FACULTAD 

DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Académico Profesional de Psicología Humana

RAZÓN SOCIAL DEL HOSPITAL, CLINICA, EMPRESA O INSTITUCION EN LA QUE
DESARROLLARA EL INTERNADO
I.E. “16520” RICARDO PALMA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL DIRECTOR, GERENTE GENERAL O REPRESENTANTE LEGAL
MG ROSA ESTELA TOCTO CABALLERO

CARGO DEL DIRECTIVO
DIRECTOR

DIRECCION DE LA INSTITUCION
Calle Ricardo Palma S/N

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

San Jose de Lourdes San Ignacio Cajamarca

CORREO ELECTRÓNICO DE LA INSTITUCION TELÉFONO DE LA
INSTITUCION
iericardo palma@gmail.com ______

DEPARTAMENTO OFICINA O AREA EN LA QUE DESARROLLARA EL INTERNADO
Area de Bienestar de la Residencia Estudiantil

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PSICOLOGO QUE SUPERVISARÁ AL INTERNISTA
Sernaque Estela Erickson Owen

CARGO DEL PSICOLOGO NUMERO DE COLEGIATURA

Coordinador de Salud Mental 26758
CORREO ELECTRÓNICO DEL PSICOLOGO TELÉFONO DEL PSICOLOGO
sernaestela_07@gmail.com 910732401

FICHA DE DATOS DE LA INSTITUCIÓN QUE ACOGERÁ AL INTERNIST

Declaro que los datos consignados son verdaderos y en caso contrario me someto a
las sanciones y disposiciones del reglamento de internado y demás normas de la
universidad.
_____________________________________________
Franklin Velasquez Guevara
2015141619