¿QUÉ ES EL MODELO PRECEDER-PROCEDER?

Tal como la mayoría de los otros modelos que examinaremos en este capítulo, PRECEDER-PROCEDER fue desarrollado para ser
utilizado en la salud pública. Sus principios básicos, sin embargo, se pueden aplicar también a otros asuntos comunitarios. Como
resultado, lo trataremos como modelo no sólo para intervención de salud, sino para intervenciones comunitarias en general.   Y en
efecto, PRECEDER/PROCEDER se enfoca en la comunidad como la fuente principal de promoción de la salud.

En la última mitad del siglo XX, a medida que los avances médicos iban eliminando muchas enfermedades infecciosas, las
condiciones crónicas (enfermedades cardíacas, ataques al corazón, cáncer, diabetes) se volvieron las principales causas de
discapacidad y muerte en el mundo desarrollado.  El enfoque del cuidado de la salud, por lo tanto, pasó del tratamiento de la
enfermedad a la prevención de estas condiciones, y más recientemente, a la promoción activa de comportamientos y actitudes -
dieta apropiada, ejercicio y reducción de estrés, por ejemplo - que por sí mismos hacen mucho para mantener la salud, mejorar la
calidad de vida y garantizar la longevidad.

El método PRECEDER-PROCEDER se basa en algunas suposiciones acerca de la prevención de la enfermedad y la promoción de la

salud, y por extensión, también acerca de otros asuntos comunitarios.  Éstos incluyen:

 Dado que los comportamientos y actividades relacionadas con la promoción de la salud casi siempre son voluntarios,
cualquier labor de promoción de salud debe involucrar precisamente a las personas comportamientos o acciones se
desean cambiar.  PRECEDER-PROCEDER debería ser un proceso participativo que involucre a todos los interesados – los
afectados por el asunto en cuestión - desde el principio.

 La salud es, por su propia naturaleza, un asunto comunitario.  Está influenciada por las actitudes de la comunidad,
moldeada por el ambiente de la comunidad (físico, social, político y económico) y matizada por la historia de la comunidad.

 La salud es una parte integral de un contexto mayor, probablemente más claramente definida como calidad de vida,  y es
dentro de ese contexto donde se le debe considerar.  Es sólo uno de los muchos factores que hacen la vida mejor o peor
para los individuos y la comunidad como un todo. Por consiguiente, la salud influencia y es influenciada por mucho más de
lo que parece directamente conectado a ella.

El SIDA ha cambiado la forma en que muchas personas en Estados Unidos ven y practican la sexualidad. En algunos otros países ha
afectado toda la estructura social debido a la cantidad de huérfanos que ha creado y su impacto en la fuerza laboral. De igual forma,
la violencia juvenil cambia los puntos de vista y acciones de muchas personas que no corren el riesgo de ser sus víctimas y pueden
colocar a la comunidad en una desventaja económica al hacerlo menos atractiva para nuevos negocios o la industria. Casi cualquier
otro tema podría servir igual de bien como ejemplo de la gran envergadura de los problemas comunitarios (o ventajas, en cualquier
caso).

 Finalmente, la salud es más que el bienestar físico o la ausencia de enfermedad, dolencia o lesión.  Es una constelación de
factores - económicos, sociales, políticos, ecológicos y físicos - que conllevan a vidas sanas y de buena calidad para
individuos y comunidades.

Esta amplia perspectiva de la salud se extiende a otros asuntos comunitarios.  Podemos definir la salud de la comunidad como su
buen estado en muchas áreas, de las cuales la salud física de los ciudadanos es sólo una.

  Los indicadores de buena salud de una comunidad  incluyen cuán bien ésta:

 Contribuye a la estabilidad de las familias.

 Cría y apoya a los niños.

 Fomenta el aprendizaje de por vida.

 Provee trabajo importante para sus ciudadanos.

 Invita a participar en el proceso democrático.

 Se preocupa por aquellos que necesitan ayuda.

 Protege y mantiene el medio ambiente.

 Fomenta las artes.

  Valora y promueve la diversidad racial y cultural.

 Trabaja para promover y mantener la seguridad y el bienestar físico de sus integrantes/

PRECEDE (PRECEDER, en español) y PROCEED (PROCEDER, en español) son acrónimos (palabras en las que cada letra es la primera
letra de una palabra). Aunque en español el acrónimo no encaja a la perfección, equivale a algo así como “Predisponer, Reforzar y
Establecer Constructos de Diagnóstico y Evaluación Educativa y Ambiental”.  Tal como lo implica su nombre, representa el proceso
que precede o lleva hacia una intervención.

El acrónimo de "PROCEED", en español equivaldría a Política y Constructos Reguladores y Organizativos en Desarrollo Educativo y
Ambiental, lo cual fiel a su nombre, describe cómo proceder con la intervención en sí.

PRECEDER  tiene cuatro fases:

Fase 1: Identificar el resultado final deseado.

Fase 2: Identificar y establecer prioridades entre los asuntos de salud o comunitarios, así como también los determinantes de
comportamiento y ambientales que entorpecen la obtención de ese resultado, o las condiciones que se deben alcanzar para lograr
ese resultado; e identificar los comportamientos, estilos de vida y/o factores ambientales que afectan esos asuntos o condiciones.

Fase 3: Identificar los factores que contribuyen a la predisposición, facilitación y refuerzo, que pueden afectar los comportamientos,
actitudes y factores ambientales con prioridad en la Fase 2.

Fase 4: Identificar los factores administrativos y normativos que influencian lo que puede ser implementado.

Otra suposición bajo el modelo PRECEDER-PROCEDER es que un proceso de cambio debería enfocarse inicialmente en el resultado,
no en la actividad  (muchas organizaciones se proponen crear un cambio comunitario sin detenerse a considerar ni los efectos que
pueden tener sus acciones, ni si el cambio que buscan es el que la comunidad quiere o necesita).  Las cuatro fases de PRECEDER, por
lo tanto, lógicamente avanzan hacia atrás desde el resultado deseado, hacia dónde y cómo se podría intervenir para lograr ese
resultado, hacia los asuntos administrativos y normativos que necesitan ser abordados con el objeto de organizar exitosamente
dicha intervención.  Se puede considerar que todas estas fases son de formación.

PROCEDER tiene cuatro fases: cubren la implementación en sí de la intervención y su evaluación detallada, trabajando hacia atrás
desde el punto de partida original - el resultado final deseado del proceso.

Fase 5: Implementación (el diseño y la realización de la intervención en sí).

Fase 6: Evaluación del proceso. ¿Se están realmente haciendo las cosas que se planificó hacer?

Fase 7: Evaluación del impacto. ¿Está la intervención logrando el impacto deseado en la población objetivo?

Fase 8: Evaluación del resultado. ¿Está la intervención conduciendo al resultado final (el resultado deseado) previsto en la Fase 1?

Algo sobre los modelos de lógica: Aunque la mayoría de los modelos formales como PRECEDER-PROCEDER se presentan como la
forma de estructurar una intervención u otra actividad, la palabra "lógica" implica que se debería considerar detenidamente la
propia situación en la que se trabaja, así como también el modelo. Si hay alguna razón por la que una parte específica del modelo no
podría funcionar para la iniciativa en cuestión, es razonable (lógico) que cambiarla. A pesar de que PRECEDER-PROCEDER presenta
una estructura que en principio podría funcionar bien (y ha funcionado bien) en una variedad de situaciones, aun así es importante
considerar si todas las partes de éste funcionarán para el escenario en el que se está.

Un esquema del modelo (vea la Figura 1) desarrollado por sus creadores, muestra un proceso circular. Comienza (en la parte
superior derecha) con una encuesta demográfica y de calidad de vida, va en sentido contrario a las agujas del reloj hacia la fase
cuatro de PRECEDER que explica cómo crear y planificar una intervención efectiva. PROCEDER luego reanuda con la intervención
misma (descrita aquí como un programa de salud) y vuelve a realizar las cinco primeras fases, evaluando el éxito de la intervención
al abordar cada una (la evaluación del proceso en la Fase 6 analiza si la intervención abordó las preocupaciones de la Fase 3 como se
planificó.  La evaluación del impacto de la Fase 7 examina el impacto de la intervención en los comportamientos o en los factores
ambientales identificados en la Fase 2. Y la evaluación de resultado de la Fase 9 explica si la intervención ha tenido el resultado de
calidad de vida deseado, identificado en las Fases 1 y 2).  Eventualmente, el proceso vuelve al principio, ya sea habiendo logrado el
resultado deseado de calidad de vida o para volver a comenzar de nuevo, incorporando las enseñanzas del primer intento.  Las
flechas en el diagrama de flujo demuestran los efectos de los temas de cada fase en el siguiente a la derecha.  Ya que se está
trabajando hacia atrás a partir del resultado final, los efectos van hacia la derecha. Si el diagrama estuviera demostrando la dirección
del análisis, las flechas apuntarían hacia la dirección opuesta.

FIGURA 1.  REPRESENTACIÓN GENÉRICA DEL MODELO PRECEDER-PROCEDER DE L. GREEN Y M.KREUTER.  (2005).  PLANIFICACIÓN
DE PROMOCIÓN DE LA SALUD: UN ENFOQUE EDUCATIVO Y AMBIENTAL (4A ED.).  MOUNTAIN VIEW, CA: MAYFIELD PUBLISHERS.

 El modelo PRECEDER-PROCEDER aplica una perspectiva médica a la salud pública, aun cuando se enfoca en promover la
salud, en lugar del tratamiento de una enfermedad. Tal como un diagnóstico médico precede al tratamiento, el modelo
asume que un diagnóstico de gran repercusión debiera preceder una intervención de salud pública. Un diagnóstico sugiere
un tratamiento (una intervención), el cual monitorea de cerca el proceso (¿El paciente está obteniendo el tratamiento
prescrito?), impacto (¿El tratamiento está causando el impacto deseado en los síntomas?) y resultado (¿El tratamiento cura
al paciente, o tiene los efectos deseados sobre su salud general?). Una premisa del modelo es que un diagnóstico debiera
comenzar con el resultado final deseado y de ahí hacia atrás para determinar qué es necesario hacer para lograr ese
resultado.

 Otra premisa básica del modelo es que el propósito de un programa de salud - y por extensión, el propósito de cualquier
tipo de intervención comunitaria proactiva - es mejorar la calidad de vida de los individuos y su comunidad, y que éstos dos
son en gran medida inseparables. De ese modo, cualquier intervención debiera basarse en la comunidad, aun si la
intervención está dirigida a un grupo objetivo más específico.

 Una última premisa de cualquier modelo de intervención comunitario, es que la planificación e implementación de éste
requiere de un esfuerzo compartido entre (salud y otros) profesionales y organizaciones, responsables de la toma de
decisiones, representantes de la ciudad, líderes y miembros de la comunidad en general, incluyendo a integrantes de la
población objetivo. A fin de asegurar información precisa y el apoyo comunitario, todos los elementos de la comunidad
deberían participar en el proceso desde el principio.
¿POR QUÉ UTILIZAR PRECEDER-PROCEDER?

En primer lugar, existen buenas razones para utilizar algún tipo de modelo o marco teórico lógico para cualquier intervención:

Proporciona una estructura con la cual planificar el trabajo, para que no se esté simplemente yendo a ciegas.   Como resultado de
ello, es más probable que se desarrolle un plan coherente que aborde los asuntos necesarios. 
La mayoría de los modelos proporcionan, ya sea una guía o una base para el análisis crítico de los asuntos en cuestión.   Eso no
garantiza que el análisis será completo o exacto, pero aumenta significativamente las probabilidades  ( Analizar problemas de la
comunidad y soluciones, para mayor información sobre análisis lógico).

Con todo esto no queremos decir que se tiene que utilizar un modelo lógico. Existen otras formas de tratar el desarrollo de una
intervención, muchas de ellas descritas en la Caja de Herramientas. La ventaja del modelo PRECEDER-PROCEDER y los modelos
similares es que indican exactamente qué hacer: se siguen instrucciones y se cuenta con un procedimiento para desarrollar una
intervención. La desventaja de estos modelos es también que indican exactamente qué hacer: si una parte del modelo no es
apropiada para el escenario o circunstancias en cuestión, se debe reconocer y adecuarla o arriesgarse a tener problemas. PRECEDER-
PROCEDER ahora ofrece un diagrama de flujo para facilitar las decisiones de saltarse algunos pasos o fases, y de esa forma se
ajusta el modelo a la medida de diferentes situaciones en particular.

Generalmente, los creadores del modelo dirán que se tiene que seguirlo con precisión. En realidad, rara vez es así. Si al grupo le
agrada el modelo, puede incluir todos sus elementos, pero aun así puede cambiar algunos de ellos, cambiar la sincronización, incluso
cambiar el orden, para satisfacer las necesidades de su comunidad. También se puede tomar algunas partes de un modelo e
insertarlas en otro o reinterpretar un modelo desde la perspectiva de un marco teórico específico (vea la Sección 8 de este capítulo
para saber más información sobre la fusión de modelos).

Además del uso de modelos lógicos en general, existen algunas buenas razones para utilizar PRECEDER-PROCEDER, específicamente:

 PRECEDER-PROCEDER proporciona un formato para el proceso de creación, planificación, implementación y evaluación de

una intervención comunitaria.

 PRECEDER-PROCEDER está estructurado como un modelo participativo, para incorporar las ideas y la ayuda de la
comunidad.  Eso significa que su utilización proporcionará información más exacta acerca de los asuntos en cuestión y una
mejor comprensión de su historia y contexto en la comunidad.

 La participación de la comunidad también es una forma de crear pertenencia comunitaria sobre la intervención, llevando
esto a más apoyo comunitario y una mayor probabilidad de éxito.

 PRECEDER-PROCEDER considera las formas en que las reglas administrativas y normativas pueden limitar o moldear una
intervención, un área de planificación a menudo muy ignorada.

 PRECEDER-PROCEDER incorpora la evaluación del proceso, la intervención en sí y el resultado final.   Eso permite que la
intervención sea monitoreada y ajustada para responder a las necesidades y cambios en la situación, y verifica que los
logros realmente se encaminen hacia el objetivo proyectado.

 Aunque PRECEDER-PROCEDER expone un proceso estricto, decide mucho menos acerca del contenido, es decir, permite
bastante libertad de acción para adaptar el diseño y métodos de la intervención a la situación específica, las necesidades de
la comunidad, etc.

Aun cuando estas son buenas razones para utilizar el modelo PRECEDER-PROCEDER, también son buenas razones para utilizar
algunos de los otros modelos en este capítulo. Ésta es la razón por la que estamos presentando varios - para que el grupo pueda
decidir cuál entre ellos, si alguno, le parece más sensato y puede ser el mejor para sus circunstancias y la comunidad. La mayor
fortaleza de PRECEDER-PROCEDER puede ser su estructura comprensiva y rigurosa (cubre todas las bases).