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FIRMA CLIENTE UNIFICADO

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DILIGENCIAMIENTO EXCLUSIVO DEL ASESOR

Ramo: BAN Póliza: 105314249

Fecha diligenciamiento: 25/06/2021

CONFIRMACIÓN DEL CONTENIDO DE LA SOLICITUD ELECTRÓNICA DE SEGURO

Garantizo que la información suministrada por mí, así como en el Formulario de Conocimiento del Cliente SARLAFT(1) diligenciado
electrónicamente en la fecha 25/06/2021, es en todas sus partes cierta, y la misma hará parte integral del contrato de seguro. Este
documento servirá de base para el análisis, aceptación del riesgo y posterior expedición de la póliza. Autorizo de manera previa, expresa
e informada a COLOMBIANA DE COMERCIO S.A y SURAMERICANA S.A. a tratar mis datos personales, incluso datos biométricos de
manera autónoma e independiente, o de forma conjunta, con el fin de (i) dar y exigir el cumplimiento de las obligaciones legales y
contractuales, así como de los compromisos comerciales adquiridos con este contrato; (ii) entregar, transmitir o compartir mi información
con: centrales de Riesgo para reportar mi comportamiento crediticio, finalidad que aplica exclusivamente para SURAMERICANA S.A., y
además con aliados estratégicos, intermediarios de seguros, compañía matriz, filiales y subsidiarias, para ser contactado para el envío
de información y ofertas de productos, y para adelantar todos los procesos de relacionamiento con el cliente; (iii) evaluar preferencias,
experiencias sobre productos y hábitos de consumo, al igual que realizar análisis de datos para el apoyo a la actividad comercial de las
empresas; (iv) llevar a cabo las demás actividades tendientes al normal desarrollo del objeto social de cada una de las empresas, lo cual
comprende la publicitación, mercadeo y comercialización de productos de consumo masivo y seguros, entre otros. Declaro conocer que
para el desarrollo de tales finalidades, dichas empresas podrán encargar algunos tratamientos de mis datos personales a terceros,
ubicados dentro y fuera del País, incluidos los Estados Unidos. Adicionalmente, declaro que fui informado de que tengo derecho a
conocer, actualizar, rectificar, revocar y conocer la autorización para el tratamiento de mis datos, solicitar la prueba de la autorización,
ser informado previamente del uso de los datos, presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio, solicitar la supresión
cuando proceda y acceder en forma gratuita a los mismos. Los responsables del tratamiento de mis datos son COLOMBIANA DE
COMERCIO S.A y SURAMERICANA S.A; los cuales podrán ser contactados a través de los siguientes canales:

COLOMBIANA DE COMERCIO S.A SURAMERICANA S.A

Calle 11 N° 31 A – 42, Bogotá 437 8888 en Medellín, Bogotá y Cali; (ii) 01 800051888 en el resto
datos.personales@corbeta.com.co del país.
protecciondedatos@suramericana.com.co

Por último, fui informado sobre la existencia de una Política de Tratamiento de Datos Personales para cada uno de los responsables, la
cual puede ser consultada en las páginas web www.alkosto.com y www.sura.com Los Responsables dejan expresa constancia de que
cada uno de ellos asumirá de manera independiente las responsabilidades derivadas del tratamiento de los datos personales del titular,
de acuerdo con las categorías establecidas en la Ley 1581 de 2012, y de que se obligan de manera autónoma a acatar las exigencias
contenidas en la normatividad vigente sobre Protección de datos, sin asumir responsabilidad alguna por la acción u omisión del otro
Responsable respecto de su cumplimiento frente al Titular o terceros. Declaro asimismo comprender que COLOMBIANA DE
COMERCIO S.A. y SURAMERICANA S.A. son personas jurídicas independientes, y que mediante la suscripción del presente
documento autorizo y constituyo a cada una de ellas como responsable para el tratamiento de mis datos personales.
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LUZ DARY PARRA DE MOLANO

Nombre del cliente Firma del cliente

CEDULA 42876569

49800 VILLAVICENCIO (META)

Firma y Código del asesor Ciudad

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NÙMERO DE PÒLIZA: 105314249

Plan Vive a tu Elecciòn:

Hola,LUZ
Ahora haces parte de los que viven protegidos
ASEGURADO
Nombres Y Apellidos o razòn social: Tipo de documento: Numero de documento:
LUZ DARY PARRA DE MOLANO CEDULA 42876569

Direccion: Ciudad: Telefono: Correo electronico:

CLL 20 N 15 41 VILLAVICENCIO (META) luzdaryparra62@gmail.com

Fecha de nacimiento: Edad actual: Genero:

07/07/1962 58 Femenino

BENEFICIARIOS
NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO PORCENTAJE
SANDRA MILENA MOLANO PARRA 100
HIJO(A)

COBERTURAS DE TU SEGURO VALOR ASEGURADO

Vida $ 20.000.000
Renta diaria por hospitalización $ 100.000
Invalidez, desmembración o inutilización por accidente $ 20.000.000
Fracturas $ 2.500.000

INFORMACIÒN BÀSICA DE LA PÒLIZA

Operacion: Oficina Forma de Pago %Crecimiento anual del valor asegurado
Expedicion 3557 Trimestral IPC

VIGENCIA DEL SEGURO VALOR DEL SEGURO

Vigencia del seguro Fecha de expedicion del Valor prima proteccion valor IVA
Desde Hasta Fecha de expedicion del seguro 110491 0
25/06/2021 25/06/2022 25/06/2021
Ciudad de expedicion: Total a pagar
VILLAVICENCIO (META) 110491

DATOS DEL ASESOR

Codigo Nombre del asesor:
49800 SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

EL PRESENTE CONTRATO SE RIGE POR LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES DEL CLAUSULADO RELACIONADO:

7705946243490BAN10531424900110491

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. LINEA DE ATENCIÓN 01 800 051 8888 Medellín, Bogotá y Cali: 437 8888 Para más información visita www.sura.com

SEGURO DE VIDA
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PÓLIZA NÚMERO

CORESEG002011296

CÓDIGO CLAUSULADOS
Coberturas Proforma clausulado Proforma NT Fecha de Canal Ramo
comercializacion
Vida F-14-11-0081-720 N-14-11-0081-081 12/2/2021 D00I 37
Renta diaria por hospitalización F-14-11-0000-010 N-14-11-0000-078 7/4/2021 D00I 00
Invalidez, desmembración o inutilización por accidente F-14-11-0000-002 N-14-11-0000-078 12/2/2021 D00I 00
Enfermedades Graves Extendida F-14-11-0000-003 N-14-11-0000-078 12/2/2021 D00I 00
Invalidez por enfermedad F-14-11-0000-004 N-14-11-0000-078 12/2/2021 D00I 00
Fracturas F-14-11-0000-005 N-14-11-0000-078 12/2/2021 D00I 00
Auxilio Funerario F-14-11-0000-006 N-14-11-0000-078 12/2/2021 D00I 00
Gastos de curación F-14-11-0000-007 N-14-11-0000-078 12/2/2021 D00I 00
Auxilio Único por Nacimiento o Adopción de Hijos F-14-11-0000-008 N-14-11-0000-078 12/2/2021 D00I 00
Cáncer F-14-11-0000-009 N-14-11-0000-078 12/2/2021 D00I 00

Declaración de asegurabilidad

1) Declaro que no he tenido, ni me han diagnosticado, enfermedades del corazón o cerebrales (infarto, trombosis, derrame, valvulopatías, arritmias), trastornos renales, enfermedades del pulmón
(bronquitis crónica, EPOC, fibrosis), cáncer, colitis ulcerativa lupus, diabetes (excepto en el embarazo), cirrosis, artritis, epilepsia, pancreatitis, hepatitis B o C, enfermedades mentales, VIH positivo o
SIDA, trastornos hematológicos o de la sangre (púrpura, hemofilia, trastornos de la coagulación), enfermedades neurológicas (Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple, parálisis diferente a facial,
otras), trasplante de algún órgano o tejido, pérdida funcional o anatómica, prótesis articulares, hernia de columna, ceguera o sordera. Así mismo, declaro que no he tenido accidentes que me hayan
dejado secuela alguna y no he padecido o padezco alcoholismo o drogadicción.

2) Declaro que no tengo pendiente o programada alguna cirugía en los próximos 6 meses. Ni he tenido en el último mes signos o síntomas respiratorios como tos, fiebre, dificultad para respirar, o existe
sospecha o diagnóstico de contagio o infección por COVID-19 (coronavirus)

3) Declaro que no ejerzo ni he ejercido actividades ilícitas.

INFORMACION ADICIONAL:

Las condiciones generales de la poliza, incluyendo detalle del compromiso que SURA adquirio contigo las encontraras en el certificado de tu seguro.

Ten en cuenta que este seguro se terminara:

a) Por no pago de las primas dentro del mes siguiente a la fecha limite de pago, de acuerdo con el art. 1152 del codigo de comercio.
b) Al cumplimiento de la edad maxima de permanencia estipulada para cada una de las coberturas.
c) Cuando SURA pague la cobertura de vida (cuando aplique esta cobertura).
d) Cuando lo decidas mendiante una comunicacion escrita.

El que sigas pagando primas despues de que el seguro termine por cualquiera de estas causas no lo reactiva automaticamente y en estos casos la obligacion de SURA se limita a devolver el dinero
entregado fuera del tiempo establecido.

Seguros de Vida Suramericana S.A NIT 890.903.790-5. Somos Grandes contribuyentes. Por favor no efectuar Retencion sobre IVA. Las primas de seguros no esta sujetas a retencion en la fuente (Decreto
reglamentario 2509/85 Art 17.) Autorretenedores Resolucion 009965 de 2010. Responsable de impuesto sobre las ventas regimen comun agentes de retencion.

PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACION. LA DIRECCION DE LA COMPAÑIA ES CARRERA 63 # 49A- 31 ED CAMACOL PISO 1 MEDELLIN SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A NIT
890.903.790-5 RESPONSABLE DEL IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS REGIMEN COMUN.

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

LINEA DE ATENCIÓN 01 800 051 8888
Medellín, Bogotá y Cali: 437 8888 Para más información visita www.sura.com
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Declaro haber recibido las condiciones generales de los productos,
entender las coberturas, las exclusiones y las garantías del
contrato. Además haber leído, entendido y aceptado los textos 49800 3557
incorporados en esta póliza de seguros
Código Asesor Centro de Costos

Espacio para la Huella

del indice derecho del
Solicitante

Firma del Tomador