FEDERACIÓN DEPORTIVA DE TUNGURAHUA

ÁREA DE PSICOLOGÍA

HISTORIA PSICOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres: Apellidos:

Numero de cedula: Deporte:

Residencia:

Sexo:

Edad: Estado Civil:

Número de hijos:

Instrucción: Escuela:

Fecha de nacimiento:

Nombre del representante:

Telefóno:

Tipo de discapacidad:

Prueba de competencia:

2. MOTIVO DE CONSULTA

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3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

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ÁREA DE PSICOLOGÍA

4. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA

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5. PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA

Parentesco Nombres y Edad Relación familiar

Apellidos Ocupación Excelente Muy Buena Regular Deficiente
buena
Padre

Madre

Hermano 1

Hermano 2

Pares

Entrenador

6. COMPORTAMIENTO DURANTE LA EVALUACIÓN

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ÁREA DE PSICOLOGÍA

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7. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLÓGICAS

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8. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

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9. DIAGNOSTICO

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10. RECOMENDACIONES:

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Elaborado por. Psc. Diana Pallo

Firma del representante:

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Orientación Tiempo:
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Persona:
Espacio:
Atención: Aurosal:
Focalizada:
Sostenida:
Selectiva:
Alternante:
Dividida:
Conciencia:
Memoria: Sensorial
 Visual:
 Auditiva:
 Gustativa:
 Táctil:
 Olfato:
Corto Plazo:
Largo Plazo:
Lenguaje: Expresivo:
Comprensivo:
Mímico:
Sensopercepciones: Alucinaciones:
Seudoalucinaciones:
Ilusiones:
Percepción:
Lateralidad:
Pensamiento: Forma:
Contenido:
Curso y estructura:

Afectividad: Depresión: Ansiedad:

Juicio y razonamiento: Juicio:
Razonamiento:
Instintos: Sueño:
Alimentación:
Sexo:
Evacuación:
Salud:
Hábitos: Sueño:
Alimentación:
Sexo:
Evacuación:
Salud:
Motricidad Hiperactividad motora:
Inhibición motora:
Estereotipias:
Motivación