PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

CODIGO DE PLAN : 3DVP390413 NOMBRE : Davila Plus 3900

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº

1a) OFERTA PREFERENTE(*) Tope max. LIBRE ELECCIÓN Tope max.

PRESTACIONES
% Bonif. Tope Bonificación Copago Fijo Año/Benef/UF (2b) % Bonif. Tope Bonificación Año/Benef/UF (2b)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama Especialidades 3.50 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 5.00 UF
Día cama Cuidados Intermedios 5.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 90% Sin Tope 1.50 UF
Día Cama Observación-Recuperación Sin Tope
3.00 VA
Sin Tope
Derecho de Pabellón 2.50 VA
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología Clínica Dávila 1.43 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 90 1.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Kinesiología y fisioterapia Clínica Vespucio 15.00 UF 1.00 VA
7.50 UF

Medicamentos en hospitalización (2g) 15.00 UF

Materiales Clínicos e Insumos (2g) Habitación Doble 7.50 UF
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c) 1.20 VA
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*) 1.70 VA
(*) Staff AMDA Sin Tope
Visita Médico Tratante (*) 0.50 UF
Visita Interconsultor (*) (1b) 0.50 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 1.50 VA
Traslados médicos Cobertura Libre Elección 70 1.20 VA
57.00 UF
Quimioterapia (2d) 6.00 VA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.50 UF
Consulta Oftalmológica 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio Sin Tope Sin Tope
0.95 VA
Sin Tope
Exámenes de Histopatología 1.05 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.90 VA
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Kinesiología y fisioterapia Clínica Dávila 15.00 UF 1.00 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1d) Clínica Vespucio 2.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) Integramédica. Sin Tope 1.50 VA Sin Tope

Procedimientos (1c) 70 1.00 VA

Fonoaudiología 7.50 UF
1.00 VA
Consulta Psiquiatría 7.50 UF
0.35 UF
Psiquiatría Ambulatoria 7.50 UF
1.20 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 7.50 UF
1.20 VA
Quimioterapia (2d) Cobertura Libre Elección 57.00 UF
6.00 VA
Radioterapia 1.00 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Sin Tope
Atención integral de enfermería (2h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1e) 1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 3.75 UF 10.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e) 2.00 VA 10.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.00 UF 10.00 UF
PET -CT
Cobertura Libre Elección 90
1.00 VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2e) 1.50 VA
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e) 2.00 VA
Drogas Biológicas (2f) 3.75 UF
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (2a) 70% Sin Tope Clínica Dávila 2.00 VA Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1j) Clínica Vespucio Integramédica. 1.20 UF
70
Óptica (1h) 2.50 VA 1.00 UF
Cobertura Libre Elección
Traslados (1i) 1.20 VA Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el
Cobertura Internacional beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.

ATENCIONES DE URGENCIA

Consulta Urgencia (*) (1g) 70 0.50 UF Sin Tope

Clínica Dávila
Clínica Vespucio EXS, RX,TAC,ECO, RNM 70 Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1j)

PRESTADOR DERIVADO a1.2) y a2.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica Vespucio
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)

TABLA DE FACTORES Nº 537

Edad años Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca - 20
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 Modalidad del Arancel UF
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
Tope General Anual por Beneficiario 2b) 5000 UF
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante

Rut: Rut:

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3DVP390413

1.- Coberturas
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
a1.1)RED AMBULATORIA Clínica Dávila - Vespucio - Integramedica
a1.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 3900, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, en Clínica Vespucio, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .

Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la
de la Libre Elección.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.

a2.2) Es prestador Derivado del Plan Davila Plus 3900, Clínica Vespucio. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura preferente señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza este prestador y en Habitación Doble Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.

a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de
cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Dávila.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(*) Staff AMDA = Médicos de Staff Clínica Dávila en Convenio para el Plan.

a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.

f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería:
para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.