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Historia Clnica 1. Fecha: 06/09/2011 Hora: 10:40 2. Informante: Paciente Credibilidad: Confiable 3.

Filiacin: -Nombre: Pedro Alejandro Valera Marios -Edad: 25 -Procedencia: Coishco -Sexo: M -Domicilio: Jr. Pachacutec 242 -Raza: Mestizo -Estado Civil: Soltero -Religin: catlico -Lugar de Nacimiento: Coishco -Ocupacin: Docente de Secundaria 4. Perfil del Paciente: Paciente sociable, criado en una familia nuclear, con tutela de padres, es el ltimo de cuatro hijos. En su vida diaria relata levantarse a las 6:00 am, se asea y toma desayuno (una taza de leche o avena, acompaado de 2 panes con mantequilla o mermelada), luego se va a trabajar de 7:30 am a 6:00 pm. Almuerza aproximadamente 1:30pm a 2:00pm en el cafetn de su colegio (arroz con alverja, con una presa de pollo, sopa de verduras, acompaado de su refresco). Al retornar a casa, a las 7:30pm aproximadamente, cena una taza de t o caf, con papas sancochadas. Mira televisin hasta las 10:30pm y luego se acuesta. En sus ratos libres disea grficos en su computadora, niega algn consumo de cigarros y drogas. Toma bebidas alcohlicas (Cerveza, vino y ron) solo en ocasiones especiales, sin llegar a la embriagues. No presenta dificultad financiera. 5. Problema o molestia principal: Disnea, tos y dolor torcico 6. Problema o enfermedad actual: Asma TE: 10 aos FI: Insidioso C: Progresivo Relato: Paciente refiere tener asma desde los 15 aos Signos y Sntomas: Disnea al realizar actos de esfuerzo, tos con expectoracin blanquecina sin presencia de sangre y dolor torcico punzante que se exacerba en las noches, estos problemas interfieren con su vida diaria. Tambin manifiesta cefalea y niega alza trmica Tratamiento irregular con Salbutamol y Diclofenamina. Interfiere con su vida diaria 7. Funciones Biolgicas: Apetito: Disminuido hace 1mes Peso: hace 3 meses 75kg Sed: Disminuido Deposiciones: Normal Orina: Normal Sueo: Disminuido 8. Antecedentes Fisiolgicos: -Nacimiento de parto Normal (eutcico) -Actividad sexual activa 9. Historia Medica Previa: Refiere operacin al tabique a los 6 de edad. Alrgico al polvo. Niega alguna otra enfermedad. Vacunas incompletas. No realizo ningn viaje durante los ltimos 3 meses.

10. Historia Familiar: -Madre de 53 con colesterol elevado, controlada -Padre de 54 sin enfermedad -Hermano mayor de 28 operado de peritonitis hace 1 mes -Abuela de parte madre muri de derrame cerebral hace 10 aprox. 11. Revisin por Sistemas: BEG, BEH. Cabeza, cuello, ojos: cefalea en regin temporoparietal izquierda, no hay visin borrosa, no zumbidos en los odos ni dolor de garganta. Trax y pulmones: niega alguna alteracin. Cardiovascular: sin alteraciones. Sistema endocrino: sin alteracin. Sistema hematolgico: sin alteracin. Sistema inmunolgico: sin alteracin. Gastrointestinal: no hay dolor abdominal, no hay nuseas ni vmitos ni diarreas. Musculo esqueltico: niega alguna alteracin. Genitourinario: no hay disuria, ni otras alteraciones en la miccin. Neurolgico: sin alteracin. 12. Vivienda: Paciente refiere vivienda de material noble, dividida en 4 habitaciones donde viven 3 personas, cuenta con el servicio de agua, luz y desage. Para eliminacin de excretas cuenta con carro basurero (3 veces/semana) Crianza de animales como: Cuyes, Pato, Conejos y Gallinas.

EXAMEN FISICO 1. Fecha: 07/09/11 2. Funciones Vitales: PA: 110/70 mmHg 3. Somatometra: Peso: 65kg Talla: 1.63m IMC: 24.53 Hora: 8:27 am

Pulso: 68 x min

FR: 12 x min

T: 36,4C

Permetro de cintura: 88cm Permetro de cadera: 92cm Permetro de Brazo: 24cm

4. Apreciacin General: BEG, BEH, colaborador con el examen, LOTEP. Presencia de venoclisis en mano derecha. 5. Actitud y Postura: Decbito dorsal en posicin de Semifowler preferencial, activo. 6. Estado Nutricional: BEN, hbito corporal pcnico, TCSC en cantidad normal, con distribucin homognea. No se presencia edema, ni ascitis 7. Facies: Forma pentagonal, simtrica con expresin tranquila y plida. 8. Piel: Color trigueo y plido, de grosor delgada con temperatura normal. No es hmeda y con elasticidad normal. Sin lesiones, ni tumoraciones dermatolgicas. Pilosidad normal. 9. Uas: Forma convexa, color rosadas, grosor delgado y no quebradizo 10. Linfticos: No se aprecian adenopatas. 11. Cabeza: -Crneo: Normoceflico, circunferencia normal, con buena implantacin del cabello, con distribucin del cuero capilar uniforme, de color castao oscuro. -Cara: cejas pobladas, parpados normales, no se presencia hendidura palpebral -Globo ocular: escleras normales, pupilas isocoricas, iris marrn. -Nariz: simtrica, no hay permeabilidad en la fosa nasal izquierda, ni secreciones -Boca: simtrica, coloracin de labios rosados, no hay lesiones, ni edemas -Lengua: tamao normal, motilidad normal sin lesiones en la superficie papilar. -Faringe: no congestiva, amgdalas no inflamadas, pared posterior normal -Senos paranasales: seno frontal y etmoidal con dolor.

-Pabelln auricular: altura de implantacin normal, con buena integridad. -Conducto auricular externo: sin secreciones y signo del trago negativo 12. Cuello: Simtrico, con motilidad normal y pulso carotideo normal 13. Tiroides: No es visible, ni palpable, no presenta dolor a la palpacin.

EXAMEN FSICO: GASTROINTESTINAL: Inspeccin: abdomen simtrico, plano, con cicatriz umbilical invertida, no presenta hiperpigmentaciones ni cicatrices. Auscultacin: ruidos hidroareos aumentados (+++/++) en regin mesogstrica. Palpacin: a) Superficial: no se palpan masas ni tumoraciones, ni puntos dolorosos, con temperatura normal. b) Profunda: abdomen blando, depresible, dolor leve en mesogastrio. Percusin: timpnico, no hay ascitis.

RESPIRATORIO: Inspeccin: trax simtrico, mvil a la respiracin, color de piel plida, no presenta cicatrices ni lesiones drmicas. No hay edema ni ginecomastia. No presenta aleteo nasal, no tirajes intercostales ni uso de musculatura accesoria. Palpacin: Elasticidad torcica conservada y vibraciones vocales normales. No hay dolor a la palpacin, no adenopatas ni edema. Aplexacin torcica normal. Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido, roncus, no soplos y broncofona. Percusin: Hipersonaridad en ambos campos pulmonares.

EVOLUCIN: 1) Fecha: 09-09-11 Hora: 09:30 am

2) S= Paciente manifiesta mejora, no refiere tos, ni disnea, ni dolor torcico, no vmitos, no diarrea, no dolor abdominal, niega otras molestias. 3) O= PA 110/80 mmHg, FC= 86 lpm, FR= 20 rpm, T= 36.5C. Aparente BEG, BEH, fosas nasales permeables y mucosas (conjuntiva, fosas nasales, cavidad oral) hmedas. T y P: MV permeable en ambos campos pulmonares, no roncus, ni sibilantes, ni estertores. GI: Abdomen blando depresible, no masas palpables ni dolor. RH normales. 4) A= Paciente evolucion favorablemente. 5) P= Alta y farmacoterapia (Salbutamol).

Juan Carlos Trujillo Rodrguez.

Brian Condori Villanueva.