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Materiales de Sutura Dominar el uso de las agujas, suturas, instrumentos y la tcnica para realizar los nudos, son las

bases del arte del cirujano.

La palabra sutura describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o aproximar los tejidos. El propsito de una sutura es sostener en aposicin los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrizacin est suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario.

Evolucin Histrica: Las primeras referencias se remontan a 2000 aos a.d.C., usando fibras vegetales, crines de animales, huesos, espinas, incluso mandbulas de hormigas en Brasil, que eran aplicadas al borde de la herida, y cuyo trax era separado del abdomen cuando las mandbulas haban aproximado los tejidos. El catgut fue introducido por los rabes. A principios de siglo, la seda, lino, algodn, hilo de acero o plata y el catgut eran los materiales ms usados. Tras la II Guerra Mundial, con el desarrollo de las tcnicas de polimerizacin, comienza la utilizacin de materiales sintticos como las poliamidas, polietilenos y polipropilenos. La investigacin ms reciente ha llevado a la introduccin del cido poligliclico y el poliglactin 910. Paralelamente se han ido perfeccionando las agujas. Inicialmente eran de hueso, madera, espinas,... Despus se usaron materiales como la plata y el bronce y finalmente se introdujo el acero y por ltimo las atraumticas.

Definicin: Sutura es el material destinado a favorecer la cicatrizacin de una herida mediante el "cosido" quirrgico de los bordes o extremos de sta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensin entre ellos. Suturar es el proceso de la aplicacin de la sutura. Ligadura es el atar un vaso sanguneo con el fin de cortar una hemorragia.

El mejor tratamiento para una herida traumtica o quirrgica es el cierre primario, siempre y cuando no haya contraindicacin para su prctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias adhesivas para las heridas. Cada mtodo tiene indicaciones especficas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraos actan acercando los bordes, aumentando con ello la fuerza de tensin de la herida hasta un grado suficiente para que el cierre sea espontneo y resista la tensin sin apoyo mecnico. Las metas para el cierre de una herida son la obliteracin del espacio muerto, la equitativa distribucin de la tensin a lo largo de las lneas de sutura, el mantenimiento de una fuerza tensil a travs de la herida hasta que la fuerza tensil del tejido sea adecuada y la aproximacin y eversin de la porcin epitelial de la herida. El cierre de la herida requiere conocimiento de tcnica quirrgica y de las caractersticas y propiedades de las suturas y agujas.

Caractersticas de las Suturas. Calibre.- Denota el dimetro del material de sutura. Se mide numricamente y esta numeracin ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P). Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el ms pequeo y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida que las tcnicas mejoraron se empezaron a fabricar dimetros ms pequeos que fueron denominados como 0 y para identificar los ms delgados se aument el nmero de ceros. Entonces, al aumentar el nmero de ceros, disminuye el dimetro. Se debe emplear el material de sutura de menor dimetro que mantenga adecuadamente la reparacin del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido, menor dimetro de sutura se debe emplear o sea de mayor nmero de ceros.

Fuerza Tensil: o de tensin se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensin del tejido que va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensin del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete das la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. As, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos das ms con cintas adhesivas.

La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. Mientras ms nudos se realice, menor la fuerza tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha anudado (Tera & Aberg, 1977). El polister y el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 das y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 das ha perdido ms del 50%.

Capilaridad: Caracterstica que permite el paso de los lquidos tisulares a lo largo de la lnea de sutura. Es directamente proporcional a la retencin de bacterias. Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en presencia de contaminacin severa o infeccin (esta propiedad favorece la infeccin). El catgut y el nylon absorben gran cantidad de fluidos, mientras que el polipropileno tiene escasa capacidad de absorcin.

Memoria y plasticidad: Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma despus de ser sometida a tensin en el caso de la plasticidad. Las suturas monofilamentosas sintticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor nmero de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crtica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de ligar una estructura vascular.

Propiedades de Absorcion: De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensin normal. Se fabrican de colgena de mamferos sanos o de polmetros sintticos. Algunas se absorben rpidamente, mientras que otras son tratadas, o qumicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorcin. Pueden tambin estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido. Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (protelisis). Las sintticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradacin de la cadena del polmero (hidrlisis). En comparacin con la accin enzimtica de las suturas absorbibles naturales, la hidrlisis ocasiona menor grado de reaccin tisular despus de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infeccin o deficiencia proteica, el proceso de absorcin puede acelerarse y ocasionar una declinacin demasiado rpida de la fuerza de tensin, como tambin si se coloca una sutura en una cavidad del organismo, hmeda, llena de lquido o si se mojan o humedecen durante su manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorcin. Reabsorbibles: catgut, cido poligliclico, poliglactin 910, polidioxanona. No reabsorbibles: algodn, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno. Los tiempos aproximados de reabsorcin son: a) Catgut simple................ 6 a 7 das. b) Catgut crmico........... 15 a 20 das. c) cido poligliclico..... 90 a 120 das. d) Poliglactina 910 ................ 70 das. e) Polidioxanona ................. 180 das.

Coeficiente de Friccin: Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generar mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de friccin. Entre los multifilamentos, el cido poligliclico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de friccin que las naturales. El coeficiente de friccin afecta la tendencia del nudo a aflojarse despus que se ha anudado; una mayor friccin tiene como resultado un nudo ms seguro. Las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han mostrado ser ms suaves.

Extensibilidad o Elasticidad: Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo. Tambin denota si se puede ejercer algn grado de tensin sobre el hilo antes de romperse. Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya que el edema tisular o un seroma pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de sutura. La conveniencia de emplear una sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura en una situacin clnica especfica depende enteramente de sus caractersticas.

Reaccin tisular: Todo material de sutura se comporta como una sustancia extraa en el organismo y puede determinar una reaccin tisular; el grado de esta reaccin varia segn el tipo de sutura. La secuencia normal de la reaccin tisular tiene tres etapas: a) los primeros cuatro das, predominan los polinucleares, linfocitos y monocitos b) del cuarto al sptimo da, aparecen los macrfagos y fibroblastos c) despus del sptimo da, persiste el tejido fibroso con inflamacin crnica. Alrededor de las suturas no absorbibles se forma una cpsula fibrosa y la reaccin inflamatoria es mnima; sin embargo, alrededor de las suturas absorbibles, la reaccin persiste hasta que la misma es absorbida o eliminada. Los materiales orgnicos, como la seda y el catgut, son ms reactivos que los sintticos como el polipropileno.

Nmero de Hebras: De acuerdo al nmero de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, segn estn hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente. Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a travs del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la ciruga vascular.

Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos, proporcionan mayor fuerza de tensin y flexibilidad. Tambin pueden venir recubiertas para facilitar el paso suave a travs del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales.

Eleccin del Material de Sutura La eleccin del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorcin, las caractersticas en cuanto a manipulacin y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura y por supuesto las caractersticas del tejido en el que ser colocado el material de sutura.

Clasificacin de los Hilos de sutura: Segn su origen:

Naturales: a) Origen animal: catgut, seda (mersilk), crin de Florencia. b) Origen vegetal: lino, algodn. c) Origen mineral: acero, plata. Sintticas: a) poliamidas o nylon (tipo XY tipo Z), b) poliesteres (ticron, mirafil), polidioxanona, cido poligliclico (Dexon) c) poliglactin 910 (vicryl), polipropileno (prolene), polietileno. 9

Segn su estructura: Traumticas: el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que aadrsela. Atraumticas: la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja.

Segn su permanencia en el organismo: Reabsorbibles: catgut, cido poligliclico, poliglactin 910, polidioxanona. No reabsorbibles: algodn, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno.

Segn el acabado y manipulacin industrial: Monofilamento: polidioxanona, polipropileno, poliamida, metlicas. Multifilamento: Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrfobas (tefln, cera, polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polmero dndole apariencia de monofilamento. Son: a) torcidos: catgut, lino, seda, poliamida (Supramid), acero. b) trenzados: seda, poliesteres, poliamidas (Nylon). c) recubiertos: cido poligliclico, poliglactin 910, poliamidas (supramid), poliesteres.

Materiales de Sutura mas utilizados Suturas absorbibles naturales: Catgut simple:

El Catgut Simple es el nombre genrico de una sutura absorbible hecha del entrelazamiento conjunto de filamentos de colgeno purificado obtenido de los intestinos bovinos u ovino. El hilo natural simple es tratado con precisin con el fin de alcanzar un carcter de monofilamento y adems es tratado con una solucin que contiene glicerol. Simple es absorbido mediante protelisis o hidrlisisenzimtica al cabo de 8-10 das. Su uso se indica para afrontar tejido subcutneo y cerrar pequeos vasos sanguneos severados. Su uso es tambin frecuente encirugia oftalmologica, ciruga urolgica, gastrointestinal, subcuticular, obstetricia y ginecologa. Detalles

Resistencia a la tensin: Retencin de la resistencia por lo menos 21 das. Estructura: Monofilamento. Origen: Serosa Bovina. Tipo de Absorcin: Digestin Enzimtica completada en 90 das. Color Hilo: Beige Natural.

Ventajas

Gran resistencia a la tensin. Buena seguridad del nudo debido a una terminacin especial de la superficie. Lisura mejorada debido a la presentacin seca del hilo . Excelentes cualidades para su manejo. No requiere retiro de puntos.

Desventajas En una herida infectada el catgut puede ser reabsorbido con mucha rapidez, lo que puede ocasionar una hemorragia secundaria. Su alta velocidad de absorcin lo hace inconveniente para heridas en lugares del cuerpo sometidas a fuerzas de separacin porque no dura lo suficiente para resistir la traccin de estas zonas.

Catgut Crmico El Catgut Crmico es el nombre genrico de una sutura absorbible hecha del entrelazamiento conjunto de filamentos de colgeno purificado obtenido de los intestinos bovinos. El producto final es tratado con sales de cromo, por lo que el Crmico ofrece aproximadamente el doble de tiempo de espera de sutura que el catgut simple. El hilo natural crmico es tratado con precisin con el fin de alcanzar un carcter de monofilamento y adems es tratado con una solucin que contiene glicerol. Crmico es absorbido mediante degradacin enzimtica al cabo de 18-21 das.

Detalles

Tratamiento: Tratamiento con una solucin que contiene glicerol y cromo. Estructura: Monofilamento. Origen: Serosa Bovina. Tipo de Absorcin: Digestin Enzimtica completada desde 90 das. Color Hilo: Caf.

Indicaciones Estrabismo, Ciruga Plstica, Piel, Urolgica, Peditrica, Otorrinolaringologa, Oral, Obstetricia, Ginecologa. La sutura de fascia y peritoneo, as como la sutura de grandes vasos suele hacerse con catgut crmico junto con seda.

Ventajas

Alta resistencia a la tensin al jalar el nudo. Buena seguridad del nudo debido a una terminacin especial de la superficie. Lisura mejorada debido a la presentacin seca del hilo . Excelentes cualidades para su manejo. No requiere retiro de punto

Suturas Absorbibles Sintticas: Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reaccin tisular y tasas impredecibles de absorcin del catgut. Poliglactina 910: Combina partes iguales de copolmetro de lctido, gliclido y estearato de calcio en su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible. A los 14 das posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensin y a los 21 das, 40% en las calibre 6-0 y mayores y 10% a los 35 das. La absorcin es mnima hasta el da 40, y esencialmente es completa entre los das 56 y 70 por hidrlisis. Se encuentra disponible en hilos trenzados teidos de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido o sin teir

Detalles:

Estructura: Multifilamento. Origen: coopolmero de lctido, gliclido y estearato de calcio. Tipo de Absorcin: Hidrlisis completada entre 50 - 70 das. Color Hilo: Violeta.

Indicaciones: Cirugia general, urologica, oftalmologica, plastica, otopedica, dental

Ventajas:

Poseen paso fcil por el tejido Colocacin precisa del nudo Suavidad al bajar el nudo Menor tendencia a encarcelar tejidos.

Desventajas: Provoca solamente una leve reaccin tisular durante su absorcin.

cido Poligliclico: Es un polmero biodegradable, termoplstico y el ms simple de los polister alifticos lineales. El poliglicolato se ha conocido desde 1954 como una fibra dura de formacin polimrica. Debido a su inestabilidad hidroltica, su uso fue inicialmente limitado. En la actualidad el poliglicolato y sus copolmeros con o sin cido lctico son ampliamente utilizados como material para la sntesis de suturas absorbibles y se estn evaluando en otras reas del campo biomdico.

Usos: Iguales que la Poligliglactina 910 Ventajas: El poliglicolato es un material resistente, no es rgido, no se deshilacha y ofrece buena seguridad del nudo durante la sutura. En general, presenta las caractersticas de fuerza de tensin y absorcin parecidas a la poliglactina 910.

Poliglecaprone 25: La poliglecaprone 25 est hecho de un monofilamento sinttico absorbible compuesto por glicolida y e-caprolactona copolmero. Altamente flexible para un fcil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe entre 91 a 119 das. Usos: Est indicado para uso en general de aproximacin de tejidos blandos y / o la ligadura, pero no para su uso en los tejidos cardiovasculares o neurolgicas, la microciruga o ciruga oftlmica. Esta sutura, siendo absorbible, no se debe utilizar a la aproximacin de tejido el estrs, como en la fascia. Ventajas:

Tensin muy alta resistencia inicial Excelentes propiedades de manejo y flexibilidad de alta Muy baja incidencia de la infeccin y el trauma Paso del tejido suave

Absorcin fiable Alta retencin de la resistencia en vivo

Monoderm: Monoderm es una novedosa sutura absorbible sinttica preparada de copolmero de gliclido y ecaprolactona.

Ventajas:

Monofilamento absorbible sinttico Excelentes caractersticas de flexibilidad y manejo. A los 7 das que mantiene un 50-60% resistencia a la traccin del 20-30% a los 14 das y es bsicamente absorbida en 91 das.

Usos: Muy popular para el cierre subcuticular y la aproximacin de tejidos blandos.

Suturas no Absorbibles naturales: Seda Quirrgica: La Seda Trenzada Negra es un material multifilamento trenzado, de naturaleza proteca, obtenido a partir de las fibras del capullo de gusanos de seda que han sido convenientemente tratadas con el fin de purificarlas y desengomarlas. La Seda Trenzada est impregnada de cera de abeja con el fin de rellenar los huecos entre las diferentes fibrillas y reducir al mnimo su capilaridad. Su principal caracterstica es su elevada flexibilidad lo que le confiere una manejabilidad y facilidad de anudacin muy superior a cualquier material de sutura. Igualmente su elevada resistencia tensil hacen que la seda sea el material de sutura utilizado mayoritariamente en todo tipo de intervenciones. Si bien la seda se considera como un material no absorbible debido a su naturaleza proteca, sufre en el organismo un lento proceso de reabsorcin. Estudios "in vivo" han demostrado que la seda ha sido reabsorbida totalmente al cabo de dos aos. Se comporta por lo tanto como material reabsorbible de largo perodo. Se presenta en color negro, lo que permite una fcil visibilidad en el campo quirrgico.

Suturas No Absorbibles Sintticas: Acero inoxidable quirrgico:

Sutura sinttica no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Filamento de acero inoxidable con gran resistencia a la tensin, poca o nula reaccin tisular, y alta flexibilidad. Sin embargo, no carece de inconvenientes, entre los cuales estn el difcil manejo, el ser cortantes y traumticas para los tejidos del paciente, debido a su gran resistencia, o la poca resistencia al doblado o la torsin, que puede llegar a inutilizar la sutura. No deben utilizarse en la cercana de otros materiales metlicos por la posible reaccin electrolticas entre ambos.

Nylon: Es una poliamida sinttica con bajo coeficiente de friccin, gran fuerza de tensin y plasticidad y reaccin inflamatoria mnima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 aos. Usos: La Sutura de Nylon est indicada para su uso en la aproximacin de tejidos internos, ligaduras y suturas de piel, incluyendo su uso en procedimientos cardiovasculares, oftlmicos y neurolgicos.

Ventajas:

Cicatriz mnima Gran Elasticidad Resistencia elevada a la tensin Reaccin tisular mnima

Desventajas:

Difcil manejo?? Mayor porcentaje de dehiscencia de suturas Mayor costo

Poliester: Las suturas de fibras de polister estn formadas por fibras de polister no tratadas o tereftalato de polietileno, estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento, aunque tambin se emplea el polister para fabricar una fibra monofilamento. Son ms fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse y causan mnima reaccin tisular. Disponibles en blanco o teidas de verde las multifilamento. La monofilamento viene teida de azul y se emplea para el cierre de la piel. El Mersilene fue el primer material de sutura sinttico trenzado que demostr que dura indefinidamente en el organismo. Proporciona tensin precisa y consistente. Debido a que no est recubierta tiene un alto coeficiente de friccin al pasar por el tejido.

Polipropileno: El polipropileno es un estereoismetro isosttico cristalino de un polmero de hidrocarburo lineal que no se encuentra sujeto a degradacin por enzimas tisulares. Es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado que retiene la fuerza de tensin por perodos hasta de dos aos in vivo. Se utiliza ampliamente en ciruga general, cardiovascular, vascular perifrica, plstica y ortopdica. No se adhiere al tejido lo que la hace ideal en sitios en donde debe ser retirada posteriormente (piel). Se encuentra disponibles incolora o teida en azul. Nombres comerciales: Prolene, Surgilene, Corpalene, Premilene.

Otras alternativas de sutura: Grapas: Las grapas son muy utilizadas en Ciruga, sobre todo en la ciruga del abdomen, denominndose suturas mecnicas. Las grapas son de acero o de titanio, materiales que apenas causan alergia, y facilitan mucho el proceso de sutura o de anastomosis en sitios difciles como el estmago donde la sutura sera una labor complicada, o zonas cuya piel est muy tensa o sometida a continuos estiramientos, como puede ser la espalda o la cadera, por ejemplo, realizando as suturas cmodas, rpidas y seguras. Adems, suele conseguirse as una cicatriz ms esttica en grandes heridas que si se hiciera con hilo, y esas heridas cerradas con grapas adquieren antes resistencia a la traccin que las cerradas por otros mtodos.

Steri-strip: Suturas adhesivas esterilizadas 100% efectivas para cerrar heridas o cortes cutneos semiprofundos, uniendo la piel daada y evitando el trauma de los puntos tradicionales. Su condicin microporosa permite que la piel respire normalmente, facilitando una mejor cicatrizacin y logrando excelentes resultados estticos.

Caractersticas:

Fcil de aplicar Hipoalergnicas Comodidad mxima Evita el trauma de los puntos tradicionales Excelentes resultados estticos Diversos tamaos para su necesidad

Dermabond: Es un adhesivo tpico para la piel, estril, que contiene una formulacin monomrica (2-Octil Cianocrilato) y el colorante D y C violeta #2. Se presenta en aplicador de uso nico empacado en un envase de burbuja. Al aplicarse a la piel, el lquido adhesivo se polimeriza en minutos.

Indicaciones: Esta diseado para la aplicacin tpica, nicamente para mantener aproximados los bordes de la piel de heridas de incisiones quirrgicas, incluyendo punciones de ciruga de invasin mnima, y laceraciones simples por traumatismos, en las que se ha llevado a cabo limpieza completa. Puede usarse en combinacin con, pero no en lugar de suturas subcutilares.