CÓDIGO: ILL-GSSO-RE-003/2022 CÓDIGO: ILL-GSSO-RE-003/2022

REVISIÓN: 00 REVISIÓN: 00
FECHA DE EMISIÓN: 26/04/2022  FECHA DE EMISIÓN: 26/04/2022 

PARALIZA antes de iniciar tu trabajo identificadas PARALIZA antes de iniciar tu trabajo identificadas
ANALIZA el ambiente de trabajo para identificar las condiciones de riesgo ANALIZA el ambiente de trabajo para identificar las condiciones de riesgo
RESUELVE, corrije las condiciones de riesgo RESUELVE, corrije las condiciones de riesgo
EJECUTA tu trabajo EJECUTA tu trabajo

NOTA: SI NO PUEDES RESOLVER LA CONDICIÓN DE RIESGO APLICA PARE Y COMUNICA A TU SUPERVISOR NOTA: SI NO PUEDES RESOLVER LA CONDICIÓN DE RIESGO APLICA PARE Y COMUNICA A TU SUPERVISOR
FECHA: HORA: FECHA: HORA:
EMPRESA/ EMPRESA/
LUGAR: LUGAR:
OPERACIÓN: OPERACIÓN:
LABOR: LABOR:
NOMBRE(S) - NOMBRE(S) -
Y CARGO(S) - Y CARGO(S) -
- -
- -
- -
Peligros Críticos (Si aplica): - Peligros Críticos (Si aplica): -
- -
RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO
1 ¿Ha realizado esta tarea antes? 1 ¿Ha realizado esta tarea antes?
2 ¿Entiende plenamente la tarea? 2 ¿Entiende plenamente la tarea?
3 ¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO para esta tarea? 3 ¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO para esta tarea?
¿Estoy en condiciones de trabajar, soy competente, y estoy autorizado para realizar este ¿Estoy en condiciones de trabajar, soy competente, y estoy autorizado para realizar este
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trabajo? trabajo?
¿Soy plenamente consciente de los PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA disponibles en la ¿Soy plenamente consciente de los PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA disponibles en la
5 operación y tengo los medios para activarlos en caso necesario (por ejemplo, radio y/o 5 operación y tengo los medios para activarlos en caso necesario (por ejemplo, radio y/o
teléfono)? teléfono)?

¿Esta tarea podría generar un impacto adverso sobre el medio ambiente/la comunidad, (por ¿Esta tarea podría generar un impacto adverso sobre el medio ambiente/la comunidad, (por
6 ejemplo polvo, derrames, perturbar los suelos)? 6 ejemplo polvo, derrames, perturbar los suelos)?

7 ¿Los accesos, caminos, vías hacia su área de trabajo se encuentra en condiciones seguras? 7 ¿Los accesos, caminos, vías hacia su área de trabajo se encuentra en condiciones seguras?
8 ¿Mi EPP es el adecuado para la tarea y está en buen estado? 8 ¿Mi EPP es el adecuado para la tarea y está en buen estado?
¿Ha aislado correctamente todas las Fuentes de Energía peligrosas y han sido verificados ¿Ha aislado correctamente todas las Fuentes de Energía peligrosas y han sido verificados
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todos los aislamientos? todos los aislamientos?
¿Los equipos y/o herramientas (espadilla, líneas de vida, etc) para el trabajo son los ¿Los equipos y/o herramientas (espadilla, líneas de vida, etc) para el trabajo son los
10 adecuados y están en correcto estado de funcionamiento? 10 adecuados y están en correcto estado de funcionamiento?

¿Estoy consciente de la presencia de otras personas y equipos en mi área de trabajo y me he ¿Estoy consciente de la presencia de otras personas y equipos en mi área de trabajo y me he
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comunicado con ellos? comunicado con ellos?
12 ¿Necesito un Permiso de Trabajo? 12 ¿Necesito un Permiso de Trabajo?
¿Tengo los servicios básicos y necesarios para reallizar la labor: agua, aire (ventilación), para ¿Tengo los servicios básicos y necesarios para reallizar la labor: agua, aire (ventilación), para
13 desarrollar mi trabajo? 13 desarrollar mi trabajo?

14 ¿He identificado todos los riesgos y controles, (ver al reverso de la hoja)? 14 ¿He identificado todos los riesgos y controles, (ver al reverso de la hoja)?
Si ha respondido en una casilla gris, puede haber un riesgo NO CONTROLADO. COMUNICA a su supervisor de trabajo. Si ha respondido en una casilla gris, puede haber un riesgo NO CONTROLADO. COMUNICA a su supervisor de trabajo.
Enumere todos los peligros y controles en el reverso de la hoja. Enumere todos los peligros y controles en el reverso de la hoja.
Si algún ítem no corresponde, colocar N/A (no aplica) Si algún ítem no corresponde, colocar N/A (no aplica)

YO TRABAJO CON SEGURIDAD YO TRABAJO CON SEGURIDAD

 CÓDIGO: ILL-GSSO-RE-003/2022 CÓDIGO: ILL-GSSO-RE-003/2022
REVISIÓN: 00 REVISIÓN: 00
FECHA DE EMISIÓN: 26/04/2022  FECHA DE EMISIÓN: 26/04/2022 

N° PELIGROS CONTROLES N° PELIGROS CONTROLES

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VALIDACIÓN Y FIRMA DEL SUPERVISOR FECHA: VALIDACIÓN Y FIRMA DEL SUPERVISOR FECHA:

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:

YO TRABAJO CON SEGURIDAD YO TRABAJO CON SEGURIDAD