SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: CHAN-SIG-LV-003

HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 01

Fecha: 25/11/2021
LV EQUIPO ANTICAIDA Proyecto: CHANCAY

IDENTIFICACIÓN
Proyecto: Cliente:
Área: Ubicación: Subcontratista:
Encargado / Capataz: DNI : Fecha de Inspección
Operador: DNI : / /

CARACTERIZACIÓN
Tipo de Equipo: Código : Marca y Modelo:
Tipo de Inspección: Rutinaria Programada No Programada (eventual)
Control Operacional Asociado: Req. Legal y Otros: D.S. N° 005-2012-TR

ITEMS DE VERIFICACIÓN
Verificación de
N° ITEMS
Conformidad
I. ARNÉS CUERPO COMPLETO
1 Arnés / Correas (sin desgaste, raídos, quemados, decoloridos, sin etiqueta)
2 Costuras (sin alteraciones)
3 Elementos de ajuste / Argolla (sin corrosión, fisuras, rotos)
4 Hebillas (sin corrosión, fisuras, rotos)
5 Argollas en "D" (sin deformación, corroción, grietas, desgaste)
6 Limpieza (sin grasa, aceites, ácidos, pinturas, etc)
II. DISPOSITIVOS DE POSICIONAMIENTO
7 Tie Off (sin desgaste, raídos, quemados, decoloridos, sin etiqueta)
8 Mosqueton / Gancho (con deformaciones, desgaste, bloqueados, grietas, corrsión, resortes, frenos)
9 Eslinga (sin desgaste, raídos, quemados, decoloridos, sin etiqueta)
10 Línea de Posicionamiento (estado de ganchos, mosquetones, correas, etiqueta)
11 Línea de Sujeción (estado de ganchos, mosquetones, correas, absorvedores de impacto, etiqueta)
12 Bloqueador Anticaída (estado de ganchos, seguros, rolas, sin deformaciones ni fatiga )

RESULTADO
Items Observados Resultado Criterio
Ninguno CONFORME -
- BAJO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR EN EL PLAZO
6 MEDIO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR DE INMEDIATO
1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12 TRES O MAS ITEMS ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDA ANULAR / PARALIZAR

EVALUADORES
Nombres y Apellidos Área Fecha Firma

Leyenda:
Evaluación:
C - Punto en situación de regularidad / conformidad, con eficacia y eficiencia adecuadas
NC - No conforme - puntos no conformes o en situación de regularidad parcial con pendientes por eliminar / tratar
NA - No aplicable
DOCUMENTO PARA USO INTERNO