MEDICINA DE EMERGENCIA • Abril 2002, Volumen 9, Número 4 • www.aemj.

org 281

Ensayo clínico aleatorizado de analgesia en niños con dolor

abdominal agudo
MICHAEL K. KIM, MD, RICHARD T. STRAIT, MD, THOMAS T. SATO, MD,
HALIM M. HENNES, MD, MS

Resumen. Objetivo: Evaluar los efectos de la in eran similares. La mediana de reducción del dolor

morfina travenosa en la reducción del dolor, ex
y la precisión diagnóstica en niños con
dolor abdominal agudo. Métodos: Un aleatorizado, dou-
ensayo clínico controlado con placebo fue con
canalizado en un departamento de urgencias de una atención
terciaria
hospital infantil. Niños de 5 a 18 años con
dolor abdominal de 5 días de duración, puntaje de dolor $ 5
en una escala analógica visual de 0-10, y necesidad de cirugía
evaluación fueron elegibles. Tras la evaluación inicial-
miento, los pacientes fueron aleatorizados para recibir 0,1
mg/kg de morfina o un volumen igual de solución salina. La
médico pediátrico de medicina de emergencia y quirúrgico
consultor independiente registró las áreas de diez
palpación y percusión, y su diag
nariz antes de la medicación estudio y 15 a 30
minutos después. Resultados: Se inscribieron sesenta pacientes,
y 29 recibieron morfina y 31 salino. La
características demográficas entre los dos grupos
entre los dos grupos de estudio fue de 2 (IC 95% = 1 a 4;
p = 0,002). No hubo cambios significativos en la
áreas de sensibilidad en ambos grupos de estudio. Hijos
con condiciones quirúrgicas tenían sensibilidad persistente a
palpación y/o percusión. No hubo ningún cambio significativo
cambio en la precisión diagnóstica entre el estudio
grupos y entre los grupos médicos. All pa-
se identificaron los pacientes que necesitaban laparotomía y no
complicación significativa se observó en la morfina
grupo. Conclusiones:La morfina intravenosa proporciona
reducción significativa del dolor en niños con abdominales agudos
dolor dominante sin afectar adversamente el exami-
nación, y la morfina no afecta la capacidad de
identificar a los niños con afecciones quirúrgicas. Palabras clave:
analgesia; dolor abdominal agudo; niños; pediatría.
MEDICINA DE EMERGENCIA ACADÉMICA 2002; 9:
281–287

Médico de Wisconsin, 8701 Watertown Plank Road, Milwaukee, WI

53226-0509. Fax: 414-266-2635; e-mail: mkim @mcw.edu

DURANTE décadas, la analgesia fue

retenida de los pacientes con dolor abdominal agudo en el miedo de
enmascarar los síntomas, cambiando los hallazgos físicos,
y, en última instancia, retrasar el diagnóstico y la
intervención quirúrgica definitiva.1,2Esta enseñanza/práctica
no basada en evidencia fue cuestionada recientemente por
varios estudios que demostraron la eficacia de los opioides
para proporcionar alivio del dolor a pacientes adultos con
dolor abdominal agudo sin efectos adversos o retraso en el
diagnóstico.3-7Estos hallazgos han llevado a la recomendación para el uso juicioso de analgesia

Del Departamento de Pediatría, Sección de Medicina de Emergencia

(MKK, HMH), y Departamento de Cirugía, División de Cirugía Pediátrica
(TTS), Colegio Médico de Wisconsin, Mil-waukee, WI; y el Departamento
de Pediatría, Universidad de Cincinnati y División de Medicina de
Emergencia (RTS), Centro Médico Infantil de Cincin-nati, Cincinnati, OH.

Recibido el 18 de septiembre de 2001; revisión recibida el 5 de diciembre

de 2001; aceptado el 12 de diciembre de 2001.
Presentado en la Sesión Plenaria Presidencial de la Asociación de Pediatría
Ambulatoria, Boston, MA, mayo de 2000, y la Sesión Plenaria de la SAEM,
San Francisco, CA, mayo de 2000.
Con el apoyo de Children’s Hospital Foundation Grant #3007.0315

Dirección para correspondencia y reimpresiones: Michael K. Kim, MD,

Sección de Medicina de Emergencia, Departamento de Pediatría, Colegio
después de la evaluación inicial en pacientes con dolor
abdominal agudo tanto en la literatura quirúrgica como en la
declaración de política clínica del Colegio Americano de
Médicos de Emergencia.8,9Furthermore, la Agencia para la Investigación y la
Calidad de la Salud (AHRQ) concluyó que el uso apropiado de analgésicos en pacientes con dolor

el
abdominal agudo disminuye efectivamente el dolor y no interfiere con el diagnóstico o

tratamiento.Sin embargo, la aplicación de esta

recomendación en niños con dolor abdominal agudo no se ha
estudiado hasta la fecha. El objetivo de nuestro estudio fue
examinar el efecto de la morfina intravenosa en la reducción
del dolor, el examen físico y la precisión diagnóstica en
niños con dolor abdominal agudo.

METHODS

Study Design. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado,

doble ciego y controlado con placebo para evaluar los
efectos de la morfina intravenosa en la reducción del dolor,
el examen físico y la precisión diagnóstica en niños con
dolor abdominal agudo. La junta institucional de examen de
los derechos humanos aprobó este estudio.

Entorno de estudio y población. El estudio se llevó a

cabo en un departamento de emergencia (ED) de un
282 ANALGESIA INFANTIL Kim et al. • ANALGESIA EN NIÑOS CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Figura 1.Resumen de los pacientes elegibles. d/c = alta.
Hospital de atención terciaria infantil con aproximadamente
40.000 visitas anuales. Niños de 5 a 18 años de edad con
dolor abdominal de cinco días de duración o menos, puntaje
de dolor de 5 o más en una escala analógica visual vertical
(VAS), necesidad de acceso vascular y consulta quirúrgica
según lo determine la medicina de emergencia pediátrica
(PEM) médico eran elegibles para la inscripción. El VAB
utilizado fue una escala de puntuación vertical con números
de 0 a 10 anotados en orden ascendente junto a cada puntuación.11
El paciente asignó todas las puntuaciones de dolor después
de explicar el VAB. Se excluyeron los niños con presión
arterial sistólica <90 mm Hg, alergia a la morfina, sospecha
de embarazo, antecedentes de cirugía abdominal previa,
rechazo de analgesia, antecedentes de anemia falciforme o
enfermedad inflamatoria intestinal. Los niños con sospecha
de problemas biliares o pancreáticos también fueron
excluidos para eliminar cualquier sesgo con respecto al
cuestionable efecto de la morfina en el esfínter de Oddi.
Protocolo de Estudio. Después de obtener el
consentimiento informado
del padre y asentimiento del paciente, el
puntuación de dolor y la ubicación del dolor abdominal fueron
registrado en el historial médico del paciente. UN PEM
asistente o becario (médico PEM) y el post-
en una tabla 333 que representa las nueve áreas del
abdomen. También eligieron un diagnóstico de
medicamentos prestudy de una lista de posibles diagnósticos
quirúrgicos y médicos proporcionados en los formularios de
entrada de datos (Apéndice A). Para el propósito de nuestro
estudio, la apendicitis aguda (perforada y no perforada) y la
obstrucción intestinal se consideraron diagnósticos
quirúrgicos y los restantes se consideraron diagnósticos no
quirúrgicos. Se ordenaron pruebas de laboratorio y otras
pruebas diagnósticas de mutuo acuerdo entre los dos
médicos. Sin embargo, ambos médicos recibieron
instrucciones de aplazar la revisión de los resultados de
cualquier prueba de diagnóstico hasta que se completaran la
evaluación de medicamentos y las hojas de datos posteriores
al estudio. Cualquier desviación de esta regla se consideró
una violación del protocolo y el paciente fue excluido del
análisis final.
Los medicamentos del estudio de 0,1 mg/kg de morfina
(10 mg máximo) o el mismo volumen de solución salina
normal fueron preparados en racimos aleatorizados de 25 por
el farmacéutico del hospital. Cada jeringa
de la medicación del estudio fue etiquetado con el estudio
número de inscripción solamente, para asegurar el
cegamiento. La
enfermera primaria del paciente administró el estudio
medicamentos, basado en el número de inscripción, a través
de
travenous push.
año de posgrado (PGY) I o II residente quirúrgico (sur-
consultor lógico) realizado independientemente y
documentó el examen físico y provi
La Comisión de Asuntos Económicos y Monetarios y de
Política Industrial ha presentado una propuesta de resolución.
Se pidió a cada médico que marcara la ubicación de
sensibilidad abdominal a la palpación y percusión
Quince a 30 minutos después del estudio medica-
se administró, los mismos médicos inde-
pendently obtuvo el dolor del medicamento después del
estudio
y repitió el examen físico.
Luego documentaron la ubicación del abdomen
sensibilidad a la palpación y percusión, y su
MEDICINA DE EMERGENCIA • Abril 2002, Volumen 9, Número 4 • www.aemj.org 283

diagnóstico final, en el mismo formulario de entrada de
datos. El cirujano pediátrico, en conjunto con el médico del
PEM, determinó la disposición final.
Los pacientes ingresados en el hospital fueron seguidos
por complicaciones, curso hospitalario y diagnóstico de alta.
Los pacientes dados de alta de la sala de emergencias
recibieron una llamada telefónica de seguimiento
aproximadamente 48 horas después del alta para actualizar
sus condiciones. También se les dio un cuestionario de
seguimiento que se completará una semana después del alta
del Servicio de Urgencias para preguntar sobre el dolor
abdominal persistente y si se había realizado otra evaluación.
Medidas. Las principales mediciones de resultados para
esta población fueron los cambios en las puntuaciones de
dolor, el número de áreas de sensibilidad a la palpación y
percusión, y la precisión diagnóstica entre los grupos de
morfina y solución salina. La sensibilidad, la capacidad de
diagnosticar correctamente las condiciones quirúrgicas, la
especificidad, la capacidad de diagnosticar correctamente las
condiciones no quirúrgicas, y la precisión de diagnóstico [(el
número de pacientes correctamente identificados para
laparotomí1el número correctamente identificado para
ninguna laparotomía)/número total] se calcularon para los
pacientes de cada grupo de estudio.
usando la prueba de chi-cuadrado. Todos los análisis se
realizaron en SPSS 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), y el
intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) se calculó
cuando fue apropiado utilizando la versión 1.0.12 de la CIA
Dada la falta de investigación previa sobre este tema en
los niños, no pudimos realizar un cálculo fiable del tamaño
de la muestra. En consecuencia, elegimos estudiar a 60 niños
y luego hacer un cálculo post-hoc del tamaño del efecto del
resultado primario junto con su IC del 95%.
RESULTADOS
Durante un período de 24 meses del 1 de julio de 1998 al 30
de junio de 2000, se contactó a 81 pacientes elegibles, y 67
aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron siete de los
67 pacientes, quedando 60 para el análisis final (fig. 1).
Veintinueve pacientes fueron aleatorizados al grupo de
morfina y 31 pacientes al grupo de solución salina. Los dos
grupos de estudio fueron similares en edad, sexo, etnia,
puntaje mediano de dolor por medicamentos prestudy, área
media de sensibilidad a la palpación y percusión (tabla 1).
La diferencia mediana en la puntuación de reducción del
dolor entre los dos grupos de estudio fue de 2 (IC del 95
= 1 a 4; p = 0,002). En la Figura 2 se presentan gráficos de
caja y bigote de la puntuación de dolor de medicamentos
antes y después del estudio.

Los intervalos entre los exámenes previos y posteriores

Análisis de datos y cálculo del tamaño de la
muestra. Para variables nominales como la puntuación de
dolor, se utilizó la mediana de dos grupos no paramétrica
para comparar las diferencias medianas en las puntuaciones
de dolor entre los dos grupos de estudio. La sensibilidad,
especificidad y exactitud del diagnóstico también se
calcularon para cada grupo de médicos y grupos de estudio.
Se compararon otras variables continuas normalmente
distribuidas mediante el test t-sample independiente. Se
compararon las variables categóricas
al estudio fueron de 26,8 minutos para el grupo de morfina y
de 26,2 minutos para el grupo salino ( D= 0,6 minutos; IC
del 95%=24,7 a 5,7).
La disminución en el número medio de áreas de
sensibilidad a la palpación y percusión después de la morfina
fue estadísticamente significativa solo para los médicos de
PEM. No hubo cambios significativos en el número medio
de áreas de sensibilidad a la palpación o percusión después
de la morfina entre

TABLA 1.Características de los pacientes de la población de estudio

Solución salina ( n=
Morfina ( n= 29) 31) D (IC del 95%)

Información demográfica y mediana de referencia

puntaje de dolor
Edad media 6 SD 11.5 63.3 años 12.2 62.8 años 0.7 (20.9, 2.3)
Género
Male 16 13 0.1 (20.1, 0.4)
Hembra 13 18
Raza
Blanco 16 24 0.2 (0, 0.5)
No blanco 13 7
Mediana del dolor inicial 9 8 1 (0, 2)

Áreas medias de sensibilidad antes de la medicación del estudio

Palpación (PEM*) 4.6 3.3 1.3 (20.2, 2.7)
Percusión (PEM) 4.0 3.1 0.9 (20.5, 2.4)
Palpación (quirúrgica) 3.1 2.9 0.2 (21.0, 1.4)
Percusión (quirúrgica) 2.8 2.3 20.5 (20.7, 1.8)
*PEM = medicina pediátrica de emergencia.
284 ANALGESIA INFANTIL Kim et al. • ANALGESIA EN NIÑOS CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

especificidad y precisión diagnóstica se presentan en la tabla

4. Las precisiones diagnósticas entre el PEM y los
consultores quirúrgicos premorfina fueron 21/29 y 23/29,
respectivamente ( D = 7,9%; IC del 95% = 20,1 a 0).
Después de la morfina, no hubo diferencia en la precisión
entre la PEM y los consultores quirúrgicos en 24/29.

Dos pacientes en el grupo de morfina fueron dados de

Figura 2.Diagramas de caja y bigote de las puntuaciones
de dolor antes y después del estudio. La línea horizontal
dentro de la caja representa la puntuación mediana de
dolor. Los márgenes exteriores de la caja representan
los percentiles 25 y 75. Los bigotes fuera de la caja
representan el rango de las puntuaciones de dolor.
TABLA 2.Área media de sensibilidad a la palpación y
percusión en todos los pacientes
Área media de
Ternura
alta de la sala de emergencias con diagnósticos de dolor
abdominal no específico y estreñimiento. Ambos informaron
de la resolución completa de sus síntomas durante la llamada
telefónica de seguimiento y en el cuestionario de
seguimiento. Un paciente del grupo salino fue dado de alta
de la sala de emergencias con un diagnóstico de dolor
abdominal no específico, pero regresó tres días después para
ser ingresado por síntomas persistentes. Su diagnóstico final
fue faringitis estreptocócica y gastroenteritis aguda, y no se
sometió a laparotomía. Dos pacientes con diagnóstico de alta
de torsión ovárica fueron diagnosticados inicialmente con
apendicitis aguda en el ED y se consideraron quirúrgicas
durante el análisis.

Prestudy Postestudio D (IC del 95%)

PEM*
Morfina Un paciente experimentó náuseas y otro desarrolló
Palpación 4.6 3.7 0.9 (0.1, 1.8) prurito después de recibir morfina. No se observó ninguna
Percusión 4.0 3.0 1.0 (0.1, 1.9) otra complicación.
Solución salina El análisis de potencia post-hoc utilizando la mejora en
Palpación 3.3 3.2 0.1 (20.4, 0.5) la precisión de diagnóstico después de la morfina como la
Percusión 3.1 3.0 0.0 (20.3, 0.4) medición de resultados con nuestro tamaño de muestra
actual dio una potencia de 0,18.
Quirúrgico
Morfina
Palpación 3.1 3.0 0.1 (20.6, 0.7)
DISCUSIÓN
Percusión 2.8 2.6 0.2 (20.1, 0.6)
Solución salina
Los objetivos de nuestro estudio fueron medir los efectos de
Palpación 2.9 2.6 0.3 (20.1, 0.6) la morfina intravenosa en la reducción del dolor, el examen
Percusión 2.3 2.4 20.2 (20.7, 0.4) físico y la precisión diagnóstica en niños con dolor
abdominal agudo. En cuanto a la reducción del dolor,
*PEM = medicina pediátrica de emergencia.
nuestros resultados confirmaron en niños lo que otros
estudios demostraron en adultos, que la morfina proporciona
una reducción significativa del dolor abdominal.3,4
los consultores quirúrgicos. No se observó ningún cambio
significativo en el grupo salino como se esperaba (tabla 2). Una de las preocupaciones en la analgesia para el
Los 21 pacientes en el grupo de morfina que requirieron abdomen agudo es que los cambios en los hallazgos del
laparotomía tenían sensibilidad persistente a la palpación y examen físico pueden conducir a un retraso en el
percusión después de la morfina. diagnóstico. Por otro lado, algunos creen que la analgesia
Veintiún pacientes (72,4%) en la morfina aumenta la precisión diagnóstica al aumentar la cooperación
grupo y 23 pacientes (74,2%) en el grupo salino del paciente y permitir un mejor examen.5Estudios en adultos han
se sometieron a laparotomía exploratoria ( D= 1,8%; 95% mostrado una tendencia a la analgesia opioide para localizar el área de sensibilidad o disminuir la

IC = 20,2 a 0,2). Las duraciones medias de la clasificación El factor más importante en el diagnóstico
gravedad de la ternura.3,5,6

cirugía para pacientes en el grupo de morfina fueron
7,2 horas y 6,6 horas en el grupo salino ( D=
0.6; IC del 95% = 21,8 a 3,0).
Los diagnósticos de alta de ambos grupos de estudio se
resumen en la tabla 3. Se introdujeron seis diagnósticos
diferentes durante la inscripción en el DE: apendicitis aguda,
gastroenteritis aguda, estreñimiento, dolor abdominal
inespecífico, infección del tracto urinario y adenitis
mesentérica. La sensibilidad,
de patología quirúrgica en nuestra población de pacientes
son los signos peritoneales, optamos por utilizar la ausencia
o presencia de sensibilidad de percusión como el hallazgo de
examen más importante. Aunque hubo una reducción sig-
nificante en el número medio de área de sensibilidad para los
médicos de PEM, los consultores quirúrgicos no informaron
ninguna reducción significativa.
MEDICINA DE EMERGENCIA • Abril 2002, Volumen 9, Número 4 • www.aemj.org 285

Suponemos que esta diferencia se debe a la variación en las TABLE 3. Final Diagnoses
evaluaciones clínicas de diferentes médicos. Lo más Morphine Saline
importante, nuestros hallazgos sugieren que la sensibilidad a Group Group Total
la palpación o percusión después de la morfina permanece, n = 29 n = 31 n = 60
preservando la capacidad de evaluar el abdomen para los Diagnosis (21)* (23)* (44)*
signos peritoneales en aquellos con condiciones quirúrgicas. Acute appendicitis 9 (9) 14 (14) 23 (23)
Acute appendicitis, perforated 8 (8) 4 (4) 12 (12)
Nonspecific abdominal pain 7 (2) 5 12 (2)
Para abordar el efecto de la morfina en la precisión
Constipation 1 1 2
diagnóstica, elegimos asignar sensibilidad y especificidad a Ovarian torsion 0 2 (2) 2 (2)
la capacidad de los diagnósticos de medicamentos antes y Ovarian cyst 0 1 (1) 1 (1)
después del estudio para predecir la necesidad de Spontaneous peritonitis 1 (1) 0 1 (1)
laparotomía. Hay dos razones principales para nuestro Pelvic inflammatory disease 1 (1) 1 (1)
Appendiceal mass 0 1 (1) 1 (1)
método. En primer lugar, determinar si un paciente requiere
Mesenteric adenitis 0 1 (1) 1 (1)
una intervención quirúrgica urgente es la decisión más Henoch-Scho¨nlein purpura 1 0 1
crítica que se debe tomar en la sala de emergencias. En Streptococcal pharyngitis 1 1 2
segundo lugar, la mayoría de los casos de abdomen agudo Urinary tract infection 0 1 1
representan patología en evolución tal que los hallazgos
*In parentheses are the numbers of patients who underwent laparotomy.
clínicos críticos para el diagnóstico pueden no desarrollarse
hasta horas o días después. The diagnostic sensitivity was
not adversely affected by morphine. Interestingly, the higher
specificity in the morphine group by both physician groups In our study, we chose to use morphine because no other
suggests that morphine may help in identifying those analgesic agents have proven to be clinically superior in
children with nonsurgical causes of acute abdominal pain. relieving pain.13 Morphine also has been the analgesic agent
To the best of our knowledge, this find-ing has not been of choice for many clinical situations for its well-published
reported to date. Furthermore, there was no significant reliability, safety, predictability, duration of action, and
change in the pre- and poststudy diagnostic accuracy cost.13 An abstract by Garyfallou and colleagues studied
between the study groups, suggesting that intravenous fentanyl in 41 adult patients, resulting in signifi-cant pain
morphine does not significantly alter the diagnostic accuracy reduction without changes in examination or diagnosis. 7
for both groups of physicians. Fentanyl may have some benefit over morphine due to its
shorter half-life, returning patients to baseline state sooner
than morphine for frequent serial examination. However,
beyond ED evaluation, fentanyl may not be ideal because of
Delay in definitive surgical intervention was another need for frequent administration and higher cost.
concern raised in the past. However, the times to operating
room for those requiring laparotomy in our study were very
similar between the morphine and saline groups, supporting
that morphine does not delay definitive surgical intervention. Previous studies using various opioid analge-

TABLE 4. Diagnostic Sensitivity, Specificity, and Accuracy

Morphine (n = 29) Saline (n = 31) D in % (95% CI)

PEM prestudy
Sensitivity 20/21 (95.2%) 23/23 (100%) 4.8% (20.1, 0)
Specificity 1/8 (12.5%) 0/8 (0%) 12.5% (0.1, 2.0)
Accuracy 21/29 (72.4%) 23/31 (74.2%) 1.8% (0.1, 2.0)

PEM poststudy
Sensitivity 20/21 (95.2%) 23/23 (100%) 4.8% (0, 2.0)
Specificity 4/8 (50.0%) 1/8 (12.5%) 37.5% (0.2, 2.0)
Accuracy 24/29 (82.8%) 24/31 (77.4%) 5.4% (20.1, 0.3)

Surgery prestudy
Sensitivity 19/21 (90.5%) 19/23 (82.6%) 7.9% (20.1, 0.3)
Specificity 4/8 (50.0%) 2/8 (25.0%) 25.0% (20.2, 0.7)
Accuracy 23/29 (79.3%) 21/31 (67.7%) 11.6% (0.1, 2.0)

Surgery poststudy
Sensitivity 18/21 (85.7%) 20/23 (87.0%) 1.3% (20.2, 2.0)
Specificity 6/8 (75.0%) 2/8 (25%) 50.0% (0.2, 2.0)
Accuracy 24/29 (82.8%) 22/31 (71.0%) 11.8% (0.1, 2.0)
286 CHILD ANALGESIA Kim et al. • ANALGESIA IN CHILDREN WITH ACUTE ABDOMINAL PAIN
sics for acute abdominal pain did not report any significant
adverse events.3–6 Given our sample size, we were unable to
adequately evaluate sig-nificant adverse events. A recent
study of adult patients hinted at higher adverse outcome
rates in patients who received unspecified analgesic agent
for acute abdomen. But the authors could not demonstrate a
causal relationship between analgesia and increased rate of
adverse outcome due to multiple confounding factors. 14 A
multicenter trial with a very large sample size is required to
truly evaluate the adverse outcomes of patients who receive
opioid analgesia for their abdominal pain.
The need for analgesia in patients with acute abdominal
pain is based on a variety of factors: severity of the pain,
need for diagnostic testing, availability of consultants, and
the treating physician’s comfort with diagnosis or analgesic
use. Our findings suggest that the use of intravenous opioids
in children with moderate to severe acute abdominal pain is
possible without the fear of sig-nificant changes in physical
findings or delay in diagnosis. However, extrapolation of our
findings to younger children must be cautioned, due to their
inherent difference in causes of abdominal pain and
difficulty in assessment.
LIMITATIONS AND FUTURE QUESTIONS
A limitation to our study is that the same physician
performed the pre- and poststudy medication examination in
which the knowledge of the pre-study medication
assessment may have biased the poststudy medication
diagnosis. That is to say, the treating emergency physician
will always have initial physical examination findings, and
will use that information in the subsequent evaluation of the
patient. In a real-life case scenario, the consulting surgeon
may examine the patient after analgesia given by the
emergency physician. In this situation, the consulting
surgeon has to make a clinical decision based on the post-
morphine evaluation only. We did not evaluate the impact of
single examination after the analgesia. A second limitation is
the lack of experience in the surgical consultants (residents),
in spite of which, their diagnostic accuracy was very similar
to that of the PEM physicians. This limitation may actually
strengthen our findings since it is likely that a more
experienced surgeon would have even more accurate
diagnostic skills. Our intention was to enroll patients in a
consecutive manner. We could not control for each treating
physician’s view of clinical need for vascular access and/or
surgical consultation. Thus, the third limitation may be a
selection bias, as we could not differentiate those enrolled
from the all the potentially eligible patients who were seen in
the ED. The last limitation is the
small sample size with inadequate power to achieve
significant difference in the diagnostic accuracy between the
groups.
Two distinct strengths of our study are enrollment of
only those patients meeting our highly selective criteria
(resulting in a more homogeneous patient population that
clinically needed analgesia), and concurrent evaluation by
ED staff and surgical consultants for all enrolled patients.
The future direction in studying analgesia for abdominal
pain lies in multicenter trials that have adequate power to
show significant improvement in diagnostic accuracy. In
addition, degree of satisfaction, subjective comfort level
achieved from different doses of various opioid analgesics,
adverse events, long-term outcomes, and these effects in
younger children need to be addressed. A trial of analgesia
before surgical evaluation looking at the resultant diagnostic
accuracy is also needed.
CONCLUSIONS
We found that intravenous morphine provides sig-nificant
pain reduction to selected children with moderate to severe
abdominal pain without adversely affecting the abdominal
examination. Furthermore, intravenous morphine did not
affect the diagnostic accuracy in identifying surgical
conditions in children with acute abdominal pain.
The authors thank Tom Nelson, Jo Bergholte, and all the manuscript
reviewers. Most importantly, this study would not have been possible
without the support from the pediatric surgical colleagues, and the dedicated
nurses of the Children’s Hospital of Wisconsin EDTC.
References
1. Silen W. Cope’s Early Diagnosis of Acute Abdomen, 17th ed. New
York: Oxford University Press, 1987.
2. Lee JS, Stiell IG, Shapiro S, Quinn JV. Physicians’ attitudes toward
opioid analgesic use in acute abdominal pain [abstract]. Acad Emerg Med.
1996; 3:494.
3. LoVecchio F, Oster N, Sturmann K, Nelson L, Flashner S, Finger R.
The use of analgesics in patients with acute abdominal pain. J Emerg Med.
1997; 15:775–9.
4. Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients
with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 1996; 3:1086–92.
5. Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ, Leslie AP, Fraser IA. Safety of early
pain relief for acute abdominal pain. Br Med J. 1992; 305:554–6.
6. Zoltie N, Cust MP. Analgesia in the acute abdomen. Ann R Coll Surg.
1986; 68:209–10.
7. Garyfallou GT, Grillo A, O’Connor RE, Fulda GJ, Levine BJ. A
controlled trial of fentanyl analgesia in emergency department patients with
abdominal pain: can treatment obscure the diagnosis? [abstract]. Acad
Emerg Med. 1996; 4:424.
8. Silen W. Cope’s Early Diagnosis of Acute Abdomen, 19th ed. New
York: Oxford University Press, 1996.
9. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical
issues for the initial evaluation and management of patients presenting with
chief complaint of non-traumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med.
2000; 36:406–15.
10. Evidence Report/Technology Assessment No. 43, Making Health Care
Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Prac-
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE • April 2002, Volume 9, Number 4 • www.aemj.org 287

tices. AHRQ Publication 01-E058; 396–400. Rockville, MD: APPENDIX A

Agency for Healthcare Research and Quality, 2001.
11. McGrath PJ. An assessment of children’s pain: a review of
behavioral, physiological, and direct scaling techniques. Pain. List of Diagnoses Provided on the
1987; 31:147–76. Data Entry Form
12. Gardner MJ, Altman DG. Statistics with Confidence. Tav-
istock Square, London, BMJ, 1989.
Acute appendicitis (perforated)
13. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gil-
man AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Acute appendicitis (non-perforated)
Therapeutics, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996. Acute gastroenteritis
14. Lee JA, Stiell IG, Wells GA, Elder BR, Vandemheen K,
Bowel obstruction
Shapiro S. Adverse outcomes and opioid analgesic administra-
Constipation
tion in acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 2000; 7:980–
Mesenteric adenitis
87.
Nonspecific abdominal pain
Ovarian disease
Peptic ulcer disease
● Pelvic inflammatory disease

Erratum

An author’s degree was listed incorrectly in the following article in the February 2002
issue of Academic Emergency Medicine: Beckman AW, Sloan BK, Moore GP, et al.
Should Parents Be Present during Emergency Department Procedures on Children, and
Who Should Make That Decision? A Survey of Emergency Physician and Nurse
Attitudes. Acad Emerg Med. 2002; 9:154–8. Mitchell J. Goldman is listed as having an
MD degree; the correct degree is DO.