‘OXIGENOTERAPIA POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO

Clase
Es un sistema abierto de entrega de una mezcla de aire y O2, calentado y humidificado a través de
una cá nula nasal, con el objetivo de cubrir la demanda de flujo inspiratorio del paciente, entregando una
FIO2 conocida y constante

Se considera alto flujo:

-Neonatos: mayor a 2l/min, hasta 8l/min
-Pediatría: mayor a 4l/min, hasta 25l/min
-Adultos: mayor a 6l/min, hasta 70l/min

Indicaciones
 IRA 1 y 2
 NAC, BQL
 Apneas del prematuro
 Prevenció n de extubació n
 Pre-post operatorio CCV, Insuficiencia cardíaca

IRA moderada en progresión con tratamiento habitual

-BQL: score Wood mayor a 4 (BQL grave)
-Asma: pulmonary score mayor a 4 (asma moderada)
-Hipoxemia: SatO2 menor a 92%

Contraindicaciones
 Inestabilidad hemodiná mica
 Incapacidad de defender vía aérea
 Alteració n anató mica de vía aérea o trauma facial
 Cardiopatía congénita cianó tica
 Enfermedad neuromuscular reagudizada
 Rx con afectació n de má s de un cuadrante
 pH mayor a 7,3; PCO2 mayor a 50mmHg

EVIDENCIA
1° artículo: Genera lavado de CO2 en la nasofaringe
La nasofaringe genera resistencia que se ve contrarrestada por los flujos elevados
La correcta humidificació n genera un mejor clearence mucociliar y reduce el trabajo metabó lico para
acondicionamiento de gases
Genera una presió n positiva en la vía aérea superior
2° artículo: es un método seguro, bien tolerado y factible de suministrar en bebes y niñ os
Efectos positivos sobre el WOB. Disminució n de soporte ventilatorio. Importante detectar el fracaso
 Criterios de fracaso
-Aumento de la FR y FC mayor a un 20% de la inicial
-Aumento de Score Wood o de Pulmonary Score
-Saturació n menor a 90-92% con FIO2 mayor al 80%
Siempre se deben observar las primeras horas de tratamiento y si existe somnolencia

IMPLEMENTACIÓN
 Flujo inspiratorio: 0,5 L/kg/min
 Flujo mínimo para generar presió n: 0,92 + (0,68 x peso)
 Flujo má ximo: 2 L/kg/min

Elección de cánula

¿Cómo lo retiramos?
Disminuir la FIO2 progresivamente, al igual que el flujo
Luego pasar a un sistema de bajo flujo

ARTÍCULOS
Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) son una de las principales causas de consulta en
los servicios de atenció n ambulatoria, representado 25% de los ingresos hospitalarios y un 55% de los
requerimientos de AVM, siendo la bronquiolitis la principal entidad clínica.
El pilar fundamental de tto de las IRAB e IRA es la oxigenoterapia.
Los sistemas de bajo flujo presentan algunas desventajas, como la imprecisió n para entregar una fio2
constante y cuantificable, insuficiente humidificació n y calentamiento, inadecuada relació n entre el flujo
entregado y la demanda inspiratoria del paciente y riesgo de re-inhalació n de CO2 con el uso de
má scaras. En este contexto surge la oxigenoterapia por medio de cá nulas nasales de alto flujo, que son
sistemas abiertos y de fácil utilizació n, que posibilitan el aporte de O2 con una temperatura y humedad
relativa ó ptimas. Se considera alto flujo a partir de 2L/min en menores de un mes, 4L/min en lactantes
y niñ os y de 6L/min en adultos.

VENTAJAS Y MECANISMO DE ACCIÓN

 Acondicionamiento del gas inspirado a T° corporal, 100% HR (humedad relativa) y FIO2
medible: los gases no acondicionados otorgados durante la oxigenoterapia a bajo flujo provocan
una serie de alteraciones: enfriamiento y pérdida de agua desde la vía aérea, alteran el
 transporte mucociliar, aumentan la osmolaridad de las secreciones respiratorias, promueven el
broncoespasmo a través de los receptores muscarínicos, aumentan la viscosidad de las
secreciones y aumentan la resistencia de la VAS. El gas alveolar debe llegar a 37°C y HR 100% lo
que se logra a expensas de un gasto caló rico elevado. En contraposició n, la oxigenoterapia con
cafo mejora la funció n mucociliar y facilita la expulsió n de secreciones, con la consiguiente
disminució n de la formació n de atelectasias, mejora la compliance pulmonar y disminuye la
resistencia de la VA bajando así, el gasto metabó lico del paciente.
 Disminución del espacio muerto anatómico: el espacio muerto de la VAS es el doble en el niñ o
que en el adulto (en el RN 3ml/kg y a los 6 añ os 0,8ml/kg). La VAS actú a como un reservorio de
gases, por lo que acumula CO2 espirado y disminuye el volumen de O2 disponible. Es sabido que
la eliminació n de CO2 y la oxigenació n son dependientes del flujo, por lo tanto, el flujo enviado a
través de las cafo a la nasofaringe lava la CO2 del receptá culo anató mico, evita la reinhalació n y
provee un reservorio de gas fresco alto en O2 para la nueva ventilació n. Este efecto se llama
disminució n del espacio muerto anató mico por lavado nasofaríngeo. El impacto del aumento del
flujo sobre la oxigenació n y la ventilació n ocurre independientemente de la generació n de
presió n intra-traqueal. Para lograr este efecto el sistema de alto flujo debe ser un sistema
abierto, con entrega de flujo a través de una canula nasal, donde esta no ocluya totalmente las
narinas y donde la boca del paciente no se encuentre totalmente cerrada.
 Proveer un flujo inspiratorio adecuado para satisfacer las demandas en IRA (reducción
del WOB): a bajo flujo de O2 se produce cierto nivel de dilució n del mismo, el paciente obtiene
aire ambiente para alcanzar su pico flujo inspiratorio entonces la fio2 obtenida es el resultado de
la mezcla de aire con el oxígeno administrado. A mayor pico flujo inspiratorio del paciente y fio2
entregada constante, menor concentració n inspirada de O2. Con el alto flujo se aporta un flujo de
oxigeno por encima del pico flujo inspiratorio del paciente, entonces la fio2 obtenida es igual a la
entregada por la cafo.
 Generación de presión positiva continua en la vía aérea: la resistencia de la VAS constituye
en el niñ o el 50% de la resistencia total del sistema respiratorio. Esto se genera debido a que
cuando el gas inspirado atraviesa la VAS, la nasofaringe se retrae, con el consiguiente aumento
de la resistencia. La presurizació n generada con la utilizació n de cafo contrarresta este efecto
durante la inspiració n. Entonces este gas crea una fuerza de distensió n cuando entra en contacto
con el flujo espiratorio del paciente y con las estructuras anató micas de la VAS, reduciendo la
resistencia (efecto sostén) y generando reclutamiento alveolar (efecto PEEP). La presió n es
variable y va a depender de la relació n flujo insp/flujo administrado, las dimensiones anató micas
y las pérdidas por nariz y boca.
Sin embargo, la eficacia de la cafo no se relaciona tanto con la generació n de presió n como con la
posibilidad de igualar o superar el pico flujo inspiratorio má ximo del paciente, logrando asi disminuir la
resistencia al flujo, lo que disminuye el trabajo respiratorio en forma equivalente a la aplicació n de VNI
a un valor de 6cmH2O de presió n continua CPAP

EVIDENCIA DE LA OXIGENOTERAPIA POR CAFO

Rubin y col.: a medida que incrementaban el flujo, el trabajo respiratorio disminuía, siendo el PPR
(producto presió n/FR) menor a 8L/m
Una manera de evaluar el trabajo respiratorio es medir la actividad eléctrica del diafragma, este es
un mú sculo que modula su esfuerzo por la cantidad de fibras activadas y no por el aumento de su
contractilidad. Phan y col. Midieron actividad eléctrica del diafragma (Edi), la presió n esofá gica y
volumen pulmonar por pletismografía en pacientes con BQL y con insuficiencia cardíaca congestiva. Se
reportó una disminució n significativa de estos pará metros durante la terapia con cafo
Hough y col. Realizaron un estudio en 11 pacientes pediá tricos midiendo el efecto de las cafo en el
volumen pulmonar al final de la espiració n y los cambios regionales de la ventilació n. Midieron también
los cambios en la presió n esofá gica (pes). La terapia de alto flujo se administró a un flujo promedio de
1,7L/kg/min, observá ndose una mejor distribució n global de aire pulmonar al final de la espiració n y
un incremento de la pes al final de la espiració n. Este aumento de volú menes pulmonares se asoció con
mejoría en variables fisioló gicas como la FR y SaO2.
El impacto clínico del uso de las cafo, medido como la disminució n del requerimiento de AVM y de
ingreso a UCIPs, ha sido reportado en numerosos estudios. En un estudio se reportó un descenso del
porcentaje de pacientes que requirió intubació n, de 37% a 7% (se incorporó gradualmente el uso de
cafo en pacientes con BQL que ingresaban a UCIP).
El uso de cafo se mostró má s efectivo para evitar la IOT en pacientes con BQL que en pacientes con
neumonía

PREDICTORES DE FRACASO
La FR como factor predictor de fracaso se analizó en un estudio en pacientes menores a 18 con BQL
moderada a severa. Se les indicó cafo si presentaban un score de Wood Downes mayor o igual a 8 o una
FR mayor o igual a 70cpm en menores de 1 mes y mayor o igual a 60cpm en mayores. Se observaron
disminuciones significativas de la FR, de la FC y desaparició n del tiraje supraesternal en aquellos
pacientes que no requirieron AVM. También se reportó una disminució n del 4% de los ingresos a UCIP.
Con respecto al fracaso de esta terapéutica, el mayor porcentaje ocurrió entre los pacientes con
neumonía y los factores de riesgo de IOT hallados fueron: FR mayor al percentil 90 para la edad, una
PCO2 mayor a 50mmHg y un pH menor a 7,3

EFECTOS ADVERSOS
Se han descripto algunas complicaciones secundarias al uso de cafo, principalmente debidas a un
posible aumento de presió n, como pueden ser el neumotó rax y lesiones de las narinas. También está la
posibilidad de producir atelectasias cuando se usa oxígeno al 100% por un período prolongado, debido
al colapso alveolar por lavado del nitró geno

USO DE LA CAFO
El Airvo 2 es un humidificador con generador de flujo integrado que permite administrar al paciente
oxigenoterapia de alto flujo a una temperatura y humedad ó ptimas, a un flujo y FIO2 programados. El
generador de flujo integrado permite entregar flujos entre 2 y 60L/min. El oxigeno se toma desde el
suministro de pared, y un analizador de oxígeno ultrasó nico integrado asegura la administració n de la
FIO2 deseada. El tubo respiratorio posee cables calentadores y sensor de temperatura del gas
administrado integrado.
Las tubuladuras son individuales, descartables y poseen un ú nico tamañ o. Las cá nulas nasales tienen
diferentes presentaciones y se utilizan de acuerdo a la edad y peso del paciente. Para lactantes se usan
cá nulas infant que proporcionan un flujo de hasta 20 L/min recordando que debe ocupar el 50% de las
narinas
El dispositivo es de fácil colocació n. La cá nula en sí consta de dos telas autoadhesivas que se fijan a
las mejillas del paciente, en caso de necesitar reacomodarla, puede ser removida mediante un velcro
que posee entre la lámina autoadherente y el dispositivo. En una rá pida y sencilla maniobra puede
ajustarse a cada paciente
No existe un criterio universal y una normatizació n que indique en quienes debe aplicarse este modo
de oxigenoterapia. Se implementa de acuerdo a lo establecido en cada institució n, pero su cometido es
actuar como un paso intermedio entre una modalidad de bajo flujo y la de ventilació n con sistema
cerrado.
De acuerdo al protocolo del departamento materno infantil de la CABA se considera fracaso del
tratamiento a:
-la imposibilidad de saturar 94% con oxigenoterapia de bajo flujo (má ximo 3L/min)
 -falta de descenso del trabajo respiratorio luego de tres horas de iniciado el soporte con
oxigenoterapia a bajo flujo y tratamiento médico apropiado. Evaluar FC y FR por rangos etarios:
 Pacientes menores de 6 meses: FC mayor a 140/min y FR mayor a 55/min
 Pacientes mayores de 6 meses: FC mayor a 140/min y FR mayor a 45/min
-incremento del trabajo respiratorio durante la evolució n segú n criterios para edad

Contraindicaciones
1) Signos de claudicació n respiratoria aguda, apneas
2) Signos de inestabilidad hemodiná mica (sepsis, shock, hipotensió n)
3) Convulsiones o deterioro agudo del nivel de conciencia
4) Pacientes que el médico tratante considere que deberían ser consultados con terapia intensiva
El flujo se programa a 2L/kg/min y se mantiene fijo durante todo el tratamiento. La FIO2
inicialmente puede programarse en 0,9 pero deberá ajustarse, luego de estabilizado el paciente, a
fracciones iguales o menores a 0,6 con una SaO2 objetivo de 94% en un período de tiempo no mayor a 3
horas. La FIO2 se desciende de a 0,05 puntos, manteniéndose el flujo constante en 2L/kg/min.
Si al disminuir la FIO2 durante el tratamiento el paciente presentara caída en la SaO2 por debajo del
94% o aumento del trabajo respiratorio, se reiniciará el soporte en el ú ltimo valor utilizado,
ajustá ndose la FIO2 para una SaO2 objetivo de 94%
La desvinculació n de la cafo se realizará removiendo la cafo cuando el paciente haya logrado
permanecer 4 horas con FIO2 0,21
Se considerará fracaso del soporte con cafo y se solicitará interconsulta con médico especialista en
cuidados intensivos pediá tricos, para evaluar, escalar en el tratamiento ante alguna de las siguientes
situaciones clínicas
1) La imposibilidad de lograr una SaO2 mayor o igual a 94%
2) Falta de descenso del trabajo respiratorio luego de 3 horas de iniciado el soporte con cafo y
tratamiento médico apropiado. Se evaluará especialmente la FC y la FR de acuerdo a los criterios
por edad

CONCLUSION
La cafo es una prá ctica nueva y una opció n terapéutica diferente que aporta beneficios en pacientes
con cuadros de IRA. La introducció n temprana de la cafo en diferentes series ha demostrado la
reducció n de la tasa de intubació n en pacientes con bronquiolitis y con IRAB en general. Por lo tanto,
representa, dentro de la oxigenoterapia, un escaló n de terapéutica intermedia antes de alcanzar un
sistema cerrado de ventilació n (tanto invasiva como no invasiva)
 TERAPIAS DE ALTO FLUJO EN LA IRA EN PEDIATRÍA
Recientemente se ha insertado un nuevo dispositivo que provee oxígeno a alto flujo. Las terapias de
alto flujo buscan exceder la demanda de flujo inspiratorio de los pacientes, a la vez que minimizan o
previenen la dilució n de aire cuando el paciente está respirando por la boca.
Las CAFO proveen oxígeno enriquecido y humidificado en la vía aérea superior, con reducció n del
espacio muerto, mejoría de la oxigenació n y ventilació n, con generació n de presió n continua en la vía
aérea
Las cafo son sistemas abiertos, parecidos a una cá nula nasal, en donde las narinas no deben estar
totalmente ocluidas y la boca del niñ o no debe ser cerrada. Se estima que la oclusió n debe ser menor al
50% (permite manejar el dispositivo con el 60% del flujo de oxígeno y lograr la má xima eficacia). Esta
eficacia se midió en las variables: menor CO2 (mayor lavado de CO2=ó ptima ventilació n), mejor
oxigenació n y menor presió n de distensió n pulmonar.
De acuerdo con las medidas en modelos con catéter intratraqueal, se estima que estos sistemas
generan una presió n en la vía aérea entre 4-6cmH2O.

Definición
Consiste en la administració n de oxígeno a través de una cá nula nasal a un flujo que excede la
demanda del paciente, en pediatría, es superior a 2L/min. Esta terapéutica genera una oxigenació n má s
eficaz del niñ o con un impacto significativo en la ventilació n a causa de la disminució n del espacio
muerto por purgado del aire durante la exhalació n.

Ventajas y mecanismos
La cafo genera en la regió n nasofaríngea un reservorio de aire por le purgado de gas al final de la
espiració n. Por lo tanto, la respiració n es má s eficiente, ya que se compone de aire fresco, humidificado
y calentado, con menor volumen de gas al final de la espiració n
Este mecanismo optimiza la ventilació n alveolar, ya que utiliza menor volumen minuto ventilatorio
que los sistemas de presió n positiva, los cuales para lograr optimizar el volumen minuto deben forzar
una gran expansió n pulmonar. La evidencia bibliográ fica ha sostenido que el sistema de alto flujo
reduce el trabajo respiratorio y soporta la funció n de la vía aérea.

Características del sistema

-purgado del espacio muerto en nasofaringe, que resulta en la merma del espacio muerto anató mico
-purgado de CO2 en la nasofaringe, creando un espacio fresco de gas que minimiza o previene la
reinhalació n de CO2
-la administració n de altos flujos inspiratorios, superiores a la demanda del paciente reduce la
resistencia en nasofaringe, y determina un menor trabajo respiratorio
-el alto flujo aunado a la humidificació n y el calentamiento del gas entregado mejora la funció n
mucociliar
-la mejoría del transporte mucociliar es proactiva para reducir las exacerbaciones respiratorias
broncoobstructivas
-reducció n del trabajo respiratorio con menor costo metabó lico asociado
-provee presió n de distensió n pulmonar que mejora el reclutamiento pulmonar
-produce menos erosió n nasal y lesiones faciales que los dispositivos usados en la VNI
 Flujos del sistema
En los niñ os, el rango oscila entre 2 y 8L/min. Varios mecanismos determinan estos valores entre los
que podemos mencionar: la FR alta en niñ os con bajo volumen corriente y el volumen del espacio
muerto extratorá cico de 2,3ml/kg que merma en mayores de 6 añ os a 0,8ml/kg (los niñ os pueden
necesitar mayor cantidad de flujo que los adultos para purgar este reservorio entre ventilació n y
ventilació n)
A causa de estos factores, los niñ os pequeñ os son quienes má s se beneficiarían con los sistemas de
alto flujo, ya que son má s sensibles a cambios en el espacio muerto y logran una mayor eficacia
ventilatoria si los flujos superan los 3L/min.
En resumen, los flujos convencionales se fijan en adultos -6L/min y niñ os -2L/min

Desventajas
Aunque las abrasiones y las lesiones faciales son menores que las producidas por los dispositivos de
VNI, la cafo no está exenta de provocar lesiones, si se prolonga en el tiempo
La disminució n de la FR a causa de la alta concentració n de O2 que se administra puede llevar a la
retenció n de CO2, acidosis, alteració n de la relació n V/Q e incremento de la viscosidad del gas.

La cafo es un sistema abierto, donde el dispositivo debe cubrir menos del 50% de las narinas y de la
superficie facial, que optimiza la temperatura y humidificació n del gas administrado, con una presió n
generada de 6-8cmH2O. esta presió n es la resultante del flujo que discurre a través de la vía aérea
superior contra la interacció n de la resistencia anató mica. Esta presió n varía con al patró n de flujo de
gas administrado. La presió n depende del flujo, de la geometría de la vía aérea, de la respiració n por
nariz o boca y del tamañ o de la cá nula en relació n con las narinas
En cuanto a los volú menes pulmonares generados, un estudio confirma que genera incrementos en
los volú menes pulmonares al final de la respiració n y aumenta también los volú menes minutos, y
destacan en pacientes con alto índice de masa corporal

IRA AGUDA: la evidencia

1- Alternando cada 30min tratamiento con cafo y má scaras convencionales: con la cafo hay menor
disnea, alta PaO2, disminució n de la FR
2- Cafo en prematuros extremos: mínimas lesiones. Eficaz para las apneas del prematuro
3- Mejor tolerancia y efectividad en prematuros y neonatos para reducir la taquipnea y dificultad
respiratoria
4- Menores de 24 meses con bronquiolitis: merma del 68% en la necesidad de intubació n, merma
de la FR en la primera hora de utilizació n de la cafo, disminució n del WOB.
 VNI
Se denomina ventilació n no invasiva al soporte ventilatorio con presió n positiva, cualquiera sea su
modo utilizado y sin la presencia del tubo endotraqueal
Las técnicas de asistencia ventilatoria mecá nica parcial está n destinadas a pacientes que conservan
la actividad del centro respiratorio, pero que son incapaces de mantener una ventilació n espontá nea
adecuada a sus demandas metabó licas.
Conocer los mecanismos que puedan alterar el funcionamiento del sistema NM y la carga contra la
cual se deben contraer los mú sculos inspiratorios (MI) es de utilidad para programar correctamente los
pará metros del respirador.
Clasificación
-Electiva
-Preventiva
-De rescate

Efectos
Permite el descanso de los mú sculos inspiratorios y disminuye las demandas metabó licas
Incrementa la ventilació n minuto, lo que disminuye la hipercapnia
Abre las zonas atelectasiadas, corrigiendo los desequilibrios V/Q
Mantiene la apertura alveolar, evitando el colapso
Mantiene la permeabilidad de la vía aérea
Mejora la distensibilidad del sistema (mantiene una buena movilidad de la caja torá cica y del
parénquima pulmonar)
Mejora el intercambio gaseoso y permite que el paciente tolere FIO2 má s elevadas

El uso de VNI durante el sueñ o en pacientes con fallo ventilatorio cró nico estabiliza o mejora el
intercambio gaseoso no solo durante su empleo sino también durante la respiració n espontá nea diurna.
Esto es debido a una combinació n de los siguientes mecanismos:
1-El aumento del volumen corriente hace desaparecer las microatelectasias, aumentá ndose así la
CRF y obteniéndose una mejor correlació n V/Q
2-Durante la VNI se disminuye la actividad del diafragma y del resto de los mú sculos respiratorios,
con el consiguiente descanso de los mismos, lo que mejora su funcionamiento diurno
3-La VNI permite recuperar al centro respiratorio la sensibilidad a la hipercapnia, con lo que el
paciente mantiene durante el día una ventilació n minuto adecuada

Indicaciones
Patologías obstructivas: existe hiperinsuflació n diná mica y aumento del WOB. Necesita generar má s
fuerza para el disparo. Se compensa con EPAP
Patologías restrictivas: hay menor fuerza (fatiga), disminuye la PIMAX y PEMAX (hipoventilació n
alveolar), disminuye la CV y se altera la CRF (incapacidad para toser, predisposició n a ATL, incapacidad
para proteger la vía aérea). Se trata con aumento de IPAP y adecuada EPAP

Selección del paciente con IRA candidato a VNI

Para seleccionar al paciente, tendremos que definir los criterios clínicos y gasométricos que marcan
la necesidad de ayuda ventilatoria:
 a-Criterios clínicos: síntomas y signos de distrés respiratorio agudo (disnea moderada a severa,
frecuencia respiratoria aumentada, uso de mú sculos accesorios, respiració n paradó jica)
b-Criterios gasométricos: PaCO2 mayor a 45mmHg y pH menor a 7,35 o cociente PaO2/FIO2 menor
a 250
Una vez identificado el paciente con necesidad de ayuda ventilatoria, pasaremos a excluir a aquellos
en quien la VNI pudiera no ser segura:
-pacientes en los que se sospeche la posibilidad de parada respiratoria inminente
-pacientes con inestabilidad de otros ó rganos
-pacientes incapaces de tolerar la má scara o de proteger su vía aérea (alteració n de la deglució n,
exceso de secreciones, incapacidad de toser)
-agitació n que impida la cooperació n
-traumatismo, cirugía facial o anomalías anató micas que impidan la fijació n de la má scara
-también debe tenerse en cuenta la etiología y la reversibilidad del proceso

Fallo de la vni
Elecció n del paciente; adecuada interfase y equipo tratante
El fallo aumenta la morbi-mortalidad

Complicaciones
-Relacionadas a la interfase: fugas, dermatitis, conjuntivitis irritativa
-Relacionadas con la presió n de VA: distensió n gá strica
-Relacionadas a la humidificació n: alteració n de la mucosa nasal con obstrucció n y pérdida de
eficacia de la ventilació n, formació n de tapones de moco que pueden condicionar obstrucció n de la vía
aérea y fracaso de la VNI

CPAP
Mantiene una presió n positiva continua durante todo el ciclo respiratorio, mediante un flujo
continuo o una vá lvula de presió n, permitiendo la respiració n espontá nea del paciente
El paciente determina la frecuencia respiratoria y el volumen corriente depende de su esfuerzo
respiratorio
La presió n continua de la CPAP mantiene la vía aérea abierta, aumenta la capacidad funcional
respiratoria y disminuye el colapso alveolar
El flujo de aire debe ser el suficiente para que el paciente coja aire sin limitaciones (al menos 2 a 3
veces el volumen minuto normal) pero no excesivo que incomode al paciente.
En general se recomienda empezar con niveles de CPAP bajos, de 3-4cmH2O, ir subiendo de 2 en 2
segú n la tolerancia del paciente y las necesidades respiratorias. Si se utiliza una CPAP excesiva se puede
producir sobredistensió n pulmonar
 BIPAP
Es una modalidad de presió n producida mediante una turbina que administra dos niveles de presió n
con un flujo continuo a lo largo de todo el ciclo respiratorio
El respirador monitoriza continuamente el esfuerzo del paciente, mediante un sensor de flujo
sensible colocado en el circuito, que permite la sincronizació n con la respiració n espontá nea del
paciente

Interfases
Permiten la adaptació n entre el paciente y la tubuladura del ventilador.
Tener en cuenta la edad, el tamañ o, el tipo de fracaso respiratorio, la disponibilidad de material y si
hay colaboració n o no del paciente

Máscara nasal
Ventajas
 Añ ade menos espacio muerto
 Causa menos claustrofobia
 Minimiza complicaciones en caso de vó mitos
 Permite la expectoració n y alimentació n sin retirar la mascarilla
 Permite la comunicació n
Desventajas
 Pérdida de efectividad con la boca abierta, lo que implica mayor trabajo diafragmá tico

Total face
Ventajas
 Mayor eficacia que la interfase nasal
 Pacientes disneicos agudos que tienden a respirar por la boca
Desventajas
 Mayor grado de claustrofobia
 Manejo má s complicado de la tos o vó mitos
 Menor comodidad del paciente a largo plazo

Humidificación
La VNI proporciona aire con una baja HR sobre todo con una alta presió n inspiratoria
El uso de humidificador aumenta la HR-HA a niveles aceptables con un mínimo efecto sobre la
presió n de entrega

MODOS DE APLICACIÓN
IPAP: 8-10cmH2O (a mayor IPAP se genera un volumen corriente mayor durante la fase
inspiratoria)
EPAP: 4-6cmH2O (mejora la CRF y la oxigenació n)
TI: 0,6-1,2seg (controla la duració n de la IPAP)
FR: 2-5 inferior
RAMPA: 0,2-0,4seg
 FIO2: 0,21%-0,50%
PEEP: 4-6cmH2O

Una IPAP eficaz oscila entre 10-22cm H2O

Las IPAP mejor toleradas son entre 10-14cmH2O

Monitoreo

La monitorizació n consiste en la vigilancia de diferentes pará metros del paciente y del respirador
con el fin de constatar los objetivos deseados y detectar precozmente los efectos adversos y
complicaciones de la técnica, aportando al clínico criterio para continuar, retirar o modificar la
terapéutica

CONCLUSIÓN
A pesar que no se consideran en la actualidad contraindicaciones absolutas de VNI, existen muchas
situaciones clínicas en las que la VNI no es recomendable
La utilidad de la VNI en la retirada de la ventilació n mecá nica aú n no se ha establecido en estudios
con suficiente nivel de evidencia
La ventilació n mecá nica invasiva es y será siempre el “Gold standard” de manejo en gran porcentaje
de pacientes pediá tricos con insuficiencia respiratoria aguda grave
La VNI ofrece una alternativa terapéutica vá lida, para el tratamiento de la IR hipoxémica e
hipercá pnica moderada en pediatría
El uso de la VNI en el caso de pacientes neuromusculares con IRC mejora la calidad de vida y reduce
sus ingresos hospitalarios

CONSENSO ARGENTINO
La presió n que deben generar los MI (Pmi) para ingresar un determinado Vt está en relació n directa
con el Vt, la elastancia toraco-pulmonar (E), el flujo aéreo (FA), la resistencia de la vía aérea (RVA) y la
autoPEEP, y puede ser expresada por la siguiente ecuació n
Pmi = (E x Vt) + (RVA x FA) + AutoPEEP
(componente NM) (componente de carga)
 La correcta aplicació n de técnicas de VNI a presió n positiva disminuye el trabajo de los MI
Pmi + VNI = (E x Vt) + (RVA x FA) + AutoPEEP

Es posible separar los dos componentes de la ecuació n en: componente neuromuscular y carga
contra la cual deben contraerse los MI

1 Componente neuromuscular
-alteraciones de la generació n y conducció n del estímulo: el centro respiratorio puede ser evaluado a
través de la caída de la presió n en los primeros 100mseg del comienzo de una inspiració n con la vía
aérea ocluida (P0.1). El aumento de la P0.1 basal está en relació n con los estímulos que le llegan al
centro respiratorio desde los receptores químicos, musculares y parenquimatosos. Valores
supranormales o la incapacidad de aumentar la P0.1 ante aumentos de la PaCO2 se asocian a la
incapacidad de destete de la AVM.
-alteraciones musculares: la generació n de la fuerza muscular depende de
 La relació n tensió n/longitud que puede estar afectada por el volumen pulmonar y por lo tanto
se modificará en todos los casos de hiperinflació n diná mica (HID)
 El aporte de O2, que está reducido en todos los casos de bajo volumen minuto cardíaco,
disminució n de la satO2 y de la hemoglobina
 Alteraciones electrolíticas
 El estado nutricional, que afecta la composició n de las miofibrillas y se ve comprometido en
todos los pacientes críticamente enfermos con deterioro del estado nutricional
 Patología propia del mú sculo
Las pruebas que evalú an la fuerza muscular son de 2 tipos
-Pruebas de fuerza: PIMAX y PEMAX (la pemax es má s importante en patologías NM)
-Pruebas de resistencia:
1- TTdi (índice de tensió n-tiempo diafragmá tico) = Ti/Ttot x Pdi/PdiMax
2- Producto de presió n/tiempo
3- Aná lisis derivado de electromiograma
4- Tiempo de relajació n muscular
La capacidad de resistencia de los MI depende del patró n respiratorio y de la fuerza muscular, así
como de la intensidad y duració n de la contracció n
Puede decirse que los elementos que afectan la resistencia de los MI son:
-la fuerza muscular
-el volumen pulmonar y la longitud de los mú sculos inspiratorios
-la velocidad de flujo inspiratorio y la velocidad de acortamiento de los MI

Si se considera una relació n Ti/Ttot constante, se puede utilizar, para predecir fatiga de los MI, una
relació n mayor del 40% entre la presió n media desarrollada en cada respiració n y la presió n má xima
que puede ser desarrollada por los MI
Pmi/PiMax +40% = fatiga de mú sculos respiratorios (FMR)

Los pacientes con EPOC e hipercapnia presentan un patró n de respiració n rá pido y superficial /Ti
corto y Vt pequeñ o). De esa manera logran disminuir la Pmi de cada ciclo respiratorio y se alejan del
umbral de fatiga. EL precio que se paga es la disminució n de la ventilació n alveolar con el consiguiente
aumento de la PaCO2
 En los pacientes con enfermedad NM, el umbral de la carga inspiratoria para generar FMR es bajo
debido a la disminució n de la capacidad de los MI para generar presió n. Cuando la CV de estos pacientes
disminuye a menos de 15ml/kg, se les debe proveer soporte ventilatorio

2 Carga contra la cual se deben contraer los MI

La presió n esofá gica (Pes) es mayor (má s negativa) cuando mayor es la resistencia pulmonar total
(RPT)
La RPT se puede dividir en:
-Carga elá stica umbral (CEU), secundaria al AutoPEEP
-Resistencia de la vía aérea
-Elastancia tó raco-pulmonar

AutoPEEP
Es la presió n que se genera por el volumen alveolar atrapado (VAA) al final de la espiració n y la
compliance pulmonar
AutoPEEP = VAA/C
El VAA a su vez se relaciona con el tiempo espiratorio (Te) y la constante de tiempo espiratorio
La AutoPEEP impone una carga elá stica umbral que deben vencer los MI para que pueda ingresar
aire a los pulmones. El aumento de la CEU incrementa el consumo de O2 de los MI, disminuye su
eficiencia y causa disnea
El agregado de CPAP o EPAP permite contrarrestar la CEU evitando la FMR, mejorando la eficiencia
de los MI y por lo tanto la ventilació n alveolar

Resistencia de la vía aérea

Se obtiene al relacionar la diferencia de presió n entre dos puntos y el flujo de aire (P1-P2) / Vt/Ti,
donde P1 es la presió n má xima desarrollada, P2 es la presió n meseta o a flujo cero y el Vt/Ti es el flujo
medio inspiratorio

Elastancia tóraco-pulmonar
Relaciona el cambio de presió n por cambio de volumen a flujo cero. Se usa para describir las
propiedades elá sticas del sistema respiratorio (Esr)
El agregado de CPAP permite reclutar alveolos, mejorando el intercambio gaseoso y disminuyendo el
trabajo de los MI

EVIDENCIA
SDRA: debe ser indicada con precaució n, en pacientes con estabilidad hemodiná mica
(recomendació n grado C)
EPOC: la VNI debe ser considerada de primera elecció n en pacientes seleccionados con exacerbació n
del EPOC e hipercapnia.
EPC (edema pulmonar cardiogénico): el uso de CPAP en el EPC mejora la oxigenació n, disminuye el
trabajo respiratorio y puede mejorar la eficiencia ventricular izquierda.
Neumonia grave de la comunidad: debe ser indicada y utilizada con precaució n, evitando demorar la
intubació n cuando la evolució n no es favorable en las primeras horas
Postoperatorios: puede aplicarse como tratamiento de la IRA o como un método para prevenir las
complicaciones post-operatorias
 VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Las interfaces paciente ventilador son los dispositivos conductores o intermediarios dispuestos
entre el ventilador y la vía aérea del paciente, necesarios para el sostén total o parcial de la ventilació n.
Influyendo sobre el EM-RAW-WOB
-Espacio muerto: volumen no participante del intercambio gaseoso
-Resistencia: resistencia friccional que oponen las VA al flujo de gas circulante
-Trabajo respiratorio: definido por la ecuació n de movimiento

Tubos endotraqueales (TET)

Es la interfaz má s utilizada para la aplicació n de VMI. Es estéril, descartable, de pvc traslucido con un
marcador radiopaco en extremo distal
El espacio muerto generalmente no es significativo debido a que la vía aérea posee un espacio
muerto mayor
La resistencia está establecida por la ley de Poiseuille
Los TET son dispositivos rígidos cuyo objetivo es asegurar la permeabilidad de la vía aérea, su
utilizació n tiene tres indicaciones principales:
1- Mantener y proteger la vía aérea en pacientes que no pueden lograrlo por diferentes causas
2- Mantener la ventilació n en una vía aérea permeable durante los procedimientos quirú rgicos
3- Permitir la aplicació n de VMI a presió n positiva

(Clase)
-control inadecuado de la ventilació n por parte del sistema nervioso central
-obstrucció n funcional o anató mica de la vía aérea
-abolició n de los reflejos protectores de la vía aérea
-trabajo respiratorio excesivo que podría conducir a la fatiga e insuficiencia respiratoria
-necesidad de una presió n inspiratoria estable para mantener un intercambio gaseoso alveolar eficaz
-necesidad de controlar la VA y la ventilació n durante la sedació n profunda para estudios
diagnó sticos

Ventajas:
 Ventilació n en pulmones con baja CRS
 Monitoreo de la funció n pulmonar
 Menor pérdida de aire por tet
 Má s eficiencia en la ventilació n
 Disminuye riesgo de aspiració n de contenido gá strico
Desventajas
 Presió n excesiva del baló n

Características mecánicas
El TET reemplaza el espacio muerto generado en la vía aérea extratorá cica por uno de menor
volumen. Es decir, el volumen del espacio muerto del TET es menor que el de la vía aérea extratorá cica
(75ml). Este volumen no debe confundirse con el volumen del espacio muerto anató mico (Ema) que
contempla no solo la vía aérea extratorá cica, sino también la vía aérea de conducció n, y varía entre 100
y 150ml.
 A su vez, el TET genera un incremento de la resistencia (R) que dependerá de su diá metro, del flujo
circulante y de la turbulencia generada. Entonces, la resistencia del TET depende de su radio, y el
incremento de la resistencia genera, en ventilació n espontá nea, aumento del WOB y del TTdi (índice
tensió n tiempo diafragmá tico), má s aú n si el volumen minuto es elevado
Una disminució n del á rea transversal del TET de entre el 25% y el 50% genera incrementos
significativos en la R. se recomienda emplear TET con el diá metro adecuado para cada individuo. Tubos
demasiado grandes pueden promover lesiones laríngeas, mientras que tubos demasiado pequeñ os
aumentan la resistencia y pueden requerir un insuflado excesivo del manguito para proporcionar un
sellado hermético durante la ventilació n.
Otro punto a considerar es la longitud del TET y su correcta ubicació n en la vía aérea. La longitud de
la vía aérea se correlaciona directamente con la talla

A tener en cuenta
-Baló n: son de alto volumen y baja presió n. Evitan las microaspiraciones y permite un relativo cierre
hermético. Una funció n secundaria del baló n es centrar el tubo en la trá quea e inflarse uniformemente
alrededor del TET para que su extremo distal no lesione la mucosa. Deben insuflarse a 20-25mmHg
para evitar lesiones e isquemia de la mucosa traqueal (no debe exceder la presió n de perfusió n
traqueal). (Existen de bajo volumen y alta presió n, pero no se usan). Debe estar por debajo de la marca
de las cuerdas vocales, para que no quede ubicado en la regió n subgló tica o entre las cuerdas vocales, ya
que la excesiva presió n en esta á rea puede producir lesió n por compresió n de la mucosa de la regió n del
cartílago cricoides (zona no expansible).
-TET: deben tener una curva natural que facilite la entrada a la laringe. EL á ngulo varía de 12 a 16°.
Poseen una línea radioopaca longitudinal para poder localizarlos en una Rx
-Volumen compresible: es el volumen que queda en las ramas y roba a la ventilació n, no es
significativo salvo en algunas ocasiones
-NAVM: no se recomienda cambiar las ramas, solo en el caso de suciedad y rotura del circuito

SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN

Surgen como alternativa al sistema abierto con el fin de evitar hipoxemia, pérdida de reclutamiento
por abertura del circuito y como posible disminució n de la NAVM. Se pueden usar por períodos de 7
días
Son má s costosos y requieren de cuidados especiales
La bibliografía solo recomienda su uso en:
 Altos requerimientos de PEEP y ventilació n
 Necesidad de aspirar má s de 6 veces por día
 Inestabilidad hemodiná mica asociada a la desconexió n
 Reducir el riesgo de infecció n en el equipo de salud

AEROSOLTERAPIA
Los modos espontá neos pueden generar mayor depó sito.
Los TET menores a 7 disminuyen el depó sito
El flujo interviene en el tamañ o de la partícula
Tiene como objetivo disminuir la RAW-WOB
Se usa con flujos entre 6-8L/min y se coloca a 30cm de la Y
Garantizar flujos mayores a 500ml y Ti mayores al 30%.
Tienen má s riesgos de infecciones y necesitan lavado aséptico
 Si es posible se debe usar Aero cámara, aumenta el depó sito un 36%.
Se ubica en la rama inspiratoria antes de la Y. Se debe coordinar con el ciclo inspiratorio, de no
hacerlo el depó sito disminuye un 35%. La dosificació n de 4 puff parecería ser igual que 12 y 18
Generan aumento del espacio muerto, y si se usa HME debe ser retirado

Acondicionamiento del gas inhalado en pacientes con vía aérea artificial

La instrumentació n de la vía aérea del paciente crítico impide que ésta pueda cumplir con su funció n
de calentar y humidificar el gas inhalado. Sumado a ello, la administració n de gases medicinales fríos y
secos y los altos flujos a los que se someten los pacientes en VMI o VNI generan una condició n aun má s
desfavorable.
Es importante usar algú n dispositivo para acondicionar los gases entregados con el fin de evitar los
dañ os potenciales sobre la estructura y funció n del epitelio respiratorio.
En el ámbito de terapia intensiva es habitual para esto el uso de intercambiadores de calor y
humedad, como así también el uso de sistemas de humidificació n activa
Una deficiente humidificació n puede producir ATL, tos improductiva, aumento de la resistencia,
aumento del trabajo respiratorio, dañ o en la mucosa
Su objetivo es lograr la funció n de la VAS que fue salteada

Concepto de humedad
La humedad es la cantidad de agua en forma de vapor contenido en un gas y se caracteriza en
términos de humedad relativa y humedad absoluta.
La temperatura que el gas alcance es muy importante, ya que de esta depende el contenido de vapor
de agua del mismo.
La HR representa el porcentaje de vapor de agua que posee un gas en relació n a su má xima
capacidad de transporte. La HA es la cantidad total de vapor de agua que contiene un gas y se expresa
en ml de agua suspendidos en litros de gas (mg/l)
La HA tiene relació n directa con la temperatura del gas y es importante en términos de
humidificació n, ya que, en un gas con baja temperatura, la HR puede ser del 100% y su HA estar muy
por debajo del valor recomendado

Fisiología de la VAS, rol en el acondicionamiento de gases

La principal zona donde se produce el calentamiento del aire es la nariz. El aire circula por un
conducto estrecho generando flujo turbulento que permite optimizar el calentado, humidificació n y
filtrado
Como la temperatura del gas inspirado aumenta en su recorrido a través de la vía aérea, a nivel de la
interfaz alveolo-capilar se encuentra a T° corporal (37°C) con humedad relativa 100% y 44mg/l de
humedad absoluta
La presencia de una vía aérea artificial impide que el aire inspirado entre en contacto con la mucosa
de la VAS afectando su acondicionamiento.
Existen dos tipos de dispositivos para acondicionar los gases inspirados. Los requerimientos
mínimos para suplir la funció n de la VAS son:
-30mg/L de HA, 34°C y 100% de HR para los HME
-34°C y 41°C, 100% de HR para los humidificadores activos
 HUMIDIFICADORES PASIVOS
El principio bá sico de funcionamiento de todos estos dispositivos radica en su capacidad para
retener el calor y humedad durante la espiració n y entregar al menos el 70% de éstos al gas inhalado
durante la inspiració n posterior.
(clase) general la humidificació n a través de la humedad y temperatura del paciente. Solo retienen el
70-80% de humedad. Se pueden usar con seguridad por 5 días.
Generan aumento de la RAW y EM. No se deben usar con VT bajos o muy altos, sangrado en la vía
aérea, deshidratació n, hipotermia, destete dificultoso, fugas. Se ubican entre en TET y la pieza en Y.

 HME (intercambiador de calor y humedad)

Logra generar un gradiente de T° efectivo a través del dispositivo entregando calor en cada
inspiració n
 HMEF (con filtro)
Los filtros actú an como barrera al flujo de gas.

Consideraciones especiales
-Espacio muerto: a mayor volumen del material condensador mejor será la performance del
dispositivo. Por esto, el espacio muerto ideal es de alrededor de 50ml. Esto no es un inconveniente en
pacientes con VMI ya que el ventilador lo compensa. Pero en pacientes con vía aérea artificial, sin VMI,
el aumento del volumen minuto ventilatorio como mecanismo compensatorio del espacio muerto
podría generar una carga difícil de tolerar en pacientes con baja reserva ventilatoria, por esto se
desarrollaron humidificadores pasivos de pequeñ o volumen.
-Resistencia: la resistencia en un dispositivo sin uso podría considerarse despreciable, pero puede
variar ante cambios en las condiciones (presencia de condensació n, impactació n por secreciones,
cambios de parámetros ventilatorios, aumento del VC y del flujo)

Implementación y monitoreo
Debe estar siempre colocado por delante de la pieza en Y del circuito, lo que permite que el
dispositivo tome contacto con el aire espirado e inspirado en cada ciclo ventilatorio, esto hace que el
HME forme parte del espacio muerto instrumental
Volumen del HME y su relación con la capacidad de humidificación
La relació n entre la HA aportada y el espacio muerto en mL es una medida de eficacia descripta en la
literatura, siendo má s efectivos los que posean mayor valor, es decir mayor entrega de HA por unidad
de volumen interno
Volumen minuto y performance de los HME
La performance de humidificació n de los HME disminuye con el aumento del volumen minuto
Cambio
Como recomendació n ideal, el cambio debe ser: por condensació n excesiva que aumente la
resistencia, por impactació n visible con secreciones o sangre, cada 48hs en pacientes con EPOC, cada
96hs y hasta 1 semana en el resto de los pacientes

HUMIDIFICADORES ACTIVOS
Son dispositivos compuestos por un calentador eléctrico sobre el cual se coloca una carcasa plá stica
con base metá lica en donde se deposita el agua estéril. Al calentarse la base, el agua gana temperatura
por convecció n. Algunos se caracterizan por ser autorregulados por un mecanismo que consiste en un
cable de calefacció n (circuito con alambre caliente) que mantiene la temperatura del has constante a lo
largo de su recorrido por el circuito y un cable con dos sensores de temperatura, que se conectan a la
salida del calentador y en una pieza del circuito para controlar la temperatura del sistema
Si bien los circuitos con alambre caliente mantienen estable la temperatura a lo largo de su recorrido
y disminuyen la condensació n, el déficit en su control expone al paciente a riesgos tales como mayor
incidencia de oclusió n de la vía aérea artificial
(Clase) son generadores de calor por vía eléctrica. Generan mayor temperatura que los HME pero
generan condensació n en las ramas. Forman parte del volumen compresibles. Pueden generar
quemadura de la vía aérea. Su uso obliga a que las ramas se ubiquen hacia abajo

Implementación y monitoreo
Armado
Los HuA van colocados en línea en la rama inspiratoria del respirador. El circuito que sale de la
valvula inspiratoria se conecta al orificio de entrada de la carcasa plá stica que deberá estar siempre
llena hasta el nivel especificado por el fabricante. Posteriormente un segundo tramo de circuito se
conecta al orificio de salida de la carcasa y a la “Y” del circuito, encargado de conducir los gases al
paciente
Es imprescindible la utilizació n de trampas de agua, reservorios con sistema de circulació n
unidireccional que permiten el depó sito de la condensació n excedente sin fuga de aire. La acumulació n
excesiva de agua en el circuito puede generar autodisparos, malinterpretació n del monitoreo
ventilatorio o volcado de material contaminado hacia la vía aérea del paciente
Cuidados y monitoreo
Observar que la tubuladura drene el agua hacia abajo y no hacia la vía aérea artificial o el ventilador
Posicionar correctamente las trampas de agua para que reciban el agua drenada
Controlar frecuentemente el dispositivo
Nunca llenar por encima del nivel recomendado
No volcar la condensació n hacia la cámara humidificadora

HUMIDIFICADORES PASIVOS Y ACTIVOS

Ventajas y desventajas
Existen algunos datos a favor del uso de HMEF por sobre los HuA para la prevenció n de NAVM
En el SDRA se usa una estrategia ventilatoria de protecció n pulmonar (VC 4-6ml/kg), lo que trae
aparejada hipercapnia por hipoventilació n. Es racional disminuir al má ximo el espacio muerto
instrumental por lo que se usan humidificadores activos
En VNI conviene un HuA por los altos flujos y las fugas
En TQT se aconsejan los HME correspondientes.

Conclusiones
El conocimiento de las especificaciones técnicas, ventajas y desventajas de cada uno de los
dispositivos de humidificació n es esencial para los profesionales que prestan atenció n a pacientes en la
sala de cuidados intensivos. El acondicionamiento de los gases inspirados representa una intervenció n
clave en pacientes con vía aérea artificial y se ha transformado en un cuidado está ndar. La selecció n
incorrecta del dispositivo o la configuració n inapropiada pueden impactar negativamente en los
resultados clínicos al dañ ar la mucosa de la VA, aumentar el WOB o prolongar la VMI
 Utilización de filtros bacterianos/virales durante la VMI
Los gases medicinales que van hacia el paciente con via aérea artificial y requerimiento de VMI, y los
que salen de él hacia el ambiente siempre deberían ser filtrados. La remoció n de partículas se puede
lograr mediante diferentes mecanismos de acció n, tanto con filtros mecá nicos como electrostá ticos
El termino filtració n se define como el proceso de hacer pasar líquidos o gases a través de un filtro
con el propó sito de remover partículas só lidas. Los filtros se emplean para prevenir la llegada de
partículas indeseables al paciente a través de los gases inspirados y remover partículas desde los gases
espirados
Los circuitos de VM utilizados en la UTI son abiertos, liberan el aire exhalado a la atmosfera. Esto
crea una via potencial de infecciones intrahospitalarias entre los pacientes. Un filtro comú nmente está
compuesto de una estructura externa rígida que, en su interior, posee una lámina formada por fibras.
Las partículas son capturadas por el material que compone el filtro cuando el gas fluye a través del
camino tortuoso creado por los espacios huecos interconectados dentro de la estructura del filtro. Es
decir, a medida que el gas se mueve a través del filtro, las partículas se van depositando sobre el
material

Mecanismos de filtración
La remoció n de las partículas por filtració n se puede lograr mediante 6 mecanismos de acció n
 Intercepción: las partículas suspendidas en el gas tienden a seguir la línea de flujo del propio
gas. Si la partícula suspendida está dentro del radio de la fibra del filtro, la partícula es
interceptada y se adhiere a la fibra. Este mecanismo ocurre con las partículas de 0,1 a 1,, o
mayores, que son suficientemente grandes como para poseer una inercia significativa, pero
demasiado pequeñ as como para difundirse dentro de la corriente del gas
 Impactación inercial: las partículas que poseen una masa significativa y viajan en una
corriente de gas no siempre son capaces de seguir la corriente del gas alrededor de una fibra,
como consecuencia de su inercia. Estas partículas tienen dificultad para responder a los cambios
en la corriente del gas, por lo que continuará n en su direcció n original y golpeará n físicamente
la fibra del filtro, aunque el cambio de direcció n de la corriente del gas sea superior al radio de
la partícula. Este proceso en general, afecta a las partículas de entre 0,3 a 1mm
 Sedimentación gravitacional: las partículas que poseen masa está n sujetas a los efectos de la
gravedad con los pequeñ os movimientos de la corriente del gas. Estas partículas se depositará n
debido a las fuerzas gravitacionales y pueden caer sobre la fibra del filtro y adherirse a esta.
Este principio afecta a las partículas má s grandes, superiores a 10mm
 Difusión: la actividad cinética de las partículas juega un papel importante en la filtració n. Todas
las partículas está n continuamente moviéndose al azar, colisionando una con la otra y con su
entorno (movimiento browniano). En la filtració n del gas, este movimiento altera la trayectoria
de las partículas alrededor de las fibras del filtro. Este mecanismo afecta a las partículas
menores a 0,1mm. Cuanto má s pequeñ a es la partícula y má s lenta en la corriente del gas, mejor
oportunidad tiene la partícula de impactar y adherirse a una fibra del filtro
 Atracción electrostática: el material del filtro puede ser cargado electrostá ticamente durante
el proceso de fabricació n para aumentar la captura de partículas.
 Tamizado: se produce cuando las partículas son físicamente incapaces de pasar a través de las
aberturas del filtro y son atrapadas por su mayor tamañ o.

Hay dos tipos de filtros para bacterias/virus disponibles para la filtració n de gases respirados. Los
filtros mecá nicos detienen físicamente las partículas, los filtros electrostá ticos se cargan
electrostá ticamente, por lo que atraen y capturan partículas cargadas
 Eficiencia, especificaciones técnicas y relevancia clínica
-Rango de volumen corriente: es el rango sobre el cual cada fabricante declara que el producto puede
ser utilizado en forma segura. El empleo del filtro en pacientes con volú menes corriente fuera de este
rango podría reducir su eficiencia, particularmente con alteració n en la resistencia al flujo aéreo y la
cantidad de reinhalació n
-Caída de presió n: una alta diferencia de presió n a ambos lados del filtro debido a la resistencia de
este flujo de aire aumenta considerablemente el trabajo respiratorio y podría alteral el disparo del
respirador en pacientes con VMI.
-Peso: un filtro demasiado pesado podría generar tracció n sobre el circuito ventilatorio o la vía aérea
artificial.
-Dimensiones: con el filtro orientado de manera que sus conectores estén en una línea horizontal
imaginaria, el largo del filtro es la distancia entre los extremos distales de los conectores, el ancho es la
má xima distancia a través de la carcasa en forma horizontal y la altura es la má xima distancia a través
de la estructura verticalmente
-Volumen interno: debe considerarse dentro del espacio muerto si se utiliza distal a la pieza en Y
(entre la via aérea artificial y la pieza en Y), por lo que podría aumentar la posibilidad de reinhalació n
del aire espirado, o considerarse dentro del volumen compresible del circuito (cuando se lo ubica al
inicio de la rama inspiratoria o al final de la rama espiratoria del circuito del respirador).
-Conectores: los filtros poseen dos conectores, cualquier otro componente que sea introducido en el
circuito del respirador, debe tener una correcta dimensió n del conector, para garantizar una conexió n
segura entre el filtro y otros componentes.

Conclusiones
En la UTI, la utilizació n de filtros bacterianos/virales debería ser una indicació n en todos los
pacientes que requieren VM a través de una vía aérea artificial, y se recomienda el uso de filtros
respiratorios en todos los pacientes con VM, tanto para gases inspirados como espirados
En caso de usar HMEF podría no emplearse filtro en la rama espiratoria, pero sí debería usarse en la
rama inspiratoria
 VMI
La ventilació n mecá nica es considerada un procedimiento con el fin de sostener la respiració n
transitoriamente, durante el tiempo necesario hasta la recuperació n por parte del paciente de su
capacidad funcional
Cuando iniciar AVM
 FR mayor a 35rpm
 Capacidad vital menor a 15ml/kg
 Pimax menor a 25cmH2O
 PaO2 menor a 60mmHg
 PaO2/FIO2 menor a 200
 PaCO2 mayor a 55mmHg
 Deterioro de la conciencia, respiració n paradó jica

Esquema de control
El esquema está integrado por el circuito de control que es el conjunto de piezas y mecanismos
neumá ticos y eléctricos que permiten la asistencia ventilatoria mecá nica, y un grupo de variables que
son guardadas en la memoria del microprocesador

Variables de fase (controlan el inicio de la inspiració n, el cambio a espiració n y el fin de la

espiració n)
 Disparo: inicia la fase inspiratoria (puede ser por tiempo, flujo o presió n)
 Límite o de control: valor inspiratorio seteado (volumen o presió n)
 Ciclado: finaliza la inspiració n
 Base: presió n espiratoria seteada. PEEP

Variables de disparo
El ciclo ventilatorio se inicia cuando alguna de las variables de la ecuació n del movimiento (presió n-
volumen-flujo-tiempo) alcanzan un valor predeterminado
1-Modos mandatorios: tiempo o esfuerzo del paciente
2-Modos espontá neos: esfuerzo del paciente

Variables de control
Es la señ al de retroalimentació n que utiliza el ventilador para controlar la inspiració n
Si el volumen má ximo en la vía aérea es variable durante la inspiració n, aunque varíe la carga, la
variable de control es la presió n
Si la presió n má xima en la vía aérea es variable durante la inspiració n, frente a los cambios de carga
la variable de control es el volumen. El control de volumen implica el control de flujo y viceversa

Variables de ciclado
Determina el final de la inspiració n y el paso a espiració n
Puede ser por volumen, tiempo, flujo o presió n

Variable de base
Es la variable que se contiene y controla durante el tiempo espiratorio (PEEP)
 PC-CMV
Modo ventilatorio que entrega una presió n prefijada, con un tiempo fijo, a una frecuencia
determinada
Disparo: por tiempo o el paciente (asistido)
Limitado: por presió n
Ciclado: por tiempo
Todos los ciclos son mandatorios. El ventilador realiza todo o la mayor parte del trabajo respiratorio
La curva de flujo es desacelerada, la de presió n es cuadrada.
El volumen dependerá de la presió n inspiratoria, del Ti, del rise time y de la impedancia del sistema
respiratorio
Indicaciones
 Inicio de AVM en pacientes en los que se requiere controlar la presió n de la vía aérea
 Pacientes sin evidencia de esfuerzo respiratorio
 Contraindicado en esfuerzos inspiratorios
Ventajas
 Control completo del ciclo respiratorio, manteniendo la presió n. En un límite prefijado
 Disminució n má xima del trabajo respiratorio del paciente
Desventajas
 Volumen corriente variable
 Paciente incapaz de interactuar con el ventilador
 Compromiso hemodiná mico mayor
Seteo
Ventilador: FR, Presion inspiratoria; Ti/relació n I:E, PEEP, FIO2, sensibilidad, rise time
Alarmas: Volumen max y min, FR má xima, baja presió n, bajo VMR, pérdida de peep, o2

VC-CMV
Modo en el que el ventilador entrega un volumen prefijado, con un flujo fijo y una frecuencia
respiratoria determinada
Disparo por tiempo o por el paciente (asistido)
Limitado por flujo
Ciclado por tiempo
Todos los ciclos son mandatorios. El ventilador realiza todo o la mayor parte del trabajo respiratorio
La curva de flujo es cuadrada, la presió n es variable (se ve la presió n pico y la plateau)
Indicaciones
 Inicio de la ventilació n en situaciones especiales
 Pacientes sin esfuerzos respiratorios
Ventajas
 Control completo del ciclo respiratorio
 Má xima disminució n del WOB
 Monitoreo de la ventilació n mecá nica
Desventajas
 No hay interacció n con el paciente
 No se puede limitar la presió n en la vía aérea
 Seteo
Ventilador: FR, VT, PEEP, trigger, FIO2, flujo/Ti/I:E, onda de flujo, pausa inspiratoria
Alarmas: alta presió n, baja presió n, FR má xima, alta VT, bajo vt, bajo VM, alto VM, PEEP baja

Entonces
-3 Posibles variables de control: volumen, presió n, dual
-3 Secuencias de respiració n: CMV-IMV-CSV
-8 Posibles patrones de respiració n

Efectividad
-Características del ventilador y del seteo: tipo de trigger, medició n de la señ al, apertura de vá lvulas,
modo ventilatorio
-Características del circuito e interfaces: agua en los circuitos, resistencias extras, fugas
-Características del paciente: hiperinsuflació n diná mica

Conclusiones
 A diferencia de la fisiología normal de la respiració n, la VM utiliza presió n positiva para
reemplazarla
 Existen tres generaciones tecnoló gicas que agrupan a los ventiladores
 Un ventilador con microprocesador es una má quina que tiene elementos eléctricos, mecá nicos y
neumá ticos
 Los generadores de tercera generació n permiten mejores formas de ventilar un paciente
 Esencialmente son cuatro las variables que interactú an en los diferentes modos (volumen,
tiempo, presió n y flujo), mientras algunas las programa el terapeuta las otras varían con la
programació n de las anteriores
 Para iniciar la VM suele utilizarse elementos clínicos, gasométricos y funcionales
 De acuerdo a lo que requiera el paciente puede ser ventilado en forma controlada o asistida