Plan de Salud PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Complementario MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN.

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.

CÓDIGO DE PLAN : 2V+560E118 NOMBRE : VIVO + 5600 18

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
% de Tope Tope Máximo Año Contrato
PRESTACIONES
Bonificación de Bonificación por Beneficiario (2.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Sin Tope
Día cama
Libre Elección

Día cama cuidados intensivos o coronarios

50% Sin Tope
Día cama cuidados intermedios Cl. Alemana Santiago
Cl. Universidad de Los Andes Sin Tope
Derecho de Pabellón
Cl. San Carlos de Apoquindo
Exámenes de laboratorio
40% Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90 Cl. Las Condes.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
40% Sin Tope
Kinesiología 31.50 UF
Prestadores Nuevos
Procedimientos (1.c) (1.q)

Materiales e insumos clínicos (1.k)

Medicamentos (1.k) 77.00 UF Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos 2.88 VA
Visita por médico tratante 1.01 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 1.01 UF
Quimioterapia (1.e) 35.00 UF
105.00 UF
Tratamientos con drogas biológicas (1.l) 35.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 90 28.99 UF
Radioterapia 2.80 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 4.14 VA
AMBULATORIAS
Consulta médica 1.01 UF
Consulta médica urgencia (1.n) 1.01 UF
Exámenes de Laboratorio 1.89 VA Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.89 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.89 VA
Kinesiología 3.68 VA 26.46 UF
Procedimientos (1.c) 2.80 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 90 2.30 VA Sin Tope
Pabellón ambulatorio (1.b) 6.00 VA
Fonoaudiología 2.80 VA 10.08 UF
Radioterapia 2.80 VA Sin Tope
Quimioterapia (1.e) 35.00 UF 105.00 UF
Prótesis y Órtesis 4.99 VA
Sin Tope
Atención integral de enfermería (1.j) 2.80 VA
Atención integral de nutricionista (1.j) 2.80 VA 9.24 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.o): 7.00 UF

Prestaciones Fertilización PAD (1.g):

40 1.00 VA
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a)

Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,

hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la Cobertura General del Plan
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psiquiatría o Psicología 90 5.05 VA 15.15 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.p)
15.15 UF
Día Cama Psiquiatría 25 Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación 7.58 UF
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.f)
PET-CT 25% de la Cobertura General del Plan
OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.h) 0.75 UF
Box Ambulatorio (1.b) (2.b) 7.00 UF Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 90 4.14 VA
Óptica (1.i) 0.76 UF 0.76 UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Cobertura internacional (1.m)
Libre Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CÓDIGO DE PLAN : 2V+560E118 NOMBRE : VIVO + 5600 18
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
según composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES Nº 538

Contratante Cargas
Edad años
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65

Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 7000

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha:
 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 2V+560E118
Notas Explicativas
1.- Coberturas
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.m) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope”, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.n) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de
laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.o) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.p) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.

1.q) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una
fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 15/01/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para
éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias

2.- Definiciones
2.a) Cl. = Clínica

2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
2.f) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.g) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%
de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha: