SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: CHAN-SIG-LV-004

HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 01

Fecha: 25/11/2021
LV COMPRESOR Proyecto: CHANCAY
IDENTIFICACIÓN
Proyecto: Cliente:
Área: Ubicación: Subcontratista:
Encargado / Capataz: DNI : Fecha de Inspección
Operador: DNI : / /

CARACTERIZACIÓN
Tipo de Equipo: Código : Marca y Modelo:
Tipo de Inspección: Rutinaria Programada No Programada (eventual)
Control Operacional Asociado: Req. Legal y Otros: D.S. N° 005-2012-TR

ITEMS DE VERIFICACIÓN
Verificación de
N° ITEMS
Conformidad
1 Estructura general del equipo
2 Compuertas de protección
3 Mangueras
4 Correas
5 Bateria / cables de bateria
6 Guardas de protección de elementos giratorios y de transmisión
7 Indicadores
8 Válvula de alivio
9 Barra de Tiro
10 Neumáticos
11 Freno de estacionamiento
12 Abrazaderas, seguros y cadenas
13 Tacos (02 mínimo)
14 Extintor (mínimo 4 Kg 20A:80B:C)

RESULTADO
Items Observados Resultado Criterio
Ninguno CONFORME -
1, 10, 13, 7, 9 BAJO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR EN EL PLAZO
2, 3, 4, 5, 14 MEDIO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR DE INMEDIATO
6, 8, 11, 12, TRES O MÁS ITEMs ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDA ANULAR / PARALIZAR

EVALUADORES
Nombres y Apellidos Cargo Fecha Firma

Leyenda:
Evaluación:
√ o C - Punto en situación de regularidad / conformidad, con eficacia y eficiencia adecuadas
NC (X) - No conforme - puntos no conformes o en situación de regularidad parcial con pendientes por eliminar / tratar
NA - No aplicable
DOCUMENTO PARA USO INTERNO