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MA SO N

L) SMWI VTR®
La en trev ista clíni ca

Tomo 1

Fun d amentos

Ekkehard Othiner, M.U., Ph.D.


Sieglinde C. Othnner, Ph.D.

RIF. V-13268031-*
C e l: 0414. 518.76.81.0416 .254.29.?
Barquisimeto • Edo. Lara

MASSON
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San Juan de Puerto Rico Sertiago de Chile
Índi ce d e cap ítul os
Capitulo 1
Prólogo : estructura ......................................................................................
1
1. Introspección y entrevista centrada en los síntomas ......................
2
2. Los cuatro componentes .............................
3. El enfoque multifásico ......................................................................... 10
4. Entrevista para trastornos específicos ............................................... 12

Capítulo 2
Estrategias para la relación .......................................................................
13
1. Lograr que tanto el paciente como usted se sientan cómodos ......
14
Reconocer las señales ...................................... ................... ..................
16
Responder a las señales ....................................................................... 18
2. Descubrir el sufrimiento-mostrar compasión .................................. 21
Valorar el sufrimiento .......................................................................... 22
Responder con empatía ........................... ............... ............................
22
3. Valorar la introspección-convertirse en aliado ................................ 24
Niveles de introspección ................ ...................................
24
Separar la parte enferma del paciente ............................................... 28
Establecer objetivos terapéuticos ....................................................... 29
4. Demostrar pericia ................................................................................. 30
Situar la enfermedad en perspectiva ................................................. 31
Demostrar conocimientos ................................................................... 31
Hacer frente a las dudas ....................
Infundir esperanza ...................................................... .........................
32
5. Establecer liderazgo ............................................................................. 33
6. Equilibrio de papeles ........................................................................... 34
Los papeles del entrevistador .............................................................
El oyente empático ................................................................
El experto .............................................. .......................... ...................
35
La autoridad ............................ . ........ . ................................................ 36
Los papeles del paciente .....................
Portador de una enfermedad .......................................................... 37
La víctima ........................................................................................... 37
El «VIP» ............................................................ .

XXIII
Interacción de papeles .....................
Dependencia del protagonismo del entrevistador ...................... 39
Capítulo 3
Estrategias para obtener información: técnicas ....................................
43
1. Síntomas .......................................... .................................................
...... 45
Técnicas de comienzo .......................... ............. .... ............................... 45
Técnicas de aclaración ...................... ................................ ................... 49
Técnicas de conducción .............................................. .......... ............... 60
2. Resistencia ........................................... ............................... ................... 68
Expresar aprobación ................................... ...................................... ... 68
Confrontación ................................................................ ................. . ..... 69
Confrontación con las consecuencias ................................................ 72
Cambio de tema .................................................................................... 74
Exageración ................................................. 75
Inducción al fanfarroneo .........................
3. Defensas .................................................... ................................ ............. 76
Reconocimiento ................................................. .... ............................... 78
Manejo de las defensas ............................ ............................. . .. ............ 78

Capítulo 4
Tres métodos para valorar el estado mental ...............................
1. Observación .............................................................. .................... ......... 100
Apariencia ............................................................................................. 101
Conciencia ............................................................................................. 103
Comportamiento psicomotor ...................... ........................... ............ 104
2. Conversación ......................................................................................... 107
Atención y concentración .................................................................... 108
Lenguaje y pensamiento.. ............ . ......... - ............................................. 108
Orientación ............................................................................................ 117
Memoria ................................................................................................. 118
Afecto ..................................................................................................... 119
3. Exploración ............................................................................................ 123
Estado de ánimo ................................................................................... 125
Nivel de energía ................................................................................... 128
Percepción .............................................................................................. 1. 28
Contenido del pensamiento ................................................................ 132
Síntomas somáticos inexplicables médicamente ............................. 147
Conversión ............................................................................................ 147
Disociación ............................................................................................ 148
Crisis paroxísticas («ataques») .......................................................... 149
Capacidad ejecutiva ............................................................................. 152
Introspección (o conciencia de enfermedad) .................................... 153
Juicio ....................................................................................................... 154
Capítulo 5
Examinar ....................................................................................................... 163
1. Nivel de conciencia: letargo, estupor y coma ................................ 168
2. Atención y vigilancia: distraibilidad y perseveración .................. 169
3. Memoria: amnesia e incapacidad para aprender . .......................... 172
4. Orientación: confusión ....................................................................... 177
5. Lenguaje: afasia ................................................................................... 177
6. Conocimiento: agnosia ...................................................................... 185
7. Realización: apraxia ........................................................................... 187
8. Movimientos y reflejos patológicos ................................................. 190
9. Esfera afectiva ..................................................................................... 192
10. Sugestibilidad: disociación ................................................................ 193
11. Pensamiento abstracto: concreción .................................................. 193
12. Inteligencia: demencia, retraso mental ............................................ 195
13. Pruebas seriadas de estados psicológicos concretos ..................... 197

Capítulo 6
Cinco pasos para establecer un diagnóstico ......................................... 205
1. Claves diagnósticas ............................................................................ 211
Malestar ............................................................................................... 212
Síntoma principal ............................................................................... 213
Signos ................................................................................................... . 214
Expansión versus focalización .......................................................... 215
Diagnóstico diferencial ...................................................................... 221
2. Criterios diagnósticos ........................................................................ 224
Trastornos clínicos (Ele 1) .................................................................. 226
Trastornos de la personalidad (Eje II) ............................................. 236
Problemas psicosociales y ambientales (Eje IV) ............................ 247
Trastornos no especificados .............................................................. 251
En busca de trastornos que aún no han sido explorados ............ 253
3. Historia psiquiátrica ........................................................................... 254
Personalidad premórbida ................................................................. 254
Curso de los trastornos clínicos ....................................................... 255
Curso de los trastornos de la personalidad ................................... 257
Tratamientos previos ......................................................................... 258
Historia social ..................................................................................... 259
Historia médica (Eje 111) .................................................................... 262
Historia familiar ................................................................................. 270
4. Diagnóstico .......................................................................................... 271
Recursos ............................................................................................... 272
Formulación diagnóstica ................................................................... 272
Diagnóstico multiaxial ....................................................................... 274
5. Pronóstico ............................................................................................ 27/7
Capítulo 7
Las cinco fases y los cuatro componentes : cómo agruparlos
............. 281
1.
Fase 1: Abordaje y localización del. problema .................................. 283
2.
Fase 2: Seguimiento de las impresiones preliminares .................... 287
3.
Fase 3: Historia y base de datos ......................................................... 288
4.
Fase 4: Diagnóstico y retroalimentación ........................................... 291
5.
Fase 5: Pronóstico y contrato terapéutico ......................................... 292
6.
Entrevista con un paciente colaborador ........................................... 294
7. Formato del caso resumido ........................................
......................... 313

Capítulo 8
El paciente difícil .................. ...........................................................
323

Capítulo 9
Entrevista para trastornos específicos : trastornos clínicos
................. 349
1.
Perplejidad y suspicacia en la demencia .......................................... 351
2.
Disimulación y negación de abuso y dependencia de alcohol .... 357
3. Hiperactividad irritable en el trastorno bipolar ....................
.......... 365
4. Suspicacia en el trastorno delirante ...................................................
5. 371
Evitación en las fobias .................. .......................... .............................
381
6. Incredulidad y desconcierto en el trastorno de angustia ............... 386
7.
Sentimientos de persecución en el retraso mental .......................... 394
8. Pereza en la narcolepsia ............... ...................................................
402

Capítulo 10
Técnicas de entrevista para trastornos específicos : trastornos
de la personalidad ..................... .. ...............................................................
409
1. Restricción emocional y comportamientos raros: grupo A ............
414
Suspicacia en el trastorno paranoide de la personalidad .............. 415
Aislamiento en el trastorno esquizoide de la personalidad .......... 417
Irracionalidad en el trastorno esquizotípico de la personalidad .. 420
2. Emotividad dramática y exagerada: grupo B .................................. 423
Mentiras en el trastorno antisocial de la personalidad .................. 423
Labilidad en el trastorno límite de la personalidad ........................ 429
Superficialidad en el trastorno histriónico de la personalidad ..... 432
Grandiosidad en el trastorno narcisista de la personalidad .......... 435
3. Sumisión ansiosa y persistente: grupo C .......................................... 437
Hipersensibilidad en el trastorno de la personalidad por evita-
ción ........................... . ........................ ...................................... .............
438
Sumisión en el trastorno de la personalidad por dependencia .... 440
Circunstancialidad y perfeccionismo en el trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad ...................................................... 443
4. Trastornos de la personalidad no especificados ............. ................ . 445
Polémica: trastorno depresivo de la personalidad versits trastorno
distímico ............................................... 446
Resentimiento en el trastorno pasivo-agresivo ( net-5 ativista) de la
personalidad ................................. .......... 447
Necesidad de crueldad en la personalidad sádica ..................... ..... 450
Sacrificio y autodestrucción en el trastorno autodestructivo de 1-
personalidad ................................ .................................................
..... 453
Epílogo .................................................. ............................................. .
... ....... 459
Glosario ........................................ ................................................................
461

Apéndice
L.a entrevista de ejecución (EXIT) ....................................................... 478
Evaluación cualitativa de la demencia (QED) .................................. 495

Bibliografía .................................... ......... ................................


..................... 499

Indice alfabético de materias ...................................................................


509
Lista de abreviaturas
utilizadas
en las entrevistas

= Acompañante MR = Médico residente


= Debutante MRI = Médico residente 1
E =Entrevistador MR2 Médico residente')
<Ea = Esposa P = Padre
Eo = Esposo Pa = Paciente
H = Hijo Po Policía
Ha = Hija Pi = Pregunta
M = Madre R =Respuesta

XXIX
Prólogo: estructura

1 Introspección y entrevista centrada


en los síntomas
2 Los cuatro componentes
3 El enfoque multifásico
4 Entrevista para trastornos específicos
RESUMEN

El capítulo 1 proporciona la estructura y la base lógica de la entrevista


psicodiagnóstica descriptiva. En él se compara la entrevista psicodinámica,
dirigida a la introspección, con la descriptiva, centrada en los síntomas, y
se muestra su integración.
La entrevista se desarrolla en cuatro dimensiones y, por lo tanto, tiene
cuatro componentes: relación, técnica, estado mental y diagnóstico. Este
proceso de entrevista por regla general se desarrolla en cinco fases. Cuando
la patología del paciente interfiere con este proceso, el entrevistador tiene
que modificar la estrategia de su enfoque.

La locura, incluso en sus formas más benignas, acarrea


el mayor sufrimiento con el que los médicos deben en-
frentarse.

Ernil Kraepelin
Lectores on Clinical Psychiatry, 2.' ed., 1906

La habilidad para dirigir una entrevista clínica comprensiva es el pri-


mer paso crítico en la evaluación y el tratamiento de los pacientes. Para
desarrollar o refinar un estilo de entrevista eficaz, flexible y fluido, el pro-
fesional de la salud mental necesita conocer los principios básicos que sus-
tentan ese proceso. En este primer capítulo exploraremos la base lógica de
una entrevista diagnóstica descriptiva y ofreceremos al lector los funda-
mentos para llevar a cabo una entrevista con éxito.

1. I NTROSPECCIÓN Y ENTREVISTA CENTRADA


EN LOS SÍNTOMAS

Existen dos tipos de entrevista utilizados por los profesionales de la


salud mental: la dirigida a la introspección (psicodinámica) y la centrada en
los síntomas (descriptiv(i). El enfoque centrado en los síntomas es mucho
más compatible con el acercamiento descriptivo requerido por el DSM-
I V-TR (American Psychiatric Association, 2000). Ambos abordajes tienen
ventajas y pueden ser integrados para desarrollar un estilo de entrevista
que obtendrá información del paciente a muchos niveles diferentes.
Vamos a comparar detalladamente ambos estilos, fijándonos en sus res-
pectivos conceptos subyacentes de enfermedad, objetivos y métodos de
entrevistar.
La entrevista dirigida a la introspección parte del concepto de que conflic-
tos profundamente arraigados, con frecuencia conflictos infantiles, llegan a
ser elementos patógenos crónicos de la mente que interfieren en los actos
del paciente, distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas,
conducta desadaptada y sufrimiento*.
La entrevista orientada a la introspección trata de dejar al descubierto
estos conflictos inconscientes y los trae a la conciencia del paciente con la
esperanza de que los pueda resolver. El paciente a menudo opone resis-
tencia a este proceso de desenredo, sirviéndose de lo que ha sido denomi-
nado «mecanismos de defensa inconscientes».
Los métodos empleados por el entrevistador orientado hacia la intros-
pección son los siguientes: interpreta los sueños y asociaciones libres del
paciente, detecta sus ansiedades, le enfrenta a su comportamiento interper-
sonal con el terapeuta y con otras personas, e identifica defensas y analiza la
resistencia del paciente en la discusión de sus conflictos. Realiza una entre-
vista de estas características con el doble propósito de diagnosticar y tratar.
La entrevista dirigida a los síntomas parte del concepto de que los tras-
tornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos, síntomas y
conductas características, un curso previsible, una respuesta al tratamiento
de algún modo específica y a menudo una incidencia familiar (American
Psychiatric Association, 2000). Tal y como muestran los estudios de geme-
los y adopción, la herencia y el aprendizaje pueden contribuir a la inciden-
cia familiar del trastorno (Goodwin y Guze, "1989).
Desconocemos todos los factores etiológicos que contribuyen a la mani-
festación de estos trastornos. Los investigadores han identificado algunos
componentes biológicos y psicológicos, pero estos hallazgos son insuficien-
tes para clasificar estos trastornos por su etiología. Por consiguiente, la cla-
sificación está basada en criterios clínicos más que en la patología (supues-
tamente) subyacente (Ludwig y Othmer, 1977; Akiskal y Webb, 1978).
El objeto de la entrevista dirigida a los síntomas es clasificar los sínto-
mas y las disfunciones del paciente con arreglo a categorías diagnósticas
definidas (según criterios del DSM-IV-TR). Un diagnóstico de tales carac-
terísticas ayuda a predecir el curso futuro (pronóstico) y a seleccionar
empíricamente el tratamiento más eficaz, aunque tal vez no permita extra-
er conclusiones sobre sus causas.
El método del entrevistador centrado en los síntomas es observar el
comportamiento del paciente y motivar a éste a describir sus problemas

*Sigmund Freud (1856-1939) desarrolló tanto la teoría psicodinántica de la enfermedad psiquiátrica corno
los
métodos de la entrevista dirigida a la introspección (Freud, 1952-1955). Durante los últimos 100 años otros
i
nvestigadores han ampliado este concepto y establecido su lugar en la psiquiatría (p. ej., Adler, 1964; l3erne,
1964;
Dubois, 1913; Erikson, 1969; Horney, 1939; Jaspers, 1962; Jung, 1971; Klein, 1952; Masserman, 1955;
Menninger, 1958; Meyer, 1957; Rado, 1956; Reich, 1949; Rogers, 1951; Sullivan, 1954; Wolberg, 1967).
detalladamente. El entrevistador convierte su percepción en signos y sín-
tomas para un diagnóstico descriptivo (trastornos de los Ejes 1 y II del
DSM-IV-TR). Asimismo, incluye la evaluación de la adaptación y habilidad
para enfrentarse con diversas situaciones, su manera personal de tratar con
su trastorno y una valoración del estado médico del paciente y de sus pro-
blemas psicosociales y ambientales.
Las manifestaciones del mismo trastorno varían de un paciente a otro,
del mismo modo en que lo hacen los mecanismos de adaptación y la res-
puesta al tratamiento. Además, la comorbilidad. de trastornos clínicos y de
personalidad, y el impacto de enfermedades médicas, estresantes vitales y
conflictos interpersonales, complican el ajuste y pronóstico psicosociales.
Para reconocer estos factores el entrevistador centrado en los síntomas
incluye el retraso mental y los trastornos de la personalidad (Eje II), las
enfermedades médicas (Eje I11), los problemas psicosociales y ambientales
(Eje IV), la valoración de la actividad global (Eje V) y los mecanismos de
defensa (Eje VI propuesto) en un diagnóstico multiaxial.
El objeto y los métodos de este tipo de entrevista descriptiva han sido
seguidos durante los últimos 3.000 años por médicos de todas las especia-
lidades. En psiquiatría esta tradición está ejemplificada en el trabajo de
Emil Kraepelin (1856-1926) y de sus coetáneos, discípulos y críticos (Kleist,
1928; Leonhard, 1979). Varios libros posteriores enfocan la entrevista psi-
quiátrica desde este punto de vista descriptivo (Leon, 1989; Hersen y
Turner, 1985; Mackinnon y Yudofsky, 1986; Shea, 1988; Simms, 1988;
Morrison, 1993).
En resumen, las entrevistas orientadas hacia la introspección y hacia los
síntomas están al servicio de diferentes objetivos dentro de la psiquiatría y
la psicología. La entrevista dirigida a la introspección con un enfoque inter-
pretativo explica signos, síntomas y conductas. La entrevista centrada en los
síntomas con un enfoque descriptivo clasifica signos y síntomas en catego-
rías de trastornos.
Ambos abordajes son compatibles y pueden ser usados eficazmente en
conjunción el uno con el otro. Los profesionales de la salud mental parecen
estar de acuerdo en que pueden entender mejor la personalidad del pacien-
te, sus conflictos y problemas de la vida con un enfoque psicodinámico,
pero que los trastornos de la personalidad y las enfermedades psiquiátri-
cas mayores son mejor evaluados con el método descriptivo. Una síntesis
de interpretación y descripción puede tender un puente sobre los diferen-
tes puntos de separación.
Un entrevistador puede usar ambos tipos de entrevista en dos pasos.
Supone que el paciente puede tener a la vez trastornos psiquiátricos y de
personalidad y conflictos inconscientes. Puede diagnosticar enfermedades
psiquiátricas y trastornos de la personalidad de acuerdo con los Ejes 1 y II
del DSM-IV-TR por medio de la entrevista centrada en los síntomas. Si des-
pués del tratamiento persisten o afloran conflictos interpersonales, puede
cambiar como segundo paso a una entrevista dirigida a la introspección,
complementando de este modo su entrevista centrada en los síntomas.
En efecto, podemos observar a menudo una interacción entre conflictos
interpersonales y alteraciones psiquiátricas. Los trastornos psiquiátricos
pueden avivar conflictos interpersonales y magnificar los existentes o evo-
car otros nuevos, mientras que conflictos preexistentes pueden desencade-
nar un brote o agravar el curso de los trastornos psiquiátricos.
En 1916 E. Bleuler fue el primer psiquiatra destacado en integrar los
dos enfoques (Bleuler, 1972). Muchos psiquiatras siguieron este abordaje
integrador bajo la etiqueta de la psiquiatría ecléctica. Un abordaje con dos
escalones claramente separados asegura una conveniente adaptación de la
entrevista a las necesidades del paciente.

El uso de ambos métodos


El siguiente caso ilustra el método de los dos pasos, con la descripción
en primer lugar y la interpretación después.

Georgia es una mujer de 36 años de edad, soltera, de raza blanca, que ha


recibido tratamiento durante los últimos 6 años. Respecto al diagnóstico,
satisface criterios del DSM-IV-TR para trastorno depresivo mayor, trastorno
delirante y trastorno obsesivo-compulsivo. Un empeoramiento de su trastor-
no del estado de ánimo intensificó tanto los síntomas obsesivo-compulsivos
como las ideas de persecución, pero la remisión de la depresión no se asoció
con la remisión de ninguno de estos últimos. Estaba soltera. Le iba bien en el
trabajo, pero socialmente se hallaba aislada. Sus síntomas no respondieron a
la clomipramina (AnafraniP), si bien mejoraron con una combinación de ami-
triptilina (Tryptizol") e hidrocloruro de tiotixeno (Navane`). A partir de la ate-
nuación de las ideas de persecución, la dosis de Navane'7_' fue disminuida len-
tamente para reducir el riesgo de discinesia tardía y atender las quejas de la
paciente, quien se sentía menos alerta y enérgica con este tratamiento. Había
perdido recientemente su trabajo debido a que su empresa se trasladó a otra
ciudad.
La paciente encontró un nuevo trabajo en una empresa de ventas por
correo donde tenía que corregir órdenes de compra en una pantalla de orde-
nador en la que aparecían los errores. Le gustaba mucho este tipo de trabajo
y era muy competente y
rápida en realizar las correcciones. En las primeras
semanas logró realizar hasta 8.000 correcciones diarias.
Casualmente detectó que algunas fichas tenían más de un área marcada.
Entonces cayó en la cuenta de que lo había hecho más rápidamente que sus
compañeros porque había trabajado con la falsa suposición de que sólo tenía
que corregir un error por ficha. Quedó anonadada. Calculó que materialmen-
te había echado a perder miles de órdenes de compra y que posiblemente
había causado un daño irreparable a su compañía, y todo ello debido a su
deseo de ser la mejor.
Durante algunos días ocultó el error y continuó con la rutina. Finalmente
sintió que no podía aguantarlo más y se quedó en casa sin avisar a su jefe de
que no iría al trabajo. Su supervisor la llamó y ella le confesó su error, sin-
tiéndose agradecida de que aquél no diese gran importancia a su fallo. Georgia
trabajó durante 2 días, cada uno de los cuales esperaba con ansia llegar al tra-
bajo. Al tercer día llevó algunas pizzas para todos los compañeros de trabajo
con el fin de expresar su gratitud.
Aquella tarde, tino de sus compañeros se le acercó y le preguntó:«¿No
notas fríos los dedos?», repitiendo este comentario en otra ocasión. Georgia
quedó conmocionada. Empezó a rumiar sobre esta observación. Entonces
advirtió que el número de órdenes de compra que tenía que recoger de la ven-
tanilla de enfrente era sólo la décima parte de la cantidad habitual, lo que le
forzaba a interrumpir frecuentemente su trabajo, a dejar su termina] de orde-
nador, caminar hasta la ventanilla y recoger un nuevo paquete de pedidos. En
ese recorrido no pudo menos que observar que los otros 30 empleados de la
sala tecleaban muy lentamente, casi rítmicamente, tac-tac-tac, sin que se oyera
comentario alguno, tan sólo tac-tac-tac.
Inmediatamente entendió lo que pasaba. Las pocas órdenes de compra
habían sido puestas allí para distraerla de su trabajo, para que así tuviera que
notar el lento teclear, que le transmitía el mensaje: «Lo estropeaste, tenemos
que hacer tu trabajo lentamente para que así no vuelvas a equivocarte de
nuevo». Se dio cuenta de que el permitirle volver al trabajo no había sido sino
una trama maligna para castigarla por sus errores. Cada tac era una condena,
una venganza por lo que había hecho.
Volvió llorando a su sitio de trabajo. Habían tenido lo mejor de ella. Y ella
se lo merecía. Era mezquino y cruel, pero muy astuto. Si alguien sabía cómo
torturarla, eran ellos.
Al día siguiente no se personó en el trabajo y fue despedida.

He aquí cómo el entrevistador utiliza un abordaje en dos pasos con esta


paciente.
Paso 1: La parte fenomenológica en la evaluación de Georgia es clara.
Tuvo en el pasado ideas delirantes persecutorias. A veces estaban aso-
ciadas con síntomas vegetativos de depresión y humor disfórico, nunca
con alucinaciones. Coincidiendo con la interrupción del tratamiento
neuroléptico, al quedarse sin trabajo, recayó y reaparecieron ideas de
persecución. El cuadro clínico de Georgia nuevamente cumplía los crite-
rios DSM-IV-TR de F22.0 Trastorno delirante [297.11. Se reinstauró el tra-
tamiento con Navane".
Paso 2: Cuando Georgia pidió cita y nos relató su problema optamos
por una intervención interpretativa, psicod.inámica. He aquí un segmento
de esa parte de la entrevista. (E = entrevistador, Pa = Paciente.)

1. E: Ha pasado por una experiencia muy dura.


Pa: ¿No es horrible? No entiendo cómo los seres humanos pueden hacerse esto
entre ellos.
2. E: Estoy de acuerdo. Es una tortura despiadada.
Pa: No lo entiendo. Me parecían tan agradables y francamente me gustaba mi
supervisor. Me dejó volver y no me tenía manía en absoluto. No entiendo por-
qué me hizo esto.
3. E: Pero no fue él quien lo hizo; no fueron ellos.
Pa: [excitada, asustada] Pero Dr. O., ¿qué quiere decir? Acabo de contarle lo que
me hicieron. ¿Cómo puede usted decir que no fueron ellos?
R{F. V.132 '•15031^
C ' ; 0414.516. 76.81.0416.254.29.3e
{¡l^{limeta • Edo. Lara

4. E: Porque fue usted... Lo hizo usted misma. Usted pensó que merecía ese castigo
por el gran crimen que había cometido. Al no llegar ese castigo, lo provocó
usted sobre sí misma.
Pa: [ más excitada] Pero Dr. O., usted no me cree, usted era mi última esperanza, mi
único amigo, y no me cree...
5. E: Yo creo todo lo que me ha contado. La mayor parte de sus observaciones son
correctas. Donde tengo problemas es con sus interpretaciones, en lo que usted
piensa que significa todo esto.
Pa: [con voz ligeramente más baja y menos apresurada] Pero ¿cómo se explica usted lo
que el compañero dijo sobre mis dedos fríos y que todos teclearan tan lentamente?
6. E: No lo sé. Pero déjeme hacerle algunas preguntas. Después de que usted comen-
zara a trabajar allí, ¿cuánta gente nueva empezó aquel mes?
Pa: Seis de un total de treinta.
7. E: Ve usted, en un empleo como el suyo hay un gran movimiento de trabajadores.
¿Cómo piensa que un supervisor podría conseguir que todos juntos teclearan
lentamente sólo para castigarla a usted? ¿Cómo piensa que podría obtener este
tipo de cooperación? Todos ellos pensarían: «Si se lo hacen a Georgia, también
me lo harán a mí». [utiliza las propias tendencias persecutorias de
Georgia para abrir brecha en sus creencias delirantes]
Pa: Pensé sobre ello cuando volvía a casa aquella noche, pero después pensé no,
no, era todo demasiado real.
8. E: Sí, es real. Usted no tiene manera de decir que no lo es. Y tiene razón. Usted
cometió un error y el supervisor cometió el error de no detectar su equivoca-
ción y yo mismo cometí el error de retirarle el Navane» que le habría ayuda-
do a ver la diferencia entre lo que pasa en el exterior y en su interior. Por
tanto, todos cometimos errores. Vamos a intentar corregir lo que podamos. Le
daré una nueva receta. En pocas semanas esas cosas no le van a suceder más.
Pa: [ meneando la cabezal Dr. O., no puedo creer que usted piense que estoy tan
paranoide.
9. E: Sé que no puede. Y no cuento con que crea lo que le acabo de decir. Incluso
usted puede pensar que también estoy con ellos.
Pa: Sí, eso se me pasó por la cabeza. Pensé que habían hablado con usted.
10. E: Sí, lo pensó. Usted no puede pensar de otra manera.
Pa: [ menos intenso] Realmente lo hicieron.
11. E: ¿Quiere llamar ahora mismo al supervisor?
Pa: Pero Dr. O., ellos nunca lo admitirían.
12. E: Cree que preferirían solamente hablarle de su error, más que castigarla por él?
Pa: Mmm... Tendría que pensarlo...
13. E: ¿Hay algo que la pueda convencer?
Pa: Sí... si me pagan. Por supuesto, no me pagarán por lo que hice.
14. E: Si le pagan, eso le indicará que puede haber sido usted quien se torturó... No
i mporta, tenga la receta y empiece con su medicina ahora.

Nota: La paciente llamó a su compañía para averiguar si había un che-


que para ella, y lo había. Pidió disculpas al supervisor. En la siguiente visi-
ta con el entrevistador, 1 semana después y de nuevo en tratamiento con el
neuroléptico:

Pa: Es terrible lo paranoide que estoy. Todavía me parece real.


E: Va a solucionarse pronto cuando la medicina actúe completamente, y no la retira-
remos de nuevo. Le pido disculpas por mi error. Le costó su empleo.
Este caso demuestra el enfoque en dos pasos. Paso 1: Georgia tenía sín-
tomas de larga duración que la cualificaban para un diagnóstico de tras-
torno delirante (DSM-IV-TR), diagnóstico que predice el retorno de los sín-
tomas cuando se retira el neuroléptico.
Paso 2: Este caso también muestra que Georgia tiene un superego fuer-
temente punitivo que la castigará cuando falla, intencionalmente o no. Una
interpretación psicodinámica puede explicarle a ella misma el contenido
de su delirio; sin embargo, no puede eliminar su tendencia a crear delirios
alrededor de acontecimientos estresantes o cotidianos cuando no toma
neurolépticos.
No hay que tergiversar este ejemplo pensando que el contenido de
cada delirio debe o puede ser interpretado, o que la manera como se mane-
jó este caso puede ser considerado un modelo. La interpretación tal y como
se ha expuesto se hizo con la intención de procurar a la paciente algo de ali-
vio y motivarla a tomar de nuevo la medicación. Por otra parte, este tipo
de interpretación agresiva no debe intentarse en una primera entrevista
con un paciente que el terapeuta no conoce.
Este libro describe un enfoque sistemático de la entrevista fenomenoló-
gica en psiquiatría (paso 1). Sin embargo, nuestro abordaje no es puro, por-
que incluye un enfoque descriptivo para los patrones de transferencia en el
capítulo 2 (relación) y
mecanismos de defensa en el capítulo 3 (técnicas) y
en los capítulos 4 y 5 (estado mental y tests) para interrelacionarse con la
entrevista psicodinámica (Vaillant, 1986).

2. LOS CUATRO COMPONENTES

El énfasis sobre la fenomenología requiere refrescar las técnicas de


entrevista para enfrentar el objetivo de la entrevista diagnóstica dirigida si
uno sigue el DSM-IV-TR: evaluación de signos y síntomas en una entrevis-
ta psicodiagnóstica.
Es útil comparar esta técnica con la manera en que los artistas del siglo
xx empezaron a representar la cara y la figura humanas. El retrato de
Sylvette de Pablo Picasso (1957), que está expuesto en el Chicago Art
Institute (Gedo, 1980), muestra esta innovación. Picasso pintó la mujer
desde todos los lados: de frente, de lado y de espaldas, simultáneamente.
Ofrece una pintura «total», una «visión estéreo» para una representación
global de la persona.
Una entrevista psicodiagnóstica requiere un enfoque similar. Debe
usted contemplar al paciente en cuatro dimensiones: en su relación con
usted, en su respuesta a sus técnicas de entrevista (para obtener todos los
datos que precisa y para mantener la entrevista fluida), en su estado men-
tal y en los signos y síntomas de su trastorno(s) tal y corno van aparecien-
do durante el proceso de la entrevista. Debe usted seguir el rastro de esos
cuatro componentes durante toda la entrevista. Tanto la entrevista dirigida
a los síntomas como la orientada a la introspección adoptan un enfoque de
cuatro ángulos.
Relación: Se refiere a cómo interaccionan el entrevistador y su paciente.
Establecer una buena relación es tan importante para el reportero que en
una entrevista persigue los cuatro interrogantes (qué, dónde, cuándo, por
qué)* como para el ejecutivo corporativo que quiere vender su producto y
debe apreciar las necesidades del cliente.
Ambos tipos de entrevista psicodinámica subrayan la importancia de
establecer, controlar y mantener la relación. La entrevista orientada a la
introspección conceptualiza la relación en términos de patrones de transfe-
rencia y con tratransferencia, buscando así repeticiones de relaciones infanti-
les previas en la situación de entrevista. El enfoque descriptivo describe la
relación como una interacción paciente-entrevistador
que progresa de la com-
prensión a la confianza.
Técnica: Hace referencia a los métodos usados por los entrevistadores
para establecer una buena relación y para obtener información. Los entre-
vistadores están orgullosos de su técnica. Por ejemplo, Barbara Walters, la
anfitriona televisiva, escribió un libro titulado Cómo hablar con cualquiera
sobre cualquier cosa. Las técnicas varían desde preguntas abiertas hasta la
confrontación y desde la interpretación hasta la interrogación.
Tanto la entrevista descriptiva como la orientada a la introspección subra-
yan la técnica, pero se inspiran en diferentes métodos. La entrevista orienta-
da hacia la introspección utiliza técnicas que desvelan conflictos inconscien-
tes, como son las asociaciones libres, la confrontación y la interpretación,
mientras que la entrevista descriptiva se apoya en las técnicas dirigidas a la
valoración de síntomas, signos, conductas y disfunciones psicológicas.
Estado mental: Se refiere al estado de entendimiento general del
paciente mientras usted le habla. ¿Es claro o confuso en sus respuestas,
rápido o lento recordando, agradable o colérico, abierto o suspicaz y
encubridor, orientado en la realidad o lleno de ideas raras o estrafalarias?
Todo ello es igualmente aplicable a la entrevista orientada hacia los sín-
tomas o hacia la introspección. Monitoriza el funcionamiento psicológico
y psicosocial durante la entrevista y reconoce su importancia. El entre-
vistador descriptivo enumera y se centra en dimensiones de funciones
como son la conducta psicomotora, el lenguaje y el pensamiento, el afec-
to, el estado de ánimo, el contenido del pensamiento, la memoria, la
orientación, la introspección y el juicio, mientras que el entrevistador
orientado hacia la introspección trasciende la descripción de estos tras-
tornos funcionales e identifica conflictos y mecanismos de defensa sub-
yacentes.

*N. del T. Se refiere a la conocida regla de las cuatro .V (en inglés


wlrat, u01ere, n,/jen , ¿chi,).
Diagnóstico:
Cuanto más aprende el entrevistador sobre las fuerzas, las
debilidades y los sufrimientos del paciente, más capaz es de establecer un
diagnóstico preciso y apropiado. Cuanta más experiencia tiene y más cono-
ce sobre el trastorno, los estresantes y la capacidad de enfrentarse a las
situaciones, mejor puede valorarlos.
Ambos tipos de entrevista persiguen el diagnóstico pero siguen dife-
rentes caminos. La entrevista orientada hacia la introspección identifica
conflictos y patrones de conducta inconscientes para una formulación psi-
codinámica, mientras que una entrevista dirigida a los síntomas se afana
por recoger un grupo de signos y síntomas que cuadren con criterios diag-
nósticos o trastornos categoriales.
Los capítulos 2 a 6 describen por separado los cuatro componentes de
la entrevista psicodiagnóstica descriptiva orientada hacia los síntomas.
Este análisis minucioso de la entrevista es similar al enfoque de la Facultad
de Medicina respecto del cuerpo humano: el mismo sistema orgánico se
describe repetidamente bajo los aspectos de anatomía, histología, fisiología
y bioquímica. Obviamente, la anatomía, la histología, la fisiología y la bio-
química de los órganos no existen independientemente unas de otras. Por
el contrario, están altamente interrelacionadas y diferentes aspectos del
mismo sistema orgánico son examinados para mejor estudio, docencia,
investigación y comprensión del cuerpo y sus órganos, y para tratar sus
alteraciones. Similarmente interconectados se hallan la relación, las técni-
cas de evaluación, el examen del estado mental y el diagnóstico, pero, por
razones heurísticas van a ser tratados por separado.
Entrevistar a un paciente puede compararse a dos personas que ensam-
blan un puzle, siendo el paciente quien tiene las piezas y el entrevistador
la imagen del dibujo completo.

1. Ambos deben querer hacerlo juntos: relación.


2.
El entrevistador debe conocer cómo obtener del paciente las piezas
correctas; las pide y ensambla pequeñas secciones: técnicas de valoración.
3. El entrevistador debe inspeccionar y mover todas las piezas conti-
nuamente delante de él: estado mental.
4.
El entrevistador compara constantemente la parte que ha juntado
con el dibujo, para ver qué piezas faltan todavía: diagnóstico.

3. EL ENFOQUE MULTIFÁSICO

Toda entrevista tiene lugar corno un proceso temporal. La mayoría de


los libros sobre entrevistas, tanto descriptivas como psicodinámicas, divi-
den éstas en tres fases: un comienzo, una parte central y un final
(
MacKinnon y Michels, 1971). Estas fases difieren en sus respectivos obje-
tivos:
En la fase inicial el entrevistador aborda al paciente, establece la relación
con él y lo prepara para el principal cometido de la entrevista.
En la fase media realiza el grueso del trabajo; por lo tanto utiliza el tiem-
po más largo. Algunos subdividen esta fase aún más para subrayar el cam-
bio de objetivos de la entrevista, tal y como haremos nosotros. Obviamente,
estas divisiones son arbitrarias, pero de valor heurístico.
En la fase final el entrevistador prepara al paciente para la conclusión.
Evita temas altamente emotivos, resume al paciente lo que ha descubierto
y le proporciona una perspectiva para el futuro.
Hemos perfeccionado todavía más las etapas de la entrevista para ofre-
cer al clínico una mejor comprensión del proceso. Tenemos cinco fases, que
son las siguientes:

1. Preparación y detección del problema.


2. Seguimiento de impresiones preliminares.
3. Historia psiquiátrica.
4. Diagnóstico y retroalimentación.
5. Pronóstico y contrato terapéutico.

Las cinco fases y su integración con los cuatro componentes de la entre-


vista (v. fig. 1-1) están descritas en el capítulo 6 e ilustradas en los capítu-
los 7 y 8 mediante entrevistas grabadas y transcritas.
En sus propias entrevistas usted se desviará con frecuencia de este
orden de fases debido a que seguirá la dirección establecida por el pacien-
te y saltará de atrás a delante entre ellas. Aun así es importante conocer la
secuencia lógica de fases, y la mayoría de los entrevistadores siguen este
patrón de desarrollo. Por otra parte, si la entrevista sale mal, la compren-
sión de estas distintas fases ofrece al entrevistador la oportunidad de
replantear su estrategia e intentarlo de nuevo.

Fases
3

1 6

2 I 4
3 I
Comienzo Parte central Final
Fig. 1-1 . Las cinco fases de la entrevista estándar.
4. ENTREVISTA PARA TRASTORNOS ESPECÍFICOS

Cuando un paciente es difícil, el entrevistador experimentado cambia


su estrategia. ¿De qué otra manera puede conseguir llegar al paciente o
cliente? ¿Qué pasa con quienes no entienden que usted quiere ayudarlos o
no quieren hablar? Si hurga usted en busca de conflictos o de síntomas,
puede tropezar con la timidez del paciente, su repliegue o su hostilidad.
Por tanto, la patología del paciente puede ser un obstáculo para el aborda-
je estándar utilizado con el paciente cooperador (cap. 7). Debe ajustar la
estrategia de la entrevista a la conducta del paciente, típica de su trastorno.
Los capítulos 8 al 10 describen cómo realizarlo para algunos trastornos clí-
nicos y de la personalidad. También puede acudir a nuestro libro (Othmer
y Othmer: DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Tomo II: El paciente difícil.
Masson, Barcelona, 2003) que proporciona técnicas específicas y enfoques
para trabajar con estas personas.
En los capítulos que siguen mostramos en primer lugar las estrategias
generales de la entrevista y su modificación para trastornos seleccionados.
El entrevistador puede utilizar dos patrones de medida para juzgar la cali-
dad de su técnica de entrevista: resultados a corto y a largo plazo.
A corto plazo ha de comprobar si el paciente se involucra en el proceso
de la entrevista y proporciona información útil y espontánea. Si es así, el
enfoque es obviamente productivo. A largo plazo, debe comprobar si el
paciente vuelve después de la primera entrevista, coopera con el trata-
miento y mejora en su estado y su actividad.
Estrategias para la relación

1 Lograr que tanto el paciente como usted


se sientan cómodos
Reconocer las señales
Responder a las señales
2 Descubrir el sufrimiento - Mostrar compasión
Valorar el sufrimiento
Responder con empatía
3 Valorar la introspección - Convertirse en aliado
Niveles de introspección
Separar la parte enferma del paciente
p Establecer objetivos terapéuticos
4 Demostrar pericia
Situar la enfermedad en perspectiva
Demostrar conocimientos
Hacer frente a las dudas
Infundir esperanza
5 Establecer liderazgo
6 Equilibrio de papeles
Los papeles del entrevistador
El oyente empático
El experto
La autoridad
Los papeles del paciente
Portador de una enfermedad
La víctima
El «VIP»
Interacción de papeles
Dependencia del protagonismo del entrevistador

13
RESUMEN

El primer componente de la entrevista, conseguir una buena relación,


se divide en seis estrategias: 1) lograr que tanto el. paciente como usted se
sientan cómodos; 2) descubrir el sufrimiento y expresar compasión; 3) eva-
luar la capacidad de introspección del paciente y convertirse en su aliado;
4) demostrar pericia; 5) establecer el liderazgo como terapeuta, y 6) equili-
brar los papeles en el marco terapéutico.

C.

30 ... Un hombre bajaba de Jerusalén a Jericó cuan-


do cayó en manos de ladrones, que lo despojaron de
sus vestiduras, lo hirieron y se fueron dejándolo medio
muerto.
31 Y por casualidad un sacerdote venía por aquel
camino: y cuando lo vió pasó de largo por el otro lado.
32 Y asimismo un levita, cuando llegó a su altura, lo
miró y pasó de largo por el otro lado del camino.
33 Pero un samaritano, que viajaba, llegó al lugar y
cuando lo vio tuvo compasión de él.
34 Y se le acercó, cubrió sus heridas vertiéndole
aceite y vino, lo montó sobre su propio animal de carga,
lo llevó a una posada y lo cuidó.
35 Y al día siguiente cuando partía, sacó dos mone-
das, las entregó al posadero y le dijo: «cuida de él; y todo
lo que gaste de más, cuando vuelva te lo pagaré»...
37... Y entonces Jesús dijo... «Id, y haced lo mismo».

La Santa Biblia
Lucas 10:30-37

1. LOGRAR QUE TANTO EL PACIENTE


COMO USTED SE SIENTAN CÓMODOS

El paciente psiquiátrico, en la primera visita, muchas veces parece


escéptico, aprensivo y ansioso. Ha superado el estigma que supone ver a
un profesional de la salud mental, pero el tabú que existe sobre los proble-
mas psiquiátricos o psicológicos persiste y le preocupa. Está poco seguro
de la gente que se encarga de tales asuntos ; no sabe qué debe esperar. Rara
vez verbaliza lo que le atormenta antes de la visita:

«¿Me escuchará?» rtis ,1 l ^',


1

•132i.UU31=•
«¿Entenderá en realidad lo que le estoy diciendo?»
^;el ,°.E _ >4 :i6.81 •0416-254.2+.''
«¿Me atenderá bien?» ^_^fnPtO • Edo . (a r
i

«¿Me respetará o me pondrá en ridículo?»


«¿Será capaz de ayudarme?»
«¿Puedo confiar lo suficiente en él para seguir sus consejos?»

Es su papel transmitir que usted percibe esas dudas, que está de su


parte, respetándole a él y a sus preocupaciones e intentando ayudarle:
entonces el paciente bajará la guardia y se relajará (fin del alerta!) y usted
podrá empezar cuidadosamente la relación con él. Pero si se ignoran sus
miedos y sus esperanzas, se impondrán la reserva y la frustración.
¿Cómo lograr que usted se sienta cómodo? El paciente notará inmedia-
tamente su propia ansiedad y falta de control. Tenga presente que el
paciente es otro ser humano y generalmente necesita muchísimo ser com-
prendido. Comenzar la entrevista con una conversación fácil les ayudará a
los dos a serenarse y a superar cualquier dificultad inicial. Su primer obje-
tivo es simplemente formarse un juicio del paciente e iniciar una buena
relación, sin llegar a un diagnóstico inmediato. Póngase cómodo en la
entrevista y resista si se siente preocupado o nervioso.
Cuando el paciente llegue, lo mejor para que se sienta cómodo suele ser
pedirle información básica (v. también cap. 4, apartado 2: Conversación).
En primer lugar, se presentará usted y le preguntará su nombre y la mane-
ra correcta de escribirlo. Averigüe si prefiere ser llamado por su nombre o
por su apellido. Algunos terapeutas recomiendan usar siempre el apellido
como muestra de respeto. Sostienen que, como el paciente se dirige a él por
su apellido (con frecuencia con un Dr. delante), él debe hacer lo mismo.
Para muchos pacientes esto es incómodo, crea distancia y agrava la ansie-
dad. Es cierto que algunos pacientes se sienten obligados a dar su nombre
de pila cuando en realidad prefieren el apellido. No hay una manera rápi-
da de averiguarlo con seguridad. Preguntando al paciente, le demuestra
que no toma decisiones por él, sino que tiene en cuenta sus deseos. Los
numerosos ejemplos de entrevista que aparecen a continuación usan tanto
.CuO
el nombre como el apellido según las preferencias de los pacientes. Si el
paciente parece dependiente, muy ansioso o psicótico, debe pasarse por
alto esta cuestión.
0 A la mayoría de los pacientes es mejor abordarlos en una pequeña con--
20 versacion. Puede preguntar cómo se informó acerca de usted y cómo
encontró el camino hasta su consultorio. Hemingway probablemente lo
o planteó mejor: conozca el dialecto de un hombre . Si esto no es posible,
intente llegar a él hablando de su zona geográfica de origen, dónde se crió
o y cualquier conocimiento corriente que usted pueda tener sobre
lugares o
ocupaciones familiares y confortables para él, estableciendo así puntos en
común.
Durante este interludio puede observar si en efecto él se sienta cómo-
damente, como usted espera que haga, o si se pone más tenso. Por ejemplo,
algunos pacientes con trastorno de ansiedad desean ir al grano, es decir,
comenzar por sus problemas, y algunos pacientes obsesivos se figuran que
pierden el tiempo, o sea, su dinero, si se andan por las ramas.
¿Cómo sabrá usted qué hacer y cuándo? Interpretando las señales del
paciente: su lenguaje no verbal, la voz y el modo de expresión.

Reconocer las señales

Cuando usted ve a un nuevo paciente, es posible que él exprese su


estado mental a través de señales o signos. Un signo es el lenguaje no ver-
bal de la cara, el cuerpo y la voz, que a menudo es difícil de controlar. Le
indica los sentimientos del paciente sin utilizar palabras. Puede usar tales
indicadores en ese momento para lograr que el paciente se sienta cómodo
y para tranquilizarle en el sentido de confirmarle que hizo lo correcto al
venir a verle a usted. Entable una buena relación leyendo estas señales, que
son de muchas clases:

1. Territoriales (locomotoras).
2. Conductuales (psicomotoras).
3. Emocionales (expresivas).
4. Verbales (voz y modo de expresión).

Cuando el paciente entre en su consulta, fíjese cómo se mueve en el


nuevo territorio. Si es tímido, procurará no acercarse a usted. Se alejará
asustado de estrecharle la mano. Se sentará junto a la puerta. La mesa se
convierte en una barrera, física y emocional.
En cambio, el paciente invasor se le acercará demasiado. Le puede
exponer a su aliento, su saliva, su voz alta o al contacto de sus manos.
Su conducta psicomotora se corresponde con su conducta motora. El
paciente tímido mirará hacia su regazo, evitando el contacto ocular. El pacien-
te invasor puede jugar con sus lapiceros, ordenar de otro modo el mobilia-
rio, conectar su ordenador o poner los pies encima de su mesa.
Los signos emocionales se expresan en la postura del paciente, los gestos,
la expresión facial, el contacto ocular y el tono de voz. Puede entrar con pos-
tura erguida, mentón en alto, lleno de energía, o bien encorvado y lento.
Puede sonreír o parecer tenso, evitando sus ojos. A veces derramará lágrimas.
Un paciente transmite señales verbales sobre su estado mental median-
te la elección de sus palabras. Capte su vocabulario, especialmente sus
metáforas. Esto ayudará a reflejarle la comprensión que tiene usted de sus
problemas. También le ayudará a usted a entrar en la manera de pensar del
paciente y a experimentar su mundo.
El paciente puede representar sus problemas de un modo visual, cines-
tésico, auditivo o más abstracto. He aquí unos ejemplos:

Visuales:
«No hay luz al final del túnel.»
«Todo parece desierto.»
«Ni un resquicio de esperanza.»
«No se ve salida.»

Cinestésicos:
«Me siento atrapado.»
«Me siento aprisionado contra la pared.»
«Soy como el hombre invisible.»
«Siento como si estuviera paralizado.»
«Me siento asfixiado.»
«Todo se está estrechando.»
«Es como andar sobre arenas movedizas.»

Auditivos:
«Hay un zumbido continuo en mis oídos.»
«Todo se oye a lo lejos.»
«Siento como si gritara.»

Abstractos:
«Sentirse deprimido.»
«Incapaz de concentrarse.»
«Pensamiento confuso.»
«Menos energía que de costumbre.»
«Sin iniciativa.»
«Ansioso.»
«Volverse hipomaníaco.»
«Sentirse culpable.»

Cuando un paciente utiliza un lenguaje visual, cinestésico, auditivo o


abstracto, acéptelo desde el principio. Si, por ejemplo, dice:
«No hay luz al final del túnel.»

Pregúntele:

«¿Desde cuándo las cosas parecen tan oscuras?»

Intente continuar con su metáfora (Cameron-Bandler, 1978; Bandler y


Grinder, 1979).
Todos estos esfuerzos se suman para ayudar al paciente a sentirse
cómodo ante usted. Descifrar sus señales, ayudándole a expresar su estado
mental, será experimentado con gran alivio por el paciente. Se sentirá com-
prendido y usted habrá alcanzado su objetivo de establecer una sensación
inicial de entendimiento.
Responder a las señales
Los cuatro tipos de señales o signos (territorial, conductual, emocional
y verbal) impactan en seguida. Obtendrá usted una impresión inmediata.
Su paciente estará tenso, ansioso, agresivo, altivo, eufórico, deprimido o
relajado. Hay diferentes maneras de responder a esos signos.
En las etapas iniciales de la entrevista, tal vez desee usted observar sim-
plemente las señales. Puede decidir darle al paciente espacio y tiempo para
que se exprese mejor y se relaje. Pero debe
siempre registrar sus signos. Son
parte de su estado mental y proporcionan indicios para realizar el diag-
nóstico.
En algunos casos deseará poner sobre aviso al paciente respecto a sus
propias señales. Si llama su atención hacia ellas y expone su significado,
podrá usarlas como una guía para el diagnóstico.
En muchos casos es mejor responder de forma amable, reflexionando o
no sobre ellas. Esta respuesta es con frecuencia la más eficaz. Por ejemplo,
puede usted responder territorialmente a señales territoriales. Si su pacien-
te le evita, permanezca en pie y acérquese lentamente hacia él. Muéstrele
que está preocupado respecto a su bienestar y haga ademanes de invita-
ción. Con un paciente ansioso, que ha acudido con un familiar, invite al
acompañante a entrar. Si un paciente es invasor, puede establecer distan-
cias. Su respuesta a la invasión del espacio personal puede decidir si usted
mantiene el control. Haga un gesto para detener su avance y continúe ver-
balmente.

«¿Por qué no se sienta allí? Así podremos hablar más cómodamente.»

Si bien no toda situación de entrevista requiere una delineación estric-


ta de límites, su ausencia puede crear serios problemas, tal y como se indi-
ca en el siguiente ejemplo.

El Dr. L. es un psiquiatra de 40 años, de cuerpo pequeño, que parece más


joven de lo que es. Aunque bien preparado en su campo, posee un estilo inter-
personal tímido. Deja que los pacientes estén en pie cerca de él y le pongan
las
manos en los hombros. Responde encogiéndose, asustándose y retroce-
diendo. A través de sus señales no verbales, revela a sus pacientes que le han
puesto en una situación incómoda y que pueden invadir su espacio interper-
sonal. La falta de respeto resultante es perjudicial para la relación con algu-
nos pacientes. Otros pacientes, que comparten un sentido parecido de los

mites interpersonales, pueden responder muy bien a este enfoque y encon-
trar reconfortante este estilo no confrontacional.

A las señales emocionales puede usted responder moviendo la cabeza


o levantando las cejas, sonriendo o apartando la mirada, subiendo o bajan-
do la voz.
Hopkinson y cols. (1981), en un estudio de entrevistas a madres, no
encontraron correlación significativa entre la frecuencia de respuestas no
verbales, como asentir con la cabeza, y la cantidad de expresión emocional.
Sin embargo, Heller y cols. (1966) y Siegman y Pope (1972) contradicen este
punto. Mientras la falta de expresión o la expresión emocional intensa del
entrevistador pueden inhibir la respuesta emocional del paciente, una
expresión emocional moderada puede facilitarla. Captar una señal emo-
cional o hablar sobre ella con el paciente para explorar su origen parece
facilitar la respuesta emocional. En una sesión de 30 min los entrevistado-
res que captaron las emociones de sus clientes obtuvieron tres o más reve-
laciones personales espontáneas en 8 de 9 casos. Los entrevistadores que
ignoraron las señales emocionales de sus pacientes provocaron 3 revela-
ciones personales espontáneas en sólo 6 de 27 casos.
Un ejemplo ilustrará cómo la respuesta a una señal emocional (y no a
una verbal) hizo más profunda la relación. (D = debutante.)

D: ¿Qué puedo hacer por usted?


Pa: Estoy muy enfadado y furioso, he tenido dos años malos. ¡Lo que esa gente me hizo
en Carolina del Norte! [desvía los ojos, se muerde el labio y cierra el puño] Me des-
pojaron del derecho de ver a mis hijos. Estoy enfadado y deprimido por eso.

El paciente transmite dos tipos de señales, unos emocionales (desvía


los ojos, se muerde el labio, cierra el puño) y otras verbales (estoy enfada-
do y deprimido). El debutante (D) responde a la palabra «deprimido».

D: Dice que está deprimido. ¿Le ha afectado el sueño?


Pa: Sí. [el paciente balancea su pierna cruzada]
D: ¿Y el apetito?
Pa: ¿Qué pasa con él?
D: ¿Se afectó?
Pa: ¡ No! [desvía los ojos]

El supervisor interrumpe. Se fija en el recelo y el enfado que se expre-


saba mediante el lenguaje corporal. (E = entrevistador.)

E: [levanta su mano, se inclina hacia delante en la silla] Disculpe, dice usted que le
han quitado el derecho a ver a sus hijos.
Pa: Sí, eso es lo que me hicieron.
E: [levanta las cejas]
Pa: El juez y el abogado de ese villorrio de putas... Estoy seguro de que usted sabe que
en esos sitios los jueces y abogados suelen estar poco limpios. Sólo se ocupan de
prostitutas, drogas ilegales, sobornos, todo es una gran estafa.
E: Mmm... [mueve la cabeza en señal de desaprobación]
d Pa: Durante mi divorcio, esa gente escuchó sólo a mi mujer. No pude ir hasta allí, por-
`^
z q ue es t a b a en f rito y mi mujer l es pago. Por eso me trataron así.
0
N E: ¿Cómo podemos ayudar?
U)
Pa: Estoy tan furioso, que tengo miedo de que alguien salga lastimado si no recibo
© alguna ayuda.
El supervisor atendió más bien a lo que el paciente había expresado
mediante su lenguaje corporal que a sus palabras. Estas señales le condu-
jeron hasta las ideas persecutorias del paciente, la patología esencial.
Tal y como sugerimos antes, usted puede responder con una metáfora
al lenguaje metafórico. Utilice inicialmente los términos del paciente en
lugar de una terminología psiquiátrica o psicológica. Por ejemplo, cuando
él hable de «maldición», emplee usted la misma palabra. Esto le dará la
sensación de que usted le comprende. Después pídale que describa qué
quiere decir con «maldición» para que comprenda mejor de qué está
hablando (v. cap. 4, apartado 3: Exploración). (Para algunos pacientes de
culturas hispánicas, la «maldición» tendrá una connotación religiosa par-
ticular y debe considerarse en el contexto de su significado cultural.)
Más adelante, si está indicado, puede introducir términos técnicos
como convulsión, crisis de angustia, ataque catapléjico, alucinación hipna-
gógica, síndrome de las piernas inquietas o episodio de hiperventilación
con el fin de que el paciente se asegure de que usted tiene los conocimien-
tos técnicos necesarios para entender sus problemas.
La siguiente entrevista, registrada en un centro ambulatorio de salud
mental de un área rural, muestra cómo un debutante (D) fracasó en conec-
tar con el uso de lenguaje de su paciente.

El Sr. Huber, un agricultor de 58 años de edad, vestido con un mono de


color azul, está reclinado en una silla con las piernas extendidas. Su rostro
está curtido, con arrugas alrededor de sus ojos entrecerrados.

Pa: No sé qué me pasa. Ya no estoy al tanto.


D: ¿Cómo compararía su nivel actual de funcionamiento mental con el nivel que
tenía previamente al comienzo de sus problemas?
Pa: ¿Qué quiere decir?
D: Evidentemente, me refiero a cómo puede usted concentrarse, memorizar y pensar
ahora, en comparación como lo hacía antes de caer enfermo.
Pa: ¿Quiere decir si ahora pienso diferente?
D: Sí, eso es una parte, pero no solamente pensar, también memorizar y concen-
trarse.
Pa: Bien, pienso mucho sobre perder mi granja y por qué mi hijo no puede encargar-
se de ella.
D: Eso no es a lo que me refiero. Quiero decir, ¿su pensamiento es ahora más lento?
¿Necesita un esfuerzo mayor para elaborar sus pensamientos?
Pa: ¿Quiere decir si estoy loco o algo parecido?

El debutante habla por encima de la capacidad del paciente. Le entre-


vista como si el paciente fuera un experto en psicología. El supervisor con-
tinuó la entrevista en estos términos:

E: Usted dice que en realidad ya no está al tanto.


Pa: Eso es.
E: ¿Puede ponerme un ejemplo?
Pa: Sí, con frecuencia me quedo de pie y con la mirada fija. No sé qué debo hacer a
continuación.
E: ¿Cómo es eso?
Pa: Pues que no puedo recordar qué es lo que quería hacer.
E: ¿Quiere decir que es eso lo que no le llega?
Pa: Sí, eso es.
E: ¿Significa eso que sus pensamientos simplemente no aparecen de repente en su
mente como antes?
Pa: Exacto. Todo se queda en blanco aquí arriba. [señala su cabeza con el dedo]

En contraste con el debutante, el supervisor conecta con el lenguaje de


su paciente. El paciente se siente comprendido y responde más abierta-
mente. El entrevistador recoge la información que busca.
Reconocer y responder a las señales o signos de su paciente es difícil si
usted está tenso, preocupado o nervioso. Esto entorpecerá sus esfuerzos
por establecer una buena relación. No hará las preguntas adecuadas, deja-
rá pasar los puntos más sutiles del estado mental o perderá contacto con el
paciente debido a que concentra la atención sobre usted mismo. La mejor
técnica para ayudarle a vencer la timidez e inseguridad es cambiar el cen-
tro de atención de usted a su paciente que sufre. Si está tenso, permítase
escuchar a su paciente y evite ponerse bajo presión intentando encontrar la
pregunta «correcta». Una vez logre entrar de nuevo en el flujo de la expe-
riencia del paciente, puede volver a un estilo de entrevista más directivo.

2. DESCUBRIR EL SUFRIMIENTO-
MOSTRAR COMPASIÓN

Después de responder a las señales del paciente y hacer que se sienta


cómodo, explore su sufrimiento. «Dadme un punto de apoyo y moveré el
i mundo» afirmó supuestamente Arquímedes (287-212 a. J.C.). Este mate-
mático y científico griego enseñó a Hieron II, rey de Siracusa en Sicilia, que
un gran peso podía ser movido por una fuerza muy pequeña siempre que
tuviera un punto distante desde el cual aplicar la palanca. En la entrevista
psiquiátrica el punto a partir del cual usted puede dejar en libertad las
emociones del paciente es su sufrimiento.
Hay en general dos aspectos en los problemas del paciente: los hechos
y las emociones asociadas. Los hechos pueden ser síntomas como pérdida
de apetito, despertar precoz por la mañana, falta de aire o dolor abdominal
inexplicable; puede haber estresantes como la muerte de un hijo, proble-
mas matrimoniales, pérdida de empleo, mudanza o problemas de adapta-
ción repetidos. Las emociones son los sentimientos que estos hechos susci-
tan en el paciente y le hacen sufrir. Éste puede esconderlos por miedo a
sentirse incómodo o avergonzado. Usted establecerá una buena relación si
saca a la luz no sólo los hechos, sino también su sufrimiento.
Valorar el sufrimiento

Para determinar los modos en que el paciente sufre, puede probar pre-
guntas como por ejemplo:

«¿Qué le molesta?
«¿Qué es lo que le está sucediendo?»

. Cuando el paciente describa su problema, a menudo llamado


síntoma n
queja principal, ayúdele a expresar su dolor mediante palabras:

«¿Cómo le hizo sentir aquello?»

indicando que está interesado en sus emociones y quiere saber más acerca
de su congoja. En esta fase inicial de la entrevista es más importante permi-
tir que el paciente airee su sufrimiento que hacer una lista de sus síntomas.
Dar al paciente la oportunidad de hablar libremente sobre su sufrimiento y
hacerle consciente de sus afectos facilita que se cumplan dos objetivos: 1) le
permite a usted juzgar su afecto y humor y detectar su calidad esencial; por
ejemplo, depresión, ansiedad o ira, y 2) le muestra al paciente que tiene inte-
rés por sus sentimientos, lo que les acerca y consolida la relación.

Responder con empatía

Cuando el paciente exteriorice su sufrimiento, transmítale que le com-


prende. Muestre su empatía. Exprese su compasión. La investigación
apoya esta práctica clínica. De entre 19 criterios utilizados para elegir un
médico, 205 adultos clasificaron la empatía como el segundo criterio más
i mportante («parece interesado en mi problema particular») después de los
conocimientos técnicos (Hill, 1991). En este grupo las mujeres mostraron
especialmente su aprecio hacia una actitud empática, personal y valoraron
más que los hombres que el médico no fuera «enérgico o brusco... que me
trate de un modo personal y me haga sentir cómoda con una pequeña char-
la» (Hill, 1991). Así pues, la empatía y la compasión son muy valoradas
como facilitadoras de una buena relación.
Por ejemplo, una paciente le cuenta que apenas puede llegar a fin de
mes con su salario desde que su marido regresó a la universidad, lo que les
obligó a pedir un préstamo. La paciente se pone cada vez más tensa y enfa-
dada a medida que va hablando, cierra los puños y escupe las palabras.
Antes de centrarse en el contenido de su discurso, exprese empatía por su
desgracia: «Parecía enfadada cuando decía eso. Debe estar harta de la
situación de tener que llevar la carga sola.» Intente ser sincero, espontáneo
y preciso en respuesta a su afecto:
«Se debe sentir muy mal.»
«Debe estar preocupada.»
«Puedo ver cómo aquello le ha conmocionado.»
«Eso le debe haber hecho sentirse abandonada.»

Como entrevistador debe expresar empatía si quiere que el paciente le


confíe su sufrimiento. Hopkinson. y cols. (1981) encontraron que los debu-
tantes utilizan declaraciones empáticas sólo en el 4 % de todas sus pre-
guntas y observaciones. Sin embargo, la calidad, la cadencia y el contexto
de una manifestación es, como mínimo, tan importante como la cantidad.
Hasta un 51 % de las manifestaciones empáticas del entrevistador provo-
ca respuestas emocionales en el paciente. Esta cifra subió hasta el 62 %
cuando el entrevistador expresó sus propias emociones antes de hacer la
manifestación empática, en comparación con el 36 % cuando no reveló sus
propias emociones. Esta interacción combinada es eficaz, aunque nada
frecuente. Fue usada sólo en un 1,5 `%, de todas las preguntas y observa-
ciones.
Algunos terapeutas experimentan dificultad para sentir empatía. En
efecto, hay pacientes difíciles que abruman al entrevistador más empático.
Si usted tiene dificultad crónica para sentir empatía, no intente expresarla.
Prestar atención y hacer preguntas adecuadas transmiten su interés por el
paciente mejor que la empatía fingida. Los pacientes se enfadan cuando
son abordados con manierismos:

E: Le he oído decir que estaba inquieto por tener que venir aquí.
Pa: Ha oído bien, maldita sea, eso es lo que he dicho.

E: Me suena que usted estaba bastante preocupado cuando...


Pa: [sarcásticamente] ¿Ah sí? ¿Le suena?... Doctor, usted está sólo jugando a terapeu-
ta, conozco ese rollo, he estado con demasiados condenados psicólogos.

Si usted expresa empatía, pero el paciente se aparta, revise si fue since-


ro. ¿Comprendió de veras la angustia del paciente? ¿Fue auténticamente
empático? ¿Comunicó su empatía con un lenguaje y de una manera acce-
sibles para el paciente?
Puede conseguir un estilo de entrevista genuino, empático y centrado
en el paciente al margen de su manera de ser. Un modo de aprender con-
siste en repasar entrevistas a pacientes difíciles. Apunte cómo han cambia-
do las actitudes del paciente hacia usted y analice cuál ha sido la causa.
¿Utilizó el vocabulario del paciente cuando le formuló las preguntas? ¿Era
claramente consciente de cómo afectaron al paciente los problemas? ¿Hizo
un esfuerzo por explorar esos sentimientos? ¿Sintonizó con las emociones
del paciente cuando le expresó usted su empatía y comprensión (Rogers,
1951; Corsini, 1984; Dobson, 1988)? ¿Fue siempre consciente de y sensible
a los cambios de actitud del paciente?
Si quiere mejorar su relación con sus pacientes, céntrese en su habilidad
para sentirse empático y comunicar un interés verdadero.

3. VALORAR LA INTROSPECCIÓN-
CONVERTIRSE EN ALIADO

Una vez haya expresado su empatía, empiece a comprender la visión


del problema que tiene el paciente, o sea, su introspección. Esto le permiti-
rá a usted compartir su actitud no sólo emocional, sino también cognosci-
tiva.
¿Por qué es necesaria esta evaluación? Porque necesita usar la intros-
pección de dos maneras: 1) cuando entrevista al paciente, enjuiciando el pro-
blema desde su punto de vista, y 2) cuando valora el análisis que el paciente
hace de la realidad enjuiciando la distancia que hay entre el grado de
introspección del paciente y la realidad en que vive. Formará parte de los
objetivos terapéuticos corregir cualquier distorsión y ayudarle a conseguir
una introspección completa.
Si juzga mal el nivel de introspección del paciente, la relación se dete-
riorará rápidamente. Por ejemplo, si trata a un paciente que se cree contro-
lado por una computadora como delirante o loco, el paciente se sentirá
insultado, porque él experimenta que sus creencias son verídicas. O si da
por sentado que un paciente se da cuenta de que abusa de sustancias,
podría rápidamente descubrir que éste pierde interés en hablar de nuevo
con usted.

Niveles de introspección
Existen tres niveles de introspección: completa, parcial y nula.

■ Introspección completa
Un paciente que describe sus síntomas psiquiátricos como resultado de
un trastorno demuestra una introspección completa. Por ejemplo, un
paciente con crisis de angustia que reconoce como parte de su enfermedad
posee una introspección completa. O un paciente con evitación fóbica o
preocupaciones obsesivo-compulsivas que considera esta conducta como
síntoma de un trastorno posee una completa introspección. (Estos pacien-
tes fueron denominados «neuróticos» en el DSM-II [American Psychiatric
Association, 19681.)
Por regla general se establece una buena relación con un paciente que
tiene una introspección completa. Éste habla libremente sobre sus síntomas
porque los reconoce como egodistónicos, como parte de una enfermedad y
no como parte normal de sí mismo. Sin embargo, puede intentar ocultar
detalles embarazosos como intentos de suicidio o violaciones de la ley.
Acostumbrará a encontrar a estos pacientes en establecimientos psiquiátri-
cos ambulatorios, como clientes de psicólogos, u otros profesionales de la
salud mental.

■ Introspección parcial

En cambio, los pacientes psicóticos con esquizofrenia, enfermedad


bipolar o depresión mayor a menudo no tienen conciencia de estar enfer-
mos; igual que los que abusan de sustancias, que niegan el impacto de su
enfermedad sobre ellos mismos y sobre su entorno. Puesto que hay tanta
disparidad en la introspección, usted tiene que estimar la capacidad del
paciente para entender que está enfermo.
La introspección parcial también se observa en pacientes que reconocen
que hay algo que no va bien, pero lo atribuyen a circunstancias externas,
tal y como ilustra el siguiente ejemplo.

Rose, una mujer soltera, de raza blanca y 32 años de edad, que vive en un
barrio antiguo de una ciudad industrial, aprendió a usar terminología psi-
quiátrica para su problema sin aceptarlo como una enfermedad. Su madre la
llevó al servicio de urgencias.

Pa: Me estoy volviendo paranoide de nuevo.


E: ¿Qué quiere decir con ello?
Pa: Bien, pienso que mis vecinos me vuelven a espiar.
E: ¿Por qué llama a eso paranoide?
Pa: Mi otro médico me lo dijo.
E: ¿Entonces qué piensa que deberíamos hacer respecto a ello?
Pa: Supongo que necesito otra vez la dosis de haloperidol.
E: ¿Qué le hace la medicación?
Pa: Estaré menos molesta por mi paranoia.
E: ¿Qué piensa que le están haciendo realmente los vecinos?
Pa: Uno de ellos se acerca de noche a mi casa y escucha desde la ventana de mi habi-
tación. Otro habló con la policía para ocultar un micrófono en mi casa.
E: ¿De veras piensa que le están haciendo esto?
Pa: Por supuesto. ¿Qué cree? Estoy realmente paranoide respecto a ello.

Esta paciente entiende que su médico la considera enferma y con nece-


sidad de tratamiento farmacológico. A pesar de que está dispuesta a coo-
perar con el tratamiento y no denunciar a los vecinos, sus creencias persis-
ten impertérritas. Los síntomas pueden obtenerse de Rose mientras no sea
inapropiadamente presionada para aceptarlos como indicadores de enfer-
medad mental. Rose sabe que está sufriendo y cuenta con que la medica-
ción la ayudará, si bien no acepta que la fuente de su sufrimiento sea una
enfermedad.
El conocimiento que posea del nivel de introspección del paciente es
i mportante para una buena relación, ya que determina la forma de hacer
las preguntas desde el principio hasta el fin de la entrevista. Por ejemplo,
cuando interroga sobre la historia familiar, sería un error preguntar a un
paciente con introspección parcial:

«¿Alguien más en su familia tiene creencias como las suyas, o muestra


conductas sospechosas?»

Más bien, exprese de otro modo la pregunta, como si no estuviera rela-


cionada con el problema del paciente; por ejemplo:

«¿Hubo en su familia alguna enfermedad médica o psiquiátrica?» o


«¿Algún otro miembro de su familia ha sido también hostigado por sus
vecinos?»

Cuando discuta el tratamiento, subraye inicialmente que la medicación


hará al paciente menos sensible a las actividades de los vecinos; no que
vaya a mitigar su suspicacia delirante.

■ Ausencia de introspección

Un paciente sin capacidad para la introspección niega completamente


que sufra cualquier enfermedad o incluso que sufra. Hay rasgos caracte-
rísticos que pueden ponerle sobre aviso en seguida. El paciente va acom-
pañado por alguien que le recomienda encarecidamente que se trate; su
respuesta a las preguntas iniciales que le plantea muestra conformidad
pasiva, resistencia airada o mutismo; no admite tener problemas psicoló-
gicos o un trastorno psiquiátrico, y muchas veces no se compromete con su
queja principal:

«Me envía mi esposa.»


«No sé por qué estoy aquí.»

Debe hallar alguna manera de motivar al paciente para que sea entre-
vistado. El modo de hacer esto es averiguar qué tipo de influencia utilizó
la persona que le trajo. Esta persona puede ser una fuente para determinar
el punto de vista del paciente en cuanto a su comportamiento. Por ejemplo,
él puede creer que las voces que oye en la radio le ordenan realizar actos;
si usted sabe esto, puede preguntar directamente al paciente acerca de su
experiencia de las voces.

Richard es un afroarnericano de 37 años que trabaja en la granja de su


padre; padece delirios y alucinaciones de forma recurrente: «Los astronautas
f l .lá t l iói 27

vienen por la noche; lanzan dardos, y me despierto con un terrible dolor de


cabeza. ¡Llame al FBI, quiero presentar una denuncia!»

El paciente reconoce a los astronautas como inquietantes, pero no como


síntoma de una enfermedad. Para comenzar una relación con un paciente
de estas características, considere a los astronautas como su realidad y
escoja sus palabras de acuerdo con ello. No imite a este estudiante (Es) de
psicología:

Es: ¿De veras? ¿Ha tenido estas alucinaciones durante mucho tiempo?
Pa: ¿Qué quiere decir? No sé de qué me está hablando.
Es: ¿Me refiero a sus alucinaciones sobre los astronautas?
Pa: No son imaginados, son reales: tengo dolor de cabeza por sus disparos. ¿Tendría
dolores de cabeza si imaginara todo eso?
Es: Bien... a veces nuestra mente nos juega malas pasadas.
Pa: Quizá su mente le juegue malas pasadas a usted. Será mejor que me vaya.

El supervisor interrumpe.

E: Espere un momento.
Pa: [enfadado] ¿Por qué? Tampoco quiero hablar con usted.
E: Veo que se ha enfadado porque no entendemos...
Pa: Sí, ustedes son como mi hermano. Él dice que estoy loco.
E: Él probablemente no ha visto astronautas y lo está pasando mal intentando enten-
der qué está pasando. Dígame, ¿cuánto tiempo han estado esos astronautas
molestándole?
Pa: Comenzó de nuevo hace 4 semanas.
E: ¿Le pasa alguna otra cosa?
Pa: Bien, tengo un terrible dolor de cabeza por las mañanas.
E: ¿Le molestan los astronautas durante el día?
Pa: No, en realidad no.
E: ¿Le siguen la pista de algún modo?
Pa: No lo sé. Parece que sólo vienen por la noche.
E: ¿Tienen algún poder sobre usted?
Pa: No, sólo me molestan.
E: ¿Puede oírles? ¿Hablan acerca de usted?
Pa: Bueno, de vez en cuando por la noche oigo un susurro que viene del aparato de
aire acondicionado. Dicen, «Mirad, aquí está, mirad, aquí está y lo cogeremos.»

Algunos pacientes con ausencia de introspección se niegan a ser entre-


vistados. Si puede identificar un punto de vista del paciente sobre su enfer-
medad (a partir de personas que le hayan acompañado al hospital o a su
consulta), al menos podrá abordar al paciente con sus propios términos.
Por ejemplo, después de haberse presentado usted, le dirá al acompañante
( A) que ha traído al paciente:

E: Me alegro de que haya acompañado al Sr. Combs ami consulta. Me dijo que usted
pensaba que él debería ver a un psiquiatra. El Sr. Combs realmente no sabe por
qué. Tal vez usted pueda ayudarme.
A:
Bueno, he sido vecino de George casi 20 años. Y durante ese tiempo ha estado pre-
ocupado con respecto al cartero en dos ocasiones.
E: ¿Cuáles eran sus preocupaciones?
A:
Bueno, sintió que el cartero no era realmente el cartero, sino un espía que había
sido intercambiado con nuestro viejo cartero. Así que cuando ayer recibí aquella
carta urgente, George vino con una pistola para protegerme contra el que la había
traído.
Pa:
Oh, cállate, Tom, eso no es lo que el doctor quiere saber. No quiere saber nada
acerca de ese espía que quiere soplar de nosotros. ¡Quiere saber por qué estoy
aquí!
E:
¡Espere un momento, Sr. Combs! ¡Tal vez su vecino tenga razón! Parece que usted
estaba bastante preocupado con respecto a ese cartero si sintió que tenía que usar
su pistola. Quizá yo pueda ofrecerle algo que le ayude a recobrar la tranquilidad.
Tal vez tendríamos que sacarle de esa situación durante algunos días para que así
pueda sentirse seguro y se arreglen las cosas.
Pa: ¿Piensa que ese tipo es tan peligroso?
E: Bien, usted
debe pensar que lo es si siente que necesita una pistola para proteger-
se. Respeto sus sentimientos y su ansiedad y haré todo lo posible para ayudarle a
sentirse seguro de nuevo.
Pa:
Es usted el primero que me toma en serio. Hasta Tom piensa que estoy chiflado.

Hable reiteradamente al paciente desde su punto de vista y exprese


empatía por todo lo que le está ocurriendo. Igual que en el ejemplo ante-
rior, el paciente puede abrirse cuando siente que usted le entiende y le
quiere ayudar.

Separar la parte enferma del paciente

Una vez haya descubierto lo que el paciente considera como su tras-


torno, recurra al observador sano que hay en él y ofrézcale su ayuda fren-
te al problema.
Comuníquele que esta a su lado en la batalla contra el dolor. De ese
modo usted creará una grieta entre el observador sano y la perturbación
que ha experimentado.
A un paciente con introspección total le puede explicar la naturaleza de
su trastorno y revisar las opciones terapéuticas
y su cumplimiento. La
introspección completa no significa que el paciente comprenda entera-
mente la naturaleza de su enfermedad o las implicaciones de posibilidades
terapéuticas potenciales. ¡No debe esperar que el paciente fóbico, por ejem-
plo, sea capaz de modificar su conducta sólo por el hecho de que la entien-
da! Además, el entrevistador debe ser cauteloso y reconocer las distorsio-
nes debidas a la enfermedad. Por ejemplo, un paciente depresivo puede
describir sus síntomas depresivos de una manera aparentemente distante
y objetiva, pero esta fría presentación puede contradecir la visión desespe-
ranzada que tiene del curso de su enfermedad. ¿Hay en su pasado motivos
para los sentimientos de culpa? ¿Espera poder volver a sentirse bien algu-
na vez? ¿Se infravalora a sí mismo? Reconozca cómo distorsiona el trastor-
no la percepción del paciente.
En un paciente con introspección parcial es difícil definir su parte sana.
Por ejemplo, Rose cree verdaderamente que sus vecinos la están espiando.
Usted debe aceptar sus ideas delirantes como su realidad. Por lo tanto, base
sus preguntas en la percepción que ella tiene y habrá entrado suavemente
dentro de la parte de ella que quiere ayuda.
Con Richard y con el Sr. Combs, ninguno de los cuales tiene intros-
pección, la alteración es la supuesta invasión que sufren por parte del
astronauta o del cartero, respectivamente. Se sienten acosados y temero-
sos respecto de estos perseguidores. Puede que no haya observador sano,
pero hay una parte de Richard y del Sr. Combs que está espantada, preo-
cupada y es consciente de que están sufriendo. Ésta es la parte a la que
usted debe recurrir con sus sugerencias de tratamiento. Exprese a estos
pacientes cuán terrible debe ser sentirse acosado. Ofrézcales el hospital
como seguridad y la medicación como protección a fin de que los intrusos
no les perturben más.

Establecer objetivos terapéuticos


Defina dos objetivos en relación con la capacidad de introspección del
paciente: uno abierto, que usted discute con él, y otro terapéutico, basado
en la naturaleza de la enfermedad, que guarda para usted como si fuera un
secreto profesional.
En un paciente con introspección completa ambos objetivos son el
mismo. Por ejemplo, tanto usted como el paciente deprimido pueden ver
sus síntomas como expresión de una enfermedad tratable. Exponga ese
objetivo y ofrezca su ayuda.
Para un paciente con introspección parcial hay dos objetivos. Para Rose
el objetivo abierto es vencer la hostilidad de sus vecinos; para usted el obje-
tivo terapéutico es erradicar el pensamiento delirante. El paciente es inac-
cesible con esta introspección y sería hostil o insensible a su objetivo.
Para los pacientes con introspección parcial, una de las metas del trata-
miento es intentar que lleguen a tener una introspección completa y así
prevenir la recaída. Rose, sometida a tratamiento, reconocerá la naturaleza
delirante de sus creencias. Entonces el tratamiento del delirio mismo se
convierte en el objetivo abierto. Después de la remisión, la prevención de
una recaída se convierte en un nuevo objetivo abierto. En ese momento el
objetivo abierto y el terapéutico se han fusionado.
Cuando el delirio se desvanece, el paciente puede empezar a expresar
dudas acerca de usted y preguntar:

«¿Piensa que mis vecinos están realmente en contra de mí, o piensa que
estoy loco?»
Como respuesta, pregúntele qué piensa ella y dígale que es más impor-
tante que usted entienda su angustia que preocuparse sobre cuántos veci-
nos la han hostigado en realidad. Cuando un paciente consigue introspec-
ción completa, puede decir que usted ya sabía desde el principio que sus
ideas eran disparates. Conteste su afirmación con una pregunta:

«¿Qué habría contestado si le hubiese dicho eso hace 6 semanas?»

Para Richard y el Sr. Combs (ausencia de introspección), el objetivo


abierto es tomar medicación neuroléptica «para que así los invasores les
molesten menos». El objetivo terapéutico es eliminar sus ideas delirantes.
Reafirmar el objetivo abierto a medida que la introspección del pacien-
te va en aumento es a menudo un proceso lento. Evite confrontaciones pro-
vocadoras e interpretaciones que puedan ofenderles. Déles tiempo para
ver a través de sus problemas y haga converger el objetivo abierto con el
terapéutico que usted se planteó.
Ambos objetivos, abierto y terapéutico, permanecen separados si usted
no demuestra al paciente que va a ayudarle. Cuanto más distorsione el
paciente la realidad, o sea, cuanto más difieran uno del otro los objetivos
abierto y terapéutico, más apoyo necesitará. Hágale sentir que usted le
acepta «incondicionalmente», tal y como Truax y Mitchell (1971) propusie-
ron. En su investigación sobre el terapeuta eficaz -el que promueve
cambios en su cliente- aislaron tres componentes: empatía para el sufri-
miento del paciente, sinceridad en la interacción paciente-entrevistador
(v. antes) y respeto incondicional para el paciente como persona. Esos com-
ponentes no están limitados a la terapia, sino que también interesan en la
entrevista psicodiagnóstica, en la que se crea una alianza para conseguir sus
dos objetivos: el más inmediato es el descubrimiento propio del paciente, y
el más remoto es el de mejorar al paciente.

4. DEMOSTRAR PERICIA

La empatía puede ser muy valiosa, pero no es suficiente. Informa al


paciente de que usted se preocupa, pero no dice nada acerca de su compe-
tencia para tratar. La investigación ha sugerido que la gente clasifica la com-
petencia en una alta posición a la hora de elegir un médico. En el estudio
citado previamente, 205 adultos eligieron «conocimientos técnicos» («parece
entendido en el tema, me hace preguntas apropiadas acerca de mi proble-
ma») como su primero y quinto criterio para elegir a un médico (Hili, 1991).
Para establecer su pericia, debe demostrarle al paciente que es compe-
tente para manejar sus problemas. Utilice tres técnicas para convencerle de
que entiende su trastorno:
1. Hágale consciente de que no está a solas con su problema, ponga
su enfermedad en una perspectiva social.
2. Comuníquele que está usted familiarizado con su enfermedad:
demuestre conocimientos.
3. Canalice las dudas del paciente sobre sus capacidades profesiona-
les. Sus conocimientos técnicos le sitúan por encima de familiares o amigos
bienintencionados y le distinguen como profesional.
4. Infunda esperanza respecto a su futuro.

Situar la enfermedad en perspectiva

Cuando el paciente describe sus problemas, usted puede intercalar:

«¿1 la conocido alguna vez a alguien con un problema corno el suyo?»

Él le hablará tal vez de familiares y amigos, de películas y libros que


tratan de enfermedades mentales. Pregúntele cómo encaja sus problemas.
Corríjale sus conceptos erróneos si los tiene.
Otro paciente afirmará que nunca ha oído nada acerca de un problema
como el suyo. Explíquele que es frecuente ocultar trastornos psiquiátricos.
Pregúntele qué piensa sobre su trastorno. Discuta con él qué características
de su enfermedad son comunes y cuáles son específicas para él.
Tranquilícele diciendo que mucha gente tiene problemas semejantes y que
se han puesto bien con tratamiento.
Un paciente será presa del pánico cuando usted mencione a otros
pacientes y temerá que usted le clasifique solamente como otro «caso».
Alivie sus preocupaciones y dígale que sus síntomas pueden parecerse a
los de otros, pero que su personalidad para hacerles frente es única.

Demostrar conocimientos
Demuestre a su paciente que posee conocimientos explorando sínto-
mas específicos de su trastorno. El paciente se asombrará a veces ante algu-
nas preguntas sobre su estado y deseará saber: «¿Cómo se ha enterado de
eso?» Entonces estará más dispuesto a confiar en usted y a revelar preocu-
paciones secretas como rumiaciones, obsesiones o compulsiones -puesto
que usted ya las conoce de todas formas.
Otro modo de demostrar su pericia es excitar la curiosidad del pacien-
te acerca de la psicología y las enfermedades mentales sobre las que ha
leído o visto discutir en la televisión. Exponga ejemplos famosos, como el
del presidente Lincoln o los de las estrellas televisivas para el caso de la
depresión (también el del rey Saúl si el paciente tiene una profunda edu-
cación religiosa). Hágale ver de qué forma están relacionados con él. Utilice
frases como:

«Usted tiene un problema sobre el que hemos aprendido bastante últi-


mamente.»
«Su problema es frecuente en gente de mediana edad.»
«Recientemente hemos hecho algunos progresos en el tratamiento de
problemas como el suyo.»

Averigüe a partir de la respuesta del paciente qué aspecto de sus pro-


blemas le interesan. Responda a sus preguntas de forma concisa; explique
la herencia, las teorías de receptores y formulaciones psicológicas o la teo-
ría de sistemas. Sus conocimientos son tranquilizadores para el paciente
intelectual, obsesivo o culto que basa su confianza más en lo que sabe usted
que en lo que le cuida (a él).
¿Qué hacer si no sabe la respuesta a una pregunta? Admita su ignoran-
cia francamente. Dígale si la respuesta es conocida, pero usted no la sabe, o
si no se sabe nada acerca de ello. Confesar los límites de sus conocimien-
tos por lo general aumenta la confianza del paciente en su honestidad. La
mayoría de los pacientes no esperan de usted que sea omnisapiente y
omnisciente, pero si un paciente lo hace, discuta sus falsas expectativas
con él.

Hacer frente a las dudas

Siempre que tropiece con dudas acerca de su capacidad profesional,


decida cómo hacerles frente (v. cap. 3: Técnicas; consultar también Othmer
y Othmer: DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Tomo II: El paciente difícil.
Masson, Barcelona, 2003).

«¿Qué ha motivado que haga esta pregunta ahora?»


«¿Está preocupado por si entiendo realmente sus problemas?»

Sea franco, use contra preguntas y sea prudente con las interpretaciones
si no las tiene muy claras. Si sabe manejar bien al paciente, éste le conside-
rará un experto. La mayoría de los pacientes valoran el manejo hábil de sus
problemas. Volveremos de nuevo sobre este tema en el capítulo 3.

Infundir esperanza
A menudo los pacientes psiquiátricos han soportado síntomas y fraca-
sos durante meses o incluso años antes de buscar o encontrar una ayuda
efectiva. Por ejemplo, los pacientes que abusan de sustancias pueden haber
intentado infructuosamente por su cuenta reducir el consumo o dejar el
hábito del todo. Los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen una
perspectiva negativa de futuro debido a la naturaleza de su enfermedad.
Por tanto, es esencial dirigirse a su visión del futuro e infundir esperanza.
Infórmeles de lo que pueden esperar si cooperan con su evaluación diag-
nóstica y el tratamiento que derive de ella. Casi todos los pacientes se
encuentran mejor con un diagnóstico y un tratamiento que sin ellos, un
punto que debe ser subrayado sin suscitar expectativas poco realistas.

5. ESTABLECER LIDERAZGO

Así como la empatía crece a partir de su compasión por el sufrimiento


del paciente y la pericia se demuestra por el conocimiento de su problema,
el liderazgo se origina a partir de su capacidad para motivarle y guiarle. De
los 15 criterios, los pacientes clasificaron los de liderazgo como tercero y
cuarto, tras los conocimientos técnicos y la empatía (Hill, 1991). Establezca
el liderazgo en el momento en que se entreviste con el paciente, tomando
el control de su interacción con él. Exprese interés por su bienestar.
Motívele a cambiar. La prueba de fuego para el liderazgo es la aceptación
por el paciente de las explicaciones que usted le da y su consentimiento
para cumplir su plan de tratamiento.
Algunos entrevistadores se exceden en los límites de su autoridad.
Perciben al paciente como un subordinado que debería obedecerles.
Algunos pacientes aceptan estas exigencias e incluso conductas punitivas,
y se sienten guiados firmemente más que víctimas de imposiciones.
Obviamente, una interacción como ésta fomenta la dependencia. Un entre-
vistador que da por sentado que sabe lo que más le conviene al paciente,
que no se siente obligado a dar ninguna explicación y que piensa que si al
paciente no le gusta su plan, será mejor que busque ayuda en otra parte,
pone en peligro una relación auténtica. Más bien trata con aire protector en
lugar de guiar al paciente.
La mayoría de los entrevistadores autoritarios no se dan cuenta de su
falta de empatía o disposición para explicar. A menudo son inseguros y
ocultan su falta de confianza en sí mismos tras su papel de autoridad. Si su
paciente se resiste o le obedece ansiosamente revise su conducta por si ha
sido demasiado amenazador o exigente.
No sólo puede usted llevar colgado el papel de autoritario, sino que a
veces el paciente le empuja hacia él, incluso en contra de su voluntad. Tal
vez le ponga sobre un pedestal y proteste entonces en contra de la misma
autoridad con la que él le ha investido, o tal vez le tenga miedo y trate de
causarle una buena impresión o agradarle por temor a represalias, o le
admire como un modelo o ídolo con el que identificarse. Haga que el
paciente sea consciente de sus intentos por empujarle hacia el papel auto-
ritario e indíquele sus expectativas no realistas, neutralizando así falsas
esperanzas, que normalmente van seguidas de decepciones.
El paciente grandioso o suspicaz, o el de personalidad antisocial, pue-
den desafiar su liderazgo, intentar desarmarle y demostrar su falta de res-
peto. El paciente puede aprovechar la oportunidad para dejar caer comen-
tarios como:

«Eso tengo que verlo.»


«Acostumbro a pedir urja segunda opinión.»
«No confío en los médicos. Me han fallado antes.»
«Usted tampoco se pronuncia ¿o qué?»

Haga que se enfrente con su comportamiento:

«Parece tener algunas dificultades para aceptar algunas de mis ideas.»


«Naturalmente, debería pedir una segunda opinión..., pero ¿es en reali-
dad mi opinión o bien mi persona lo que le causa problemas?
«Sacarse de encima a los médicos le hace sentirse como si usted tuviera el
control. ¿No desearía también poder sacarse de encima sus problemas?»
«¿Realmente desconfía de mi tratamiento o de su capacidad para respon-
der?»

Discuta las dificultades que tiene el paciente para aceptar su liderazgo.


Por ejemplo, señale el patrón de dificultades que ha experimentado ante-
riormente con cada consejero y ahora con usted. Dígale que usted y él tie-
nen que averiguar qué puede causar su desasosiego. Elogie que él fuera
capaz de mostrar sus preocupaciones. Hágale saber que su franqueza va a
ayudar a lo largo de la exploración de sus problemas psicosociales.

6. EQUILIBRIO DE PAPELES

Pacientes y terapeutas entran en la habitación de entrevista con una


serie de expectativas, a menudo representadas en forma de papeles. En
algunos casos el paciente querrá que usted asuma un papel, como el auto-
ritario, o el oyente empático, o el salvador, o el policía. Si es consciente de
los papeles que el paciente solicita de usted, será más capaz de decidir
cómo responder a la representación de sí mismo que hace el paciente.
El terapeuta también está representando papeles. Tal como ha visto
usted con los diferentes estilos de entrevista, el terapeuta puede caer en
trampas, poner en peligro la relación y acabar con la entrevista.
¿Qué papel desempeñar para entrevistar mejor a los pacientes y esta-
blecer una buena relación?¿Cómo puede detectar que está representando
ante el paciente un papel perjudicial para los objetivos terapéuticos o para
la relación?
LOS papeles del entrevistador
El entrevistador hábil equilibra los papeles de oyente empático, exper-
to y líder durante toda la entrevista, y cambia de papel de acuerdo con las
necesidades de los pacientes. Sin embargo, no siempre son posibles inter-
cambios tan flexibles. Muchos entrevistadores se encierran en un estereoti-
po y dejan que domine su estilo de entrevista. Por lo tanto, es necesario
observar los papeles en que usted y su paciente pueden caer, adaptarse a
ellos o cambiarlos si es necesario.

■ El oyente empático

El oyente empático logra que el paciente se sienta cómodo, es sensible


a su sufrimiento y expresa su compasión.
Ser empático no significa ser demasiado indulgente o comportarse
como una madre permisiva con un hijo mimado. Los entrevistadores, o
terapeutas, que fracasan en establecer los límites profesionales pueden
esperar a pacientes que se retrasan, tolerar el olvido de citas, reducir los
honorarios, invitarles a cenar o incluso implicarse íntimamente. En un
deseo de confortar a los pacientes, los entrevistadores pueden descuidar
el establecer límites cuando está indicado, el hospitalizar cuando es nece-
sario o el recomendar medidas terapéuticas más intensivas como el tra-
tamiento electroconvulsivo cuando todos los demás tratamientos han fra-
casado. En un extremo, se convierten en amigos compasivos o en miem-
bros de la familia, que establecen una estrecha relación emocional sin dis-
tancia profesional. Estos entrevistadores fracasan pronto como expertos y
líderes.
Cuando se dé cuenta de que se excede en la empatía, empiece a esta-
blecer límites, asuma el liderazgo y haga que su pericia resista en interés
de una entrevista bien desarrollada, rentable e informativa.

■ El experto

El experto puede sentir que la empatía es una pérdida de tiempo. Lo


que el paciente necesita es la sabiduría del entrevistador y no su compa-
sión. Su actitud básica: no es tan importante que usted quiera ayudar, sino
que pueda. El experto puede subirse al gran caballo de la ciencia con un
aura de autoproclamada infalibilidad. Puede no preocuparse de si el
paciente sigue sus recomendaciones o no, porque es el paciente y no él
quien debe sufrir las consecuencias.
Si usted es un «experto» de ese tipo, si en su entrevista falta un tono
amigable y afectuoso, debe intentar ser más sensible al sufrimiento del
paciente. Revise transcripciones de sus entrevistas y determine si usted
tiene empatía y la comunica al paciente. Observe también si se ha mostra-
do compasivo y ha proporcionado orientación cuando era oportuno.

■ La autoridad

Desde el principio de una entrevista, el entrevistador autoritario insis-


te en estar al mando y espera que el paciente le siga.

«¿Compasión?»

puede preguntar con una ligera sonrisa de indiferencia quirúrgica.

«¿Y el respeto del paciente? La pericia es ciertamente suficiente -¿y qué


paciente la reconoce de todos modos?»

Por lo tanto, espera que el paciente confíe en él sin tener que desperdi-
ciar tiempo contestando preguntas molestas.
El paciente y el entrevistador chocan si este último insiste en su autori-
dad y el paciente no quiere ceder. Lo que sigue ocurrió entre una residen-
te de psiquiatría de cuarto año y un paciente de 28 años en la segunda
sesión de una entrevista diagnóstica. La residente había pedido ayuda al
supervisor respecto del paciente, al que había diagnosticado como perso-
nalidad dependiente. La residente estrechó la mano del paciente y de su
esposa, y presentó al entrevistador (D = debutante):

D: Éste es e] director clínico. Hoy asistirá a la sesión. [no explica por qué ni solicita
permiso al paciente]
Pa: Siento llegar tarde, pero tuvimos algunos problemas con el coche.
D: Bien, usted conoce las normas de esta clínica y las ha aceptado. Tenemos que
cobrarle a partir de la hora prevista de visita, porque yo estaba aquí y tenía el
tiempo reservado para usted.
Pa: Lo entiendo. Por cierto, también vine con mi esposa porque puede ser capaz de
explicarle mejor que yo cuál es el tipo de dilema en el que nos encontrarnos.
D: Pensé que habíamos acordado que usted debería depender más de usted mismo
y no usar a los demás para luchar por usted.
Pa:
Pero me cuesta tanto llegar a hacerme comprender por usted... Me dijo que la
mayoría de mis problemas son el resultado de que vivamos con mis padres: no
tuve trabajo durante 6 meses y no teníamos reservas. Podemos estar en el aparta-
mento de arriba del de mis padres pagando solamente los suministros y las repa-
raciones. Mi esposa podría decirle que mis sentimientos no tienen mucho que ver
con el hecho de vivir con ellos.
D: No veo cómo puedo ayudarle si usted no quiere hacer lo que le he dicho. También
puede encontrar otra persona.
Pa: Supongo que tiene razón. Pensé que estaba aquí para entenderme mejor a mí
mismo y a mis problemas, pero me siento maltratado y no veo cómo eso puede
ayudarme.
En este punto el supervisor intervino, respondió con empatía hacia los
problemas del paciente y le dio la oportunidad de explicarse con más deta-
lles.
Si usted es un entrevistador autoritario, puede no darse cuenta de su
propio estilo y de cómo afecta a su paciente. He aquí algunas indicaciones
que le ayudarán a ser consciente de este problema y, por lo tanto, a corre-
girlo.
El paciente se le resiste y se vuelve reticente, sonríe burlonamente o
hace comentarios por lo bajo. Le contradice a usted o se torna muy obe-
diente, o se le ve incómodo y monosilábico, ansioso o inseguro.
Si observa alguna de estas conductas, examine si le da al paciente sufi-
ciente respiro, empatía y apoyo. Obviamente, hay más de una razón por la
cual el paciente puede volverse obediente u hostil, pero todos los entrevis-
tadores deberían ser conscientes de cómo contribuyen a la conducta ina-
daptada del paciente.

Los papeles del paciente

Al igual que los entrevistadores , los pacientes asumen a menudo pape-


les. Entre éstos se incluyen : el «portador de una enfermedad», la «víctima»
y el «VIP».

■ Portador de una enfermedad

Como portador de una enfermedad, el paciente se ve a sí mismo sólo


temporalmente debilitado. Pone distancia entre sí mismo y su trastorno.
Por ejemplo, dirá que es su sueño y no él quien está alterado. Él no tiene
un problema, sólo su matrimonio. Pone su problema en cuarentena para
que no pueda infectar al resto de sí mismo. Al margen del dolor de espal-
da, intenta llevar una vida normal. No pide privilegios especiales, ni recla-
ma simpatía o compasión. Todo lo que espera es un experto manejo médi-
co. La relación con él es fácil.

■ La víctima

Este paciente es lo opuesto al portador de una enfermedad. Está con-


sumido por su dolor y angustia. Sus problemas le desbordan como una
septicemia. Exagera su incapacidad. Reclama consuelo, simpatía y com-
prensión, más que consejos expertos. Sus demandas se vuelven a menudo
abrumadoras e insufribles. Le fuerza a usted a establecer límites firmes,
pero con la expresión de su empatía puede restablecer su autocontrol y
contención. La depresión crónica y algunos trastornos de personalidad
favorecen el desarrollo de este papel.

■ El «VIP»

El «paciente muy importante » (VIP, very i inportaut patient ) se ve a sí


mismo privilegiado , con derecho a atención a cualquier hora del día o de
la noche. Espera un tratamiento preferente . Busca al mejor en su especiali-
dad, al médico o psicólogo más brillante. Establecer una buena relación
con un paciente de estas características puede ser complejo y es inevitable
marcar límites. La actitud « VIP» puede ser adoptada por cualquiera, desde
la persona con más éxito a la menos privilegiada . Por el contrario , queda-
rá impresionado por la modestia de la gente que tiene mucho éxito. En con-
traste, el verdadero «VIP» le llamará a las tres de la madrugada para decir-
le que no puede dormir.

Interacción de papeles
Se consigue una buena relación cuando el entrevistador y el paciente
equilibran sus papeles cambiantes y actúan en consecuencia.
Si usted o el paciente rechazan el papel adoptado por el otro, surge el
conflicto. Siga la marcha de los papeles emergentes y reaccione de acuerdo
con ellos. Algunos pacientes tomarán a mal su pericia como demasiado
«inteligente» y desearán orientación y liderazgo: «¡Usted es el doctor, no
me explique mis problemas; dígame qué hacer!» En suma, buscarán la
autoridad a quien seguir, la que les diga qué deben hacer. En función de
su criterio, usted puede confrontar al paciente con esa necesidad o aceptar su
planteamiento y darle instrucciones.

El siguiente ejemplo muestra cómo evitó el entrevistador un conflicto de


papeles cuando Bernie, un hombre divorciado de 54 años, rechazó abierta-
mente tanto los conocimiento - técnicos cómo el liderazgo del entrevistador,

1. E: ¿Qué puedo hacer por usted?


Pa: Antes de contarle nada, quiero que sepa que estoy aquí para tener una segunda
opinión. La gente me ha dicho que usted es bastante entendido. Pero no espere
que me crea lo que me diga o que haga lo que me aconseje.
2. E: Si opina así, ¿por qué ha venido a verme?
Pa: Sólo quiero saber lo que tenga que decirme. Si me gusta la cosa, irá funcionan-
do.
3. E: iEstá bien! [callado]
Pa: ¿Qué tiene que decir?
4. E:
Nada todavía. Excepto que no cuenta demasiado con mi capacidad para ayu-
darle.
Pa: Eso es cierto.
5. E:
Puede que usted tenga razón, pero me pregunto qué es lo que le hace pensar de
ese modo.
Pa:
Ninguna otra persona me pudo ayudar antes. Perdí mi trabajo hace siete años.
6. E: Como nadie más le pudo ayudar, ¿tampoco confía en mí?
Pa: ¡Exacto!
7.
E: : No le puedo prometer nada; yo también puedo fallar pero intentaré ayudarle.
Pa: Veremos.

El entrevistador no defiende el papel que el paciente le asigna, ni tam-


poco contraataca, sino que explora los antecedentes del rechazo (preguntas
= Pr 2-5). La respuesta de Bernie revela la razón de su hostilidad (respues-
ta = R 5). Cuando el entrevistador admite que su esfuerzo de tratamiento
puede fallar también (Pr 7), la intensidad del rechazo del paciente dismi-
nuye.
Si un paciente le ataca verbalmente, la estrategia es no aceptar el papel
que él le haya asignado -la diana de su agresión- sino echarse a un lado
y valorar las razones de su agresión. Acepte esas razones como asuntos
legítimos del paciente y comuníquele esta aceptación. No respondiendo a
la agresión con defensa o contraataque sino con análisis de las razones, el
paciente puede empezar a reflexionar más que a expresarse.

■ Dependencia del protagonismo del entrevistador

La necesidad de dependencia del paciente es a veces tan perturbadora


de la relación como el rechazo del entrevistador. Tom, un estudiante de teo-
logía de 27 años, consultó al entrevistador.

E: ¿Qué clase de problema le trajo aquí?


Pa: No sé si debería empujarme a mí mismo o no.
E: Bien, ésa es una cuestión interesante. ¿Debería usted empujarse a sí mismo?
Pa: Sí, ¿qué piensa usted?
E: Me gustaría entender por qué piensa que yo puedo darle mejor consejo del que
usted puede darse a sí mismo.
Pa: Bien, sólo quiero saber si me puedo hacer daño a mí mismo empujando demasia-
do fuerte.
E: ¿Fue ese el motivo de que me preguntara a mí?
Pa:
Sí, creo que sí... [pausa], pero tiene usted razón. Justamente no puedo decidirme con
respecto a nada. Siempre busco a alguien para que me diga lo que debo hacer.
E: Pero ¿hace realmente lo que te dicen?
Pa: No lo sé. Tengo que ver si estoy de acuerdo con ello.
E: Eso es, tiene que averiguarlo por sí mismo.

El paciente intenta poner al entrevistador en el papel de una autoridad-


consejera. Como en el ejemplo previo, el entrevistador explora las razones
de Tom. Las respuestas de Tom permiten al entrevistador dirigirle a la
reflexión y a la confianza en sí mismo.
Evite dar consejos al paciente dubitativo que sufre depresión; en lugar
de eso, ofrézcale escucha empática. Cuando usted presta atención permite
que un paciente como Howard ponga en claro sus fuerzas y debilidades y
llegue a tomar una decisión por sí mismo.

Pa: No hago nada en casa. ¡No aguanto más! Mi familia me rehuye. ¿Tendría que vol-
ver al trabajo?
E: ¿Puede usted?
Pa: No lo sé. Sólo querría sentarme allí y mirar fijamente la mesa.
E: ¿Sí?
Pa: ... y sería tan embarazoso si toda la gente que trabaja para mí me viera sentado allí,
sin hacer nada.
E: Entiendo cómo debe sentirse. Sé que usted quiere trabajar y sostener a su familia,
pero tiene miedo de no tener éxito si lo prueba.
Pa: Tal vez debería tener paciencia hasta que me sintiera un poco mejor.
E: Me parece que usted no quiere arriesgarse a fracasar.

En cambio, a veces es terapéutico para un paciente que usted acepte el


papel de autoridad. Por ejemplo, cuando el paciente está considerando un
plan realista, pero todavía siente desconfianza hacia sí mismo a causa de
una depresión, su apoyo y aliento para sus planes pueden cambiar total-
mente la situación.

Marge, una mujer de raza blanca de 45 años, ha estado afectada de depre-


sión durante muchos meses sin obtener mejoría a pesar de un tratamiento
intensivo.

Pa: Me doy cuenta de que estoy deprimida. No quiero salir de casa. No estoy como
para buscar trabajo; pero quedarme en casa y esperar que los niños vuelvan del
colegio parece que hace que me sienta más deprimida.
E: Mmm... ¿y le hace ser más consciente de ello?
Pa: Parece que usted lo entiende. ¡Pienso que sería mejor para mí si me obligara a mí
misma y tomara un empleo!
E: Bien, obligarse a sí misma no puede acortar ni alargar su depresión, pero creo que
puede ayudarla a tolerarla mejor.
Pa: Cierto.
E: Pienso que es una buena señal que quiera empujarse a sí misma y salir de casa.
Pa: Creo que podría intentarlo.
E: Veremos cómo le va.

El entrevistador acepta el papel de consejero y respalda lo que cree con-


veniente, sin violar la capacidad del paciente para tomar sus propias deci-
siones. Para invitar a la reflexión en lugar de apoyar las decisiones puede
verse obligado a poner obstáculos al paciente.
En resumen, adopta el papel de oyente cuando el paciente se queja o
muestra ambivalencia y confusión respecto a sus objetivos. Adopta el de
£ ^
la ación .. .. 41

experto cuando no sabe cómo está el paciente y necesita información sobre


su trastorno, y adopta el papel de consejero cuando el paciente ha tomado
decisiones razonables, pero duda de poder llevarlas a cabo.
El escéptico puede sostener que el entrevistador profesional desarrolla-
rá un estilo y adoptará técnicas que se ajustan a su propia personalidad. Tal
argumento parece persuasivo, pero no está confirmado por los hechos.
Rutter y cols. (1981) demostraron que dos entrevistadores experimentados
podían cambiar su estilo a voluntad. Adoptaron cuatro estilos diferentes,
llamados la caja de resonancia, psicoterapia activa, estructurada, y exploración
sistenuítica. El número de preguntas cerradas, abiertas, peticiones de senti-
mientos, interpretaciones y expresiones de simpatía variaron mucho de un
estilo a otro y las diferencias fueron estadísticamente significativas. Los
resultados de Rutter y cols. (1981) muestran que los estilos de entrevista
son educables y aprendibles (también Cox y cols. 1988).
¿Por qué poner tanto énfasis en la relación? Porque los 5 minutos que
usted invierte al principio de la entrevista para profundizar la relación le
garantizan un alto rendimiento.

APÉNDICE

Capítulo 2: Relación

La siguiente lista de comprobación le permite estimar sus habilida-


des para establecer y mantener una buena relación. Le ayuda a detectar
y eliminar los puntos flacos de las entrevistas que fracasaron de algún
modo.

s1 NO N/C
1. Hice que el paciente se sintiera cómodo.
2. Reconocí su estado mental.
3. Manejé su dolor.
4. Le ayudé a sincerarse.
5. Le ayudé a superar la desconfianza.
6. Contuve su invasión.
7. Estimulé su producción verbal.
8. Limité sus divagaciones.
9. Comprendí su sufrimiento.
10. Expresé empatía por su sufrimento.
11. Sintonicé con su afecto.
12. Manejé su afecto.
13. Fui consciente de su nivel de introspección.
SÍ NO N/C

14. Asumí la visión que el paciente tenía de su


trastorno.
15. Tuve una percepción clara de los objetivos
abierto y terapéutico del tratamiento.
16. Le expuse el objetivo abierto del trata-
miento.
17. Le comuniqué que estoy familiarizado con
su enfermedad.
18. Mis preguntas le convencieron de que
estoy familiarizado con los síntomas de su
trastorno.
19. Le hice saber que no está solo con su enfer-
medad.
20. Le expresé mi propósito de ayudarle.
21. El paciente reconoció mis conocimientos
técnicos.
22. Respetó mi autoridad.
23. Se mostró totalmente cooperador.
24. Pude entender la actitud del paciente hacia
su enfermedad.
25. El paciente pudo distanciarse de su enfer-
medad.
26. Se presentó como una víctima deseosa de
compasión.
27. Se presentó como un paciente muy impor-
tante (VIP).
28. Compitió conmigo por el liderazgo.
29. Fue sumiso.
30. Adapté mi papel al del paciente.
31. El paciente me dio las gracias y pidió una
nueva cita.
Estrategias para obtener
información: técnicas

1 Síntomas
Técnicas de comienzo
Técnicas de aclaración
Técnicas de conducción
2 Resistencia
Expresar aprobación
Confrontación
Confrontación con las consecuencias
Cambio de tema
Exageración
Inducción al fanfarroneo
3 Defensas
Reconocimiento
Manejo de las defensas

43
RESUMEN

El capítulo 3 describe tres tipos de técnicas para obtener información


del paciente. El primer tipo sirve para pacientes cooperadores que descri-
ben abiertamente la mayoría de sus problemas. El segundo tipo se dirige
a los pacientes que ocultan parte de sus problemas al entrevistador. El ter-
cer tipo de técnicas gira en torno a pacientes que, sin saberlo, distorsionan
la percepción que tienen de ellos mismos y de los demás.

al

Yo escucho. La mayoría de la gente no escucha. Algo


interesante sale y ¡zas! les pasa de largo.

Ted Koppel, Newsweek, 15 de junio de 1987

Los examinadores de los American Boards of Psychiatry and Neuro-


logy califican la técnica de entrevista de un candidato por la capacidad
para abordar un tema con una pregunta amplia y abierta, continuar cen-
trándola cada vez más y finalmente cerrar el tema con preguntas detalla-
das y específicas. Esto resume con precisión el enfoque técnico general de
la entrevista psicodiagnóstica.
¿Cómo se hace? ¿Cuáles son las habilidades necesarias? ¿Cómo se
pueden hacer todas las preguntas correctas? ¿Cómo conseguir que el pa-
ciente le hable de su comportamiento, especialmente lo que él ve como
sus problemas (Lovett y cols., 1990)?
Los pacientes muestran varias habilidades para cooperar. Algunos son
muy sumisos y llegan a su despacho dispuestos a revelar sus síntomas.
Otros obstruyen activamente los esfuerzos que hace usted por encontrar
sus problemas; se pueden sentir avergonzados, hostiles o temorosos.
Incluso otros distorsionan sin saberlo sus percepciones y la exposición de
sus problemas.
Un paciente comunica generalmente sus problemas de una de las si-
guientes maneras: 1) explicándolo todo (síntomas); 2) revelando algunos
problemas, pero ocultando los puntos embarazosos (resistencia), o 3) ocul-
tándole la parte más embarazosa a usted e incluso a sí mismo (defensas).
Hay estrategias para manejar las tres situaciones.
Cuando el paciente se comunica con síntomas, el entrevistador sólo tie-
ne que ayudarle a hablar, describir sus problemas con detalle y explorar
todos sus aspectos. Hay tres tipos de enfoques para hacer esto: las técni-
cas de comienzo, de aclaración y de conducción.
La resistencia es más difícil de manejar. La aprobación y la confrontación
son las técnicas más útiles para ayudar a que un paciente supere la resis-
tencia. Dígale que usted percibe y entiende su resistencia pero, al mismo
tiempo, trate de convencerle de que es más ventajoso para él abandonarla.
El uso de defensas por parte del paciente es lo más difícil de manejar.
En muchas entrevistas psicodiagnósticas las defensas pueden ser ignora-
das si no interfieren con la necesidad de información que tiene usted. Sin
embargo, a veces tendrá que confrontar o interpretar los mecanismos de
defensa para mantener la relación o para establecer el diagnóstico.
Con cada tipo de pacientes (y algunos cooperan unas veces y otras no)
el entrevistador necesita ajustar las estrategias para obtener información.
Las técnicas siguientes ayudan a mostrar cómo lograr la cooperación de
los pacientes.

1. SÍNTOMAS

El paciente que acude voluntariamente a un profesional de la salud


mental tiene una razón para tal visita, normalmente un problema en rela-
ción con su funcionamiento, con las interacciones personales o con su con-
ducta y satisfacción de sí mismo. Cuando habla de estos problemas, el
profesional busca el sufrimiento detrás de las palabras y los síntomas del
paciente (v. cap. 2: Relación). El paciente suele esperar simpatía por su su-
frimiento y conocimientos técnicos para identificar el origen de su males-
tar. Técnicamente hablando, espera un diagnóstico y un plan de trata-
miento (v. cap. 6: Cinco pasos para llegar a un diagnóstico).
Por consiguiente, el profesional necesita tres tipos de técnicas para
conseguir los siguientes objetivos: 1) sonsacar todas las quejas (técnicas de
comienzo); 2) traducirlas en síntomas, rasgos de comportamiento a largo
plazo o problemas vitales (técnicas de aclaración), y 3) abarcar todo el pro-
blema y moverse de un tipo de quejas a otro (técnicas de conducción). Si
el entrevistador cumple estos objetivos, realizará un diagnóstico adecua-
do y estará en posición de recomendar un plan de tratamiento.

Técnicas de comienzo
Cuando entreviste a un paciente psiquiátrico tendrá que encontrar un
equilibrio entre dejarle contar su historia y obtener la información necesa-
ria para establecer un diagnóstico. Si le permite exponer su historia sin
i mpedimentos, puede que hable sin parar; si usted hace preguntas especí-
ficas, su «inquisición» puede distorsionar su historia. Aquí encontrará es-
trategias para equilibrar tanto el escuchar pasivo como el preguntar acti-
vamentc.
Si utiliza un enfoque amplio y abierto para empezar su diálogo, per-
mitirá al paciente que presente su problema con sus propias palabras.
Algunas preguntas útiles son:

«¿Cómo puedo ayudarle?»


«¿Qué puedo hacer por usted?»
«¿Qué tipo de problema le trajo aquí?»
«¿Por dónde empezarnos?»

Este enfoque «centrado en el paciente» invita a éste a realizar su pro-


pia selección del tema, proporciona su perspectiva del problema y le per-
mite exponer su queja principal. Las preguntas amplias y abiertas son las
menos sugerentes y permiten al paciente subrayar
y elaborar lo que con-
sidera importante.
Algunos entrevistadores sólo hacen preguntas abiertas. Rara vez si-
guen alguna pista o piden detalles. Este entrevistador puede descubrir,
por ejemplo, que el paciente estaba deprimido, pero no descubrirá la du-
ración, la intensidad o el tipo de síntomas de la depresión a menos que
el paciente le haya procurado voluntariamente tal información. También
puede saber que el paciente tenía trastornos del sueño, pero tal vez no
haya investigado más acerca de la naturaleza de su insomnio. Aunque al-
gunos profesionales abogan por este enfoque, puede impedir la obten-
ción de la información necesaria para el diagnóstico y la evaluación efi-
caz y oportuna.
A veces encontramos el problema contrario. Hay entrevistadores que
acosan al paciente con preguntas rápidas de repuesta breve sí/no, obte-
niendo información, pero sin llegar nunca a la queja principal. En una
entrevista ficticia del board uno de nuestros candidatos tenía que entre-
vistar a un hombre blanco de mediana edad y utilizó el siguiente enfo-
que. (C = candidato.)

C:
Soy el. Doctor A. Usted ha estado de acuerdo en tener esta entrevista.
Pa: Sí.
C: De acuerdo. ¿Qué edad tiene?
Pa: 47 años.
C: ¿Tiene hermanos?
Pa: ¿Qué quiere decir?
C: Hermanos y hermanas.
Pa: Sí.
C: ¿Cuántos?
Pa: Tres.
C: ¿Es usted el más joven?
Pa: No.

Durante media hora este candidato bombardeó al paciente con pre-


guntas cerradas, recogiendo una miríada de pequeños detalles, que no fue
capaz de reunir en un cuadro clínico o en una impresión diagnóstica.
1[11 11C Or
Estos dos estilos pueden parecer extremos. Sin embargo, el primero
no es raro. Versiones más moderadas del segundo se observan también
al comienzo en cada rotación de los estudiantes por las entrevistas psi-
codiagnósticas. Ambos tipos de pregunta tienen sus ventajas y desven-
tajas.
Las preguntas abiertas generan respuestas genuinas, individualizadas
y espontáneas. La mayoría de los entrevistados están motivados para con-
tar lo que les preocupa. Quieren que usted les ayude y así, con su empu-
je y dirección, serán capaces de expresar su queja principal. Hopkinson y
cols. (1981) analizaron diversas entrevistas y concluyeron que las pregun-
tas abiertas con pocas interrupciones facilitan la expresión emocional más
que las preguntas cerradas.
El obstáculo de las preguntas abiertas reside en que pueden obtener
respuestas largas, poco fiables, vagas e incompletas. Usted puede sentirse
inundado por la información, pero sin disponer de los detalles que nece-
sita para el diagnóstico.
Las ventajas de las preguntas cerradas residen en que generan res-
puestas rápidas, claras y fiables sobre un tema circunscrito. Utilizar una
batería de preguntas cerradas pero detalladas puede ayudar a mantener
una entrevista sistemática que cubre de un modo más completo el análi-
sis del estado mental de los pacientes. Cox y cols. (1981) afirman que el es-
tilo directivo es más eficaz para obtener datos sobre la ausencia de algu-
nos síntomas clave. Además encontraron que la frecuencia, la gravedad, el
contexto, la duración y las cualidades de los síntomas o problemas se eva-
lúan mejor con las preguntas directivas , pero no son más ú tiles para la
evaluación de nuevos síntomas o problemas familiares.
¿Defectos de las preguntas cerradas? A veces fuerzan falsos positivos
en las respuestas e inhiben la libertad del paciente para expresarse. Para
los pacientes demasiado sumisos -los que desean satisfacer al entrevista-
dor- la pregunta cerrada puede rendir poco en cuanto a información im-
portante. Finalmente, las respuestas pueden ajustarse a las ideas precon-
cebidas que usted tiene y, por tanto, no proporcionar un cuadro veraz de
la percepción que tiene el paciente de la realidad. La tabla 3-1 muestra los
pros y los contras de las preguntas abiertas respecto de las cerradas.
El mejor enfoque es combinar las preguntas en un coantiiitium que va des-
de las preguntas amplias a las claramente focalizadas. Introduzca un nuevo
tema con una pregunta amplia y abierta; siga con preguntas dirigidas a 1u1
objetivo, y termine con una serie de preguntas circunscritas , y a veces cerra-
das, del tipo sí/no. Las preguntas del tipo sí/no se pueden usar para verifi-
car, especificar o contrastar una respuesta. Si quiere evitar del todo las pre-
guntas cerradas, utilice preguntas muy circunscritas pero abietas. En vez de

«¿Tiene problemas para dormirse?» (respuesta esperada: sí o no), pre-


gunte: «¿Qué pasa cuando intenta dormirse?»
Tabla 3-1. Pros y contras de las preguntas abiertas y cerradas

Preguntas amplias, Preguntas restringidas,


Aspecto abiertas cerradas
Autenticidad Alta Baja
Permiten formulaciones espon- Inducen al paciente
táneas

Fiabilidad Baja Alta


Pueden dar lugar a respuestas Enfoque restringido; pero pue-
irreproducibles den sugerir respuestas

Precisión Baja Alta


El propósito de la pregunta es El propósito de la pregunta es
vago claro

Eficacia temporal Baja Alta


Elaboraciones circunstanciales Puede invitar a respuestas del
tipo sí/no

Amplitud de la co- Baja Alta Í


bertura diagnósti- El paciente selecciona el tema El entrevistador selecciona el
ca
tema
Aceptación del pa- Varía Varía ,i
ciente La mayoría de los pacientes Algunos pacientes disfrutan
prefieren expresarse libre- con las comprobaciones cla-
mente; otros se vuelven ras; otros odian que se les
cautelosos y se sienten in- presione con un formato del
seguros tipo sí/no

El paciente sabe que usted espera que hable del comienzo del sueño,
pero aun así tiene la oportunidad de sorprenderle con una respuesta ines-
perada.

«Tengo una experiencia muy misteriosa. A menudo veo monstruos. Es


como si empezara a soñar cuando intento quedarme dormido.» [alucinacio-
nes hipnagógicas: un síntoma clásico de narcolepsia]

Por tanto, las preguntas van desde un formato predominantemente


centrado en el paciente a otro dirigido por el entrevistador cuando se
toca un tema concreto. (Para analizar los diferentes temas de una entre-
vista, v. caps. 4, 5, 6 y 7.) Obviamente, esta progresión puede cambiarse y
alterarse para ajustarse a sus necesidades.
En función del tipo de trastorno o de la personalidad del paciente, éste
puede preferir un tipo de preguntas u otro. El paciente obsesivo prefiere
las preguntas cerradas y limitadas, mientras que la personalidad histérica
las prefiere amplias y abiertas. Dependiendo de la relación (v. cap. 2) y de
la fase de la entrevista (v. caps. 7 y 8 ), escoja el tipo adecuado de pregun-
tas, su combinación y secuencia.
Después de abordar un tema, aclare los límites, su contenido específi-
co y sus conexiones con otros temas. La utilización de técnicas de aclara-
ción le ayudará en esta tarea.

Técnicas de aclaración

Algunos pacientes responden a las preguntas claramente; otros son


parcos, inconexos, vagos o circunstanciales en sus respuestas. En tales si-
tuaciones el entrevistador necesita ayudar al paciente a que se explique
más claramente. Hay varias técnicas para alentar la claridad en la res-
puesta del paciente. Las hemos denominado: especificación, generaliza-
ción, revisión de síntomas, preguntas inductivas, sondeo, interrelación y
resumen.

■ Especificación

El entrevistador necesita información específica, precisa y explícita,


pero el paciente responde de manera vaga o sólo con una palabra. Es me-
jor cambiar a un tipo de preguntas más cerradas, como en el ejemplo si-
guiente (Pr 3-6):

1. E: ¿Qué tal su sueño, Sr. Warner?


Pa: Horrible.
2. E: ¿Qué tiene de horrible?
Pa: Todo.
3. E: ¿Tiene problemas para quedarse dormido?
Pa: Sí.
4. E: ¿Cuánto tiempo tarda en quedarse dormido últimamente?
Pa: A veces 1 hora, a veces 3 horas, a veces no puedo dormir en toda la noche.
5. E: ¿Hay noches en las que se duerme en seguida, pero se despierta unas cuantas
veces?
Pa: No.
6. E: ¿Se despierta alguna vez muy temprano y después no puede volverse a dormir?
ro
N
Pa: No.
O

Las preguntas 3, 5 y 6 son cerradas pero proporcionan respuestas pre-


cisas. Su validez debe juzgarse en el contexto de toda la entrevista. Por
ejemplo, si su paciente se queja:
LL
«A menudo me siento mal.»
«Mi sueño es pésimo.»
«No estoy comiendo como debiera.»
o «Mi vida sexual está por los suelos.»
devuélvale las palabras vagas «mal, pésimo, no comiendo como debiera,
por los suelos» (Pr 2 y 4 abajo). Si la retroalimentación falla, refleje que us-
ted entiende su respuesta (Pr 5 abajo). Si responde:

«¡No es eso!»

déjele describir lo más reciente o lo más grave del acontecimiento de prin-


cipio a fin (Pr 6-8 abajo).

La siguiente entrevista muestra cómo se usó esta técnica con Lora Carr,
una mujer blanca de 43 años, casada, con un diagnóstico de fibromiositis,
una enfermedad no específica caracterizada por dolor, insomnio y sensibili-
dad y entumecimiento de las articulaciones.

1. E: ¿Qué le trajo aquí, Sra. Carr?


Pa: Me siento cansada durante todo el día.
2. E: ¿Cansada?
Pa: Porque no duermo bien.
3. E: r
¿Qué le pasa a su sueño?
Pa: Es ligero e inquieto.
4. E: [el entrevistador se centra en «inquieto» primero e ignora «cansancio»] Bien,
¿de qué modo es inquieto su sueño?
Pa: Supongo, no lo sé...
5. E: ¿Quiere decir que se mueve y da vueltas en la cama?
Pa: No, no lo creo.
6. E: ¿Cuándo fue la última vez que su sueño fue inquieto?
Pa: Ayer por la noche.
7. E: ¿Por qué no describe su sueño, empezando por cuando se fue a la cama?
Pa: Me fui a la cama a las diez y media y poco después de medianoche me tuve
que levantar de nuevo. t
8. E: ¿Sí?
Pa: Luego, a la una o a la una y media, otra vez. Esperé media hora para volver a
la cama y después me desperté nuevamente a las cuatro de la madrugada, y
no sé cuándo me quedé dormida. Por la mañana no me podía levantar.
9. E: Así que sueño inquieto significa para usted despertarse mucho durante la noche.
Pa: Eso es.
10. E: [ahora el entrevistador cambia a la segunda parte del problema, el cansancio]
Usted también dijo que se sentía cansada durante todo el día.
Pa: Así es.
11. E: ¿Suele suceder después de sus noches inquietas?
Pa: No, no necesariamente. Algunas noches duermo bien y todavía estoy medio
aturdida a las once de la mañana.
12. E: Así que parece que tiene dos problemas: despertarse en medio de la noche y
sentirse cansada por las mañanas.
Pa: Sí, eso es lo que pasa.

Para esta paciente, un sueño inquieto significa tener insomnio inter-


mitente (Pr 9). El entrevistador examina después la relación entre el in-
somnio intermitente y el cansancio durante el día, y observa que son in-
dependientes. Este tipo de preguntas también ayuda a que el paciente se
sienta escuchado y comprendido. Si el entrevistador respondiera con poca
sinceridad o hiciera presunciones sobre lo que el paciente dice, el pacien-
te podría cerrar la comunicación.

■ Generalización

A veces un paciente ofrece una información específica cuando lo que


necesita el entrevistador es un sentido general de su patrón recurrente de
comportamiento.

El señor Allen, un granjero blanco de 48 años, casado, tuvo su primer


episodio depresivo aproximadamente 2 años antes de esta visita. Ha presen-
tado una recaída y vuelve a la clínica.

E: Sr. Allen, dígame, ¿qué tipo de problemas ha tenido últimamente?


Pa: Bueno, tengo algunos problemas con mi vida sexual.
E: ¿Qué le pasa?
Pa: Anoche tuve un problema terrible. Vinimos en avión desde W. para verle a us-
ted. Nos inscribimos en el hotel, tuvimos una cena excelente, pero más tarde, en
la cama, no se me levantaba.
E: ¿Suele tener este problema?
Pa: Mi mujer es muy comprensiva. Es una buena amante.
E: ¿Así que en realidad no tiene ningún problema sexual?
Pa: Anoche, como le dije.
E: ¿Qué tipo de problemas sexuales tiene regularmente, si tiene?
Pa: No puedo eyacular, por mucho que lo intente. Cansa a mi esposa y me frustra a
mí. Pero ése no era mi problema ayer. Simplemente no la podía levantar.
E: ¿Era impotente antes de sentirse deprimido de nuevo?
Pa: No tenía ningún problema por entonces.

El paciente tiene tendencia a llamar la atención sobre un solo aconte-


cimiento reciente, que no es representativo de sus síntomas habituales.
Por lo tanto, el entrevistador repite su pregunta, pero subraya la perspec-
tiva de un período mayor de tiempo usando palabras como «normalmen-
te», «regularmente», «la mayor parte del tiempo» o «a menudo». Si el pa-
ciente se vuelve a referir a circunstancias o situaciones específicas, puede
que usted tenga que explorar cada situación para apreciar el problema en
su conjunto.

■ Revisión de síntomas

Cuando la historia de un paciente es vaga, el entrevistador puede pre-


sentar una lista de síntomas para ayudarle a detectar cualquier psicopato-
logía. Los pacientes deprimidos, por ejemplo, carecen de precisión y de
fluidez verbal, lo cual impide una expresión efectiva de sus pensamientos
y sentimientos. En ese caso pregunte por síntomas. Si un paciente depri-
mido sigue dando respuestas vagas, sugiérale algunos síntomas para ver
si está o no de acuerdo. Compruebe por otra vía estos síntomas para evi-
tar sugerirlos. La técnica de revisión de síntomas se utiliza en la siguiente
entrevista.

Joe, casado, de 47 años, director de una pequeña fábrica, no propor-


ciona claves diagnósticas en sus siete primeras respuestas. El entrevistador
se vuelve cada vez más directivo y traduce las quejas vagas del paciente en
síntomas.

1. E: Hola Joe, ¿cómo van las cosas últimamente?


Pa: Bueno, no creo que mi mujer esté muy satisfecha conmigo. Me dice: «¿Por qué
no puedes ser otra vez como eras antes, como cuando nos conocimos y nos ca-
samos?»
2. E: ¿Ella cree que usted ha cambiado?
Pa: Bueno, vamos a las reuniones de esa gente, los Amway. Son simplemente fa-
bulosos. Intentan ayudarte siempre que pueden. Tiene que conocerlos.
3. E: ¿Su mujer piensa que usted ha cambiado? ¿Cómo se ve esto en estas reu-
niones?
Pa. Son gente fabulosa. Son tan abiertos y tan alegres. Parecen ser tan optimistas.
Me encontré con uno de ellos el pasado lunes a las ocho y media de la maña-
na en la oficina de correos. Era una de esas mañanas tristes. Le pregunté cómo
le iba. Dijo, «súper, súper». Parecía que brillaba. Sólo me había pasado otra
vez ver a alguien comportarse de ese modo. Fue en nuestra iglesia.
4. E: Así, ¿de qué manera es usted diferente? ¿En qué piensa su mujer?
Pa. Bueno, no lo sé realmente. Es siempre muy comprensiva, pero últimamente se
i mpacienta conmigo.
5. E: ¿Quiere decir que usted no puede sintonizar con esa gente?
Pa: Exacto. Se levantan, dan una larga charla y te dicen cómo motivar a los demás.
6. E: ¿En qué sentido es usted diferente?
Pa: Me levanté y les dije lo maravillosos que eran.
7. E: ¿Qué hay de malo en esto?
Pa: ¡ No lo sé! En el trabajo dicen: «¿Qué le pasa a Joe? Solía estar siempre de buen
humor.»
8. E: ¿Así que su humor ha cambiado?
Pa: Creo que la gente en el trabajo hace comentarios graciosos sobre mí.
9. E: ¿Qué cree usted que le pasa?
Pa: En el trabajo parece que creen que ahora soy diferente.
10. E: Parece que su estado de ánimo ha cambiado.
Pa: Sí, solía salir con la gente y bromeaba con todo el mundo y ellos se reían y de-
cían: «No hay nada que le pueda deprimir.»
11. E: ¿Eso ha cambiado ahora?
Pa: [empieza a llorar]
12. E: ¿Está tocando fondo?
Pa: Sí.
13. E: ¿Y la gente en el trabajo, se aparta de ellos?
Pa: Sí. Quiero que me dejen solo.
14. E: Y con los Amway, ¿no se puede levantar y dar un discurso con ímpetu?
Pa: No, no estoy a su altura.
15. E: ¿Es incapaz de encontrar las palabras adecuadas?
Pa: Eso es. Sólo quiero decirles lo comprensivos que son. Pero no puedo hacer ni
eso. Empiezo a llorar.
El entrevistador primero deja que el paciente cuente su historia,
pero el enfoque abierto se muestra ineficaz. Intenta conseguir que el pa-
ciente sea más específico en las Pr 2-6, pero todavía no consigue una
descripción precisa de los problemas. Finalmente, el entrevistador revi-
sa los síntomas (Pr 8, 10, 12-15). Aunque para la comprobación de los sín-
tomas se insinúa una queja y se proveen palabras del vocabulario del
entrevistador más que del paciente, este enfoque es a veces el único que
permite recoger información útil para establecer el diagnóstico en un
espacio de tiempo razonable.

■ Preguntas inductivas

Las preguntas inductivas le sugieren al paciente una respuesta especí-


fica. Por ejemplo,

«Naturalmente, usted no ha considerado nunca el suicidio, ¿no?»


«Nunca oyó una voz, ¿verdad?»

Tal formulación puede llevar a la negación de síntomas en pacientes


ansiosos y dependientes, aunque de hecho consideraran el suicidio u oye-
ran voces, pero puede provocar una respuesta diferente en pacientes ne-
gativistas que no han considerado el suicidio ni han oído voces y se sien-
ten ofendidos por su sugerencia. Por supuesto, la formulación de pregun-
tas inductivas puede proporcionar una respuesta válida y verdadera.
Si quiere obtener información fiable y relativamente no distorsionada,
evite formular preguntas inductivas. Sin embargo, si se propone influen-
ciar al paciente en una dirección específica, puede seleccionar las pregun-
tas que mejor se adapten a su propósito. Por ejemplo, si quiere expresar
que usted confía en la cooperación del paciente con su plan de tratamien-
to, puede decir:

«Intentará tomar la medicación tal y como se la prescribo, ¿no?»


«Intentará ir a una calle muy concurrida para ver si todavía siente an-
gustia, ¿no?»

Si planea provocar que el paciente contradiga su afirmación, puede


formular la pregunta inductiva adecuada. Por tanto, la mayoría de las téc-
nicas de entrevista no pueden considerarse buenas o malas, sino adecua-
das o inapropiadas para conseguir un propósito particular.

■ Sondeo

Algunos pacientes dan un significado desconcertante a sus experien-


cias sin explicar por qué. El entrevistador debe entonces intentar descu-
brir las razones de tales afirmaciones. Se puede llevar a cabo con una
técnica que denominamos « sondeo». El sondeo se utiliza a muchos ni-
veles -desde determinar el grado de introspección del paciente de su
estado delirante hasta averiguar más sobre un tema que el paciente pa-
rece querer esconder.
Para el paciente delirante , o para el que está fuera de contacto con la
realidad, el sondeo es un instrumento esencial para ayudar al paciente a
contar su historia sin que se sienta confrontado . Hay varias maneras fáci-
les para reconocer a un paciente de estas características : muestra un com-
portamiento anormal durante la entrevista; atribuye un significado mági-
co a un acontecimiento ; dice que alguien le envió a verle a usted ; muestra
un pensamiento supersticioso , clarividencia o ideas sobrevaloradas. El
sondeo ayuda a detectar la lógica subyacente de su pensamiento expo-
niendo interpretaciones equivocadas . Empiece a sondear si sospecha que
el paciente es delirante . Eso ayuda a identificar el nivel de introspección
del paciente (v. caps. 2 y 4 ). Si el paciente dice:

«No sé por qué estoy aquí.»


«La policía me trajo.»
«Mi esposa me hizo venir.»

Pregúntele:

«¿Por qué cree que le trajeron?»

Si niega saber nada, siga probando:

«¿Por qué los acompañó?»

Pruebe con estas preguntas «por qué» cuando el paciente cuente su


historia de manera desconcertante y confusa. Solicite la interpretación que
él hace de sus experiencias:

«¿Por qué cree que suceden estas cosas?»


«¿Qué piensa que significan?»
«¿Es posible que lo que ocurrió signifique que está usted enfermo?»
«¿Cree que están pasando cosas raras?»
«¿No son las cosas como parecen ser?»

El caso siguiente muestra cómo se usó esta técnica de manera eficaz.

Al Sr. Stone, un hombre blanco de 48 años, divorciado, lo trajo la policía


por conducir a gran velocidad e ignorar las sirenas de la policía. Al arrestar-
lo después de un alboroto, hizo acusaciones como «]a policía evita las elec-
ciones imparciales». Ésta y otras declaraciones similares le llevaron 'a la sala
de urgencias de un hospital de la Administración de Veteranos. El entrevis-
tador utiliza primero la continuación (Pr 1-6, v. después Técnicas de con-
ducción) y luego el sondeo (Pr 7).
1. E: ¿Qué le ha traído a la sala de urgencias , Sr. Stone?
Pa: La policía.
1
2. E: ¿Cómo llegó a complicarse con ellos?
Pa: ¡ Oh!, es una historia muy larga. Vivo en [un pequeño pueblo de Kentucky] y
durante los 2 últimos años pensé en presentarme como alcalde.
3. E: Comprendo.
Pa: Durante el día trabajo como contable. El poco tiempo que tengo para prepa-
rarme para alcalde es por la noche.
4. E: Sí, continúe.
Pa: Por la noche, de repente, mis vecinos empezaron a venir a verme. Empezaron
a visitarme casi cada noche . Me preguntaban si tenía tiempo para una cerve-
za. Solía acompañarlos.
5. E: ¿Qué pasó entonces?
Pa: Hace dos noches pensé, «Ahora investigaré sobre ellos». Todo estaba tranqui-
lo. Mi vecino más próximo incluso había apagado las luces, pero pensé, «no
me pueden engañar». Cogí mi pistola y disparé al aire. Y cuando mi vecino
abrió la ventana, le dije que sabía que estaba mirando.
6. E: De acuerdo , ¿ qué pasó entonces?
Pa: Dijo que yo estaba diciendo tonterías y que iba a llamar a la policía. Le dije
que no se lo permitiría. Así que entré en mi coche y me fui. Cuando iba por
la autopista, un coche de policía me paró. Me dijeron que me paraban por
sobrepasar el límite de velocidad. Les dije que sabía por qué me paraban re-
almente y me dispuse a irme . Pero me alcanzaron . Finalmente , me trajeron
aquí esta mañana.
7. E: ¿Qué cree que significa esto?
Pa: Pero bueno, ¿es que no lo ve? ¿No puede ver el plan?
8. E: Bueno, quizás usted pueda ayudarme para que comprenda mejor lo que está
pasando.
Pa: Los vecinos venían a verme porque querían robarme el tiempo para que no
me pudiera preparar para las elecciones . No les dije que planeaba presentar-
me a alcalde, pero deben haberlo sabido de todos modos.
9. E: ¿Por qué?
Pa: Porque tengo algunos indicios.
10. E: ¿Qué tipo de indicios?
Pa: Cuando volví a casa miré por la ventana antes de entrar y vi una sombra.
11. E: ¿Qué cree que era esa sombra?
Pa: Creo que había alguien en mi casa rebuscando en mis cosas.
12. E: ¿Qué cree que tiene que ver la policía con todo esto?
Pa: Por Dios, ¿no lo comprende? No quieren que me presente a alcalde. Me quie-
ren encerrado . Piensan que, si soy elegido , li mpiaré ese nido de serpientes y
revelaré toda la corrupción que ha habido durante tanto tiempo.

El sondeo es útil para explorar ideas delirantes y de referencia en el conte-


nido del pensamiento del paciente (Pr 7-12). El entrevistador evita desafiar las
interpretaciones del paciente , porque la manera que éste tiene de presentar su
experiencia revela su poca introspección sobre la distorsión de la realidad.
Realice el sondeo también cuando el paciente admita un síntoma psi-
quiátrico como una alucinación o una ilusión . Por ejemplo, si un paciente
contesta «sí» a la pregunta sobre haber oído voces o visto visiones, preci-
se el tiempo, el lugar y la frecuencia de ese acontecimiento. El paciente
puede dar una respuesta positiva sobre alucinaciones sólo para explicar
con detalle que tales experiencias ocurrieron cuando estaba dormido o
cuando entraba o salía de un estado del sueño.
Sondear no consiste sólo en conocer la interpretación de aconteci-
mientos por parte del paciente. Es un instrumento práctico para provocar
respuestas emocionales a otros acontecimientos vitales. En situaciones en
las que el paciente habla de su problema en el matrimonio, conflictos en
el trabajo o dificultades con sus hijos de una manera un poco distante,
neutral, sáltese la rutina de recoger más detalles del conflicto y pregunte
directamente por sus emociones:

«Cuando pasó... ¿cómo se sintió?»

Hopkinson y cols. (1981) describen que en el 55 % de tales preguntas


y comentarios el paciente da información sobre los sentimientos. Estas
preguntas deben hacerse de una manera que no sea emocional. Los entre-
vistadores que permanecen neutrales obtienen un beneficio del 61 %,
mientras que los que expresan sus propios sentimientos sólo obtienen res-
puesta en el 45 % de los casos. La pregunta directa sobre sentimientos pro-
duce un beneficio adicional inesperado: en el 18 % de casos también pro-
ducen una apertura espontánea del cliente, lo que contrasta con el 2,5 %
de todas las demás intervenciones.
Esta estadística favorable conduce al punto clave: Si quiere saber lo
que el paciente piensa y siente, pregúntelo. ¿Hay una justificación mejor
para practicar el sondeo?

■ Interrelación

Explore las conexiones ilógicas que su paciente ofrece en una entre-


vista psicodiagnóstica. Corno en la técnica del sondeo, el paciente puede
revelar un pensamiento distorsionado, desordenado y delirante. Si su pa-
ciente relaciona dos elementos aparentemente desconectados, dígale:
«¡Espere! No comprendo qué tiene que ver A con B. Por favor, ¡ayúdeme
a ver la conexión entre ellos!»

Beatrice, una mujer blanca de 39 años, madre casada con cinco hijos, sos-
pecha de sus colegas. Cuando le preguntan por sus experiencias en el traba-
jo, menciona el accidente de coche de su hijo y lo relaciona con el cambio re-
ciente de su plan de trabajo.

1. E: ¿Cómo van las cosas en el trabajo ahora?


Pa: No lo sé. Los otros parecen evitarme.
2. E: ¿Hay alguna razón?
Pa: No lo sé. Podría haberla. La semana pasada, cuando me cambiaron del turno de
la mañana al de la tarde, mi hijo tuvo un accidente de coche.
3. E: ¿Qué tiene que ver eso con cambiar su turno?
Pa: Ellos planearon el accidente.
4. E: ¿Qué tiene que ver el que le cambiaran el turno con el accidente de su hijo?
Pa: El accidente ocurrió por la tarde. Era el primer día que yo tenía que trabajar por
la tarde.
5. E: Todavía no puedo comprender cómo se relacionan su trabajo por la tarde y el
accidente de su hijo.
Pa: ¿No lo ve? Querían que estuviera en el trabajo cuando recibiera el mensaje del
accidente para ver mi reacción. Probablemente esperaban que me quedara des-
trozada. Pero no les di esa satisfacción. No dije una palabra a nadie cuando me
dieron el mensaje del accidente por teléfono.

Los elementos de la historia de Beatrice están interrelacionados por sus


interpretaciones delirantes. El entrevistador desvela este delirio pregun-
tando a la paciente cómo se interrelacionan el cambio de su turno de tra-
bajo y el accidente de su hijo (Pr 3-5).
En el diálogo precedente, el entrevistador pregunta sobre vínculos lógi-
cos, pero no habla de las emociones de la paciente. Si hubiera deseado una
descarga más emocional, podría haber continuado la entrevista diciendo:

6. E: Se sentiría desolada cuando se dio cuenta de que todos sus colegas estaban
conspirando contra usted.

Un comentario empático de tales características provoca en el 80 % de los


casos una fuerte expresión emocional del paciente (Hopkinson y cols., 1981).
¿Cuál es la importancia de esta descarga emocional? Permite al entrevista-
dor juzgar si el paciente alberga sentimientos de culpa, de persecución o de
hostilidad. La interrelación intelectual puede revelar un pensamiento altera-
do, mientras que la interrelación emocional revela un afecto trastornado.

■ Resumen

Los resúmenes son útiles para los clientes que responden de manera
vaga o circunstancial o muestran asociaciones laxas o fuga de ideas como
los pacientes con trastorno bipolar o ciclotimia. Los resúmenes fijan la
atención del paciente y sintetizan lo que usted piensa que ha dicho. Es útil
usar su vocabulario. Sea consciente de que los resúmenes pueden guiar al
paciente y que usted tal vez ponga palabras en su boca.

Ron, un estudiante de posgrado soltero, de 24 años, contactó primero


con el entrevistador por teléfono con una leve excitación verbal (v. Glosario:
Lenguaje).

1. E: Me dijo por teléfono que se sentía muy mal. Cuénteme un poco más acerca de
estos sentimientos.
Pa: El domingo pasado es un buen ejemplo. Empezó de repente cuando hablaba
con Joan por teléfono el sábado por la noche. Entonces me sentí muy mal de
pronto. El domingo no me quería levantar. Finalmente lo hice y corrí 10 millas.
Intento hacer dos días 10 millas y dos días 15 millas durante la semana.
2. E: ¿De qué manera se siente mal?
Pa: Simplemente excitado y nervioso.
3. E: ¿Cómo pasó el resto del domingo?
Pa: Pensé que la carrera me limpiaría el organismo, lo cual normalmente ocurre,
pero todavía me sentía tenso y angustiado. No podía hacer nada. Este senti-
miento también me afecta cuando estoy con chicas.
4. E: ¿Quiere decir que tiene dificultades cuando tiene una cita?
Pa: Sí, sexualmente. No me puedo relajar.
5. E: ¿Tiene problemas para llegar a la erección?
Pa: Sí, suele ser así.
6. E: ¿Tiene este problema siempre?
Pa: No, es peor cuando me siento tenso y fatal. Fluctúa.
7. E:
¿Así que pasa por períodos en los que se siente tenso y fatal, no se puede rela-
jar y tiene problemas sexuales?
Pa: Eso es. Me siento bajo, no me puedo concentrar en mi trabajo y no deseo hacer
nada.

En su primera respuesta el paciente describe sentimientos «muy ma-


los» de corta duración. Como fracasa al. intentar explicarse con más deta-
lles (R 2), le animan a seguir y a centrarse en el nuevo tema: el problema
con las chicas (Pr 4). Obsérvese cómo resume el entrevistador las afirma-
ciones del paciente (Pr 7) y consigue su aprobación.

8. E: ¿Durante cuánto tiempo ha tenido esos sentimientos?


Pa: Tanto como puedo recordar.
9. E: ¿Llega a ser tan malo que piensa que podría hacerse daño usted mismo?
Pa: Normalmente no. Puedo pensar en ello. La vida es preciosa, pero puedo com-
prender la tensión que algunas personas pueden tener como para que salgan,
empuñen un arma y empiecen a disparar a la gente. Sabría cómo acabar con-
migo. Estoy invirtiendo en armas de fuego. Un 45 me arrancaría toda la ca-
beza.
10. E: ¿Han sido alguna vez los sentimientos tan terribles que parece que oiga voces?
Pa: [callado, piensa durante un rato] No, no lo creo.

El entrevistador explora síntomas psicóticos e ideación suicida. Como


no hay alucinaciones (R 10) y los pensamientos de suicidio se presentan
de forma teórica y no como una preocupación convincente (R 9), el en-
trevistador decide que el paciente no está deprimido psicóticamente en el
momento actual, sino que sufre cambios de humor moderadamente depre-
sivos. Por eso explora la presencia de un estado de ánimo normal (Pr 11)
y eufórico (Pr 12-16) para comprobar si el paciente padece una enferme-
dad bipolar con rápidos cambios de humor (ciclador rápido o trastorno
ciclotímico) o se mantiene durante largos períodos con humor normal o
eutímico.

11. E: ¿Se ha sentido normal alguna vez?


Pa: Sí, pero no sé realmente lo que es normal. Me siento muy bien entre las baja-
das. Puedo trabajar e ir a la universidad, y hago inversiones. Manejo muy bien
mi dinero.
M {_ 2 14, a$ - e 9

12. E: ¿Así que tiene mucha energía?


Pa: Sí. Pero estoy principalmente tenso, irritable y muy nervioso. Aunque también
me puedo sentir muy bien conmigo mismo.
13. E: ¿Cómo duerme durante ese tiempo?
Pa: Bueno, durante algunos días en seguida estoy levantado y preparado para
irme.
14. E: ¿Quiere decir que se queda levantado durante toda la noche?
Pa: No, normalmente duermo 6-8 horas, pero estoy bien despierto y preparado
para irme por la mañana.
15. E: ¿Hizo alguna cosa alocada durante estos períodos altos?
Pa: ¿Qué quiere decir?
16. E: Bueno, gastar mucho dinero, tener demasiados líos con chicas o hacer cosas
que más tarde podría lamentar.
Pa: Bueno, no, nunca hago nada que sea realmente una locura.
17. E: Así que tiene cortos períodos en los que se siente tenso e irritable , pero tam-
bién se siente bien otras veces . Pero estos sentimientos nunca interfieren con
su sueño o le hacen realizar cosas irresponsables.
Pa: Eso es.

El entrevistador resume su impresión de hipomanía y consigue la apro-


bación del paciente (Pr 17). Luego vuelve a la valoración del estado de
ánimo normal (Pr 18-21).

18. E: Sé que le he preguntado antes, pero ¿hay períodos normales cuando no se


siente bajo ni muy nervioso?
Pa: ¿Quiere decir cuando las cosas son fáciles y no me siento excitado ni tengo que
darme un puntapié?
19. E: Eso es, cuando las cosas están en su lugar y parecen funcionar solas.
Pa: Sí, el año pasado tuve un buen semestre.
20. E: ¿Así que se siente bien durante varios meses?
Pa: Normalmente no tanto tiempo. Sólo un par de meses y empiezo a bajar de
nuevo.
21. E: Permítame resumir. Lo que me está describiendo suena como si estuviera en
una montaña rusa, subiendo y bajando. Las bajadas parecen ser más proble-
máticas que las subidas, pero las bajadas profundas rara vez duran más de
unos cuantos días. Y no parece que haya muchos tramos o períodos en que se
siente normal.
Pa: Eso es. Así es exactamente cómo me siento.

El entrevistador resume su impresión diagnóstica de un trastorno bi-


polar leve o posiblemente ciclotimia (Pr 21).
Otro método especialmente bueno para resumir con pacientes que po-
drían sentirse fácilmente intimidados es conseguir su ayuda de la si-
guiente forma: «Quiero ver si me he hecho una idea correcta de lo que he-
mos hablado, así que voy a repetir con mis propias palabras lo que he
comprendido de nuestra conversación y quiero que usted me corrija cual-
quier error que vea.»
Las siete técnicas de aclaración: especificación, generalización, revisión
de síntomas, preguntas inductivas, sondeo, interrelación y resumen, per-
filan los contornos de los síntomas y valoran las interconexiones de los
elementos dentro de un tema; se centran mayoritariamente en el paciente.
Las técnicas de conducción, que se explican a continuación, ayudan al en-
trevistador a dirigir la atención del paciente de elemento a elemento y de
un tema a otro. El entrevistador es como el capitán de un barco que le dice
al timonel, el paciente, el rumbo a tomar. La conducción está más dirigida
al entrevistador que las técnicas de aclaración.

Técnicas de conducción
Se debe cubrir un amplio espectro para realizar un diagnóstico válido.
¿Cómo ir de un tema al siguiente, redirigiendo al paciente sin hacerlo ca-
llar? Las técnicas de conducción ofrecen un modo de mantener la entre-
vista en el curso deseado. Estas técnicas incluyen continuación, hacer eco,
redirigir y hacer transiciones.

■ Continuación

La continuación es la técnica de conducción más sencilla. Anima al pa-


ciente a seguir con su historia y le indica que el curso es correcto. Le dice
que está proporcionando información diagnósticamente útil. Esta técnica
incluye gestos, asentir con la cabeza, mantener el contacto con los ojos y
frases como estas:

«¿Qué pasó entonces?»


«Dígame más.»
«De acuerdo.»
«¿Algo más?»
«Eso es interesante.»
«Necesito oír más.»
«Creo que eso es importante.»
«Prosiga.»
«Continúe hablando.»
«Mmm.»

La ventaja de esta técnica es que permite al paciente describir sus pro-


blemas con sus propias palabras; no se sugieren síntomas.

En la siguiente entrevista Gary, un guardia de seguridad soltero, blanco,


de 31 años, habla sobre cambios recientes en sus sentimientos, que indican
humor eufórico como el que se observa en la manía o en el abuso de anfeta-
minas o de cocaína. Como esta información es diagnósticamente útil, el en-
trevistador invita al paciente a continuar todas las veces que cesa de hablar.

1. E: ¿Qué clase de problema le trajo aquí?


Pa: No he sido capaz de dormir en los últimos 10 días.
2. E: Mmm.
Pa: No puedo quedarme dormido. Sólo puedo dormitar durante 1 o 2 horas hacia
la mañana.
3. E: Sí.
Pa: Y no me siento nada cansado durante el día. [eleva la voz]
4. E: [asiente con la cabeza]
Pa: El fin de semana estaba en casa con mis amigos. Parecía que me molestaban
mucho. Tuvimos unas cuantas discusiones y empecé a dar portazos de nuevo.
5. E: ¿Algún otro problema?
Pa: Bueno, llamé a mis amigos e intenté preparar algo para el sábado por la noche.
6. E: [levanta las cejas]
Pa: Dos de mis amigos me dijeron, «Estás gritando de nuevo por teléfono. ¿Te es-
tás subiendo otra vez?»
7. E: ¿Pasó algo más?
Pa: Sí. Salimos y me sentía muy atraído por las chicas. Estaba tan estimulado que
tuve que ir al baño dos veces para masturbarme.
8. E: Mmm.
Pa: Bueno, cuando volví a casa tuve muchas fantasías sobre hacer el sexo por de-
trás sin tener que preocuparme por embarazos.
9. E: ¿Qué pasó entonces?
Pa: Bueno, me masturbé durante toda la noche y tuve fantasías salvajes. Me sen-
tía por las nubes, pero sólo había tomado dos o tres cervezas.
10. E: Dígame más.
Pa: Estoy tan inquieto. Intento no hablar tanto, pero es difícil. Uno de estos días
siento que los medicamentos me ayudarán o que me ayudaré a mí mismo.
Pero todavía no he llegado ahí.

Se evitan las intervenciones directas, lo que permite al paciente ha-


blar de sí mismo eligiendo su orden de importancia más que el del en-
trevistador.

■ Hacer eco

Para hacer eco usted repite la parte de la respuesta del paciente que
usted quiere que él elabore. Esta técnica se diferencia de la continuación
s en que usted subraya selectivamente ciertos elementos de las declaracio-
nes del paciente, tentándolo así a que siga un camino en lugar de otro.
Esta técnica se puede utilizar cuando el paciente ofrece varias pistas, pero
usted quiere que siga una línea de pensamiento específica.
N
N

o
ernadette, 36 años, blanca, casada, madre hogareña, describe sus proble-
U) mas de manera circunstancial y superficial. El entrevistador hace eco de los
o.
problemas de los que ella habla y decide ignorar su declaración preparada.
o
o
o

LL
E: Cómo van las cosas?
Pa: No van nada bien. De hecho, he preparado una lista con todos los problemas
U)
z que he tenido durante las pasadas 2 semanas. Los he apuntado cada día. Mi ma-
O
U) rido está de acuerdo y él y yo pensamos que puedo ponerme enferma otra vez.
U)
. E: ¿Puede enfermar de nuevo?
0 Pa: Sí, eso es.
3. E: ¿Qué le hace pensar eso?
Pa: No hago el trabajo de casa y me porto muy mal con mi marido y con mis hijos.
Debe ser horroroso vivir conmigo. Pero déjeme que lea mis notas, día por día.
¿Quiere que se las dé?
4. E: Dice que se porta muy mal con su marido.
Pa: Estoy muy brusca y cortante con él. No tengo paciencia para nada. Le ataco
cuando no ha hecho nada. Pero lo tengo todo escrito aquí.
5. E: ¿Así que es muy brusca con él?
Pa: Sí, y también soy muy mala con los niños. Les grito por nada y estoy muy ten-
sa e irritable. En mis notas digo que incluso pegué a mi hijo pequeño sólo por
preguntarme lo mismo dos veces. Y es peor cuando no duermo bien.
6. E: ¿No puede dormir?
Pa: Me despierto a las cuatro y media de la mañana. No puedo dormir, pero tam-
poco quiero levantarme, me pongo tensa y me altero. Pero lo tengo todo escri-
to aquí [señala su diario] mucho más sistemáticamente. ¿Quiere oírlo?
7. E: Quiero oírlo con sus propias palabras. Puede dejarme las notas para más tarde.
Pa: De acuerdo, pero no será muy organizado. Lo paso fatal organizando mis pen-
samientos. No puedo estar haciendo una sola cosa por mucho tiempo. Mi ma-
rido dice que si sigo así terminaré en el hospital de nuevo.
8. E?: ¿Así que está en todas partes?
Pa: Sí. Empiezo a cocinar, a coser, a llamar a algunas personas y a limpiar, y pare-
ce que no termino nada. No hago nada.
9. E: ¿Así que empieza muchas cosas sin terminarlas?
Pa: Sí. Es típico de mis subidas negativas.

El entrevistador hace eco selectivamente de algunas de las formulacio-


nes de la paciente para obtener los síntomas de su trastorno del humor:
pérdida de energía, irritabilidad, despertar temprano por la mañana, dis-
traibilidad, aumento de la actividad y experiencia de una subida negati-
va. Sin buscar los síntomas, obtiene un perfil de síntomas típico de un epi-
sodio mixto con síntomas maníacos y depresivos, como se observa apro-
ximadamente en el 30 % de los pacientes bipolares. La técnica de hacer
eco es útil en pacientes con distraibilidad y logorrea.

■ Redirigir

La técnica de redirigir hace que el paciente no se aparte del tema prin-


cipal y consigue que vuelva a él si se desvía. Es utilizable cuando los pa-
cientes divagan, se pierden en detalles irrelevantes o exponen los proble-
mas de otras personas. Redirigir está indicado en pacientes con fuga de
ideas, tangencialidad, logorrea y circunstancialidad.

Stacy, una estudiante de posgrado, blanca, de 25 años, no es capaz de


centrarse en un tema. El entrevistador la redirige para hacerla hablar de ella
misma. Esto crea un conflicto entre sus objetivos y los de la paciente.

1. E: ¿Qué le trajo aquí?


Pa: Creo que tengo una crisis. Fui a urgencias anoche y de nuevo esta mañana y
esta tarde. Me dijeron que volviera a verle.
^ . C ,3 bY 0 4

2. E: ¿Cuál parece ser el problema?


Pa: Vivo con Frank. Me dijo que tirara todas mis medicinas. Él también es un pa-
ciente mental, ¿sabe? Pero cualquiera que toca música durante toda la noche,
fuma marihuana y toma drogas tiene que enfermar.
3. E: [interrumpe] Stacy, ¿por qué no continuamos con sus propios problemas?
Pa: De acuerdo. Bien, anoche llamé a casa. Mi madre no estaba, sólo mi hermana.
Está saliendo con ese tipo negro, ¿sabe? y...
4. E: Permítame que la interrumpa. Déjeme preguntarle por qué fue a urgencias
anoche.
Pa: De acuerdo. Después de hablar con ni¡ hermana me quedé muy alterada, por-
que pienso que está arruinando su vida. A mis padres no les gusta lo que ella
hace...
5. E: [interrumpe] ¿Así que estaba disgustada por ella?
Pa: Sí, y empecé a beber cerveza y comí pizza. Y luego recordé que no debería ha-
cer estas cosas cuando estoy tomando tranilcipromina.
6. E: ¿Así que dejó su dieta?
Pa: Sí, pero luego me asusté pensando que mi tensión arterial se podía disparar,
así que me fuí a urgencias. Mi madre se volverá loca...
7. E: Stacy, hablemos de haber dejado su dieta. ¿Dijo que estaba alterada?
Pa: Sí, no me ha ido bien últimamente. Mis pensamientos parecían correr. El pa-
sado fin de semana estuve en cama 2 días y desde entonces he estado levan-
tada. Hablé con Frank. ¿Sabe? Frank es...
8. E: Stacy, volvamos a sus propios problemas.
Pa: Bueno, yo quería hacer el amor con Frank. Me dijo: «Estás enfermando de nue-
vo. Quiero que vuelvas a tu apartamento.» Puede llegar a ser un verdadero ca-
nalla. Ahora ha decidido portarse bien.
9. E: ¿Así que Frank intentó echarla?
Pa: Está realmente preocupado por mí y quiere asegurarse de que me cuido.
10. E: ¿Por eso esta vez quería que usted se fuera?
Pa: Eso fue lo que me alteró. Llamé a casa y justamente estaba mi hermana, lo cual
no me ayudó demasiado. Me recordó lo que ella se está haciendo a sí misma.
11. E: ¿Así que usted estaba alterada? Antes de alterarse, ¿ya estaba bastante inquieta?
Pa: Eso es. Creo que soy yo, realmente no tiene nada que ver con Frank o con mi
hermana. También temo que vuelvan las voces. Ayer parecía que las cosas em-
pezaban a tener de nuevo otro significado.

El entrevistador interrumpe continuamente a Stacy para redirigirla


(Pr 3, 4, 5, 7, 8) y centrarla en dar una descripción de sus problemas y sín-
tomas. A pesar de los esfuerzos del entrevistador, el rendimiento es pe-
queño en comparación con la duración de la entrevista, tal y como mues-
tra el ejemplo anterior.

■ Transiciones

Durante una entrevista hay que tocar muchos temas (v. caps. 4-6). Ha
de invitar al paciente a que cambie de tema. Por lo tanto, necesita dife-
rentes tipos de transiciones: suaves, acentuadas y bruscas. La elección de
la transición depende del estado mental del paciente. Un paciente desa-
tento, por ejemplo, se centrará mejor si se subraya un nuevo tema, mien-
tras que uno paranoico puede volverse suspicaz.
Las transiciones suaves llevan fácilmente de un tema al siguiente, dan-
do la impresión de que su conexión es evidente. He aquí dos tipos:

Relación de causa y efecto .Usted asume que un acontecimiento acae-


cido puede afectar el funcionamiento del paciente. Algunos ejemplos son
el abuso de sus!ancias y sus efectos, acontecimientos vitales y sus conse-
cuencias o una dolencia física y su impacto.

Greg, un estudiante de instituto afroamericano de 16 años, habla de su


problema con la inhalación de pegamento.

Pa: El pegamento ha arruinado ni¡ vida. Todo lo que puedo pensar es en ponerme
una bolsa de plástico en la cabeza y esnifar un poco de pegamento para avión.
E: ¿Ha afectado el esnifar sus deberes escolares?
Pa: Sí, es horrible. No quiero ni ir a la escuela, y cuando voy estoy aturdido.
E: ¿Ha afectado eso a su salud?
Pa: Tengo vértigos, mi cabeza late muy rápido y pierdo el conocimiento.
E: ¿Han interferido en su sueño esas esnifadas?
Pa: Sí, a veces duermo durante todo el día y no puedo dormir por la noche.

El entrevistador dirige al paciente desde esnifar pegamento a síntomas


de depresión y su gravedad, relacionándolos casualmente. Esta transición
funciona si la relación casual es evidente para el paciente. Con un pacien-
te delirante, desconfiado de cualquier cosa nueva, las transiciones suaves
funcionan mejor. Si no, la respuesta será:

«¿Qué tiene que ver esto con aquello?»


«¡Qué pregunta más estúpida!»
«No voy a contestar esa tontería.»
«¿Por qué me pregunta eso?»

La transición suave de causa y efecto funcionó con un trabajador de lí-


nea de montaje, de 27 años, blanco, soltero, con un trastorno delirante. El
entrevistador utiliza las quejas del paciente y las conecta con preguntas
que evalúan la personalidad premórbida.

E: Me dijo que la gente del trabajo ha conspirado contra usted. Dice que esto le ha
cambiado realmente. Dígame qué clase de persona era usted antes de que toda
esa conspiración le empezara a alterar.
Pa: Era un poco solitario, pero siempre tenía uno o dos amigos. Ahora no tengo a
nadie.

Una transición de causa y efecto motiva al paciente a contestar, pues-


to que la perspectiva de sus problemas es aceptada por el entrevistador
(cuando su experiencia habitual es que su perspectiva sea rechazada).
E

Relación temporal . La transición entre síntomas se suaviza relacio-


nándolos en el mismo punto en el tiempo.

E: Kathleen, cuando tuvo las crisis de angustia, ¿notó algún otro cambio?
Pa: Sí, dormía muy mal. Me despertaba en medio de la noche y no podía volver a
dormirme.
E: ¿Y que hay de su apetito por entonces?
Pa: Me obligaba a comer, pero de todos modos perdí varios kilos.
E: ¿Y cómo era su vida social entonces?
Pa: Quería esconderme en casa y no enfrentarme a nadie.

En este ejemplo la transición suave enlaza síntomas que pertenecen al


mismo síndrome. En otros casos se puede utilizar el tiempo como punto
de referencia para cambiar a un tema no relacionado. Por ejemplo, cuan-
do un paciente le habla de sus problemas médicos, pero usted quiere eva-
luar su historia social con más detalle, usted puede decir: «Cuando tuvo
todos esos problemas médicos, ¿cómo se llevaba con su mujer y cómo
iban las cosas en el trabajo?»

Transiciones acentuadas
En las transiciones acentuadas se subraya un cambio de tema, sepa-
rando el tema anterior del nuevo, corno por ejemplo:

«Ahora vamos a examinar...» (la historia médica, por ejemplo).


«Cambiemos a otra área.»

Se puede introducir una transición acentuada resumiendo lo que ha


averiguado antes de cambiar al tema nuevo, como:

«Ahora sé cómo ha afectado su vida el esnifar pegamento. Vamos a ha-


blar ahora de algo diferente. ¿Tuvo problemas disciplinarios cuando estaba
en la escuela?»
0
Puede usar una transición acentuada como división entre fases -como
se explica en el capítulo 7- de la entrevista de diagnóstico y como intro-
ducción al estudio del estado mental (v. cap. 5). Aquí se, ofrecen algunas
ilustraciones de esto último:

«Creo que hemos tocado muchos temas y que comprendo la mayoría de


sus problemas. Antes de hacerle mis sugerencias, me gustaría tocar un pun-
to más que no le parecerá relacionado con sus problemas. Me gustaría tener
una idea de lo bien que puede usted responder a algunas preguntas que nos
dirán algo sobre su memoria y concentración.»
«Todavía no hemos discutido cómo su memoria o su pensamiento pue-
den estar afectados por sus problemas.»
«¿Le importaría que le hiciese unas cuantas preguntas para tener una
i mpresión de lo bien que puede usted concentrarse?»
Si no explicamos tal cambio de tema al paciente que, por ejemplo, pre-
senta un problema matrimonial, éste se puede sorprender de que se le so-
meta a un test de concentración , como el de dígitos inversos ( ir restando
7 de 100). Sin embargo, si se le prepara, puede que coopere.
Las transiciones acentuadas reactivan la atención del paciente y le ha-
cen darse cuenta de cuántos temas han sido tocados. Los pacientes depre-
sivos retraídos o los esquizofrénicos se pueden animar. Los pacientes
maníacos distraibles vuelven a focalizar su atención . El paciente obsesivo-
compulsivo circunstancial puede ser estimulado con un tema nuevo y co-
opera mejor.

Transiciones bruscas

Las transiciones bruscas introducen un tema nuevo casi sin avisar.


Normalmente son torpes e inoportunas , y por lo general , imprudentes:

«Voy a examinarle ahora.»


«Veamos, ¿qué día es hoy?»
«Ahora voy a hacerle unas cuantas preguntas que pueden parecer real-
mente estúpidas.»
«Lo que quiero preguntarle es esto...»
«De acuerdo , hay algo más...»

Sin embargo , las transiciones bruscas son útiles con pacientes que
mienten o simulan síntomas , puesto que son cogidos desprevenidos.

El Sr. Martens , un hombre blanco de 43 años ,


fue ingresado en el hospi-
tal de la Administración de Veteranos porque afirmaba tener alteraciones
graves de memoria debido a haber sido expuesto al agente naranja durante
la guerra del Vietnam.

1. E: Hola, Sr. Martens, ¿se acuerda de mí? Hablamos la semana pasada.


Pa: Sí.
2. E: ¿Qué tal el fin de semana?
Pa: Salí de permiso.
3. E: ¿Cómo fue?
Pa: No puedo acordarme...
4. E: Quiero que recuerde tres cosas: cuentagotas, marrón y justicia. ¿Podría repe-
tírmelas?
Pa: Sí...cuentagotas, marrón y justicia.
5. E: ¿Miró la televisión durante el fin de semana?
Pa: Oh, sí, sobre el Oriente Medio. Algún lío que tienen por ahí.
6. E: ¿Le interesa específicamente?
Pa: Sí, me preocupo por la guerra, especialmente en el Oriente Medio.
7. E: ¿A qué líderes teme?
Pa: No me acuerdo de sus nombres.
8. E: ¿Cómo está su mujer?
Pa: Se fue cuando llegué a casa.
9. E: ¿Puede acordarse de las tres cosas?
Pa: Marrón y... y... No sé. Pero puedo acordarme si espero un poco.
10. E: ¿Cómo se llama el líder iraquí?
Pa: No me acuerdo.
11. E: ¿Sabe quién es Saddam Hussein?
Pa: ¿No es un líder iraquí?
12. E: Siento mucho oír esto sobre su mujer. ¿Qué hizo usted cuando ella se fue?
Pa: Le escribí una carta. Le dije que estaba muy decepcionado de que se fuera
cuando llegué a casa y también le dije a esa zorra que si quería abandonarme,
que siguiera adelante. Pero luego le dije que todavía la quiero y que me gus-
taría que las cosas funcionaran entre nosotros.
13. E: ¿Se acuerda de las tres cosas?
Pa: No, sólo marrón, como le dije antes.
14. E: La semana pasada, la Dra. X también le pidió que recordara tres cosas.
¿Recuerda cuáles eran?
Pa: No.
15. E: Una de las tres cosas era un animal. ¿Recuerda cuál?
Pa: No.
16. E: Tampoco se acordó entonces. ¿Cuál le dijo?
Pa: Le dije elefante.
17. E: Eso es. Pero ella le pidió que recordara león.
Pa: Sí, ahora me empiezo a acordar.

El entrevistador salta de acá para allá entre tres temas: noticias de


la televisión (Pr 5, 7, 11), problemas conyugales (Pr 8, 12) y recuerdo de
tres cosas (Pr 4, 9, 13-17). El paciente mantiene que no se acuerda de lo
que pasó durante el fin de semana, pero recuerda las noticias de te-
levisión. Empieza a hablar sobre el conflicto del Oriente Medio, pero
luego refiere olvido (R 10) cuando parece darse cuenta de que tal re-
cuerdo significa tener memoria. El señor Martens también recuerda el
contenido de la carta que escribió a su esposa. Parece ser que no era
consciente de que se estaba examinando su memoria, porque de lo
contrario habría advertido que este recuerdo contradecía su pretensión
de amnesia global.
En cuanto al examen formal de la memoria (recordar los tres objetos),
mantiene que ha olvidado los tres nombres que el examinador le dijo,
pero se acuerda de la respuesta incorrecta (elefante) que dio la semana an-
terior. Esta inconsistencia no es compatible con una alteración grave de la
memoria anterógrada.
Las transiciones bruscas tienen el efecto de una repregunta (Othmer y
Othmer: DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Tomo 11: El paciente difícil.
Masson, Barcelona, 2003). Impiden que el paciente siga el hilo de lo que
quiere representar. Revelan las inconsistencias. Son los detectores de men-
tiras de una entrevista. El Sr. Martens coopera sólo superficialmente. No
se dirige a la necesidad de compensación o de atención que puede subya-
cer a sus simulaciones. Su comportamiento nos lleva a la siguiente serie
de técnicas utilizadas para pacientes con resistencia.
2. RESISTENCIA

En este contexto la resistencia se refiere al esfuerzo voluntario y cons-


ciente del paciente para evitar un tema. La resistencia puede aflorar de
muchas maneras. La forma más clara es el rechazo abierto:

«Preferiría no hablar de ello ahora.»


«No quiero discutir esto con usted.»
«Vamos a hablar de otra cosa.»

Una forma indirecta de resistencia es el intento por parte del paciente


de distraerle cuando está usted tratando de seguir un tema concreto: pue-
de que le responda a las preguntas con brevedad, o que no le responda en
absoluto, o empiece a hablar de otra cosa, o que sea vago en su respuesta,
muestre desgana en su expresión facial, o haga pausas antes de contestar.
Por último, es posible que intente despistarle con expresiones como éstas:

«En realidad esto no me molesta.»


«No es una de mis preocupaciones principales.»
«Hay cosas más importantes por las que preocuparse.»

Debe tener presente las dos razones más frecuentes que causan la re-
sistencia del paciente : 1) su deseo por mantener una cierta imagen, y/o 2)
su incertidumbre sobre la respuesta del entrevistador y el miedo al recha-
zo por parte de éste o a quedar en ridículo. En la entrevista inicial la ma-
yoría de los pacientes intentan presentarse a sí mismos de forma positiva,
no quieren avergonzarse o ser juzgados como «locos ». Los pacientes no
saben cómo puede responder el entrevistador ante la revelación de obse-
siones «estúpidas », miedos « tontos » o alucinaciones « extrañas» y es posi-
ble que inicialmente traten de evitar explicarlas.
El entrevistador tiene que reconocer la resistencia del. paciente y tratar-
la. Tiene que elegir entre tolerarla o persuadir al paciente para que la su-
pere. Si la resistencia se limita a un tema en particular y no interfiere con la
relación, puede respetar la privacidad del paciente y pasar al tema siguien-
te. En caso contrario no tendrá otra elección que manejar su resistencia.
Utilice una de estas seis estrategias: expresar aprobación , confronta-
ción , confrontación con las consecuencias ( v. después: Manejo de las de-
fensas), cambio de tema, exageración, e inducción al fanfarroneo.

Expresar aprobación
El que un paciente se muestre reacio a hablar sin roza negativa explí-
cita suele indicar preocupación por hacer el ridículo. Si el entrevistador
muestra aceptación de los pensamientos y sentimientos del paciente, éste
se sentirá comprendido. Libre de cualquier juicio moral, la aceptación por
parte del entrevistador ni condena ni elogia al paciente. Para ayudarle a
superar su resistencia debe alentarle, verbalizar lo que parece insinuar y
expresarle su comprensión.

Sharon, una estudiante afroamericana de derecho de 25 años de edad,


acude a consultas externas. Padece agorafobia, pero no se decide a hablar de
ello. El entrevistador le ayuda a superar su resistencia al ofrecerle su com-
prensión y mostrar su aceptación.

1. E: ¿Qué problema le ha traído aquí, Sharon?


Pa: En realidad es tan ridículo , que si se lo digo se va a reír.
2. E: I nténtelo.
Pa: Sé que lo hará. ¿Por qué he de intentarlo?
3. E: ¿Teme que no la comprenda y me ría de usted?
Pa: Sí, eso es lo que siento.
4. E: Debe ser una sensación horrible el no poder hablar de lo que le preocupa a uno.
Ojalá pudiera ayudarla a sentirse mejor.
Pa: ¿Cómo puede hacerlo si es algo tan ridículo?
5. E: Para usted no lo es. Está seria, Sharon, y parece asustada.
Pa: ¿De veras lo comprende?
6. E: Bien, usted no me lo ha explicado, pero puedo sentir su miedo. Debe realmen-
te estar torturándola.
Pa: Tiene razón, y es tan ridículo... Cada vez que voy andando al campus toda esa
gente me mira fijamente. Se sientan delante de sus casas y todos empiezan a mi-
ra rme.
7. E: ¿Le miran a usted? Esto debe de hacerle sentir incómoda.
Pa: Parece que sea la única persona que camina por la calle. A todos los negros les
gusta sentarse en frente de sus casas en verano . Sólo empiezo a sentirme mejor
cuando llego al campus.
8. E: Así pues, se siente terriblemente mal estando en la calle, pasando al lado de
esas casas y viendo que la gente la está mirando fijamente.
Pa: Eso es, lo odio. Estoy asustada. Estoy sacando muy buenas notas en la facultad
de derecho, pero estoy tan ansiosa, que no puedo ni siquiera hablar con mis fa-
miliares cuando vienen a casa.
9. E: Comprendo cómo se siente. Parece como si se estuviera exponiendo a un peli-
gro y puedo entender su sufrimiento. Está haciendo lo correcto al hablarme de
ello. Es la única manera de que pueda entender sus sentimientos y ayudarla.

A menudo el paciente fóbico no sólo tiene miedo de ciertos objetos o


situaciones, sino también del hecho de hablar de su miedo. Expresar apro-
bación ayuda al paciente a vencer ese miedo y puede solucionar el proble-
ma de la resistencia para que revele sus miedos sobre el pánico y la fobia.

Confrontación

ó La confrontación centra la atención del paciente en la resistencia.


á Aumenta su conciencia y le invita a dar una explicación. Utilice esta téc-
u pica cuando observe indicios conductuales de resistencia como evitación
✓ ^.R. >. Ñr.4 h e. . .3s 3 .mF4 ^ ^ i á". 'r

del contacto ocular, ruborizarse, tragar saliva repetidamente, afectividad


excesivamente controlada, tensión e inquietud, o si el paciente usa mono-
sílabos o presenta un habla inhibida, tácticas de distracción, o disimula, es
decir, minimiza los síntomas, o divaga excesivamente.
El entrevistador habla con Mildred, una mujer blanca soltera de 34
años, de profesión secretaria, con un signo conductual. Mildred habla de
su aislamiento social y de la frustración en el trabajo. Mientras está ha-
blando mira fijamente al entrevistador, se pone inquieta, hace pausas re-
petidamente, después reanuda la conversación.

1. E: Mildred, he notado que a menudo me mira sin parpadear.


1'a: ¿Qué quiere decir? [adopta una postura rígida].
2. E: Quiero decir que me mira durante mucho rato sin pestañear.
Pa: Supongo que no es más que un hábito [la paciente se sonroja].
3. E: ¿Es consciente de ello?
Pa: Así que lo ha notado [pausa]. Me temía que pasaría. He tenido este problema
en los ojos desde que tenía 15 años y tuve una infección ocular [explica una lar-
ga y embrollada historia de su infección ocular].
4. E: ¿Así pues, qué le causó esta infección a sus ojos?
Pa: Desde que la tuve pienso en el parpadeo cuando miro a la gente.
5. E: ¿Puede explicármelo?
Pa: Siempre me pregunto cuándo quedaría natural que parpadease.
6. E: Mmm.
Pa: Cuando miro a alguien siempre me preocupo de cuándo debo parpadear. Si
miro durante demasiado rato y no parpadeo, la gente piensa que les estoy mi-
rando fijamente. Pero cuando parpadeo a propósito pienso que resulta poco na-
tural, porque lo hago voluntariamente.
7. E: ¿Por qué no quería hablar de ello?
Pa: Es tan embarazoso, usted podría pensar que estoy loca.

Al enfrentarse con su conducta de mirar fijamente, Mildred minimiza


su importancia (R 2). La cortfrorttacicin persistente (Pr 3, 5, 7) conduce a una
explicación completa de sus señales y síntomas y hace que la paciente
abandone su resistencia. Esta confrontación abrió la exposición de sus ob-
sesiones y compulsiones.

El Sr. Nelson, un hombre blanco casado de 57 años, de profesión aboga-


do, fue confrontado con el motivo irracional de su resistencia.

1. E: ¿De qué tipo de problemas le gustaría hablar?


Pa: Le doy vueltas v vueltas a si podré dormir esta noche. Dígame solamente si
puede hacerme daño tomar 10 mng de zolpidem cuando no puedo dormir.
2. E: ¿De qué manera cree que puede perjudicarle?
Pa: Es posible que a mi cuerpo le falten enzimas y el fármaco podría acumularse.
3. E: ¿Qué teme que podría pasar?
Pa: Mi respiración podría pararse y es posible que no me despertara. Dígame si
hay alguna posibilidad de que esto ocurra. Me preocupan estas cosas. Pero si
no me tomo el fármaco, no seré capaz de dormir. Así es que estoy realmente
en apuros. Mal si lo hago y mal si no lo hago.
4. E: ¿Son éstos los únicos pensamientos que le vienen a la cabeza una y otra vez?
Pa: Sí, estas preocupaciones.
5. E: ¿Hay a veces otros pensamientos? ¿Tiene otras preocupaciones repetitivas?
Pa: ¿Como qué?
6. E: Algunos pacientes se preguntan cúantas baldosas hay en el suelo o cuántas si-
llas hay en la habitación y sienten que tienen que contarlas. ¿Ha tenido usted
alguna vez tina experiencia similar?
Pa: No quiero hablar de esto ahora.
7. E: Así que puede hablar de sus preocupaciones, pero no puede hablar de otros
pensamientos.
Pa: Correcto.
8. E: ¿Qué es tan diferente en esas otras cosas?
Pa: Que son muy tontas y embarazosas.
9. E: Así que no quiere avergonzarse, aunque sea muy importante para mí enten-
der sus problemas plenamente.
Pa: No podré volver a venir a verle si se lo cuento. Me sentiría demasiado aver-
gonzado. Como abogado que soy no debería tener estos problemas.
10. E: ¿Así que los abogados son inmunes a ciertas enfermedades?
Pa: Está bien... Pienso una y otra vez si me habré lavado. Siempre tengo que ale-
jarme de la gente para que no puedan oler mi espalda. Sé que no tiene senti-
do. Yo me lavo, pero este pensamiento me tortura una y otra vez.

Inicialmente, el señor Nelson habló de su preocupación por el insom-


nio (Pr 1-4). Una preocupación se asemeja a una obsesión en lo que se re-
fiere a su naturaleza intrusa y al malestar emocional, pero, a diferencia de
la obsesión, es egosintónica, es decir, el paciente se identifica con una pre-
ocupación, pero no con un pensamiento obsesivo. Considerando las
preocupaciones como un indicio, el entrevistador interroga al paciente so-
bre sus obsesiones, mas éste se resiste a la exploración abiertamente (R 6-7).
La confrontación con la resistencia (Pr 8-10) logra la revelación de su ob-
sesión y de la compulsión asociada.

La señora Finch, una mujer blanca de 38 años de edad, admitió sentirse


nerviosa por la noche, pero negó cualquier otro problema. Se la confrontó
con su empeño por disimular los síntomas:

1. E: ¿Qué es lo que la ha estado preocupando, Sra. Finch?


Pa: Pues que por la noche estoy nerviosa.
2. E: ¿Cómo se siente durante el día?
Pa: Estoy bien, sólo me siento nerviosa por la noche, eso es todo.
3. E: ¿Bien?
Pa: Sí. Bien. [la paciente mira hacia el techo y parece escuchar algo, después mira
hacia abajo]
4. E: ¿Está oyendo algo?
Pa: No, ellos ya no me molestan más.
5. E: ¿Molestarla más? ¿Qué quiere decir?
Pa: Ya lo he superado.
6. E: ¿Quiere decir que ya no los oye?
Pa: [la paciente mira hacia arriba donde está la salida del aire acondicionado, nie-
ga con la cabeza y murmura] Callaos. No, no, no.
7. E: ¿Quiere decir que ya no le hablan más?
Pa: Le he dicho que ya no me molestaran más [mira enfadada hacia el techo].
8. E: Desde que liemos empezado a hablar he advertido que ellos le deben estar ha-
blando a través del aparato de aire acondicionado.
Pa: ¿Por qué dice eso?
9. E: Bien, usted ha mirado hacia allí, ha puesto cara de enfadada y les ha contes-
tado.
Pa: ¿Así es que usted también les ha oído? Mi hermana siempre dice que estoy di-
ciendo estupideces. Pero mi madre y mi hermana no quieren dejarme sola. Me
vigilan y dicen todas esas cosas mezquinas y terribles.
10. E: Así pues, ¿les oye a través de la instalación del aire acondicionado aunque es-
tén a millas de distancia?
Pa: Seguro, siempre están vigilando.
11. E: Pero me dijo que no estaba oyendo ninguna voz.
Pa: Eso es. No me estoy imaginando nada. Ya sabe, si digo que oigo voces, usted
pensará que estoy loca y que me estoy imaginando cosas.

La confrontación con su conducta -escuchar y contestar a la rejilla del


aire acondicionado- desveló las alucinaciones de la paciente.

Confrontación con las consecuencias

Para utilizar esta técnica tiene que ser consciente de las intenciones del
paciente, ya que esta técnica se basa en gratificar sus necesidades. Si el pa-
ciente está desesperado por conseguir algo (dejar el hospital, recuperar a
su hijo que está siendo criado por padres adoptivos, ver a un abogado), la
perspectiva de esta satisfacción puede ayudarle a superar la resistencia.
Esta estrategia es útil para los pacientes que se nieguen resueltamente a
interaccionar con usted.

La Sra. McQueen es una mujer blanca, casada, de 23 años, que fue traída a
urgencias por su marido a causa de repetidos cortes en las muñecas. Su mari-
do contó que la paciente había llevado la casa descuidadamente durante la ma-
yor parte de su matrimonio y que había desatendido a sus dos hijos, perdien-
do el tiempo con una amiga en vez de tener cuidado de las necesidades de la
familia. Cuando él la criticaba, ella se enrabiaba y recientemente empezó a au-
tomutilarse. El estado de ánimo, el sueño y el apetito no estaban alterados; de
acuerdo con lo informado por el marido, no había tenido alucinaciones ni deli-
rios. Cuando estaba en urgencias la paciente chillaba y tenía arrebatos de cóle-
ra; cayó en un estado de inutismo cuando fue ingresada a petición del marido.
La paciente está echada en la cama con la cabeza escondida entre las ma-
nos. Se niega a reconocer al entrevistador, pero le lanza una breve mirada
por entre sus dedos.

1. E: Hola Sra. McQueen. Soy el Dr. 0. Me gustaría hablar con usted.


Pa: [no responde]
2. E: ¿Puede decirme por qué la trajo aquí su marido?
Pa: [no responde]
3. E: ¿Sabe que su marido tiene la intención de internarla?
Pa: [no responde]
4. E: ¿Cree que es correcto lo que quiere hacer?
Pa: [no responde]
5. E: ¿Querría usted salir de aquí?
Pa: [no responde]
6. E: Creo que bajo estas circunstancias es posible que lo mejor para usted sea des-
cansar un poco. Parece estar diciendo: «Déjenme sola hasta que esté preparada
para hablar.» ¿Por qué no hacerlo? Volveré la semana que viene y hablaré con us-
ted. ¿Quiere que le deje estar aquí hasta la semana que viene y vuelva entonces?
Pa: [niega con la cabeza]
7. E: ¿Quiere decir que no quiere tomarse una semana de descanso?
Pa: [niega con la cabeza]
8. E: ¿Quiere que me quede y hable con usted?
Pa: [no responde]
9. E: Muy bien. Quizá debería volver más tarde. ¿Le parece bien?
Pa: [no responde]
10. E: ¿Quiere quedarse?
Pa: [niega con la cabeza]
11. E: ¿Quiere irse de aquí?
Pa: [asiente]
12. E: Muy bien, si usted quiere marcharse de aquí, tenemos que poner algunas co-
sas en claro.
Pa: [hablando entre sus dedos] Está mintiendo. No me dejará ir.
13. E: Debo hacerlo. No puedo retenerla aquí si no hay algún motivo para ello. Esto
no es una prisión.
Pa: [se levanta de la cama y empieza a andar hacia el ascensor que está cerca]
14. E: No podemos dejarla marchar así. Si quiere irse, tenemos que sentarnos y des-
cubrir por qué quiere su marido que esté aquí y por qué se hizo cortes en las
muñecas. ¿Por qué no dejamos que usted tenga tiempo para calmarse y vuel-
vo esta tarde para hablar con usted?
Pa: No quiero esperar tanto tiempo. Hablaré con usted ahora.

Debido a la inmadurez de la paciente, que presenta un comporta-


miento impulsivo infantil, se hace plausible la posibilidad de un trastorno
de la personalidad. El entrevistador percibe que el principal deseo de la
paciente es irse a casa. Sin embargo, finge que quizás ella desee descansar
antes de cooperar en la entrevista y le sugiere arbitrariamente que des-
canse 1 semana (Pr 7). Supone que la paciente no está gravemente depri-
mida ni tiene una elevada intencionalidad suicida, sino que utiliza la con-
ducta de automutilación como táctica en sus peleas maritales. Sin embargo,
esta suposición no puede ser confirmada sin la colaboración de la pacien-
te. Dado que ella rechaza la idea de quedarse (R 7), el entrevistador sabe
que ha encontrado un motivo lo suficientemente fuerte para poder nego-
ciar. Le hace ver a la paciente que el silencio no la hará salir más deprisa
del hospital. Entonces ella se da cuenta de las consecuencias de su con-
ducta y se vuelve más cooperadora.
Cuando opte por resolver la resistencia en lugar de tolerarla, debe
mostrar al paciente qué ventajas le comportará abandonar esa actitud.
(Para más detalles sobre esta técnica, v. Othmer y Othmer: DSM-IV-TR. La
entrevista clínica.Tomo I[: El paciente difícil. Cap. 12: La táctica más-me-
nos. Masson, Barcelona, 2003.) Decirle al paciente que es por su bien pue-
de presionarle y aumentar su resistencia; vencer su resistencia por la fuer-
za no es beneficioso con vistas a la relación terapéutica. Por lo tanto, debe
crearse una atmósfera en la que el paciente se sienta apoyado, pueda al-
canzar introspección respecto a su propia conducta y experimente la li-
bertad de escoger en lugar de la coerción.

Cambio de tema
Cambiar el foco de interés significa abordar un problema desde otra
dirección. Es una técnica que se utiliza para conseguir que el paciente ha-
ble de algo que no quiere revelarnos. En vez de seguir a la fuerza en una
línea de preguntas determinada, abandónela y consiga la información
desde un ángulo distinto. Sería como entrar por la puerta trasera. Usted
cambia su panorámica.

El Sr. Dan Recaben es un hombre blanco, casado, de 50 años, que trabaja


como maestro y es padre de tres hijos. Consulta como paciente ambulatorio
por su pérdida progresiva de energía, su incapacidad para dormir y sus pre-
ocupaciones sobre el coste económico de la educación de sus dos hijos ma-
yores. El entrevistador introduce en la conversación el tema de los pensa-
mientos suicidas.

1. E: Me parece que usted lleva sobre sí una carga muy pesada. ¿Es capaz de so-
portarla?
Pa: Mmm... no lo sé.
2. E: ¿Ha pensado alguna vez en darse por vencido, en rendirse?
Pa: ¿Qué quiere decir con eso?
3. E: Quiero decir que si alguna vez se le ha cruzado por la mente la idea de que no
vale la pena vivir durante más tiempo con este sufrimiento.
Pa: ¿Quiere decir suicidio?
4. E: Sí.
Pa: Creo que es un pecado terrible. Es un asesinato.
5. E: Sí. Desde un punto de vista religioso lo es...
Pa: [interrumpe] Sería un acto malvado.
6. E: ¿Ha pensado en ello?
Pa: Uno no debería ni pensarlo... y yo no quiero hablar de ello.
7. E: Ya tiene bastante con lo suyo. No quiero preocuparle más hablando de estos
pensamientos.
Pa: [los ojos del paciente se llenan de lágrimas]
8. E: Me parece que una de sus mayores preocupaciones se centra en uno de sus hi-
jos, en si puede pagar los costes del bachillerato, ya que además es un chico
con talento.
Pa: Oh sí, es lo peor, pensar que he trabajado toda mi vida tan duro como maes-
tro y que no puedo ni dar a mi hijo la educación que se merece. Siento que le
estoy defraudando... y también a mi otro hijo, que ya tiene que ir a la univer-
sidad. Les estoy fallando a los dos.
9. E: Ya veo. Usted siente que no puede darles lo que necesitan.
Pa: Correcto . Estarían mejor sin mí. Mi seguro de vida les sacaría adelante. ¿No es
terrible?
10. E: ¿El que les sea más útil muerto que vivo?
Pa: Sí. He hablado con mi gestor. Si me pasara algo , incluso aunque fuera un sui-
cido, ellos pagarían . Yo siempre he pensado que la peor forma de morir sería
hacerlo con una cuerda alrededor del cuello [ empieza a llorar].
11. E: [asiente con la cabeza]
Pa: Ahora pienso que es lo que me merezco. Incluso siento la paz de estar colga-
do de la soga.

Cambiar de panorámica a menudo libera al paciente y le prepara para


hablar del tema que uno quiere tocar. En el ejemplo anterior la idea de sui-
cidarse aumenta la culpa patológica del paciente deprimido hasta un gra-
do insoportable . Por lo tanto, no puede llevar a cabo la idea. Sin embargo,
el pensamiento de disminuir su culpa mediante un castigo merecido como
colgarse puede ser abordado con el paciente , lo que revela su ideación sui-
cida. Para una persona que no está deprimida y conserva la lógica en su
pensamiento, la conducta del paciente parece contradictoria . Sin embargo,
cuando se comprende la ideación delirante de culpa, se entiende por qué
dio resultado cambiar de tema.

Exageración

Un paciente ansioso, obsesivo o muy concienzudo se muestra a me-


nudo reacio a admitir los errores o fallos más pequeños. Teme que el en-
trevistador le rechace si conoce cuáles son sus defectos caracteriales. Si
percibe tal actitud , disminuya la preocupación del paciente poniéndole en
perspectiva . Si una paciente, por ejemplo , da una bofetada a su hija en un
estado de cólera y luego se preocupa porque considera que esto es un
abuso infantil, puede decirle:

«¿No le hizo contusiones ni la asfixió?»

O si un paciente se muestra reacio a dar detalles de un hurto de cara-


melos que cometió cuando era joven , puede exagerarlo así:

«¿No quería en realidad asaltar Fort Knox?»

Cuando se compara la conducta del paciente con un crimen o un per-


juicio mayor, el paciente suele sentirse aliviado y ríe, y comprende clara-
mente que no ha alcanzado el nivel de tolerancia que usted tiene, en cuyo
caso temería ser rechazado . En cambio, se siente seguro y puede superar
su reticencia a hablar más del tema.
Inducción al fanfarroneo

A los pacientes con tendencias sociopáticas les gusta causar una bue-
na impresión al entrevistador. Temen que sus actos antisociales puedan
manchar su imagen, y por lo tanto es posible que intenten amañar la des-
cripción de tales hechos. Aunque la técnica de exageración (v. antes) pue-
de dar resultados en estos pacientes, una técnica aún mejor es inducirles
al fanfarroneo. Por ejemplo, cuando un paciente se resiste a hablar de sus
problemas en el instituto, puede retarle diciendo:

«¿Era usted un buen luchador?»

Una pregunta de este tipo a menudo le inducirá a contarle cómo


golpeaba a su entrenador de béisbol en la cabeza con un bate cuando
éste se negaba a incluirle en la alineación, o cómo intentó dar una pali-
za a otro chico de la escuela porque le pareció que estaba interesado en
su novia.
O cuando su paciente esté mintiendo y embaucándole, pero intente di-
simularlo, puede alentarle diciendo:

«Usted parece ser astuto corno un zorro; parece hacer lo que quiere y sa-
lir siempre impune.»

Frases como ésta telegrafían al paciente que el entrevistador está dis-


puesto a aceptar sus debilidades. Puesto que el paciente con personali-
dad antisocial a menudo cree que sus actos están justificados, piensa que
lo que le ha dicho demuestra su comprensión y aceptación. Estas frases
le dicen que no debe temer su crítica y que puede incluso ganarse sus
elogios.
En una etapa posterior usted ha de explicarle que el hecho de que
comprenda sus problemas no significa que le esté animando a proseguir
con sus actos antisociales ni que tolere ni le guste lo que ha estado ha-
ciendo. Sólo significa que le permite tener el espacio y la atención sufi-
cientes para que pueda contarle su historia con la afectividad típica de su
trastorno de personalidad: orgulloso de sus fanfarronadas e interesado en
i mpresionar a los demás con sus hazañas (compárese con el cap. 10).

3. DEFENSAS

Las defensas no pueden observarse directamente porque responden


a mecanismos psicológicos específicos que subyacen a los signos , sínto-
mas y patrones de conducta observables. Partiendo del concepto de
trastorno como conjunto de síntomas y signos que cumplen unos crite-
ríos diagnósticos, los mecanismos de defensa realmente no deberían
incluirse en la discusión sobre el diagnóstico. Sin embargo, estar fami-
liarizado con los mecanismos de defensa le ayudará a entender algo
acerca del contenido y significado de la psicopatología de su paciente.
Además, las defensas del paciente también pueden interferir en la bue-
na relación terapéutica y en la recogida de información cuando se ela-
bora la historia clínica.
En la entrevista psicodinámica y psicoanalítica se realiza de forma pre-
dominante una evaluación y un análisis en profundidad de los mecanis-
mos de defensa (Vaillant, 1986; McWilliams, 1994); este libro ofrecerá sólo
una breve introducción y se centrará en aspectos descriptivos.
El DSM-IV-TR define 31 mecanismos de defensa en el Apéndice B:

• Abstención.
• Afiliación.
• Agresión pasiva.
• Aislamiento afectivo.
• Altruismo.
• Anticipación.
• Autoafirmación.
• Autoobservación.
• Comportamiento impulsivo (acting out).
• Desplazamiento.
• Devaluación.
• Disociación.
• Distorsión psicótica.
• Fantasía autista.
• Formación reactiva.
• Idealización.
• Identificación proyectiva.
• Intelectualización.
• Negación.
• Negación psicótica.
• Omnipotencia.
• Polarización de la propia imagen o de la de los demás.
• Proyección.
• Proyección delirante.
• Quejas y rechazo de ayuda.
co Racionalización.
• Represión.
• Retirada apática.
• Sentido del humor.
• Sublimación.
• Supresión.
78' DSM iV -^R a.iitreil cÍtta

Los mecanismos de defensa constan de tres componentes: 1) una con-


ducta observable (a menudo un síntoma); 2) un impulso o un propósito
no aceptable para el paciente, que constituye un conflicto emocional y un
estresante, y 3) un proceso que vincula la conducta observable del pacien-
te (o síntoma) con el propósito inaceptable. El propósito inaceptable y el
vínculo con la conducta abierta o síntoma son sólo accesibles para el tera-
peuta mediante la interpretación inferencia], la cual puede ser o no corro-
borada por el paciente.
Cuando trate de descifrar los mecanismos de defensa subyacentes a
las conductas abiertas o a los síntomas, debe agudizar su habilidad para
reconocer y entender la psicopatología. Si puede confirmar, mediante la
corroboración del paciente, la existencia del vínculo entre la conducta
aparentemente sintomática y un impulso inicialmente inaceptable, em-
barazoso, agresivo o libidinoso, entonces ha identificado el mecanismo
de defensa.
Llegará a ser sensible a la presencia de mecanismos de defensa si bus-
ca conductas que puedan indicar metas no realistas o inaceptables, de in-
tensidad extrema, autoincriminatorias, acusatorias o de propósito egoísta.
La tabla 3-2 resume la triple faceta de los 31 mecanismos de defen-
sa que aparecen en el DSM-IV-TR. Los mecanismos de defensa se ha-
llan ordenados a lo largo de un continuum.
En un extremo (al principio
de la tabla) se sitúan las defensas que reflejan el mayor nivel adaptati-
vo. En el otro extremo (al final de la tabla) aparecen las que muestran
el nivel más bajo de adaptación, designadas con el nombre de desequi-
librio defensivo.
Proporcionar ejemplos de cada uno de estos 31 mecanismos de defen-
sa y cómo pueden interferir en la entrevista diagnóstica excede el objetivo
de este texto. Lo que se presenta a continuación ofrece sólo unos pocos
ejemplos de cómo manejar mecanismos de defensa durante una entrevis-
ta psicodiagnóstica.

Manejo de las defensas


Los mecanismos de defensa distorsionan la percepción que tiene el pa-
ciente de sí mismo y de su entorno. En una entrevista terapéutica orienta-
da a la introspección el terapeuta intenta que el paciente sea consciente de
sus defensas y de sus orígenes inconscientes, con la esperanza de que re-
emplace su conducta defensiva por otra más orientada hacia la realidad.
En una entrevista psicodiagnóstica el entrevistador debe manejar los me-
canismos de defensa cuando dificulten la relación y la realización de la
historia.
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81
El manejo de las defensas es diferente al de la resistencia. El paciente
suele ser consciente de su resistencia y oculta voluntariamente informa-
ción. El paciente que usa mecanismos de defensa a menudo no es cons-
ciente de ellos y no los controla voluntariamente. La conducta patológica
entra en funciones e interfiere con la entrevista. Manejar las defensas sig-
nifica neutralizar su impacto, pero no analizarlas e interpretarlas.
En la siguiente sección describimos un grupo de cinco técnicas de ma-
nejo que le ayudarán a dominar las defensas: pasar de largo, tranquilizar,
distracción, confrontación e interpretación.

■ Pasar de largo

El sentido común expresa la sabiduría de esta técnica popular en re-


franes como:

«Perro tumbado déjalo acostado.»

y
«No balancees la barca.»

Todo entrevistador tropezará con el paciente que muestra claramente


una percepción alterada de la realidad. Una viuda puede afirmar que su
marido era el mejor, que sería imposible encontrar otro como él. Los ante-
cedentes pueden mostrar que su idealizado hombre era un alcohólico que
abusaba físicamente de ella. Para el diagnóstico de su depresión, puede no
ser esencial confrontarla con su negación e idealización, al menos no en la
primera entrevista. Sería mejor pasar de largo o ignorar sus defensas. Sin
embargo, sus mecanismos de defensa se expondrán en el informe del exa-
men de su estado mental.

■ Tranquilizar

La tranquilización intenta disminuir las ansiedades y recelos del pa-


ciente para aumentar su autoconfianza mediante el ofrecimiento de apo-
yo. La tranquilización funciona cuando se contempla un mecanismo de
defensa desde el punto de vista del paciente. Este enfoque empático le
dará al paciente el sentimiento de tener un aliado. Es más eficaz cuando
el paciente aparece abrumado por sus problemas.

Durante un episodio depresivo, este padre viudo de 45 años con enfer-


nmedad bipolar, está dispuesto a dejar de buscar trabajo y dedicarse a cuidar
a sus dos hijos.

1. E: ¿Cómo le puedo ayudar, Russ?


Pa: [mueve la cabeza y no dice ni una palabra]
2. E: ¿Qué es lo que le preocupa?
Pa: ¡Ni siquiera sé por qué he venido!
3. E: ¿Qué es, Russ?
Pa: [no contesta]
4. E: Parece estar francamente bajo.
Pa: [mirando fijamente el suelo]
5. E: Parece deprimido.., y desesperado.
Pa: De qué sirve. Aunque encuentre un empleo, tenga algo de dinero ahorrado y
lo tenga todo en orden, volveré a dispararme y lo fundiré todo sin que nada
me detenga. Ya pasé por todo esto antes, pero no fue tan malo como en esta
ocasión.
6. E: Pienso que ha aprendido mucho del pasado. ¡Esto puede serle de ayuda la
próxima vez! Creo que la próxima vez usted vendrá para tratarse cuando esté
subido.
Pa: ¿De veras lo cree así?
7. E: Entre los dos tenemos que lograrlo. Sé que lo puede hacer. Las cosas tendrán un
aire mejor de nuevo. Saldrá adelante, podemos hablar sobre ello y hacer que lo
consiga. Vamos a hablar ahora acerca de su depresión.
Pa: Si así lo cree.

Observe que la conducta autopunitiva del paciente no es dirigida ni


interpretada, sino que es contrarrestada por el apoyo del entrevistador.
Más que evaluar problemas especiales, el entrevistador le nutre con afir-
maciones de apoyo y tranquilización (Pr 5, 6). El paciente se anima cuando
oye que su terapeuta no comparte su desesperación, sino que ve un futu-
ro mejor para él. La tranquilización utiliza las necesidades de dependen-
cia del paciente. Esta técnica es más eficaz si el paciente le percibe como
empático.

■ Distracción

Esta técnica sirve para pacientes con estado de ánimo alterado como
ocurre en la manía, la depresión inhibida o la intoxicación. Estos estados
no pueden cambiarse centrándose en los mecanismos de defensa subya-
centes. Pueden ser vencidos por un estímulo lo suficientemente fuerte
para atraer la atención del paciente, como llamarlo por su nombre gritan-
do o tocándolo. El estímulo puede repetirse o combinarse con otros estí-
mulos. Haga preguntas cortas y de respuesta cerrada. Probablemente no
obtendrá una interacción continua, pero puede obtener respuestas cortas.

El Sr. Wilson es un hombre divorciado, de raza blanca y 57 años de


edad, con historia de manía. Se persona en el servicio de urgencias en es-
tado de excitación y oliendo a whisky. Está molesto con una enfermera que
le ha pedido que espere en uno de los cubículos de exploración hasta que
llegue el entrevistador. Vocifera diatribas de protesta. El entrevistador está
en pie en la puerta y observa durante algún tiempo al paciente. Su presen-
cia es ignorada.
1. E: Sr. Wilson, ¿puedo hablar con usted? [el paciente no presta atención y conti-
núa gritando en dirección al control de enfermería]
Pa: En este condenado sitio todo el mundo cree que te puede empujar de acá para
allá. Pero no a mí. Ya le enseñaré a esa zorra.
2. E: [ más alto] ¡Sr. Wilson!
Pa: Nunca he sido tratado así por nadie. ¡Y tampoco se lo permitiré ahora a esa
zorra!
3. E: [con voz intensa y apresurada] ¡Pare el carro!
I'a: [sobresaltado, se da la vuelta y le mira, sorprendido]
4. E: [le mira a los ojos] Quiero ayudarle. ¿Hablará conmigo?
Pa: ¿Quién es usted?
5. E: Soy el médico de guardia. Me llamo Dr. O. Veo que ha tenido algunos problemas.
Pa: Esa zorra me ha dicho que no puedo salir de la habitación. ¿Qué quiere? Tan
sólo manténgase alejado de mí. Sé cómo son ustedes. Lo primero que hacen es
ponerme una inyección.
6. E: Sr. Wilson, vamos a sentarnos. Quiero saber qué mosca le ha picado.
Pa: No quiero sentarme.
7. E: Por mí, como quiera.
Pa: Estoy demasiado furioso para estar sentado.
8. E: ¿Puedo traerle una taza de café?
Pa: No, usted se queda aquí. [el paciente saca sus cigarrillos]
9. E: Aquí hay un cenicero para usted.
Pa: [enciende un cigarrillo y se sienta]
10. E: Sr. Wilson, ¿puedo hablar con usted? Sr. Wilson, quiero ayudarle. Dígame
cómo puedo serle de mayor ayuda.
Pa: ¡Dejándome solo!
11. E: Bueno, pero usted estaba solo. Todo lo que hacía era gritar. ¿Es para eso por
lo que vino?
Pa: No, quería hablar con alguien acerca de los problemas que tengo en la pensión.
12. E: ¡Muy bien!, ¡sentémonos y usted me lo cuenta! [se sienta] De acuerdo.

Para centrar la atención, el entrevistador se dirige al paciente con una


orden breve (Pr 3). Como respuesta, el paciente dirige su hostilidad hacia
él (R 5). Cuando el entrevistador le pregunta si acudió al servicio de ur-
gencias para gritar, el paciente se da cuenta de que su comportamiento es
contraproducente.
Los pacientes que están muy excitados, con logorrea y fuga de ideas,
o que están intoxicados o delirantes a veces no son distraíbles. Pueden ne-
cesitar intervención farmacológica antes de que la relación sea establecida.

■ Confrontación

La confrontación se utiliza para llamar la atención al paciente sobre


una conducta determinada con la esperanza de que la reconocerá y la co-
rregirá durante la entrevista.

Carol es una paciente ambulatoria de raza blanca, de 38 años de edad.


El entrevistador ha revisado con ella las circunstancias que la llevaron a la
separación matrimonial.
1. E: ¿Cómo es la relación con su marido ahora?
Pa: [parece asustada y hostil] ¿Por qué lo pregunta?
2. E: Bien, sólo quiero saber si todavía está en contacto con él.
Pa: [ más hostil y enfadada] Por supuesto. [la paciente se levanta y coge su abrigo]
¡ Mejor será que me vaya!
3. E: Carol, se está enfadando.
Pa: Porque usted sabe terriblemente bien que él todavía me llama. ¡Adiós! [cami-
nando hacia la puerta]
4. E: Carol, parece que piensa que debo estar en contacto con él. [interpretación su-
perficial]
Pa: ¿No lo está?
5. E: ¿Está enfadada conmigo y no confía en mí? [confrontación]
Pa: Nadie está de mi parte. Ni siquiera usted. Y se supone que usted es mi médico.
6. E: ¿Así que piensa que estoy en contra de usted? [confrontación]
Pa: ¿Lo está?
7. E: Estoy de su lado, pero me doy cuenta de que le es difícil creerme. [manifesta-
ción de apoyo y confrontación]
Pa: [se da la vuelta, deja su abrigo encima de la silla] No sé. Intento confiar en usted.
8. E: ¿Qué es lo que realmente le molesta de las llamadas telefónicas de su marido?
Pa: Oigo el chasquido en el teléfono. Sé que tiene su magnetófono en marcha y
que me está grabando de nuevo.
9. E: ¿Y piensa que estoy con él y que estoy enterado de todo esto?
Pa: ¿No es por eso por lo que me preguntó acerca de las llamadas?
10. E: No, yo no le pregunté acerca de las llamadas. Le pregunté si usted estaba to-
davía en contacto con él y si eso le hacía estar perturbada y recelosa.
Pa: Lo hizo. Siento que todos están de su parte, incluso mis padres, que dicen de-
testarlo. A veces tampoco confío en ellos.

Interpretando la suspicacia delirante de la paciente y confrontándola


con ella, evita la ruptura de la relación. El entrevistador combina dos téc-
nicas: en primer lugar, le confronta con su desconfianza (Pr 3, 5, 6) y, en
segundo lugar, le muestra su apoyo y empatía (Pr 7) asegurándole que está
de su parte, lo cual hace que la paciente reflexione sobre su recelo (R 7). El
uso combinado de estas dos técnicas funciona porque el paciente tiene al-
guna capacidad de introspección dentro de su suspicacia (¿quizás esté
proyectando?). Por otra parte, ella hubiera podido negarse a hablar más
sobre el tema o marcharse de la consulta.
Desde un punto de vista descriptivo las creencias de Carol son ideas
de referencia que rayan con las ideas delirantes de persecución, con la ex-
cepción de que está preservada alguna capacidad de introspección. Desde
un punto de vista dinámico estas ideas de referencia se forman como re-
sultado de la proyección.
Durante una entrevista diagnóstica, tiene usted que hacer frente a es-
tas distorsiones de la realidad para mantener una buena relación. Tiene
que decidir caso por caso si es más apropiado aceptar tales ideas de refe-
rencia como la realidad del paciente o confrontarle con ellas. Si el pacien-
te le incluye a usted en el delirio, tiene que confrontar al paciente con la
naturaleza delirante de su pensamiento. El paciente tal vez no reconozca
su percepción como una distorsión de la realidad , pero puede ser capaz
de continuar el diálogo con usted y permanecer conectado . Sin embargo,
si el delirio está completamente desarrollado , la confrontación fracasará
en hacer que el paciente reconozca su distorsión de la realidad . La entre-
vista puede venirse abajo.
El éxito de una confrontación no sólo depende de la capacidad de in-
trospección del paciente . Escoja un punto de vista para su confrontación
que ayude al paciente a entender su conducta inapropiada y, al mismo
tiempo, que le haga notar su empatía. Comentaremos algo más sobre este
aspecto en la sección siguiente sobre la interpretación.

■ Interpretación
La interpretación plantea la comprensión que tiene usted de la con-
ducta defensiva del paciente. Usted le sugiere el significado de sus pensa-
mientos o el propósito de su comportamiento. Habitualmente la interpre-
tación sigue a la confrontación, porque tiene que lograr que el paciente sea
consciente de su conducta antes de que pueda entender su interpretación.
La interpretación le transmite al paciente que usted intenta descifrar su
conducta y que le invita a discutirla con usted.
Uta interpretación correcta explica la conducta del paciente satisfacto-
riamente en el contexto de todas las demás conductas. Por desgracia, no
hay un modo seguro de hacerlo bien. Advertirá que su interpretación es
correcta cuando el paciente esté de acuerdo con ella y añada voluntaria-
mente más detalles, cuando concuerde con su experiencia clínica o cuan-
do ninguna otra cosa la contradiga en la conducta del paciente. En cada
caso puede usted tener razón o estar equivocado. Probablemente habrá
hecho una interpretación. eficaz si estimula un diálogo emocional o logra
obtener nueva información.
Su interpretación puede ser brillante, pero su utilidad depende de la
aceptación por parte del paciente. Si un paciente no es consciente de su
conducta, la interpretación suele ser contraproducente. Se sentirá critica-
do e incomprendido, y se defenderá a sí mismo de tales «acusaciones» con
el resultado de un deterioro de la relación. En un paciente con delirio de
persecución, por ejemplo, las interpretaciones pueden llevar a una com-
pleta desintegración de la entrevista. Puede pensar que usted lee su men-
te y le controla. Más que sentirse comprendido, se siente manipulado y se
retira. Por lo tanto, es importante evaluar al paciente respecto de tenden-
cias persecutorias antes de intentar usar la interpretación.
La interpretación es útil con pacientes que inicialmente no le llegan a
usted o que tienen dificultades para expresar sus pensamientos y senti-
mientos. Es usada para tener al paciente más implicado y hacer que se dé
cuenta y entienda sus actitudes y percepciones y para alentar su inversión
en el proceso de entrevista y tratamiento.
Hopkinson y cols. (1981) encontraron que las interpretaciones del en-
trevistador eran seguidas un 44 % de las veces por la expresión emocional
del paciente. Si el entrevistador precede su interpretación con la expresión
de sus propios sentimientos, su cliente responde algo así como en un 75 %
de sus interpretaciones; si no lo hace, su rendimiento es sólo del 26 %. El
entrevistador necesita interpretar una defensa del paciente de una mane-
ra clara y empática. Tiene que asegurarse de que el paciente está prepara-
do para escuchar esa interpretación y hacer uso de ella.
La interpretación será demostrada en el mecanismo de defensa de la
proyección. Se ilustran al mismo tiempo los tres componentes de un me-
canismo de defensa (ver arriba): conducta observada, impulso o propósi-
to inconscientes y la conducta del paciente que enlaza los dos.

Joan, una estudiante de derecho afroarnericana de 28 años, entra en la


consulta del entrevistador y, después de una pequeña conversación intro-
ductoria, pregunta:

Pa: ¿Por qué me está mirando de ese modo? Me hace sentir como si estuviera des-
nuda.
E: ¿A qué se refiere?
Pa: Al modo como me mira...

No consciente de haber mirado la paciente de alguna forma especial,


el entrevistador sospecha que la paciente tiene una alteración de la per-
cepción que podría ser descrita como una idea de referencia (el primero,
eso es, el componente observable de un mecanismo de defensa). Decide
explorar el propósito inconsciente (el segundo componente de un meca-
nismo de defensa).

E: ¿Siente que otros hombres la miran también de ese modo?


Pa: Algunos lo hacen. Cuando vuelvo a casa desde la facultad de derecho.
E: ¿Alguien en especial?
Pa: Bien, uno de mis profesores. Su nombre es Raoul y es de Sudamérica. Me miró
de ese modo en clase.
E: ¿En alguna ocasión le ha dicho él algo personal?
Pa: Me siento algo incómoda hablando sobre esto.
E: Ambos podremos aprender algo importante sobre usted si somos capaces de en-
tender su incomodidad.
Pa: Bien, tenía la idea de que era un buen profesor. Una vez esperé después de la cla-
se para mostrarle uno de mis poemas. Pareció disfrutar hablando sobre él con-
migo y se lo llevó a casa.
E: Mmm.
Pa: Le pregunté si podía volver después de la siguiente clase a hablar algo más so-
bre ello y él estuvo de acuerdo.
E: ¿Bien?
Pa: Volví y el analizó mi poema. Estaba tan contenta que le pregunté si podía citar-
me con él. Me miró y me sentí completamente excitada y me desabroché el abri-
go. Debajo no llevaba ninguna ropa. Me miró con brillo en sus ojos y una sonri-
sa en su cara y me dijo: «Joan, soy tu profesor y además estoy casado.
¿Comprendes? No quiero que te sientas mal por ello. Me halaga que sientas de
ese modo respecto a mí.»
E: Así que él lo comprendió.
Pa: Estaba tan desconcertada que simplemente salí corriendo.

El segundo componente del mecanismo de defensa, un intento libidi-


noso, aparece. El entrevistador infiere que la paciente puede haber sentido
un impulso similar hacia él. Intenta establecer la relación entre la conduc-
ta abierta y el propósito -el tercer componente- es decir, que la pacien-
te proyecta sus intenciones en el entrevistador, liberándose de este modo
ella misma de responsabilidad por sus propios deseos eróticos.

E: Parece usted emocionada cuando habla de Raoul.


Pa: Estoy tan avergonzada.
E: ¿Se acuerda de cómo llegamos a este asunto?
Pa: No entiendo su pregunta.
E: ¿Se acuerda de cómo llegamos a la discusión acerca de Raoul?
Pa: Usted me desconcierta. No sé qué quiere decir.
E: Bueno, usted me preguntó acerca del modo como yo la miraba.
Pa: Mmm.
E: Y parece que usted sintió que yo la miraba corno lo hizo Raoul.
Pa: Bien, eso es lo que pensé.
E: ¿Podría ser que sintiera hacia mí lo mismo que sentía hacia Raoul?
Pa: ¡Oh no! ¡Eso es absurdo! Está llegando a conclusiones demasiado rápido y eso
me saca de quicio. Usted es mi médico. Le respeto como médico mío que es.
Pero no siento nada más por usted. Me gusta usted, pero no de esa manera.

La resistencia del paciente a la interpretación es obvia. Sin su corrobo-


ración, la suposición de proyección continúa siendo inferencial. El entre-
vistador intenta hacer que los pensamientos eróticos sean más aceptables
para Joan, convirtiendo las proyecciones en menos necesarias.

E: Por tanto, ¿no es usted consciente de tener esos pensamientos? De todos modos
¿qué habría de malo en ellos?
Pa: Que usted es mi médico. Y también tengo un amigo. Él es verdaderamente algo
así como un novio.
E: No lo entiendo. ¿Qué significa «algo así como un novio»?
Pa: Bueno, mi madre quiere que estemos juntos.
E: ¿Y usted?
Pa: Bueno, es realmente guapo, pero es mayor que yo, no tiene estudios y es terri-
blemente celoso.
E: Por tanto, si usted mira a otros hombres, es como si le traicionara y también de-
safiara los deseos de su madre.
Pa: Ahora me está hablando como lo hizo mi psicólogo.
E: Bien, intento entender cómo se siente y por qué se sintió tan desconcertada con
Raoul. También por qué siente que otros hombres la miran de cierta forma.
Pa: ¿Piensa que soy yo?
E: Mmm.
Pa: ¿Piensa que estoy turbada por mis deseos?
E: Sí, y por eso me acusa a mí de ellos.
Pa: Otra vez lo mismo. [risas] Tal vez, puede que en el fondo tenga razón. ¿Piensa
que ésa es la causa de que tenga esos ataques de angustia y de que me sienta in-
cómoda cuando vuelvo a casa o cuando estoy en un restaurante?
E: ¿Qué piensa usted? [pausa] Los pacientes con crisis de angustia y agorafobia a
veces creen que los demás les miran de un modo sexual y a menudo son sus pro-
pios deseos sexuales los que les hacen pensar así. Pero esto es justamente el con-
tenido de sus sentimientos angustiantes, no su causa. Aunque habláramos acer-
ca de esos sentimientos sexuales durante muchas horas y aun cuando estuviera
cómoda describiéndome esos sentimientos, todavía tendría usted sus crisis de
angustia y todavía se sentiría ansiosa en un restaurante. Pero podría encontrar
un contenido de pensamiento diferente para sus crisis de angustia.

Existen cuatro aspectos para la interpretación: momento más propicio,


punto de vista, ámbito e impacto en la vida del paciente.

Momento más propicio . La oportunidad de una interpretación por re-


gla general es fácil de decidir. Cuando un paciente se vuelve curioso respec-
to a su propia conducta, está preparado para explorar el propósito de ella.

Bill, un estudiante de biología de 23 años, habla de su relación con sus


padres y superiores.

1. E: Me está diciendo que todavía vive en casa de sus padres.


Pa: No exactamente. Digámoslo de este modo: vivo en la misma casa que mis pa-
dres.
2. E: ¿Qué significa eso?
Pa: Significa que comparto vivienda con ellos, pero hace mucho tiempo que ter-
miné las relaciones con ellos.
3. E: ¿Quiere decir que no puede entenderse con sus padres?
Pa: Son unos burgueses intolerantes.
4. E: Por tanto, su vida social en el fondo no la hace en casa.
Pa: ¡No!
5. E: ¿Cómo es su vida en el trabajo?
Pa: Mi supervisor es un auténtico cabezahueca. No puede ver lo que no está en los
libros -típico producto de la universidad americana.
6. E: ¿Tuvo mejores experiencias en el instituto?
Pa: Me parece que siempre tropiezo con los imbéciles.
7. E: ¿Cómo consiguió ser aceptado en la universidad? ¿Tenía una beca?
Pa: Perdí mi beca de enseñanza. John G. me dijo que yo no hacía lo que se supo-
nía que debía hacer. ¡Al diablo con ello! De todas formas no valía la pena. Pero
hasta ahora he ganado algún dinero en programación de ordenadores.
8. E: ¿Hasta ahora?
Pa: No sé si todavía conservo mi trabajo. Hice algunos programas para un prepa-
rador de fútbol, pero ese tío es tan autoritario... todo lo quiere tener a su ma-
nera. No escucha a nadie.
9. E: ¿Usted juega al fútbol?
Pa: No. Yo estaba en el equipo de natación.
10. E: ¿Ya no sigue en él?
Pa: El entrenador me expulsó. Me encontraba en los vestuarios cuando se suponía
que tenía que estar en la piscina. Alguien perdió 50 dólares después del entre-
namiento. El entrenador estaba furioso conmigo porque no seguí las normas.
11. E: [risas]
Pa: Las normas son realmente estúpidas. Tan sólo quería coger un medicamento
de mi taquilla , y ese imbécil acabó conmigo.
12. E: [risas otra vez]
Pa: Se está riendo. Debo dar una imagen de auténtico alborotador.
13. E: Mmm.
Pa: ¿No es eso lo que piensa? Usted debe pensar, este tío no congenia con su en-
trenador del equipo de natación ni con el preparador de fútbol ni con sus pro-
fesores.
14. E: Ni con sus padres burgueses.
Pa: Me olvidé de esos. Debe pensar que no puedo llevarme bien con nadie. Pues
es cierto . Pierdo los estribos por cualquier vieja razón . Me pregunto qué es lo
que me fastidia.
15. E: Autoridad ... profesores ... entrenadores... padres.
Pa: Mmm, en efecto, eso parece... Mmm.
16. E: ¿Le parece eso?
Pa: Parece como si siempre estuviera chocando con algo. .. arremetiendo contra algo.

El entrevistador confronta al paciente primero con el hilo conductor


común en las diferentes situaciones (Pr 3, 5, 7, 8, 10). El paciente recono-
ce las semejanzas en sus problemas con otros (R 13). Empieza a pregun-
tarse él mismo acerca de ello, planteando cuestiones respecto a su con-
ducta (Pr 14). Éste es el momento más propicio para intentar una inter-
pretación del rechazo del paciente hacia las figuras de autoridad (Pr 15).
Entonces él puede continuar hablando de dificultades en el seguimiento
de normas y de posibles sentimientos y espíritu de venganza (como se
observa en los pacientes con tendencias psicopáticas ). Este ejemplo de-
muestra la regla del momento más propicio . Realizar una interpretación
cuando el paciente reconoce su comportamiento como irracional y em-
pieza a preguntarse acerca de su significado.

Punto de vista . La manera como usted comunica una interpretación


es importante. Las interpretaciones pueden realizarse desde su propio
punto de vista o desde el del paciente. Con una interpretación desde el
punto de vista del entrevistador el paciente puede sentirse criticado, mo-
lesto, furioso y obligado a resistirse. Una interpretación desde el punto de
vista del paciente es más probable que sea aceptada, con tal de que sea co-
rrecta. He aquí un ejemplo:

Leslie, una mujer blanca de 38 años, que acaba de divorciarse de un


hombre de su misma edad , cuenta que tiene tendencia a salir con hombres
de 50 años o mayores.

Punto de vista del entrevistador:


E: Usted seguía impulsos sexuales dirigidos originariamente hacia su padre.
Pa: [perpleja ] Nunca tuve deseos sexuales hacia mi padre, pero los tengo hacia esos
hombres. Me chiflan.
Punto de vista del paciente:
E: Debe de haber algo en esos hombres mayores que la conforta, Leslie.
Pa: [pausa] Me siento más deseada. Siento que no tengo que competir todo el tiem-
po con otras mujeres.
E: Se siente aceptada y esa aceptación no se ve amenazada.
Pa: Exacto, me relaja. Puedo responder sin sentir que me están embaucando. Puedo
creer que el hombre verdaderamente lo dice en serio. Siento que puedo confiar
en él más que en un hombre más joven.
E: ¿Y respecto a otras mujeres?
Pa: Me siento por delante. Me veo la primera de la fila.
E: Sí, lo entiendo. Debe de sentirse como si fuera la preferida.
Pa: [sorprendida] Tiene razón. Precisamente se me acababa de ocurrir... es como ser
la preferida de papá.
E: ¿No me dijo usted antes que siempre tuvo la sensación de que a su padre pare-
cía gustarle más usted que sus hermanas y hermanos?
Pa: Eso es cierto; pero no quería decir que sea ésa es la razón por la cual me gustan
los hombres mayores.
E: Lo sé, y no es eso lo que estoy diciendo realmente. Pero usted se sentía a gusto
con él. Usted sabe que él tenía buenas intenciones. Él la quería.
Pa: Yo le gustaba de veras.
E: Y él justamente no intentaba que usted se fuera a la cama con él.
Pa: Exacto.

La paciente se ha preguntado por qué fijó la atención en hombres ma-


yores. Estaba preparada para explorar el motivo de sus sentimientos, lo
que justificó el enfoque interpretativo. La interpretación funcionó porque
se centró en los elementos de la relación con su padre que estaban más
cercanos a su consciencia (la preferida de papá). Eso le permitió reconocer
el beneficio emocional al escoger hombres mayores después de su doloro-
so divorcio.

Ámbito. Una interpretación puede realizarse respecto a un tema res-


tringido, como una conducta aislada, o respecto a asuntos más amplios,
como el estilo de vida y los patrones biográficos. Las interpretaciones en
ámbitos amplios pueden perjudicar la autoestima del paciente y la rela-
ción que usted tenga con él.

Con Karen, una mujer blanca de 42 años, deprimida, que habla de su


dieta, se emplean interpretaciones definidas estrechamente. La paciente nie-
ga disforia, obsesiones y compulsiones.

1. E: ¿Cómo se siente por lo general?


Pa: Estoy bien. Me siento estupendamente y estoy orgullosa de haber bajado de 64
a 53,5 kg.
2. E: Así que está haciendo un régimen.
Pa: Sí, estoy controlando minuciosamente mis calorías.
3. E: ¿Cómo lo hace?
Pa: Tomo café por la mañana y luego en el almuerzo una hamburguesa poco he-
cha sin pan, pero con lechuga. Me como un filete para cenar. Una vez, de re-
pente, tuve tanta hambre que me tomé un litro de helado. Después me sentí
deprimida y culpable. También intento ser inflexible con el tabaco.
4. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Antes de fumarme un cigarrillo tengo que lavarme las manos.
5. E: ¿Puede decirme por qué lo hace?
Pa: Es sólo una costumbre. Me gusta tener las manos limpias cuando fumo.
6. E: ¿Quiere decir que tiene miedo de tener suciedad en sus manos?
Pa: No, pero preparo el desayuno y la comida para los niños.
7. E: ¿Y piensa que todavía puede tener un poco de comida en sus manos?
Pa: Sí, aún pueden estar grasientas. La grasa tiene muchas calorías.
8. E: ¿Pero por qué se lava las manos antes de cada cigarrillo?
Pa: No puedo estar nunca segura de si realmente antes me las he lavado comple-
tamente.
9. E: ¿Así que va pensando que tiene todavía calorías adheridas a sus manos?
Pa: [callada]... Pueden entrar accidentalmente en mi cuerpo a partir de los cigarri-
llos.
10. E: ¡Esos pensamientos deben de molestarla!
Pa: Me siento tan ridícula...
14. E: Suena como si las calorías fuesen bacterias, que pudieran hacerle daño si en-
tran en su cuerpo.
Pa: No... creo que son... las calorías son veneno, hacen engordar.

En esta entrevista interpretaciones cortas en forma de pregunta (Pr 6,


7, 9) ayudan a demostrar pensamientos obsesivos y compulsiones. La con-
frontación (Pr 10) ayuda a la paciente a darse cuenta de su evitación de es-
tos temas.

La interpretación en un campo de aplicación amplio sirve para que


Janet, una enfermera blanca de 28 años, sea consciente de cómo las oscila-
ciones del estado de ánimo han afectado su elección de pareja y finalmente
causado la rotura de estas relaciones. El entrevistador le hace ver que du-
rante sus episodios maníacos elijo compañeros amantes de la diversión (a
menudo sujetos con trastorno antisocial de la personalidad, alcoholismo y
otros trastornos relacionados con sustancias) y sus conductas irresponsables
la enfurecen durante sus episodios depresivos.

1. E: ¿Cómo le van las cosas ahora, Janet? ¿Sigue todavía con Bob?
Pa: Sí, pero las cosas ya no van tan bien. El verano pasado, cuando le pedí a Bob
que viniera a vivir conmigo, era sencillamente magnífico. Nos divertíamos mu-
cho juntos y disfrutaba de veras haciendo el amor con él. Ahora no sé lo que ha
pasado. Estoy resentida con él.
2. E: ¿De qué está resentida?
Pa: No trabaja. Ni siquiera parece querer tener un empleo.
3. E: Mmm.
Pa: Empieza a beber por la mañana y es mi dinero lo que se gasta.
4. E. Realmente está usted resentida y enfadada.
Pa: Me hace sentir muy cansada. Duermo demasiado. No tengo mi trabajo listo, lo
cual en mi caso es insólito.
5. E: Recuerdo cuando usted trabajaba dos turnos durante el verano pasado.
Pa: Nunca me faltó la energía. Incluso en mi segundo turno era más rápida que
cualquier otro. En aquel entonces no me molestaba que Bob fuera de esa mane-
-0 -011 M" M F ... 4 uiEY

ra. Todo era divertido , y ahora es sólo una lata. Creo que nadie debiera hara-
ganear de ese modo, viviendo a costa de una mujer y siendo demasiado vago
para hacer algo.
6. E: Bueno, algo ha cambiado en usted.
Pa: Sí, de nuevo estoy deprimida.
7. E: ¡Exacto ! El verano pasado estaba alta. Usted estaba mucho más orientada hacia
la diversión . Vivir hasta el fin de esa diversión era mucho más importante para
usted que tener una pareja responsable.
Pa: Tiene razón.
8. E: Y usted hizo lo mismo el año anterior con Frank . Empezó a vivir con él en agos-
to, se lo pasó muy bien y después todo se alteró en primavera cuando él no que-
ría trabajar, tan sólo quería ir a fiestas.
Pa: Sí, suena como Si fuera la misma cosa.
9. E: Cuando está alta usted es como una niña, en donde diversión se escribe con le-
tras mayúsculas. Y cuando está baja, levanta el dedo como una madre. Usted ve
lo que no está bien en sus compañeros , que se siguen comportando como chi-
cos que buscan divertirse.
Pa: Sí, es exactamente eso.

El entrevistador primero alienta la paciente a que cuente su historia y


verbalice su resentimiento (Pr 1-5). Después empieza a interpretar la rela-
ción de la paciente con Bob ( Pr 6). Debido a sus respuestas positivas ini-
ciales ( R 6, 7) el entrevistador continúa con sus interpretaciones , que la pa-
ciente acepta fácilmente.

Impacto en el paciente . Las interpretaciones tienen un impacto emo-


cional en el paciente. Éste puede conseguir una nueva conciencia de su si-
tuación y sentirse abrumado.

Angela es una mujer blanca de 46 años de edad. Cayó en la cuenta de


que había soportado los abusos físicos y verbales de su marido alcohólico a
causa de sentimientos de culpa e inutilidad durante su depresión. La pa-
ciente acaba de dejar a su marido y ha empezado a trabajar. A pesar de los
abusos sufridos , todavía siente una fuerte atracción sexual hacia él. El entre-
vistador utiliza la repetición , la confrontación y la interpretación para clari-
ficar sus sentimientos.

1. E: ¿Hasta dónde soporta a su marido , Angela?


Pa: Cuando Phil está borracho se vuelve francamente malo. La última vez agarró
una lámpara y me golpeó en la cabeza. Tuve una fractura de cráneo.
2. E: De modo que es realmente abusivo.
Pa: A veces puede ser tan amable...
3. E: Mmm. Así que tiene otra cara.
Pa: Por regla general es malo. No lo puedo soportar más. Debería haberle dejado
hace 2 años cuando me golpeó con la lámpara.
4. E: ¿Quiere decir que ha malgastado su tiempo durante estos dos últimos años?
Pa: Después de una pelea él puede compensarte por lo ocurrido, de veras que es un
fabuloso amante.
5. E: Así que físicamente usted todavía se siente atraída por él.
Pa: Bueno, no compensa por la maldad ni el abuso. Si tus sentimientos son heridos,
eso afecta a todo lo demás.
6. E: ¿Por eso le ha dejado finalmente, porque él ya no vale nada amando?
Pa: Sí, pero cometí un error. Antes de dejarlo hubiera tenido que joderle, agarrán-
dole. Entonces tendría que haberle dicho: «Ya he terminado contigo. Ahora te
voy a dejar.»
7. E: Cada vez que usted me dice algo malo acerca de su marido y yo le doy la ra-
zón, usted cambia completamente y le alaba.
Pa: [sorprendida] ¿Eso hago?
8. E: Creo que usted todavía lo quiere.
Pa: [llora] Pero es un amor autodestructivo y muy en el fondo sé que hice lo co-
rrecto, sólo que ahora me siento terriblemente sola.

La interpretación (Pr 8) permitió al entrevistador ir más allá de las am-


bivalentes vacilaciones de la paciente, las cuales estorbaban la valoración
de sus sentimientos respecto al abandono de su marido. La paciente fi-
nalmente afirmó que hizo lo correcto, pero que se siente sola.
Esta entrevista muestra cómo una interpretación puede arrollar al pa-
ciente. El entrevistador responsable debe contestar a la pregunta:

«¿Puede la paciente digerir una interpretación en este momento?»

Informar a la paciente, resumirle su conducta y ofrecerle introspección


y comprensión al respecto es el objetivo de una entrevista psicodiagnósti-
ca. Pero usted sólo puede cargar a la paciente con lo que ésta es capaz de
resistir durante 1 hora, o ella no volverá.

APÉNDICE

Capítulo 3: Técnicas

Señale qué respuesta de las enumeradas a continuación provocó cada


técnica de entrevista: ponga el número que corresponda.

Respuesta:
1 = conversación espontánea 5 = silencio
2 = divagación 6 = hostilidad
3 = respuesta adecuada a las preguntas 7 = cólera
4 = respuestas de una sola palabra

Técnica de entrevista:
Preguntas abiertas centradas en el paciente
Preguntas abiertas centradas en los síntomas
Preguntas cerradas
Preguntas inductivas
Peticiones de ser más específicos
Peticiones de generalización
Peticiones de motivos para la patología
Sondeo
Peticiones de resúmenes
Interrelacionar
Manifestaciones para que continúe
Repetición de afirmaciones del paciente
Intentos de redirigir al paciente
Preguntas que valoran síntomas psiquiátricos
Transiciones suaves
Transiciones acentuadas
Transiciones bruscas
Confrontaciones
Expresiones de aceptación
Cambios de tema
Inducción al fanfarroneo
Interpretaciones
Dirigiendo los mecanismos de defensa
Pasar de largo sobre los mecanismos de defensa
Distracción
Tranquilización