2019

Yo ____________________________________________________________
con número de identidad ____________________________________________
He informado a mi cliente sobre el propósito de la prueba que se le aplicará. Asi
como la obligación legal de mantener en secreto la información que he recibido de
parte de él/ella y solo podrá ser revelado si el paciente lo autoriza, cuando la ley
exija colaborar con la justicia o cuando exista un riesgo para él/ella o terceros.

Yo _____________________________________________________________ de
manera voluntaria autorizo y hago constar que se me ha brindado una explicación
clara y completa sobre el carácter general de la evaluación, los propósitos de las
pruebas, métodos a utilizar y las razones especificas por las que se aplican.
He sido informado(a) del procedimiento y tipo de prueba que se aplicará, así como
de la manera en que se utilizará los resultados.
Tengo conocimientos de que posiblemente el examinador(a) no podrá aclararme
todos los aspectos de la prueba y métodos mientras el proceso de evaluación no
haya terminado.
Entiendo que yo podría poner fin a mi participación en el proceso de evaluación en
cualquier momento.
Comprendo que se me informará de los resultados del proceso hasta que este
termine y que los resultados solo serán entregados al docente de Psicometría III
encargado y a nadie más sin mi autorización.
Firmamos la presente, en la Ciudad de Tegucigalpa, a los ____ días, del mes de
____________ del año 20___.

Nombre del Paciente Firma

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Nombre del Examinador(a) Firma

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