Casa: cerámica.
Techo: tejado.
Piso: cerámica.
Agua: potable.
Servicio sanitario: baño privado.
Recolección de la basura: todos los días.
Higiene personal dental: posee buena higiene dental.
Ritmo diurético catártico: adecuado.
Escolaridad: secundaria.
Deportes, actividad física: practicas ejercicios aeróbicos.
Pasatiempos: dibujar, pasear mascotas.
Sueño: adecuado.
Consumo de alcohol, tabaco: ninguno.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS:

Piel y tegumento: negado

Sistema músculo esquelético: negado
Sistema endocrino: negado
Sistema urogenital: negado
Sistema Hematopoyético: negado
Sistema gastrointestinal: negado
Sistema cardiovascular: negado
Sistema respiratorio: disnea
Sistema neurológico: negado

EXAMEN FISICO:

Descripción general:

Posición: paciente en decúbito supino

Escala de Glasgow: 15
Fascie: la cara se encuentra simétrica presenta un estado irritable, y animo con deacimiento.

Signos vitales:
T.A.: 110/70 mmhg FR: 25 RPM Temp:
FC: 110 lpm Talla: 158 cm Peso: 55 kgs
Presión pulso: 105

EXAMEN FISICO REGIONAL:

Piel: color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme, buena textura.
Fanera
Pelo: negro, disotrico, viene implantado, no presenta alopecia.
Uñas: presenta simettria, form convexa, color uniforme.
Cejas: normales
Cabeza: normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no cicatrices, lesiones ni
deformidades nivel craneal.
Cara: simétrica, según talla y peso, con piel homogénea, con leve palidez de piel y mucosa, y no
presenta cicatrices.
Ojos: iris simétricos, moviles, escleras enrojecidas y conjuntivas, no presenta cuerpos extraños en
parpados, pupilas isocóricas, foto reactiva, saco lagrimal inflamado.
Nariz: tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), con secreciones y
aleteo nasal.
Oídos: presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no doloroso a la digito
presión del trago, permeable no sangrado ni ningún tipo de secreciones.
Lengua: normo glosa, blanquecina, úvula central.
Boca: labios simétricos, arcada dentaria completa, amígdalas en buen estado.
Cuello: cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables, con buena forma
e intensidad, sin adenopatías.
Tórax: simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en 5to espacio intercostal con línea media
clavicular izquierda.
Corazón: ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.
Pulmones: buena expansión murmullo vesicular disminuido, fremito táctil anormal con estertores
secos y sibilancias
Abdomen: normal, plano, depresible, peritalsis positiva 3 en 5 minutis, no doloroso a la palpación.
Miembros superiores e inferiores: simétricos, moviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna
otra patología, no crepitación, no acortamiento.
Genitales: no realizado
Tacto rectal: no realizado.

OBSERVACIONES:

No presenta.

EXAMEN DE LABORATORIO:

PCR.
DIAGNOSTICO:

Resfriado común

TRATAMIENTO:

Se recomienda guardar reposo

Beber líquidos en abundancia (agua tibia)
Hacer gárgaras de agua salada (agua tibia)
Consumir más alimentos ricos en vitaminas C, como los cítricos.
Tomar 4 comprimidos de paracetamol 500mg cada 8 hrs