DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellido: ángeles Del Mar Gutiérrez Arévalo Fecha: Julio 26 2022

Escolaridad: Tecnico G.S: R.H

B+
Edad:27 Sexo: F Ocupación: independiente

Fecha de Nacimiento: 18 11 94 Número de Historia Clínica:

Estado Civil: soltera C.C: 1018471847 Lugar de procedencia: Bogota

Dirección Actual: calle 6 bis 90ª 49 Teléfono: 3197243831

Responsable del usuario: Teléfono:

Religión: EPS: sanitas

ANTECEDENTES

PERSONALES PATOLÓGICOS

CARDIORRESPIRATORIOS

Observacione
Enfermedad SI Observaciones Enfermedad SI
s

Hipertensión
Trombosis
arterial

Preinfarto Embolias

Infarto agudo
Asma X
del miocardio

Bronquitis Rinitis
Neumonía EPOC

EPID Otros

OSTEOMUSCULARES

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Osteoporosis

Osteopenia

Fibrosis
Esguinces
musculares

Luxaciones Artrosis

Fracturas Otros

Ruptura de
ligamentos

NEUROLÓGICOS

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Lesión de Guillan
médula espinal Barré

Enfermedad de Esclerosis
Parkinson múltiple

Enfermedad de
Hernia discal
Alzheimer

Lesión de
Lesión de plejo nervio
periférico

Sínd. de
Parálisis facial túnel
carpiano

Hemiplejia Ataxia
Hemiparesia Apraxia

Parálisis
Corea
cerebral

Distonía Atetosis

Diplejia Otros

NUTRICIONALES

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Anorexia Bulimia

Desnutrición Obesidad

Otros

ENDOCRINOS

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Otros

TOXICOLÓGICOS

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Alcohol Envenenamientos

Cigarrillo Intoxicaciones

Sustancias
Otros
psicoactivas

QUIRÚRGICOS

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Cavidad
Cabeza y cuello
toráxica

Cavidad Miembros
abdominal superiores
Miembros
Otros
inferiores

TRAUMÁTICOS

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Accidentes
Amputaciones
automovilísticos

Otros

GINECOLÓGICOS

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Ovario
Otros
poliquistico

OTROS

Enfermedad Si Observaciones Enfermedad Si Observaciones

Enfermedades
Enfermedades
tumorales
autoinmunes
benignas

Enfermedades
Cáncer
gastrointestinales

Otros

HEREDO-FAMILIARES

ABUELOS MATERNOS

Enfermedad Observaciones Enfermedad Observaciones

Cancer pulmon

ABUELOS PATERNOS

Enfermedad Observaciones Enfermedad Observaciones

Cáncer garganta
 PADRES

Enfermedad Observaciones Enfermedad Observaciones

HERMANOS

Enfermedad Observaciones Enfermedad Observaciones

FANTASTIC LIFESTYLE CHECKLIST (CPAFLA)

INSTRUCCIONES: A menos que se especifique lo contrario, coloque una "X" al lado

de la casilla que mejor describa su comportamiento
  Tengo a alguien casi   raramente   algunas   con casi  
FAMILIA con quien nunca de las bastante siempre
AMIGOS hablar de cosas veces frecuencia
X
que son
importantes
para mí
                     
Doy y recibo casi   raramente   algunas   con casi X 
afecto nunca de las bastante siempre
veces frecuencia
  Soy activo en menos   1-2 veces /  X 3 veces   4 veces / 5 o más  
  vigor de una semana / semana veces /
ACTIVIDAD por lo menos 30 vez / semana semana
minutos al día semana
por ejemplo,
correr, montar
en bicicleta, etc
Soy menos   1-2 veces /   3 veces 4 veces / 5 o más  
moderadament de una semana / semana veces /
e activo vez / semana semana
(jardinería, subir semana X
escaleras,
caminar, tareas
domésticas)
  Yo como una casi   raramente  X algunas con casi  
  dieta nunca de las bastante siempre
  equilibrada veces frecuencia
NUTRICIÓN (Ver
explicación)
A menudo cuatro  X tres de dos de   uno de   ninguno  
comer azúcar de estos estos estos de
en exceso 1), o estos estos
2) sal, o 3) las
grasas
animales,
o 4) la comida
chatarra
Yo estoy dentro no   8 kg (20 6 kg   4 kg (10   2 kg (5  
de mi 80 kg de dentro lbs) (15 lbs) lbs) lbs)
peso saludable de
8 kg
  Fumo tabaco más de   1 a 10   ninguno   ninguno   ninguno X
  10 veces / en los en el en los
  veces / semana últimos último año últimos
TABACO semana 6 5 años
TÓXICOS meses
Yo uso las a veces               nunca
drogas tales
como X
marihuana,
cocaína
Yo uso excesivo casi   con   sólo de   casi  X nunca
prescrito o todos bastante vez en nunca
"sobre los días frecuencia cuando
los
medicamentos
sin receta
Yo bebo más de   7-10/day   3-6/day X 1-2/day   nunca
cafeína que 10 por
contiene el día
café, té,
refrescos de
cola o
ALCOHOL Mi consumo más de   13-20   11-12   8-10 0-7
medio de 20 bebidas bebidas bebidas bebidas
alcohol bebidas
por semana es X
________
(Ver
explicación)
Puedo beber casi   con   sólo de casi  X nunca  
más de cuatro todos bastante vez en nunca
bebidas los días frecuencia cuando
en una ocasión
Puedo conducir a veces               nunca
después de
beber
  Duermo bien y casi   raramente  X algunas con   casi  
  sentirse nunca de las bastante siempre
  descansado veces frecuencia
DORMIR Yo uso el nunca   raramente algunas   la mayor   siempre X
CINTURÓN cinturón de de las parte del
DE seguridad veces tiempo
SEGURIDAD Soy capaz de casi   raramente   algunas   con casi  X
ESTRÉS hacer frente a nunca de las bastante siempre
SEXO las tensiones en veces frecuencia
SEGURO mi vida
Me relajo y casi   raramente   algunas   con casi X
disfrutar del nunca de las bastante siempre
ocio veces frecuencia
Tiempo
Yo practico el casi   Raramente   algunas   con   siempre
sexo seguro nunca de las bastante
X
(Ver veces frecuencia
explicación)
TIPO DE Parezco vivir Casi   con  X algunas raramente   casi  
Comporta- apurado siempre bastante de las nunca
miento frecuencia veces
Me siento casi   con   algunas X  raramente casi  
enojado u hostil siempre bastante de las nunca
frecuencia veces
  Soy un casi   raramente   algunas con  X casi  
  pensador nunca de las bastante siempre
perspectiva positivo u veces frecuencia
s optimista
Me siento tenso casi   con   algunas X raramente   casi  
o tensa siempre bastante de las nunca
frecuencia veces
 Me siento triste casi   con   algunas   raramente casi  
o deprimido siempre bastante de las X nunca
frecuencia veces
CARRERA Me siento casi   raramente   algunas   con casi  
satisfecho con nunca de las bastante X siempre
mi trabajo veces frecuencia
                       
       0                
PASO 1 Total de las X →
en cada
columna
                           
PASO 2 Multiplique el            
total de → 0 X1 X2 X3 X4
Los números
indicados
(Escribe tu
respuesta en
el cuadro de
abajo)
                         
PASO 3 Añade tus    
cuentas a
través de
La parte inferior
de su
                            =  
  Total →