DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Colegio San José de Quilmes

Plan Juridiccional de la Pcia. de Buenos Aires. Regreso presencial a clases.

Lugar y fecha: ____________________

Nombre y Apellido: ______________________________________________________________

DNI: ____________________________ grado: _____________ Docente: ________________

Temperatura al salir del hogar: ______________-

Familiar de contacto: _______________________ Tel: ________________

SINTOMA SI NO

FIEBRE
PERDIDA DEL OLFATO DE MANERA
REPENTINA
MARCADA PERDIDA DEL GUSTO DE
MANERA REPENTINA
TOS
DOLOR DE GARGANTA
DIFICULTAD RESPIRATORIA O FALTA DE
AIRE
ESCALOFRIOS
CEFALEA:
MIALGIAS
MALESTAR CORPORAL
VOMITOS:
DIARREA:
CONJUNTIVITIS
OTRAS CONDICIONES: (ACLARAR OTRAS
SITUACIONES DE SALUD A TENER EN
CUENTA)

INFORMACION DE LOS ÚLTIMAS 7 DIAS SI NO

Contacto con alguien proveniente del exterior
Contacto con alguien que contrajo el virus COVID-19
Viajó al exterior del País
Viajó al interior del País
Visitó algún centro de emergencias/Hospital

He leído y acepto el protocolo de permanencia.

En el caso de ser diagnosticado como covid 19 positivo posterior al evento, la persona, se compromete
a informar a la Institución.
La presente declaración dura por 48 hs.
Se deberá presentar una Declaración jurada al ingresar al establecimiento y se procederá a tomar la
temperatura. Si la misma diese mayor a 37, 4° el estudiante deberá retirarse del establecimiento con el
adulto responsable.

Firma: _____________________ Aclaración: ______________________

DNI:

La firma y la aclaración es del adulto responsable del/ la estudiante