Deglución y Disfagia en Personas Mayores

Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile
Deglución y disfagia en adultos y personas mayores.

Sobre deglución y disfagia:

La deglución es un proceso neuromuscular complejo cuyo objetivo es

transportar los alimentos desde la boca hacia el estómago. Es externamente
evidenciado mediante el acto de tragar. Esto puede darse como un hecho reflejo
que permite la alimentación y limpieza de secreciones como también de una
actividad voluntaria. En la deglución participan más de 30 músculos y 6 pares
craneales para conseguir su objetivo (Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, &
García Raquel, 2019).

Comer y beber, además de ser necesidades básicas del ser humano, se

convierten en experiencias placenteras para los sentidos, y son una forma de
relación social con relevancia en la calidad de vida de las personas (Zaldibar-
Barinaga, y otros, 2013). La deglución implica tragar el contenido de la cavidad oral
que pueden ser: alimentos, líquidos, secreciones y/o medicamentos. (Britton,
Karam, & Schindler, 2018).

El proceso de deglución nutritiva está compuesto por 5 fases que cumplen

funciones específicas para llevar a cabo su objetivo fisiológico (Campora & Falduti,
2019). En la primera fase llamada fase anticipatoria, los alimentos son procesados
por la corteza cerebral, se analizan y se programan los movimientos y cantidad de
secreciones para la formación del bolo. En la fase preparatoria oral, los alimentos
son masticados, procesados y preparados para transitar en forma de bolo
alimenticio. En una tercera fase, llamada fase oral, los alimentos son transportados
desde la boca a la faringe. Una vez entrado el bolo en la cuarta fase, la faringe y
laringe cumplen funciones protectoras de la vía aérea para asegurar el paso
correcto al esófago, evitando la entrada de bolo alimenticio a la nariz y a la vía aérea
baja. En esta fase, la laringe asciende y se adelanta permitiendo el descenso de la
válvula epiglótica que cierra el paso a la vía aérea. Se ha reportado una alta
relevancia de los patrones y volúmenes respiratorios durante la ocurrencia de la
fase faríngea. En la última fase, el esfínter superior del esófago se abre para permitir
el tránsito por peristaltismo hacia el estómago (Logemann, 1997; Tobar, 2010,
Groher & Crary, 2015; Ekberg, 2019; Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, &
García Raquel, 2019).

Las alteraciones de la deglución son conocidas con el nombre de disfagia. La

disfagia es definida como una alteración en cualquiera de las fases de la deglución
y con cualquiera de los diversos tipos de contenido oral que pueda afectar la
seguridad y la eficacia de la deglución y por tanto el estado de salud de la persona.
Las principales complicaciones son la neumonía aspirativa, la desnutrición y la
deshidratación (Logemann, 1997; Furkim & Rodrigues, 2014; Groher & Crary, 2015;
American Speech-Language Hearing Association, 2019; Campora & Falduti, 2019;
Ekberg, 2019; Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, & García Raquel, 2019).
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile

Dentro de las etiologías más comunes de disfagia se encuentran las

enfermedades neurológicas, degenerativas, tumores de cabeza y cuello, secuelas
de intubación y enfermedades del esófago (Paniagua, Susanibar, Muciego,
Giménez, & García Raquel, 2019).

De acuerdo con los datos epidemiológicos norteamericanos, 1 de cada 25

adultos presentará un problema de deglución al año, las etiologías y formas de
presentación son variadas y a menudo menospreciadas. Un gran número de
publicaciones indican que la prevalencia de disfagia es mayor en personas mayores
presentándose hasta en 22% de personas sobre 50 años y hasta en un 30% de las
personas mayores hospitalizadas. En relación con la institucionalización, hasta un
68% de residentes de hogares de larga estadía presentaría disfagia. Que la disfagia
se presente en personas mayores se considera un factor de riesgo para
complicaciones como neumonía por aspiración, que esta presente en un tercio de
las personas con disfagia y que es considerado un altor factor de riesgo de muerte.
La disfagia se presenta prevalentemente en enfermedades degenerativas como las
demencias y la Enfermedad de Parkinson (American Speech-Language Hearing
Association, 2019).

La semiología más característica de la disfagia está compuesta por signos y

síntomas como atoros, escape anterior, retención oral y faríngea de alimento, restos
en cavidad oral, sialorrea, cianosis, desaturación, cambios en la calidad vocal y en
la permeabilidad de la vía aérea (Tobar, 2010; Paniagua, Susanibar, Muciego,
Giménez, & García Raquel, 2019).

Las alteraciones de la deglución normal son sensibles a pruebas de

evaluación que pueden determinar la presencia y severidad de la disfagia. Existen
pruebas de cribado, evaluaciones clínico-funcionales y evaluaciones instrumentales
que usan tecnología médica radiológica o visualización directa del proceso
deglutorio (Campora & Falduti, 2019).

El diagnóstico de la disfagia permite realizar oportunamente procedimientos

que evitan complicaciones como instalación de vías alternativas de alimentación,
restricciones en la dieta y derivaciones a profesionales que atienden la disfagia
desde las ciencias de la rehabilitación. Los fonoaudiólogos especializados en
disfagia atienden esta condición desde el manejo compensatorio, rehabilitado y
paliativo (Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, & García Raquel, 2019). La
disfagia ha demostrado ser un factor de aumento del gasto público en salud y las
derivaciones oportunas a profesionales que la atienden han reportado mejor
predicción de complicaciones, con el consiguiente ahorro en recursos sanitarios
(Atrill, White, Murray, Hammond, & Doeltgen, 2018).
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile
Disfagia en personas mayores:

En las personas mayores, el proceso de deglución sufre cambios

relativamente esperables por la pérdida de reserva funcional del sistema
musculoesquelético y capacidades sensoriales. Los cambios más evidentes se
encuentran en la fase preparatoria y fase oral y obedecen a alteraciones que tienen
su origen en la pérdida de piezas dentarias, maladaptaciones de prótesis dentales,
perdida o disminución de la salivación, alteraciones en la masa muscular de la
lengua que disminuyen su función y/o pérdida de capacidades somatosensoriales
orales. Las alteraciones que ocasionan pérdida de masa muscular y fuerza se
conocen como sarcopenia y afectan en general a la musculatura esquelética (Marin,
2002; Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, & García Raquel, 2019).

Las alteraciones de la deglución producto de la edad son conocidas como

presbifagia y se caracterizan por presentar una sintomatología leve, ocasionar
compensaciones autónomas de la persona y no alterar la seguridad y eficacia de la
deglución, a nivel de causar complicaciones médicas. Si ha demostrado ser un
factor de riesgo para el desarrollo de disfagia. Por otra parte, la disfagia sarcopénica
está también relacionada con la edad, pero como su nombre lo indica y a diferencia
de la presbifagia, se debe a la sarcopenia de la musculatura en general y en especial
a la pérdida de masa y fuerza en la musculatura orofacial implicada en el proceso
de deglución (Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, & García Raquel, 2019).

En residencias o instituciones para la tercera edad, el porcentaje de personas

con disfagia es elevado, alcanzado el 31,5% y hasta el 66% en mayores que
necesitan asistencia a largo plazo, principalmente por demencia y/o patología
neurológica asociada. Aunque las medidas de control para la disfagia aún son poco
efectivas en pacientes de edad avanzada y dependencia severa, estas cifras son
únicamente orientativas (Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, & García
Raquel, 2019).

La detección de la disfagia en personas mayores es un factor relevante para

determinar el pronóstico de sobrevida de los pacientes geriátricos, porque las
complicaciones principales tienen interacciones a considerar. Las alteraciones de la
seguridad de la deglución impactan directamente en enfermedades respiratorias
que comprometen la salud pulmonar y pueden llevar a aumentar el riesgo de
enfermedad y muerte en adultos mayores (Velasco, Arreola, Clavé, & Puiggrós,
2007). La baja ingesta determina, por otra parte, alteraciones de hidratación y
nutrición que aumentan la pérdida de masa muscular, disminuyendo la resistencia
funcional del cuerpo ante noxas externas, ocasionando baja en la función
cardiovascular, en la proporcion y calidad del líquido en la sangre y en la respuesta
inmunológica ante el daño. Por otra parte, el bajo uso del tracto digestivo, sumado
a una baja higiene oral reportada para personas con disfagia, ocasiona un ambiente
favorable a la colonización bacteriana orofaríngea, lo que implica un riesgo de
infecciones a la vía aérea que terminan haciendo más probable el desarrollo de
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile
enfermedades respiratorias complicadas por la alteración de seguridad que llevan
eventualmente a un bajo pronóstico de recuperación (Velasco, Arreola, Clavé, &
Puiggrós, 2007; Ekberg, 2019).

Como se señaló anteriormente, para la detección de disfagia se utilizan

instrumentos de evaluación desarrollados especificamente para tal fin. Su
caracterización se especifica en nivel de afectación topográfica y de la severidad
del trastorno. Las evaluaciones de screening o cribado implican pruebas sencillas y
multiprofesionales que permiten sensar predictores de disfagia y derivaciones
oportunas a otras evaluaciones más exhaustivas. Las evaluaciones clínicas
realizadas por fonoaudiólogo permiten una exploración para buscar aspectos
descritos en la semiología típica de la disfagia en base al criterio profesional y
experiencia de las personas. Las evaluaciones instrumentales permiten la
observación directa y objetiva de las dificultades en el proceso deglutorio; las más
comunes son la videofluoroscopía y la evaluación endoscópica de la deglución
mediante nasofribroscopía (Campora & Falduti, 2019).

En los Estándares de Calidad para el Funcionamiento de los ELEAM en

Chile, se describen los procesos para la evaluación inicial de las personas que
ingresan y en ellos se detalla la necesidad de hacer evaluaciones de la alimentación
oral de los adultos mayores que están institucionalizados. El instrumento que se
sugiere en el documento es Gugging Swallowing Screen (GUSS), desarrollado por
(Trapl, et. al 2007) y que consta de 4 pruebas, una realizada sin alimentos para
determinar la existencia de factores protectores de la vía aérea y predictores de
disfagia y 3 pruebas con alimentos de diferente consistencia que se puntúan y
arrojan un resultado que permite la clasificación en 4 niveles de severidad: uno para
la deglución normal y 3 que detectan la presencia de disfagia en nivel leve,
moderado y severo. La guía resume principales recomendaciones para cada nivel
de afectación que incluyen el manejo nutricional y la asistencia profesional con
fonoaudiólogos (Servicio Nacional del Adulto Mayor, 2016).

El manejo de la disfagia puede dividirse en 3 grupos de acciones: vía de

alimentación, compensación y rehabilitación.

La determinación profesional de la mejor vía de alimentación para la

persona; donde puede optarse por alimentación oral con ciertas restricciones y
modificaciones, por una vía alternativa de alimentación que puede ser una sonda
nasoenteral o la instalación de tubos de alimentación por ostomías o por la
aplicación de protocolos de alimentación mixta (Furkim & Rodrigues, 2014).
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile

REV CLÍN MED FAM 2013; 6 (1): 37-42

Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile
La utilización de medidas compensatorias, que cambian el proceso de
deglución sólo en presencia de esa estrategia, como la modificación de las
propiedades físicas de los alimentos, modificación en el volumen del bolo y de las
comidas, en la velocidad de presentación y el aspecto de los alimentos, además de
considerar modificaciones sensoriales del sabor, temperatura y composición
(Campora & Falduti, 2019; Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, & García
Raquel, 2019).
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile

La utilización de medidas rehabilitadoras, restauradoras o rehabilitadoras

implican programas de ejercicio destinados a musculatura lingual, oral y faríngea y
de musculatura respiratoria. El uso de estas estrategias está medido por criterio,
puesto que no han demostrado un efecto acumulativo a largo plazo cuando las
personas son de edad avanzada o la etiología es progresiva (Campora & Falduti,
2019; Paniagua, Susanibar, Muciego, Giménez, & García Raquel, 2019).
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile

La elección de los modos de abordaje debe estar mediada por las

recomendaciones específicas para las patologías y por el potencial de rehabilitación
que las personas tengan en función de principios de plasticidad cerebral, edad,
acceso a la terapia y dependencia (Groher & Crary, 2015). En relación con ello, un
tópico común es la asociación entre las decisiones clínicas y la bioética en las
personas mayores que se encuentran en condiciones al final de la vida. La
recomendación internacional de los organismos relacionados con gastroenterología
y alimentación es evitar la instalación de tecnologías de asistencia a la alimentación
en etapas terminales y demencias avanzadas, puesto que no han demostrado
Deglución y Disfagia en Personas Mayores
Apunte de Cátedra
Flgo. Mg. Sebastián Contreras C. – Flgo. Aldo Hip N.
Chile
disminuir el riesgo de aspiración, la desnutrición y/o la mejora en la calidad de vida
del cuidador ni de la persona enferma (Schröter-Morasch & Bartolome, 2010).

Declaración de Posición Oficial Sobre Alimentación

Artificial en Demencia Avanzada de la Sociedad
Americana de Geriatría.
Preferir dieta oral asistida antes que artificial.
Esfuerzos por la mejora del rendimiento oral relacionados con el
Relación entre el beneficio del ambiente.
tubo y la carga de cuidado.
Deben poder decidir.
El ambiente debe ser modificado
para predisponer a la
alimentación. Basados en el caso Nancy
Cruzan se determina la
Los equipos deben estar alimentación por vía alternativa
sensibilizados. como una aproximación medica
terapéutica.

Las familias deben ser parte de

las decisiones cuando se
presenten las dificultades.

La responsabilidad de los equipos también es transmitir los deseos del paciente.

Las dificultades de alimentación en la
demencia son insidiosas.
Debe haber un tiempo previo para
expresar sus deseos a futuro.
Dar tiempo a las familias para tomar
decisiones.
Reconocer la autonomía
Se debe promover la elección.
No puede haber solo una salida.
Características de los lugares que
tienen menos opciones
Las instituciones deben honrar la
elección de la persona. Aunque ello
implique transferencia.

El fin último debe ser tomar las mejores decisiones para mantener un aporte
de ingesta seguro, en términos de protección de vía aérea y suficiente para cumplir
las necesidades nutricionales de las personas mayores (Shaker, Belafsky, Postma,
& Easterli, 2013).