PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Trabajos en altura es todo aquel que se realice a 2 m de un borde desprotegido donde la exposicion a la caida es de 2 m o mas

TRABAJO A REALIZAR:
LUGAR: RESPONSABLE DE RCI:
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

NOTA: En las siguientes preguntas seleccione con una"X" las que apliquen según el trabajo a realizar o coloque N/A en caso de que no aplique

PREGUNTAS: X N/A COMENTARIO ADICIONAL

Puede ser riesgo eliminado?

El personal esta entrenado y es competente?

Hay otros peligros en el area?

Se realizo analisis de seguridad?

Seccion 1- Especificaciones del Trabajo

Localizacion del Area de de Trabajo:
Descripccion del Trabajo:

Seccion 2- Personas Trabajando en Alturas

NOMBRE FECHA FIRMA

Seccion 3- Autorizacion de Trabajo

Acepto este permiso, acepto las obligaciones mencionadas a este procedimiento , acepto la responsalidad como persona
directa a cargo

Supervisor HSE: FIRMA:

Seccion 4- Finalizacion ,Suspensión o Cancelacion del Trabajo porfavor marque la respuesta apropiada
Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido Completado Cancelado Suspendido
El area de trabajo y areas adjacentes han sido inspeccionadas despues de finalizado el trabajo y
todos los peligros asegurados;
SI NO