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00 Fecha: 15/10/2018
LOGO CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD Página 1 de 1

OBRA: AMPLIACIÓN MALL AVENTURA SANTA ANITA EMPRESA CONSTRUCTORA ALACOTE E.I.R.L

TRABAJO A REALIZAR AREA

¿El arnés de
¿Los ganchos, ¿Se identifican los
¿Las fibras del ¿Las partes seguridad está ¿El mosquetón ¿Las líneas de ¿Las líneas de ¿Las líneas de
¿Las costuras se ¿El arnés cuenta ¿El arnés cuenta hebillas y arneses que han
N° tejido o correa metálicas del arnés libre de cuenta con doble sujeción (estrobo o sujeción (estrobo o sujeción (estrobo o
NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA CODIGO DE ARNES encuentran en con doble línea de con absorbedor de mosquetones están soportado alguna
están libres de están libres de quemaduras y de seguro y éste cierra cola de seguridad) cola de seguridad) cola de seguridad)
buen estado? sujeción? impacto? libres de caída de
roturas? corrosión? sustancias sin trabamientos? está bien trenzada? es flexible? sin cortes?
deformaciones? trabajador?
químicas?

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En caso existan incumplimientos indicar:

Observacion

*MARCAR CON ( ), (X) o NA (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO
(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

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