DECLARACIÓN OBLIGATORIA DE SALUD

Nombre trabajador: __________________________

Rut: ______________________
Empresa: __________________
Cargo: ____________________

En los últimos 14 días:

1- ¿Usted o alguno de los integrantes de su grupo familiar con los

que comparte domicilio ha sido confirmado positivo de COVID-
19?

Respuesta 1: SI______ NO_______

2- ¿Usted o alguno de los integrantes de su grupo familiar con los

que comparte domicilio ha presentado fiebre igual o mayor a 38°,
dificultad para respirar, perdida de olfato y/o malestar general?

Respuesta 2: SI______ NO_______

Firma: _________________
Fecha: ____________________

En caso de respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas, se debe

evaluar aislamiento en domicilio por 11 días y vigilar si evolucionan los
síntomas que puedan indicar presencia de enfermedad, consultando con un
médico de los síntomas empeoran.