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REALIZAR JUNTA MEDICO LABORAL

CODIGO: 2ML-FR-0019

FECHA: 20-08-2014
SOLICITUD INICIO DE ESTUDIO PROCESO MEDICO LABORAL
VERSION: 0 POLICIA NACIONAL

Ciudad VILLAVICENCIO Fecha 23 / 03 / 2023

1 RETIRO:

En caso de retiro: Resolución Decreto

Resolución de Retiro N° Fecha Ciudad

Fecha Notificación

2 INFORME ADMINISTRATIVO:

SI NO
N° Fecha Colectivo (con varios lesionados)

Enviado al Area de Medicina Laboral mediante oficio N° Fecha

adelantado en la ciudad de Unidad o dependencia a la cual pertenece

X INCAPACIDAD SEA IGUAL O SUPERIOR A TRES (3) MESES, CONTINUOS O DISCONTINUOS, EN UN (1) AÑO CONTADO A PARTIR DE LA FECHA DE
EXPEDICIÓN DE LA PRIMERA EXCUSA DE SERVICIO TOTAL

4 PATOLOGIA QUE ASI LO AMERITE

5 POR ORDEN JUDICIAL

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES ARIAS / GARCIA / CRISTIAN / MAURICIO ACTIVO SI X

GRADO SI CEDULA DE CIUDADANIA 1105056007 DE COYAIMA TOLIMA

DATOS PARA NOTIFICACIÓN

DIRECCION RESIDENCIA CALLE 12 # 15-42

BARRIO MORICHE CIUDAD CUMARAL

INDICATIVO TELEFONO FIJO CELULAR 312-5644559 316-8684919

CORREO ELECTRONICO PERSONAL CRISTIAN.ARIAS6007@CORREO.POLICIA.GOV.CO

CORREO ELECTRONICO INSTITUCIONAL CRISTIAN.ARIAS6007@CORREO.POLICIA.GOV.CO

UNIDAD LABORAL MEVIL-SUBAL TELEFONO FIJO UNIDAD AVANTEL

CONTACTO FAMILIAR Y/O ALLEGADO YINA PAOLA NARVAEZ TEJADA

TELEFONO FIJO CELULAR 316-8684919

ANTECEDENTES LABORALES
Si tiene Junta Médico Laboral previa N° Fecha

CUANTAS N° Fecha

N° Fecha

Si tiene Tribunal Médico Laboral previo N° Fecha

CUANTOS N° Fecha

Nota: Bajo la gravedad de Juramento declaro, que he revisado la información anterior, que es verdadera y autorizo se me notifique por
cualquiera de los medios anteriormente consignados.

Atentamente,

SI / ARIAS / GARCIA / CRISTIAN / MAURICIO

FIRMA

C.C. N° DE