Carrera de Kinesiología

Carrera • Departamento
de Kinesiología Ciencias Ciencias
• Departamento de la Salud
de •laFacultad de Medicina
Salud • Facultad de Medicina

Tratamiento del paciente agudo con daño neurológico/contexto hospitalario

Docente: Loreto Romero A. Klga Intermedio Neurológico Hospital UC-CHRISTUS

 Objetivos

• Reconocer posibles objetivos

funcionales en los pacientes con
daño neurológico agudo y
subagudo.
• Reconocer posibles objetivos para
disminuir complicaciones médicas
en el paciente con daño
neurológico agudo y subagudo.
• Reconocer la intervención kinésica
para el logro de dichos objetivos.

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Introducción

Langhorne, P., Bernhardt, J., and Kwakkel, G. (2011). Stroke rehabilitation. Lancet 377, 1693–1702.

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Introducción

La intervención terapéutica debe estar orientada al cumplimiento de los

objetivos acordados en conjunto con paciente, familia y equipo de salud.

Actividades o Disminuir
participación complicaciones

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 Evitar aumento
del déficit Disminuir
Reintegración
tiempos de
social
hospitalización
Recordemos

Integrar a
Disminuir grado paciente y
de discapacidad familia

Optimizar
resultados Disminuir
funcionales complicaciones

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Contenidos

Objetivos funcionales Objetivos orientados a

(orientados a la actividad) disminuir
complicaciones
Posición en cama
Neumonía
Transición supino sedente
Debilidad adquirida en
Sedente borde cama
unidad de cuidados
Transición sedente bípedo intensivos-ICUAW
Bípedo Hombro doloroso
Marcha Traqueostomía
Tilt table

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 Consideraciones

 Movilización temprana.
 Medidas de neuroprotección,
principalmente flujo sanguíneo
cerebral.
 Alta temprana.
 Disminuir costos de hospitalización.
 Disminuir posibilidades de
complicaciones de la estadía
hospitalaria.
 Planificar continuidad del proceso de
rehabilitación después del alta.
 Evitar compensaciones a largo plazo.

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Objetivos orientados a la actividad
Objetivos funcionales

Marcha
para ir al
Bípedo baño
para
Sedente en vestirse
silla para
Sedente comer
borde
Sedente en cama para
cama para conversar
Elevación ver tv
de pelvis con otros
Giros en en supino
cama para para
facilitar colocar
aseo pañal

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Posiciones funcionales ☑ Nivel de conciencia, delirio
☑ Riesgo de caída
☑ Medidas de neuroprotección
☑ Control de signos vitales
• Pueden determinar alta
☑ Fármacos
hospitalaria.
☑ Sondas, vías, catéteres
• Se avanza a siguiente posición ☑ Monitorización
cuando la anterior sea adquirida. ☑ Cama y silla adecuada

• Preparar y conocer al paciente y ☑ Contenciones y sujeciones

su entorno. ☑ Ayudas técnicas

☑ Asistencia del personal
☑ Calzado adecuado
☑ Entorno despejado

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Posiciones y transiciones
funcionales

 Transición supino sedente

 Sedente borde cama
 Transición sedente bípedo
 Bípedo
 Marcha

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Posición en cama

Preparatoria, activación muscular global y selectiva.

Supino, decúbito lateral e incluso prono, 4 apoyos.

 Utilizar los giros como objetivo y para ejercitar

cadenas cruzadas.

 Estabilización pélvica y activación glútea para las

posiciones más altas.

Gjelsvik, Bente E. Bassøe, author. (2016). The Bobath concept in adult neurology. (2 ed.).

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Transición supino sedente

Importante para comenzar las otras posiciones

verticales.

Reposo y angulación de la cama.

 Trabajar cadenas flexoras y oblicuas.

 Activar musculatura en extremidades superiores

para ayudar a empujar o traccionar.

 Ayudar con respaldo de la cama.

Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. (1947). Motor control: translating research into clinical practice. (4 ed.). Philadelphia, PA : Wolters Kluwer
Health/​Lippincott Williams &​ Wilkins.
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Sedente borde cama

 Respuesta a verticalización
 Prueba tolerancia ortostática
 Demuestra tono antigravitatorio
 Sedente alto como progresión

Gjelsvik, Bente E. Bassøe, author. (2016). The Bobath concept in adult neurology. (2 ed.).

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Sedente borde cama

 Trabajar estabilidad pélvica.

 Activación de erectores espinales.

 Alcances para activación de extremidades

inferiores para favorecer el pararse.

Gjelsvik, Bente E. Bassøe, author. (2016). The Bobath concept in adult neurology. (2 ed.).

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Transición sedente bípedo

• Control postural anticipatorio.

• COM en dirección vertical y horizontal.
• Para volver a sentarse, falta el imput visual y el control excéntrico de
cuádriceps.

Raine, S. Meadows, L. & Lynch-Ellerington, M. (2009). Bobath Concept Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation. Wiley-Blackwell.

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Transición sedente bípedo

 Coactivación abdominal y extensora

 Carga en extremidades inferiores

 Dorsiflexión de tobillo y contacto del talón

 Activación coordinada de extensores

Gjelsvik, Bente E. Bassøe, author. (2016). The Bobath concept in adult neurology. (2 ed.).

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Bípedo

Conocer riesgo de caída

Evaluar tolerancia al esfuerzo

Evitar bloqueo de rodilla

Organización de la postura

Gjelsvik, Bente E. Bassøe, author. (2016). The Bobath concept in adult neurology. (2 ed.).

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Bípedo

 Estabilidad pélvica

 Activación musculatura extensora

 Carga de peso en extremidades

inferiores

Gjelsvik, Bente E. Bassøe, author. (2016). The Bobath concept in adult neurology. (2 ed.).

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Marcha
Riesgo de caída y evitar bloqueo de rodilla.

Evaluar tolerancia al esfuerzo.

 Estabilidad pélvica.

 Carga de peso.

 Transferencia de peso hacia cada

extremidad inferior.

 Características cinéticas y cinemáticas.

Gjelsvik, Bente E. Bassøe, author. (2016). The Bobath concept in adult neurology. (2 ed.).

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Objetivos orientados a disminuir
complicaciones
Neumonía

Principal complicación médica

Aumenta mortalidad

Aumenta estadía hospitalaria

Peor resultado funcional

Asociada a severidad de ACV y edad avanzada

Rol del Sistema Nervioso Autónomo

Finlayson, O. et al. (2011). Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 77, 1338–1345.

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Neumonía
► Evaluación cardiorrespiratoria

 Técnicas de permeabilización de
vía área
 Asistencia tusígena

 Aspiración de secreciones

 Activación y verticalización

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Debilidad adquirida en unidad de cuidados intensivos-ICUAW
► Factores que predisponen

Sepsis Hiperglicemia

Ventilación mecánica
Inmovilidad
prolongada

Severidad de la Bloqueo
enfermedad neuromuscular

Falla multiorgánica Corticoides

Bezerra, A. et al. (2012). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No.: CD009970.
Doiron, K. (2018). CochraneDatabaseof Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD010754.
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Debilidad adquirida en unidad de cuidados intensivos-ICUAW
► Manifestación y consecuencias

Manifestación Consecuencias

Pérdida de masa Alta

muscular mortalidad

Aumento de estadía
Disminución de
en UCI
tono y fuerza
simétrica Futuras
hospitalizaciones
Weaning difícil
Largo plazo
(6-24 meses)

Bezerra, A. et al. (2012). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No.: CD009970.
Doiron, K. (2018). CochraneDatabaseof Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD010754.
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Debilidad adquirida en unidad de cuidados intensivos-ICUAW
► Medidas de prevención

 Entrenamiento físico general.

 Entrenamiento de musculatura
inspiratoria.

Physical rehabilitation in the ICu Understanding the

evidence.Carrie M. Goodson ICU Management & Practice 3 –
2017.

Bezerra, A. et al. (2012). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No.: CD009970.

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Entrenamiento físico general

OlkowskIi, B. & Syed, S. (2017). Early Mobilization in the Neuro-ICU: How Far Can We Go?. Neurocritical Care, 27, 141–150.

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Entrenamiento musculatura inspiratoria

 Pacientes ventilados y no ventilados

 Threshold valve o válvula IMT

 Resistencia inspiratoria constante y programada

 Espiración sin resistencia

 Entrenamiento en tiempo, intensidad,

repeticiones

Imagen propiedad de docente Loreto

Romero

Bezerra, A. et al. (2012). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No.: CD009970.

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Hombro doloroso

• Recordar alta incidencia.

• Asociado a debilidad muscular,
espasticidad y alteraciones
sensoriales.
• Síndrome dolor regional complejo
tipo 1.
• Pobre resultado funcional.

Winstein, C. et al. (2016). Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke, 47(6), e98–e169.
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Hombro doloroso
► Prevención y manejo

 Adecuado posicionamiento

 Mantención de rango de movimiento

 Recuperación de función motora.

Estabilidad escapular

 Evitar ejercicios tipo polea sobre los 90°

Bassøe, B. The Bobath concept in adult neurology (2 ed.).

Winstein, C. et al. (2016). Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke, 47(6), e98–e169.
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Hombro doloroso
► Prevención y manejo

 Coaptador de hombro o cabestrillo

 Taping

 Estimulación eléctrica neuromuscular

 Acupuntura

 Toxina botulínica

Winstein, C. et al. (2016). Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke, 47(6), e98–e169.
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Traqueostomía

 Pacientes con ventilación mecánica

prolongada.

 Inflamación, estenosis, tos excesiva,

dificultades en la deglución y
comunicación.
 Retiro inmediato al no ser necesaria
para paciente.

Enrichi, C. (2017) - Singh, R. et al. (2017) - Santus, P. (2014).

DOI: 10.4187/respcare.05470
CARRERA - DOI: DE
DE KINESIOLOGÍA • DEPARTAMENTO 10.1186/1471-2466-14-201
CIENCIAS DE LA SALUD - DOI: 10.1186/s40560-017-0234-z 32
Traqueostomía

No existen protocolos
en estudios
randomizados.

Protocolos locales y
decisiones de expertos.

Técnico
Trabajo conjunto Neurología Enfermería Fonoaudiólogo
paramédico

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Traqueostomía
► Mediciones en revisiones

Evaluación de la deglución
Tos: Peak cough flow,
con test azul, fibroscopía
presión inspiratoria y
espiratoria máxima,
voluntaria, efectiva

Nivel de conciencia
Tolerancia a la deflación del
cuff y oclusión

Enrichi, C. (2017) - Singh, R. et al. (2017) - Santus, P. (2014).

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Traqueostomía
► Mediciones en revisiones

Secreciones bronquiales y
necesidad de aspiración

Más que un
Saturación de oxígeno
protocolo, se sugiere
un algoritmo.

Valoración endoscópica del calibre

de la vía aérea superior

Enrichi, C. (2017) - Singh, R. et al. (2017) - Santus, P. (2014).

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Tilt Table

Alteraciones de la Restauración de
Mejoras
conciencia funciones

• Coma • Cognitivas • Arousal

• Vigil sin respuesta • Conductuales • Awareness

• Mínima conciencia

Krewer, C. et al. (2015) - Maffias, M. et al.(2016) – Calabrò, R. (2015)

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Tilt Table

1 Forma de verticalizar.

2 Mejoras en estado de conciencia.

3 Reacciones posturales y facilitar la

plasticidad del sistema vestibular.

Diferentes aplicaciones en tiempo,

4
intensidad, duración y tipo de asistencia
robótica.

Krewer, C. et al. (2015) - Maffias, M. et al.(2016)

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Tilt Table

Frazzitta, G. et al.(2016). Effectiveness of a Very Early Stepping Verticalization Protocolin Severe Acquired Brain Injured Patients: A Randomized Pilot
Studyin ICU. PLoSONE11(7): e0158030.
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Conclusiones

• Recuperación mayor en los primeros tres meses.

• Tratamiento orientado a restaurar funciones y disminuir complicaciones.
• Medidas de neuroprotección y para favorecer flujo sanguíneo cerebral.
• Logro de hitos funcionales pueden determinar el alta.
• Importancia de manejo cardiorrespiratorio para evitar o tratar neumonía.
• Realizar entrenamiento físico y ventilatorio para evitar ICUAW.
• Varias alternativas terapéuticas para prevenir y manejar el hombro doloroso.
• Contar con un algoritmo o check list para el retiro seguro de la traqueostomía.
• Tilt table es una herramienta útil para favorecer la verticalización temprana.

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Bibliografía

1. Bassøe, B. y Syre, L. (2016). The Bobath Concept in Adult Neurology. 2d edition.

2. Bezerra, A., Anderlini, A., de Andrade, F., Figueiroa, J. & Lemos, A. (2012). Inspiratory muscle training and physical training
for reducing neuromuscular dysfunction in critically ill adults in intensive care units. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 7. Art. No.: CD009970. DOI: 10.1002/14651858.CD009970.

3. Calabró, R. et al. (2015). Do post-stroke patients benefit from robotic verticalization? A pilot-study focusing on a novel
neurophysiological approach. Restorative Neurology and Neuroscience, 33(5), 671-681. DOI: 10.3233/RNN-140475

4. Doiron, K., Hoffmann,T. & Beller, E. (2018). Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the
intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD010754. DOI:
10.1002/14651858.CD010754.pub2

5. Enrichi, C. (2017). Clinical Criteria for Tracheostomy Decannulation in Subjects with Acquired Brain Injury. Respiratory Care,
64(11). DOI: 10.4187/respcare.05470

6. Finlayson, O. , Kapral, M., Hall, R., Asllani, E., Selchen, D., Saposnik, G.; Canadian Stroke Network; Stroke Outcome
Research Canada (SORCan) Working Group. Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic
stroke. Neurology. 2011;77:1338–1345. DOI: 10.1212/ WNL.0b013e31823152b1

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Bibliografía

7. Frazzitta, G. et al.(2016). Effectiveness of a Very Early Stepping Verticalization Protocolin Severe Acquired Brain Injured
Patients: A Randomized Pilot Studyin ICU. PLoS ONE, 11(7): e0158030. DOI: 10.1371/journal.pone.0158030

8. Krewer, C., Luther, M.,Koenig, E. & Müller, F. (2015). Tilt Table Therapies for Patients with Severe Disorders of
Consciousness: A Randomized, Controlled Trial. PLoSONE, 10(12):e0143180. DOI:10.1371/journal.pone.014318

9. Langhorne, P., Bernhardt, J., and Kwakkel, G. (2011). Stroke rehabilitation. Lancet, 377, 1693–1702. DOI: 10.1016/S0140-
6736(11)60325-5

10. OlkowskIi, B. & Syed, S. (2017). Early Mobilization in the Neuro-ICU: How Far Can We Go?. Neurocritical Care, 27, 141–150
DOI: 10.1007/s12028-016-0338-

11. Santus, P. (2014). A systematic review on tracheostomy decannulation: a proposal of a quantitative semiquantitative
clinical score. BMC Pulmonary Medicine, 14:201. DOI: 10.1186/1471-2466-14-201

12. Singh, R., Saran, S. & Baronia, A. (2017). The practice of tracheostomy decannulation—a systematic review. Journal of
Intensive Care, 5:38. DOI: 10.1186/s40560-017-0234-z

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Bibliografía

13. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M. (1947). Motor control: translating research into clinical practice. (4 ed.).
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/​Lippincott Williams &​ Wilkins.

14. Raine, S. Meadows, L. & Lynch-Ellerington, M. (2009). Bobath Concept Theory and Clinical Practice in Neurological
Rehabilitation. Wiley-Blackwell.

15. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, Deruyter F, Eng JJ, Fisher B, Harvey RL, Lang CE,
MacKay-Lyons M, Ottenbacher KJ, Pugh S, Reeves MJ, Richards LG, Stiers W, Zorowitz RD; on behalf of the
American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical
Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. (2016). Guidelines for adult stroke
rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke, 47(6), e98–e169. DOI: 10.1161/STR.0000000000000098.

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