UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE INGENIERIA Y ARQUITECTURA.

ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERIA AMBIENTAL.

SALIDA : A ________________________________ ___________

INSTITUCION _______________________________________
DISTRITO:____________PROVINCIA:______________

DOCENTE 1 : ______________________________________________
CELULAR _____________________________
DOCENTE 2 : ______________________________________________
JEFE DE PRACTICAS 1 :______________________________________________
JEFE DE PRACTICAS 2 :______________________________________________

ASIGNATURA: : ______________________________________________

FECHA DE VIAJE : _________________________________

HORA DE SALIDA : ________________
HORA DE RETORNO: ________________

REQUIERE BUS : ______SI :_____________NO: ______________

CANTIDAD_______________________________

NUMERO DE ALUMNOS:______________________________________

DELEGADO/A : ____________________________________
CELULAR : ___________________________________

SE ADJUNTA : SILABUS PLAN DE VIAJE

SEGURO DE LOS ALUMNOS DE FORMA CLARA Y VISIBLE.

RELACION DE ALUMNOS
 NRO APELLIDOS Y NOMBRE CODIGO CUENTA CON
SEGURO

1
2
3
4
5
6

01.xyz

02.abc

03.x1x