FACULTAD 

DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Académico Profesional de Psicología Humana

RAZÓN SOCIAL DEL HOSPITAL, CLINICA, EMPRESA O INSTITUCION EN LA QUE
DESARROLLARA EL INTERNADO
CLAS BELLAVISTA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR, GERENTE GENERAL O REPRESENTANTE LEGAL
CD YASMI BALDEON DAVILA
CARGO DEL DIRECTIVO
GERENTE DE CLAS BELLAVISTA
DIRECCION DE LA INSTITUCION
JIRÓN REVOLUCION N°432 AA. HH. BELLAVISTA
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
CALLERIA CORONEL PORTILLO UCAYALI
CORREO ELECTRÓNICO DE LA INSTITUCION TELÉFONO DE LA INSTITUCION

clasbellavistapucallpa@hotmail.com 061-571046
DEPARTAMENTO OFICINA O AREA EN LA QUE DESARROLLARA EL INTERNADO
ÁREA DE PSICOLOGÍA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PSICOLOGO QUE SUPERVISARÁ AL INTERNISTA
CARLA VERONICA SOPLIN IJUMA
CARGO DEL PSICOLOGO NUMERO DE COLEGIATURA
ENCARGADA DE ÁREA 43176
CORREO ELECTRÓNICO DEL PSICOLOGO TELÉFONO DEL PSICOLOGO
957367738
FECHA DE INICIO DE PRÁCTICAS FECHA DE TÉRMINO DE PRÁCTICAS
10 DE ABRIL DE 2023 10 DE OCTUBRE DE 2023

FICHA DE DATOS DE LA INSTITUCIÓN QUE ACOGERÁ AL INTERNISTA

Declaro que los datos consignados son verdaderos y en caso contrario me someto a
las sanciones y disposiciones del reglamento de internado y demás normas de la
universidad.

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 Nombres y apellidos completos del alumno (a) y
HUELLA DIGITAL DEL Código de alumno (a) firma
DEDO INDICE DE LA
MANO DERECHO