Archivo Clínico Inca - Revision

CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A LA LUZ
“SOLO POR LA GRACIA DE DIOS” A.C.

TEL: 5580331278 / 5590787434
CONSENTIMIENTO INFORMADO INGRESO INVOLUNTARIO ADULTOS / AS
No. De Expediente: __________________________
Por parte del familiar, representante legal o tutor/a:

Por medio de la presente, yo: (FAMILIAR RESPONSABLE)
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Declaro haber sido informado que el establecimiento: CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A
LA LUZ “SÓLO POR LA GRACIA DE DIOS” A.C. CALLE CAPULÍN ESQUINA CON FLOR DE LIZ S/N COL.
COPALERA. C.P. 56337 CHIMALHUACÁN, EDO. DE MÉX.
TIEMPO RESIDENCIAL NOMBRE DEL RESPONSABLE O FIRMA DEL RESPONSABLE O

TUTOR TUTOR
SEIS MESES
NUEVE MESES
DOCE MESES
Dicho tratamiento que tiene la finalidad de brindar atención para el consumo de alcohol y/o drogas, mismo que
se basa en un “MODELO MIXTO” cuyo objetivo consiste en:
 JUNTAS GRUPALES
 JUNTAS DE AUTO AYUDA DE LOS 12 PASOS
 CONSEJERÍA INDIVIDUAL
 CONSEJERÍA GRUPAL
 CONSEJERIA FAMILIAR
 TERAPIA PSICOLÓGICA INDIVIDUAL
 TERAPIA PSICOLÓGICA GRUPAL
 TERAPIA PSICOLÓGICA FAMILIAR
 TERAPIA GRUPAL CON EL ADICTOLÓGO
 ACTIVIDADES LÚDICAS Y RECREATIVAS (Tiene la finalidad de brindar la atención para el consumo
de alcohol y o drogas).
 REVISIÓN MÉDICA (No incluye medicamentos ni estudios de laboratorio).
Estoy de acuerdo en participar activamente durante todo el proceso de tratamiento de mi familiar con la finalidad
de lograr su abstinencia y facilitar su recuperación, lo cual implica asistir a las sesiones que el médico, psicólogo
y/o consejero me indiquen. En caso necesario y al no obtener los resultados esperados, acepto se me
proporcione información por escrito respecto a otro tipo de alternativas de atención a donde pueda acudir mi
familiar.
Tengo conocimiento que la relación entre mi familiar con personal del establecimiento, será únicamente
profesional.
Ratifico que he sido informado/a respecto a las características del tratamiento en el que participará mi familiar,
como; ATENCIÓN MEDICA, ATENCIÓN PSICOLÓGICA Y CONSEJERÍA EN ADICCIONES, he sido informado
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CALLE CAPULÍN ESQUINA CON FLOR DE LIZ S/N COL. COPALERA. C.P. 56337
CHIMALHUACÁN, EDO. DE MÉX.
TEL: 5580331278 / 5590787434
(a) de los riesgos que implica, los costos, así como los beneficios esperados y estoy de acuerdo en los
requerimientos necesarios para su aplicación.
Por otra parte, me comprometo como Responsable y/o Representante a la firma, a cubrir los siguientes costos:
INGRESO $800
TRASLADO (Se fija cuota, según la distancia y el tiempo)
EXÁMENES DE LABORATORIO COSTO

Paquete de estudios $600.00
TRATAMIENTO COSTOS
PAGO SEMANAL $1,550.00
EN CASO DE INTERRUMPIR EL TRATAMIENTO
PENALIZACIÓN ECONÓMICA $8,000.00
FIRMAS DE CONFORMIDAD
FIGURA FÍSICA NOMBRE FIRMA
DIRECTOR
FAMILIAR
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TEL: 5580331278 / 5590787434
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE LA FUGA DE USUARIO
En caso de que el usuario se fugue de esta clínica, sus integrantes quedaran exentos de toda responsabilidad
sobre los daños ocasionados tanto a la clínica de rehabilitación como a terceras personas por parte de este,
porque la familia será responsable de todos los gastos generados en la fuga que se haya realizado.
La familia del usuario otorgara el consentimiento para que se proporcionen los datos necesarios para que las
personas afectadas se dirijan a ellos a través de las autoridades correspondientes, siempre y cuando sean
solicitados con documentos que avalen dicha revisión.
Estoy conforme con el tiempo mínimo de 6, 9 y 12 meses, según sea el caso.
NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD
RESPONSABLE O TUTOR DIRECTOR
Así como la cláusula de fuga soy responsable del pago del tratamiento
Quedando exentos de responsabilidad por parte de la clínica
 Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquiera enfermedad, patología,

incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de salud en general que afecte al usuario
Intoxicación o encontrarse el usuario bajo los efectos de cualquier narcótico a menos que hubiese sido
administrado por prescripción médica. Para los efectos de la presente
 Anomalías congénitas, y los trastornos que sobrevengan por tales anomalías o se relacionen con ellas:
- Hernias y sus consecuencias, sea cual fuere la causa de que provengan.
-Hospitalización a consecuencia de embarazo o maternidad, alumbramiento o la pérdida que resulte del mismo.-
Exámenes médicos de laboratorio que se deriven de dichas enfermedades.
- Cirugía plástica o cosmética.-Cualquier tipo de enfermedad mental o nerviosa.
-Curas de reposo. Que requiera medicamento -toda revisión de especialidad no relacionada con el tratamiento-
Enfermedades directas o denominadas oportunistas o lesiones secundarias al síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA).- Hospitalización y/o medicamentos.
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TEL: 5580331278 / 5590787434
Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento, los procedimientos, los riesgos que
implica, los costos, así como los beneficios esperados, y estoy de acuerdo en los requerimientos necesarios
para su aplicación.
POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO
El establecimiento: CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A LA LUZ “SÓLO POR LA GRACIA

DE DIOS” A.C. CALLE CAPULÍN ESQUINA CON FLOR DE LIZ S/N COL. COPALERA. C.P. 56337
 Se compromete a brindar un servicio de atención de calidad que facilite la recuperación y la reinserción

del usuario/a a una vida productiva, garantizando en todo momento el respeto a sus derechos humanos
e integridad.
 Declara tener los espacios y programas por escrito adecuados e independientes de acuerdo con la
edad y sexo del/la usuario/a.
 El establecimiento se compromete a llevar a cabo el ingreso involuntario, únicamente cuando

la persona usuaria presente una condición médica de urgencia, exista el riesgo inminente
para la salud del/la usuario/a, pueda hacerse daño así mismo/a y/o a los/las demás; por lo
que, para ser ingresado/a deberá contar con la indicación por escrito por parte de los/las
profesionales de la salud de la institución (médico, psiquiatra, neurólogo, etc.), la solicitud
del familiar (padre o madre), tutor/a o representante legal y dar notificación al Ministerio
Público. Cabe precisar que dentro de los 15 días hábiles posteriores al ingreso del/la
paciente, será evaluado por el equipo médico y especialista en salud mental del
establecimiento para determinar la pertinencia de continuar en tratamiento residencial o
ambulatorio, en apego a la normatividad. En cuanto las condiciones de la persona usuaria
lo permitan, es decir, se encuentre estable y la urgencia haya sido controlada, se debe
informar sobre su situación de internamiento involuntario para que, en su caso, pueda
otorgar el consentimiento libre e informado y su condición cambie a un ingreso voluntario.
Si el/la usuario/a, se encuentra en óptimas condiciones y su deseo es no continuar con el
tratamiento residencial, el centro NO podrá mantenerlo de forma involuntaria, por tanto, se
le brindará información y orientación necesaria para continuar el proceso de rehabilitación
en otra instancia a través de la referencia correspondiente.
 Si el/la usuario/a decide permanecer en el tratamiento residencial, se pone de manifiesto que toda
información brindada por el/la usuario/a es de carácter confidencial y sólo tendrán acceso a ésta el
equipo multidisciplinario involucrado en el proceso terapéutico, por lo que no se revelará a ninguna
otra persona, si no es bajo el consentimiento escrito del/la usuario/a o representante legal o familiar
responsable, exceptuando los casos previstos por la ley y autoridades sanitarias.
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TEL: 5580331278 / 5590787434
 Asimismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, video o fotografías, sin que el
personal del establecimiento explique su finalidad y con previo consentimiento escrito por parte del/la
usuario/a.
CUESTIÓN MÉDICA
 En el caso de que el/la usuario/a presente una condición médica previa al ingreso, el establecimiento
dará continuidad al tratamiento médico o farmacológico, suministrando los medicamentos en las dosis y
horarios indicados, siempre y cuando éstos sean proporcionados por: LA FAMILIA.
 Deberán existir los estudios y recetas avaladas por un médico certificado y no se contraindique con
el tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que la persona usuaria requiera estudios
complementarios o el servicio de un médico especializado, se le brindará toda la información a él y a
los familiares. En el caso de que el/la usuario/a requiera atención médica urgente, se dará aviso
inmediato a los familiares y se referirá al servicio de atención hospitalaria según se requiera.
 Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en contra de la ley en
que el/la usuario/a se haya visto involucrado/a, previo y posterior al tratamiento.
 En el caso de que el/la usuario/a o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso de
rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el establecimiento se compromete a
aclarar y a proporcionar información relativa del estado de salud del/la usuario/a y evolución del
tratamiento, con una periodicidad de: LOS DÍAS
___________________________________________________________________________________
 Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento interno de

dicho establecimiento el/la usuario/a, familiar y/o responsable legal.
Siendo las _____________ hrs. del día _____________ d e l m e s _______________ del año _____________
Lugar: CALLE CAPULÍN ESQUINA CON FLOR DE LIZ S/N COL. COPALERA. C.P. 56337 CHIMALHUACÁN,
EDO. DE MÉX; y habiendo sido informado y aceptando los compromisos anteriormente expuestos firman
el presente consentimiento:
PERSONA FÍSICA NOMBRE FIRMA

USUARIO (A)
FAMILIAR
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TEL: 5580331278 / 5590787434
1ER. TESTIGO
2DO. TESTIGO
DIRECTOR
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD O SOLICITUD

DE INGRESO INVOLUNTARIO
No. De Expediente: __________________________
Por parte del familiar, representante legal o tutor/a:

Por medio de la presente, yo:(FAMILIAR RESPONSABLE)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Declaro haber sido informado que el establecimiento: CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A
LA LUZ “SÓLO POR LA GRACIA DE DIOS” A.C. CALLE CAPULÍN ESQUINA CON FLOR DE LIZ S/N COL.
COPALERA. C.P. 56337 CHIMALHUACÁN, EDO. DE MÉX
TIEMPO RESIDENCIAL NOMBRE DEL RESPONSABLE O FIRMA DEL RESPONSABLE O

TUTOR TUTOR
SEIS MESES
NUEVE MESES
DOCE MESES
Dicho tratamiento que tiene la finalidad de brindar atención para el consumo de alcohol y/o drogas, mismo que
se basa en un “MODELO MIXTO” cuyo objetivo consiste en:
 JUNTAS GRUPALES
 JUNTAS DE AUTO AYUDA DE LOS 12 PASOS
 CONSEJERÍA INDIVIDUAL
 CONSEJERÍA GRUPAL
 CONSEJERÍA FAMILIAR
 TERAPIA PSICOLÓGICA INDIVIDUAL
 TERAPIA PSICOLÓGICA GRUPAL
 TERAPIA PSICOLÓGICA FAMILIAR
 TERAPIA GRUPAL CON EL ADICTOLÓGO
 ACTIVIDADES LÚDICAS (Tiene la finalidad de brindar la atención para el consumo de alcohol y o
drogas).
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TEL: 5580331278 / 5590787434
Estoy de acuerdo en participar activamente durante todo el proceso de tratamiento de mi familiar con la finalidad
de lograr su abstinencia y facilitar su recuperación, lo cual implica asistir a las sesiones que el médico, psicólogo
y/o consejero me indiquen. En caso necesario y al no obtener los resultados esperados, acepto se me
proporcione información por escrito respecto a otro tipo de alternativas de atención a donde pueda acudir mi
familiar.
Tengo conocimiento que la relación entre mi familiar con personal del establecimiento, será únicamente
profesional.
Ratifico que he sido informado/a respecto a las características del tratamiento en el que participará mi familiar,
como; ATENCIÓN MEDICA, ATENCIÓN PSICOLÓGICA Y CONSEJERÍA EN ADICCIONES, he sido informado
(a) de los riesgos que implica, los costos, así como los beneficios esperados y estoy de acuerdo en los
requerimientos necesarios para su aplicación.
Por otra parte, me comprometo como Responsable y/o Representante a la firma, a cubrir los siguientes costos:
INGRESO $800
TRASLADO (Se fija cuota, según la distancia y el tiempo)
EXÁMENES DE LABORATORIO COSTO

Antidoping de 6 elementos $300
Biometría Hemática $150
Química Sanguínea $150
Exámen General de Orina $150
TRATAMIENTO COSTOS
PAGO SEMANAL $1,400.00
EN CASO DE INTERRUMPIR EL TRATAMIENTO
PENALIZACIÓN ECONÓMICA $8,000.00
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TEL: 5580331278 / 5590787434
FIRMAS DE CONFORMIDAD
FAMILIAR
DIRECTOR
NOMBRE: PARENTESCO:
EDAD: SEXO:
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE LA FUGA DE USUARIO
En caso de que el usuario se fugue de esta clínica, sus integrantes quedaran exentos de toda responsabilidad
sobre los daños ocasionados tanto a la clínica de rehabilitación como a terceras personas por parte de este,
porque la familia será responsable de todos los gastos generados en la fuga que se haya realizado.
La familia del usuario otorgara el consentimiento para que se proporcionen los datos necesarios para que las
personas afectadas se dirijan a ellos a través de las autoridades correspondientes, siempre y cuando sean
solicitados con documentos que avalen dicha revisión.
Estoy conforme con el tiempo mínimo de 6, 9 y 12 meses, según sea el caso.
NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD
RESPONSABLE O TUTOR DIRECTOR
Así como la cláusula de fuga soy responsable del pago del tratamiento.
Quedando exentos de responsabilidad por parte de la clínica
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TEL: 5580331278 / 5590787434
 Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquiera enfermedad, patología,

incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de salud en general que afecte al usuario
Intoxicación o encontrarse el usuario bajo los efectos de cualquier narcótico a menos que hubiese sido
administrado por prescripción médica. Para los efectos de la presente
 Anomalías congénitas, y los trastornos que sobrevengan por tales anomalías o se relacionen con ellas:
- Hernias y sus consecuencias, sea cual fuere la causa de que provengan.
-Hospitalización a consecuencia de embarazo o maternidad, alumbramiento o la pérdida que resulte del mismo.-
Exámenes médicos de laboratorio que se deriven de dichas enfermedades.
- Cirugía plástica o cosmética.-Cualquier tipo de enfermedad mental o nerviosa.
-Curas de reposo. Que requiera medicamento -toda revisión de especialidad no relacionada con el tratamiento-
Enfermedades directas o denominadas oportunistas o lesiones secundarias al síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA).- Hospitalización y/o medicamentos.
Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento, los procedimientos, los riesgos que
implica, los costos, así como los beneficios esperados, y estoy de acuerdo en los requerimientos necesarios
para su aplicación.
POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO
El establecimiento: CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A LA LUZ “SÓLO POR LA GRACIA

DE DIOS” A.C. CALLE CAPULÍN ESQUINA CON FLOR DE LIZ S/N COL. COPALERA. C.P. 56337
 Se compromete a brindar un servicio de atención de calidad que facilite la recuperación y la reinserción

del usuario/a a una vida productiva, garantizando en todo momento el respeto a sus derechos humanos
e integridad.
 Declara tener los espacios y programas por escrito adecuados e independientes de acuerdo con la
edad y sexo del/la usuario/a.
 El establecimiento se compromete a llevar a cabo el ingreso involuntario, únicamente cuando

la persona usuaria presente una condición médica de urgencia, exista el riesgo inminente
para la salud del/la usuario/a, pueda hacerse daño así mismo/a y/o a los/las demás; por lo
que, para ser ingresado/a deberá contar con la indicación por escrito por parte de los/las
profesionales de la salud de la institución (médico, psiquiatra, neurólogo, etc.), la solicitud
del familiar (padre o madre), tutor/a o representante legal y dar notificación al Ministerio
Público. Cabe precisar que dentro de los 15 días hábiles posteriores al ingreso del/la
paciente, será evaluado por el equipo médico y especialista en salud mental del
establecimiento para determinar la pertinencia de continuar en tratamiento residencial o
ambulatorio, en apego a la normatividad. En cuanto las condiciones de la persona usuaria
lo permitan, es decir, se encuentre estable y la urgencia haya sido controlada, se debe
informar sobre su situación de internamiento involuntario para que, en su caso, pueda
otorgar el consentimiento libre e informado y su condición cambie a un ingreso voluntario.
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TEL: 5580331278 / 5590787434
Si el/la usuario/a, se encuentra en óptimas condiciones y su deseo es no continuar con el

tratamiento residencial, el centro NO podrá mantenerlo de forma involuntaria, por tanto, se
le brindará información y orientación necesaria para continuar el proceso de rehabilitación
en otra instancia a través de la referencia correspondiente.
 Si el/la usuario/a decide permanecer en el tratamiento residencial, se pone de manifiesto que toda
información brindada por el/la usuario/a es de carácter confidencial y sólo tendrán acceso a ésta el
equipo multidisciplinario involucrado en el proceso terapéutico, por lo que no se revelará a ninguna
otra persona, si no es bajo el consentimiento escrito del/la usuario/a o representante legal o familiar
responsable, exceptuando los casos previstos por la ley y autoridades sanitarias.
 Asimismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, video o fotografías, sin que el
personal del establecimiento explique su finalidad y con previo consentimiento escrito por parte del/la
usuario/a.
CUESTIÓN MÉDICA
 En el caso de que el/la usuario/a presente una condición médica previa al ingreso, el establecimiento
dará continuidad al tratamiento médico o farmacológico, suministrando los medicamentos en las dosis y
horarios indicados, siempre y cuando éstos sean proporcionados por: LA FAMILIA.
 Deberán existir los estudios y recetas avaladas por un médico certificado y no se contraindique con
el tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que la persona usuaria requiera estudios
complementarios o el servicio de un médico especializado, se le brindará toda la información a él y a
los familiares. En el caso de que el/la usuario/a requiera atención médica urgente, se dará aviso
inmediato a los familiares y se referirá al servicio de atención hospitalaria según se requiera.
 Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en contra de la ley en
que el/la usuario/a se haya visto involucrado/a, previo y posterior al tratamiento.
 En el caso de que el/la usuario/a o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso de
rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el establecimiento se compromete a
aclarar y a proporcionar información relativa del estado de salud del/la usuario/a y evolución del
tratamiento, con una periodicidad de: LOS DÍAS
___________________________________________________________________________________
 Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento interno de

dicho establecimiento al/la usuario/a, familiar y/o responsable legal.
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TEL: 5580331278 / 5590787434
Siendo las _____________ hrs. del día _____________ d e l m e s _______________ del año _____________
Lugar CALLE CAPULÍN ESQUINA CON FLOR DE LIZ S/N COL. COPALERA. C.P. 56337 CHIMALHUACÁN,
EDO. DE MÉX; y habiendo sido informado y aceptando los compromisos anteriormente expuestos firman
el presente consentimiento:
PERSONA FÍSICA NOMBRE FIRMA

USUARIO (A)
FAMILIAR
1ER. TESTIGO
2DO. TESTIGO
DIRECTOR
HOJA DE CONCLUSIÓN
NOTA: ÚNICAMENTE PODRÁ PEDIR EL EGRESO DEL USUARIO (A) UN FAMILIAR DIRECTO O
REPRESENTANTE LEGAL IDENTIFICÁNDOSE PLENAMENTE.
Fecha: _________________________________________ Hora: ___________ No. Expediente:

_______________
Familiar responsable: ____________________________________________ Parentesco: ___________________
Identificación y folio:
___________________________________________________________________________
CONDICIONES DEL EGRESO
Motivo de la Conclusión del tratamiento:______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Adeudo : _________________________________________________________________________________
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TEL: 5580331278 / 5590787434
Observaciones:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

FAMILIAR
USUARIO (A)
DIRECTOR
REGLAS INTERNAS DE LA CLÍNICA
REGLAS DE ORO
 No establecer relaciones sentimentales entre usuarios y/o familiares y miembros del equipo
clínico.
Uno de los principales acuerdos es de no establecer relaciones sentimentales entre el personal y los usuarios o
algún familiar, esto con la finalidad de establecer el más alto nivel en los servicios y ser objetivos en el
tratamiento.
 Hablar y Dialogar antes de llegar a las agresiones físicas y verbales.

Un acuerdo que tiene la finalidad de desarrollar en el usuario, la capacidad de expresar sus sentimientos y con
ello generar manejos más saludables para sus conflictos.
 Respetar la ideología, la creencia y la opinión de cada persona.
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TEL: 5580331278 / 5590787434
Este acuerdo fomenta la tolerancia a diferentes creencias, ya que toda persona que ingresa al programa es libre
de creer y pensar, con ello se trata de crear tolerancia ante la diferencia de opiniones.
 Cuidar las Instalaciones y Respetar las pertenencias de los demás.

Fomentar el cuidado de las instalaciones tiene como objetivo el crear identidad y con ello crear un sentido de
pertenencia hacia la institución. Así como también fomentar el respeto a las pertenencias de los demás.
 Participar de forma activa en todas las actividades.

La participación es parte de la integración del residente, por ello este acuerdo tiene como finalidad la integración
den residente al grupo de apoyo.
 Respetar los cargos y los horarios de trabajo.

Los horarios y las responsabilidades que cada uno de los usuarios, tiene como finalidad crear estructura para
que comience el residente a tener respeto hacia las actividades y los tiempos que están diseñadas para realizar
las actividades.
 No introducir sustancias adictivas, ni armas a la institución.

La institución tiene como finalidad mantener en sobriedad al usuario, por ello no se puede introducir sustancias
adictivas a la institución, ya que al ingresar a la institución, tiene ahora la responsabilidad de asumir con las
normas establecidas para una sana convivencia.
Estas normas permiten que el usuario vaya conformando una estructura, con límites claros y específicos,
facilitando la relación con los demás miembros de la comunidad.
REGLAS DE CONVIVENCIA
1. Respetar los límites establecidos por la comunidad terapéutica.

2. Ser respetuoso con los tiempos de sus sesiones de psicología y consejería.
3. Dar un trato respetuoso (compañeros, familiares, equipo clínico y visitantes).
4. Prohibidos diálogos improductivos, evitando completamente el uso de palabras altisonantes entre
usuarios y miembros del equipo clínico.
5. Los usuarios de recién ingreso deben estar siempre acompañados (de un hermano mayor).
6. Pedir permiso en caso de necesitar desplazarse a algún lugar separado del grupo.
7. Prohibido portar dinero.
8. Prohibido prestar artículos personales ni del programa.
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TEL: 5580331278 / 5590787434
9. Queda estrictamente prohibido hacer intercambio de prendas o artículos personales con algún otro
usuario o miembros del staff.
10. Traer sólo lo necesario (lista de cosas útiles para el programa).
11. Prohibido utilizar aparatos electrónicos (Solamente en los tiempos establecidos por el equipo clínico)
12. Ingerir alimentos sólo en horarios establecidos.
13. En caso de fumar, realizarlo sólo en horarios y áreas autorizadas.
14. Hacer uso racional de los recursos de la institución (agua, luz, gas, y planta física, cualquier daño será
remplazado o repuesto en su totalidad).
15. Prohibido hablar en los baños.
16. Prohibido tirar basura.
17. Todos los usuarios deben mantener un adecuado aliño y buena presentación personal.
18. Mantener en orden y aseado el espacio que se te asigne para tu uso personal.
19. Evitar completamente el maltrato físico entre los usuarios.
20. Evitar completamente el uso de palabras altisonantes entre los usuarios.
21. Utilizar el buzón de quejas y sugerencias en caso de requerirlo.
22. Horarios para Despertar: 7:00 am.
23. Horario para Bañarse: 12:00 pm.
24. Horario para Dormir: 10:30pm.
25. Día de Visita: Domingos
26. Horario de la visita: 2:00 p.m. a 5:00 p.m.
El incumplimiento de cualquiera de estas reglas, llevara como consecuencia asumir con una ayuda educativa.
En caso de romper una de las reglas de oro tu estancia dentro de este lugar tendría que ser valorada y las
consecuencias serán valoradas por el equipo clínico.
REGLAMENTO PARA LOS FAMILIARES Y/O REPRESENTANTE LEGAL

O TUTOR
1. Asistir y ser puntual en las actividades que se le convoquen a la familia (se tomara asistencia).
2. Participar en el proceso terapéutico y psicológico del usuario de manera activa.
3. Respetar el día y horario de visita, domingos de 1:00 pm a 5:00pm
4. No darle dinero a su familiar.
5. Hacer su aportación económica el día y el monto establecido.
6. Cubrir el costo de los medicamentos (o conseguirlos) en caso de requerirlo.
7. Comunicar cualquier situación que interfiera con el proceso del usuario.
8. No ingresar ningún artículo o alimento sin la autorización de los encargados.
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9. Para cualquier permiso para salir de la comunidad tendrá que pedirse con anticipación y será valorada su
importancia, así como será obligatorio cubrir la penalización económica por interrupción del tratamiento.
10. Comunicar y autorizar con anticipación cualquier visita que no sea familiar directo del usuario.
11. La familia evitará traer al usuario problemas o situaciones que lo afecten negativamente en su proceso
de tratamiento, antes de hacerlo deben contar con la asesoría del encargado o del staff.
12. La familia no puede proporcionar teléfono celular, lap top, tablet o cualquier tipo de aparato electrónico
que ponga en riesgo a su usuario o cualquier otro usuario de la institución.
13. Queda prohibido para la familia pedir información personal de cualquier otro usuario o staff, ya que se
hará acreedor a una sanción que será valorada por la mesa directiva de la institución.
14. La visita debe informar cualquier intento de presión, exigencia o amenaza por parte del usuario.
15. La familia deberá notificar al Director del establecimiento, cualquier acto de acoso o extorsión al usuario
o familiar por parte del staff.
16. Los familiares y amigos podrán traer al usuario alimentos que pueda consumir el mismo día (evitar los
excesos).
17. La familia no podrá dejar alimentos extra al usuario después del horario establecido de la visita.
18. Los familiares están en la obligación de comunicar cualquier evento significativo para el usuario.
19. Ningún familiar debe manipular salidas y evitar actitudes frente al usuario que fomenten el hacerlo sentir
víctima o sobreprotegido.
20. El Equipo Clínico tiene la autoridad de restringir el ingreso a la comunidad de cualquier persona que crea
inconveniente.
21. Toda queja o diferencia con el programa debe será ventilada con algún miembro del Equipo Clínico
nunca con el usuario u otro visitante.
22. El equipo clínico (staff) se compromete a proporcionar información clara y concreta, exclusivamente
sobre el proceso de tratamiento del usuario siempre y cuando no se viole el código ético de la
Comunidad Terapéutica.
El no cumplir con este reglamento en más de dos ocasiones será causa de valorar la estancia de su familiar, ya
que uno de los objetivos que se busca, es la integración familiar y social de una manera más funcional a través
del cumplimiento de normas y reglas.
FECHA: ___________________________ HORA: ______________________________

USUARIO
FAMILIAR
DIRECTOR
HOJA DE INGRESO RESPONSABLE

NOMBRE DE USUARIO
NO. EXPEDIENTE
FECHA INGRESO
15
TEL: 5580331278 / 5590787434
SEXO:__________________ EDAD :_______ FECHA NACIMIENTO:________________________________

DIRECCION:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
TELEFONO: ________________________ ESCOLARIDAD: ______________________________________
NACIONALIDAD : ______________________ ESTADO CIVIL: ________________________________
OCUPACIÓN : ____________________________________________________________________________
¿CUÁNTOS INGRESOS PREVIOS HA TENIDO EN EL ESTABLECIMIENTO?________________________
FECHA (S): _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿LO REFIERE ALGUNA INSTITUCIÓN?.............................................................................. SI ( ) NO ( )
¿CUÁL?_________________________________________________________________________________
¿PRESENTA HOJA DE REFERENCIA? SI ( ) NO ( ) *EN CASO AFIRMATIVO ANEXAR AL EXPEDIENTE
TIPO DE INGRESO ACTUAL: VOLUNTARIO ( ) INVOLUNTARIO ( ) OBLIGATORIO ( )

MOTIVO DE CONSULTA COMO INGRESA : ___________________________________________________
BAJO EFECTOS DE SUSTANCIAS (ANOTAR CUALES) _________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
IDEAS, COMPORTAMIENTO, COHERENCIA ANOTAR DETALLES
DESCRIPCIÓN BREVE DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL USUARIO ANOTAR ENFERMEDADES
PADECIMIENTOS, ETC.
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TEL: 5580331278 / 5590787434
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. DATOS DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
EDAD:____________ OCUPACIÓN: _________________________________________________________
PARENTESCO: _____________________________ DIRECCIÓN:__________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
TELÉFONO(S):___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. CRITERIOS CLÍNICOS DE INCLUSIÓN AL TRATAMIENTO *IDENTIFICAR LOS CRITERIOS DE

INCLUSIÓN DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS DEL ESTABLECIMIENTO, POR EJEMPLO:
A) EL USUARIO ES HOMBRE---------------------------------------------------------------------------------- SI ( ) NO ( )
B) EL USUARIO ES MAYOR DE EDAD---------------------------------------------------------------------- SI ( ) NO ( )
C) EL USUARIO PRESENTA UN NIVEL DE DEPENDENCIA AL ALCOHOL O DROGAS --- SI ( ) NO ( )
D) EL USUARIO PRESENTA ALGUNA (S) CONSECUENCIA ASOCIADA AL CONSUMO-- SI ( ) NO ( )
E) EL USUARIO NO PRESENTA ALGÚN TRASTORNO MENTAL O PSIQUIÁTRICO QUE LE IMPIDA
BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO----------------------------------------------------------------------- SI ( ) NO ( )
¿EL USUARIO CUMPLE CON TODOS LOS CRITERIOS DE ADMISIÓN AL TRATAMIENTO SI ( ) NO ( )
EN CASO DE NO HABER CUMPLIDO LOS CRITERIOS, INDICAR EL LUGAR AL QUE SERÁ REFERIDO:
________________________________________________________________________________________
POR PARTE DEL RERSPONSABLE
17
TEL: 5580331278 / 5590787434
REVISIÓN FÍSICA
NOMBRE USUARIO: HORA: DÍA:
NOMBRE RESPONSABLE: SEXO: MES:
PARENTESCO: EDAD: AÑO:
Observaciones estado físico:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

ENCARGADO DE LA REVISIÓN
TESTIGO
18
TEL: 5580331278 / 5590787434
NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

C. AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO EN TURNO
PROCURADURÍA GENERAL DE JUSTICIA DEL ESTADO DE:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Con objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la
Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones, en su numeral 5.3.2, mismo que establece que, todo
internamiento involuntario deberá ser notificado por el responsable del establecimiento al Ministerio Público
de la adscripción, en un plazo no mayor de 24 horas posteriores a la admisión, me permito informarle los
datos relativos a la notificación:
1. Datos generales del establecimiento

Nombre completo:
CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A LA LUZ“SOLO POR LA GRACIA DE DIOS” A.C.
CALLE CAPULÍN ESQUINA CON FLOR DE LIZ S/N COL. COPALERA. C.P. 56337 CHIMALHUACÁN, EDO.
DE MÉX.
Teléfono (s): ________________________________________________________________________________
2. Datos del usuario y del familiar que realizó la solicitud de ingreso

Nombre completo del usuario: __________________________________________________________________
Sexo: _________________________ Edad: ______________ Parentesco: _____________________________
Nombre completo del familiar que realizó la solicitud del ingreso: ______________________________________
Domicilio completo: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________________________
Fecha en la que ingresó el usuario al establecimiento:
Día: _____________ Mes: ______________ Año: ______________ Hora de ingreso: ____________________
3. Datos del servicio de atención

Motivo de la atención (acto notificado):___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Reporte de lesiones, en su caso: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
19
TEL: 5580331278 / 5590787434
Diagnóstico (s) del usuario: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Plan terapéutico:
Farmacoterapia ( ) Exámenes de laboratorio ( ) Terapia psicológica ( ) Consejería ( )
Canalización ( )
Pronóstico: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
RESPONSABLE DE LA NOMBRE FIRMA CÉDULA

VALORACIÓN
Duración promedio del servicio de atención residencial: ______________________________________________

__________________________________________________________________________________________
Fecha de la notificación: Día _________________ Mes: __________________ Año: _____________________

Agencia del Ministerio Público: _________________________________________________________________
Domicilio de la Agencia: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
CARGO DEL DIRECTOR O

NOMBRE FIRMA RESPONSABLE DEL
ESTABLECIMIENTO
20
TEL: 5580331278 / 5590787434
NOTA DE EVOLUCIÓN MÉDICA
No. de Expediente: ___________
Nom Nombre del usuario/a: Edad: Sexo:
Fecha: Hora: No. de sesión:
T/A: Temp: Frec. C: Frec. R: Peso: Talla:
Evolución y Actualización del cuadro clínico:
Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que se hayan solicitado:
Plan de tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía de administración y periodicidad):
21
TEL: 5580331278 / 5590787434
______________________________________________________________
Nombre completo, firma y cédula profesional del médico/a:
22
TEL: 5580331278 / 5590787434
23
TEL: 5580331278 / 5590787434
24
TEL: 5580331278 / 5590787434
HISTORIA CLÍNICA
Fecha y hora: __________________________ No. de Expediente:

__________________________
Nombre del/a paciente: ___________________________________________ Edad: _______ Sexo:

______
1. Padecimiento actual:
¿Estás siendo atendido/a por algún problema de salud en la actualidad? ¿Cuál?
¿Estás tomando algún medicamento por prescripción médica o se está auto medicando? ¿Cuál?
Factores desencadenantes:
Evolución:
Estado Actual (Incluir datos de patrón de consumo, abstinencia)
25
TEL: 5580331278 / 5590787434
2. Antecedentes:
sustancias y/o con

Enfermedades
Enfermedades
degenerativas
problemas de
Consumo de
Traumáticos
contagiosas
Causas de
Defunción
Alérgicas
mentales
Adicción
Eventos
crónico
Infecto
Otras
2.1 Heredofamiliares
Padres
Hermanos/as
Cónyuge
Hijos/as
Colaterales
Convivientes
2.2 Personales no patológicos
Estatus socioeconómico
Habitación
Higiene
Alimentación
Inmunizaciones
2.3 Personales patológicos:
Fiebre eruptivas
Cuadros infecciosos y parasitarios
Ictéricos
Hormonales
Epilepsia
Alérgicos
Quirúrgicos
Traumáticos
Transfusionales
Ginecoobstétricos
Consumo de sustancias (tabaco,
alcohol y otras drogas)
26
TEL: 5580331278 / 5590787434
Femenino Menarca Ciclos FUM IVSA Parejas Fecha último

Sexuales evento
obstétrico
G
P
A
C
2.4 Alto Riesgo
2.5 Psicobiografía
Embarazo, parto y
desarrollo psicomotor
Núcleo familiar,
personalidad de
padres y hermanos; y
relación.
Escolaridad, grado
máximo de estudios,
rendimiento escolar
Vida laboral, inicio,
motivos, progreso,
sedimentación,
gratificaciones
Vida sexual, grado de
información,
experiencias, hábitos,
masturbación,
preferencia.
Vida de pareja,
matrimonio,
personalidad del
cónyuge e hijos/as.
Vida social: intereses
recreativos, artísticos,
deportivos, culturales
y religiosos
Legales, conflictos,
antecedentes penales
27
TEL: 5580331278 / 5590787434
Familiares con
drogadicción o
alcoholismo
Parentesco, sustancia
y conflictos.
En el último año ¿en
cuántas ocasiones
estuvo en hospital por
esa causa?
Describa la condición
en la que llegó y qué
medidas en el hospital
3. Interrogatorio por aparatos y sistemas (cardiovascular, respiratorio, digestivo, endócrino,

genitourinario, neurológico, piel, anexos y otros) Recabar información relacionada con uso de
sustancias.
4. Exploración física
4.1 Signos Vitales Peso ideal:____________________ Talla: ________________________
Pesor real: ____________________ T.A: _________________________
F.C: _________________________ Temp: _______________________
F.R: _________________________ Pulso: _______________________

4.2 Exploración físico neurológica
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Columna vertebral
Extremidades piel y faneras.
Pares craneales
Neurológica
Sistema motor
Sensibilidad
Reflejos (OT)
Sistema vestíbulo
cerebeloso (equilibrio)
28
TEL: 5580331278 / 5590787434
Marcha
Dominancia cerebral
5. Exámenes de laboratorio, gabinete y otros previos y actuales (Enumeración, fechas y resultados)
6. Terapéutica previa empleada

Tratamien
tos
Resultados obtenidos en cada
físicos
Farmacol
ógicos
Psicotera
péuticos
Alternativ
os
uno
7. Examen mental
Inspección general
(apariencia, actitud,
conciencia, conducta motor,
forma de relación, autismo)
Lenguaje y pensamiento:
Fluidez, retardo, aceleración,
articulación, coherencia,
tonalidad, congruencia,
riqueza de asociaciones y
abstracciones, fobias,
obsesiones y delirios
Funciones intelectuales,
orientación, atención,
comprensión, concentración,
memoria, análisis, síntesis,
conación, volición, juicio
crítico
Afectividad, indiferencia,
tristeza, euforia, labilidad,
ansiedad, aplanamiento,
ambivalencia, disociación
Senso percepción, ilusiones,
29
TEL: 5580331278 / 5590787434
alucinaciones, alucinosis,
despersonalización,
micropsias, micropsias,
extrañeza
Ideación, delirios, proyecto
futuro, sueño, conciencia de
enfermedad
Observaciones:
8. Impresión Diagnóstica
Código Diagnóstico
Diagnóstico CIE 10
Observaciones al Diagnóstico y/o problemas clínicos:
Para la
Vida
Pronóstico
Para la
Función
9. Tratamiento sugerido y justificación

Terapia Terapia Terapia
Individual Grupal Familiar
30
TEL: 5580331278 / 5590787434
Orientación Orientación Frecuencia de

Familiar Familiar tratamiento
Grupal Individual
Justificación:
Plan de manejo físico ( Si se

recetan medicamentos
deberá señalar dosis, vía y
periodicidad)
Sugerencias en el plan de
manejo psicológico
Próxima cita D Hora: Servicio Responsable
í
a
:
Nombre completo y firma

del médico que otorgó el
servicio
Número Cédula profesional:
Hora:
NOTA DE EVOLUCIÓN PSICOLÓGICA
No. de expediente: ______________
Nombre del usuario: Edad: Sexo:
Objetivo de la sesión:
Resumen de la sesión (actividades y estrategias aplicadas):
Resultados de la sesión (conducta y disposición)
31
TEL: 5580331278 / 5590787434
Objetivo y plan terapéutico para la siguiente sesión:
Actividades asignadas para el usuario:
Observaciones:
Fecha de la próxima sesión:
Nombre completo, firma y cédula profesional del Psicólogo:
Nombre:
Fecha:
Folio:
Pruebas Psicométricas para medir el nivel de riesgo y/o Dependencia al Consumo de sustancias
Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)*
Objetivo:
La prueba es un cuestionario que tiene como propósitos detectar el consumo de sustancias (tabaco, alcohol,
cannabis, cocaína, estimulantes de tipo anfetamina, inhalables, sedantes o pastillas para dormir
--benzodiacepinas--, alucinógenos, opiáceos y otras drogas), identificar el nivel de riesgo por el
consumo de drogas y el tipo de intervención más adecuada para el usuario/a.
Descripción general del instrumento:

El cuestionario consta de ocho preguntas que obtienen información sobre el consumo de drogas que ha tenido
alguna vez en la vida, la frecuencia de consumo en los últimos tres meses, el deseo por consumir sustancias,
los problemas que se han ocasionado y las actividades no realizadas debido al consumo, la preocupación de
personas cercanas e intentos por disminuir o dejar el consumo y el consumo de drogas inyectables.
Procedimiento de aplicación:
Antes de aplicar el cuestionario es necesario que cuente con un ejemplar impreso del mismo, de forma que
pueda ir leyendo y haciendo las preguntas correspondientes al usuario/a del servicio.
Comente al usuario/a que le aplicará un breve cuestionario que tiene como objetivo conocer la situación de su
consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, identificar los posibles riesgos por el consumo de sustancias, así
como la intervención terapéutica que puede serle de mayor utilidad de acuerdo a su situación personal.
32
TEL: 5580331278 / 5590787434
Enseguida exprésele que para conocer esta información le hará algunas preguntas que debe contestar con
toda sinceridad, tal y como le han ocurrido. Al término de la entrevista agradezca la cooperación del usuario/a.
La realización del cuestionario lleva aproximadamente de 5 a 10 minutos.
Puntuación:
El reactivo o pregunta 1 (¿Alguna vez en su vida ha consumido?) no tiene puntaje, pero permite identificar
todas las drogas que alguna vez ha consumido el usuario/a y que requieren evaluarse en los siguientes
reactivos (del 2 al 7).
En las tablas donde aparecen cada una de las preguntas (de la 2 a la 7) está indicado el puntaje
correspondiente, de acuerdo a la respuesta seleccionada para cada sustancia.
El reactivo 8 (¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectada?) tampoco se puntúa.
Recomendaciones de aplicación:
 Aplique el instrumento cuando el usuario/a está estable en sus condiciones de salud física y presente
ideas claras.
 Asegúrese de haber aplicado todas las preguntas con el registro en el cuestionario de sus respectivas
respuestas.
 Al finalizar el cuestionario exprésele su reconocimiento al usuario/a por el desempeño conveniente que
haya mostrado durante la aplicación del mismo, por ejemplo: por el esfuerzo de concentrarse para
proporcionar la información solicitada, responder de manera precisa, expresar sus dudas, etcétera.
Instrucciones para calificar el instrumento

Para calcular la puntuación de riesgo debido al consumo de cada sustancia considere el siguiente
procedimiento:
1) Por cada sustancia, que está rotulada como “a” Tabaco, “b” Bebidas alcohólicas hasta la “j” que
corresponde a otro tipo de drogas, sume las puntuaciones obtenidas de las preguntas 2 a la 7. No
incluya los resultados de la pregunta 1 ni los de la pregunta 8.
Ejemplo una puntación para “c” Cannabis, se calcularía como sigue:
Puntaje2c+Puntaje3c+Puntaje4c+Puntaje5c+Puntaje6c+Puntaje7c
Otro ejemplo, para el caso de un usuario/a que consume cerveza y ron, las respuestas correspondientes se
ubican en los puntajes de “b”= bebidas alcohólicas.
Siguiendo con este ejemplo, si el usuario/a contesto en el reactivo 2 que ha consumido bebidas alcohólicas en
los últimos 3 meses, 4 veces a la semana, el puntaje que le corresponde es de 6 = “Diario o casi diario.
Si en el reactivo 3 reporta que ha sentido un fuerte deseo o ansia por consumir bebidas alcohólicas, 3 veces por
semana, el puntaje que le corresponde es de 5 = “Semanalmente”.
Si en el reactivo 4 menciona que le ha causado problemas consumir alcohol al menos 1 vez a la

semana, el puntaje que le corresponde es 6 = “Semanalmente”. Si en el reactivo 5 menciona que dejo de
33
TEL: 5580331278 / 5590787434
hacer lo que habitualmente se esperaba de él/ella debido al consumo, al menos 1 vez a la semana, su puntaje
será de 7 = “Semanalmente”. Si en el reactivo 6 señala que un familiar sí se preocupó por su consumo, en los
últimos 3 meses, su puntaje será de 6 = “Sí, en los últimos tres meses”; si en el reactivo 7 menciona que
intentó reducir o eliminar el consumo, pero no en los últimos 3 meses, su puntaje será de 3 = Si, pero no en los
últimos tres meses”. Con base a este ejemplo, la sumatoria total es de 33 puntos.
Es importante mencionar que la pregunta 5 para obtener el puntaje total por consumo de tabaco no está
codificada, por lo que su puntaje se calcula de la siguiente manera:
Puntaje del reactivo 2 en el inciso a + Puntaje reactivo 3 inciso a + Puntaje reactivo 4 inciso a + Puntaje
reactivo 6 inciso a + Puntaje reactivo 7 inciso a.
2) Una vez obtenido el puntaje total por cada sustancia, determine el tipo de riesgo del consumo del
usuario/a, con base en la siguiente tabla:
Tipo de riesgo del Todas las
consumo Alcohol demás sustancias
Riesgo bajo 0-10 0-3

Riesgo moderado 11-26 4-26
Riesgo alto 27 o más 27 o más
Riesgo bajo: Los usuarios/as que obtuvieron puntuaciones de 0-3 para “Todas las sustancias” o 0-10 para
“Alcohol”, tienen un riesgo bajo de presentar problemas relacionados con el consumo de sustancias. Aunque
pueden consumir sustancias de vez en cuando, actualmente no se enfrentan con esos problemas y dado
sus hábitos actuales de consumo tienen un riesgo bajo de desarrollar futuros problemas.
Riesgo moderado: Los usuarios/as que obtuvieron una puntuación de 4-26 para “Todas las
sustancias” o de 11-26’ para “Alcohol”, aunque quizás presenten algunos problemas, tienen un riesgo
moderado de presentar problemas de salud y de otro tipo. El continuar el consumo a este ritmo indica una
probabilidad de futuros problemas de salud y de otro tipo, entre ellos la probabilidad de dependencia. El
riesgo aumenta en los usuarios/as que tienen un historial de problemas por el uso de sustancias y
dependencia.
Riesgo alto: Una puntuación de ‘27 o más’ en cualquier sustancia sugiere que el usuario/a tiene un alto riesgo
de dependencia de dicha sustancia y probablemente esté teniendo problemas de salud, sociales, económicos,
legales y en las relaciones personales, como resultado del consumo de alcohol y otras drogas. Además, los
usuarios/as que en promedio se han inyectado drogas en los últimos tres meses, más de cuatro veces al mes,
también tienen probabilidad de estar en alto riesgo.
De acuerdo al puntaje obtenido en el ejemplo anterior (33), este usuario se ubica en un riesgo alto por su
consumo de alcohol, por lo que su riesgo de tener dependencia es alto, así como la probabilidad de que el
consumo le haya ocasionado diversos problemas en su vida (de salud, económicos, en las relaciones
personales, etcétera).
Para conocer el tipo de intervención requerida anote en la casilla “Registrar puntuación para cada
sustancia”, el puntaje obtenido en cada una de las sustancias de acuerdo a la situación del usuario/a, y
posteriormente ubique cuál es la intervención más adecuada o que requiere la persona conforme a lo que se
indica en la siguiente tabla:
34
TEL: 5580331278 / 5590787434
Registrar la No requiere Requiere Requiere

puntuación intervención intervención tratamiento
para cada (consejo breve más intensivo
sustancia breve)
A. Tabaco 0-3 4 - 26 27 +
B. Bebidas 0 - 10 11 - 26 27 +
alcohólicas
C. Cannabis 0-3 4 – 26 27 +
D. Cocaína 0-3 4 – 26 27 +
E. Estimulantes 0-3 4 – 26 27 +
de tipo
anfetamina
F. Inhalables 0-3 4 – 26 27 +
G. Sedantes o 0-3 4 – 26 27 +
pastillas para
dormir
H. Alucinógenos 0-3 4 – 26 27 +
I. Opiáceos 0-3 4 – 26 27 +
J. Otros 0-3 4 – 26 27 +
(especifique)
De acuerdo con el ejemplo que se ha estado utilizando, el usuario/a que consume alcohol debido a su puntaje de
33, le corresponde recibir un Tratamiento más intensivo, como es el caso del tratamiento y rehabilitación otorgados
en la modalidad residencial.
TARJETAS DE APOYO DURANTE LA APLICACIÓN
35
TEL: 5580331278 / 5590787434
36
TEL: 5580331278 / 5590787434
37
TEL: 5580331278 / 5590787434
38
TEL: 5580331278 / 5590787434
Tipo de riesgo del Todas las

consumo Alcohol demás sustancias
Riesgo bajo 0-10 0-3

Riesgo moderado 11-26 4-26
Riesgo alto 27 o más 27 o más
PUNTUACION: ___________________________ NIVEL DE SEVERIDAD:

____________________________
TIPO DE TRATAMIENTO: _____________________________________________________________________
_____________________________________
Nombre y firma del Consejero en adicciones
39
TEL: 5580331278 / 5590787434
Nombre:
Fecha:
Folio:
INVENTARIO DE SÍNTOMAS DE PSICOSIS SCL 90R*

Objetivo:
Esta prueba es una lista de síntomas de psicosis que tiene como propósito identificar experiencias que pueden
mostrar posibles alteraciones mentales o afectivas, en las que se encuentra afectado el razonamiento, el
comportamiento o la facultad de reconocer la realidad, es decir, que ésta se encuentra distorsionada. Un
ejemplo de estas alteraciones mentales son las alucinaciones en las que el individuo puede escuchar, sentir o
ver cosas que no existen en la realidad.
Descripción general del instrumento:
Esta lista de síntomas de psicosis forma parte de un instrumento más amplio llamado Symptom
Checklist-90-Revised (SCL-90-R) que proporciona información en relación a nueve dimensiones de
alteraciones mentales. Sin embargo, las 17 frases que esta prueba incluye únicamente evalúan la
dimensión relacionada con ideas paranoides (en las que la persona tiene una creencia falsa de que otras
personas actúan en su contra y quieren perjudicarla) y síntomas de psicosis (que se caracterizan por la
pérdida o alteración del contacto con la realidad e incluye ideas fijas con creencias distorsionadas y
alucinaciones). El tiempo promedio de aplicación es de entre 5 a 10 minutos para responder la prueba.
Tenga a la mano un ejemplar de la prueba y entregue al usuario/a para que lo responda; indíquele que lea
con detenimiento la lista de frases que se muestran tratando de identificar si cada una de las situaciones
señaladas le han ocurrido y qué tanto le afectaron, para lo cual tendrá que marcar la opción de respuesta que
él/ella considere. Asegúrese que la prueba incluya los datos del usuario/a (nombre, fecha y número de
expediente).
Puntuación:
Las opciones de respuesta tienen la siguiente puntuación: Nada 0 puntos; Muy Poco 1 punto; Poco 2 puntos;
Bastante 3 puntos y Mucho 4 puntos.

Para calificar la prueba realice lo siguiente: 1) sume las puntuaciones (0, 1, 2, 3 y 4 puntos) de cada una de las
17 frases dependiendo de la opción de respuesta elegida por el usuario/a y obtenga el puntaje total, 2)
utilice la tabla que se muestra a continuación para identificar los síntomas de psicosis del usuario/a de
acuerdo al puntaje total, los cuales pueden representar una molestia leve (de 0 a 18 puntos); mínima
(de 19 a 36 puntos), moderada (de 37 a 54 puntos) o severa (de 55 a 72 puntos).
Puntaje Total Nivel de Molestia
55 – 72 Severa
37 – 54 Moderada
40
TEL: 5580331278 / 5590787434
19 – 36 Mínima
0 – 18 Leve
Ejemplo: Si un usuario/a contesta en el reactivo 2 que le afecta “Mucho” que le vigilen o hablen de él (se le
asignan 4 puntos, que son correspondientes a esta opción de respuesta); si en el reactivo 6 marca que le
molesta “Bastante” que controlen sus pensamientos (se le asignan 3 puntos, que corresponden a la opción de
respuesta “Bastante”) y así sucesivamente. De acuerdo al puntaje correspondiente a cada una de las
opciones elegidas por el/la usuario/a, se obtiene el puntaje total. Si en este ejemplo se obtuvo un total de 30
puntos, le corresponde un nivel de molestia “Mínima” por síntomas de psicosis.
Un puntaje a partir de 37 puntos y/o la presencia de los síntomas correspondientes a las frases en negritas: 6,
7, 8, 12 y 16, que tienen asignada una puntuación de Poco (2 puntos), Bastante (3 puntos) o Mucho (4 puntos)
sugieren la necesidad de referir al usuario/a a una valoración psiquiátrica para que el especialista determine si
presenta el diagnóstico de psicosis.
De acuerdo con el ejemplo anterior, si la persona obtuvo nivel de molestia “Mínimo” (ubicado en el rango de
entre 19 – 36 puntos), pero contestó que le molesta “Bastante” (3 puntos) escuchar voces que otros no pueden
oír (reactivo 7), debe tomarse la decisión de referir a valoración del psiquiatra para descartar cuadro de
diagnóstico de psicosis.
Recomendaciones:
Aplique la prueba cuando el usuario está en condiciones estables de funcionamiento en su salud física.
Asegúrese que al usuario/a comprende las frases que se incluyen en la prueba, de forma que
puedaresponder con la mayor claridad posible. Aclare cualquier duda que pudiera tener. En caso de que el
usuario/a no sepa leer, lea usted despacio cada una de las frases pero procure no observar sus respuestas
para darle confianza y evitar que pudiera sentirse juzgado/a o discriminado/a por sus respuestas.
Si el usuario/a le comenta que en las últimas semanas no ha tenido las molestias que señala la
prueba, pero que sí se le presentaron con anterioridad y le hicieron sentirse mal o alterado (sobre todo las
molestias de las frases que están marcadas en negritas), es conveniente referirlo/a a valoración psiquiátrica.
Cuide sus gestos, mirada y su entonación para evitar provocar respuestas de molestia o violentas en los
usuarios/as, quienes pueden sentirse amenazados/as. Realice la aplicación de la prueba en un lugar en el
que tenga disponibilidad de alejarse y acompáñese de otro personal del establecimiento para evitar riesgos.
*Derogatis, 1975
41
TEL: 5580331278 / 5590787434
SÍNTOMAS DE PSICOSIS SCL 90R
INSTRUCCIONES: A continuación se presenta una lista de malestares o molestias que las personas pueden
llegar a tener, lea cada una de éstas y marque la opción que describa si en las últimas semanas se le han
presentado y qué tanto le afectaron; elija para cada frase una de las cinco posibilidades de respuesta: Nada,
Muy poco, Poco, Bastante y Mucho. Si no se le presentaron o se le presentaron pero no le afectaron seleccione
la opción “Nada”.
Mucho
Basta
Nada
Poco
poco
Muy
nte
Lista de frases
1. Perder la confianza en la mayoría de las personas
2. Sentir que me vigilan o que hablan de mí
3. Tener ideas o pensamientos que los demás no entienden
4. Sentir que los demás no me valoran como merezco
5. Sentir que se aprovechan de mí si los dejo
6. Sentir que alguien puede controlar mis pensamientos.
7. Escuchar voces que otras personas no pueden oír
8. Creer que la gente sabe qué estoy pensando
9. Tener ideas o pensamientos que no son los míos
10. Sentirme solo/a aun estando con gente
11. Pensar cosas sobre el sexo que me molestan
12. Ver cosas que otros no pueden ver
13. Sentir que debo ser castigado/a por mis pecados
14. Sentir que algo anda mal en mi cuerpo
15. Sentirme alejado/a de las demás personas
16. Sentir algo caminando o moviéndose en mi cuerpo que no se pueda
ver
17. Pensar que en mi cabeza hay algo que no funciona bien
Puntaje Total Nivel de Molestia
55 – 72 Severa
37 – 54 Moderada
19 – 36 Mínima
0 – 18 Leve
Puntaje obtenido: _______________ Nivel de molestia: ____________________
42
TEL: 5580331278 / 5590787434
_____________________________________
Nombre:
Fecha: num .exp
INVENTARIO SÍNTOMAS DE ANSIEDAD (BECK)

Objetivo
Es un inventario que evalúa síntomas de ansiedad y permite determinar el tipo de tratamiento que requiere el
usuario/a: El inventario permite que una vez identificados los diferentes síntomas de ansiedad, se generen
estrategias de atención específicas para disminuirlos, fomentar tranquilidad y un estado de ánimo positivo en la
persona, contribuyendo con ello a mejorar su salud física y mental, a optimizar su rendimiento en diferentes
áreas de su vida y a mantener la abstinencia del consumo de alcohol y otras drogas, aún ante episodios de
ansiedad elevada.
Descripción general del instrumento

El inventario consta de 21 reactivos con cuatro opciones de respuesta que evalúan síntomas de ansiedad.
Estas opciones indican la intensidad con la que los síntomas se le han presentado al usuario/a. El tiempo de
aplicación del inventario varía de entre cinco a diez minutos.
Procedimiento de aplicación
Entregue al usuario/a un ejemplar impreso del inventario, pídale que lea con atención cada reactivo y que
marque con un tache una de las opciones que mejor represente su situación, ya sea durante la semana pasada
o inclusive en el día de la aplicación. Las opciones para indicar la intensidad de los síntomas de ansiedad son:
“Poco o nada”, “Más o menos”, “Moderadamente” y “Severamente”.
Invite al usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible. Asegúrese que el inventario incluya los
datos del usuario/a (nombre, fecha y número de expediente).
Puntuación:
El puntaje asignado a cada opción de respuesta y que representa la intensidad en que se presenta el síntoma
de ansiedad es el siguiente:
Opción de respuesta Puntos
Poco o nada 0
Más o menos 1
Moderadamente 2
Severamente 3
43
TEL: 5580331278 / 5590787434
Por ejemplo, los puntajes obtenidos de un/a usuario/a para el reactivo 1 “Entumecimiento, hormigueo de una o
varias partes de su cuerpo” donde eligió la opción “Poco o nada” = 0 puntos, para el reactivo 2 “Sentir
oleadas de calor”, donde eligió la opción “Más o menos” representa cierta intensidad = 1 punto; el reactivo
4 “Dificultad para relajarse”, donde eligió la opción “moderadamente” = 2 puntos, etc.
De acuerdo a la opción de respuesta elegida, se hace la sumatoria de los puntajes correspondientes a cada
uno de los 21 reactivos para obtener el puntaje total.
El inventario se califica sumando los puntajes asignados de las opciones de respuesta (que representan la
intensidad con la que cada uno de los síntomas se presentan) para la totalidad de los 21 reactivos.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de ansiedad correspondiente de acuerdo con la
siguiente tabla:
NIVEL DE ANSIEDAD PUNTAJE

Mínima 0–5
Leve 6 – 15
Moderada 16 – 30
Severa 31 - 63
A partir de un nivel de ansiedad “Moderado” (punta de 16 – 30), es necesario referir al usuario/a a valoración
psiquiátrica.
Ejemplo. Si un/a usuario/a obtuvo 23 puntos, su nivel de ansiedad es “Moderada”; por lo que se sugiere que
reciba atención psiquiátrica para valorar comorbilidad y además que haya contra referencia para llevar el
control y seguimiento del caso en el tratamiento residencial para el consumo de alcohol y otras drogas.
44
TEL: 5580331278 / 5590787434
INSTRUCCIONES: En el recuadro de abajo hay una lista que contiene los síntomas más comunes de la
ansiedad. Lea cuidadosamente cada afirmación e indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante la
última semana, inclusive hoy, marcando con una x según la intensidad de la molestia.
Moderadamente
Poco o nada
Severamente
Más o menos
Reactivo
1. Entumecimiento, hormigueo de una o varias partes de su cuerpo

2. Sentir oleadas de calor (bochorno)
3. Debilitamiento de las piernas
4. Dificultad para relajarse
5. Miedo a que pase lo peor
6. Sensación de mareo
7. Opresión en el pecho o latidos acelerados
8. Inseguridad
9. Terror
10. Nerviosismo
11. Sensación de ahogo
12. Manos temblorosas
13. Cuerpo tembloroso
14. Miedo a perder el control
15. Dificultad para respirar
16. Miedo a morir
17. Asustado
18. Indigestión o malestar estomacal
19. Debilidad
20. Ruborizarse
21. Sudoración (no debida al calor)
NIVEL DE ANSIEDAD PUNTAJE

Mínima 0–5
Leve 6 – 15
45
TEL: 5580331278 / 5590787434
Moderada 16 – 30
Severa 31 - 63
Puntaje obtenido: ________________ Nivel de ansiedad: ______________________________
_____________________________________

Nombre:
Fecha:
Folio:
INVENTARIO SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN (BECK)*

Objetivo
Es un inventario que tiene como objetivo evaluar posibles síntomas de depresión y con ello poder determinar la
necesidad de valoración y atención especializada en salud mental para el usuario/a, o bien la posibilidad de
trabajar con él/ella para atender y disminuir dichos síntomas que le permitan mejorar su estado de ánimo, estar
en condiciones emocionales óptimas y que pueda mostrar un mejor desempeño en su proceso de tratamiento y
rehabilitación.
Este inventario consta de 21 reactivos que evalúan síntomas de depresión, los cuales se presentan en grupos
de cuatro afirmaciones, que van de menor a mayor intensidad de sentimientos depresivos (0, 1,2 y 3). El
tiempo aproximado de aplicación es de 15 minutos.
Entregue al usuario/a un ejemplar de la prueba, pídale que lea con atención cada afirmación y que encierre en
un círculo la opción de respuesta que mejor describa la manera en cómo se sintió la semana pasada o el día
presente, con respecto a sus sentimientos depresivos.
Aclare al usuario/a que solo deberá elegir una opción por cada grupo de afirmaciones. Invítele a responder con
la mayor sinceridad posible.
Asegúrese que la prueba incluya los datos del usuario/a (nombre, fecha y número de expediente).
Puntuación
El número asignado a la afirmación seleccionada en cada grupo de afirmaciones, corresponde al
puntaje de ese reactivo.
Ejemplo. El puntaje que obtendría una persona que selecciona en el reactivo 1 “Me siento triste todo el tiempo
y no puedo evitarlo” será de 2 puntos, ya que ese es el número asignado; si elige en el reactivo 2 la
opción “No siento que me estén castigando” le corresponderán 0 puntos; si en el reactivo 3 selecciona la opción
“Siento que no tengo nada que esperar del futuro”, su valor será de 2 puntos.
Instrucciones para calificar
El inventario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta elegidas, en cada uno de
los grupos de afirmaciones (21 reactivos). Una vez que se obtiene el puntaje total, se identifica el nivel de
depresión correspondiente, de acuerdo a los rangos que se indican en la siguiente tabla:
NIVEL DE DEPRESIÓN PUNTAJE

Mínima 0–9
Leve 10 – 16
Moderada 17 – 29
46
TEL: 5580331278 / 5590787434
Severa 30 - 63
Si el usuario/a selecciona en el reactivo 8 alguna de las opciones: “Tengo pensamientos suicidas pero no los
llevaría a cabo”, “Me gustaría suicidarme” o “Me suicidaría si tuviera la oportunidad”, es importante resaltarlo en
el resultado de la prueba, junto con el nivel de depresión que obtuvo (de acuerdo a la tabla anterior).
A partir de un nivel de depresión “Moderada” o cuando el usuario/a reporte tener o haber tenido pensamientos
de querer suicidarse, es necesario referirlo/la al servicio de psiquiatría para que reciba una valoración clínica
más completa.
Ejemplo, si el usuario/a obtuvo 33 puntos, que corresponde al nivel de depresión “Severa” y además mencionó
que le gustaría suicidarse, lo que se tiene que hacer es referirlo con el especialista para que reciba atención
psiquiátrica, quien además valorará posible comorbilidad o patología dual.
Asimismo, tal usuario/a además de recibir tratamiento psiquiátrico deberá ser contra referido al establecimiento
residencial para que reciba tratamiento para el consumo de alcohol y otras drogas.
Inventario síntomas de Depresión (BECK/BDI)
INSTRUCCIONES: En este cuestionario se encuentran 21 grupos de oraciones. Por favor lea cada una
cuidadosamente y escoja la oración que mejor describa la manera en que se sintió la semana pasada o
inclusive el día de hoy. Para ello, encierre en un círculo el número que se encuentra al lado de la oración que
usted escogió. Asegúrese de leer todas las oraciones en cada grupo antes de hacer su elección.
No. Oración
0.No me siento triste

1 1. Me siento triste
2. Me siento triste todo el tiempo y no puedo evitarlo
3. Estoy tan triste o infeliz que no puedo soportarlo
0. No siento que me estén castigando

1. Siento que me podrían castigar
2 2. Creo que me van a castigar
3. Siento que se me ha castigado
0. En general tengo esperanzas en mi futuro

1. Me siento sin esperanzas por mi futuro
3 2. Siento que no tengo nada que esperar del futuro
3. Siento que el futuro no tiene esperanza y que las cosas no pueden mejorar
0. No estoy desilusionado/a de mí mismo/a

4 1. Estoy desilusionado/a de mí mismo/a
2. Estoy disgustado/a conmigo mismo/a
3. Me odio
47
TEL: 5580331278 / 5590787434
0. No me siento como un fracasado/a

1. Siento que he fracasado más que las personas en general
5 2.Al repasar lo que he vivido, todo lo que veo son muchos fracasos
3.Siento que soy un completo fracaso como persona
0. No siento que sea peor que otras personas

1. Me critico a mí mismo/a por mis debilidades o errores
6 2. Me culpo todo el tiempo por mis fallas
3. Me culpo por todo lo malo que sucede
0. Obtengo tanta satisfacción de las cosas como solía tenerla antes

1. No disfruto de las cosas como antes
7 2.Ya no obtengo verdadera satisfacción de nada
3. Estoy insatisfecho/a o aburrido/a con todo
8 0. No tengo pensamientos suicidas

1.Tengo pensamientos suicidas pero no los llevaría a cabo
2. Me gustaría suicidarme
3. Me suicidaría si tuviera oportunidad
0. No me siento culpable
1. Me siento culpable gran parte del tiempo
9 2. Me siento culpable casi todo el tiempo
3. Me siento culpable todo el tiempo
0. No lloro más de lo normal

1. Lloro más que antes
10 2. Actualmente lloro todo el tiempo
3. Antes podía llorar, pero ahora no lo puedo hacer a pesar de que tengo ganas
0. No me siento irritable
1.Me enojo o me irrito más fácilmente que antes
11 2. Me siento irritado todo el tiempo
3. Ya no me irrito por las cosas por las que me irritaba antes
0. Mi apetito es igual que siempre

12 1. Mi apetito no es tan bueno como antes
2. Mi apetito está muy mal ahora
3. No tengo nada de apetito
0. No he perdido interés en la gente

1. Estoy menos interesado en la gente que antes
13 2. He perdido mucho interés en la gente
3. He perdido todo el interés en la gente
48
TEL: 5580331278 / 5590787434
14 0. No he perdido mucho peso últimamente

1. He perdido más de 2 kilos
¿Estoy tratando de perder peso comiendo menos?
Sí _____________________ No
15 0.Tomo decisiones tan bien como siempre lo he hecho

1. Dejo para después varias decisiones que necesito tomar
2. Ahora se me hace más difícil tomar decisiones
3. No puedo tomar decisiones
16 0. No estoy más preocupado/a por mi salud que antes

1. Estoy preocupado/a por mis problemas de salud física como dolores, malestar
estomacal o dificultad para respirar
2. Estoy preocupado/a por problemas de mi salud física y se me hace difícil pensar
en algo más
3. Estoy tan preocupado/a por mis problemas de salud física que no puedo pensar
en nada más
17 0. No siento que me vea peor de cómo me veía antes
1. Estoy preocupado/a por verme viejo/a o poco atractivo/a
2. Siento que hay cambios definitivos en mi apariencia que me hacen ver poco
atractivo/a
3. Creo que me veo feo/a
18 0. Tengo el mismo interés que siempre he tenido en el sexo

1. Tengo menos interés en el sexo que antes
2. Ahora tengo mucho menos interés en el sexo
3. He perdido completamente el interés por el sexo
19 0. Puedo trabajar tan bien como antes

1. Necesito esforzarme más para empezar a hacer algo
2. Me tengo que obligar para hacer algo
3. No puedo hacer ningún trabajo
20 0. Puedo dormir tan bien como antes
1. Ya no duermo tan bien como antes
2. Me despierto una o dos horas más temprano de lo normal y me cuesta trabajo
volverme a dormir
3. Me despierto muchas horas antes de lo de costumbre, y no puedo volverme a
dormir
21 0. No me canso más de lo de costumbre
1. Me canso más fácilmente que antes
2. Con cualquier cosa que haga me canso
3. Estoy muy cansado para hacer cualquier cosa
49
TEL: 5580331278 / 5590787434
NIVEL DE DEPRESIÓN PUNTAJE

Mínima 0–9
Leve 10 – 16
Moderada 17 – 29
Severa 30 - 63
Puntaje obtenido: ____________________________ Nivel de depresión: ______________________________
_____________________________________
Nombre:
Fecha:
Folio:
SATISFACCIÓN DE VIDA
Objetivo
Este instrumento tiene como propósito conocer la valoración del/la usuario/a respecto a la satisfacción que
tiene actualmente en diversas áreas de vida cotidiana. Un nivel de mayor satisfacción indica que su
funcionamiento en esa área le permite obtener bienestar y a la inversa, a mayor insatisfacción se detecta la
necesidad de hacer cambios en sus conductas en esas áreas específicas para obtener experiencias más
satisfactorias.
Las áreas de mayor insatisfacción representan oportunidades de mejora para la persona, en las que
mediante el trabajo terapéutico y la consejería se establecen metas para obtener logros, mejoría,
aumentar el bienestar y evitar recaídas con respecto al consumo de sustancias. Identificar y reportar
áreas de satisfacción permite valorar y no perder de vista el esfuerzo y las conductas eficientes que ha
mostrado el individuo y que necesitan mantenerse y reforzarse durante y posterior a su proceso de
tratamiento y rehabilitación.

Consta de 12 reactivos que evalúan el nivel de satisfacción que tiene el individuo en once áreas
específicas de su vida cotidiana y en otra adicional que engloba su vida en general. Las áreas que
evalúa son la satisfacción del/la usuario/a respecto a: consumo de drogas, progreso en el trabajo o
escuela, manejo del dinero, vida social y recreativa, salud física, relaciones familiares o matrimoniales,
situación legal, vida emocional, comunicación, ejercicio físico, vida espiritual y moral, y satisfacción
general. El tiempo aproximado de aplicación es de 10 minutos.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar de la prueba, pídale que lea con atención cada frase y que anote un
50
TEL: 5580331278 / 5590787434
tache o una paloma, en la opción que mejor represente su nivel de satisfacción o insatisfacción.
Especifique que cada reactivo o frase tiene opciones de respuesta en una escala de 1 a 10 puntos, en la
que 1 es completamente insatisfecho y 10 completamente satisfecho en cada una de las diferentes áreas de
su vida. Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible.
Puntuación
En cada área de vida se obtiene un puntaje en una escala de 1 a 10 puntos, que reflejan el nivel de
insatisfacción o satisfacción que tiene la persona con dicha área.

De acuerdo a la opción seleccionada por el/la usuario/a, es el puntaje de insatisfacción-satisfacción que
tiene en cada área de vida. Identifique y especifique, al menos, las 3 áreas que tienen mayor
insatisfacción y las tres áreas con mayor satisfacción en la vida del usuario y reporte también, el nivel de
satisfacción con su vida en general anotando en cada una de éstas su puntaje correspondiente.
Las puntuaciones de satisfacción corresponden a 8 puntos o más y las de insatisfacción a 7 o menos

puntos:
Completamente insatisfecho Insatisfecho Satisfecho Completamente

satisfecho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
De acuerdo a este puntaje es posible detectar las áreas que deben trabajarse prioritariamente en el curso de
la consejería para favorecer que el/la usuario/a pueda sentirse más satisfecho en las mismas.
Por ejemplo, el/la usuario/a puede reportar sentirse menos satisfecho/a en aspectos de su vida referentes a:
consumir droga (3 puntos), su vida espiritual y moral (2 puntos), vida emocional (4 puntos) y sus
relaciones familiares o matrimoniales (5 puntos); y sentirse satisfecho con su situación legal (8 puntos), y en
general reporta sentirse insatisfecho con su vida (5 puntos).
Recomendaciones
Asegúrese que el/la usuario/a entendió correctamente las instrucciones antes de empezar a responder la
prueba.
Es importante que el/la usuario/a responda la prueba preferentemente antes de que inicien las actividades
terapéuticas y la consejería, ya que esta situación puede afectar sus respuestas, sobre todo, la que se
relaciona con el consumo de drogas, ya que al ingresar al establecimiento puede modificarse de manera
51
TEL: 5580331278 / 5590787434
importante su relación con el alcohol y otras drogas y, por tanto, el/la usuario/a puede responder que ya
se siente “más satisfecho/a” en esa área de su vida.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor honestidad posible.
INSTRUCCIONES: Este instrumento tiene como objetivo conocer su nivel de satisfacción con respecto a
once diferentes áreas de su vida y con su vida en general. Por favor, anote un tache o una paloma en el
número que corresponda del 1 al 10, a su nivel de satisfacción que siente tener en ese momento en cada
una de las áreas de su vida. Tome en cuenta que el número uno indica completamente insatisfecho y el 10
completamente satisfecho.
COMPLETAME INSA S COMPLETA MENTE SATISFECHO
NTE TIS A
INSATISFEC FEC TI
HO HO S
F
E
C
H
O
AREAS DE VIDA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Consumo de drogas
2. Progreso en el trabajo o en la
escuela
3. Manejo del dinero
4. Vida social / recreativa
5. Salud física
52
TEL: 5580331278 / 5590787434
6. Relaciones familiares o
matrimoniales
7. Situación legal
8. Vida emocional
9. Comunicación
10. Ejercicio físico
11. Vida espiritual y moral

12. Satisfacción general
_____________________________________
Nombre:
Fecha:
Folio:
ENTREVISTA INICIAL
Objetivo
La entrevista inicial permite obtener información sobre diversos aspectos del usuario/a con respecto al
problema consumo de sustancias y otras condiciones que es necesario conocer. Esta información es necesaria
para identificar los riesgos y junto con el usuario/a elaborar el plan de consejería individual, que apoye el
tratamiento y promueva el proceso de recuperación y la construcción de una vida alejada del consumo de
alcohol y otras drogas.
Descripción:
La entrevista inicial está integrada por las siguientes áreas: consumo de alcohol y otras drogas, los daños y
consecuencias que éste le ha ocasionado al usuario/a, su disposición al cambio, la situación social-familiar en
la que se encuentra, administración del tiempo libre, su situación laboral, de salud mental y salud física. La
entrevista tiene 62 preguntas que permiten obtener la información específica de cada área.
53
TEL: 5580331278 / 5590787434
Antes de iniciar la entrevista es necesario que cuente con un ejemplar de la misma, de forma que pueda ir
leyendo y haciendo las preguntas correspondientes al usuario/a del servicio. Comente al usuario/a que
le realizará una entrevista que tiene por objetivo conocer la situación de su consumo de alcohol y otras
drogas, así como diversos aspectos de su vida que es necesario conocer para el desarrollo de la
consejería y del tratamiento en general. Enseguida coméntele que para conocer esta información le hará una
serie de preguntas que debe contestar con toda sinceridad, tal y como le han ocurrido.
Al término de la entrevista agradezca la cooperación del usuario/a y coméntele que para la próxima sesión
continuarán con la misma (en caso de que sea necesario que aplique la entrevista en dos o tres sesiones)
Recomendaciones
Aplique la entrevista a las 72 horas posteriores al ingreso del usuario/a al establecimiento para cerciorarse de
que muestre condiciones físicas estables e ideas claras.
Si lo considera necesario, aplique la entrevista en dos o tres sesiones.
Tenga presente que usted es quien debe aplicar la entrevista, no le debe entregar el formato de la entrevista al
usuario/a para que se conteste
ENTREVISTA INICIAL
54
TEL: 5580331278 / 5590787434
Datos Generales
Fecha: __________________________________________ No de expediente: ______________________
Nombre completo: _______________________________________________________________________
Edad: _______________ Sexo: _________________ Estado Civil: ________________________________
Direccióncompleta:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________ Escolaridad: _______________________________
Ocupación: _______________________________________ Salario mensual: _______________________
Tiempo trabajando en el empleo actual: _____________________________________________________
Si se encuentra desempleado actualmente ¿Cuánto tiempo lleva así?

_______________________________________________________________________________________
¿Depende económicamente de alguien? Si ( ) No ( ) ¿De quién?

_______________________________________________________________________________________
¿Alguien depende económicamente de usted? Si ( ) No ( )
¿Quién/es? _____________________________________________________________________________
Personas con las que vive: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
¿Tiene pareja? ________________________ Tiempo de Relación:

________________________________
Nombre de la persona responsable:

_________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Teléfonos: ______________________________________________________________________________
CONSUMO DE SUSTANCIAS
55
TEL: 5580331278 / 5590787434
1.- Consumo durante el último año:
ex
Fumo
fumador/a menor a un
Frecuencia de días de
Cantidad consumida
con más frecuencia
de
año, 4 ex fumador
Tabaco 1 Nunca he
Consumo 1=No 2=Si
Forma de consumo
consumo semanal
inicio
3
mayor a un año
2
Tipo de Sustancia
por ocasión)
actualmente
2 Inyectada
4 Inhalada
Edad de
1 Ingerida
3 Fumada
consumo
fumado,
5 Otras
Alcohol
Mariguana
Cocaína
Metanfetaminas
Anfetaminas
Inhalables
Alucinógenos
Drogas de diseño
Medicamentos
Estimulantes
Medicamentos
Depresores
Tabaco
Otras
2. Principal sustancia de consumo (marque sólo una):
(1) Alcohol __________ (2) Tabaco ___________ (3) Marihuana ____________ (4) Cocaína
____________
(5) Crack __________ (6) Pastillas ___________ ¿Cuál? _____________ (7) Otra ¿Cuál?
___________
3. En caso de consumo de alcohol, ¿qué tipo de bebida consume?
(1) Cerveza _____________ (2) Vino _____________ (3) Pulque ____________ (4) Coolers
_____________
(5) Destilado: indique cuál: ron, ginebra, aguardiente, vodka, wiski, tequila, mezcal,
etc._______________________________________________________________________________________
4.- ¿Desde hace cuánto consume en forma excesiva alcohol / drogas?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5.- Normalmente consume: (1) solo ______________________ (2) acompañado/a

_____________________
56
TEL: 5580331278 / 5590787434
6. El lugar donde consume normalmente es: (1) público _______________ (2) privado
_________________
7.- ¿En qué lugares consume con más frecuencia?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8.- Una vez que empieza a consumir alcohol/drogas ¿puede detener su consumo voluntariamente?
(1) Si _________________________________ (2) No
_______________________________________
9. Mensualmente ¿qué cantidad de su sueldo utiliza en comprar lo siguiente?
Alcohol _____________________ Tabaco ____________________ Drogas

_______________________
10.- De las siguientes situaciones de la vida diaria ¿cuáles son las que más lo llevan a consumir?
Ordénelas del 1 al 8, de acuerdo al tipo de situación que con más frecuencia le ocasiona consumir,
siendo 1 la más frecuente y 8 el menos frecuente.
Número (1 al 8)
1 = más frecuente, 8
Situación que con más frecuencia le ocasiona consumir =menos frecuente
1. Emociones desagradables (tristeza, ansiedad, preocupación, entre
otras.
2. Por alguna enfermedad
3. Emociones agradables (felicidad, satisfacción, etc.)
4. Necesidad física (síndrome de abstinencia, que su cuerpo necesite la
sustancia)
5. Probando autocontrol (ponerse a prueba, sentir que puede controlar y
parar su consumo)
6. Conflictos con otros/as (pleitos, discusiones)
7. Momentos agradables con otros/as (disfrutar de la compañía de otras
personas)
8. Presión social (cuando otras personas lo invitan a consumir
11.- De acuerdo con la siguiente escala, señale la opción que mejor describa su consumo de
alcohol/drogas durante los últimos 12 meses (marque sólo una opción):
Problema Alcohol Drogas

1. Sin problema
2. Un pequeño problema (estar preocupado/a al respecto
pero no he tenido ninguna consecuencia negativa).
57
TEL: 5580331278 / 5590787434
3. Un problema (he tenido algunas consecuencias

negativas, pero ninguna que pueda considerarse seria).
4. Un gran problema (he tenido algunas consecuencias

negativas serias).
DISPOSICIÓN AL CAMBIO
12. ¿Cuánto es el mayor tiempo que se ha propuesto y ha logrado no consumir alcohol/drogas (mayor
periodo de abstinencia). Si nunca se ha abstenido, marque “0”
_________________________________________________________________________________________
13. ¿Cuándo ocurrió? mes y año _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
14- ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y qué hizo para mantenerse sin consumir?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
15. ¿En los últimos 6 meses cuánto tiempo es el mayor periodo que ha tenido sin consumir?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
16. ¿Cuándo ocurrió? mes y año ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
17. ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y que hizo para mantenerse sin consumir?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
18. Actualmente ¿Qué tan importante es para usted dejar de consumir alcohol / drogas?
(1) Nada importante ___ (2) Poco importante ___ (3) Algo importante ___ (4) Importante__ (5) Muy importante
__
19. En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho), ¿qué tan seguro/a se siente de no
consumir alcohol /drogas? __________________________________________________________________
20. En estos momentos, usted piensa que:

58
TEL: 5580331278 / 5590787434
________ (1) No es su intención dejar de consumir
________ (2) Está indeciso/a de querer dejar de consumir
________ (3) Está decidido/a a dejar de consumir
________ (4) Ya está haciendo algo para dejar de consumir.
21. ¿Qué tan dispuesto/a está para recibir el servicio de internamiento?
(1) Nada importante ___ (2) Poco importante ___ (3) Algo importante ___ (4) Importante__ (5) Muy importante
__
22. Mencione tres principales razones por las cuales es importante para usted dejar de consumir:
1.________________________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________________________
3_________________________________________________________________________________________
SITUACIÓN SOCIO - FAMILIAR
23. ¿Quiénes integran su familia (con la que se tiene mayor contacto)?

________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
24.- A continuación le voy a mencionar una serie de oraciones que se refieren a aspectos relacionados
con su familia, por favor indique qué tan de acuerdo está con lo que cada una de éstas indica: acuerdo ni en
5.Totalmente de
3. Neutral, ni de
Totalmente
en desacuerdo
4. De acuerdo
desacuerdo
desacuerdo
acuerdo
2.En
1.
1. Los miembros de mi familia acostumbramos hacer

cosas juntos
2. En mi familia, nadie se preocupa por los sentimientos de
los demás.
3. Mi familia es cálida y me brinda apoyo.

4. En mi familia es importante para todas/os expresar
nuestras opiniones
5. El ambiente en mi familia usualmente es desagradable
59
TEL: 5580331278 / 5590787434
6. Mi familia acostumbra hacer actividades en conjunto.
7. Mi familia me escucha
8. Cuando tengo algún problema no se lo platico a mi
familia.
9. En mi familia expresamos abiertamente nuestro cariño
10. Los conflictos en mi familia nunca se resuelven
25.- En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún conflicto familiar grave?
(1) No ______ (2) Si ______ ¿Cuál?

____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
26.- ¿Alguna de las personas que se enlistan a continuación ha consumido alcohol/drogas?
Si/No Tipo de sustancia ¿El consumo de esa sustancia le

ha causado problemas? ¿Cuáles?
1. Papá
2. Mamá
3. Hermano/a
4. Pareja
5. Amistad
6. Algún familia que viva

con usted
________________________
27. Cuándo está con amistades o familiares, ¿éstos le presionan a consumir alcohol/drogas?
(1) No______ (2) Sí Pero sólo mis amistades ______ (3) Sí, pero sólo mi familia ______ (4) Sí, tanto mis
amistades como mi familia ____
28.- Entre sus amistades o familiares, ¿Quiénes lo ayudarían a cambiar su consumo de alcohol/drogas?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
60
TEL: 5580331278 / 5590787434
_________________________________________________________________________________________
Las siguientes preguntas únicamente aplican en caso de que el usuario/a sea adolescente (12-17 años). De lo
contrario pase a la pegunta #42.
Padre Madre
29. ¿Tienes padre/madre?
30. ¿Qué edad tienen?
31. ¿Qué escolaridad?
32. ¿A qué se dedican?
33.- ¿Cómo describes la relación con tus padres?
(1) Muy buena ________ (2) Buena ________ (3) Regular ________ (4) Mala ________ (5) Muy mala
________
34.- ¿Cuántos hermanos/as tienes? __________________________________________________________
35.- ¿Qué lugar ocupas entre éstos?

___________________________________________________________
36.- Cómo describes tu relación con tus hermanos/as?
(1) Muy buena ________ (2) Buena ________ (3) Regular ________ (4) Mala ________ (5) Muy mala
______
37.- ¿Qué opinan las siguientes personas de que consumas alcohol/drogas? (Preguntar en relación con
la sustancia principal del consumo).
Lo ve bien Ni bien ni mal Lo ve mal

1. Mi madre o sustituta
2. Mi padre o sustituto
3. Mis maestros/as o patrones/as
4 Mis amistades
5. Mi pareja
6. Mis hermanos/as
38. ¿Cómo es la relación familiar?
Si 1 No 2
1. La mayoría de las veces, ¿saben tus padres o sustitutos/as, dónde estás y lo que 1 2
estás haciendo?
2. ¿Saben tus padres o sustitos/as cómo realmente piensas o sientes? 1 2
3. ¿Discutes frecuentemente con tus padres o sustitutos/as, levantando la voz o 1 2
gritando?
4. ¿Están tus padres o sustitos/as, de acuerdo en cuanto a la forma en la que te 1 2
deben dirigir?
61
TEL: 5580331278 / 5590787434
39. Normas familiares con relación al consumo de alcohol/drogas (preguntar por la sustancia principal)
Si 1 No 2
1. ¿Tus padres saben que tomas alcohol o consumes drogas? 1 2
2. ¿Tus padres te han puesto las reglas muy claras sobre el consumo de alcohol 1 2
o drogas?
3. ¿Es importante para ti cumplir las normas que tienen tus padres acerca de 1 2
tomar alcohol o consumir drogas?
40. ¿Has tenido relaciones sexuales después de consumir alcohol/drogas?
(1) Si _______ (2) No _______
41. ¿Te has involucrado en una situación de abuso físico o sexual a consecuencia de haber consumido
alcohol/drogas? (1) Si ________ (2) No ________
TIEMPO LIBRE
42. ¿Cuánto tiempo le dedica a consumir sustancias y qué actividades ha dejado de hacer por
consumir?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
43.- ¿Qué actividades de diversión o entretenimiento que usted realiza están relacionadas al consumo de
alcohol/drogas?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
SITUACIÓN LABORAL
44.- En los últimos 12 meses, ¿cuántos días no trabajó como resultado del consumo de alcohol/drogas
(de 0 a 365 días)?
___________________________________________________________________________
45.- En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces perdió el empleo como resultado del consumo de
alcohol/drogas (de 0 a 365 días)?
_________________________________________________________________________________________
62
TEL: 5580331278 / 5590787434
SALUD MENTAL Y FÍSICA
46. Durante el último mes ¿ha pensado que estaría mejor muerto/a, o ha deseado estar muerto/a?
(1) No __________ (2) Sí _________
47. En caso afirmativo, durante el último mes ¿ha intentado suicidarse?
(1) No __________ (2) Sí _________
48. ¿Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse?
(1) No __________ (2) Sí _________
49. ¿Presenta alguna enfermedad o padecimiento físico y/o mental?
(1) No __________ (2) Sí _________
50. ¿Está enfermedad o padecimiento fue derivada del consumo de sustancias? (1) No______ (2) Sí
______
51. Está siendo atendido/a por algún problema de salud físico o mental en la actualidad (incluyendo
algún padecimiento psiquiátrico)?
(1) No__________ (2) Si _________ ¿Cuál? ________________________________________________
52. ¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está automedicando?
(1)No __________ (2) Sí __________
53. ¿Qué tipo de medicamento toma?, ¿cada cuándo? Y ¿cuál es la razón?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
54. En los últimos 12 meses, ¿ha estado internado/a en un hospital)
(1) No __________ (2) Sí __________ ¿por qué?

_________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
55. En caso afirmativo, ¿ha sido por problemas relacionados con el consumo de alcohol/drogas?
(1) No __________ (2) Sí __________
63
TEL: 5580331278 / 5590787434
56. A continuación se enlistan una serie de problemas que pueden estar relacionados con el consumo
de alcohol/drogas en los últimos 12 meses, mencione ¿cuáles de ellos le han pasado y qué tanto le
afectan?
afectado en su
presentado en el
ha
¿Qué tanto le ha
vida? 0 nada, 1
poco, 2 regular,
Área Ejemplos
último año
3 bastante
0 no, 1 Si
Lo
Alteraciones en el ritmo cardíaco

de
Presión arterial (baja o elevada)

Insuficiencia cardíaca
Infarto
circulación
Problemas
Varices esofágicas (se hacen más anchas las

venas del esófago)
Otro:
64
TEL: 5580331278 / 5590787434
Desnutrición
Diabetes
Gastritis
Hepatitis
Hígado graso
Problemas digestivos
Úlceras
Ácido úrico
Cirrosis
Pancreatitis
Pérdida del apetito
Otro:
Alucinaciones
el
Insomnio
en
Lagunas mentales
Convulsiones
modificación
Delirios
Problemas visuales
Temblor
Incoordinación motora
Coma
Golpes
por
Caídas
Confusión mental
Problemas
Confabulaciones
cerebro
Accidentes
Otro:
afectado en su
Lo ha presentado
¿Qué tanto le ha
vida? 0 nada, 1
poco, 2 regular, 3
en el último año
Área Ejemplos
0 no, 1 Si
bastante
Descalcificación
P Problemas en
Fracturas
r los huesos
Perdida de dientes
Otra:
Enfisema pulmonar obstructiva

o
b
65
TEL: 5580331278 / 5590787434
Tos
respiratorios
Neumonía
Tuberculosis
Otro:
el lemas
Ideas confusas (no se entienden las ideas

memoria y toma de
pues combina cosas y personas al

expresarse
en
Problemas para poner atención y mantenerla

pensamiento,
Problemas de memoria
decisiones
Problemas
Problemas de toma de decisiones

Otro:
Ansiedad
Problemas para controlar los estados de
Celos
Culpa
Depresión
Desesperación
Ideas suicidas
Inseguridad
Intentos suicidas
Irritabilidad
Cambios drásticos del estado de ánimo
Temor
Sentimientos de dañar a otros/as
Otro:
ánimo
afectado en su
ha
presentado en el
¿Qué tanto le ha
vida? 0 nada, 1
poco, 2 regular,
Área Ejemplos
último año
3 bastante
0 no, 1 Si
Lo
Aislamiento
sus
con otras
Problemas
relaciones
Correrle de casa
Divorcio
Mentiras
en
Pérdida de confianza
66
TEL: 5580331278 / 5590787434
persona Perdida de amistades

s Perdida de comunicación
Ruptura de relaciones de pareja
Separaciones
Vivir fuera de casa
Otro:
Agresión Física
de
Riñas, peleas
Gritos
Lesiones
Golpes que requieran hospitalización
Problemas
Insultos
conducta
Romper objetos
Otro:
Demanda por robo

Homicidio
Intento de homicidio
Problemas con la ley
Detenciones
Encarcelamiento (fecha, duración, causas
Manejo de armas
Robo
Venta o transportación de sustancias adictivas
Otro:
Deudas
económicos
Gastos excesivos
Problemas
Empeñar
Pedir prestado
Otro:
afectado en su
Lo ha presentado
¿Qué tanto le ha
vida? 0 nada, 1
poco, 2 regular, 3
en el último año
Área Ejemplos
0 no, 1 Si
bastante
Accidentes laborales
en el
trabaj
Probl
emas
Ausentismo
Cambio de puesto
67
TEL: 5580331278 / 5590787434
o Despido
Desempleo
Problema con compañeros/as
Problemas con superiores
Retardos
Suspensión laboral
Suspensión de pago
Otro:
Expulsiones
Inasistencias
Reprobar año
Reprobar materia
Problemas
escolares
Retardo
Otro:
57. ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus problemas de alcohol/drogas?
(1) No, nunca __________ (2) Si __________
58. ¿Cuáles y cuántos tratamientos ha recibido?
68
TEL: 5580331278 / 5590787434
cuánto
En caso negativo
¿Cuáles fueron
¿Lo concluiste?
las razones?
Tipo de Tratamiento
Alcohol
Drogas
tiempo
¿Hace
Centro de desintoxicación
Tratamiento de consulta externa -
ayuda mutua, mixto, profesional,
alternativo o religioso- especifique.
Tratamiento de internamiento
(ayuda mutua, mixto, profesional,
alternativos o religioso, especifique
Tratamiento médico
Tratamiento psiquiátrico
Tratamiento psicológico
Otro:
59. ¿Qué tan satisfecho/a se encuentra con su forma o estilo de vida en este momento?
(1) Muy satisfecho/a __________ (2) Satisfecho/a __________ (3) Inseguro/a __________
(4) Insatisfecho/a __________ (5) Muy satisfecho/a __________
69
TEL: 5580331278 / 5590787434
60. ¿Cuáles son sus metas para el futuro?
Área de vida
1. Consumo de drogas
2. Salud física (alimentación, ejercicio, descanso)
3. Trabajo y/o escuela
4. Manejo del dinero
5. Relaciones de pareja
6. Situación legal
7. Vida Emocional
8. Comunicación
70
TEL: 5580331278 / 5590787434
9. Social, recreativas (relación con amistades y actividades de esparcimiento)
10. General
Para uso exclusivo del entrevistador/a:
61. Problemas presentados durante la sesión (al comunicarse, en su actitud, ideas, comportamiento,
estado de ánimo :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
62. Observaciones:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________
71
TEL: 5580331278 / 5590787434
PLAN DE CONSEJERÍA INDIVIDUAL NO. DE EXPEDIENTE: ________________________
Identificación del usuario/a:

Nombre del usuario/a: Fecha:
Sexo: Edad:
Resultado de la valoración de consejería:
Consumo de alcohol y otras drogas:
Salud física y mental (depresión, ansiedad):
Situación en diferentes áreas de vida (familiar, social, laboral, económica, etc.):
72
TEL: 5580331278 / 5590787434
Metas y objetivos a lograr durante el proceso de consejería

Metas a mediano y/o largo plazo:
Objetivos a
 Corto Plazo:
 Mediano Plazo:
 Largo Plazo:
Acciones específicas
Compromiso del usuario/a para dejar el consumo:
Logro y mantenimiento de la abstinencia:
Metas por áreas de vida:

 Abstinencia:
73
TEL: 5580331278 / 5590787434
 Familiar:
 Física – mental:
 Laboral / escolar:
 Social:
 Personal:
 Prevención de recaídas:
74
TEL: 5580331278 / 5590787434
_______________________________ ___________________________ ________________________
Nombre y firma del personal de Nombre y firma del usuario/a Nombre y firma del
consejería/apadrinamiento/amadrinamiento director/a, persona
responsable del
establecimiento
NOTA DE EVOLUCIÓN DE NO. DE EXPEDIENTE: ________________________
CONSEJERÍA INDIVIDUAL
Nombre del usuario/a: Edad: Sexo:
Días de estancia en el establecimiento:
Aspectos que se trabajaron con el usuario/a durante la sesión:
Resultados de la sesión (conducta que manifestó el usuario/a y disposición durante la sesión):
Aspectos que se esperan trabajar en la próxima sesión:
75
TEL: 5580331278 / 5590787434
Tareas que debe realizar el usuario/a:
Observaciones:
____________________________________________________
Nombre completo y firma del personal en Consejero en adicciones
NOTA DE EVOLUCIÓN FAMILIAR NO. DE EXPEDIENTE: ________________________
Nombre del usuario: Participantes en la sesión y parentesco con el usuario:
Fecha: Hora: No. de sesión familiar:
Objetivo de la sesión Familiar:
Aspectos que se trabajaron con la familia durante la sesión:
Resultados de la sesión familiar (conducta que manifestó la familia y su disposición durante la sesión):
76
TEL: 5580331278 / 5590787434
Aspectos que se esperan trabajar en la próxima sesión (Plan de Sesiones Familiares):
Tareas que se lleva la familia:
Observaciones:
_______________________________________
Nombre completo y firma del Consejero
NOTA DE EVOLUCIÓN GRUPAL NO. DE SESIÓN: ________________________
Número de usuarios en la sesión: Sexo (especificar cuántos hombres y cuántas

mujeres):
Fecha: Hora: No. de sesión grupal:
Objetivo de la sesión grupal:
Aspectos que se trabajaron con el grupo durante la sesión:
Resultados de la sesión grupal (conducta que manifestó el grupo y su disposición durante la sesión):
Aspectos que se esperan trabajar en la próxima sesión (Plan de Sesiones Grupales):
77
TEL: 5580331278 / 5590787434
Tareas que se lleva el grupo:
Aspectos que se trabajaron para la reinserción social del grupo (ya sea con recursos internos o externos
al establecimiento):
Observaciones:
___________________________________
Nombre completo y firma del Consejero
78
TEL: 5580331278 / 5590787434
Elaboración del plan de consejeria

Plan de Sesión
individual.
Desarrollar una estrategia de abordaje con el usuario,
Objetivo de la
esto con la finalidad de establecer metas dentro de su
Sesión:
proceso.
Tiempo Estimado: 40 minutos a 1 Hora
 Nota de evolución consejero en adicciones.
 Formato de plan de tratamiento.
 CIE-10
Material
 Pluma Azul.
 Perforadora.
 Expediente para archivar documentación.
Desarrollo de la Sesión
Una vez aplicadas las pruebas de valoración se
realizara junto con el usuario el desarrollo de un plan de
Introducción:
tratamiento, esto con la finalidad de establecer metas
dentro de su tratamiento.
Se le brinda un leve informe al usuario esto con la
Desarrollo: finalidad de que el usuario realice una pequeña auto-
evaluación y se planteé metas dentro de su proceso.
Se resuelven dudas se repiten los acuerdos antes
Cierre: mencionados y se cierra la sesión, se llena nota de
evaluación psicológica.
Nombre del
Consejero en adicciones
responsable:
Plan de Sesión Analizando mi conducta de consumo

Análisis de factores de riesgo dentro del uso de drogas,
Objetivo de la y la estructuración de estrategias para evitar caer en
Sesión: situaciones de estrés, que lo lleven al consumo de
drogas.
 Nota de evolución psicológica
Material  Pluma Azul.
79
TEL: 5580331278 / 5590787434
 Perforadora.
Se realiza bienvenida del usuario, se recupera
Introducción: información de la sesión pasada y se plantea el
abordaje del día de hoy.
Se le pide al usuario que analice aquellas actividades
que realizaba antes del consumo de drogas y cuales
considera él actualmente que lo pueden volver a
Desarrollo: detonar, analizando cuales de estas puede dejar y
cuales tiene que evaluar ya que están dentro de su
núcleo familiar y que tiene que atender afuera para
evitar factores de riesgo.
Se analizan los factores de riesgo se evalúan algunas
alternativas y se resuelven dudas respecto a los factores
Cierre:
de riesgo, se cierra la sesión, se llena nota de
evaluación psicológica
Nombre del
responsable:
Plan de Sesión Creación de redes de apoyo

Objetivo de la El objetivo de la sesión es trabajar con la elaboración de
Sesión: redes de apoyo a nivel familiar y a nivel social

 Nota de evolución de consejería.
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Desarrollo Intervención Individual de Consejería
Se inicia la consejería haciendo la recuperación de la
sesión pasada, y continuando con el plan de la sesión
Introducción:
del día de hoy se va trabajar con Creación de redes de
apoyo.
Se le pide que identifique aquellas personas que pueden
sumar a su recuperación esto con la finalidad de iniciar
a desarrollar un mapa de redes de apoyo estas pueden
Desarrollo:
ser familia, su congregación religiosa o grupo de apoyo,
esto con la finalidad de ir estableciendo relaciones libres
de uso de drogas.
80
TEL: 5580331278 / 5590787434
Durante el cierre se le dice al usuario como se queda y

Cierre: se le asignaran la tarea donde establezca un croquis
donde describa cuáles son sus redes de apoyo.
Nombre del
responsable:
Plan de Sesión Solución de problemas

El usuario será capaz de elaborar estrategias creativas
Objetivo de la para la resolución de conflictos, ayudándolo a
Sesión: trascender aquellos conflictos que no lo dejan avanzar
en su recuperación.
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Se le pide al usuario que describa una situación que
considere él no lo deja avanzar en sus vida en estos
momentos, así como se le pide que analice desde varios
ángulos donde él puede ser la víctima y donde es el
Desarrollo: victimario, esto con la finalidad de crear empatía a la
resolución de conflictos, se le pueden sugerir algunos
otros puntos de vista para que no se limite a ser sólo la
víctima o el victimario de los problemas dentro del uso
de drogas.
Se pide que analice los problemas desde varios
ángulos, eso con la finalidad de tener alternativas
Cierre: creativas a los conflictos, se le pide que externe sus
dudas y se cierra la sesión, se llena nota de evaluación
psicológica.
Nombre del
responsable:
81
TEL: 5580331278 / 5590787434
Plan de Sesión Manejo de tiempo libre.

El usuario será capaz de elaborar estrategias creativas
para aprender a divertirse y emplear el tiempo libre sin
Objetivo de la
consumir
Sesión:
ayudándolo a trascender aquellos conflictos que no lo
dejan avanzar en su recuperación.
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Comparte la importancia de aprender a practicar
actividades recreativas y aprovechar su tiempo libre en
su vida diaria:
 Identificar las actividades de diversión y
Desarrollo: distracción que puedo realizar sin consumir
 Evitar permanecer aburrido
 Disminuir la tensión
 Evitar consumir
 Saber entretenerme
Cierre: Se pide que analice los problemas desde varios
ángulos, eso con la finalidad de tener alternativas
creativas a los conflictos, se le pide que externe sus
82
TEL: 5580331278 / 5590787434
dudas y se cierra la sesión, se llena nota de evaluación

consejería en adicciones .
Nombre del
responsable:
Plan de Sesión Prevención de Recaídas

Objetivo de la El principal objetivo es que el usuario pueda desarrollar
Sesión: alternativas sanas para la prevención de recaidas.

 Nota de evolución de consejería.
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
sesión pasada, y continuando con el plan de la sesión
Introducción:
del día de hoy se va trabajar la Prevención de
Recaídas.
Se le pide al usuario que menciona cual va ser su plan
de prevención de recaídas y a que grupos y/o
actividades se va apegar para el manejo del impulso
Desarrollo: incontrolable de consumir, es necesario que busque
algún grupo donde pueda sesionar por lo menos una
vez a la semana, esto con la finalidad de darle
mantenimiento a su proceso.
Cierre: Durante el cierre se le dice al usuario como se queda se
le asigna la tarea de buscar por lo menos dos grupos
cerca de su domicilio enfocados al seguimiento de
83
TEL: 5580331278 / 5590787434
personas en recuperación.
Nombre del
responsable:
Plan de Sesión Cierre de Consejería Individual.

Realizar cierre del proceso dentro de la institución y
Objetivo de la
establecer el plan de seguimiento como parte de su
Sesión:
desprendimiento gradual.
 Formato de cierre y plan de seguimiento
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Se inicia la sesión recuperando algunos elementos de
su proceso, para ello se invita a la última cita individual a
Introducción:
su familia esto para trazar algunas líneas de abordaje en
caso de crisis fuera de la institución.
Se le pide al usuario exponga cuales van a ser sus
metas en las primeras semanas de egreso y como va
ser la interacción con su familia para no generar estrés
entre la familia y el usuario, se le cuestiona a él y a su
Desarrollo:
familia cuales son las líneas de abordaje en caso de
crisis y/o de consumo de drogas, se trata de establecer
algunas normas de sana convivencia donde ambos
estén de acuerdo.
Para finalizar el consejero retoma algunos elementos y
hace las observaciones adecuadas, y entre todos
programan la línea de seguimiento agendando la
primera cita, en caso de que el usuario viva lejos la cita
Cierre:
puede ser vía telefónica en compañía de uno de los
miembros de su familia, se aclaran dudas y se da fin a la
sesión extendiendo la invitación a la familia para que se
comunique en caso de cualquier duda.
Nombre del
responsable:
84
TEL: 5580331278 / 5590787434
Plan de Sesión Egreso y plan de seguimiento.

Plantear un plan de seguimiento dentro o fuera de la
Objetivo de la
institución, así como el llenado se su egreso realizando
Sesión:
observaciones antes trabajadas.
 Nota de evolución consejeria
 Formato de Egreso.
 Perforadora.
Se comienza la sesión brindándole al usuario un reporte
final de su proceso, esto con la finalidad de que tome
Introducción:
conciencia acerca de las áreas de oportunidad que aún
necesita trabajar.
Durante el desarrollo de la sesión se le resalta la
importancia del seguimiento, así como las posibles
Desarrollo:
consecuencias debido al alejarse de un proceso durante
el primer año de egreso.
Se le programa su cita o de ser necesario se canaliza
alguna institución cercana donde pueda llevar su
Cierre: seguimiento institucional, se le entrega el formato de
egreso para que lo pueda leer y lo firme en caso de no
tener dudas acerca del reporte de egreso.
Nombre del
responsable:
85
TEL: 5580331278 / 5590787434
Componentes y Estrategias Terapéuticas Por Área De Especialidad y por

Fase del Proceso. psicologo
Plan de Sesión Inicio de valoración psicológica.

Objetivo de la Aplicación de instrumentos de valoración psicológica,
Sesión: esto con la finalidad de evaluar posible patología dual.

 Nota de evolución psicológica.
 Test de personalidad CUPER-DSM
 CIE-10
Material
 Pluma Azul.
 Perforadora.
información de la sesión pasada y se da inicio con la
Introducción:
instrucción de la aplicación de la prueba de personalidad
CUPER-DSM.
Se inicia con el llenado de la aplicación de la prueba, el
Desarrollo: psicólogo toma nota de las incidencias durante la
aplicación de la prueba.
Se realiza un cierre de la aplicación de la prueba, así
Cierre: como se realiza interpretación de la misma. Llenado de
nota de evolución psicológica.
Nombre del
Psicólogo Clínico
responsable:
86
TEL: 5580331278 / 5590787434
Plan de Sesión Llenado de Historia Clínica

Objetivo de la Elaboración de historia clínica esto para recuperar
Sesión: información de su consumo y su estructura social y
familiar.
 Historia Clínica.
 CIE-10
Material
 Pluma Azul.
 Perforadora.
Al Inicio de la sesión se realiza la recuperación la
información de la sesión pasada, así como se realiza
Introducción:
encuadre del proceso, dando explicación de los puntos
a tratar durante el llenado de la historia clínica.
Se inician el llenado de la historia clínica, tomando en
cuenta su historia de consumo, sus redes de apoyo a
Desarrollo:
nivel familiar y social, con la finalidad de iniciar con el
análisis del inicio de su consumo de sustancias.
Se realiza un cierre acerca de la historia clínica, se le
resuelven sus dudas del instrumento aplicado, y se
Cierre:
despide al usuario. Llenado de nota de evolución
psicológica.
Nombre del
Psicólogo Clínico
responsable:
Plan de Sesión Aplicación de Test Figura Humana.

Objetivo de la Aplicación de instrumentos de valoración psicológica,
Sesión: esto con la finalidad de evaluar posible patología dual.
87
TEL: 5580331278 / 5590787434

 Test de la figura humana.
 CIE-10
 Perforadora.
 Manual de interpretación de figura humana.
información de la sesión pasada y se da inicio con la
Introducción:
instrucción de la aplicación de la prueba proyectiva de la
figura humana.
Se inicia con el desarrollo de la prueba de la figura
Desarrollo: humana, el psicólogo toma nota de las incidencias
durante la prueba.
Se realiza un cierre de la aplicación de la prueba, así
Cierre: como se realiza interpretación de la misma. Llenado de
Nombre del
Psicólogo Clínico
responsable:
Plan de Sesión Cita Familiar

Brindar un informe general del usuario, así como
Objetivo de la
establecer líneas de acción para la mejor intervención
Sesión:
de dentro de su primera visita.
 Nota de evolución de Cita Familiar
88
TEL: 5580331278 / 5590787434
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Se realiza bienvenida de la familia, se le cuestiona
Introducción: cuales han sido sus dudas respecto a la intervención
con el usuario, esto previo a la primera visita.
Se realiza una evaluación respectó al internamiento del
usuario, cuáles fueron los motivos y se le cuestiona
alguna información para cotejar la veracidad de la
Desarrollo: misma en caso de ser necesario, se le cuestiona cuáles
son sus expectativas respecto al proceso y se le invita a
mantenerse informado del proceso del usuario y a
brindar información relevante al proceso del mismo.
La sesión familiar se cierra con el compromiso de una
comunicación constante entre ellos y el personal que
Cierre:
labora dentro de la institución agradeciendo su
presencia dentro del proceso del usuario.
Nombre del
Psicólogo Clínico
responsable:
Plan de Sesión Desarrollo de habilidades emocionales

El objetivo de esta sesión es que el usuario identifique
Objetivo de la
algunas emociones que le generan la sensación de ir a
Sesión:
consumir sustancias.
 Nota de Evolución de consejería individual.
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Desarrollo Intervención Individual psicologia
Se inicia la sesion haciendo la recuperación de la
información de sesiones pasadas, y continuando con el
Introducción:
plan de la sesión del día de hoy Desarrollo de
habilidades emocionales.
Desarrollo: Se le pide al usuario logre identificar aquellos
acontecimientos que le generan alguna emoción que la
89
TEL: 5580331278 / 5590787434
asocie con el consumo de drogas, estas pueden ser el

pobre control de impulsos, un mal manejo de la
frustración y/o trauma que aún no ha trascendido, se le
invita a externar sus emociones y se le brinda algunas
estrategias para que las pueda manejar.
Se aclaran las dudas y se le pide que utilice de ser
Cierre: necesario los grupos para externar sus emociones y no
las reprima más.
Nombre del
Psicólogo
responsable:
Plan de Sesión Relación de pareja

El objetivo de esta sesión es que el usuario identifique
que La pareja es uno de los apoyos más significativos
de las personas para el alcance y mantenimiento de la
Objetivo de la
abstinencia; las relaciones saludables entre cónyuges,
Sesión:
evita un mayor número e intensidad de eventos
estresantes que facilitan la recaída en el consumo.

 Nota de Evolución de consejería individual.
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Desarrollo Intervención Individual psicologia
Se inicia la sesion haciendo la recuperación de la
Introducción: información de sesiones pasadas, y continuando con el
plan de la sesión del día
Se le pide al usuario logre identificar aquellos
acontecimientos que le generan alguna emoción o
conflicto que la asocie con el consumo de drogas, estas
Desarrollo: pueden ser el pobre control de impulsos, un mal manejo
de la frustración y/o trauma que aún no ha trascendido,
se le invita a externar sus emociones y se le brinda
algunas estrategias para que las pueda manejar.
Se aclaran las dudas y se le pide que utilice de ser
Cierre: necesario los grupos para externar sus emociones y no
las reprima más.
Nombre del Psicólogo
90
TEL: 5580331278 / 5590787434
responsable:
Terapia grupal Elaboración de Estrategias de

Plan de Sesión
Comunicación.
Objetivo de la El desarrollo de habilidades asertivas de comunicación
Sesión: dentro de sus relaciones interpersonales.

 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Se realiza bienvenida del grupo , se recupera
Se le cuestiona al grupo como considera actualmente
sus relaciones interpersonales y de qué manera eran
sus relaciones durante el consumo de drogas, se les
pide que definan si tiene alguna forma sana de
Desarrollo:
comunicación y/o de qué manera hasta el día de hoy a
resuelto los conflictos. Se aborda el tema dándole a
Los usuarios algunas estrategias sanas de
comunicación.
Se le cuestiona a los usuarios acerca del tema, se le
Cierre: pide de exprese sus dudas o comentarios, se cierra la
sesión, se llena nota de evaluación psicológica.
Nombre del
Psicólogo Clínico
responsable:
91
TEL: 5580331278 / 5590787434
terapia Familiar psicologo

Plan de Sesión Que esperar de un proceso de rehabilitación
El objetivo es que los familiares estén conscientes que
el proceso de rehabilitación es un estilo de vida y es
Objetivo de la
necesario que al salir la familia continúe en un proceso
Sesión:
psicológico y el usuario pueda integrarse a un grupo de
ayuda mutua.
Tiempo Estimado: 1 hora
 Manual terapia familiar
 Pluma azul
Material  perforadora
 Nota de evolución terapia familiar
 Expediente para archivar documentación
Desarrollo de Intervención terapia Familiar
Se inicia la sesión con un discurso de bienvenida así
como se da la bienvenida a las nuevas familias que se
Introducción: integran al proceso, se les explica la importancia de
asistir a las sesiones para apoyar al usuario dentro de
su proceso de rehabilitación.
Se inicia el desarrollo del tema, referente al tema, se
realizan una ronda de preguntas y respuestas. Dentro
Desarrollo:
del desarrollo del tema se realiza un tiempo fuera para
convivir y conocer a la familia.
Se finaliza el tema del y se agradece a la familia por su
Cierre:
participación.
Nombre del
Psicólogo o el área de trabajo social.
responsable:
Plan de Sesión Desarrollo de habilidades Sociales

92
TEL: 5580331278 / 5590787434
Desarrollar en el usuario empatía por las personas que

Objetivo de la
se han visto afectadas por su proceso de adicción y con
Sesión:
ello mejorar sus vínculos afectivos.
 Nota de evolución psicologica.
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Desarrollo Intervención Individual de psicologia
Introducción: sesión pasada, y continuando con el plan de la sesión
del día de hoy Desarrollo de habilidades Sociales
Se abre la sesión cuestionando que personas considera
que se han visto afectadas por su consumo de drogas, y
que opina acerca del proceso, posteriormente se le pide
Desarrollo: que identifique sus emociones respecto a su ingreso,
para que ahora piense que motivo a su familia o amigos
a tomar la decisión de internarlo y como los está
afectando económica y emocionalmente.
Durante el cierre se le dice al usuario que realmente le
Cierre: digan sus familiares porque lo internaron y como lo
percibían para haber tomado esa decisión.
Nombre del
psicologo
responsable:
Plan de Sesión Búsqueda de empleo

Se realizará un análisis de empleo de bajo riesgo, esto
Objetivo de la
con la finalidad de crear un plan de prevención de
Sesión:
recaídas dentro del uso de drogas.
 Pluma Azul.
Material
 Perforadora.
Introducción: Se explica la finalidad de la sesión, se le concientiza al
93
TEL: 5580331278 / 5590787434
usuario acerca del desarrollo de un plan de recaídas la

importancia de la elaboración de factores de protección.
Se le pide al usuario que realice un autoanálisis acerca
de los pros y contras de su actividad laboral, ya que eso
Desarrollo:
puede generar factores de estrés que lo lleven al uso de
drogas.
Se resuelven dudas y se analizan algunas alternativas
acerca de actividades alternas de empleo o manejo de
Cierre:
actividades de relajación, se cierra la sesión y se llena
Nombre del
Psicólogo Clínico
responsable:
CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO DE CONSEJERÍA

Nombre: Fecha:
Edad: Sexo:
Hora: Núm. De Sesión:
Estado Actual: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Objetivo.
Este cuestionario tiene como finalidad conocer la opinión que tiene el/la usuario/a con respecto a la satisfacción
del servicio de consejería que recibió durante su proceso de tratamiento y rehabilitación, posterior a su egreso
del establecimiento.
La satisfacción es entendida como la utilidad que tuvieron para el/la usuario/a las acciones de consejería
específicamente para: mantener la abstinencia del consumo de drogas, atender y/o detener alteraciones en su
salud física y mental, enfocarse al cumplimiento de metas en diferentes áreas de su vida, constituirse en una
94
TEL: 5580331278 / 5590787434
persona social y laboralmente productiva, evitar reingresos al tratamiento residencial e influir en quienes le
rodean (familia, amigos, sociedad) para mantener un estilo de vida libre del consumo de alcohol y otras drogas.
Descripción general del instrumento.

Es un cuestionario de autoaplicación que consta de 20 reactivos, mediante los cuales se conoce y valora el nivel
de satisfacción que tuvo el/la usuario/a hacia el proceso de consejería.
Los aspectos que se toman en cuenta para determinar el nivel de satisfacción del/la usuario/a con la consejería
son los siguientes: mejoría en la situación del consumo de drogas, solución de problemas, regulación de estados
de ánimo (desfavorables), superación personal y cumplimiento de metas, mejoría en la comunicación y en las
relaciones interpersonales, uso adecuado del tiempo libre y promoción de la vida espiritual. El tiempo de
aplicación del cuestionario es de aproximadamente quince minutos.
Procedimiento de aplicación.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar del cuestionario y pídale que lea con atención cada afirmación y que marque
con un tache la opción de respuesta que mejor describa su nivel de acuerdo o desacuerdo con respecto a la
utilidad que considera tuvo la consejería para él/ella.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible. Asegúrese que la prueba incluya los datos
del/la usuario/a (nombre, fecha y número de expediente).
Puntuación.
El puntaje asignado a cada opción de respuesta y que representa el grado de acuerdo o desacuerdo con
respecto a la utilidad de la consejería es el siguiente:
Opción de respuesta Puntos
Totalmente de acuerdo 4
De acuerdo 3
No estoy seguro/a 2
En desacuerdo 1
Totalmente en desacuerdo 0
Por ejemplo, si un/a usuario/a en el reactivo 1 (“Pude conocer la cantidad de consumo de sustancias que tuve”)
eligió la opción “Totalmente de acuerdo”, se le asignan 4 puntos; si en el reactivo 2 (“Pude conocer las
situaciones o razones por las que consumía”) seleccionó la opción “No estoy seguro/a, se le asignan 2 puntos.
95
TEL: 5580331278 / 5590787434
Instrucciones para calificar el instrumento.
El cuestionario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta (que representan el nivel
de acuerdo o desacuerdo con los beneficios obtenidos durante la consejería) para la totalidad de los 20 reactivos,
a fin de obtener el puntaje total.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de satisfacción que tuvo el/la usuario/a con las acciones de
consejería, de acuerdo con la siguiente tabla:
Puntaje Total Satisfacción con el servicio de Consejería
0-15 Totalmente Insatisfecho

16-31 Insatisfecho
32- 47 Inseguro
48- 63 Satisfecho
64-80 Totalmente Satisfecho
Ejemplo. Si un/a usuario/a obtuvo un total de 50 puntos, indica que se siente “Satisfecho” con respecto a los
beneficios que obtuvo durante las sesiones de consejería en su proceso de recuperación.
En desacuerdo
Totalmente en
Totalmente de
Durante las sesiones de atención que recibí en mi proceso de
desacuerdo
De acuerdo
tratamiento y rehabilitación en el establecimiento residencial

No estoy
seguro/a
acuerdo
1. Pude conocer la cantidad y frecuencia del consumo de

sustancias que tuve
2. Pude conocer las situaciones o razones por las que consumía
3. Identifique las consecuencias que me agradaban y que hacían
que mantuviera mi consumo
4. Reconocí las consecuencias negativas, daños y pérdidas que
tuve ocasionadas
5. Aprendí a evitar consumir ante la presencia de factores o
razones por las que antes lo hacía.
6. Aprendí a resolver mis problemas.
7. Me siento capaz de controlar mi enojo.
8.Puedo tranquilizarme cuando me siento angustiado/a.
9. Evito sentirme decaído/a y triste por mucho tiempo.
96
TEL: 5580331278 / 5590787434
10. He trabajado en cómo voy a poder alcanzar mis metas.

11. Me siento capaz de alcanzar las metas que me propongo
12. Utilizo ejercicios que aprendí y que me han servido para
mejorar.
13. Ha mejorado mi relación con mi familia.
14 Practico actividades que me gustan y disfruto (sin el uso de
drogas)
15. Aprovecho para mi beneficio el tiempo libre.
16. Realizo actividades deportivas
17. Procuro reforzar mi trabajo espiritual
18. Me siento capaz de evitar consumir sustancias ante
situaciones que me pueden poder en riesgo de hacerlo.
19. Me comunico de mejor manera.
20. A partir de mi asistencia al tratamiento he podido rehusarme
con éxito a consumir, cuando me invitan o tengo oportunidad de
hacerlo.
Comentarios y sugerencias:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________
REPORTE FINAL DE CONSEJERIA

FECHA: NO. DE EXPEDIENTE: _________________________
NOMBRE DE USUARIO (A):

FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
Centro de Tratamiento:
97
TEL: 5580331278 / 5590787434
Motivo de Ingreso:
Objetivo general del plan de atención individual:
Se alcanzó el objetivo general del plan: (SI) (NO)

FUNDAMENTE:
Resumen de la evolución y estado actual:
Principales temáticas abordadas:
98
TEL: 5580331278 / 5590787434
Metas y objetivos logrados durante el proceso de atención:
Conclusiones del proceso de atención y comentarios finales:
Motivo de Egreso:
Tipo de Egreso
Alta conclusión de tratamiento ( ) Baja abandono terapéutico ( ) Baja Temporal ( ) Referencia ( ) Deceso ( )
Pronóstico:
99
TEL: 5580331278 / 5590787434
Recomendaciones:
____________________________________________ _______________________________________
Nombre y firma del Familiar responsable Nombre y firma del Consejero en adicciones
Plan de Seguimiento
1er. seguimiento
Plazo: Fecha programada:
Objetivos:
Instrumentos y/o formatos:
Personas que acuden:
Temas a abordar:
2do. seguimiento
100
TEL: 5580331278 / 5590787434
Objetivos:
Temas a abordar:
3er. seguimiento
Objetivos:
Temas a abordar:
101
TEL: 5580331278 / 5590787434
4to. seguimiento
Objetivos:
Temas a abordar:
_____________________________________________
Nombre y firma del / la Terapeuta o Consejero/a
_____________________________________________
Nombre y firma del Usuario/a o de familia en caso de egreso por deceso
102
TEL: 5580331278 / 5590787434
ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO NO. DE SEGUIMIENTO: ________________________
Nombre del
usuario:__________________________________________________________________________
Fecha:____________________________________________________________________________________
__
Hora ______________________________________ No. de expediente:
________________________________
Período de seguimiento:
Al mes ( )
A los tres meses ( )
A los seis meses ( )
A los doce meses ( )
Otro ( ) Especifique:
Tipo de seguimiento:
Presencial ( )
Telefónico ( )
Por correo electrónico ( )
103
TEL: 5580331278 / 5590787434
Fecha de nacimiento:___________________ Sexo: ______________________

Edad:______________________
Situación laboral en el último mes:
Estudiante: ______ Empleado: _______ Trabaja por su cuenta: _______ Desempleado: ________
Jubilado: ________ Labores Hogar: ________
Con quien vive actualmente:
Esposo (a)________ Hijos ________ Padres ________ Hermanos _________ Amigos _________
Parientes ________ Solo_________otra:_______________________________________________
El usuario manifiesta:
Mantenerse en abstinencia ( )
Haber tenido una recaída ( )
Estar consumiendo habitualmente ( )
CONS FECHA, FORMA DE FRECUEN CANTIDAD O CONSECUE

SUSTANCIA UMO HORA Y CONSUMO CIA DOSIS NCIAS
LUGAR 1. Ingerida DE DÍAS DE CONSUMIDA POR EL
1= No 2. Inyectada CONSUMO CON MÁS CONSUMO
2 = Sí 3. Fumada (SEMANAL) FRECUENCIA
4. Inhalada (POR
5. Otras OCASIÓN
DE
CONSUMO)
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocaína
104
TEL: 5580331278 / 5590787434
Crack
Heroína
Metanfetaminas
Inhalables
Alucinógenos
Drogas de
diseño
¿Cuál?
Medicamentos
Estimulantes
Medicamentos
Depresores
Otras ¿Cuál?
 Principales obstáculos para mantenerse en abstinencia:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 En el último mes, ¿ha sido atendido por algún problema de salud? Si ( ) No ( )

¿Cuál?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 ¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está automedicando? Si ( )

No ( ) ¿Cuál, cada cuando y por que?
___________________________________________________________________________________
 En el último mes, ¿cuántos días estuvo en el hospital por problemas relacionados con el
consumo de sustancias?
________________________________________________________________
105
TEL: 5580331278 / 5590787434
 En el último mes ¿se ha sentido triste con frecuencia?

Si ( ) No ( ) ¿Cuáles son las causas?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 En el último mes ¿ha pensado alguna vez en dañarse a sí mismo? Si ( ) No ( )

¿De qué forma?______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 En el último mes ¿ha pensado en quitarse la vida? Si ( ) No ( )

 En el último mes, ¿ha intentado suicidarse? Si ( ) No ( )
¿Cuándo ocurrió esto?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 ¿Se ha sentido ansioso (a) con frecuencia? Si ( ) No ( )

¿Por qué?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 Si usted NO ha consumido, detalle qué fue lo que lo detuvo para no volver a consumir:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 ¿Ha utilizado satisfactoriamente alguna de las estrategias o técnicas que aprendió durante su
terapia? Muy satisfecho: ____ Satisfecho: _____ Inseguro: _____ Insatisfecho: _____ Muy
insatisfecho: _____
 Durante el último mes, ¿ha estado en algún tratamiento ambulatorio? Si ( )

No ( ) En caso afirmativo, ¿qué tipo de tratamiento es?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
106
TEL: 5580331278 / 5590787434
 ¿Cuáles son sus metas para el futuro?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 ¿Qué tan satisfecho está con su calidad de vida en este momento?

Muy satisfecho: ____ Satisfecho: _____ Inseguro: _____ Insatisfecho: _____ Muy insatisfecho: _____
 En comparación con las condiciones en las que usted se encontraba antes de recibir el tratamiento,
actualmente su consumo:
Ya no es un problema: ____ El problema es menor que antes: _____ No ha cambiado: _____ El problema es
más grave que antes: ____
 Si pudo realizar algún estudio de antidoping, anote aquí el resultado:

__________________________________________________________________________________________
 OBSERVACIONES (características relevantes y actitudes del usuario durante la entrevista, comentarios

finales)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________
Nombre y firma consejero en adicciones
REPORTE DE SEGUIMIENTO
Nombre del usuario/a: ________________________________________________________________________
Fecha: _______________________________ No. de expediente: ______________________________
Período de seguimiento: Mes ( ) Tres ( ) Seis ( ) Doce ( ) Otro: __________________________
Tipo de seguimiento: Presencial ( ) Telefónico ( ) Email ( ) Otra: __________________________
107
TEL: 5580331278 / 5590787434
Resumen de la sesión:
Entrevista de seguimiento:
Consumo de sustancias:
Planes de acción para situaciones de riesgo de consumo:
Tareas asignadas:
108
TEL: 5580331278 / 5590787434
Aspectos a revisar en el próximo seguimiento:
Observaciones:
___________________________________________________
109

Archivo Clínico Inca - Revision

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CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A LA LUZ

“SOLO POR LA GRACIA DE DIOS” A.C.

CONSENTIMIENTO INFORMADO INGRESO INVOLUNTARIO ADULTOS / AS

No. De Expediente: __________________________

Por parte del familiar, representante legal o tutor/a:

TIEMPO RESIDENCIAL NOMBRE DEL RESPONSABLE O FIRMA DEL RESPONSABLE O

EXÁMENES DE LABORATORIO COSTO

EN CASO DE INTERRUMPIR EL TRATAMIENTO

PENALIZACIÓN ECONÓMICA $8,000.00

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE LA FUGA DE USUARIO

Estoy conforme con el tiempo mínimo de 6, 9 y 12 meses, según sea el caso.

NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD

RESPONSABLE O TUTOR DIRECTOR

Quedando exentos de responsabilidad por parte de la clínica

 Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquiera enfermedad, patología,

POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO

El establecimiento: CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A LA LUZ “SÓLO POR LA GRACIA

 Se compromete a brindar un servicio de atención de calidad que facilite la recuperación y la reinserción

 El establecimiento se compromete a llevar a cabo el ingreso involuntario, únicamente cuando

 Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento interno de

PERSONA FÍSICA NOMBRE FIRMA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD O SOLICITUD

No. De Expediente: __________________________

Por parte del familiar, representante legal o tutor/a:

TIEMPO RESIDENCIAL NOMBRE DEL RESPONSABLE O FIRMA DEL RESPONSABLE O

EXÁMENES DE LABORATORIO COSTO

EN CASO DE INTERRUMPIR EL TRATAMIENTO

PENALIZACIÓN ECONÓMICA $8,000.00

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE LA FUGA DE USUARIO

Estoy conforme con el tiempo mínimo de 6, 9 y 12 meses, según sea el caso.

NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD

RESPONSABLE O TUTOR DIRECTOR

Quedando exentos de responsabilidad por parte de la clínica

 Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualquiera enfermedad, patología,

POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO

El establecimiento: CENTRO DE REHABILITACIÓN DE LA OSCURIDAD A LA LUZ “SÓLO POR LA GRACIA

 Se compromete a brindar un servicio de atención de calidad que facilite la recuperación y la reinserción

 El establecimiento se compromete a llevar a cabo el ingreso involuntario, únicamente cuando

Si el/la usuario/a, se encuentra en óptimas condiciones y su deseo es no continuar con el

 Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento interno de

PERSONA FÍSICA NOMBRE FIRMA

Fecha: _________________________________________ Hora: ___________ No. Expediente:

Familiar responsable: ____________________________________________ Parentesco: ___________________

CONDICIONES DEL EGRESO

Motivo de la Conclusión del tratamiento:______________________________________________________

FIGURA FÍSICA NOMBRE FIRMA

REGLAS INTERNAS DE LA CLÍNICA

 Hablar y Dialogar antes de llegar a las agresiones físicas y verbales.

 Respetar la ideología, la creencia y la opinión de cada persona.

 Cuidar las Instalaciones y Respetar las pertenencias de los demás.

 Participar de forma activa en todas las actividades.

 Respetar los cargos y los horarios de trabajo.

 No introducir sustancias adictivas, ni armas a la institución.

1. Respetar los límites establecidos por la comunidad terapéutica.

REGLAMENTO PARA LOS FAMILIARES Y/O REPRESENTANTE LEGAL

FECHA: ___________________________ HORA: ______________________________

FIGURA FÍSICA NOMBRE FIRMA

HOJA DE INGRESO RESPONSABLE

SEXO:__________________ EDAD :_______ FECHA NACIMIENTO:________________________________

TIPO DE INGRESO ACTUAL: VOLUNTARIO ( ) INVOLUNTARIO ( ) OBLIGATORIO ( )

IDEAS, COMPORTAMIENTO, COHERENCIA ANOTAR DETALLES

2. DATOS DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE LEGAL

Fecha: _______________________________ Hora: _ No. Expediente:

Familiar responsable: __________________________ Parentesco: _

FECHA: _ HORA: ____

SEXO:______________ EDAD :_ FECHA NACIMIENTO:______________________________

Fecha de la notificación: Día _ Mes: Año: _______

Nombre del/a paciente: _____________________________________ Edad: _ Sexo:

Pesor real: T.A: _____

F.C: ___ Temp: _

F.R: ___ Pulso: _

Puntaje obtenido: _ Nivel de molestia: ______