ABORTO SÉPTICO

Aborto se define como la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un embrión o feto no viable. El aborto puede producirse en cualquier
momento desde la fecundación hasta el límite de la viabilidad fetal. El límite de la viabilidad es un concepto dinámico, desplazándose a edades gestacionales
cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 g o de una
edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. El aborto puede ser espontáneo o inducido.
En la ACOG se define como La pérdida temprana del embarazo se define como un embarazo intrauterino no viable con un saco gestacional vacío o un saco
gestacional que contiene un embrión o feto sin actividad cardíaca fetal dentro de las primeras 12 6/7 semanas de gestación.

ABORTO SÉPTICO
Se define como la invasión y colonización microbiana del embrión y anexos ovulares, lo que da lugar al desarrollo de un cuadro séptico de gravedad variable. Se
trata de una condición potencialmente grave que requiere de tratamiento adecuado y oportuno.

FACTOES DE RIESGO
● Embarazo avanzado
● Ausencia de asepsia adecuada
● Dificultades técnicas en la evacuación uterina
● Presencia no sospechada de patógenos de transmisión sexual o de gérmenes de la flora normal potencialmente de la vagina, endocérvix, genitales
externos y región perineal

TIPOS DE ABORTO SÉPTICO

● Espontáneo (poco frecuente)
Se refiere a un aborto espontáneo asociado a una infección (causante del aborto o secundaria a este). La infección suele ser ascendente y facilitada por la
presencia de un DIU, aunque también puede ser de origen hematógena. Existen casos en que un cuadro séptico sistémico (diverticulitis, colecistitis,
apendicitis) produce una colonización uterina y se produce un aborto séptico secundario.
● Provocado
Se denomina así a abortos sépticos secundarios a maniobras abortivas. Habitualmente se presentan en contextos socialmente vulnerables, en que el
aborto es inducido mediante la introducción al útero de sondas o tallos vegetales. El uso difundido de Misoprostol (análogo sintético de la PGE1) como
método abortivo, ha disminuido la tasa de abortos sépticos en países desarrollados.

MICROBIOLOGÍA
Flora mixta inespecífica (aerobios y anaerobios) proveniente de la vagina, habitualmente de origen polimicrobiano (Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli).
Además, se debe considerar la presencia de gérmenes de transmisión sexual (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis). El tratamiento antibiótico debe
cubrir esta amplia flora microbiana.
Maniobras abortivas con vegetales o con instrumentos no esterilizados, se asocian a la infección uterina por el Clostridium perfringens, bacteria Gram positiva y
anaerobio estricto, trascendente por su gravedad y mal pronóstico, con alta letalidad.
En términos generales, los microorganismos proliferan y producen toxinas que dañan los genitales internos produciendo miometritis y/o salpingitis, lo cual
favorece un medio anaerobio para continuar su replicación. El grado de daño y repercusiones sistémicas depende de la precocidad con que se haga el
diagnóstico y se inicie el tratamiento. En el caso de bacterias provenientes de la flora vaginal, no suelen provocar peritonitis o pelviperitonitis, a diferencia de
Clostridium perfringens, el que además tiene diseminación hematógena (riñón, hígado y cerebro).

FISIOPATOLOGÍA
La infección obstétrica se produce al perderse la barrera natural constituida por las mucosas, el moco cervical y las membranas ovulares, lo cual conlleva la
contaminación del aparato genital por gérmenes potencialmente patógenos, que normalmente · se encuentran en la vagina; sumado a esto tenemos la baja de
defensas por anemia, desnutrición, bloqueo relativo del retículo-endotelio por esteroides placentarios y presencia de restos ovulares como medio de cultivo; se
produce el desequilibrio ecológico entre la flora saprofita, la patógena y el huésped, desencadenándose la infección
Cuando los gérmenes infectantes penetran en los tejidos y participan de su metabolismo, el foco séptico se disemina por contigüidad produciendo miometritis,
endosalpingitis y peritonitis; por vía hemática hace siembras a distancia y por vía linfática ocasiona celulitis pélvica y del infundíbulo

CLINICA
La presentación clínica del aborto séptico es variada, en parte debido a que la infección de la placenta se localiza dentro del útero que actúa enmascarando la
severidad de la infección. La mayoría de las mujeres con aborto séptico tienen historia de fiebre y sangrado uterino. Muchas mujeres también presentarán
escalofríos y dolor abdominal. Es fundamental indagar la fecha de cualquier embarazo reciente y procedimiento uterino previo. Cuando los síntomas están
presentes durante varios días o cuando los síntomas comienzan varios días o semanas después de producirse un aborto, suele estar presente una infección
grave.
Las temperaturas muy altas indican enfermedad severa, aunque el padecimiento grave puede ocurrir con sólo una fiebre leve. La postración, taquicardia
marcada, taquipnea marcada con o sin dificultad respiratoria, hipotensión y producción baja de orina ciertamente indican sepsis muy severa. Por lo general, los
hallazgos abdominales se limitan a sensibilidad leve sin sensibilidad de rebote. Los hallazgos de peritonitis generalmente indican infección grave. En el examen
pélvico, se debe buscar traumatismo en el cuello uterino (cuello pálido- cianótico atigrado), y pus o líquido de olor fétido proveniente del cuello uterino. El útero
está por lo general sólo levemente sensible e, incluso, en una infección grave el útero puede estar engañosamente menos sensible de lo que se podría esperar.
Examen con espéculo pélvico para buscar trauma cervical o vaginal, presencia de fármacos (misoprostol). Examen bimanual para verificar sensibilidad cervical y
uterina y sensibilidad o masa anexial. Evaluar conductas evasivas: Miedo, mirada esquiva, simular dormir durante la visita, evitar dar detalles de cómo ocurrió o
cómo se iniciaron los síntomas.
A nivel paraclínico, se deben obtener hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos y cultivos cervicales para alertar a quien atienda a la paciente sobre la presencia de
productores de toxinas. El aislamiento de bacterias vaginales comunes se produce con frecuencia en la infección de leve a moderada. Sin embargo, el
aislamiento de productores de toxinas (especialmente las especies de Clostridium y estreptococos del grupo A) pone al médico en alerta no sólo de que
probablemente haya una infección grave, sino de que la infección es potencialmente letal. Un conteo marcadamente elevado de glóbulos blancos superior a
20,000 también indica infección grave, y puede haber una reacción leucemoide (conteo de glóbulos blancos superior a 50,000) en la infección asociada a
producción de toxinas. Si existe una infección severa, los estudios adicionales en sangre incluyen medición de ácido láctico, creatinina y estudios para
diagnosticar coagulación intravascular diseminada y hemólisis. A las mujeres con factor Rh(D) negativo se les debe administrar inmunoglobulina anti-D. Se deben
utilizar ultrasonogramas para determinar la presencia de productos de la concepción. Existe un análisis detallado del uso de la ultrasonografía para diagnosticar
residuos de productos de la concepción. Un aborto completo sin residuos de productos de la concepción es probable cuando la franja endometrial es inferior a 8
mm.

DIAGNOSTICO
El diagnostico se realiza mediante la sospecha clínica por la presencia de la triada de sangrado, fiebre y dolor abdominal, además de embarazo con factores de
riesgo (DIU, manipulación, embarazo no deseado) hallazgos positivos a nivel de examen físico y paraclínico.
Descartar diagnósticos diferenciales: EPI, apendicitis aguda, embarazo ectópico, trauma y embarazo, IVU en el embarazo, vaginitis y vulvovaginitis
TRATAMIENTO
El objetivo consiste en preservar la vida y salud (incluyendo la fertilidad) de la madre, por esto se debe manejar como cuadro séptico de forma hospitalizada. La
base del tratamiento es desfocar el absceso. El procedimiento puede desencadenar complicaciones sépticas por ello cualquier instrumentación debe ser
precedida y acompañada por cobertura antibiótica de amplio espectro.
• Tratar el foco séptico:
• Antibiótico
• Legrado-Cx
• Reanimación por metas:
• Líquidos-vasopresores
• Seguimiento:
• clínico paraclínico

El tratamiento completo del aborto séptico incluye iniciar líquidos por vía intravenosa para la estabilización de la madre, toma de muestras para cultivo, y
administración de antibióticos seguidos de una pronta evacuación quirúrgica de los productos infectados de la concepción (grado de evidencia 1B)
independientemente de la actividad cardíaca fetal; porque el aborto séptico, especialmente en el segundo trimestre, puede ocurrir con un feto vivo. Alguna
bibliografía menciona esperar respuesta antibiótica 48 horas cuando hay feto vivo con el fin de mantener la vida, sin embargo, es difícil controlar el foco
infeccioso, pero se han reportado casos de culminación del embarazo.
Retirar el tejido infectado no sólo elimina la infección bacteriana dentro de la placenta, sino que limita la propagación de bacterias hacia el útero y hacia la
circulación sistémica. Se recomienda la administración de antibióticos antes del legrado para evitar choque séptico que también se puede desarrollar por una
bacteriemia hiperaguda durante el legrado
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La selección de antibióticos debe cubrir la gran variedad de posibles bacterias anaerobias y aerobias. Las bacterias que producen la mayoría de los abortos
sépticos son sensibles a los antibióticos. Sin embargo, la cobertura anaeróbica es especialmente necesaria. Como recordatorio, las infecciones por especies de
Clostridium y estreptococos del grupo A siguen siendo muy sensibles a la penicilina. Aun así, la mayoría de los regímenes de antibióticos para infección pélvica
grave incluyen una combinación de: gentamicina y clindamicina; ampicilina, gentamicina y metronidazol; levofloxacina y metronidazol; o terapia de un solo
agente de Imipenem; piperacilina-tazobactam; o ticarcilina-clavulanato. Los antibióticos intravenosos pueden suspenderse 48 horas después de la mejoría clínica
en los casos sin absceso.

El esquema varía según las características del cuadro.

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Medidas de soporte
El manejo de shock séptico originado de un aborto séptico no debe diferir del manejo de cualquier shock séptico, debiendo ser manejado en una unidad de
cuidados intensivos. Se debe dar apoyo cardiovascular y respiratorio en caso de síndrome de distrés respiratorio, el cual ocurre en hasta un 25 a 50% de las
pacientes. La toma seriada de presión arterial, la oximetría de pulso y la medición del volumen urinario son necesarias para controlar la reanimación con
líquidos. Vale la pena señalar que la presión venosa central típica es baja en las pacientes con infección severa por aborto séptico. Una presión venosa central
baja se podría relacionar con pérdida significativa de sangre, así como con disminución de la resistencia sistémica por la sepsis.
Se sabe que se trata de una infección particularmente grave cuando se presentan los siguientes hallazgos clínicos: síndrome respiratorio agudo severo (SARS),
coagulación intravascular diseminada, hemólisis, acidosis láctica, oliguria y choque séptico. Incluso en pacientes por lo demás sanas, las tasas de mortalidad son
muy altas cuando se dan estas condiciones. En general, la mortalidad materna posparto es superior a 20% con choque séptico y coagulación intravascular
diseminada y de 33-50% con SARS.29 Es necesario proceder con la reanimación inmediata con líquidos, control de la presión arterial con vasopresores y, en
algunos casos, transfusión sanguínea, en un aborto séptico, estos hallazgos clínicos no pueden ser revertidos sin una eliminación completa del sitio de la
placenta infectada por medio de legrado
La necesidad y el momento oportuno de una histerectomía en un caso de sepsis grave que no ha respondido a la eliminación de los productos de la concepción y
los esfuerzos de resucitación son más difíciles de determinar que la necesidad inmediata del legrado. Las indicaciones para una histerectomía incluyen respuesta
clínica de empeoramiento después del legrado, presencia de peritonitis generalizada y absceso pélvico. La mionecrosis por clostridio (gangrena gaseosa o
mionecrosis por otros productores de gas), determinada por aire en la pared uterina o crepitación en la pelvis, aire libre en el abdomen debido a una perforación
uterina y sepsis por Clostridium o estreptococos del Grupo A deben conducir a realizar una laparotomía e histerectomía inmediatas si se detecta tejido uterino
muerto o traumatismo por una intervención uterina previa con instrumentos. El desarrollo continuado del choque séptico, empeoramiento del SARS o
coagulación intravascular diseminada o la necesidad de ventilación mecánica indican falla de uno o más órganos individuales y también deben llevar a considerar
la histerectomía.
El índice de muerte es ya de más del 50% en las pacientes con choque séptico por aborto séptico y, a pesar de que la decisión de retrasar la cirugía podría darles
a algunas mujeres tiempo adicional para responder al tratamiento médico y evitar la histerectomía, con dicho retraso también se corre el riesgo de choque
séptico irreversible, falla orgánica generalizada y muerte.

Se deben esperar mejoras clínicas dentro de las primeras 6 horas después del legrado, la reanimación con líquidos y la terapia con antibióticos y monitorear la
condición clínica cada hora para poder proceder sin tardanza a una laparotomía si la situación clínica empeora o no mejora en un corto tiempo. El concepto de
que la paciente esté demasiado enferma para realizar una cirugía debe ser abandonado en estos casos, ya que la cirugía con histerectomía puede salvar la vida

Casos especiales
● Aborto séptico con DIU: Se considera un aborto de alto riesgo, equivalente a un aborto con maniobras invasivas en la cavidad uterina. A mayor tamaño
uterino, mayor es el riesgo de terminar en un shock endotóxico o en una miometritis que requiera histerectomía. Se debe intervenir luego de 24 horas de
cobertura antibiótica, por la vía más expedita. Luego mantener antibióticos por 10 días más. Las mujeres que se embarazan y están usando un DIU de tipo
T de cobre, tienen un 50% de riesgo de aborto. El manejo es el retiro del DIU en el momento en que se diagnostica el embarazo. El retiro del DIU se efectúa
mediante tracción cuidadosa de los testigos del DIU mediante una pinza estéril, bajo visión del cuello con un espéculo. el riesgo de aborto se mantiene por
las próximas 48 horas. Después de ese período, el riesgo se normaliza siendo similar al de cualquier embarazo.
● Aborto séptico con embrión vivo: Ocurre por maniobras abortivas que no logran interrumpir el embarazo. Se ha demostrado que los antibióticos logran
controlar la corioamnionitis hasta en un 35% de los casos, incluso llegando a término del embarazo en un 10% de los casos. El manejo inicial consiste en
iniciar antibióticos y observar la evolución durante las primeras 48 horas. Si evoluciona con sepsis severa, shock séptico o miometritis, se procederá a la
evacuación uterina o histerectomía según el caso. Si evoluciona estable, pero con muerte embrionaria/fetal se planificará la evacuación uterina menos
invasiva y que preserve su fertilidad. Si evoluciona estable y con feto viable, continuar terapia médica hasta completar 10 días. Luego ecografía previa al
alta, con seguimiento clínico ecográfico. En general, son pocos los casos y su evolución más frecuente es aborto espontáneo.
● Séptico-toxemia en aborto Cuadro poco frecuente en la actualidad, sin embargo, por su gravedad es necesario conocerlo. Es producido por las exotoxinas
del Clostridium perfringens y puede alcanzar una letalidad de hasta un 30% (siendo la causa del 50% de las muertes por aborto). Las exotoxinas producen
mionecrosis, miocarditis, hemólisis (CID) e Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda. Tiene tres formas de presentación clínica: síndrome ictero-
hemolítico (ictericia y anemia leve, se diagnostica por cultivo), sépticotoxemia aguda y sépticotoxemia hiperaguda (de peor pronóstico). Se debe sospechar
frente a un aborto séptico asociado a ictericia, mialgias, hemólisis y coluria. Su tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y desfocación precoz
(histerectomía total con Salpingectomía bilateral) La forma aguda y fulminante puede cursar con hipotensión, taquicardia, hipotermia e ictericia. Puede
haber hemólisis junto con hemoglobinuria (90% de los casos) y puede asociarse con frecuencia a insuficiencia renal aguda.

COMPLICACIONES INMEDIATAS DEL ABORTO SÉPTICO

● Infecciosas:
o Localizadas o confinadas al útero: endometritis (metrorragia) con escasos signos infecciosos.
o Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de órganos pélvicos o intraperitoneales. La propagación puede ser linfática, hematógena o
traumática y puede afectar la fertilidad futura de la paciente.
o Generalizadas: complicación potencialmente más grave. Cuadros de sepsis y shock séptico, con una letalidad entre 11-50%. En algunos casos la
solución es la histerectomía y en caso de ser necesario, la anexectomía.
● Hemorrágicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud, puede provocar anemia o hipovolemia e incluso constituir una emergencia. En
caso de que la paciente esté hemodinámicamente inestable, es perentorio realizar una intervención quirúrgica.
● Traumáticas: compromiso de genitales externos, internos u otros órganos intraabdominales como consecuencia de perforaciones secundarias a las
maniobras abortivas.
● Embólicas: Complicación grave, menos frecuente hoy en día. De este tipo de complicaciones las más frecuentes son las de tipo séptica.

COMPLICACIONES TARDÍAS DEL ABORTO SÉPTICO

● Infertilidad: producto de incompetencia cervical o estenosis del cérvix, sinequias uterinas (principalmente después de un legrado uterino, se presentan
como amenorrea secundaria), lesiones del endosalpinx, adherencias tubo peritoneales e histerectomía.
● Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea por sinequias uterinas (Síndrome de Asherman). El manejo es con adhesiolisis, sin embargo, es
difícil revertir el cuadro en su totalidad.
● Alteraciones psicológicas: pueden acompañar a las pacientes de por vida.

CAMI
CATA
SARITA
DIEGO
JUANDA
ANDRE