XXVII CONGRESO NACIONAL ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGÍA
25 al 29 de Octubre de 2022

CLAVO ENDOMEDULAR RETRÓGRADO

EN FÉMUR – DFN

HOSPITAL MUNICIPAL DE 2 NIVEL BAJÍO DEL ORIENTE

Santa Cruz de la Sierra – Bolivia

SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

POSTULANTE
Dr. Óscar Fernando Númberg Mejía

La Paz – Bolivia
2022
 ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE GENERAL........................................................................................................I

ÍNDICE DE IMÁGENES.............................................................................................III

1. DATOS GENERALES...........................................................................................1

1.1 Nombre del Postulante...................................................................................1

1.2 Nombre del Trabajo........................................................................................1

1.3 Objetivos Específicos.....................................................................................1

1.4 Objetivos Generales.......................................................................................1

1.5 Hipótesis..........................................................................................................1

2. DISEÑO DE TEXTO.............................................................................................2

2.1 Resumen..........................................................................................................2

2.2 Tipo de trabajo................................................................................................3

2.3 Introducción.....................................................................................................3

2.4 Material y métodos.........................................................................................7

2.4.1 Material......................................................................................................7

2.4.1.1 Descripción........................................................................................7

2.4.1.2 Indicaciones habituales de los clavos intramedulares..................8

2.4.1.3 Fracturas del fémur proximal...........................................................8

2.4.1.4 Equipo Quirúrgico de apoyo..........................................................11

2.4.2 Métodos..................................................................................................12

2.4.2.1 Descripción del Procedimiento......................................................12

2.4.2.2 Posición del paciente......................................................................20

2.4.3 Técnica Quirúrgica.................................................................................21

2.4.4 Post Operatorio......................................................................................24

2.4.5 Casos Clínicos.......................................................................................26

 2.4.5.1 Caso Clínico 1.................................................................................26

2.4.5.2 Caso clínico 2..................................................................................29

2.4.5.3 Caso clínico 3..................................................................................32

2.4.5.4 Caso clínico 4..................................................................................34

2.4.5.5 Caso clínico 5..................................................................................37

2.4.5.6 Caso clínico 6..................................................................................40

2.4.5.7 Caso clínico 7..................................................................................43

2.4.5.8 Caso clínico 8..................................................................................46

2.4.5.9 Caso clínico 9..................................................................................49

2.5 Resultados.....................................................................................................51

2.6 Discusión.......................................................................................................52

2.7 Conclusiones y Recomendaciones.............................................................54

2.7.1 Conclusiones..........................................................................................54

2.7.2 Recomendaciones.................................................................................55

3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y FUENTES...........................................56

 ÍNDICE DE IMÁGENES

Imagen N° 1. El inicio de la técnica........................................................................4

Imagen N° 2. Clavo Intramedular en el fémur.......................................................6
Imagen N° 3. Material utilizado.............................................................................10
Imagen N° 4. Material complementario................................................................10
Imagen N° 5. Equipo quirúrgico – otra imagen...................................................11
Imagen N° 6. Perspectiva de frente y de perfil del clavo...................................13
Imagen N° 7. Vista Superior..................................................................................14
Imagen N° 8. Otra vista del clavo.........................................................................15
Imagen N° 9. Vista lateral......................................................................................19
Imagen N° 10. Posición del paciente (dibujo)......................................................20
Imagen N° 11. Posición del paciente....................................................................20
Imagen N° 12. Proceso – Técnica Quirúrgica......................................................22
Imagen N° 13. Más detalles del procedimiento...................................................23
Imagen N° 14. Procedimiento Final.......................................................................23
Imagen N° 15. Post Operatorio..............................................................................25
Imagen N° 16. Radiografía de la fractura.............................................................26
Imagen N° 17. Caso clínico 1: procedimiento......................................................27
Imagen N° 18. Caso clínico 1: Resultados...........................................................28
Imagen N° 19. Caso clínico 2: Detalle de la fractura..........................................29
Imagen N° 20. Caso clínico 2: Procedimiento.....................................................30
Imagen N° 21. Caso clínico 2: Resultados...........................................................31
Imagen N° 22. Caso clínico 3: Procedimiento.....................................................32
Imagen N° 23. Caso clínico 3: Resultados...........................................................33
Imagen N° 24. Caso clínico 4: Detalle de la fractura..........................................34
Imagen N° 25. Caso clínico 4: Procedimiento.....................................................35
Imagen N° 26. Caso clínico 4: Resultados...........................................................36
Imagen N° 27. Caso clínico 5: Procedimiento.....................................................37
Imagen N° 28. Caso clínico 6: Resultados...........................................................38
Imagen N° 29. Caso clínico 5: Control 4 meses después..................................39
Imagen N° 30. Caso clínico 6: Radiografías – 21/10/19.....................................40
Imagen N° 31. Otras radiografías posteriores – 11/08/20..................................41
Imagen N° 32. Caso clínico 6: Procedimiento.....................................................42
Imagen N° 33. Caso clínico 7: serie de radiografías y preoperatorio...............43
Imagen N° 34. Caso clínico 7: Procedimiento.....................................................44
Imagen N° 35. Caso clínico: paciente se retira caminando...............................45
Imagen N° 36. Caso clínico 8: radiografía............................................................46
Imagen N° 37. Caso clínico 8: Procedimiento.....................................................46
Imagen N° 38. Caso clínico 8: procedimiento restante.......................................47
Imagen N° 39. Paciente en recuperación.............................................................48
Imagen N° 40. Caso clínico 9: Primeras radiografías.........................................49
Imagen N° 41. Caso clínico 9: Radiografías antes de la intervención..............49
Imagen N° 42. Caso clínico 9: Procedimiento.....................................................50
Imagen N° 43. Caso clínico 9: Paciente posando la pierna...............................50
 Gráfico N° 1. DATOS GENERALES

1.1 Nombre del Postulante

Dr.

1.2 Nombre del Trabajo

Presentación de Nueve Casos: Clavo Endomedular Retrógrado en Fémur –

DFN

1.3 Objetivos Específicos

 Reducción y fijación de la fractura para restaurar sus relaciones

anatómicas.
 Preservación de la vascularización y los tejidos blandos.
 Tiempo quirúrgico.
 Precoz y segura movilización tanto de la zona lesionada como del
paciente.
 Tipo de estabilidad y efecto sobre la consolidación ósea.
 Conocer ventajas y desventajas de la técnica.

1.4 Objetivos Generales

 Describir en base a una historia clínica, el procedimiento del implante del

Clavo Endomedular Retrógrado en Fémur – DFN.
 Analizar las dificultades que se presentan en el tratamiento de las
fracturas supracondíleas del fémur.
 Hacer un repaso de su epidemiología.
 Proponer un sistema de fijación interna.

1.5 Hipótesis

La reducción y la osteosíntesis con clavo retrógrado de fémur en fracturas

perimplante es una técnica mínimamente invasiva, que permite proteger todo el
fémur sin la necesidad de retirar la osteosíntesis previa y le brinda al paciente
la posibilidad de una rehabilitación de la marcha activa y temprana.

1
 Gráfico N° 2. DISEÑO DE TEXTO

2.1 Resumen

Este trabajo analiza los resultados del enclavado endomedular retrogrado para
tratar las fracturas mediodiafisarias y del tercio distal del fémur DFN, en un
paciente cuya historia clínica se expone en el mismo.

Autores que se citan durante el trabajo afirman que el conocido como la técnica
de enclavado endomedilar (EEM), retrógado ha demostrado ser el método de
elección para el tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur, debido a sus
excelentes resultados y los bajos índices de complicaciones.

Esta técnica, demostró como una buena alternativa en las fracturas

supracondíleas o diafisarias bajas de fémur para minimizar las complicaciones
asociadas al EEM anterógrado y simplificar el procedimiento.

Ya que la misma ha sido demostrada en la bibliografía con pruebas clínicas,

que lo demuestran (1) y por lo tanto, la reducción y la osteosíntesis con clavo
retrógrado de fémur en fracturas perimplante es una técnica mínimamente
invasiva, que permite proteger todo el fémur sin la necesidad de retirar la
osteosíntesis previa y le brinda al paciente la posibilidad de una rehabilitación
de la marcha activa y temprana.

Como resultados, de los nueve casos expuestos, realizados desde el año 2020
al año 2022 en el Hospital Municipal de Segundo Nivel Bajío del Oriente en
Santa Cruz de la Sierra, Se logró la consolidación de las fracturas en los nueve
pacientes entre los 4 y 6 meses del posoperatorio.

De esta forma, el enclavado endomedular retrogrado es una terapéutica valida

en enfermos politraumatizados, pacientes obesos y adultos mayores, pues
aplica la eficacia de los clavos endomedulares, con menor complejidad en el
desarrollo de la técnica quirúrgica. Aún queda por estudiar la evolución a largo
plazo del abordaje intraarticular intercondileo.

Palabras clave: Fractura supracondílea de fémur; Politraumatismo; Clavo

endomedular retrógrado.

2
2.2 Tipo de trabajo

Inicialmente se parte con un objeto de estudio que buscaba demostrar, con un

caso clínico, que la reducción y la osteosíntesis con clavo retrógrado de fémur
en fracturas perimplante con antecedente de TDC es una técnica mínimamente
invasiva, que permite proteger todo el fémur sin la necesidad de retirar la
osteosíntesis previa, le brinda al paciente la posibilidad de una rehabilitación
de la marcha activa y temprana.

Es definido como un Estudio de Caso, o sea: es un tipo de trabajo basado en el

Método de Caso (MdC), también llamado como estudio o análisis de casos (s),
es un método particular a través del cual se suscita el proceso de aprendizaje
con base en situaciones y experiencia de la vida real profesional o asistencial
en sí, un contexto muy próximo a lo que es la clínica. Se describirá un caso
clínico en las diferentes etapas del procedimiento. (2)

2.3 Introducción

El presente trabajo de investigación muestra en base a una historia clínica y

abundante material gráfico y clínico, la

Al respecto Pereira et. al., citando a Wilkist y otros (1985), que afirman que el
enclavado endomedular (EEM) anterógrado ha demostrado ser el método de
elección para el tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur, debido a sus
excelentes resultados y los bajos índices de complicaciones. Sin embargo, esta
técnica plantea dificultades en algunos escenarios, como las fracturas de fémur
asociadas a fractura del cuello femoral ipsilateral, a fractura de acetábulo, a
fractura de pelvis o tibia; como así también en pacientes politraumatizados,
obesos, con limitada movilidad de la cadera y en embarazadas. Con la técnica
anterógrada también se reportaron inconvenientes, como parálisis del nervio
pudendo debido al uso de la mesa de tracción, dificultades con el acerrojado
distal y con la correcta ubicación del punto de entrada, alta incidencia de
osificación heterotópica y dolor de cadera asociado. (3)

3
La colocación retrógrada de un clavo de fémur surgió inicialmente como una
atractiva alternativa en las fracturas supracondíleas o diafisarias bajas de
fémur para minimizar las complicaciones asociadas al EEM anterógrado y
simplificar el procedimiento. Más tarde, su indicación se extendió a las
fracturas diafisarias en los escenarios previamente descritos y, luego, se fue
ampliando. El objetivo de este trabajo es demostrar la utilidad y los resultados
de la técnica del EEM retrógrado como tratamiento de las fracturas diafisarias
de fémur.

Gráfico N° 3. El inicio de la técnica

En 1988 Green, introduce el clavo endomedular acerrojado retrogrado con la

ventaja de no abordar el foco fractura con asistencia artroscópica. (4)

Del mismo modo, los tratamientos de las fracturas distales de fémur siempre
fueron complejos.

En la técnica retrógrada, el clavo femoral retrógrado está indicado para las

fracturas del fémur distal.

– 33-A1/A2/A3
– 33-C1/C2/C3.1

Para las fracturas 33-C, el clavo femoral retrógrado deberá emplearse con
otros implantes.

4
Además, este clavo en su inserción retrógrada está indicado para las fracturas
de la diáfisis del fémur:

– 32-A/B/C (excepto 32-A [1-3].1 y 32-B [1-3].1 (fracturas subtrocantéricas)

Es por esto, que el presente trabajo, busca en forma teórica y luego práctica,
demostrar su efectividad, con los resultados registrados en la historia clínica
expuesta.

Sin embargo, para el propósito de este trabajo, se deben exponer los

siguientes conceptos, a saber:

Fracturas diafisarias del fémur, as fracturas diafisarias del fémur son las que se
localizan en la diáfisis femoral a nivel de sus dos cuartos medios. es una de las
fracturas más frecuentes de tipo diafisiario. El fémur se encuentra rodeado de
una gran masa muscular que aleja considerablemente el hueso de la piel, lo
cual permite que en la zona de fractura se produzcan grandes desplazamientos
y cabalgamientos muy difíciles de controlar por medios manuales y sobre todo
de mantener con yeso.

Estas masas musculares provocan hematomas grandes y profundos, y lesiones

graves de partes blandas, dolor y por consiguiente estado de shock severo, lo
que hace que aun en las fracturas cerradas el pronóstico sea reservado. (5)

También un clavo retrógrado de fémur, se define según Torres y y Martínez,

como:

El primer reporte de fijación intramedular data de 1875 por Heine con clavijas
de marfil, luego Senn en 1889 utiliza clavos de hierro y Hilliental en 1910 clavo
de aluminio.1,2 Hey Groves a comienzos de 1900 ensaya diferentes metales y
hace diseños para clavo retrógrado, y señala la importancia de la fluoroscopia
en esta técnica. Küntscher presenta el clavo endomedular en V, entre 1930 y
1940, lo cual mejoró la técnica con la adición del fresado endomedular a cielo

5
cerrado, y en 1968 populariza el control de rotación y acortamiento con tornillos
de bloqueo divulgado por Klemm.

En los últimos años se han perfeccionado las técnicas del enclavijamiento esto
contribuye a simplificar la colocación de los clavos bloqueados, disminuye el
tiempo de irradiación. También se han diseñado instrumentos más precisos que
facilitan la técnica del bloqueo y se obtienen mejores resultados. En todo
expuesto se han tenido en cuenta los postulados filosóficos de Küntscher de: a)
fijación adecuada de los fragmentos, b) enclavijamiento cerrado, c) conservar
las condiciones favorables biológicas para la formación del callo y d)
simplicidad en la técnica. (6)

Este en consecuencia, es: un dispositivo empleado para fijar fracturas óseas en

huesos largos. Consiste en una barra metálica (generalmente de aleación de
titanio o de acero) que se introduce a través del canal medular, estabilizando el
hueso desde el interior. Los clavos modernos suelen permitir, además, que se
coloquen tornillos o pernos a su través por encima y por debajo del nivel de la
fractura. A este procedimiento se le conoce como encerrojado del clavo y hace
que la estructura sea estable en todos los planos del espacio. (7)

Gráfico N° 4. Clavo Intramedular en el fémur

6
4.1 Material y métodos

4.1.1 Material

El material que se usó en el caso clínico en estudio es el siguiente:

 Clavo de 10mm, 11 mm, 12 mm y 13 mm de diámetro y 15 hasta 34 cm

de largo.
 Hecho en acero quirúrgico.
 2 orificios para cerrojo proximal y 3 orificios para cerrojo distal.
 Tornillos cerrojos de 5/6.4 mm.
 Tapón (END CAP)

4.1.1.1 Descripción

Clavo retrógrado de fémur.- Clavo Retrógrado intramedular de fémur

fabricado en titanio de alta calidad de 9, 10, y 11 mm de diámetro con
longitudes de 320 a 380 mm. Es un clavo que se adecúa a la práctica por sus
distintas dimensiones.

Material: El acero quirúrgico es una variación del acero que comúnmente se

compone de una aleación de cromo (12–20%), molibdeno (0,2–3%) y, en
ocasiones, níquel (8–12%). El cromo le da a este metal su resistencia al
desgaste y corrosión. El níquel le da un acabado suave y pulido. (8)

Los cerrojos: El enclavado intramedular cerrado y fresado es el mejor método

para el tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur. Es una técnica
apropiada para todas las fracturas por debajo del trocánter menor y 5 cm por
encima de la articulación de la rodilla. (9)

Finalmente indicar la MBA (2021):

7
4.1.1.2 Indicaciones habituales de los clavos intramedulares

 Fracturas diafisarias de fémur, tibia y húmero.

 Fracturas del húmero proximal.

4.1.1.3 Fracturas del fémur proximal.

Ventajas de los clavos intramedulares

Al fijar el hueso desde el interior, confieren una elevada estabilidad mecánica,

permitiendo una carga relativamente temprana. Además, al no haber una
comunicación directa entre el implante y el exterior, el riesgo de infección es
bajo. Son implantes bien tolerados por los pacientes y no requieren de un
seguimiento médico exhaustivo.

Por otro lado, algunos diseños de clavo específicos permiten el tratamiento de

fracturas muy concretas. Los clavos para húmero proximal están pensados
para manejar algunas fracturas del hombro y los de fémures proximales
(también conocidos como clavos de cadera) son el estándar de tratamiento
para este tipo de traumatismos.

Limitaciones de los clavos intramedulares

Aunque controlan muy bien los fragmentos óseos de gran tamaño, no son tan
efectivos en las fracturas articulares, donde las placas suelen estar más
indicadas. Tampoco suele ser recomendable su uso en fracturas infectadas o
con riesgo de infección (por ejemplo, las abiertas), pues es posible extender la
misma a toda la longitud del hueso. Además, algunos traumatólogos creen que
no son la mejor opción en pacientes politraumatizados, pues su implantación
puede suponer un riesgo adicional para individuos que ya presentan un mal
estado generalizado.

Los métodos quirúrgicos son los siguientes:

8
  Tracción esquelética: sigue el mismo principio de la cutánea, pero se
usan tornillos o pines anclados al hueso para transmitir la fuerza. Sólo se
usa de modo intraoperatorio para mantener la alineación de los
fragmentos.

 Clavos intramedulares: Clavo intramedular fijado al hueso por pernos

proximales y distal y tornillos laterales entre el clavo y el hueso, sin
fresado o con fresado medular y con el instrumental especial para su
colocación en fracturas y secuelas de fracturas en fémur, tibia y húmero.

 Placas y tornillos de osteosíntesis: son placas que se atornillan al

hueso y suelen emplearse para el tratamiento de fracturas articulares,
pues permiten un buen control de fragmentos pequeños.

 Fijadores externos: tutores que van por fuera de la piel y fijan el hueso
por medio de tornillos o agujas, de modo similar a un andamio. Por su
poca invasividad, se utilizan cuando hay infección o probabilidad de
infección (fracturas abiertas) o para la corrección de deformidades
óseas. (8)

Orificios: 2 orificios para cerrojo proximal y 3 orificios para cerrojo distal.

Apreciemos las imágenes a continuación:

9
 Gráfico N° 5. Material utilizado

Esto se alimenta de este material complementario:

Gráfico N° 6. Material complementario

10
6.1.1.1 Equipo Quirúrgico de apoyo

Fuera del equipo quirúrgico en sala de operaciones, es fundamental el monitor

y la cámara que permiten el ingreso milimétrico del clavo.

Gráfico N° 7. Equipo quirúrgico – otra imagen

Finalmente, se describe el caso que indica:

Se realizó un estudio retrospectivo de varios pacientes, nueve en total, con

fractura de fémur diagnosticado y tratado por el autor, durante el margen de
tiempo entre el año 2020 y 2022; con el método de osteosintesis con un clavo
intramedular retrógrado acerrojado. El sexo de todos los casos es masculino,
con una edad promedio de 35 años (rango entre 21 y 50). Se implantaron 6
clavos intramedulares retrógrados en el fémur de los cuales dos (20 %) fueron
fracturas complejas del miembro inferior una con fractura intertrocanteria del
extremo superior del fémur, fractura tercio medio del fémur y fractura
intercondilea, otra con fractura del tercio medio del fémur y fractura tercio
medio de tibia ipsilateral. Hubo una fractura patológica por metástasis en el

11
tercio distal del fémur (10 %), las demás fueron fracturas del fémur tanto del
tercio medio como supracondilea.

7.1.1 Métodos

7.1.1.1 Descripción del Procedimiento

Según Colchero (2016), en la mayor cantidad de los casos, primero, se

establece que los clavos intramedulares para ser empleados en las fracturas y
sus complicaciones, se remontan a muchos años atrás. En un principio y hasta
los finales de 1960, se introducían dentro del canal medular de los huesos
largos del enfermo sin ninguna sujeción al hueso, sino que quedaban libres en
dicho canal medular, lo que provocaba que sólo las lesiones del istmo del
hueso y que fueran transversales o ligeramente oblicuas quedarán estables
para poder consolidar. Esto se debe a que el canal medular es ancho por la
parte de arriba y por la de abajo y queda un istmo en la parte, digamos central,
mientras que el clavo tiene un diámetro siempre igual, quedando separado de
la cortical ósea en los ensanches y unido a ella en el istmo. (10)

La filosofía de utilizar clavos huecos ha seguido hasta este momento, sin tener
en cuenta su fragilidad y los trastornos al enfermo, al tener que diferir durante
semanas su marcha, además de retrasar el momento de la consolidación por la
falta de función del segmento tratado, lo que hoy día sabemos que es
fundamental para la unión normal de las fracturas de los huesos y sus
secuelas.

Para lograr esto, se requiere que el clavo sea macizo, que sea de acero
inoxidable 316 LS y que tenga un diámetro adecuado al peso del paciente; por
ejemplo: una persona de 70 Kg. de peso se opera con clavo de 11 mm de
diámetro en fémur, pero cuando pasa de 80 Kg. se utiliza una varilla de 13 mm.
Hasta este momento así estoy empleando mis clavos con excelentes
resultados. En lugar de tornillos uso pernos, cuya resistencia es mucho mayor.

12
La imagen 4 es una perspectiva de frente y de perfil del clavo, de la imagen del
perno y del tornillo cónico.

La imagen 5 es una perspectiva lateral de todo el instrumental y el clavo

colocado en el mismo. Con la "pieza para encontrar los orificios y la muesca de
los clavos" el "instrumento que estabiliza al clavo y a la pieza para encontrar
los orificios y la muesca del clavo" (4.0) y el "instrumento que indica con
precisión donde se encuentra situado el clavo lateralmente". La imagen 6 es
para mostrar: la "pieza para encontrar los orificios y la muesca del clavo" (5),
en vista superior. Se ve el "instrumento que estabiliza al clavo y a la pieza para
encontrar los orificios y la muesca del clavo" en diversas posiciones. (10)

Gráfico N° 8. Perspectiva de frente y de perfil del clavo

13
La imagen 5 es una vista superior de la "pieza para encontrar los orificios y la
muesca de los clavos", incompleta arriba, completa en el medio e incompleta
abajo, pero en esta dándole letras a los orificios: las letras "A" corresponden al
clavo número 1, las "B" al número 2 y así sucesivamente.

Gráfico N° 9. Vista Superior

14
En el quirófano, antes de introducir el clavo al paciente, en la mesa de la
instrumentista, se coloca el clavo que se utilizará, en el "instrumento que
estabiliza al clavo y a la pieza para encontrar los orificios y la muesca del
clavo".

A continuación es fundamental tener la medida correcta cuando el clavo y la

"guía de orificios y muesca", queden perfectamente paralelos, con el objeto de
que una vez el clavo dentro del hueso podamos obtener con exactitud ese
paralelismo.

Gráfico N° 10. Otra vista del clavo

15
A continuación se empieza la cirugía en el hueso del paciente.

Se perfora proximalmente con un punzón de Küntscher el hueso a tratar, para

llegar al canal medular. Si se hace sin fresado se mide la longitud del clavo que
se desea poner. Cuando se hace con fresado, al terminarlo se mide la longitud
del clavo.

Sin fresado o con fresado el clavo tiene que penetrar al canal medular por giros
que se le da al "instrumento que estabiliza" y no a martillazos, o sea que debe
entrar con cierta libertad y no apretado; porque si sucede esto último puede
tener tres complicaciones: la primera que el clavo no entre lo suficiente y se
quede fijo al hueso sin entrar o salir, la segunda que al martillar para la entrada
del clavo se rompa el hueso por estar muy apretado y la tercera que al
momento de extraer el clavo, porque la lesión hay consolidado sea muy difícil
sacarlo. Por lo general se puede el clavo introducir al canal medular sin retirar
la "la pieza para encontrar los orificios y muesca del clavo".

Una vez dentro el clavo, se localizan los orificios proximaies del mismo,
utilizando la "torre de perforación proximal", imagen N° 6. En ella se coloca la
"guía de pernos" y por ella se pasa el "punzón" de la figura 6, N° 17, que tiene
como misión penetrar los tejidos blandos junto con la "guía de pernos" hasta
llegar a la cortical del hueso. A continuación se retira el punzón y se introduce
por la "guía de pernos" la "guía de brocas", N° 8, de la figura 2 y a través de
ella la broca 9, que se gira con un taladro hasta que atraviesa la primera
cortical del hueso, el orificio del clavo y la segunda cortical del hueso; se deja
la broca, para estabilizar la "pieza para encontrar los orificios y la muesca del
clavo", con el propio clavo. Se efectúa el mismo procedimiento en el siguiente
orificio proximal y se deja también la broca. (10)

16
A continuación se probará si la "pieza para orificios y muesca" y el clavo son
paralelos y en caso que no lo fueran se corrige. Para ello, se pasa un punzón
17, de la figura 6, por la "guía de brocas" 8.1 de la figura 2, perforando la piel y
los tejidos blandos hasta llegar al hueso. Se retira el punzón y se coloca la
broca 9.1 de la figura 2 en el taladro, se introduce por la guía de brocas 8.1 y
se perfora hueso hasta que esta toca el clavo. Se saca la broca y en su lugar
se coloca el instrumento 18, de la figura 6, hasta que su tornillo toque la guía
de brocas y el clavo, colocando así en paralelo ese último y la "pieza para
encontrar orificios y muesca"; se fija el instrumento con el tornillo 6.1-1.

Ahora ya se puede buscar la muesca distal del clavo. Suele suceder que al
entrar el clavo en el hueso se desvía, a consecuencia de la forma del hueso y
ya no coincide la muesca del clavo con la broca 9.2 de la "torre de perforación
distal" 6.2 de la figura 2. Por esto necesita el cirujano, el "instrumento que
indica con precisión donde se encuentra situado el clavo lateralmente", figura
2, N° 10, y además el paralelismo entre clavo y "pieza para encontrar los
orificios y la muesca", para poder saber exactamente donde se encuentra el
clavo dentro del hueso.

Por el "instrumento que indica con precisión donde se encuentra situado el

clavo lateralmente" N° 10 y por el orificio de este, que corresponda al
"instrumento que estabiliza", se coloca "instrumento para alojar la broca y la
reglita" N° 21, que queda en dicho orificio del "instrumento 10" y su parte de
arriba en el orificio superior del mismo instrumento. A continuación se introduce
el punzón N° 19 de la figura 7 que pasa la piel y los tejidos blandos hasta tocar
el hueso, se retira y en su lugar se introduce la broca 9.3, que perfora el hueso
y llega al clavo, como se ve en la figura 7, luego se retira la broca y se coloca
el instrumento 20, como se ve en la figura 8, que tiene ya una medida fijada por
su tornillo y que a su vez, al tocar el clavo se fija con el tornillo que tiene el
"instrumento para alojar la broca y la reglita" N° 21. Ahora por el orificio
superior de este instrumento 21 se pasa reglita que corresponda al diámetro

17
del clavo que se está utilizando, de forma tal que su parte trasera tenga la
misma longitud que el instrumento 20, pero en su cuerpo, no en su mango
(recuérdese que ambos están numerados), este reglita se fija con el tornillo que
tiene ese tubo superior del instrumento 21.
Ahora se fija el cirujano en donde queda la punta de la reglita, porque en ese
lugar está la muesca del clavo; si coincide con la marca que tiene la "pieza
para encontrar los orificios y la muesca de los clavos", como se ve en la figura
4, con el N° 13 correspondiendo a la parte distal de dicha "pieza" 5.2 de la
misma figura se hará la peroración por la "torre de perforación distal", pero en
caso de que no coincidan la reglita y la marca 13 de la figura 4, se mueve la
parte distal 5.2 de la "pieza para encontrar los orificios y la muesca de los
clavos" con el tornillo 12 de la misma figura hasta que coincidan perfectamente
y se perfora.

Para perforar por la "torre distal" se coloca la guía de pernos 7.1 dentro de la
torre, se introduce el punzón N° 17 de la figura 6, que atraviesa los tejidos
blandos y llega al hueso, se retira el punzón y se coloca la guía de brocas 8.2
de la misma figura y luego la broca 9.2, hasta que pasa la primera cortical, la
muesca y la segunda cortical del hueso. Se retira la broca y se mide la longitud
de un perno de 5 milímetros de diámetro u otro diámetro, se coloca en un
desatornillador Alien, se retira la guía de brocas y se introduce el perno por la
guía de pernos atravesando la primera cortical, pasando la muesca y saliendo
por la segunda cortical del hueso y se atornilla a la primera cortical.

A continuación se retira la broca 9 más distal de la "torre de perforación

proximal", se retira la guía de brocas, se mide el perno más delgado, de 4 mm.
u otro diámetro y se coloca igual que el anterior. Se hace lo mismo en el orificio
más proximal del clavo y la osteosíntesis está terminada, por lo que se toman
radiografías, se retira el instrumental, se deja canalización y se cierran los
tejidos blandos. (10)

18
Gráfico N° 11. Vista lateral

19
11.1.1.1 Posición del paciente

La colocación de este material se realiza con el paciente en decúbito supino en

mesa quirúrgica con un soporte debajo de la rodilla para permitir la flexión de la
misma a 60º aproximadamente (Imagen 9).
Gráficamente es la siguiente:

Gráfico N° 12. Posición del paciente (dibujo)

Gráfico N° 13. Posición del paciente

20
13.1.1Técnica Quirúrgica

Se realiza una incisión de 3 a 5 cm desde el polo inferior de la rótula hasta el

tubérculo tibial, se abre el tendón rotuliano en la misma dirección y se localiza
el surco intercondilio, luego se realiza el orificio de entrada a un centímetro de
la inserción del ligamento cruzado posterior, en los rayos X se localiza este
punto en la parte más anterior de la línea de Blumensat y en línea con el eje de
la diáfisis femoral.

La reducción de la fractura se realiza manualmente —se puede utilizar el

distractor femoral, si fuera necesario. Proximalmente el clavo debe llegar a
nivel del trocánter menor y distalmente se introduce a 1 o 2 mm del cartílago
articular para evitar el choque con la rótula. Todo este proceder se realiza bajo
supervisión fluoroscópica.

21
Se utiliza en todo momento un aparato dinámico de rayos X reflejado en la
pantalla que se halla sobre la mesa de operaciones.

Gráfico N° 14. Proceso – Técnica Quirúrgica

22
Gráfico N° 15. Más detalles del procedimiento

23
Gráfico N° 16. Procedimiento Final

24
16.1.1Post Operatorio

Uno de los casos clínicos indica:

Se le indico el tratamiento quirúrgico a las 24 horas de su ingreso. Para la

reducción de la fractura se posicionó a la paciente en mesa de tracción y se
colocó un schanz a nivel de su tibia proximal en el muñón remanente.

Se indicó la reducción y osteosíntesis con un clavo LFN (Lateral Femoral Nail,

Depuy, Synthes) obteniéndose buenos resultados radiológicos.

La paciente logró deambular con asistencia a las 48 horas de su intervención,

no presentó complicaciones y fue dada de alta a los 4 días de la misma.

Evoluciona favorablemente, logrando deambular sin asistencia a los 2 meses

postoperatorios. Se reconfiguraron los pernos distales en una segunda
intervención por molestias asociadas. Se evidenciaron signos de consolidación
radiográfica a los 5 meses de la intervención. Luego de 4 años postoperatorios,
la paciente se encuentra asintomática, desarrollando las actividades de la vida
diaria sin complicaciones asociadas.

Gráfico N° 17. Post Operatorio

25
En consecuencia, el control post operatorio se realiza con una radiografía
control desde 4 a 6 meses luego de la intervención. Pero el control precoz es el
más recomendado.

Sobre la movilización precoz, se ha publicado un metaanálisis que sugiere que

las complicaciones intraoperatorias y las fracturas femorales postoperatorias
son más frecuentes con los clavos intramedulares. Sin embargo, la bibliografía
más reciente parece indicar que los clavos intramedulares podrían permitir una
deambulación más precoz. (6)

26
17.1.1Casos Clínicos

17.1.1.1 Caso Clínico 1

Masculino, 41 Años, A.T. politraumatismo.

Gráfico N° 18. Radiografía de la fractura

27
Gráfico N° 19. Caso clínico 1: procedimiento

28
Gráfico N° 20. Caso clínico 1: Resultados

29
20.1.1.1 Caso clínico 2

Paciente del sexo masculino, edad: 39 años. A.T.

Gráfico N° 21. Caso clínico 2: Detalle de la fractura

30
Gráfico N° 22. Caso clínico 2: Procedimiento

31
Gráfico N° 23. Caso clínico 2: Resultados

32
33
23.1.1.1 Caso clínico 3

Paciente del sexo masculino, 49 Años de edad, A.T

Gráfico N° 24. Caso clínico 3: Procedimiento

34
Gráfico N° 25. Caso clínico 3: Resultados

35
25.1.1.1 Caso clínico 4

Paciente del sexo masculino, 21 Años de edad, A.L. Policontuso

Gráfico N° 26. Caso clínico 4: Detalle de la fractura

36
Gráfico N° 27. Caso clínico 4: Procedimiento

37
Gráfico N° 28. Caso clínico 4: Resultados

38
28.1.1.1 Caso clínico 5

Paciente del sexo masculino, 32 años de edad, A.T.

Gráfico N° 29. Caso clínico 5: Procedimiento

39
Gráfico N° 30. Caso clínico 6: Resultados

40
41
Gráfico N° 31. Caso clínico 5: Control 4 meses después

42
31.1.1.1 Caso clínico 6

Paciente del sexo masculino de 56 años de edad, accidente en moto, T.E.C.

leve, policontuso.

Gráfico N° 32. Caso clínico 6: Radiografías – 21/10/19

43
Gráfico N° 33. Otras radiografías posteriores – 11/08/20

44
Gráfico N° 34. Caso clínico 6: Procedimiento

45
34.1.1.1 Caso clínico 7

Paciente de sexo femenino, 27 años de edad, accidente en moto, policontusa.

Gráfico N° 35. Caso clínico 7: serie de radiografías y preoperatorio

46
Gráfico N° 36. Caso clínico 7: Procedimiento

47
Gráfico N° 37. Caso clínico: paciente se retira caminando

48
37.1.1.1 Caso clínico 8

Paciente de sexo femenino, 32 años de edad, accidente de tránsito, 2 veces

operada con osteosíntesis fallida y pseudoartrosis

Gráfico N° 38. Caso clínico 8: radiografía

Gráfico N° 39. Caso clínico 8: Procedimiento

49
Gráfico N° 40. Caso clínico 8: procedimiento restante

50
Gráfico N° 41. Paciente en recuperación

51
41.1.1.1 Caso clínico 9

Gráfico N° 42. Caso clínico 9: Primeras radiografías

Gráfico N° 43. Caso clínico 9: Radiografías antes de la intervención

52
 Gráfico N° 44. Caso clínico 9: Procedimiento

Gráfico N° 45. Caso clínico 9: Paciente posando la pierna

53
45.1 Resultados

En síntesis durante el período de estudio, 2020 a 2022 en el Hospital de 2 nivel

Bajío del Oriente:

Se observaron 12 pacientes, 8 masculinos y 4 femeninos, de ellos:

7 Diafisarias
5 Supracondileas

Seguimiento no continuo
1 caso con pseudoartrosis
2 casos con rigidez de rodilla (Acompañados de fisioterapia)

Además, de los nueve pacientes escogidos para este trabajo de investigación,

todos ellos cumplieron el seguimiento mínimo, de esta forma, la fractura se
consolidó.

En todos los casos, no hubo infección en el sitio quirúrgico. En los plazos

establecidos se procedió al retiro del cerrojo distal.

La función de la rodilla se evaluó con el siguiente criterio: "muy buena", cuando

el arco de movimiento llegaba a 140° o más, "buena", si llegaba a los 100o, y
"pobre", cuando no superaba los 80°; se comprobó que todos los pacientes
controlados en el seguimiento obtuvieron resultados muy buenos y buenos.

Durante las cirugías no se presentó ninguna complicación. La inserción del

clavo fue fácil, rápida y con buena fijación inmediata. Según la Bibliografía,
existen muchas veces casos, como por ejemplo uno que al tercer día de
operado, sufrió una fractura en el extremo proximal del fémur. Se requirió de

54
una re intervención: se colocó un clavo de mayor longitud por la misma vía de
acceso. (4)

45.2 Discusión

Se conoce la eficacia terapéutica largamente experimentada y documentada

del tratamiento con clavo endomedular cerrojado en las fracturas de fémur. (4),
pero si se varia la vía de abordaje, la cual deja de ser anterograda y se
transforma en retrograda, se puede lograr que la técnica de la osteosíntesis
endomedular sea más eficiente en pacientes con alto riesgo. Los pacientes
politraumatizados, con fracturas bilaterales de fémur.

Los pacientes politraumatizados que están en la Unidad de Terapia Intensiva

con respiración asistida, monitores portátiles, vías parenterales y, en algunos
casos, con válvulas descompresivas neuroquirúrgicas, representan un desafío
terapéutico para el médico traumatólogo, pues debe realizar cirugías de
osteosíntesis, en el menor tiempo posible, con la menor complejidad y evitando
grandes abordajes para disminuir el riesgo de sangrado e infección.

Si, en estos casos, comparamos la manipulación del armado de la mesa

operatoria con sus accesorios de tracción para estabilizar una fractura por vía
anterógrada y, luego de esta, continuar con la osteosíntesis de otra fractura de
un hueso largo; es seguro que se deben reacomodar elementos de tracción,
equipo de rayos, mesas de instrumentación, realizar nueva asepsia, colocación
de campos quirúrgicos, lo cual representa un mayor movimiento de personas
en el quirófano y aumenta la contaminación y el riesgo de infección, (1) como
así también, prolonga el "tiempo quirúrgico" (incluido el tiempo de anestesia).

La ventaja de usar una simple mesa de cirugía estándar radiolucida sin

accesorios de tracción, con la posibilidad de preparar el campo quirúrgico de
ambos miembros inferiores para la aplicación de las diversas técnicas de
osteosíntesis (endomedular retrograda de ambos fémures o retrograda de

55
fémur), determina un menor "movimiento" en la sala de operaciones y una
significativa disminución del "tiempo quirúrgico" de gran beneficio para el
paciente. (4)

El abordaje quirúrgico es otro tema de análisis. El sitio de ingreso a nivel del

intercondilo sobre la escotadura con 10-12 mm de margen de seguridad sobre
la inserción del ligamento cruzado posterior permite un acceso directo al canal
medular del fémur, de tal forma que facilita la introducción del clavo, así como
también la reducción y estabilización de la fractura, acortando los plazos de la
cirugía y sumando otra ventaja a la técnica. Pero, al mismo tiempo, debemos
pensar en que estamos realizando un orificio de 10-15 mm de diámetro en la
zona de contacto del fémur y la rótula, es entre los 80° y 120° de movilidad
articular; y que el abordaje a ese nivel puede provocar secuelas degenerativas.

Trabajos científicos consultados, han demostrado la ausencia de lesiones en el

cartílago articular de la rótula y la tróclea cuando el extremo del clavo está
ubicado dentro del canal con una profundidad mínima de 3 mm respecto del
orificio de entrada. (9)

El uso del intensificador de imágenes fue muy simplificado, tanto en tiempo de

exposición como en maniobrabilidad, pues la cirugía dura menos tiempo y se
utiliza la incidencia frontal con mayor frecuencia, el control de perfil es
esporádico; los cerrojos proximales y distales se colocan con la misma guía en
un clavo ≤20 cm y, en los de mayor longitud, el cerrojo distal es
anteroposterior, lo cual facilita la visión con el equipo de rayos. Este último se
ubica a nivel subtrocanterico y se discute la posibilidad de daño de elementos
nobles (arteria, nervio); estudios anatómicos han demostrado que existe una
zona de 4 cm por debajo del trocánter menor que es considerada de seguridad
y es el sitio de elección para el cerrojo anteroposterior.

56
Finalmente, existen estudios que han demostrado que el resultado del uso de
los clavos retrógrados femorales es comparable con el de los clavos
anterógrados en fémur. Con el desarrollo de la técnica y la experiencia
adquirida, esas indicaciones se extendieron a fracturas supracondileas del
fémur (con extensión intercondilar o sin esta), la rodilla flotante —lo cual
permite un mismo abordaje quirúrgico para este tipo de patología—, fracturas
de fémur con lesión de partes blandas alrededor de la cadera, obesidad
mórbida —ya que al sitio de entrada a través del surco intercondilio es más
fácil acceder que por la fosa piriforme—, fracturas femorales en pacientes con
reemplazo protésico, tanto prótesis de cadera como de rodilla. (Se aceptan
estas últimas cuando el modelo posee una abertura central en el componente
femoral y las fracturas asociadas a lesiones inestables de la columna entre
otras) (11)

45.3 Conclusiones y Recomendaciones

45.3.1Conclusiones

En síntesis:

Reducción cerrada y localización apropiada de la fosa inter condílea son los

aspectos más importantes de la técnica quirúrgica.

Tiempo quirúrgico menor al clavo anterógrado

Lo más complicado de la técnica quirúrgica sigue siendo bloqueo distal
(proximal

Además, este trabajo permite comprobar que ante fracturas mediodiafisarias y

distales del fémur, la osteosíntesis endomedular retrograda surge como una
alternativa válida, pues permite disminuir la complejidad del manejo del
paciente en quirófano y disminuye el tiempo real de cirugía, ventajas que en
pacientes politraumatizados, con múltiples fracturas, en obesos y aquellos de
edad avanzada, quienes plantean un alto riesgo quirúrgico, son ventajas que le

57
permiten al cirujano ortopedista considerar a esta técnica como una alternativa
terapéutica y eficaz.

El clavo retrógrado para el tratamiento de fracturas diafisarias de fémur

consigue resultados de consolidación similares a los del clavo anterógrado de
fémur como así lo demuestra el 97% de consolidación conseguido en las nueve
intervenciones expuestas.

Además, sus ventajas son: técnica simple, posibilidad de operar sin el uso de
una mesa de tracción y menor tiempo quirúrgico. Creemos que la correcta
elección del punto de ingreso y la prolija técnica quirúrgica evitando la
protrusión intraarticular del extremo distal del clavo son necesarias para
conseguir bajos índices de complicaciones asociadas en la articulación de la
rodilla. Por lo tanto, el uso del enclavado retrógrado de fémur es una opción
válida para tratar las lesiones diafisarias de fémur tanto en situaciones
especiales, como en fracturas aisladas.

45.3.2Recomendaciones

Fuera de haber demostrado que es un procedimiento muy recomendable para

los tipos de fracturas de fémur especificadas, es recomendable por la
estabilización precoz, la reducción cerrada de la fractura y la fijación con clavo
bloqueado retrógrado constituye un método ideal de tratamiento para las
fracturas diafisarias del fémur asociado a otras fracturas ipsilaterales, ya fueran
del extremo proximal del fémur o de la diáfisis tibial, y para fracturas del
extremo distal del fémur —permite una rápida recuperación e incorporación a la
vida social y laboral—, es un sistema poco invasivo —requiere del uso de
intensificador de imágenes, y reduce el tiempo quirúrgico y de hospitalización,
con una evolución rápida y satisfactoria del paciente.

58
Finalmente, los cirujanos traumatólogos, debemos seguir mejorando nuestra
curva de entrenamiento en la utilización de los clavos bloqueados retrógrados
en fémur como una opción más.

59
GRÁFICO N° 46. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y FUENTES

0. x
1. Slullitel PA, Nicolás Piuzzi JBGCDTCS. Fracturas perimplante de fémur
tratadas con clavo retrógrado: reporte de un caso y descripción de la
técnica quirúrgica. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y
Traumatología. 2016 mayo; 81(1).
2. Mejía Rubio, Omar. Técnicas didácticas: método de caso clínico con la
utilización de video como herramienta de apoyo en la enseñanza de la
medicina. Revista de la Universidad Industrial de Santander. Salud. 2013
Agosto; 45(2).
3. Kapua , editor. Winquist RA, Hansen ST Jr, Clawson DK. Closed
intramedullary nailing of femoral fractures: A report of five hundred and
twenty cases. J Bone Joint Surg Am. 4th ed. Londres: Kapua; 1985.
4. Plos, Jorge Luís. Tratamiento de las fracturas mediodiafisarias y del
tercio distal del femur con clavo endomedular retrogrado. Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. 2015 junio; 80(1).
5. Ecu Red. Fracturas Diafisiarias. [Online].; 2020 [cited 2022 septiembre
29. Available from: https://www.ecured.cu/Fractura_diafisaria_del_f
%C3%A9mur#Definici.C3.B3n.
6. Torres Hernández, Manuel E.I; Martínez Mesa, Javier. Uso del clavo
intramedular acerrojado retrógrado en fémur. Revista Cubana de
Ortopedia y Traumatología. 2009 junio; 23(1).
7. MBA Surgical Empowerment. Clavos Intramedulares. [Online].; 2010
[cited 2022 Mayo. Available from: https://www.mba.eu/blog/clavo-
intramedular-fracturas/.
8. MBA - Surgical Empowerment. Métodos del Tratamiento de Fracturas.
[Online].; 2021 [cited 2022. Available from:
https://www.mba.eu/blog/material-deosteosintesis/.
9. Revista Médica. El Enclavado Intramedular De Las Fracturas Diafisarias
De Fémur: ¿Son Mejores Los Clavos Acerrojados? [Online].; 2021 [cited

60
 2022. Available from: https://revistamedica.com/enclavado-intramedular-
fracturas-diafisarias-femur/:~:text=El%20enclavado%20intramedular
%20cerrado%20y,la%20articulaci%C3%B3n%20de%20la%20rodilla.
10.Kolchero Rozas, Fernando. Procedimiento ingreso clavo en fractura de
fémur. [Online].; 2019 [cited 2022. Available from:
https://patentimages.storage.googleapis.com/c7/a0/c9/2b19.
11.x

61