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DR. IVAN R. CEVALLOS G.

GINECOLOGO-OBSTETRA
 Los trastornos hipertensivos del embarazo representan la
complicación mas común en el embarazo, afectando
aproximadamente el 15% de los embarazos.
 Representan casi el 18% de todas las muertes maternas en el
mundo.
 La OMS estima que la preeclampsia es directamente
responsable de 70.000 muertes maternas anualmente en todo
el mundo.
 La tasa de preeclampsia varia entre 5 – 10% en los países
desarrollados y alcanza un 18% en algunos países en vías de
desarrollo.

Guía Práctica Clínica México 2017


EPIDEMIOLOGIA E INCIDENCIA
DE PREECLAMPSIA

0.8-5% Países desarrollados


MULTIPARAS :5% - 10%

Países en vías
3-7% de desarrollo
NULIPARAS 18%

Guía de Práctica Clínica Trastornos Hipertensivos del Embarazo 2015


 Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y
proteinuria significativa, lo que ocurre por primera vez después de la
semana 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio.

 También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un


criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un
primer momento.

(Hernández-Pacheco JA, 2013)


Factor
Factores Inmunitario
Antiangiogenicos

1ERA OLEADA •Tromboxano A2


•Endotelinas • Mala adaptación
•Endoglina inmune
I TRIMESTRE •Tirosin cinasa • Predominio Th1
• TNF-a, IL-1, IL-6
Factores Angiogenicos • ACTIVACION DE
•PGI2
NEUTROFILOS
•Endotelinas
•VEGF
•Factor de crecimiento
placentario
AFECTACION
SISTEMICA
Factores Genéticos:
Genes
 ACE
 HLA
 AGT
 F5
 NOS3

2DA OLEADA
II TRIMESTRE
(16 SEMANAS)
 Los desordenes hipertensivos del embarazo incluyen:

◦ Hipertensión gestacional
◦ Preeclampsia
◦ Eclampsia
◦ Hipertensión Crónica
◦ Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

 En la actualidad ACOG integra a la preeclampsia con y sin


criterior de severidad

ACOG 2013
 cefalea persistente o de novo; alteraciones visuales o cerebrales;
 epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
 dolor torácico
 disnea
 signos de disfunción orgánica
 hipertensión severa (sistólica ≥160 y/o diastólica ≥110 mm Hg)
 edema agudo pulmonar
 sospecha de desprendimiento placentario.
 elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dl),
 incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica;
 disminución de plaquetas < 100,000/ mm3

(Hernández-Pacheco JA, 2013)


 El diagnóstico de proteinuria puede realizarse cuantificando en una
muestra al azar de orina a través de una de las siguientes:
 Relación proteína: creatinina
 Recolección de orina de 24 horas
 Tira reactiva

NICE 2014
 Proteinuria > 300 Mg en 24 horas.
 Sensibilidad 92%
 Especificidad 99%

Cociente Interpretación
proteina:creatinina
>0.15 mg/mg No tiene proteinuria
significativa
0.15 y 0.28 mg/mg resultado indeterminado
>0.28 mg/mg Proteinuria significativa

NICE 2014
RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

Primer embarazo Trastorno hipertensivo en


embarazo anterior
Edad > o igual a 40 años Enfermedad renal crónica

Intervalo intergenèsico > 10 años Enfermedad autoinmune: lupus o


síndrome antifosfolipidico
IMC > 35 Diabetes tipo 1 y 2

Embarazo múltiples Hipertensión crónica

Antecedente familiar de Trombofilia congénitas o


preeclampsia adquirirdas

Buitrago-Gutierrez 2013
 Marcadores antiangiogenicos
◦ Tirosina Kinasa
◦ Endoglina
◦ Elevan 4-5 semanas antes inicio síntomas.

 Marcadores proangiogenicos
◦ Factor crecimiento placentario ( PIGF )
◦ Factor crecimiento vascular endotelial ( VEGF )
◦ Disminuye 9-11 semanas antes aparezca hipertensión y
proteinuria

NICE 2013
Marcador Sensibilidad Especificidad
Endoglina 88%
PIGF 77%
IP Arterias Uterinas 47.8% 92.1%
( 11-14 semanas )

NICE 2014
 El cribado combinado por factores maternos y determinación
del IP de la arteria uterina a la semana 11.0 a 13.6 semana
tiene una detección de 90% para preeclampsia temprana con
una tasa de falso positivo de 10%

 Agregando a esto su relación con la determinación del IP de la


arteria uterina en la semana 21. 0 a 24.6 la tasa de detección
para preeclampsia temprana es de 90% con una reducción
sustancial en la tasa de falsos positivos de 5%.

NICE 2014
Medida Efectividad

Reducir la actividad Física

Restricción ingesta de sodio RR 1.11, IC 95% 0.49 a 1.94

Suplementación Calcio 41% ( RR 0.59 IC 95% 0.41 a 0.83)


78% ( RR 0.22, IC 95% 0.12-0.42
Vitamina C/D/E

ASA RR 0.82 ,IC 0.76 a 0.89

NICE 2016
 En pacientes con alto riesgo, el uso de antiagregantes
plaquetarios acido acetilsalicilico, se asocia con una reducción
del riesgo para el desarrollo de preeclampsia (RR 0.82, IC
95%: 0.76 a 0.89).

 Es recomendable iniciar dosis bajas de acido acetilsalicilico


(100 mg/día) para la prevención de preeclampsia y las
complicaciones relacionadas, en aquellas pacientes antes de la
semanas 16 de gestación y que presenten factores de riesgo
para el desarrollo de preeclampsia.

NICE 2016
 Vigilancia estrecha de presión arterial monitoreo
 Biometría hemática completa
 Interrogatorio y exploración física de epigastralgia o hepatalgia, datos de
vasoespasmo, nausea.
 Medición funcionamiento renal ( creatinina , electrolitos, acido úrico)
 Vigilancia cardiorespiratoria ( edema agudo de pulmón)
 Confirmar o descartar proteinuria
 Transaminasas hepáticas, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica
 Tiempos de coagulación , INR y fibrinógeno
 Eco Obstétrico evaluar el crecimiento fetal / liquido amniótico/ flujo doppler
 NST

ACOG 2013/Magee L 2014


 Prevención Eclampsia
 Manejo crisis Hipertensiva
 Maduración pulmonar fetal
 Finalizar el embarazo
 Manejo de las complicaciones.
 Sulfato Magnesio
◦ Prevención eclampsia
 4 gr/iv/20 minutos impregnación
 1 gr/iv/h mantenimiento

◦ Eclampsia

 6 gr/iv/20 minutos impregnación


 2 gr/iv/h mantenimiento

Magee L 2014
 Antihipertensivos
◦ Manejo conservador
◦ Crisis hipertensiva
◦ Postparto
Droga Dosis Dosis máxima
Labetalol 20 mg iv 300 mg
20-40-80-80-80
Nifedipina 10 mg cada 15 80 mg
minutos
Hidralazina 5 mg iv 30 mg

CEDIP / Magee 2014


MEDICAMENTO DOSIS DOSIS MAXIMA

ALFAMETILDOPA 250 – 500 mg vía 2 gr / día


oral cada 8 horas
Labetalol 100 – 400 mg vía 1200 mg/ día
oral
Nifedipino 20 – 60 mg vía oral 120 mg/ día
liberación
prolongada cada 24
horas
Hidralazina 25 – 50 mg vía oral 200 mg / día
cada 6 horas

Magee L 2014
 La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la
preeclampsia. Lo cual dependerá de las condiciones maternas y la edad
gestacional.

 Pacientes con embarazo > 37 semanas se recomienda terminación


inmediata del embarazo y de acuerdo a condiciones obstétricas valorar vía
de resolución.

 Del 25-41% mujeres que tiene manejo expectante en preclampsia presentan


complicaciones como síndrome HELLP, DPPMI, edema pulmón y
eclampsia en menos 12 días, además la continuidad del embarazo
constituye riesgo de muerte a pesar de una adecuada monitorización.

NICE 2014