Ph-Up-Gu-021-Guía Practica Clínica de Manejo de Infecciones Neumonia Asociada A La Ventilacion Mecanica

MANUAL DE PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS
GUÍA PRACTICA CLÍNICA DE Código: PH-UP-GU-021

MANEJO DE INFECCIONES: Fecha: 17-07-2020
NEUMONÍA ASOCIADA A LA Versión: 01
VENTILACIÓN MECÁNICA Página: 1 de 25
GUÍA PRACTICA CLÍNICA DE MANEJO DE

INFECCIONES: NEUMONÍA ASOCIADA A LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
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PROCEDIMIENTOS

CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN.........................................................................................................3
2. DECLARACIÓN DE INTENCIÓN................................................................................3
3. OBJETIVOS DE LA GUÍA...........................................................................................4
4. POBLACIÓN OBJETO................................................................................................4
5. PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS...................................................................4
6. MÉTODO USADO PARA COLECTAR/SELECCIONAR EVIDENCIA........................4
7. DESARROLLO DE LA GUÍA.......................................................................................5
8. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA........................................................................................6
9. INCIDENCIA Y PREVALENCIA..................................................................................7
10. TRATAMIENTO......................................................................................................14
11. BIODISPONIBILIDAD Y FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIBIÓTICOS EN
PACIENTES CRÍTICOS...................................................................................................16
12. BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................24
13. ELABORO, REVISO, APROBÓ.................................................................................24
14. CONTROL DE CAMBIOS..........................................................................................24

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PROCEDIMIENTOS

1. INTRODUCCIÓN
La neumonía nosocomial (NN) es la segunda infección nosocomial en frecuencia y la

más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocasiona morbilidad y
mortalidad, prolonga el egreso hospitalario e incrementa los costos. Los avances de la
medicina generaron un medio ambiente especial (hospital) y huéspedes particulares
(enfermos graves), cuyo resultado es la aparición de patógenos emergentes (gérmenes
hospitalarios). La NN ha sido un desafío constante debido al cambio en la
epidemiología intrahospitalaria y al desarrollo creciente de resistencia a los antibióticos;
estamos lejos de una solución y aparecen nuevos desafíos que obligan a aplicar
nuevas estrategias. Dentro de estas estrategias, las guías clínicas elaboradas por
consenso son un arma efectiva. Si bien el problema de la infección intrahospitalaria
sobrepasa las fronteras y tiene escala mundial, existen particularidades en Latino-
América que hacen recomendable analizar aquí aspectos epidemiológicos y
terapéuticos con una visión diferente de la del resto del mundo.
El propósito general de esta, como otras guías de práctica clínica, es disminuir la
variabilidad de la práctica clínica, poniendo a disposición de los usuarios la síntesis de
la evidencia científica para orientar sus decisiones. Esta GPC pretende dar a la
población y al profesional de salud una herramienta útil que aporte recomendaciones
basadas en la evidencia científica y en el mayor consenso posible sobre el abordaje
clínico, diagnóstico, tratamiento farmacológico, no farmacológico y pautas en la
prevención.
2. DECLARACIÓN DE INTENCIÓN
Esta guía clínica no tiene la intención de constituirse o servir como un estándar de

atención en salud. Dicho estándares están determinados con base en todos los datos
clínicos disponibles para cada caso individual y están sujetos a cambios a medida que
el conocimiento científico y la tecnología avanzan y los patrones de atención
evolucionan.
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PROCEDIMIENTOS

La adherencia a las recomendaciones de esta guía no asegura un resultado exitoso en

cada caso. El juicio final debe ser realizado por el(los) profesional(es) de salud tratantes
responsables de las decisiones clínicas referentes a un procedimiento clínico particular
o un plan de tratamiento. Este juicio solo debe derivarse de la discusión de opciones
con los pacientes, familiares o representantes legales, cubriendo los diagnósticos y
posibilidades de tratamiento disponibles. Se recomienda sin embargo que cualquier
alejamiento de esta guía deba ser completamente documentada en la historia clínica
del paciente en el momento en que se tomen decisiones relevantes.
3. OBJETIVOS DE LA GUÍA
Dar directrices de buenas prácticas clínicas en la conducta inicial de Neumonía grave,

Nosocomial y asociada a ventilación mecánica (NAV).
 Disminuir los riesgos de complicaciones en la internación.

 Realizar un diagnóstico oportuno y correcto de la neumonía nosocomial.
 Conocer que estrategias hay actualmente para la previsión de la neumonía
nosocomial.
 Mejorar el indicador de oportunidad, estancia hospitalaria, calidad de atención.
4. POBLACIÓN OBJETO
Esta guía se ha diseñado para el manejo de pacientes como condición de tener

diagnóstico de Neumonía Nosocomial o NAV en las unidades de cuidado critico adultos
y pediátrico.
5. PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS
Médicos Pediatras, Supra especialistas, enfermeras jefes, auxiliares, personal de

ayudas diagnósticas y terapéuticas que hacen parte de los procesos y protocolos
asistenciales en las unidades de cuidado crítico pediátrico.
6. MÉTODO USADO PARA COLECTAR/SELECCIONAR EVIDENCIA

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PROCEDIMIENTOS

Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) es la actualización de basada en recomendaciones

de Infección respiratoria Baja del Ministerio de Salud de Chile 2013, Ministerio de Salud
de México y La Secretaria de Salud Distrital de Bogotá.
Para la actualización, se realizó un proceso de búsqueda por la Internet y la búsqueda
de la literatura científica y legal en bases a artículos nacionales e internacionales
(PUBMED, BIREME, CINAHL, MEDLINE y EMBASE).
La metodología a seguir en la adaptación de esta guía, una vez obtenidas los
documentos sobre el tema de neumonía nosocomial y asociada a la ventilación
mecánica, se realizó la lectura crítica de las mismas y un ejercicio comparativo entre las
guías encontradas en la literatura con la guía de la Unidad.
7. DESARROLLO DE LA GUÍA
DEFINICIÓN
La Neumonía nosocomial (NN) Es la que comienza después de 48 horas de ingreso
hospitalario (para evitar la confusión con la neumonía adquirida en la comunidad). Se
reconoce 2 subgrupos de NN:
Temprana: Cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la VM. Se considera
temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre 4 y 7 días. Esta causada
por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo,
haemophilus influenza, Staphylococcus áureas sensible a meticilina, etc.)
Tardía: Cuando se desarrolla después. Está causada por patógenos hospitalarios que
colonizan la orofaringe durante el ingreso.
La imposibilidad de contar con una prueba de referencia para el diagnóstico ha
impulsado a estandarizar los criterios diagnósticos.
Se reconoce las siguientes categorías de certeza diagnóstica:
Neumonía cierta: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 horas)
y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes:

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PROCEDIMIENTOS

 Cavitación radiológica: por TAC, indicativa de absceso, confirmada por cultivo de

material de punción.
 Evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con formación de
absceso o áreas consolidación con intensa infiltración leucocitaria y cultivo
positivo del parénquima que contenga > o = a 104 unidades formadoras de
colonias (UFC)/gr de tejido.
Neumonía Probable: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes
(>24horas) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios.
 Cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con
cepillo protegido (CP; > 103 ufc/ml) o lavado bronco alveolar (LBA; >104 ufc/ml).
 Aislamiento de microorganismos de hemocultivos, en ausencia de otro foco
probable, en las 48 horas anteriores o posteriores a la obtención de una muestra
respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patógenos de los
hemocultivos y secreciones deben ser microbiológicamente idénticos, con igual
patrón de sensibilidad antibiótica.
 Aislamiento de microorganismos en el líquido pleural, sin instrumentación previa
y microbiológicamente idéntico, con igual patrón de sensibilidad antibiótico que le
germen aislado de una muestra respiratoria.
 Evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con absceso o áreas de
consolidación con intensa infiltración leucocitaria, con cultivo negativo del
parénquima pulmonar (< 104 UFC/g de tejido).
NAVM: La neumonía asociada a la Ventilación mecánica (NAV) es la (NN) que aparece
en pacientes tratados con ventilación mecánica (VM); debe aparecer después de
comenzar ésta, pero la más importante es la presencia de una vía respiratoria artificial
en un paciente con NN.
CODIFICACIÓN J189
8. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La colonización por flora normal (Estreptococos, Staphylococcus y Haemophilusspp.) o

patógenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S. áureas resistente a la meticilina-
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PROCEDIMIENTOS

SAMR-) precede al desarrollo de la neumonía. Los gérmenes presentes en la orofaringe

y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales después de la intubación
endotraqueal (IET). La aspiración de secreciones contaminadas es el principal
mecanismo por el que los gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar. Otros
mecanismos son la inhalación de material aerosolizado, la siembra hematógena y la
diseminación desde estructuras contiguas.
La etiología de las NIH coincide temporalmente con el patrón de colonización descrito y
los gérmenes producen desde colonización de la orofaringe o estructuras contiguas
como senos paranasales y placa dental hasta NAV. La importancia del tracto
gastrointestinal es más discutida. La inhalación de aerosoles puede desempeñar un
papel en la NIH producida por virus respiratorios, Legionellaspp. Y Mycobacterium
tuberculosis.
La Pseudomonaaeruginosa y S. áureas son los patógenos más comunes de NN en UCI
de adultos. La etiología polimicrobianas es frecuente; se presenta en alrededor del 40%
de las NN en las series y es más frecuente en pacientes con síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA).
La traqueo bronquitis (infección no neumónica del tracto respiratorio inferior ha sido
poco estudiada; en escasos estudios, los patógenos más frecuentes son los mismos
que en la NN. En cuanto a la frecuencia de los diferentes agentes causante de la NAV,
de acuerdo con el publicado los más frecuentes con la P. Aeruginosa y S. Aureus,
seguidos por Acinetobacterspp y distintos géneros entre los enterobacteriaceae.
Comparado Latinoamérica con Estados Unidos y Europa, se aprecia mayor incidencia
de Acinetobacterspp. Y menos incidencia de P. aeruginosa y de H. influenza.
9. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20

veces más frecuente en los pacientes que reciben VM. Un estudio multicéntrico en 2897
pacientes con VM invasiva mostró una prevalencia del 15%, con una mediana de 3 días
de VM para su comienzo.

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PROCEDIMIENTOS

Debido a que en la exposición (ingreso hospitalario o VM) interviene en factor nivel de

exposición al riesgo, se debe expresar la ecuación en términos de casos por 1.000
pacientes días (NIH) y casos por 1.000 días de VM. Se ha estimado una incidencia del
1 al 3% por día de VM.
Un extenso estudio de infecciones en las UCI de Europa describió una prevalencia de
infección del 45%, la mitad de las cuales corresponde a neumonía.
DIAGNOSTICO
FACTORES DE RIESGO
Se dividen según sean o no potencialmente prevenibles y según se presenten en
pacientes con o sin intubación y VM.
Factores de riesgo en neumonía no asociada a ventilador
Son factores de riesgo prevenibles: la bronco aspiración, la depresión del sensorio,
el uso de antiácidos o bloqueadores H2 y la presencia de sonda naso gástrica.
Factores de riesgo no prevenibles: La edad superior a 60 años, la EPOC, la
alteración de la vía aérea superior, la gravedad –AcutePhysiology Score and
ChronicHealthEvaluation (APACHE II)-, las enfermedades neurológicas, los
traumatismos o la cirugía (EB).
Factores de riesgo en neumonía asociada a ventilador
Son factores de riesgo prevenibles: cabecera no elevada, cambios frecuentes del
circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedación continua, re intubación y
transporte fuera de la UCI.
Factores de riesgo no prevenibles: Ventilación mecánica durante más de 24 horas,
SDRA, enfermedad cardíaca, quemaduras, alteración del sensorio, necesidad de
monitorización de la presión intracraneal e IET de emergencia.
Factores de riesgo de neumonía por microorganismos multiresistente.
 Ventilación mecánica prolongada (>4-7 días).

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PROCEDIMIENTOS

 Uso previo de antibióticos.

 Para Acitenobacterbaumannii, neurocirugía y SDRA.
 Para P. aeruginosa, uso de metronidazol y EPOC.
 Para SAMR el traumatismo craneal y uso de corticoides.
En general, los trabajos que identificaron factores de riesgo para la NAV por agentes
específicos tienen escaso número de pacientes o muestran otras debilidades
metodológicas que no permiten sacar conclusiones definitivas.
MORTALIDAD
Los pacientes con NAV presentan un riesgo de muerte entre 2-20 veces mayor que los
pacientes sin NAV. Las tasas brutas de mortalidad para neumonía varían entre 24-76%.
Este amplio margen refleja la disparidad de criterios diagnósticos y diferencias en la
gravedad de la población.
Factores pronósticos de la mortalidad.
Presencia de enfermedad rápida y fatal (índice de McCabe de 3 y 2).
Se han descrito los siguientes:
 Edad avanzada.
 Mala calidad de vida previa.
 Enfermedad con déficit inmunitario (Cáncer, trasplantes, sida).
 Ingreso a UCI quirúrgicas.
 Necesidad de oxígeno a concentraciones superiores al 35%.
 Necesidad de presión positiva al final de la espiración.
 Re intubación.
 Disfunciones orgánicas no pulmonares.
 Shock.
 Sepsis grave.
 Shock séptico.
 Compromiso bilateral a nivel pulmonar.
 Concentraciones elevadas de interleucina 6 y 8.
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PROCEDIMIENTOS

 El tratamiento antibiótico inadecuado asociado a una mayor mortalidad en la

NAV.
La neumonía tardía y la secundaria a patógenos de alto riesgo (gramnegativos no
fermentadores y SAMR) tiene mayor mortalidad, estos patógenos suelen presentarse
más frecuentemente en pacientes que requieren VM prolongada.
Neumonía intrahospitalaria en el distrés respiratorio agudo.
La neumonía asociada al ventilador (NAV) está presente entre el 30-70% de los casos
de SDRA. Los macrófagos alveolares y neutrófilos de los pacientes con SDRA tienen
alterada su fagocitosis y muestran menor actividad al ser estimulada por bacterias.
La NN de comienzo temprano parece ser más frecuente en pacientes sin SDRA,
probablemente porque los pacientes con SDRA reciben más frecuentemente
antibióticos antes del desarrollo de NN. El diagnóstico de NAV en pacientes con SDRA
es complejo. Los criterios clásicos (fiebre, leucocitosis, aumento de infiltrados
pulmonares, secreciones purulentas) no son suficientes, ya que pueden presentarse en
ausencia de infección. La NAV no aumenta la mortalidad del SDRA, su evolución se
encuentra más ligada a la enfermedad de base que al SDRA. Sin embargo, la
neumonía en pacientes con SDRA aumenta la mortalidad al prolongar el tiempo de VM.
CARACTERISTICAS DE LA ATENCION CLÍNICA
Se considera el diagnostico en pacientes ingresados durante más de 48 horas que
presentan un infiltrado radiográfico nuevo o progresión de infiltrados previos más algún
hallazgos como los siguientes: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia o º con
estos hallazgos se diagnostica el 42% de la NN, si se combina los cambios radiológicos
con al menos 2 de 3 criterios clínicos se puede mejorar la sensibilidad y la
especificidad.
Criterios de Johansson para neumonía nosocomial (1.972)
a) Fiebre.
b) Leucocitosis.

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PROCEDIMIENTOS

c) Rx: Infiltrados pulmonares alveolares nuevos o en aumento d. Secreción traqueal

con aumento progresivo de purulencia
EXAMEN FÍSICO
Debe incluir toma de signos vitales, examen cardiopulmonar, valoración del estado
mental y general.
Los hallazgos que podemos encontrar al examen físico del tórax son: Expansión
asimétrica del tórax, matidez a la percusión, cambios en frémito vocal y frémito táctil,
respiración bronquial o tuba rica pectoriloquia áfona y egofonía, estertores.
Ninguno de los signos anteriormente descritos o la combinación de ellos son
indicadores certeros de neumonía, la combinación de algunos de ellos como tos,
taquicardia fiebre y estertores puede aumentar la probabilidad de neumonía hasta un
40%, la ausencia de alteración en los signos vitales disminuye la probabilidad a menos
del 10%.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Para un adecuado diagnóstico oportuno, racional y adecuado se debe tener en cuenta
además de la clínica, las imágenes radiológicas y el estudio de microbiológico.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Parte de los laboratorios como cuadro hemático, pruebas de función renal, se debe
tratar de determinar la etiología para confirmar el diagnóstico y enfocar el tratamiento
antibiótico conociendo los patógenos.
El estudio microbiológico de especímenes respiratorios con técnicas cuantitativas ayuda
a separar la colonización de la infección, y su rendimiento depende del procedimiento
realizado para obtener el material representativo de la vía respiratoria inferior. Los
métodos para obtener el material del tracto respiratorio inferior para cultivos
cuantitativos pueden ser no invasivos o invasivos.
Los procedimientos No invasivos:
 El hemocultivo.
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PROCEDIMIENTOS

 El aspirado traqueal.
 El lavado bronquio alveolar (LBA) o mini-lavado bronquio alveolar (mini-LBA) a
ciegas.
 Cultivo pulmonar a ciegas.
Se recomienda recoger obtener 2 muestras de hemocultivos; la sensibilidad de este

método para el diagnóstico de NN es inferior al 20 % y el valor predictivo positivo VPP
ronda el 80%. Entre los métodos no invasivos, el más utilizado es el aspirado traqueal,
que permite hacer exámenes directos. La presencia de células epiteliales escamosas
indica contaminación desde la vía respiratoria superior; la muestra representativa de la
vía aérea inferior debe mostrar más de 25 polimorfo nucleares y menos de 10 células
epiteliales escamosas por campo con 100 aumentos. La escasez de polimorfo
nucleares en el examen directo iría en contra del diagnóstico de neumonía bacteriana;
también la ausencia de microorganismos en la coloración de Gram hace improbable su
diagnóstico de neumonía bacteriana; también la ausencia de microorganismos en la
coloración de gran hace improbable su cultivo. El estudio cuantitativo del aspirado
traqueal tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65%. El punto
de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es > o = 105 a 106ufc/ml.
Los procedimientos invasivos (Fibrobroncoscopia)
Se desarrollaron para obtener secreción directamente de la vía respiratoria afectada,
minimizando la contaminación con microorganismos de la vía aérea superior. La
sensibilidad del CP varía entre el 33% y el 100%, y su especificidad entre el 60% y el
100%. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es > o = 103;
no sirve para recuperar bacterias anaerobias. El LBA se realiza instilando 100-150 ml
de solución fisiológica, en alícuotas de 20 ml. El punto de corte para que un
microorganismo sea considerado significativo es > o = 104ufc/ml. El LBA con menos del
50% de neutrófilos tiene un valor predictivo negativo para neumonía del 100%.
Cuando un examen directo del LBA no se detecta bacterias, su valor predictivo negativo
para ausencia de infección es del 91%. La presencia de un 5% de leucocitos con
bacterias intracelulares es muy indicativa de neumonía (sensibilidad del 91% y
especificidad del 89%). El volumen mínimo de muestra requerido para el estudio
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PROCEDIMIENTOS

microbiológico completo es de 10 ml. Si se van a obtener muestras broncoscópicas por

CP o LBA, se recomienda realizar primero el CP para minimizar los falsos positivos y
procesar la muestra antes de los 30 minutos posteriores a su obtención.
Efectos secundarios de la realización de Fibrobroncoscopia:
Descenso de la presión arterial de oxígeno, fiebre, infiltrados, neumotórax, hemoptisis y
agravamiento de la insuficiencia respiratoria.
Contraindicaciones de la Fibrobroncoscopia:
Hipoxia refractaria, importante obstrucción de la vía respiratoria, inestabilidad
hemodinámica o recuento de plaquetas inferiores a 20.000/ul. Puede haber cultivos
negativos cuando el cuadro no es neumonía, pero también en pacientes con NN
cuando han recibido antibióticos. Los cultivos deben realizarse antes de iniciar
antibióticos o antes del esquema antibiótico. El aspirado traqueal cuantitativo es
igualmente sensible pero menos especifico que los métodos broncoscopios; ambos
contribuyen ambos contribuyen a diferenciar entre colonización e infección, los
aspirados traqueales cualitativos no se recomiendan como técnica sistemática; su
empleo sólo estaría justificado ante la imposibilidad de utilizar otras técnicas
diagnósticas.
IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS
La radiografía de tórax es fundamental en la evaluación de los pacientes con sospecha
de NIH, aunque los signos radiológicos de NN y NAV son de sensibilidad y
especificidad limitadas. En las UCI la radiografía de tórax se suele realizar con
modestos aparatos portátiles, en condiciones no ideales; habitualmente sólo se puede
obtener una proyección antero posterior y en pacientes en VM es difícil lograr la placa
en inspiración profunda.
En pacientes con una radiografía de tórax previamente alterada, principalmente con
SDRA, las anormalidades difusas y/o asimétricas ocultan el desarrollo de infiltrados
nuevos o progresivos. Se han comparado los criterios radiológicos específicos con
hallazgos histológicos y cultivos de materiales profundos.

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PROCEDIMIENTOS

En los pacientes con NAV se han encontrado que el infiltrado alveolar, el broncograma
aéreo y el infiltrado nuevo o empeoramiento de un infiltrado previo son los signos más
sensibles (del 50 al 100%). La especificidad es desconocida, ya que no puede
determinarse el número de pacientes sin neumonía y con una radiografía de tórax
normal; la presencia de otras causas potenciales de infiltrados radiográficos hace que la
probabilidad de NAV aumente frente a ningún signo radiológico específico (EB).
En los pacientes críticos las manifestaciones radiológicas pueden deberse a SDRA,
atelectasia, embolia pulmonar, hemorragia alveolar, toxicidad por fármacos, aspiración,
edema pulmonar carcinogénico, derrame pleural, bronquiolitis obliterante, neumonitis
radiógena, etc. El TAC de tórax puede aumentar la certeza diagnóstica.
La precisión del tac de tórax para el diagnóstico de NN en pacientes con SDRA fue del
69%.
Para el diagnostico NN o NAV, se requiere evidencia en dos o más radiografías
seriadas con al menos uno de los siguientes parámetros: infiltrados nuevos o
progresivos, cavitación o consolidación. Los signos radiológicos específicos tienen una
variabilidad alta en cuanto a la sensibilidad y especificidad, por lo que los hallazgos
deben ser evaluados de acuerdo a la probabilidad de que el paciente tenga neumonía.
La radiografía de tórax debe realizarse sistemáticamente cuando se sospecha
neumonía; la TAC posiblemente debe reservarse para presentaciones clínicas confusa
o cuando la neumonía no se resuelva o progrese con tratamiento antibiótico adecuado.
10. TRATAMIENTO
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Se basa el tratamiento en:
 Datos clínicos.
 Gravedad.
 Uso previo de antibióticos.
 Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnostico.

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PROCEDIMIENTOS

 Duración previa de la VM.

 Los factores de riesgo para patógenos específicos y la prevalencia de
patógenos.
 Patrones de resistencia natural y propia de la UCI o del hospital.
Una vez se ha decidido iniciar tratamiento antibiótico debe considerarse 2 principios

fundamentales:
a. El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano.
b. Los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo
de resistencia bacteriana.
c. Debe cubrir el 90% de los gérmenes patógenos potenciales.
Ítems a tener en cuenta cuando se inicia el tratamiento antibiótico adecuado:
1. Que incluya un esquema antibiótico con actividad in nitro demostrada contra los
patógenos de la infección.
2. Se debe iniciar una vez tomadas todas las muestras microbiológicas.
3. La demora e iniciar el antibiótico aumenta la mortalidad.
4. Escalar el tratamiento a partir de los cultivos no reduce la mortalidad, pero
permite contener la resistencia, reducir costos y conocer mejor la epidemiologia
local (EB).
5. Debe utilizarse antibióticos a dosis plenas y durante el menor tiempo posible
RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS
En SAMR la resistencia conduce a la pérdida de actividad frente a todos los
betalactámicos., hasta hace poco el único tratamiento eran los glucopéptidos, se ha
descrito sensibilidad intermedia a la Vancomicina (concentración inhibitoria mínima 8-16
ug/ml). Los nuevos antibióticos con efectividad frente al SAMR figuran el Linezolid y
Quinupristín/dalfoprístin.
Klebsiellaspp. Y Enterobacterspp. Son sensibles al Carbapenem y al Cefepime y de
forma variable a las fluoroquinolonas, el Clotrimoxazol y los Amino glucósidos; son
naturalmente resistentes a amino penicilinas y pueden adquirir resistencia a
cefalosporina de tercera y cuarta generación.
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PROCEDIMIENTOS

Enterobacterspp es naturalmente resistente a cefalosporinas de primera generación y

Cefoxitina por una Betalactamasa constitutiva Amp C (betalactamasa no inducible de
clase C).
La resistencia a la cefalosporina de tercera generación de Klebsiellapneumoniae,
Escherichiacoli y Proteusmirabilis puede deberse a betalactamasa de espectro
extendido (BLEE), mientras que en Enterobacterspp; Citrobacterfreundii y P. aeruginosa
suele ser debida a betalactamasa de alto nivel de resistencia. En Acinetobacterspp. La
multiresistencia se debe a distintas betalactamasa (AmpC, BLEE), bomba de flujo e
impermeabilidad. La Pseudomona tiene una gran capacidad de adaptarse y sobrevivir.
La selección de mutantes resistentes varía con el tipo y la dosis de antibióticos y el sitio
de infección. El tratamiento combinado prevendría esta selección. El Acitenobacter spp.
Son resistentes a penicilinas y cefalosporinas, fundamentalmente por Betalactamasas,
la opción es un Carbapenem, pero está emergiendo resistencia, que en Latinoamérica
adquiere proporciones de epidemia; en estos casos, el Sulbactam y la minociclina
pueden ser activos, pero las polimixinas siguen siendo el antibiótico de último recurso.
La Stenotrophomonasmaltophilia es un agente multiresistente que está aumentado en
importancia en Europa, es intrínsecamente resistente a cefalosporinas de espectro
extendido y Carbapenem, el Clotrimoxazol y las nuevas fluoroquinolonas tienen mejor
actividad.
Cuando el 90% de los Acitenobacterspp. Es resistente a Carbapenem son altamente
sensibles a dosis bajas de polimixina B y colistín (< o = 2 ug/ml).
Uso prudente de antibióticos
El uso indiscriminado de antibióticos en la UCI puede contribuir a la emergencia de
microorganismos, no sólo en los pacientes tratados sino también en otros internados en
la misma UCI y en el resto dela institución.
11. BIODISPONIBILIDAD Y FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIBIÓTICOS EN
PACIENTES CRÍTICOS.

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PROCEDIMIENTOS

El volumen de distribución puede aumentar por la VM o por sobre hidratación, con la

consiguiente reducción de la concentración sérica de los fármacos, por lo cual puede
ser adecuado usar dosis mayores o dosis de carga en todos los antibióticos y perfusión
continua en aquellos cuya actividad es mayor cuando su concentración permanece por
encima de la concentración inhibitoria mínima; su función bactericida está en función
del tiempo. Los antibióticos que se eliminan por filtración glomerular (Aminoglucosidos,
Quinolinas, Vancomicina aumentan sus concentraciones en el shock y las disminuye en
la fase hiperdinámica de la sepsis. La hipoalbuminemia aumenta la concentración de
fármacos libre en antibióticos con alta afinidad por las proteínas como los
betalactámicos.
Los Aminoglucosidos y fluoroquinolonas eliminan las bacterias en función de la
concentración del medicamento; su actividad bactericida óptima se alcanza cuando la
concentración pico es aproximadamente 10 veces mayor que la concentración
inhibitoria mínima; también muestran un efecto pos antibiótico, la concentración de
Aminoglucosidos en el líquido pulmonar es muy baja.
En contraste, la eficacia de los betalactamicos y de la Vancomicina es dependiente del
tiempo y no tienen efecto postantibiotico. La Vancomicina tiene escasa penetración en
el tejido pulmonar y es muy usada porque hasta hace poco era la única opción frente al
SAMR. En cambio, las fluoroquinolonas alcanzan valores en el fluido epitelial pulmonar
y en los macrófagos que exceden las concentraciones séricas, los betalactámicos
penetran bien el tejido pulmonar, especialmente en presencia de inflamación.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Se divide en dos grupos:
Grupo 1: (bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes). Se incluyen en este
grupo a pacientes que reúnan estas condiciones:
Menos de 4 días de ingreso en la UCI o menos de 7 días en la Institución.
Que no haya recibido antibiótico durante más de 24 horas en los últimos 15 días (EB).
Que no tenga riesgo de colonización oro faríngea por patógenos multirresistentes.
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PROCEDIMIENTOS

En estos pacientes se debe considerar como patógenos diana los siguientes: S.

pneumoniae, H. influenzaea, S áureas sensible a la meticilina, entero bacterias
sensibles, bacterias de la flora saprofitica de la vía respiratoria superior
(Corynebacteriumspp; Estreptococos grupo viridans, Staphylococcuscoagulasa-
negativo, Neisseriaspp; etc. El tratamiento recomendado para este grupo es:
AMPICILINA SULBACTAM 3G IV C/6 Horas. Si existe alergia a Betalactamicos iniciar
Levofloxacina o Moxifloxacina.
Grupo 2 (alto riesgo de infección por patógenos multirresistentes)
Se incluyen en este grupo a pacientes con alguna de estas condiciones:
Que haya permanecido más de 4 días en la UCI o más de 7 días en el hospital.
Que haya recibido antibióticos durante más de 24 horas en los últimos 15 días (EB)
Que presente otros factores de riesgo de colonización orofaringe crónica por gérmenes
multirresistentes tales como neurocirugía y SDRA para A. baumannii, EPOC para P.
aeruginosa, traumatismo craneoencefálico y corticoides para SAMR o VM prolongada.
En estos pacientes, se debe considerar patógenos diana los siguientes: P.aeruginosa,
Acinetobacterspp; S maltophilia, enterobacteriasmultirresistentes y SAMR
El tratamiento propuesto en este grupo es: PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5 g IV
C/6horas. O CEFEPIME 2 g C/ 8 Horas. Para los gramnegativos y glucopépticos
(VANCOMICINA 1 g IV C/6 Horas), LINEZOLID 600 mg C/ 6 Horas para el SAMR.
El tratamiento combinado se recomienda en la NAV debida a P. aeruginosa. La
importancia de la sinergia frente a P. aeruginosa se ha demostrado in vitro sólo en
pacientes con neutropenia o bacteriemia, situaciones infrecuentes en la NIH. La
monoterapia en la NIH no debida a bacterias multirresistentes reduce costo y la
exposición innecesaria a antibióticos pero se debe descartar infecciones por P.
aureginosa u otras bacterias multirresistentes como Klebsiella, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia o Acinetobacter
Consideraciones sobre formas de administración de los antibióticos:

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PROCEDIMIENTOS

Vancomicina: Su administración intermitente produce concentraciones con picos altos

y valles insuficientes, por lo que la infusión continuar (carga a 15 mg/kg en 1 h, seguida
de 30 mg/kg infundidos en 24 horas ajustado la dosis para alcanzar un plateau de 20-30
ug/ml) logra concentraciones 4-5 veces superiores a la concentración mínima inhibitoria
del patógeno y podría ser ideal para NN por SAMR.
Desescalamiento: Se basa en el uso empírico inicial de antibióticos de amplio espectro
a dosis altas y reevaluación considerando la sensibilidad del patógeno para reducir, si
es posible, el espectro antimicrobiano y no forzar la selección de resistencia bacteriana.
En pacientes con NN o NAV de inicio tardío o factores de riesgo para patógenos
multiresistente o con enfermedad severa:
RESPUESTA Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
La mejoría puede no ser aparente hasta 72 horas después de iniciado el tratamiento;
por consiguiente, el antibiótico no debería cambiarse en ese lapso de tiempo a menos
que haya un claro deterioro clínico.
Los cultivos cuantitativos broncoscopios pueden permanecer positivos durante un
tratamiento adecuado hasta 72 horas y la colonización de secreciones puede persistir
aún después de 15 días de tratamiento. La duración del tratamiento algunos consideran
14 días; la American Thoracic Society ha recomendado entre 7 y 21 días según la
gravedad, el tiempo hasta la respuesta y el germen causal, y recomienda un curso
mayor para P. aeruginosa, Acitenobacterspp. Y neumonía necrosante por gran
negativos, todos deben recibir por lo menos 72 horas después de ocurrida la respuesta.
ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN
Las estrategias de prevención pueden ser farmacológicas y no farmacológicas.
Estrategias no Farmacológicas
Medidas Generales:
 Educación.
 Vigilancia epidemiológica.
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PROCEDIMIENTOS

 Personal de enfermería: Un número mayor de enfermeras profesionales y con

alto nivel académico por paciente se asocia a una reducción de la incidencia de
neumonía y de reintubaciones.
 Estrategias para evitar la IET y la VM convencional o disminuir su duración, se
logra utilizando la ventilación no invasiva en paciente seleccionado, sin
contraindicaciones. tal estrategia reduce la incidencia de NAV y la mortalidad.
 Destete; abreviar el periodo de IET reduce el principal FR de NIH. La
implementación de protocolos de destete (evaluaciones sistemáticas para
identificar a los que pueden ventilar espontáneamente, interrupción de sedación
y uso de otras técnicas) disminuye la duración de la VM invasiva.
 Prevención del contagio de persona a persona. Lavado de manos. Está
demostrado el papel que cumplen las manos del personal de salud en la
transmisión de bacterias patógenas a los pacientes. El lavado de manos reduce
la transmisión. La calidad del lavado de manos es importante: se deben lavar con
agua y jabón o con un antiséptico sin agua, antes y después de tocar al paciente,
sus secreciones o los equipos de soporte respiratorio, independiente del uso de
guantes.
 Uso de guantes y bata; la utilización de estos implementos para atender al
paciente en su hospitalización reduce la tasa de infección nosocomial es más
efectivo cuando se dirige a ciertos agentes resistentes a antibióticos (SAMR o
enterococo resistente a Vancomicina).
 Prevención de la aspiración de secreciones contaminadas. Posición del paciente.
La elevación de la cabecera de la cama a un ángulo de 30-45 grados es una medida

simple y sin costo para reducir la incidencia de NAV. Debe aplicarse a pacientes con
nutrición enteral, aunque no estén ventilados.
 Evitar grandes volúmenes gástricos.

 Alimentación enteral, la alimentación enteral es un factor de riesgo para NAV,
pero las complicaciones relacionadas con la alimentación parenteral y su impacto
negativo en la supervivencia llevan a preferir la vía enteral. Las fórmulas de
alimentación enriquecidas con glutamina, arginina o inmuno moduladores
reducirán la incidencia de infecciones nosocomiales, pero esta reducción no se
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PROCEDIMIENTOS

asocia con reducción de la mortalidad, por lo que no es recomendable su uso

sistemático.
 Prevención de la contaminación/aspiración de secreciones del circuito
respiratorio y sus interfaces. Con la IET se anula la función de calentamiento,
humidificación y el filtro de aire, debiendo proveerse de calor y humedad al gas
provisto por el respirador para evitar contribuir a la patogenia de la NAV, ya que
el aire frío y seco favorece la impactación de secreciones y el desarrollo de
lesiones de la mucosa bronquial.
 Circuitos externos; se ha demostrado disminución en la incidencia de NAV al
realizar cambios espaciados de las circuitos o no realizar ninguno hasta el cese
de la VM, salvo que existan secreciones, sangre o agua en exceso en las tubos.
Los componentes reutilizables de los sistemas de respiración o circuitos del
paciente deben someterse a limpieza total y cuidadosa, esterilización o
desinfección de alto grado cuando se van a usar en otro paciente.
 El agua de los tubos de ventilación debe eliminarse periódicamente para evitar
que su condensación se desplace hacia el paciente.
 Fluidos para el humidificador. Usar agua estéril o pasteurizada para llenar los
humidificadores a burbuja.
 Humidificadores activos e intercambiadores de humedad y temperatura. Los
estudios muestran una significativa reducción de NAV con el uso de
humidificadores pasivos (intercambiadores de humedad y temperatura) frente a
la humidificación activa. Dado que estos dispositivos aumentan el espacio
muerto, incrementan la carga resistiva, dificultan la administración de los
medicamentos aerosolizado y pueden incrementar el riesgo de la obstrucción de
la vía respiratoria, es necesario aumentar la monitorización si se usan.
 Se debe cambiar el intercambiador de humedad y temperatura sólo cuando no
funcione de forma adecuada o esté macroscópicamente contaminado.
 Aspiración de secreciones respiratorias: Hay dos formas de realizar la aspiración
de secreciones: abierta, descartando todo el material después del procedimiento
y cerrada, que permite que puede utilizarse muchas veces.
 No se ha demostrado que el sistema cerrado disminuya la incidencia de NAV. El
sistema cerrado evita la despresurización de la vía respiratoria, mantiene la
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PROCEDIMIENTOS

oxigenación y facilita el aclaramiento de secreciones; el sistema debe cambiar

cuando no funciona o está macroscópicamente contaminado.
 No hay recomendaciones para el uso de guantes estériles frente a guantes
limpios, ni para usar sistemas de aspiración continúa frente a convencional. Se
debe utilizar solo agua pasteurizada o estéril para evitar las secreciones del
catéter de aspiración si éste va a ser reutilizado.
 Nebulizaciones de pequeño volumen para la administración de medicamentos:
Entre tratamientos en un mismo paciente se debe desinfectar, enjuagar con agua estéril
y secar al aire, Se debe manipular, dispensar y guardar la medicación que viene en
viales multidosis respetando las instrucciones del fabricante. - Otros materiales
asociados al tratamiento respiratorio. Cuando se emplean en distintos pacientes, se
deben esterilizar o someter a desinfección de alto grado los espirómetros o ventilo
metros portátiles, sensores de oxígeno, equipos de reanimación reutilizables u otros
equipos compartidos por los pacientes.
Equipos de medición de función respiratoria. Se deben usar boquillas desechables o
bien esterilizar o someter a desinfección química de alto grado o pasteurización la pieza
que va a la boca Humidificadores de ambiente. No se debe usar humidificadores de
ambiente de alto volumen que generen aerosoles, a menos que se puedan esterilizar o
someter a desinfección química de alto grado por lo menos una vez al día. Se deben
llenar con agua estéril.
Respecto al circuito de respiración artificial
Tuvo endotraqueal y NAV: El sistema de respiración su glótica continua reduce la
incidencia de NAV temprana, aún no está claro el papel que desempeña la biopelicula
bacteriana de las paredes internas del tubo endotraqueal en la génesis de la NAV.
Es recomendable la intubación endotraqueal frente al naso traqueal; conviene
considerar el uso de tubos para aspiración continua de secreciones su glótica y aspirar
secreciones del área supra glótica antes de manipular o extraer el tubo endotraqueal.
Traqueotomía: Cuando se cambie el tubo de traqueotomía, se debe usar una técnica
aséptica. No están resueltos los temas de aplicación diaria de antimicrobianos tópicos
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PROCEDIMIENTOS

en la zona de la traqueotomía, definición de la oportunidad en que debe hacerse la

traqueotomía sistemáticamente, ni de la técnica preferible para su realización
(percutánea o quirúrgica)
Estrategias farmacológicas:
Prevención de hemorragias por úlceras de estrés. El resultado de administrar
sucralfate, bloqueadores H2 y/o antiácidos para la profilaxis de las úlceras de estrés es
similar (EB). Del análisis de varias metas análisis surge la conveniencia de preferir el
sucralfate en pacientes con riesgo bajo o moderado de hemorragia.
Uso de antisépticos y antibióticos. Usar solución de gluconato de Clorhexidina (0,12%)
como enjuague oral podría ser útil para la prevención en enfermos graves con riesgo de
NN.
Control de los factores relacionados con la transmisión de la infección durante la
atención del
Pacientes
 Lavado de manos, o higienización de manso con alcohol glicerinado,

complementando con lavados de manos después de 5 enjuagues con alcohol
glicerinado.
 Uso de guantes.
 Uso de batas.
 Uso de tapabocas.
 Medidas de limpieza desinfección y esterilización de equipos de terapia
respiratoria, así como de elementos utilizados en la atención.
 Técnicas de antisepsia. - Ambiente debidamente ventilado.
 No hacinamiento de pacientes.
 Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o
confirmados de germen que se transmite por contacto y aerosol, o aislamiento de
cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido.
 Reglas de circulación de personal y visitantes.
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PROCEDIMIENTOS

 Manejo integral de residuos hospitalarios.
12. BIBLIOGRAFÍA
 Recomendaciones ALAT, Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a

Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas, CM. Luna, A.
 Monteverde, A. Rodriguez, C. apezteguia, G zabert, S Ilutovich, G. Menga, W.
Vasen, A.R. Díez y J. Mera, volumen 41, numero 8, agosto 2005
13. ELABORO, REVISO, APROBÓ
Elaboró Revisó Aprobó
Nombre: Alejandra Varela Nombre: Carlos Delgadillo Nombre: Neydi Jaimes

Cargo: Coord. Uci Cargo: Director Médico Cargo: Presidente
Pediátrica Fecha: 17-07-2020 Fecha: 17-07-2020
Fecha: 17-07-2020
Firma: _______________ Firma: ______________
Firma: ________________
14. CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIÓN CAMBIO REALIZADO
ACTUALIZACIÓN
00 23-10-2017 Creación del documento
Actualización del documento en la plantilla nueva
01 17-07-2020
institucional.

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La neumonía nosocomial (NN) es la segunda infección nosocomial en frecuencia y la

Esta guía clínica no tiene la intención de constituirse o servir como un estándar de

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La adherencia a las recomendaciones de esta guía no asegura un resultado exitoso en

Dar directrices de buenas prácticas clínicas en la conducta inicial de Neumonía grave,

 Disminuir los riesgos de complicaciones en la internación.

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Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) es la actualización de basada en recomendaciones

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 Cavitación radiológica: por TAC, indicativa de absceso, confirmada por cultivo de

La colonización por flora normal (Estreptococos, Staphylococcus y Haemophilusspp.) o

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SAMR-) precede al desarrollo de la neumonía. Los gérmenes presentes en la orofaringe

La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20

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Debido a que en la exposición (ingreso hospitalario o VM) interviene en factor nivel de

 Ventilación mecánica prolongada (>4-7 días).

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 Uso previo de antibióticos.

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 El tratamiento antibiótico inadecuado asociado a una mayor mortalidad en la

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c) Rx: Infiltrados pulmonares alveolares nuevos o en aumento d. Secreción traqueal

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Se recomienda recoger obtener 2 muestras de hemocultivos; la sensibilidad de este

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microbiológico completo es de 10 ml. Si se van a obtener muestras broncoscópicas por

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

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 Duración previa de la VM.

Una vez se ha decidido iniciar tratamiento antibiótico debe considerarse 2 principios

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Enterobacterspp es naturalmente resistente a cefalosporinas de primera generación y

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El volumen de distribución puede aumentar por la VM o por sobre hidratación, con la

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En estos pacientes se debe considerar como patógenos diana los siguientes: S.

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Vancomicina: Su administración intermitente produce concentraciones con picos altos

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 Personal de enfermería: Un número mayor de enfermeras profesionales y con

La elevación de la cabecera de la cama a un ángulo de 30-45 grados es una medida

 Evitar grandes volúmenes gástricos.

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