PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.

CODIGO DE PLAN : 1PRE920118 NOMBRE : PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9200 18

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº

1.a) OFERTA PREFERENTE

Tope máximo LIBRE ELECCIÓN
PRESTADORES
PRESTACIONES año contrato
Tope máximo año contrato
Bonificación por Bonificación por Beneficiario (2.b)
Copago Fijo Beneficiario
% Tope (2.b) % Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios 90% Sin Tope Libre Elección
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Clínica Alemana de Santiago
Día Cama Observación-Recuperación Staff Médico Clínica Alemana de 80% Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Derecho de Pabellón Santiago Clínica Las Condes
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología Clínica San Carlos de Apoquindo 80% Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Staff Médico Clínica San Carlos de Prestadores Nuevos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Apoquindo (1.m)
Kinesiología y fisioterapia 15.75 UF 15.75 UF

Medicamentos (2.g) Clínica Universidad de Los Andes

Materiales e Insumos Clínicos (2.g) Staff Médico Clínica Universidad de
Visita Médico Tratante (**) Los Andes 1.80 UF
Sin Tope
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b) 1.80 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
90 4.55 VA
Sin Tope

Procedimientos (**) (1.c) 3.78 VA

Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 4.66 VA
Traslados Médicos (1.i) 4.88 VA
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección 80 540.00 UF
180.00 UF
540.00 UF
Quimioterapia (2.d) 180.00 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS

Consulta Médica 1.50 UF

Consulta Oftalmológica 1.50 UF Sin Tope

Exámenes de Laboratorio 70% Sin Tope 2.90 VA
Exámenes de Histopatología Clínica Alemana de Santiago, 3.19 VA
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.00 VA
Clínica Universidad de Los Andes.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.50 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.75 VA Sin Tope

Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)

70 3.55 VA
Procedimientos (1.c) 3.68 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.36 VA 15.75 UF
Fonoaudiología 3.20 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.20 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 7.50 UF
1.20 VA
Prótesis y Órtesis 4.66 VA
Sin Tope
Atención integral de enfermería (2.h) 3.68 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) Sólo Cobertura Libre Elección 3.68 VA 12.14 UF
Quimioterapia (2.d) 540.00 UF
180.00 UF
Radioterapia
90 Sin Tope
3.68 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e)
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
40 1.00 VA
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO

Día cama Maternidad

Pabellón Sin Tope
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Sólo Cobertura Libre Elección 25 Sin Tope

Honorarios Médicos 1.14 VA

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)

Día Cama Psiquiatría 3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección 90 3.20 VA 10.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 3.20 UF 10.00 UF
PET -CT
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Eleccion.
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (1.a.2.4)(2.e)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Óptica (1.h) 2.65 UF 2.65 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d)
80 3.40 VA
Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 22.00 UF
Traslados Médicos (1.i) 70 4.88 VA Sin Tope

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
Cobertura Internacional (1.k)
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

70% Sin Tope

ATENCIONES DE URGENCIA Clínica Alemana de Santiago,

Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.a.2.3)(1.g)
Clínica San Carlos de Apoquindo, 70 1.50 UF Sin Tope
Clínica Universidad de Los Andes.

PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Santa Maria

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Santa Maria

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CODIGO DE PLAN : 1PRE920118 NOMBRE : PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9200 18

TABLA DE FACTORES Nº 538 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

(4.b)
Edad años Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60 según Grupo familiar.
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
Modalidad del Arancel $
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 7000
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha:
 NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PRE920118
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9200 18, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de
Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9200 18, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia del prestador principal, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.

1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.

1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una
fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 15/01/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en
el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo,
quienes deben ser Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.

2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.

2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.

Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la
variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel
en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha: