ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
1. Apellidos y Nombre(s):________________________________________________________________
2. Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________
3. Edad: _____________________________________________________________________________
4. Sexo: _____________________________________________________________________________
5. Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________
6. Grado de escolaridad: ________________________________________________________________
7. Lugar de procedencia: ________________________________________________________________
8. Tiempo de permanencia en Lima: _______________________________________________________
9. Dirección actual:__________________________________________-Teléfono:___________________
10. Informante: _________________________________________________________________________
11. Entrevistador: _______________________________________________________________________
12. Fecha de la entrevista : _______________________________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

Problema de Problema de Problema de lógico Problema de

Lectura Escritura Matemática Memoria
Problema de Problema de Problema emocional Otros
Atención Lenguaje

¿Desde cuándo se origino?

Inicial 3 años Inicial 4 años Inicial 5 años Primaria 1° Primaria 2°

Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5° Primaria 6°

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

¿Qué factores cree que originaron el problema?

Orgánicos Afectivos Psicológicos Pedagógicos Medioambientales

IV. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

Altas Intermedias Bajas No tiene

V. CONDUCTAS DEL (DE LA) NIÑO (A)

Atento (a) Accesible Obediente Tranquilo (a) Deprimido

Comunicativo (a) Sociable Distraído (a) Terco (a) Desobediente
Inquieto (a) Alegre Parco (a) Reservado Agresivo (a)
No agresivo Hiperactivo (a) Hipoactivo (a)

¿Estas conductas las practica en otras situaciones? SI NO

 ¿Dónde?____________________________________________________________________________

¿Cuántas horas de Sueño tiene?: 4-8 horas 8 horas Más de 8 horas

¿Tiene algún trastorno del sueño?

Somniloquia Sonambulismo Insomnio Pavor nocturno

¿Presenta algunos de los siguientes signos psiconeuróticos?

Onicofagia Coprofagia Encopresis Bulimia Bruxismo
Enuresis Pica Anorexia Inapetencia Succión Digital
Tricotilomania Voracidad Hiperhidrosis Labilidad Otros
Alimentaria Palmar Emocional

¿Cuál?________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA EVOLUTIVA

ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD QUIEN PROBLEMA QUIEN
Epilepsia Lenguaje
Diabetes Aprendizaje
Sustancias Tóxicas Audición
Enfermedades cardiovasculares Psicológicos
Alergias Desarrollo
Malformaciones congénitas Otros
Cáncer
Otras

ANTECEDENTES PRE-NATALES

Edad de la madre en el embarazo:

Edad del padre en el embarazo:
Atención médica: SI ___ NO ____ ¿CUÁL?
Embarazo Deseado: SI ___ NO ___
Embarazo Planeado: SI ___ NO ___
COMPLICACIONES
Medicamentos: SI ___ NO ___¿CUÁL?
Abortos: SI ___ NO ___ Amenaza:_______ Motivo: __________________________
Sustancias Tóxicas: SI ___ NO ___ ¿CUÁL? ___________________________________
AFECCIONES MATERNAS:
Rubéola: SI___ NO ___ Diabetes: SI ___ NO. ___ Intoxicaciones: SI___NO__ Toxoplasmosis: SI ___
NO.___ Anemia: SI ___ NO. ___ Ototóxicos: SI ___ NO.___ Sífilis: si no. Hemorragias: si
no. Radiación: si no
Otros:
Alimentación: Buena __________ Regular __________ Mala __________

ANTECEDENTES PERINATALES

Nació a los: ____ meses _____ semanas

Tipo de parto: Natural ___ Cesárea programada _____ Cesárea de emergencia _______

Utilización de: Fórceps: ____ Ventosas: _____

Tipo de anestesia:
Peso al nacer: ___________ kg. Talla---------------cm.
Coloración: Cianótico ___ Rosado ___ Pálido ___ Ictérico ___ Normal ___
Apgar:
COMPLICACIONES:
Prematuro ____ Sufrimiento fetal ___ Anoxia ____ Hemorragia ____ Hipoxia ___ Convulsiones
___Hiperbilirrubina ___ Incompatibilidad feto-madre ____

ANTECEDENTES POSTNATALES

Sarampión ___ Rubéola ___ Varicela ___ Enf. Respiratorias ___

Epilepsia ___ Anemia ___ Asma ____
VIH ____ Distrofia muscular ___ Diabetes ____ Otitis ____
Escarlatina ____ Meningitis ___ Bilirrubina ___
Traumatismo encéfalo craneano --------- Enfermedades infectocontagiosas----- Enfermedades alérgicas-------
Enfermedades renales-------- Enfermedades cardiovasculares--------- Síndromes convulsivos------Dificultades motoras----
Trastornos visuales------- Trastornos auditivos Otros __________________________________

DESARROLLO MOTOR

TONO MUSCULAR: Espástico _____ Hipotónico _____ Normal ____

A que edad logró:
Sentarse ____________________________________________________________
Gateo ______________________________________________________________
Marcha _____________________________________________________________
¿Utiliza aparatos ortopédicos? SI___ NO___ Cual:_______________________________
Control de esfínteres: Diurno SI___ NO___ Nocturno SI ___ NO ___

LENGUAJE

Tiene problema auditivo: SI ______ NO_______

Utiliza auxiliares auditivos: SI ________ TIPO: Análogo _____ Digital ________
Marca: ________________________________
A QUE EDAD LOGRÓ:
Balbuceo ______________
Primeras palabras_______________
Frases ________________________
Oraciones simples ____________________
Oraciones complejas ____________________
Discurso ______________________________
Dificultades para pronunciar (omisión o sustitución de fonemas) SI -----NO-------- Reacción ante ello: risa.-----
Corrección--------- No le daba importancia---------------
DESARROLLO PERSONAL SOCIAL
¿Le gusta jugar solo (a)? SI NO

¿Por qué?________________________________________________________________________

Prefiere jugar con:

Niños (as) de su edad Niños (as) menores de su edad Niños (as) mayores

Al jugar: Dirige a los demás Es dirigido

Sobre el auto cuidado:

Alimentación Independiente Dependiente
Vestido Independiente Dependiente
Aseo Independiente Dependiente
Locomoción Independiente Dependiente
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Constitución de la familia: Legal Convivencia Relación ocasional

Tipo de familia: Completa Incompleta Disgregada Extensa

Ocupación Carácter
Parentesco Nombre Edad Estudios
Pasivo
Padre Primaria Agresivo
(biológico) Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Madre Primaria Agresivo
(biológica) Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Padre Primaria Agresivo
(político y/o Secundaria Comunicativo
adopción) Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Hermanos Primaria Agresivo
(as) Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo

Primaria Pasivo
Secundaria Agresivo
Hermanos Sup. Técnico Comunicativo
(as) Sup. Universitario Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo

Primaria
Secundaria Pasivo
Hermanos Sup. Técnico Agresivo
(as) Sup. Universitario Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo

Pasivo
Abuelo Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
 Pasivo
Tío Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Tía Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Otros Primaria Agresivo
Secundaria Comunicativo
Sup. Técnico Poco comunicativo
Sup. Universitario Afectivo
Poco afectivo

Relación de pareja: Comunicación adecuada Comunicación inadecuada

Se restan autoridad Se desplazan autoridad
Tienen actividades No tienen actividades
recreativas recreativas

VIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

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IX. RECOMENDACIONES
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