PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Plan de Salud MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

Complementario MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
CODIGO DE PLAN : 3VS60E0E17 NOMBRE : VIVO + SUR 6000
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº :
1.a) OFERTA PREFERENTE
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
RED SUR 8

PRESTACIONES Bonificación Tope máx. año Bonificación Tope máx. año

contrato por contrato por
% Tope Copago Fijo beneficiario (2.b) % Tope beneficiario (2.b)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama Especialidades 8.00 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 14.00 UF
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope 14.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2.50 UF
Día Cama Observación-Recuperación 5.00 VA
Derecho de Pabellón 3.50 VA
Examenes de Laboratorio 90 1.a.2.1) Red Sur 8. Sin Tope
1.80 VA
Sin Tope
Examenes de Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 90 2.00 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 27.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 13.00 UF
Kinesiología y Fisioterapia 1.60 VA 3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) 2.20 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 100 4.50 VA Sin Tope 3.20 VA
Visita Médico Tratante Sin Tope
0.60 UF 0.33 UF
Visita Interconsultor (1.b)
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 2.65 VA
Traslados médicos (1.i) 2.80 VA
Drogas Biologicas (2.f)
Solo Cobertura Libre Elección 80 1.24 UF 6.21 UF
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica 90 1.00 UF Sin Tope 1.00 UF

Examenes de Laboratorio 1.80 VA

Examenes de Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 2.00 VA Sin Tope
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 3.20 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA
Atención integral de nutricionista (2.h)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80 1.23 VA
2.00 VA
4.06 UF
Sin Tope
Kinesiología y Fisioterapia 1.23 VA 3.06 UF
Consulta Psiquiatría Sólo Cobertura Libre Elección 0.20 UF 1.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA 1.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 1.00 UF
Fonoaudiología 1.64 VA 2.07 UF
Radioterapia 1.23 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d) 1.24 UF 6.21 UF
Prótesis y Ortesis 2.65 VA Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 40 1.00 VA
4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Día Cama Psiquiatría 2.00 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 10.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección 90 2.00 VA 15.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 2.00 UF 10.00 UF
PET -CT
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e) 25% de la Cobertura General del Plan, Solo Libre Elección.
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 8.00 VA
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 6.75 UF
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección 80 1.00 UF 1.00 UF
Traslados (1.i) 2.80 VA Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
Cobertura Internacional (1.l)
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF .
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Consulta Urgencia (1.g) 90 1.00 UF Sin Tope 80 1.00 UF Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
EXS, RX,TAC,ECO
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2) 1.a.1.1) INMUNOMEDICA e 1.a.1.2) ISA Región Metropolitana

Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.2)
la Institución
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN: 3VS60E0E17 NOMBRE: VIVO + SUR 6000

TABLA DE FACTORES Nº 537

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante Cargas
Edad años
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
Modalidad del Arancel $
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 4000 UF
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
 NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3VS60E0E17
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria VIVO + SUR 6000:
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente VIVO + SUR 6000, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos
casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.

1.a.1.2) Prestador Derivado ISA Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Florida, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente Alto.

1.a.2) Oferta Preferente Hospitalaria.

1.a.2.1) Oferta preferente Hospitalaria VIVO + SUR 6000:

Oferta preferente Hospitalaria:

1.a.2) RED SUR 8:
(Habitación Individual-Doble)
Clínica Lircay, Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur, Clínica de la
Mujer.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Clínica Indisa (Habitación Individual). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución:
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con
el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas a las especificadas en el punto 1.a.2.1). Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio,
imagenología, procedimientos, etc.).
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón; ISA = Integramedica Región Metropolitana.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.