PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DEPORTES

Actividad Deportiva TORNEO NOCTURNO - NOMBRE DEL EQUIPO: Deporte. FÚTBOL DE SALÓN

Nombre Responsable / instructor Horario: De _______ a _________ AM _____ PM _____

PARQUE O ESCENARIO
FECHA DE NACIMIENTO SISTEMA DE SALUD
No. NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE DOCUMENTO No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD EDAD TELÉFONO CORREO ELECTRONICO UPZ BARRIO LOCALIDAD DIRECCIÓN DEPORTIVO DE LA
(DD - MM - AA) (EPS - SISBEN)
ACTIVIDAD

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NOTA: Los arriba firmantes inscritos en la actividad deportiva, certifican que han sido informados sobre el objetivo, los beneficios y posibles riesgos que pudieran surgir durante el desarrollo de la misma, cuya responsabilidad es asumida enteramente, así mismo certifican que conocen y han firmado el formato de Consentimiento Informado Mayores de Edad y/o Consentimiento Informado Menores de Edad, según corresponda, exonerando al Instituto Distrital de Recreación y Deporte IDRD de responsabilidades que van más allá de la notificación de la EPS o Sisbén. Adicionalmente autorizan al
IDRD para el manejo y uso adecuado de datos personales, fotografías y videos dentro del marco al derecho a la información y la autodeterminación informativa o protección de datos personales y a publicar en la página web del Instituto Distrital de Recreación y Deporte IDRD y demás medios de comunicación radiales y de televisión lo que se considere necesario en el marco de la participación de la actividad. Con mi firma doy constancia de que leí, entendí y acepto el contenido del presente documento.

FOMENTO AL DEPORTE V.7

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N°

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MUJER

HOMBRE

SEXO
INTERSEXUAL

FEMENINO

MASCULINO

GÉNERO
IDENTIDAD DE
TRANSGÉNERO

HETEROXESUAL

GAY

LESBIANA
ORIENTACIÓN SEXUAL

BISEXUAL

AFROCOLOMBIANO

PALENQUERO

RAIZAL

MUISCAS

AMBIKÁ PIJAO

INGA

KICHWA

WOUNAAN

MISAK

NASA

YANACONA
ETNICO

LOS PASTOS
INDÍGENA

TUBÚ

UITOTO

CAMËNTSÁ BIYÁ

WAYÚU

KANKUAMO

EMBERÁ

EPERARA SIAPIDARA

GITANO - ROM

MESTIZO

NO IDENTIFICA GRUPO ETNICO

FÍSICA

VISUAL

AUDITIVA

COGNITIVA
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DEPORTES

PSICOSOCIAL

SORDO SEGUERA
PERSONA EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD

MÚLTIPLE

COMUNIDADES RURALES Y
CAMPESINAS

ARTESANO

HABITANTE DE CALLE

VICTIMA DE CONFLICTO

MIGRANTE POR DESPLAZAMIENTO

VICTIMA DE DESPLAZAMIENTO

DESMOVILIZADOS
SOCIAL

EXTRANJERO

PERSONAS EN EJERCICIO DE
PROSTITRTUCIÓN

PERSONAS EN PROCESO DE
REINCORPORACIÓN

MUJERES GESTANTES

MUJERES LACTANTES

MUJERES COMUNITARIAS

CABEZAS DE FAMILIA

MENOR TRABAJADOR

RECICLADORES

ESCOLARIZADO

DESESCOLARIZADO

TRABAJADOR-AR FORMAL

TRABAJADOR-AR INFORMAL

PERSONAS CON ADOLESCENTES

DEL SISTEMA DE
RESPONSABILIDAD PENAL
FIRMA

FOMENTO AL DEPORTE V.7