PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.

CODIGO DE PLAN : 2PSE680718 NOMBRE : PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 6800 718

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº

1.a) OFERTA PREFERENTE Tope máximo LIBRE ELECCIÓN

PRESTACIONES PRESTADORES año contrato por Tope máximo año contrato
Bonificación Beneficiario Bonificación por Beneficiario (2.b)
Copago Fijo (2.b)
% Tope % Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 8.00 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 12.00 UF
Día cama Cuidados Intermedios 100% Sin Tope 12.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 4.00 UF
Clínica Dávila, Clínica Bupa
Día Cama Observación-Recuperación 3.00 VA
Santiago. Sin Tope Sin Tope
Derecho de Pabellón 3.50 VA
Exámenes de Laboratorio 1.68 VA
Exámenes de Histopatología 90% Sin Tope 1.85 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Clínica Santa María, Clínica 90 2.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.92 VA
Kinesiología y fisioterapia
RedSalud Vitacura y Clínica 15.75 UF 3.15 VA 7.88 UF
Medicamentos (2.g) Indisa. 45.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.g) 45.00 UF
Visita por Médico Tratante (**) 1.00 UF
Sin Tope
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b) 1.00 UF
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) (**) HMQ Médicos Staff 2.72 VA
Procedimientos (**) (1.c) 2.94 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 3.03 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.54 VA
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección 80 12.00 UF 50.00 UF
Quimioterapia (2.d) 12.00 UF 50.00 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Consulta Médica 1.00 UF

Consulta Oftalmológica
80% Sin Tope 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio Integramedica, Clínica Bupa Santiago, 2.30 VA
Exámenes de Histopatología Clínica Dávila. 2.53 VA
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.50 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.20 VA
70% Sin Tope
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) Clínica Santa María y Clínica Indisa. 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 2.94 VA
Kinesiología y fisioterapia 70 2.63 VA 7.88 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 7.88 UF
Consulta Psiquiatría 1.00 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.50 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.50 VA 7.50 UF
Quimioterapia (2.d) 12.00 UF 50.00 UF
Radioterapia 2.94 VA
Prótesis y Órtesis Sólo Cobertura Libre Elección 3.03 VA Sin Tope
Atención integral de enfermería (2.h) 2.94 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.94 VA 9.70 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.e)
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l): 40 1.00 VA
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
Pabellón
25% de la Cobertura General del Plan.
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Honorarios Médicos

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)

Día Cama Psiquiatría 2.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 11.25 UF 11.25 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección 90 2.00 VA 10.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 2.00 UF 10.00 UF
PET -CT
25% de la Cobertura General del Plan.
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (1.a.2.4)(2.e)

OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)

Óptica (1.h) 1.43 UF 1.43 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d)
80 2.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 11.25 UF
Traslados Médicos (1.i) 70 3.54 VA Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
Cobertura Internacional (1.k)
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

80% Sin Tope

Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila y Clínica
ATENCIONES DE URGENCIA:
RedSalud Providencia.
70 1.00 UF Sin Tope
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.a.2.3)(1.g)
70% Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Indisa.
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS 80% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia.

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 100% Sin Tope Clínica RedSalud Providencia.

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CODIGO DE PLAN : 2PSE680718 NOMBRE : PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 6800 718

TABLA DE FACTORES Nº 538 Precio Base Plan de Salud

Complementario en UF (4.b)
Edad años Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50 Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60 familiar.
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
Modalidad del Arancel $
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60 Tope General Anual por Beneficiario
5000
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60 2.b)

50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80

55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha:
 NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 2PSE680718
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005,
de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 6800 718, Clínica RedSalud Providencia. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador.

Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.

1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:

1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE SANTIAGO ESPECIAL 6800 718,Clínica RedSalud Providencia. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el
Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.

1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz
Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.

1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso
de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.

Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la
(**) HMQ Médicos Staff
Institución en convenio para el plan.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha: