Permiso de Trabajos en Altura

Trabajo en altura es aquel que se realice a 1.80 mts. Sobre el nivel del suelo
Preguntas Respuestas
¿Puede ser el riesgo eliminado? Si No
¿Puede el riesgo ser aislado con barreras temporales? Si No

¿Pueden aplicarse controles de ingeniería, plataformas Si No

seguras, andamios, plataformas de trabajo?
¿El personal está preparado y es competente? Si No
¿Hay otros peligros en el área? Si No
¿Se realizó el análisis de seguridad del trabajo? Si No
Sección 1 - Especificación de Trabajo
Localización del área de trabajo:
Descripción del trabajo:

Duración del trabajo: Inicio FECHA/HORA / / hrs

Sección 2 - Personas Trabajando en Altura
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de niguna condició
trabajar en alturas. Ejemplo: Vértigo, epilepsia, etc..
Nombre Fecha

Sección 3 - Autorización de Trabajo

Acepto este permiso, acepto las obligaciones arriba mencionadas asociadas a este procedimiento,
como persona directa a cargo del trabajo. He leído los análisis de riesgos, los procedimientos, el p
los controles de riesgo se pongan en práctica.
Responsable del trabajo: Firma:
El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el supervisor de seguridad (o su representante) q
supervisar el trabajo y solo lo hará cuando las personas responsables hayan aprobado todas las a
Supervisor Firma:
Gerente Firma:
Sección 4 - Finalización, Suspensión o Cancelación del trabajo (Por favor marque la r
Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido: Completado
Representante: Firma:
tura
suelo
stas Acción
No
No

No

No
No
No
ión de Trabajo

/ / hrsFIN FECHA/HORA / / hrs.

ajando en Altura
, no sufro de niguna condición que afecte mi habilidad para

ha Firma

ón de Trabajo
ciadas a este procedimiento, acepto la responsabilidad
gos, los procedimientos, el plan de rescate y aseguraré que

Fecha:
uridad (o su representante) quien es responsable de
hayan aprobado todas las autorizaciones.
Fecha:
Fecha:
del trabajo (Por favor marque la respuesta correcta)
Completado Cancelado Suspendido
Fecha: Hora: