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Yo_______________________________________ Natural_____________________
de Nacionalidad ___________________de ( ) Años de edad, identificado (a) con
D.N.I _______________ domiciliado(a) _____________________________________
______________________Distrito__________________ Estado Civil _____________
En pleno de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la
LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVOS LEY Nº 27444.
MOTIVO: ____________________________________________________________
____________________
Firma
Huella Digital
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