UTM-FOR-HSEQ-070

CONDICIONES DE SALUD Versión 1

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CONTRATO 2585 DE 2020

1. INDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: IDENTIFICACIÓN:

CARGO: LUGAR DE TRABAJO:

2. TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR:

ESPACIOS CONFINADOS: TRABAJO EN ALTURAS: TRABAJO EN CALIENTE: OTROS:

SEMANA DEL DÍA: HASTA EL DÍA:

FECHA:

3. ANTECEDENTES

DESCRIPCIÓN SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES

Hipertensión arterial no controlada

Enfermedad respiratoria( asma, beoquitis,

efisemia)
Daltonismo( adecuada discriminación de los
colores)

Transtornos psiquiátricos

Diabetes o hipoglucemia no controladas

Anemia

Claustrofobia

Fobia a las alturas

Anosmia (incapacidad para percibir olores)

Enfermedad neurológica (convulciones,

vértigo, epilepsia y/o ACV)

Trasntorno crónico de la piel

Transtorno de salud relacionado con calor

( golpe, síncope, calambres)

Otros:

4. CONDICIONES DE SALUD ACTUAL

Trasntorno osteomuscular activo

Trasntorno del equilibrio, mareo, vértigo

Trasntorno del sueño

Trasntorno auditivo

Enfermedad diarreica, infecciosa o febril

aguda

Transtorno respiratorio

Vómito

Consumo de medicamentos que afectean

órganos de los sentidos, capacidad de
reacción, vigilia o función neuromuscular

Consumo de alcohol y/ o drogas psicoactivas

hasta 24 horas antes

Otros:

DATOS DEL TRABAJADOR DATOS DEL RESPONSABLE SST EN CAMPO

NOMBRE: __________________________________________________________ NOMBRE: __________________________________________________________

CÉDULA: ___________________________________________________________ CÉDULA: ___________________________________________________________

FIRMA: ____________________________________________________________ FIRMA: ____________________________________________________________