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01.2.1 Fundamentos de Diagnóstico Clínico (Bases Fisiopatológicas) - Martín-Abreu + PDF
01.2.1 Fundamentos de Diagnóstico Clínico (Bases Fisiopatológicas) - Martín-Abreu + PDF
LUIS G. MARTÍN-ARMENDÁRIZ
FUNDAMENTOS
DEL
~
DIAGNOSTICO
LAS BASES FISIOPATOLÓGICAS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS FENÓMENOS CLÍ NICOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
MÉNDEZ EDITORES
FRANCISCO MÉNDEZ ÜTEO - FRANCISCO MÉNDEZ CERVANTES
MÉXICO, DE
DÉCIMA EDICIÓN 2002
Copyright© por
MÉNDEZ EDITORES , S.A. DE C.V.
MÉNDEZ EDITORES' s. A. DE c. v.
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PRINTED IN MÉXICO
DR. RAMON DE LA FUENTE MUÑIZ. Honorario del Con sejo Mexicano de Cardiología.
Fundador y Director Emérito del Instituto Na- Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
cional de Psiquiatria. Coordinador del Comité Aca-
demico de Psiquiatria, Psicología Medica, Psiquiatría DRA. MARTHA GUEVARA RASCADO
Infantil y de la Adolescencia, División de Estudios de Jefa de la Unidad de Radiología de Gastroente-
Postgrado, Facultad de Medicina UNAM. rología. Prof. de Radiología de la Facultad de Me-
dicina UNAM.
DR. JOSE LUIS DIAZ LUNA
Pediatra Infectólogo. Jefe del Programa de SIDA DR. HOMERO HEREDIA GARCIA
en el Centro de Especialidades Médicas del Esta- Radiólogo pediatra, E x Jefe del Departamen-
do de Veracruz. to de Radiología del Hospital Infantil de México,
Ex Jefe del Departamento de Radiología de la
DR. ADAN DIAZ ORELLANA Unidad de Pediatría del Hospital General de Méxi-
Servicio de Gastroenterología del Hospital co. Profesor de la Clínica de Radiología (UNAM)
General de México. Prof. de Clínica en la Facultad en el Hospital Infantil de México (1959-1970),
de Medicina, UNAL\II, en la Escuela de Medicina Miembro de la Asociación de Médicos del Hos-
de la Universidad Anahuac y de la Escuela de En- pital Infantil de México, Miembro de la Sociedad
fermería del IPN. Miembro de la Asociedad Mexi- Mexicana de Radiología, Ex Coordinador de la
cana de Gastroenterología. Sección de Radiología Pediátrica de la Sociedad
Mexicana de Radiología.
DR. ANTONIO CESAR DOMINGUEZ
Prof. Titular de Introducción a la Clínica, Fa- DR. RODOLFO HERRERO RICAÑO
cultad de Medicina, UNAM. Servicio de Cardiolo- Prof. de Clínica de tiempo completo Titular "C",
gía del Hospital General de México. Miembro de Facultad de Medicina UNAM.
la Sociedad Mexicana de Cardiología.
DR. HORACIO JINICH
DR. JORGE ESCOTTO VELAZQUEZ Prof. de Medicina, Universidad de California,
Consultor Técnico del Hospital General de Méxi- San Diego, EUA. Miembro Titular de la Academia
co. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Nacional de Medicina.
Con gran agrado pongo a la consideración del médico generaly del estudiante de medicina esta obra, en la que
culmina el esfuerzo de un buen número de profesores, excelentes clínicos que han aportado sus experiencias en el
logro de un libro que contempla todos los elementos que permiten obtener los recursos necesarios para en mango
racional de la metodología del diagnóstico clínico. Se ha gestado en la experiencia de la cátedray urgido ante la
escasez de textos nacionales que consideren el estudio integral delpaciente en base del conocimiento fisiopatológico
de los signos, síntomasy síndromes, y que además, llene los objetivos actuales del aprendizaje de la clínica.
Multitud de preceptos contenidos en estas páginas son de antiguo conocidos; recibimos un legado de nuestros
maestrosy lo acrecentamos con nuestras experiencias, nuevas doctrinasy modernas direcciones para el estudioy
para la comprensión del enfermo. Esto puede ser un mérito de la generación actua4 pero eljuicioy el análisis de
las que vienen, habrá de colocarlas en el sitio que les corresponda.
Se deben añadir ahora algunas consideraciones de exculpación sobre los inevitables defectos del libro; nadie
mtjor que el autor los distingue: no contempla el estudio de la enfermedad misma, porque la pretensión es la de
ofrecer bases más firmes para su mqór conocimiento; se han suprimido deliberadamente muchos de aquellos
epónimos que abarrotan las descripciones clásicasy la memoria de los médicos que aciertan a retenerlos, pero que
en la p ráctica diaria no sirven para nada; pero ha sido necesario dtjar algunos que, por la costumbre, han
quedado incluidos en la terminología médica cotidiana. Se ha sacrificado a veces, la «última palabra» del
progreso médico de la que el clínico ostentoso tantogusta; porque detrás de las vanguardias que marchan con paso
definitivo algunas, y otras un tanto rectificable, tiene la medicina un contingente estable de datos depurados, que
ha.cen el arma fuerte del médico en la diaria lucha.
Si la lectura de esta obra consigue que se obtenga el beneficio de saber recoger delpaciente los datos necesarios
de una manera lógica y sistemática para la determinación de un diagnóstico sindromático, es seguro que sus
esfuerzos en provecho del enfermo serán más eficientesy entonces, sólo entonces, nosotros pensaremos que nuestra
meta ha sido lograda.
A veintisiete años de haber salido a la luz (precisamente en el año del nacimiento de mi hija Diana), y
después de nueve edicionesy varias impresiones, Fundamentos del Diagnóstico esya un libro firmemente estable-
cido como parte del armamentarium del estudiante de medicina mexicano. La satisfacción de haber alcanzado
esta época, estimuló grandemente nuestro interés de llevar a cabo una revisión y actualización m191 amplias,
incl191endo materialfotogrcifico y gran número de magnificas zlustraciones que lo hacen mucho más útily atracti-
vo. Varios temas, desarrollados desde la primera edición de manera excelenteporprofesores queya no están entre
nosotros, los hemos completadoy actualizado para que estén al día. Alfina4 ha sido una ardua pero reco-nfor-
tante labor, apuntalada por esfuerzo de mi hfjo, Luis G. Martín-ArmendariZJ quien es, ahora, autory coeditor
de la obra.
Hago patente aquí mi reconocimiento al Hospital General de Méxicoy a los maestros de los que, al trabqjar
a su lado, adquirí los conceptos y experiencias que de alguna manera u otra, resultan en este libro: lVIanuel
Charve4 fuzoul Fournie1~ Luis Jiménez Abad, Fernando Martínez Cortes, Teóftlo Ortíz RamíreZI Mario
Rebolledo Lara, Rubén Vasconcelosy Mariano Vázquez. Asimismo, a los profesores que con sus magníficos
capítulos colaboran en la obray a jorge Pérez-Vela, fundador del Departamento de Dibt!fo Medico del hospital,
por su excelente trabajo de ilustración que la engalana. A mi esposa Evangelina y mis hijos: Luis, Claudia,
Gabriela, Alvaroy Diana por su pacienciay apqyo a mis actividades.
Cumplo con un grato deber al señalar la valiosa colaboración de Gloria Olivares Roldán, Zatzaki Galindo
Domínguezy Michelle A. Aguirre Galicia que con gran eficiencia llevaron a cabo el Diseño Editorial, así como
Carlos Martínez en la corrección de estilo y tipografía. Mi agradecimiento al esfuerzo editorial de Francisco
Méndez Cervantes para la consecución de la magnífica calidady presentación de la obra.
LUIS MARríN-ABREU
MAYO DE 2002.
CONTENIDO
PRIMERA PARTE
CAPÍTIJLO 1
GENERALIDADES
UN POCO DE HISTORIA 1
ACTITIJD DEL MÉDICO 13
SALUD Y ENFERMEDAD 27
HISTORIA NATIJRAL DE LA ENFERMEDAD José Rodríguez Domínguez 30
EL EXPEDIENTE CLÍNICO A TRAVÉS DE LA HISTORIA Juan Somo/inos Palencia 33
LA ADQUISICIÓN Y DESARROLLO DE LAS HABILIDADES CLÍNICAS EN EL ESTABLECIMIENTO
DE UNA BUENA RELACIÓN ENTRE MÉDICO PACIENTE H arold A lomía 38
CAPÍTIJLO 2
EL EXAMEN CLINICO
HISTORIA CLÍNICA 51
L A ÜBTENCION DE LOS D ATOS ;Y SU REGISTRO. 57
EL I NTERROGATORIO 57
Padecimiento actual. Antecedentes. Aparatos y Sistem as.
L A EXPLORACIÓN F ISICA . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Inspección. Palpación. Percusión. Auscultación.
L os E STUDIOS AUXILIARES EN EL DIAGNÓSTICO 61
LA "INPECCIÓN GENERAL" Ruben Vasconcelosy L uis Alberto Vargas Guadarrama 63
NOCIONES DE SoMATOMETRÍA Leticia E. Casillasy L uis Alberto Vargas Guadarrama 69
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS DIFERENTES EDADES 76
X FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO
MllroDOLOGÍA DIAGNÓSTICA 79
GENERALIDADES DE RADIOLOGÍA M artha Guevara Rascadoy Jóse L uis Rdmirez Arias 81
CATÁLOGO DE LABoRAToRio CLINICO Q. B. P. Feo. Uribe A ncira . . . . . . . . . . 89
CAPÍTULO 3
SEGUNDA PARTE
CAPÍTULO 4
CAPÍTULO 5
CAPÍTULO 6
D OLOR 157
CONTENIDO XI
ELCRANEO 158
Alteraciones de la forma y el vol.umen. Alteraciones de la superficie. Movimientos.
L A C ARA 160
Fascies. Simetría. Edema. Movimientos. Sensibilidad
EXPLORACIÓN DE LOS Ü JOS 170
Cejas. Párpados y pestañas. Aparato lacrimal. Globos oculares.
Motilidad y reflejos oculares.
EXPLORACIÓN DE LA NARIZ 181
Sintomatología. Inspección y palpación. Cavidades nasales. Transilumina~ión.
EL CUELLO
I NSPECCIÓN 212
Alteraciones de la forma y el volumen. Alteraciones de la superficie. Movimientos.
P ALPACIÓN 216
Enfisema, induración, tortícolis. Crecimiento ganglionar. Crecimientos centrales anteriores.
Crecimientos centrales posteriores. Crecimientos laterales.Glandulas salivales.
P ERCUSIÓN Y AUSCULATACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
CAPÍTULO 7
INTERROGATORIO 231
Datos personalesy antecedentes 232
S intomatología . . . . . . 232
Tos, Expectoración, H emoptisis. Disnea. Cianosis. D olor. Trastornos de la voz. Síndrome
traqueobronquial. Síndrome de supuración pulmonar. Síndrome de insuficiencia respiratoria
EXPLORACIÓN FISICA
Aspecto general 237
Inspección 238
Tipos respiratorios. Tiro. Regiones del tórax. Formas del tórax.
Palpación 244
Enfisema subcutáneo. Exploración ganglionar. Movilidad torácica. Transmisión de la voz
XII FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO
Percusión 250
Ruido claro pulmonar. Istmo de Kri:inig. Ruidos timpánico y mate.
Línea parabólica de Damoisseau.
Auscultación
252
Métodos de auscultación. Ruido respiratorio. Ruidos respiratorios anormales.
Soplos, cornaje y estridor laríngeo. Estertores. Frote pleural.
Broncofonía, pectoriloquia, egofonía.Sucusión hipocrática.
Síndromes físicos pleuropulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
256
Atelectasia. Enfisema. Neumotórax. Derrame pleural. Condensación. Hidroneumof'Órax.
RADIOLOGÍA
CAPÍTIJLO 8
Inspección 286
Deformaciones toráxicas, localización del apex, latidos precordiales anormales.
PALPACIÓN 288
El apex, levantamientos precordiales anormales, latido de la arteria pulmonar,
ruidos y chasquidos anormales, frémitos.
P ERCUSIÓN 292
AUSCULTACIÓN 292
Fenómenos acusticos normales y agregados, soplos inocentes, soplos orgánicos.
ESTIJDIOS DE GABINETE
ELECTROCARDIOGRAFÍA 300
RADIOGRAFÍA DEL TóRAX
321
EcoCARDIOGRAFÍA MODO "M" 327
EcoCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL
335
CONTENIDO XIII
CAPÍTIJLO 9
Interrogatorio 379
Hipotermia. Claudicación intermitente. Dolor de reposo. Gangrena isquémica.
Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Palidez. Alteraciones tróficas. Pulsos periféricos. Hipoter mia e hipoestesia.
Soplos arteriales. Thrill. Fenómeno de Raynaud. Insuficiencia arterial aguda.
Métodos auxiliares en el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Oscilometría. Arteriografía.
Diagnóstico 385
A teroesclerosis. Ar teritis. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger).
Síndrome de Raynaud. Fístula ar teriovenosa postraumática. Padecimientos diversos.
VENAS
CAPÍTIJLO 10
EL APARATO DIGESTIVO
ANiITOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS
G ENERALIDADES
399
Constitución y estructura.
BOCA, FARING E Y E SÓFAGO
400
Mecanismo de la deglución.
E STÓMAGO
401
Estructura. Motilidad. Secreción.
XIV FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO
ESTUDIO CLÍNICO
I NTERROGATORIO
Esp/enoportografía 460
Arteriografía selectiva 460
Co/angiografía transhepática percutánea 461
CO,NTENIDO XIII
CAPÍTULO 9
Interrogatorio 379
Hipotermia. Claudicación intermitente. D olor de reposo. Gangrena isquémica.
Exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Palidez. Alteraciones tróficas. Pulsos periféricos. Hipotermia e hipoestesia.
Soplos arteriales. Thrill. Fenómeno de Raynaud. Insuficiencia arterial aguda.
Métodos auxiliares en el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
O scilometría. Arteriografía.
Diagnóstico 385
Ateroesclerosis. Arteritis. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger).
Síndrome de Raynaud. Fístula arteriovenosa postraumática. Padecimientos diversos.
VENAS
CAPÍTULO 10
EL APARATO DIGESTIVO
ANATOMIA Y FISIOLOGIA CLÍNICAS
GENERALIDADES
399
Constitución y estructura.
B OCA, F ARINGE Y ESÓFAGO
400
Mecanismo de la deglución.
ESTÓMAGO
401
Estructura. Motilidad. Secreción.
CONTENIDO XV
CAPÍTULO 11
CAPÍTULO 12
I NTERROGATORIO
S intomatología 492
D olor. Disuria. Hematuria. Piuria. Polaquiuria. Incontinencia urinaria. Enuresis.
Poliuria. Oliguria. Anuria. Secreciones uretrales. Espermatorrea.
Antecedentes
EXPLORACIÓN
CAPÍTULO 13
VULVA 515
VAGINA 516
MATRIZ 518
TROMPAS Y Ü VARIOS 520
GLÁNDULAS MAMARIAS 521
ETAPAS DE LA V IDA SEXUAL DE LA M UJER 522
EL CICLO MENSTRUAL 523
ESTUDIO CLfNICO
I NTERROGATORIO
Antecedentes 526
Sintomatología 528
Síntomas asociados a la menstruación. Síntomas asociados con Ja sensibilidad.
Secreciones. Síntomas relacionados con Ja pubertad. Síntomas relacionados
con el climaterio. Síntomas relacionados con el embarazo. Malformaciones.
Tumoraciones. Síntomas relacionados con el sexo. Esterilidad. Síntomas mamarios.
EXPLORACIÓN FÍSICA
CAPÍTULO 14
HIPERTIROIDISMO 567
HIPOTIROIDISMO 569
Bocio 570
N ÓDULO TIROIDEO 571
PARATIROIDES
HIPOCALCEMIA 572
GLÁNDULA SUPRARRENAL
CAPÍTULO 15
CAPÍTULO 14
HIPERTIROIDISMO 567
HIPOTIROIDISMO 569
BOCIO 570
NÓDULO TIROIDEO 571
PARATIROIDES
HIPOCALCEMIA 572
GLÁNDULA SUPRARRENAL
CAPÍTULO 15
l. OLFATORIO 590
!!.ÓPTICO 591
III. MOTOR 0CUL;\R C OMÚN. IV OBLICUO MAYOR (PATÉTICO) Y
V. TRIGÉMINO 601
VII. FACIAL 604
VIII ESTATOACÚSTICO (AUDITIVO-VESTIBULAR) 606
EL GRUPO CAUDAL; NERVIOS IX GLOSOFARÍNGEO,
CAPÍTULO 16
TERCERA PARTE
CAPÍTIJLO 17
MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO Ruy Pérez Tamcryo y Alejandro Ruíz Arguelles
A NTECEDENTES HISTÓRICOS 739
CLASIFICACIÓN DE MECANISMOS INMUNOPATOLÓGICOS 739
MECANISMOS INMUNOPATOLÓGICOS HUMORALES 740
Neutralización. Liberación de mediadores químicos. E fecto citotóxico. Complejos inmunes.
MECANISMOS INMUNOPATOLÓGICOS CELULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
Acción citotóxica directa. Citotoxocidad dependiente de anticuerpo.
Citotoxinas. Macrofagos cototóxicos
MECANISMOS lNMUNOPATOLÓGICOS COMBINADOS 753
CAPÍTIJLO 18
CAPÍTIJLO 19
CAPÍTULO 20
Ü BESIDAD 815
D ELGADEZ, P ÉRDIDA DE PESO Y D ESNUTRICIÓN
820
L os SÍNTOMAS ad Látere 823
Astenia. Bochornos. Escalosfrío. H ambre. Sed. Alteraciones de la libido. Mareo. Cefalea.
CAPÍTULO 21
CAPÍTULO 22
EL DOLOR
A SPECTOS FISIOLOGICOS, Nanry Fernández 841
CEFALEA R ector MartíneZ; Ricardo Rangel Guerray Orlando Londoño 848
ALGIA FACIAL 853
D OLOR T oRACICO Rodo!fo Téllez Barona, Alo/andro Tellez S chmilly L. Martfn-Abreu 856
D OLOR ABDOMINAL 864
D OLO R DE LAS E XTREMIDADES Juan José Pinto 871
D OLOR P SICOGENICO H oracio ]inich 873
CAPÍTULO 23
MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD
CAPÍTULO 24
LA CONCIENCIA
ALTERACIONES DEL SUEÑO 897
SÍNCOPE 901
COMA 904
CAPÍTULO 25
CAPÍTULO 26
CAPÍTULO 27
CAPÍTULO 28
CAPÍTULO 29
DISNEA 967
NEUMOTORAX 974
RAREFACCIÓN PULMONAR 977
ATELECTASIA 981
DERRAME PLEURAL 985
CONDENSACIÓN PULMONAR 989
CAPÍTULO 30
HIPERTENSIVA 999
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1005
HIPERTENSIÓN P ULMONAR 1011
ESTADO DE CHOQUE 1018
CAPÍTULO 31
CAPÍTULO 32
UN POCO DE HISTORIA
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 GENERALIDADES
ERRNVPHGLFRVRUJ
ASTECEDENTES HISTÓRlCOS 3
na; en él se establece, por ejemplo, que Ja palpa- faraón" cuando se trataba del especialista real. Los
ción del precordio es muy útil para valorar la con- egipcios tenían varias escuelas de medicina, la más
tracción cardíaca. El manuscrito tiene 20 metros famosa fue la de Heliópolis.
de largo y 30 cenámerros de ancho; contiene in-
formación principalmente de enfermedades inter- CHINA
nas para el médico de cabecera. Entre los médicos de la antigua China, hace más
de tres mil años, prevalecía la "teoría del pulso"
(min-king), donde de su análisis cuidado so depen-
dían el tratamiento y pronóstico; la toma del pulso
daba información sobre las armonías o d isarmo nias
del cuerpo. D etallaron su estudio de man era pro-
funda y se describía un gran número de tipos de
pulso (la medicina clásica china distingue 28 tipos
de pulso que hasta la fecha se en señan en la China
actual). Aplicando varios dedos sobre la arteria ra-
dial, en la derecha el dedo anular reconocía el esta-
do del pulmón, corazón y colon; el medio recono-
cía las condiciones del bazo y el estómago, y el dedo
índice a la vejiga, los tesáculos y las piernas; en la
muñeca izquierda se valoraban, de una forma se-
mejante, otros órganos. Revisaban también muy
FlGLR.\ 1.5 Pápiro de Ebcrs, fragmento de la columna 61.
cuidadosamente el aspecto de la piel y de la lengua,
de la que reconocían más de 35 características di-
El Papiro de Ed1vin Smith se especializa más en ferentes; la inspección y la p alpación eran fu nda-
asuntos quirúrgicos. Contiene historias clínicas con mentales pero también hacían uso de la a usculta-
referencias sobre el pulso arterial más de dos m il ción directa. En fin, el aprendizaje del " médico
años anees que las referencias griegas al respecto. diagnosticador" (el internista) era, en la China an-
Ahí se describen también observaciones sobre di- tigua, muy complejo. Para el siglo VI a.C. se incor-
versas lesiones traumáticas, obstrucción intestinal, pora el sistema analógico del Yin y el Yat~, que se
obstrucción urinaria r ya se presumía que el cere- deriva de las ideas filosóficas de Con fucio, quien
bro (del cual hacían buenas descripciones anató- definió todos los fenómenos de la naturaleza corno
micas) fuese el centro de las funciones psíquicas. expresión opuesta pero complementaria de toda
Los médicos egipcios no sólo escuchaban de sus existencia. Yin significa "lado de sombra" y 1'tu~
enfermos el relato de su padecimiento, sino que "lado de sol"; el primero es símbolo de materia y
hacían uso de diversos métodos de exploración: la el segundo de actividad funcional. Su relación ar-
inspección y la palpación eran fundamentales; dis- mónica significa salud; el exceso (shih) o la falta
tinguían ya al corazón como el órgano central de la (hm) de alguno provoca la enfermedad. La ci rugía
circulación de la sangre, como el sitio donde con- la manejaba otro especiali sta, el cirujano; éste apli-
fluyen todos los vasos del organismo (a pesar de caba diversas técnicas rutinarias: la castración para
ello, HIPÓCRATES, 1,000 años después, decía que p roducir eunucos, amputacio nes, corrección del
"las venas se inician en el hígado"). Reconocían labio leporino y tratamiento de h eridas, entre otras.
claramente afecciones ele diversos aparatos y siste-
mas: circulatorio, digestivo, respiratorio y urinario; MESOAMÉRICA
eran hábiles cirujanos y ya se definían especialistas En la América p recolo mbina los limites entre
por regiones u órganos corporales,\". gr.: el proctó- la magia, la medicina herbolaria y la religión eran
logo que se denominaba como "pastor del ano de también muy difusos. En el imperio Inca ya exis-
ERRNVPHGLFRVRUJ
4 GENERALIDADES
ERRNVPHGLFRVRUJ
A.\ITECEDENTES HISTÓRICOS 5
cural las causas de las enfermedades. Este cambio Aun cuando ahora nos parezca peregrino su
del pensamiento en el concepto de su origen mar- pensamiento de que la enfermedad era un trastor-
có, en la lucha contra la enfermedad, el inicio de la no del equilibrio entre los cuatro humores que sos-
era moderna de la medicina. A partir de entonces tienen la vida: flema, sangre, bilis amarilla y bilis
se aplicó el concepto techne (del griego: "arte") lo negra, que correspondían a los cuatro elementos:
que le dio al acto médico un cariz de modelo cien- tierra, aire, agua y fuego, lo importante es que con
tífico racional, contra la filosofía establecida de ello la enfermedad se concebía como parte de la
"imitar la justicia de la naturaleza''. naturaleza y se intentaba curarla con medios natu-
HIPÓCRATES separó la medicina de la supersti- rales, dietas y medicamentos con el propósito de
ción; no creía en la magia, la superstición ni en el corregir ese desorden.
ritual; examinaba con sumo cuidado a sus pacien- A Hipócrates se le llamó "el padre de la medici-
tes y llevaba cuenta documental del cuadro clínico na" a causa de su eficiencia pronóstica y terapéuti-
detallando todos los signos y síntomas y su evolu- ca, resultado de su particular forma de estudiar a
ción, así como de diversos antecedentes y condi- los enfermos; fue el primer médico que aplicó el
ciones importantes que envuelven al proceso. Hizo método científico en el estudio del paciente. Sus
lo que ningún otro médico había hecho antes: exa- archivos clínicos los organizó de tal manera que
minar cuidadosamente el cuerpo del paciente des- podía analizar los resultados de sus observaciones
cribiendo de modo fidedigno los datos clínicos, y tratamientos y con ello aplicar sus experiencias
clasificándolos ordenadamente sin teorizar sobre en beneficio de los enfermos.
ellos. É l instituyó la palabra griega anamnesis que
significa "recuerdo" y los conceptos de "signo" y ROMA: SE ESTABLECE UNA CIENCIA
"síntoma''. En la obra hipocrática: De morbo sacro En el siglo I a.C. vivió en Roma Aurelio Cornelio
("la enfermedad sagrada'') se ilustra claramente el Celso, quien no fue médico sino un erudito que
cuadro de la epilepsia: " .. .las manos pierden su fuer- hizo una enciclopedia. En la sección de Medicina
za y se vuelven espasmódicas... los ojos se desvían ... describió con amplirud Jos conocimientos que hasta
por la boca sale espuma emanada de los pulmo- entonces existían al respecto, lo hizo con tal per-
nes''. E l término "epilepsia" fue confeccionado por fección que se le llegó a llamar el Hipócrates ro-
Hipócrates, quien al respecto criticaba severamen- mano y el Cicerón de los médicos. Para el objetivo
te las explicaciones demonológicas existentes, cali- de nuestro tema, debe señalarse la importancia que
ficando a la enfermedad como de origen natural CELSO le daba al diagnóstico físico; es el autor de
cuyo responsable es el cerebro enfermo. la frase: "Los signos de la inflamación son cuatro:
ERRNVPHGLFRVRUJ
6 GENERALIDADES
rubor, tumor, calor y dolor" y describió desde en- pero los pecados del pensamiento minaban los prin-
tonces los signos de la presencia de líquido libre cipios fundamentales de la fe, y contradecir las ver-
(ascitis) en la cavidad abdominal. dades establecidas, en este caso la palabra galénica,
era herejía, graYe amenaza para la Institución que
se castigaba por el Santo Oficio, hasta con la muerte.
EL GENIO ÁRABE
R1 IJ\ZES, en Persia en el siglo IX, considerado el
más grande de los médicos árabes y llamado "el
1-Jipócrates árabe", aunque en su obra recurre a los
escritos de Galeno, adopta una postura crítica ha-
cia la investigación teóric a galén ica y, como
Hipócrates, parte de sus propias experiencias. En-
tre otros muchos conceptos, afirma que la descrip-
ción galénica de la fiebre no se cumple en todos
sus pacientes, lo contradice respecto a la regla so-
bre el uso del calor y del frío como terapéutica lo-
cal y ya señala que "el alma es una substancia )' el
FIGUR.\ 1.1 O Galeno. Fresco en la cripta de la Catedral de cerebro su instrumento físico''.
t\nagni (1255).
A.VICE~:\, en el siglo XI, es el genio árabe que
GALF.1'0 fue un médico griego que ejercía en la establece, con su Canon de la Medicina, una obra
ciudad de Roma en el siglo II; hizo muchos descu- ejemplar que durante varios siglos será el funda-
brimientos importantes. Como anatomista y fisió- mento de la medicina científica. El libro fue im-
logo describió la persistencia del conducto arte- preso en gran número de ocasiones e infl uyó en
rioso, descri bió y dio no mb re a casi todos los toda Europa hasta el siglo XVIII. Avicena, entre
músculos del organismo y a los pares craneales; muchas otras ideas, rechaza el co ncepto galénico
explicó los meca nismos de la digestión y la respi- de la relació n del pul so arterial con la contracción
ració n; di fe renció entre los nervios motores)' sen- cardíaca, defendiendo la postura de que el corazón
sitivos. Al respecto, explicó a un cirujano romano posee su propia fuerza como surtidor del sistema
q ue había practicado una tiroidectomía que su pa- arterial, idea que más adelante retomarán Servet y
ciente estaba afónico porque se seccionó el nen-io H arvey.
laríngeo recurrente. E ntendió de asuntos que hoy En realidad, la medicina europea se convertiría
llamamos de "medicina psicosomática", como pue- en medicina galénica interpretada por Avicena.
de reconocerse en su obra Trastornos de la función
sin lesión de 1111 órgano, pero también cometió gran
cantidad de errores. Sus ideas se transmi tieron por
muchas generaciones de médicos. Por más de mil
años las enseñanzas de Galeno fueron la última
palabra de la medicina, se adquirieron pocos nue-
vos conocimientos porque según la Iglesia, Gale-
no ya había d icho todo; su obra y su palabra no se
ponía en tela de juicio aunque lo contradijese la
observación de verdades objetivamente demos-
trables. Los pecados de la carne eran debilidades
propias del ser humano y la Iglesia los podía per-
donar mediante actos de contrición y penitencia, F1ca R.\ 1.11 Avicena impartiendo una cátedra.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANTECEDE 1TES HISTÓRICOS 7
ERRNVPHGLFRVRUJ
8 GENERALIDADES
pero éste estudiaba al enfermo y Sydenham se de- des europeas. Su conferencia famosa sobre "La
dicó a observar a la enfermedad buscando la cura- utilidad de los métodos mecánicos en la medicina"
ción de ésta y no sólo de sus síntomas. Establecer y su obra escrita, habrán de establecer los criterios
datos clínicos )' su persistencia en padecimientos para el desarrollo posterior de la clínica. Entre sus
específicos, como el pulso y la fiebre y las caracte- alumnos,JOHANN JUNKER en Halle incluye en for-
rísticas de estos síntomas y, más aún, observar las ma sistemática la enseñanza clínica y consolida las
alteraciones que se presentan en los órganos y teji- ideas del maestro. A mediauos de ese siglo, VAN
dos en las diferentes enfermedades. El esquema S\X'IETEN, a quien no se le permite suceder a Boer-
de Sydenham inicia el concepto de la anatomía haave debido a su religión católica, emigra a la ciu-
patológica; empieza entonces a ser usado el mi- dad de Viena y, tomando el modelo de la Escuela
croscopio y la anatomía de \Tesalio tiene un nuevo de Leiden, reforma toda la medicina austriaca y crea
empleo. la famosa Escuela Vienesa de Medicina, la que vie-
Aunque Sydenham defiende todavía la patolo- ne a ser, en su tiempo, el centro más importante de
gía humoral tradicional, intenta manejar ordenada la medicina europea.
y sistemáticamente los signos clínicos de la enfer-
medad, para reconocer su curso típico a través de
la interpretación adecuada de los síntomas. De ese
modo, relata su propia enfermedad de 34 años de
evolución con una agudeza extraordinaria en su
disertación sobre la gota: Tractatus de podagra et
f?ydrope.
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS 9
Poco a poco se van desarrollando criterios y veces, el gusto han sido siempre sus herramientas
técnicas que amplían el estudio del enfermo y el básicas. En el siglo XVIII se inicia Ja fabricación
conocimiento de la enfermedad, pero no es sino de artefactos que apoyan su juicio para la consecu-
hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando la ción de mejores datos de exploración; aparatos e
medicina inicia su fase de auténtica modernidad; ideas que van siendo más eficaces con el desarro-
se reconocen síntomas y signos clínicos y se han llo de su práctica en la clínica. Los métodos tradi-
definido mecanismos de exploración física que son cionales de inspección, palpación, percusión y aus-
interpretados desde el punto de vista de la fisiolo- cultación se ven ahora apoyados por las nuevas
gía, de la cual ya se va teniendo un mejor conoci- tecnologías.
miento. La medición, el análisis y la justificación
fisiopatológica de los datos clínicos, así como la
comprobación anatómopatológica de los procesos
morbosos, son el fundamento para la transforma-
ción del empirismo en la ciencia médica; de esa
manera, la medicina se va convirtiendo en un arte
cient(fico.
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10 GENERALIDADES
un siglo después, GALILEO cronometró su péndu- portante de estos métodos es el primero, aunque
lo con su propio pulso y SAKTORJO, invirtiendo el se tiende a conceder mayor importancia a los otros
proceso, midió el pulso en el tiempo valiéndose dos. Ningún aparato puede substituir al dedo ex-
del péndulo cuya oscilación podía modificarse va- perimentado. Los métodos armados son sólo com-
riando su longitud, de esa manera inventó el plementarios de la exploración."
putsilogit1111. La presión arterial)' su descubrimiento. En 1708
el cura párroco de Teddington, STEPHEN HALES,
hizo experimentos con animales vivos y comenta
el que practicó con un caballo adulto:
A I3 " ...abrí la arteria crural a tres pulgadas del vien-
tre e introduje en ella un tubo de bronce de 1/6 de
pulgada de diámetro interior, a este tubo fijé un
tubo de vidrio del mismo diámetro, de 9 pies de
largo; al quitar la ligadura de la arteria la sangre
subió por el tubo hasta 8 pies 3 pulgadas por arri-
ba del nivel del ventrículo izquierdo del corazón"
(publicado en 1733: Staticall essays: containing
Haemastatis).
F1GllRA 1.17 A) P11/Jilogi11111 original de Santorio. Con este ins-
trumento se estimaba la frecuencia del pulso por las oscilacio-
nes del péndulo; la longitud del cordel que regía la frecuencia e D
de las oscilaciones se medía en la escala. B) Pulsilogium mejo-
rado de Sanrorio. F.n este instrumento, la longitud del cordel se
medía en la esfera por la manecilla.
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS 11
lizando ya un pera y un tubo de hule para unirlos. cado con cadáveres inyectando agua y aire y regis-
El procedimiento seguía siendo el mismo: aplicar trando la calidad de los sonidos resultantes a los
la pera haciendo presión sobre la arteria hasta que distintos niveles. La fama de CORVlS1\RT hiw que
dejara de percibirse el pulso. Este modelo de Potain los trabajos de Auenbrugger fuesen conocidos en
fue usado por toda una generación de médicos. el mundo médico, pero sólo 47 años después de su
Poco después, Rl\'A-ROCHl presentó su esfingoma- publicación original, un año antes de la muerte del
nómetro en el que agregó el brazalete que ahora autor. Auenbrugger había ensayado la percusión
usamos. Sin embargo, todavía era imposible deter- golpeando directamente sobre el tórax del pacien-
minar la presión diastólica, lo que no sucede hasta te; después vendría PtORRY con su Percussión médiate
las observaciones de KOROTKOFF. donde primero utilizó una placa de marfil como
plexímetro y un martillo como percutor; materia-
les que fueron muy discutidos hasta que en la ac-
tualidad sólo se usan, como plexímetro y percutor,
los dedos del propio explorador.
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12 GENERALIDADES
de ser aplicada al método auscultatorio. Primero grafía, pasaron a formar parte de la rutina meto-
probó enrollando un cuaderno y con el tubo for- dológica del clínico, habrán de darle a la medicina
mado, atado con una cuerda, puso un extremo en un apoyo fundamental en el diagnóstico.
el área cardíaca y en el otro aplicó el oído: " ... que-
dé gratamenre sorprendido al escuchar los latidos En Viena, la capital mundial de la medicina de
con mucha mayor claridad y pureza de lo que nun- aquel entonces,JOSEF SKODJ\ conducía una clínica
ca había podido oír aplicando directamente la ore- que examinaba de la manera más cuidadosa a los
ja". Luego hizo pruebas de transmisión de ruidos enfermos; el intento de comprobar en la autopsia
en polines de madera: " ... si se coloca el oído al ex- los signos obtenidos en el examen físico llegó a ser
tremo de una viga, se pueden escuchar perfecta- tan fundamental que fue criticado seriamente di-
mente los golpes con una aguja al otro extremo". ciendo que se enseñaba al médico no a curar sino a
E ntonces Laennec se dedicó al diseño de lo que hacer el diagnóstico exacto. Skoda perfeccionó la
llamará estetoscopio, desarrollándolo con un tubo percusión y la auscultación y, con el patólogo
de madera de 30 centímetros. E n 1819 salió a la RüK.ITANZKY, estudiaba los cadáveres para com-
luz su publicación De l'Auscultation Mediate, que probar las observaciones clínicas. Por su actitud
no es sólo un manual para el uso del estetoscopio, de aparente desinterés en el tratamiento del paciente
sino un tratado sobre aspectos clínicos -sobre se le llegó a llamar "el sumo sacerdote del nihilis-
todo auscultatorios- de las enfermedades del pul- mo terapéutico". Su obraAbhandlung über Perkus-
món y el corazón. Desde entonces, el estetoscopio sio11 11nd Auskultation (Iratado sobre la percusióny
pasó a ser parte fundamental del armamentarium la ausC11/tació11) es considerada como una de las pu-
del médico. blicaciones más notables sobre esos temas.
Más adelante, el fisiólogo alemán HELMHOLTZ El siglo XIX fue la época del máximo refina-
inventó el oftalmoscopio y KUSSMAUL, profesor miento en el examen físico. En E uropa, la obra de
de medicina interna en H eidelberg, es el primero Skoda promovió que muchos médicos estudiaran
en explorar el esófago y el estómago con un endos- y publicaran material relacionado con el examen
copio rígido y NlAXI:'v!ILIAN NITZE en utilizar el físico; así, aparecieron diversos libros sobre el tema:
citoscopio. Avances que van dejando a la clínica MATLLOT y A 10RY en Francia, STOCKES y WALSFIE
mejor pertrechada para el estudio del paciente. en Inglaterra, GERl IARDT en Alemania y FLINT en
D espués vendrán los nuevos descubrimientos que, Estados Unidos desarrollaron tratados muy impor-
como los rayos X de ROENTGEN y la electrocardio- tantes sobre el diagnóstico físico. Después vendrían
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ACTITUD DEL MÉDICO 13
NIEMEYER, Tlv\UBE, G UTl"CllAN y otros autores con un lado u otro no cambian nada en absoluto: el
varios libros extraordinarios sobre el tema. Por todo enfermo se convierte en objeta.
ello, la segunda mitad del siglo XIX viene a ser el
inicio de la fase auténticamente moderna de Ja Lo aspectos médicos que no pueden apoyarse
medicina. La fis iología es, en este momento, la cien- en los resultados objetivos del examen físico, como
cia más importante como fundamento para enten- es la psiquiatría, pierden credibilidad cienófica.
der la enfermedad en sus base fisiopatológicas. La "El laboratorio es el templo de la medicina". Esta
medición de las funciones ocupa un lugar impor- frase de Cr..r.coE BER.'.ARD fue el anuncio del futu-
tante en la clínica: se mide el pulso, la presión ro cienáfico de la medicina. En su obra Introduction
arterial, la temperatura, la estatura y el peso y se d la médicine experimenta/e, Bernard plantea los mé-
analizan la sangre, la o rina, las heces y se estudian todos adec ua d os para mejorar la exactitud
los órganos en las autopsias para correlacionarlos diagnóstica y ampliar los conocimientos del médi-
con los datos de la clínica y dejan de tener impor- co. Simultáneamente, Lou1s PASTECR en Francia, con
tancia los datos subjetivos como el dolor, el miedo sus trabajos orientó a la ciencia médica por el cami-
y la angustia; en fin, se empieza a caer en el extre- no de la bacteriología: la pasteurización, la vacuna
mo de la objetividad . Alguien, a fines del siglo, es- contra la rabia y su demostración de la falsedad de la
cribió: generación espontánea. En Alemania ROBERT K ocH
demostró que las bacterias son la causa de enferme-
La medicina se ha vuelto auténtica, objetiva. dades como la tuberculosis y el cólera, y los concep-
No importa quién está junto a la cama, sino que tos sobre higiene que desarrolló PEITENKOFER, re-
entienda, que sepa investigar y reconocer. Se en- volucionaron los criterios sobre la infección. D e ese
frenta a un objeta al que debe analizar, percutir, modo, para finales del siglo, la medicina inicia una
auscultar, explorar, y las relaciones familiares de carrera vertiginosa de desarrollo.
EN EL ~cu::-.ioo MODERNO, el médico tiene una par- mas, sus complicaciones; distinguir al primer vis-
ticipación muy importante independientemente del tazo todos sus caracteres y todas sus diferencias;
nivel en que se desenvuelva. Como investigador y separar de ella por medio de un análisis rápido )'
profesor, tiene la inalienable responsabilidad de delicado todo lo que le es exrraño; prever los acon-
transmitir sus conocimientos en beneficio de la tecimientos ventajosos y nocivos que deben so-
salud del individuo y la sociedad; como médico ac- brevenir durante el curso de su duración; gober-
tuante, su determinación no es simplemente com- nar los momentos favorables que la nawraleza
prender al hombre y curar al enfermo conociendo suscita para operar en ellos la solución; estimar
profundamente todo ese sistema de señales de que las fuerzas de la vida r la agilidad de los órganos;
dispone el organismo para alertarlo de la presencia aumentar o disminuir, de acuerdo con la necesi-
de la enfermedad, como D UMAS en 1807 escribió dad, su energía; determinar con precisión cuando
en su libro: Eloge de H enri Fo11q11et: es indicado actuar y cuándo conviene esperar; de-
cidirse con seguridad entre varios métodos de tra-
D esenrrañar el principio y la causa de la en- tamiento, los cuales ofrecen, todos, \·encajas e in-
fermedad a través de la confusión y la obscuridad convenientes; escoger aquel cuya aplicación parece
de los síntamas; conocer su naturaleza, sus for- permitir mayor celeridad, más concordancia, más
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14 GENERALIDADES
certeza en el éxito; aprovechar la experiencia; per- y sin aparrarse del mundo real, está resuelto a lle-
cibir las ocasiones; combinar codas las posibilida- var una existencia justa; sabrá que la enfermedad
des; calcular todos los azares; adueñarse de los es un desorden pero reconocerá en ella una serie
enfermos y de sus afecciones; aliviar sus penas; ele fenómenos dependientes unos de otros que tien-
calmar sus inquietudes; adivinar sus necesidades; den a un fin determinado, es decir, un desarrollo
soponar sus caprichos; manejar su carácter y re- no caótico, predecible desde mucho antes ele su
gir su voluntad, no como un tirano cruel que rei- aparición sintomática; que este conocimiento le
na sobre escJa,·os, sino como un padre tierno que permite actuar en los primeros niveles de preven-
vela el destino de sus hijos. ción, aun en aquellos que aparentemente no le com-
peten, como es la legislación.
No sólo es eso, sino que el acto médico, al reco- El médico de hqy, en este mundo de hqy, tiene
nocer la hi storia natural de la enfermedad, debe conciencia de su importancia social, pero natural-
ejercer su acción además de sobre el propio enfer- mente vive de su profesión y busca reputación pro-
mo, sobre el ambiente que lo rodea; es decir, la fesional. Desde que abraza la carrera, se propone
familia, la comunidad y el medio mismo. la salvación de la vida; tiene un remanente ances-
Así, pues, el concepto actual al respecto, con- tral de mago, porque en la memoria de la especie
templa la necesidad de que el médico participe ac- humana ha quedado la fe en el médíco como pen-
tivamente en todos los niveles de prevención (ver samiento mágico; porque desde el brujo tribal has-
Historia Natural de la Enfermedad, pág. 19). ta el médico actual, ha sido su acompañante nece-
Es indudable que la rarea del médico no se limi- sario en la desgracia de la enfermedad.
ta actualmente a curar enfermos; también incluye
su participación en aspectos filosóficos, sociales y Paralelo a la evolución histórica de la sociedad,
políticos conferida precisamente por Ja índole de como ayer el brujo, hoy el médico es una autori-
su labor. Recuérdese la frase de L ANTHENAS en su dad moral y técnica; ayer representaba poder y hoy
obra De L'injl11ence de la liberté sur la santé publica- sólo responsabilidad que lo obliga a tomar parre
da en París en 1792: "¿quién deberá denunciar por activa en los destinos de la sociedad. I o ha podi-
lo tanto al género humano a los tiranos, si no son do todavía superar el individualismo y ya tiene en-
los médicos que hacen del hombre su estudio úni - cima el grave problema de tener que superar el
co y que todos los días en casa del pobre y del rico, "hombre masa" la despersonalización, el anonima-
en casa del ciudadano y del más poderoso, bajo la to de la sociedad moderna, que ha configurado la
choza y las moradas sunrnosas, contemplan las mi- asimilación del méruco a un sistema industrial -
serias humanas que no tienen otro origen que la la industria de la medicina- y produce con fre-
tiranía y la esclavitud?" cuencia una inmoralidad por contagio -la moral
en turno-- a causa de la práctica de vicios para los
Este visionario dio a la medicina una definición que no existe pena de la ley escrita.
que carga todo el peso histórico de la humanidad:
''AJ fin, la medicina será lo que debe ser: el conoci- RE:--..E D ü~!ES1'!L dice, hablando del médico
miento del hombre natural y social". La medicina institucional :
no es el conjunto de técnicas de la curació n y del ¿ ... y qué significa éste para los enfermos?;
conocimiento que ellas requieren; debe contener el ¿es que les proporciona consuelo, esperanza o
conocimiento del hombre sano y del hombre "mo- alivio?; no, es un funcionario, un asalariado del
delo" y en su trato con la existencia humana, toma Estado, es el agente del seguro médico. El em-
una postura no rmativa en las relaciones físicas y picado de los seguros contra accidentes de traba-
morales del individuo y ele la sociedad en que vive. jo, es el hombre que es preciso engañar y estafar
En el conocimiento del hombre en su integri- para conseguir la indemnización o la licencia por
dad biopsicosocial, alcanza el médico la madurez; enfermedad. Es decir, donde debería reinar el
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ACTITUD DELMÉDICO 15
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16 GENERALIDADES
El pronóstico del enfermo debe ser sopesado De pronto, la muerte se ha convertido en tema
contra las tentaciones de la cirugía. La cirugía pue- respetable; se aísla a los agonizantes bajo tiendas
de ser salvadora cuando el diagnóstico es claro, la de oxígeno, con mil aparatos y a un costo tremen-
técnica ha sido probada, el cirujano tiene experien- do en una especie de custodia protectora, Las téc-
cia y las estadísticas están evidentemente del lado nicas de la prolongación antinatural de la vida son
de la vida; pero la falta de precaución al abordar un acontecimiento reciente; bajo el nombre de "te-
situaciones menos claras puede convertirse en ex- rapia intensiva'~ un pequeño grupo de especialis-
cesos quirúrgicos. El infringir una regla técnica tie- tas altamente competentes, con un gran equipo téc-
ne siempre como castigo el fracaso y éste, en me- nico de apoyo, comparte el control del destino de
dicina, puede ser la muerte. un paciente, sin que nadie esté a cargo del "depar-
Los errores estadísticos, alguna veces por falta tamento de la consideración humana".
de escrúpulos y las más por ignorancia, son con El creciente conflicto entre la prolongación
frecuencia circunstancias que promueven a la prác- antinatural de la vida y la tremenda carga financie-
tica de determinado método terapéutico a otros ra que ello implica, ha creado un ambiente emo-
médicos al serle conocido un trabajo publicado. cional en el que las acusaciones vuelan de un lado
Esos trabajos sobre tratamientos médicos o qui- a otro. En E.U.A. el costo de atender diversas en-
rúrgicos en pacientes muy especialmente seleccio- fermedades incurables asciende ya a cientos de
nados en un g rupo en el que no se incluyen los que miles de millones de dólares al año.
por su estado "afearían" las estadísticas; o la gim- Al final, se desprende la pregunta de ¿cuál debe
nasia numérica sin ninguna base racional y ni qué ser la actitud del médico ante el enfermo? E n prin-
decir de los informes irreales o mentirosos. cipio será pues, una absoluta entrega de su tiempo,
conocimientos, atención y lealtad; pero con el ta-
E l fomentar falsas esperanzas, ya por ignoran- lento que se requiere para hacer un juicio realista,
cia, ya por falta de escrúpulos; el crear la necesidad frío y objetivo de la situación y de sus propias ca-
de operar o de aplicar tratamientos innecesarios; el pacidades y limitaciones, siempre en beneficio del
descuido del enfermo; la temeridad al no recono- enfermo.
cer las incapacidades físicas como la vejez; la lige- Este y el servicio a la comunidad son el reducto
reza en el diagnóstico; el promover la urgencia por en el que se refugian los profesionales sin deshuma-
ganar la oportunidad de la operación, ya por prác- nizar , independientemente de su posición privada
tica, prestigio o dinero; la ocultación del propio o institucional. El que sigue ese camino, es porque
nivel de incompetencia que impide, por orgullo, la siente muy hondo el llamado de la medicina; es
posibilidad de pedir ayuda técnica; la codicia; el ser porque tiene un trasfondo de HIPÓCRATES y M AI-
dueño de la sabiduría; y la audacia, son algunos de MO:--JIDES; es porque sabe que el médico, sea o no
tantos conceptos que deben ser medidos por el engranaje de una maquinaria sofisticada, imperso-
médico de talento. nal y materialista, es un ser con personalidad pro-
Los excesos terapéuticos ante el paciente en fase pia y espíritu superior; que sabe conservar aquello
terminal, están de moda; ¿está obligado el médico que de bueno tenía la medicina tradicional; que tiene
a luchar siempre para prolongar la vida del pacien- la preocupación de mantener al día su preparación
te? ¿hay ocasiones en que el médico luche por con- técnica; que tiene profundos intereses docentes y
servar la vida de un paciente, motivado por lograr científicos; que es congruente con la sociedad en
ing resos o mantener prestigio, más bien que por que vive; que entiende la relación afectiva con el
beneficio del mismo; ¿es justo dejar una carga eco- enfermo dándole su sitio como ser humano; que
nómica y un problema moral a la familia, mante- participa con su actitud en al afirmación de la mo-
ni endo y prolongando la vida al enfermo ral médica y que también desea el prestigio y los
descerebrado? ¿qué responsabilidad moral se tiene bienes materiales es cierto, pero no ante todo, sino
al hacer esto? como consecuencia natural a sus esfuerzos.
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ACTITUD DEL MÉDICO 17
Con relación a estos asuntos, anexo algunas re- con !oda Slf deslumbrante tecnología, tendrá q11e mani-
flexiones de médicos relevantes de nuestro tiempo : festar s11 adhesió11 a pensadores como P EDRO L1í,\ '
Es-r1v1LGO 1}Lt.\ H .A\IBt:RCE.R, que lo han califi-
EXPERIENCIA DE UN MÉDICO MEXICANO EN UN cado como lfn panorama de poderío)' perplo/idad, de
TEMPLO DE TECNOLOGÍA MÉDICA potencia)'fragilidad.
¿Por qué?, porqlfe, evidentemente, apardados al
... Org11/losos se alzan los 11 pisos del templo de progreso, han surgido problemas, muchos problemas,
tecnología médica. Solamente lo s11peran en ltijoy altu- q11e todos los 111édicos, al igual que los pacientesy q11e
ra los edificios de los bancos: esos otros templos de la los estudiosos del fenómeno de la institución médica
moderna civilización norteamericana. En el interior moderna notan con preocupación, y que este médico
de aq11él luce 11na itifinita variedad de instrumentosy 111exicano qm labora en 11no de los templos de la tect10-
eqllipos y deifila 11na interminable fila de pacientes logía médica, vive co11 alarma.
ansiosos de recibir los beneficios de la ciencia médica
que, día a día, anuncia a los cuatro vientos sus con- Analizaré algunos de los más importantes:
quistas en la lffcha contra las enfermedadesy fa muer- 1.- Costo sumamente eb·ado (datos de 1992). En
te. A corta dista11cia se enmentran los edificios de la el te111plo de la 111edicina, el costo promedio diario es
esmela de 1J1edicina: el más peq11et1o contiene fas a11fas de $482.00 dlls. por cuarto privado normal,· de
)' auditorios; los otros, más t111merosos)' de mqyor ta- $860.00 dlls. en la mudad de terapia intermediay
ma1io, albergan !Jlás) ' más labora/Olios de investiga- de $1,311.00 dlls. en la 1midad de terapia intensi-
ción dedicados a las llamadas "ciencias básicas", es va. Elgasto médico de los E. U.A. durante 1992
decir, a fas que se ompan de fa biología mofec11far en fue de 817 111il millones de dólares, equivalente a
todas sus divisiones)' subdivisio11es. Un paso más /~jos 14% del gasto anual por bienesy servicios,)' está
está el bello ''parque industria!', adonde, separados ascmdiendo a tit1110 acelerado año con at1o. Estas
porf11entes )'jardines, se levantan los laboratorios de cifras astronó111icas son insostenibles, de modo que
la im/11sttia biomédica privada, Cl!JOS miembros en es- elpaís se esjimza por encontrar una so/11ciónjt1sta,
trecha colaboración con los directivos e investigadores sin haberlo logrado hasta ahora, como consemencia
del te111plo, fabricarán en masay comercializarán los fatal de la lucha qm tiene lugar entre numerosos
frutos de fa investigación tecnológica. Ahora más que i11/ereses enp11g11a. La sit1-1ación se agrava más a!Ín
nunca, el sufritlliento ht1111ano ha dado origen a 1ma por el hecho de que, a la vez que hqy escalada de
de las industrias 111odernas de mqyor éxito económico. costos, hCI)' carencia de justicia socialy ab1111da11cia
Xo t11e corresponde describir, en este escrito, fa des- de problemas de ética médica. En efecto, los pro-
l11111bra11te lista de co11q11Ístas médicas q11e se han lo- dHctos de la temología médica beneficia11 casi ex-
grado gracias al pro,greso de la temofogía. La simple c!Hsivamente a los ticos )'poderosos: cerca de ma-
enumeración de los trimifos logrados en fas úft1r11as renta 111iflones de habitantes carecen de seg!fro 111é-
décadas nos ht1biera tomado todo el día. Son, estas dico, sin el cual el acceso a establecimientos médicos
conquistas la pr11eba 111ás contundente de fa solidez bien equipados)' eficientes es prácticamente imposi-
del paradigma biológico etJ que descansa fa medicina ble, salvo en situaciones de emergencia. Aiientras
contemporánea. Son, a la vev la mdor prueba q11e millares de 1111!Jeres carecen de cuidados prenatales
pudiese esgrimirsepara rebatir a los que ponen en tela y 111illares de nitlos carecen de recursos alimenticios,
de juicio las bendiciones que el progreso cient(fico ha higiénicos y educacionales apropiados, se gastan
aportado a la calidad de la vida h11mana. enormes sumas en la realización de transplantes de
hígados c1 individuos con cirrosis por alcoholismo;
Y sin embargo, cualquier ser pensante que, inte- en la aplicación de prótesis valvularesy de medica-
rmmpiendo momentáneamente s11 labor cotidiana, o mentos de alto costo a pacientes con endocarditis
colocado en la posición de 11s11ario de servicios médicos, por injecció11 obtenida m el curso de la inyección
eche 1111 vistazo al panorama de la medicina act11a~ intravenosa de drogas ilícitas;y en la o/emción de
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18 GENERALIDADES
actos de verdadero encarnizamiento médico en la alcohólica. Sin embargo, los ataques doloroso:r
atención médica de ancianosy de enfermos incura- continúan, la tomografía computarizada no re-
bles, en etapa terminales de sus enfermedades. vela datos anormalesy la pancreatografía retró-
grada tampoco qyuda. El interrogatorio practi-
2. Morbilidad. LA aplicación de procedimientos tecno- cado ulteriormente revela que el enfermo ejerce
lógicos sefisticados con fines diagnósticos o terapéu- el eficio de pintor de casas; que habitualmente
ticos no está exenta de morbilidady mottalidad. cepilla la pintura vieja de las paredes e inhala el
Es verdad que la medicina es una ciencia de incer- polvo que se desprende de ellas; que el dolor es
tidumbrey un arte de probabtlidadesy que la rela- de tipo cólico, intermitente; que las encías tienen
ción riesgo beneficio suele serfavorable en la mqyor una pigmentación lineal de color negro; en suma,
parte de las ocasiones en que lafinalidad delproce- elpaciente tiene intoxicación porplomo.
dimiento es terapéutica, pero no siempre ocurre así b) G.L y numerosos pacientes parecidos a
cuando sus fines son diagnósticos; el viejo principio ella se presentan a la consulta de gastroen-
primum non nocere se olvida a menudo, ante el terología quejándose de dolor abdominaly dis-
brillo deslumbrante de la tecnología. LA morbilidad pepsia; por endoscopía se descubre eritema de la
directamente atribuible alprocedimiento es fácil de mucosa antral o algunas erosiones supeificiales
descub1ir y cuantificar. Pero existe otra, más sutil en el cuerpo gástrico; las biopsias revelan la pre-
y difícil de valorar: la que se deriva del error en el sencia de algunas células inflamatorias; la res-
diagnóstico, que pocas veces se somete a crítica, por puesta a dosis elevadas de cimetidina, ranitidina,
la confianza exagerada, la fe ciega que se tiene en famotidina y omeprazol es mediocre; el ultra-
la superioridad del laboratorio, el endoscopio, el sonograma revela discreta "dilatación" del con-
aparato de ultrasonografíay tantos más, frente al ducto colédoco; la colangiografía endóscopica es
humilde interrogatorio, la exploración física y el normal Pero da !t1gar a un ataque de pancrea-
razonamiento clínico. Ya no se tiene confianza en titis. Nadie se ocupa de obtener información
la mano que palpa el hígado duroy nodular o que sobre quién es el ser humano escondido detrás
percute e identifica 'el ''signo del tablero de qe- de los síntomas,· se desconoce su ansiedad, su
drez" en el abdomen, ni en el oído que escucha un estado depresivo, los conflictos de su hogar la
soplo cardíaco; se exige el estudio con resonancia desintegración de sufamilia su inseguridad en el
magnética, el ecocardiograma, el cateterismo cardíaco, trabajo.
y no tardará en llegar el momento en que el clínico
no se atreverá a diagnosticar el sexo de su paciente Estosy muchos ejemplos más, nos sirven para
sin el auxilio de un análisis cromosómico. ilustrar hasta el cansancio lo evidente: que los pro-
cedimientos tecnológicospueden ser innecesariospara
3. Atrofia de la clínica. En el templo de la medicina llegar a un diagnóstico,- que pueden ser superfluos;
tecnológica, los médicos internos, residentes y mu- quepueden ser intítiles; quepueden ser nocivospor-
chos profesores son incapaces de percibir la presen- que confunden, abren pistasfalsas, desencaminan.
cia de esplenomegalia, hepatomegaliay ascitis sin el Más atín, puede afirmarse categóricamente que
auxilio de la ultrasonografía. todo diagnóstico fimdado exclusivamente en los da-
tos proporcionados por los procedimientos técnicos
Ejemplos : es, necesatiamente, incompleto: está ausente la pu~
a) FH., paciente masculino de 23 años que sona enferma;falta el discurso delpaciente, su pa-
acostumbra beber una o dos botellas de cerveza decer, su intetpretación de los síntomas, sus temo-
al día, se interna por presentar dolor abdomi- res, SUS prqyectOS amenazados, SU aislamiento, SU
nal intensoy, ante el halla:(gO de cifras modera- terror; todo un vastísimo complejo bio-psico-social
damente elevadas de ami/asa en el suero sanguí- ha quedado reducido a un entidad nosológica, a
neo, es diagnosticadoy tratado porpancreatitis una lesión anatomopato/ógica desnuda; toda una
ERRNVPHGLFRVRUJ
ACTITUD DEL MÉDICO 19
riquísima información ha sido menospreciada y oficiales opri1Jados, el in1Jestigador obtieney, a st1 1JeZ;
descartada. aporta a fa institución.
b) Cantidad de dólares generados por el quehacer
4. Deshumanización de la medicina. Acúsase a la médico; aquí es evidente fa ventqja de llevar a cabo el
tecnología de ser la causa principal de fa deshuma- mqyor número posible de procedimientos técnicos, mu-
nización de la medicina. Esta acusación esparcial- cho m~jor pagados q11e el tiempo que se invierte en fa
mente cierta : atención personal de los enfermos. Puede cifirmarse,
El empleo de los procedimientos tecnológicos, sin temor a ser acusado de exagerar, que fa consagra-
en la medida en que sustitt!Jen a la clínica, crean ción al estudio clínico integral del ser humano enfermo,
una brecha entre elpacientey su médicoy 1Jt1el1Jen al igual que la dedicación a la enseñanza de la medici-
impersonal el contacto entre los dos. El paciente se na, se hallan en el nivel más bqjo de la escala, en
conl!ierte en ol?Jeto, se "cosifica'~ pierde su humani- cuanto a promociones at"adémicasy salarios se refiere.
dady alperderla, el médico también la pierde.
Los avances tecnológicos traen como consecuen- La gastroenterología se ha convertido en una de las
cia inevitable la creciente especializacióny, con ella, especialidades 1nás solicitadas por los médicos residen-
fa fragmentación artificial de esa unidad indivisi- tes, gracias a que en ella se ha vuelto casi rutinaria la
ble que es fa persona humana. aplicación deprocedimientos endoscópicos, que son acree-
La tecnología qerce explicable fascinación en dores de elevada remuneración . En cambio, es bien
losjóvenes médicos... es manifestación de avance cien- pobre la demanda de plazas en especialidades tales
tífico en un mundo moderno dominado por la filo- como medicinagenera~ medicinafamiliar, reumatología,
sofía delprogresoy por las promesas de la ciencia,· infectologíay psiquiatría, que ofrecen, por el momento,
es divertida y espectacular; permite l!er la lesión, pocas oportunidades de qemtarprocedimientos técnicos.
hacer 11n diagnóstico objetivo; vuell!e superflua fa Ahora bien, las preguntas: ¿elprogreso, puede aca-
necesidad de pensmy de especulary protege al mé- so detenerse? ¿Los problemas delprogreso médico, son
dico de la necesidad de establecer una relación acaso evitables? Han sido contestadas por un huma-
interpersonal más humanay, por ende, demandan- nista eminente, el maestro I G/"\'ACIO CHAVEZ, quien
te de una entrega que muchos médicos no pueden ha dicho, con su acostumbrada brillantez: ''.Sería como
ofrecer. impedir que un cuerpo que se ilumina, diese sombra ...
Elprogreso no puede detenerse porque fa mente huma-
Los jó1Jenes estudiantes, internos y residentes que na es insaciabley mira en el dominio de la naturaleza
llegan aiio con año a recibir educación superior en el su gran reto. Si hemos de seguir adelante en el camino
templo de la medicina, experimentan una fortísima de las conquistas, toca buscar fasformas en que no nos
atracción por la tecnología médica, por fas razones an- hieran en fo más noble; de que los avances de fa inteli-
tes expuestasy otras más: la sociedad ha devaluado los gencia no causen fa devastación espiritual del médico...
componentes intelectualy moral del quehacer médico, La medicina podrá seguir sus progresos sin temor al
¡increíble paradqja! Prueba de elfo es que, en la prácti- daño, con tal de que fa medicina nueva no sacrifique
ca de la medicina, se paga de diez a cien 1Jeces más por nunca al interés de la ciencia el interés supremo del
un procedimiento técnico que por una entrevista clínica enfermo". A estas sabias palabras yo me permitiría
meticulosay humana. En el medio académico, en el tem- agregar algo. En primer fugar, que los tiempos nuevos
plo de fa medicina tecnológica, las promociones académi- nos han enseñado algo fundamental q11e fa mente hu-
casy los aumentos anuales de salario se basan, en orden mana debe abandonar la ambición de dominar a la
de importancia, en las consideraciones siguientes: naturaleza y, en lugar de elfo, debe dedicarse a encon-
trar equilibrioy armonía con ella,· todo dominio, en fa
a) Trabqjos de investigación cientifica, calificados medida en que implica subordinación o destrucción,
en función del número de publicaciones y monto del destr1Q1e también al dominador, que también es, alfin
financiamiento que, procedente de los establecimientos y al cabo, parte de la naturaleza. En segundo fugar,
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20 GENERALIDADES
quizá no baste, como meta fimdamental del médico, la 2. Cuando la información que se busca mediante la
de proteger el interés del enfermo contra el interés de la tect1ofogía es innecesaria. En el eefermo con esojqgitis
ciencia, porque hay ocasiones en que el conflicto surge péptica por rejhgo, no suele ser necesaria la medi-
entre el interés del enfem10 y el de la sociedad, y este ción del pH esofágico durante 24 horas; y en el
último, no debe, 110 puede despreciar-se. enfermo cirrótico con antecedentes de alcoholismo
crónico e intenso, no sejustifica investigar la enfer-
Hemos aceptado que elprogreso tecnológico es uno medad de Wifson o fa deficiencia en antitripsina
de los causantes de la deshumanización de la medici- a!fa 1.
na. Aunque el hecho es innegable, yo quisiera insistir 3. Cuando hay encarnizamiento médico.
en que fa causa principal de este trágico fenómeno es 4. Cuando el cociente beneficio/ riesgo o beneficio/ cos-
otra. Nadie fa ha explicado mEjor que el prefesor to es bajo.
PABLO i...ATAPÍ, quien ha dicho que "... detrás de esta La habilidad de distinguir el uso del abuso es fim-
crisis de la institución médicay de la prefesión médica ción delgrado de desarrollo moral e intelectual del mé-
hay una crisis de valores httmanos... " Si hqy no se dico. Dicho en otraspalabras, habrá tanto menos abuso
puede ser médico cabalmente, es porque no sepuede ser manto más éxito se tenga en la preparación de médicos
hombre cabalmente. Si los valoresfimdamentales de fa con sólida formación humanistay sólida preparación
prefesión médica parecen desvanecerse por las formas clínica... ".
concretas en que tiene que Ejercene, es porque se han DR. HORACIO )INICH
tornado imposibles valores humanos básicos de los que PROFESOR DE MEDICINA CLÍNICA
aquéllos dependen... El ideal médico constante a tra- UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA, SAN DIEGO, E. U. A.
vés de la histo1ia podda definirse así: es un servicio al
hombre, en st1 vida y s11 salud Decir que la prefesión
médica está hqy en crisis es decir que. . . el debe ser, este BIOÉTICA, PERSPECTIVAS FUTURAS
cor!}unto de valores normativos de la prefesión... resulta
hoy imposible o muy difícil de realizar". ... Dentro de su dimensión ética es absolutamente
¿Qué conclusiones podemos alcanzar que pudiesen necesario tratar la interrelación del ser quepadece una
ser de utilidadpara nuestro M éxico, un país tan ale- enfermedad con el equipo de salud que cuida de él.
jado de la bonanza económicay tan cercano a los Es- No se puede hablar de los derechos hHmanos del
tados Unidos de 1Vo1teamérica? pacientey del equipo de salud que lo atiende sin apun-
La meta ideal, por supuesto, es tener la capacidad tarprimeramente que fa medicina, la filosofía moraly
de distinguir claramente entre el uso y el abuso de la el humanismo se han desarrollado gradualmente en
tecnología. forma paralela, pero no siempre similar. Los avances
¿Cuando se abusa de la tecnología? En las cir- logrados por las ciencias biomédicas durante las últi-
mnstancias siguientes: mas dos a tres décadas, han sido espectaculares.
Hqy la medicinay su etifoque ante la sociedad en-
1. Cuando la información que se busca puede ser obte- fiwtan una gran cantidad de variables, de posibles
nida por medios clínicos. 1\To es necesario practicar conflictos, de problemas complejosy difíciles. Nos en-
pruebas fimcionales del hígado cada 1O días, ni frentamos a nuevos terrenos ocasionadospor novedosos
gastroscopías mensuales para ju:rgar sobre fa evo- métodos terapéuticosy técnicas de diagnóstico.
lución de una hepatitis por virus o una úlcera Es así que, gracias a los avances espectaculares de
péptica, respectivamente; no hace falta hacer estu- las ciencias biomédicas, se ha duplicado e/promedio de
dios ultrasonográficospara decidir si la cantidad de vida del hombre, se han dominado las epidemias que
ascitis esta dismim!Jendo; no hay por quépracticar diezmaban a fas naciones - cierto, apareciendo otras
tomografía computariZflda cuando basta una pla- que amenazaban constituirse en pandemias-,· fa mor-
ca simple de abdomen. talidad infantll elevadísima ha disminuido notablemente
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ACTITUD DEL MÉDICO 21
(en aquellos países cuyo desarrollo económico-médico realidad Una rm!Jer distinta de la queproporcionó el
así lo ha per111itido) - las complicaciones post-partoy óvulo funciona como madre subrogada hasta el final
su mortalidad presentan hqy dfa, otro panorama-, del embarazo; así ha surgido una situación nueva en
gracias a los antibióticosy agentes quimioterapeúticos, la historia de la humanidad: la posibtlidad de tener
ha sido posible cambiar elpanorama que antespresen- dos madres, la donadora del óvulo y la que cargó el
taban infecciones)' neoplasias malignas, las enferme- producto en su malriZ:
dades mentales han cambiado su pronóstico, gracias a De tal suerte que 11n nino podrá tener cinco progeni-
los recursos terapéuticos con que contamos. tores: esposo, esposa, donador del semen, donadora del
Con la aparición de nuevos avances científicos y óvuloy aquella que alquiló su propio úteroy lo dio a luz
tecnológicos en medicina, han surgido nuevos marcos La inseminación artificial con donadores seleccio-
de referencia. Hechos y potencialidades que sacuden nados es un hecho: en California, un banco comercial
violentamente nuestros conceptosfundamentales, sobre de esper111a congelado ofrece a las mzgeres interesadas,
lo que son la vida y la muerte, la maternidady la semen procedente de ganadores del Premio Nobel. Para
familia, la herencia genética)' la eugenesia, la libertady los varones, ya también es posible ofrecerles óvulos se-
las emociones, y lo que en esencia es el hombre mismo. leccionados (pronto se podrá ir más lejos, realizando
transplantes del núcleo de la célula, queya no tendrá
Gracias a la aplicación de respiradores, marcapasos, que ser germinativa sino somática).
órganos artzficiales y transplantados, es posible pro- Ahora bien, no obstante el avance tecnológico que
longar la viday aplazar la muerte, definida ésta de la está absorbiendo a la medicina como en una espiral sin
manera tradicional, como la interrupción irreversible fronteras, y de que éste sobrepase el desarrollo a los
del funcionamiento espontáneo del sistema cardiores- códigos tradicionales de deontología médica, el ejercicio
piratotio; estos hechos, y la posibilidad nada nueva, de la medicina está s11stentado en principios inmuta-
pero sífacilitada por los n11evosavances tecnológicos, de bles de .filosofía moral, de ahí que si reflexionamos
interrumpir la gestación, han obligado a buscar nue- sobre laforma de aplicación actualizada de estosprin-
vas definiciones de muertey han agudizado serios con- cipios, lograremos el equilibrio necesario para poder
flictos socialesy éticos. establecer todos los elementos de juicio necesarios al to-
Las conquistas más trascendentales logradas en mar decisiones en el cuidado de nuestros pacientes.
tiempos recientes por la ciencia médica han tenido lu- Básicamente el fundamento filosófico en el que se
gar en el campo de la genética. Gracias a ellas, estamos apqya el ~jercicio de la medicina es el respeto a fa vida
vislumbrando ya victorias sorprendentes en la lucha humana ''que pertenece al orden de fa objetividady
contra las enfermedades hereditarias, los errores congé- debe servir de finalidad a fa actuación ética'~ la posi-
nitos del metabolismo, los t111merososfactores genéticos bilidad que tiene tanto elpaciente como ef médico de la
que intervienen en la etiología de incontables enfer111e- autodeterminación ''que remite al dominio de la suf!je-
dades, los padecimientos causados por virus, las neo- tividady es esencial en la ética".
plasias malignas, las enfermedades inmunológicasy las El primery esencia/ derecho humano del paciente
degenerativas. es el respeto a su dignidad desde el momento de su
Sin embargo, ht!)' otras vertientes, otras metas, ob- concepción hasta su vmerte. Este concepto de dignidad
jetivos menos legítimos, que son causa de honda pre- del hombre adquiere, desde ef punto de vista de sus
ocupación por quienes luchan porque la medicina no se derechos humanos, una dimensión más profunda en el
desvíe nunca del ideal humanista. Esta corriente ya enfermo, precisamenlee por serlo... es aquí donde ad-
ha surgido,y amenaza extenderse ilimitadamente, apli- quiere mqyor importancia el derecho de su autono111fa
cando las mismas conquistas a fines qjenos, fines que y de un consentimiento inf ormado; elprimero implica
ponen en entredicho la concepción misma que tenemos fa necesidad de respetar su personal decisión ante lo
del hombrey de sus valores. segundo que basa ésta en la información pormenorizada
La fertilización del óvulo in vitro y el crecimiento de su condicióny de las alternativas de s11 mando tera-
inicial del embrión humano en una probeta sonya 11na péutico.
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22 GENERALIDADES
La filosofía reconoce que todo hombre es persona, dencialidad, su intimidad, comprendiendo su su.ftimien-
comprendiendo la totalidady fa dignidad de fa 11Jismc1. to, compartiéndolo con el de susfamiliares, sirviéndolo
Presupone que el valor supremo de la persona es su en forma compasiva, misericordiosay eficaZ:
vida mismay la exclusividad de su identidad Ante elpanorama médico, filosijico y humano an-
Esta identidad de la persona es lo que la hace res- tes descrito, es que aparece la preocupación en el tmm-
ponsable de su propia conducta. Lapersona es duena de do médico por aplicar la ética que, en la propia acción
sus actosy sus decisionesfimdamenta/es; incluso el con- médica. consiste en la estrategia básica que debe forta-
cepto de su propio ser de persona parte de sí misma. Ser lecer a los profesionales de la salud ante su responsabi-
persona, por consiguiente, supera el concepto netamente lidad integraL
organicista, porque implica su propia libertad Su propósito estriba en que las decisiones médicas
E:,I ser humano no es solamente consecuencia de la sean mtjor meditadas para que sean más rigurosos
naturaleza. Ser hombre implica la individualidad, la intelectualmente, de tal manera de poder constrnir me-
exclusividad e irrepetibi/idad, implica la intercon111- jor una teoría integraly coherente para la atención
nicació11 del entendimientoy de los efectos deseados des- 1J1édica, basada en principios universa/es aplicables a
de la libertad El hombre ''se revela como dotado de todas las situaciones)' quejustifiquen plenamente 11na
11na intimidad radical desde la cual sepuede interiorizar línea de conducta aplicable en cada caso en particular.
todo el mundo y nadie puede arrebatárselo, a la vez En el lenguaje de la atención médica actua~ hay
que permanece con una radical libertad frente a ese un término que surgió hace poco más de tres décadas,
mundoy frente a sí mismo". el de BJOÉTICA, neologismo compuesto, r·esu/tado de la
El hombre es el único ser verdaderamente libre que unión de dos conceptos: vida (bios)y ética (ethos). Di-
hay en nuestro universo materiaL Su /iberiad se mani- chos conceptos son f!¡os )' universales.
fiesta como poder de la naturaleza, frente a los mismos
datosy hechos reales que le presenta el conocimiento, "que Elprincipal responsable del neologismofi1e PoITER,
p11ede admitir o negarfrente a las demás libertades". quien en 1971, en el Instituto de Ética ]oseph and
La dignidad humana es la dignidad de un ser que Rose Kennecjy, de la Universidad de Georgetown en
es en sí mismo por ser persona. La personalidad es Washington, D.C., se ocupó de los aspectos éticos de
algo esencial al hombr8> no es una simple cualidad que reproducción humana. A partir de 1973 en Estados
adquiere: se tiene por ser hombre. El valor de la perso- Unidos, la bioética fi1e of?jeto de innumerables estu-
na no se da por lo queproduce a lo que tiene, nipor su dios, se efectuaron congresos, se publicaron artículosy
inteligencia, edad ogrado de desarrollo, sino que deri- se editaron revistas especializadas. En 1978 hizo su
va de su esencia misma, de su realidad ontológica. Por aparición una obra magna, la Encyclopedia oJ
ello también requerimos de una antropología de la dig- Bioethics, compuesta de cuatro volúmenes, en la que se
nidad humana, porque en los casos en que ésta es más presentaron cuestionamientosy diversas facetas éticas
vulnerable, como lo es en los extremos de la vida, es de la viday de las ciencias de la medicina y la salud.
decir en la etapa gestacional o en elfin de la misma, o La ''Enryclopedia ef Bioethics", también en 1978
en las personas enfermas o discapacitadas, especial- definió a la bioética como el ''Estudio Sistemático" de
mente en los deficientes mentales, la correcta concep- la conducta humana, en el ámbito de las ciencias de la
tualización y la valoración del concepto de personas, viday de la atención de la salud, en cuanto a que esta
permiten observar la dignidad que existe en estos esta- conducta es examinada a la luz de los valores huma-
dos, a pesar de su improductividad socialy económica nosy de sus principios.
o de su aparente jaita de autonomía. Una definición 1J1ás precisa parece la presentada
Comprendiendo en toda sJt magnitud el principio por E. S GRECCT./I : ''La. bioética puede concebirse como
del respeto a la dignidad del hombre, podremos enton- aquellaparte de lafilosofía moral que considera lo lícito
ces valorar la importancia de este factor como esencial de los actos relacionados con la vida del hombrey parti-
derecho humano delpacientey no solamente como res- cular1J1ente de aquellos actos relacionados con la practica
peto a su dignidad,· respetando s11 autonomía, su confi- y desarrollo de las ciencias médicasy biológicas".
ERRNVPHGLFRVRUJ
ACTITUD DEL MÉDICO 23
La ética de la atención médica tiene tres oijetivos tu humanista del hombre de ciencia, del médico capaz
estratégicos: de equilibrar su saber con su quehacer, será el que le
1. Catalogat)' determinar éticamente las innovaciones permita apartarse del pragmatismo puro como.filoso-
de la atención médica, en cuanto a sus usos (fo- fía de la medicinay le obligue a no aceptar los aconte-
mentar, aprobar, permitir o autorizar), límites de cimientos sin pro.flmdizar en su explicación... es así
aplicación, conveniencia de.financiamientoy dispo- que, será capaz de encontrar una mdorforma de com-
nibilidad. Es necesario evaluar éticamente todos los prender los problemas que conlleva nuestra medicina
nuevosprocedimientos e intervenciones en la atención en la actualidad: a menudo fragmentada en m'!Y pe-
médica, dando oportunidad a que los hombres: agen- queñas porciones, plena de acontecimientos, pero pobre
tesy receptores, puedan practicary determinar su en valores humanos, siendo capaz también de colocar
propio destino, en lugar de someterse ciegamente a los "avances"de la ciencia dentro de su dimensión más
los ''progresos tecnológicos". exactay comprendiendo lo que en ella aún hqy de em-
2. Proteger los derechos humanos frente a los avances pbfroy lo mucho que aún queda por conom: .. "
en biologíay medicina. El desarrollo de las investi- Es tJJtf} importante recordar aljoven médico y a
gaciones sobre nuevos medicamentos, procedimien- aquellos que sepreparan para serlo que los conocimien-
tos y aparatos: conlleva la obligación paralela de tos, técnicasy destrezas de las ciencias biomédicas, (que
proteger los derechos humanos, personales y socia- tan espectaculares avances han expmmentado en las
les. Para ello debe darse énfasis a: a) la formación y últimas décadas) solamente podrán ser útiles al hom-
adiestramiento del personal de salud en cuanto a bre mando no se pierda de vista el valor del hombre
los problemas éticos en las investigaciones en seres mismo, entendido éste en su dimensión de cuerpoy es-
humanosy animales. b) Al fomento y actualiza- píritu y tendiendo siempre al incremento de sus valo-
ción de normas éticas. res, para hacerlo cada día más dignamente humano...
3. Establecer organismos, consejos, grupos de estudio, JosÉ KUTHY PoRTER
etc., encargados de conocery estudiar los problemas EXDIRECTOR DE IA ESCUEIA DE MEDICINA
éticosy morales planteadospor los nuevosy losfutu- IA SALLE, MÉXICO
ros adelantos en materia de biologíay medicina.
Como inicialmente lo mencioné, los notables avan- CONSIDERACIONES ACERCA DEL PARADIGMA
ces de las ciencias biomédicas, han abierto posibilida- MÉDICO DOMINANTE
des nunca antes imaginadas. Desafortunadamente, los
elementos bioéticos que debieran conformarlos no han ...La medicina, entendida como acto de curar, posee
corrido pardo con ellos; es por esta razón que debemos uno de los discursos más antiguos. Lo dercieron las
ocuparnos con la difícil tarea de revisar las normas de sociedades primitivas como resultado de la magia; es-
conducta que deben regir nuestra actuación. De aquí tuvo presente en el nacimiento del pensamiento griego,
también la enorme importancia que adquiere la ense- junto con el arte; emergió de las universidades medie-
ñanza de la bioética con valor curricular en el estu- vales como una disciplina independiente, con la misma
diante de medicina, lo que actualmente sólo se lleva a categoría que el derecho, la teología o la .filosofía, pero
cabo en algunas de las escuelas de nuestro país. a diferencia de las anterioresfue la única que desarro-
Afortunadamente las conquistasfundamentales del lló una conexión estable con la cienci.ay la tecnología.
hombre: cienciay cultura, no son opuestas, se comple- Esta vinculación con la ciencia nos explica el ace-
mentan una a la otra de una manera armoniosa, cuan- lerado avance de la medicina que hoy presenciamos;
do el ''médico sabe reunir en su ser talento)' sensibili- fenómeno que surge, sobre todo, apartir del siglo XIX,
dad'~ tal como en alguna ocasión lo expresara el época en que el pensamiento médico se apoyó en la
máestro Jc_\ACIO CHA'vEz;y, para citar nuevamente búsqueda de un método ci.entífico positivo. HERÍAJ\ '
a este gran hombre que supo unir cienciay cultura de HEL.A1HOU, médicoy científico notable d aquella época,
unaforma por demás armoniosa: ''el verdadero espíri- declaró con énfasis ". .. o la medicina se hace ciencia
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24 GENERALIDADES
natural o no será nada". CL1CDL:: BER..YARD, padre y concebido excl11siva111ente en s11 dimensión biológica.
de la fisiología experimental, afirmó que ''. .. os siste- Cuerpo animalizado, hombre-máquina.
mas no existen en la naturaleza, sino IÍnicamente en i:\To intento tl/Cnospreciar los éxitos de la medicina
la 111ente de los hombres". De esa manera los médicos moderna, porq11e estqy firmemente convencido de las
decimonónicos, afianzados en elpositivistllo - men- ventqjas )' logros del pensamiento médico racional ba-
talidad do111inante en aquélla época- , en la dualidad sado en el método científico. Sin cnbargo, considero
mente-c11erpo, en la experimentación biológica, en la que gracias a las aportaciones que el propio modelo
interpretación del hecho, terminaron por desarrollar médico ha proporcionado, ha llegado el momento de
ttn biologicismo a 11ltranza. Lenta, pero progresiva- iniciar un cambio cualitativo, tanto en la temía como en
mente, la mirada médica se dirigió exclusivamente al la práctica de la medicina. Esto debe tal vez a que hqy 1
hecho concreto, verificable, mens11rable, separándose de ingresall/OS en elperiodo sintético que sigue al analíti-
la filosofía, de las ciencias socialesy del arte. Es decú; co,· la reflexión de lo abstracto que sigue al conoci-
se dirigió excl11sivamente al basamento biológico del miento de lo concreto. La medicina fincó s11 avance
hombrey descuidó los aspectos c1t!t11ra/esy espirit11ales en el conocimiento parcelario de lo biológico y, hqy lo
del t11is1110. Tal es elparadigma que asumió el médico, sabemos -los modernos teóricos de la ftsica nos lo
mismo q11e determinó s11 visión del nmndo) ' de la vida. han enmiadr>--, cada cosa en el universo depende esen-
La medicina acent11ó paulatinamente esa tenden- cialmente del todo. Es imposible conti1111ar n11estro
cia. Al respecto, es flll!J' elocuente lo que a.firma 11no de avance o llegar a una solución investigando partes ais-
los f11ndadores del pensamiento médico atÍn vigente, ladas de 1111 problema; la medicina requiere el estudio
C01G"DE B E R.\"/JRD: "El médico se ve con fremencia de la totalidad
obligado a tener en cuenta en sus tratamientos eso que Las experiencias de la historia, fa filosofía )' fa
llaman influencia de lo moral sobre lo ftsico, .)'por ciencia han mostrado que, así como no existe genera-
consiguiente... una t1111ltitud de consideraciones que nada ción espontánea en biología, tampoco la hqy en el cono-
tiene que ver con la ciencia". Hombre entendido como cimiento. Losprocedimientos que habit11afmente se rea-
biología, como maquinaria viviente. La separación de lizan para preftmdiZfir en una disciplina (refutación,
los dioses y los demonios que sustentaban la explica- análisis, sistematización, acumulación, integración de
ción irracional de la nifermedad condt!J'o a la apari- las ideas, de los conocimientos y de las experiencias
ción de una medicina racional, orientada hacia una anteriores) nos permiten establecer nuevos conceptos,·
actividad cientifica o técnica; pero la exclusión de lo en este sentido, el aporte científico precedente permite el
h11mano en la génesis de la enfermedad desvió nuestra avance del subsecuente. Así avanza la ciencia médica,
disciplina hacia t111 terreno excesivamente orgánico. "...por acu11111lación progresiva de ideas)' de hechos
Este distanciamiento consecuencia del dualismo car- q11e se van adaptando a los nuevos descubrimientosy a
tesiano, del positivismo, del materialismo biológico y los conceptos desarrollados a partir de ellos, sin aban-
otros, ha determinado la práctica médica actual, de tal donarpor completo las ideas)' las observaciones ante-
forma que en las postrimerías del siglo XX aún no se riores".
ha llevado a cabo la anexión, al c11erpo teórico de fa Con esto quiero etifatiZflr que no debe negarse o
medicina, de los desmbrimientos psicológicosy los as- menospreciarse el valor de los adelantos científicos ha-
pectos sociales, c11lturales o económicos que determinan bidos a lo largo de la historia, etapas necesarias para
y modelan fa enfermedady fa práctica del médico. Más conocer la entidad morbosa. Tal es el caso delpositivis-
aún, la medicina se separó delpensamiento filosijicoy mo, quepermitió conocer lo patológico en detalle-en lo
por lo mismo carece de una teoría del hombre. La meto- biológico, en lo mensurable-y posibilitó -estamos se-
dología médica, así concebida, se basa en la dualidad guros de q11e seguirá haciéndolo- el avance de la cien-
espíritu-materiay en lafragmentación del cuerpo. Tanto cia como la conocemos hqy día.
así que 11na disciplina reputada como humanista no Set7alé antes que el conocimiento cientifico es un
posee 11n concepto integral de lo humano,· orienta sus proceso dialéctico... a 1m período analítico corresponde
conocimientos a 1m c11erpo artificialmentefragmentado 11no sintético. De acuerdo con lo anteriot; es posible
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ACTITUD DEL MÉDICO 25
prever que alperíodo biologicista, de concepciones limi- la Universidad de Georgetoum: "La medicina es la
tadas y reduccionista, acrítico, lo sucederá una visión más humana de las artes, la más artística de las cien-
filosófica humanista,* cientiflca, reflexiva, ampliada ciasy la más cient(fica de las humanidades". Este es
del hombre y de su modo humano de enfermar. Es el sentido que deberemos darle a un nuevo paradigma
posible anticipar la aparición de un nuevo paradigma médico ... saber, práctica)' vocación . . .
que, sin perder los beneficios de lo obtenido, incorpore DR. FEDERICO ÜRTIZ Q UEZADA
a la teoría y la práctica médicas los descubrimientos, PROFESOR DE HISTORIA YFILOSOFÍA DE LA MED!Clt\A.
en el terreno de las humanidadesy de las ciencias afi- FACULTAD DE MEDICINA, U 'Ai\1, MÉXICO
nes que tanta falta hacen a la medicina para conver-
tir/a en una disciplina humanistay cientijica a la vez.
Por qemplo, la práctica 1J1édica, después de haberpa- lA CIENCIA Y lA TECNOLOGíAAL SERVICIO DE
sado d11rante el último siglo por un período de frag- lA PERSONA HUMANA
mentación -creación de especialidades-, tendrá que
evolucionar hasta integrar losfragmentos en que se di- ... Si analizamos los principios éticos aplicados a la
vidió. Es de esperarse un período de totaliZf1ción del vista del hombre y sus creaciones podemos entender
conjunto, de recomposicióny flmdición, que obedezca a q11e no sólo nos dan el flmdamento del hacer, del no
la creación de nuevos modelos del conocimiento. hacer)' del dqar de hace1; sino que nos dan sobre todo
f'...Tttestro o!Jetivo consiste en aportar elementos, con- las bases del hacery del pensar.
ceptosy categorías del saber médico, necesarios para el Tomando elpe11sar con la acepción más amplia de
progreso de la medicina en el terreno cient(ftco,filosiji- refle:>..ionar, analizar, prro1ectar, aplicar conscientemente
coy humanista. 1\ Tecesidad que surge del reconocimiento y obrar racionalmente, todo ello dentro del principio
Hniversal acerca del agotamiento del modelo médico - humanístico que sie1JJpre debe guiar n11estras acciones
hegemónico que ha prevalecido hasta hqy, el cual revela como médicosy como hombres.
graves insuficiencias expresadas en la escasa cientificidad Dentro de esa concepción del pensa1; se debe cen-
de muchos procedimientos médicos; en la deshumani- trar elpresentey elf11t11ro de la cienciay de la técnica,
zación de los profesionales que qercen esta disciplina; ya que el poder prqyeclar, desarrollar y traniformar
en la insatiifacción de prestadores y consumidores del está dentro de la línea de/ pensamiento que también
servicio; en la ausencia de controles de calidad en la prác- parte de conceptualiza1: De esta manera, cada acción
tica médica; en el elevado costo de la medicina, q11e supe- es ética, ya q11e elpensamiento está detrás de cada ac-
ra con mucho los índices inflacionarios;y en 1111a organi- ción)'por lo tanto, todo en la vida del hombre, espC11te
zación médica q11e en la actualidad proporciona 11na de un proceso ético.
atención inoportu:za, ineq11itativa e ineficiente a lapo- La medicina es una profesión ética. Lo individual
blación. Todas estas deficiencias están estrechamente y lo social no se desvinc11lan, por el contrario, fa con-
interrelacionadas; tienen fa misma causaya que obede- ducta del hombre, del individuo, de la persona huma-
cen a la obsolescencia delparadigma q11e ha conformado na en la sociedady la aceptación de ésta para con el
la te01ia )' la práctica de la medicina hasta hqy. hombrey para con todos los individuos, dan el sentido
Es posible afirmar q11e la medicina es artey cien- ético de la convivencia hflmana.
cia a la vez¡ saber socialmente necesario que no perte- El conocimiento como basefundamental de la cien-
nece a nadie en particulary co11stit191e 11n bien común ciay de la técnica es la plataforma del sentido ético que
de la humanidad Como senaló recientemente ED.\/LJ.',l ) prqyecta a la co1111midad, sea ésta cient(ftca, inte/ec-
PL: LLECRIXO, director del Instituto de Éticay profe- tua4 socia4 gubernamenta4 religiosa o simplemente
sor de medicinay humanidades del Centro Médico de humana, y más aún a la comunidad integral q11e ha-
bita nuestros confines, los de este planetay del espacio
"(Por·hu111a11is1J10 nos rtfeniJJo.t a 11n pe1110111it11to filosófico renactnlistn exterior, este sentido ético a partir del surgimiento del
q11e, " diferencia de los conceptos anttrioru, coloca en el centro de s11
inlrris al ho111brt con categorías, dasijiraciones, 111rtodología, propósi-
conocimiento, de los nflevos conocimientos, requiere un
tos, etr., q11e so!/ los propios. proflmdo y sólido pensar ético.
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26 GENERALIDADES
El conocimiento está ahí; permítaseme parafrasear sotros, tienen un sentido, un valor, una orientación para
elpensamientoy la acción creativa de uno de losgrandes con los demásy para con nosotros mismos.
líderes de la creación en el mundo de fa belleza, Miguel La medicina no puede ser neutra4 comprendida
Ánge4 quien setialaba que él no esculpía fas estatuas en como ciencia libre de valores para el dominio de fa
los grandes bfoq11es de mármo4 sino que tan sólo las naturalezay del hombre; por el contrario, fas acciones
descubría; que é4 Migue1Ánge4 era la mano, la herra- para incrementar fa salud, vencer a fa eefermedad,
mienta, el instrumento para mostrar; descubn·r la belle- apoyar fa incapacidad, restaurar la invafidez.i modifi-
za que estaba escondida en fa piedra. De igual manera, car la anormalidad, influir sobre fa disfunción, resta-
el conocimienlo esta ahí, escondido en cada una de las blecer el bienestar, favorecer la calidad de fa vida, de-
acciones, conductas, materiales, funciones que tenemosy penden defactores sociales a demanday de una complefa
que vemos todos los días, sólo se requiere una decisión, interacción de valores éticos.
una herramienta apropiada para mostrarlos, descu- Las posibilidades actuales de influir sobre funcio-
brirlos; ese conocimiento con el que el hombre está trans- nes, procesos vitales, merced al conocimiento se corjugan
formando al mundo, y quizá otros mundos, no debe con las del conocimiento de avanz:zda que construyey
tener desapego a los principios humanos. transforma, pero que también modifica radicalmente
Es por eso que fa ciencia aplicada más atín que la el devenir ético-biológicopara establecer una nueva rea-
ciencia teórica, implica derechosy deberes éticos, es de- lidad.
cú; humanos. 1 o será inventando una nueva ética como elpensa-
El empirismo y el reduccionismo han sentado sus miento del hombre podrá salir adelante, por el contra-
reales entre las ciencias, sobre todo las biológicas; fa rio, con los principiosperennes de respeto a la viday de
medicina, que resistiéndose aún a ser enteramente cien- convivencia fraterna, deberán decidirse de acuerdo con
cia también es captada por estas corrientes, pero guar- las condicionantes que se tengan que enfrentar.
da dentro de sí el más puro de los secretos, el de fa La tradición occidental muestra la necesidad de no
existencia de fa vida, la vida humana. olvidar el concepto de humanismo aplicado a todas alas
Una de las premisas en las que se ha refocilado la actividades que el hombre realiza en su esfera de in-
cienciay fa técnica es que los investigadores están libres fluencia, y queya ha extendido más allá de la Tierra
de emitirjuicios de valor, para no interferir en los re- )' hasta el genoma humano; el respeto a los valores
sultados; pero si H EISF.1\'BE RC, desde la visión de fa tradicionales asegura el avance quizá un poco más len-
microfísica opina q11e los propios instrumentos modifi- to, pero más sólido y firme. La fertiliz:zción in vitro
can los datos, ¿qué hemos de decir sobre fas grandes es un impulso tecnológico pero no podemos aceptar su
decisiones q11e sobre los hombres)' sobre fa vida de extensión a la de ser una fábrica de bebés.
éstos Se fiene, Una vez que se puede influir sobre Sii
proceso? CHAVVXDUKA, sociólogo de Zimbab1ve, alerta so-
La ciencia libre de valoración no existe. Si nos es- bre los peligros de incorporar tecnología de manera
for-i_amos por crear una ciencia donde nopueden hacer- abierta sin et1idar las tradiciones, creencias)' valores
se juicios finales, dejaremos de descubrir regiones que de una sociedad, transformando los núcleos de podery
están aún por ser descubiertas; pero lo peor, es que nos el núcleo de la comunidad en elementos disruptores del
enganaremos al no tener la posibilidad, quizá deba equilibrio social. La tecnología debe ser adaptada a
decir fa capacidad, para reflexionar sobre nosotros las necesidades humanasy debe ser compatible con el
mismos, establecer síntesisy, por lo tanto, emitirjuicios contexto sociocultura4 la conducta y las aspiraciones
de valor sobre nuestra propia acción. El análisis sin de los individuos integrantes de esa comunidad
síntesis crea el anti-valor; así como los instrumentosy El lidera:<go que un científico puede ejercer para
los métodos son una simple extensión de nosotros mis- orientar a la comunidad en genera4 no debe desvirtuar
mos, los resultados de nuestras acciones, aunque fas los principios éticos sobre los que la sociedad se susten-
llamemos científicas, son parte de nosotros, y como no- ta y que son el resultado de la interacción del conocí-
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SALUD Y ENFERMEDAD 27
miento, la tradición, las necesidadesy el respeto a las Los avances deben ser valuados bqjo principios éti-
metas humanistas comunes. cos para no desvirtuar la calidad de los hechosy sus
De ahí la responsabilidad del médico-científico que resultados; si en este lllomento se cuestiona el empleo de
pueda orientar a la comtmidady a sus gobernantes e monos para el desarrollo de vacunas, qué se podrá de-
influir en las aspiraciones del pueblo; la condición hu- cir de la necesidad de contar con bancos de tqidos "uti-
mana debe ser modulada por el conocimiento, y quien lizables" para las nuevas técnicas de implantes que
es responsable de esta acción es el científico. requieren "cultivo de seres humanos".
La tecnología es innovación, pero innovar en sí Desearía concluir sena/ando q11e 110 pretendo que
mismo, sin racionalidad ética, desvirtúa el sentido de se detenga el avance de la cienciay la tecnología, de-
progreso. La tecnología genera dilemas legalesy éticos/ seo que éste se haga por la vía de un sólido y ético
dediquemos esfuerzos comparables a su estudioy reso- cambio, con la transformación del hombre para su
lución para mostrar que los avances tecnológicos son beneficio, evitando el deterioro de la especie humana
dignos de nuestra especiey que 110 por ellos estamos dis- en aras de avances ilusorios que conllevarían su dete-
puestos a desvirtuar nuestra propia esencia humana. rioro moraly físico, al no tomar en menta su calidad
La larga lista de avances tecnológicos en medicina humana en el contexto de su·sociedady de su tiempo;
es de por sí impresionante, pero si bien han significado la visión integralista debe ser el sustento para elpro-
una transformación en las expectativas de viday bienes- greso humano, a través de la ciencia, la tecnología y
tary de la propia medicina, no puede ser que ca111bien el pensamiento del hombre; todo para su beneficio y
la esencia del hombre para convertirlo en un técnico permanencia...
manipulador del carácter biológico o en un individuo- DR. ROBERTO URIBE EtíAS
máquina susceptible de ser enqjenado (es decir, perder EX-PRESIDENTE DELCONSEJO MEXICANODE
su calidad de persona humana). GINECOLOGÍA YOBSTETRICIA
SALUD Y ENFERMEDAD
No Ht\Y RELACIÓN alguna entre el grado de orga- guna vez enfermo! ¡En cuantas biografías ha sido
nización biológica y enfermedad: ésta existe en to- la enfermedad de decisiva significación para el des-
dos los seres vivos, pero se debe admitir que el tino del hombre!, pero la influencia en ello no es,
hombre, en lo que a sus enfermedades concierne, en absoluto, siempre negativa. ¡Cuántos destinos
configura su vida en una medida completamente humanos han cambiado de rumbo a causa de en-
distinta que el animal o la planta; resulta sorpren- fermedades! Ha habido vocaciones que fuero n de-
dente que la enfermedad desempeñe en la vida del terminadas por ellas; enfer medad y creación artís-
hombre un papel enormemente más importante. tica ha llegado, en la vida de muchos grandes hom-
Reflexiónese un momento sobre la influencia que bres, a una firme trabazón; a veces difícil de ver a
ha tenido sobre esta época cultural, la cual toma a fondo.
su cargo de modo especial al hombre enfermo co-
mo un deber y ha hecho de la lucha contra la en- Todo médico atento, al obtener antecedentes
fermedad una tarea de la comunidad. biográficos escrupulosos de sus pacientes, queda
cada vez más sorprendido por la estrecha relación
IA ENFERMEDAD entre enfermedad, destino personal y destino so-
cial que liga íntimamente a estos tres facto res. Con
La enfermedad como padecimiento es una circuns- ejemplos singularmente importantes, el papel de
tancia eminentemente humana. ¡Apenas existe un la enfermedad constituye un capítulo básico en la
hombre que atraviese su vida sin haber estado al- historia de la humanidad; el devenir y la desapari-
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28 GENERALIDADES
ción de pueblos enteros depende grandemente de El parasitismo muestra que lo que importa es la
sus enfermedades. configuración de la vida independientemente de
Las enfermedades de los guías y rectores de que afecte al parásito, al huésped o al ambiente.
pueblos se han convertido en sucesos forjadores Cuesta trabajo concebir que Ja conservación del
de historia. El libro de la historia del papel de la parásito del paludismo o del germen de la sijilis se
enfermedad en la vida de los pueblos está todavía haya realizado en la naturaleza a costa de millones
por escribirse; en él se aprendería seguramente que de vidas humanas.
la enfermedad puede ser una potencia configu- La pregunta que el hombre se ha hecho desde
radora del destino de los hombres y de los pue- siempre, sobre qué es propiamente enfermedad,
blos. En la cultura actual, que se caracteriza por su ha recibido cada vez una respuesta dependiente de
gran tecnología, la velocidad de transporte que acer- la concepción del mundo y de la época. Antes de
ca a los pueblos y el dominio de la naturaleza, se ha hoy, no ha sido posible a ninguna época dar una
cambiado la ecología; han desaparecido unas en- definición realmente satisfactoria de los concep-
fer medades y surgido otras, precisamente debido tos de salud y enfermedad. Se espera que las defi-
a la propia acción humana sobre la naturaleza, ac- niciones de la actual, sean valederas algún tiempo.
ción vinculada en todos los aconteceres de su vida En el hombre que vive con una imagen mágica
y de su medio, debido a la desconocida dimensión del mundo existe el convencimiento de que la en-
del hombre. fermedad es enviada -por mediación de espíri-
WEGMA 1 ha expuesto en su libro Victoria so- tus malévolos- como castigo de los dioses a la
bre el sufrimiento (Zurich, 1951): violación de las reglas, preceptos y leyes tabúes, y
... no existe absolutamente nada en este mun- no sólo es enviada para castigo del propio hombre
do que provoq ue y force tanto el despliegue máxi- que los ha violado; también puede ser enviada como
mo posible de todas las fu nciones vitales, como castigo cuando un componente de la familia, la fa-
el acomodo de la vida a las circunstancias adver- milia misma o el pueblo entero, los ha transgredido.
sas de su aspccro viral y a la lucha competitiva. Por ello, se entiende bien que en ese nivel de Ja
D esde este punto de vista, la necesidad, la lucha y cultura del hombre, el médico y el sacerdote sean
el sufrimiento se convierten en factores de este una misma persona y que evidentemente sólo pue-
mundo que no actúan sólo destructivamente, sino de sobrevenir la curación al aplacar a la divinidad
que sirven también al objetivo de la vida ... ofendida mediante sacrificios y rituales mágicos
para exorcizar a los malos espíritus; sólo en segun-
El equilibrio ecológico permite la vida, pero este do término se procede al cuidado del enfermo con
equilibrio tiene dos principios fundamentales, uno yerbas curativas y otros recursos elementales. La
es que la vida se ayuda de un modo recíproco, in- enfer medad como castigo, como consecuencia del
clusive con el sacrificio de la propia existencia; y el pecado, se encuentra en todas las grandes civiliza-
otro, que no existe ningún orden de valores de lo ciones de la historia de la humanidad. En la India,
viviente. E n general se con sidera la vida como una Egipto, Persia, Grecia, Roma y las culturas preco-
lucha, sobre todo cuando se ve que un ser vivo lombinas, la cólera de los dioses y la influencia de
utiliza como alimento a otros y los extermina. Pero los demonios son causa de enfermedad. En el
también existe lo contrario; existe la ayuda mutua. Antiguo Testamento la curación del enfermo y la
La ayuda hasta el autosacrificio se realiza ya en el remisión de los pecados van a la par casi siempre,
grado más bajo de la vida. La vida como tal es un así como que el castigo es la propia enfermedad.
valo r; es concebible que en consideración a estos El hospital medieval tenía el confesionario a sus
hechos se hable siempre de la crueldad de fa natura- puertas y disponía las camas de los enfermos en
feZ?; si una vida ha de ser sacrificada para la obten- torno al altar. El sacerdote era todavía más impor-
ción de otra forma de vida, será sacrificada. tante que el médico.
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SALUD YENFERMEDAD 29
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30 GENERALIDADES
EL CONCEPTO DE histeria natural de la enfermedad nítida claridad, cómo el acto médico, tiene un cla-
fue introducido por SIR MACFARLANE B URKET en ro sentido de prevención en cualquier etapa de
1940, aplicándolo exclusivamente a las enferme- evolució n en que se encuentre el paciente.
dades infecciosas. En ese tiempo, como él mismo El pensamiento fundamental de que los fenó-
lo menciona, ya se había reconocido la posibilidad menos nunca ocurren por azar sino en base a leyes
de un complejo control de las enfermedades in- que pueden en un momento desconocerse pero
fecciosas, pero el proceso para lograr ese control que están operando en la naturaleza, apoya el cri-
apenas estaba empezando. Hoy en día en los paí- terio ecológico, fundamental para enfocar las en-
ses desarrollados, las enfermedades infecciosas casi fermedades, como el resultado de una interrelación
forman parte del pasado y ello se ha logrado gra- entre los agentes de enfermedad, los huéspedes
cias a la aplicación de notables avances en muchos susceptibles y el medio ambiente total, que incluye
campos, pero básicamente al conocimiento preci- el ambiente físico, el biológicoy el social.
so de la historia natural de cada enfermedad, lo La enfermedad, como un fenómeno asociado a
que ha optimizado los resultados de la aplicación la \'ida y gobernado como tal por leyes biológicas,
de grandes descubrimientos como los antibióticos fundamentalmente, y sociológicas (sobre todo en
y los insecticidas, por ejemplo. relación con la conducta de los hombres) dejada
Posteriormente, LEAVELL y CL\RK derivaron en cada caso a su evolución natural, es decir, sin
esa base conceptual de la historia natural de las en- tratamiento, evolucionaría en una forma similar con
fermedades infecciosas, a cualquier tipo de enfer- variaciones conocidas y siempre correlacionadas a
medad y así, dentro del esquema general, se variaciones particulares del huésped, del agente o
estructuró todo un sistema de prevención a dife- del medio ambiente. Este modo de evolucionar de
rentes niveles, que ahora permite presentar con la enfermedad, desde la etapa de salud a la muerte
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HISTORIA NATURAL DE IA ENFERMEDAD 31
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32 GENERALIDADES
todos los casos se va complicando de tal manera Teoricamenre, una Yez que la etapa mórbida se
gue cuando no lleva a la cronicidad, a la latencia o establece, el huésped nunca podrá recuperar su in-
a la curación, termina en la muerte; en esta repre- tegridad r siempre guedará una alteración de la
senración el concepto de recaída está bien claro. función en algún sistema del organismo gue p1:1ede
En la etapa mórbida se pueden distinguir dos ser útil o perjudicial, sin embargo, desde el punro
períodos: uno corresponde a la enfermedad tem- de vista práctico es sólo en etapas muy avanzadas
prana, en el cual las lesiones, o sea el daño ocasio- de la enfermedad cuando la incapacidad o invali-
nado por la enfermedad, es de escasa significación dez resulranre demandará de medidas de rehabili-
o reversible, de tal manera que el huésped no sufre tación encaminadas a suplir las deficiencias; hasta
limitación en sus funciones y en el caso de cura- ahora se ha aceptado en denominar a las medidas
ción tendrá una restitución ad integrum, a su vida de atención médica correspondiente al período
normal; un segundo período es ague! cuando las temprano de la enfermedad como prevención secun-
lesiones han avanzado a una situación en la cual la daria, porque, si bien no previenen la enfer medad,
recuperación de las funciones no podrá ser toral y la cual ya está presente, sí previenen el aumenro de
se reguerirá de medidas especiales para gue el indi- la lesión y Ja aparición de limitaciones funcionales
viduo se adapte a su nueva ecuación personal o invalidantes. Las medidas gue se pueden ejercer
supla por algún mecanismo nuevo la deficiencia para la atención médica en el segundo período de
o riginada por la enfermedad. la etapa mórbida se denominan prevención terciaria
-
HISTORIA NATURAL DE LA SÍFILIS ADQUIRIDA Y NO TRATADA
- Antes de la inlecci6n en el hombre
Factores que pro¡>cian la infección:
- C<Jrso natural de la sífilis no tratada
1 Muerte -
Factores del agente
Caracterlslicas biológicas del
1'
T. Pallidum Sistema nervioso central
Humedad Cardiovascular
Resistencia baja del agen te ' Parálisis
Factores ambientales Psicosis
Sífilis Ceguera
Geogralla, clima secundaria
-
~ Cardiopalla severa
Humedad
Inestabilidad familiar Sífilis Incapacidad
Ingresos bajos
Habitación inadecuada
eritema, RecalOa de la
- ~ cardiovascular i •
fiebre. infección Neurosí- 1
Pocas facilidades reGreativas le~ooes Tardía fib
/ Factores del huésped
Sifilis
primaria muoosa
oral
r--
"',, ~ benigna j'SiQOOS de<~ __ - - - - - ~
1 1
•
ProlilaXJS
~
- latente
''
-
Dis-"f!línación del T.P. a '
toldas las partes del cuerpo ''
T.PaUidum-
por la sangre y la linfa ''
Reproducción del T.P. en
'-----~ el sitio de inoculación
Reac.caóri del huésped -
'"' curación
espontánea
Acción reciproca entre huésped-agente 5 a 10 1oa 20 15 a 20
4 ~os - allos años años
semanas a meses
El esllmu.lo llega al huésped corno resultado
de la ae<>ón reciproca entre los distintos factores
del agente, huésped y ambiente Slfilis temprana Sífilis tardia
FIGLR.\ 1.23.
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EL EXPEDIENTE CLÍNICO ATRAVÉS DE IA HISTORIA 33
debido a que ni previenen la enfermedad ni limitan bles que difícilmente se volverán a repetir para otra
el daño pero sí ayudan a rehabilitar al individuo. enfermedad.
La historia natural de la sífilis permite presentar
una evolución natural con muchas alternativas y Aun cuando parezca innecesario, conviene insis-
ofrece posibilidades de especular alrededor de los tir en el hecho de que la historia natural ele una en-
facto res múltiples del huésped o del agente que lle- fermedad, tiene que considerarse imaginándola sin
van a uno u otro resultado final tomando diferente tratamiento, o lo que es lo mismo dejada a su evo-
camino; por ello se utiliza este esquema ya clásico, lución natural. No está fuera ele lugar recordar que
que además tiene el apoyo de uno de los estudios en este momento un gran número de enfermeda-
epidemiológicos retrospectivos más completos que des pueden ser estudiadas bajo este principio, pues-
jamás hayan existido, en condiciones tan favora- to que no existe tratamiento etiológico de ellas.
LA HISTORJt\ CLÍ:-\ICA registra la actividad que se por esto algunos autores prefieren substituir el
efectúa cuando un médico y un paciente en cola- nombre de historia clínica por el de patografía o
boración voluntaria o forzosa establecen contacte relato patográfico. Si la historia clínica fue ra sólo
para realizar lo que de manera genérica y amplísi- un relato, no tendría trascendencia en el desarrollo
ma se ha llamado el "acto médico". Por tanto, la de la medicina; su importancia reside en que es el
historia clínica representa la expresión gráfica del resultado de la relación del médico con el enfermo
acto médico en su limitada acción y, a su vez, éste y en la necesidad que tiene el médico de establecer
es el resultado de la relación del médico con el en- un cuerpo de doctrina para su comportamiento.
fermo, también considerado en cualquiera de sus Por esta razón encontrarnos que, mientras la me-
aspectos. La expresión gráfica del padecimiento de dicina no fue una ciencia, la historia clínica era su-
una persona es un hecho que puede estar acompa- perflua e innecesaria, ni siquiera se sospechó su
ñado de otros muchos, secundarios y relacionados existencia, lo que se explica claramente por qué
con él. Así, la historia clínica tiene las más diversas apareció con HIPÓCRATES, cuando la medicina dejó
modificaciones y aspectos según el tiempo o la si- de ser empírica, mágica y religiosa para convertirse
tuación en que se produce. en científica y experimental.
El acto médico no es diferente en su esencia a No es posible encontrar una historia clínica en
otros actos cotidianos de convivencia, solidaridad o un medio donde la medicina se practica con fines
dependencia; tiene, sin embargo, una característica mágicos o de contentamiento divino. La historia
que le es peculiar: no es un negocio, tampoco una clínica apareció cuando la medicina se hizo cien-
asociación industrial, guerrera, de beneficio, cultu- cia; disminuyó su importancia cuando el dogma-
ral o técnica; se trata de la donación amorosa, el prés- tismo o la autosuficiencia obstaculizaron la labor
tamo amistoso y, tal vez, la ayuda menesterosa. del investigador, y renació siempre cuando el espí-
l inguna asociación humana es semejante a ésta, ritu científico brotó de nuevo en mentes abiertas
en la que la dualidad de intereses distingue al mé- al progreso y libres de prejuicios.
dico que quiere curar, del enfermo que quiere sa- La justificación de la historia clínica es tá en su
nar; intereses complementarios pero distintos. gran significancia para el progreso de la medicina,
La historia clínica es siempre un documento en para el conocimiento de la naturaleza de la enfer-
el cual se describe la enfermedad de un paciente; medad, de sus causas y de la manera ele evitarla o
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34 GENERALIDADES
curarla. Es el registro permanente del progreso Las historias hipocráticas presentaban las mo-
médico en sus victorias y fracasos. La historia clí- dificaciones de la enfermedad y las alteraciones de
nica coincidió con un sistema filosófico, un moti- la pl?Jsis o naturaleza producidas en el paciente sin
vo de estudio, un interés por la naturaleza. Esto se distinguir lo subjetivo de lo objetivo, todas eran
produjo por primera vez en Grecia cuando los fi- alteraciones de la pf?ysis y los signos y síntomas te-
lósofos se interesaron por conocer el medio gue nían para el médico un valor semejante. Apenas se
nos rodea, la prysis y, como un fenómeno natural, citó algún tratamiento y en muchos casos se dio
se describió la enfermedad. por supuesto el conocimiento aforístico.
E l interés por investigar la prysis creó escuelas Aunque parezca extraño, GALENO no escribió
para observar, discutir y analizar todos los fenó- historias, tal vez no quiso que sus estudios hicieran
menos naturales; la medicina griega no fue más que referencias individuales, sino fueran una tipificación
un aspecto de todo ese interés. La historia clínica general de enfermedades en la que basó su doctri-
empezó con HIPÓCRJ\'IES; en el Corpus hipocra- na y su escuela, más que en casos clínicos aislados.
ticum, entre las obras indiscutiblemente escritas por La patografía posterior de HIPÓCRATES Y GA-
él mismo, están los libros de Epidemias Iy JI, en LENO fue genérica. Cuando los autores refirieron
los gue, para ilustrar el texto, aparecen reunidas 42 un caso especial lo hicieron en apoyo a una
historias clínicas. nosografía general. I i en los bizantinos ni en los
árabes se encuentran tampoco historias clínicas y,
Algunos autores niegan que HIPÓCRATES haya aunque parezca inexplicable, hasta 10 siglos des-
sido el primero en elaborar historias clínicas y ar- pués encontramos de nuevo estos documentos.
guyen, como antecedente primario, algunos párra- Durante este tiempo, la medicina, sin distinción
fos del papiro de Smith, gue aluden a un paciente de autores ni lugares, vivió una iníluencia galénico-
con una herida en la región lumbar, espermatorrea arabista donde se produjeron evidentes progresos,
y parálisis crural. También se intenta presentar, pero siempre interesó más la teoría, la especula-
como precursores de la historia clínica, a las tabli- ción acerca de la enfermedad y el acto terapéutico,
llas votivas de algunos asclepios, en las gue apare- sin considerar nunca el caso individual.
ce consignado el nombre del paciente y su enfer- En los últimos siglos de la Edad Media hubo de
medad. En general, no se suelen considerar válidos nuevo la necesidad de escribir historias clínicas,
a estos documentos que algún autor calificó como pero no se pueden relacionar con las de la antigüe-
"prehistorias clínicas". dad clásica, pues no siguen la for ma, el contenido
En cambio, las historias de HIPÓCRt\TES fue- ni el objeto.
ron relatos minuciosos y objetivos de lo gue el Durante el Renacimiento del siglo XII, el médi-
médico vio y observó; no anotaban antecedentes co medieval salió de las aulas con gran prepara-
patológicos, la historia se limitaba a describir la ción teórica, pero sin haber atendido pacientes; en
enfermedad y, sin comentarios, se interesaba por esas condiciones tuvo que iniciar su ejercicio de la
la localización del enfermo y la época del año. Para medicina, lo que motivó que los médicos experi-
la escuela hipocrática, era fundamental la influen- mentados escribieran, para ayuda de los novatos,
cia del medio en el padecimiento. A est0 se llamó una serie de notas que normaban sus acciones. En
la katástasis, que significa constitución, carácter o general fueron relatos de enfermedades padecidas
conclición. por sus enfermos y la actitud que tuvieron con ellos.
Los latinos tradujeron el término katástasis por Estas recomendaciones se iniciaban casi siempre
constitutio y mencionaron lugares con una con las palabras: consilium pro (consejo sobre o
"constitutio epidémica'', por lo gue hasta media- consejo para), de aquí que en general esas historias
dos del siglo pasado y casi hasta el presente, los clínicas se les conozca con el nombre genérico de
médicos concedieron gran importancia a la "cons- consilia (plural de consi/ium). Nunca fueron de un
titución médica de los lugares". solo autor; eran recopilaciones de casos escritos
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EL EXPEDIEl\TE CLÍNICO ATRAVÉS DE IA HISTORIA 35
por notables médicos medievales. La colección de miento adquirido de visu, investigada en el cadáver
consilia más antigua es la que hizo TADEO o el enfermo. En una sola frase diríamos que fue la
ALBERTl~I en el siglo XIII, compuesta por 107 mudanza de una medicina creída a otra vista.
casos y conservada en la Biblioteca Vaticana. La gran novedad renacentista en la historia cli-
Otras colecciones del siglo XIV, más o menos nica no fue el relato del padecimiento, que se hizo
extensas, pertenecen a AR! t\LDO DE VILLA OVA, más concreto, más específico y más directamente
MONDl~O DE LUZZI y GENTILE DA FOLTGNO; observado, sino la incorporación del hallazgo
pero la más conocida por sus continuas ediciones necrópsico. En la anatomía de VESIV.TO ya encon-
hasta el siglo XVII fueron los consilia de BARTO- tramos alguna historia clínica con resultados de ne-
LONE MONTAGNANA escritos hacia 1435. cropsia y descripción de datos anatomopatológicos.
I o hay orden ni concierto en la exposición de Todos los seguidores de VESf\LIO (EUSTAQUIO
estas consilia. En ocasiones su alusión ocupa pocas COLOi\lBO, FALLOPJO y VALVERDE) incluyen en
lineas, mientras en otras comprende más de quin- sus obras cuadros clinicos con descripción de des-
ce pliegos. Unos son terapéuticos, otros relatan sim- cubrimientos necropsicos. No fueron protocolos
plemente el cuadro patológico y algunos investi- de necropsia, sino si mples hallazgos casuales anato-
gan solamente las posibilidades etiológicas. Todos mopatológicos, pero que sirvieron para motivar la
ellos representan en su estilo y práctica Ja idea idea de investigar el aspecto morfológico de la en-
galénica del padecimiento adaptada a la técnica es- fermedad.
colástica de razonar y discutir la enfermedad, sus En general, son incompletos y poco descripti-
causas y consecuencias. Aunque en los consilia se vos; la diferencia esencial entre la historia clinica
solia referir un caso clinico concreto, el recopilador de la época medieval y la de la renacentista, consis-
especulaba en su comentario sobre los pros y con- te en la presencia del estudio postmortem. El consi-
tras de cada medicamento. Los ambientes y climas lium se convierte en observatio y este hecho obtie-
más adecuados, el tipo de alimentación más con- ne durante el siglo XVll tal importancia, que pasan
veniente, las horas precisas de sueño y vigilia, las de treinta los libros que durante este siglo están
fórmulas escritas en los medicamentos que debían dedicados a recopilar historias clinicas con estu-
administrarse con sus indicaciones de cantidad, dios necrópsicos. De todos eUos mencionamos el
horario y vía de administración. Terminaban to- Sepulcretum de TEÓFILO BONET de 1679 por ser
dos los consilia con una invocación religiosa que el más completo y extenso. Se trata del anteceden-
imploraba misericordia al Altísimo y salud para el te más directo de la obra de Morgagni, en la que la
paciente. Los consilia no pueden considerarse como investigación anatomopatológica apareció perfec-
historias clinicas personales, sino como ejemplos tamente definida.
específicos de afecciones, relatadas para la ense- Así, pues, la observatio fue una búsqueda del ór-
ñanza y "consejo" en la manera de proceder. gano enfermo y de la "visió n directa" de la enfer-
r o es posible establecer ninguna relación entre medad en su aspecto morfológico. Por este tiem-
la historia hipocrática y los consilia, ya que corres- po, simultáneamente SYDENHA.lV! aportó un nuevo
ponden a conceptos ideológicos y a propósitos muy interés por la historia clinica usada para fundamen-
diferentes. Los consilia son las bases sobre las cua- tar las "especies morbosas", la identidad de las en-
les se colocó toda la ciencia de la época, referida a fermedades y la teoría no como en épocas galénicas,
un caso real, capaz de servir como sujeto de espe- sino la clasificación de los diferentes cuadros pato-
culación. lógicos establecidos a partir de los datos que la
Durante el Renacimiento, el mismo cambio que misma historia suministraba.
se produjo en el concepto anatómico existió en el
de la medicina y, lógicamente, en el de la historia SYDE~HAM vivió durante el siglo de los siste-
clinica. La medicina aprendida de oído, entendida máticos y, aunque no fue iatrofísico ni iatroquímico,
porque los textos lo dicen, cambió a ser conoci- trató de establecer un sistema naturae aplicado a la
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36 GENERALIDADES
medicina muy semejante al que años después con- del enfermo, los que, al ser producidos por lesio-
seguiría LlNNEO con la historia natural. Concedió nes bien ddinidas, permitieron hacer un diagnós-
más atención al síntoma y al signo que a la confor- tico de lesión anatómica previo a su descubrimien-
mación postmortem. Por primera vez con este au- to necrópsico.
tor apareció el concepto de la historia morbi, que Hasta principios del siglo XIX, la historia clínica
fue la historia de la enfermedad en su conjunto y a fue el producto de la percepción sensorial del mé-
su vez en su individualidad como ejemplo sistemá- dico, se describió lo visible, lo que el paciente rela-
tico de la naturaleza enferma. SYDE HAM trató de taba y lo que podía observarse en la necropsia. Se
aplicar en la "especie morbosa" la observación y describían la orina, las heces, el esputo, los vómi-
sistematización de los síntomas, hizo descripcio- tos o cualquier otra secreción, pero sólo se anota-
nes patológicas idóneas, sistematizadas, sin casos ba la apariencia y cantidad de estas materias.
raros, fundadas en síntomas "específicos" y aun- A partir de BICHAr se desechó la tendencia cla-
que conservó la importancia hipocrática de Japf?ysis, sificadora para relacionar al síntoma con la lesión.
no la considero afectada sino como un moderador Pero esto fue posible por los nuevos métodos de
más de la naturaleza. exploración física: AUGENBRUGGER difundió el
La evolución de la historia clínica durante el si- uso de la percusión y LAE 1NEC el de la ausculta-
glo XVlll fue importante. Desde fines del siglo XVII ción. Más tarde, quien relacionó la historia clínica
hasta principios del XIX, hubo dos tendencias: la con la exploración del enfermo fue CORVTSART.
historia organicista morfológica y la de interés sin- Las historias clínicas de CORVISART nos enseñan
tomático clasificador, ambas evolucionaron y pro- el uso de la percusión y las de LAENNEC la percu-
gresaron para unirse y completarse. sión y la auscultación. LAENNEC decía que la máxi-
Por una parte, MORGAGNI publicó en su libro ma aspiración del médico era poner la medicina
De sedibus et causis morborumper anatomen indagatis, interna ante sus ojos de la misma manera que lo
más de quinientas historias clínicas con d iagnósti- hace el cirujano; intuía lo que serían los rayos X y
co necrópsico. Por otra, BOERHAtWE fue minu- la endoscopia.
cioso en la descripción del síntoma y sistemático La mentalidad anatomoclínica evolucionó has-
en la clasificación del diagnóstico, con lo que de- ta VIRCHOW, quien cambió la localización patoló-
terminó normas precisas para uniformar el relato gica del tejido descrito por BICHAT, a la célula que
en la historia clínica. De la unión de ambas obras, pocos años antes fue declarada por SCHELEIDEN
un tercer autor, FRANCISCO BICHAT, estableció las y SCHWAN como la unidad biológica de todos los
bases de lo que sería la medicina anatomoclínica. seres.
A fines del siglo XV1II MORGAGNI, con su libro De 1830 a 1840 se produjo un nuevo hecho de
De sidebus et causis morborum, modificó la historia enorme importancia: la aparición del análisis clíni-
clínica. En este texto el autor consideró la enfer- co. Ya se había descubierto en 1812 que en los
medad como un conjunto de síntomas y signos que hidrópicos la orina coagulaba con el calor o por la
en el enfermo son manifestación de una lesión que presencia de ácido nítrico. Probablemente el pri-
tendrá que descubrirse en la necropsia. Esto cons- mero que aplicó esta observación para estudiar sus
tituyó la escuela anatomoclínica que, además del pacientes y la usó para diagnosticar fue BRIGHT y,
estudio necrópsico, empezó a tener medios de ex- en pocos años de diferencia, encontramos que ade-
ploración como es el inventum novum de AUEN- más de la coagulación por el calor se estudió la reac-
BRUGGER, seguidos poco después por la ausculta- ción de la orina y se hizo su examen microscópico.
ción que ya practicaba CORVISART antes de que A principios del siglo XIX la historia clínica tuvo
LAENNEC Ja instituyese. predominio anatomoclínico. Pasada la mitad del
Todo esto ocasionó un tipo nuevo de historia siglo y a consecuencia de los progresos en fisiolo-
clínica a la que, además de los datos clásicos, se gía por los trabajos de MULLER, i'vlAGENDIE y, so-
añadieron los obtenidos por la exploración física bre todo, de CLAUDIO BERNARD, un concepto nue-
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EL EXPEDIENTE CLÍNICO ATRAVÉS DE LA HISTORIA 37
vo consideró al síntoma como parte de un proceso enfermedad quede un poco disminuido, converti-
fisiopatológico producido por la enfermedad. do en una corta y pequeña porción ahogada por el
Esta valoración del síntoma en su aspecto fisio- capítulo de la exploración, de las pruebas funcio-
patológico permitió descubrir otros síntomas ob- nales y por gráficas y placas radiológicas, que en
tenidos por métodos de exploración inventados con conjunto constituyen un verdadero expediente,
base en los descubrimientos fisiológicos. Tal vez imposible de interpretar por un sólo médico y en
uno de los más valiosos fue la valoración de la fie- la mayoría de los casos destinado a incorporarse,
bre. Una consecuencia de la creación de termóme- con todos los de un mismo hospital e incluso de
tros de la temperatura corporal, fueron las curvas un mismo país, al proceso de computación de da-
termométricas de WUNDERLICH que trataron, des- tos de todas clases con los que se pretende cono-
de 1860, de clasificar las enfermedades según su cer el estado sanitario, la actividad médica, la exacti-
curso térmico, que tuvo buen éxito; en muchos tud de los diagnósticos, los porcentajes de curación,
casos recibió algunas críticas acerbas, pero se in- e incluso satisfacer las necesidades materiales fu-
corporó de manera definitiva a la historia clínica, turas, pronosticar situaciones patológicas en lapo-
que pocos años después se consideraba incomple- blación y muchísimos datos más de interés eviden-
ta sin este dato. te y necesidad absoluta para el buen funcionamiento
Los análisis clínicos se ampliaron con el labora- de la medicina.
torio, se comenzó a cuantificar glucosa y urea en la El deseo de guardar información hizo que los
sangre; mediante el microscopio se pudieron co- franceses crearan una historia clínica que incluye
nocer las variaciones de los glóbulos; los aparatos datos del individuo desde el momento de nacer. La
de registro gráfico que inventó MAREY pasaron a historia vital francesa en un expediente biológico de
usarse en la clínica, así apareció el esfigmagrama, la vida del individuo es interesante por el enorme
antecesor del electrocardiograma. contenido, pero poco útil para la práctica asistencial
A mediados del siglo, el antiguo concepto del del diario. En cambio la tendencia sanitarista de la
contagion animatum se hizo realidad con los descu- medicina ha convertido el expediente clínico en una
brimientos de PASTEUR y, sobre todo, por los de breve información sobre las enfermedades previa-
sus seguidores: KOCH, KLEBS y otros, quienes pro- mente contraídas por el paciente.
porcionaron un conocimiento claro de la etiología Durante los últimos años existe la tendencia de
de muchos procesos patológicos. aturalmente, elaborar un expediente clínico integrado exclusi-
este nuevo descubrimiento propició de inmediato vamente por problemas del paciente. Un expediente
otro concepto del que los autores con mentalidad orientado por problemas que en el aspectO admi-
bacteriológica crearon lo que podemos llamar es- nistrativo facilita su evaluación; pero la medicina
cuela etiopatológica; ya no se investigó la lesión es el arte que al final quiere que las cosas vuelvan a
anatómica, ni el síntoma o el signo de manera pri- su origen. El expediente reúne Ja actividad realiza-
mordial, sino la clasificación de enfermedades por da cuando un médico y un paciente establecen con-
el germen que las produce. tacto para llevar a cabo el acto médico. El médico
Poco después se agregaron nuevos conocimien- quiere volver a ser lo que realmente representa en
tos, FREUD discurrió un método para explorar la la sociedad y practicar este acto del que se habló al
mente; la bioquímica progresó sin cesar y cada paso comienzo de la presente exposición y desea que su
significó un nuevo método de exploración clínica. relación con el enfermo quede establecida sobre
Todo ello, unido al desarrollo constante de la ciru- todas las cosas por ese "lazo afectivo", esa conser-
gía,.de los nuevos fá rmacos y la superación de las vación de la relación humana del médico y el pa-
pruebas de gabinete, han hecho que el relato de la ciente que no debemos perder.
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38 GENERALIDADES
fuRow ALoMfA
LA PRACTICA de la medicina es una ciencia y tam- ocupe únicamente por el aspecto psicológico o
bién es un arte. Ambos aspectos deben combinar- mental del paciente, es no dejar a nadie con la po-
se y es tan importante la ciencia médica que se prac- sibilidad de tratar la combinación de enfermedady
tica en el laboratorio como la porción clínica o arte persona que constituye un paciente.
que toma lugar frente al paciente; sin embargo, la r,a entrevista con el paciente, que es cuando el
manera en que el médico se relaciona co n sus pa- médico debe tomar una historia clínica confiable,
cientes afecta, tanto la ciencia como el arte de la es el procedimiento clínico más sofisticado que
medicina y constituye factor determinante de la ca- existe y es una técnica investigativa extraordinaria:
lidad de la atención médica. en muy pocas otras formas de investigación bio-
Todo paciente es una persona que viene al mé- lógica el materia! observado habla y la obtención
dico con un problema de salud. Un problema que de información por medio de este proceso verbal
puede ser cualquier síntoma, signo, dato de labora- es tan compleja, que no puede aprenderse por
torio anormal, situación social o cualquier otra cosa medio de conferencias didácticas o libros de texto.
que perturbe, modifique o ponga en peligro el es- La habilidad del médico de percibir el aspecto
tado ele salud del individuo. Es ante esta situación humano de las personas y de sus necesidades, de
que el médico deberá primeramente identificarse manifestar una aceptación tolerante de la conduc-
con la persona a fin de poder utilizar sus conoci- ta irracional de la humanidad junto con su percep-
mientos con mayor beneficio para el paciente. ción de fe, esperanza, caridad, amor y otros ele-
Este aspecto humanístico de la identificación de mentos del espíritu y de las emociones humanas,
la persona que esconde cada paciente, es tan impor- es lo que genera propiedades de cuidado, compa-
tante que no se puede pasar por alto si se pretende sión y simpatía que aunque muchas veces son refe-
anafü~ar la func ión del médico desde el punto de ridas simplemente como "buena relación médico-
vista rigurosamente científico, puesto que como cien- paciente", son las herramientas más importantes y
tífico, el médico debe conservar y registrar datos, fundamentales del buen médico clínico.
los cuales serán analizados con el fin de llegar a con- Los atributos humanos van más allá de las di-
clusiones. La habilidad del médico de relacionarse mensiones medibles de su estructura morfológica
con su paciente con la finalidad de observar, obte- o de su función comparada con la de animales in-
ner y registrar datos verídicos, constituye, sin duda, feriores; estas funciones pueden ser observadas,
la piedra angular del diagnóstico clínico porque de definidas, catalogadas y enumeradas científicamente
ello depende la veracidad y confiabilidad de los da- cuando son determinadas por el único (instrumen-
tos que servirán de base para las etapas subsiguien- to) capaz de hacerlo por ser lo suficientemente sa-
tes del procedimiento científico. gaz, versátil, perceptivo y adaptable para examinar
El proceso diagnóstico comienza invariablemen- al hombre como hombre: el observador humano.
te con una serie de observaciones que pueden ser Este observador humano debe ser educado y pre-
verbales, físicas o de laboratorio; por lo general, parado para realizar su labor en forma eficiente
una mezcla de las tres. Tratar de separarlas resulta- desde los primeros años de la carrera de medicina,
ría artificial porque se hallan mezcladas como la en ningún momento los conocimientos "científi-
trama de un tejido. cos" de la medicina deberán opacar la importancia
La formación de un médico que trate únicamen- de los del "arte" dentro de la preparación acadé-
te la parte somática o corporal y otro que se pre- mica de los estudiantes con la esperanza de que
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REr.ACIÓNMÉDICO-PACIE 1TE 39
"más tarde" con la práctica y la experiencia, po- 4.- Proponer y llevar a cabo planes e ncamina-
drán ser suplidas las deficiencias resultantes. "Es dos a la solución de los problemas.
importante recordar que los buenos y malos hábi- ~ o es trabajo fáci l identificar en forma positiva
tos clínicos se establecen temprano en la carrera y cada una de las habilidades específicas den~o de
los estudios de post-grado no están designados a los grupos arriba mencionados y se han realizado
remediar las deficiencias en habilidades clínicas m uchos esfuerzos serios por psicólogos y médico s
básicas"* especializados en las ciencias de la conducta con el
El estudiante, a medida que avanza en su carrera, fin de definirlas y clasificarlas con claridad. D e en-
no debe restar importancia al aspecto humano de la tre las varias clasificaciones, mencionaremos la pre-
medicina ni dejarse ofuscar por la gran cantidad de sentada por BYRNG y LONG en 1975 en la que se
métodos de laboratorio disponibles que a veces ha- marcan seis áreas generales, de las cuales nos inte-
cen que coloque en segundo plano su entrenamien- resa en forma especial la que se refiere a la habili-
to para la realización de un examen físico eficiente. dad de recolectar información, identificándose los
Es importante que el estudiante de medicina com- siguientes cinco puntos:
prenda que si la medicina clínica falla en demos- 1. Toma de historia (interrogatorio).
trar aspectos científicos de sus funciones, la fa lla 2. Examen físico.
resulta porque los clínicos desprecian o ignoran el 3. Procedi mientos de laboratorio y gabinete.
potencial científico de las habilidades y destrezas 4. Registro de la información.
clínicas; obcecados por la metodología del labora- S. interpretación de la información.
torio, han abandonado o dejado de mejorar la pre-
cisión y disciplina de sus propias observaciones y ANDERSO:--J y DAY *presentan una clasificación
dotes clínicas realizando las mism as técnicas del de las habilidades específicas com prendidas en el
pasado pero sin el cuidado ni la frecuencia con que interrogatorio:
las solían realizar. 1. Alcanzar la relación con el paciente.
A estas alturas, es indispensable intentar definir 2. Conseguir máxima comprensión entre pacien-
m ejor y determinar qué y cuáles son las habilida- te y médico.
des clínicas a las que nos referimos; habilidades que 3. Obtener información esencial.
nunca serán reemplazadas por la tecnología pues- 4. Entrevistar lógicamente.
to que se mantienen por sí mismas y proveen los S. Adquirir la habilidad de interrumpir.
medios para la interacción humana que es el cora- 6. Adquirir la habilidad de escuchar.
zón de la atención médica y la fuente de la infor- 7. Reconocer claves no verbales.
mación en la que se basan m uch as decisiones. 8. Interpretar adecuadamente la entrevista.
En términos generales, podemos decir que es- Es de notar que BYRNG y LONG como ANDER-
tas habilidades consisten en: SON y D AY incluyen en su lista de habilidades clí-
1. Relacionarse con el paciente creando un am- nicas la interpretación de la información, que es la
biente de confianza. base del razonamiento clínico, como una de las ha-
2. Recolectar y registrar información útil para la b ilidades clínicas necesarias para el interrogatorio
identificación y solución de los problemas del pa- o recolección de datos. Este razonamiento clínico
ciente. constituye una habilidad indispensable a todos los
3. Identificar y registrar en forma fiel, clara y niveles del proceso de atención médica.
específica los problem as del paciente.
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40 GENERALIDADES
Esta clasificación puede tomarse como punto MORGAN y ENGEL analizando la relación mé-
de partida para el establecimiento de uno de los dico-enfermo hacen las siguientes consideracio-
objetivos generales de los cursos de propedéutica: nes**:
Establecer una buena relación con los pacientes con el ...La naturaleza de las relaciones entre un mé-
fin de recolectar la mqyor cantidad de datos útiles en el dico dado y su enfermo depende más bien de las
mo/or tiempo posibley con el mínimo de molestias para circunstancias que rodean la enfermedad, de las
elpaciente. características que rodean la enfermedad, de las
Este objetivo por sí solo es mucho más elevado características personales del médico y del enfer-
de lo que podemos pensar después de una consi- mo y de las experiencias anteriores de cada uno.
deración superficial, puesto que implica no sola-
mente el dominio de ciertas habilidades y destre- En lo que se refiere en particular al estudiante
zas, sino el desarrollo de actitudes que ejercerán de medicina, también es oportuno mencionar el
una influencia dinámica positiva sobre la respuesta análisis que los mismos autores hacen de los facto-
individual de los sujetos y de las situaciones con res que influyen en su co mportamiento frente al
las cuales se relacionan. Podemos decir que este paciente:
objetivo es básico para una buena atención médica -Inseguridad en su nuevo papel de médico.
y que requiere, además de conocimiento médico, -Su juventud e inexperiencia.
una serie de actitudes que hacen sentir al paciente -Sus actitudes personales y problemas psico-
que el médico se interesa genuinamente por él. lógicos.
La adquisición y desarrollo gradual de estas ac- Resumiendo, se puede decir que el ganar y man-
titudes es de suma importancia puesto que al ser tener la confianza del paciente debe ser el objetivo
captadas por el paciente, se reflejan, tanto en la primordial de toda relación médico-paciente. Esta
opinión personal que se forma el paciente acerca nueva tarea podrá parecer más difícil aun para el
del médico, co mo en su actitud hacia las prescrip- estudiante de medicina al enfrentarse a sus prime-
cio nes y recomendaciones del mismo. ros pacientes; sin embargo, recordemos que cuan-
Actitudes básicas como compasión y cortesía, do la enfermedad convierte a una persona en pa-
se reflejan claramente en las acciones del médico ciente, ésta tendrá que haber reconocido su
mientras demuestra sus habilidades en comunica- dependencia y necesidad de ayuda antes de acudir
ción con su paciente y mientras lo examina. El al médico.
médico debe obtener la confianza del paciente de Por esta razón, por el simple hecho de escoger
manera que éste ofrezca una historia tan fiel y com- determinado médico el paciente está demostran-
pleta como sea posible, y además coopere con los do un grado incipiente de confianza que puede
planes de tratamiento y cuidado futuro. "Como un haber nacido de aspectos tan subjetivos como re-
observador de seres humanos y de reacciones hu- comendaciones por conocidos que fuero n atendi-
manas, el clínico puede beneficiarse de cualquier dos por dicho médico; a partir de este momento,
divisa inanimada que mejore su agudeza sensorial; esta en las manos del que desempeña el papel de
pero debe reconocer primeramente que él es un médico destruir o cultivar esta confianza.
aparato único, talentoso y efectivo para percibir las Son los minutos iniciales de la entrevista los que
propiedades que distinguen a las personas unas de generalmente marcan el rumbo de la relación mé-
otras, de los animales y de los otros de investiga- dico-paciente. En estos instantes, el paciente es
ció n. Para progresar el arte y la ciencia del examen generalmente el que estudia y observa al médico,
clínico, el equipo que un clínico necesita mejorar, su conducta y el ambiente en que éste trabaja. Por
es él mismo."* lo general, podemos afir mar que el paciente tiene
x• MORGAN, DR. \XIILLIAi'v! L. JR. Y ENGEL, DR.
* FEINSTEIN, 1\LVAN R., M.D: Scientific Methodology i11 C/inical GEORGE L.: Propedéutica Médica, Trad. por Irina Coll,
Medicine, Annals of Interna! Medicine, diciembre 1961 . Interamericana, México, 1971, pág. 3.
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REIACIÓN MÉDICO-PACIENTE 41
!\
zadas acerca de la comunicación que entre médi-
cos y pacientes, se encontró 26% de pacientes que
confesaron no haber mencionado a sus médicos
sus mayores preocupaciones acerca de su proble-
ma de salud. Al analizar sus razones o los factores Satisfacción Cumplimiento de
del paciente prescripciones
que intervienen por este fenómeno, DAEY Y
HULKA * concluyen que "mientras los pacientes
Nivel
expresen insatisfacción los aspectos de comunica- personal
ción de la relación médico-paciente, ellos serán in-
Nivel social
capaces o reacios a expresar en forma verbal sus
Características
necesidades y preocupaciones latentes". Luego, ambientales
analizando esta declaración, los mismos autores
FIGURA 1.24 Modelo conceprual de la interacción médico-
dicen lo siguiente:
paciente.
"Esta falla en establecer comunicación se atri-
buye frecuentemente a alguna manifestación de dis-
tancia social entre doctores y pacientes, la cual es das dentro de "un proceso mutuamente dependien-
creada por diferencias educacionales y sociales y te en el cual cada una de las dimensiones puede
agravada por el uso de terminología médica no fa- afectar las otras". El proceso se esquematiza como
miliar para el paciente ..." A medida que la separa- dinámico en el cual cada elemento del sistema reali-
ción social se hacía más grande, los pacientes eran menta los otros y donde "las características perso-
tratados menos como individuos vistos dentro del nales, sociales y ambientales contribuyen a cada uno
contexto de situaciones familiares y más como es- de los niveles de interacción" .
tados de enfermedad a ser tratados con técnicas Otra manera de ilustrar la interacción médico-
médicas modernas. paciente, resaltando el papel que el médico debe
"Sin embargo, parece que una comunicación cumplir como resolutor de problemas, toma como
exitosa entre doctores y pacientes no es simple- base el concepto de paciente mencionado en los
mente el reflejo de diferencias de clases sociales, párrafos iniciales. En él se ve al paciente como una
sino el resultado de varias características del pa- persona que tiene un problema de salud; a esto,
ciente, del médico y de las situaciones". Ellos pro- agregamos la dimensión de las circunstancias y el
ponen la siguiente ilustración (fig. 1.24) para con- ambiente que lo rodea. El g rado o gravedad del
ceptualizar algunas facetas básicas de la interacción padecimiento no depende tanto de la naturaleza
entre el médico, el paciente y para indicar sus rela- del problema, sino más bien de la amplitud del área
ciones entre unas y otras. de contacto con el individuo, esto quiere decir que
En este modelo, el éxito de la comunicación, la un paciente con un padecimiento grave mostrará
satisfacción del paciente y la obediencia a las pres- mayores alteraciones de las características norma-
cripciones, son vistas como "dimensiones" o re- les de su persona (fig. 1.25) .
suJ~ados separados del proceso de la interacción E l médico, fre nte a esta situación puede asumir
médico-paciente. Al mismo tiempo, son concebí- diferentes posturas o actitudes; por ejemplo, pue-
de buscar la identificación del problema y estudiarlo
~ DAEY, l\lARY B., H ULKA, BARBARAS: T11/ki11g 1vith the
desligado de los aspectos humanos de la persona
Doctor, 2 Journal of Comunication, veramp 1975, págs. 150-
152. (fig. 1.26).
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42 GENERALIDADES
Padecimiento Persona
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1
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Médico
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RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 43
ÁREAS DE DECISIÓN
DATOS
BÁSICOS
:,
1
1
1
1
1 1 1
H. CLiNICA 1
OBSERVACIÓN
Y REGISTRO DIAGNÓSTICO RESOLUCIÓN
FIGURA 1.29 Proceso del razonamiento clínico basado en el sistema por problemas.
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44 GENERALIDADES
Área de decisión "C". REsOLUCIÓN DEL PRO- antes de haber realizado un estudio clínico exhaus-
BLEl\1A. El estudiante debe analizar el estado ac- tivo del problema.
tual del paciente y compararlo con el inicial ante- El énfasis excesivo en las áreas de decisión "N'
rior al tratamiento y decidir si el problema está y "B" puede llevar al estudiante a adquirir el hábi-
resuelto o si necesita cambiar o continuar el trata- to de corroborar o descartar sus hipótesis en for-
miento. ma axiomática mediante la simple memorización
Este concepto del proceso de razonamiento clí- de niveles normales de resultados o mediante el
nico adolece de deficiencias muy graves que se re- reconocimiento de cienos patrones de trazos anor-
flejan en la actitud del estudiante frente al paciente males en electrocardiograma, o peor aún, llevarlo
y más tarde en su propio desempeño como profe- a negligenciar el desarrollo de habilidades clínicas
sional donde le será más fácil actuar en un ambien- haciéndolo laboratorio-dependiente y por lo tanto
te institucionalizado teniendo como función pri- incapaz de funcionar como médico en el área de
mordial identificar y tratar enfermedades. El efecto atención primaria y secundaria que es donde existe
deshumanizante de este esquema puede notarse la mayor necesidad de atención médica competen-
muy pronto en la carrera del estudiante cuando éste, te y calificada.
al fu ncionar básicamente en las áreas de decisión Finalmente, el médico de primer nivel frecuen-
''N' y "B", busca en los paraclinicos y en el labora- temente debe tener decisiones terapéuticas en base
torio un substituto fácil para métodos clínicos más a diagnósticos clínicos no corroborados mediante
laboriosos y p ara la necesidad de relacionarse con pruebas específicas de laboratorio. Esto es verdad
el paciente. aun en otros niveles cuando es necesario prescri-
bir planes terapéuticos iniciales dirigidos a proble-
Sin embargo, es la incongruencia de este esque- mas generales mientras se llevan a cabo estudios
ma con la realidad de la práctica médica lo que hace destinados al diagnóstico específico. En otras pa-
más imperiosa la necesidad de cambiarlo dentro labras, la función del médico en su práctica real,
de la enseñanza formal de la medicina. En el mun- no es la de diagnosticar enfermedades y tratarlas,
do real, la mayor parte de la atención médica se sino definir problemas de salud a un nivel en el
lleva a cabo a nivel de pacientes ambulatorios, en que sea factible aplicar medidas terapéuticas efec-
consultorios privados o institucionales y en estas tivas con riesgo mínimo para el paciente.
condiciones, muy rara vez, por no decir nunca, el Todas estas consideraciones llevan a la conclu-
médico general o el especialista tendrán la oportu- sión de que es necesario modificar el concepto del
nidad de recolectar todos los datos antes de llegar proceso de razonamiento clínico en base a las áreas
a la primera área de decisión; tal vez el único am- de decisión ya mencionadas con el fin de ajustarlo
biente en el cual se llega cerca de este planteamien- más a la realidad de la práctica médica y llevar al
to, corresponde al de un hospital de investigación estudiante de medicina a ver la congruencia entre
diagnóstica o de enseñanza con un programa de lo que aprende en el aula y lo que observa en la
internos y residentes bien estructurado. realidad de la práctica de sus profesores. Además,
Aun en estos casos especiales, la realidad es que una modificación en este concepto llevará a la iden-
un paciente ingresa después de haber sido estudia- tificación de las habilidades clínicas de diagnóstico
do y evaluado por los sistemas de atención médica y de razonamiento más relevantes a la profesión
regulares en los cuales el esquema no pudo ser apli- médica. Esta modificación es más notable en lo
cado. Vale la pena ser realistas y recordar que en que se refiere al concepto de las áreas de decisión
situaciones de la práctica médica diaria, ni el médi- relevantes y al proceso de formulación de hipóte-
co ni el paciente tienen el tiempo necesario para sis o diagnósticos presuntivos.
ceñirse a este sistema "ideal". Además, ¿qué dire- Cuando un médico se enfrenta ante una situa-
mos de los casos de urgencias? Muchas veces el ción clínica compuesta de un paciente (persona o
médico tendrá que aplicar medidas terapéuticas aun problema) con sus características propias de edad,
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RELACIÓNMÉDICO-PACIENTE 45
ANÁl.ISIS PRIMARIO
'
'' '
SURGIMIENTO DE
HIPÓTESIS PRIMARIAS :;¡ HIPÓTESIS DINÁMICA
!V
FIGCRA 1.30 Ilustra de una manera objetiva los procesos primarios de razonamiento clínico que ocurren aun antes de llegar al ~rea
de decisió n "A" del diagrama anterior. La importancia de estos procesos reside en que ellos llevan a decisiones primarias que
afecrnn en forma directa la cantidad, calidad y veracidad de la información que sirve de base para el análisis que fundamenta las
decisiones de formulación de hipótesis o diagnósticos presunti,•os, de los que a su vez dependen los planes diagnósticos y, terapécuticos
y por lo tanto, la calidad de la atención médica.
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46 GENERALIDADES
y propedéutica que tiene el médico en relación a interrogatorio y que pueden ser aclarados con unas
las entidades patológicas consideradas dentro de pocas preguntas dirigidas durante el mismo.
sti hipótesis dinámica. Cuando el médico, considerando las circunstan-
En esta área ele decisión primaria, es donde se cias, piensa que ya tiene información suficiente para
reflejan las diferencias de conocimiento y experien- estabilizar sus hipótesis en una jerarquía definida,
cia entre un clínico experimentado y un estudiante organiza y analiza la totalidad de los datos obteni-
de primer nivel. i'vlientras el estudiante necesita rea- dos, esto se hace en forma escrita como resúme-
lizar por lo general un interrogatorio muy amplio nes breves dentro del expediente clínico de con-
y bien estructurado, cubriendo todas las áreas de sulta externa o en forma de historias clínicas en
información clínica de manera completa con el fin ambientes hospitalarios.
de no pasar por alto lo relevante al padecimiento Como parte de este análisis, debe decidir los pla-
del enfermo, el médico experimentado di rige su nes diagnósticos y terapéuticos iniciales, los cuales
interrogatorio primeramente a las áreas relaciona- difieren dependiendo en gran parte de los recur-
das directamente con el problema, pasando por alto sos económicos del paciente y de los recursos hos-
información que carece de relevancia; economiza pitalarios. Es común ver en hospitales de enseñan-
tiempo en forma substancial. Si bien, esto es indis- za y en instituciones en donde el paciente no es
pensable dentro del sistema asistencial ambulaco- responsable directo del pago de los estudios, que
rio, existe el peligro de que el estudiante, al carecer los médicos ordenen baterías diagnósticas, muchas
de los conocimientos y experiencia necesarios, sim- veces con la única justificación de que es "rutina"
plifique su entrevista hasta el punto en que la infor- o "para descartar". Por otro lado, dentro de la aten-
mación obtenida resulte errática e incompleta y no ción médica de primer contacto, el médico se ve con
sea suficiente para proveer una base útil para tomar frecuencia muy limitado y tiene que decidir y esco-
decisiones en las áreas diagnósticas y terapéuticas. ger el mínimo indispensable de recursos paraclinicos.
Al promover actividades de aprendizaje y desa-
Aun el médico experimentado puede caer en rrollo de habilidades clínicas, es necesario que el
un error semejante bajo la presión de la limitante estudiante de medicina se vea ante situaciones va-
del tiempo dentro de la·medicina institucionalizada riadas que incluyan no solamente experiencias fren-
y verse fo rzado a recomendar exámenes de labora- te a enfermos hospitalizados en donde el tiempo y
torio o tratamientos en base a hipótesis primarias la disponibilidad del paciente no limitan la canti-
en forma rutinaria, sin tomar tiempo para dejar que dad de información obtenible, sino también en si-
sus hipótesis clínicas evolucionen a un g rado de tuaciones a nivel de contacto primario que asegu-
mayor claridad como resultado de un buen inte- ren que la información obtenida, aunque sea
rrogatorio y examen físico, dirigidos en el contex- limitada, sea útil por su valor y significado clínicos.
to de una entrevista formal que fundamente una Por otro lado, cuando el tiempo y la condición
buena relación médico-paciente. del paciente no son limitantes, no debe permitirse
Durante el interrogacorio, el médico maneja que el estudiante substituya, en la obtención de
mentalmente de dos a cuatro hipótesis, las cuales datos, un método clínico por otro paraclínico. Se
jerarquiza y va comparando en un resumen de la debe tener en mente que cualquiera de los dos mé-
información obtenida. Esta jerarquización es la que todos utilizados en forma aislada e independiente,
decide, por lo general, las prioridades del examen producirán información clínica incompleta que
físico el cual es intencional y dirigido, es decir, que como tal, afectarán la confiabilidad del juicio clíni-
cuando el médico explora un paciente, ya lo hace co resultante. *
orientado por los datos que recogió en el interro-
' KORA1 , LORRlN, lll.D., The reaLiability of Clinical
gatorio y en la observación general del paciente. A
Methods, Data and Judgmem, Pan Two, The New
veces, durante el examen físico, encontrará signos Englandjournal of ;\ledicine, Vol. 293, No. 14,
que le orienten hacia aspectos no cubiertos en el págs. 695-701.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 47
Además el ejercicio constante en situaciones Aplicando estos conceptos a un análisis del pro-
limitantes en cuanto a recursos paraclínicos, crea- ceso dinámico de las relaciones médico-paciente y
rá en el estudiante el hábito de analizar sus planes de su importancia en el desarrollo de otras habili-
diagnósticos en forma detenida para, antes de in- dades clínicas a nivel de los estudiantes de medici-
dicar exámenes de laboratorio o gabinete, tomar na, se pueden establecer los sigillentes puntos:
en cuenta no solamente el objetivo final de los aná- 1. Las necesidades del paciente y su forma de acep-
lisis y exámenes a realizar, sino también evaluar tación personal de esta dependencia, propician
los beneficios que recibirá el paciente pesándolos la base inicial para buscar en el médico una per-
contra el riesgo y el costo que dichas medidas sona en quién confiar.
d iagnósticas le acarrean. 2. La impresión inicial que causa en el paciente la
Resumiendo, el proceso del razonamiento clí- presentación (vestuario, pulcritud) del estudian-
nico necesario para la identificación y resolución te en relación a la imagen que del médico tiene
de problemas y su relación con el método científi- el paciente, influye en forma decisiva en el resto
co aplicado a la atención médica, está representa- de la entrevista.
do en la figura 1.31. En ella se identifican las rutas 3. El ambiente en el cual se lleva a cabo la entrevis-
principales por medio de flechas sombreadas des- ta debe ser acogedor, agradable y proporcionar
de el momento en que surgen en la mente del mé- privada con el fin de estimular un intercambio
dico las hipótesis primarias frente a una situación franco y sin interrupciones entre el paciente y el
clínica, hasta el área de decisión "C" cuando se estudiante.
evalúa el tratamiento y se determina la resolución Un consultorio médico al cual acuden pa-
del problema. cientes ambulatorios de primer contacto cons-
ANÁLISIS PRIMARIO
SITUACIÓN
-
CLINK:A
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''TERCONSULTAS
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HIPÓTESIS
PRIMARIAS
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,, - - -
RECOlECCION Y REGISTRO OE DATOS ------~ FORMULACIONES - - - - - - OIAGNÓSTICO - - -- RESOlUC I~~
F IGl:JRA l.31 Se resalta la relación directa del área de decisiones primarias (DP l) con el establecimiento de planes diagnósticos)'
terapéuticos en situaciones especiales y de urgencia, así como las rutas auxiliares (líneas punteadas) de retorno desde "C" hasta las
áreas de obtención de datos una vez estabilizada la situación de urgencia. Otro aspecto representado lo constituyen las alternativas
de intcrconsulta y de referir a otros servicios, subrayando la diferencia que existe entre la primera que funciona como una alterna-
ti,-a de obtención y análisis de datos y la segunda que deri,·a a una ruta de diagnóstico y resolución auxiliar independiente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
48 GENERALIDADES
tituye el mayor desafío para un estudiante; las de actitudes humanísticas que resultarán en una
Li mitaciones que impone el poco tiempo dispo- mejor comunicación y comprensión del paciente
nible y el hecho de que el paciente es libre de ir y en la obtención de más datos completos y fi-
y venir si así lo desea, obLigan a una utili zación dedignos en qué basar su razonamiento y deci-
racional e inteLigente del tiempo y proporciona siones.
una medida objetiva al evaluar, en visitas subsi- El desarrollo de estas habiLidades y actitu-
guientes, el grado de confianza desarrollada en des es lento y su perfeccionamiento abarca toda
el paciente al verificar el cumpLimiento de citas la vida profesional del médico; por ello no se
y prescripciones. debe esperar hasta que el estudiante tenga una
Dentro de lo posible, el estudiante de medi- base cienáfica sóLida para fomentarlas.
cina debe ser expuesto temprano en su carrera al 5. El estudiante debe comprender que las habilida-
ambiente y las responsabilidades del consultorio des de razonamiento clínico deben ser desarro-
con el fin de cultivar actitudes y habilidades que lladas en forma paralela a las demás habilidades
no pueden ser desarrolladas junto a la cama de de comunicación y examen físico. E l médico
un paciente hospitaLizado donde éste está cauti- ejerce razonamiento clínico cada vez que, fren-
vo a disposición del estudiante y es fácil conside- te a un determinado paciente, decide qué pre-
rarlo simplemente como un sujeto de estudio. guntar, cómo preguntar, qué examinar y cómo
4. El desarrollo de habilidades clínicas básicas debe examinar. El establecimiento racional de prio-
iniciarse temprano en la carrera de medicina, ridades en esta área constituye la base del razo-
poniendo énfasis no solamente en las destrezas namiento clínico y el marco de apLicación más
manuales de exploración física y en el razona- frecuente de conocimientos de las ciencias bá-
miento clínico, sino también en el desarrollo sicas y de la conducta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
REIACIÓN MÉDICO-PACIENTE 49
LArl\ El\TRALGO, PEDRO: La relació11 lvfédico-Enfer- Médica .Mexicana, S.A de C.V, 1986.
1110, Historia y Teoría. Ed Revista de Occidente; 0RTIZ Q UESADA, FEDERICO: VidayM11ertedelMexi-
i\fadrid, España 1964. ca110 2, Folios Ediciones, México, 1982.
L\TJ\PÍ, P.: Medicina, t1isis profesional o crisis h111J1ana. P ALENCI A OYARZABAL, C.: El Médico (transcurso his-
Gac. Med. México, 115:171. 1979. tórico), Everest Mexicana, S.A. 1983.
Lo:--1G, Es¡..1m.m R.: A History of Pathology; Ed. R AMOS, PEDRO Y CoLS.: Prr¿yección Social del Médico.
Dover Publications, Inc. New York. México, 1965.
LóPEZ A US11N, A.: Textos de Medicina J\-áhuatl Insti- SANCHEZ R OSADO, M.: Elementos de Sa/11d Pública,
tuto de Investigaciones Históricas, Ur A..\II, 1975. Méndez Editores, S.A. de C.V, México, 1998.
M ARTÍN EZ CORTÉS, F: Consulta médicay entrevista clí- SA, MARTÍN, HER..'lrÍ..J" : Saludy Enfermedad, La Pren-
nica, Ed. Medicina del Hombre en su totalidad sa Médica Mexicana, México.
S.A. de C.V., 1979. VASCONCF.LOS, R UBÉN : Cartas Médicas, E ditorial
i\1.ARTÍNEZ CORTÉS, F: Mirar por el oído, la invención Oasis, i\<Iéxico.
del estetoscopio J' auscultación inmediata, La Prensa
ERRNVPHGLFRVRUJ
,,
Capítulo 2 EL EXAMEN CLINICO
L A HISTORIA CLÍ. ICA es el registro de las acciones Y, por último, una tercera secció n donde se de-
que se establecen en la relación entre el médico y berá anotar:
el enfermo como expresión gráfica del "acto mé- a) La impresión diagnóstica. Tanto el diagnósti-
dico". Ocupa el lugar principal en el estudio del co principal como los secundarios conside-
paciente, por encima de la utilización de los ele- rados desde el punto de vista nosológico si
mentos auxiliares para el diagnóstico; éstos depen- es posible, y si nó, cuando menos con el con-
den de aquella. cepto sindromático.
E n el registro adecuado de los datos se muestra b) Todos los problemas clinicos que se descu-
no sólo la preparación técnica del médico sino tam- bran y las dudas que al respecto se susciten.
bién su talento para la relación, su inteligencia para c) Los estudios auxiliares que se requieren para
entender al individuo enfermo y su habilidad para establecer los diagnósticos definitivos.
consegui r la información necesaria. d) El tratamiento inicial establecido de acuerdo
Comprende un primera parte de interrogatorio con la urgencia de cada problema clinico.
o anamnesis que a su vez incluye varias secciones: La inscripción de los datos en la historia clinica
a) La investigación del padecimiento por el que debe tener un lenguaje supeditado al propio de la
asiste el enfermo a la consulta. medicina, no usando los modismos que frecuente-
b) La información sobre el estado de los diver- mente utiliza el paciente para señalar síntomas y
sos aparatos y sistemas orgánicos. signos clínicos, v. gr.: calentura, décimas, retorti-
c) La indagación de los antecedentes del paciente. jón, torzón, asezido, resuello, resoplido, irritación,
La segunda parte de la historia clínica está cons- hinchazón, roña, etc. El estilo concebirá una his-
tituida por la exploración somática, que tiene dos toria precisa y clara y la extensión quedará al crite-
facetas: rio del clinico de acuerdo con el caso específico.
a) La exploració n física desarrollada por el pro- El formato del documento y la técnica de re-
pio médico. dacción se reaLizarán según las finalidades de la his-
b) La exploración de las condiciones del orga- toria misma; a saber:
nismo y de sus funciones a través de los a) Para conocimiento del paciente e informa-
métodos auxiliares utiLizados para el diagnós- ción resumida a otro médico.
tico: laboratorio, radiología y otros estudios b) Para registro de consulta personal.
de gabinete. c) Para registro hospitalario.
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52 EL EXAMEN CLÍNICO
d) Para fines estadísticos. tituir un peligro para la vida del paciente y que re-
e) Para aplicarse a sistemas de evaluación del quiere de atención inmediata (v. gr. abdomen agu-
expediente clínico. do, síndrome infeccioso). Este documento podrá
f) Para material de publicación. ser complementado más adelante, cuando las con-
g) Para aplicarse a la enseñanza. diciones del paciente lo permitan, pero siempre
tenderá a obtener una historia clínica lo más com-
Para ello existen diversos formatos de historia pleta posible.
clínica general de uso común:
c) La nota de evolución en el enfermo hospitali-
I. Formato resumido. Contiene secciones abier- zado refiere como van desarrollándose el manejo
tas para inscribir : diagnóstico y terapéutico y las condiciones del pa-
a) Ficha de identificación. ciente y su enfermedad. En el paciente ambulato-
b) Antecedentes. rio tiene como finalidad, además, recoger los he-
c) Padecimiento actual. chos ocurridos desde la anterior consulta, misma
d) Interrogatorio por aparatos y sistemas. que puede haber sucedido mucho tiempo antes y
e) Exploración física. en relación con un problema totalmente distinto; a
f) Impresión diagnóstica, estudios auxiliares so esto se le llama historia clínica suplementaria.
1
III. En forma de capítulos con agenda. Los distin- a) Evitar abreviaturas no aceptadas universal-
tos incisos a interrogar o explorar sirven como re- mente.
cordatorio al médico que la elabora (fig. 2.2).
b) Evitar escribir cualquier afirmación o datos
IV Con ordenación de los datos clínicos (items) de naturaleza confidencial que después pudieran
numerados. Permite, por una parte, relacionarlos con provocar conflictos al paciente o a sus familiares.
la sección explicativa (manual de procedimientos)
y, por otra, registrarlos en un sistema de cómputo c) Recordar que en algunos casos, como perita-
para su análisis y estudio posterior (fig. 2.3). jes, reclamaciones, determinación de incapacidad
total o permanente, etc., este documento tendrá
El médico experimentado se da cuenta que no valor legal posteriormente.
siempre puede elaborarse una historia clínica "com-
pleta", sino que la historia depende del tipo de d) Permitir al paciente que narre la historia con
consulta médica que lleva a efecto: sus propias palabras y completarla con preguntas
especialmente orientadas. Las anotaciones sobre lo
a) La historia clínica CO!t{Pleta se elabora co mo que el paciente refiere, deben ser descriptivas y no
documento inicial de la supervisión médica a largo interpretativas.
plazo (v. gr., seguros de servicios médicos, consul-
torio personal, establecimientos educativos), siem- e) Cuando el interrogatorio sea indirecto o se
pre que el padecimiento por el que se recurre no ponga en duda la veracidad de los datos recogidos,
sea un problema de urgencia. ya sea debido a trastorno en el estado de la con-
ciencia o sospecha de fabulación del paciente, se
b) La historia clínica ditigida se desarrolla ante anotará la constancia respectiva junto al título del
casos de urgencia o que por su ínole pueden cons- interrogatorio.
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ESQUEMA GENERAL YREGISTRO DE IA HISTORIA CLÍNICA 53
PERSONALES NO N'AAATOSY
PATOlOGICOS SISTEMAS
PERSONAL.ES
PATOlOOICOS
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EXPlORAClON FISICA
Firma y Clave
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54 EL EXAMEN CÚNICO
-- PADECIMIENTO AC TUAL
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HtSTORIA CUHICA
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A, 6, C, O,Clt. uRG . CE
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l . ANTECEDENTES HEREotTA RK>S Y FAN.ll .IARES
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11. ANTECEDENTES PERSONALES ~~ ............
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ESQUEMA GENERAL YREGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA 55
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H!ZOLAHISTORJA
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D Fed>a - - -- - - - - 90 Religión
APARATO RESPIRATORIO
ANTECEDENTES PERSONALES 51 D Tos SS o Hemoptisis
52 D Disfooi.a 560 Cianosis
53 D Expe<toración 57 a Disnea
54 0 DolO<tO<á<:ioo 58 o Estertores
25 0
26 0
270
28 o taaones
8~
oCesareas.
APARATO CIRCULATORIO
29 o Residencia 59 D DofO<:o<á<Xo 63 o Slnoope ylípoWnia
300Ha~Iaci0n
310 60 D DoiO<P<eco<d~I 64 o Fenómenos ·1asc:Wres perf.érioos
32 0 61 CJ Palpitaciones 65 D H~arterial
33 CJ 62 o Edema 66 o Cianosis
~§ epeooen<>as adrogas ymedicamef\tOS
36 Cl Otros padecimientos irnportantes
Nuren:ación habitual (escasa, normal o excesNa):
Hidratosdecaroorio: Pro:elnas: - - - - Grasas - - - -
APARATO CIRCULATORIO
ANTECEDENTES FAMILIARES
-67 D Do10<
680 Plrosis-agruras
77 o Coluria
78 0 Estret"timien~
69 o Regurg:tadones 79 0 Di.arrea
37 D Comoo 44 0 fcierieia 70 0 EN®S 800 Rectorragia
38DNeoplasias 45 o Padecimientos mentales y nérul6gic:os 71 o Disfagia 81 o Melena
39DAJcoholssmo 460 Artropatías 72 D Náusea 82 D Tenesmo rectal
40 D Diabetes y otras er.docriiopatías 470 Litiasisbi~ryrenal 73 D Vóm.:o 83 D Flatutanci>
41 D Obesidad 48 o ,._-tattormaciones oongérttas 74 o Hemaiemesis 84 D Prun!-0 Anal
42DA1érgicas 49 o Padecimlen!oo hem3!°'6gtcos 760 lcteriaa 85 o Pará&í!os
43 Q HipertenSIÓíl arterial 75 D Aoosta
ERRNVPHGLFRVRUJ
56 ELEXAME 1 CLÍNICO
...
120olrfl>o:encia
APARATO GENITAL MASCULINO
12300olor"""1Aa1
121 o Escn.mmien~l.ltnl 124 o Af'.eraoones esa~
FUNCIONES MENTALES 1220 te.onesP..,......
125
126
o Menarca
o Ges~ciooes
APARATO GENITAL FEMENINO
135
136
o MeoopalJSla
-
o Pertulbaci6n y a~e!'aciones st)(lJales
127 o Partos 137 Cl Actividad sexual
128 o Abortos 138 o Amenooea
SISTEMA ENDOCRINO 129 D Ces3teas 139 o Métodos an:iconceptNos
130 o Leucocrea 140 o Embarazo actual
105 0 HtpófiSIS 106 o P~l"ICleas 131 o Lactancia 141 D Mcñnato$
106 0 TW'oldes 107 o Gooadas 1320~tran$vagona\ 143 CJ Prematuros
107 D Supranena~ 1oa o Parabro.cles 133 o Aleraaones""""""'1e 144 O Fu11
134 D TrasoomoscWdima:.no 1'2 O Errba<azosrnllll;>les
DATOS GENERALES
-
151 o Pesoactual - - - Kg 152oPesodeal - - -
-
1530 Estatu1a--m ABDOMEN
1ssor_...... _ _ _ _'C
1910 Fonna y >Oli:nen 197 o T""°'es
154oPutso lrnn 1920 Pared 198 o Asci1."s
1930 Hemos 1990R\JJdosin'.estmles
1940 Formayvolrrien 200 o 5'grlos penooneales
1560 Resi>----'""' 157oTA I IMO\g
1950 Pared 201 CI Ta<:*> rec:taS
1980 Hemm
INSPECCIÓN GENERAL
158 O Actitud 161 o Estado nutricional
-- - EXPLORACIÓN GENITAL
159 o Facies
160 CJ Biotjpo
162 o Coloración de la piel
-
202 o
HOMBRE
Pene y uretra 202 o Vi.Jva
MUJER
-
CABEZA 202 o Testia.dos y escroto 202 o 'lagma
202 o Próstata 202 o Cuelo
163 o Créoeo 172 o Nariz 202 O Pe<Vlé 202 o Utero y pararne:nos
164 o Pelo 173 o Labfos 202 o Pemé
165 o Ce,as 174 o Enaas y dentadura
166 o P~rpodos 115 o Lengoa
167 ()¡os
o 176 o Anvgdalas
166 O
ReleJOS 1n o Fannge
169 D Agudeza visual 178 D Piel DORSO Y EXTREMIDADES
170 o Foooodeo¡o 179 O Ok!os
167 O lctericta con1untival 211 o PM!iyfaneras 218 o Masas rooscula·es
212 o Colum"\a 219 o OsteoartlCU!ar
CUELLO 213 o Ce:vY:al mo~a1erial
214 CJ Dorsal 221 CJ Cr~venosa
180 o Forma y novim1en:o$ 183 Cl T1r0<c!es 215 D Lumbar 222 o Re!e¡os
1$1 CJ VUO$ 184 Cl Traquea 216 o Saao<ocelgea 223 o Gaiglios
182 o Gangios 217 o Extrem.tdades
ERRNVPHGLFRVRUJ
LA OBTENCIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS 57
LA HISTORIA CLÍNICA es el documento central en el nas veces conviene iniciar con el interrogarorio y
expediente del enfermo. De su buena elaboración otras haciéndolo en paralelo con la exploración fí-
depende el éxito o el fracaso del médico En conse- sica. En ocasiones el médico oirá primero la infor-
guir el mayor provecho para el paciente. Es la bio- mación de los familiares; en otras, sólo podrá prac-
grafía del individuo en relación a sus padecimien- ticar el examen físico y ayudarse con la información
tos físicos o mentales y, por supuesto, incluye todos de terceros.
los datos antecedentes y actuales que puedan estar Pero aun cuando no sea posible establecer en
vinculados con ellos: su medio ambiente, sus hábi- general la disposición en que ha de encauzarse el
tos, sus costumbres, sus características antropoló- estudio clínico del enfermo, sí es posible analizar
gicas y los factores concernientes a su herencia. los diferentes capítulos que lo comprenden en un
De su exactitud e integración dependen no sólo el determinado orden que está sancionado por la ló-
diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica del en- gica y la costumbre: interrogatorio, exploración física
fermo, sino también el conocimiento del ambiente y estudios complementarios.
en que se desenvuelve, de su pensamiento, de sus
alegrías y angustias, en fin, en todo aquello que EL INTERROGATORIO
permite al médico -conociendo su persona-
ayudarlo más r participar con mejores armas en Este puede ser directo cuando se hace al enfermo
las actividades de salud de la comunidad. mismo, o indirecto cuando se lleva a cabo a través
de familiares o terceros, debido a diversas causas
La exactitud de los datos obtenidos depende (niños, enfermos comatosos, alienados) que im-
no sólo de la preparación técnica del médico, de piden o dificultan el trato directo con el paciente.
sus conocimientos de la nosología y la patología o El interrogatorio consta de varias secciones y
de su acuciosidad para obtenerlos, sino en gran depende de cada caso. Generalmente se inicia con
parte de su capacidad de relación y contacto hu- la investigación del padecimiento actual, dejando
mano, de su inteligencia para comprender al indi- que el paciente relate su problema, el que usual-
viduo que sufre y de su habilidad para conseguir la mente expresa en su propio lenguaje y si el médico
información necesaria. Recuérdese que el paciente lo escucha con atención, interés, paciencia y sim-
acude al médico porque lo necesita y su actitud está patía, ganará fácilmente su confianza. A este acto
sujeta al tipo de padecimiento que sufre: actuará suele llamarse "tribuna libre'~ al que debe dársele
distinto ante una enfermedad aguda que ante una un tiempo razonablemente limitado que permita
crónica o frente a la necesidad de una revisión pe- al facultativo organizar mentalmente su interroga-
riódica de salud; su capacidad de comunicación pue- torio y hacer sus preguntas en base a los datos ex-
de se r limitada o grande; su estilo puede ser puestos por el enfermo; a esta parte se le llama
verborreico o retraído y su preparación pobre o ''interrogatorio dirigido" y debe procurase que cada
amplia. El médico debe tener paciencia, debe sa- pregunta tenga un objeto concreto, que reporte
ber escuchar al enfermo, no sólo oírlo, sino com- provecho en la investigación que se hace, que no
prenderlo. Al enfermo, el relato de ciertos aspec- caiga en el error de obligar al enfermo a dar una
tos importantes de su vida puede llenarle de respuesta falsa, equivocada o poco clara, que lo
ansiedad, angustia, inquietud; o por el contrario, intencionado de la pregunta no llegue al extremo
de alegría, satisfacción o tranquilidad. de sugerir la respuesta, que no se salga de los lími-
Por éstas y otras muchas razones, es práctica- tes de la discreción y la conveniencia, de manera
mente imposible determinar un mecanismo espe- que no lesione al paciente e impida su confianza,
cífico en el método de estudio del paciente. Algu- es decir, con tacto.
58 EL EXAMEN CLÍNICO
El interrogatorio deberá ser siempre hecho con los antecedentes y a escudriñar los diversos apara-
un criterio semiológico, investigando exhaustiva- tOS y sistemas. Esta revisión no guarda tampoco
mente todos los caracteres de cada síntoma. e un orden establecido; generalmente se inicia por el
deben agrupar para tratar de buscarles una asocia- interrogatorio de Jos datos que tienen más relación
ción sindromática. con Ja patología del paciente.
parasitosis, paludismo, salmonelosis y otros pade- le sucede?, etc. y las preguntas que buscan una res-
cimientos frecuentes: ictericia, infecciones respira- puesta específica -preguntas capciosas- condu-
torias y digestivas, brucclosis, traumatismos, epi- cen al paciente a limitar su respuesta al interés del
lepsia, diabetes, alergias, neoplasia y, por supuesto, médico, por lo que resultan peligrosas: ¿usted piensa
la historia obstétrica. que ·le cayó mal ese medicamento?, ¿seguramente
Con una cuidadosa evaluación de la historia la preocupación le produce insomnio, verdad?, etc.
personal del paciente, usualmente el médico obtie- El interrogatorio es un instrumento esencial
ne datos o hechos importantes que pertenecen o para la labor del clínico, por ello, debe considerar
están relacionados con la enfermedad actual. Es muy diversas circunstancias que pueden provocar
notable la frecuencia con que el diagnóstico de- errores: ¿el paciente comprende lo que se le pregun-
pende de la habilidad del clínico p ara descubrir ta?, ¿nosotros comprendemos lo que nos quiere
antecedentes, a veces tan discretos o, al parecer, decir?. D ebemos ser lo suficientemente percepti-
sin importancia. vos para detectar la necesidad de hacer aclaracio-
nes mediante alguna acción de apoyo: animar al
Antecedentesfamiliares. La historia familiar debe paciente a decir más, repetir lo que nos ha dicho
ser investigada con atención. El modo de vida y el para dar pie a mayores detalles, discutir abierta pero
estado de salud de los padres, cónyuge, hermanos, amablemente los problemas que nos presentan para
hijos; causas de muerte, frecuencia familiar de en- recalcar preguntando los que nos quiere decir y
fer medades transmisibles (sífilis, tuberculosis, he- confirmar lo que nosotros estamos interpretando.
patitis), de enfermedades neoplásicas, metabólicas El médico debe resistirse a su tendencia natu-
(obesidad, diabetes, gota), toxicomanía, alergias, ral a la manipulación, debe hacer preguntas claras
cardiopaáas, hipertensión, epilepsia, padecimien- r breves, empleando un lenguaje comprensible para
tos neurológicos, artropaáas, desnutrición. En ge- el paciente y evitando tecnicismos y andanadas de
neral, todas aquellas circunstancias que en un mo- preguntas. • unca debemos descalificar apriorísti-
mento da d o pueden tene r relación con el camente la información que nos proporciona; con
padecimiento. frecuencia será necesario recurrir al familiar acom-
pañante. Cuando el paciente nos hace preguntas
Interrogatorio por aparatos y sistemas. El orden sobre su problema, debemos responder con clari-
en que éste se lleva a efecto no puede establecerse dad y sencillez, no enciclopédicamente. Por otra
desde luego; depende por supuesto del trastorno parte, el parernalismo suele ser un error en que el
principal y se iniciará generalmente investigando médico puede caer; somos profesionistas de la sa-
los aparatos o sistemas más relacionados con el lud, ¡no catequistas!
proceso patológico, para después continuar en or-
den decreciente la relación con otros aparatos, hasta LA EXPLORACIÓN FÍSICA
llevar a término el interrogatorio completo. La me-
todología para ellos se indica en cada uno de los " ... examínese desde el comienzo las semejanzas
capítulos correspondientes, en la parte II: I NTRO- con el estado de salud segiín las más importantes, las
DUCCIÓN A LA CLÍNICA. más fáciles, las que conocemos por todos nuestros re-
En general, se debe poner cuidado en el modo cursos. Lo que se ve, lo que se toca, lo que se qye, lo que
de fo rmular las preguntas para evitar respuestas en- puede percibirse con la vista, con el tacto, con el oído,
gañosas e imprecisas. Las preguntas directas bus- con la nariv con la lengua, con el entendimiento: lo
can siemp re respuestas concretas y específicas, v.gr.: que puede conocer todo aquello con que conocemos..."
¿D ónde le duele?, ¿cuándo ocurrió?, ¿que edad tie- Ya desde HIPÓCRATES se contempla la necesidad
ne?, etc. Las preguntas abiertas permiten que el de usar -y usar bien- todos los sentidos para el
paciente determine la extensión y puntualidad de estudio del paciente: la vista, el tacto, el oído, el
su relato: ¿qué ocurrió?, ¿qué piensa usted?, ¿qué gusto, el olfato y, sobre todo, el sentido común y la
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60 EL EXAMEN CLÍNICO
perspicacia. ¿Cuántas veces por costumbre o por La percusión es un método exploratorio que
obvias razones no se nota una serie de circunstan- combina la palpitación, la inspección y la ausculta-
cias que nos rodean) ción, es decir, al percutir -golpear- una región
Por ejemplo, si se empeña uno a escuchar los determinada, el clinico puede obtener fenómenos
sonidos que se producen alrededor en un modien- acústicos, producir movimientos que se palpan o
to dado, sorprendería su gran diversidad y la pro- se observan y localizar puntos de sensibilidad do-
pia capacidad discriminitativa, capacidad que co- lorosa. La percusión puede ser directa golpeando
múnmente está dormida debido a la costumbre y la región con un dedo o varios a la vez, con la pal-
rutina en la relación con el ambiente; se escucha ma de la mano, con el puño cerrado, o bien, por
sin oír, se mira sin ver y tan habituado se está al medio de un instrumento percutor. Cada uno de
medio que rodea, que de no existir el ruido o la luz estos mecanismos tiene una indicación específica,
en un momento dado, lastimaría el ver la obscuri- como se verá más adelante. Puede ser indirecta,
dad o escuchar el silencio. cuando se percute una región a través de un ins-
trumento -plexímetrrr- (que está prácticamente
El médico requiere de la agudización de sus sen- en desuso) o interponiendo un dedo del propio
tidos; necesita practicar con eUos, usarlos continua- individuo explorador entre el objeto percutor y la
mente para obtener mayor habilidad y mejores be- región por explorar.
neficios de la exploración de sus enfermos. El La percusión dígito-digital, es decir, utilizando
ejercicio y la observación constante le darán sus un dedo como percutor y otro como plexímetro,
mejores armas. es el método de uso rutinario y tiene grandes ven-
Debe practicarse en el ambiente adecuado con tajas: evita la dependencia de instrumentos, el rui-
el paciente sin ropa pero cubierto con una bata o do agregado que produce es núnimo y siempre el
sábana y de preferencia en presencia de otro médi- mismo, permite apreciar la fuerza de la percusión;
co, una enfermera o un familiar, según el sitio en la consistencia del dedos transmite bien las vibra-
que se lleva a efecto la consulta (hospital, consul- ciones y se aplica cómodamente a la región por
torio, domicilio). Por supuesto, esto depende tam- explorar.
bién del tipo de problema del paciente y si se re- Dependiendo de la intensidad del golpe percu-
quiere o no de la elaboración integral de la historia tor, se obtendrán fenómenos acústicos de mayor o
clínica en ese momento. menor intensidad pero la conmoción percutoria
La iluminación adecuada, la temperatura am- alcanza no más de 5 a 6 cm de profundidad. El
biental y la posición cómoda, tanto del paciente dedo percuror debe caer perpendicularmente so-
como del médico que realiza la exploración, son bre el dedo plexímetro y el golpe debe ser breve y
fundamentales. rápido con el objero de no bloquear la transmisión
Los métodos de exploración clinica son diver- de las ondas sonoras.
sos: la inspección se lleva a efecto a través del senti- Los fenómenos acústicos que se obtienen con
do de la vista; puede ser directa o instrumental por la percusión indican el tipo de materia que vibra:
medio de algún aparato, como lentes de aumento, los sólidos transmiten mejor las ondas sonoras que
oftalmoscopio, rectoscopio o jl11oroscopio. La inspec- los líquidos y éstos mejor que los gases. Las carac-
ción da la noción de movimiento, simetría, forma, terísticas más importantes de los fenómenos acús-
volumen, estado de la superficie, color, situación, ticos son tres: la intensidad, el tono y el timbre. La
actitud, postura, marcha, integridad y conformación. intensidad depende de la amplitud de las vibracio-
nes, es decir, de la propia intensidad de la percu-
La palpación permite confirmar algunos datos sión sumada a la capacidad de vibración de la masa
suministrados por la inspección y otros más de su percutida. El rono de un sonido depende de la al-
dominio exclusivo como son temperatura, sensibili- tura y ésta tendrá una gama muy amplia desde el
dad, movilidad, consistencia y calidad de los tejidos. tono más bajo hasta el más agudo perceptible por
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IA OBTENCIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS 61
el oído humano, lo que resulta del número de vi- La auscultación es el método exploratorio que
braciones por segundo. Recuérdese que el oído hu- se lleva a afecto por medio del oído. Esta puede
mano puede captar desde 20 hasta 35,000 ciclos ser a distancia o puede ser directa si se apoya la
por segundo. El timbre de un sonido está conferi- oreja sobre la región por explorar, o indirecta, cuan-
do por la calidad de la masa vibrante: en el mismo do se utiliza un instrumento para el efecto (estetos-
tono, el sonido de una cuerda de guitarra tiene un copio).
timbre distinto al de un timbal o una trompeta. La auscultación a distancia es un método que se
Los sonidos que se mantienen de la percusión integra a la inspección general. La ausmltación di-
clínica no son sonidos propiamente sino ruidos, es recta, también llamada inmediata, ya no se utiliza
decir, las vibraciones no son regulares ni periódi- en la clínica, ha sido relevada por el uso del este-
cas, lo que impide fijar su altura por la falta de uni- toscopio (auscultación mediata o indirecta), del cual
formidad del ciclaje, y sólo dará datos respecto al hay diversos tipos: el monoauricular de tallo rígi-
timbre y la intensidad. Los tres tipos fundamenta- do, que se utiliza casi exclusivamente para la explo-
les de ruidos que se encuentran a la percusión son ración del latido fetal; el biauricular, del que exis-
el claro, el mate y el timpánico. ten diferentes modelos, consta fu ndamentalmente
de una cápsula o caja de resonancia que se apoya
El ruido claro se considera característico de la sobre la zona a explorar y que, por medio de un
masa pulmonar que está constituida por tejido den- tubo blando se hacen dos vías a través de una ''Y"
tro del cual hay millones de pequeñas burbujas de para terminar en olivas cuya forma se adecúa al
aire (alvéolos), lo que da el timbre característico y orificio externo del oído del clínico. La ausculta-
se denomina por ello ruido claropulmonar. El rui- ción sólo se aplica a los órganos dinámicos y su
do mate es el producto de la conmoción del mús- utilidad se manifiesta en la exploración ele los apa-
culo, el hueso, el hígado o la acumulación de líqui- ratos respiratorio y circulatorio y en algunos casos
dos en alguna cavidad; no tiene resonancia y en los que se requiere explorar la motilidad del tubo
adquiere cierto timbre característico según sea la digestivo.
calidad de la materia percutida y de los elementos
contiguos a los que se trasmite la vibració n; así, el LOS ESTIJDIOS AUXILIARES EN EL DIAGNÓSTICO
hueso produce un ruido diferente al músculo, al
hígado o al derrame pleural. El timpánico sí es un Por supuesto, además de los métodos menciona-
verdadero sonido; al tener un ciclaje rítmico, tiene dos, deben considerarse el laborarorio clínico, el
un tono definido. El sonido timpánico es el resul- gabinete radiológico y otros métodos especiafüa-
tado de la conmoción de la masa gaseosa conteni- clos para el diagnóstico como mecanismos explora-
da en una cavidad y su tono y su timbre dependen torios, pero dadas sus peculiaridades técnicas que-
del volumen y tensión a la que se encuentre el gas, dan, en general, fuera del manejo directo del médico
así como el grosor, rigidez y otras características clínico. Alguien ha dicho: " Los estudios de labo-
de la cavidad continente, tal como sucede con la ratorio y gabinete son tan útiles como capaz sea el
caja de resonancia de un instrumento musical. clínico que los solicita e interpreta". Una gran ver-
dad; sobre todo en esta época industrial de la asis-
El sonido timpánico puede ser obscuro, tendien- tencia médica en que, por razones de .sobrecarga
do al mate, si la masa gaseosa se encuentra a muy de trabajo institucional, el médico dedica poco tiem-
alta presión dentro de la cavidad; puede tener un po al estudio clínico de sus pacientes y procura re-
timbre metálico si existe cierta presión en ella, o solver sus problemas diagnósticos en base a los re-
puede tener un timbre que se ha llamado ''de la sultados de laboratorio y gabinete auxiliares. Por
olla rqada" si la cavidad tiene comunicación con desgracia, esta actitud se refleja en el costo excesi-
el exterior a través de un orificio estrecho (v. gr.: vo de la consulta médica, ya que el paciente o la
una caverna pulmonar comunicada a bronquios). institución que lo asegura debe cubrir los gastos
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62 EL EXAMEN CLÍNICO
por concepto de estudios complementarios que con casos es una táctica a seguir, siempre y cuando no
mucha frecuencia pudieron ser evitados o amino- sean la torpeza clínica, la ignorancia o la superfi-
rados si el médico hubiese puesto mayor empeño cialidad las que lo conducen por esa senda.
en el estudio clínico. La medicina moderna, en sus niveles de pre-
En la mayor parte de los casos, el gabinete con- vención primaria, requiere de manera indudable de
firma o desecha las sospechas clínicas y orienta la los estudios de laboratorio, radiológicos y de gabi-
terapéutica. En las ocasiones en que la clínica no nete especializado, con el objeto de detectar pade-
ha sido lo suficientemente clara para formular el cimientos en grandes grupos de personas y enton-
diagnóstico, es indudablemente un aliado de ines- ces Jos utiliza de manera rutinaria. De este modo
timable valor para establecerlo. Sin embargo, debe se consigue el beneficio de la comunidad con un
tenerse p resente que la solicitud de estudios estará costo proporcionalmente menor per capita al descu-
siempre basada en un sospecha clínica que dirigirá brir oportunamente enfermos que de otra manera
una petición razonablemente limitada a su confir- no hubieran podido tratarse a tiempo, individuos
mación, evaluación de la severidad del padecimiento con carga genética que algún día desencadenen al-
u orientación para la terapéutica. El médico debe gún proceso morboso y portadores ''sanos" que
siempre evitar la solicitud innecesaria o indiscri- transmiten padecimientos infecciosos y parasita-
minada de estudios radiológicos o de laboratorio rios. Así, se llevan a efecto investigaciones masivas
porque además de ser algunos potencialmente per- sobre tubercuJosis con el catastro torácico y la prue-
judiciales para el paciente, encarecen los costos o ba de lvf.antoux y del cáncer cervicouterino me-
sólo demuestran ignorancia. diante la técnica de Papanicolaou; se descubre el cán-
Los resultados de estudios de laboratorio y gabi- cer gástrico con la endoscopia y radiología del
nete vienen siendo signos clínicos que forman cuer- estómago o el cáncer prostático a través de su aná-
po con los obtenidos por la clínica y requieren tam- geno; se encuentran focos de infección y parasitis-
bién de un análisis cuidadoso que los incorpore al mo y se descubren diabéticos asintomáticos y por-
conjunto de manera que participen en el mecanismo tadores de calamidades planetarias como el SIDA.
de síntesis con el que el médico llega al diagnóstico. El médico debe conocer exactamente la utili-
El correcto proceso mental que sigue el buen dad que le reporta el uso de las diferentes pruebas
clínico, es, primero, la adecuada interpretación de de laboratorio; tener idea de lo que se busca y qué
los signos y síntomas que justifican la petición de información puede brindar determinada prueba en
estudios adicionales; después, quizá requiera vol- beneficio del estudio diagnóstico o terapéutico del
ver sobre sus pasos en el interrogatorio y explora- paciente; entender las limitaciones y las diversas
ción física del paciente, porque encuentre resulta- variantes y circunstancias que originan alteración
dos inesperados en el laboratorio o en el gabinete en los resultados; saber, por supuesto, las cifras
radiológico que sugieran datos no sospechados con normales y sus variantes de acuerdo con circuns-
anterioridad y con ello complete su material clíni- tancias diversas, como por ejemplo, diferencias por
co que le permita sintetizar su pensamiento diag- sexo, edad, situación socioeconómicay ambiental; co-
nóstico y encauzar su método terapéutico. nocer el laboratorio mismo, sus estándares y mé-
En ocasiones la clínica es ran pobre o tan abi- todos y no olvidar la acción del factor humano
garrada que justifica el uso de laboratorio y radio- como causa de error y tener presente el error téc-
logía con el fin de encontrar "el extremo del hilo" nico mismo.
que permita deshacer la maraña e iniciar el análisis Si el facultacivo desea obtener el mayor benefi-
con datos clínicos más concretos. Así, se practican cio de los estudios de laboratorio y gabinete, ob-
de manera casi instirucional, los llamados "exáme- servará de manera constante estas consideraciones,
nes de rutina" o "chequeos". Este mecanismo por pero principalmente las utilizará con un criterio de
supuesto no debe ser la manera habirual de proce- selección y aplicación cimentado siempre en una
der del médico pero es indudable que en ciertos clínica cuidadosa e inteligente.
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IA INSPECCIÓN GENERAL 63
LA INSPECCIÓN GENERAL
RUB~~ VA.5COl'CELOS ( t)
Llrrs ALBERTO VARG:1s Gt:ADARRA.\iA
TAL VEZ EL COi\IPONENTE más subjetivo y difícil ejemplo, hoy conocemos bien la asociación entre
de aprender dentro de la consulta médica sea la la distribución predominante de grasa corporal en
inspección general o estudio del fenotipo. El tex- la parte superior del cuerpo y un cierto grupo de
to que aparece a continuación fue escrito por el entidades nosológicas. Se ha comenzado a explo-
Dr. Rubén Vasconcelos, uno de los maestros de la rar la determinación del somatotipo o estructura
clínica mexicana ya fallecido. Se ha preferido de- corporal a través de imágenes registradas por com-
jarlo como está, antes de encargar a otro autor la putadora y a analizar los resultados de estudios
carea de reescribirlo. La razón es muy sencilla: la antropométricos mediante técnicas matemáticas
inspección general es una tarea cuya integración avanzadas. Sin embargo, el clinico normalmente
implica la experiencia profesional de muchos años dispone solamente ele sus ojos y no de un labora-
frente a los pacientes. Consiste en dijar de verpara torio ele investigación, por lo tanto los aspectos
aprender a observar cuidadosat11ente. Mediante una generales señalados en esta sección siguen siendo
mirada con duración de pocos segundos, el clíni- ele utilidad.
co descubre mucho de la personalidad, el ambien- Un aspecto no señalado en el texto, pero digno
te y la salud de su paciente. Esto no se puede en- ele consideración por los médicos, es el estudio de
señar de manera directa, hay que aprenderlo la manera como sus pacientes se comunican. Esta-
personalmente y solamente se logra a través de la mos acostumbrados a escuchar lo que dicen, pero
experiencia continua en el trato interpersonal. rara vez atendemos a cómo lo dicen. Este es otro
H aremos algunas observaciones sobre el texto aspecto integral de Ja inspecció n general, aunque
del maestro Vasconcelos, quien impulsó el estu- requiere más que un simple vistazo. Para ello hay
dio de los somatipos en México y logró la instala- que aprender a escuchar. Normalmente seguimos
ción de un laboratorio para registrarlos en la Uni- el discurso, como si se tratara de un texto escrito.
versidad Nacional Autónoma de i\féxico. Hoy, ante No obstante, existen más elementos percibidos en
el avance en nuestros conocimientos cienáficos y nuestra vida normal, raramente sistematizados, pero
técnicos, el concepto de somatotipo ha sido supe- capaces de expresar sentimientos profundos e in-
rado. S1 IELDON y sus seguidores en los co ntinen- conscientes la mayor parte de las veces. Así, cuan-
tes europeo y americano pretendieron primero do escuchemos hablar a un paciente analicemos:
hacer una descripción sintética de la morfología
general de las personas. Este es el componente a) Las cualidades de s11 voz. Incluyendo su re-
rescatable y vivo de sus estudios y se ha demos- sonancia y tempo, así como el rango y control de
trado su utilidad en algunas actividades, como la tono, vocalizació n y articulación. E n ocasiones el
selección de las personas con los fenotipos más arrastrar la voz es la primera mani festación de daño
adecuados para determinadas actividades físicas, en el sistema nervioso central. También es frecuente
incluyendo el deporte de alto rendimiento. Su se- utilizar tono agudo al hablar de asuntos estimados
gundo propósito, vincular rasgos de temperamento como particularmente importantes o molestos.
o la propensión para padecer determinadas enfer-
medades, con la estructura del cuerpo, es una ta- b) La dinámica de la VOZ:" Entonación,
ri tmo,
rea menos acabada y fuertemente cuestionada. Sin continuidad, velocidad. Estos matices suelen utili-
embargo, algunos aspectos merecen investigacio- zarse para dar o restar importancia a determina-
nes más profundas con los medios actuales. Por dos elementos del discurso.
64 EL EXAMEN CLÍNICO
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IA INSPECCIÓNGENERAL 65
Este vistazo a una nueva dimensión de los pa- de nutrición, constitución, conformación, configuración
cientes estamos seguros que será de uálidad para corporal, que con toda probabilidad se refieren a
los profesionales de la medicina. Su aprendizaje es caracterísácas somáácas que son estudiadas con
difícil, pero se inicia con el reconocimiento de su criterio particular para cada autor si ha de juzgar por
existencia, así como con su exploración en cada los definiciones, que son similares, pero carentes de
consulta. precisión y uniformidad. Los términos facies, ca-
ractedsticas faciales, postura, actitud, movimientos
LA "INSPECCIÓN GENERAL" anormales, marcha, también señalados con fre-
cuencia, se refieren a determinadas características
PARECE NO SÓLO CONVENIENTE, sino urgente, ata- funcionales que son definidas de diferente modo
car vigorosamente la rutina, la supervivencia de pro- como en el caso anterior. Los términos: adaptación
cedimientos o términos anacrónicos que por des- de la conducta, grado de conciencia, cooperación, orien-
gracia son usuales en los servicios clínicos y en la tación, estado emocional, estadopsíquico o mental, len-
documentación que usa el médico en su trabajo o guaje, solamente tendrían la finalidad de señalar
que emplea para publicar sus inveságaciones. Por alteraciones nerviosas o psíquicas de muy comple-
esas razones, se empieza por decir que es incorrec- ja organización, por lo que es imprudente tratar de
ta, por no connotativa y falsa, la frase "inspección formarse un juicio sobre ellas simplemente por la
general". El examen que así se denomina común- inspección.
mente, no está sistemaázado y, a menudo, se ex-
presa con una serie de lugares comunes totalmen- Por úlámo, se encuentran consignados dentro
te inúáles en un documento cienófico. de este capítulo como: temperatura, condición de los
Se han propuesto otras denominaciones para el genitales, condición de las artiet1laciones, de las extre-
procedimiento; CUEVAS, por ejemplo, la denomina midades, o "estado de salud o enfermedad general del
"aspecto general de los enfermos" o "habitus ex- paciente'~ el medio ambiente, tumoraciones. Esto in-
terior". En otros países existe también, a juzgar dica, por su sola lectura, la confusión y falta de
por lo asentado en algunos textos, parecida anar- unidad que reina en esa parte del examen clínico.
qnía; así, por ejemplo, en Estados Unidos, ADA1\1S Si en vez de limitarse a observar la anarquía, se
habla de "apariencia general" y MAJOR designa a trata de encontrar una guia que permita sistemati -
esta parte "inspección general". En España, SURÓS zar este capítulo, rescatando lo que se pueda en-
habla de "habitus exterior" o "somatoscopia"; en contrar de utilidad y aconsejando un método de
Inglaterra, NOBLE ClJA~IBERW\lN adopta un crite- estudios, se diría: la denominación más apropiada
rio bastante distinto y agrupa enfermedades muy para susátuir a las incorrectas que están en uso se-
diversas que áenen en común sólo la paráculari- ría la de estudio del fenotipo, término que en antro-
dad de producir muy acusadas "características ex- pología se usa para designar el conjunto de carac-
ternas de enfermedad", que es el rubro bajo el cual terísácas aparentes de un individuo; áenen, pues,
describe este autor todos los fenómenos que pue- suficiente precisión y, con algunas variantes, se acep-
den observarse mediante la "inspección del exte- ta que ese conjunto de caracterísácas procede de
rior del cuerpo"; en forma parecida, HUTCHINSON, dos fuentes: la primera, o genotipo, determina las
también inglés, habla de "aspecto general del pa- caracterísácas que el sujeto adquiere por la fórmu-
ciente". la genética que hereda de sus progenitores. La se-
Como es de suponerse, a estas diferentes deno- gunda, o paratipo, proporciona las características
minaciones corresponde un contenido desigual y, que el "hábitat", con las costumbres, la nutrición,
en algunos casos, totalmente heterogéneo. Para se- o fenómenos tales como la cultura, civilización y
ñalar los datos que se obáenen mediante este pro- sociedad, imprimen al individuo.
cedimiento, los autores citados usan los siguientes Asf concebido el estudio del fenotipo, compren-
términos: estatura, peso, "desarrollo físico'~ estado dería el registro de tres categorías de hechos:
66 EL EXAMENCÚtiICO
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LA INSPECCIÓN GENERAL 67
se asocian al somatotipo algunos aspectos del tem- pacidad cognoscitiva, lo mismo que actitudes éticas,
peramento y valores en algunas fimciones.fisiológicas. morales y otros múltiples aspectos de la fenomeno-
Los médicos que deseen profundizar sus estudios logía psíquica.
con el análisis del somatotipo, deben consultar las
obras especializadas y contar con la asesoría de El clínico, en las fases iniciales de su estudio,
antropólogos físicos. podrá registrar con suficiente aproximación única-
mente la actitud psíquica en que su paciente se en-
Estal11ra, peso. Su registro permitirá juzgar el cuentra en el momento del examen. Ésta podrá
desarrollo somático del sujeto y la existencia del ser de calma, serenidad, ansiedad, depresión, agita-
exceso o defecto en algunas de estas característi- ción, inquietud o te11101~· pero llegar a establecer de
cas. La correlación con la noción del biotipo per- inmediato un juicio y sentenciar automáticamente
mitirá calificar con mayor precisión la normalidad que tal enfermo está adaptado o no a la situación
o anormalidad de los datos registrados. en que lo han colocado, es cometer, muy a menu-
do, un craso error por ligerezay s11peificia/idad Con-
Edad aparente. Adquiere valor hasta que es com- viene agregar que este dato se recogerá no sólo
parada con la edad real o cronológica. Las discre- por Ja vista, sino a lo largo del interrogatorio, por
pancia entre ambas dará lugar a investigaciones so- el rono de la voz , los ademanes al hablar, las modi-
bre las causas probables del envejecimiento. ficaciones faciales y otros fenómenos similares.
Actitud somática. F.s la posición que toma el Grado aparente de inteligencia. Sentar un juicio
cuerpo como consecuencia de una intención del inmediaro en esta esfera es impropio. La utilidad
sujeto (actitud de reposo, agresiva, expectante). del dato no puede ser excesivamente ponderada.
Implica, por lo tanto, la correlación con algo no Si el médico no roma en cuenta este factor come-
somático, sino fisiológico o psíquico. Para uso clí- terá numerosos errores y demostrará, a su vez, un
nico se pueden adoptar dos categorías: las actitu- deficiente grado de inteligencia. Existirá una idea más
des espontáneas o libremente escogidas, y las for- aproximada de las capacidades intelectuales del
zadas, que son las que adopta el individuo bajo la paciente después de haber escuchado sus puntos
presión de algún factor ajeno a su voluntad. Clasi- de vista o la manera como razona ante asuntos que
ficaciones más complicadas parecen poco demos- le propongan.
trables e inútiles.
Indumentaria, cuidado persona~ nivel económico
Actitudpsíquica. En muchas ocasiones ésta que- probable. La observación de estos datos será tam-
da implicada y, en cierta forma, determina la acti- bién de gran valor para que el médico se oriente
tud somática. Se separan ambas sólo con fines mejor en el conocimiento de su paciente como
didácticos y para una mejor sistematización del persona, como un semejante que ocupa un puesro
examen clínico. No se cree que en la etapa de exa- determinado en la comunidad social y se enfrenta
men del fe notipo pueda el clínico interpretar con a problemas humanos que influyen poderosamen-
certeza fenómenos más complejos, como son, sin te sobre él, hasta llegar, en ocasiones, a determinar
duda, los que hay que investigar si se quiere cono- el trasrorno por lo que consulta. Para la recolec-
cer con una aproximación útil al médico, es decir, ción de esros datos no se requiere entrenamiento
al nivel de un dato clínico, datos como la adapta- clínico, en el sentido limitado del término, sino ac-
ción de la conducta, estado mental, cooperación y titud humana, interés y comprensión para la per-
otros términos que ya se han citado antes. Por lo sona que acudió en busca de consejo.
que toca al estado de la conciencia, se piensa que
este término es impropio para uso médico, porque Xivel cHlt11ralprobable. Culmina o completa los
puede, y es de hecho empleado para significar ca- datos anteriores; su conocimiento orienta para gra-
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NOCIONES DE SOMATOMETRÍA 69
duar el nivel de las explicaciones, para orientar los con el paciente. Se le brinda en esa ocasión la opor-
temas de las pláticas, en una palabra, para estable- tunidad, a veces única, de penetrar en la intimidad
cer en forma adecuada las relaciones sociales y de un ser humano, de un semejante que le ha con-
amistosas que todo médico debe tener con su pa- cedido una categoría que a menudo no se merece;
ciente. hay que actuar con inteligencia, discreción y respe-
to, con la humildad de quien se acerca a fenóme-
Ojalá que esta breve revisión del capítulo del nos muy complejos que no conoce bien y con fre-
examen clínico, denominada estudio del fenotipo, cuencia apenas entiende. Esta actitud acorde con
haya despertado interés y haya convencido que no las que toma el hombre de ciencia y características
es una "inspección general" ni una " apariencia ge- de un verdadero humanista, será la que permita
neral", ni las" características externas de en ferme- alejar las actividades clínicas de la ramplo nería o
dad", o una simple "somatoscopia'~ lo que el médi- envanecimiento que por desgracia ha invadido al-
co debe estudiar en las primeras fases de su contacto gunas esferas de la medicina.
NOCIONES DE SOMATOMETRÍA
Lmm E. C.~11.lAS
LUIS ALBERTO VARG.~ GU..\DARR.\J\U
LA S0?\11\Tü,\füTRÍA es el conjunto de técnicas para ponde a 45 kg, 60 kg. o 80 kg. Para disti nguirlos, lo
obtener medidas precisas de las dimensiones cor- más sencillo es calcular un índice ponderal, es de-
porales de una persona. Durante el examen fís ico cir, donde se combinen el peso y la estatura, como
de los pacientes en la consulta médica es frecuente lo señalaremos más adelante.
obtener cuando menos tres parámetros: peso, es-
tatura y presión arterial. Desde luego existen otras ¿PARA QUt MEDIR?
mediciones que brindan datos precisos sobre de- Antes de describir las técnicas vale Ja pena re-
terminados órganos o segmentos del cuerpo. Sin flexionar para qué lo hacemos. La primera razón
embargo, por la natulareza de esta obra nos limita- para medir a una persona es contar con elementos
remos a las medidas fund amentales. para describirla. Así, con Jos datos de peso y esta-
La mayor parte de las veces interesan medicio- tura se puede obtener una idea aproximada de cómo
nes referenciales a la forma, tamaño, proporciones es el paciente, aunque sea a través ele la lectura de
y composición del cuerpo. Así, el peso y la estatura su expediente clínico.
son medidas generales de la longitud y la masa; tam-
bién se pueden comparar las longitudes de cada La segunda razón es para co mparar a la perso-
uno de los miembros inferiores, del largo de la parte na consigo misma a través del tiempo. Pero el pro-
inferior y la superior del cuerpo. Se establecen así pósito más frecuente es evaluar los efectos de un
sus proporciones: o se estima la proporción total tratamiento, por ejemplo, para reducir el peso cor-
de grasa corporal, mediante la cuantificación del poral, disminuir la retención de líquidos mediante
grosor de los panículos adiposos. el empleo de diuréticos o evaluar el crecimiento de
Las mediciones se pueden manejar de forma los niños.
directa o mediante sus combinaciones, llamadas ín- La tercera razón es comparar a esa persona con
dices. D e esta manera, se puede saber si una perso- patrones de referencia y así detectar si se encuen-
na tiene una estatura de 1.60 m, pero se tratará de tra dentro o se aleja de la normalidad estadística.
casos con significado diferente si su peso corres- Tal es el caso de la presión arterial, cuyas cifras de
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70 ELEXAMEN CLÍNICO
normalidad han sido producto de estudios en gran- Para registrar el peso, la persona debe estar de
des poblaciones, valorando el riesgo para la salud pie, con la columna vertebral extendida, los calo-
de diferentes cifras. nes juntos y los brazos colgantes, paralelos al eje
vertical del cuerpo. El peso se registra separando
EL PESO con un punto kilogramos y fracciones, que en la
Tanto en niños como en adultos la informa- mayor parte de las básculas se limitan a hect0 o
ción proporcionada por el peso y la estatura es su- decagramos, por ejemplo, como 102.1 kg o 72.25
mamente valiosa para evaluar el estado actual, kg, dependiendo si la báscula registra deca o hec-
los riesgos para la salud y la evolución del paciente. togramos.
Aunque son los datos somatométricos más utiliza-
dos en las ciencias de la salud, es raro que sean EL CÁLCULO DEL PESO CORPORAL RECOMENDABLE
registrados de manera adecuada, por Jo que repeti- La Fundación Mexicana para la Salud ha publi-
remos aquí las instrucciones para hacerlo.* cado los resultados del trabajo del Grupo Nacio-
Para la toma del peso recomendamos emplear nal de Consenso de Obesidad. Alú aparecen el
una báscula clínica tipo romana. N o se recomien- concepto, la definición y el diagnóstico de dicho
dan las básculas de resortes o las llamadas "de problema de salud. El índice de la masa corporal
baño", cuyo mecanismo es poco preciso, por lle- es el resultado práctico recomendado por dicho
gar a oxidarse. Las básculas llamadas digitales o elec- grupo y otros autores para relacionar la estarura
trónicas cada vez son de mejor calidad, pero reco- del paciente con su peso corporal y así cuantificar
mendamos compararlas con una báscula clínica la magnitud de su déficit o exceso de peso. Se cal-
antes de adoptarlas para su uso constante. Este úl- cula al dividir el peso del paciente expresado en
timo tipo de báscula tiene la ventaja de proporcio- kilogramos sobre su estatura en centímetros, ele-
nar lectura directa de cifras, pero requiere de bate- vado al cuadrado. Esta es una operación fácil de
rías o estar enchufada a la corriente. realizar, sobre todo con el auxilio de una sencilla
calculadora. Para facilitar su determinación tam-
Para registrar el peso de manera confiable se bién existen monogramas, donde al coincidir los
recomiendan los siguientes preparativos: datos de las columnas de peso y estatura se locali-
a) Efectuar el registro por la mañana o al me- za el índice de la masa corporal en una tercera co-
nos a una misma hora, sobre todo si se planean lumna.
comparaciones longitudinales, como ocurre en per- Dicho índice solamente relaciona el peso con la
sonas sujetas a tratamiento para el control del peso. estatura y no engloba ninguna medición directa o
b) Es deseable que la persona sea pesada an- indirecta de la grasa corporal. Por lo tanto, sola-
tes de ingerir alimentos y después de haber orinado mente es una aproximación al diagnóstico de
y defecado. De esta manera se asegura un peso sobrepeso, pero no directamente al de obesidad,
"basal" y con la menor variabilidad diaria posible. aunque, desde luego, en tanto mayor sea el sobre-
e) Hacer el registro del peso con la persona peso de una persona, mayores son sus posibilida-
descalza y con la menor cantidad de ropa posible. des de padecer obesidad y su diagnóstico diferen-
d) Cuando se pesan mujeres jóvenes o adultas cial con otras causas se obtendrá mediante la
como parte de un estudio longitudinal, debe to- historia clínica y la exploración física.
marse en cuenta la variación que implica la reten- El índice de la masa corporal tiene algunas pro-
ción de líquidos durante la etapa premenstrual. piedades y limitaciones por tomarse en cuenta:
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NOCIONES DE SOMATOMETRÍA 71
las mujeres tienen mayor cantidad de grasa y 5. Una segunda limitación del índice es la falta
los hombres de músculo, pero en condicio- de criterios epidemiológicos sólidos para in-
nes de salud, el peso de los dos tejidos son terpretar su significado en Ja infancia, la ado-
equivalentes entre los sexos, de manera que lescencia y a partir de Jos 65 años. La Oi\1S
se compensan y el índice se interpreta de igual ha publicado los puntos de corre tentativos.
manera entre hombres y mujeres. 6. Su tercera limitación estriba en la diversidad
2. Se ha evaluado mediante esrudios en varias de los componentes del cuerpo que inter-
poblaciones humanas y se han propuesto sus vienen para determinar el peso corporal.
rnlores diagnósticos para jóYenes y adultos Entre ellos se encuentra la robustez del es-
con una confiabilidad aceptable a pesar de queleto, el desarrollo de la musculatura, la
las limitaciones que señalaremos más ade- dimensión de las vísceras, la retención de lí-
lante. La interpretación de sus valores diag- quidos y otros elementos de posible diagnós-
nósticos aceptada por la Organización J\Iun- tico médico, como la existencia de grandes
dial de la Salud aparece en el cuadro 2.1. quistes ováricos, ascitis y otras enfermeda-
3. En pacientes crónicos, anoréxicos, con otras des. Actualmente se estud ia la manera de afi-
formas de desnutrición o restricción de la nar la precisión del índice de la masa corpo-
ingesta de energía, se ha determinado que ral, tomando en cuenta los indicadores ele la
son incompatibles con la vida los valores del robustez del esqueleto o el desarrollo de la
índice menores de 11 en mujeres y 13 en musculatura.
hombres. 7. Finalmente, debe quedar claro que existen
4. La principal limitación del índice es que no otros estudios complementarios para esta-
se trata de una medida directa o indirecta de blecer el diagnóstico de obesidad, incluyen-
la cantidad de grasa corporal, elemento fun- do la cuantificación de la distribución del
damental de la obesidad, definida como una tejido adiposo en el cuerpo y una adecuada
entidad patológica crónica y recidivante con- historia clínica.
sistente en una proporción excesiva de grasa
corporal, que se relaciona con importantes Tomando en cuenta lo anterior, el análisis del
riesgos para la salud. Existen otras técnicas índice de la masa corporal sigue teniendo utilidad
para evaluar rurectamente la cantidad de grasa para cuantificar el sobrepeso de los pacientes, pero
corporal, por ejemplo, el uso de pinzas para además para aproximarse a su peso recomendable.
medir los panículos adiposos, la densitro- Para ello debemos tomar en cuenta los resultados
metría que se obtiene mediante el pesado bajo de los esruruos sobre el riesgo para la salud que
del agua, o por doble emisión de rayos X. implica cada r ubro de su clasificación. Lo más re-
comendable es tratar de llevar al paciente a los lí-
mites de la normalidad. Para ello ofrecemos el cua-
dro 2.2, elaborado por nosotros, donde se presentan
Clasificación del índice de la masa corporal en
los límites de peso, por abajo del que existe delga-
jóvenes y adultos de acuerdo con la OMS
dez, los límites recomendables de normalidad, Jos
Clasificación Límites de los sobrepesos grado 1 y 2. A las dos últimas
columnas les hemos llamado con alta y muy alta
Delgadez Por abajo de 18.5 mortalidad, para enfatizar los riesgos para Ja salud
Normalidad Entre 18.50 y 24.99
que implican d ichos niveles de sobrepeso.
Sobrepeso grado 1 Entre 25.00 y 29.99
Sobrepeso grado 2 Entre 30 y 39.99
Sobrepeso grado 3 Por arriba de 40 El margen de pesos entre 24.9 y 30 o de sobre-
peso grado 1, implica un diagnóstico méd ico com-
C L".\DRO 2.1 plementario. Ahí se pueden encontrar tanto pacien-
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72 EL EXAMEN CLÍNICO
tes con esqueleto grácil y escasa musculatura, real- más completos. Su bajo peso puede ser natural,
mente obesos, como personas con esqueleto ro- debido a esqueletos gráciles y a la escasa acumula-
busto y musculatura desarrollada quienes no exce- ción de grasa, pero también puede tratarse de per-
den los limites recomendables de la cantidad de sonas emaciadas o con franca desnutrición prima-
grasa corporal. Para ellos la cuantificación de la ria o secundaria.
grasa corporal por medio de la medición de los
panículos adiposos o de otras técnicas es particular- Finalmente, las personas que se encuentran den-
mente recomendable. tro de los limites inferior o superior del peso reco-
Los pacientes por abajo del limite del peso in- mendable suelen tener cantidades normales de gra-
ferior recomendable también requieren de estudios sa corporal.
Talla en cm Limite inferior del peso Límite superior del peso Peso en kg a partir del Peso en kg a partir del
recomendado en kg recomendado en kg que existe alta que existe alta
IMC=18.1 IMC=24.9 mortalidad IMC=30 mortalidad IMC=40
CUADR02.2
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NOCIONES DE SOMATOMETRÍA 73
Para recomendar el peso por alcanzar por su d) La cabeza debe orientarse de acuerdo con
paciente quien pase de un índice de la masa corpo- el llamado plano de Fran!efort. Para ello ubique el
ral de 30, sugiera como meta el peso más airo de la punto medio del trago de una de las orejas y el
categoría inmediatamente inferior. Como ejemplo: punto más bajo de los huesos de la ó rbita del lado
en una persona con talla de 165 cm y peso de 120 correspondiente. E l plano que forma la unión de
kg, primero fije como meta los 109 kg del índice los dos tragos y los dos puntos orbitarios debe ser
de 40, luego los 81.750 kg del índice de 30, para paralelo al piso.
finalmente procurar guiar su alimentación y acti- e) Una vez que el sujero está en la postura re-
vidad física hasta alcanzar un índice entre 25 y 30, comendada, se toma el cursor y se apoya su tabla
es decir, entre 50.250 y 67.750 kg. vertical sobre la superficie donde está pegada la
Este sencillo recurso técnico complementario cinta métrica y se desliza hacia abajo hasta que se
seguramente le ayudará a guiar de mejor manera a apoye en la parte más alta de la cabeza del sujeto.
sus pacientes con problemas percibidos o reales Se hace la lectura, sin que el sujeto se retire, y se
de bajo o airo peso corporal. registra como la estarura. El número que resulta
son centímetros y milímetros, separados por un
l~ ESTATIJRA punto. Por lo tanto, una estatura de 156.2 sería de
En cuanto a la estanira, la primera recomenda- 156 centímetros con 2 milímetros.
ción para su registro es evitar el empleo de la barra Al estudiar niños y personas incapacitadas para
con la que vienen equipadas las básculas clínicas. ponerse de pie, se utilizan equi pos especiales que
Esta barra no es precisa: a mayor peso del paciente registran la talla acostados y se pesan en la cama.
más se deprime la plataforma de apoyo y la estatu- Para recién nacidos y lactantes, en el comercio se
ra se registra como menor. Además, rara vez el encuentran apararos llamados infantómetros y bás-
ángulo entre la barra y la superficie de apoyo sobre culas especiales.
la cabeza se mantiene a 90°. Es preferible cons-
truir un aparato para ser fijado en la pared, per- L\ ll'ffERPRETACIÓN DEL PESO Y 1A ESTATURA
pendicular al suelo. Este consiste básicamente de Para interpretar de manera adecuada el peso y
una tabla a la que se pega una cinta métrica metáli- la estatura en los niños, se emplean patrones de
ca, además debe contar con otra pieza de madera referencia, es decir, tablas donde aparecen los va-
con un ángulo de 90° para apoyarla sobre la tabla y lores estadísticamente normales procedentes del
deslizada hasta encontrar el plano más airo de la estudio de grandes poblaciones, supuestamente
cabeza del sujero. En cualquier caso, el cero de la representativas de un grupo o de toda la humani-
cinta métrica debe coincidir con la superficie en dad. La Secretaría de Salud ha adoptado los pro-
que se apoyarán los pies. Este apararo aparece ilus- puestos por la Organización Mundial de la Salud
trado en el artículo mencionado antes y en otra (OMS: M edición de/ Cambio del Estado N utricional,
obra nuestra.* Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1983).
Para los adultos recomendamos el empleo del
Registre la estarura de la siguiente manera: llamado índice de la masa corporal, que se mencio-
nó con anterioridad y que se emplea por igual para
a) Quitar diademas, moños, peinados altos u hombres y mujeres; sus valo res de normalidad y
otros elementos que impidan registrar la estamra de riesgo también han sido adoptados por la Or-
en la parte más alta de la cabeza. ganización Mundial de la Salud.
b) Apoyar la espalda contra la tabla que tiene
la cinta métrica. L\ DISTRIBUCIÓN DE IA GRASA CORPORAL
e) La postura que debe guardar la persona es D entro de los factores de riesgo para la salud,
la de "firmes", sin estirar la columna vertebral, ni la distribución de la grasa guarda una situación pri-
subir los hombros. mordial. La literatura médica ha destacado los pe-
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74 EL EXAMEN CLÍNICO
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NOCIO ES DE SOMATOMETRÍA 75
rancia occipital externa. El resultado se anota en mienda registrarla por la mañana, al despertar, cuan-
centímetros y fracciones. do no se sospecha la existencia de fiebre. E n pa-
En los niños pequeños, comparar la circunfe- cientes febriles se recomienda tomarla al desper-
rencia o perímetro de la cabeza con los patrones tar, antes de la comida del medio día y hacia las seis
de referencia ayuda a la detección oportuna de cie- de la tarde. Desde luego existen casos donde su
rre prematuro de las suturas craneales o de la hi- registro debe ser más frecuente.
drocefalia.
L.\ PRESIÓN ARTERIAL
LA TEMPERATURA CORPORAL Otra de las mediciones importantes para la
La temperatura corporal es de valor para cono- práctica clínica es la presión arterial. Para ello exis-
cer la evolución y el resultado del tratamien to en ten ahora tres tipos de esfingomanómetros: los de
gran número de padecimientos, siendo en ocasio- columna de mercurio, los aneroides y los electró-
nes el único signo de enfermedad. Para registrarla nicos. Los primeros son sumamente confiables, los
se cuenta con dos tipos de termómetros: los digi- segundos son de empleo más sencillo, sin embar-
tales modernos, cuyas instrucciones deben seguir- go, su lectura puede ser errónea, por lo que se re-
se; y los de mercurio. Estos últimos son de dos comienda utilizarlos solamente para el control que
tipos: los terminados en punta alargada, adecuados el paciente haga de su propia presión arterial, des-
para el registro en la boca o la axila, r los de punta pués de haber cotejado el aparato contra uno de
semiesférica, para el registro en el recto. mercurio. Los electrónicos son de más fácil y có-
Para tomar la temperatura con los termóme- modo manejo, inclusive para el propio paciente;
tros de mercurio se debe primero asegurar que se no se requiere el uso del estetoscopio y mide además
encuentran lavados con agua y jabó n y desinfecta- la frecuencia cardíaca; debe vigilarse que la pila esté
dos con alguna solución antiséptica. D espués se correcta y cotejarse periódicamente con uno de
baja la columna de mercurio, tomándolos por el mercurio.
extremo contrario bulbo y agitándolos con fuerza. La técnica para el registro es sencilla:
ormalmente se aplican durante tres minutos. a) Se coloca el manguito del esfingomanómetro
La temperatura rectal suele ser más alta que la sobre el brazo del paciente. Para ello existen man-
bucal y ésta más alta que la axilar. La rectal se suele guitos de diferentes tamaños: para ni ños peque-
emplear en niños pequeños, personas inconscien- ños, niños y adultos. Se debe cuidar de no apretar-
tes o en las que tomarle en otro sitio sea complica- lo demasiado y que su borde inferior quede por
do. La bucal requiere la colocación del termó me- encima de Ja articulación del codo. También debe
tro bajo la lengua, pidiendo a la persona que no la evitarse la presión de la ropa sobre el brazo, por lo
cierre del todo, sino simplemente lo haga con los que es recomendable despojar a la persona de la
labios. Para el registro de la axilar, se coloca el ter- manga de la camisa, blusa o vestido. D esde luego
mómetro en la cúpula de la axila y se pide al pa- la ropa de abrigo debe retirarse. La selección del
ciente cerrar el brazo contra su cuerpo. mangu ito se hace en función de procurar una pre-
Al interpretar la temperatura corporal se de- sión homogénea sobre las arterias del brazo y así
ben tomar en cuenta sus variaciones normales. Baja evitar errores en la lectura.
durante la noche, llegando a un mínimo hacia la b) Una vez colocado el manguito se ubica la
madrugada. La primera mitad del ciclo menstrual arteria braquial con nuestro dedo índice, poco arri-
cursa con temperatura más baja que la segunda. La ba del pliegue del codo.
altera el ejercicio y el baño. Por esta razón se reco- e) Se coloca la cápsula del estetoscopio sobre el
sitio donde se ubicó la arteria y los auriculares en
nuestros oídos.
*(LEnc1A E . CAs1Lus v Ll;1s A1.B1oRTo VARGAS: La
DiJlrib11tión de Grasa Corporal, posiblefactor de riesgo pt1ra la d) Se aprieta el bulbo del esfingomanómetro has-
salud .Cuadernos de Nutrición, l 6(6): pág. 7-15, 1993. ta alcanzar una presión cercana a los 200 mm de
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76 EL EXAME 1 CLÍNICO
mercurio. En posteriores ocasiones se tratará de poco más elevada que la de la desaparición del so-
alcanzar una presión que se encuentre unos 30 mm nido y da un mejor margen para el diagnóstico de
de mercurio por arriba de la habitual en nuestro hipertensión arterial.
paciente. h) Es aconsejable repetir el registro de Ja pre-
e) Se comienza a soltar lentamente el aire del sión arterial cuando menos en tres ocasiones a lo
bulbo, moviendo la válvula. En determinado mo- largo de la consulta médica, debido a la frecuencia
mento se escuchará un primer sonido del latido de de pacientes cura presión se eleva por razones
la arteria. Entonces registraremos el nivel donde emocionales.
se encuentra la columna de mercurio y se tratará i) Los electrónicos tienen una señal en el man-
de Ja presión sistólica. guito que debe caer sobre la arteria braquial para
j) Se seguirá bajando la presió n del aparato y su mejor funcionamiento.
se pondrá suma atenció n para detectar un cambio
de tono o de intensidad del sonido del latido arterial.
Ese momento equ ivale a la llamada Jase I V de RECOMENDACIONES
Komtkefly es la presión arterial diastólica. Distin- Casi cualquier segmento corporal es medible.
g uir entre los dos momentos para registrar la pre- Durante el ejercicio de la medicina puede surgir la
sión diastólica no siempre es sencillo. E n ocasio- necesidad de cuantificar alguna dimensión. Para ello
nes se encuentran muy cercanos o no es posible recuerde buscar el instrumento más preciso y las
detectar el cambio de tono. También existen per- unidades de medicina adecuadas. Unifique su téc-
sonas, sobre todo con esclerosis de las arterias, en nica y sea constante en su empleo. Así logrará me-
quienes el sonido del latido arterial se sigue escu- diciones comparables y cuya función sea realmen-
chando hasta cuando la presión de mercurio es te apoyar el diagnóstico o tratamiento de su
cercana al cero. Po r otra parte, esta presión es un paciente.
EL DESARRO LLO FÍSICO. El crecimiento, diferencia- del cuerpo. Las influencias genéticas pueden produ-
ción y desarrollo de la estructura corporal depen- cir variaciones constitucionales en el patrón del sis-
den tamo de factores reguladores intrínsecos del tema endrocrino que explican las diferencias y tipo
individuo como de las influencias externas o fac- de puber tad. La presencia de endocrinopatías o ten-
tores extrínsecos. Los procesos patológicos que dencia a presentarlas pueden reflejar la acción de
dañan al o rganismo pueden influir sobre el creci- factores genéticos.
miento parcial o total del individuo. A veces es di- E n el capítulo de Introducción a la clínica pediá-
fícil diferenciar un trastorno genético de una alte- trica se tratan las características del organismo du-
ración causada por el medio ambiente. Los factores rante su desarrollo en la edad infantil; aquí se resu-
reguladores intrínsecos del proceso del crecimien- men las que corresponden a las diferentes edades
to y diferenciación celular actúan desde la consti- a partir de la pubertad, de Ja que también se co-
tución del cigoto hasta la madurez. menta con más amplitud en dicho capítulo.
El patrón de genes o genotipo determina el pa- Generalmente, las mujeres entran en el PERÍO-
trón de crecimiento, desarrollo y constitución bio- DO PUBERAL un poco ames que los varones; en-
lógica del individuo. En un período fetal tardío se tonces éstas son más altas y robustas que ellos, pero
especializan tejidos, como las glándulas endocrinas una vez iniciado, el ri tmo de crecimiento en los
y empieza la secreción ho rmonal, que ejerce su acti- hombres es más intenso alcanzando pronto una
vidad metabólica específica regulando el desarrollo estatura media superior en aproximadamente 10%
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CARACTERÍSTICAS DEL INDIVIDUO ALAS DIFEREKTES EDADES 77
sobre la mujer. Los cambios morfológicos van for- En este período -LA JUVENTUD-, que va
mand0 el cuerpo con las características de la es- aproximadamente de los 18 a los 30 años, se alcan-
tructura masculina y femenina. zan los niYeles más altos de capacidad física y de
En el varón, se observa un mayor desarrollo eficiencia intelecmal; la constitución física queda
del sistema musculoesquelético y en la mujer so- establecida y las variaciones fisiológicas son míni-
bresale Ja acumulación de la grasa característica de mas; la presión arterial es ligeramente más elevada
su sexo. Simultáneamente se van produciendo cam- en el hombre, la mujer tiene una frecuencia cardia-
bios funcionales en los diferentes aparatos y siste- ca y una temperatura corporal mayor.
mas orgánicos. En adelante, aunque el crecimiento no se detie-
ne, dejan de predominar los procesos anabólicos y
En la ADou-:scENCIA, Ja presión arterial alcanza comienzan a hacerse presentes los procesos invol11-
prácticamente las cifras del adulto, que son ligera- tivos que llevan a la disminución de la elasticidad
mente más elevadas en el hombre que en la mujer. de los tejidos y al aumento del tiempo de reacción
D esde la infancia va clisminuyendo paulativamente frente a las situaciones de emergencia, es decir,
la frecuencia cardiaca y durante la pubertad se es- empiezan a notarse los procesos del envejecimien-
tablece en sus cifras definitivas. Asimismo, se van to; en cambio, las actividades superiores no mues-
elevando el número de eritrocitos y las cifras de he- tran deterioro, al contrario, debido a la mayo r ex-
moglobina. El corazón adquiere en esta época su periencia, es capaz de tomar mejores y más rápidas
tamaño normal. decisiones.
La frecuencia respiratoria va disminuyendo hasta Esta época - L\ 1'!ADUREZ- contempla ya cier-
instalarse en su riuno normal. En la mujer, la capaci- tas dificultades funcionales; el cristalino es más lento
dad ventilatoria no aumenta de la manera tan impor- en la acomodación debido a la disminución de su
tante que sucede en el varón, así como la capacidad elasticidad. Se presentan mayores dificultades en
de oxigenación tisular (muscular predominante- el parto por la misma pérdida de la elasticidad de
mente), lo que resulta en mayor capacidad para el los tejidos pélvicos, situación mayormente impor-
esfuerzo físico en los hombres. tante en primíparas que han superado Ja juventud.
El desarrolloy la fuerza m11smlar es indudable- Los carúlagos inician modificaciones degenerativas.
mente más intenso en el varón, el creciemiento óseo En la cuarta década de la vida se mantienen en ge-
clistingue esta época del hombre sobre la mujer, en neral al máximo las capacidades físicas, pero la ca-
la que la clistribución grasa es más notable. La coor- pacidad de respuesta a esfuerzos violentos y agili-
dinación nmsctt!ares torpe debido a la discronía en- dad se va limitando.
tre el rápido crecimiento y aumento de la fuerza Se inicia la clisminución de la capacidad venti-
muscular y la menos rápida evolución del tiempo /atoria. La presión arterial continúa elevándose pau-
de reacción a los esúmulos, lo que produce movi- latinamente debido a las reducción de la elasticidad
mientos desmañados y torpes. Esta característica de la atterias y a alteraciones degenerativas que se
se pierde pronto y llega a su íntegra capacidad de van sucecliendo sin cesar en sus paredes. Es la épo-
coordinación muscualr en cuanto completa su cre- ca en que se manifiestan con más frecuencia sig-
cimiento. nos importantes de padecimientos adquiridos mu-
La mujer alcanza su desarrollo pleno antes que cho tiempo antes, como sucede con la fiebre
el varón. La menarca se produce entre los 12 y 14 reumática y la sífilis, por ejemplo; la primera seña-
años y la maduración completa es en general entre lándose por el sufrimiento del corazón que, aun-
los 15 y 17 ai'íos. En el hombre, la maduración es que lesionado, había tenido muchos años capaci-
entre los 16 y 18 años; comúnmente, la mujer en- dad compensatoria, sin dar síntomas de alarma para
cuentra sus total desarrollo físico a los 18 años, en el paciente durante mucho tiempo. La sífilis adqui-
tanto que el varón continúa superando la estatura rida en la juventud, sin haber ocasionado mayores
y Ja fuerza. molestias y con mucha frecue ncia ignorada por el
78 EL EXAMEN CLÍNICO
propio enfermo, durante la edad madura es cuan- Sin embargo, las actividades del pensamiento
do se hace patente, ya con la sintomatología sólo empiezan a mostrar lentitud al final de esta
neurológica, ya con sintomatología cardiovascular. época. En general, cerca de los 60 años, es cuando
Después de los 40 años, el equilibrio entre los las actividades psíquicas dejan notar manifiestos
procesos de crecimiento y los degenerativos se va signos de involución: la memoria, la agilidady la ca-
perdiendo claramente en favo r de estos últimos. pacidad de concentración van debilitándose. Estos
La estatura comienza a disminuir y la fuerza mus- procesos son debidos en parte a la disminución en
cular disminuye por la pérdida de la elasticidad del el abastecimiento de oxígeno por insuficiencia de
tejido de sostén y la disminución del número de las riego resultante de los procesos degenerativos
fibras musculares. vasculares.
Comúnmente es después de los 40 años la ini-
El intercambio gaseoso en los pulmones se difi- ciación del climaterio; en la mujer, el cese de los
culta más. La difusión del oxígeno y el paso a la san- ciclos menstruales es solamente el cuadro final de
gre de los productos de desecho de los tejidos una serie de acontecimientos que han venido
van siendo cada vez menos fáciles y la capacidad sucediéndose desde varios años ames, desde que
de recuperación muscular después de trabajo in- el envejecimiento inició la involución funcional de
tenso va aumentando en tiempo y disminuyendo los ovarios.
en velocidad de ejecución, por lo que se requiere La involución gonodal aparece un poco antes en
mayor descanso después de esfuerzos pesados. la mujer que en el hombre. La menopausia y la
andropausia se caracterizan por una serie de tras-
El retardo en la respuesta muscular, que causa tornos, con frecuencia muy incómodos y a veces
lentitud en la ejecución de los movimientos, se debe dramáticos; el climaterio en el hombre es por loco-
más al aumento del tiempo necesario para la trans- mún poco evidente y con frecuencia la fecundidad
misión nerviosa que a Ja menor capacidad de lo s permanece hasta edades más avanzadas.
músculos y articulaciones a responder con rapidez; Los procesos de SENESCENCIA, a partir de los
de ahí el aumento del tiempo requerido para la eje- 60 años, van adquiriendo mayor importancia pau-
cución de labores y del tiempo de reacción en si- latinamente. La habilidad para resolver situaciones
tuaciones de emergencia. Estas características son , de emergencia, la habilidad manual para aprender
en general, poco notables debido a la mayor habi- cosas totalmente nuevas (como el manejo de má-
lidad y experiencia del sujeto. quinas); la eficiencia de los órganos sensoriales y la
Estas peculiaridades van siendo de más consi- función muscular, son capacidades que se pierden
deración conforme se acerca a los 60 años; enton- más rápida y progresivamente. Las habilidades de
ces se hacen difíciles las actividades que requieren tipo cognoscitivo y del pensamiento son perdidas más
no table gasto de energía, sobre todo, aquellas don- lentamente.
de el factor tiempo es determinante. La disminución de la reserva funcional orgánica,
En general, los procesos involutivos, degenerativos especialmente a nivel cardiorrespiratorio, vascular
y el climaterio son las características de esta época sistémico y de la musculatura estriada, va progre-
de la vida. Se reduce la eficiencia funcional del sando más rápidamente que Ja capacidad de rege-
miocardio; la irrigación coronaria acrecienta el dé- neración de los tejidos y retarda la cicatrización de
ficit que se inició en la madurez, igual que la irriga- heridas y la osteosíntesis. Los huesos son más frá-
ción muscular. La presión sanguínea va siendo más giles y el organismo en general es más sensible a
elevada y con frecuencia la mujer alcanza o sobre- traumas de cualquier índole. La competencia para
pasa los valores en el hombre, circunstancias que adaptarse ante la agresión se ha reducido notable-
van haciendo cada vez menos fáciles las activida- mente. Las enfermedades infecciosas y el trauma-
des que requieren esfuerzos. tismo quirúrgico son mal tolerados.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA 79
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
LA MEDICINA constituye la solución dada por el frías en toda su extensióny no era posible recalentar-
hombre a uno de sus problemas vitales: la enfer- las, orinó negro; de día durmió un poco; perdió el ha-
medad y el curso de su acontecer histórico está bla; sudor frío, extremidades lívidas, murió hacia la
sembrado con Ja sucesión de tentativas emprendi- mitad del sexto día. En este enfermo, la respiración
das por los médicos con ideas originales para Ja fue hasta elfin rara y amplia, como en uno en que se
solución de los problemas que plantea la ayuda al reanima; el bazo se hinchóy formó 11n tumor redon-
enfermo. deado; sudoresfiios hasta elfin; los accesos, en los días
El método en el estudio del enfermo empezó pare!' (Libro de la Epidemia: I, L. II, 682-684).
por no existir, en tanto que primero actuó simple- lo hay duda de que las primeras historias cl íni-
mente el médico; pero con la experiencia trans- cas bien caracterizadas de que se tienen noticias
mitida fue aprendiendo a "saber hacer, sabiendo son las contenidas con el Corpus Hipocratium. Des-
por qué se hace lo que se hace" y así, en este tiem- de que el médico de Tassos llegó a la isla para ejer-
po ha adguirido el pensamiento metódico que le cer su ciencia, de acuerdo con sus principios aten-
permite obtener el fin buscado. Para llegar a este día a los enfermos, observando minuciosamente
"saber hacer" cienáfico, hubo de percatarse de la las peculiaridades del suelo, del clima y de los habi-
precisión. Si la ciencia ha podido existir en el mun- tantes del lugar; aguas, aire, lugares, ciclos, estacio-
do -decía B ERGSON- es debido a que los grie- nes, naturaleza de los hombres que ahí residían.
gos inventaron la precisión; en lo que se refiere a la Procuraba advertir cuáles eran Jos modos predo-
medicina, basta \'Cr la riqueza de las descripciones minantes de enfermar en cada estación del año.
anatómicas contenidas en los poemas homéricos. Anotaba con minuciosidad todos los resultados que
Movidos por su apetito de precisión y realidad, conseguía con su exploración clínica. Luego, con
los asclepiades vivieron la inminente necesidad de la idea suya de la naturaleza universal, de la natura-
consignar por escrito con la mayor exactitud, con leza común de los hombres y de la particular natu-
el mayor orden posible y de la manera más clara, raleza del paciente, trataba de explicar técnicamente
sus experiencias de médicos ante la individual en- la enfermedad.
fermedad de sus pacientes. Véase si no la rigurosa La medicina moderna no sólo no ha perdido de
ordenación cronológica de los síntomas de la his- vista estos conceptos sino que los ha robustecido
toria hipocrática. con todo el bagaje de conocimientos adquiridos a
través del esfuerzo de un sinnúmero de médicos
" Enfermo primero. F1usco 1Jivíajtmto a la mu- creadores, y, por supuesto, no se limita al intento
ralla; se encamó, primer día:fiebre aguda, sud01; no- de curación del hombre enfermo. La acción médi-
che penosa. Segundo día: exacerbación general,·por la ca va más allá, se aplica a la conservación de la
noche, tranquila. Tercer día: por la manana, hasta el salud de la comunidad.
medio día, pareció quedar apirético,· hasta la tarde, En la formación del médico actual no sólo se
fiebre aguda con sudor~· sed, la lengua se resecó; orinó incluye su preparación en el conocimiento del hom-
negro; nochepenosa; no durmió; toda ciase de alucina- bre enfermo, sea o no sujeto susceptible de ser ayu-
ciones. Cuarto día: agravación general,· orinas negras; dado a su curación; sino como carácter más im-
la noche más soportable. Quinto día: hacia el medio portante, su preparación en el conocimiento del
día, JitfYó de su nariz un poco de sangre no mezclah; hombre sano y de la comunidad en que vive con el
la orina de varios colores con m1béculas redondeadas, principal objeto de ayudarle a conservar la salud;
no d~jaba depósito. Tras la aplicación de un s11posito- luego, su objetivo no es sólo el diagnóstico de la
rio, deposición escasa y /Jentosidades. l'\'oche penosa; enfermedad, sino incluye el concepto de diagnós-
sueño entrecortado,· habló mucho, deliró; extremidades tico de salud.
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80 EL EXAMENCLÍNICO
El conocimiento del hombre y de su medio Una vez compuesto el síndrome clínico, debe-
ambiente, y su preparación en la patología huma- rán distinguirse todos los procesoso patólogicos
na, le permiten al médico desarrollar el procedi- que en un momento dado pueden ser capaces de
miento diagnóstico, que es la operación mental que configurarlo. Se entenderá, pues, que reconocido
le permite identificar la enfermedad, evaluar elpade- el proceso morboso que lo provoca se tiene el
cimiento e indicar los procedimientos más adecuados DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO: la enfermedad. Esta,
para el tratamiento. Obsérvese que se entiende que debe definirse adecuadamente y analizar sus posi-
ENFER.v!EDJ\D es un concepto distinto a PADECI- bles o diversas causas específicas en su caso y se
MIENTO; salud y enfermedad, son los niveles extre- tendrá entonces el DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.
mos de la variación biológica resultante del éxito o
del fracaso del organismo para adaptarse a las va-
riaciones que condicionan el medio ambiente, ya INVESTIGACIÓN DE DATOS CLINICOS
por imperfecciones biológicas del individuo o con-
diciones agresoras del medio que le rodea, ante las
cuales tiene dificultades para su adaptación. Así,
( ':,,,\
pues, el concepto de enfermedad debe contemplar NECESIDAD DE MAS DATOS COMPROBACIÓN
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RADIOLOGÍA E IMAGEN 81
RADIOLOGÍA E IMAGEN
GENERALIDADES
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82 EL EXAMEN CLÍNICO
La película radiográfica debe estar protegida de para su estudio opacificarlas con substancias que
la luz, se coloca en una caja especial llamada tengan alto peso atómico y por lo tanto sean
portapelículas, portaplacas o chasis. radiopacas. De esta manera el tubo digestivo
D espués de que los rayos X inciden un objeto, pu~de ser opacificado con sulfato de bario. La
una cantidad apreciable de radiación rebota en di- vesícula biliar, los canales biliares y las das uri-
ferentes direcciones y produce una radiación se- narias pueden ser estudiadas por medio de ad-
cundaria. Es conveniente eliminar esta radiación ministración oral o pa renteral de derivados
porque produce una radiografía de mala calidad. yodatados, unos de eliminación a través de las
Para evitarla se han inventado varios dispositivos vías biliares y o tros de eliminación a través de
tales como los conos, los diafragmas metálicos y las vías urinarias.
las rejillas antidifüsoras (Potter Bucky). Las radio- l ·:l útero y los ovarios son fácilmente vistos en
grafías así obtenidas tienen mayor nitidez y detalle. un estudio radiológico de ginecografía en el que se
Las rad iografías de los órganos fijos, como los inyecta suficiente cantidad de aire en la cavidad
huesos, pueden ser tomadas en las mesas de rayos peritoneal; éste será el medio de contraste con el
X. Para el estudio de los órganos en movimiento que resaltarán las estructuras genitales.
se requiere realizar la fluoroscopia. El seriógrafo
es un dispositivo mediante el cual se pueden im- PROTECCIÓN RADIOLóGICA
primir rápidamente radiografías tomadas a través Debido a la propiedad destructora de los teji-
de la pantalla fluoroscópica; siendo éste un estu- dos por la radiación, deben existir precauciones
dio básico en el examen del aparato digestivo. Los tanto para el paciente como para el radiólogo du-
intensificadores de imagen con cámaras de televi- rante los estudios.
sión acoplados permiten una mejor ,·isión fluoros- Los equipos de rayos X tienen sistema de se-
cópica con menor cantidad ele radiación, lo que guridad bien diseñado que permiten limitar el haz
redunda en beneficio del radiólogo y del paciente. de radiación; además de estos sistemas, el o pera-
Actualmente es la única forma aceptada de visuali- dor debe protegerse con mandiles plomados y debe
zación fluo roscópica del paciente a través ele inten- evitar siempre la radiación innecesaria.
sificaclor de imagen y no de fluoroscopia directa.
La cinerracliografía y el videotape tienen va- ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
lor documental, per miten mantener registrada
la fase dinámica ele un estudio radi ológico con A continuación se describen en forma breve, tanto
gran utilidad para la docencia. La tomografía es en sus indicaciones como en la preparación para el
un estudio que permite obtener "cortes" de un procedimiento.
órgano, es decir, en la radiografía aparecerá con
claridad sólo aquella estructura que interesa ver; APARATO DIGESTIVO
el resto apa rece borroso.
Los estudios vasculares (angiog rafía) se lle- TUBO DIGESTIVO
van a afecto con equipos muy especializados que l. DEGLUCIÓN BARJTADA
permiten radiografiar la corriente opacificada 2. ESOFAGOGRAMA
por medios de contraste, iónicos y no iónicos; 3. SERIE GASTROOUOOENAL
est0s últimos de mucho mayor calidad y con me- Estos tres estudios permiten estudiar el tubo
nos problemas ele reacciones alérgicas. digestivo alto por medio de la ingestión de sulfato
de bario. El ó rgano estudiado se llena de esta sus-
RADIOPACOS tancia y se radiografía previa exploración fluoros-
Las estructura s anatómicas que tienen poca cópica; de esta manera se hacen diagnósticos de
densidad no pueden ser visualizadas en radio- lesiones orgánicas y se estudia el funcionamiento
grafías convencionales o simples; se requ iere de la deglución, del tránsito del esófago, del
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RADIOLOGÍA E IMAGEN 83
peristaltismo gástrico y duodenal. La única prepa- Colecistogrefía oraL Es la fo rma más sencilla de
ración que requiere el paciente es estar en ayunas, estudiar la vesícula biliar, el conducto cístico y
ya que el líquido o los alimentos pueden dar imá- colédoco. El paciente requiere ingerir pastillas o
genes falsas. cápsulas de derivados yodados 12 horas antes de
su estudio radiológico. Estas cápsulas, al ser absor-
4. T RÁNSITO INfESTINAL bidas por el intestino, se eliminan por la bilis y se
Este estudio permite, por medio de sulfato de colectan en la vesícula biliar; es en esta fase en la
bario valorar el funcionamiento y la anatomía del que se toman radiografías en diferentes posicio-
yeyuno e íleon, también requiere que el paciente se nes, básicamente decúbito ventral, decúbit0 dorsal
encuentre en ayunas. Puede hacerse como un estu- y de pie.
dio subsecuente e inmediaco a la serie esófagogas- Al administrar un alimento colecistoquinético,
troduodenal, aunque esto redundaría en mayor do- la vesícula, al ser estimulada por la grasa, se con-
sis de radiación; también puede ser realizado con traerá; si se toman radiografías en esta fase se pue-
medio de contraste hidrosoluble, cuando los pa- den observar, la mayoría de las veces, el conducto
cientes presentan fístulas o perforaciones. cístico y el conducto colédoco, la vesícula lógica-
mente disminuida de tamaño. La preparación que
5. COLON POR ENEMA requiere un paciente para el estudio de colecisto-
El colon podría estudiarse después de que el grafía oral es la siguiente:
bario transite por el intestino delgado pero, debi- a) Ingestión de cápsulas o pastillas de deriva-
do a que cuando éste Uega al colon el bario ya se dos yodados especiales para estudio de vesícula
encuentra fragmentado o diluido, no es una vía con- biliar.
veniente y prácticamente está fuera de uso a ex- b) I o tomar alimento después de su ingestión
cepción de casos de suboclusión, con medio de e) Enemas evacuantes para evitar que la ma-
contraste diluido. El estudio correcto del colon re- teria fecal y el gas del colon se superpongan sobre
quiere hacerlo por medio de un enema baritado, in- el área vesicular y den imágenes confusas.
troduciendo una cánula de plástico o de h ule en el
recto y haciendo un llenado retrógrado hasta el cie- Colecistocolangiografla por vía endovenosa. Con-
go; también este estudio se debe hacer bajo vigi- siste en la inyección de un radiopaco hid rosolub le
lancia fluoroscópica y con radiografías tomadas al que después de circular por vía porta pasa al híga-
acecho en el seriógrafo. do y después se elimina por la bilis; en esta fase se
Para llevar a cabo este tipo de radiografías, se lleva a cabo el estudio radiológico. Generalmente
requiere que el colon se encuentre limpio de mate- se obtienen imágenes claras de la vesícula biliar y
ria fecal, es por ello que el paciente debe ser prepa- de las vías biliares.
rado con laxantes y enemas.
Colangiogrefía endovenosa. Se lleva a cabo en pa-
ANllXOS AL TIJBO DIGESTIVO cientes colecistectomizados en que se requiere estu-
diar los canales biliares y se realiza en forma simi-
l. SIALOGRAfÍA lar al estudio anterior. Para mejorar la visualización
Consiste en la visualización de las glándulas de los canales biliares actualmente se está utilizan-
salivales y sus conductos por medio de un catéter do la dilución de radiopaco hidrosoluble en 20 mi,
o de una aguja roma y la introducción de radiopaco de solución fis iológica. Además de tener una ima-
a través de los conduccos. gen más nítida se evitan las reacciones alérgicas que
frecuentemente se presentan en este tipo de estu-
2. VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES dios. El realizar tomografía de vías biliares permite
Existen diferentes métodos para estudiar estas detallar y localizar pequeños cálculos que de otra
estructuras anatómicas: manera serían difíciles de diagnosticar.
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84 EL EXAME CLÍN1CO
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RADIOLOGÍA E IMAGEN 85
2. ARTERIOGRAFÍA 1. BRONCOGRAFÍA
Es el estudio de una arteria por medio de inyec- Es la opacificación del árbol bronquial por
ción directa a través de una agu ja o un catéter, se medio de instalación de radiopaco a través de un
llama estudio de mteriografía selectiva cuando bajo catéter bajo control fluoroscópico. Es un mérodo
control fluroscópico se localiza la arteria deseada, obligado para hacer diagnósáco de bronquiectasias,
se introduce la punta del catéter en dicha arteria y obstrucción bronquial del tipo inflamatorio, neo-
se hace la inyección del radiopaco; rodas las arte- plásico, etcétera.
rias del cuerpo son suscepábles de ser estudiadas
de esta manera y resulta ser uno de los estudios de 2. A'l'GIONEUMOGRAFfA O ARTERIOGRAFÍA PULMONAR
más actualidad, el cual puede dar información muy Es un estudio vascular que consiste en introdu-
amplia en el diagnósáco de padecimientos orgáni- cir un catéter hasta el ventrículo derecho o a Ja ar-
cos de diferente índole. teria pulmonar y hacer una inyección de medio de
contraste con inyector especial. Se visualizan con
3. FLEBOGRAFÍA ASCENDEJ\TE niádez la arteria pulmonar y sus ramas y es muy
Es el estudio de las venas; generalmente se hace úál en el diagnósáco de tromboembolismo pul-
en los miembros inferiores que son más suscepá- monar, hipoplasia vascular, neoplasia, etc.
bles de tener tromboflebiás. Consiste en inyectar
por vía percutánea o por disección de una vena del APARATO URINARIO
pie un medio de contraste, de esta manera se estu-
dia la circulación venosa superficial y la profunda; l. PI.~CA SIMPLE DE ABDOMEN
es fácilmente detectable cualquier proceso de estasis Es un estudio que siempre se debe de realizar
de circulación colateral o de obstrucción venosa. previo a un estudio con radiopaco en la vías urina-
rias, porque debido a que los cálculos urinarios en
APARATO RESPIRATORIO su mayoría son radiopacos, son fácilmente d~tec
tables en esta radiografía.
También para estudiar este apararo existen estu-
dios simples y estudios especializados. 2. U ROGRAFÍA EXCRh'TORA
Por medio de este estudio puede valorarse:
ESTIJDIOS SIMPLES a) El grado de concentración en el parénquima
renal.
l. TELERRADIOGRAFÍAS DE TÓRAX b) La eliminación renal.
POSTEROAl\'TERIOR Y I.~TERALES c) La anaromía y funcionamiento de los siste-
mas colecrores.
2. AP1COGRAMA
Radiografía localizada a los véráces pulmonares La urografía excretora es en la inyección por
y en la cual por la angulación del rayo se pueden vía endovenosa de radiopacos hidrosolubles de
proyectar las clavículas fuera de los véráces pulmo- eliminación renal. El paciente previamente se pre-
nares; es un estudio úál en el diagnóstico de pe- para por medio de laxantes y lavados intestinales
queñas lesiones fírnicas localizadas generalmente hipertónicos con objeto de que se lleve a cabo el
en estas regiones. estudio cuando el paciente se encuentra discreta-
mente deshidratado. Esto permite una mejor vi-
3. TOMOGRAFÍA PULMONAR sualización de las estructuras renales. Después de
ESTIJDIOS ESPECIALES Ja placa simple y de la inyección del radiopaco se
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86 EL EXAMEN CLÍNICO
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RADIOLOGÍA E IMAGEl i 87
impedancia para un mejor estudio. Las velocida- dose en que la imagen de un objeto tridimensional
des de los diferentes tejidos son muy similares con puede reconstruirse en forma bidimensional. Con
una mínima re fracción que puede ser detectada por técnicas radiograficas y equipos sofisticados com-
los equipos en MHZ para aplicación diagnóstica, putarizados es posible medir las diferencias de los
generándose y detectándose el llamado efecto tejidos en las llamadas Unidades Hounsjie!d.
piezoeléctrico, mediante cristales de cuarzo. En la actualidad existen equipos de cuarta ge-
neración y de los llamados helicoidales cuyo tiem-
En la actualidad existen diferentes equipos con po de toma de secciones volumétricas es de segun-
capacidad para estudios de superficie, ejemplo: ojo, dos y que pueden realizar reconstrucciones en
tiroides, cuello y equipos tan sofisticados como son tercera dimensión mediante pixelsy voxels, además
los ultrasonidos Doppler pulsados a color, cada uno de la utilización de medios de contraste muy efi-
de estos en sus diferentes frecuencias desde 3.5 cientes y poco dañinos como los llamados no
hasta 1O MHZ y con transductores externos e iónicos que se inyectan automáticamente por me-
intracavitarios con los cuales se pueden realizar es- dio de la computadora y se toman los estudios
tudios con toma de biopsia mediante tiempo real, secuenciales. Incluso mediante esta técnica de TAC,
escala de grises, scans mecánicos y electrónicos, y es posible la realización de tomas de biopsias.
técnicas Doppler. Estos estudios carecen casi en su
totalidad de efectos bológicos sobre el ser huma- RESONANCIA MAGNÉTICA
no; se ha detectado solamente por calor en peces
pequeños que podrían morir, en cambio en el hu- Los trabajos realizados por BLOCK y PURCELL han
mano el calor se disipa rápidamente y por conduc- sido la base para esta impresionante técnica, auxi-
ción no se aprecia aumento significativo de la tem- liados posteriormente por ERNEST y ANDERSON.
peratura. Existe otro efecto biológico llamado de Ayudan en la discriminación de tejidos mediante
cavitación, que se describe sobre las cavidades con métodos de resonar los tejidos a base de ondas
gas y liquido, y se produce por aumento de la pre- electromagnéticas y de radiofrecuencia que hacen
sión y temperatura en estas cavidades por resonan- que los iones de hidrógeno que existen en los te-
cia, pero en los estudios actuales no se detectan. se jidos se alinien en paralelo consiguiendo diferen-
sigue el principio del sonar naval diferenciando le- ciar en los tiempos de excitación y relajación. La
siones sólidas de quísticas, para un correcto diag- lectura de esta cantidad de inones y mediante fór-
nóstico de los tejidos. mulas "transformada de Fourier" pueden ser leí-
das en la computadora y observarse a través de
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA cortes axiales, coronales y sagitales en fase simple
o con medio de contraste diferenciar los tejidos y
Descrita por HOUNSFIELD en 1971, por lo que se caracterizarlos y discriminar e n tre un tejido
le concedió el premio Nobel de Medicina, basán- tumoral y uno normal.
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CATÁLOGO DE LABORATORIO CLÍNICO 89
Considerando la necesidad que tiene el médico de obtener información sobre la metodología, indica-
ciones, parámetros de normalidad e interpretación clínica de los análisis de laboratorio, se ha preparado
este catálogo de laboratorio clínico, incluyendo aquellos de reconocida utilidad en la práctica diaria.Con
objeto de facilitar su consulta se ha desarrollado en forma de índice alfabético, de manera que se puedan
encontrar cómodamente los datos, de acuerdo con la referencia indicada en los diversos capítulos. No es
una relación enciclopédica, ni de grao profundidad, sino una antología de pequeños resúmenes, útil para
la práctica diaria del clínico.
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90 EL EXAMEN CÚNICO
Aparece en la akaptonuria, que es una rara enfermedad he- en la leucemia mieloide, en la anemia hemolítica, en la insu-
reditaria, por trastornos en el metabolismo de los amino- ficiencia renal, en el hipoparatiroidismo y en la oxalosis
ácidos. idiopática.
Disminuye en la enfermedad de \\'ilson, en el síndrome de
ÁCIDO LÁCTICO EN SANGRE PLASi\lA O SUERO Fanconi, en la acromegalia, después de la administración
Normal de 6 a 16 mg/dl Equivale a 0.5 a 2.2. mEq/L En de insulina y con el uso de uricosúricos.
sangre ve11osa y de 0.5 a 1.6 m Eq/L en sangre arterial. Este
ácido se forma por metabolismo de carbohidratos durante ADRE! ALINi\ (ver catecolaminas en orina y plasma).
la secuencia anaerobia por deficiencia de oxígeno como nor-
malmente ocurre durante el ejercicio fisico muy intenso. El ALBIJl\ll, A (ver proteínas séricas)
hígado se encarga de removerlo de la sangre. Cuando esto
no ocurre, aumentará la lacrncidemia, generando acidosis ALOOLASA EN SUERO
de tipo metabólico. ¡ ormal: 2 a 9 U/L.
Aumenta en acidosis láctica, insuficiencia cardíaca o Método de pinto: 11 a 31 unidades, en niños 2 a 4 veces
pulmonar, choque, hemorragia y hepatopatias que dismi- mayor.
nuyen la capacidad funcional de este órgano para remo,·er Aumenta en el infarto del miocardio, en las miopaáas
el lactato del torrente sanguíneo. En la diabetes se adiciona atróficas, en el daño hepático, en las pancrearitis a¡,'lldas y
en ocasiones a la cetoacidosis propia del diabético, de la en la tromboembolia pulmonar.
que se debe diferenciar.
ALDOSTERONA EN OJUNJ\
ÁCIDO OLEICO MARCADO CON J-131. Normal: 5 a 20 mcg/ 24 horas.
1 ormal: se promedian los obtenidos en sangre a las cuatro, ~iétodo: doble isótopo.
cinco y seis horas; si es de 8% o más de la dosis ingerida, la Aumenta notablemente en el hiperaldosteronismo prima-
prueba se considera normal los valores entre 5 y 8% repre- rio (adenoma o carcinoma suprarrenal) y en la hipertensión
sentan una absorció n moderadamente alterada. Los infe- arterial maligna. Aumenta moderamente en la hipertensión
riores a 5% indican un trastorno importante. Se usa para arterial renovascular. Aumenta Ligeramente en algunos ca-
demostrar mala absorción intestinal de grasas. sos de hipertensión arterial esencial y en las hipertensiones
Para su absorción no se requiere de la Lipasa pancreática. que acompañan a las nefropatías parenquimatosas.
Esta prueba se usa combinada con las trioleínas en la enfer- También aumenta en diecas bajas en sodio y en la pérdida
medad pancreática están alteradas las trioleínas y normal el excesiva de sodio, con la administración de sales de potasio,
ácido oleico; cuando la malabso rción es por causa intesti- en el último trimestre del embarazo, en la hiperhidrosis,
nal están alteradas las dos. E n las heces a las 96 horas el después de una hemorragia, en el posroperatorio, en la in-
límite superior es de 7% de la dosis ingerida. suficiencia cardíaca, en la cirrosis hepática y en el síndrome
nefrósico.
ÁCIDO ÚRJCO EN ORINJ\ Disminuye en la ingestión excesi,·a de agua, en la adminis-
Con dieta normal: 0.2-0.S g/24 horas (adultos). tración de soluciones salinas hipertónicas, con la baja in-
Dieta rica en purinas hasta 2 g en 24 horas; en niños 0.5 a gestión de potasio y en la enfermedad de J\ddison.
0.8 g/24 horas.
Determinación con uricasa 250-750 mg/24 hrs. ALDOSTERONA EN PLA i\!A
Aumenta en las leucemias tratadas con citoróxicos, en la Normal: J\lujer de 5 a 30 mg/ dl.
poLicitemia vera, en las remisiones espontáneas de la ane- Hombre de 6 a 22 mg/dl.
mia perniciosa, radioterapia de linfomas )' leucemias
linfáticas, con el uso de corticoesteroidcs, de fármacos ALERGF.NOS Mf\ST IN! IALATORIOS
uricosúricos )' en la enfermedad de \Xlilson. Arce Alternana
Alamo/Sauce Cándida
ÁCIDO ÚRJCO E SUERO Melaleuca Clodospori11111
Normal: i\lujeres 1.5-4.5. mg/100 mi. Olmo Penidli11111
f lombres 1.5 - 6.0 mg/ 100 mi. Encino Aspergi/11s
Determinación del ácido úrico con uricasa: 3.6-7.7 mg/ Pastos Pino
100ml. Bahía Pasto ingles
En niños: 2 a 6 mg/100 mi. Bermuda Atriplex
Al nacimiento el contenido de ácido úrico es idéntico al de Kenopodos Nogal
la madre. Amaranto Cedro
Aumenta en la gota, en las grandes destrucciones de teji- Ambrosio Olivo
dos, en la neumo nía lobar, en algunos casos de eclampsia, Rumex Mesquite
1
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CATÁLOGO DE LABORATORJO CLÍNICO 91
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92 EL EXAMENCLÍNICO
BETA LIPOPROTEÍNA
Anticuerpos IgM
Por el método fraccionado de Cohn, corresponde a la frac-
Recién nacidos No demostrable ción III-0.
Al mes y medio 20 a 30 mg/100 mi Por electroforesis tiene movilidad en la zona beta.
Dos meses 10 a 20 mg/100 ml Por ultracentrifugación tiene una densidad de 1.006 a 1.063.
Seis a doce meses Igual al adulto Por ultracentrifugación analítica tiene un índice de flota-
ción de Sf 0-20.
lgG lgA Contenido de las Beta Lipoproteínas: proteína 20 a 25% ,
colesterol 43%, fosfolípidos 22%, trigLicéridos 10%.
Igual que en la madre 1'o demostrable Contenido de colesterol de las beta Lipoproteínas:
Aproximadamente la mitad
de la del nacimiento. 25% de la cifra del
adulto.
o a 19 años 50 a 170 mg/100 mi
20 a 29 años 60 a 170 mg/100 mi
80 mg/100 mi
30 a 39 años 70 a 190 mg/100 mi
40 a 49 años 80 a 190 mg/100 mi
50 a 59 años 80 a 210 mg/100 mi
ANTIEST RE PT OLISIN A
Normal: 102 a 250 unidades Todd. BILIRRUBINAS SÉRICAS
Aumentadas en una infección cstreptocóccica acrual opa- BiLirrubina total del suero normal: al nacer 0.4 a 4.0 mg/
sada, producida por el estreptococo beta hemolítico del gru- 100 mi.; tres días 1.0 a 10.0 mg/100 mi.; un mes 0.3 a 1.0
po A. Aumentos inespecíficos en el lupus eritematoso dise- mg/10 mi.; adulto 0.1 a 0.8 mg/100 mi. i\!étodo de
minado y en hepatopaáas difusas. Jendrassik y método de l\!alloy )' Evelyn.
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CATÁLOGO DE LABORATORIO CLÍNICO 93
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94 EL EXAMEN CÚNICO
Alt,•1.rnos ejemplos de cambio de biometría hcmática son con una prueba sencilla de fuerza inspiratoria que se expre-
los leucocitosis con neutrofilia en presencia de un proceso sa en centímetros de agua que es capaz de desplazar un
infeccioso agudo, muy notable en la apendicitis, absceso individuo en una inspiración fo rzada dentro de un circuito
hepático, colecistitis y otros. cerrado.
En la salmonelosis por tífico A y paratífico A )' B hay La inspiración es un proceso acti,·o y dinámico de la caja
leucopenia con neutropenia. En las parasitosis que tienen torácica y el diafragma, para aumentar el gradiente de pre-
una fase extrainrestinaJ tisular hay eosinofilia, por ejemplo, sión entre el medio ambiente y los alveolos. A mayor efec-
ascariasis, uncinariasis y strongyloidosis. tividad de escas estructuras, el fuelle torácico, la capacidad
Gran cantidad de padecimientos modifican a la biometría inspiratoria se manifestará en un volumen mayor de aire.
hemática, lo cual sería motivo de un tratado. Por el contrario, en los pacientes con alteraciones de la caja
torácica o lesiones osteomusculares, esta capacidad tiende
CALCIO EL O RI1 A a decrecer.
Promedio normal 100 a 300 mg en 24 horas.
Método de Trudeau y Freiner: 2.5-2.0 mEq/I. 24 horas. CAP1\ CTDAD PULMONAR TOTAL
Método de Sulkowitch: O = <3.75 mEq/. +++ a Normal aproximado: 5,800 mi.
++++=5.75 mEq/l. Es el volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar
Aumenta en el hiperparatiroidismo, en las metástasis óseas, con el máximo esfuerzo inspiratorio posible reaLizado por
en el mieloma, en Ja osteoporosis, en la intoxicación con ellos.
vitamina D, en la sarcoidosis y en la tirotoxicosis.
Disminuye en todas las situaciones en que el calcio sérico CAPACIDAD VITAL
está disminuido. Normal aproxin1adamente de 4,600 mi.
Eguivale al volumen de reserva inspiratoria más el volu-
CALCIO EN SUERO men de ventilación pulmonar, más el volumen de reserva
Normal 9 a 11 mg/100 mi. recién nacidos 10.48-11.48 mg/ espiratoria. Esca es la cantidad máxima de aire que una per-
100ml sona puede eliminar de sus pulmonares después de haberlos
lVIétodo de Trudeau y Freirer: de 4.5 a 5.7 mEq/ L llenado al máximo, espirando al máximo también.
Aumento en el hiperparatiroidismo, en la hipervirnminosis
D, en el rnieloma múJti.plc, en las metástasis óseas, en las CAPTACIÓN TIRO IDEA DE YODO RADIACTIVO
atrofias óseas agudas, en Ja ingestión excesiva de alcalinos, (mide el recambio de yodo por la tiroides)
en Ja alcalosis respiratoria prolongada, en la sarcoidosis, en Normal: de 1 a 2 horas 12%; de 3 a S horas 20%; de 5 a 1O
la acromegalia, en el Cushing, en el Paget y en la policiternia horas 30%; de 18 a 24 horas 40%.
vera. Aumenta en el hipertiroidismo, en el gigantismo y en la
Disminuye en el hipoparatiroidismo, en el pseudohipo- acromegalia.
paratiroidismo, en la deficiencia de vitamina D, en la Disminuye en el hipotiroidismo, en el tratamiento con
esteatorrea, en Ja insuficiencia renal, en Ja pancreatitis agu- tiroides y el hipopituicarismo.
da y en la osteoporosis senil.
CAPTACIÓN DE TRJYODO-TIRONINt\ POR LOS
CAPACIDADES PULMONARES ERITROCITOS
Se refieren al volumen de aire que en forma dinámica pue- Normal en hombres, de 14 a 20%; en mujeres, 13 a 20%.
de movilizar el aparato respiratorio, por Jo que en la clínica Aumenta en el hipertiroidismo, en el gigantismo y en la
habitualmente sus alteraciones traducen defectos en la me- acromegalia.
cánica ventilatoria. Disminuye en el hipotiroidismo, en el tratamiento con
tiroides y en el hipopituitarismo.
CAPAClDf\D FUNCIONAL RESIDUAL
N ormal: 2,300 ml. CAROTENOJDES
Es la suma del volumen espiratorio de reserva y el volumen 1 ormal: de 100 a 300 mcg/100 mi (mécodo dejosephs).
residual y representa el volumen de aire gue gueda en los i\létodo de Sobe! y Snow: 50-250 mcg/100 mi.
pulmones después de una espiración normal. En niños 40 a 400 mcg/ 100 ml.
Aumentan en el embarazo, diabetes, cretinismo, ingestión
CAPACIDAD l NSPlRATORIA excesiva de ciertos vegetales e insuficiencia renal.
Normal: 3,500 ml. Disminuye en la hepatitis, cirrosis y diera carencial.
Su determinación consiste en medir el volumen de aire gue
es capaz de inspirar un paciente en una inspiración forzada CATECOLA.t\il11 AS E, ORJNA
después del nivel inspiratorio de reposo. Normal: adrenalina, 5 a 1O mcg/24 horas; noradrenalina,
Este parámetro reporta mayores datos si se complementa 15 a 80 mcg/24 horas.
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CATÁLOGO DE LABORATORIO CLÍNICO 95
Aumenra notablemenre en el fcocromocitoma y modera- Presente en enfermos con cistinuria, generalmente dentro
damente en algunos casos de hipertensión arterial esencial; del síndrome de Fanconi.
desp~1és del ejercicio, en el coma hipoglicémico inducido
por insulina, en Ja trombosis coronaria aguda, después de la CITOLOGÍA EXFOLJATTVA
ingestión de plátanos, en Ja hipertensión arterial maligna y Es útil para la detección de neoplasias subclínicas.
en Ja renonscular. Consiste en el examen microscópico de células descamadas
de superficies mucosas o cutáneas, tiñéndolas con el méto-
CATECOLAl\ ll~AS Et-: PLAS:'-!i\ do de Papanicolau.
Normal: adrenalina, 0.1 a 0.5 mcg/ 24 horas; noradrenalina, Los cambios citológicos se dividen en dos g r upos:
0.5 a 2.0 mcg/ 24 horas. inflamatorios y neoplásicos.
Aumentan por las mismas causas que las catecolaminas uri- Dentro de las alteraciones inflamatorias están la discariosis,
narias. que es una pérdida de la relación núcleo citoplasma, y la
metaplasia, que son cambios en Ja morfología, tipo celular
CÉLULAS E PITELIALES EN ORT1'A y otros.
Normal: escasas Los cambios patológicos que se pueden encontrar en célu-
Aumentadas en una glomerulonefritis con descamación las neoplásicas son aumento del tamaño del núcelo, varia-
tisular y en una ncfrosis necrotizante tisular. ción en tamaño nuclear, pérdida de la relación núcleo-cito-
plasma o qucratinización de éste.
CÉLULl\S L.E. El resultado se reporta en las siguientes clases:
Normal: ausentes. Clase !: células normales; clase Il: células inflamatorias;
l':s la observación de polinucleares en sangre periférica o clasec 111: células con acentuadas alteraciones inflamatorias;
medular, que engloban inclusiones nucleares esféricas. clase JV: células neoplásicas insuficientes en cantidad y ca-
Se presentan en: poliartritis crónica, hepatiotis crónica, lidad; clase V: células malignas.
esclerodermia progresiva, enfermedad de Sjogren )' lupus En las clases !TI y !V es conveniente repetir el estudio y
eritematoso sistémico. realizar una biopsia para afinar el diagnóstico.
Este mét0do se aplicó originalmente aJ examen vaginal, ac-
CÉLULAS PLAS:\lr\TJCAS EN l..1\ SA~GRE tualmente se extendió a mucosa bronquial, gástrica, rectal.
Normal: ausenres.
Presentes en: leucemia de células plasmáticas, mieloma mtü- CLO RO EN ORJNA
tiple, enfermedad del suero, rubéola, mononucleosis infec- Normal: cloro 100 mEq/24 horas (3.5 g/24 horas); cloru-
ciosa, saturnismo. ro de sodio (3.85 g/24 horas).
Aumenta con la ingestión excesiva de sal, en la diuresis
CERULOPLAS:\UNA posrmenstrual, en el uso de diuréticos particularmenre
Es la alfa-2-globulina transportadora de cobre. postmensrrual, en el uso de diuréticos particularmente
N orinales. Suero o plasma: (27 a 3 7 mg./di.) tiazídicos, en el daño tubular renal, en la enfermedad de
Addison y en la depleción de potasio.
CETÓNICOS El\: ORJJ\:A Disminuye en la ingestión inadecuada de sal, en la reten-
Normal: menos de 50 mg/ 100 mi. Método de Rothera. ción premenstrual de agua y sal, en la desnutrición avanza-
Aumentan durante el ayuno prolongado, durante la restric- da, durante el vómito, la fístula intestinal )' la diarrea, en la
ción de carbohidratos con adecuada ingestión de grasas, en hiperhidrosis, en el síndrome de Cushing, la diabetes insípi-
Ja diabetes mellitus con glicemias superiores a 300 mg %, da y el edema.
después de la pancreatectomía, en la enfermedad de Von
Gierke, en los procesos febriles, en la tirotoxicosis, durante CLORO EN EL PLASMJ\
el vómito persistente, con la administración de la hormona Normal: 95 a 105 mF.q/l. (337ª 373 mg/100 mi de cloro;
del crecimienro, en Ja acremegaJia y en el Cushing. 556 a 614 mg/100 mi de cloruro de sodio; en niños 100 a
106 mEq/ l.
CETÓNJCOS El' SA~GRE Aumenta por las mismas causas por las que aumenta el sodio
Normal: menos de 3 mg por kg de peso. en el suero: en la deshidratación prolongada, en Ja adminis-
Método de Nadaeu de 0.5 a 3.0 mg/ 100 mi. tración excesiva de sal durante la acidosis diabética, en la
t\umenta por las mismas causas que los cuerpos cetónicos insuficiencia renal avanzada>en la acidosis hiperclorémica,
en orina. en el daño hipornlámico, con la administraciín de D OCA o
corticoesteroides, en la diarrea severa, en la fístula intesti-
CISTINA EN ORINA nal, en las anastomosis urcterocólicas, en la alcalosis respi-
¡ ormaJ: adultos de 38 mg/ 24 hes; niños de 5 a 31 mg/ hrs. ratoria, duranre el uso de resinas de recambio iónico y en
tratamient0 con acetazolamida.
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EL EXAMEN CLíNICO
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CATÁLOGO DE IABORATORIO CLÍNICO 97
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CATÁLOGO DE IABORATORIO CLÍNICO 99
las metástasis carcinomatosas a huesos (sarcoma osteo- Cuando la relación Colesterol aumenta constitu\·e un dato
génico, mieloma, enfermedad de Hodgkin y de Gaucher). Fosfolípidos ' ·
Se eleva en las hepatopaáas, especialmente cuando existe indirecto <.ie aumento de las beralipoproreínas que son más
parácipación colangiolar, en el CA de hígado, en el absceso ricas en colesterol, los fosfolipidos aumentan en la ictericia
hepático amibiano, en los cuadros de obstrucción biliar. obstrUCti\·a )" disminuyen en el daño hepatoceluJar.
Disminuye en el hipertiroiclismo, escorbuto, anemias acen-
tuadas, Kwashiorkor, acondroplasia y el cretinismo. FRACCIÓN DE FILTRACIÓN
(véast deter111i11orión dt la)
FÓSFORO F.N ORINA
Normal: 0.5 a 1.5 gen 24 horas. Gi\LACTO A EN ORlNA
J\létodo de Kutmer y Cohen de 0.34 a 1 g/24 horas. Normal: ausente.
Aumenta en el hipcrparatiroidismo, en la avitaminosis D, Aumenta en la galacrosemia, en la ejecución de la curva de
en el síndrome de Fanconi, en la acidosis renal, en las inmo- tolerancia a la galactosa.
vilizaciones prolongadas y en la acidosis. G 1\L1\CTO A, P RUEBA DE TOLERANCIA A LA
D isminuye en el hipoparariroidismo y en la paratiroidec- Normal: En orina menos de 3 gramos en 5 horas (después
ton1ía. de adminiscrar por YÍa oral 40 gramos de galactosa). Méto-
do de Roth: por vía intravenosa no más de 42 mg/100 mi a
FOSFOGLUCOi\l UTASA E)J EL SUERO la hora.
Normal: 4 a 17 unidades internacionales/!. 1\umenta en el daño hepatocelular, en la galactosemia.
Aumenta en la hepatitis aguda, en la intoxicación por Disminuye en las ictericias obstructivas.
monóxido de carbono y en algunas leucemias.
Gama-GLUTfü\1IL TRJ\. SFERASA
FOSFOROHEXOSA!SOJ\!ERASA EN EL SUERO (g-G1) Se genera en hígado, próstata, bazo. Se empica de
Normal: de 8 a 40 unidades Bodansky. preferencia en problemas hepáticos, ya c¡ue este órgano es
Aumenta en la atrofia muscular progresiYa, en la hepatitis, responsable de la mayor concentración en la sangre.
en la cirrosis, en la carcinomatosis y en el infarto del Normales en suero o plasma (hombres- 5 a 85 U/L; muje-
miocardio. res-5 a 55 U/ L)
Aumenta en: hepatitis, cirrosis obstructiva )' familiar, me-
FÓSFORO l NORGANlCO EN EL PLASMA tástasis de/ y carcinoma hepático, colestasis, durante el
l ormal: recién nacidos 4.0 a 8.5 mg/100 mi ambarazo, hepatopaáas por alcoholismo crónico, mono-
(2.4 a 5.0 mEq/l) m1cleosis infecciosa, pancreatitis y cáncer. En infarto del
Una semana 4.0 a 7.0 mg/100 mi miocardio cuando ya existe daño hepático. Hipertiroidismo.
(2.4 a 4.1 mEg/I)
6 años 3.5 a 5.5 mg/100 mi GASES E 1 SANGRE (véase equilibrio ácido-básico)
(2.1 a 3.2 mEq/I)
15 años 3.5 a 4.5 mg/100 mi GLOBULINJ\S (nrprofeí11as séricas)
(2.1 a 2.5 mEq/I)
Adultos 3.0 a 4.6 mg/100 mi GLOBULI lA DEL i\!IELOi\!.J\
(1.8 a 2.6 m Ec¡/Q Aumentan en el mieloma múltiple.
i\·létodo de Goldenberg r Fernandy.
Aumenta en la hipcrvitaminosis D, en las fracturas cicatri- GLÚCIDO
zándose, en la insuficiencia renal, en el hipoparatiroidismo, Galactosa en orina. Galactosa prueba de tolerancia. Glu-
en el pseudohipoparatiroiclismo, en la acidosis diabética y cosa en orina. Glucosa en sangre. Lactosa en orina. Levulosa
en la acromegalia. en orina. Pentosa en orina. Ribosa en orina. Tolerancia a la
Disminuye en el hiperinsulinismo, en el hipcrparatiroidismo, glucosa, {vtr capítulo correspondimte).
en la osteomalacia, en la esteatorrea, en el síndrome de
Fanconi y en hipopituitarismo. GLUCOSJ\ E O R!NA
Normal: ausente.
FOSI'OLÍPlDOS Método de Haltman: 0-0.25 g/24 horas.
Normal 100 a 260 mg/100 mi (expresado en lecitina). Método de Benedict: ausente.
Método de Baumann-Dryer: 5-12 mg/100 mi.como fósfo- Presente en la glucosuria idiopática renal, en la intoxicación
ro y de 125 a 300 mg/100 mi., expresado en lecitina. de floriz ina, en la diabetes mellitus, en el dumping
Los fosfolípidos jumo con el colesterol forman las 2/3 del postgastrecromia, en la absorción intestinal rápida de glu-
total de lípidos del plasma. cosa, en la tirotoxicosis, en el Cushing, en el gigantismo, en
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CATÁLOGO DE IABORATORIO CÚ1 ICO 101
la acromegalia, en los rraumatisn1os craneoencefálicos, oca- cambios ulteriores en la glucemia no afectan la tasa de ésta
sional en embarazo. hemoglobina formada . Esra condición nos permite una
imagen retrospectiva de los niveles de glucemia. Esta he-
GLl.iCOSA El SANGRE moglobina se determina por cromatografía y se mide el por
Normal: Folin Wu 80 a 120 mg/ 100 mi. Somogyi 60 a 110 ciento de la fracción en relación a la tasa total de hemoglo-
mg/100 mi. bina en la muestra de sangre.
Método de Haltman: 70-110 mg/100 m i. Normales: Sangre total (4 a 7%)
Método de \'\lane y i\lcrbach con glucosa oxidasa 90-100
mg/110 mi. 1'\Tiveles de control en diabetes
Aumenta en la diabetes mellitus, en el exceso de adrenalina Excelente menos de 8%
circulante, en el ejercicio, en las emociones, en el choque, Bueno de 8 a 9%
en un episodio hipertensivo por feocromocitoma en la Regular de 9 10%
tirotoxicosis severa, después de quemaduras extensas, en el Descontrol más de 10%
síndrome de Cushing, en la acromegalia, en el gigantismo,
con la administración de corticoesteroides, HACT o DOCA, GLUCOS1\ SEIS FOSF1\TAS1\ EN EL SUERO
por el uso de tiazidas, en padecimientos agudos o crónicos Normal: Oa 12 unidades por mi.
del páncreas y en la deficiencia de vitamina B-1. Aumenta en las hepatitis agudas, en la cirrosis, en las enfer-
Disminuye discretamente en el embarazo normal e medades renales parenquimatosas.
imporrantemente en los recién nacidos de madres diabé-
ticas. Disminuye en la hiperplasia, en el adenoma o carci- GO 11\DOTROFlNAS CüRIÓNlCi\S EN ORTNt\
noma de los islotes pancreáticos, en la sobredosis de insulina, Los valores normales oscilan, durante d ciclo menstrual
en la hipoglicemia funcional, en las lesiones hiporalámicas, con un máximo, a su mitad, de 12 a 48 unidades ratón (ori-
en Ja enfermedad de Addison, en el hipopituitarismo, en las na de 24 horas).
hepatopaúas, en Ja enfermedad de Von Gierkc y en la glu- J\ partir del décimo día de Ja concepción aumentan nota-
cosuria renal idiopática. blemente, para alcanzar cifras máximas entre la sexta y Ja
décima semana disminuyendo en la 20ava. semana
GLUCOS1\, PRUEBA DE TOLERANCIA J\ LA Las gonadotrofinas coriónicas elevadas indican actividad
l'\ormal (vía oral) 60 min = 160 mg en 100 mi de sangre. 90 trofoblástica, su mayor o menor cantidad indican evolu-
rnin = 140 mg en 100 ml de sangre. 120 min = 120 mg en ción o involución del tejido trofablástico.
100 mi de sangre (vía intravenosa) - la glucosa no debe Huevo muerto: menos de 2,500 Unidades Internacionales.
sobrepasar los 200 mg a las dos horas debe ser menor de la Hipoactividad placentaria: entre 2,500 U.l. y 7,600 U.I.
cifra inicial. Recupera sus cifras normales a las tres o cuatro Actividad placentaria normal: entre 125,000 U.l. y 300,000
horas. U.I.
Por vía oral se administra 1.75 gr de glucosa por kg de peso Embarazo molar: Entre 300,000 U.!. y 500,000 U.!.
o en adultos 100 gr de glucosa, se toman muesrras a los O, Tumor corial: i\[ás de 500,000 C.I.
30, 60, 90 y 120 minutos.
Curva elevada: dieta rica en glucosa, hipertiroidismo, GONADOTROFJNr\ CORTÓ NI CA, FRACCIÓN BETA(~-
postgastrectomía con gastroenteroanastomosis y vagotomía, HGC).
en el hiperadrenalismo, en el feocromocitoma, en las emo- Esta fracción presenta mayor especificidad de reacción que
ciones, en el estrés, en tercer trimestre del embarazo, en la hormona total, ya que a bajos niveles de concentración
algunos casos de toxernia, en el daño hepático severo, en Ja ésta prueba inmunológica para determinar HGC- total lle-
hemacromatosis con diabetes mellitus, en la diabetes ga a presentar reacciones cruzadas con la hormona lutei-
esteroidea. nizante (LH).
Curva plana o deprimida: en este caso se llama curva apla- Normales: Diagnóstico de Embarazo.- Negativo menos de
nada, en la mala absorción intestinal, en el Addison, en la 10 mUl /ml. Dudoso de 10 a 25 mUl/ml.
esteatorrea, en el sprue, en la enfermedad celíaca, en Ja tu- Positivo: más de 25 mUl/ ml.
berculosis intestinal, en el \'\'hippie, en el hipopituitarismo,
en el hipertiroidismo, en la hiperplasia insular, en el adenoma Vigilancia del embarazo
y carcinoma insular. lª semana 25 a 50 mCl / ml
De 1' a 2' semana 40 300
GLUCOSILADA HEMOGLOBINA 2' a 3' semana 100 1000
(HbAlc) Glucohemoglobina (GHb). Representa la gluco- J a 4ª semana 500
1
a 6000
sa que se fija a la hemoglobina en concentración directa al 1 - 2 mes 1500 a 200,000
gradiente de glucosa circulante, ésta combinación es esta- 2 - 3 mes 10,000 a 200,000
ble durante Ja sobreYida del eritrocito, de tal modo que los 2° trimestre 5,000 a 50,000
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102 EL EXAMEN CLÍNICO
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CATÁLOGO DE Li\BORATORIO CLÍNICO 103
Son dos las principales proteínas con que se combinan los Glucosa:
lípidos del plasma para formar lipoproteínas: las A (alfa) y Aumenta en la diabetes mellitus, en encefalitis epidémicas,
las B (beta). meningitis urémicas, hipertensión endocraneana, lúes ner-
Los únicos lípidos del plasma que no van unidos a la pro- vioso.
teína A y B son los ácidos grasos libres, q ue van unidos a la D isminuye en estados de hipoglicemia, meningitis bacteriana
albúmina. y tuberculosa, carcinomatosis meníngea.
Proteínas:
LI POPERÓXID OS Aumentos ligeros en epilepsia, neumonía, uremia, procesos
Son o riginados por la acción de ciertos oxidantes denomi- inflamatorios, esclerosis múltiple, siringomielia, tábes dor-
nados radicales libres, principalmente el superóxido sobre sal, sífilis congénita, poliomielitis, rumores cerebrales, afec-
ácidos grasos no saturados y colesterol, generando substan- ciones vasculares, mixedema, hipercakemia.
cias como el colesterol-oxidante)' el ácido oxiaraquidónico Aumentos severos: meningitis bacterianas y tuberculosas,
y a las cuales se les asocia con trastornos metabólicos con- en la hemorragia cerebral, en el síndrome de Guillain-Barr¿,
currentes en ciertas enfermedades. Se les determina por di- Relación albúmina-globulina.
ferentes procedim ientos casi todos basados en la reacción Normal: de 8:1.
con el tiobarbirurato descrita por A. Ottolengi. Aumenta en meningitis hasta 12:1.
Normales: de 1.5 a 3.0 nmol/ml expresado como malonal- D isminuye en la tabes, rumores medulares y parálisis general.
dehido (en la sangre total). Citología:
Se le determina en algunos tejidos, como por ejemplo, Aumenta (1 Oa 30) (30 a 300) en meningismos, meningitis
biopsias hepáticas, etc. tuberculosa, encefalitis epidémica, poliomielitis anterior
Se ha demostrado su aumento en: hepatopaóas de tipo al- aguda, neurosífilis, rumores cerebrales y medulares, herpes
cohólica crónica, arteriosclerosis con incremento de beta- zóster. De 100 a 500 en meningitis bacterianas con predo-
lipo proteína y fracción LDL-colesterol. minio polinuclear, meningitis linfocitarias, formas graves de
meningitis ruberculosas, abscesos cerebrales rotos.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍD EO Bacteriologíay serología:
Normal: aspecto cristalino, como "agua de roca". Color: Para buscar meningococo, neumococo, bacilo de Koch.
incoloro. Presión de 100 a 200 mm de agua; cloruros de La reacción de Wassermann es positiva en la sífilis nerviosa
720 a 750 mg en 100 mi 7.5 g. por l.) glucosa 50 a 70 mg. y en la latente antigua, hay 10% de falsas negativas.
por 100 mi; proteínas 15 a 30 mg por 100 mi; citología: de
Oa 8 leucocitos/ mml casi todas linfocitos. LÍQUIDO SINOVIAL
Aspecto: Leucocitos 200/mml.
Cristalino: en meningitis tuberculosa, poliomielitis, encefa- Hematíes O.
litis. Contenido proteico 2.5%.
Turbio: meningitis purulentas. Nitrógeno no proteico: 20 a 40 mg/100 mi.
Color: rojo en las hemorragias del interior del S.N.C.; o por Fibrinógeno O.
la punción. Mucina 0.14-0.85%.
Xantocrómico es causado por presencia de hemoglobina Colesterina y ácidos grasos O.
de tiempo atrás. Glucosa menos que en sangre.
Presión: Cultivo negativo.
Aumentos: en la maniobra de Queckenstedt, con el llanto, PH 7.4.
esfuerzos como sonarse, defecación, aplicación de solucio- D ensidad 1008 - 101 S.
nes hipertónicas. Viscosidad 2.8 a 400.
Po r arriba de 200 mm se presentan en las meningitis, he-
morragias subaracnoideas, tumoraciones cerebrales, ence- l.\ú\CROGLOBULINAS
falitis y edema cerebral. Aumentan en la macroglobulinemia primaria, en la nefrosis
D isminuye en obstrucciones altas y síndrome de compre- y en el lupus eritematoso.
sión medular, deshidrataciones severas con estado de shock,
infecciones degenerativas del S.N.C., irradiación de los MAGr ESTO E OR!t A
plexos coroideos. 1 ormal: 0.17 a 0.29 gm en 24 horas.
Caracteres químicos: Método de Hanscn y Frcirer: 10.5 mcg/ 24 horas.
Cloruros: Aumenta después de la administración de cloruro de amonio.
Aumenta en las nefritis con insuficiencia renal, hiper- Disminuye después de la paratiroidectomia.
cloremia, deshidrataciones puras.
Disminuye en hipocloremias, meningitis tuberculosas, me- MAGNESIO E1 SUERO
ningitis purulentas. Normal: de 1.8 a 3.6 mg/ 100 mi. (1.5 a 3 mEq/litro).
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CATÁLOGO DE IABORATORIO CLÍNICO 105
MARCADORES TUMORALES
CEA (O a 8 ng/ml)
(anógeno carcinoembrionario) Colon, pulmón, estómago,
páncreas, vejiga, mama.
AFP (1 a 8 UI/ml)
Germinales Hígado, ovario, células,
(al fa-beta-proteína) testiculos.
HCG (O a 8 mUI/ml) Ovario, células germinales.
Mola
(hormona gonadotrofina coriónica) Tesúculo, útero (corioepitelioma)
TPA (80 a 100 U/ml) Mama, vejiga, colon, pulmón.
(Anógeno polipéptido tisular)
Prolactina (O a 23 ng/ml) Mama, pulmón
CA 19-9 (! a 16 U/mi) Páncreas, estómago, intestino.
CA 72-4 (O a 6 U/mi) TAG-72.
CA 12-5 (5 a 19 U/mi) Ovario.
CA 15-3 (6 a 18 U/mi) Mama.
BTA Vejiga.
(anúgeno tumoral de vejiga)
IgE (niño 90 Ul/ml) Pulmón.
(inmunoglobulina E) (adulto 150 UI/ml)
SP J (beta-1-glico proteína) (<S mg/ml) Células germinales.
ll,- (beta 2 microglobulina) (0.7 a 1.8 mg/L) Linfomas.
Calcitonina (1 a 55 ng/ml) Pulmón, tiroides.
Ferritina (mase. 20 a 440 ng/ml)
fem. 20 a 200 ng/ml)
ACTH (1 a 37 pgr.ml)
(hormona adenocorticotróica)
PSA (!a 6 U/mi)
(anógeno específico de próstata) Próstata.
LDH (100 a 400 U/L)
(dehidrogenasa lácica) Células germinales,
Tiroglobulina (5 a SO ng/ ml) tiroides.
Método de Hansen )' Freirer: 1.57 a 2.05 mEq/l. y nitratos, con administración de primaquina, fenacetina,
Aumenta en la insuficiencia renal, durante la administra- fenilhidrazina, permanganato y sulfonamidas.
ción parenteral de sales de magnesio, después de la inges-
tión de glucosa y en el envenenamiento por ácido oxálico. METOPIRONJ\ (véase prueba de la).
Disminuye después de la deprivación de magnesio duran-
te las venoclisis prolongadas en que no se administra MIELOGRAtv[J\
magnesio, insuficiencia renal, buena diuresis, en algunos Se realiza por punción y aspiración del esternón, cresta iüaca
casos de raquitismo en el hiperaldosteronísmo y en la o bien apófisis vertebral.
paratiroidectornía por hiperparatiroidismo. Es útil para conocer el grado de maduración de las distin-
tas series celulares, su proporción así como su normalidad
.MARCADORES TUMORALES (ver cuadro superior) o anormalidad.
1) Celularidad:
METAHEMOGLOBINA Et SANGRE Por la cantidad puede ser normal, hiperplásica, hipoplásica,
Normal: 0.01 g. a 0.5 g/100 m i. Método de Evelyn y aplásica.
Mallory. 2) Proporción leuco-eritroide: 3 a l.
Aumenta con la administración de ácido acetil salicílico, 3) Recuento diferencial y grado de maduración.
anilinas, compuestos de antimonio, antipirina, nitrobenzeno
106 EL EXAM.Ei'i CLÍ.\lCO
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CATÁLOGO DE LABORATORIO CLÍNICO 107
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108 EL EXAMEN CLÍNICO
Aume nta cuando dis mi nuye el volumen del líquido Aumenta en el micloma múltiple, en el sarcoma osteogénico,
extracelular durante el choque, en la salida de potasio en las metastasis óseas, en las leucemias y en el empiema
intracelular, hemólisis acenruada, anuria, grandes trau- severo.
matismos, est ado epiléptico, en la intoxicación con
estricnina, al disminuir la secreción renal con la administra- PROTEÍNA Et LA ORlNA
ción rápida de potasio. 1ormal: 71 mg/24 horas.
D isminuye cuando hay una ingestión insuficienre, en el Electroforesis: 25-75 mg/24 horas.
vómito prolongado, en la fistula gastroinrestinal, en la Aumenta en la insuficiencia cardíaca, en los procesos
csteatorrea en la diarrea severa, en la cetosis diabética, con oclusivos extrínsecos e intrínsecos de la vena renal, en las
la administración de DOCA, HACT o corticaesteroides, en anemias severas, en el choque, en los procesos febriles, des-
el síndrome de Cushing, en las hepatopatías, en la pués de las convulsiones, en la nefr;tis, en la nefrosis, en la
insuficiencia cardíaca, con la administración de diuréticos eclampsia, en la pielonefritis, en algunos envenenamientos,
en la acidosis renocubular, con la administración de insulina. aumentos ocasionales después del ejercicio, en el
ortostatismo, en el embarazo )' en el período premenstrual.
PREG Al DIOL E ORl A
1 ormal: Primer trimestre del embarazo 10 a 35 mg/24 PROTEÍ NAS SÉRICAS (ver cuadro fraccionamiento
horas. Segundo trimestre del embarazo, 35 a 70 mg/24 ho- electrofarético)
ras. Tercer trimestre del embarazo, 70 a 100 mg/24 horas.
Fase fo licular del ciclo menstrual, 0.1 a 0.3 mg/24 horas. P RO TRO MBI1 J\
Dos días después de la ovulación, 3 a 5 mg/24 horas. Ciclo a) Consumo de protrombina: 1O a 20% de la previamente
anovulatorio, O a 1 mg/24horas. existenre.
Aumenta en el corioepitetioma, en el síndrome de Stein- Aumentada: hemofilia, trombopenia.
Levenrhal, disminuye en la insuficiencia placentaria, en la b) Respuesta a la admin.istración de vitamina K.
toxemia del embarazo y en la muerte fetal .
ALBÚMliVA GLOBUU1\'AS
Edad % prol. lo/. g/dl %pro/. 101. g/dl
Totales adulto 35.S-SO.O 2.5-3.5
1-6 años 25.7-51.4 1.8-3.6
Adulto 52.0-67.0 3.5-5.5 Alfa (1) adulto 2.4-4.6 0. 1-0.4
Niños 48.5-60.0 3.4-4.2
Alfa (2) adulto 6.0-12.6 0.5-1.1
Prealbúmina
Adulto 0.32-0.72 0.022-0.050 Beta adulto 9.3-15.0 0.6-1.2
Niños 1 a 6 años 0.1 7-0.43 0.012-0.030
Gama adulto 9.0-20.6 0.5-1.5
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CATÁLOGO DE LABORATORIO CLÍNICO 109
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110 EL EXAMEN CLÍNICO
(f3) Hipertiroidismo, tirocoxicosis por T3, En hipotiroidismo puede ser normal, disminución de
tiroiditis aguda, elevación de TBG )' medicación TBG, inanición, enfermedad aguda, pérdida de
con T 3 de 25 mcgr/día o de 400 mcgr/día de T4. integridad de la glándula por cirugía o radionúclido.
(FT3) Hipertiroidismo, tirotoxicosis por T3, síndro- Hipotiroidismo primario y secundario y durante el
m e de resistencia periférica. tercer trimestre de gestación.
(FT4) Enfermedad de Graves y tiroroxicosis por hiper- Hipotiroidismo primario )' secundario y terciario.
producción de T4.
(f BG) Causa genética, en algunos casos de hipotiroi- Deficiencia genética de TBG, nefrosis, acromegalia,
dismo, hepatitis infecciosa, ciertas hepatopatías. acidosis marcada, hiperestrogenismo tumoral, tumor
productor de testosterona, hepatopatias porfiria agu-
da intermitente e hipoproteinemia o desnutrición.
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CATÁLOGO DE LABORATORIO CLÍNICO 111
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112 EL EXAMEN CLÍNICO
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CATÁLOGO DE LABORATORIO CLÍNICO 113
Discretamente a veces en la hipercensión arcerialesencial. SEROAGLUT I 'ACIÓN (ver reacción de Wei/ Felix, de Gmber
Disminuye en forma discreta en el aldosteronismo primario. Wida/y H uddleson)
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114 EL EXAMENCLÍNICO
deficiencia de factores intrínsecos XI y XII y factor 3 :'lfétodo de Van-Handel-Zih·ersmit: adultos 30-135 mg/ l 00
plnqucrnrio, h1poprotro1nbincrnias. hipofibrinogcnc1nias. mi., expresado en triolcína.
l'\o hay alteración en deficiencia de factor Vll, en las Los carbohidrabos de la dieta inducen hiperlipemia endó-
trombopenias y en las diátesis angiopáticas. gena (triglicfaidos endógenos), después de l Odías de inges-
tión de carbohidraros abundantes aumen ta de 200 a 400
TIE:\IPO DE PROTRO:'IIBl:-.:A (réase protroJ11bina mg/100 mi por encima de su ni,·el inicial, con la supresión
tie111pú dej el desee. iso es paulatino; es una prueba de absorción intes-
tinal.
Tll ·:MPO DE SJ\l~GRADO
)Jormal: 3 a 4 minutos. T Rl OLE ÍNAS :'111\RC\Dt\S CON 1-131
Con la técnica de Dukc 2-5 minutos. )..ormal: en >angre se promedian las romas de 4, 5 y 6 horas
Con la técnica de h-y 3- l l minutos. y deben ser más de 8% de lo administrado.
Abrgado: en di:\resis hcmorrágicas crombopáticas, trom Se administran de 25 a l 00 microcuries de trioleato de gli-
bopáticas, crombopcnias infecciosas, aJér¡:,~cas, midopáticas, cerina, marcadas con 1-131 en ayunas.
esplenopáticas, en la púrpura crombopénica fulminante de F.n materias fecales a las 48 horas se debe colectar 2% ó
los nit'ios, en la cromboasccnia hcmorrágica hereditaria, menos; a las "'2 horas 5% y a las 96 horas "'%.
trombopaóa constitucional, en la insuficiencia hepática gra,·e Para la absorción de trioleínas es necesario el concurso de
y en la afibrinog~nt:mia. las enzimas pancreáticas, esca prueba se usa comparada con
la del ácido oleico para cuya absorción no necesita de di-
TOLERi\i'\Clr\ ,\ L\ G,\LI\CfOS.\ chas enzimas.
l\ormal: en la orina menos de 3 g en cinco horas. Prueba En la insuficiencia de enzimas pancreaticas estan alteradas
d e Roth. las triolcínas y normal el ácido o leico.
Se adm inistran por da oral 40 gramos de galaccosa. En la mala absorción por causa intestinal las dos están alte-
En el daño heparocclular las cifras son mayores de eres gra- radas.
mos.
En la ictericia obscructiva las cantidades son menores de TROPO>!ll\1\ -T.
rrcs g:ran1os. Se localiza en los filamentos delgados del músculo estriado.
Es un complejo proteico con stituido con tres sub-unida-
TOLERA::--:CL\ 1\ L\ G LL.:COS.\ (réase glucosa, pmeha des: Trop-T (Inl); Trop-1 (Tnl); Trop-C ( foC). Las cuales
de tolera11cia a la) se diferencian mediante métodos inmunólogícos, por lo can-
co se puede medir específicamente la TnT cardíaca especí-
TRJ\l'.JSi\i\flN 1\ S1\ S fica en suero.
Transaminasa glu cámico oxalacécica (aspárrico-amino- En el infarto cardíaco, se altera la permeabilidad de la mem-
cransferasa ,\Sl) brana celular y las proteínas intracelulares difunden hacia el
Normal 4 a 40 u nidadcs/L; método cinético. tejido r posteriormente a la sangre.
1\létodo de K armcn: 13 a 65 C / ml. 1.a prueba rápida para determinar Trop-T se realiza por un
Transaminasa g:lutámico pirúvica (alanino-amino-transferasa proceso inmunológíco en d ispositi\'OS de ''<1uímica seca"
.\l:I). l\ormal 4 a 45 U/l. c¡ue permite obtener resultados inmediatos para ,·alorar el
;\létodo de Henb· y l'ollard: 12 a 53 l,,;/ ml incremento de esa substancia en la sangre.
1.a transaminasa glutámico oxalacctica: se eJc,·a en el re-
cién nacido, en el infarto dc.1 n1iocardio, en la miocarditis U REJ\ EN Li\ ORINA
reumática, después de la cirugía cardíaca, en los padecimien- Mérodo de \X'ybenga: 6-7 g/24 horas.
tos hepáticos, como la hcpatins ,·ira!, algunos del páncreas. :\ormal: 10 a 15 g/24 horas.
T ransaminasa glutámico pirú' ica: Aumenta con la dieta rica en proteínas, después de la admi-
i\umenra característicamente en la hepatitis aguda por vi- nistración de once oxiesceroides, en el hipcrtiroidismo, des-
rus y por tóxicos, es el principal ckmento diagnóstico en pués de la administración de tiroxina y en d pos topera torio.
este padecimiento, también se ele''ª en la cirrosis hepática, Disminuye en el crecimiento normal, en el embarazo, con las
en la mononucleosis infecciosa y en el infarto del miocardio. dietas ricas en carbohidratos y pobres en proteínas, en las
hepatopaóas, en la toxemia del embarazo, con la hormona
T IUGLICÉIUDOS del crecimiento, testosterona o insulina, disminuye en rodas
Normales: O a 19 a1ios de 10 a 140 mg/100 mi las ncfropaóas c¡ue cursan con urca sanguínea elcYada.
20 a 29 años de lO a 140 mg/ 100 mi
30 a 39 años de 10 a ISO mg/100 ml L.:REr\ El\ L.\ Sr\i\GRE
40 a 49 años de 10 a 160 mg/100 mi Normal: primera semana 8 a 25 mg/100 ml.
60 a 69 años de 10 a 190 mg/1()() mi t\dultos 20 a 40 mg/100 mi.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CATÁLOGO DE LABORATORIO CLÍNICO 115
.\1étodo \Xlybenga: 8-30mg/100 mi. en adultos. cia no complicada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfer-
Aumenta en las dieras ricas en proteínas, en los procesos medad de Niemann Pick.
catabólicos, en la fiebre, en la sepsis, en la insuficiencia car-
d iaca con flujo glomerular reducido, en la insuficiencia re- VENTILACIÓ l MÁXIMA
nal, en la glomerulonefritis y en la pielonefritis. Normal: 8 a 150 litros por minuto.
Disminuye ligeramente en el embarazo normal y después Es el volumen de aire movilizado en un minuto por
de la administración endovenosa de soluciones glucosadas. hiperventilación ,·oluntaria.
Dividiendo la urea entre 2. 14 se tiene el nitrogenouréico.
VE 1TILACIÓ l i\ITNUTO E ' REPOSO
UROBILJNÓGEl\O E ORINA Normal: 5 a 8 litros por minuto.
Normal Oa 4 mg/24 horas. Es igual al volumen circulante por la frecuencia respiratoria.
Método de \Xlatson: 0-1.1 Unidades Ehrlich en 24 horas.
Aumenta durante la constipación prolongada, en los pro- VITJ\J.V!INA A (Prueba de absorción a la).
cesos hemolíticos, en el infarto pulmonar, en los grandes Método de Poterson-\\'liggins.
hematomas y equimosis, en la fase inicial de la hepatitis, en Normal: de 3 a 5 horas, lo doble de lo encontrado en la
la necrosis hepática, en la insuficiencia cardíaca con daño cifra basal; se toma una muestra de sangre en ayunas, se
hepático, en la cirrosis porra!, en las infecciones agudas, en administran por vía oral 200,000 unidades de vitamina A
la fase de recuperación de la hepatitis, en la ictericia. en aceite, después de 3 a 5 horas, debe encontrarse en san-
Desaparece cuando hay obstrucción total de las vías biliares. gre, Jo doble de lo encontrado en ayunas.
Con esta prueba se demuestra la capacidad de absorción de
UROBTLT ÓGE 10 FECAL las vitaminas liposolubles.
Normal excreción en 24 horas de 40 a 280 mg. Disminuye su absorción en la enteritis regional, obstruc-
Método de \Xlatson: 7 5-3550 Unidades E hrlich/ 100 g de ción total de las vías biliares, síndromes de asa aferente con
heces. contaminación bacteriana de la misma y en múltiples cau-
Se eleva en padecimientos hemolíticos, en la fase de recu- sas de mala absorción intestinal.
peración de Ja hepatitis y en la obstrucción biliar.
Disminuye en la obstrucción de las vías biliares por cálcu- VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
los por neoplasias, en el estreñimiento acentuado.
valor del hematócrito (en ml/1,000)
VELOCIDAD DE SEDIMENTACTÓ l GLOBULAR VCCM - -- - - - - - - - - - - -
Normal: de 3 a JO mm en la primera hora (\Xlintrobe). H emaáes (en millones/mm3)
Es signo de: lesió n tisular, de agudización de la reacción or- ormal: 80 y 94.
gánica y de diseminación de la enfermedad a la circulación. Aumenta en las anemias macrocíticas.
Si se estudia la curva de la V.S.G., es posible conocer la Disminuye en las anemias microcíticas.
evolución de una enfermedad.
No sirve de diagnóstico etiológico ni topográfico. VOLl.ii\IE:-; CORRIE 'TE O CIRCULA'.'\TE
Alargada: procesos inflamatorios: infecciones agudas, ti- Normal: 300 a 1,000 mi.
foidea, paratifoidea, disentería bacilar, brucelosis, amigdali- Es el volumen de aire inspirado o espirado en una respira-
tis, catarro, sarampión, poliomielitis, herpes, triquinosis, es- ción normal, en reposo.
carlatina, difteria, bronconeumonía, anexitis, linfogranuloma
venéreo, endocarditis bacteriana, paludismo, fiebre recurren- VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATO RJA
te, tifo exantemático. ormal: 1,000 a 2,000 mi.
Muy acelerada: fiebre reumática, complicaciones sépticas Es la cantidad de aire que puede ser expedida en una venti-
por piógenos, amigdalitis supuradas, neumonía crupal, lación forzada, después de una inspiración normal.
erisipela, pleuritis exudativa, enfermedad de Weil, Kala-azar,
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, sífilis, artritis VOLUMEN I:-.JSPIRATORIO DE RESERVA
reumatoidea; neoplasias malignas, gota, mieloma múltiple, :-.Jormal: 1,000 a 2,000 mi.
enfermedad de Hogdkin, leucemias; infarto del miocardio, Es el máximo volumen de aire que se puede inspirar des-
embolia pulmonar, hematomas, amiloidosis renal, nefrosis, pués de una inspiración normal mediante una inspiración
aplasias medulares; heridas anfractuosas, fracturas, shock forzada .
traumático, post intervención quirúrgica, quemaduras.
ormal: en procesos funcionales o psicopáticos. VOLUMEN RESIDUAL
Retardada: hipoproteincmia, policitemia vera, estados Normal: 1,000 a 2,600 mi.
anafilácticos agudos, estados caquécticos extremos, icteri- Es el volumen de aire que queda en Jos pulmones después
de una espiración forzada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
116 EL EXAMEN CLÍNICO
AD1\:.1s, D.: Pf!)•sical diagnosis, Ed. \X'illiams & \X'ilkins, H Al>.!ILTOl'\-B AILEY: Pf?)•sical signs in clinica/ S11rgery,
Balcimore. John Wright & Sons Ltd, Brisrol.
B ERTOUNI-l'v[ASSARl-DR. PALO: Gerontología, Fonda- .MORG.\~-E::-.GEL: Propedéutica médica, Ed. Interame-
zione Cario Erba, Milano. ricana, .\léxico.
DELP-M i\:-\1'. ING: Propedé"tica Médica de Majo1; Ed. P ASHKJS-R AKOFF-C t\:\'TARO\X': Endocrinología clínica,
Interamericana, México. Ed. l nteramericana, l'vléxico.
ENTR.ALGO, LAIN: La historia clínica, Ed. Salvat, México. P RlOR-SILVERSTEI ': Propedé11tica Médica, Ed. Inter-
GANONG, \Y/. F.: Manual de Fisiología Médica, El ma- americana, México.
nual Moderno, Méxi co. Si IF.LDON, W.H.: Atlas of men, Harper & Bros., N.Y.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EL INTERROGATORIO
Capítulo 3 MÉDICO-PSICOLÓGICO
COMO COMPLEMENTO
DEL EXAMEN CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
Jo IMPORTA cuán acucioso haya sido el interroga- sus actitudes hacia su experiencia de la enferme-
tQrio de un enfermo, quedará inconcluso si no se dad, d) identificar los rasgos dominantes de su ca-
exploran en él las áreas psicológicas de interés mé- rácter, distinguiendo entre meras maniobras sirua-
dico. Para ello se requiere que el interrogatorio ha- cionales y otras que son expresión de tendencias
bitual sea ampLiado en varias direcciones y una ac- permanentes, es decir, de su estilo y forma de rela-
titud apropiada del examinador. ción consigo mismo y con los demás .
Tanto estudiantes como médicos, aun aquellos La focalización del interés del examinador en
que tienen viva advertencia de la importancia de las cuatro áreas señaladas, le permitirá formarse
los factores psicológicos en la patología humana, además de un criterio nosológico, una opinión so-
pueden encontrar, al hacer el examen psicológico bre los aspectos situacionales, psicodinámicos y
de sus enfermos, algunas dificultades. Por una par- caracterológicos de mayor significación en el caso
te, es probable que su formación y disciplina les particular de ese enfermo.
capaciten mejor para manejar conceptos morfo-
lógicos y funcionales que conceptos psicológicos, Los objetivos que se han señalado sólo en par-
por otra, una indagación psicológica, aun restrin- te son susceptibles de ser logrados en la entrevista
gida y con metas Limitadas, requiere la dedicación a inicial, pero esto no tiene demasiada importancia,
cada enfermo de un tiempo adicional. ya que se deja abierta la posibilidad de completar y
D e cualquier modo, el interrogatorio psicológi- afinar en las consultas subsecuentes la información
co como complemento del examen médico gene- obtenida y de ampliar el conocimiento del enfer-
ral difiere en sus alcances y en sus metas del que se mo como persona. Cuando sea oportuno, la inda-
practica a los enfermos mentales en una institu- gación puede ampliarse, pidiendo al enfermo haga
ción especializada. un relaro autobiográfico que incluya sus experien-
Desde el punto de vista del médico, los objetivos cias más significativas en el curso de su vida. Un
de la entrevista inicial con el enfe rmo son, además aspecto de este relato, que permite ahondar aún
de establecer con él una relación más significativa: más profundamente en la personalidad del enfer-
a) identificar la presencia de síntomas psíquicos y mo si así se desea, es el que se refiere a sus expe-
psicofisiológicos, b) conocer si hay en su vida ac- riencias en los primeros años, la atmósfera que ro-
tual (familiar, ocupacional y social) situaciones deó su vida en la infancia, la calidad de la relación
generadoras de confLicto, frustración, pérdida o con sus padres, hermanos y otras personas impor-
amenaza de pérdida de su seguridad, e) identificar tantes en su núcleo familiar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
118 EL INTERROGATORIO MÉDICO-PSICOLÓGICO
La indagación médico-psicológica no debe omi- atención del principiante hacia algunos puntos que
tirse aun cuando las quejas iniciales del enfermo tienen interés. A diferencia de lo que generalmente
apunten claramente hacia un padecimiento orgá- se supone, es más frecuente que la causa de que los
nico, por las mismas razones que harían imperdo- enfermos omitan comurúcar datos relativos a su
nable que se omitiera interrogar al enfermo acerca estado emocional y a sus problemas personales ra-
de la presencia de alteraciones en los sistemas cir- dique en el médico y no en el enfermo. Frecuente-
culatorio, digestivo, respiratorio, etc., simplemente mente ocurre que en cuanto un enfermo intenta
porque presenta como motivo explícito de la con- explayarse e incluye en su relato referencias a su
sulta un síntoma mental. estado anímico y a sus situaciones personales el
médico se muestra impaciente o desinteresado. Un
Es claro que el interrogatorio médico-psicoló- interés genuino en el enfermo como persona y una
gico debe tener en cada caso la extensión y pro- actitud permisiva sin apresuramientos no tienen
fundidad que permitan el enfermo y las circuns- sustitutos.
tancias. En ocasiones, el interrogatorio en relación
con un área determinada debe ser extenso e insis- Es necesario conducir el interrogatorio de los
tente, en otros casos, el interrogatorio en ese mis- enfermos de modo de no suscitar en ellos las res-
mo capítulo puede ser innecesario o inoportuno y puestas escuetas y de no bloquear su espontanei-
debe de ser omitido del todo. dad. En otras palabras, es necesario presentar al
enfermo preguntas que abran el diálogo y evitar
Por ejemplo, es inoportuno interrogar a un en- las que tiendan a cerrarlo. Las preguntas, cuya fi-
fermo moderadamente deprimido o que sufre an- nalidad es aclarar secuencias y concretar hechos y
gustia y temores irracionales acerca de la presencia fechas pueden venir después.
de alucinaciones, delirios o perturbaciones del jui-
cio, síntomas que sólo ocurren cuando hay altera- Cuando un enfermo se muestra excesivamente
ciones graves del estado mental. Tampoco es sen- reservado, puede ser conveniente darle alguna expli-
sible interrogar acerca de sus problemas personales cación que justifique a sus ojos el paso del interro-
a alguien que sufre una .infección aguda, un estado gatorio a un terreno más personal. Decirle que se
avanzado de arterioesclerosis o un tumor maligno. sabe que las dificultades psicológicas y los proble-
Sin duda, sus problemas pueden en algún grado mas influyen en los estados de salud y de enferme-
influir en el curso de su enfermedad, pero este he- dad y que por ello estamos interesados en conocer
cho resulta de escasa trascendencia en el C'.lSO par- algo sobre sus estados de árúmo, sus preocupa-
ticular. ciones y las circunstancias de su vida. No hay que
olvidar que muchas personas ni siquiera imaginan
Es de esperarse que el médico, y aun el estu- que puede haber alguna relación entre sus sínto-
diante, tengan el discerrúmiento necesario para no mas y sus estados de ánimo y sus problemas, y que,
incurrir en errores. El contacto irúcial con un en- por otra parte, no pocas veces los síntomas sirven
fermo permite, en la mayor parte de los casos, sa- inconscientemente de soluciones a problemas que
ber si está confuso y desorientado, o si conserva el el enfermo no ha sido capaz de enfrentar y que
contacto con la realidad. La delicadeza, el sentido por lo tanto tiene un valor en la economía perso-
de la jerarquización de los problemas, la capacidad nal que no es aparente a primera vista.
de verlos en su justa perspectiva, son función del
buen juicio del médico que se afirma a través del Son la actitud del médico, su calor, su pacien-
tiempo, con la experiencia. cia, su habilidad como observador, su forma de
conducir el interrogatorio, los elementos que de-
Antes de entrar de lleno en el método del inte- terminan su poder de penetración en la intimidad
rrogatorio médico-psicológico, se quiere llamar la de los enfermos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
GENERALIDADES 119
GENERALIDADES
EL EXJ\;'o.!EN PSICOLÓGICO complementario repre- torno de larga duración o bien de Ja agud ización
senta solamente una ampliación del examen médi- de un padecimiento crónico.
co habitual y cubre las áreas tradicionalmente in- Si el enfermo no ha buscado ayuda médica con
cluidas: el motivo de la consulta, la descripción de anterioridad, ¿qué es lo que lo ha impulsado ha
la enfermedad actual, el interrogatorio por apara- hacerlo en esta ocasión? Es claro que los síntomas
tos y sistemas, los antecedentes personales, fami- mentales que el enfermo describa espontáneamente
liares, etc.; la diferencia, como ya se ha señalado, deben de ser precisados del mismo modo que cual-
radica en la mayor extensión que se da en el inte- quier otro síntoma somático en el momento en que
rrogatorio a los aspectos personales y en las actitu- el enfermo los refiere.
des del examinador quien acepta el principio de
que los aspectos psicológicos son importantes en 11\"J'ERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
los estados de enfermedad y en los procesos de El examinador experimentado puede entonces
recuperación de la salud. inquirir acerca de otros síntomas que suelen for-
mar, con los espontáneamente descrit0s por el en-
EL MOTIVO DE L\ CONSULTA fermo, constelaciones de ocu rrencia frecuente en
En cualquier clase de examen médico, y más si la clínica, pero es preferible que el estudiante in-
se trata de abordar aspectos psicológicos, no sólo quiera acerca de otros síntomas siguiendo el orden
es ventajoso permitir que el enfermo exponga es- habitual del interrogaterio por aparates y sistemas.
pontáneamente el motivo por el cual consulta, sino No debe perderse de vista Ja frecuencia con la
que es necesario alentarle a que lo haga sin mostrar- cual síntomas referidos a los distintos aparatos y
se impaciente ante su torpeza e indecisión. La rele- sistemas son expresión fisiológica de emociones
vancia del relate inicial puede no hacerse patente negativas : tensión excesiva, angustia, cólera
hasta más adelante, pero las más de las veces tiene inexpresaday depresión.
importancia y orienta desde un principio en cuan- Conviene también recordar que en el curso del
to a la extensión que se ha de dar al examen, al desarrollo de algunas personas, ciertas reacciones
énfasis en la exploración de ciertos sect0res o la viscerales se asocian en fo rma específica con cier-
exclusión de otros. tas situaciones emocionales. Este puede ser el caso
de síntomas rales como la anorexia, los vómitos u
LA ENFERMEDAD ACTIJAL otras reacciones de hiperactividad del estómago y
Puede ocurrir que el enfermo no haga mención del colon; síntomas cardiocirculatorios, del apara-
de su estado emocional, de síntomas en la esfera to respirat0rio, urogenital, musculoesguelético o
mental y que no establezca relación alguna entre cutáneo.
su padecimiento y eventos de su vida, lo cual no Una fuente importante de error en la valora-
excluye su presencia y su participación. También ción de los síntomas viscerales es que no pocas
puede ocurrir que desde un principio el enfermo veces los enfermos por imitación o sugestión agre-
refiera alceraciones de su estado emocional, o de gan elementos que "completan" cuadros nosológi-
otros aspectos de su estado psicológico. Es ent0n- cos conocidos. Otros enfermos más que sufrir real-
ces necesario precisar las características, la inicia- mente síntemas viscerales, sufren una preocupación
ción y la evolución de estos cambios. Es frecuente morbosa con el funcionamiento de sus vísceras.
que las primeras manifestaciones hayan hecho su
aparición antes de lo que el enfermo supone. El LA SITUACIÓN PERSONAL
examinador debe aclarar a su satisfacción si se tra- Ahora es conveniente dirigir el interrogaterio a
ta de una descompensación reciente, de un tras- las circunstancias en la \·ida del enfermo que pu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
120 EL INTERROGATORIO MÉDICO-PSICOLÓGICO
dieran generar en él tensiones y conflictos. Alguna apetito, en el peso y en el sueño durante esos epi-
vez, estas situaciones son la causa eficiente, pero sodios patológicos mal definidos permiten hacer
más a menudo son factores contribuyentes o inferencias acerca de su verdadera naturaleza Y. de
desencadenantes de la enfermedad. Una forma de su posible relación con el padecimiento actual.
encauzar el interrogatorio en esta dirección es pre-
guntar al enfermo si recientemente le han ocurri- liÁBITOS
do eventos desafortunados o dolorosos. ¿Ha su- En el examen con orientación psicológica, el
frido pérdidas, fracasos, desengaños; o bien, se ha interrogatorio del enfermo acerca del sueño y del
visto en situaciones de mucho apremio o de ame- apetito adquiere mayor importancia por la frecuen-
naza a su seguridad? ¿Cuál ha sido o es su reacción cia con que alteraciones psicológicas se manifies-
ante estas situaciones? Es importante conocer si el tan en este sector.
enfermo se siente aceptado por personas que para Es necesario precisar si el enfermo tiene difi-
él son importantes. ¿Se siente querido y respetado cultad para conciliar el sueño, si despierta una o
por sus familiares, sus jefes, sus empleados, sus varias veces durante la noche o si su sueño se inte-
asociados, sus amigos, etc.? ¿Se siente satisfecho de rrumpe prematuramente (insomnio tardío). ¿Sueña
sus logros en el hogar, en la oficina, en su vida so- más de lo acostumbrado? ¿Tienen sus sueños ca-
cial? ¿Son los problemas que confronta actualmen- rácter terror[fico? ¿Tiende a repetirse el contenido
te más graves que los que ha confrontado en épo- de sus sueños? Los cambios en el sueño son un
cas pasadas? Si el enfermo atribuye importancia síntoma común en diversas perturbaciones psico-
en su enfermedad a ciertos eventos de su vida, es- lógicas. El contenido de los sueños tiene valor para
pecialmente situaciones que han suscitado disgus- ahondar en los aspectos psicológicos de los enfer-
to, cólera, frustración, etc., su declaración no debe mos pero su comprensión requiere un entrenamien-
ser tomada a la ligera. En el peor de los casos, si no to especial.
dice mucho acerca de su enfermedad, sí lo dice
acerca de él, como persona. Un hecho establecido Los cambios en el apetito y en el peso son tam-
es que en padecimientos crónicos que evolucio- bién significativos, ya que en ambos influyen direc-
nan por brotes, como la úlcera péptica, la artritis ta o indirectamente diversas alteraciones emocio-
reumatoide, etc., las crisis son frecuentemente des- nales.
atadas por estados de descompensación emocional Es conveniente interrogar a las mujeres acerca
de síntomas tales como dolor, que se presentan o
ANTECEDENTES MÉDICOS se recrudecen en relación con el ciclo menstrual y
Esta parte del interrogatorio tampoco difiere preguntar si han notado cambios en su estado
del que se practica en el examen médico general, el emocional, relacionados con él. También el apeti-
cual se amplía para enfatizar el examen en áreas de to y la capacidad sexuales deben de ser investiga-
interés psicológico. Por ejemplo, debe insistirse en dos tanto en la mujer como en el varón.
preguntar si un enfermo en quien ya se han detec- Para terminar este capítulo, es oportuno hacer
tado trastornos psicológicos actuales, particular- hincapié acerca del consumo de bebidas alcohóli-
mente de naturaleza emocional, los ha sufrido tam- cas o de medicamentos hipnóticos, sedantes y esti-
bién en épocas anteriores de su vida. Las preguntas mulantes por cuenta propia, ya que el abuso de al-
deben aclarar el posible carácter recurrente o cícli- cohol y de otras drogas representa frecuentemente
co de los síntomas. Con frecuencia ocurre que epi- un intento por parte del enfermo para superar sus
sodios anteriores de angustia o depresión no fue- estados de tensión, depresión o angustia intolera-
ron identificados como tales y se les atribuyó un bles. Es importante determinar si el alcoholismo o
carácter somático generalmente referido a algún la drogadicción son de carácter primario o secun-
síntoma somático ostensible. Los cambios en el dario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTADO MENTAL 121
ESTADO MENTAL
U 1 ASPECTO en el que el examen médico-psicoló- importantes en el curso del día, ya que en los esta-
gico difiere del examen médico rutinario, es en el dos depresivos endógenos es frecuente que el des-
énfasis que se pone en el estudio del estado mental pertar y las primeras horas de la mañana se carac-
y de las funciones mentales. Sin embargo, ciertas tericen por una agudización de la angustia y la
áreas que en los enfermos psiquiátricos se explo- tendencia a los autorreproches y a las cavilaciones
ran de rutina, en los enfermos que no son principal- pesimistas. En otros casos, el deseo de continuar
mente psiquiátricos se exploran excepcionalmente. en la cama es muy poderoso y el enfermo carece
de la energía necesaria para iniciar las actividades
EL ESTADO AFECTIVO cotidianas. Es frecuente que tanto el talante, como
Las perturbaciones del estado afectivo son las el nivel de energía de los enfermos deprimidos, me-
que con más frecuencia se encuentran en la clínica. joren conforme progresa el día y que en las últi-
Su examen puede preceder ventajosamente al de mas horas de la tarde experimenten una mejoría
otras funciones. Hacia ellas debe dirigirse primero considerable.
el interrogatorio psicológico. En general, los afec- La mayor parte de las personas reconocen en
tos displacenteros: angustia, vergüenza, culpa, ren- su talante y vitalidad un nivel que les es propio. Es
cor, impotencia y desesperanza, cuando son persis- en relación con ese nivel básico, que deben aquila-
tentes, indican dificultad en el mantenimiento del tarse los cambios en el estado afectivo.
equilibrio psicológico. Estos afectos displacenteros
juegan con frecuencia un papel importante, ya sea La depresión, como un estado endógeno o como
como causa, como consecuencia, o influyendo des- una reacción a circunstancias adversas de la vida,
favorablemente en el curso y evolución de diversas especialmente a la pérdida de o bjetos (valores) ne-
enfermedades. cesarios para mantener la estimulación por uno
Preguntar al enfermo si ha experimentado cam- mismo, es una de las condiciones patológicas más
bios recientes en su estado de ánimo, su humor, su frecuentes y de mayores consecuencias en los se-
energía o su interés para el trabajo, aun cuando no res humanos.
haya hecho alusión a ellos, es algo a lo que está Es importante inquirir si el enfermo ha sufrido
obligado. en épocas anteriores estados depresivos semejan-
Si las respuestas del enfermo indican alteracio- tes a los actuales, alternando o no con estados de
nes en el estado afectivo, se le interrogará en for- bienestar excesivo, abundancia de energía y deseo
ma más específica. ¿Tiene el enfermo el ánimo de emprender múltiples actividades. Con alguna
abatido? ¿Se siente desalentado, atemorizado, des- frecuencia los estados depresivos alternan con pe-
esperanzado, etc.' ¿Se ha vuelto intolerante, sus- ríodos de exaltación eufórica (formas bipolares).
ceptible o irritable? La identificación del humor depresivo no siem-
Se debe valorar la intensidad de estos cambios pre es fácil. Algunos enfermos lo enmascaran o lo
y determinar el grado en que interfieren con las ocultan; enfatizan el elemento ansioso, la irritabili-
ocupaciones y diversiones habituales del enfermo. dad, o bien alguna molestia somática que acompa-
También es importante precisar si su iniciación ha ña a la depresión o que es síntoma de otro padeci-
coincidido con circunstancias adversas, así como miento coincidente. La gama de síntomas que son
si representan un cambio sensible en la relación equivalentes de los estados depresivos es muy ex-
con el modo de ser habitual del enfermo. Es nece- tensa e incluye dolores, síntomas somáticos, visce-
sario aclarar también si las fluctuaciones o cam- rales y mentales.
bios en el humor duran unas horas o días (inestabi- Otra manifestación frecuente de perturbación
lidad emocional), o si persisten por semanas o meses. del estado afectivo, que debe ser investigada, es la
También es necesario establecer si hay variaciones angustia.
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122 EL INTERROGATORJO MÉDICO-PSICOLÓGICO
La angustia es un estado de miedo indefinido, cunstancias. Puede ocurrirle, sin que pueda evitar-
de aprensión, que se experimenta en ausencia de lo, que irrumpan en su conciencia ideas ilógicas,
estímulos externos amenazantes. En las crisis agu- absurdas, irracionales que ella reconoce o no reco-
das, el enfermo se encuentra aterrorizado e impo- noce como tales. También puede tener dificultad
tente. Teme morir, perder la razón o sufrir algún para apreciar correctamente los datos sensoriales,
dafio irremediable. Los signos y los síntomas somá- para establecer conexiones lógicas y para diferen-
ticos que acompañan al estado subjetivo pueden ciar entre lo que es real y concreto y lo que es pro-
referirse a cualquier órgano del sistema. En las for- ducto de su fantasía.
mas subagudas y crónicas, el enfermo vive en un Para identificar la presencia de contenidos anor-
estado persistente de aprensión, sujeto a agudiza- males en los pensamientos de un enfermo, puede
ciones y fija su atención en alguno de los síntomas comenzarse por preguntarle si se ve molestado por
de hiperactividad vegetativa que son la pauta fisio- pensamientos o por impulsos inoportunos; si su
lógica de la angustia. En la angustia, puede ser apa- atención tiende a centrarse en forma exagerada en
rente una preocupació n mórbida con el funciona- torno de alguna idea o problema, o si hay algunas
miento corporal (hipocondriasis) o una fatigabilidad situaciones u objetos cuya presencia le suscita mie-
mental y física (neurastenia), y el sentimiento de do desproporcionado. Estas preguntas u otras se-
irrealidad, que es una defensa fisiológica contra ella. mejantes están dirigidas a elucidar l~ presencia de
Es frec uente que la depresión y la angustia se pre- los síntomas neuróticos más comunes: fas compul-
senten en los enfe rmos en fo rma inseparable. Una siones, las obsesionesy lasfa bias.
u otra es el elemento primario: neurosis de angustia Las compulsiones son pensamientos que deman-
con depresión o depresión ansiosa. dan en forma repetida la ejecución de ciertos actos
La apatía es el síntoma central en un número o rituales Qavarse las manos, contar, tocar, ere.) aso-
de enfermos que sufren psicosis funcionales. El ciados usualmente con el sentimiento de que si esos
término efecto aplanado se refiere a la pérdida de la actos no se llevan a cabo, algo malo habrá de ocu-
capacidad de reaccionar ante situaciones y estímu- rrir a la propia persona o a otras personas afectiva-
los ordinarios y aun extraordinarios. El enfermo mente ligadas con él. Si el enfermo no lleva a cabo
se encuentra retraído, desinteresado e indiferente. el acto, se siente mal, si lo hace, se siente bien, pero
Sus reacciones afectivas pueden ser, además de dé- aun así el alivio es de corta duración y la necesidad
biles, inapropiadas. El aplanamiento de la afectivi- de repetir el acto reaparece una y otra vez.
dad debe ser diferenciado de la incapacidad de ex- Las obsesiones son pensamientos o fantasías a
perimentar placer, anhedonia, que se encuentra en menudo de contenido sexual, sádico, obsceno o
algunos enfermos deprimidos. blasfemo, que en forma reiterada tienden a ingre-
Otro cambio en el estado afectivo, acerca del sar en la conciencia de la persona, contra su volun-
cual se debe interrogar a los enfermos, es el estado tad. Aunque ésta las experimenta como ajenas o
de tensión agresiva que se manifiesta por irritabili- absurdas, no puede evitarlas y por ello es frecuente
dad y por la tendencia a reaccionar en forma vio- que se siente aterrorizada, avergonzada o culpable.
lenta ante provocaciones pequeñas. La tensión colé- Las obsesiones pueden ser simples ideas o temas
rica puede ser un acompafiante de los estados de que son motivo de preocupaciones y de fantasías
depresión y de angustia, o bien un elemento clíni- obsesivas. En estos casos, los enfermos pueden ser
co importante en otros estados psicopatológicos. incapaces de dejar de pensar en alguna experiencia
dolorosa, desagradable o aterrorizante. Algunas de
EXPLORACIÓN DEL CONTENIDO Y DE LA FORMA las preocupaciones obsesivas son triviales; por
OE LOS PENSAMIENTOS ejemplo, dudas e indecisiones acerca de asuntos
A la persona que sufre un desorden mental pue- menores, como ¿qué prenda usar?, ¿qué comer) o
de serle difícil o imposible controlar sus pensamien- ¿a dónde ir? A veces se trata de planteamientos
tos y usarlos en for ma realista y adaptada a las cir- insolubles sobre problemas abstractos. Unas u otras
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ESTADO MENTAL 123
pueden absorber la atención de los enfermos y lle- tes de referencia consisten en pensar que ciertos
gar a impedirles otras actividades. Las fantasías ob- eventos, tales como los programas de radio, de te-
sesivas son simples recuerdos, a Yeces placenteros, levisión o los anuncios luminosos de las calles, etc.,
pero improcedentes o irracionales. tienen un sentido personal, oculto o contienen
Las fobias son temores, que sin tener bases en mensajes especiales.
la realidad, se presentan ante ciertas situaciones u Los desórdenes más comunes de la función
objetos: miedo a las multitudes, a la obscuridad, a perceptiva son las ilusiones y las alucinaciones. Las
la altura, a las bacterias, a los insectos, a las enfer- primeras son interpretaciones incorrectas de datos
medades, a la suciedad, etc. La persona reconoce sensoriales (un sonido distante es percibido como
su carácter irracional pero no puede evitar sentir la voz humana, un lugar extraño parece familiar,
miedo ante el objeto de su fobia. etc.), las segundas son percepciones que ocurren
Las compulsiones, las obsesiones y las fobias en ausencia de los estímulos exteriores correspon-
son de ocurrencia relativamente frecuente. Interro- dientes. De hecho, son la proyección al exterior de
gar acerca de estos síntomas, si se hace con tacto, no imágenes mentales (sonidos, voces que hablan de
resulta ni ofensivo ni alarmante para los enfermos. uno, imágenes, olores, sabores, sensaciones tácti-
Cuando por otra parte se sospecha que el en- les, etc.)
fermo puede estar sufriendo un desorden más gra- Las alucinaciones visuales son más frecuentes en
ve, como una psicosis, es indispensable aclarar si las psicosis orgánicas y las auditivas en las psicosis
en el contenido de sus pensamientos hay ideas que esquizofrénicas. Este dato tiene importancia en el
tengan el carácter de delirios. La forma de interro- diagnóstico diferencial de unas y otras.
gar al enfermo es preguntarle si tiene algún pensa- La despersonalización es una alteración en la per-
miento o imaginación que le haga sufrir o le impida cepción de sí mismo. Incluye sentimientos de irrea-
concentrarse en su trabajo. Una respuesta afirmativa lidad y de extrañeza, distorsiones de la imagen cor-
justifica el que se pregunte al enfermo si ha tenido poral, ya sea de todo el cuerpo, de partes del cuerpo
algunas experiencias generalmente consideradas o cambios en el sentido de identidad. El sentimiento
como poco usuales, tales como escuchar voces, ver de irrealidad consiste en la percepción del ambien-
visiones, recibir mensajes extrasensoriales, ser el te y de las relaciones espaciales y temporales en
objeto de influencias extrañas, tener la convicción forma distorsionada. Los lugares y las personas pa-
de que algunas personas se muestran injustifica- recen extraños o bien, sin serlo, parecen familiares.
damente hostiles con él, etc. En los enfermos deprimidos, los pensamientos
Estas preguntas acerca de los delirios y otras ocurren lentamente, con gran esfuerzo, y los en-
relativas a la presencia de alucinaciones represen- fermos se quejan de lentitud para pensar o dificul-
tan el escrutinio mínimo de los síntomas psicóticos tad para concentrarse mentalmente, en tanto que
"funcionales". Si el enfermo los sufre puede ocu- la aceleración del pensamiento y la fuga de ideas (el
rrir que los releve ingenuamente o que los oculte. enfermo salta de un tema a otro), son propias de
Si los sufre, es posible que su presencia pueda ser los estados maniacos. Este y otros trastornos for-
inferida de las peculiaridades de su conducta, ob- males del pensamiento pueden ser advertidos por
servada directamente o relatada por otros, aunque el examinador en el curso de la entrevista.
el enfermo los niegue. En las psicosis esquizofrénicas, la relación entre
Los delirios son ideas falsas, individuales e inac- unas ideas y otras puede estar alterada. El enfermo
cesibles a la razón. Las ideas delirantes más fre- esquizofrénico tolera las contradicciones, cambia
cuentes son las de persecución, influencia, referen- el sentido de las palabras e introduce neologismos
cia, grandeza, culpa y miseria. El delirio de en su discurso. También confunde significados con-
influencia, de ocurrencia muy frecuente, consiste cretos y abstractos y su capacidad de usar estos
en creer falsamente que se está sujeto a la acción últimos puede estar afectada, de modo que el en-
de fuerzas o agentes exteriores. Las ideas deliran- fermo usa las palabras dándoles su sentido más
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124 EL INTERROGATORIO MÉDICO-PSICOLÓGICO
concreto y literal. En casos avanzados, el discurso acontecimientos recientes, retener los nombres de
puede estar tan desorganizado que resulte incohe- las personas, etc. Si los resultados del interrogato-
rente. rio lo justifican, las preguntas pueden ser cada vez
más francas, hasta llegar a preguntar directamente
ExJ>LORACIÓN DE IAS FUNCIONES L\'I'ELECTUALES al enfermo si no confunde a sus familiares u otras
Cuando se habla de funciones intelectuales, la re- personas relacionadas con él y si conoce el nom-
ferencia es a la habilidad de orientarse, de prestar bre de algunos objetos de uso común. La orienta-
atención, de tener conocimientos, aprender y me- ción se explica preguntando al enfermo si conoce
morizar. La habilidad para concentrar la atención la fecha, el lugar y las funciones del lugar donde se
en un tema u objeto puede estar reducida. La ca- encuentra. Planteando al enfermo pequeños pro-
pacidad de orientarse en el tiempo, el lugar y el blemas que requieren la puesta en juego de su dis-
ambiente psicológico puede estar alterada. La me- cernimiento, puede formarse una idea de su capa-
moria puede fallar en la capacidad de retener o en cidad para establecer juicios. La desorientación total
la de evocar imágenes recientes o remotas. El en- o parcial (confusión), y los defectos en la memoria y
fermo puede tener deficiencias en cuanto a su ha- en el juicio, pueden en esta forma ser identifica-
bilidad de aprender, lo cual se manifiesta en la li- dos. Los datos de la hiscoria relativos a la iniciación
mitación y en la pobreza de su información y de y curso de los síntomas permiten generalmente di-
sus conocimientos generales. Cuando una persona ferenciar entre estados de déficit intelectual de ca-
sufre deficiencias en el juicio, estas deficiencias se rácter pasajero (confusión mental) y otros crónicos,
expresan en su incomprensión de situaciones y de en los cuales el deterioro de las funciones mentales
problemas comunes. es progresivo (demencia).
Las alteraciones en las funciones intelectuales Tanto la exploración de las funciones intelec-
expresan generalmente enfermedad cerebral. Cuan- tuales, como la de las demás funciones que se han
do se sospecha que una persona sufre trastornos referido, están planteadas en esta guía en forma
tóxicos, infecciosos, traumáticos, tumorales o elemental, reducidas a sus elementos esenciales. El
degenerativos del cerebro, el examen se centra en examen simplificado permite al médico no espe-
torno al estudio de las funciones intelectuales. cialista identificar las alteraciones mentales más fre-
Cuando las alteraciones de estas funciones son cuentes, las que podrá encontrar en sus enfermos,
burdas es fácil identificarlas, pero cuando se trata en su trabajo todos los días.
de identificar alteraciones incipientes de la memo-
ria y del juicio en sujetos ancianos o arterioescle- AcnTUDES DEL ENFERMO HACIA SU ENFERMEDAD
róticos que aún se conservan activos, se requiere Un capítulo importante en el examen médico-
del examinador verdadera sutileza. psicológico es la investigación de las actitudes del
La exploración se dirige al estudio de la orienta- enfermo hacia su enfermedad. ¿En quéperspectiva
ción, la memoriay eljuicio del enfermo. ve el enfermo su enfermedad? ¿Cómo reacciona ante la
Si se le preguntara a una persona si ha tenido situación de estar enfermo?
dificultades para concentrarse en su trabajo, dado Cuando una persona sufre o imagina que sufre
que cualquiera ha tenido dificultades de esta clase, un padecimiento que representa una amenaza para
es improbable que se sienta ofendida. En cambio, su vida o que implica riesgo de invalidez, inevita-
si tiene fallas en sus funciones intelectuales, esta blemente imagina y prevé las consecuencias: eco-
pregunta la incita a revelarlas. nómicas, familiares o sociales, y experimenta an-
Si el enfermo admite algunas fallas que no son gustia.
las fallas triviales que cualquiera puede tener, se Generalmente, las enfermedades graves son ex-
puede ir más adelante y preguntar al enfermo si perimentadas como i1!Jurias somáticas y como ityu-
también tiene dificultad para concentrarse en asun- rias psicológicas. Del mismo modo, con la puesta en
tos prácticos tales como mantenerse informado de juego de procesos reparativos a un nivel somático,
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ESTADO MENTAL 125
paralelamente otros se ponen en juego a nivel psi- Otros, en forma también característica, se en-
cológico. colerizan con el médico, la.enfermera, los familia-
Cuando el médico indaga acerca de la imagen res. Antagonizan precisamente a las personas de
que el enfermo tiene de su enfermedad, es frecuente quienes más necesitan. Sus demandas son excesi-
que le sorprenda el hecho de que rara vez sea una vas y se violentan cuando no se cumplen sus de-
imagen realista de su situación. Los conceptos que seos. El desplazamiento de la agresividad es su de-
una persona tiene acerca de su enfermedad tienen fensa psicológica princip al.
más que ver con el significado simbólico que para Lo que caracteriza a otros enfermos, es su pasi-
él tiene el órgano enfermo, que con la condición vidad. Sometiéndose ciegamente a las órdenes del
patológica real. Es también un hecho que para mu- médico, como lo hacían con sus padres cuando
chas personas el temor a la muerte no es Ja causa niños, esperan obtener la curación como premio a
principal de sufrimiento y de angustia. Dejar de su buen comportamiento. La sumisión es en estas
cumplir con el deber y ser criticado por ello, con- personas la defensa psicológica principal.
vertirse en un ser inútil que haya de depender de Los tres tipos de reacción a la enfermedad que
los demás y pierda por ello su respeto, son causa se han señalado representan formas poco saluda-
de angustia mayor que el peligro de muerte. Esto bles. En la clínica se les encuentra ya sea en forma
no es tan sorprendente, si se toma en cuenta que pura, combinadas entre sí o con otras formas de
mantener una imagen digna de sí mismo es una reacción.
necesidad primordial en el hombre. El manteni- El estar enfermo puede traer consigo algunas
miento de esta imagen no es posible sin pensar que ventajas. Por una parte, puede ocurrir que suscite
hay otras personas que lo quieren y lo necesitan. en familiares o allegados demostraciones de inte-
rés y de amor, o por lo menos compasión que es
La forma como cada quien reacciona a la enfer- un sustiruto del amor. Un pobre sustituto, en ver-
medad es, en parte, función de su carácter. El ca- dad, con el cual se conforman algunas personas
rácter determina la capacidad de cada quien para que piensan que no pueden aspirar a obtener nada
tolerar frustraciones y su forma particular de con- mejor. Por otra parte, no hay que perder de vista
frontar adversidades. que el estar enfermo justifica la retirada de la lucha
¿Cuál es la reacción normal ante la enferme- diaria, y si las ganancias son grandes hay la posibi-
dad? Se puede decir que una reacción saludable es lidad de que el padecimiento evolucione en forma
aceptar las limitaciones que impone, el sufrimien- menos favorable.
to inevitable y sus consecuencias, pero mantenien- El examinador debe preguntarse a sí mismo:
do activa la aspiración a recuperar la salud lo antes ¿cómo enfrenta esta persona su enfermedad?
posible, y teniendo la disposición a poner en juego ¿Acepta de buen grado su incapacidad? ¿Usa su
los medios que estén al alcance para lograrlo. enfermedad en forma deliberada o sin percatarse
Muchos enfermos se apartan considerablemente de ello, como un excluyente de responsabilidad?
en sus reacciones de este patrón saludable. ¿Ocurre que la enfer medad ha resuelto oportuna-
Algunos actúan como si en realidad no estuvie- mente algún conflicto o bien ha liberado al enfer-
sen enfermos. Sienten que las restricciones impues- mo de tensiones que le eran intolerables?
tas por la enfermedad son injustificadas e innece- La apreciación correcta de estos aspectos per-
sario el tratamiento. La negación es la defensa sonales de los enfermos facilita grandemente su
psicológica principal de estas personas ante la en- manejo. Las respuestas a las preguntas anteriores
fermedad. Este mecanismo atenúa la angustia y a deben de ser inferidas de la co nducta del enfermo
veces es muy notable en ciertos enfermos cuya in- ante el médico, el personal hospitalario, sus fami-
advertencia de su enfermedad y de las consecuen- liares y del conocimiento del enfermo como per-
cias de ellas es notable. sona y de las circunstancias que le rodean.
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126 EL INTERROGATORIO MÉDICO-PSICOLÓGICO
IDENTIFICACIÓN DE LOS RASGOS DEL CARÁCTER más constante y repetido y su forma habitual de
Y DE LOS CONFLICTOS PRINCIPALES DEL ENFERMO relacionarse con los demás y de confrontar los
Uno de los objetivos del examen médico-psi- obstáculos que encuentra en su camino.
cológico es formarse una imagen de la clase de ¿Son sus relaciones con los demás armoniosas
persona que es el enfermo; de las fuerzas que lo o conflictivas? ¿Cuáles son sus dificultades especí-
mueven y las metas que persigue; de sus sentimien- ficas para llevarse con la gente? ¿Se siente exclui-
tos acerca de sí mismo y de sus formas habituales do, humillado, incomprendido? ¿Se limitan sus di-
de relación con los demás, es decir, de su carácter. ficultades al trato con ciertas personas: varones o
¿De qué elementos se dispone para lograr este mujeres, jefes y autoridades, compañeros, subalter-
objetivo? Una fuente de información, que aunque nos, personas extrañas, etc.? Los defectos del ca-
debe tomarse con reservas, con frecuencia tiene rácter tienden a expresarse en forma recurrente y a
utilidad práctica, es pedir al enfermo describa los hacerse más aparentes en situaciones que son típi-
que en su opinión son los rasgos más acusados de cas para cada persona.
su carácter. ¿Es sociable, retraído, responsable, pun- Conversando con el enfermo acerca de sus in-
tual, estricto, aprensivo, pesimista, alegre, tímido? tereses, sus metas, sus sentimientos hacia las perso-
¿Cuáles en su opinión son sus cualidades y sus de- nas más significativas en su vida y de sus opiniones
fectos más relevantes r cuáles sus principales inte- sobre problemas sociales, se conoce tanto acerca
reses y sus principales adversiones? ¿Se ,·e frecuen- de la organización general de su carácter, como de
temente dominado por sentimientos de devaluación sus rasgos dominantes: sumisión, pasividad,
o exaltación de sí mismo, de inferioridad, de impo- receptividad, anhelo de dominio y de poder, envi-
tencia, de culpabilidad? dia, celos, etc.
Otra fuente de información es la conducta del Aun sin pretender penetrar en los aspectos más
enfermo durante las entrevistas. En tamo que se sutiles de la organización del carácter, un buen
interroga, se observa. Observando se pueden re- observador puede llegar a identificar algunos de
coger datos valiosos: la postura tensa o flexible, la los tipos de carácter que con más frecuencia se en-
expresió n facial, la mirada, la sonrisa, el tono de la cuentran en la clínica:
voz, la espontaneidad o. artificialidad de las respues- El sujeto cuyos rasgos predominantes son la mi-
tas, el porte, el cuidado o el desaliño en el arreglo nuciosidad, el apego al orden y a la rutina, el
personal y la inquietud, son datos que orientan acer- peifeccionismo y la actitud crítica, que vive preocupa-
ca del estado afectivo del enfermo, del estado de do con el cumplimiento del deber.
su conciencia y también acerca de su carácter: El que es pasivo, dependiente, veladamente ex-
modestia, formalismo, espontaneidad, suspicacia, plotador, siempre dispuesto a recibir, demandante,
pedantería, convencionalidad, terquedad, y de sus e incapaz de dar algo a cambio.
actitudes hacia el examen y hacia el examinador: El sujeto pasivoy agresivo que es aparentemente
cooperación, confianza, resentimiento y sumisión, sumiso y hasta servil pero que es intrigante y distor-
paciencia, protesta, pesimismo, resolución, etc. siona sutilmente los hechos para sabotear el trata-
Actitudes que no son apropiadas a la situación miento y antagonizar a las personas.
real y que no se modifican a pesar de que los malos Aquel cuyo carácter se o rienta en la dirección
encendimientos han sido corregidos, son indica- paranoide: suspicaz, desconfiado, hostil, siempre
doras de trastornos importantes, y más aún cuan- inclinado a atribuir la culpa a los demás y a adivi-
do el enfermo no tiene advertencia de las implica- nar en ellos malévolas intenciones ocultas.
ciones y consecuencias de sus actos. El sujeto histeroide: teatral, vanidoso, con una
Otra fuente importante de información acerca necesidad excesiva de monopolizar la atención y
del carácter del enfermo es su autobiografta. Cuan- siempre inclinado a dramatizar sus sufrimientos.
do una persona describe su vida, es difícil que no El sujeto crónicamente ansioso, aprensivo, adic-
refleje en su relato sus actitudes, su modo de ser to al sufrimiento y al fracaso; siempre dispuesto a
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EL ESTUDIO BIOGRÁFICO 127
prever lo peor e incapaz de ver a las cosas su lado necesidad de ser cuidadoy protegido y la necesidad
posmvo. de ser independiente)' autónomo; entre la necesidad
El psicópata, irresponsable e incorregible, para de ser aceptado y el temor desmesurado de ser
quien las demás personas son simplemente obje- abandonado o rechazado.
tos para ser explotados. Hábil manipulador y siem- Rastrear en el paso los orígenes de estas actitu-
pre dispuesto a hacer promesas que nunca cumple. des del enfermo hacia sí mismo y hacia Jos demás,
El sujeto destructivo, malévolo, cuyo odio es per- de las fuerzas que lo impulsan y de las metas que
ceptible en sus palabras y en sus actos, siempre dis- persigue, está más allá de los alcances de un exa-
puesto a causar sufrimiento sin objeto ni necesidad. men médico-psicológico elemental. Pero la expe-
Con cierta experiencia, el examinador puede in- riencia es que con práctica es posible visualizar al
ferir algunos de los conflictosy contradicciones prin- enfermo como persona y tener una imagen de él,
cipales de su enfermos; conflictos básicos entre la útil para los fines de la clínica.
EL ESTUDIO BIOGRÁFICO
EL RELATO AUTOl310GR.\FICO es una fuente de in- traumatismos gra,·es, infecciones meningitis, ence-
formación importante para comprender a la per- falitis, o intoxicaciones que pudieran haber afecta-
sona enferma con el propósito de manejarla do el desarrollo cerebral. ¿Sufrió padecimientos
psicoterapéuticamente. Este estudio representa una alérgicos? Eczema, asma, urticaria u otros padeci-
ampliación del capítulo habitual de antecedentes mientos graves o prolongados que podún haber
personales y familiares. influido en su desarrollo psicológico.
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EL ESTUDIO BIOGRÁFICO 129
los valores éticos)' religiosos, de ahí que este aspecto gas estrictas y poderosas con alguno de los padres
deba también investigarse. ¿Conservó el sujeto las es una de las causas más frecuentes de problemas
normas y preceptos morales que aprendió en la conyugales. El logro de una nueva identidad con-
infancia o esas normas y preceptos sufrieron cam- yugal a la que se ha de supeditar la vieja identidad
bios significativos? ¿Cuáles fueron en opinión del familiar es un paso difícil para personas que per-
sujeto las consecuencias de ese conflicto ético y manecen muy dependientes de sus padres.
religioso? o debe perderse de vista que la pugna
del adolescente con sus padres se hace extensiva a CLIMATERIO Y SENECl1JO
todo lo que representa auroridad, es decir, a sus E l climaterio crea para el individuo la necesi-
maestros, el Estado, la Iglesia, las instituciones y dad de reestructurar sus metas e intereses. E n esta
los convencionalismos sociales. Por último, hay que edad crítica son muy frecuentes los sentimientos de
conocer cuáles fueron durante esta época de su vida futilidad y desengaño, la depresión, la exacerbación
Jos ideales y los principales intereses del sujeto; sus de tendencias agresivas y celosas. La mujer tiene
lecturas, sus ídolos, sus modelos, sus actividades dificultades para aceptar la pérdida de sus atracti-
recreativas, etc., así como si participó con los de su vos y de su capacidad reproductora. Al varón le
grupo de edad en actividades antisociales (robos, preocupa la disminución de su potencia sexual y
riñas, delitos sexuales, uso de tóxicos, abuso de al- de su capacidad para el trabajo. Ambos resienten
cohol). la separación de los hijos y están propensos a sen-
tir amenazada su seguridad y su prestigio y miran
JUVENTUD Y EDAD ADULTA al futuro con aprensión y recelo. Es necesario in-
Los problemas de esta época de la vida se agru- quirir acerca de conflictos con competidores jóve-
pan en torno a la formación de una nueva unidad nes (pugna de las gmeraciones) y otros relacionados
familiar y al logro de una situación estable en el con el estancamiento en el desarrollo laboral o pro-
trabajo o en el estudio a nivel superio r. fesio nal. Debe también investigarse la capacidad
Las ocupaciones que el sujeto ha desempeñado del sujeto para desarrollar nuevos intereses suscep-
deben ser analizadas indagando las razones por las tibles de proporcionarle gratificaciones. Cuando se
cuales ha cambiado de una a otra y los éxitos y trate de ancianos es necesario precisar si han expe-
fracasos que ha tenido en ellas. ¿Cuál ha sido su rimentado cambios consistentes en el desarrollo o
reacción ante el incremento de la responsabilidad, acentuación de rasgos del carácter tales como rigi-
ante el éxito y ante el fracaso? También debe de dez.i egoísmo, avaricia, intolerancia, demandas exage-
interrogarse al sujeto acerca de sus formas de ex- radas de atención y reconocimiento y suspicacia, que
presión y satisfacción sexual, si es que permanece son frecuentes en los viejos.
soltero. Las relaciones conyugales deben ser estu- Po r último, es necesario precisar si el sujeto su-
diadas, precisando las modalidades de ajuste fre declinación de la memoria y de su capacidad de
caracterológico, ideológico, cultural y sexual esta- aprender y, en general, de sus capacidades físicas y
blecido con la pareja. Las áreas de fricción, las in- psicológicas y si tiene advertencia de esta declina-
compatibilidades y rivalidades deben de ser anali- ción.
zadas. Las relaciones del sujeto con sus hijos y otros Además de proporcionar datos sobre la histo-
miembros de la familia tienen interés, como tam- ria y las circunstancias del desarrollo individual, el
bién lo tienen las relaciones con su familia política, estudio biográfico proporciona otros que o rientan
con la cual suelen plantearse problemas importan- acerca del carácter del sujeto y de su relación con
tes de ajuste y tolerancia. El mantenimiento de Ji- el mundo.
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128 EL lt'ITERROGATORIO MÉDICO-PSICOLÓGICO
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130 EL INTERROGATORIO MÉDICO-PSICOLÓGICO
D E L.\ FUENTE, R.: Psicolo¡,ía Médica, 2a ed., Fondo chiatric Patient" En: Cli11ical Pf)'Chiall]í Bailliere
de Cultura Económica. Tindall & Cassell.
RIPLEY H. S.: "Psychiatric Interview", En: Comprens- STE\'FSSO::--., l.: "The Psychiatric lmerview". En:
sive Texlhook oj PrychiafiJ; Freedman, A. ;\l. y A111erica11 Handbook oj PSJ·chial!]í Arieti, S. Basic
Kaplan, H.l. Williams & \'\filkins. Books.
SLATF.R. E. y R OTI 1, i\l.: "Examinatio n of the Psy- SCLLIVA:"\ J l. S.: Tbe Prycbiatric Intervieu;, Norton.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4 LA PIEL
ASPECTOS GENERALES
L\ PIEL es el órgano más extenso y pesado del cuer- rico temprano y su tratamiento más efectivo. La
po. Una persona que mide 1.70 m tiene una piel criocirugía, la cosmetología, el rayo lasser han ve-
que significa 6% de su peso total, más del doble nido a acrecentar el arsenal terapéutico de la der-
del peso del hígado y del cerebro. matología en los últimos años.
Por otro lado, la piel es un órgano frontera si- En la piel se expresa mucha de la patología in-
tuado entre el yo y el no yo, entre el microcosmos terna del individuo, por eUo el médico general, el
y el macrocosmos )' por tanto está expuesta a toda internista y otros especialistas deben entrenar el
clase de agresiones tanto del medio interno como ojo para "leer" lo que la piel "dice" o "grita" en
del medio externo. ocasiones: unas manchas oscuras en los labios pue-
Es un órgano muy accesible a la exploración, lo den decirnos que hay pólipos intestinales (síndro-
cual puede ser ventaja y desventaja a la vez: permi- me de Peutz Jeghers) (fig. 4.1), una pigmentación
te el diagnóstico de una afección rápidamente, pero difusa en cara y extremidades o lesiones muy exten-
también el paciente puede constatar si mejora o no sas de candidosis pueden revelarnos un síndrome
con el tratamiento instituido y facilitar la automedi- de inmunodeficiencia adquirida (fig. 4.2), lesiones
cación a menudo iatrogénica. verrugosas y pigmentadas en las axilas pueden re-
Su doble origen embrionario: del ectodermo y velar un carcinoma esofágico (acantosis nigricans)
del mesodermo, relaciona a la piel con otros órga- (fig. 4.3), lesiones enrojecidas, escamosas y mace-
nos del mismo origen y participa así en la patolo- radas en los pliegues submamarios podrían ser sig-
gía de todos los aparatos y sistemas del organismo. nos de una diabetes ignorada. Estos son apenas
La dermatología originalmente fue sólo morfo- unos ejemplos de lo que la piel puede decirnos
logía, es decir, el diagnóstico dermatológico se ba- cuando sabemos escucharla: "La piel habla y hqy
saba primeramente en el aspecto macroscópico de que entrenar al qjo para escuchar/a" ...
la enfermedad, y así lo acreditan muchos de los
nombres que usamos actualmente todavía para E XPLORACIÓN DE L\ PIEL
designar enfermedades de la piel: eritema polimor- La piel junto con sus anexos: pelos, uñas,
fo, granuloma anular, lupus eritematoso, herpes mucosas, es el primer órgano que se nos presenta
circinado. Ahora en los albores del siglo X,'{1 la a la exploración de un individuo y a menudo es
dermatología se ha beneficiado de la genética, de también el órgano más desdeñado, olvidando que
la ir:munología, de la anatomía patológica, de la en la piel se puede expresar mucha de la patología
cirugía para la comprensión etioparogénica de del paciente. Aunque se puede tocar y palpar, es la
muchas de las enfermedades de la piel, su diagnós- inspección de la piel la que nos da más datos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
132 IA PIEL
DIAGNÓSTICO
DERMATOLÓGICO
--i s:: m m
o-o o X
-o <
(j)
o
;;o
"T1 m o
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z--i
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(j)
;¡:; 5>
F1GUR,\ 4.3 La 11ctmlosis 111'p,1im11s en una persona de más de
cincuenta años puede re,·clar un carcinoma del tubo digcsti,·o
c1uc ha pasado inad,·ertido.
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ASPECTOS GENERALES 133
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134 IAPIEL
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ASPECTOS GENERALES 135
F1GL R \ 4.16 Pápulas del liquen plano. F!Gl R.\ 4.18 Gomas en un caso de t11bermlosis colimatil'a.
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ASPECTOS GE.t\IERALES 137
e) Lesiones por depósitos de sustancias ex/ranas. F1Guu 4.20 Comcdones sobre una piel clastótica solar.
on lesiones que no entran en la definición
de pápulas o nódulo, aunque tengan aparien-
cia de ellos, porque se deben a la acumula- extensiones (11rlicaria gigante) y afectar cualquier
ción de diversos materiales ajenos a la piel: área de la piel, causando intenso edema de labios,
calcio (calcinosis), lípidos (xanlomas), amiloide lengua, párpados (edema angioneurótico); son muy
(amifoidosis), mucina (11/llcinosis) (fig. 4.19). pruriginosas y no dejan ninguna huella al desapa-
recer muchas veces espontáneamente. J lay ronchas
Entre estas lesiones tenemos también al come- en la urticaria y los piquetes de insectos (fig. 4.21).
dón, que es un levantamiento de 1 a 2 mm. Los hay
gigantes, formados por la acumulación de queratina, Entre las lesiones elementales secundarias te-
sobo y gérmenes en el folículo piloso dilatado. nemos:
Comedones hay en el acné y en la elastosis solar de 1. Costra. Es la concreción de un exudado por
Favre)' Racouchot (fig. 4.20). la desecación de su parte acuosa. Si es sangre y son
puntiformes les llamamos costras hemáticas e in-
4. Roncha. Es una lesión peculiar, la más fugaz, dican rascado y por tanto prurito, escabiasis,
evoluciona en horas y se debe a un edema vaso- prurigo, dermatitis. Si son mayores son señal de
motor de los vasos dérmicos inducido por la hista- traumatismo y se llaman sanguíneas. Cuando el
mina y otros mediadores de la inflamación produ- exudado es serosidad o pus, Ja costra toma un co-
cidos por los mastocitos. Pueden ser puntiformes, lor amarillento como de la miel: costra melicerica,
de diverso tamaño r forma hasta abarcar grandes resultado de la ruptura de vesículas, ampollas o
F1GL R' 4.19 Xt111/01JJastuberosos: lesiones por depósito de f IGlºRA 4.21 Ronchas, lesiones fugaces que caracterizan al
lípidos en dermis. síndron1c 11rlicaria.
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138 L>\ PIEL
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ASPECTOS GENERALES 139
F1c;L R 1 4.26 Zonas atróficas en un caso de l11p11s tri1t111atoso FIGUt\ 4.28 Endurecimiento de la piel en csderoden11it1
disroide. lomlizada.
FIGLR.\ 4.27 Liquenificación, resultado de rascado crónico FIGl' R \ 4.29 Extensa cicatriz tipo qucloidc.
en una dtr111atitis por ro11tacto.
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140 l.A PIEL
F1c;uR.1 4.30 Ulccrnciones en co111plejo t•asmlofllttineo de la piema. 1'1c;l R.\ 4.32 Carci110111a hasoc/11/m: Nótese su borde acordonado.
Los 11eefor111aciones las ponemos aparte de las en la descripción de una dermatosis es necesario
.lesiones primarias y secundarias porque pueden ser hablar también del cómo, es decir, hablar del nú-
de los dos tipos y presentar características de cual- mero, tamaño, forma, bordes, estado de la superfi-
quiera de las lesiones ya mencionadas, tienen ten- cie, color y consistencia, lo que ayuda al diagnósti-
dencia a persistir y a crecer y están formadas por la co, por ejemplo, si decimos que una dermatosis
reproducción anormal de las células que las cons- está formada por placas eritemaroescamosas, hay
tituyen (tig. 4.32). varias posibilidades diagnósticas, pero al decir que
El término placa que en algunos textos dan cier- son circulares, de borde más activo que el centro, a
ta individualidad y características propias, para no- la mente nos viene el diagnóstico de una titla del
sotros significa un cónjunto de lesiones más o cuerpo (tig. 4.33) .
menos limitadas y así tenemos placas eritema- 3. RESTO DE LA PIEL y ANEXOS. Es necesario
toescamosas, pápulocostrosas, pápulovesiculosas, hacer un examen de la piel aparentemente no afec-
es un tér mino (]UC nos facilita la descripción de Ja tada pues en ocasiones el paciente puede haber pa-
dermatosis. sado inadvertida alguna otra dermatosis que po-
dría ser más importante. Igualmente no olvidar
Hasta aquí hemos enumerado y descrito las le- examinar el pelo y las uñas ya que participan a me-
siones dermatológicas elementales, pero no basta; nudo de la diversa parología no sólo dermarológica,
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ASPECTOS GE, ERALES 141
sino también sistémica, no olvidemos que unas uñas miento de la topografía, la morfología y la evolu-
muy com·exas en unos dedos en palillo de tambor ción de la enfermedad o por la experiencia clínica
es una señal de insuficiencia respiratoria. Las que se va logrando con el estudio de más y más
mucosas pueden participar en padecimientos como enfermos y así, si mi diagnóstico presuntivo es
el liquen plano y el pénfigo y unos ho)uelos en las escabiasis, la pregunta será: ¿cuántas personas más
uñas podría significar una psoriasis (fig. 4.34). de su familia están afectadas?, si el diagnóstico fuera
coccidioidomicosis, lepra, leish111a11iasis, habría que pre-
guntar dónde vive el paciente.
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142 LI\ PIEL
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ASPECTOS GENERALES 143
F1GLIL\ 4.37 Síndrome dr1111atiti.r aguda o eczcrnatosa. 9. TRATAMIENTO Y MANEJO . Con un diagnósti-
co integral lo más preciso y el conocimiento lo más
completo que se tenga de la enfermedad y del ám-
bito familiar y social en que se desenvueke el pa-
ciente, estamos en condiciones de realizar una te-
rapéutica racional acorde con estos conocimientos.
En ocasiones será solamente una conducta expec-
tante del médico, sólo con las explicaciones inhe-
rentes al caso como en un paciente con lin ar{~io111a
inmaduro que puede im·olucionar espontáneamente
(figs. 4.40 A )' B), un nevo que no necesita extirpa-
ción o una ge11odem1atosis en que no podamos hacer
nada, ante todo debemos recordar: "primero no
hacer daño". Otras veces será sólo una terapéutica
FIGl R.\ 4.38 Síndrome pnirigo: pápulas con costras hcrn:iticas. sintomática como prescribir un analgésico para con-
trolar el dolor herpético, o bien una terapéutica
sindromática: uso de antihistamínicos en un caso de
.eJ F3.ritrodermia. Dermatosis que abarca más urticaria. Cuando conocemos la etiopatogenia de una
del 80% de la superficie corporal con eritema y
enfermedad el tratamiento deberá ser etiológico: uso
descamación (fig. 4.39).
de un imida:t:ólico para tratar una tiña.
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144 LA PIEL
En todo caso debe tratarse de explicar al pa- evitadas al máximo. "Hay que decir la verdad, siem-
ciente y a su familia la naturaleza de su enferme- pre la verdad, pero no toda la verdad" ( LatapD···
dad en términos sencillos y lo que debe esperar del Debemos evitar los tratamientos de prueba· "o
tratamiento que estamos insátuyendo para evitar por si acaso" y los "cocteles terapéuticos "que signi-
frustraciones y reclamos, pero siempre evitando fican sólo ignorancia e irresponsabilidad del médico.
hacer iatrogenia con palabras o gestos, palabras "Primero no dañar, después tratar de curar o
como lepra, cáncer , SlDA, incurabilidad deben ser mejorar y si no se puede, por lo menos consolar..."
F1<i\IR,\ 4.40 ¡\ l l1111t11{~io111a i11111t1d11ro. No requiere tratamiento. 1'1(;1.;R.\ 4.40 B Mismo caso anterior a los 6 meses.
Desaparición de la lesión.
MAC.Al\:A LOí'.A'\O, M.: lntrod11cción a la dermatología, $A(;1., AMADO.: Lecciones de dermatología, Médez Edi-
Ed. 1'vléndez Oteo, !vféxico, 1991. tores, S.A.de C.V., México, 2001.
R u1z r.IALDO:--.ADO R.: Dermatología Pediátrica, Ed.
i\léndez Oteo, México, 1980.
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Capítulo
5 LAS MANOS
PARI\ EL CLÍNICO observador, las manos del pa- Como se dijo, se podrán observar multitud de
ciente pueden ser portadoras de información que padecimientos propios de la piel, entre los cuales,
le permitan sospechar la presencia de patología im- con mayor frecuencia en su consulta diaria, el mé-
portante en otros sitios de la economía, además de dico general encuentra las verrugas vulgari.s, la
ofrecer el diagnóstico de problemas propios de la psoriasis, la tina de las uñas, la sarnay la tuberculo-
región. Así, se encuentra que aparte de enferme- sis verrucosa (figs. 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 y 5.5).
dades locales de la piel, tejidos blandos y esquele-
to, las manos muestran alteraciones diversas y con
frecuencia representativas de padecimientos sisté-
micos. En esta sección no se refiere la metodo-
logía de la exploración de la mano, que será tratada
en el capítulo de EL STSTEllft\ :MUSCULOESQUELÉTICO,
sino que se señala una serie de consideraciones que,
de la misma manera que en la observación de la
facies, fundamentan la sospecha diagnóstica que
determina muchas veces la manera de que el clini-
co aborde el estudio del paciente.
F1Gmv\ 5.1 Psoriasis. Cortesía del Dr. Mario Magaña, Servicio F IGURA 5.2 T11berc11losis verrucosa. Cortesía del Dr. Mario Maga-
de Dermarología, Hospital General de México. 1'ia, Servicio de Dermatología, Hospital General de México.
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146 Li\S MA.t\OS
F1GL1R,1S. 7 Xa11lo!llas. Obsén·cse su localización en áreas ex- 5.9 />olfirit1. Cortesía del Dr. Amado Saúl, jefe del
F1<a R•.\
puestas a presión. Cortesía del Dr. 1\mado Saúl, Jefe del Servi- Servicio de Dermatología, Hospital General de México.
cio de Dermatología <lcl 1lospital General de México.
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148 LAS MANOS
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INSPECCIÓX 149
/
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150 LAS MANOS
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INSPECCIÓN 151
FIGURA 5.23 ¡\ Artritis re11111atoidt. Cortesía de Dr. S. Ulloa. F IGLRA 5.25 Lip111 erite111atoso dise111i11ado. Corccsfa del Dr. Ama-
Servicio de Rcumatología, Hospital General de México. do Saúl, jefe del Servicio de Dermatología, Hospital General
de i'-léxico.
Figura 5.23 B A rt1itis reu111ato1de. F iGURA 5.26 Der111alo1JJiosilis. Aspecto "suculento" de las manos>
,con engrosamiento y pigmentación de los nudillos. Cortesía
del Dr. .\mado Saúl, jefe del cn·icio de Dermatología, l lospi-
tal Genero! ele ;\léxico.
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152 LAS MANOS
FtGURA 5.27 1Wn11os hipocráticas-. Cianosis, dedos en "palillo de 5.29 Crisis nsjlcticn de la enfermedad de Rayna11d: nótese la
F1Gl'.RA
tambor" y "uñas de reloj". cianosis más intensa en los dedos de Ja mano derecha.
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INSPECCIÓN 153
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154 IAS MANOS
/
-¿ /
La contractura de D11p191 tren causada por la fi- las parálisis de los nervios cubital y mediano, en la
brosis de fa aponeurosis palmar tiene relación con siringomegalia y en las radiculitis braquiales, don-
padecimientos del tipo de la miofibrosis y proce- de, con frecuencia se asocia a la presencia de una
sos crónicos del hombro ("hombro congelado''), "costilla cervical". También, esta deformación pue-
y se caracteriza por la contractura en flexión de los de presentarse en la esclerodermia y en artropaáas.
dedos anular y meñique y el endurecimiento de la Los accidentes /lasm!ares cerebrales, los trauma-
aponeurosis palmar media que se puede apreciar tismos craneoencefálicosy los tumores intracraneanos,
por palpación (fig. 5.34). producen parálisis hemipléjica que puede ser del
La contractura isqué111ica de Vo!k111an es la con- tipo espástico o fláccido, lo que conforma de ma-
tractu ra en flexión de la mano cuando se ha difi- nera peculiar la mano afectada (figs. 5.36 y 5.37).
cultado el riego sanguíneo; puede llegar a produ- En la enjertJJedad de Parkinson, son característi-
cirse la "mano de garra" (fig. 5.35). cos los movimientos involuntarios de la mano.
Mano en garra; condición que también se pre- Estos enfermos mue,·en los dedos de una manera
senta en la atrofia muscular progresiva (Aran- peculiar que se ha llamado "en cuenta monedas"
D uchenne), en la esclerosis lateral amiotrófica, en (fig. 5.38).
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INSPECCIÓK 155
Figura 5.34 Co11/r{lcf11ra de D11p11)'frw en la fibrosis de la Figura 5.35 Co11/mcl11ra isq11élllica de Volkman.
aponeurosis palmar.
F1Gt:RA 5.36 Mano parética en la hemiplejia atónica. F IGURA 5.37 Postura característica de la mano parética.
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156 !AS MA.NOS
ADt\i\IS, D.: Pf?)'Sical diagnosis. \'{lilliams & \"'{'ilkins Ed. HA:l!ILTO~-BAILEY: Pl!Jsical signs in c/inical surge!)'.
Balti more. John Wright & Sons Ltd. Brisrol.
BERTOu ;-.;1-MASSARJ-DR. PALO: Gerontología. Fonda-
zione Cario E rba, i\iWano.
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Capítulo
6 EXPLORACIÓN DE
CABEZA Y CUELLO*
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
ERRNVPHGLFRVRUJ
158 EXPLORACIÓNDE CABEZA YCUELLO
a la infección ótica primero y después presentan El dolor referido a la cara prO\·eniente de senos
cefalea. Los enfermos con infecciones ,-irales agu- maxilares, frontales o etmoidales, de dientes, de los
das de vías respiratorias o de tubo digestirn habi- globos oculares o de la articulación temporoman-
tualmente tienen cefalea importante, pero el resto dibular puede referirse también como algia facial,
de los síntomas no pasa desapercibido. pero la historia clínica dará otros referentes a la
El tercer grupo de cefalea es el que se integra enfermedad de base y el clínico podrá percatarse
por dolor originado en alguna estructura relacio- de que el dolor es solamente un síntoma más del
nada con el cráneo y lo refiere como cefalea, el cuadro clínico.
ejemplo puede ser una artritis cervical, una sinusi-
tis esfeno ida! o una contractura muscular cervical. CRÁNEO
Se define como algia fac ial al dolor de la cara y,
como en el caso de la cefalea, éste puede ser causa- l~n la exploración clínica del cráneo los métodos
do por una entidad dolorosa específica o por un utilizados comúnmente son la inspección y la pal-
padecimiento que cause dolor referido. Los más pación; con menor frecuencia y aplicaciones prác-
frecuentes del primer tipo son la neuralgia trige- ticas, se utilizan la percusión y la auscultación. En
minal y la neuralgia esfenopalatina; de los causan- la inspección del cráneo se anotan, como en el res-
tes de dolor referido son los procesos infecciosos ro de los segmenros; la forma, el Yolumen, el esta-
sinusales, dentarios u oculares. do de la superficie y los mO\·imientos.
La neuralgia trigeminal es un padecimiento que
se caracteriza por presentar dolor exquisito, súbi- FOR\I \ Y \'01.UIE:>.. La forma puede sufrir al-
to, de elevada intensidad y por poco tiempo, máxi- teraciones de lo normal por el predominio de al-
mo 30 minutos, de una, dos o de las tres ramas del guno de los ejes o por abultamiento o aplanamien-
nervio trigémino. Es un dolor de aparición espo- to de parre de la superficie. Algunas variantes en
rádica, en crisis, que no responde al tratamiento este sentido son raciales y sirYen como guía a estu-
médico; su origen es de difícil explicación pero tie- dios antropométricos; es bien conocida la forma
ne que ver con la transm isión nerviosa en las fi- del cráneo de los pueblos germánicos y la braqui-
bras trigemin::tles. Suele tener un punto "gatillo" cefalia de los mayas.
que despierta el dolor, h::tbitu::tlmente el mismo Normalmente, el diámetro anteposterior es ma-
p::tciente se d::t cuenrn que al tocarse el sitio gatillo yor que el transYerso; la exageración de esta propor-
en alguna parte de la cara se despierta el dolor. u ción es la dolicocefalia. Por otra parte, el aumento
manejo tiene excelente resultado con un tratamien- en el diámetro transverso casi igualando el antero-
to quirúrgico consistente en comprimir el nervio posterior constituye la braquicefalia. La armonía de
trigémino para causar fibrosis. los diámetros produce el tipo habitual: mesaticéjalo,
La neuralgia esfenopalatina es un padecimiento con diámetros aproximados de 19.5 x 16 cm.
conocido como "migraña roja", entre otros mu- La naticefalia (cráneo en forma de nalgas) resul-
chos sinónimos, y tiene la característica de presen- ta del abultamiento bilateral de las gibas frontales
tar dolor retrocul::tr unilateral aunado ::t congestión llamadas nudosidades de Parrott, pudiendo existir
conjuntiva!, lagrimeo, enrojecimiento de la piel de también abultamientos posteriores que le den más
la cara y obstrucción nasal por ingurgitación de el aspecto de bollo; esta condición es producida
cornetes, todo esto de manera ipsilateral al dolor. por la sífilis congénita.
Es probable que la neuralgia tenga dos mecanis- Una deformidad peculiar es la t11rricefalia o crcí-
mos diferentes y::t que algunos pacientes respon- neo en torre, causado por la oxicefalia, o sea la solda-
den adecuadamente a la anestes ia del ganglio dura prematura de las suturas coronal y sagital, con
esfcnopalatino (mecanismo neurálgico) y otros res- aplanamiento lateral y crecimiento hacia arriba. Esta
ponden bien a medicación antimigrañosa (meca- alteración compromete seriamente el desarrollo
nismo Yascular). intelectual del niño, por la microcefalia resultante.
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CRÁNEO 159
CARA
FACIES
fIGl:RA 6.1 5{~110 de ,\lu.rset U na de las alteraciones más aparentes a la inspec-
ción es la facies; que es el conjunto de alteraciones
La palpación se efectúa con ambas manos co- que la enfermedad imprime al. rostro. Los cambios
locadas sobre la superficie craneana y palpando con pueden ser discretos o muy ostensibles; algunos
los pulpe jos cuidadosamente, al mismo tiempo se- . son inespecíficos, comunes al principio de muchas
parando Jos cabellos para la inspección, como ya enfermedades o que cursan con situaciones emo-
se indicó. Además de confirmarse los datos de la cionales; otros, los que interesan en este momen-
inspección se buscarán: depresiones (enostosis) o to, están bien definidos y son producidos por en-
salientes, ósea (exostosis), además de cicatrices y fermedades precisas. Entre las más comunes están:
nód ulos; cambios de la textura y grosor de los ca- Facies hipocrática (agónica): piel pálida, grisácea,
bellos; engrosamiento de la piel; dolor localizado; superficie terrosa, orejas frías, sudoración fría adhe-
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FACIES 161
( "
reme, polvilJo grisáceo en las vibrisas nasales, se- Facies peritoneal ojos hundidos, ojeras oscuras,
quedad de la córnea. Se observa en la etapa final afilamient0 del rostro, sobre todo nariz; póm ulos
de muchas enfermedades, en la fase premortem. salientes, mejillas hundidas, lengua seca, mentón
Facies vultuosa (feb1i~: enrojecimiento muy im- prominente y expresión de dolor intenso. Se ve en
portante de la cara, sobre rodo en las mejillas e cuadros abdominales agudos que tiene ,·atios días
inyección conjunti,·al. de evolución.
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162 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
F1ci;RA 6.4 Facies fllixede111atost1. Hipotiroidismo del aduleo. F1c;i;RA 6.5Al mirar forzadamente hacia arriba, la persona nor-
Macroglosia. mal arruga toda la frente (a). En la lepra, hay ausencia de arru-
gas en la parre central pues las porciones laterales del músculo
frontal no están im·olucradas (signo de ?>.!onrad-Krohn) (b).
En la tirocoxicosis hay ausencias de arrugas en toda la frente
(signo de Joffroy) (c).
Faciesparkinsoniana o ''máscara parkinsoniana ":
cara inexpresiva, con falta de movimientos, en la
enfermedad del mismo nombre. la cara con engrosamiento y aspereza de la piel,
Facies "addisoniana": presente en la enferme- sobro todo en los párpados y mejillas; hay caída de
dad de Addison. Consiste en pigmentación obscu- la cola de las cejas y expresión torpe, embotada.
ra de piel y mucosas, sobre todo apreciable en las Facies del síndrome de Cushing: en este síndrome
partes descubiertas (cara y manos); son más nota- endocrino se aprecia cara de "luna llena", hirmtismo
bles las manchas en frente, dorso de nariz, pómu- facial que es muy notable en las mujeres, lesiones
los y labios. La pigmentación de la mucosa gingival, dérmicas como acné, vasos sanguíneos superficia-
lingual, palatina y labial, es muy prominente, así les muy prominentes, "boca de pescado" (comisu-
como la pigmentación de mucosas genitales, que ras desviadas hacia afuera), aspecto pletórico de la
sirven de datos valiosos en el diagnóstico diferen- paciente. Existen además en otras partes del cuer-
cial con otras hiperpigmentaciones, (ver fig. 6.66) po alteraciones características como: tórax "en bú-
Facies ''leonina": se asemeja a la cara de un león; falo", gibas grasosas supraclaviculares, estrías ab-
se presenta en la lepra lepromatosa con engrosa- dominales violáceas (vívices), adelgazamiento de
miento muy notable de la piel de la frente, mejillas, las extremidades, que contrastan en proporción con
pabellones auriculares y mentón; además, la nariz el volumen de la cara y el tórax (ver 25.14 en cap.
se aprecia hundida y ensanchada, debido al ataque 25, EL AGUA.)
de septum nasal; al forzar la mirada hacia arriba, A las alteraciones faciales por administración
hay ausencia de arruvs en la parte central de la prolongada de corticoesteroides, que son menos
frente (signo de Monrad-Krohn) (fig. 6.5 b). marcadas que las descritas, se les llama facies "cushi-
Facies hipertiroidea: en ésta se aprecia exoftalmos, noide", (ver 25.15). Una característica de la cirrosis
con apertura palpebral mayor que lo normal, par- alcohólica es el crecimiento bilateral de la glándula
padeo excesivo o, por el contrario, fijeza de los pár- parótida (fig. 6.6).
pados; ausencia de arrugas en toda la frente al for- Cloasma gravídico: consiste en hiperpigmen-
zar la vista hacia arriba (signo de Joffrqy) (fig. 6.5 c), tación facial en las áreas expuestas (frente, mejillas
expresión de nerviosismo, piel húmeda, cabello se- y dorso de la nariz); ocurre generalmente en el em-
doso. Estas alteraciones son producidas por el au- barazo pero otras alteraciones endocrinas o meta-
mento de la hormona tiroidea. bólicas pueden producirlo. D ebe distinguirse de la
Facies mixedematosa: ocurre por la hipofimción pigmentación de la cirrosis hepática, hemosiderosis,
tiroidea en el adulto; hay aumento de volumen de poifiriay lupus eritematoso.
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FACIES 163
b
l'Krt R.\ 6.6 (irrnsis aktJhrílita. a: nótese d crecimiento dt: las parútida~; :ldcmás, b) estos p;1cicntc~ prc.:sentan tegumentos ictéricos
con el carnctcrísrico tono "rubínico" a causa de los típicos cambio' en la ,.,.,ru\arizaci<in de la piel de las mejillas y la nari7.
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164 EXPLORACIÓ\I DE CABEZA YCUELLO
\
\
1
1\
( 1
I 1'1c.1 R\ 6.9 l:srlerodrr111io. \'éase la retracción de la piel c¡ue
deforma la cara y le dificulta cerrar la boca.
Fica ·R \ 6.8 Fnsdn adr11nidt't1. ()bsérvcnse la boca abicrrn para
respirar y la deformación de los dientes hacia afuera.
SIMETRÍA
FIGURA
1
6.1 0 /1tro111egolio. Formaciones características del
macizo óseo de la cara y del engrosamiento de la piel.
h) Prominencia unilareral de glándulas salivales
(parótida, s11btJ1axilar, s11b/ingual) por inflama-
ción, neoplasia u obsrrución de conducros.
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CARA 165
L
FIGURA 6.12 Síndro11Je de Treacher-Co/li11s. Carácter autosómico
dominante; hipoplasia malar, fisura palpebral ancimongoloidc,
ausencia de pestañas inferiores, orejas malformadas y sordera.
P ueden haber defectos cardíacos congénitos, ausencia de
paraciroides, criptor<juidia y deficiencia mental. También se le
conoce con el nombre de sí11dro1J1t de Franceschelli.
E DEMA
El edeJ11a facial puede ser muy discreto como en
pacientes con ins11.ficiencia rena~ que ocurre general-
mente por las mañanas al levantarse; de predominio
palpebral, pero que puede involucrar toda la cara
con aspecto de "cara de luna llena". En los pacien-
tes con síndroJ11e nefróticoy anasarca de cualquier etio-
logía, el edema es muy marcado, blando, blanco, no
doloroso, con predominio en los sitios declive, (ver
fig. 25.14, pag 25.10).
Otras veces existe edema asimétrico de instala-
ción rápida, que afecta sobre todo los párpados,
FIGURA 6.13 S índro111e de Haller111a11-Streif. Faciestenosis, microf- los labios y la lengua, es el edema angioneurótico o
talmia, nariz en pico de loro, hipotricosis, hipognacia. Es un edema deQ11incke, de origen alérgico. Se acompañ<t
car~cter autosómico dominante; pocos casos familiares. Puede
muchas veces de placas de urticaria y prurito. Si es
acompañarse <le retraso mental, sindactilia, espina bífida, hipo-
genitalismo en el hombre, escleróticas azules, estrabismo y
muy extenso e involucra las cuerdas vocales puede
nistagmus. ser fatal.
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166 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
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CARA 167
F1GURA 6.17 Sí11drome tk Apert (acrocefalosindactilia). Craneoes- FIGURA 6.18 Síndrome de Mikulitz: (Acroacitosis). Hipertrofia
yenosis con hipoplasia mediofacial (exorbitismo, pseudoprogna- crónica de las glándulas lacrimales y salivales debida a Ja susti-
tismo). Carácter autosómico dominante; con frecuencia hay tución del tejido glandular po r células linfáticas.
retraso mental y anormalidades viscerales.
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168 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
SENSIBILIDAD
Es relativamente sencillo explorar la sensibili- de piel entre los dedos r haciendo compresión para
dad táctil que se presenta en la cara. Se realiza com- obsen-ar si se marca la huella de los dedos. En los
parando un lado con el otro la sensibilidad al tacto párpados se descubre así con facilidad y en el arco
con un trozo de algodón en cada una de las tres superciliar debe hacerse presión con un solo de
áreas inervadas por las ramas del nervio rrigémino: dedo, comprimiendo contra el hueso.
frontal, maxilar r mandibular. Conviene, en este mo- La exploración de la articulación témporo-maxi-
mento, llevar a cabo Ja exploración del reflefo cornea/ lar se lleva a cabo haciendo que el paciente abra y
tocando ligeramente la cornea con el algodón para cierre la boca mientras se palpa (6.21).
completar la exploración de este nervio craneano; La consistencia y textura de los tejidos pueden
un reflejo cornea! normal es aquel que al tocar la tener grandes cambios como sucede en el hipoliroi-
córnea se ocluyen los párpados rápidamente. dismo, el hipe11iroidismo, la lepra, la esclerodermia, el
La palpación permite descubrir puntos doloro- se11doxa11/01t1a eláslico (enfermedad de Ehlers-Drmlos
sos, principalmente de lo senos paranasales (fron- fig. 6.22) y el sindrome de Werner (fig. 6.23).
tales y maxilares); debe hacerse presión digital sos- La percusión se utiliza para buscar puntos do-
tenida bilateral. Otra maniobra de utilidad es la lorosos o reflejos osteomusculares como el men-
apreciación de edema facial tomando un pliegue roniano y el maseterino.
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CARA 169
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170 EXPLORACIÓNDE CABEZA YCUELLO
PÁRPADOS
Los párpados son las estructuras membrano-
cartilaginoso-cutáneas que cubren a los globos ocu-
lares y los protegen de diferentes agentes nocivos:
cuerpos extraños, irritantes químicos, luz muy in-
tensa, cte. Hay diferencias anatómicas y funciona-
les de importancia entre el párpado superior y el
inferior, como el tamaño, carúlago, abundancia de
a las pestañas, glándulas y movilidad. La apertura
transversal que dejan entre ambos se llama fisura
palpebral y normalmente debe ser igual en ambos
lados., cubriendo una pequeña porción del iris (polo
superior) y dejando visible el polo inferior.
b Cuando existe un descenso del párpado se lla-
ma ptosis, como fue mencionado, por parálisis o
paresia del músculo elevador del párpado, que re-
sulta de la lesión del III nervio craneano del mis-
mo lado o por lesión del plexo simpático cervical,
(fig. 6.25). Además existe midriasis o estrabismo ex-
terno en el caso de lesión del III par. El síndrome de
e Engel -O/sen, debe ser considerado ante una prosis
FtGL RA 6.24 a) ,\licrocefalia; b) Sí11dro111e de Camelia de Langc; palpebral (fig. 6.26). La lesión del simpático cervi-
e) J í11drome de Lowe. cal puede producir el síndrome de Claudio Bernard-
Horner, consistente en: enoftalmos, ptosis, miosis y
anhidrosis en la hemicara del mismo lado (como
EXPLORACIÓN DE LOS OJOS fórmula nemotécnica puede servir lo siguiente: "ojo
pequeño, fisura pequeña, pupila pequeña, poco su-
Los ojos son extremadamente ricos en signos clí- dor"). Es probable que el enojtalmos (ojo hundido)
nicos, tanto de padecimientos oculares propiamente sea relativo, más debido al tamaño de la fisura
dichos, como de padecimientos sistémicos que pro- palpebral (fig. 6.27) . Este síndrome es causado por
ducen repercusión muy importante en ellos. Aquí lesiones traumáticas del plexo, por aneurisma
se estudian los datos normales y aquellas alteracio- aórtico o por tumores pulmonares del vér tice (el
nes generales de mayor importancia, dejando otros
aspectos de mayor complejidad para el examen
especializado oftalmológico o neurológico.
Ci;;¡AS
Se les describen tres partes: cabeza, cuerpo y
cola. La abundancia pilosa, la línea de implanta-
ción y el grosor dependen de factores hereditarios,
raciales, familiares. D ebe observarse si hay caída
anormal por enfermedad (no por depilación); en
algunos padecimientos como la sífilis, lepra e
hipotiroidismo existe alopecia sobre todo de la cola.
Algunas veces esta región es asiento de parasitosis
FtGL"M 6.25 Pt0sis izquierda por J!JÍastenia gravis.
e infecciones (micosis superficial o pediculosis).
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OJOS 171
Cuadro 6. 1
Ptosis palpebral
Unilateral Unilateral
Pupila dilatada +++ Pupila miótica + Uni o bi lateral
Párpado caído +++ Párpado caído + Pupilas normales
Ojo desviado hacia afuera Enoftalmia Ptosis +++
Falta sudación en hemicara Prostigmina corrige
correspond iente
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172 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
F1Gt'RA 6.28 /~111ropió11 inferior derecho. FtGURA 6.29 Ectropión inferior izquierdo.
En la inflamación crónica, blefaritis crónica, se pados, cabalgado sobre el tarso, por lo que puede
hallan costras de secreción purulenta en el borde existir chalazión interno o externo. El interno puede
libre y en la base de implantación de las pestañas. ser crónico, con acumulación de un nódulo peque-
E l epiccmto es un pliegue en el ángulo interno, ño que levanta el párpado sin signos de inflama-
generalmente bilateral que da una falsa apariencia ción. Cuando el relieve se hace hacia la conjuntiva
de estrabismo. Suele corregirse con el crecimiento es el chalazión interno; cuando son los conducros
(fig. 6.31) de las glándulas de l\Icibomio los afectados, la in-
Pueden existir aumentos de volumen localiza- flamación llega hasta el borde libre y entonces será
dos, como son: chalazión marginal interno; algunas veces la promi-
El orz!telo o "perrilla", inflamación circunscri- nencia es hacia la piel, ya sea en el borde: chalazión
ta de una o va ria s de las glándttlas de Zeiss_)'Mol/, marginal externo, o alejado del borde: chalazión ex-
en el borde libre del párpado, en la base de implan- terno agudo (figs. 6.32 y 6.33).
tación ele las pestañas, es una elevación circunscri- Cuando existen depósitos de material lípido
ta enrojecida de 4-5 mm de diámetro que después cerca del ángulo interno de la comisura palpebral,
de unos días presenta colección ele pus, manifesta- que realzan la piel, con aspecto nodular, de colora-
da como un "punto" amarillo. ción blancoamarillenta, se denominan xantoJJ1as y
l~l chalazión, es la inflamación ele las glándulas son debidos a concentraciones anormales de lípi-
de 1\leihotJ1io, situadas en la cara interna de los pár- dos en sangre, sobre todo de colesterol (fig. 6.34 A).
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OJOS 173
PESfAi~AS
Pueden estar alteradas por caída excesiva en al- APARATO IACRIMAL
gunos padecimientos infecciosos sistémicos o en La alteración más común es Ja inflamación de
enfermedades inflamatorias locales. Se ha dicho que las glándulas lacrimales situadas en el borde supe-
algunas enfermedades crónicas (como la tubercu- rior y externo de cada órbita; esta inflamación o
losis) producen mayor crecimiento de las pestañas, dacrioade11itis se evidencia como una prominencia
pero esto puede ser más aparente que real, debido en el párpado superior, arriba o afuera, con enro-
al hundimiento ocular. jecimiento y edema palpebral considerable. Como
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174 EXPLORACIÓK DE CABEZA YCUELLO
las lágrimas normalmente bañan la conjuntirn r la craneanos que produzcan hematoJJJa intraorbitatio,
córnea, se colectan en el ángulo interno de los pár- celulitis orbitaria,flst11las arteriovenosas y menos fre-
pados en donde penetran por los canaliculos a los cuentemente por hipcrtiroidismo.
conductos nasolacrimales y prosiguen hacia la ca- El exoftalmos bilateral es causado por hipelii-
vidad nasal correspondiente. Cuando uno de esos roidis1J10, en la enfermedad de Graves-Basedow; el
conducros nasolacrimales se inflama, dac1iocistitis, exefta/mos maligno progresiro, que se ha tratado de re-
se aprecia edema r enrojecimiento del párpado y lacionar con la hormona tireoestimulante de larga
puente de la nariz, con lagrimeo constante (epífora) acción (L.A.T.S.) o alguna o tra hormona (E.P.S.);
de ese lado. En los recién nacidos es muy frecuen- infiltración leucémica; trombosis del seno cavernoso)'
te la oclusión de ese conductillo. D ebe diferenciar- proptosis, o sea la protrusión ,·erdadera del globo
se el lagrimeo que es debido a producción aumen- ocular (ver fig. 6.2).
tada de lágrimas por estímulo nervioso (llorar), de Los movimientos normales son hacia arriba, ha-
la epífora que es el desbordamiento de las lágrimas cia abajo, hacia afuera, hacia adentro, convergen-
por obstrucción de la da nasolagrimal. cia y rotación combinada. Estos movimientos pue-
Puede existir sequedad anormal de las conjunti- den alterarse por lesión de la vía nerviosa (III, IV
vas, llamada xeroftalmía (síndrome del ojo seco), o \ 'l pares craneanos) o de los músculos correspon-
por deshidratación o por enfermedad de las glán- dientes que efectúan los siguientes movimientos:
dulas lacrimales como en la enfermedad de Mikulicz
(enfermedad uveoparotídea), o el síndrome de Sjo'gren MOV IMIE~fOS OCUL.\RES ANORMALES
en Jos que son atacadas tanto las glándulas lagri- EstrabisfllO. Consiste en la desviación del eje de
males como las glándulas salivales, lo que origina un ojo y puede ser por des,·iación hacia adentro o
sequedad bucal (xerostomía, ver fig.6.1 8). convergente (endotropia), o bien por desviación ha-
En la parálisis facial periférica, con parálisis del cia afuera, estrabismo divergente (exotropia).
orbicular de los párpados, se aprecia el párpado Se distinguen también las variantes: co11coJJ1ila11-
inferior que cuelga fláeido, con ectropión y acumu- te ) ' paralítico. En el estrabismo concomitante no
lación de las lágrimas en el ángulo interno, lo que es muy aparente la dcs\·iación, solamente si se le
se llama lagoftalmos o lagoftalmía y ocasiona epífora. pide que mire con fijeza un objeto y se cubre
alternadamente cada ojo, se aprecia que al tener
GLOBOS OCULARES destapado el ojo enfermo debe cambiar de eje para
La forma de los ojos tiene poca variación; una poder mirar el objeto, es decir, tiene la facultad de
de las más notables es el cambio en el eje A-P por moverse en la dirección deseada y fija r la visión.
defectos de refracción que alarguen este eje. Otra Como esta es una condición que aparece en los
alteración importante es la forma cónica que adopta niños pequeños y no se reconoce, para evitar vi-
la córnea en el keratocono (fig. 6.36). sión doble (diplopía) el niño aprende a suprimir la
El volumen del ojo puede aparecer aumentado imagen del ojo enfermo, lo que causa la pérdida de
por prominencia del mismo, exoftalmos, o aparen- la \•isión de ese lado (ampliopía).
te disminució n, eneftalmos, por hundimiento, ya que El estrahis1J10 paralítico es producido por la pa-
los tejidos orbitarios rerrooculares pueden estar dis- rálisis de uno o más de los músculos extrínsecos;
minuidos, co mo en cetoacidosis diabética, peritonitis produce diplopía y muchas \·eces vértigo o 11á11seas.
y otras causas de deshidratación se\·era, que tam- Se investiga haciendo que mueva los ojos en dife-
bién producen Ja verdadera disminución del volu- rentes sentidos para apreciar el músculo que falla.
men ocular. El enojtalmos raramente es congénim 'ista<~m11s o nistag1110. E s un temblor o movi-
(rn· fig. 6.26). miento involuntario, más o menos rápido de los
El exoftalmos puede ser uni o bilateral; el unila- ojos, ya sea en sentido horizontal, \'ertical, rotato-
teral ocurre en t11mores de la órbita, trombosis del rio o combinación, que tiene una fase rápida y una
seno venoso lateral en el mismo lado, traumatismos fase lenta y que se desarrolla de manera conjugada
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OJOS 175
Cuadro 6.2
Diagnóstico diferencial del ojo rojo
-
Caracterís- Glaucoma Conjuntivitis lritis Lastimadura y
ticas cuerpo extraño
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OJOS 177
Debe observarse tanto la conjuntiva palpebral limbo esclerocorneal. Los diferentes cipos de con-
como Ja conjuntiva bulbar. Para ver Ja conjuntiva juntivitis producen esta inyección conjuntival, que
palpebral inferior y el fondo de saco inferior, el puede ser discreta o en casos de COf!juntivitis prima-
paciente debe mirar hacia arriba mientras el explo- veral blefarocof!J"untivitis (fig. 6.39) y COf!Jimtivitis
rador hace tracción del párpado inferior hacia aba- alérgica llegar a tener engrosamiento (fig. 6.40)
jo. Para observar la conjuntiva palpebral superior y La i'!Jección ciliar o "rubor ciliar" por conges-
el fondo de saco superior, el paciente mantiene los tión de los vasos profundos pericorneanos visibles
ojos abiertos y mira hacia abajo mientras el explo- a través de Ja esclerótica y conjuntiva; Ja conges-
rador toma, entre el índice y pulgar de una mano tión, de grado variable, alrededor del iris es debida
las pestañas superiores y tracciona hacia abajo y a la inflamación (iridociclitis), a glaucoma agudo o a
adelante; a continuación con un aplicador o un dedo queratoconjuntivitis (fig. 6.41 ).
hace presión por encima del carúlago tarso y evierte Edema COf!J"untiva (quemosis) debido a líquido
el párpado sobre el aplicador, manteniéndolo en acumulado entre la conjuntiva y Ja esclerótica, con
posición mediante presión hacia atrás con un dedo; formación de pliegues de la conjuntiva y protrusión
el paciente debe continuar mirando hacia abajo (fig. de ésta.
6.38). Pigmentación y acúmulos de substancia anorma-
Las alteraciones conjuncivales que comúnmen- les como Ja pingüécula, que es una masa discreta-
te se observan son: la inyección conjuntiva] por mente elevada y de color amarillo-café, predomi-
congestión de los vasos conjuncivales superficiales nantemente en Ja porción nasal del limbo, aunque
que son abundantes y periféricos en el globo ocu- puede aparecer en el lado temporal; pese a su apa-
lar y conjuntiva palpebral, a diferencia de los vasos riencia de grasa, consiste en depósitos de sustancia
pericorneanos profundos que están alrededor del colágena con degeneración hialina (fig. 6.42).
~\
'
a b
e d
FIGURAS 6.38 a) y b) Exploración de conjuntiva tarsal superior. c) y d) Exploración de conjuntiva tarsal superior mediante el uso
de un hisopo.
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178 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
Ca1J1bio de la coloración normal de la coryúntiva F 1GUIV\ 6.41 Queratitis bacteriana central inferior.
palpebral, que de rosa intenso puede hacerse páli-
da en casos de anemia; coloración amarilla en la
ictericia fundamentalmente en los fondos de saco
conjuntivales y en la esclerótica, que por transpa-
rencia de la conjuntiva del globo se aprecia fácil-
mente.
Pterigió11: consiste en un crecimiento anormal
de la conjuntiva vecina a la córnea, ya sea del lado
nasal o temporal, de forma triangular con base en
el limbo esclerocorneal y que está formada de teji-
do conectivo, fibrosa y muy ,·ascularizada, con epi-
telio conjuntiva] que puede crecer tanto que llegue
a obturar el borde de las pupilas con los trastornos
visuales consiguientes. Se ve con frecuencia en su-
jetos que se exponen mucho al sol y también en F1GURA 6.42 l'i11giiémlt1 en sector temporal del ojo derecho.
alcohólicos (6.43) .
Hemorragia subco'!}11ntival por extravasación de mente nocturna, que puede causar dolor pungitivo
sangre a partir de vasos pequeños, los que producen transitorio y que tarda Yarios días en reabsorberse
una mancha difusa roja viva, de aparición general- (fig. 6.44).
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OJOS 179
CóRNEA
Al ser la córnea una estructura lisa, brillante y
trasparente es prácticamente imposible apreciarla
excepco con lentes de aumento, iluminación espe-
cial oblicua o con el empico de colorantes que per-
miten descubrir irregularidades en su superficie.
F IGURA 6.43 Pterigión naJal del ojo izquierdo. Entre los hallazgos más frecuentes están:
C11erpos extraños, que pueden ser visibles con-
tra el fondo del iris, pero si son centrales a nivel de
la pupila y pequeños escapan al examen simple.
ln.flamación de la córnea, queratitis, produce opa-
cidad discreta de la membrana y además inyección
ciliar. Puede resultar de un cuerpo extraño alojado
en la córnea con la infección consecuente, o tam-
bién por otras infecciones como: sífilis congénita,
herpes simpley herpes zoster, las que representan un
grave peligro por dejar cicatrices opacas que en-
torpecen la visión (fig. 6.45) .
ESCLERÓTICA
La esclerótica normalmente presenta un color
blanco opalescente, pero puede estar alterada en
su coloración por:
Ictericia (pigmentos biliares).
Pigmentación racial más intensa de la coroides,
que por transparencia la hace aparecer de tono gri-
sáceo, además de los acúmulos pigmentados con-
juntivalcs más frecuentes también en sujetos de piel
oscura.
Ósteogénesis imperfecta ('Jragilitas ósea'') o enfer-
medad de Albers-Schomberg, produciendo la llama-
da "esclerótica azul". FIGt:IV\ 6.45 Ilerpts zósteroftálmico.
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180 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
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NARIZ 181
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182 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
ferir a una desviación del tabique nasal, pero si es en fase final o bacterianos. La rinorrea hematopuru-
progresiva puede referir a una tumoración que está lenta sugiere fuertemente un tumor. La explora-
involucrando paulatinamente la cavidad nasal. La ción física puede corroborar lo referido por el pa-
obstrucción nasal bilateral crónica puede referir a ciente respecto a este tema (véase más adelante) .
un proceso rinosinusal crónico o a alguna altera- Alteraciones del olfato. Las principales alteracio-
ción anatómica del tabique nasal o de otras estruc- nes del olfato son: anos111ia, hipos111iay parosmia.
turas. E xiste una obstrucción nasal crónica bilate- Los enfermos con este tipo de alteraciones habi-
ral denominada "en balanza" que se refiere a que tualmente las refieren en el interrogatorio. La anes-
se obstruye una u o tra fosa nasal, de manera cícli- mia se refiere a la ausencia total de olfato, la liposmia
ca; esto puede deberse a una desviación septal por como una disminución de la capacidad olfativa y
mala interpretación del paciente pero clásicamen- la paresmia como una alteración en la percepción
te se trata de un proceso alérgico (fig. 6.48). de olores. Es súmamente importante que en el in-
terrogatorio se anote la forma de presentación ya
que la anosmia de inicio súbito puede deberse a
una fractura del piso anterior del cráneo, a una neu-
ritis olfatoria de origen \·iral o a una rinitis bacteriana
que lesionó la mucosa olfatoria; pero cuando la for-
ma de presentación es progresiva podría tratarse
de una tumoración que afecte el bulbo o la eintilla
olfatoria lentamente y estaría obligada la explora-
ción t0mográfica. La hiposmia habitualmente se
debe, si es pasajera, a una infección nasal porque
se dificulta el paso de las moléculas odoríferas por
el moco y la mucosa olfatoria; si es continua, a una
des\·iación sepral porque no llega adecuadamente
al aire inspirado al techo de la cavidad nasal. La
parosmia, que se subdiYide en hiperosmia (percibe
tanto el olor que le molesta) o cacosmia (percibe
un olor que no existe) son generalmente síntomas
relacionados con alteraciones psiquiátricas, aunque
P1G URA 6.48 Hematoma del tabique, única urgencia real del
traumatismo de nariz. cabe la posibilidad de que una enfermedad
neurológica, por ejemplo, un tumor, una epilepsia
o una migraña inicie con alucinaciones olfatorias.
Rinorrea. Se define como rinorrea a la salida de Cambios en la fonna de la nariz. Algunos enfer-
liquido por la nariz, a excepción de sangre que se mos observadores podrán notar cambios en la for-
define como epistaxis. La rinorrea puede ser den- ma de su nariz, sobrerodo en los siguientes meses
rios tipos: liquida, hialina, mucosa, mucopurulenta de un traumatismo nasal, en la reabsorción septum
o hematopurulenta. Es importante obtener del in- nasal por alguna enfermedad infecciosa o de la
terrogatorio el dato de lateralidad de la rinorrea. colágena, por uso de cocaína o simplemente por
La rinorrea liquida sugiere una fístula de líquido envejecimiento. Pero no es raro que alguna tumora-
cefalorraquídeo y suele ser unilateral, la rinorrea ción nasal ya sea benigna o maligna deforme la nariz
mucopurulenta unilateral suele deberse a cuerpo en el cono, mediano o largo plazos, por ejemplo,
extraño, atresia coanal o tumor. La rinorrea hialina el carcinoma nasal deforma la nariz en pocos me-
bilateral sugiere infección viral en fase inicial, aler- ses, los mucoceles en algunos años y la poliposis
gia o rinitis vasomotora. La rinorrea mucosa bilate- nasal múltiple ensancha la nariz en un tiempo más
ral hace referencia de cuadros infecciosos agudos prolongado (fig. 6.49 y 6.50).
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NARIZ 183
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184 EXPLORACIÓNDE CABEZA YCUELLO
F1GURA 6.51 Exploración: posición del médico y del paciente. Los ojos de ambos deben estar a la misma altura y el explorador
parado al frente y a la derecha del enfermo. Cuando el enfermo es un niño que no coopera, es conveniente que la madre se siente
en la silla de exploración y coloque al menor en sus brazos, sujetándolo como se muestra.
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NARIZ 185
FIGURA 6.53 Abrir cuidadosamente el rinoscopio e ir cambiando su posición para observar toda la fosa nasal.
Debe apreciarse además el aspecto de la secre- con sinusitis, ya sea fro ntal, esfenoida! o maxilar,
ción nasal normal que es mucosa en escasa canti- puede haber secreción purulenta, más o menos
dad, pero que cambia por diversos estados patoló- abundante que con frecuencia drena hacia la farin-
gicos v. gr. en rinitis alérgica o en la coriza en que es ge y produce síntomas inflamatorios en este sitio
abundante y acuosa durante las primeras horas; en (drenaje posmasal) y relacionados con la posición
rinztis con bacterias la secreción es mucopurulenta (cuadro 6.3) .
o purulenta, en ocasiones muy adherente. En rinitis Tacto orofaríngeo. Esta es una maniobra sencilla
crónica atrijica las secreciones son espesas y for- que permite deteminar el crecimiento adenoideo y
mando costras gruesas y de mal olor. En pacientes tumores principalmente (fig. 6.55).
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186 EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO
Cuadro 6.3
Correlación patológica de la rinorrea
/
Js: -l
/ ,·/ ?
-N ··· ~
¿ir~'
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OÍDO 187
~/1
y se tira de ella haca afuera. El paciente puede co-
laborar con esta acción. Se coloca el espejo, pre-
viamente humedecido y entibiado en el ángulo ade-
cuado para que sea posible iluminar y observar (fig. ''";it:
6.57). B
A
e
/
A B
D E
SINTOMATOLOGÍA
Otorrea: A la salida de liquido por el oído se le
conoce como otorrea. Puede ser hialina, en el caso
de líquido cefalorraquídeo, mucosa, mucopurulenta
o purulenta, en el caso de otitis media o externa, o
E
hemorrágica, en el caso de sangrado activo, ya sea
D
por traumatismo o tumor.
Otalgia. El dolor del oído se conoce como
Figura 6.57 Laringoscopia indirecta. a) Cuando la lengua está otalgia y puede ser causado por patología propia
en su sitio, la laringe está protegida por el epigastrio; el sujeto del oído medio. Basta con traccionar o movilizar el
puede pasar aire sin que el contenido de la boca pueda penetrar
pabellón, si aumenta el dolor es que se trata de
en las vías respiratorias; b) durante el movimiento de deglu-
ción, la epiglotis baja e impide que los alimentos caigan a la lesión de la piel del conducto, si no se modifica, es
laringe, pasando libremente al esófago; c) al tirar de la lengua el que p roviene del oído medio.
espacio glótico se abre al máximo permitiendo la visión ade- Hipoacusia. La pérdida auditiva total se conoce
cuada de la caYidad larín gca; d) en reposo, las cuerdas vocales
como anacusia y el termino hipoacusia se utiliza
se encuentran en situación paramedia y simétricas; e) si se pide
al paciente que diga la letra "e" las cuerdas vibrarán aún más para referir a la pérdida auditiva parcial; la palabra
cerca una de otra. sordera se refiere indistintamente a cualquiera de
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188 EXPLORACIÓNDE CABEZA Y CUELLO
PABELLÓN AURICUL.\R
Antes de centrar la atención en el pabellón au-
ricular conviene explorar la región mastoidea o
retroauricular. Pueden apreciarse cicatrices quirúr-
gicas, equimosis (signo de Battle) por fractura de la
base del cráneo, irregularidades en su superficie o
A B
dolor a la palpación por padecimientos mastoideos.
Pueden existir anomalias congénitas con ausen-
cia completa o parcial; hipoplasia, aplasia del pabe-
llón con o sin atresia del conducto auditivo; lesio-
nes que pueden ser uni o bilaterales, predominando
las unilaterales. La aplasia del lóbulo se le conoce
como microtia y es bastante frecuente; puede rela-
cionarse a alteraciones congénitas (microtia-atresia)
o a síndromes genéticos (Goldenhary otros)
Una alteración frecuente son las orejas muy pro-
minentes, con un ángulo de implantación muy
e D abierto, lo cual puede ocurrir como característica
F IGURA 6.59 a) QJ1istes sebáceos donde se observa coon frecuen-
familiar hereditaria y en padecimientos como la
cia un punto negro que señala la abertura de la glándula blo- trisomía 21 (mongolismo).
queada; b) tofas; c) tubérculo de Dan11in; d) condrodermatitis, nódulo Existen pequeñas variantes de dimensiones,
crónico en el hélix sensible, más frecuente en hombres y en la forma y volumen como características familiares,
ore ja derecha.
hereditarias y raciales, sin mayor importancia que
la estética.
ellas. La semiología debe incluir las siguientes ca- Entre las alteraciones importantes encontramos:
racterísticas de la pérdida auditiva: unilateral o bila- Desgarros, laceraciones, arrancamientos, etc., por
teral, súbita, progresiva en semanas, en meses o en traumatismos conrusos, cortantes, mordeduras.
años, antecedentes familiares de hipoacusia, antece- Quemaduras térmicas o eléctricas, con destruc-
dentes perinatales de hiperbilirrubinemia o infec- ción de piel y carúlago.
cio nes virales para ofrecer orientación diagnóstica. Hematomas subcutáneos.
Es básico poder utilizar diapasones (acumetría) Fibrosisy aumento de volumen, por traumatismos
para el estudio de la capacidad auditiva, cabe seña- repetidos, que producen hemorragias y destrucción
lar que si existiese discrepancia entre las pruebas cartilaginosa, con gran engrosamiento de la piel y
con diapasones y los esrudios audio métricos, debe pérdida absoluta de la forma y relaciones norma-
darse más credibilidad a los primeros (véase más les; constituyen las llamadas "orejas de coliflor",
adelante) . que se producen en boxeadores y luchadores.
Vértigo. Las alteraciones del equilibrio deben Aumento de volumen por infiltración lepromatosa.
estudiarse en el momento de explorar el oído ya Desplazamiento hacia adelante por patología de
que un número importante de ellas tiene relación la apófisis mastoides generalmente inflamatoria,
con problemas otológicos (véase más adelante). con edema local.
E n el estudio general del paciente se revisan el Neoplasias malignas, por ejemplo, carcinoma
oído externo y el úmpano y se efectúan pruebas epidermoide en el hélix o en el meato auditivo ex-
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ofDo 189
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190 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
Para efectuar el examen el paciente debe estar Entre los datos frecuentes que se encuentran
sentado de perfiJ al explorador y con la cabeza vuel- en el conducto están:
ta discretamente hacia el lado opuesto al explora- Tapones voluminosos de cerumen que obstru-
dor, quien se sienta al lado del enfermo y con dos yen el paso de las vibraciones sonoras, por lo que
dedos tracciona el pabellón hacia atrás y arriba debe ser extraídos.
mientras que, fijándose donde se encuentra el mea- El eczema del conducto con eritema, costras, se-
to auditivo externo, insinúa Ja punta del otoscopio creción serosa, etc., de grado y actividad variables.
o espéculo, el cual debe ser el de mayor calibre para Micosis superficiales del conducto.
la capacidad del conducto y es avanzado únicamen- Inflamación del conducto con secreción puru-
te unos cuantos milímetros sin llegar a tocar Ja par- lenta casi siempre consecutiva a otitis crónicas.
te ósea del conducto. Recordar que el otoscopio Forúnculos del conducto auditivo, los cuales son
debe esterilizarse entre cada paciente, y si se utiliza muy dolorosos.
un otoscopio portátil con fuente de luz propia, la Sangre en el conducto, ya sea por trauma local,
posición del mango del mismo debe ser horizontal ruptura del tímpano por otitis media o fracturas de la
para evitar que algún movimiento del hombro del base del cráneo.
paciente mueva bruscamente el otoscopio y lesio- Cuerpos extraños. Son frecuentes en los niños y
ne el conducto auditivo externo. no es raro en regiones rurales encontrar exopará-
Normalmente la piel del conducto tiene colora- sitos como "garrapatas" que penetran en su forma
ción rosa pálido, con vellos y cantidades variables larvaria, se alimentan de sangre y dan síntomas de
de secreción sebácea y de cerumen. Al fondo del obstrucción o de infección hasta que crecen, o
conducto se aprecia la membrana del tímpano de encontrar insectos que desde que penetran dan
forma oval con eje mayor vertical, de 11 x 9 mm sintomatología muy evidente.
aproximadamente, de color perlado, con una incli-
nación de atrás adelante, de arriba abajo y de fuera La exploración de la membrana timpánica debe
adentro, de superficie cóncava en cuyo centro hace incluir la otoscopía neumática por ser un procedi-
prominencia el extremo del mango del martillo; por miento de costo económico muy bajo y de enor-
abajo del centro del tímpano se aprecia un reflejo me utilidad, ya que está demostrado que en mu-
luminoso de forma triangular (cono luminoso de chas ocasiones puede verse la membrana timpánica
Politzer), con base en la periferia y dirigido hacia con características ópticas normales y diminuida
abajo y adelante. Es importante reconocer estas es- en su movilidad por ocupación del oído medio por
tructuras en su forma, coloración y posición nor- moco (otitis media serosa). La otoscopia neumática
males, ya que los estados patológicos las alteran requiere que el otoscopio selle el conducto auditi-
(fig. 6.61). vo externo con una goma de plástico blando y, me-
b) Mango y apófisis diante una perilla se insufle y se desinsufle el con-
c) Yunque del martillo ducto para mover la membrana timpánica en el
mismo momento que se está viendo por el
otoscopio.
De las alteraciones frecuentes del tímpano se
pueden mencionar:
Cambios de coloración. Es rojo en la inflamación
aguda, blanco en otitis crónica con cicatrización.
a) Cono luminoso
Pérdida del reflryo luminoso. Generalmente por
de Politzer inflamación aguda o crónica.
F1Guiv1 6.61 El conducto auditivo externo se explora buscando Abombamiento del tímpano. Con borramiento de
alteraciones ele la piel, cuerpos extraños, secreciones, etc. y re- las referencias anatómicas y de la concavidad nor-
conociendo las características del tímpano. mal, debido a la acumulación de líquido seroso o
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OÍDO 191
purulento en el oído medio, que puede requerir ur- ción se cambia el diapasón de sitio hacia el orificio
gentemente la paracentesis de dicha membrana. del conducto auditivo y todavía deberá ser capaz de
Retracción exagerada. Debida a oclusión de la percibir el sonido durante ciertos segundos e indi-
trompa de Eustaquio de ese lado. cándonos también cuando cese toda percepción. Si
Perforación del tímpano. Vista como un área más la transmisión aérea es normal, siempre la escucha-
o menos circular, obscura, algunas veces cubierta rá por más tiempo que por la transmisión ósea. Si
por secreciones hemáticas. La perforación crónica hay un impedimento de la conducción por obstruc-
en otitis media puede estar ocluida por un pólipo ción del conducto auditivo, cuerpos extraños, lesión
rqjo. del úmpano o del oído medio, entonces la conduc-
ción aérea será menor que la ósea (fig. 6.62).
PRUEBAS DE AUDICIÓN
Las pruebas más simples que se usan en el exa-
men cünico general para probar la audición son:
Percepción de la voz cuchicheada. Se hace en el
cuarto aislado sin ruidos externos, con el paciente
sentado y el oído por explorar colocado hacia la
fuente de la voz y el otro oído cubierto con una
mano. El explorador se coloca aproximadamente
a seis metros de distancia y habla en voz cuchi-
cheada y el paciente debe reconocer lo que se dice,
repitiendo las palabras; si no las percibe, el explo-
rador se acercará paulatinamente y repite palabras
en voz baja hasta encontrar la distancia mínima a FtGCRA 6.62 J>meba de Rinnt.
la que percibe el sonido.
Otros métodos consisten en la producción de
sonidos suaves con los dedos, alejándose del en- Si existe lesión de la vía nerviosa en ese lado
fermo para encontrar la distancia máxima a la que puede haber disminución de la audición pero se
puede percibirlos. conserva la relación de la transmisión aérea y ósea.
Más empleada probablemente, es la variante uti- En la pmeba de Weber el diapasón vibrando se
lizando un reloj que se coloca cerca del oído por coloca en la línea media sobre la frente o sobre el
explorar para que identifique bien el sonido y lue- vertex y el enfermo debe referir de qué lado escu-
go se aleja gradualmente en línea recta hasta la dis- cha mejor el sonido. I ormalmente se percibe igual,
tancia en que nos indica el enfermo que ya no lo aunque para muchas personas es difícil distinguir-
oye. Esto es repetido en varias direcciones y en lo. Si el paciente refiere que lo escucha mejor en un
cada lado. lado puede ser por dos motivos (fig. 6.59):
Las pruebas en que se utiliza un diapasón (se 1. Lo oye mejor en el lado contrario a aquel
recomiendan los de 256 y 512 llts), son las de llinne en que tiene trastornos de la transmisión nerviosa,
y las de IVeber y están ideadas para comparar la es decir, lesión del nervio.
transmisión aérea y la transmisión ósea, debiendo 2. Lo puede escuchar mejor en un lado cuan-
ser siempre mayor la primera, como se evidencia do existe trastorno de la transmisión aérea en ese
en la prueba de Rinne en que estando el enfermo sitio, v. gr.: obstrucción del conducto auditivo, oti-
sentado y habiéndolo instruido previamente para que tis media o lesión del úmpano y quedando indem-
indique un señal cuando deje de oír el sonido o ne la transmisión ósea.
simplemente que diga "ya", se le coloca un diapa- Siempre es conveniente comparar la audición
són que se ha hecho ,-ibrar, sobre la apófisis mas- ósea del paciente con la del propio explorador en
toides correspondiente. AJ dejar de percibir la vibra- cada una de estas maniobras y en el mismo lapso
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192 EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO
Cuadro 6.3
Diferencias entre nistagmus periférico y central
Nistagmus periférico Nistagmus central
Características del nistag- Horizontal de dirección fija o combi- Vertical de cualquier dirección, o direc-
mus espontáneo nado con rotatoria, mucha sintoma- ción cambiante, poca si ntomatología
tología vertiginosa, gran reacción vertiginosa, poca reacción vagal, inicio
vagal , inicio súbito incierto o súbito
Características del nistag- Con latencia de 5 a 7 segundos, con Sin latencia ni fatiga, en cualquier di-
mus postura! fatiga, con duración menor de un rección pero siempre constante que no
minuto, con dirección constante ex- se invierte en el decúbito ventral , con
cepto al colocar al paciente en decú- poca sintomatología vagal
bito ventral y con mucha síntoma-
tología vagal
Síntomas concomitantes Acúfeno, sensación de oído ocupa- Cefalea, escotomas, fosfenos, alteracio-
do, hipoacusia, diplacusia nes sensoriales o motoras
Fenómenos agregados Otitis media, lesión por traumatismo, Alteraciones del estado de despierto,
cirugía de oído crisis convulsivas, otros datos neuroló-
gicos, otitis media
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BOCA 193
Nistagmus espontáneo. Es la percepción de mo- negativo es aquel que no tiene buen equilibrio ni
vimientos nistágmicos al fijar o tratar de fijar la con ojos abiertos ni con ojos cerrados. La traduc-
mirada en alguna posición. Se explora pidiéndole ción clínica es que un Romberg negativo tiene al-
al enfermo que mire un objeto o el dedo del explo- teración central porque de ninguna manera integra
rador exactamente al frente, hacia arriba, hacia abajo el equilibrio, un Romberg positivo tiene buena fun-
y hacia los lados, sin pasar los 30° de desviación. A ción central pero requiere del apoyo de la vista
este nistagmus se le pueden estudiar su duración, porque el sistema vestibular no están funcionando
su dirección (dada por la fase rápida), la sintoma- adecuadamente, en otras palabras, un Romberg
tología agregada y los fenómenos concomitantes. positivo habla de alteración vestibular y un Rom-
berg negativo de alteración central (ver el capítulo
1\Tistagmus postura!. Es el nistagmus que se pre- de EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PARA PRUEBAS
senta solamente al cambiar de posición la cabeza. CEREBELOSJ\S FINAS Y PRUEBAS DE MARCHA) .
Clásicamente al dejar un oído por debajo del otro
en la posición de decúbito. Se explora por las ma-
niobras de Hallpike que incluyen cambiar brusca-
mente la posición sedente a decúbito dorsal con
rotación de 20° a 30° e hiperextensión de la cabe-
za de 30°. Se anotan los siguientes datos: tiempo
de latencia, es decir, tiempo que tanscurre entre
que se adopta la posición y se inicia el nistagmus,
duración y dirección del nistagmus, que puede ser
izquierda, derecha, arriba o abajo, rotatoria o com-
binada, Ja intensidad del nistagmus, que puede ser
decreciente y cada vez que se explora disminuye
de intensidad (fatiga) o puede ser siempre de la
misma intensidad, la sintomatología agregada y los
fenómenos concomitantes. F 1GCRA 6.64 Prueba de Ro111berg. Pies junros o en tándem
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194 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
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BOCA 195
/
/
gen renal (síndrome nejrótico), o de origen inflama- derados como rumores benignos. El criterio usual de crecimiento
para las neoplasias es di flcil de aplicar debido a que en es re caso
torio (infecciones dentales); de orden traumático o
los cambios hemodinámicos afectan sus dimensiones.
de causa alérgica como el edema angioneurótico (ede-
ma de Q11i11cke) que es mur rápido en su aparición
r desaparición ygeneralmente asimétrico (fig. 6.67).
T11mores vasculares del labio: hemangiomas, los
que tienen una coloración violácea, de extensión y
volumen muy variable, pero casi siempre impor-
tante, que se asocian frecuentemente a "manchas
de vino de Oporto", en otras parres del cuerpo
sobre todo cara y cuello, (fig. 6.68).
Telangiectasia Familiar: (Enfermedad de Osler-
Weber- Rendu) . El descubrimiento de esta altera-
-~--~-~-
ciÓ'n debe hacer pensar en su presencia en otras
partes de la mucosa del tubo digestivo, (fig. 6.69). F IGURA 6.69 Telenagieclasiafami/iar(enfermedad de Osler-Weber-
En el estado de la superficie se pueden encon- Rendu) Esrn alteración se presenta en la mucosa del rubo diges-
trar cambios de colorac;:ión como: tivo. Puede ser causante de hemorragia de dificil diagnóstico.
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196 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
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BOCA 197
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198 EXPLORACIÓ 1 DE CABEZA YCUELLO
FIGURA 6.76 Sífilis pri1JJmin (chancro), La lesión aparece dos o F1GURA 6.78 Le11coplasin del labio inferior. Se ilustra una leucoplasia
tres semanas después de Ja infección por 1repone1JJapallid11m como épica del labio inferior. Se ha mencionado Ja importancia de la
una hinchazón endurecida que al principio tiene una superficie exposición a los rayos solares, en su producción, tienen una
vidriosa que se torna costrosa más tarde. Puede sugerir cáncer ele,·ada frecuencia de transformación maligna.
basocclular pigmentado, por lo que debe ponerse atención en
la historia natural y sus aspectos clínicos. La lesión desaparece
/
pronto sin dejar huella.
Neoplasias, de las benignas, la más común es el Las leucoplasias que se han mencionado son
mucocele, nódulo redondo, translucido o azuloso, lesiones blancas, secas, con aumento de la consis-
indoloro que puede presentarse también en la zona tencia del tejido, que ocurren sobre todo en los
mucosa del labio (fig. 6.78). Entre las malignas, la fumadores. Siendo más frecuentes en el paladar y
más común es el carcinoma epidermoide; ocurre so- la lengua en los fumadores de cigarrillo y en el la-
bre todo en hombres, en el labio inferior, ya sea en bio y al borde de la lengua en los fumadores de
personas que se exponen mucho al sol o en los pipa (fig. 6.80).
fumadores, siendo muchas veces precedida por una
lesión precancerosa llamada leucoplasia o leucopla- La quemadt1rapor aspirina tiene un aspecto muy
quia. El carcinoma se inicia como una erosión o similar a la leucoplasia; basta la disolución de una
ulceración en el borde bermellón del labio y que tableta sobre la mucosa oral para producirla. Se ob-
crece lenta y progresivamente; hay en etapas pos- serva con más frecuencia en el surco bucal cerca
teriores adenomegalia regional de ganglios duros, de un diente cariado (recuérdese que la aspirina es
habitualmente no muy grandes (fig. 6.79). muy usada localmente para calmar el dolor dental).
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200 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
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.
f.JGL RA 6.84 Epulis. Tumoración granulomatosa indolora que
puede infectarse y ser un granuloma pirógeno.
FIGURA 6.85 Alteraciones de la encía por intoxicación crónica
por difenilhjdantoína.
Carencia/es. Es muy notable observar cómo en
el escorbuto, por deficiencia de vitamina e, se pro-
ducen manifestaciones tan importantes con hiper- DIENTES
plasia gingival y gingivorragia, y en ocasiones, Debe investigarse número, implantación, color,
ulceraciones. Esta enfermedad no es común en los caries y otras anormalidades. La primera dentición
adultos actualmente. debe estar completa antes de los dos años y ocho
Las deficiencias vitamínicas del complejo B, premolares. La dentición definitiYa es de 32 piezas
afectan mucho los labios y la lengua. y su aparición, aunque es variable, es en el siguien-
H ematológicas. En las leucemias agudas puede en- te orden:
contrarse hiperplasia gingival con bordes hincha- Incisivos centrales:de los 6 a los 8 años.
dos, de color rojo azuloso, de consistencia blanda Incisivos laterales :de los 7 a los 9 años.
y sangrado fácil. Caninos: de los 9 a los 12 años.
En la agramt!ocitosis pueden apreciarse frecuen- l os. premolares: de los 10 a los 12 años.
temente ulceraciones en las encías, cavidad oral y 2os. premolares: de los 12 a los 13 años.
amígdalas, con infección severa. los. molares: de los 6 a los 7 años.
En trastornos hemorragíparos del tipo de las 2os. molares: de los 12 a los 13 años.
púrpuras trombocitopénicas pueden presentarse 3os. molares: de los 17 a los 30 años.
gingivorragias repetidas y fáciles, coincidiendo con
las lesiones hemorrágicas diseminadas. El color es variable, desde blanco porcelana,
Intoxicaciones. Es muy constante y notable la perla, blanco amarillento, hasta café obscuro y gris
gran hipertrofia gingiYal en sujetos que ingieren obscuro, r las piezas cariadas casi negras.
difenilhidantoinato para el control de la epilepsia, Algunas anormalidades dentales son las si-
llegando el borde de la encía casi hasta el borde guientes:
libre dentario y ocultando totalmente los espacios Anodoncia, hipodoncia. La ausencia toral de la
interdentarios. dentición decidual o permanente se llama anodoncia,
Por otra parte el saturnismo (intoxicación por por ausencia de formación.
plomo), produce una línea azulosa fina, casi en el No es una condición común, más frec uente-
borde gingival, que si se observa con una lupa se mente existe falta de desarrollo de una parte de la
puede reconocer que consiste en una hilera de pun- dentadura, sea en un lado de la mand.íbula o en un
tos negros. Otras pigmentaciones obscuras en el maxilar superior y se llama anodoncia parcial. La
borde gingival ocurren con la intoxicación crónica hipodoncia es la disminución en el desarrollo den-
por bismuto, plata y merc11tio. En esta última existe tario. Estas alteraciones pueden formar parte de la
salivación acentuada muy característica. displasia ectodérmica.
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202 EXPLORACIÓNDE CABEZA Y CUELLO
Dientes s11per1111tmrarios. Son cualquier pieza to excesivo de la dentadura, la que tiene coloración
dentaria que exceda el número de 32 en la denti- grisácea, café y opaca.
ción permanente. Es una condición frecuente que Atricióny abrasión. La atrición es el proceso que
produce modificaciones en la posición de las otras ocurre con el tiempo por el uso normal de los dien-
piezas dentarias, debido a la falta de espacio. Exis- tes e interesa particularmente el borde libre. La
te un componente hereditario. abrasión se refiere a un desgaste excesivo de un
Apéndices dentales supernumerarios. El caso más diente o grupo de dientes, mayor que lo normal en
simple es la llamada "perla de esmalte" que es una un sujeto de la misma edad y puede ser ocupacio-
pequeña formación adicional de esmalte cerca o nal, sobre todo en el borde libre, incisivo, de los
debajo del borde gingival. dientes.
Otros apéndices frecuentes son coronas o raíces Caries. Son las lesiones más comunes de las pie-
supernumerarias fusionadas a un diente general- zas dentarias. Consisten en la destrucción del diente
mente, produciendo cambios en la posición de las por formación de cavidades que se inician como
piezas vecinas. una ulceración del esmalte, progresando hacia la
Defectos de Jor111ación del esmalte. Estos pueden dentina y la pulpa; estas lesiones varían de color
ser: desde amarillo café y café obscuro hasta negro, de-
Hipoplasia idiopática. La formación de esmalte nominándose de 1o., 2o. y 3er. grados según la pro-
es deficiente tanto en la primera dentición como fundidad y la extensión de la lesión. Ocurren tanto
en la permanente. Se manifiesta clínicamente por en la dentición transitoria como en la permanente
dientes irregulares en tamaño, bordes y con depre- y son las causas más frecuentes de pérdida de pie-
sio nes o estrías en su superficie. zas dentarias. El síntoma más importante es el do-
i\IJ.anchas blancas. Son manchas blancas u opacas lor que al principio ocurre con los cambios de tem-
en la superficie del diente, ya sea en uno o varios. peratura (caliente-frío) de los alimentos o con la
Manchas cajés,fluorosis. Esta condición es debi- ingestión de substancias dulces y que luego puede
da al exceso de fluor en el agua potable durante el ser intermitente en el día, muy frecuente o conti-
período de formación de esmalte, los primeros seis nuo, pungitivo, severo cuando se ha agregado in-
o siete años de Ja vida. Son muy comunes en nues- fección en el alveolo y encía vecinos; llega a for-
tro país las manchas catés en los dientes de perso- mar abscesos alveolares o celulitis extensas, con gran
nas originarias de Guanajuato, Aguascalientes y Du- edema y signos de inflamación en la áreas vecinas.
rango, por el airo contenido mineral de las aguas. Las infecciones de los caninos son particularmen-
Coloración a/Jlarilla. En los niños con ictericia te graves por la posibilidad de extensión hacia el
puede depositarse la bilirrubina en los dientes y interior de la órbita y luego al interior del cráneo;
mancharlos de manera permanente. Asimismo, los procedimientos odontológicos bruscos en estos
cuando se administran tetraciclinas durante el pe- casos pueden conducir a severas complicaciones.
ríodo de formación de los dientes puede producir- Dientes de Hutchinson. Son debidos a la sífilis
se esta coloración de la dentina y el esmalte. congénita y fueron descritos por SIR J O N t\THt\N
A111elogénesis impeifecta. Esta alteración se produ- H L:TCHI:-\SO N en 1861 como anormalidades de los
ce tanto en la dentición temporal como en la per- incisivos centrales superiores, los cuales normal-
manente y se debe a la falta de calcificación del mente tienen tres tubérculos en su borde libre que
esmalte, que ha sido formado normalmente; tan les dan una apariencia "cerrada"; los dientes de
pronto como los dientes brotan, el esmalte blando Hutchinson presentan una alteración en su desa-
se va fragmentando y deja descubierta la dentina que rrollo y el tubérculo central no crece, lo que da un
cambia rápidamente de color haciéndose amarilla. borde libre cóncavo, con el diente corto y con án-
Dentina opalescente. Es un defecto hereditario gulos redondeados. Los molares en la sífilis congé-
que involucra ambas denticiones y conduce a gas- nita tienen forma de moras, con tubérculos pro-
minentes en su corona (figs. 6.84 y 6.85).
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A B
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204 EXPLORACIÓNDE CABEZA YCUELLO
enfermo que la dirija hacia arriba para tocar con la mes. Las filiformes son las más numerosas, están. en
punta el paladar o la arcada dentaria superior. toda la superficie. Las jungiformes son pequeñas,
Se pueden apreciar alteraciones de la forma, planas, rojas con distribución irregular en los bor-
volumen, estado de la superficie y movimientos. des y la punta. Las calciformes, en número de 10 a
La exploración de la sensibilidad y los movimien- 12, están en el tercio posterior de la lengua for-
tos queda incluida en el examen de los pares cra- mando una "V" de vértice posterior.
neanos. Un signo curioso es Ja facilidad con que La superficie de la cara ventral es lisa, brillante y
los pacientes con el síndrome de Ehlers-Danlos (fig. permite apreciar el frenillo que la une al piso de la
6.22) pueden tocarse la punta de la nariz con la boca y dos venas longitudinales a los lados del
lengua. Entre las personas normales, solo 10% pue- frenillo; estas venas algunas veces son muy promi-
de hacerlo (fig. 6.89). nentes, con varicosidades que forman la llamada
lengua en caviar(fig. 6.90).
Forma y volumen. El aumento permanente del Entre las anormalidades comunes de la super-
volumen se designa macrog!osia o mega!og!osia y es ficie, se observan:
frecuente en: el hipotiroidismo congénito o adquiri- Lengua saburra!. Es debida al depósito de
do (cretinismo o mixedema), en la idiocia mongoloide, saburra, material blanco amarillento, resultante de
la acromegalia y la ami!oidosis secundana. Si existe la descamación superficial, restas de alimento y falta
edema pueden apreciarse las huellas de las piezas de líquido o mala higiene bucal, así como adminis-
dentarias en el borde lingual. tración exclusivamente de alimentos líquidos. Está
La disminución de tamaño por deshidratación presente en diferentes condiciones sistémicas (fie-
puede ser muy notable y se llama a esta condición bre, deshidratación, estados comatosos) y enfermeda-
microg!osia. des locales (amigdalitis, estomatitis).
En la deshidratación severa, además de la se-
Estado de la superficie. ormalmente se aprecia quedad local puede cambiar la coloración en la su-
de color rosado, con superficie húmeda, brillante, perficie haciéndose café obscura o casi negra en la
con pequeñas prominencias en cara dorsal distri- llamada "lengua de perico", teniendo además dis-
buidas en toda la superficie, que son las papilas y minución de volumen. o debe confundirse con
que pueden ser de tres clases: a) P filiformes o coro- la lengua "negra" o lengua "peluda" o "velluda",
!iformes; b) fungiformes y e) circunvaladas o ca!cijor- en que la superficie dorsal está cubierta de una capa
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BOCA 205
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206 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
La glositis romboidea media en realidad no co- La lengua vid1iada, glositis lttética, glositis esclerosa,
rresponde a una glositis verdadera, sino a una alte- glositis intersticial o lengua lobulada sifilítica, se pro-
ración congénita durante la unión final de los seg- d uce en atapas avanzadas de la sífilis por la forma-
mentos laterales de la lengua y aparece como una ción de go1J1as mútiples y cicatrización con fibrosis
zona romboidea u oval, central y longitudinal, en y atrofia, con lo que da una apariencia lisa, irregu-
el tercio medio de la lengua, realzada y de color lar y de coloración blanquecina.
rojo vivo. Tal lesión carece de papilas en su super- 1\1.egaloglosia oJJJacroglosia. Ya se mencionó como
ficie; raramente da síntomas por inflamación se- causada frecuentemente por amiloidosis secundaria
cundaria (fig. 6.94). La ulceración traumática de la o JJJixedema. La primera condición habirualmente
lengua es causada comúnmente por el borde filoso es generalizada pero puede haber lesiones única-
de un diente cariado o roto, (fig. 6.95). mente en la lengua; se aprecia ésta con áreas violá-
ceas transparentes, así como estrías y lobulaciones
con áreas denudadas. Además del cretinismo y
mixedema, la megaloglosia puede estar originada
por infecciones sépticas en forma aguda o por 111011-
golismo, acromegalia y rumores como hemangiomas
y linfangiomas; otras veces por sífilis y tuberculosis.
El crecimiento lingual produce dificultades en la
masticación, dicción y deglución (fig. 6.96).
I
F 1(;URA 6.94 Glosilis media. Es con más frecuencia una infección
crónica por cándida. 1\ veces Ja afección presenta cierra seme-
janza a un carcinoma.
F1GLR ·I 6.95 Úlcera 1ra11111dlita. Es causada comúnmente por el FIG URA 6. 96 Megaloglosia del 111ixede111a. Obsérvense las
borde filoso de un diente careado o roto. marcas dentales en el borde de la lengua.
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BOCA 207
parches mucosos, pápulasy gomas. de color gris, que algunas veces se hacen hipertró-
El chancro, localizado casi siempre cerca de la ficas, realzadas y que pueden coalescer en áreas muy
punta de la lengua, aparece como una erosión cir- grandes; estas lesiones contienen treponemas.
cular con una pared dura, realzada, enrojecida; se Los gomas de la lengua se presentan como
ac.ompaña de adenopatía submaxilar o cervical. nódulos muy firmes, de 8 a 10 mm de diámetro
Los parches mucosos de la sífilis generalizada que después se ulceran y necrosan, cicatriza ndo
aparecen como áreas pequeñas (6 a 8 mm), ovales, posteriormente en forma irregular.
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208 EXPLORACIÓNDE CABEZA YCUELLO
FIGURA 6.98 Úlcert1 t1flosa menor. En este caso ocurre en el fon- FIGURA 6.100 Le11g11a lisa. La depapilación de la lengua es con-
do de un surco de la mucosa, por lo que su forma es alargada. secuencia de diversas anormalidades nutricias y hematológicas
por deficiencia \'itamínica.
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BOCA 209
PAIADAR Y ÚVUL\
E l paladar se divide en duro (óseo) y blando; el
primero ocupa los dos tercios anteriores y presen-
ta una superficie curva, cóncava, surcada de estrías
transversales a diferencia del paladar blando, que
es liso, móvil, de color más rosado y con pequeños
vasos en su superficie, teniendo a la úvula en la
parte más posterior y central continuándose el bor-
de del paladar hacia afuera con los pilares poste-
riores de las amígdalas.
Para su examen, es preferible que el enfermo
mantenga la boca abierta sin protruir la lengua y
con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar,
6.1O1 Llies lerciarin con perforación del paladar
FIG LR.I
están las siguientes:
(Diagnóstico diferencial con linfoma ccncrofacial).
Anomalías congénitas, ya mencionadas como pa-
ladar hendido, frecuentemente asociado a labio y
encía hendidos: q11eilognatopalatosquisis. E l torus podrá despertarse respuesta motora por estimu-
palatinus consiste en una prominencia ósea de su- lación directa. El paladar blando tiene movimien-
perficie irregular, de forma romboidea u oval, que tos muy impo rtantes durante la deglución y la
se presenta en la línea media con eje mayor sagital fo nación; predominantemente son las alteraciones
y que puede inflamarse fácilmen te. de la función del glosofaríngeo las que producen
El paladar ojival puede ser congénito en la sífi- paresia o parálisis. Para examinar la mo tilidad debe
lis o adquirido en niños con obstrucción nasal cró- mantener el paciente la boca abierta y la lengua se
nica y prolongada, por hipertrofia de amígdalas, deprime con el abatelenguas. Se le pide al paciente
adenoides o desviación del tabique nasal. que emita un sonido sostenido como "a-a-a-a" y
La perforación delpaladar, ya sea del óseo o del se apreciará la elevación del paladar blando. Otra
blando, ocurre por traumatismos, osteomielitis de prueba muy útil es la del reflej o nauseoso, del
los palatinos, neoplasias del hueso o la mucosa, o glosofaríngeo, en que al tocar levemente la úvula,
por gomas sifilíticas (fig. 6.101 ). el borde del paladar, la pared faríngea o la base de
Anomalías de la tÍvula. Estas pueden ser: ausen- la lengua, se despierta la contracción faríngea de la
cia, longitud excesiva o bifurcación de la misma. náusea, que inclusive puede llegar al vómito. La
En general no tienen importancia clínica salvo pérdida de este reflejo ocurre en lesiones del ner-
cuando es muy larga y produce molestias para la vio en la miastenia gravis; sin embargo, en muchas
deglución y fonación. Algunas veces hay aumento personas normales está ausente o disminuido.
de volumen unilateral, con aspecto inflamatorio,
por extensión de un absceso periamigdalino. PILARES AlltIGDALINOS y AJllÍGDAIAS
Movimientos. D ado que la inervación de la úvu- Las amígdalas palatinas, que son masas de teji-
la se efectúa por el plexo faríngeo, formado por do linfático colocadas a los lados de la raíz de la
ramas del lX y X par, la parálisis de uno de ellos lengua y limitadas adelante y atrás de los pilares
puede afectar la movilidad por imbricación de su anterior y posterior, circunscribiendo la fosa amig-
conducción. dalina son parte del anillo liefático de IValdryer y por
En la parálisis unilateralla úvula se desvía hacia lo tanto tienen un papel importante en los meca-
el lado sano. En la parálisis bulbar, bilateral o m1- nismos de defensa locales.
clear, la úvula estará completamente inmóvil, mien- Estos órganos son asiento frecuentemente de
tras que en la parálisis i11pran11clear opse11dob11lbar infecciones, algunas de ellas muy severas, así como
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210 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
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BOCA 211
produciendo abultamiento de la pared faríngea pos- visualizar la endolaringe con métodos indirectos.
terior y algunas veces obstrucción marcada. Las Tiene la ventaja de que se pueden tomar videogra-
neoplasias son raras en la faringe, un ejemplo sería baciones o fotografías de todo el estudio y de que
el carcinoma epidermoide. no despierta reflejo nauseoso. Se realiza introdu-
ciendo el fibroscopio por la fosa nasal, no requiere
LARINGE de ningún tipo de anestesia, pero conviene utilizar
La exploración de la larínge debe realizarse en vasoconstricción tópica con nafasolina u oxime-
dos partes: la visualización del interior y Ja palpa- tazolina en la mucosa nasal. Es un método diag-
ción del exterior (véase PALPACIÓN DEL CUELLO). nóstico exclusivamente, ya que los fibroscopios que
Los métodos para visulalizar la endolaringe se de- tienen canal de trabajo son de mayor diámetro y no
nominan "laringoscopia" y se dividen en dos tipos se pueden introducir fácilmente por la fosa nasal.
principales: la laringoscopia indirecta, para la cual Laringoscopia directa con laringoscopio rígido. Es
se utiliza un espejo y se aprecia indirectamente la un método que requiere anestesia general. Permite
endolaringe, y la laringoscopia directa en la que se la visualización amplificada y la manipulación ins-
aprecia el interior sin espejo. trumendada del interior de laringe. Se elige en aque-
Laringoscopia indirecta. Es el primer método llos casos en los que no es posible realizar una
para explorar la laringe. Para llevarlo a cabo se re- laringoscopia indirecta r no se cuenta con fibros-
quiere de una fuente de luz en la frente del explo- copio o en aquellos casos en los que conviene rea-
rador, un juego de espejos redondos con angulación lizar algún procedimiento, como po r ejemplo una
de 45°, diámetros diversos que van de 1 a 3 cm y toma de biopsia.
con mango de 20 cm. Con el enfermo sentado, la
espalda recta, la cadera cerca del respaldo y la cara EL ALIEl\'TO
ligeramente extendida se tracciona la lengua con Con frecuencia el mal olor del aliento es pro-
una gasa en la mano izquierda y con la derecha se ducto de condiciones patológicas de la boca: ca-
introduce el espejo apoyándolo en la úvula sin des- ries, prótesis y coronas mal adaptadas, intersticios
pertar reflejo nauseoso; se observa la hipoafaringe difíciles de limpiar, detritus en las criptas amigdalinas
delimitando base de lengua, valeculas, recesos y, en general, falta de aseo bucal. Son funda men-
piriformes y epiglotis. Se le pide al paciente que talmente los padecimientos locales como estomati-
respire por la boca para abrir la glotis y se obser- tis, gingivitis, glositis, amigdalitis, difteria y otras le-
van las cuerdas vocales en respiración normal (ab- siones. D ebe tenerse en cuenta como resultante de
ducción) y en fonación (posición paramedia y me- procesos nasales y de la faringe superior: sinusitis,
dia). Con este método deben distinguirse hasta en ocena y rinofaringitis.
85% de los pacientes todas las características ana-
tómicas del área y Ja movildad de ambas cuerdas La halitosis acompaña a diversos padecimien-
vocales. Existe 15% de paciemes en los que por tos sistémicos de tipo infeccioso y metabólico. Y
diversas razones no es posible realizar una laringos- ha sido considerada como parte del cuadro de in-
copia indirecta, por ejemplo, falta de cooperación, suficiencia hepática, estimando que la eliminación
reflejo nauseoso muy sensible, cuello corto, macro- respiratoria de diversas substancias mal manejadas
glosia, paladar blando flácido o epiglotis en ome- por el hígado es la causa. En el coma hepático el
ga, por lo que será necesario utilizar en ellos otro aliento es característico (hedor hepático). Igualmen-
método. te que en la constipación crínica, substancias ab-
Llringoscopia directa con laringoscopio fexible sorbidas por el intestino, pueden eliminarse por la
(ftbroscopio). El laringoscopio flexible es un instru- ventilación pulmonar.
mento de fibra óptica con fuente de luz propia que Es notable el aliento pútrido resultante de tras-
tiene ente 2.5 y 4.5 mm de diámetro, de costo ele- tornos digestivos asociados con hipoacidezy estasis:
vadC? pero de gran utilidad cuando no es posible divertículos esofágicos, estenosis esofágica y pilórica, gas-
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212 EXPLORACIÓNDE CABEZA YCUELLO
tritis, carcinoma y aquilia y el aliento característico v. gr: accidente vascular cerebral o coma diabético.
de los pacientes con enfermedades broncopuhno- En la diabetes, sobre todo cuando la acidosis es
nares (abscesos, bronquiectasia, gangrena, bronquitis). importante, habrá un aliento cetónico, dulzón, a
frutas. Este olor también se puede presentar en
Cuando un paciente en estado de inconciencia casos de inanición. Los enfermos con fenilcetonuria
tiene el característico aliento alcohólico, debe ser despiden un aliento a hierba recién cortada. Los
siempre considerada la probabilidad de que puede pacientes urémicos huelen a orina. Los niños con
no tratarse de un coma alcohólico, sino de un agre- sarampión, varicela, fiebre reumática o difteria tie-
gado al problema principal; se puede haber bebido nen aliento muy desagradable, peculiar pero impo-
unas copas que coinciden con el cuadro básico sible de describir.
~CUELLO
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CUELLO 213
Klippel-Fei4 con cuello muy corto, en el que parece malignos diferentes de los anotados (lipomas, fibromas,
estar la cabeza pegada directamente al tórax. neurefibromas, sarcomas).
En el síndrome de Turner por agenesia ovárica, En el inciso de palpación serán revisadas las más
una de las manifestaciones corresponde a los plie- importantes de estas alteraciones.
gues triangulares a los lados del cuello, desde las
apófisis mastoides hacia abajo y afuera, que le dan ESTADO DE LA SUPERFICIE
aspecto de alas extendidas. Existen otras anoma- En el hombre son comunes las cicatrices o infec-
lías congénitas más raras, que no interesan desde ciones de la barba por gérmenes piógenos o por
el punto de vista general. hongos; otra alteración de la zona barbada es la
Los cambios en el volumen pueden ser difusos alopecia areata. En ambos sexos se pueden presen-
o localizados, estas alteraciones pueden ser unila- tar lesiones variadas del cuello como:
terales o bilaterales, anteriores o posteriores, simé- Eritema. Es frecuente en zonas de irritación lo-
tricas o asimétricas. cal, inicio de infecciones, quemaduras; por sudora-
El aumento difuso puede ocurrir en el enfise- ción excesiva en climas cálidos con irritación y
ma subcutáneo traumático o consecutivo a tra- maceración; en niños pequeños por reacciones
queotomía; se puede observar el llamado edema en alérgicas. Lesiones eritematosas localizadas son co-
pe/erina, en el cuello y parte superior del tórax por munes en la neurodermatitis o dermatitis atópica, co-
compresión de la vena cava superior. La extensión múnmente situadas en la ca.ra posterior del cuello.
de infecciones como la angina de udwig o la infil- Pápulas. En jóvenes con acné pueden aparecer
tración tumoral masiva pueden producir aumentos algunas lesiones en la cara anterior del cuello, pero
difusos del volumen. La disminución del volumen son más aparentes en la región estem a!, la espalda
se aprecia en desnutrición severa y por operaciones y la nuca.
quirúrgicas como la disección radical de cuello uni o Vesículasy pústulas. Frecuentemente por infec-
bilateral y la laringectomía. ciones piógenas: joliculitis, farunculosis, pseudo-
Como causa de aumentos de volumen localiza- joliculitis de la región barbada. Son muy comunes
dos se pueden observar: en el hombre en los folículos pilosos de la barba;
los forúnculos de la nuca pueden confluir y for-
CRECIMIBNI'OS CBNfRALES AJ\'fERIORES: mar una lesión semejante al carbunco maligno, con
Quiste dermoide del espacio de Burns, quistes tiroglosos gran edema local, induración y color rojo cobrizo
(suprahioideo, hioideo e infrahioideo), nódulo tiroideo de /,a de la piel; son frecuentes en diabéticos (fig. 6.102).
pirámide de Lalouette, bocio difusoy nódulos délficos.
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214 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
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CUELLO 215
cualquier obstáculo al flujo de la sangre venosa ha- D urante la palpación, es necesario asegurarse
cia el corazón habrá llenado anormal que se puede de! sentido de la circulación comprimiendo la vena
observar colocando al paciente en posición de Fo1JJler entre dos dedos que se separan entre sí (los dos
con el tronco y cuello a 45° de inclinación sobre la índices o el pulgar e índice) de modo de vaciar la
horizontal y viendo la alrura que alcanza la colum- vena; después se retira alternadamente cada dedo
na de sangre dentro de la vena, por encima del y se repite la maniobra para verificar si la vena se
punto de unión del segundo carúlago costal con el llena de arriba abajo o de abajo arriba (ver fig. 10.35,
manubrio esternal, (ángulo esternal) que correspon- pag. 10.39)
de aproximadamente a la desembocadura de la vena También en casos de insuficiencia tricuspídea
cava superior en la aurícula derecha. En el grado se podrá apreciar pulso venoso verdadero y no mera
máximo o grado IV de plétorayugular, término pre- transmisión del pulso carotídeo o aórtico, que pro-
ferible al de ingurgitación yugular, que es incorrec- ducen el falso pulso venoso.
to, la vena está muy ensanchada, de más de 1 cm
de diámetro, flexuosa y la columna llega hasta las MOVIMIEl\'fOS
subdivisiones retroauricular y mandibular o facial En la inspección se pueden apreciar: movimien-
posterior, en la vecindad de la apófisis mastoides. tos activos, movimientos pasivos y movimientos
En el grado III llegaría hasta el ángulo de la man- transmitidos.
díbula y así arbitrariamente en orden decreciente El cuello propiamente tiene movimientos de
para los grados JI y I, en que apenas se aprecia el flexión y extensión y proporciona otros movimien-
llenado hasta no más de 2 cm. por arriba del borde tos a la cabeza como rotación e inclinación lateral.
clavicular (fig. 6.104). D ebe solicitarse al paciente que efectúe los dife-
rentes movimientos; además la cabeza debe poder
estar erguida; en los recién nacidos y lactantes me-
nores, eso no es posible hasta después del tercero
o cuarto mes de vida. En la miastenia gravis, dermato-
miositis y distrofia muscular progresiva existe inca-
pacidad parcial o absoluta para mantener la cabeza
erguida, la cual cae pesadamente, o bien el pacien-
te sólo tolera tiempos muy cortos en tal posición.
Los movimientos pueden estar disminuidos en
fue rza, limitados en amplirud o abolidos.
La tortícolis (contractura de un esternocleido-
mastoideo) produce incapacidad o limitación para
F1Gt:RA 6.104 La presión venosa central puede reflejarse en la
medición en centímetros de Ja altura de la plétora yugular a
la rotación de la cabeza, apreciándose la cabeza in-
par tir del ángulo esternal. clinada hacia el lado afectado, con visible aumento
de volumen del músculo; sus causas más frecuen-
En condiciones normales la inspiración produ- tes son: contracción repentina de gran fuerza,
ce el vaciamiento de las venas yugulares externas y traumatismos directos, infecciones virales y reuma-
es necesario apreciar el efecto de la inspiración o la tismo.
espiración sobre su volumen. La parálisis del nervio espinal (XI par) produce
En las lesiones rumorales mediastinales que pro- parálisis del esternocleidomastoideo y de la por-
ducen compresión de la vena cava superior, gene- ción superior del trapecio del lado correspondien-
ralmente se aprecia gran desarrollo de las venas de te. Para poner en evidencia la paresia o parálisis del
la ºcabeza, el cuello y las extremidades superiores; esternocleidomastoideo, debe pedirse al paciente
son muy aparentes y representan otro tipo de pa- que rote su cabeza hacia el lado contrario del mús-
tología. culo afectado mientras se opone resistencia en el
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216 EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO
mentón y se palpa el músculo. Para probar el tra- e) Con ambas manos localizando alteraciones.
pecio se le pide que encoja los hombros (el múscu- Con el explorador por detrás del paciente:
lo trapecio recibe otras ramas del segmento cervi- d) Con las dos manos, estando el paciente sen-
cal de la médula). tado y el explorador de pie por detrás del paciente;
Los movimientos de flexión y extensión pue- el paciente con la cabeza inclinada para relajar los
den estar muy limitados o ser imposibles en pade- músculos y facilitar las maniobras. Este método es
cimientos de la columna vertebral como artritis adecuado para todo el examen del cuello, tanto
re11matoide, osteoartrosis, mal de Pott cervical, fractu- anterior como posterior y es preferido por muchos
ra de una o varias vértebras luxación o subluxación clínicos. Es útil sobre todo para la palpación de
de una vértebra y traumatismos. tiroides.
Los movimientos pasivos pueden estar muy li- Los hallazgos posibles más comunes son:
mitados en caso de rigidez o aumento del tono de I3n.fisema subcutáneo. Crepitación debida a las bur-
un grupo muscular, como Ja rigidez de los múscu- bujas de aire que escapan por abajo de los dedos; se
los de la nuca en la meningitis aguda, la hemorragia presenta por lesiones de la tráquea o grandes bron-
subaracnoidea, el !Jleningismo, la intoxicación aguda quios, con enfisema mediastinal que llegue hasta el
porplomo (encefalopatía plúmbica aguda); el opistó- cuello y como complicación de traqueostomía.
tonos y el epistótonos del tétanos, y la tortícolis con !ndflración difusa. En infecciones piógenas; en
rigidez del esternocleidomastoideo con incapaci- la angina de ú1dwig se aprecia en la región suprahioi-
dad de rotar pasivamente la cabeza. dea con induración rojiza y dolorosa. En lajor11n-
Los movimientos transmitidos son: c11losis severa, confluente de la nuca, como se ve
- pulsación arterial anormal (insuficiencia frecuentemente en pacientes diabéticos, puede pre-
aórtica, aneurisma aórlico). sentar enrojecimiento de tono cobrizo e induración
- pulso venoso verdadero en insuficiencia difusa muy dolorosa.
tricuspídea. Tortícolis. Contractura de un esternocleidomas-
- temblor de la cabeza y el cuello en la paráli- toideo con acortamiento y engrosamiento del mis-
sis agitante (enfermedad de Parkinson). mo, con inclinación de la cabeza al lado enfermo e
- temblor rítmico de la cabeza y el cuello sin- imposibilidad o limitación del movimiento de ro-
cronizado con el pulso o signo de Musset por insu- tación hacia el lado contrario.
ficiencia aórtica (ver fig. 6.1) Crecimiento ganglionar. Estos pueden ser muy
Otros movimientos incluyen tics y movimien- variables en el número, sitio, tamaño, confluencia,
tos coreicos. consistencia y adherencia a planos profundos. De-
ben examinarse cuidadosamente las áreas del cuer-
PALPACIÓN po drenadas por los ganglios afectados: en los de
la cara anterior del cuello debe examinarse toda la
Este método puede llevarse a cabo en varias for- cara y la mitad anterior del cráneo; en los de los
mas. triángulos laterales debe examinarse cara, oído co-
Con el explorador a un lado o enfrente del en- rrespondiente, dentadura, lengua, senos paranasales
fermo: y mitad posterior del cráneo. Siempre que hay
a) Con la superficie palmar de dos o tres de- adenopatía cervical deben buscarse ganglios creci-
dos de una mano deslizándolos sobre la superficie dos en otras áreas como: axilares, inguinales, supra-
del cuello y haciendo movimientos de rotación; útil trocleares, etc. y determinar si el crecimiento es ex-
en la búsqueda de ganglios o crecimientos locali- clusivo del cuello o un proceso generalizado.
zados. La palpación de la laringe se realiza primero con
b) Haciendo una pinza entre el pulgar y los la cara palmar de los cinco dedos identificando el
demás dedos juntos (procedimiento de Lahry) para cuerpo del cartílago tiroides, el cartílago cricoides,
palpar tiroides. la membrana cricotiroidea y las astas mayores del
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CUELLO 217
¡\ B e D
cartílago tiroides. Tomando con dos dedos (pulgar La linfadenopatía cervical crónica acompaña a pa-
y medio) toda la caja laríngea se procede a realizar decimientos como tuberculosis ganglionar, actino-
movimientos laterales para notar una crepitación micosis, sífilis tardía con formación de gomas,
dada por el roce de entre los cartílagos. La ausen- leucemia, !infamas y metástasis carcinomatosas de
cia de este roce es característica del cáncer laríngeo. rumores de la cabeza o el cuello.
Los ganglios se palpan en el orden siguiente: El ganglio "centinela'~ ganglio de Virchow o gan-
Submentonianos, submaxilares, de la cadena glio de Troisier es un ganglio único, grande, en el
yugular, supraclaviculares, posteriores al esterno- hueco supraclavicular, generalmente izquierdo; co-
cleidomastoideo, suboccipitales, anteriores al bor- rresponde a metástasis carcinomatosa de proceso
de del trapecio, retroauriculares y preauriculares. maligno en mitad superior del abdomen, habitual-
Los ganglios pequeños, aislados, deslizables, se mente del estómago; es un signo tardío de escasa
pueden ver en la tuberculosis, como microade- utilidad para una terapia oportuna.
nopatía generalizada. También en etapas iniciales
de leucemia linfoblástica y en algunas infecciones CRECIMIENTOS CEIITRALES AAIERIORES
virales. Los ganglios muy grandes, firmes, adheri- El quiste dermoide del espacio de Burns es una
dos a planos profundos o no, pueden correspon- masa en el hueco supraesterna1, fluctuante, sin
der a lesiones metastásicas. pulsatibilidad, no adherente a la tráquea y no se
Ganglios grandes en las caras laterales se han desplaza con la protrusión de la lengua.
descrito como típicos del /infama de Hodgkin, pero Quistes tiroglosos y fístula tiroglosa. Correspon-
esto no siempre ocurre así. Ganglios grandes, nu- den los primeros a masas quísticas formadas a par-
merosos, deslizables, de consistencia blanda y a tir de restos embrionarios en el conducto tirogloso,
veces con fluctuación central se pueden apreciar que va, como su nombre lo indica, del cartílago
en la tuberculosis ganglionar avanzada. tiroides a la base de la lengua. La fístula es el resul-
La linfadenopatía cervical aguda, localizada úni- tado de la ruptura espontánea de un quiste o la
camente al cuello, se observa en infecciones de la escisión incompleta del mismo. Estos quistes, pue-
piel cabelluda, cara, labios, dientes, lengua, amíg- den localizarse en diferentes niveles: s11prahioideo,
dalas, faringe, oído. medio o strbhioideo (entre el hioides y el cartílago
La linfadenopatía cervical aguda, como parte del tiroides), a nivel del cartílago tiroides o del car tíla-
crecimiento ganglionar generalizado se observa en go cricoides. Los quistes son masas pequeñas, cen-
la sífilis temprana, rubeola, mononucleosis infec- trales, a excepción del situado a nivel del cartílago
ciosa, forunculosis generalizada, pediculosis y en- tiroides; se desvía hacia la izquierda frecuentemen-
fermedad del suero. te. Los quistes presentan diferencias clínicas entre
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movimientos, sobre codo para la rotación de la ca- glosos. A veces se infectan y dan abscesos peque-
beza; muchas veces llega a dar síntomas por frac- ños o senos con secreción sebácea y con vellos.
turas con aplastamiento o luxación con compre- Quistes epidermoides. Relativamente poco fre-
sión radicular o de la médula espinal. Un signo cuentes, se producen por heridas superficiales que
importante es que el paciente sostiene la cabeza introducen células epidermoides a la profundidad.
con sus manos, signo de Rust, por la dificultad de Más comunes en el hombre en la región barbada,
mantenerla erguida y el espasmo muscular, dolor y se presentan como pequeños nódulos, de consis-
limitación de movimientos. Para evitar la rotación tencia firme, desplazables.
el paciente sigue con la mirada al explorador mien- Quistes sebáceos. Son comunes en cara y cuello,
tras sostiene su cabeza con las manos. por la abundancia de glándulas sebáceas; son re-
dondos, blandos, de crecimiento lento, no adheri-
CRECL\UEi\'I'OS IATERALES ( UNI O BILATERALES) dos a planos profundos.
Bolsafaríngea. Se presenta como un abultamien- Laringocele. Corresponde a un divertículo laríngeo
to intermitente en un lado del cuello, por arriba de cuello angosco, con contenido aéreo, resultante
del nivel del cartílago tiroides, generalmente izquier- de la herniación de la mucosa a través de la mem-
do, que aumenta durante la deglución y se acom- brana tirohioidea en el sitio en que es perforada
paña de ruido, gorgoteo y regurgitación de alimen- por los vasos laríngeos superiores. Se produce en
tos al comer o al estar acostado en decúbito de ese personas tosedoras crónicas, en trompetistas pro-
lado. A veces el alimento regurgitado está descom- fesionales, sopladores de vidrio, etc. Clínicamente
puesto, de mal olor. Un dato importante es que el se puede demostrar cuando se le pide al paciente
aumento de volumen cervical puede ser provoca- que se suene fuertemente la nariz y se ve el levan-
do por la ingestión de agua. Se le conoce por el tamiento inmediato en un lado del cuello, escuchán-
incorrecto nombre de divertículo esefágico de Zenker. dose el sonido producido en el saco.
Quistes branquia/es. Son quistes formados de res- Higroma quístico. Se ve en niños y adolescentes;
tos embrionarios; aparecen en la edad adulta y se son pequeños quistes linfáticos confluentes, que se
aprecian como una masa blanda, elástica, a veces presentan a lo largo del esternocleidomastoideo,
fluctuante por abajo del ángulo del maxilar, ade- bajo la mandíbula, pudiendo alcanzar gran tama-
lante del músculo esternocleidomascoideo, pero ño. Son blandos, compresibles, fluctuantes y, como
más profundo que él. En ocasiones se abre el quis- dato de gran interés clínico, son translúcidos. Pue-
te y deja una fístula con secreción de aspectO puru- den crecer rápidamente y tener signos de inflama-
lentO, con gotas de grasa que contienen colesterol. ción o permanecer sin modificaciones de tamaño
Esta fístula branquial adquirida, cuando es incom- por largo tiempo.
pleta, llega en la profundidad hasta la pared faríngea; Tumor del cuerpo carotídeo. Se origina en el teji-
y si es completa, llega atrás de la amígdala. En am- do cromafín de dicho cuerpo, localizado en la bi-
bos casos puede infectarse en forma intermitente. furcación de la arteria carótida común; aparece en
La fistula branquial también puede ser congéni- la edad adulta, con que crece lento; es una masa
ta por maloclusión de la segunda fisura branquial. generalmente oval, creciendo en la vaina de la arte-
Quistes dermoides. Los quistes dermoides son ria, y que se puede desplazar lateralmente pero no
comunes en la cara y el cuello; además de los quis- verticalmente. Es de consistencia blanda o quística
tes centrales se pueden localizar en la cara antero- al principio, se hace más firme o nodular después y
lateral cerca del esternocleidomastoideo, en su ter- al presionarla se puede ocasionar mareos, bradicar-
cio medio. Son ovales o esféricos, de consistencia dia y lipotimias. Se reportan también midriasis por
ahulada, no adheridos a la piel pero pueden estar acción simpat0estimulante en el cuello.
fij<?S a las estructuras profundas; indoloros, de creci- Aneurisma carotídeo. Son raros. Se presentan
miento lento. Los laterales pueden confundirse con como una masa pulsátil, con thrill y soplo sobre el
quistes branquiales y los centrales con quistes tiro- trayecto de la carótida. Pueden confundirse con la
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222 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
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CUELLO 223
parte profunda en el cuello, entre el borde poste- e) Crecimiento indoloro tmilateral. En parotiditis
rior de la rama ascendente de la mandíbula y la crónica supurativa por obstrucción repetida
apófisis mastoides por atrás, y desde el ángulo de intermitente del conducto paroúdeo, gene-
la mandibula abajo hasta el meato auditivo exter- ralmente cursa sin fiebre.
no; además tiene una parte superficial, facial, que En el tumor mixto de la parótida, que se
rodea el ángulo de la mandíbula y se proyecta ha- inicia como un nódulo firme, indoloro en la
cia adelante sobre el músculo masetero. El conduc- parótida superficial, más frecuentemente por
to parotídeo de Stenon, de 5 cm de longirud, corre arriba y adelante del ángulo mandibular, con
horizontalmente paralelo al arco zigomático, des- crecimiento lento; puede ser benigno durante
de el límite inferior de inserción de la oreja hacia la muchos años pero puede transformarse en
comisura labial, sobre el músculo masetero prime- maligno con crecimiento rápido, dolor, in-
ro y luego atravesando al músculo buccinador para filtración, metástasis ganglionares vecinas y
desembocar en la cara interna de la mejilla a nivel a distancia. Existen otros tumores tanto be-
del segundo molar superior, en una papila. nignos como malignos que se inician en for-
La patología de la parótida puede ser unilateral ma semejante.
o bilateral y es muy aparente el crecimiento de cual- d) Crecimiento bilateral indoloro crónico. Por di-
quiera de las parótidas a la inspección, ya que hace versos mecanismos, algunos no conocidos,
una saliente generalmente cónica por atrás de la se presenta en gran variedad de condiciones.
mandíbula, abajo y adelante de la oreja, desplazan- -Cirrosis hepática alcoholonutricional.
do muchas veces el pabellón hacia afuera y arriba. -Desnutrición, Kwashiorkor, pelagra y avita-
En la palpación se aprecia el crecimiento de la glán- minosis A.
dula que no es desplazable, y que puede alcanzar - Intoxicación por mercurio, yodo, plomo,
desde atrás del ángulo mandibular hasta la cara sul fas, tiouracilos.
externa del músculo masetero. El crecimiento - Embarazo, lactancia, diabetes mellitus y
paroúdeo puede ser doloroso o indoloro, muy fir- tirot0xicosis.
me en las neoplasias, menos duro en padecimien- -Síndrome de Sjogren: xerostomía, xeroftal-
tos inflamatorios y a veces fluctuante si hay supu- mía, con artritis reumat0ide y enfermedad
ración. Pueden existir datos de inflamación local de Mikulicz 'o fiebre uveoparoúdea.
como enrojecimiento e hipertermia local. La sali- - Leucemia linfocítica, linfomas.
vación dolorosa por estimulación con sabores - Sarcoidosis.
agrios o dulces es muy constante en la parotiditis e) Neoplasias. Además del tumor mixt0 de la
viral ("paperas") parótida pueden existir neoplasias, ya sea
El crecimiento paroúdeo puede ocurrir en di- benignas o malignas, con crecimiento unila-
versas condiciones: teral, que no pueden diferenciarse en el exa-
a) Crecimiento doloroso agHdo, uni o bilateraL- men clínico entre sí o con el tumor mixto de
parotiditis aguda viral, no supurativa; cursa la parótida.
con leucopenia.
b) Crecimiento doloroso agudo, generalmente tmi- Litiasis de las glándulas salivales. Generalmente
latera~ en parotiditis aguda por gérmenes pió- ocurre en la glándula submaxilar y menos frecuente-
genos, supurativa; se presenta en pacientes des- mente en la parótida. En el primer caso se produce
nutridos, deshidratados; en postoperat0rio de aumento rápido de volumen, submaxilar, durante
cirugía abdominal y como complicación de las comidas, con o sin dolor, persistiendo durante
intubación gastrointestinal. Generalmente una o dos horas; en la litiasis de la parótida el cre-
cursa con fiebre elevada, de tipo séptico, in- cimiento puede durar varios días. Los cálculos pue-
flamación local e)'tensa, gran ataque al esta- den ser palpados durante el examen en una gran
do general y leucocit0sis. proporción de casos y en 80% de ellos están
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224 EXPLORACIÓN DE CABEZA YCUELLO
calcificados y son radioopacos en la radiografía sim- lipomas, sobre todo en la nuca; menos frecuente-
ple. Otros, radiolúcidos serán visibles en la mente: fibromas, neurofibromas, tumores laríngeos
sialografía, método especial para opacíficación de benignos o malignos, así como los sarcomas.
los conductos salivales. Cuando el cálculo produce Las metástasis tumorales son muy comunes en
una obstrucción permanente, se puede infectar el cuello, tanto de lesiones primarias en el mismo
secundariamente. como de tumores de Ja cabeza o de otras partes
Costilla cervical. Es una anomalía congénita, más distantes del cuerpo. Así, toda tumoración en el
común de lo que se cree, con formación de una cuello debe o bligar al médico a buscar sistemática-
costilla rudimentaria, supernumeraria, unilateral, a mente un tumor primario, tanto en cabeza y cuello,
partir de la séptima vértebra cervical y que produ- como en tórax y abdomen.
ce el síndrome del escaleno anterior, con síntomas
vasculares y nerviosos del miembro superior, con PERCUSIÓN
palidez, enfriamiento, cianosis de la mano o dedos
y aun gangrena, en perso nas adultas con esta con- Este método se emplea poco en la exploración del
dición que es acentuada en su sintomatología por cuello. Se reserva habitualmente para el estudio de
ocupaciones que favorecen la caída del hombro y la columna vertebral, con percusión directa o ar-
la compresión del paquete vasculonervioso sobre mada con el martillo de reflejos, para golpear las
la superficie de Ja primera costilla torácica. Los sín- apó fisis espinosas y determinar si existe dolor en
tomas nerviosos incluyen dolor severo lancinante alguna de ellas.
en el territorio cubital y dolor en el hombro y la
región escapular, con atrofia de los músculos de la AUSCULTACIÓN
mano, sobre todo de la eminencia ténar.
Es muy útil e imprescindible en el estudio de pa-
E n el examen debe palparse cuidadosamente el cientes con datos de insuficiencia cerebral vascular
hueco supraclavicular, pero es poco frecuente pal- crónica o pacientes con accidentes vasculares ce-
par la anomalía; más comúnmente se palpa Ja arte- rebrales en presencia de datos de ateroesclerosis
ria subclavia, que se desplaza hacia arriba y la re- generalizada.
gión es dolorosa. E n pocos casos de costilla cervical Se utiliza en el estudio de lesiones cardio-
se encuentra una protuberancia ancha, dura en el vasculares, en búsqueda de soplos originados en el
extremo libre de la costilla. cuello o transmitidos, como puede ser alguna de
Hemangioma cavernoso del cuello. Es un creci- las siguientes patologías: obstrucción ateroesclerótica
miento unilateral, blando, de tinte azuloso, con de una o ambas carótidas comunes o de sus ramas,
venas distendidas en la superficie, a veces, y que se aneurisma carotídeo, arteritis carotídea, aneurisma del
vacía fácilmente a la presión sostenida. tronco braquiocefálico, aneurisma aórtico, arteritis
Tumores benignos o malignos del cuello, diferentes luética aórtica sin aneurisma, tumores locales muy
de los anotados. E ntre los más comunes están los vascularizados, como pueden ser los del tiroides.
CüRVERA BJ, CORVERJ\ G, MARTÍN ARME! DARJZ MANUAL MüSBY: Exploración física, Mosby Year
L.: Manual de Otorrinolaringología para el Médico no Book de España, Madrid, 1993.
Especialista, Ed. Méndez Editores, México, 1996. P ADILLA DE ALBA Y R.ECILLAS, C.: Enfermedades, de
Ü UMPHY & BOSTFORD: Propedéutica quirúrgica, Ed. los qjos, en: MARTÍN-ABREU, L.: Compendio de Me-
In teramericana. dicina General Tomo V, Ed. Méndez Editores,
H AtV!ILTON-B AlLEY: Pl?Jsical signs in clinical st1rgery, México, 1998.
John Wright & Sons Ltd, Bristol.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EL APARATO
Capítulo
7 RESPIRATORIO
EL ESTUDIO de la respiración es paralelo a la evol u- bólicos, los organismos ,·ivos requieren de la ob-
ción del resto de los conocimienros humanos, ya tención de energía a fin de mantener funcional-
que se conocen escritos chinos del siglo VII a. C. mente sus sistemas enzimáticos. Uno de estos pro-
refiriéndose a ella como la transmisión del aliento cesos se realiza a través de los fenómenos oxidativos
o la esencia vital del aire a la subsistencia del alma, intracelulares; oxidaciones que pueden ser realiza-
y en el siglo VI a. C. r\ '-.AXÜIEDES de Mileto men- das por mecanismos denominados anaerobios, es
ciona al aire o pneuma como esencial para la vida, decir, sin la estricta participación del elemento oxí-
así como EMPFDOCLES de Sicilia es el primero en geno, sino por intercambios de elementos ácidos y
mencionar que Ja respiración se efectúa a través básicos o a tra,·és del mediador fundamental que
de los pulmones. Corresponde a GALE~O el pri- es el hidrógeno. Estos mecanismos bioquímicos
mer concepto más o menos cercano a la verdad de proporcionan la energía suficiente según los reque-
los hechos, en función con los intercambios ga- rimientos vitales del organismo en cuestión para
seosos pulmonares y su relación con la circulación su supen-iYencia. La función principal de la respi-
de la sangre, y posteriormente l 13N A "-~ :\FJS indi- ración es proporcionar oxígeno a las células y eli-
ca que la sangre pasa a través de finos conductos minar el exceso de bióxido de carbono de las mis-
en los pulmo nes. Li·:ONARDO D1\ V1r-:c1 habla por mas. Los microorganismos unicelulares obtienen
primera vez de la acción de los músculos de la res- dicho oxígeno por difusión del líquido en el cual
piración y SER\'ET indica que es el pulmón en don- viven y que los rodea, y eliminan el anhídrido car-
de la sangre se mezcla con el espíritu vital que toma bónico en la misma forma. Este sistema elemental
del aire inspirado y que la vuelve roja y potente. de realizar esta función no es posible en los anima-
Año s adelante HAR\'EY comprueba experimental- les pluricelulares, los cuales mientras más comple-
mente la circulación de la sangre y funda los con- ja es su organización de seres mayores, igualmente
ceptos de la hemodinámica. H ooKE y BOYLE con complican sus aparatos de aprovechamiento de este
su máquina neumática sospechan que los pulmo- elemento indispensable para sus combustiones in-
nes toman del aire inspirado algún espíritu nitro- ternas, aunque en lo íntimo de su trabajo celular
aéreo y posteriormente PRI ESTl.EY y L.woJSIER de- los cambios se continúan realizando mediante al-
muestran prácticamente con su descubrimiento la gunos sistemas tan simples como el señalado de la
importancia del elemento oxígeno. difusión.
Filogenéticamente una de las más antiguas fun- Al complicarse la integración multicelular del
ciones vitales de los seres ,·ivos lo constituye la res- organismo vivo, empiezan a aparecer en la escala
piración. Para la realización de sus procesos meta- animal aparatos y sistemas de conducción de en-
ERRNVPHGLFRVRUJ
226 EL APARATO RESPIRATORIO
trada y salida de los gases, como por ejemplo, algu- membrana alveolocapilar con el tejido sanguíneo y
nos insectos que poseen un sistema especial de tu- propicia los intercambios gaseosos. A partir de este
bos aéreos llamados tráqueas o espiráculos, que ha- momento los gases van a ser movidos por el apa-
bitualmente tienen localización abdominal, que rata circulatorio hasta las células de los diferentes
impelen el aire directamente a diferentes secciones tejidos donde realizan los intercambios metabóli-
del organismo, en forma tal que disminuyen la dis- cos, incluyendo el respiratario, por mecanismos de
tancia que necesita recorrer el oxígeno para difun- difusión y de equilibrio hidroelectrolítico. Esta es
dirse y alcanzar las células de los tejidos. la respiración celular.
Conforme avanza la escala vital, se complica esta Muchos animales, entre ellos el hombre, están
organización y así existen animales superiores o rodeados de una cubierta impermeable a los gases,
mayores, incluido el hombre, en donde este trans- al agua y a la mayor parte de substancias, por lo
porte ya no es directo sino que necesita de dos que disponen de los ya mencionados aparatos res-
aparatos o sistemas. Uno para la conducción ele- piratorio y circulatorio. Estas dos sistemas satisfa-
mental de entrada y salida de los gases conocidos, cen los requerimientos tisulares, el uno transporta
oxígeno y bióxido de carbono y otro que va a trans- el aire, el otro transporta sangre. Su finalidad es el
portar estos gases hasta la intimidad de las células intercambio de gases entre el aire y las células, con
en los tejidos y que es habitualmente un medio lí- lo que contribuyen a mantener el pH interno den-
quido en el que aparecen posteriormente, de acuer- tro de los límites normales. El aparato respiratario
do con su evolución, elementos y formas celula- proporciona un mecanismo notable, para que vo-
res, inicialmente nucleados, que posteriormente lúmenes grandes de gas se pongan en contacto con
pierden su núcleo y que son las células hemáticas volúmenes grandes de sangre. Es una bomba aé-
llamadas eritrocitos, en virtud del pigmento que rea que hace penetrar aire fresco y húmedo por los
poseen en su interior, la hemoglobina, que juega tubos hasta los pequeños sacos alveolares. E l apa-
un papel fundamental por su capacidad de capta- rato circulatario incluye una bomba sanguínea que
ción de los gases respiratorios, y que señala una impele la sangre de cada sístale cardíaca por tubos
complicación hacia la realización perfecta de esta finísimos de paredes delgadas, que son los capilares
función ahora manejada por el aparato respirato- y que rodean a los alvéolos como una canastilla.
rio, el aparato circulatorio y el tejido hemático. La función armónica de estas dos aparatos per-
En los peces la sangre que conduce los hemaáes mite el equilibrio de oxigenación y eliminación de
y éstos a la hemoglobina circula por los vaso s de anhídrido carbónico y vapor de agua, fundamen-
las branquias, en contacto directo con el medio lí- tales para el equilibrio del medio interno; y a esto
quido ambiente, extrayendo el oxígeno del mismo. se le denomina respiración externa o pulmonar. D e
E n algunas especies animales de las llamadas anfi- estos conceptas se desprende la importancia del
bios, de acuerdo con las necesidades de supervi- conocimiento del aparata respiratario, mismo que
vencia, el oxígeno puede ser obtenido a través de en la actualidad, en sentido estricto, debe conocér-
branquias o realizarse a través de la piel con una sele en relación directa con el aparata cardiovascular
irrigación profusa y necesariamente húmeda, para y formar prácticamente un sistema cardiorrespi-
poder realizar estos intercambios, mediante vasos ratorio (fig. 7.1).
en relación directa con la bomba central denomi- Los procesos que corresponden a la respira-
nada corazón. ción interna y tisular, sin olvidarse de ellos, son de
En los animales terrestres el oxígeno es obteni- la competencia de la histología y de la bioquímica.
do del medio aéreo ambiente y transportado a tra- El estudio propedéutico va dirigido al conoci-
vés de conductos denominados tráqueas o bron- miento del aparato que realiza la respiración exter-
quios hasta el órgano llamado pulmón, en donde na, para lo cual hay que recordar algunos de los
en las microvesículas alveolares este aire se pone esquemas morfológicos, así como algunos aspec-
en contacto directo por· medio de una delgada tas de su fisiología . Las funciones de las vías respi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
At\ATOMÍA YFISIOLOGÍA CLÍNICAS 227
ERRNVPHGLFRVRUJ
228 EL APARATO RESPIRATORIO
Voklmen inspiratorio
de reserva (VIR)
V<*Jmen corriente
Bronquiolo (VC) cv
Bronquiolo terminal CER
!
T
respiratorio
VolJmen reskjual
(VR)
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ANATOMÍA YFISIOLOGÍA CLÍl\'ICAS 229
ERRNVPHGLFRVRUJ
230 ELAPARATO RESPIRATORIO
ponden a variaciones mínimas químicas y mecáni- ra poderoso en comparación con el anhídrido car-
cas; fundamentalmente en el aparato respiratorio, bónico o con la concentración de hidrogeniones.
pero también en otras partes del organismo. Existen otros factores secundarios que modifican
El ciclo respiratorio rítmico depende de la oscila- la frecuencia ventilatoria, como lo son la ptesión
ción continua de impulsos nerviosos en el centro sanguínea, el ejercicio, la estimulación psíquica, al-
respiratorio, situado en el bulbo y la protuberancia gunos impulsos sensitivos y el habla, por lo que
en el tallo encefálico. En la porción anterior del puede y debe aceptarse como teoría múltiple la de
bulbo se encuentra el llamado centro inspiratorio, la regulación de la respiración.
que estimula la contracción de los músculos de la Para lograr satisfactoriamente su objetivo, la
inspiración. Inmediatamente por detrás y algo por respiración, es decir, la captación de oxígeno por
encima de él, se encuentra el centro espiratorio, que la sangre, la eliminación de bióxido de carbono por
condiciona la relajación de los músculos inspira- la misma o la transformación de sangre venosa en
torios y la contracción necesaria de los espiratorios. arterial, intervienen diferentes mecanismos com-
En la porción superior de la protuberancia se en- binados armónicamente y que deben ser descritos
cuentra una zona denominada centro neumotáxico, como partes de la función respiratoria. De ellos se
que ayuda a regular la excitación rítmica de los cen- mencionan:
tros inspiratorio y espiratorio. Este reflejo es el co- La ventilación, que consiste en la introducción
nocido como de HERlNG-BREUER, que es desen- de aire en los pulmones, con el requerimiento de
cadenado por excitación de terminales nerviosas que la cantidad de aire introducido, sea suficiente
del vago fre nte a la distensión pulmonar inspira- para aportar a la sangre el oxígeno consumido por
toria, para desencadenar la inhibición espiratoria el organismo, y eliminar el bióxido de carbono pro-
en relación a los centros ya mencionados. Con este ducido.
mecanismo además de controlar rítmicamente la La distribución de este aire inspirado, dentro de
movilidad respiratoria, se protege al parénquima la totalidad del parénquima pulmonar, debe ser
pulmonar evitando dilatación o distensión excesi- perfectamente regular en las diferentes porciones
va del mismo, que pueda dañarlo, o también evi- de ambos pulmones para que los cambios gaseo-
tando trastornos pasajeros del flujo de la sangre, sos se puedan realizar uniformemente.
que se dirige al corazón, por presiones pleurales La peifusión de la sangre a nivel capilar, es decir,
excesivamente negativas. la corriente de sangre a nivel de los capilares
El más poderoso estímulo conocido del centro pulmonares que circundan los alvéolos, debe ser
respiratorio es el bióxido de carbono, pues su in- suficiente y adecuada precisamente para la realiza-
cremento en sangre puede aumentar hasta diez ción de los ya mencionados cambios gaseosos. Por
veces la frecuencia ventilatoria. Otro factor de ca- lo anterior, se infiere que es fundamental la rela-
pital importancia es la concentración de hidroge- ción perfecta que debe existir entre la ventilación y
niones circulantes, pues si el pH desciende, tam- la perfusión de sangre, que habla y traduce el fun-
bién aumenta la frecuencia ventilatoria, factor de ciona mi en to de lo s aparatos respirato ri o y
suma importancia p ara valorarlo en padecimien- cardiovascular.
tos metabólicos. La regulación respiratoria por la Debe realizarse un vencimiento de fuerzas, que
concentración de hidrogeniones ayuda a mantener normalmente se oponen al movimiento de la san-
el equilibrio ácido-básico. Existe igualmente un sis- gre y del aire en cada uno de estos aparatos. E n el
tema de quimiorreceptores sensibles a la falta de oxí- primer caso están determinadas por las caracterís-
geno y que se encuentran situados en la aorta, en ticas anatómicas del propio lecho vascular pulmo-
el tórax y en carótidas en el cuello, llamados cuer- nar, y el obstáculo que representa funcionalmente
pos aórticos y carótideos, cuyos impulsos son envia- la válvula mitral, por el grado de inflación del pul-
dos al bulbo por las vías del neumogástrico y del món y por las condiciones dinámicas del ventrículo
glosojaríngeo. Este sistema no es de ninguna mane- izquierdo. Para el segundo concepto, la resistencia
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INTERROGATORIO 231
al paso del aire por el árbol traqueobronquial está El proceso de difusión de los gases qL1e se reali-
determinada por las propias características de es- za a nivel de la membrana alveolocapilar va a estar
tos conductos permanentemente abiertos, el espa- determinado por la concentración de los mismos
cio muerto que producen, por el propio parénqui- a ambos lados de la membrana, así como de la can-
ma pulmonar anatomicamente hablando y por la tidad de hemoglobina que transporta la sangre.
propia caja torácica y su movilidad o fijeza en rela- Como comentario final, recalcar que todos es-
ción con sus porciones constitutivas, sobre todo tos procesos están sujetos a la regulación de la res-
las óseas, cartilaginosas y sus articulaciones. piración por los mecanismos ya enunciados.
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232 EL APARATO RESPIRATORIO
do a otros factores las bronquitis crónicas favore- mina habitualmente en enfermedad cardíaca del
cen el enfisema pulmonar y sobre todo lo agravan. tipo insuficiencia. El cáncer bronquiogénico ya ha
De la edad se puede mencionar la sospecha de sido mencionado, ligado en el adulto al hábito de
patología congénita en el recién nacido o durante fumar.
los diferentes períodos de la infancia, aunque esta Para finalizar, es necesario conocer el trabqjo
patología ocasionalmente es hallazgo en la edad actual o anterior del paciente, pues actividades en
adulta. presencia de polvos causan patología pulmonar.
La tuberculosis tiene preferencia por el adulto Estos polvos pueden ser orgánicos o inorgánicos;
joven, durante la adolescencia, pues es la época de basta mencionar dentro de los primeros a la
mayores requerimientos nutritivos y de mayor des- bagazosis producida por el polvo de la caña de azú-
gaste. Las neoplasias habitualmente aparecen de la car y de Jos segundos toda la gama de procesos
cuarta década de la vida en adelante, sin olvidar neumoconióticos de los trabajadores de minas de
que estos conceptos son genéricos y de ninguna metales, que han ameritado inclusive la legislación
manera absolutos, ya que siempre se tendrá a la en estas actividades para la protección del trabaja-
mano la.excepció n que confirme la regla. dor. Para que los polvos produzcan patología
En relación al sexo y las enfermedades bronco- pulmonar se deben respirar a largo plazo en am-
pulmonares, mucho se ha escrito y poco es lo po- bientes confinados.
sitivo para señalar como orientación básica. De
mucha mayor importancia son las condiciones am- SINTOMATOLOGÍA
bientales, como el hecho de observar una mayor Tos -posiblemente el síntoma capital para el
incidencia de tuberculosis pulmonar en las ciuda- conocimiento de las enfermedades pulmonares-
des que en el campo, por la facilidad de existencia . Es un síntoma reflejo que se origina por estímu-
de hacinamiento y con frecuencia la falta de servi- los irritativos en zonas específicamente reflectó-
cios sanitarios; igualmente la promiscuidad como genas como lo son las carinas de dicotomización
causa de lo anterior propicia la propagación de la bronquial, hasta bronquios de cuarto o quinto or-
enfermedad. Este dato a nivel familiar y extrafa- den, la tráquea, la mucosa laríngea muy importan-
miliar es el denominado signo de Combe. Igual- temente las cuerdas vocales y la epiglotis. Zonas
mente la altitud sobre el nivel del mar es importan- superiores condicionan otro reflejo que es el vómito
te, pues en altitudes extremas las neumopatías y que ocasionalmente se presenta asociado o como
agudas evolucionan muy desfavorablemente a causa consecuencia de la tos. En la mucosa nasal el sín-
del enrarecimiento del aire. toma característico de la misma lo es el eswrnudo,
Climas demasiado húmedos no son aconseja- sin embargo, existen datos para pensar que
bles para asmáticos y bronquitícos. La importan- ocasionalmente la tos puede tener su origen en es-
cia perfec tamente demostrada que tiene el tabaquis- tos sitios. Igualmente se le refiere originada en otros
mo en la presentación del cáncer bronquiogénico, aparatos y sistemas como lo es el digestivo, por irri-
atribuyendo la observación una mayor presenta- tación diafragmática en padecimient0s abdomina-
ción de neoplasias pulmonares a los habitantes de les altos. Pero lo que sí es absolutamente cierta, es
las ciudades por la presencia de irritantes carcino- la existencia de la tos como manifestación de pa-
genéticos en la atmósfera como consecuencia de decimientos psicosomáticos, neurosis, psicosis, etc.
desechos de combustión de motores, fábricas, as- Dentro del aparato respirat0rio las fibras ner-
falto, etc. viosas aferentes de integración de este sínwma re-
El tabaquismo amerita lineas especiales pues su flejo siguen las vías del glosofaríngeo, vago y algu-
acción nociva a las vías respiratorias es innegable, nas de las vías simpáticas t0rácicas, que ascienden
teniendo importancia, tiempo de fumar y la canti- y llegan al bulbo raquídeo, al piso del IV ventrículo
dad de cigarrillos consumidos, siendo la patología en la región denominada área cinérea. Las vías
principal producida el enfisema pulmonar que ter- aferentes se encuentran representadas por los ner-
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INTERROGATORIO 233
vios raquídeos espinales a nivel dorsal y lumbar, parénquima pulmonar ya ha sido mencionada como
mismos que se distribuyen por los músculo s fácil, húmeda y co n producción de expectoración
inspiratorios y espiratorios que entran en acción verdadera.
en las di ferentes fases de la tos. El cerebro tiene A la tos se le pueden estudiar varios y diferentes
una importante función sobre el sínto ma tos, pro- caracteres, algunos de los cuales ya han sido men-
vocándolo voluntariamente o influyendo en su in- cionados, para su valoración semiológica y orien-
tensidad, dato que justifica el concepto ya mencio- tación hacia alguna posibilidad diagnóstica. Es
nado de su o rigen psicosomático. E n los estados pertinente precisar si es una tos seca 9 húmeda o
de inconsciencia, la tos puede desaparecer total- productiva. La intensidad de la misma, dato un tan-
mente, dato de importancia que puede complicar to subjetivo, pero ocasionalmente valorable, pues
un cuadro patológico con broncoaspiración por es el esfuerzo realizado en la producción de la mis-
ausencia del reflejo y producir una bronconeu- ma tan intenso que puede provocar reflejo gástri-
monía de gravedad extrema. Durante el sueño no co antiperistáltico y vómito como consecuencia de
desaparece, sino que únicamente disminuye, des- la tos, llamada por esta razón eme!izante. Impor-
encadenándose frente a estímulos intensos, como tante también es conocer su horarioy petiodicidad,
tos ferina, aspiración de cuerpos extraños, más fre- pues en algunos padecimientos este conocimiento
cuente en los niños o la simple aspiración de fle- es orientador, así como también su desencadena-
mas o contenido gástrico de regurgitaciones. miento por cambios de posición del cuerpo, que
El mecanismo propio de la tos presenta tres moviliza secreciones que llegan a las zonas reflectó-
fases en su desenvolvimiento. La primera de ellas genas y originan los accesos de tos. E n relación
llamada de aspiración o de carga, es caracterizada con este último concepto vale la pena mencionar
por una inspiración profunda; la segunda fase lla- si la tos se presenta por tosiduras aisladas, o en va-
mada de compresión, consiste en un intento de es- rias ocasiones sucesivas que es lo que se denomina
piración forzada por la glotis cerrada, que produce acceso.
un aumento importante de la presión intratorácica La tos quintosa o coque!uchoide se le ha mencio-
y en la tercera o de expulsión, la espiración se reali- nado como típica de la tos ferina. Se caracteriza
za bruscamente por la apertura también brusca y por accesos sucesivos, bruscos, formada por va-
rápida de la glotis, con resultados aerodinámicos rias espiraciones rápidas seguidas de una inspira-
consistentes en una rápida baja de la presión ción ansiosa, larga y sibilante.
intratorácica y acarreo al exterior del cuerpo que Vale la pena mencionar la llamada tos bitona4
funciona como extraño e irritativo, secreciones que co mo su nombre lo sugiere e indica, produce
broncopulmonares, cuerpos extraños reales o pro- dos tonos en cada tosidura y puede relacionarse
ducto de alguna de las aspiraciones mencionadas. con compresiones de la tráquea o con parálisis de
La expulsión al exterior de las secreciones bronco- alguna de las cuerdas vocales. También se mencio-
pulmonares produce el dato sintomatológico, si- na por algunos autores la tos alta o de garganta
guiente motivo de este análisis: la expectoración. causada por la retención de secreciones bronquia-
La tos laríngea es ronca por afectar el ó rgano les en la faringe y que produce un gorgoreo carac-
de la fonación, y casi siempre se acompaña de terístico.
trastornos de la voz con esputos que se despren- Cuando la ros es seca y de tono grave, por acce-
den por la tos o por carraspeo. Cuando la patolo- sos, se le conoce como tos de perro o perruna. Exis-
gía es traqueal, la tos es semejante, sin presentar te igualmente la tos q ue se desencadena por la in-
trastornos de la voz y con disnea de tipo cornaje gestión de alimentos, denominada postprandial, y
ruidosa, así como sensación de opresión retroes- recordar el aforismo de PIERY que dice que "los
ternal. La tos de procesos pleurales y mediastinales enfermos tosen porque comen, y vomitan porque
es seca, ronca y dolorosa, sin ser un sínto ma con s- tosen". Frecuentemente a causa de la tos los pa-
tante. La tos de padecimientos bronquiales y del cientes refieren dolor epigástrico o abdominal, ex-
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234 EL APARATO RESPIRATORIO
plicable por fatiga muscular en los esfuerzos espi- de esputó hemoptoico de los que se hablará líneas
ratorios de los músculos abdominales. Igualmente adelante. La expectoración de tipo herrumbroso,
el paciente puede referir ardor o sensación de opre- es decir, como si tuviera en suspensión herrumbre
sión rerroesternal durante los accesos de tos. metálica, es característica de la neumonía lobar.
Expectoración. Es el material biológico produ- Si el color es salmonado, de color rosa, y si a
cido por el aparató respiratorio. El componente esto se asocian gran cantidad de burbujas, aereada,
principal es el moco, producido normalmente por pudiera corresponder a un edema agudo pulmonar.
las glándulas calciformes y musíparas de los bron- A la expectoración de color negro se le denomina
quios. Es un mecanismo de defensa muy impor- antracótica, por contener en suspensión diferentes
tante para el aparato respiratório, porque en él se tipos de polvos, inclusive depósitos de nicotina en
encuentran anticuerpos y algunas substancias anti- los fumadores, en donde la coloración es café
infecciosas como la lisozima. La cantidad aproxi- negruzca.
mada de moco normal que se produce en 24 ho- El olor falca en los esputos recién obtenidos o
ras llega a ser de 100 a 150 ml y es expulsado al presentan uno característico no descriptible y que
exterior a través de la tóS. Al producto en sí se le se denomina s11i géneris. Es fétido y perceptible a
conoce como esputó. Hay que diferenciarlo de la distancia en los abscesos pútridos, en donde exis-
saliva producida en la boca por los caracteres habi- ten seguramente gérmenes anaerobios. El sabor es
tuales de ésta, de ser de aspectó mucoso, claro y apreciado por el enfermo y el de procesos catarrales
acuoso. D e igual interés es reconocer que el pa- y el mucoso puede referi rse como salado, así como
ciente ciene expectoración, aunque ésta no sea ex- de sabor amargo en los procesos hepáticos abier-
pulsada al exterior, pues la deglute, suceso frecuente tos a bronquios.
en los niños y en las mujeres. El estudio del esputo por el laboratorio es fun-
A la expectóración es pertinente estudiarle va- damental para establecer un diagnóstico, y hay quien
rios caracteres, entre los que son de utilidad la can- le considera tanto valor como el de una biopsia. Se
tidad, tanto en una sola expulsión como durante Je estudian sus caracteres propios, llamados organo-
las 24 horas del día, pues determinadas enferme- lépticos; la flora bacteriana sobre todo para el ais-
dades como las bronquiectasias o los quistes alma- lamiento del bacilo de la tuberculosis y de este es-
cenan gran cantidad de secreciones; a la cantidad tudio procede a la investigación de la sensibilidad
se asocia otra característica que es viscosidad: mien- o resistencia a antibióticos o quimioterápicos. Igual-
tras más abundante, menos viscosa y viceversa. mente en el mismo se estudian las células en sus-
Igualmente, la facilidad de expulsarla tiene relación pensión que pueden ser únicamente las de desca-
con este carácter pues la expectóración fácil es mación bronquial, o encontrarse células neoplásicas
abundante y líquida; la expectoración difícil será por lo que sirve para detectar el cáncer pulmonar.
escasa, viscosa y adherente. La viscosidad y con- La evolución de las características del esputo es
sistencia guardan relación con la cantidad de agua de interés clínico para valorar la correcta o mala
y mucoproteínas en suspensión. evolución de un paciente de acuerdo con el trata-
La coloración macroscópica orienta importan- miento instituido.
temente para valorar el carácter de la misma, la ex- Vómica. Su importancia radica en diferenciarla
pectoración trasparente, líquida, es la denominada de la expecroración. La vómica es la expulsión brus-
mucosa o perlada. La de color verde, por contener ca y abundante por la boca, e inclusive por la nariz,
gran cantidad de piocitos en suspensión se le de- de una cantidad importante de pus o de líquido,
no mina purulenta, y cuando esta purulencia es que puede ser proveniente de patología torácica o
mediada con secreción mucosa, adquiere un color más frecuentemente extratorácica. Puede presen-
amarillo verdoso y se le denomina expectóración tarse en forma fraccionada, o tratarse de una pseu-
mucopurulenta. La expectoración puede ser roja, dovómica, en donde se trata de expectoración
o tener estrías rojas y tratarse de una hemoptisis o abundante como en los bronquiectásicos o bron-
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTERROGATORIO 235
correicos. La vómica verdadera, si es de origen Disnea. Este síntoma ya no es exclusivo del apa-
torácico, puede corresponder a material de un abs- rato respiratorio, y se manifiesta subjetiva u objeti-
ceso o quiste pulmonar, o a la canalización espon- vamente como sed o falta de aire del paciente. Pue-
tánea de un empiema o colección purulenta pleural, de ser de esfuerzo o de posición y se le relacionará
así como en casos raros a mediastinitis supurada. con los demás síntomas gue complementen el cua-
De las extratorácicas la más frecuente es el abs- dro clínico. Su valoración debe ser muy cuidadosa
ceso hepático abierto a bronquios cuyo pus de tipo para darle el valor que merece en cada caso (ver
achocolatado hace prácticamente el diagnóstico. capítulo correspondiente).
También abscesos subfrénicos o de mal de Pott, Cianosis. Más que un síntoma es un signo, ya
ocasionalmente pueden abrirse a bronquios y pro- gue su manifestación es objetivada por el color azul
ducir una vómica. En virtud de presentarse con gue toman la piel y las mucosas en padecimientos
accesos de tos, es de capital importancia realizar del aparato respiratorio, del aparato cardiovascular
diferenciación con el vómito de aparato digestivo. y del tejido hemático. Su fisiopatología puede ser
Hemoptisis. Es la expulsión de sangre provenien- central o periférica y el valor del signo está en rela-
te de las vías respiratorias, y se le considera signo ción con el padecimiento gue lo causa. Debe valo-
de gran interés por su orientación diagnóstica cuan- rarse con sumo cuidado tomando en cuenta el co-
do es correctamente valorada. De importancia es lor de la piel del individuo y realizar el estudio
su diferenciación con sangre proveniente de otros preferentemente con luz de día para evitar errores
aparatos u órganos, como el digestivo, en donde se producidos por la luz artificial (ver capítulo corres-
trataría de una hematemesis; de epistaxis, sangre pondiente). La oximetría de pulso tiene gran valor
proveniente de fosas nasales gue pudiera salir por para precisar este signo, porgue a través de este
la vía de la coanas, así como simplemente diferen- método no invasivo obtenemos información rápi-
ciarla de una gingivorragia o de alguna otra lesión da y certera con respecto a la saturación de oxíge-
bucal. La expulsión va precedida o acompañada no del paciente con cianosis. Es decir, cuando hay
del síntoma tos; y habitualmente después de una cianosis la saturación de oxígeno se encontrará por
hemoptisis, el paciente continúa los días subsiguien- debajo de 80% de saturación. Los límites norma-
tes expectorando estrías de sangre, que es el cono- les de saturación de oxígeno generalmente están
cido esputo hemoptoico. La sangre hemoptoica es por encima de 90%.
roja, rutilante, fresca y espumosa o aereada. Esta Dolor torácico. Este síntoma puede estar dado
sangre proviene de Ja ruptura de vasos, por la pa- por diferentes órganos de los aparatos intratorá-
tología en cuestión, y gue puede ser con más fre- cicos, o ser manifestación de patología de la pared
cuencia tuberculosis, sobre todo si el paciente es del mismo. Lo puede dar desde patología propia
joven, o tratarse de una neoplasia en los ancianos. de la piel, corno en el caso del herpes zoster, hasta
Sin embargo, prácticamente toda la patología lesiones neurológicas torácicas, tumores medias-
broncopulmonar puede en un momento dado pro- tínicos, problemas pleurales o isquemias e infarto
ducir hemoptosis y esputo hemoptoico. Es curio- cardíaco (ver capítulo correspondiente).
so referir que cuando un paciente ha tenido he- Trastornos de la voz. Estos síntomas pueden re-
moptisis, sabe cuando ésta va a repetirse, por una presentar alguna relación con la semiología del apa-
sensación de calor y burbujeo retroesternal. rato respiratorio. Las más frecuentes son la disfonía,
Cuando el paciente llega a fallecer en una he- ronquera o afonía del vulgoy las disartrias. H abien-
moptisis, no lo es por la hemorragia, sino por as- do ya considerado gue la laringe es el órgano de la
fixia provocada por inundación del árbol tragueo- fonación, ésta puede alterarse por causas locales,
bronguial por el líquido hemático, sobre todo si patología propia de las cuerdas vocales como las
éste se coagula dentro de los mismos conductos inflamaciones inespecíficas, o específicas como la
aéreos. tuberculosis, en la gue generalmente la afección
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236 ELAPARATO RESPIRATORIO
laríngea es concomitante con enfermedad avanza- diagnóstico de bronquiectasias, por deformación pa-
da. Esta patología local es prácticamente una com- tológica bronquial terminal, con supresión de las
plicación de la pulmonar, habitualmente por estasis correspondientes áreas de hematosis; a la forma-
de las secreciones contaminadas en sujetos eman- ción de cavidades infectadas, que originalmente pu-
ciados o caquécticos. Igualmente existe la posibili- dieran tratarse de quistes o a la formación de verda-
dad de neoplasias primarias benignas como los deros abscesos pulmonares, así como a colecciones
pólipos, maLignas como el cáncer de la laringe o de material purulento en la cavidad pleural deno-
metastáticas. La patología puede ser profesional, minada empiema. Estas secreciones se expulsan al
en personas que hablan mucho o constantemente, exterior como expectoración o en forma de vómica
es decir, el síntoma se presenta por fatiga muscular como ha sido asentado con anterioridad, o por la
de las cuerdas vocales. Es importante no olvidar formación de fístulas que las canalizan al exterior a
que esta patología puede estar dada por trastornos través de la pared del tórax. Pueden presentarse
de tipo parésico o paralítico de uno de los nervios episodios hemoptoicos aislados o de repetición y
recurrentes por enfermedad intratorácica, aneuris- fiebre, principalmente al inicio del cuadro; muchos
ma de la aorta y neoplasias pulmonares que los de ellos son complicación de otras entidades pato-
engloben o compriman, así como patología de la lógicas, como la neumonía o las bronconeumonías.
esfera neurológica. La tuberculosis también puede compLicarse con la
formación de abscesos o de empiema. Los cua-
SÍNDROMES CLÍNICOS dros supurativos pulmonares con frecuencia se
Cuando el cortejo sintomático analizado semio- cronifican y dificultan enormemente su control, lo
lógicamente en líneas anteriores puede agruparse que repercute en el estado general del enfermo,
en un sistema más o menos preciso y constante, aunándose a síntomas como la anorexia, la astenia,
propicia la aparición de los denominados síndromes la adinamia y llevándolos a la desnutrición y a la
clínicos respiratorios, que en sí sugieren ya un gru- caquexia. Muchas de las entidades patológicas men-
po de enfermedades o de entidades fisiopatológicas cionadas tienen comprobación en el examen físico
que ameritan su clasificación. y sobre todo signología radiológica.
Síndrome traqueobronquiaL Lo integran funda- Síndrome de insuficiencia respiratoria. Precede o
mentalmente los síntomas principales del aparato coexiste con algunos de los anteriores; su defini-
respiratorio, la tos y la expectoración, con las va- ción precisa se basa en la baja de la saturación de
riantes scmiológicas ya enunciadas anteriormente, oxígeno en sangre, aumento del bióxido de carbo-
sin que generalmente sea factible integrar síndro- no circulante o la presencia mixta de ambas situa-
mes físicos. El síndrome puede ser de presenta- ciones, que en la clínica su traducción es funda-
ción aguda y acompañado de fiebre y disnea, o cró- mentalmente por la aparición de los síntomas
nico en donde la predominancia será de los dos disnea y cianosis. En forma lamentable, su diag-
síntomas primeramente mencionados. Únicamen- nóstico con frecuencia se realiza prácticamente a
te habla de patología respiratoria, sin precisar su nivel, ya no de insuficiencia respiratoria, sino de
origen, que deberá corroborarse con otros estu- insuficiencia cardíaca, que es su situación terminal
dios clínicos, de laboratorio y gabinete. de historia natural. Estos conceptos son tratados
Síndrome de supuración pulmonar. Como en el en un capítulo aparte.
anterior, los síntomas capitales son la tos y la ex-
pectoración, con sus variantes semiológicas. Su de- EXPLORACIÓN FÍSICA
nominación se debe a la presencia constante de pus
en las secreciones, con frecuencia fétidas, que ha- La exploración física debe tender a demostrar ple-
blan de la presencia de gérmenes anaerobios. De namente los datos que se han obtenido por medio
acuerdo con la presentación de la tos y a la expec- de la anamnesis y debe realizarse en forma orde-
toración por horario, pueden hacer sospechar el nada para obtener el mayor y mejor número de
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EXPLORACIÓN FÍSICA 237
datos que colaboren para integrar el diagnóstico. identificarla sobre todo en sujetos de piel morena
En primer lugar es pertinente la exploración o negra. De valor puede resultar la observación de
somática general, inspección general o habitus o sudoración en cara y cuello, traducción de aspec-
hábito exterior, centrándose enseguida la atención tos emotivos, durante los accesos de asma o fiebre.
ya directamente sobre el tórax, debiendo ser el es- Es importante la observación de cicatrices irregu-
tudio estático y dinámico. lares en las caras laterales del cuello, gue puedan
hacer sospechar antecedentes de tuberculosis
AsPECTO GENERAL linfática, de la denominada o conocida como escró-
Dentro del primer punto, el hábito exterior o fula. Igualmente ya ha sido señalada la alteración
inspección general proporciona datos de interés para periférica digital, con la formación de dedos en
la ubicación del enfermo del aparato respiratorio; palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj, en los
y de éstos interesa, en primer lugar, la actitud del pacientes con trastornos crónicos de la oxigena-
paciente, sobre todo en lo referente a la posición ción y coexistente con disnea y cianosis.
que guarda el tórax con los demás segmentos o
porciones corporales, la inclinación del tórax hacia FACIES
alguno de los lados frente a mecanismo de defensa En la traducción de algunos padecimientos so-
por dolor, el apoyo de las manos sobre las rodillas bre la cara del paciente es valedero enumerar algu-
en el disneico o el decúbito en especial del pacien- nas facies que son características o sugestivas de
te encamado que sugiera patología pulmonar horno padecimiento pulmonar o cardiopulmonar. De ellas
o contralateral. Las deformaciones de la columna seguramente la más objetiva es lafacies disneica, que
vertebral por cifosis o escolisosis afectan necesaria- señala o sugiere obstrucción de las vías aéreas, sien-
mente a la caja torácica, haciendo aparente el volu- do el aspecto de la cara de angustia o susto con los
men aumentado o disminuido de uno de los ojos muy abiertos y las ventanas de la nariz muy
hemitórax. En capítulo precedente se ha hablado abiertas en las que se puede observar un leve mo-
de constitución y biotipología, por lo que en este vimiento llamado aleteo nasal, como para agran-
sitio se hará referencia únicamente a lo que se con- dar los sitios de entrada de aire, causa por la que
sidere conveniente y en relación al aparato respira- también se aprecia la boca abierta. Ocasionalmen-
torio. La mención es somera y únicamente para te durante la misma inspección, se observan tiros
transcribir lo relatado por innumerables autores supraesternal o supraclavicular; y si esta situación
acerca de la mayor incidencia de tuberculosis en persiste, aparece la facies cianótica, con color azul
sujetos ectoJJJóificos o leptosóJJJicos, así como también grisáceo en los lóbulos de las orejas, en la punta de
de otro padecimiento como el asma bronquial; sin la nariz, los labios e inclusive prominencia marca-
embargo, este último, también es observable en da de las venas cervicales. En el asma bronquial
sujetos endomórficos o pícnicos, en los que tam- además es frecuente observar la cara perlada de
bién se presenta, frente a su situación profesional, sudor y puede escucharse a distancia en algunos
las neumoconiosis, se dice, por la tendencia de casos ruido inspiratorio o espiratorio de tipo
hiperactividad del tejido conjuntivo que propende cornaje o estridor laríngeo.
a la fibrosis. Otros comentarios caerían en elucu- La llamada por los clásicosfacies tuberculosa dista
braciones y únicamente es prudente mencionar en mucho en la actualidad de tener validez semiológica,
relación al dato constitucional el estado de nutri- pues las descripciones de palidez, ojos grandes y
ción del sujeto, cuando llega hasta la caquexia en la brillantes eran compatibles con estadios avanza-
tuberculosis y en las supuraciones pulmonares cró- dos de la enfermedad; actualmente este padecimien-
nicas. to se observa inclusive en sujetos bien nutridos y
.D entro de la inspección de la piel y sus anexos hasta rubicundos. Sin pertenecer prácticamente al
o faneras, ya ha sido repetidamente mencionada la aparato respiratorio, sino a sus vías superiores, cam-
coloración azul del cianótico y su importancia en po del otorrinolaringólogo, vale mencionar la fa-
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238 EL APARATO RESPIRATORJO
cies adenoidea, de mayor obsen-ación en el niño y Si el paciente es del sexo femenino, el respaido
caracterizada por apariencia atontada del mismo de la silla debe quedar a un lado para permitir el
por estar con la boca abierta o entreabierta, con examen completo de la cara posterior del tórax. Se
ojos discretamente salientes r mirada \·aga o apa- señala que estando totalmente descubierto el tórax
gada. Diferentes autores describen la facies rosferi- para su exploración, a la mujer se le permite cu-
nosa, mediastínica, neumónica y escrofulosa, to- brirse la cara anterior con un lienzo o sábana, por
das de descripción vaga que se consideran de poca respero a su pudor, cubriendo las regiones mama-
utilidad propedéutica. rias (fig. 7.9).
Esta situación es transitoria, pues para la explo-
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX ración de las mismas debe descubrirlas en el mo-
Realizada la inspección general o descriptiva del mento oportuno. Es recomendable durante la ex-
hábiro exterior en los aspectos referentes a orien- ploración la presencia de una tercera persona, la
tación torácica, se procede a realizar la exploración enfermera o un familiar de Ja paciente para evitar
física del aparato respiratorio. La técnica explo- malentendidos en un momento determinado. Si el
ratoria sigue los lineamientos generales, en el or- paciente se halla encamado, la exploración, de
den que se mencionan: inspección, palpación, per- acuerdo con las condiciones del mismo, se realiza
cusión y auscultación, todos ellos utilizando para en la misma posición de sentado sobre el borde de
su conocimiento y valoración los órganos de los la cama. En casos de pacientes graves la explora-
sentidos del explorador. ción por esta situación especial se efecrúa en cual-
INSPECCIÓN
La exploración del tórax, que se inicia por este
método que utiliza el sentido de la vista, debe rea-
lizarse mediante una serie de condiciones que faci-
liten la o bservación y o btención del mayor núme-
ro de datos. Tanto el paciente como el médico
deben enco ntrarse en posición que represente co-
modidad para ambos, siendo en última instancia
más importante la del paciente. La inspección debe
realizarse contando con buena iluminación de la
región, de preferencia luz natural, para valorar los
posibles cambios de coloración de la piel, como
cianosis o ictericia, pero de cualquier manera, la
luz natural o artificial es importante que no pro-
d uzca sombras.
El examinador debe colocarse precisamente
frente a la región por explorar, siendo la región
dorsal la que mayor número de daros clinicopro-
pedéuticos proporciona, que debe encontrarse en
todos los casos completamente descubierta. E n el
paciente ambularorio, éste debe examinarse senta-
do cómodamente, de preferencia en un banquillo F IGURA 7.7 Posición ideal que debe guardar el paciente para la
sin respaldo; si se tratase de una silla, el paciente exploración del tórax. Vista lateral. Sentado en un banquillo sin
varón debe sentarse a horcajadas, es decir co mo respaldo, cómodamente, sin forzar la posición de la columna
verrebral y con las manos descansadas sobre los muslos. No
montado a caballo (figs. 7.7 y 7.8).
debe existir ninguna tensión muscular.
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EXPLORACIÓN FÍSICA 239
FIGURA
'
~
quiera de los decúbitos, no siendo de ninguna ma- mático motiva la dilatación inspiratoria de la por-
nera la situación ideal, que es la mencionada verti- ción inferior del tórax y alta del abdomen, así co mo
cal por razones de fisiología pulmonar que se mo- la costal superior, en donde los músculos de la cin-
difica en los decúbitos o cuando exista posibilidad tura escapular desplazan hacia arriba y adelante la
de colecciones líquidas intrarorácicas en conde con parte superior del tórax y que generalmente es pro-
mayor facilidad en la vertical se les reconoce clínica- pia del sexo femenino (fig. 7.10). Estos tipos respira-
mente. Por supuesto en el enfermo g rave la explo- torios descritos desde 500 años a. C. por el filósofo
ración debe realizarse en el menor tiempo posible, LA0-Ts1~ , representan un carácter sexual secundario
para no incomodarlo, agotarlo o provocar trastor- que no se modifica durante la evolución normal
nos como bajas bruscas de la presión arterial, al del individuo.
realizar movimientos inadecuados aunque técnica- Se denomina frecuencia respiratoria al número
mente correctos. Si el paciente puede permanecer de ciclos respiratorios que se realizan en un minu-
sentado sólo espacios de tiempo cortos, se debe to; y es variable por sexo y edad, por situación psi-
reducir el examen a la obtención de los daros más cológica, actividad digestiva del sujeto y por causas
imprescindibles, mismos cuyo catálogo únicamen- patológicas específicas, sin embargo, se considera
te los da la propia experiencia clínica. normal al hacer 44 respiraciones por minuto de 16
Normalmente son observables dos tipos de res- a 18, entre los 20 y 30 años, r de 18 a 20 después de
piración, la toracoabdominal que se dice propia del los 40 años de edad. Este dato se explora colocan-
sexo masculino, en donde el movimiento diafrag- do la mano sobre el pecho del paciente y se valora:
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240 EL APARATO RESPIRATORIO
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EXPLORACIÓN FÍSICA 241
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242 EL APARATO RESPIRATORIO
Vérti~P"/.....
..
Borde ant. pleura der.
~
Borde ant. pleura izq.
Seno diafragmático
f1GtJR,1 7.14 Esquema complemento de la fotografia anterior, para mostrar los limites plcuropulrnonares en su proyección
sobre la cara anterior del tórax y zonas de contacta directo entre mediastino y peto esrernal.
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EXPLORACIÓNFÍSICA 243
Vértice pulmón
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244 EL APARATO RESPIRATORIO
bre. D espué se describe el tórax cifoscoliótico acor- trastornos de la forma, como la observable en la
tado, aumentando su diámetro anteroposterior, pre- disostosis cleidocraneana, con falta congénita del ter-
cisamente por la deformidad de la columna verre- cio externo de la clavícula que da al tórax una de-
bral (figs. 7.17 y 7.18). Existe además una serie de formidad muy característica.
descripciones según diferentes autores a otras for- De interés es la observación de crecimientos
mas, mucbas de las cuales se consideran en la ac- ganglionares regionales, que serán confirmados
tualidad de carácter histórico y otros en donde la posteriormente con las maniobras palpatorias, en
descripción parece ser un tanto rebuscada. De ellos la región del cuello y que pudieran traducir patolo-
se pueden mencionar, el tórax ásico, el tórax pleurí- gía intratorácica. Ganglios supraclaviculares o
tico, el tó rax piramidal, el tórax paralítico y otros axilares (fig. 7.19), así como en las mismas regio-
nes, ya no crecimientos ganglionares, sino la pre-
sencia de cicatrices o de orificios fistulosos que
igualmente orientan el pensamiento médico hacia
determinadas patologías específicas (fig. 7.20).
PALPACIÓN
Realizada la inspección del tórax, se procede a
la palpación para confirmar y completar los datos
obtenidos por la primera, pero señalando que de
ninguna manera la sustituye. Por supuesto, requie-
re educación del tacto, de fácil adquisición con la
práctica constante y correcta del procedimiento.
Proporciona datos sobre: a) anomalías de las par-
tes blandas y de la caja del tórax; b) confirma la
FTGCRA 7 .17 En esta fotogrnfia se muestra la deformación del presencia y proporciona las características físicas
tórax en forma de tonel, con aumento de la curvatura de la de ganglios en cuello, supraclaviculares y axilas; e)
columna vertebral y el esternón prominente en quilla. El caso
proporciona datos sobre la frecuencia respiratoria
corresponde a un tumor gigante intrntorácicv, un linfoma en
este caso, que ha deformado la caja mrácica. y la elasticidad torácica; d) valora adecuadamente
la movilidad torácica en sus diferentes porciones;
e) se obtienen datos de las vibraciones vocales o F1cura 7 .21 Dentro de la exploración del tórax, se realiza con el
frérnito vocal;j) se pueden percibir por el tacto la dedo pulgar una secuencia de presiones sobre las apófisis cspi
nosas Yertebrales, para ,·aforar las cun•aturas de la misma, así
transmisión de ruidos anormales intratorácicos, y
como para inYestigar la posible presencia de dolor a la presión.
g) conocimiento de la fluctuación torácica.
Dentro del primer punto, este método prope-
déutico puede proporcionar datos, al colocar la rismas de la aorta. Por este mérodo también se
mano sobre la piel del tórax, de aumento o dismi- corrobora el ya mencionado rosario raquítico para-
nución de la sensibilidad en una región determina- esternal. La presencia de aire en el tejido celular,
da, o al apoyar intencionadamente un dedo sobre denominado enfisema st1bc11láneo que cuando es pro-
un punto específico y localizar puntos dolorosos, fuso y llega a abarcar toda la porción cefálica, in-
como lo pueden ser los intercostales, en cada es- cluyendo ambos miembros superiores, ha sido pro-
pacio del mismo nombre, y que se refieren princi- pagado del mediastino y corresponde a una rupwra
palmente a los puntos de salida de las llamadas ra- del parénquima pulmonar co1úalida de aire hacia
mas perforantes de cada uno de ellos, que son tres el tejido laxo subcutáneo, coincidiendo ocasional-
y que las emiten en la línea paraverrebral la prime- mente con neumotórax o siendo complicación del
ra, a nivel de la línea axilar media la segunda y en la mismo, puede ser palpado no cediendo los
línea paraesternal la última. Igualmente por la pal- tegumentos a la presión como sucede en el edema,
pación con el pulpejo del dedo pulgar, se investiga y despertando una crepitación aérea como si se
la situación de las apófisis espinosas (fig. 7.21) y se comprimiera entre los dedos una porción de pul-
valora, corroborando los datos de la inspección: món lleno de aire, siendo esta sensación típica y
escoliosis, cifosis, lordosis y, en algunos casos pro- S11igéneris (fig. 7.22).
vocando dolor que traduciría patología en la vérte- La búsqueda de ganglios linfáticos, es de im-
bra correspondiente. También por este método es portancia dentro del mérodo palpatorio que co-
valedero seguir los trayectos óseos corno son las rresponde al tórax. H ay que señalar que esta inves-
costillas para buscar fracturas o trazos de fractura tigación debe realizarse desde las cadenas linfáticas
de- las mismas en el punto exquisitamente doloro- en caras laterales del cuello, las llamadas cadenas
so a la presión. Se refiere dolor esternal a la pre- carotídeas que pueden representar en un momen-
sión digital en los tumores rnediastínicos y los aneu- to dado patología del aparato respiratorio (fig. 7.23),
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246 ELAPARATO RESPIRATORIO
~_
,-/
.....,,,,,.::- .
FlGL:RA 7.23 Palpación de un ganglio en cara lateral izquierda
de cuello, que aunque extra torácico pudiera corresponder a pa-
tología del aparato respiratorio.
¡_
car las manos sobre las caras laterales y no sobre la
cara posterior con los pulgares unidos. También se
considera la movilidad normal o la disminuida en
alguno de los hem.itórax, señalando que realmente
FIGURA 7.25 Investigación de la movilidad superior del tórax, no es factible catalogar una movilidad aumentada
llamada también amplexación superior. Se colocan las manos uni o bilateral. En seguida se procede a realizar la
del explorador sobre el músculo trapecio, con los pulgares abier- investigación de la movilidad torácica en sentido
tos unidos en la linea media aproximadameme a la alrura de la
amero-posterior, llamada también amplexión, y la
7a. apófisis cervical o la la. apófisis dorsal. Los ceros cuatro
dedos se colocan sobre la clavícula Esta maniobra se realiza en maniobra se practica colocando las manos, con el
reposo y en respiración forzada. explorador de pie a un lado del explorado, tam-
248 EL APARATO RESPIRATORIO
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EXPLORACIÓN FÍSICA 249
ser t 'º·por sus características fonéticas. en cada una de las regiones de la cara posterior del tórax en
forma simétrica. La fotografía muestra la posición adecuada en
la región infraescapular o basal derecha. La palabra emitida debe
ser L ~o, por sus caractt!rísticas fonéticas.
logía que exista en la región explorada. El conjun-
to de escos hallazgos exploratorios se integrará más
adelante en los llamados síndromes físicos torá-
cicos. Las Yibraciones vocales pueden disminuir por miento sumado competente a la realización de las
lo anteriormente expuesto, frente a patología diferentes maniobras palpatorias, tanto de movili-
laríngea, por parálisis de las cuerdas vocales; por dad como de la investigación del frémito vocal Se
ocupación bronquial por cuerpos extraños o masa menciona que también pueden palparse algunas
tumoral; por pérdida de elas ticidad de la jaula si tuaciones de patología, como el llamado Jrémito
torácica como en el enfisema y por la interposi- bronq11ial en presencia de secreciones viscosas en
ción de un obstáculo entre el ó rgano que vibra y la conductos aéreos principales como tráquea y bron-
mano que palpa, como sucede en los derrames quios gruesos, con sensación parecida al rasquido
pleurales. Las \·ibraciones \'Ocales pueden aumen- de una cuerda de contrabajo. El frémito pleural en
tar en las siguientes condiciones: en las conden- presencia de pleuritis secas, en donde es sensible el
saciones pulmonares en la formación de cavidades frotamiento de una hoja despulida sobre la otra, y
gigantes ampliamente abiertas o comunicadas a eljré111ito cavernoso que se palpa cuando la caverna
bronquios y en algunos casos de hiperventilación. prácticamente está en contacto con la pared del
Sobre la cara anterior del tórax se palpa en con- tórax, siendo estas tres situaciones poco frecuen-
diciones normales y anormales el latido cardíaco, tes y necesitándose la valoración que da la expe-
mismo que será descrito en forma amplia en el ca- riencia para su identificación. Algunos autores men-
pítulo correspondiente al aparato cardiovascular; cionan igualmente la llamada fluctuación torácica,
así como en la cara posterior, presionando sobre el presente en cavidades grandes con contenido lí-
músculo dorsal ancho por debajo de la escápula quido en su interior, como en quistes hidatídicos
izquierda, puede palparse el frémito que produce del hígado, abscesos gigantes y en casos de hidro-
la circulación colateral resultante de una coartación neumotórax; sensación que requiere igualmente una
de la aorta (ver en: EL r\P1\RATO Ci\RDJOVASCUL\R) educación táctil muy especial, sobre todo por su
fig. 7.31. Para terminar, comentar únicamente que presentación esporádica. Esta sensación, con las
lo relativo a la elasticidad del tórax es un conoci- reservas del caso, puede equipararse a la del cho-
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250 EL APARATO RESPIRATORIO
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EXPLORACIÓNFÍSICA 251
normalm ente en el adulto una zona de claro tórax, reportando datos de interés la exploració n
pulmonar aproximadamente de 4 a 6 cm de longi- paciente y adecuada de los huecos axilares, hacien-
tud, que corresponde a la proyección de vértice do que el paciente levante completamente el brazo,
pulmonar y que se conoce como istmos o campos pues se obtienen datos de los vértices pulmonares.
apicales de Krónig, mismas que deben ser simétri- La percusión de la cara anterior proporciona datos
cas, de la misma longitud y con las mismas carac- pulmonares principalmente sobre la cara anterior
terísticas sonoras. Su modificación en aumento, ha- derecha, pues al centro y a la izquierda se obtendrá
bitualmente se le encuentra en las hiperdistensiones la matidez cardiaca, valorable en sus limites y ca-
pulmonares como el enfisema, o en el neumotórax racterísticas en el capítulo respectivo, y en la por-
y su disminución en las condensaciones apicales o ción más baja costal, la claridad timpánica corres-
en paquipleuritis de la misma zona. Como se ha pondiente a la mencionada área de Tra11be, y que
asentado, se continúa la percusión en cada una de ubica Ja posición de la cámara gástrica (fig. 7.33).
las regiones ya conocidas de la cara posterior del Genéricamente se considera que la sonoridad
tórax, y en ambas bases se realiza la investigació n pulmonar aumenta en el enfisema p ulmonar, en el
de la movilidad diafragmática, pidiéndole al pa- neumotó rax en donde pasa al timpánico práctica-
ciente que contenga la respiración después de una mente, en la presencia de cavernas o quistes gigan-
inspiración profunda, precisando el nivel hasta el tes en relación directa con la pared del tórax. Esta
cual se localiza el claro pulmonar. Enseguida el misma sonoridad disminuye en las condensaciones
paciente realiza una espiración forzada y se señala pulmonares de todos los tipos, y en los derrames
el nuevo límite. Normalmente la diferencia entre pleurales cuando éste es cerrado, es decir, no co-
ambos niveles es de 4 a 6 cm en el adulto que co- existe con neumotórax para fo rmar un hidroneumo-
rresponde a la mencionada movilidad basal o dia- tórax, no ha sido puncionado permitiendo la entra-
fragmática. Su disminución o abolición de la mo- da de ai re, puede diagnosticarse po r percusión
vilidad traduce patología basal con repercusión en localizando en la base pulmonar una zona mate de
la moYilidad diafragmática correspondiente. Se curvatura hacia arriba y adentro, que baja de su
continúa con la percusión en las caras laterales del punto de mayor altura cerca o francamente axilar
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252 EL APARATO RESPIRATORIO
hacia las apófisis espinosas de las últimas vérte- manera los suple pero sí los complementa. La aus-
bras dorsales. Esta línea curva se le conoce con el cultación puede realizarse en forma directa apli-
nombre de línea parabólica de Damoisea11, y la cando el oído sobre las diferentes regiones del tó-
matidez basal puede pasar hacia el hemitórax con- rax, pudiendo colocar un lienzo de protección que
trario por desplazamiento del mediastino, para for- se sugiere sea de algodón y no de seda, lana o ma-
mar dos zonas triangulares para\·errebrales: una su- teriales sintéticos, pues el primero no produce rui-
perior hipersonora del mismo lado del derrame dos sobreagregados y los otros sí, situación que en
conocida como triát1g11lo de G'arland, y la mate men- un momento dado puede originar confusión, dan-
cionada contralateral denominada triángulo de do por ciertos ruidos producidos por la tela y no
Grocco. Este hallazgo exploratorio prácticamente dentro del aparato respiratorio.
es patognomónico de un derrame pleural con las La auscu ltación habitual es la iniciada por
características señaladas (fig. 7.34) LAENNEC, y es la indirecta con el uso del estetos-
copio, de los cuales existen múltiples tipos. Al mé-
todo señalado primeramente, la a11scultació11 directa
también se le conoce como a11sc11ltació11 inmediata,
y al segundo del que se inician los comentarios,
a11scu/tación indirecta o mediata. D e los estetoscopios
existen fundamentalmente dos tipos genéricos, los
rígidos y los biauriculares. En cuanto a los prime-
ros, su uso ha quedado en la práctica circunscrita a
los ginecoobstetras en la exploración abdominal, y
en la actualidad practicamente en desuso gracias al
empleo de la ultrasonografía. D e los biauriculares
usados preferentemente en la exploración de tó-
rax, se utilizan dos tipos principales, el de campana
que puede ser de plástico, ebonita o bordeado de
hule para su mejor adaptación a la piel y que se le
conoce como estetoscopio de Ford; y el que tiene una
cápsula de acero poco profunda sobre cuya boca
FIGURA 7.34 En esta fotografía se ilustran datos de exploración se encuentra una delgada capa de celuloide o este-
física en un sujeto con derrame pleural cerrado en hemitórax toscopio de B01vles. Actualmente se pueden encon-
izc¡uicrdo. La percusión realizada con todo cuidado revela la
trar de ambos tipos o inclusive uno mixto, con los
presencia de una zona mate basal, con cun·arura hacia arriba y
adentro, conocida como linea parabólica de Damoiseau, ápica dos sistemas, que se cambian mediante un movi-
)' prácácamcntc patognomónica del derrame mencionado. CP: miento de una pequeña palanca o por un giro
claridad pulmonar. ~I: matidez. 1. Zona de hiperclaridad semicircular del rubo terminal del aparato. Es re-
pulmonar paraYcrrebral del mismo lado del derrame denomi-
comendable verificar que el estetoscopio se encuen-
nada triángulo de Garland. 2. Zona de matidez para,·errebral
del lado contrn.rio al derrame, producida por la des,·iación tre íntegro, que no falte ninguna de sus piezas, que
mediasánica y conocida como triángulo de Grocco. no se encuentren roturas en los rubos de hule o
floja la cápsula de sostén de la mica, o esta última
AUSCULTACIÓN en mal estado, rota, combada o con ondulaciones,
Este método exploratorio propedéutico consiste situaciones todas que condicionan alteraciones en
en el reconocimiento de los ruidos normales o anor- la obtención de los ruid6s intratorácicos. La cáp-
males que se originan dentro del aparato respirato- sula, sea cual fue re su modelo, debe quedar en con-
rio. Factiblemente sea el método por excelencia de tacto completo con la piel de la región en explora-
la exploración torácica, sin embargo, ya se ha seña- ción, haciendo presión moderada con uno o dos
lado, como con los otros métodos, que de ninguna dedos (fig. 7.35). En la estimación del valor del es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN FÍSICA 253
tetoscopio r de los datos que proporciona, influye partiendo de los vértices, por regiones simétricas
siempre el hábito de utilizarlo, y sólo cuando se le inicialmente sobre la región dorsal (fig. 7.36), pos-
ha empleado profusamente se le aprecia y se obtie- teriormente en las caras laterales y para finalizar la
ne de él su máximo rendimiento. cara anterior, en la que además de los datos pulmo-
Además, existen estetoscopios electrónicos por- nares se obtendrán los ruidos cardíacos. Su reali-
tátiles en los cuales la cápsula se encuentra adapta- zación se practica también primero durante la res-
da a un pequeño aparato amplificador el cual sin piración normal y posteriormente durante la
necesidad de que el explorador coloque las olivas respiración forzada. La auscultación debe ser ter-
en los oídos, los sonidos respiratorios o cardíacos minada rutinariamente haciendo toser al paciente,
son audibles y valorados con toda precisión. pues por este mecanismo pueden aparecer ruidos
A menudo el principiante en la utilización del anormales que no habían sido percibidos durante
estetoscopio oye más bien demasiado poco, debién- las fases respiratorias normal y forzada. Igualmen-
dose esto a que no ha aprendido a prescindir de te es útil la recolección de elatos en el niño durante
ciertos ruidos que no tienen importancia diagnós- el llanto, considerando que esta situación también
tica y a concentrar su atención sobre los sonidos forza la movilidad torácica y puede facili tar la po-
que realmente la tienen, dice LAENNEC: "vale más sibilidad de localización de ruidos que no se perci-
dejar de etiquetar un ruido anómalo dudoso, que ben durante la respiración normal. "Para poner de
caer en el error de asignarle un significado que no manifiesto las alteraciones pulmonares por medio
le pertenece''. de la auscultación, es preciso que éstas sean prime-
Como en las técnicas e~ploratorias preceden- ro bastante voluminosas, que se encuentren cerca
tes, la auscultación debe ser ordenada y completa, de la superficie torácica y en una región explorable''.
(AMElilLLE) .
Para la ,·aloración de los diferentes ruidos
auscultables, es obligatorio conocer o saber reco-
nocer inicialmente los normales que se producen
dentro del aparato respiratorio. Entre ellos el prin-
ERRNVPHGLFRVRUJ
254 EL APARATO RESPIRATORIO
cipal o fundamental es el denominado mido respi- torio, voh·iéndose seco, áspero y granuloso; aspec-
ratorio o para algunos autores respiración bronco- to que puede depender de congestiones iniciales
uesicular. Este ruido es la suma de otros dos, al pri- discretas de la mucosa alveolobronquiolar r que
mero de los cuales se le denomina soplo laringo señala precozmente una inflamación de las por-
traqueal, o soplo glótico, y es un ruido soplante de ciones terminales del aparato respiratorio. Cuando
tonalidad elevada que se percibe durante la inspi- la inspiración, y ocasionalmente la espiración, en
ración y durante la espiración r lo forma la vibra- lugar de realizarse en un solo tiempo perfectamen-
ción de las cuerdas vocales por la columna de aire te continuo, se hace en varios tiempos que pueden
a su entrada, inspiración, y a su salida, espiración, y apreciarse regulares o irregulares, se le conoce como
se transmite desde la región glótica hasta las vesí- respiración a sacudidas o en meda dentada. Traduce
culas alveolares. f\ este primer ruido se le suma un con su valoración adecuada problemas torácicos
segundo conocido como murmullo vesiculat; que dolorosos, emociones, escalofríos o pérdida de la
se puede describir como suave, largo y continuo, elasticidad pulmonar como sucede con el enfisema.
producido por la entrada del aire de un conducto En diversas condiciones de patología pleuropul-
estrecho, como es el bronquiolo terminal, al atrio monar, la transmisión del soplo glótico se ve mo-
de entrada y a los alveolos considerándosele pre- dificada por la interposición de alteraciones físicas
dominio inspiratorio. Diferentes autores describen de diversos tipos en los diferentes órganos pulmo-
igualmente que es factible identificar cada uno de nares, mismo que en estas condiciones se le deno-
estos ruidos en forma independiente en algunas mina soplo p11lmon01; de los que existen diferentes
regiones específicas para cada uno, como por ejem- categorías. Se insiste diciendo que el ruido de soplo
plo, el hueco supraesternal r las regiones interesca- resulta de la transmisión del ruido laringotraqueal
pulovertebrales para el primero, y el hueco axilar o soplo glótico a través de un tejidopulmonar alte-
y las regiones infraclaviculares para el segundo. rado en sus condiciones físicas y conductividad
En la práctica diaria puede decirse que se iden- sonora. De ellos se mencionan algunos únicamen-
tifica el ruido respiratorio como suma de los dos y te, de identificación común y relativamente fácil,
solamente en situaciones puristas o de gran expe- señalándose en primer término el llamado soplo
riencia auscultatoria pueden diferenciarse en for- 11-tbárico, que es el propio soplo glótico percibido
ma separada. Debe sei'lalarse que por auscultación en las paredes del tórax, en presencia de condensa-
se escucha más prolongada la inspiración que la ciones pulmonares que permitan la perfecta trans-
espiración, por ser el primero un movimiento ac- misión de este ruido siempre y cuando los bron-
tivo y el segundo pasivo, y penetrando con mayor quios y tráquea sean permeables, siendo menos
fuerza la columna de aire a los pulmones durante intenso y de tono más alto. Cuando este mismo
el primer movimiento del ciclo, a la inversa de los soplo se modifica en su timbre y en su intensidad
hechos fisiológicos en donde se sabe que en tiem- por la presencia de una cavidad en el tejido pulmo-
po la espiración es más prolongada, normalmente, nar se le denomina soplo cavernoso o cauitario )'
que la inspiración. E l ruido debe presentar simila- anjórico cuando su timbre recuerda el ruido pro-
res condiciones acústicas en partes simétricas de vocado al soplar dentro de una vasija, y descrito
los pulmones. Frente a situaciones de patología por LAE1'1'EC, en cavernas en contacto con la pa-
pul monar, se presentan variaciones del ruido nor- red del tórax, y en el neumotórax con adherencias.
mal, así como la aparición de ruidos agregados o En presencia de estenosis traqueales o bronquia-
adventicios, y la anormal transmisión de la voz les, o rigidez patológica de los mismos conductos,
hablada o cuchicheada. el aire al circular por la estrechez vibra intensamente
De las alteraciones más simples en Ja ausculta- y produce ruidos que ya se han mencionado deno-
ció n del aparato respiratorio, lo es la denominada minados cornajey estridor latingeo, siendo el prime-
respiración ruda, alteración del timbre consistente ro de tonalidad baja, como el resonar de un cuerno
en la pérdida del carácter suave del ruido respira- de caza, o de carácter silbante el segundo, pudién-
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EXPLORACIÓN FÍSICA 255
<lose percibir a distancia en las dos fases respirato- conoce como estertores crepitantes, comparables al
rias; no se rropagan y disminuyen en intensidad a frotamiento de un mechón de cabellos entre los
medida que el estetoscopio se aleja del hilio dedos o a la crepitación de la sal en el fuego; y
pulmonar. señala patología alveolar por humedecimiento del
Los estertores pulmonares son ruidos anómalos mismo, colapso y despegamiento brusco al final
que acompañan a los ruidos respiratorios, modifi- de la inspiración.
cados o no en sus caracteres, y se pueden originar El estertor s11bcrepita11te es un ruido húmedo du-
en diferentes porciones del aparato respiratorio, rante toda la respiración, que se modifica por la
cambiando sus particularidades y denominándose tos, haciéndolo presente o nulificándolo momen-
de diferente manera. Cuando su origen es en trá- táneamente; recuerda vesiculitas removidas por el
quea y bronquios gruesos se les denomina roncan/es aire o el burbujeo del agua gaseosa. Los exudados
y silbantes; cuando su origen lo tienen en las por- presentes en las porciones terminales bronquioal-
ciones terminales alveolares, se les llama crepitantes veolares son removidos por la entrada y salida del
y cuando indican la presencia de secreciones en los aire, lo que produce la gama de burbujas mencio-
bronquiolos terminales, estertores subcrepitantes o nada cuya valoración es necesariamente subjetiva
de burbujas. De acuerdo a las características de és- del explorador.
tas en su timbre e intensidad: se les puede diferen- Los frotes pleurales, se producen, como señalan
ciar en pequeñas, medianas y grandes burbujas. diferentes autores, por el roce de las dos hojas
Cuando el ruido es de origen extrarrespiratorio, en pleurales despulidas a causa de un proceso infla-
la propia pleura, cambian de nombre y se les cono- matorio; no se modifican con la tos, se perciben
ce como frotes pleurales. De difícil diferenciación y superficiales cerca de la pared del tórax y recuer-
frecuentemente especulativos, se enumeran otros dan el crujido de la suela de un zapato recién estre-
ruidos por diversos autores, como son los crtgidos, nado. Su percepción es más nítida en las porciones
los estertores cavernososy elgorgoteo. pulmonares bajas, donde Ja excursión pleural es más
Vale la pena insistir en algunos caracteres de amplia.
origen y fonéticos de algunos de ellos. En el orden
conocido se mencionan los mal llamados estertores La auscultación del tórax, de una persona que
secos, producidos por estenosis permanentes o habla repitiendo con igual intensidad y lentamente
pasajeras del árbol traqueobronquial, que origina- palabras ricas en consonantes, o en última instan-
dos en tráquea r grandes bronquios de wnalidad cia el mismo nombre del paciente, sea cual fuere,
grave o roncantes, comparables al ronquido de un se percibe como una sensación sonora poco inten-
hombre que duerme; o de tonalidad aguda, com- sa, confusa y sin distinguir la articulación silábica
parables a un silbido o al piar de los pájaros, deno- de la misma, más perceptibles en los sujetos delga-
minados silbantes opiantes; o cuando son de estas dos que en los obesos o musculados y se le deno-
características pero de aspecto lejano se les deno- mina broncofonía normal, para diferenciarla de la
mina sibilancias. misma broncofonía, en donde se escucha la voz
Todos ellos cubren los dos tiempos de la respi- no articulada semejante a la descrita pero con ma-
ración, se propagan a distancia )' se modifican con yor intensidad y resonante, sin identificar la pala-
la tos. Los roncantes pueden, de acuerdo con su bra dicha, correspondiendo a las zonas de conden-
intensidad, acompañarse de una sensación táctil de sación pulmonar.
frémito. Cuando existen abundantes secreciones en Cuando es factible identificar con precisión la
tráquea, gruesos bronquios o en la propia laringe y palabra articulada, como si se dijera ésta al oído
que por las malas condiciones del paciente es inca- del examinador, se le conoce como pectoriioquia.
paz de expecwrar, se produce un estertor traqueal Se le califica de sonora, cuando el paciente habla
Las crepitaciones breves, finas o iguales audibles con su tono de voz habinial, y ijona, cuando lo
preferentemente al final de la inspiración se les realiza con la voz cuchicheada. Estos datos auscul-
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256 ELAPARATO RESPIRATORIO
tatorios se encuentran en las condensaciones y so- hace una garrafa semillena de líquido. Este signo falta
bre todo en los derrames pleurales, siendo valio- o
en los derrames muy grandes muy pequeños.
sos en el diagnóstico de los derrames de poca cuan-
tía. Cuando esta YOZ transmitida adquiere una SÍNDROMES FÍSICOS
tonalidad a!,>uda, de timbre especial agrio, estriden-
te y temblorosa como por sacudidas, y que recor- Para terminar la exploración del tórax existen agru-
dando nuevamente a L\1,1'::-..Ec, que la comparaba pados una serie de signos, que por su presentación
al balido de una cabra, se le denomina egofonía, voz constante en las diversas maniobras explo-ratorias,
de cabra o de polichinela, se localiza preferentemen- inspección, palpación, percusión y auscultación, se
te;: en los derrames de mediana cantidad. les conoce con el nombre de síndromes físicos
Muchos de los ruidos enumerados con anterio- torácicos. Complementados por los esquemas de
ridad puede;:n escucharse frecuentemente a distan- las dos páginas siguientes, se enumeran las caracte-
cia, sin necesidad del uso del estetoscopio, tradu- rísticas sinterizadas de los hallazgos normales y los
ciendo condiciones de la patología del sujeto, los datos anormales en cada uno de ellos.
diferentes cipos de estertores y se le menciona como J3.xploraciót1 11or111aL La mm·ilidad rorácica es si-
auscultación a distancia o extraauscu.ltación. métrica y amplia de acuerdo con la edad y el sexo.
Para finalizar los procedimientos exploratorios La palpación de las "ibraciones ,·ocales se percibe
torácicos, se mencionan algunos de eUos por el in- normal según el grosor de la caja torácica. A la per-
terés histórico o porque ocasioi:ialmente pudieran cusión con sus \'ariantes regionalés, en función de
tener importancia su práctica y conocimiento. De la presencia de masas musculares o panículo adi-
ellos se recuerda el signo de la moneda o del centa- poso se obtiene el Uamado claro p11!1J1011ar, mien-
vo, que de acuerdo con diversos autores se han tras que a la auscultación con las mismas conside-
descrito modalidades del mismo, basándose gené- raciones físicas, se escucha el denominado mido
ricamente en la auscultación diametralmente opues- respiratorio.
ta en cada uno de los hemitórax, de un sitio sobre SíndroJ11e de ate/ectasia. También llamado por
el que se golpea una moneda sobre otra, señalán- CoRYl.l.O., ane11matosis, se caracteriza por la dis-
dose t)ue normalmente el ruido es el parecido a la minución de volumen del tejido pulmonar carente
broncofonía normal; patológicamente se escucha de contenido aéreo, que lo hace comparable al pul-
el ru ido metál ico del golpeteo de las monedas una món fetal, por lo que el tórax se encuentra retraído
sobre otra, sobre todo en presencia de derrame e hipomóvil, con reducción o desaparición de las
pleural, dándose a este signo tanta importancia \•ibraciones rncales a la palpación y en la percu-
como a la pectoriloquia. Otros autores describen sión se aprecia submatidez o matidez franca, así
la percusión sobre la clavícula, y su auscultación como se escucha silencio respiratorio, es decir, au-
sobre el mismo hemitórax en la cara posterior, en sencia del ruido respirarorio normal. Esros datos
las regiones supraespinosa o interescapulaverrebral, se localizan sobre la pared del tórax, al igual que en
para la valoración de las condiciones físicas del los síndromes subsiguientes en la proyección del
vértice. Normalmente se escucha un ruido mate lóbulo o segmento afectado ya vistos en páginas
apagado; patológicamente este ruido se hace bri- anteriores.
llante y de tonalidad más alta presentándose en pro- Síndrotlle de enfisema. Denominado i6>ualmeme
cesos pleurales o condensaciones apicales. Enume- de rarefacción pHl111onar, con dilatación alveolar per-
rativamente se hace mención de la llamada suc11sió11 manente, atrofia de sus paredes y pérdida de la elas-
hipocrática que pone de manifiesto la presencia de ticidad, con los trastornos consiguientes de la
hid ro neumotórax en el lado correspondiente. Se hematosis, aumenro del espacio muerto y secues-
realiza estando el paciente sentado y haciendo que tro de aire residual. El tórax es el clásico en tonel,
su tórax describa amplios moYimientos de late- aumentado en todos sus diámetros, apreciándose
ralidad, escuchándose un chapoteo semejante al que frecuentemente ingurgitación de los troncos
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SÍ illROME FÍSICO 257
venosos del cuello por trastornos del retorno san- bién existir aumento de la frecuencia respiratoria,
guíneo por el aumento de la presión intratorácica, haciéndose los movimientos respiratorios más rá-
o di sminución de la negatividad. Existe hipo- pidos y superficiales. En ocasiones puede obser-
movilidad torácica siendo Ja respiración la catalo- varse un discreto edema en Ja pared del tórax en
gada como superficial y a la palpación las vibracio- los derrames purulentos o en los grandes derra-
nes vocales se encuentran francamente disminuidas. mes mecánicos. Las vibraciones vocales se encuen-
A la percusión existe hipersonoridad cercana al tran disminuidas en intensidad o inclusive abolidas
timpanismo de acuerdo con el momento evolutivo en los grandes derrames. En el lado del derrame a
del cuadro y el ruido respiratorio en la exploración la percusión se encuentra matidez o submatidez,
auscultatoria sumamente débil con prolongación no existiendo un límite preciso en los derrames de
de Ja fase espiratoria, ocasionalmente se podrá escu- escasa cantidad, tendiendo a ser horizontal en los
char broncofonía o estertores roncantes y cornaje. m uy abundantes. En los de mediana cuantía el lí-
Síndrome de neumotórax. Es la presencia de aire mite es una línea curva de convexidad superointer-
entre las dos hojas pleurales, mismo que puede na que asciende de la línea media hasta la axila y
prO\·enir de ruptura de parénquima pulmonar y pasa que se conoce como línea parabólica de Damoiseau.
de los conductos aéreos a la pleura, o del exterior A la auscultación el ruido respiratorio se encuen-
por entrada del mismo a través de la pared costal, tra disminuido o abolido, existe o puede existir
en traumatismos, heridas por arma blanca o de fue- pectoriloquia áfo na y la auscultación de la voz alta
go, o iatrogénico en las punciones pleurales o en la prod uce egofonía o voz de polichinela. Ocasional-
colocación de marcapasos en región subclavicular. mente también es factible identificar soplo pleural.
El hemitórax correspondiente se encuentra franca- Cuando el derrame es izquierdo puede apreciar-
mente hipomóvil o inmóvil, pues puede asociarse se rechazamiento cardíaco a la derecha y desapari-
a fenómenos dolorosos en la pared, con retracción ción del área de Traube en el cuadrante superior
parcial, que puede convertirse en abombamiento izquierdo del abdomen, así como cuando es dere-
en el neumotórax hipertensivo. Hay abolición de cho existe descenso del área hepática y desplaza-
las vibraciones vocales por falta de contacto del miento del corazón a la izquierda.
parénquima pulmonar con la pared del tórax, so- Síndrome de condensación. Integrado por lesio-
nido timpánico a la percusión pues en este caso sí nes que aumentan la densidad del parénquima
existe colección libre de aire y silencio respiratorio pulmonar y que hacen desaparecer su característi-
a la auscultación por el mismo motivo. ca de esponja, siendo sus ejemplos pri ncipales la
Síndrome de derrame pleural El diagnóstico del neumonía y las neoplasias gigantes en contacto con
síndrome de derrame pleural se realiza por la ex- la pared del tórax. Existe franca hipomovilidad del
ploración física y deberá ser corroborado por los lado afectado, ocasionalmente disminuido de vo-
estudios radiológicos del tórax. A la inspección el lumen. Por su carácter de solidez del parénqLÜma
hemitórax afectado y en relación a la cantidad de en estas condiciones patológicas, los ruidos se trans-
líquido entre las dos hojas pleurales, puede obser- miten mejor y más fácilmente, por lo que las vi-
varse con abombamiento generalizado o parcial. braciones vocales están aumentadas. A la percusión
La dilatación generalizada se presenta por condicio- existe ruido submate o mate franco, existe ausencia
nes de buena elasticidad de la caja torácica, como del ruido respiratorio a la auscultació n y se aprecia
sucede en los niños y en los jóvenes. En los parcia- la presencia de soplo t11bario en la región inter-esca-
les, sobre todo en el empiema, se observa tendencia pulaverrebral correspondiente. Ocasionalmente se
a salir espontáneamente al exterior, por fistulización. identifica broncofonía y pectoriloquia sonora y
A la palpación se aprecia disminución de la áfona. Ln el llamado síndrome caYitario lo~ hallaz-
movilidad del lado afectado, que puede llegar has- gos serán del todo semejantes, con la presencia de
ta la inmovilidad. Consecuentemente puede tam- soplo cavitario o anfórico, pues para que una cavidad
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258 EL APARATO RESPIRATORIO
o
o o o
o o o
o
o o
o o o
o o o
o
o o
o o
o o
o
o o
o
o
o
o
o o -+
o
...o o
o
o
-
o
o
o
o o
" sta serie de figuras esquemáticas, ejem plifica
o los conceptos q ue se describen en el cuadro si-
nóptico de la página de enfrente, en relación a
la integración de los sindromes físicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
SÍNDROME FÍSICO 259
Cuadro 1
PRINCIPALES SÍNDROMES DEL APARATO RESPIRATORIO
SIGNOS DE EXPLORACIÓN
A
Normal Normal Normal Normal Ruido
(claro pul monar) respiratorio
B
Síndrome de
atelecsia Disminuida Abolida Submate Abolida
e
Síndrome de
enfisema Disminuida Disminu ida Hiperclaro Disminuida
D
Síndrome de Disminu ida o Disminuida o
neumotórax Disminuida abolida Sonido timpánico abolida
E
Síndrome de Disminu ida o Mate Abolida
derrame Disminu ida abolida
F
Síndrome de
condensación Disminuida Aumentada Mate Au mentada
G
Síndrome Aumentada o Submate o Disminuida o
cavitario normal normal normal
Soplo cavitario
H
Síndrome de Disminuida o Su bmate o Abolida
derrame y neu- abolida mate Egofonía
motórax Disminuida (derrame) (derrame)
Abolida Timpánico
(neumotórax) (neumotórax)
proporcione signos necesita ser de paredes grue- señalando que la matidez es móvil con la posición
sas y en contacto con la pared del tórax. del paciente por efecto de la gravedad, cosa que no
sucede en las condensaciones reales.
Síndrome mixto de hidroneumotórax. Se presen-
ta en los derrames puncionados en los que ha en - Aunados los datos de la historia clínica y en este
contrado aire a la cavidad pleural, o en los derra- punto los de la exploración física, so bre todo si es
mes provocados por patología pulmonar co n factible integrar un síndrome físico, con los comen-
fo rmación de derrame y que ha permitido el paso tarios realizados hasta este momento puede existir
del aire de los conductos aéreos de la pleura. E n ya una sospecha diagnóstica del problema patoló-
las maniobras de la exploración física se diagnosti- gico del paciente en estudio, mismo que deberá ser
ca físicamente un síndrome doble, de condensa- corroborado, corregido o descartado con estudios
ción inferior y neumotórax en la porción superior, complementario s.
ERRNVPHGLFRVRUJ
260 ELAPARATO RESPIRATORIO
RADIOLOGÍA
Co1\f P1.1 ·:i\l "1':T O INDlSPF.NSJ\!3LE dentro de los estu- conocimiento de los riesgos que representa la acu-
dios clíni cos neumológicos, lo es la exploración mulación de radiaciones a pesar de la protección
radiológica del tórax, ya que po sus características que significa el uso de paredes emplomadas, biom-
organofuncionales al formar parte del aparato res- bos, mandiles y guantes, protección que nunca es
piratorio el aire intrapulmonar, éste sin-e de medio del 100%.
de contraste natural para el estudio de los diferen-
tes órganos intratorácicos por lo gue los estudios Este método cinético permite un exaen de con-
radiológicos del tórax por lo antes enunciado fun- junto del tórax en todas sus proyecciones y se pue-
cionan como escaparate a través del cual además den observar y valorar los movimientos del mis-
de la patología torácica, con valoración adecuada mo, del diafragma y del mediastino, datos de gran
se pueden inferir trastornos que están sucediendo importancia en patología subdiafragmática derecha
a distancia en otros aparatos o sistemas, y dentro como lo puede ser el absceso hepático provocan-
de un parámetro relativo tiene el valor que un es- do parálisis o paresias del diafragma y para la valo-
tudio de fondo de ojo para conocer todo el siste- ración de patología cardíaca, pues se aprecian los
ma vascular. Esta exploración se puede realizar en movimientos del corazón, crecimiento de cavida-
forma dinámica y estática, de ntro de los cuales des, y la transmisión del mismo, Ja pulmonar y sus
igualmente se consideran estudios simples, con ramas, así como de la aorta en su porción intra-
utilización de medios de contraste y otros estudios torácica. La mO\·ilidad de las colecciones líquidas
comprenden a partir de los simples, la radioscopia en pleu ra, cuando la radiografía simple no es sufi-
y las radiografías; enseguida dentro de los estudios ciente para establecer este diagnóstico, sobre todo
que utilizan diferentes medios de contraste semen- en derrames pequeños no valorables clínicamente.
cionan la broncografía y los estudios angioneumo- El estudio se realiza en cuarto obscuro, con el tubo
gráficos y por último los estudios radiológicos del de rayos X hacia la región dorsal del paciente, la
tórax nominados como complementarios, funda- pantalla del fluoroscopio en Ja cara anterior del
mentalmente la tomografía o planigrafía la quimo- tórax del sujeto y frente a ella el examinador, con
grafía, la fotofluorografía o catastro torácico y los lo que se obtiene una imagen anteroposterior, con
estudios gammagráficos. Se tratan en forma somera posibilidades de movilizar al paciente en la posi-
como los concepros anteriores y para complemento ción deseada, vertical anteroposterior, oblicua, o
de los mismos, únicamente los estudios de realiza- realizando inclinaciones hacia ambos lados, en ins-
ción más común y frecuente como lo es la tclerra- piración, espiración y con tos provocada.
diografía ele tórax, en sus proyeccio nes posteroan- El segundo estudio, la radiogrefía simple de tó-
terior y las radiografías laterales derecha o izquierda, rax, en sus proyecciones posteroanterior y latera-
la broncografía, la tomografía y Ja fotofluorografía. les proporciona la posibilidad de imágenes estáti-
cas impresas en una placa, pero que pueden ser
ESTUDIOS SIMPLES obserndas con todo pero que pueden ser obser-
Radioscopia y radiografía de tórax. El primer vadas con todo detenimiento el tiempo necesario
estudio es de utilización cada vez en menor pro- y cuans veces se requiera, así como confeccionar
porción y por indicación especial, en virtud de la un expediente cronológico de imágenes, que pue-
gran cantidad de radiaciones directas y secunda- den ser revaloradas en cualquier momento. A este
rias que representa para el examinado y sobre todo estudio se le denomina también telerradiograjía de
para el examinador, con el pensamiento de que para tórax, pues su realización se hace a mayor distan-
este último, es un estudio de realización frecuente cia que otros estudios radiológicos, habitualmente
y para el primero únicamente ocasionalñ y con el a 1.70 metros el foco del tubo de rayos X de la
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RADIOLOGÍA 261
ERRNVPHGLFRVRUJ
262 EL APARATO RESPIRATORIO
superipr clavicular también puede ser identificado atrás adelante a partir de la columna vertebral, for-
un pliegue cutáneo paralelo a la clavícula. Se iden- man con ésta un ángulo abierto hacia abajo deno-
ti fican sombras precisas homogéneas que corres- minado ángulo costovertebral, cuyo es tudio
ponden a diversos músculos torácicos, como lo son radiográfico comparativo puede dar una idea de la
los pectorales, que descienden oblicuamente de simetría torácica, pues si uno de ellos disminuye,
afuera adentro y ligeramente de arriba hacia abajo se debe pensar que ese hemitórax se encuentra re-
a partir d ela región axilar el músculo gran dorsal traído. La porción media costal de la apariencia de
qu e prácticamente limita la sombra torácica imbricada por su impresión radiológica de tridi-
extracosral: entre los arcos costales y el húmero mensional a bidimensional, y constituye el límite
puede identificarse la sombra del hueco axilar con externo torácico. A partir de este sitio la costilla se
su forma cupuliforme con toda precisión. En la dirige hacia abajo y a la línea media sin llegar a ella,
mujer hacia ambas regiones basales y de acuerdo al quedando interrumpido su trayecto por la presen-
tamaño y volumen de las mismas, se pueden iden- cia de los carúlagos costales radio transparentes, esta
tificar las mamas como una opacidad semicircular porción costal se cruza con los arcos posteriores
abierta hacia adentro y arriba esfumadas hacia su en su línea media. Los cartíalgos costales pueden
porción central, en el centro de las cuales también ser identificables por calcificación de los mismos
ocasionalmente puede observarse una imagen opa- en los adultos a partir de la tercera década de la
ca circular que corresponde al pezón y q ue por su vida, siendo muy aparentes habitualmente en el
situación basal dentro del campo pulmonar pudie- viejo. Los espacios intercostales delimitados por
ra confundirse con un nódulo. dos costillas vecinas, son claramente apreciables su
e) Tórax óseo. La jaula ó sea torácica Ja forma el parte posterior y anterior y no lo son en su por-
esternón y la columna vertebral unidos por los ar- ción media por el falso entrecruzamiento ya referi-
cos costales, y en relación hacia la parte superior do. Los espacios intercostales deben ser simétri-
con la cintura escapulohumeral. La forma del mis- cos y de la misma amplitud en ambos hemitórax,
mo es cónica del vértice superior y base diafrag- siendo más amplio en su porción anterior que en
mática con un límite externo fo rmado por el falso la posterior.
entrecruzamiento costal, dividido en dos hemitórax d) Diafragma. Es un músculo anatómicamente
por la presencia central del mediastino. La colum- único, que aparece radiológicamente doble y cierra
na vertebral es poco apreciable en la radiografía el tórax radiológico en su porción basal quedando
simple de tórax por su penetración, pues queda dividido por la porción inferior de la sombra
semioculta por la sombra mediotorácica, siendo mediotorácica en dos hemidiafragmas, derecho e
poisble valorar someramente sus curvaturas nor- izquierdo. Estos son apreciables bajo la forma de
males o la presencia de escoliosis que justificaría la dos bóvedas convexas regularmente hacia arriba y
deformación de un hemitórax en un momento debajo de las cuales se encuentran del lado dere-
determinado. La presencia de ambas clavículas de cho, la opacidad del área hepática, y de lado iz-
las que hay que reconocer su integridad anato- quierdo la claridad correspondiente a la cámara
morradiológica, dividen el tórax en su tercio supe- gástrica, el bazo y el ángulo esplénico del colon.
rior. En este tipo de placa radiológica que se des- El hemidiafragma derecho es normalmente más
cribe, norm almente el esternón no es visible alto que el izquierdo. H acia los lados en su unión
qu edando sumergido y borrado en la sombra con los arcos costales el diafragma forma un ángu-
medioto rácica, siendo un hueso identificable lo abierto hacia arriba y adentro denominado seno
únicamenteen las placas oblicuas y laterales. La es- costodiafragmático, y en la parte interna al coincidir
cápula es un hueso que en la radiografía correcta- con la sombra mediotorácica, forma otro ángulo
mente tomada, debe encontrarse desalojada hacia más abierto denominado seno cardiofrénico, nomi-
afuera de la propia jaula torácica apreciándose casi nándosele por el lado correspondiente, derecho o
de perfil. Las costillas dirigidas de arriba abajo y de izquierdo. Este seno, es casi recto a la derecha y
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RADIOLOGÍA 263
prácticamente obtuso el izquierdo. Este seno, es dio ya no son apreciables. La sombra mediotorácica
casi recto a la derecha y prácticamente obtuso el en sí, se presenta como una opacidad central con
izquierdo (fig. x2). Normalmente, se pueden en- dos bordes, uno derecho y otro izquierdo, tin vér-
contrar diafragmas de dos o varios arcos de cada tice y una base. El borde derecho presenta dos ar-
lado, o en forma escalonada, se dice por defecto de cos, que de arriba hacia abajo corresponden el pri-
desarrollo muscular completo, y en otras circuns- mero a la \·ena cava superior superpuesta a la
tancias, en el neumotórax hipertensiYo, )' en enfi- porción ascendente de la aorta, y el inferior que
sema se le puede observar festoneado. En el exa- corresponde a la aurícula derecha; en su porción
men radioscópico del tórax se observa su movilidad más alta puede esbozarse discretamente el tronco
que debe ser simétrica y amplia, siendo su despla- braquiocefálico derecho y en su porción más baja
zamiento normal durante la respiración tranquila y en inspiraciones fo rzadas o en sujetos ectomór-
de 1 a 2 cm y en la respiración forzada hasta ele 6 a ficos se aprecia la vena cava inferior. El borde iz-
8cm. quierdo presenta tres arcos, que numerados de arri-
e) Sombra niediastinal. En su porción más supe- ba hacia abajo corresponden el superior, el cayado
rior y bajando del cuello, se observa una hipercla- de la aorta, cuya parte más alta ocasionalmente
ridad acintada, vertical de paredes paralelas, sobre corresponde a la subclavia izquierda, hacia abajo el
la línea media o muy discretamente cargada a la arco medio recto o cóncavo, corresponde al cono
derecha, que corresponde a la tráquea y que puede de la pulmonar y en la porción más baja del mismo
ser observada más o menos hasta la Sa. o 6a. vérte- a la orejuela del mismo lado, y el inferior convexo
bras dorsales en donde se divide en los dos bron- hacia afuera que corresponde al ventrículo izquier-
quios principales, que normalmente en este estu- do. Los senos cardiofrénicos pueden borrarse en
los obesos por pelotones de grasa.
., · j) Campos ple11rop11lmonares. Los campos
...... --- T pul monares que quedan a los lados de la sombra
media, son diferentes en cada lado, siendo el dere-
cho más extenso a causa de que en el lado izquier-
do está oculto, gran parte del tercio inferior, por la
sombra del arco inferior q ue cor responde al
ventrículo izquierdo. Para su estudio y lectura ínte-
gra y ordenada, se toman líneas de referencia para
cuadricular los campos y ubicar por zonas los ha-
llazgos vistos. Estas referencias las condicionan en
líneas horizontales, ambas clavículas que hacia arri-
ba separan las regiones apicales, supraclaviculares o
del vértice. D os líneas imaginarias que pasen sobre
el extremos superior e inferior del hilio derecho, y
que limitadas en su porción más inferior por los
diafragmas forman de arriba hacia abajo las regio-
nes infraclaviculares o intercletidohiliares, la región
FIGURA 7.38 Telerradiografía en P.A. normal de una persona
del hilio y las más bajas regiones basales o inferiores.
adulta del sexo femenino. Se señalan algunos datos anatomorra- Se completa la división con otra línea vertical que
diológicos observables. T.: tráquea. C: clavícula. E: escápula. desciende de la parte media radiográfica de la cla-
BA: botón aórtico. HI: hilio izquierdo. HD: hilio derecho. i\P: vícula y que divide las regiones mensionadas en
arco· de la arteria pulmonar. AD: aurícula derecha. ;\[: mamas.
internas, hacia el mediastino y externas hacia el lí-
VI: ventrículo derecho. DD: hemidiafragma derecho. DI:
hemidiafragma izquierdo. SCD: senos coscodiafragmáticos. SCF: mite costal. Las regiones centrales se denominan
senos cardiofrénicos. región hilialyparahiliar(fig. 7.39). D e acuerdo a lo
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264 EL APARATO RESPIRATORIO
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RADIOLOGÍA 265
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266 EL APARATO RESPIRATORIO
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RADIOLOGÍA 267
P osterio r
(lóbulo superior)
Anterior
(lóbulo
superior) Superior
(lóbulo
inferior)
F'tGURA 7.45 El esquema representa un árbol bronquial en pro- obtención de placas radiológicas en un solo plano
yección posteroamerior, con sus diferentes divisiones lobarcs y de profundidad, mediante la exposición en movi-
segmentarias, y en el mismo se mencionan los nombres de las
diferentes ramas, sin numeración. Correlacionarlo con la figura
miento del tubo de rayos X en un sentido y el des-
anterior de un broncograma normal en la misma proyección, y plazamiento de la placa radiológica exactamente en
certificar la exactitud de las ramas segmentarias. el contrario, con lo que la imagen obtenida es en
una profundidad previamente señalada. E l estudio
permitía reconocer el estado del árbol bronquial
de las ramas bronquiales afectadas, recordando las eficazmente sin necesidad de medios de contraste,
fo rmas normales del árbol bronquial, que propor- y la localización de patología parenquimatosa poco
ciona el conocimiento segmentario pulmonar de apreciable pero sospechosa en los estudios simples,
acuerdo con los esquemas anatómicos conocidos. mismos en los que por los fenómenos de suma o
Es un estudio actualmente en desuso. resta radiológica no permiten su visualización co-
rrecta y precisa. Es un estudio actualmente en des-
OTROS ESTIJDIOS uso.
Fotefluorografta. También denominada radiojoto-
Tomogrefía línea! Fue el estudio radiológico por grefía, catastro torácico o abreugrafta, en honor de
planos o planigrafía y permitía obtener la imagen su iniciador brasileño, de Abreu. Consiste en la
de una profundidad calculada en contraste con la toma de fotografías de la imagen íl uroscópica, dis-
imagen radiológica simple, en la que ya se ha seña- minuida de tamaño por un sistema de espejos con-
ladÓ la superposición de todos los elementos ana- vergentes con lo que la imagen obtenida es peque-
tómicos normales. Su fundamento consistía en la ña, habitualmente de 70 a 100 mm, cuyos detalles
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268 ELAPARATO RESPIRATORIO
Ante rior
(lóbulo
superior)
Superior
(lóbulo
superior)
Superior
(lóbulo
inferior)
Basal anteroin-
terno (lóbulo in-
ferior)
aunque de menor calidad que las placas estándar, en una placa precisamente del plano escogido. Es
eran muy útiles en el estudio de grandes masas de un estudio muy útil en la actualidad.
población, habiendo sido un método desarrollado La segunda, tercera y cuarta generación de
para la localización de casos de tuberculosis pul- scaners, se caracterizan por la reducción de tiem-
monar y habiendo demostrado su valor no única- pos de exposición que han permitido la evolución
mente en este tipo de patología, sino también de rápida en las técnicas de exploración; las observa-
otros tipos de enfermedades pleuropulmonares, ciones recientes magnifican el uso del realce por
diafragmáticas, cardiovasculares y mediastinales, inyección de bolus rápido intravenoso de contras-
también es un estudio actualmente en desuso. te intraarterial, por el que se obtiene importante
información vascular adicional. Dado el corto y li-
TAC To111ografla Axial Computada. Es un es- mitado período durante el cual la información es
tudio por planos a una profundidad calculada, pla- valorable hacen que deba ser dirigido hacia el ór-
nos perpendicul ares al eje longitudinal del cuerpo, gano y el problema a estudiar, así pierde la como-
que se realiza por un equipo móvil que se encuen- grafía su carácter no invasivo, pero dado su benefi-
tra conectado a una computadora en cuya pantalla cio diagnóstico se minimiza esta desventaja.
se puede observar prescisamente el plano progra- En la actualidad, la comografía helicoidal y de
mado, siendo posible en estas condiciones la toma alta resolución permiten obtener imágenes de alta
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RADIOLOGÍA 269
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270 EL APARATO RESPIRATORIO
F tGURI 7.53 Radiografía postcroanterior de tórax con gran can- FlGl'R \ 7.54 Radiografía de tórax que toma parte del abdomen
tidad de nodulaciones blandas confluentes en ambos campos airo. Se observa opacidad marginal en rodo el hemitórax dere-
pulmonares que dejan fran ja marginal de los dos lados sin pa- cho por paquipleuritis. Desviación del mediastino hacia el mis-
rología. La imagen corresponde probablemente a una micosis mo lado. Se obsen ·an libres los dos hemidiafragmas con ima-
pulmonar bilateral y difusa (aspergilosis). gen enorme de claridad área abdominal. Corresponde a rubcr-
culosis pulmonar a\'anzada derecha con neumoperitoneo tera-
péutico, procedimiento rotalmente en desuso en la actualidad.
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llSTUDIOS COMPLEMENTARIOS 271
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
EXISTE UNA SERIE de estudios e investigaciones en los espuros prácticamente afirma la tuberculo-
complementarias para confirmar el diagnóstico ela- sis, pero su ausencia no la niega y solamente prue-
borado clínica y radiológicamente con sospecha de ba que no hay proceso destructivo pulmonar, o que
patología pleuropulmonar. Dentro de los mismos si existe no está en comunicación con algún bron-
se cuentan de di,·ersos tipos y categorías, algunos quio. D e estos halJazgos, si se trata de bacilo de
realizables por su simpleza en cualquier condición, Koch, o de gérmenes Grampositivos o negativos,
y otros muy complejos que únicamente podrán es de utilidad la realización de cultivos y la investi-
solicitarse y practicarse en hospitales especializa- gación de su sensibilidad a diferentes antibióticos
dos o en los departamentos de enfermedades pul- o quimioterápicos, dato siempre de utilidad para el
monares en los hospitales generales. clínico. El estudio direcro tiene valor en la actuali-
dad para la búsqueda de casos de tuberculosis en
EXPECTORACIÓ'.'l pacientes sintomáticos respiratorios, siendo perti-
El estudio de este producto orgánico, como nente mencionar que el estudio de la expectora-
material fundamental de la parología respiratoria, ción puede realizarse por su obtención directa y
tiene ,·arios aspectos útiles de mencionar. Su estu- espontánea o mediante búsqueda de la misma a
dio macroscópico, el estudio de la flora bacteriana, través de lavados bronquial o gástrico con las téc-
sobre todo a través de la tinción de Gram para nicas adecuadas al caso en particular. Se completa
conocer en los procesos infecciosos en forma rá- este examen con el estudio citológico, siendo su
pida, el predominio bacteriano (Gram + o -). importancia fundamental a condición de que los
Igualmente útil para la búsqueda de bacilos ácido informes provengan de un buen técnico y realiza-
alcohol resistentes, como es el caso de las micro- dos sobre material fresco. El informe puede re-
bacterias. Dentro de sus caracteres macroscópicos, portar la presencia de células faríngeas, células bron-
pueden advertirse ocasionalmente los llamados quiales de descamación, células hemáticas, o, en un
moldes bronquiales propios ele la bronquitis momento determinado, la presencia ele células ca-
fibrinosa o plástica, formados por cilindros con ra- talogadas como neoplásicas, mencionando que al-
mificaciones úpicas de las porciones terminales gunos autores reportan hasta 95% de certeza en
bronquiales; la presencia de pequeñas masas cánceres pulmonares. Otro dato de valor que pue-
grumosas amarillentas de olor fétido característi- de reportar el examen citológico del esputo, es el
cas de los abscesos pulmonares, fragmentos mi- hallazgo de eosinófilos en número importante, que
croscópicos de tipo calcáreo, la presencia de san- sugiere el diagnóstico de padecimiento alérgico
gre y algunas formaciones descritas por diversos bronquial, como puede ser el asma.
autores como las espirales de Curschman, parási-
tos intestinales, trozos de tejido orgánico propio PRUEBAS CtrrÁNEAS
de la gangrena pulmonar e inclusi,-e resros de ali- Algunas enfermedades respiratorias, principal-
mentos procedentes de la orofaringe o de la mis- mente la tuberculosis, producen reacciones alérgicas
ma boca y que son arrastrados al expectorar. Es de sistémicas como manifestación indirecta de inmu-
mucho mayor importancia el estudio microscópi- nidad y que pueden ser reconocidas por la realiza-
co dirigido a la búsqueda de gérmenes, fundamen- ción de pruebas cutáneas con la utilización de pro-
talmente bacilos ácido-alcohol-resistemes, compa- ductos específicos. En la actualidad la única técn ica
tibles con el bacilo de Koch, que confirmen o hagan en práctica es la intradermorreacción de Mantottx ya
sospechar tuberculosis; para esta investigación se que otras de las conocidas y aún mencionadas por
continúa prefiriendo la tinción de Ziehl-Neelsen y diferentes autores, como la cutirreacción de Von
la coloración por la técnica de Gram para los res- Pirquet y el parche ruberculínico de Vollmer, han
tantes gérmenes. La presencia del bacilo de Koch sido definitivamente abandonadas por sus dificul-
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272 EL APARATO RESPIRATORIO
tades técn icas aplicativas a grandes núcleos de po- tran elevados o muy elevados, por arriba de las ci-
blación y sobre todo por su información poco es- fras normales, es decir, más de 17 g y de 55 mm,
pecífica en la que intervienen fenómenos de der- respectivamente. Este estudio también funciona
matitis por contacto que les hace perder su valor. como control para las sangrías que pudieran indi-
La tuberculinorreacción por la técnica de Mantoux carse para corregir los trastornos de la cianosis, en
se realiza inyectando en forma intradérmica con forma sintomática.
jeringas especiales conocidas como de tuberculina,
y agujas del número 25 ó 26 de bisel corto, en la EXPLORACIÓN FUNCIONAL
cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, un dé- En el estudio de la anatomía funcional se hicie-
cimo de mililitro de P.P.D. (derivado proteínico pre- ron algunas consideraciones del aparato respirato-
cipitado) (Seibert) conteniendo 2 u de tuberculina. rio, cuyos datos pueden ser conocidos perfectamente
La lectura de esta prueba se realiza a las 72 horas por medio de estudios funcionales. Estos estudios
de su aplicación, valorando para ello exclusivamente de acuerdo con lo expresado pueden conocerse con
la presencia de pápula, vesícula o pústula, sin to- diferentes valoraciones, pensando como se ha asen-
mar en cuenta la presencia de eritema por muy ex- tado que la realidad funcional es de un aparato
tenso que pudiera ser. La pápula debe medirse exac- mixro cardiorrespirarorio, siendo inicialmente cli-
tamente en milímetros, debiendo pasar de 10 para rtica por los síntomas proporcionados: disnea, cia-
poder ser considerada como positiva, caso en el nosis, movilidad respiratoria y la integración de al-
que únicamente se podrá hacer el diagnóstico de guno ele los síndromes ya conocidos, el examen
primoinfección sin aseverar la presencia de enfer- inmediato anterior como lo es la biometría, que
medad tuberculosa. proporciona datos sobre el material que transpor-
Consecuente de lo anterior, en los casos negati- ta el oxígeno y sus condiciones ele saturación o
vos a la tuberculina, éstos deben ser vacunados con insaturación; los estudios radiológicos de tórax que
B.C.G. (vacuna antituberculosa llamada Bacilo proporcionan datos sobre claridad normal o pato-
Calmette Guerin), misma que es aplicada también lógica pulmonar, áreas de reducción y condiciones
en fo rma intradérmica en cantidad igualmente de de la bomba cardíaca central, frente a crecimientos
un décimo de mililitw en el hombro derecho en el de la misma y su incapacidad de mover los líquidos
sitio de inserción inferior del músculo deltoides. necesarios para la correcta circulación pulmonar.
Esta vacuna tiene una evolución nominal de 60 días Igualmente es útil el conocimiento de estudios
pasando de pápula a vesícula, pústula, costra y ci- electrocardiográficos para complementar el con-
catriz que habitualmente es de tipo qucloide, y re- cepto inmediato anterior. Por último, el conoci-
conocible por sus características y ubicación. En la miento por medio de aparatos especiales, de los
actualidad los programas de vacunación masiva se volúmenes de aire en movimiento dentro del apa-
realizan en forma indiscriminada a toda la pobla- rat0 respiratorio, aparatos denominados espiró!Jle-
ción menor de 14 años de edad, sin previa prueba tros, de los cuales existen diversos tipos, con el es-
de Mantoux, situación dada por las condiciones de quema genérico de tratarse de una cánula que se
tuberculización de países como México y que no adapta perfectamente a la boca del sujeto, al que se
es operante en países con desarrollo económico- le ocluyen las fosas nasales con un clip especial,
socioculrural superior. Su indicación primordial es para que todo el movimiento aéreo se lleve a cabo
en el recién nacido y hasta el año de edad. por la cánula y los tubos del aparato. Los movi-
De los análisis generales de laboratorio, única- mientos de este aparato son inscritos en un quimó-
mente en circunstancias especiales, como la pre- grafo, que proporciona gráficas, como la de la fi-
sencia clínica de cianosis, la biometría hemática pue- gura 7.3 de la primera parte y se conocen datos de:
de proporcionar daros de valor en lo referente a la a) aire corriente, b) aire circulante pulmonar y ca-
cantidad de hemoglobina y del hematócriro, que pacidad vital, e) volumen de reserva respiratoria,
en las condiciones clínicas mencionadas se encuen- d) ventilación y e) consumo global de oxígeno.
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FSfUDIOS COMPLEMENTARIOS 273
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274 ELAPARATO RESPIRATORIO
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 275
BIOPSIAS POR PUNCIÓN Y POR TORACOTOMÍA citológico tiene mejor calidad y representatividad.
Son estudios de gran utilidad para el diagnósti- Debe ser realizada por manos expertas para evitar
co de los procesos pleuropulmonares. La primera, iarrogenia. Su ind icación principalmente es en
de técnica simple, se ensayó inicialmente para in- neoplasias, sobre todo periféricas, a las cuales no
vestigar los gérmenes de las inflamaciones pulmo- se les puede abordar a través del fibrobroncosco-
nares y para la obtención de fragmentos histoló- pio. Cuando el material es obtenido se fija previo
gicos. a) Biopsia pre-escalénica: representa un al estudio citopatológico con el fi n de cuidar la
método diagnóstico poco seguro; sin embargo, has- muestra. Realizando los pasos del método cuida-
ta hace algunos años su práctica era frecuente pero dosamente se llega a o btener hasta un 95% de cer-
en la actualidad se realiza sólo en casos muy preci- teza diagnóstica. Sus principales complicaciones
sos tales como en tuberculosis, algunos casos con son neumotórax y hemoptisis. c) Biopsia pulmonar
cáncer broncogénico principalmente. b) Biopsia por quirúrgica: Procedimiento quirúrgico por toraco-
punción delpulmón: se realiza previa anestesia de la tomía para toma directa de la pieza o tejido en es-
piel y del espacio intercostal escogido. En sus ini- tudio. Se recomienda siempre llevar a cabo un es-
cios se utilizaba la aguja del tipo Vim-Silverman, tudio anatomop atológico transoperatorio, para
pero se desechó porque los estudios citológicos han asegurar que la muestra sea demostrativa. D ebe
demostrado que cuando la aguja es más fina que la llevarse siempre un cuidadoso manejo postopera-
anterior, el material obtenido para el diagnóstico torio para evitar complicaciones.
Cosío VILLEGAS I. Y CELIS S: Patología del aparato H ODGES, F J.: "El tórax", en: Manual de radiología,
respiratorio. Méndez Oteo, Editor. radiodiagnóstico y radioterapia, La Prensa Médica
Co111ROE, H.J. JR.: Fisiología de la respiración. E d. Mexicana.
Interamericana, S.A. K ENDIG, E . L.: "Las bases fu ncionales de la pato-
CROFTON, DouGL/\S: "Estructura y función del logía respiratoria, el interrogatorio y exámen fí-
tracto respiratorio", "Procedimientos diagnósti sico. Métodos diagnósticos y terapéuticos", en:
cos en las enfermedades respiratorias'', "La in- Enfermedades del aparato respiratorio en la infancia,
vestigación en los problemas clínicos más fre- La Médica S. A. C. F. I., Argentina.
cuentes", en: Enfermedades respiratorias, Editorial LOVELL-D OYLES: "Exploració n general d el tórax'',
Marín S.A., España. Introducción a la medicina clínica, E d. Toray, S.A.
DíAZ-MEJÍA, G.: "Enfermedades del Aparato Res- Mo RGAK L.W Y E NGEL, L. G. : Propedéutica médica,
piratorio'', En: Martín-Abreu,L.: Compendio de Ed. Interamericana, S.A.
Medicina General, Tomo III, Méndez Editores, PONS, A. PEDRO: Patología clínica médica. Enfermeda-
México, 1998. des del aparato respiratorio y mediastino. Tomo III,
GUYTON, C. A.: "Respiración", en: Fisiología huma- Salvat Editores, S.A.
na, Interamericana, S.A. PULLEN, R. L.: "Las bases fisiológicas de las enfer-
HARRISON, T. E.: "Trastornos de la respiración y medades pulmonares y mecanismos de correla-
aparato respiratorio'', en: Medicina Interna, 3a. ed. ción de los aparatos respiratorio y circulatorio'',
La Prensa Médica Mexicana. en: Enfermedades de los pulmones, E diciones médi-
Capítulo 8 EL APARATO
CARDIOVASCULAR
ERRNVPHGLFRVRUJ
278 ELAPARATO CARDIOVASCUIAR
requieren para una precisión diagnóstica, de lo cual te con la sospecha de enfermedad cardiovascular
derivará el planteamiento terapéutico, como suce- debe contar siempre con una historia clínica c9m-
de con un paciente pálido (anemia) en el que se pleta, un electrocardiograma y una radiografía PA
requiere conocer las cifras de hemoglobina, un del tórax.
paciente asintomático con estenosis aórtica en el
que es indispensable conocer el gradiente transaór- INTERROGATORJO
tico (eco-Doppler) o en otro con estenosis mitral
en el que es necesario saber el área valvular mitral Uno de los aspectos más importantes del diagnós-
(eco-Doppler). tico clínico es la entrevista; en ella, el contacto hu-
Como se puede ver, en cardiología el fundamen- mano entre el médico y el paciente hace que este
to del diagnóstico lo da la historia clínica, la cual último se sienta atendido y disipe una serie de d u-
en una manera inteligente debe interaccio nar con das e inquietudes en torno a su padecimiento. Esto
los exámenes de laboratorio y gabinete para llegar le permite reducir significativamente la angustia que
a un diagnóstico preciso. Cuando este fin se ha con- le produce el sentirse enfermo, cuando el médico
sumado, estamos en posibilidades de proponer una con afecto y tranquilidad le explica el significado
estrategia terapéutica, ya sea preventiva, sintomá- de sus síntomas y la forma de cómo se debe abor-
tica, paliativa o curativa. dar el procedimiento diagnóstico; asimismo, le dirá
cuales son las probables m edidas terapéuticas que
LA RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX Y EL ELECTROCARDIOGRAMA permitirán el alivio o la curación de sus males.
Estos dos exámenes de gabinete son obligados Antecedentes: En este contexto el médico debe
en la evaluación cardiovascular. La razón de ello es iniciar el interrogatorio abordando inicialmente los
que realmente se constituyen en una extensión de antecedentesfamiliares. E n cardiología los principa-
la historia clínica ya que nos ofrecen datos que no les antecedentes que deben de buscarse son aque-
pueden percibir nuestros órganos de los sentidos, llos que se refieren a enfermedades que tienen algu-
com o la activación eléctrica del corazón o la circu- na influencia hereditaria, com o la diabetes mellitus,
lación pulmonar. En efecto, la radiografía del tó- miocardiopaúa hipertrófica, la hipertensión arterial,
rax nos informa acerca del tamaño del corazón (ta- muerte súbita en jóvenes (síndrome de QT largo),
maño normal o cardiom egalia), la motjofogía de la hiperlipidemias o muerte súbita, valvulopaúa reu-
silueta cardiaca que puede orientar el diagnóstico mática o cardiopaúas congénitas. La presencia de
(derrame pericárdico, tetralogía de Fallot, insufi- alguno de estos antecedentes familiares se consti-
ciencia aórtica, etc.), asimism o, podremos recono- tuye como factor predisponen/e para que el paciente
cer aneurismas de la aórta torácica; también nos pueda padecer una de estas enfermedades, sea por
informan acerca del estado de la circulación venosa la transmisión hereditaria directa (miocardiopaúa
(normal o hipertensión venocapilar) y ar terial pul- hipertrófica, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
monar (normal o hipertensión pulmonar), datos síndrome de QT largo, hipercolesterolemia, etc.),
que se pueden reconocer clínicamente sólo en es- sea por la predisposición hereditaria a padecerla
tadios avanzados o muy graves; por otro lado, el (fiebre reumática, infarto del miocardio o cardio-
electrocardiograma nos informa acerca de las alte- paúa congénita).
raciones de la activación eléctrica del corazón que En segundo término es necesario abordar los
la mayoría de las veces pasan inadvertidas con tan antecedentespersona/es nopatológicos. D e ellos se de-
sólo la historia clínica (síndrome de QT largo, blo- ben tomar en cuenta las condiciones de la habita-
queos de rama o fasciculares) . T ambién es posible ción pues el hacinamiento favorece el contagio de
reconocer el diagnós tico de una arritmia activa las infecciones estreptocóccicas, las cuales en suje-
(taquicardia ventricular, fibrilación auricular, etc.) tos predispuestos genéticamente favorecen la apa-
o de un trastorno de conducción (Bloqueo AV). rición, de fiebre reumática. El hábito ta báquico pre-
En conclusión, la evaluación clínica de un pacien- dispone al paciente para padecer enfermedades
.,..
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HISTORIA CLÍNICA 279
pulmonares con repercusión cardíaca (hipertensión intencionalmente daño en órgano "blanco" (car-
pulmonar, cor pulmonale crónico) o directamente diopatía, retinopatía, nefropatía, arteriosclerosis o
para padecer enfermedades cardíacas (cardiopatía aterosclerosis). Cuando el paciente acude al médi-
isquémica) o vasculares (aterosclerosis periférica, co y refiere que en una infancia se le ausculto un
cerebral o renal); las dieras altas en grasas anima- "soplo cardíaco" la historia deberá orientarse hacia
les predisponen a padecer hipercolesrerolemia y con la búsqueda de una cardiopatía congénita (aorta
ello arerosclerosis y sus complicaciones (infarto del bicúspide, comunicación interventricular, ere.) o
miocardio, aterosclerosis obliterante, insuficiencia adquirida (valvulopatía reumática), o lo que es más
vascular cerebral, ere.) Por otro lado, las dieras al- frecuente "soplos inocentes", que incluso en el
tas en hidratos de carbono, especialmente en com- momento de realizar la historia pueden ya haber
binación con vida sedentaria, favorecen a la obesi- desaparecido.
dad y la hipertrigliceridemia, la cual a su vez Los antecedentes de una valvulopatía reumáti-
favorece la reducción de las lipoproteínas de alta ca o de prótesis valvulares en un paciente con fie-
densidad (HdL) que son transportadoras de bre debe orientarnos a la búsqueda de endocardi-
colesterol hacia el hígado, donde éste se metaboliza. tis infecciosa, o la explicación de un accidente
De ahí el descenso en sus concentraciones plasmá- embólico cerebral o periférico.
ticas constituye un factor de riesgo aterogénico.
También las dietas altas en cloruro de sodio (sal de PADECIMIEllITO ACTUAL
mesa) favorecen (especialmente en pacientes gené- En la historia clínica de enfermedades cardio-
ticamente predispuestos) la aparición de hiper- vasculares se deben interrogar los síntomas que
tensión arterial. sabemos pueden causar las enfermedades cardía-
Finalmente, el antecedente de estrés emocional cas; de ellas la disnea, el edema, las palpitaciones, la
intenso y sostenido es también un factor de riesgo cianosis, el dolorprecordia~ el síncopey laJatigabiltdad
coronario tal y como se puede presentar en los son los más importantes.
habitantes de grandes ciudades y profesiones en La disnea se pude definir como "la sensación
los que se tienen grandes responsabilidades (eje- objetiva de falta de aire o de ahogo", las enferme-
cutivos de grandes empresas, médicos, pilotos de dades del corazón son capaces de producir esre sín-
pruebas, aviadores, etc.). toma cuando elevan la presión dentro de los capi-
Enseguida se deben abordar los antecedentesper- lares pulmonares (hipertensión venocapilar). En
sonales patológicos, los cuales pueden orientar defi- efecto, cuando una válvula mitral estrecha (Este-
nitivamente hacia un diagnóstico. El antecedente nosis mitral ) impide el paso libre de la aurícula al
de brotes defiebre reumática en la infancia nos debe ventrículo izquierdo, se eleva la p resión auricular,
orientar hacia la búsqueda de una valvulopatía reu- obstaculiza el vaciamiento de las venas pulmonares
mática, lo mismo sucede con el antecedente de hacia dicha aurícula y ello eleva la presión capilar.
hematuria en la infancia en un paciente hipertenso Esto interfiere con la hematosis (intercambio ga-
que nos debe orientar hacia la posibilidad de glome- seoso de 0 2 ) a nivel de la membrana alvéolo-capi-
rulonefritis crónica como etiología; la presencia de lar que es la causa de la disnea. Este mismo efecto
diabetes mellitus debe ponernos alerta en Ja posi- hemodinámico se obtiene cuando el ventrículo iz-
bilidad de cardiopatía isquémica, de la cual es un quierdo se vuelve 1igido y se constituye en un obs-
factor predisponente mayor, y de nefropatía dia- táculo para el llenado ventricular como sucede en
bética, en el caso de que el paciente padezca hiper- la grave hipertrofia ventricular izquierda o en Ja
tensión arterial. miocardiopatía restrictiva (amiloidosis, fibrosis
También el antecedente de hiperlipidemia nos endomiocárdica).
hará buscar la posibilidad de cardiopatía isquémica Finalmente cuando el volumen de sangre se ele-
(asintomática o sintomática). Si el paciente ya pa- va excesivamente dentro dei ventrículo, da lugar al
dece hipertensión arterial será necesario buscar aumento de la presión diastólica dentro de la mis-
ERRNVPHGLFRVRUJ
280 EL APARATO CARDIOVASCULAR
ma cavidad ventricular (insuficiencia cardíaca), lo vada (fig. 8.1 ), lo cual da lugar a hipertensión
cual también culmina con hipertensión Yenocapilar venocapilar y disnea.
y disnea. l ~ n conclusión, Ja disnea causada por car-
diopatía se debe a eleYación de Ja presión capilar Relajación
pulmonar (hipertensión venocapilar) sea por un Incompleta
obstáculo mecánico al vaciamiento auricular (este- B
nosis mi tral) o por elevación exagerada de la pre- 120
sión diastólica del ventrículo izquierdo (disfunción
diastólica por rigidez ventricular o insuficiencia
o;
cardíaca). ~ 80 e A
.§.
e
La dimea puede ser leve (de grandes esj11erz.os) ·O
·¡¡;
cuando la elevación de la presión capilar es ligera e
Q. 40
(15 a 20 mmH g); en estos casos el paciente puede
caminar media cuadra o subir una escalera y apare-
ce la disnea. Cuando la disnea es moderada (cami- o D
nar unos pasos) la elevación de la presión capilar
estará entre 20 y 27 mmHg (disnea de medianos o 50 100 150
esfuerzos). Finalmente la disnea de pequeños esfuer-
zos (abrocharse las agujetas, lavarse los dientes, ba- Volumen (mi)
ñarse) y la disnea de reposo aparece cuando la FlGL'R.\ 8.1 Cum 1de presió11/ i·olume11 dt111ro del iwlrímlo izguierdo.
hipertensión venocapilar es grave (> de 27 mmJ Ig). A): Co11/mcció11 isoi·o/11111élríca: aumento de la presión (de 20 a 120
E n estos casos, es usual que también exista disnea mm Hg) sin cambio de volumen. B) Fase expulsim: sale la sangre
del corazón, se reduce el volumen de 90 a 30 mi. C) Rela;ació11
de reposo, ortopnea (disnea de decúbito) y disnea
isovolumil1ica: caída de la presión (de 120 hasta 20 mm Hg) sin
paroxística nocturna (el paciente se acuesta a dor- cambio de volumen. D) Ue11ado ve11/ric11/ar: nótese que cuando
mir y un tiempo después se incorpora con una in- Ja relajación es incompleta, la curva de presión no baja hasta
tensa crisis de disnea). Cuando la hipertensión ve- valores normales (5- 1Omm f-lg). La hipertensión diastólica del
nocapilar es grave puede ser causa de edema agudo vc111rículo izquierdo es causa de disnea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
HISTORIA CLÍNICA 281
ser localizado a miembros inferiores, la cara, sitios renina, hormona que al aumentar sus concentra-
de decúbito, cavidad abdominal (ascitis) o generali- ciones plasmáticas favorece la generación de
zado (anasarca). Cuando es generalizado puede in- angiotensina 1 que es transformada hacia angio-
cluir a las membranas serosas como la pleura o tensina II mediante la enzima convertidora de la
pericardio (derrame pleural o pericárdico) angiotensina (ECA). La angiotensina II a través de
El edema puede ser manifestación de enferme- sus receptores tisulares (receptores AT-1) entre
dades hepáticas, como la cirrosis, en la que se ma- otras acciones producen secreción de Aldosterona
nifiesta primordialmente como ascitis, o renales, por la corteza suprarrenal, la cual como acciones
como el síndrome nefrótico o la desnutrición gra- fundamentales tiene la de producir retención de
ve en las que se manifiesta fundamentalmente como agua y sodio por el riñón con el consiguiente au-
anasarca. No debe pasarse por alto el edema locali- mento del volumen intravascular de Liquido; este
zado de uno o ambos miembros inferiores causa- aumento del volumen intravascular aunado al au-
do por la insuficiencia venosa, más frecuentemente mento de la presión venosa sistémica condiciona
causado por venas varicosas o síndrome post- la extravasación de liquido al intersticio subcutá-
flebítico. neo, el cual se manifiesta por edema.
En las enfermedades cardíacas el edema es cau- Por lo tanto en el paciente con insuficiencia car-
sado por hipertensión venosa sistémica, o sea, la ele- díaca congestiva el edema es progresivo iniciándose
vación de la presión venosa por impedimento al en los miembros inferiores de predominio vesper-
llenado del corazón como sucede en la pericarditis tino y ascendente. Cuando este síntoma se acom-
constrictiva, la estenosis tricuspídea, miocardiopatia paña de disnea, taquicardia, cardiomegalia y ritmo
restrictiva o tumores que ocupan la aurícula o de galope (vide infra) estaremos en presencia de
ventrículo derechos (mixoma grande, sarcoma car- un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva.
díaco, etc.). En estos casos los pacientes experi- Otro síntoma cardiovascular de importancia Jo
mentan primero edema de miembros inferiores que constituyen las palpitaciones. En e fecto, la percep-
pronto asciende de piernas a muslos, de muslos ción conciente del latido cardíaco por elpaciente (pal-
hacia el abdomen (ascitis) el cual se manifiesta por pitaciones) se constituye en un hecho de alarma,
un aumento progresivo del volumen abdominal y aunque la mayoría de las veces no traduce patolo-
posteriormente puede culminar con anasarca y gía, especialmente cuando el paciente durante la
derrames pleurales. noche en estado de quietud percibe sus propios
En la insuficiencia cardíaca congestiva sea glo- latidos del corazón; en otras condiciones, estos son
bal (falla de contracción de ambos ventrículos) o fácilmente percibidos cuando aparece taquicardia
sólo insuficiencia ventricular derecha (insuficien- sinusal tal y como acontece con la ansiedad, ingesta
cia tricuspídea grave, hipertensión pulmonar o in- de medicamentos con efecto anticolenérgico (al-
farto extenso del ventrículo derecho) el mecanis- gunos antiespasmódicos) o adrenérgico (algunos
mo fisiopatológico es un tanto distinto. Por un lado, antidepresivos o antihipertensivos), anemia o
se produce hipertensión venosa sistémica que se hipertiroidismo. En estos casos las palpitaciones
debe al aumento de la presión diastólica del se presentan en forma continua o por largos pe-
ventrículo derecho debido a la utilización del me- ríodos y son de aparición y desaparición gradual.
canismo de FRAi'\K STARl..Ji'\G (aumento del volu- Sin embargo, este síntoma debe poner alerta al
men diastólico intraventricular). En estas condicio- clínico por la posibilidad de arrirmias cardíacas. Es
nes se produce elevación de la presión de la aurícula frecuente que el paciente refiera una sensación de
derecha de las venas cavas y de todo el sistema ve- vuelco en el pecho o en el cuello, ello usualmente es
noso sistémico. Sin embargo, la falla de contrac- la traducción clínica de cxt rasístoles veJltri:culares,
ción ventricular trae consigo disminución del gas- este síntoma causa miedo y aprensión en algunos
to cardíaco lo cual conduce a una disminución del pacientes. En otras ocasiones aparecen en forma
flujo renal y ello a su vez estimula la secreción de brusca palpitaciones rápidas, rítmicas e intensas que
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282 ELAPARATO CARDIOVASCUI.AR
desaparecen también en forma brusca con una du- la comunicación interauricular o la comunicación
ración variable usualmente de minutos y más rara interventricular. En estas enfermedades no hay cia-
vez de horas. Cuando aparece en jóvenes o adultos nosis, pero si se les deja a su hisroria natural pue-
aparentemente sanos debe sospecharse la posibili- den ser causa de hipertensión arterialpulmonm~· cuan-
dad de taquicardia paroxística auricular. do esta aparece y sobrepasa la presión aórtica el
Cuando esto s mismos síntomas aparecen en un corrocircuito se invierte y en esros casos pasa san-
adulto maduro o de edad mayor pero las palpita- gre venosa a la circulación sistémica a través de la
ciones son de aparición irregular por paroxismos o comunicación anormal: de la aurícula derecha ha-
en forma sostenida debe de sospecharse la posibi- cia la izquierda (comunicación interauricular), del
lidad de jibrifación auricular. ventrículo derecho hacia el izquierdo (comunica-
Cuando este síntoma con las características des- ción interventricular) o de la pulmonar hacia la aorta
critas aparece en un joven se debe sospechar lapo- (persistencia del conduct0 arterioso); y en estas
sibilidad de jibrifacii5n auricular en presencia de condiciones aparece cianosis. En las cardiopatías
valvulopatía mitral. Si el paciente es maduro o de cianógenas la cianosis aparece desde el nacimiento
edad mayor y sufre de cardiopatía isquémica (usual- (transposición de los grandes vasos) o pocos me-
mente infarto del miocardio antiguo) se refiere ses después (tetralogía de Fa/lot), mientras que en
palpitaciones autolimitadas acompañados de dia- las cardiopatías acianógenas inicialmente el corto-
foresis y lipotimias sospechar la presencia de Ta- circuito es de izquierda a derecha (aneriovenoso)
quicardia ventricular por lo que no hay cianosis. Con el paso del tiempo
Cianosis. Se puede conceptualizar como la colo- aparece la hipertensión pulmonar que condiciona
ración azu!osa de fa piely mucosas y se debe a la la inversión del cortocircuito a través de la comu-
presencia de sangre insaturada o poco saturada de nicación anormal (cort0circuito veno-arterial) (y
oxigeno en la circulación arterial sistémica. por lo tanto la cianosis) aparece con mayor fre-
Las enfermedades cardíacas que se acompañan cuencia en la edad adulta y con menos frecuencia
de cianosis son aquellas en las que pasa sangre en la adolescencia. Una causa frecuente de ciano-
venosa (insaturada) a la circulación arterial; est0 es sis en la edad adulta es la tromboembolia pulmonar
causado fundamentalmente por malformaciones de evolución crónica, en la que la oclusión embólica
cardiovasculares congénitas en las que la sangre de ramas de la arteria pulmonar favorece la apertu-
venosa alcanza la circulación sistémica sin pasar a ra de vasos sanguíneos, que dentro del intersticio
oxigenarse por el pulmón, sea porque el ventrículo pulmonar no pasan por los alveolos, de tal manera
derecho esta conectado parcialmente con la aorta que al no haber intercambio gaseoso, la sangre
(cabalgamiento aórtico) como sucede en la tetralogía venosa pasa a las arterias sin oxigenarse (cortocir-
de Fa//ot o porque la aorta nace directamente del cuiros intrapulmonares) y también es causa de cia-
ventrículo derecho (transposición de los grandes nosis. Finalmente la fístula arteriovenosa intrapul-
vasos). Como se pude ver estas malformaciones monarque es una malformación vascular congénita
cardiovasculares congénitas necesariamente se tiene el mismo efecto de producir cortocircuitos
acompañan de cianosis por lo cual entran dentro intrapulmonares. Esta última, por fortuna es muy
de la clasificación de cardiopatías congénitas cianó- rara, pero debe sospecharse cuando un paciente
genas. Existen otras malformaciones cardiovas- asint0mático y con t0lerancia normal al ejercicio
culares congénitas que también tienen una comu- presenta cianosis, sin que se demuestre enferme-
nicación anormal entre la circulación sistémica y la dad cardíaca ni pulmonar. En estos casos, la aus-
pulmonar pero por el contrario con las cianógenas cultación intencionada de las caras laterales y pos-
pasa sangre oxigenada (arterial) hacia la circulación teriores del tórax descubrirá en una o varias regiones
pulmonar (corto circuito arteriovenoso) tal y como la presencia de un soplo continuo con lo que clíni-
sucede con la persistencia del conducto arterioso, camente se establecerá el diagnóstico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
HISTORIA CÚNICA 283
Se puede definir al síncope como la pérdida súbita de ser causa de síncope. En efecto, si el síncope
de la conciencia con recuperación de la misma en forma aparece en forma repetida en un niño que padece
casi inmediata (duración menor de un minuto). de sordera la primera posibilidad es la de un sín-
Este síntoma traduce falta transitoria de irriga- drome de QT largo (síndrome de Jarvell-Lange-
ción cerebral, por lo que debe de conceptualizarse 1\Jielsen) y este síntoma también puede presentarse
como un síntoma que traduce gravedad. en niños que sufren un síndrome de QT largo aún
Dentro de las causas cardíacas que pueden diag- en ausencia de sordera (síndrome de Romano-Ward).
nosticarse con la historia clínica se encuentran: es- En ambos casos la causa del síncope son episo-
tenosis aórtica (soplo expulsivo en el foco aórtico), dios de taquicardia ventricular helicoidal o de
estenosis pulmonar (soplo sistólico expulsivo en el fibrilación ventricular. En estos casos si no se pre-
foco pulmonar) y estenosis tricuspídea (retumbo sencian estos eventos, el electrocardiograma po-
en el foco tricuspídeo). Vale la pena mencionar que drá descubrir el diagnóstico al demostrarse un alar-
cualquiera de estas valvulopaúas que causan un sín- gamiento excesivo del espacio QT con alteraciones
cope, sólo el síntoma traduce gravedad de la obs- en la morfología de la onda T (onda T invertida o
trucción. El síncope de esfuerzo caracteriza a la alternante). El mismo cuadro se presenta en el Sín-
hipertensión pulmonar primaria en sus estadios más drome de Brugada en el que, en el electrocardio-
graves y su aparición usualmente es un signo de grama aparece una imagen de bloqueo de rama
mal pronóstico para la vida pues con mucha fre- derecha en supradio nivel del segmento ST.
cuencia precede a la muerte. En pacientes adu ltos o ancianos (especialmen-
Hay otras causas que pueden sospecharse con te aquellos que han sufrido un infarto del miocardio
tan sólo la historia clínica, pero que requieren exá- o que padecen insuficiencia cardíaca crónica) los
menes de gabinete para su comprobación. Miocar- episodios sincopales pueden ser debidos a episo-
diopaúa hipertrófica obstructiva (soplo sistólico en dios autolimitados de taquicardia ventricular heli-
el mesocardio) o mixoma auricular grande (retum- coidal o fibrilación ventricular. Cuando el médico
bo en el ápex o en el foco tricuspídeo según se no presencia el episodio de síncope y la explora-
encuentre en aurícula izquierda o derecha). En los ción física no enseña signos que orienten al diag-
pacientes de edad mayor el cuadro sincopal puede nóstico serán los exámenes de laboratorio o gabi-
deberse a reducción excesiva de la frecuencia car- nete los que permitan comprobar el diagnóstico.
díaca (síndrome del seno carotideo, paro sinusal, blo- (electrólitos = hipokalemia; Holter = arritmias
queo auriculo-ventricular de grado avanzado o malignas)
completo) en cuyo caso la duración del estado de Finalmente recalcar que la causa de síncope más
inconciencia puede ser mayor e incluso acom- frecuente en personas sanas (especialmente jóve-
pañarse de convulsiones (crisis de Stokes-Adams). nes) es el síncope neurocadiogénico. En efecto esta es
Si el médico presencia este episodio podrá consta- una alteración en la regulación de la presión arterial
tar una franca disminución de la frecuencia del que es favorecida fundamentalme n te por la
pulso (usualmente menor de 40 por minuto) o la hipovolemia. Cuando un sujeto permanece en po-
falta del mismo por varios segundos seguido de su sición erecta por un tiempo prolongado (especial-
reaparición en forma espontánea (paro sinusal, sín- mente en presencia de hipovolemia), se reduce el
drome del seno carotideo). retorno venoso lo cual condiciona que el corazón
E n otras ocasiones el paciente acude al médico aumente su frecuencia cardiaca en un intento de
refiriendo este síntoma, pero la exploración física normalizar el gasto cardíaco. Al aumentar la fre-
es normal. En estos casos, será necesaria la comple- cuencia cardíaca sin aumentar significativamente
mentación con estudios de gabinete para la preci- el volumen latido se desencadena un reflejo vaga!
sión diagnóstica. excesivo en el que la drástica y brusca reducción
· Por otra parte las arritmias activas (taquicardia de la frecuencia cardiaca y la presión arterial con-
ventricular o fibrilación ventricular) también pue- dicionan un abrupto déficit de riego cerebral y se
ERRNVPHGLFRVRUJ
284 EL APARATO CA.RDIOVASCUIAR
produce el síncope. Es muy importante sospechar to sistémico que impone el incremento excesivo
este diagnóstico pues en la gran mayoría de los ca- de las resistencias pulmonares. La fatigabilidad
sos el tratamiento médico hace desaparecer esros puede ser tan importante que obligue al reposo
episodios y con el tiempo se logra la curación del absoluto en la cama y que incluso, con pequeños
paciente. esfuerzos, aparezca fatiga extrema o aún síncope.
Las lipotimias, por su parte, se pueden concebir
como la sensación de desvanecimiento sin que se llegue Finalmente, el dolorprecordial es también un sín-
a perder el estado de conciencia. Este síntoma tiene el toma cardinal que puede tener origen en padeci-
mismo significado que el síncope ya que al ser los mientos cardiovasculares. Las enfermedades que
mismos mecanismos causales, el síntoma es real- con mayor frecuencia son causa de dolor precordial
mente un grado menor o antecesor de un síncope son las alteraciones isquémicas del corazón (angina
por lo que se le debe dar el mismo valor semio- de pecho o infarto del miocardio), la inflamación
lógico. pericárdica y fa disección aórtica. El conocimiento
Fatigabifidad Este síntoma puede definirse como de la fisiopatología de cada una de ellas es lo que
la sensación de cansancio o debilidad muscular al rea- nos permite reconocer con cierta precisión o por
lizar un eifuerzo. La fatigabifidad se debe a la reduc- lo menos sospechar alguna de estas causas de do-
ción del gasto cardiaco que al disminuir la canti- lor precordial y poder diferenciarlo de otros pro-
dad de sangre que sale del corazón no se logran cesos (principalmente psicológicos), aún cuando en
suplir las demandas metabólicas del músculo es- ocasiones, a pesar de una semiología precisa, no
quelético las que aumentan al realizar su función es posible con tan sólo el interrogatorio diferen-
du rante el ejercicio muscular, lo cual se traduce ciarlo del intenso dolor producido por algunos pa-
clínicamente por falta de fue rza al llevar a cabo una decimientos esofágicos.
actividad física. La fatigabilidad debe de diferen- El dolor precordial producido por isquemia
ciarse de la disnea de esfuerzo con la que se con- miocárdica tiene su origen en la falta de riego
fu nde muy a menudo y cuyo significado semio- coronario en alguna área del corazón sea por oclu-
lógico es diferente. En efecto, la fatigabilidad es sión anatómica o funcional, parcial o total, transi-
causada con mayor frecuencia por la insuficiencia toria o permanente de una arteria coronaria. La
cardíaca, especialmente cuando el paciente se en- oclusión parcial pero significativa (> de 70%) de
cuentra en clases funcionales III (incapacidad físi- una arteria coronaria por una placa de ateroma, trae-
ca al hacer pequeños esfuerzos) o IV (incapacidad rá como consecuencia que el riego del miocardio
física en el reposo). La fatigabilidad también apa- dependiente de dicha arteria puede ser suficiente
rece cuando existe alguna limitación en la salida de durante el reposo, sin embargo, si el sujeto realiza
sangre del corazón con el esfuerzo como sucede un esfuerzo (caminar, subir escaleras, acto sexual,
con las estenosis valvulares graves: aórtica, mitral, etc.) el aumento de la demanda de oxígeno por el
pulmonar y tricuspídea, con las masas o tumores corazón no puede ser suplida en la región miocár-
que impiden el llenado ventricular o la salida de dica irrigada por la arteria parcialmente obstruida
sangre del corazón (trombos grandes, mixo mas, (desequilibrio aporte demanda), lo cual dará lugar
sarcomas u otros tumores) que ocupan alguna o a la aparición de isquemia miocárdica durante el
varias de las cavidades cardíacas; los síndromes res- esfuerzo. Ello se traduce por dolor precordial que
trictivos (pericarditis constrictiva o miocardiopaáa aparece precisamente relacionado con el esfuerzo
restrictiva) también son causa de fatigabilidad y, fi- y el cual desaparece unos minutos después (como
nalmente, la hipertensión arterial pulmonar grave máximo 15) de adoptar el reposo (angina de H eber-
(especialmente la hipertensión pulmonar prima- den). Cuando la isquemia miocárdica es consecuen-
ria) es causa de fatigabilidad que puede llegar a ser cia de espasmo coronario (angina de Prinzmetal),
extrema por la limitación para el aumento del gas- el dolor precordial aparece durante el reposo (pre-
HISTORIA CLÍNICA 285
ferentemente durante el sueño), su duración es va- uno o ambos hombros, al cuello y a maxilar infe-
riable (entre 10 y 30 minutos), usualmente cede en rior, a uno o ambos brazos o puede ser transfictivo
forma espontanea (c uando cede el espasmo a la espalda. Cuando el cuadro de isquemia es im-
arterial), pero se debe de tener en consideración portante puede (además del dolor o presivo) apare-
que el dolor puede llegar a ser intenso. cer palidez y diaforesis, todo lo cual cede en el mo-
Otra fo rma de isquemia miocárdica es la que se mento en el que el paciente adopta el reposo o se
presenta cuando una placa de ateroma intracoro- le aplica una tableta sublingual de nitroglicerina o
naria se rompe y permite que se ponga en contac- isosorbide. En algunas ocasiones, el cuadro clínico
to el núcleo lipoídico, la matriz de colagena y el lo desencadena la baja temperatura o el ejercicio
factor tisular de la placa con la sang re, lo cual se después de comer y, finalmente, el dolor o sensa-
constituye el mecanismo gatillo para desencadenar ción opresiva no aparece en el pecho sino en los
la cascada de la coagulación, por lo que, de inme- sitios de irradiación: maxilar inferior (se refiere
diato se forma un trombo coronario suboclusivo como "dolor de dientes") al cuello o a las ar ticula-
que obstruye la circulación sanguínea hacia el ciones de las "muñecas" siempre en relación con
miocardio tributario de dicha arteria (isquemia el esfuerzo.
miocárdica); de inmediato actúa el sistema fibrino- La intensidad del dolor puede ser desde leve
lítico que lisa el coágulo fresco recién fo rmado y hasta intenso pero la mayor parte de las veces es
se restituye la circulación coronaria del área afecta- moderado. Este cuadro caracteriza a la angina de
da. D e esta manera, se establece una lucha del sis- pecho.
tema procoagulame que tiende a o bstruir la arteria En la angina de Prinzmetal (espasmo coronario)
coronaria (cascada de la coagulación) con el siste- el dolor es casi siempre retroesternal. Puede llegar
ma fibrinolítico (anricoagulante) que tiende a lisar a ser intenso e incluso confundirse con la presen-
el trombo; si gana el primero habrá trombosis cia de un infarto del miocardio, aparece caracterís-
coronaria que puede ocluir totalmente la arteria y ticamente en el reposo pero cede fácilmente con la
dar lugar a un infarto del miocardio, mientras que administración de ni trogliceri na o isosorbide
si gana el segundo desaparecerá el coágulo y que- sublingual. El dolor precordial de la angina inesta-
dará la arteria permeable. ble puede ser leve o muy intenso, de duración va-
Este cuadro fisiopatológico es causa de la angi- riable opresivo, con aparición y desaparición irre-
na inestable y explica el porque el dolor precordial gular o incluso repetida (angina subintrante). Todo
puede tener mayor duración, desaparecer espontá- paciente que presenta por primera vez un dolor
neamente, aparecer y desaparecer en forma irre- con características de coronario, debe de conside-
gular y con duración variable sin relación con el rarse como angina inestable (angina de reciente co-
esfuerzo. Finalmente, la trombosis y la oclusión de mienzo).
una arteria coronaria da lugar a isquemia aguda y Finalmente, el cuadro clínico de infarto del mio-
absoluta de un área del miocardio que de no cardio se caracteriza por la aparición súbita de un
reperfondirse poco tiempo después, dará lugar a dolor opresivo retraesternaJ de evolución crecien-
necrosis del miocardio afectado y ello es la causa te con las irradiaciones descritas pero que llega a
del infarto del miocardio. Así, pues, la isquemia ser insoportable por su intensidad, se acompaña
miocárdica se traduce por la presencia de dolor opre- de diaforesis profusa, fría y palidez; en ocasiones
sivo precordial que realmente es retroesternal, difu- aparece náusea, vómito y sensación de muerte in-
so. El paciente lo refiere como "algo pesado en el minente, el dolor puede tener duración de varias
pecho" o como una " plancha que le oprime el pe- horas y no cede con vasodilatadores coronarios.
ch9", como "algo atorado", co mo "opresión Cabe mencionar que aproximadamente en 50% de
retroesternal dolorosa", todo ello en estrecha rela- los casos el cuadro de infarto del miocardio es pre-
ción con el esfuerzo (angina de pecho), se irradia a cedido de angina de pecho (estable o inestable) y
ERRNVPHGLFRVRUJ
286 EL APARATO CARDIOVASCULl\R
hasta en 20% es precedido por angina de reciente dolor de gran intensidad. La característica funda-
comienzo. mental para poder diferenciarlo clínicamente del
Por su parte, la pericarditis aguda también es cau- infart0 del miocardio, es que éste produce un do-
sa de dolor precordial que es moderado o intenso, lor creciente en el que su intensidad aumenta p·ro-
difuso, molesto. Las principales características que gresivamente hasta llegar a ser insoportable. Por el
permiten la orientación diagnóstica son: contrario, el dolor de la disección aórtica es decre-
a) Aumenta significativamente con los movi- ciente.
mientos respirat0rios y especialmente con la En el moment0 de la disección aparece brusca-
inspiración profunda. mente un dolor retroesternal insoportable acom-
b) Aumenta francamente con el decúbit0 y pañado de palidez y diaforesis, el cual va disminu-
mejora con la posición sentada o el ortos- yendo en forma paulatina en el curso de las
tatismo. siguientes horas.
c) Aumenta con los movimientos de latero- Finalmente, la dilatación aguda del esófago y el
flexión del tronco. espasmo esofágico pueden ser causa de un dolor
precordial imposible de distinguirlo de un infarto
Asimismo, una característica que también pue- del miocardio. En estos casos solo la evolución de
de ayudar a diferenciarlo de un dolor producido los cambios electrocardiográficos o la determina-
por un infarto del miocardio, es que el dolor ción seriada de enzimas séricas (míoglobina,
pericárdico es continuo y puede durar varios días troponina, creatin fosfoquinasa, etc.). En efect0,
aun cuando sea muy intenso. los cambios electrocardiográficos característicos de
E l dolor torácico producido por la disección infarto del miocardio o la elevación de la concen-
aórtica se localiza en el precordio si la disección es tración plasmática de las enzimas permiten reco-
de la aorta ascendente, y en la cara posterior del nocer la presencia de necrosis miocárdica mien-
tórax, si la aorta descendente tóracica es la que su- tras que la normalidad de ambos estudios orientan
fre la disección. Este proceso usualmente causa un hacia el padecimiento esofágico.
EXPLORACIÓN FÍSICA
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EXPLORACIÓN FÍSICA 287
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288 ELAPARATO CARDIOVASCUIAR
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN FÍSICA 289
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FIGURA 8.2 PALPACfÓN DEL ÁPEX. Se representa el registro gráfico del movimiento del ápex normal (apexcardiograma). Las
líneas punteadas demuestran el momento en que se palpa normalmente el latido del ápex en el p recordio. B: la hipertrofia ventricular
izquierda produce un levantamiento sistólico sostenido del latido apical palpable. C : el 1V ruido palpable produce un doble levan-
tamiento del latido apical: uno prcsistólico (IV ruido) y otro sistólico (el latido apical propiamente dicho). D : el Ill ruido palpable
(galope ventricular) también produce un do ble latido apical: uno sistólico (el latido del ápex propiam ente dicho) y otro prot0diastólico
(el galope ventricular). E: la discinergia ventricular, ya sea por infarco agudo o por aneurisma ventricular, se manifiesta por un doble
levantamiento sistólico: el protosistólico es producido por el latido del ápex propiamente dicho y el telesistólico (señalado por una
flecha) por la contr.1cción discinérgica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
290 EL APARATO CARDIOVASCULAR
Cabe mencionar que en un paciente con hisco- tras las paredes sanas se contraen, la región enfer-
ria -de hipertensión arterial, un IV ruido palpable ma se abomba. El miocardio necrosado por' un
traduce por sí mismo hipertrofia ventricular izquier- infarto del miocardio transmural muestra una con-
da, y el mismo significado tiene en un paciente con tracción discinética, por lo cual puede manifestar-
estenosis aórtica, por lo tanto, una estrechez se mediante un doble levantamiento sistólico; el
valvular con repercusión hemodinámica. En un latido apical propiamente dicho y el abombamien-
paciente joven asintomático la palpación de un IV co sistólico que la contracción discinética del mio-
ruido es siempre anormal y es la forma más senci- cardio infartado presenta (fig. 8.2-E). Cuando un
lla de sospechar clínicamente la presencia de una infarto de miocardio transmural deja como secue-
miocardiopatía hipertrófica no obstructiva, más aún la un aneurisma ventricular, también puede ser re-
si no se escuchan soplos cardíacos al momento de conocido clínicamente por la presencia de un do-
la auscultación. ble levantamiento sistólico.
Cuadro 8.5
Latido apical múltiple. En ocasiones puede pal-
parse un levantamiento apical múltiple cuando apa-
PADECIMIENTOS QUE SE ACOMPAÑAN DE IV
RUIDO PALPABLE rece un doble levantamiento sistólico apical (disci-
nesia o aneurisma ventricular) de esta manera los
1. Hipertrofia ventricular izquierda ruidos de galope auricular, ,·entricular o ambos son
* Cardiopatía hipertensiva
• Estenosis aórtica
palpables.
* Miocardiopatía hipertrófica
3. Palpación de levantamientos precordiales anor-
2. Insuficiencia cardíaca izquierda males.
3. Cardiopatía isquémica
Palpación del latido ventricular derecho. Normal-
mente el latido ventricular derecho se palpa como
un pequeño impulso procosistólico a nivel del cuar-
Finalmente, el IV ruido puede palparse en pa- co o quinto espacio intercostal izquierdo, junto a la
cientes con cardiopatía isquémica de evolución cró- línea paraesternal. Debe palparse con la eminencia
nica (asintomática o con angina de pecho) o bien tenar de la mano derecha. El levantamiento am-
en el curso de un infarco del miocardio puede apa- plio y sostenido de esta región traduce crecimien-
recer un IV ruido palpable, en su fase tardía cuan- to ventricular derecho y puede encontrarse en cual-
do se ha complicado con un aneurisma ventricular. quier condición que hipertrofie o dilate el ventrículo
derecho. Los procesos que con mayor frecuencia
111 mido palpable. La presencia de un III ruido producen un latido anormal del ventrículo dere-
palpable, puede producir también un doble leYan- cho se enumeran en el cuadro 8.6.
tamienco del ápex; como este fenómeno siempre
acompaña la cardiomegalia e insuficiencia cardía- Cuadro 8.6
ca, se palpará el ápex desplazado anormalmente, CAUSAS DE LATIDO ANORMAL DEL
VENTRÍCULO DERECHO
amplio y seguido de otro levantamiento (galope
ventricular palpable), que se percibe como un do- SOBRECARGA SISTÓLICA
ble levantamiento apical (fig. 8.2-D). - Hipertensión arterial pulmonar
- Estenosis pulmonar
- Tetralogía de Fallo!
Doble levantamiento sistólico. La palpación del
ápex y especialmente en posición de Pachón, nos per- SOBRECARGA DIASTÓLICA
mite encontrar un doble levantamiento sistólico - Comunicación interauricular
cuando una región parietal del ventrículo izquier- - Insuficiencia tricuspídea
- Conexión anómala de venas pulmonares
do muestra una contracción discinética, o sea, mien-
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EXPLORACIÓN FÍSICA 291
4. Palpación del latido de la artetia pulmonar. tensión pulmonar, razón por la que en el enfisema
ormalmente el latido de la arteria pulmonar pulmonar se amortiguan. Incluso los fenómenos
se palpa como un le,·e levantamiento protosistólico acústicos se exploran en el foco aórtico. ""
que es casi imperceptible en algunos sujetos delga-
dos normales. Chasquidos palpables. Aun cuando existen di-
Los padecjmientos que causan dilatación de la versos tipos de chasquidos que pueden reconocer-
arteria pulmonar (cuadro 8.3), son los responsa- se por auscultación, realmente es raro el chasquido
bles de la presencia de un amplio latido sistólico que llega a ser palpable. D e ellos, el que con mayor
que puede percibirse en la mayoría de dichos pa- frecuencia se logra percibir por palpación es el chas-
cientes cuando se palpa cuidadosamente a nivel del quido de apertura mitral de una estenosis apretada
foco pulmonar. y, usualmente, en posición de Pachón. Más raramen-
te el chasquido protodiastólico de Lyan puede lle-
5. Palpación de ruidosy chasquidos anormales. gar a palparse; sin embargo, como la pericarditis
Usualmente los ruidos cardíacos pueden palpar- constrictiva se presenta cada vez con menor fre-
se tenuemente, porque la sensación que domina es cuencia en nuestro medio, este fenómeno puede
la del levantamiento sistólico producida por el ápex, encontrarse sólo por excepción. Como ambos fe-
el ventrículo derecho o latidos anormales. Cuando nómenos son protodiastólicos, la mano puede sen-
una válvula cardíaca se cierra a gran ,·elocidad y su tirlos como un golpe fuerte, pero muy breve que
viaje de cierre desde su máxima apertura hasta la aparece después del levantamiento sistólico apical.
posición de cierre es muy amplia, el ruido condi-
cionado por dicho cierre valvular se intensifica 6. Palpación de frémitos.
considerablemente hasta el punto de hacerlo pal- En la exploración del corazón uno de los datos
pable. que más importancia puede tener es el hallazgo de
un frémito en el área precordial. Éste, es la traduc-
I ruido palpable. El ruido I puede ser palpable ción palpable de un soplo; por lo tanto, su presen-
en algunos sujetos sanos longilíneos y por lo tanto cia obligadamente traduce la existencia de un so-
delgados. La condición que patológicamente se plo orgánico (enfermedad cardíaca).
acompaña de un 1 ruido palpable a nivel del ápex Es preciso recordar que las características que
es la estenosis mitral apretada no calcificada en la un soplo debe tener para acompañarse de frémito
que usualmente se percibe un intenso ruido a la deben ser principalmente dos: su intensidad, esto
palpación, principalmente en el decúbito lateral iz- es, un soplo poco intenso no se acompaña de thrill
quierdo. mientras que un soplo intenso si puede ser palpa-
ble y por otro lado su timbre, o sea los soplos ru-
JI mido palpable. 1\'ormalmente el II ruido se dos de tonalidad grave, se acompañan de frémito
palpa sólo muy tenuemente a nivel del foco (estenosis aórtica o pulmonar, comunicación inter-
pulmonar; por el contrario, un lI ruido francamente ventricular, etc.), mientras que los soplos suaves
palpable se puede encontrar en la grave hiper- de alta tonalidad no tienen traducción palpable (in-
tensión arterial pulmonar y este signo forma parte suficiencia aórtica y pulmonar). Las cardiopatías que
del "complejo de la pulmonar", descrito por Chávez con mayor frecuencia se acompañan de frémito
para el diagnóstico clínico de la hipertensión sistólico son: la estenosis aórtica (en el foco aórtico),
pulmonar (chasquido de cierre pulmonar palpable). la estenosis pulmonar (en el foco pulmonar), la
El II ruido aórtico no es palpable aún cuando comunicación intcrventricular (en el mesocardio) y
el ruido está importantemente reforzado debido a la insuficiencia mitral importante (en el ápex); por
la separación que hay entre la aorta y la pared otro lado, la estenosis mitral se acompaña con ma-
torácica, la cual se incrementa con la sobredis- yor frecuencia de un frémito diastólico en el ápex.
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292 ELAPARATO CARDIOVASCULl\R
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EXPLORACIÓN FÍSICA 293
IV mido. Puede ser un hallazgo auscultatorio apertura de las válvlllas estenóticas. Hay otros me-
normal en sujetos por arriba de 40 años; en ellos, canismos que pueden generar chasquidos y que no
la pérdida paulatina de la distensibilidad de la pa- se deben a estrechez valvular, como son el chas-
red ventricular condiciona que la contracción auri- quido del prolapso valvular mitral o el chasquido
cular al imprimir energía cinética al contenido san- protodiastólico de Lyan que aparece en la pericardi-
guíneo y este choque en contra de un endocardio tis constrictiva.
relativamente rígido se produzca un ruido de lle-
nado ventricular al final de la diástole; esto es, un Chasquido mitral Puede ser diastólico o sistólico.
IV ruido. La mayor parte de las veces, el IV ruido En el primer caso, es componente casi obligado de
traduce parología cardiaca. En efecto, la isquemia la estenosis mitral; como la válvula mitral se abre
miocárdica, la hipertrofia o la rigidez que causa la en diásrole, la estenosis mitral se acompaña de llO
infiltración por substancias extrañas (amiloide) fa- ruido chasqueante que duplica al ll ruido (l-l lch)
vorecen la producción del IV ruido; en otras pala- y éste es seguido de un soplo de baja frecuencia
bras, lo usual es auscultarlo en el paciente con car- (retumbo) que traduce el paso de un flujo turbu-
diopatía isquémica, cardiopatía hipertensiva, lento a través de la válvula mitral estrecha. Este
miocardiopatía hipertrófica o miocardiopatía res- fenómeno se ausculta en el ápex y mejor aún en
trictiva. Este fenómeno usualmente produce un posición de Pachón y es componente casi obliga-
ritmo de tres tiempos (IV-I-II), en donde el IV rui- do del ritmo de D11roziez que es el conjunto de
do al ocurrir en el final de la diásrole ventricular fenómenos acústicos que n1anifiesta la estenosis
(presístole), antecede al I ruido normal. Se ausculta mitral.
mejor en posición de Pachón (decúbito lateral iz- El chasquido mitral que aparece en la sístole es
quierdo) con la campana del estetoscopio. Recor- producido por el prolapso de la válvula mitral: éste
dar que es un ruido de baja frecuencia. puede aparecer como fenómeno acústico anormal
único, en cuyo caso se ausculta en el ápex un ritmo
Ritmo de galope. Es un conjunto de fenómenos de tres tiempos (1-eh-U), o bien estar acompañado
acústicos con los que se manifiesta a la ausculta- de un soplo que parte del chasquido anormal has-
ción la insuficiencia cardiaca. El ritmo de galope ta el II ruido (1-ch-soplo-ll). Cabe mencionar que
usualmente está constituído por tres ruidos (1-Il- el chasquido sistólico siempre es tardío (mesosístole
III), los cuales al coexistir con taquicardia, adquie- o telesístole)
ren una cadencia que les otorga la característica de
ritmo de galope, o sea, la que semeja el ruido que Chasquido aóttico. Siempre es un ruido de aper-
hacen los cascos de un caballo al galopar. Éste se tura valvular y por lo tanto duplica el I ruido
escucha mejor en el foco del ápex y con la campa- (Ich-soplo-11); el chasquido es temprano en la
na del estetoscopio. protosístole.
Este fenómeno se presenta en la estenosis
Chasquidos. Son fenómenos acústicos de alta aórtica valvular, en la que el chasquido aórtico es
frecuencia, por lo que los autores sajones los han seguido del soplo caracteristico (I-ch-soplo-11), o
denominado como "click". El significado clínico también se escucha en la aorta bivalva sin esteno-
de la presencia de estos fenómenos a la ausculta- sis aórtica, en donde puede presentarse como fe-
ción tiene gran trascendencia para el diagnóstico nómeno único (Ich-11), o ser seguido de un soplito
de las cardiopatías que los origina, ya que su reco- sistólico pequei'io. El chasquido protosistólico
nocimiento por auscultación orientan firmemente aórtico se ausculta usualmente en el ápex con ma-
hacia el diagnóstico preciso. En general, se puede yor nitidez.
decÍr que los chasquidos se originan cuando las
válvulas cardíacas estrechas se abren; en otras pa- Chasquido pulmonar. Como en el caso del chas-
labras, la gran mayoría de las veces son ruidos de quido aórtico, el que tiene origen pulmonar tam-
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294 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
bién es un ruido de apertura valvular (chasquido diciona gue se produzca un flujo turbulento al pa-
protosistólico pulmonar). sar la sangre de la cámara con mayor presión hacia
Este fenómeno se escucha con mayor nitidez la que tiene menor presión, tal y como sucede en
en el foco pulmonar en donde duplica al primer la comunicación interventricular, la sangre pasa del
ruido (Ich-11) y como característica peculiar sufre ventrículo izguierdo (mayor presión) hacia el lado
variaciones con la respiración (más intenso y sepa- derecho (menor presión) en las insuficiencias mitral
rado del I ruido en espiración más tenue y junto al o tricúspide en las que la sangre pasa del ventrículo
I ruido en inspiración). Este fenómeno aparece en hacia la aurícula durante la sístole o con insuficien-
la estenosis pulmonar valvular en la que del chas- cia de válvulas sigmoideas, la sangre pasa del vaso
quido parte un soplo expulsivo intenso y rudo, o hacia el ventrículo durante la diástole. En conclu-
bien, el chasquido protosistólico puede estar pre- sión, la semiología de la auscultación de los soplos
sente como fenómeno único en la dilatación idiopá- cardíacos es de gran importancia clínica, ya que se
tica de la arteria pulmonar en la que se ausculta en puede hacer un diagnóstico preciso de una car-
el foco pulmonar con las características descritas. diopatía (valvular o congénita), y por el contrario,
la falta de semiología adecuada conducirá a inter-
e) 5 opios cardíacos. pretar erróneamente como patológico un soplo
El flujo sanguíneo dentro de las cavidades car- anorgánico o no percibir un soplo orgánico que sí
díacas y los vasos sanguíneos generalmente es uni- está manifestando un padecimiento cardíaco.
forme y laminar, de manera, que normalmente di-
cho flujo no produce ningún sonido que pueda ser SOPLOS INOCENTES
escuchado mediante el estetoscopio. Aun cuando el término de "soplos inocentes"
Cuando por cualquier motivo el flujo aumenta no es del agrado de todos los autores para deno-
su velocidad, se vuelve turbulento y la turbulencia minar a los soplos cardíacos no patológicos, pue-
imprime un sonido al flujo sanguíneo que puede de ser útil porque expresa la inocuidad del fenó-
ser recogido mediante la auscultación con el este- meno auscultatorio, sobre todo cuando es necesario
toscopio como un "soplo". Así, el aumento de la explicar a los padres de su existencia. Un problema
velocidad sangi.únea que causa la anemia, la fiebre, frecuente y en ocasiones no fácil al que se enfre nta
el embarazo y el hipertiroidismo es causa de so- el pediatra, es la evaluación de un niño asintomático
plos cardíacos anorgánicos (no traducen enferme- con un soplo cardíaco. En un buen número de ca-
dad cardíaca) Por otro lado, la obstrucción que pro- sos, conociendo estos soplos y las maniobras clíni-
ducen las estenosis valvulares generan un flujo cas para diferenciarlos de los soplos orgánicos, es
turbulento cuando la sangre pasa a traYés de ellas. posible llegar al diagnóstico correcto; otras veces
D e esta manera, una estenosis aórtica o pulmonar, es necesario contar con estudios como el electro-
producen un soplo sistólico debido a que al abrir- cardiograma, la radiografía del tórax o el ecocardio-
se incompletamente la válvula durante la sístole, grama el cual será útil para complementar el estu-
pasa la sangre a una gran velocidad a través de la dio, especialmente cuando se realiza con sistema
válvula estrecha generando un soplo cardíaco. Lo D oppler en color.
mismo sucede cuando la sangre pasa durante la
diástole de la aurícula al ventrículo a través de una Los soplos inocentes aparecen en casi todos los
estenosis mitral o tricuspídea, generando de esta niños o adolescentes, después del ejercicio. Es co-
forma un soplo diastólico. Estos soplos que tradu- nocido que casi 80% de los recién nacidos pueden
cen enfermedad autóctona del corazón se deno- tener soplos cardíacos no patológicos y cerca del
minan soplos orgánicos. Otro mecanismo que pue- 60% de los niños escolares pueden presentarlos.
de producir soplos o rgánicos, es aquél en el que El criterio para llamarle "inocente" a un soplo es
se comunica una cavidad gue tiene mayor presión la existencia de éste sin manifestaciones clínicas,
con otra de menor presión; este mecanismo con- radiológicas, electrocardiográficas y/o ecocardio-
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EXPLORACIÓN FÍSICA 295
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296 EL APARATO CARDIOVASCULA.R
Cuadro 8.7
SOPLOS CARDIACOS
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EXPLORACIÓNFÍSICA 297
Epicentro. alta tonalidad como los que se prod ucen por las
Lo primero que debe buscarse cuando se aus- insuficiencias valvulares, especialmente cuando és-
culta un soplo cardíaco es el sitio en donde se es- tas son ligeras o cuando más moderadas (insufi-
cucha con mayor intensidad, pues su origen será ciencia mitral o tricuspídea; insuficiencia aórtica o
diferente si el epicentro es en el foco aórtico, en el pulmonar). Los soplos sistólicos suaves que son
mesocardio o en el ápex. consecutivos a insuficiencia de las válvulas atrio-
ventriculares parten del I ruido y en ocasiones lo
Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardíaco. borran, por lo que los soplos sistólicos regurgi-
Cuando ya se ha determinado su epicentro el tantes parten del I ruido y ello permite diferenciar-
siguiente paso es precisar en qué sitio del ciclo car- los de los soplo s expulsivos, que como se mencio-
díaco se encuentra; así, el soplo puede ser sistólico nó no parteo exactamente del I ruido. Finalmente
(entre I y II ruidos) y sólo ocupar su primera parte hay soplos con timbre piante o musical que fre-
(protosistólico), su porción media (mesosistólico) cuentemente acompañan a rupturas de un aparato
o su porción final (telesistólico). Pueden haber so- valvular o a perforación de una valva.
plos que ocupen dos partes de la sístole (protome-
sosistólico o mesotelesistólico), o que la ocupen Irradiaciones
por completo (holosistólicos). También un soplo E l soplo se irradia hacia donde se dirige el fluj o
puede ser diastólico y la presentación de los mis- turbulento que genera; así el soplo de estenosis
mos puede ser similar a lo referido (protodiastólico, aórtica irradia hacia los vas.o s del cuello y hueco
protomesodiastólico, holodiastólico, etc). supraesternal, el de co municación interventricular
Cuando un soplo ocupa tanto la sístole como la hacia el borde derecho del esternón, el de insufi-
diástole, pero ambas partes están separadas por el ciencia aórtica hacia el ápex a través del borde
II ruido, se habla de soplo sístolo-diastólico. Por paraesternal izquierdo,el de la insuficiencia mitral
otro lado, cuando ocupa todo el ciclo se habla de hacia la axila (valva septal) o hacia el endoápex (val-
soplo continuo. va mural), etc. Cuando se escucha un soplo cardiaco
siempre se deberán analizar las cinco característi-
Intensidad cas descritas en ese o rden; así, un soplo con epi-
En tercer lugar es necesario precisar qué inten- centro en el foco aórtico, protomesosistólico, gra-
sidad tiene el soplo. Así, un soplo puede ser ape- do II rudo, de tipo expulsivo que irradia a los vasos
nas audible (grado I), poco intenso (grado II), in- del cuello corresponderá a una estenosis aórtica,
tenso y estar acompañado de Thrill (grado III) o mientras que un .soplo con epicentro en el áp ex,
de intensidad máxima (grado IV). holosistólico, grado II, suave, de tipo regurgitante,
que irradia a la axila, corresponderá a insuficiencia
Timbre. mitral.
La tonalidad que tiene el soplo cardíaco es de En conclusión, cuando estudiamos clínicamente
gran ayuda para dilucidar su origen; así, los soplos un soplo cardiaco y lo analizamos paso por paso
pueden ser rudos de baja tonalidad, como aconte- reconociendo todas las características anotadas, al
ce con los soplos producidos por obstrucciones final tendremos un diagnóstico presuncional en la
valvulares (estenosis aórtica o pulmonar, estenosis gran mayoría de los casos: estenosis mitral, comu-
mitral o tricuspídea). Este tipo de soplos se deno- nicación intraventricular, insuficiencia aórtica, etc.
minan explusivos, especialmente cuando se gene- E sta importante información nos permitirá inter-
ran en las válvulas sigmoideas y característicamen- pretar con mayor exactitud a la luz de dichos ha-
te comienzan un poco después del I ruido (recordar llazgos el electrocardiograma y la radiografía del
que.las aperturas aórtica y pulmonar suceden des- tórax; asimismo nos orientará cuando se considere
pués de la contracción isovolumétrica). Por otro pertinente a solicitar otro tipo de estudios, sea para
lado, los soplos pueden ser suaves de mediana o corroborar el diagnóstico, sea para juzgar la grave-
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298 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
dad del proceso o para establecer un diagnóstico S opios en eljoco aórtico. La presencia de un in-
diferencial. tenso soplo sistólico (grado III-IV), acompañado
de frémito e irradiado a los vasos del cuello, carac-
DIAGNÓSTICO MEOIAi' ffE !A AUSCULTACIÓN OE SOPLOS. teriza a la estenosis aórtica. Si el soplo sistólico es
Soplos en el ápex. Cuando se ausculta un soplo leve (grado I-II), puede corresponder a una este-
sistólico en el ápex cardíaco, se debe sospechar nosis aórtica ligera; sin embargo, con estas carac-
como primera posibilidad la de insuficiencia mitral: terísticas en los niños puede confundirse con un
si el soplo es intenso (grados III-IV) y se acompa- soplo anórganico (soplo sistólico carotideo no pa-
ña de frémito, el diagnóstico se ha establecido con tológico), del cual puede diferenciarse porque el
certeza. Si por el contrario, el soplo es poco inten- soplo carotídeo es más intenso precisamente en el
so (grado I-II) puede corresponder a una ligera trayecto de la carótida que en el propio foco aórtico.
insuficiencia mitral, a la irradiación de un soplo En los pacientes con hipertensión arterial o en los
sistólico aórtico (en cuyo caso el epicentro del so- ancianos, el soplo sistólico leve en el foco aórtico
plo estará en el foco aórtico) o a la irradiación de muy frecuentemente es debido a esclerosis aórtica.
un soplo anorgánico tipo Still (en cuyo caso el epi-
centro del soplo estará en el mesocardio, será va- S opios en eljoco pulmonar. El soplo sistólico que
riable de latido a latido y tendrá carácter "vibrato- con mayor frecuencia se ausculta en el foco
rio" o "rasposo''). El soplo intenso de insuficiencia pulmonar. Es un soplo anorgánico que es produ-
mitral en los niños, corresponde fundamentalmente cido por turbulencia condicionada por incremen-
a valvulopatía reumática o prolapso de la válvula to en la velocidad sanguínea: soplo sistólico
mitral; lo mismo sucede en adultos; si dicho fenó- pulmonar no patológico. Este fenómeno se ausculta
meno aparece en el curso de un infarto del miocar- como un soplo prosistólico o protomesosistólico
dio, la primera posibilidad es la de una ruptura, ya grado I-II, sin irradiaciones y con el comportamien-
sea de cuerda tendinosa o músculo papilar (insufi- to normal del II ruido, tanto en lo que respecta a
ciencia mitral aguda). Por el contrario, si el soplo su intensidad como a su desdoblamiento. Las si-
es ligero, en un niño puede corresponder a la irra- tuaciones que usualmente se acompañan de un
diación de un soplo de Still en un adulto, a una soplo pulmonar anorgánico son: fiebre, hipertiroi-
ligera insuficiecia mitral; en el curso de un infarto dismo, embarazo, así como una proporción de su-
del miocardio, la primera posibilidad es la de jetos sanos primordialmente del sexo femenino. Sin
disfunción del músculo papilar. En un anciano, se embargo, un soplo con las mismas características
debe pensar en la insuficiencia mitral que causa la se presenta usualmente en la comunicación inter-
calcificación del anillo mitral. auricular. Para diferenciarlo del soplo no patológi-
co debe tenerse cuidado en precisar la semiología
Los soplo s diastólicos en el ápex corresponden del II ruido; en efecto, su desdoblamiento amplio,
la gran mayoría de las veces a estenosis mitral, la constante y fijo con la respiración caracteriza a la
mejor forma de reconocerlos es colocando en de- mencionada cardiopatía congénita.
cúbito lateral izquierdo (posición de Pachón). La aus- Si en el foco pulmonar auscultamos un intenso
cultación revela un soplo diastólico de baja tonali- soplo sistólico (grado III-IV) acompañado de
dad (retumbo). Cuando el médico no está seguro frémito y con irradiación vertical, se podrá esta-
de su presencia porque la intensidad del fenóme- blecer el diagnóstico de estenosis pulmonar. Si en
no acústico es pequeña, el paciente puede hacer este foco, por el contrario, escuchamos II ruido
ejercicio (20 abdominales) e inmediatamente des- reforzado y es seguido de un soplo suave, decre-
pués la auscultación magnifica notoriamente la in- ciente (diastólico) grado I-II se podrá establecer
tensidad del retumbo en caso de existir éste: si no por auscultación el diagnostico de insuficiencia
se ausculta ningún soplo después de ejercicio, se pulmonar que en el adulto es causada más frecuen-
puede descartar la presencia de estenosis mitral. temente por la hipertensión pulmonar. El soplo
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EXPLORACIÓN FÍSICA 299
continuo que borra los ruidos cardíacos y tiene epi- trar la ausencia de pulsos femorales. La segunda
centro en este foco corresponde con mayor pro- enfermedad que puede causar soplos en la espalda
babilidad a persistencia del conducto arterioso. es la estenosis periférica de ramas pulmonares; en
esta patología se auscultan soplos sistólicos en di-
Soplos en el foco accesorio aórtico. E l soplo que versos focos de la espalda y, finalmente, las fístulas
con m ayor frecuencia tiene epicentro en el foco arteriovenosas pulmonares que producen un so-
accesorio aórtico es diastólico grado I-II o III sua- plo continuo suave en algun a área específica de la
ve e irradia el ápex. Este soplo corresponde a la espalda. Para corroborar el diagnóstico se debe
insuficiencia valvular aórtica, la que al cerrar incom- buscar la presencia de cianosis generalizada, hipo-
pletamente permite el reflujo de sangre de la aorta cratism o cianótico y ausencia de soplos en el área
al ventrículo izquierdo durante la diástole. precordial (ver fig. 7.31 en A PARATO RESPIRATORlO).
S opios en el mesocardio. El soplo que aparece más DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS SOPLOS
comúnmente en el mesocardio, especialmente en Cuando después de haber hecho una historia
los niños, es un soplo sistólico grado I-II que ca- clínica cuidadosa queda todavía duda del o rigen de
racterísticamente varía de latido a latido, es "ras- un soplo, de su carácter anorgánico o pato lógico o
poso" o "musical" y puede irradiar al ápex (soplo de cualquier alteración en la exploración física, el
de Still). Este fenómeno es "inocente" y no tradu- estudio fotomecanocardiográfico puede dar res-
ce enfermedad cardíaca. Si el soplo que se ausculta puesta a estas dudas en gran parte de los casos, ya
es sistólico, muy intenso (grados III-IV), se acom- que este procedimiento diagnóstico es realmente
paña de frémito e irradia en "barra" transversal- el registro objetivo de la exploración física; en otras
mente, se podrá establecer el diagnóstico de co- palabras, el fonocardiograma registra los ruidos y
municación interventricular. soplos cardiacos (regisrra la auscultación) y Ja gra-
bación de pulsos arteriales y venosos (flebograma)
S opios en elfoco tricuspídeo. El soplo sistólico que en conjunto con los precord iogramas (latidos
tiene el foco tricuspídeo por epicentro debe hacer precordiales) registra la inspección y palpación. El
pensar primeramente en insuficiencia. Este soplo fococardiograma es más útil en el reconocimiento
puede tener intensidad variable desde muy leve de Jos soplos anorgánicos, ruidos patológicos (chas-
(grado I), hasta muy intenso (grado IV); la mejor quido de Lyan, chasquido prot0sistólico pulmonar),
fo rma de certificar su existencia es demostrar el mientras que el ecocardiog rama es el estudio ideal
aumento de la intensidad del soplo con la apnea para el diagnóstico de enfermedad cardíaca. Ense-
postinspiratoria (maniobra de Rivero-Carvallo) por guida se discuten los métodos de diagnóstico m ás
un lado, y al percibir el pulso hepático mediante la apropiados en caso de duda clínica.
palpación, por otro.
E l soplo diastólico con epicentro en el foco En primer término el diagnóstico diferencial
tricuspídeo corresponde a una estenosis tricuspídea, entre soplos anorgánicos y soplos orgánicos se hace
la cual puede manifestarse por un soplo de baja con mayor certeza con fo nocardiograma, y lo mis-
frecuencia (retumbo) que puede tener una intensi- mo se puede decir de los soplos de com unicación
dad desde grado I hasta grado III y que tiene tam- intraventricular chica, de persistencia del conduc-
bién un comportamiento positivo (aumenta la inten- to arterioso y de estenosis pulmonar. D e la mism a
sidad del soplo) con la maniobra de Rivero-Carvallo. forma, la duda de un chasquido protosistólico
aórtico y, pulmo nar (dilatación idiopática de Ja ar-
·Soplos en la espalda. La presencia de un soplo teria pulmonar) se puede dilucidar con el fono-
sistólico o continuo a lo largo de las regiones inter- mecanocardiograma. Este procedimiento también
escapulovertebrales caracteriza a la coartación aór- es útil para el diagnóstico de valvulopatías únicas
tica, diagnóstico que debe corroborarse al demos- (estenosis mitral, estenosis aórtica o doble lesión)
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300 EL APARATO CARDIOVASCULAR
El ecocardiograma modo M tiene especial utili- diopaáas congénitas (enfermedad de Ebstein, tetra-
dad cuando se sospecha estenosis mitral "muda", logía de Fallot, transposición de los grandes vasos,
insuficiencia aórtica aguda (ruptura o perforación etc.), incluyendo a las complejas (ventrículo único,
de la válvula aórtica) o miocardiopatía hipertrófica doble salida del ventrículo derecho, ausencia de una
obstructiva. conexión, AV, etc.). Finalmente, el ecocardiograma
Doppler tiene mayor utilidad en el diagnóstico di-
Por su parte, el ecocardiograma bidimensional es fere ncial entre insuficiencia tricuspídea o mitral,
el mejor mét0do para reconocer lesiones plurival- insuficiencia pulmunar y aórtica y obstrucción de
vularcs, el prolapso valvular mitral, tricuspídeo o prótesis (mecánicas o biológicas) en posición mitral
aórtico, una comunicación intrauricular u otras car- o tricuspídca, diagnóstico usualmente difícil.
o
ELECTROCARDIOGRAFÍA
EL CORAZÓN para su funcionamiento mecánico (ex- tribuye hacia todo el miocardio, por la propiedad
pulsión periódica de su contenido sanguíneo hacia que tiene para conducir los estímulos a través de
la circulación general), requiere de una activación un tejido específico de conducción (haces interno-
eléctrica que se genera dentro del mismo músculo dales, nodo AV, haz de His y sus ramas, así como
cardíaco en un tejido específico para este fin deno- la red de Purkúye). El regisuo de esta actividad eléc-
minado marcapasos. El estímulo eléctrico genera- trica del corazón mediante electrodos externos se
do en el marcapasos cardíaco (nodo sinusal) se dis- denomina electrocardiograma (ECG).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ELECTROCARDIOGRAFÍA 301
ACTIVACIÓN ELÉCTRICA
DEL CORAZÓN
FIGlJRA 8.3 El estímulo eléctrico nace en el nodo sinusal (1) y se distribuye hacia la aurícula derecha (2) y después hacia la izquierda
(3), alcanza la unión AV y desciende hacia los ventrículos primero y por Ja rama izquierda (4) se activa a continuación del ventrículo
izquierdo (5), la masa septal derecha baja (6) y finalmente las porciones posterobasales del ventrículo derecho (7).
En la actualidad, el ECG se ha constituido en Casi al mismo tiempo se activa la masa septal de-
un método imprescindible para el estudio del co- recha anterior y baja con una dirección que va de
razón, ya que ofrece información que no brindan izquierda a derecha, de atrás hacia adelante y de
la historia clínica ni otros métodos, debido preci- arriba hacia abajo. Finalmente las porciones poste-
samente a que estudia en forma específica la acti- robasales del ventrículo derecho se activan en una
vación eléctrica del corazón }' su alteración por la dirección que va de izquierda a derecha, de abajo
enfermedad. hacia arriba y de adelante hacia atrás. En o tras pa-
labras, la activación eléctrica del corazón tiene en
ACTIVACIÓN DEL CORAZÓN condiciones normales una secuencia precisa que
El estímulo eléctrico (potencial de acción) que es indispensable conocer para poder entender el
se genera en el nodo sinusal se conduce paulatina- electrocardiograma clínico. r ormalmente en el re-
mente hacia ambas aurículas, primero se activa la poso, las células miocárdicas están polarizadas (fig.
derecha y después la izquierda (fig.8.3). El estímulo 8.4-A), tienen un potencial positivo (+) en el exte-
entonces llega al nodo AV en donde se conduce con rior y negativo(-) en el interior de la célula. Cuando
lentitud hasta alcanzar el haz de His, ahí vuelve a se aplica un esúmulo eléctrico, la célula se despolariza,
conducirse rápidamente; el esúmulo entonces des- o sea, el interior celular se torna(+) y el exterior(- ).
ciende hacia los ventrículos. En condiciones nor- Conforme las células miocárdicas se van activando
males la activación desciende primeramente por la paulatinamente, se van despolarizando; como este
rama izquierda del haz de His, de tal forma que la proceso va viajando en un sentido, las células en
primera parte de los ventrículos que se despolariza forma paulatina van cambiando su carga (+) en(-),
es la masa septal izquierda, de ahí, el estímulo eléc- o sea, desde el punto de vista eléctrico la activación
trico viaja de izquierda a derecha, de atrás hacia celular se traduce en un dipolo que lleva un polo(+)
adelante y de arriba hacia abajo. Posteriormente se por delante y un polo (-) por detrás (fig. 8.4-B). Por
activa la pared libre del ventrículo izquierdo desde el contrario, la repolarización celular también se hace
el endocardio hacia epicardio, con una dirección en el mismo sentido y por ello lleva, al contrario del
q~e va de derecha hacia la izquierda, de adelante dipolo de activación, un polo (- ) por delante y un
hacia atrás y puede ir hacia arriba o hacia abajo. polo (+) por detrás. (fig. 8.4-C).
ERRNVPHGLFRVRUJ
302 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
1
® © 1DERIVACIÓN BIPOLAR
DLJD
• 10
A•10
Jl Derivación
unipolar
Jv- -10
=O
Derivación
unipolar V -10
Derivación
bipolar
F1Gt.:RA 8.4
FtGt 'RA 8.6 En la derivación bipolar, el complejo QRS tendrá
MÉTODO DE REGISTRO una morfología que sed la resultante de restar el complejo de
La actividad eléctrica del corazón es registrada una derivación unipolar a la otra que forman la derivación bipolar.
F 1Gt.:RA 8.5
I
forma que si una derivación unipolar tiene una
deflexión de +10 y la otra una deflexión de -10, la
derivación bipolar registra la resultante: O(fig. 8.6).
Se ha unifor mado el sistema de registro electro- DIJ Dlll \
\ A
cardiográfico, de tal manera que se utilizan siem-
pre las derivaciones unipolares que se aplican al
brazo derecho (aVR), brazo izquierdo (aVL) y pier-
na izquierda (aVF); así, la diferencia de potencial
entre aVL; Ja aVR se constituye en una derivación aVF
bipolar (aVL-aVR) denominada DI; a VF-a VR = F tGt.:RA 8.7
ERRNVPHGLFRVRUJ
ELECTROCARDIOGRAFÍA 303
QRS p = <0.10"
PR = 0.12" • 0.20
QRS = < 0.10"
QT: En relación
con la frecuencia
cardiaca
p T
'- - - - QT - - - - <
1
entre 0.12 y 0.20": la variación de su duración de-
pende de la frecuencia cardíaca: a mayor frecuen-
cia, menor duración del espacio PR y viceversa,
0.5mV siempre dentro de los limites anotados.
Complejo QRS (fig. 8.1 0 y 8.11) E l complejo
1
QRS representa la activación eléctrica de los
ventrículos a través del haz de His, sus ramas y la
red de Purkit!Je. lormalmente los dipolos de acti-
vación descienden por la rama izquierda inicialmen-
0.2 seg
te por lo que la región que primero se activa es la
FtGLRA 8.9 masa septal izquierda, de tal forma que los dipolos
de activación viajan de izquierda a derecha. El pro-
ELECTROCARDIOGRAMA CLÍNICO medio de la dirección de esos dipolos puede repre-
Onda P. Es una onda redondeada que normal- sentarse con un vector (vector 1 o vector sep tal),
mente mide no más de 2.5 mm de voltaje y 0.10" que normalmente se acerca hacia VI (aparece como
de duración (fig. 8.1 O). Dado que el nodo sinusal una pequeña r) y se aleja de V6 (se registra como
está localizado a la derecha del cuerpo y en el te- una pequeña q).
cho de la aurícula derecha, la activación sinusal se Ya activada esta región, se despolariza la pared
lleva a cabo de arriba hacia abajo (se acerca hacia libre del ve ntrículo izquierdo del endocardio al
aVF) y de derecha a izquierda (se aleja aVR), por lo epicardio; el promedio en la dirección de esos
que normalmente la onda P debe ser positiva en dipolos de activación se representa con el vector 2
a VF y negativa en a VR; asimismo la activación au- que se acerca a las derivaciones precordiales izquier-
ricular viaja en derecha a izquierda y ello explica el das (V4-5-6) y se aleja de las derechas (Vl-2): por
porqué dicha onda debe ser positiva en DI, como lo que en las primeras registrarán una onda R y las
la activación auricular precede a la ventricular la segundas una onda S. Los dipolos de activación
onda P debe preceder al complejo Q RS que activan la masa septal derecha anterior y baja
producen el vector 2s gue normalmente se mani-
.Espacio PR Es el tiempo que transcurre entre fiesta por la onda R en V3, y finalmente, la activa-
el inicio de la onda P (activación auricular) y el ini- ción de las porciones basales del ventrículo dere-
ERRNVPHGLFRVRUJ
304 EL APARATO CARDIOVASCULl\.R
2sJ
2s ~ 1
~
2+3 f 2+3
FrGuRA 8.11 ACTIVACIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN Y SU TRAD UCCIÓN ELECTROCARDlOGRÁFICA EN LAS
DERIVACIONES PRECORDIALES. De acuerdo con Ja ley del dipolo, cuando la activación se acerca a una derivación unipolar,
se registra una deílcxión positiva y será negativa cuando los dipolos se alejen a ella. El promedio de la dirección de los dipolos ele
activación se representan como vectores que rigen su orden de aparición y se numeran del 1 al 3.
cho se lleva a cabo por dipolos de activación que jo QRS sea predominantemente negativo; así, en
se dirigen de abajo hacia arriba y a la derecha, por condiciones normales, la onda T sólo es negativa
Jo tanto contribuyen a la formación de la onda S en aVR y VI, en donde el complejo QRS es predo-
en todas ellas, y a la r de aVR derivación a la gue se minantemente negativo.
acerca. En conclusión, el complejo QRS en Vl tien-
de normalmente a ser de tipo rS, en V3 de tipo RS Espacio QT (fig. 8.1 O). El espacio QT se mide
y en V6 de tipo gRs. Esta morfología se repite con desde el inicio de la onda g, u onda R (si no hay q)
mayor o menor variación en condiciones norma- hasta el final de la onda T; su duración depende de
les, debido a gue las derivaciones precordiales son la frecuencia cardíaca, ya gue tiene un comporta-
semidirectas y unipolares. Por el contrario, en las miento inversamente proporcional: a mayor fre-
derivaciones estándar de los miembros pueden te- cuencia, menor QT y vicecersa. Por lo tanto, los
ner formas muy variadas, aun en condiciones nor- valores normales del espacio QT dependen de la
males, debido a que la posición eléctrica y su rota- frecuencia cardíaca y se consultan en tablas gue
ción espacial también puede ser muy variada, la muestran el valor normal para cada frecuencia (cua-
única derivación gue normalmente repite su morfo- dro 8.8).
logía es a VR, debido a gue los vectores de activa-
ción se alejan de dicha derivación excepto el vector UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA CLÍNICO
3 que se acerca a ella dando una morfología Qr. El ECG es el mejor método clínico para diag-
nosticar un trastorno del ritmo o la conducción a
Onda T (fig. 8.1O). La onda T es una onda re- la cabecera del enfermo, constituye la base para
dondeada, asimétrica con su primera rama más lenta elegir el tratamiento de dicho trastorno del ritmo o
gue la segunda y gue representa la repolarización plantea la necesidad de otros estudios como pue-
ventricular. Normalmente la onda T debe ser posi- den ser la prueba de esfuerzo, el registro electro-
tiva en aquellas derivaciones en donde el complejo cardiográfico co ntinuo de 24 horas o el estudio
Q RS es predominantemente positivo y será nega- electrofisiológico. Asimismo, permite el diagnósti-
tiva en aquellas derivaciones en las gue el comple- co rápido de infarto del miocardio, hipertro fias
ERRNVPHGLFRVRUJ
ELECTROCARDIOGRAFÍA 305
ERRNVPHGLFRVRUJ
306 ELAPARATO CARDIOVASCULl\R
NORMAL
NORMAL 1 Q ¡ r.;;:...
~ ~~
Complejo rS A Complejo qRS
~ ·~
@ ../~
BLOQUEO DE
RAMA IZQUIERDA
re
~---~
Complejo qRS Complejo R HIPERTROFIA
'°""" 1 ~ ,; t@
~ ~~-
aleja), lo cual se acompaña de una inversión
asimétrica de la onda T en derivaciones VS-6 (fig.
8.14). Aun cuando el ECG es muy útil para el diag-
nóstico de hipertrofia ventricular izquierda, se ha Q HIPERTROFIA
demostrado mediante correlaciones anaromo-
electrocardiográficas que puede existir hipertrofia
h JLJ
fv1\
'\!Y
~ VENTRICULAR
DERECHA
ventricular izquierda y el ECG no mostrarlo; así F1GL'RA 8.15 HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA.
pues, su sensibilidad es de 75-80%. Normalmente E l aumento de espesor de Ja pared ventricular derecha produce
la pared libre del ventrículo derecho es tan delgada poderosos dipolos que se acercan a V1 (vector 2D) y se alejan
que sus dipolos de activación no se manifiestan de V6 (profunda).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ELECTROCARDIOGRAFÍA 307
al infarto del miocardio durante las primeras horas loR.MAL\IENTE el potencial de acción genera-
o días de su evolución y a la isquemia aguda que es do en el nodo sinusal se transmite a las células
producida por espasmo coronario en cuyo caso la transicionales del propio marcapasos sinusal (unión
alteración es transitoria reg resando a lo normal en sinoauricular), pasa a los haces internodales y de
el curso de minutos hecho que coincide con la des- ahí se transmite en forma paulatina y ordenada a
aparición del dolor. Cuando el infarto del miocardio través de las células miocárdicas (auriculares ines-
después de cicatrizar ha dejado un aneurisma pecíficas) a velocidad de 1m/ seg . Ello condiciona
ventricular como secuela, es usual que el ECG una contracción también ordenada y sinérgica de
muestre una persistente elevación del segmento ST las aurículas (primero la derecha y después la iz-
después de un mes de ocurrido el infarto. quierda).
ERRNVPHGLFRVRUJ
308 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
Cuando se alcanza el nodo AV la velocidad de Cuando del miocardio ventricular nace un estí-
conducción paulatinamente disminuye hasta 20 mulo ectópico que aparece en forma aislada, se
cm/ seg y cuando el estímulo llega al centro del constituye una extrasísrole ventricular. Si los estí-
nodo AV (región N), la velocidad de conducción mulos ectópicos aparecen en forma repetida, apa-
nuevamente aumenta en forma paulatina hasta que rece una taquicardia ventricular y si la extrasístole
llega al haz de His, las ramas del haz de His y la red ventricular desorganiza la actividad eléctrica den-
de P11rkinaje en donde la velocidad de conducción tro del mismo miocardio ventricular se origina la
es la máxima alcanzada (4m/seg); de aquí, Ja des- fibrilación ventricular arritmia mortal que equivale
polarización eléctrica invade el miocardio ven- a un paro cardíaco.
tricular y el estímulo viaja nuevamente en forma A rodas las arritmias enumeradas anteriormen-
paulatina y secuencial condicionando una contrac- te se les denomina arritmias activas por tener ma-
ción ventricular sinérgica que ocurre inmediatamen- yor frecuencia que el nodo sinusal normal y por lo
te después (0.12" a 0.20") de haber ocurrido la tanto son arritmias rápidas.
contracción auricular. Esta despolarización perió- Cuando el estímulo sinusal no aparece (paro
dica y rítmica condiciona una función cardíaca ade- sinusal), lo hace lentamente (bradicardia sinusal) o
cuada que permite la vida del ser humano con los no se conduce en su trayecro hacia los ventrículos
cambios fisio lógicos que se suceden las 24 horas, (bloqueo auriculoventricular) roma el mando un
tiempo en lo que lo habrá hecho 108,000 veces; en marcapasos subsidiario que usualmente es el nodo
un año habrán ocurrido alrededor de 39,420,000 AV (ritmo de escape nodal) y si éste no lo hace,
latidos y casi 3 billones de veces se habrá contraí- emerge el automatismo de la red de Purk.inje (rit-
do y relajado el corazón en 75 años de vida. mo idioventricular) . Si ninguno de estos focos sub-
sidiarios roma el mando del latido cardíaco apare-
ALTERACIONES DE LA ACTIVACIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN ce paro cardíaco por asisrolia ventricular. Estas
Las arritmias cardíacas se generan cuando apa- arritmias se denominan pasivas por ser lemas.
recen latidos que se Qriginan en algún sitio del co-
razón que no es el nodo sinusal. En ocasiones, el RITMO SINUSAL NORMALME!VI11 CONDUCIDO
estímulo puede nacer en cualquier sitio del mio- El estímulo que nace en el nodo sinusal y se
cardio auricular o ventricular (extrasístoles auricu- propaga normalmente hacia las aurículas, genera
lares o ventriculares). Para que esros estímulos ectó- la onda P del electrocardiograma que debe ser po-
picos puedan despolarizar el resto del miocardio sitiva en DI (activación de derecha a izquierda),
es necesario que aparezcan antes que el estímulo así como en Dll y aVF (activación de arriba hacia
sinusal, o sea, que por definición son latidos ade- abajo) y por lo tanto negativa en a VR (fig.8.19).
lantados. Si el foco ectópico se localiza en la aurícula La onda P sinusal debe ser seguida de un com-
y dispara latidos aislados éstos se construirán en plejo QRS con un espacio PR constante. Cuando
extrasístoles auriculares, pero si dispara en forma el ritmo sinusal conducido tiene mayor frecuencia
repetida aparece una taquicardia paroxística auri- de 100 latidos por minuro, se habla de taquicardia
cular. En otras ocasiones la extrasísrole auricular sinusal y cuando por el contrario, Ja frecuencia dis-
puede originar un fluner auricular al penetrar el minuye de 60 latidos por minuro existe bradicardia
estímulo extrasistólico a los haces internodales y sinusal.
conducirse a gran velocidad en forma de círculo a
través de dichas vías específicas de conducción. Fi- EXTRASfSTOLES AURICULARES
nalmente, en aurículas dilatadas, una extrasístolc Las extrasísroles auriculares son latidos que se
auricular puede desorganizar la actividad eléctrica originan en el tejido auricular y que al aparecer
del miocardio auricular y producir fibrilación auri- precozmente despolarizan al corazón antes que lo
cular. haga el nodo sinusal, razón por la que son latidos
ERRNVPHGLFRVRUJ
TRASTORNOS DEL RITMO 309
e 1 1 ' 11-i : ' d J ..r .,¡;;; .I .,. '-~;..¡..; . 'l '" ¡,, • adelantados y cuyo complejo Q Rs tiene una mo r-
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¡., fología normal (fig. 8.20).
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~ 1 1 1 1 ; } ,..
- "' ¡,. ! • 1
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¡
Las extrasístoles auriculares constituyen una arrit-
mia bien tolerada que no causa ninguna alteración
"1. 11
1 'I l hemodinámica y frecuentemente pasan inadvertidas
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1 ¡••. para el paciente. La importancia de su p resencia es
1
- 1 1 1 la posibilidad de generar arritm ias auriculares sos-
' 1 1
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tenidas como la taquicardia auricular paroxística,
l 1 r
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el fümer auricular o la fibrilación auricular.
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l 1 A 1
1 ~ " 1 1 TAQUICARDIA PAROXÍSTICA AURICULAR
1 ' 1
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1
1 Cuando el foco ectópico auricular dispara no
1 1 ' 1
r 1 1 1 1 sólo un latido, sino en forma repetida toma el man-
1 1 1 1 1
1 1 1111 l i l O'T 1 1 do del corazón, constiruye una arritmia sostenida
1 1 1 1 1 1
1 l 1 1 1
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que se denomina taquicardia paroxística auricular.
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1 1 1 ¡
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Esta taquicardia ectópica puede también sostenerse
' -"'I, ' mediante mecanismos de reen trada en el nodo AV
1 1 r ¡ 1 1' a
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¡ 1 " 1
1 ¡ l o a través de los haces anómalos de James o de
¡ ¡ 1 1. ' 1 ¡
Kent. En otras palabras, el esúmulo desciende por
el nodo AV o a través de los haces anómalos, re-
F1Gt:RA 8.19 RITMO SINUSJ\L En el trazado se puede ver
que cada complejo Q Rs es precedido de una onda "P" que es
gresa y reexcita las aurículas y de esta manera per-
positiva en DI, Dll y a VF, y necesariamente negativa a VR. p etua la arritmia. E l resultado es una arritmia acti-
va que produce una frecue ncia rápida (entre 170 y
adelantados. Como la despolarización ectópica viaja 220 latidos por minuto), rítmica y con complejo
por el tejido específico de conducción el complejo QRS normal debido a que la activación ventricular
QRS es muy parecido o igual al complejo Q RS del desciende hacia los ventrículos por las vías norma-
ritmo normal. En conclusión , las extrasíst0les au- les de conducción (fig. 8.21). La taquicardia auri-
riculares son latidos que interrumpen la ritrnicidad cular paroxística que se mantiene por un circuito
de la frecuencia cardíaca de base por ser latidos de reentrada en la que participa el nodo AV, cede
mm;
, , ,,l,·,·.¡ 'll:il ·,·, .: :,:t:,:,··}:!, 'r.~,~:i. !,!'j:"'! :,·,::\;I ii·,:,' l11.·:,l1.·,· ,r.,·.1,·,·,: I ,•
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A
AV~...+-~...+-__:~~~~~~;-~-t-~-t--t-~-1r--
F1GL'RA 8.20 En este trazado, están diagramadas del 3er. latido en adelante. El 3er. y el 4o. latidos son normalmente conducidas, el
So., 80. y! lo. latidos son extrasístoles auriculares, latidos adelantados, precedidos de onda P diferente a la normal, complejo QRS
normal y pausa compensadora incompleta (menor del doble del ciclo sinusal): 1, 120 en lugar de 600 m/ seg.
ERRNVPHGLFRVRUJ
310 EL APARATO CARDIOVASCULAR
cuando se aplican maniobras vagales (compresión harán evidentes las ondas F (fig. 8.22), como on-
ocular, provocación de náusea o masaje del seno das auriculares exactamente rítmicas a una frecuen-
caroúdeo), debido a que la secreción de acetilcolina cia de 300x' negativas en DII, DIII y a aVF y posi-
aumenta el período refractario del nodo AV y de tivas en aVR (conducción caudocefálica) (fig. 8.23).
esta forma cancela el circuito de reentrada que sos- Esta arritmia puede pasar inadvertida por el pa-
tiene la taquicardia. La taquicardia paroxística auri- ciente, o bien, referir palpitaciones; lo más común
cular es usualmente una arritmia bien tolerada por es que al explorar al paciente, el médico encuentre
el paciente, el cual con frecuencia sólo manifiesta los ruidos cardíacos rítmicos a una frecuencia de
palpitaciones. 1SOx'; siempre que se esté en una arritmia supra-
ventricular rítmica a esa frecuencia se debe sospe-
FLUTIER AURICUIAR char la posibilidad de flutter auricular con conduc-
Esta arritmia se inicia cuando una extrasístole ción 2:1 y las maniobras vagales serán el
auricular al despolarizar el miocardio auricular pe- procedimiento para establecer el diagnóstico. D es-
netra en los haces internodales y al conducirse a de luego que esta arritmia puede causar una fre-
través de ellos se propaga describiendo un movi- cuencia ventricular de 100x' (conducción 3:1), o
miento circular a gran velocidad. Este tipo de pro- 75 x' (conducción 4:1) pero en estos casos serán
pagación se lleva a cabo en un sentido caudocefálico muy evidentes las ondas F y el diagnóstico no ofre-
(de abajo hacia arriba) a una frecuencia de 300x' cerá mayor dificultad.
(entre 280 y 320 x'). E l esúmulo auricular alcanza
el nodo AV y despolariza los ventrículos viajando FIBRIL~CIÓN AURICUIAR
por el sistema normal de conducción. Como esta La completa desorganización de la actividad
arritmia despolariza la aurícula a una frecuencia tan eléctrica dentro del miocardio auricular se consti-
rápida, el nodo AV no es capaz de conducir todos tuye en una activación eléctrica caótica en la que la
los esúmulos dando lugar a que se conduzcan uno contracción segmentaria e irregular de las miofi-
de cada dos o tres (conducción 2:1, 3:1, etc.). brillas hace que se pierda la contracción sinérgica y
E n el flutter auricular el trazo electrocardiográ- la función hemodinámica de las aurículas. En es-
fico enseña ondas auriculares a frecuencia de 300x' tas condiciones, las aurículas "fibrilan" debido a
que aparecen en forma exactamente regular (on- que se producen entre 400 y 700 esúmulos eléctri-
das F), seguida de complejos QRS de morfología cos que se generan en forma irregular. Todos ellos
normal que aparecen a una frecuencia que es sub- llegan al nodo AV; unos pasan y otros no, debido a
múltiplo de 300, o sea, 150x' (conducción (2:1), que lo alcanzan en período excitable y se condu-
100x' (conducció n 3:1), etc. E n estos casos, las cen, o en período refractario y se bloquean. Los
maniobras vagales aumentan el período refracta- esúmulos conducidos alcanzan el sistema miocár-
rio del nodo AV con lo que se conducen menor dico especifico y despolarizan los ventrículos por
cantidad de esúmulos auriculares, y por lo tanto, se las vías normales.
F IGURA8.21 TAQUICARDIA PAROXÍSTICA AURICULAR. A la izquierda se observa una arritmia que late en forma exacta-
mente rítmica a una frecuencia de 190 x'; las ondas T y P están fusionadas y el complejo QRS es de morfología normal si se
compara con el QRS que aparece a la derecha del trazo cuando la arritmia a revertido a ritmo sinusal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
TRASTOR.t\lOS DEL RITMO 311
" H1' :!:O ~JF.it :n1tf:f s: ~n,; ~Ei ~¡::~ · ::¡¡ ldi :' ::u ~1F ffiJ ; íl~ ,¡
1
H11H= :~.e-'.t1 ill fü. ~,:.;;, :~ tf~; .~; ~:: ilit ;!¡; i: .::: P;! ·¡r:. :, ' .. ;i
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'!' ; ::;: ;:. "" :1 11 f ..
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A
AV
F1Gt.RA 8.22 FLUTIER J\URICULAR. El trazo muestra ondas "F" ("en dientes de sierra'') a frecuencia de 300x' negativas de
DTI exactamente iguales unas a las otras y con un alto grado de bloqueo AV, lo cual permite visuaLizar claramente las ondas F.
Nótese que los complejos QRS son de caracteres normales a una frecuencia (45x') por el alto grado de bloc¡ueo AV debido a la
acción farmacológica de la digital.
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FIGLRA 8.23 FLUTIER AURICULAR. En el trazo se pueden ver las ondas F que aparecen negativas en DI!, D II )' a VF. E n
aVR )' a VL son positivas las ondas auriculares, lo cual denota la activación auricular en un sentido caudoencef:\lico. Nótense los
complejos QRS de características normales.
En el trazo electrocardiográfico se podrá de- las cuales son seguidas de complejos QRS de mor-
mostrar la ausencia de Ja onda P normal que tra- fología normal, ya que la activación alcanza los
duce la activación eléctrica normal de las aurículas ventrículos por el sistema normal de conducción y
y en su lugar se p resentan ondas auriculares a muy dichos complejos QRS aparecen en for ma com-
alta frecuencia (400 a 700x'), que aparecen en for- pletamente irregular (arritmia completa), debido a
m;i, completamente irregular, de diferente tamaño la impredecible conducción de los esámulos fibri-
y morfología, todas distintas una a otra a las que se lantes a través del nodo AV (fig. 8.24).
ha denominado "ondas f" (ondas de fibrilación),
ERRNVPHGLFRVRUJ
312 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
A
AV......;.-=-~-..+~..:....~.\.--'---1,__-'-~--'~:...:;._...:._-'f--'-~..:...+-'-'--~~~+-~
FIGURA 8.24 FIBRILACIÓN AURICULAR. La activación caótica de la aurícula produce ondas irregulares en morfología y
tamaño (ondas f). La penetración de los estímulos auriculares a gran frecuencia altera el período refractario del nodo AV en forma
impredecible, por lo que en forma irregular unos estímulos se bloquean dentro del nodo y otros despolarizan los ventrículos, lo que
da lugar a complejos QRS de morfología normal que aparecen de manera completamente irregular.
En la mayor parte de los casos, la fibrilación al corazón es una forma completamente diferente
auricular es consecutiva a valvulopatía mitral reu- a como lo hace el estímulo sinusal, el cual viaja a
mática. Cuando dicha arritmia aparece en forma través del sistema normal de conducción. A dife-
"aislada" (sin fenómenos acústicos de valvulopatía rencia del estímulo normal, la extrasístole ventricu-
mitral) se podrá sospechar comunicación inter- lar viaja lentamente por el miocardio inespecífico
auricular del adulto (especialmente en mujeres en- (complejo QRS ancho), en un sentido diferente a
tre 45 y 60 años con cianosis), estenosis mitral muda la despolarización normal, por lo que el complejo
(pacientes mayores de 40 años con disnea intensa), QRS es totalmente distinto al latido supraven-
miocardiopatía dilatada (cardiomegalia e insuficien- tricular normalmente conducido. Cuando la extra-
cia cardíaca), síndrome del seno enfermo (en pacien- sístole se origina en el ventrículo derecho viaja ha-
tes ancianos); cardiopatía aterosclerosa e hipertro- cia el ventrículo izquierdo por tejido inespecífico;
fia lipomatosa del septum interauricular, entidad esto es, se acerca a las derivaciones precordiales
que se caracteriza por infiltración del septum inter- izquierdas (VS-6) y se aleja de las derivaciones
auricular por células adiposas respetando el fora- precordiales derechas (Vl -2), por lo que el com-
men oval y que se acompaña frecuentemente de plejo extrasistólico se manifiesta con un complej o
fib rilación auricular "aislada". Prácticamente todas QRS ancho con muescas, onda T invertida y em-
las causas de fib rilación auricular pueden ser reco- pastamiento que tiene una imagen semejante a la
nocidas mediante el ecocardiograma, por lo que que se ve en el bloqueo de rama izquierda. Cuando
este estudio es de gran valor clínico para recono- por el contrario la extrasístole se origina en el ven-
cer la etiología de este trastorno del ritmo. trículo izquierdo, la despolarización viaja por teji-
do inespecífico hacia el ventrículo derecho: esto
EXTRASÍSTOLES VEIVl1UCULARES es, se acerca a las derivaciones precordiales derechas
En el miocardio ventricular también pueden (V1-2) y se aleja de las izquierdas (VS-6), por lo que
aparecer latidos ectópicos precoces; esto es, apare- el complejo QRS ensanchado y con onda T inverti-
cen antes que la despolarización proveniente del da tiene morfología de bloqueo de rama derecha.
nodo sinusal. Po r lo tanto, estos latidos adelanta- Las extrasístoles ventriculares, cuando se o rigi-
dos provenientes de algún sitio del miocardio nan en el mismo sitio (unifocales), tienen la misma
ventricular (extrasísroles ventriculares) despolarizan morfología (monomórfica) y el mismo intervalo
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TRASTORNOS DEL RITMO 313
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FIGURA 8.26 FENÓMENO R/ T En Ja tira de arriba se pueden observar extrasístoles ventriculares unifocales bigeminadas, que
aparecen muy precozmente en el vértice de Ja onda T (periodo vulnerable). En la tira de abajo una de estas extrasístoles genera una
taquicardia ventricular helicoidal.
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314 ELAPARATO CARDIOVASCULAR
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TRASTORNOS DELRITMO 315
cardíaco disminuye, y con ello la presión arterial, grado, pueden condicionar que la conducción a este
por lo que ésta puede encontrarse normal, ligera- nivel se vaya dificultando cada vez más de latido a
mente disminuida (hipotensión arterial) o condu- latido, hasta que un esúmulo se bloquea dentro de
cir a un franco estado de choque. Asimismo esta la unión AV y no se conduce hacia los ventrículos.
arritmia puede condicionar o agravar la insuficien- E n el electrocardiograma dicho trastorno se hace
cia cardíaca y finalmente puede degenerar en fibri- evidente cuando el espacio P R se prolonga pro-
lación ventricular, lo cual equivale a un estado de gresivamente hasta que aparece una onda P blo-
paro cardíaco. Como se puede ver, esta arritmia se queada (no seguida de complejo QRS), después de
clasifica entre aquellas arritmias peligrosas, capa- la pausa que ha dejado el esúmulo no conducido,
ces de producir la muerte del paciente (potencial- se reinicia el ciclo (fenómeno de Wenckebach-Luciani)
mente letales). Por lo que es imperioso realizar un (fig. 8.29). Este tipo de bloqueo AV de segundo
diagnóstico acertado y un tratamiento oportuno y grado (denominado también tipo Mobitz I) tiene
enérgico. buen pronóstico, casi siempre es transitorio y des-
aparece en cuanto cesan de actuar las causas desen-
BLOQUEOS AURJCULOVEtvrRICUL.\RES cadenantes.
El bloqueo auriculoventricular (AV) es una al-
teración en la conducción del esúmulo eléctrico en
su viaje a las aurículas hacia los ventrículos. Esta
alteración en la conducción a nivel de la unión AV
puede condicionar que todos los esúmulos se con-
duzcan hacia los ventrículos, pero lo hagan con
mayor lentitud (bloqueo AV de primer grado), que
unos esúmulos se conduzcan hacia los ventrículos
y otros no (bloqueo AV de segundo grado) o por
fin, que ninguno de los esúmulos sinusales alcance
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los ventrículos porque han quedado bloqueados F1 GuR ,\ 8.29 BLOQUEO AV CON EL FENÓMENO
dentro de la unión AV (bloqueo AV completo). \XIENCKEBACH LUCIA I (MOBITZ I). El espacio PR se
va alargando progresivamente hasta que hay una onda P blo-
queada y se reinicia el ciclo. Nótese que en cada ciclo se acorta
BLOQUEO AV DE PIU~lER GRADO
el espacio R-R y el R-P.
La administración de fármacos que disminuyen
la velocidad de conducción a nivel de la unión AV
(digital, opiáceos, betabloqueadores) puede alargar Por otro lado, puede existir una lesión estructu-.
el tiempo de conducción a nivel de estas estructu- ral permanente de la unión AV que aumente el tiem-
ras, lo mismo que la inflam~ción (miocarditis reu- po de su período refractario absoluto y se condu-
mática, viral, diftérica o lúpica), la isquemia (infar- cirán hacia los ventrículos, mientras aquellos otros
to del miocardio) o la enfermedad degenerativa del que lleguen a la unión AV fuera de su período re-
sistema de conducción (síndrome del seno enfer- fractario absoluto se conducirán hacia los ven-
mo, cardioangiosclerosis). En estos casos, el au- trículos, pero los que lleguen a la unión AV dentro
mento en el tiempo de conducción del esúmulo a de dicho período quedarán bloqueados en esa re-
nivel de la unión AV se manifiesta en el electrocar- gión. El electrocardiograma enseñará un ritmo
diograma por un aumento constante del espacio sinusal en donde unas ondas P serán seguidas de
PR mayor de 0.20". un complejo QRS Qatidos conducidos) y otras no
Qatidos bloqueados), con la característica de que
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO los latidos conducidos siempre tendrán un espacio
La exageración del efecto que sobre el nodo AV PR constante (bloqueo AV de segundo grado tipo
tienen todas las causas del bloqueo AV de primer Mobitz II) (fig. 8.30)
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316 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
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FtGt:RA 8.30 BLOQUEO AV DEL TIPO MORBITZ II. El ritmo sinusal se hace evidente mediante ondas "p" que aparecen en
una frecuencia de 90 x', una de cada dos ondas "p" no se conducen (bloqueo 2:1). Se puede obseffar que el espacio PR de los
latidos conducidos es idéntico.
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TRASTORNOS DEL RJTMO 317
F1Gi.;RA 8.31 BLOQUEO AV COMPLETO. El ritmo sinusal aparece a una frecuencia de 80x' sin ninguna relación con los
complejos QRS (espacio PR siempre variable) . El complejo QRS de morfología normal aparece a frecuencia de 39x' denotando la
actividad de un marcapasos de escape que nace en la unión AV.
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318 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
En estos casos es prioritario el diagnóstico certero En conclusión, el diagnóstico del paro cardíaco
e inmediato por un médico, enfer mera o personal es esencialmente clínico y no se requiere de estu-
paramédico para el tratamiento oportuno en un in- dios especiales para establecerlo.
tento de evitar la muerte de una persona que en el
sentido estricto no debería de morir si tenemos en ELECTROCARDIOGRAFÍA AMBULATORIA
cuenta que no padece ningún mal incurable.
Desde la década de 1960 se ha utilizado el registro
FISIOPATOLOGÍA continuo o intermitente del electrocardiograma en
La ausencia de funció n hemodinámica del co- el paciente que realiza su vida normalmente, du-
razón condiciona paro circulatorio que es seguido rante un tiempo determinado.
inmediatamente de dos procesos: hipoxia profun- Este procedimiento ha venido a dar una nueva
da que condiciona acidosis metabólica progresiva, dimensión al diagnóstico cardiológico.
la falta de oxigenación en el tejido nervioso produ-
ce muerte neuronal paulatina y progresiva, especial- TIPOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA AMBULATORIA
mente las neuronas que tienen las funciones men-
tales superiores, por lo que tres minutos después a) Registro continuo (HOLTER)
de haber dejado de recibir oxígeno aparece lesión El registro continuo del electrocardiograma se
irreversible de estas estructuras. En el miocardio, puede llevar a cabo mediante una grabadora que
la hipoxia progresiva deprime la función contráctil es accionada por baterías; ésta registra en una cinta
y la acidosis perpetua esta alteración a la que se magnética la señal electrocardiográfica, en una o
suma la depresión en la excitabilidad y el automa- dos derivaciones. A la grabadora se conectan tres
tismo. Por lo tanto, si el paro cardíaco no es trata- cables que provienen de la cara anterior del tórax
do efectivamente en los primeros tres minutos de del paciente y de las cuales envía la señal electro-
instalado, llevará irremediablemente a la muerte por cardiográfica que será grabada.
lesión irreversible de los órganos vitales. El registro puede llevarse a cabo en 12, 24 ó 72
horas continuamente; usualmente se obtiene du-
CUADRO CLfNICO Y DIAGNÓSTICO rante 24 horas.
El paro cardíaco se caracteriza por la súbita La cinta grabada es procesada posteriormente
aparición de inconsciencia acompañado de palidez por un analizador especial que es capaz de editarla
o cianosis y de respiración estertorosa o paro res- rápidamente, lo que facilita enormemente el cui-
pirarorio. Con estas tres manifestaciones el médi- dadoso análisis, tanto en su insistencia (qué tan fre-
co debe de primera intención sospechar el diag- cuentemente se presenta una arritmia) como en sus
nóstico, enseguida deberá corroborar la ausencia características (qué tipo o tipos de diferentes arrit-
de ruidos cardíacos a la auscultación y de pulsos mias se han presentado) del trazado que finalmen-
arteriales a la palpación de arterias mayores; y con te será interp retado por el cardiólogo.
estos cinco elementos se confirmará el diagnósti-
co de paro cardíaco. Es muy importante enfatizar b) Reg istro intermitente
que sólo se tiene un corto lapso de tres minuros Algunas grabadoras sólo obtienen el registro
para salvar la vida del paciente, por lo que es im- electrocardiográfico intermitentemente cuando el
prescindible no desperdiciar el tiempo auscultando paciente las activa mediante un dispositivo especial
en fo rma prolongada el corazón; intentando to- y dejan de grabar cuando él mismo lo decide. Este
mar la presión arterial o un electrocardiograma en tipo de grabadoras están diseñadas especialmente
ese momento, y mucho menos abandonar al pa- para registrar la señal electrocardiográfica en rela-
ciente para salir en busca de ayuda y quitarle de ción con la aparición de síntomas del paciente; el
esta manera la única posibilidad de tratamiento para registro así logrado es entonces interpretado por
preservar su vida. el médico.
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TRASTORNOS DEL RITMO 319
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320 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
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RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX 321
de lesión subendocárdica durante el día rnn acom- dad de arritmias activas como causa del síntoma.
pañados de dolor anginoso, pero otros no. A éstos 2. Para el estudio de lipotimia o síncope en aque-
últimos se le ha denominado episodios de "isque- llos pacientes en los que la historia clínica sugiere
mia silenciosa". Se ha demostrado, asimismo, que la posibilidad de algún trastorno del ritmo o la con-
la administración de nitroglicerina cada hora du- ducción que requiere eventualmente tratamiento
rante el día es capaz de reducir en forma significa- específico
tiva estos episodios. 3. Para la evaluación de la eficacia de la medica-
En conclusión, el electrocardiograma ambula- ción antiarrítmica o de la terapéutica en la cardio-
torio tiene como indicaciones precisas: paáa isquémica cuando el resultado del estudio sea
1. El estudio del paciente que refiere palpitacio- trascendental para una decisión en el manejo mé-
nes y en quien la historia cünica sugiere la posibili- dico o quirúrgico de estos pacientes.
PROYECCIÓN POSTERO-ANTERIOR
En esta proyección se disparan los rayos X ha-
cia la espalda del paciente en una dirección más o
menos perpendicular a la columna vertebral (fig.
8.32). Adelante del paciente se coloca Ja placa radio- FIG URA 8.32 PROYECCIÓN Pt\ )
gráfica que imprimirá la imagen. En esta proyec- DEL TÓRAX. EJ borde izquierdo ~ ,.::::::=
ció n el borde derecho de la silueta lo fo rman de de la silueta carclio,·ascular está for-
arriba a abajo: la vena cava superior y la aurícula mado (de arriba hacia abajo) por el
arco aórtico, tronco de la arteria pul- ')
derecha, en ocasiones se ve la desembocadura de monar, orejuela izquierda y ventrícu- (
la vena cava inferior. En viejos, el perfil superior lo izquierdo, mientras que el borde ~
puede estar formado por Ja aorta ascendente. E n derecho lo constiruyen la vena cava ¡r.;;
superior, la aurícula derecha y la lle- (0
el borde izquierdo se identifican tres arcos, de arri-
gacla de la \'ena cava inferior.
ba a abajo: el botón aórtico formado por la transi-
ción del arco aórtico, arco de la pulmonar que está
formado por el extremo distal del tronco de la ar- por debajo de éste con frecuencia se ve un área de
teria pulmonar y por el origen de la rama izquierda menor densidad que corresponde a grasa peri-
de la misma y, por último, el ventrículo izquierdo, cárdica.
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322 EL APARATO C'ARDIOVASCUI.AR
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RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX 323
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324 ELAPARATO CARDIOVASCUIAR
Por el contrario, hay padecimientos que carac- loga de cardiópata a un niño sano. Ertestos casos
terísticamente cursan sin cardiomegalia y precisa- la percusión del área precordial es muy útil para
mente la ausencia de este signo radiológico es de despejar la duda. Cuando todavía persiste ésta, el
ayuda para su diagnóstico. Un ejemplo de esta con- ecocardiograma será el estudio idóneo para preci-
tingencia lo constituye la tetralogía de Fallot, pa- sar el diagnó~tico.
decimiento cardíaco congénito que cursa con cia-
nosis universal y que característicamente no muestra En pacientes inmovilizados por cualquier razón
cardiomegalia, por lo que en un niño cianótico la (traumatismos o enfermedades graves), es frecuente
ausencia de crecimiento cardíaco en la radiología c¡ue se tomen radiografías portátiles del tórax en
o rienta foertemente hacia el diagnóstico. Otras proyección anteroposterior. En estos casos lo usual
cardiopatías c¡ue pueden ser graves y que no pre- es que el corazón aparezca de mayor tamaño que
sentan cardiomegalia radiológica en todos los ca- el real, por lo que la evaluación del tamaño cardía-
sos, son: la estenosis aórtica, la miocardiopatía co será equiYocada en la mayoría de los casos.
hipertrófica y la coartación aórtica. Finalmente es En pacientes obesos, frecuentemente la radio-
posible encontrarse con cardiopatías que no tie- grafía se toma con una inspiración insuficiente por
nen repercusió n hemodinámica o que ésta es m uy falta de cooperación del paciente y la silueta car-
leve y por ello el corazón conserva su tamaño nor- cliaca resultará ar tificialmente grande cuando es
mal; tal es el caso de la insuficiencia mitral o aórtica valorada por un médico, un efecto similar puede
ligera, de la CIV (comunicación intraventricular) tener la presencia de ascitis. En pacientes con Pect11s
tipo Roger, del PCA (persistencia del conducto excavatum, es frecuente la presencia de cardiome-
arterioso) pequeño, etc. galia ficticia por la deformación torácica. Finalmen-
La presencia de cardiomegalia es un signo casi te, si la radiografía ha sido tomada con una escru-
inequívoco de cardiopatía. in embargo, hay condi- pulosa técnica radiográfica, el paciente obeso puede
ciones fisiológicas que pueden condicionar cardio- mostrar cardiomegalia por aumento de la grasa
megalia sin que necesariamente exista enfermedad pericárdica. Cuando el paciente se encuentra asinto-
cardíaca, ejemplo de ello, son los atletas (maratón, mático, con exploración física y electrocardiogra-
basquetbol, etc) en los que se puede advertir cardio- ma normales, se debe realizar ecocardiograma para
megalia radiológica en presencia de un corazón dilucidar si la cardiomegalia es real o si la imagen
anatómica y funcionalmente normal. se produce por la presencia de grasa pericárdica.
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RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX 325
o persistencia del conducto arterioso, o bien por- En la proyección OlA se verá aumento de tama-
que utiliza su mecanismo de Frank-Starling para ño de la silueta cardíaca a expensas de su bordean-
compensar la caída del gasto cardíaco en la insufi- teroinferior (comunicación interauricular, insuficien-
ciencia cardíaca. De tal manera, que cuando el co- cia tricuspídea, insuficiencia cardíaca derecha, etc).
razón se clilata, es necesario primeramente ver su
correlación con la historia clínica, a que razón he- Crecimiento de la a11ríc11/a izquierda. La aurícula
modinámica corresponde el crecimiento cardíaco izquierda puede dilatarse por impedimento de su
y enseguida qué cavidades involucra clicho creci- Yaciado hacia el ventrículo izquierdo (estenosis
miento. mitral, insuficiencia ventricular izquierda crónica
o miocardiopaáa restricti,·a), o bien, por aumento
Crecimiento del ventrículo izquierdo. La hipertro- anormal del volumen sanguíneo que maneja (insu-
fia concéntrica del ventrículo izquierdo (hiperten- ficiencia mitral, PCA y ClV), en ambos casos el
sión arterial o estenosis aórtica), característicamente diagnóstico racliológico puede sustentarse cuando
no moclifica el ramaño de la silueta cardiaca, pero en la proyección PA aparece un cuarto arco situa-
redondea su borde inferior izquierdo en la proyec- do entre el arco del ventrículo izquierdo y el pro-
ción PA y el posteroinferior en la proyección O IA ducido por el tronco de la arteria pulmonar y que
En lo que respecta a la clilatación del ventrículo corresponde a la dilatación de la orejuela izquier-
izquierdo por sobrecarga diastólica (insuficiencia da. En la proyección oblicua izquierda anterior,
aórtica, insuficiencia mitral, persistencia del con- su crecimiento produce una angulación hacia arri-
ducto arterioso o comunicación intraventricular), ba del bronquio izquierdo. finalmente, en la pro-
o por insuficiencia cardíaca (infarto del miocardio, yección Ot\l abomba hacia atrás y comprime el
miocarditis o rniocardiopaáa dilatada), primera- esófago y el arco correspondiente a la amícula iz-
mente produce carcliomegalia y ésta va a manifes- quierda, en la O DA.
tarse por aumento del ramaño a nivel del borde
inferior izquierdo en la proyección PA y del postero- Crecimiento de la aurícula derecha. La dilatación
inferior en la proyección OIA, el cual alcanza e de la aurícula derecha como acontece con la iz-
incluso puede rebasar Ja columna vertebral. Cuan- quierda, puede deberse a impedimento para su va-
do la dilatación del corazón se debe solamente a ciado (estenosis tricuspídea, hipertrofia ventricular
sobrecarga hemodinámica, la dilatación del derecha a miocardiopaáa restricitYa) o por incre-
ventrículo izquierdo no se Yerá acompañada de sig- mento en el volumen sanguíneo que maneja co-
nos radiológicos de hipertensión venocapilar. Por municación interauricular o insuficiencia tricus-
el contrario, cuando el crecimiento ventricular iz- pídea). Dicha dilatación puede manifestarse en la
quierdo es consecutivo a insuficiencia cardíaca, la proyección PA por abombamiento de un arco in-
carcliomegalia estará acompañada de manifestacio- ferior derecho que corresponde precisamente a la
nes racliológicas francas de hipertensión venocapilar proyección anatómica del atrio derecho. En la obli-
cua izquierda anterior se abomba el arco artero-
Crecimiento del ventrículo derecho. Cuando el superior y en la OAD el abombamiento se hará
ventrículo derecho se hipertrofia (estenosis pulmo- evidente en el arco posteroinferior, que com prime
nar, tetralogía de Fallot), sin dilatación de su cavi- al esófago lleno de bario.
dad, se puede observar la punta de la silueta carrlíaca En conclusión, cuando la carcliomegalia se debe
levantada en la proyección PA y en la proyección a dilatación de una o varias ca\·idades del corazón,
OIA se observa redondeado el borde anteroin- los arcos correspondientes se verán abombados en
ferior. Cuando se dilata clicho ventrículo, aumenra las diferentes proyecciones, a diferencia de la cardio-
el diámetro transverso de la silueta cardiaca (cardio- megalia radiológica que se produce por derrame
megalia), en la proyección PA sin poder preciJar pericárclico importante en el que se pierden los ar-
cuál es la cavidad crecida. cos normales.
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326 EL APARATO CARDIOVASCULAR
HIPERFLUJO PUL\IONAR
Los datos respecto al flujo pulmonar son de gran
importancia en el diagnóstico diferencial de múlti-
ples cardiopatías congénitas: cursan con hiperflujo
las cardiopatías con cortocircuito de izquierda a
derecha; por ejemplo: comunicación intrauricular,
comunicación intraventricular, persistencia del con-
ducta arterioso, etc. Tienen hipoflujo las cardio-
patías en donde hay una obstrucción o bloqueo
de la circulación pulmonar como la estenosis o
atresia pulmonar, estenosis infundibular pulmonar,
atresia tricuspídea, etc.
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ECOCARDIOGRAFÍA MODO "M" 327
Los .\IÉTODOS DE DIAG).;ÓSTICO en la actuali- material piezoeléctrico se expone a una carga eléc-
dad son de gran importancia para la práctica de la trica negativa se comprime y, por el contrario, con
medicina porque con base en e!Jos podemos hacer una carga positiva se expande. Si a este elemento
objetiva y cuantificable la impresión clínica. Es se le bombardea rápidamente con cargas eléctricas
inobjetable que la historia clínica completa y mi- positivas y negativas en forma alterna, se le provo-
nuciosa continúa siendo la base del diagnóstico clí- ca compresión y expansión rápida y esta respuesta
nico, pero también es indudable que necesitamos genera vibraciones sonoras, v. gr.: sonido ejemplo
de la implementación instrumental para obtener de estos elementos son el cuarzo y el titanio de
información más fina y precisa acerca de aquellos bario.
eventos fisiológicos o fisiopatológicos que escapan
a la percepción de nuestros sentidos. Dentro de la TRANSDUCTOR
cardiología contamos con diversos métodos de Este artefacto se caracteriza por ser capaz de
diagnóstico, cada uno de los cuales nos ofrece una transformar un tipo de energía en otro (energía eléc-
información diferente y valiosa; en otras palabras, trica en energía cinética) . En otras palabras, el
todos e!Jos se complementan, no se substituyen. transductor está constituido por un material piezo-
eléctrico que al ser bombardeado rápida y sucesi-
Tal es el caso de la ecocardiografía, la cual ha vamente por cargas eléctricas alternas genera soni-
venido a complementar el estudio del enfermo do de gran frecuencia: ultrasonido. En medicina se
cardiológico; en ocasiones proporcionándonos utilizan transductores que 'generan ultrasonido a
información que no podemos obtener por otros me- frecuencia de 2.25, 3.5, 5 y 7 millones de ciclos por
dios, como sucede con las alteraciones de la movi- =
segundo o megahertz (m Hz) (1 mHz mi!Jón de
lidad del seprum inten-entricular o la presencia de ciclos/ seg).
vegetaciones bacterianas en las váh-ulas cardíacas; El ultrasonido se transmite muy bien a través
otras veces, la información obtenida, aun cuando de líquidos y escasamente a través del aire y no se
no es exclusiYa del método, simplifica enormemente tran smite a través del hueso.
el diagnóstico, evitando frecuentemente la necesi-
dad de practicar estudios invasivos, lo cual trae como ECOCARDIOGRAMA NORMAL
consecuencia rapidez en el diagnóstico, disminución
de molestias de riesgo y de costos para el enfermo, El trazo ecocardiográfico se obtiene cuando a tra-
tal como sucede en el caso de los mixomas auricula- vés de un transductor colocado en la región paraes-
res o en la estenosis subaórtica dinámica. ternal izquierda a un nivel variable entre el 3o. y So.
espacios intercostales se envía un haz de ultrasoni-
ULTRASONIDO do que al encontrarse con las estructuras cardíacas
se refleja. Este reflejo o eco ultrasónico es nueva-
Se denomina así a las ondas sonoras que se produ- mente captado por el mismo transductor que lo
cen a una frecuencia mayor de 25,000 ciclos/seg. convierte en señal eléctrica, lo amplifica y presen-
Este sonido de tan alta frecuencia sobrepasa el ni- ta en una pantalla osciloscópica. Como el corazón
vel en que un sonido puede ser percibido por el es una víscera móvil, los ecos producidos por las
oído humano. estructuras del corazón se observan en el
osciloscopio como espigas móviles (fig. 8.38) (modo
MATERIAL PIEZOELÉCTRICO A), si electrónicamente las espigas se convienen
Cuando un elemento se expone a un campo en puntos se obtiene el modo B; ahora es posible
el~ctrico y responde cambiando de forma y tama- ver el movimiento de las estructuras del corazón
ño! se le llama materialpiezoeléctrico; es decir, si este en un solo plano anteroposterior; es decir, cuando
ERRNVPHGLFRVRUJ
328 EL APARATO CARDIOVASCULAR
la estructura se acerca o se aleja del transductor. Si rán" el movimiento de las estructuras cardiacas en
al mismo tiempo de que se registra el movimiento el tiempo (fig. 8.39). Esto podrá observarse en el
anteroposterior de los ecos cardíacos se desplaza osciloscopio o registrarse en papel fotográfico. A
el registro en sentido lateral a una velocidad deter- esta última forma de registro ecocardiográfico es
minada 25, 50 ó 100 mm/seg los puntos "dibuja- lo q1~e se denomina "ecocardiograma modo M ".
• o
=:J
5
10
INTERFASE
• 15
20 1 •
25
F1GuR,\ 8.38 El transductor envía un haz ultrasónico, el cual encuentra una interfase a 15 cm. El reflejo o "eco" de dicha estructura
se registra como una espiga (modo A) o como un punto (modo B) en el osciloscopio a 15 cm de distancia del transductor. De esta
forma, es posible saber que a 15 cm de distancia del transductor existe una interfase.
HAZ ULTRASÓNICO
MOOO M
MODOB
FIGURA 8.39 El haz ultrasónico alcanza las csrrucruras cardíacas y las refleja, como puntos (modo B). Las interfases (puntos) se
desp lazan en un sentido anteroposterior (se acercan y alejan del transduccor), siguiendo el movimiento de las esrrucruras cardíacas.
Si el registro se desplaza en el tiempo (sentido horizontal) se obtiene el ecocardiograma modo ll!. Para sincronizar el registro con
el ciclo cardíaco se obtiene simultáneamente un electrocardiograma. Nótese que la válvula mitral normal se encuentra abierta en
diástole (antes de la R del ECG); la valva anterior muestra una imagen en "M", mientras que la valva posterior enseña una imagen
contraria: en ''\'(P'.
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ECOCARDIOGRAFÍA MODO "M" 329
ERRNVPHGLFRVRUJ
330 EL APARATO CARDIOVASCULAR
jor diagnosticadas por ecocardiografía que por otro e) Lesiones de la válvula tricúspide
método clínico o de gabinete externo. Por último, D esde el punto de vista ecocardiográfico la
es posible demostrar los injertos bacterianos en la morfología de la válvula tricúspide es igi.1aJ que la
válvula mitral debidas a endocarditis infecciosa. de la mitral.
La ecocardiografía se ha utilizado para el diag-
b) Lesiones de la válvula aórtica nóstico de estenosis tricuspídea, la cual se mani-
E l ecocardiograma puede ofrecernos informa- fiesta en forma similar o como lo hace la lesión
ción valiosa en algunas lesiones valvulares aórticas: mitral, es decir, disminución de la pendiente E-F
es posible establecer el diagnóstico de la aorta de la valva anterior y el movimiento hacia adelante
bicúspide, en la mayoría de los casos; se puede sa- de la valva septal.
ber si existe calcificación valvular, dato que pode- En la enfermedad de Ebstein se han observado
mos obtener por este medio. alteraciones ecocardiográficas características y que
Las vegetacio nes de endocardits infecciosa en son de gran ayuda para el diagnóstico de esta mal-
la válvula aórtica son frecuentemente demostrables formación cuando se buscan de manera intencio-
po r ecocardiografía. nada. Po r último, es posible documentar el diag-
A B e
-=- e
º e
E G
F JGURA 8.40 Lesiones de Ja válvula mitral. Alteraciones ecocardiográficas. A. Estenosis mitral mínima: morfología casi normal.
Obsérvase el discreto movimiento anterior de la valva posterior al inicio de la diástole. B. Estenosis mitral: disminución de la
pendiente (e-f) y movimiento hacia adelante de Ja ,·alva posterior de la mitral. C. Estenosis mitral con váh-ula fibrosa, obsérvese el
aumento de la reflectancia del ecograma mitral. D. Estenosis mitral calcificada: aumento del espesor y reflectancia de los ecos
mitrales, disminución del mo,·imiento de apertura (d-e) y de la pendiente (e-f). La valva posterior con mo,·imienro hacia adelante
en diástole. E. Vegetaciones valvulares. F. Imagen ápica de prolapso ,·alvular mitral telesisrólico. G. Ruptura de cuerda tendinosa.
Obsérvese el movimiento errááco de la valva posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECOCARDIOGRAFÍA MODO "M" 331
nóstico de endocardits infecciosa injertada en la mento del diámetro al final de la diástole. Este com-
tricúspide. portamiento se observa en el corazón sano.
ECG ~ ~ ECG
SIV
~ J]lllllllllllli
SIV
VI
VI
pp ~
ep
~ pp
A B
ECG ~
~
~
SIV ECG
SIV
VI
~
VI
pp
~ pp
e D
FIGlRA 8.41 Semiología ecocardiográfica del septum interventricular. t\ . Movimiento septal normal. B. Movimiento paradójico
=
tipo "B". C. i\!ovimiento septal exagerado. D. i\fo,~miento paradójico tipo ''/\:', ECG electrocardiograma, SI\/ = septum
inccrvcntricular, VI = ventrículo izquierdo, PP = pared posterior, en = endocardio, ep = epicardio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
332 EL APARATO CARDIOVASCULAR
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECOCARDIOGRAFÍA MODO "M" 333
malmente por lo menos un 30% durante la sístole miento porcentual menor del 30% traduce mala
en relación con el diámetro diastólico. Un acorta- calidad contráctil de dicho ,·entrículo.
Cuadro 8.9 ·
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR
a
Fict:RA 8.42 Arriba se puede ver el ecocardiograma bidimensional en un corte de eje largo del ventrículo izquierdo. El cursor Qínea
ele puntos) cnseiia cómo el haz de ultrasonido atraviesa en forma perpendicular al corazón. Abajo aparece simultáneamente el
ecocardiograma modo i\L B. Las medidas ecocardiográficas son confiables sólo cuando el haz de ultrasonido atraviesa perpendi-
cularmente el corazón. DO = diámetro diastólico del ventrículo derecho (entre flechas) e izquierdo, así como los espesores del
septum (s), )"pared posterior (PP) a ni,·el de la "q" del ECG. El diámetro sistólico (Os) del ventrículo izquierdo a nh·el del máximo
desplazamiento del septum.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL 335
ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL
EL ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL ofrece ade- cación de los carúlagos costales, entre otros, son
más una imagen sectorial del corazón que permite factores que frecuentemente condicionan la mala
realizar un estudio de su anatomía, así como de la calidad del registro por la pobre transmisión del
relación que sus ruferentes estructuras guardan en sonido a través de la caja torácica.
el espacio.
Por otro lado, la presentación en la pantalla se PLANO DE CORTE ULTRASÓNICO
realiza en movimiento, el cual puede ser grabado
en video para su reproducción posterior. En con- Los transductores del equipo bidimensional (me-
clusión, con la ecocardiografía bidimensional es cánicos o electrónicos), emiten múltiples haces de
posible estudiar la anatomía cardíaca y sus altera- ultrasonido (fig. 8.43-A) . Cada uno de estos haces,
ciones al mismo tiempo que se o bserva su movi- al tocar cada una de las interfases en el corazón,
miento en tiempo real, lo que también permite el producen un eco que al regresar al transductor se
esturuo de su función tanto normal como cuando grafica en la pantalla como un punto (modo B). La
es alterada por la enfermedad. suma de todos los puntos produce en la pantalla
En algunas condiciones, la ecocardiografía una imagen sectorial del corazón (fig. 8.43-B)
modo Mes capaz de ofrecer una información más Los haces ultrasónicos son emitidos por el
precisa que la bidimensional (aleteo ruastólico fino transductor en forma de sector de una circunfe-
de la válvula mitral, movimiento anterior sistólico rencia, cuyo ángulo de apertura es de 90º . Así, cuan-
de la mitral en la miocardiopaúa hipertrófica, mo- do dicho sector ultrasónico incide al corazón reali-
vimiento del septum ventricular, etc.); en otras, la zar un corte tomográfico de su estructura que
información obtenida es similar (derrame pericár- depende de la dirección que se le dé al plano de
ruco, mixomas, etc.); por ambos métodos y en otros corte ultrasónico. En efecto, al plano ultrasónico
más, es muy superior la forma bidimensional (car- se le puede rurigir para que haga un corte sectorial
ruopaúas congénitas complejas, cardiopaúa isqué- en sentid o longitudinal, transversal o antero -
mica, función ventricular, etc.) posterior del corazón; ello permite tener una ima-
Las técnicas ultrasónicas tienen como principal gen anatómica con movimiento en tiempo real de
limitación la calidad de transmisión del ultrasoni- las estructuras cardíacas cuya morfología ecocardio-
do en el tórax. En efecto, la sobredistensión pulmo- gráfica dependerá d_el plano de corte ultrasónico
nar, la configuración anormal del tórax, la calcifi- utilizado.
Pantalla de Televisión
¡\ B
FIGURA 8.43
ERRNVPHGLFRVRUJ
336 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
PLANO DE CORTE
LONGITUDINAL
'
'
A
FIGURA 8.44
l. CORTE LONGITUDINAL (EJE LARGO) DEL VEITTRÍCULO 2. EJE CORTO O PIANO TRANSVERSAL
IZQUIERDO El eje corto se puede encontrar tomando como
Cuando el transductor se coloca en el borde punto de referencia el plano longitudinal (eje lar-
paraesternal izquierdo y el plano de corte ultrasó- go) desde la aproximación paraesrernal izquierda.
nico incide el eje mayor del corazón, se logra una En efecto, ya encontrado este último, se rota el
aproximación lo ngitudinal (fig. 8.44-A). E ste corre transductor 90° en sentido horario (fig. 8.45) con
permite visualizar una pequeña parte del ventrículo lo que se logra el plano de corre ultrasónico me-
derecho, el septum interventricular, la parte poste- diante la angulación del mismo; es posible obtener
rior del ventrículo izquierdo, el músculo papilar cortes sectoriales a nivel de los músculos papilares
posterior, la válvula mitral, la raíz aórtica y las valvas (fig. 8.46-A) a nivel de la válvula mitral (fig. 8.46-B)
derecha y no coronaria de la válvula aórtica; asi- a nivel de los grandes vasos (fig. 8.46-C) y a nivel
mismo, se hace evidente parte del pericardio ante- de la arteria pulmonar y sus ramas (fig. 8.46-D) .
rior y posterior y la aurícula izquierda por detrás
de la aorta (fig. 8.44-B) en diástole, las dimensio- Semiología del eje corto:
nes de las cavidades ventriculares son mayores, la a) Corte a nivel de los músculos papilares.
válvula mitral está abierta y la válvula aórtica ce- Estudio de la función ventricular
rrada; por el contrario, en sístole las dimensiones La angulación hacia abajo del transductor (fig.
de las cavidades ventriculares son más pequeñas, 8.46-A) permitirá la obtención de este corte. En
Ja válvula mitral está cerrada y Ja aórtica abierta. este plano se logra ,·isualizar el seprum interven-
~~·
D
e
- "" Plano
transversal
B
1
1
Plano _.......r·
longitudinal
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL 337
tricular, parte de la pared anterior del ventrículo vular mitral, se alcanza un corte romográfico de
izquierdo, parte de la pared anterior y su pared in- las vías de entrada (aurículas) y salida (grandes va-
ferior con su músculo papilar anterior y su pared sos) de corazón. En el centro se registra la válvula
inferior con su músculo papilar respectivo. El aórtica que en este plano demuestra sus tres valvas:
septum interventricular limita al ventrículo dere- la anterior o derecha (D) en relación con el seno
cho. Durante la sísrole se produce un engrosamien- coronario derecho, la izquierda (1) en relación con
to simétrico de las paredes del ventrículo izquier- el nacimiento de la arteria coronaria izquierda y la
do con una disminución homogénea y recíproca valva posterior o no coronaria (NC). En forma tan-
del área de la cavidad de la cavidad ventricular. gencial y por detrás de la valva o coronaria se pue-
(fig. 8.47) de observar el septum interauricular (SIA) que di-
vide a las dos aurículas (AD y Al); asimismo, es
DIÁSTOLE SISTOLE
posible visualizar la valva anterior (VAT) y la valva
lateral (VLT) de la tricúspide que comunica a la
o
. aurícula derecha con la cámara de entrada del
.
ventrículo derecho. Finalmente, la válvula pulmonar
.
puede ser encontrada con este corte en la cual des-
..
.· emboca el infunclibulo del mismo ventrículo.
fIGURI 8.47
" " " ·" F1cuRA 8.49 Eje corto a nivel de los grandes vasos.
@ ª8
,: ..
:¡ ·¡:
d) ~je corto a nivel de la válvula pulmonar (fig.
. '•':-::~:::::·:-··· .
8.50)
Con mayor angulación hacia arriba del transduc-
A B tor (ver fig. 8.46-D) se logra dirigir el plano de cor-
F1GUR.\ 8.48 te ultrasónico hacia la arteria pulmonar y de ésta
puede ser registrada su válvula (VP), la porción del
c) Eje corto a nivel de los grandes vasos (figs. tronco (TCO) y su bifurcación en ambas ramas (fig.
8.46 y 8.49). 8.50-A). Cuando se demuestra la localización pos-
Si la angulación del plano de corte ultrasónico terior de la arteria pulmonar (identificada por la
se dirige hacia arriba en relación con el plano val- bifurcación de sus ramas) en relación con la aorta,
ERRNVPHGLFRVRUJ
338 EL APARATOCARDIOVASCUIAR
se establece el diagnóstico de trasposición clásica cámaras también pueden estudiarse la valva ante-
de los grandes vasos (fig.8.50-B). rior (VAJ.'vi) y posterior (VPM) de la válvula mitral,
así como las valvas lateral (VL1) y septal (VS1) de
la tricúspide; asimismo, se puede visualizar la ban-
da moderadora (B) que identifica al ventrículo de-
recho (fig. 8.51-B)
FIGURA 8.51
ERRNVPHGLFRVRUJ
APLICACIONES DE lA ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL 339
FIGt; RA 8.52
5. APROXIMACIÓN SUPRAESfERNAL
Cuando los haces de ultrasonido se dirigen des- sido usada para el diagnóstico de coartación aórtica,
de el hueco supraesternal (usualmente con hiperex- estenosis aórtica supravalvular y aneurismas aórti-
tensión de la cabeza), se puede visualizar el arco cos, principalmente; sin embargo, no tiene diversi-
aórtico y el nacimiento de las ramas arteriales que dad de aplicaciones descritas para las otras vistas
irrigan ambos brazos y la cabeza. Esta ventana ha ecocardiográficas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
340 ELAPARATO CARDIOVASCUIAR
Finalmente, la posibilidad de visualizar las cua- ción para la evaluación cardiovascular del neonato,
tro cavidades cardíacas, los septa interauricular e del lactante y del escolar. En los dos primeros la
interventricular, así como los grandes vasos, nos historia clínica en ocasiones no nos permite reco-
permite reconocer malformaciones cardiovascu- nocer con certeza malformaciones congénitas gra-
lares congénitas como cortocircuitos (CIA, CIV, ves por la que especialmente en ellos el ecocardio-
PCA), estenosis valvulares congénitas, coartación grama bidimensional adicionado de las técnicas
aórtica, alteraciones en el drenaje venoso pulmonar Doppler y Doppler codificado en color (vide infra)
(conexión anómala), alteraciones de las conexio- son estudios de gran valor para la valoración de
nes atrioventriculares (atresia tricúspidea, ventrículo estos niños, especialmente cuando en el momento
único, discordancia atrioventricular, etc) o ven- del nacimiento presentan grave dificultad respira-
trículo arteriales (tetralogía de Fallot, transposición toria, anasarca o cianosis. El estudio permite dife-
de los grandes vasos, tronco común, etc), así como renciar entre el origen cardiovascular de las mani-
otras alteraciones valvulares congénitas como la festaciones clínicas o la descarta como causa y
enfermedad de Ebstein. En este rubro, el ecocar- orientar el manejo diagnóstico hacia otra etiología
diograma se ha constituido como el estudio de elec- localizada en otro aparato o sistema.
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECOCARDIOGRAfÍA DOPPLER 341
A B
se escuchará cada vez de mayor frecuencia (soni- El efecto D oppler en el corazón se mani fiesta
do cada vez más agudo) y si dicha fuente se aleja cuando enviamos un haz de ultrasonido que viaja
del observador, el sonido se escuchará de frecuen- a través de los tejidos a una velocidad conocida
cia cada vez más baja (sonido cada vez más grave). (1,540 m/ seg) y dicho haz ultrasónico choca con
Como ejemplo se puede citar el sonido que emite los eritrocitos que se acercan, por lo que la fre-
un silbato de ferrocarril y el efecto que produce un cuencia del haz ultrasónico que regresa es mayor.
observador estático: al acercarse el primero (soni- Este cambio de frecue ncia entre el haz emitido y el
do cada vez más intenso y agudo) y a alejarse pos- recibido como eco corresponde esencialmente al
teriormente (sonido progresivamente más grave, efecto D oppler (fig. 8.54); por el contrario, si en-
hasta desaparecer). viamos un haz de ultrasonido a una frecuencia co-
APICAL DE 4 CAMARAS
F.IGl- RA 8.54 Efect0 Doppler. El transductor envía un haz ultrasónico que viaja a una frecuencia (izquierda) al chocar con el flujo
sanguíneo que se acerca; el ultraso nido regresa al transductor a una frecuencia mayor (derecha). El cambio de frecuencia entre el
sonido emitido y el recibido constituye el efecto Doppler.
ERRNVPHGLFRVRUJ
342 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
nocida y el flujo sanguíneo Qos eritrocitos) se ale- mos un haz ultrasónico con una frecuencia cono-
jan del transductor, el eco recibido tendrá menor cida y éste reboca en contra de los eritrocitos que
frecuencia que el haz emitido. se van acercando al transductor, el cual recibe el
eco ul~rasónico con una mayor frecuencia (el cam-
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER bio de frecuencia corresponde al efecto Doppler)
(fig. 8.54 y 8.55A). Por el contrario, cuando los
l. D IRECCIÓN DEL FLUJO eritrocitos (el flujo sanguíneo) se alejan del trans-
La dirección del flujo dentro de las cavidades ductor, la frecuencia del sonido que exhibe el eco
cardíacas es un iforme de tipo laminar; en diástole, ultrasónico será menor progresivamente (fig. 8.55-
al abrirse las válvulas atrioventriculares, el flujo lle- B). Si gra ficamos el efecto D oppler en un oscilos-
na las cavidades ventriculares (fig. 8.55), y en sístole, copio, encontramos que cuando el flujo sanguíneo
al abrirse las válvulas sigmoideas, y los ventrículos se acerca al transductor, en la gráfica se inscribe
expulsan su contenido sanguíneo, el flujo se dirige una linea progresivamente ascendente en relación
hacia los grandes vasos (fig. 8.55). con el punto O(linea horizontal) (fig. 8.55-C y 8.56).
En la ecocardiografía D oppler, como se men- Cuando, por el contrario, el flujo se aleja del trans-
cionó, se utilizan como interfase los eritrocitos, y ductor, la gráfica mostrará una linea hacia abajo de
el efecto D oppler se hace evidente cuando envia- la horizontal (punto O), (fig. 8.55-D).
Ao
~
A B
e D
o
F 1c.;uRA 8.55 Registro del efecco Doppler. A. Si el flujo se acerca al transduccor, el ultrasonido regresa con mayor frecuencia y el
hiscograma (C) se registra positivo. B. Si el flujo se aleja del transduccor, el eco ultrasónico regresa al transductor con menor
frecuencia y se registra negativo (D).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER 343
En conclusión, la dirección del flujo podrá re- 2. CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO SANGUÍNEO
gistrarse como un fenómeno positivo o negativo, Normalmente la sangre y por lo tanto sus ele-
dependiendo desde qué aproximación sea estudia- mentos figurados se mueven uniformemente en
do (fig. 8.56). Por ejemplo, el flujo aórtico se re- una sola dirección dentro de las cavidades cardiacas
gistrará como un evento sistólico positivo si se es- y los grandes vasos, lo que da por característica
tudia desde el hueco supraesternal (el flujo se acerca normal un carácter laminar al flujo sanguíneo y
el transductor). mientras que si el mismo evento se permite que la porción central se desplace a velo-
estudia desde la región apical, se obtendrá un re- cidad mayor y la porción lateral a velocidad menor.
gistro negativo (el flujo se aleja del transductor) Por lo tanto, el flujo sanguíneo se desplaza con fa-
Por ello, se comprenderá que el efecto Doppler se cilidad al encontrar menor resistencia en su trayec-
hará más evidente cuando el haz ultrasónico sea to (fig. 8.57-A). Cuando el flujo sanguíneo aumen-
más paralelo al flujo (éste se acerque o aleje del ta en forma exagerada su velocidad, se convierte
transductor), mientras que dicho efecto no se hará en un flujo turbulento en el cual los glóbulos rojos
evidente si el flujo sanguíneo es perpendicular al se mueven en forma irregular a diferentes veloci-
haz del ultrasonido, ya que no se acerca ni se aleja dades y direcciones y ello lo convierte en un flujo
del transductor, sino que pasa por su punto O. sanguíneo anormal (fig. 8.57-B). El flujo turbulen-
El cálculo de la velocidad del flujo lo hace to puede aparecer cuando se establece una obs-
automáticamente el equipo al recibir el eco ultra- trucción valvular (estenosis aórtica o pulmonar,
sónico con la información del cambio de veloci- estenosis mitral o tricuspídea, etc) o vascular (obs-
dad que ha sufrido al chocar con el flujo sanguí- trucción arterial), en la que el flujo sanguíneo pasa
neo. Así, en el osciloscopio es posible ver cuál es la a g ran velocidad a través del sitio estrecho. Otra
velocidad máxima que puede registrarse, tanto de condición capaz de provocar turbulencia en el flu-
flujo positivo (que se acerca), como de flujo nega- jo sanguíneo es la comunicación anormal de dos
tivo (que se aleja). cavidades cardíacas (defectos septales) y una de ella
\ - _A /"'-...
;v ;"':v :
1 1
1 1
_A/"'-...
:v ;"':v
i -
1
1
1
:1
...
~~
/
i:\j ~ ----·-·--' \
• Supraesternal
FIGURA 8.56 Registro del efecto D oppler desde diferentes sitios. El flujo de Ja raíz aórtica se registrará negativo en sístole desde el
ápex poque el flujo se aleja del transductor. Por el contrario, el mismo fuljo mostrará un histograma positivo en sístole si se registra
desde el hueco supraesternal (el flujo se acerca al transductor).
ERRNVPHGLFRVRUJ
344 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
tiene mayor presión gue la otra. Así, cuando se el contrario, la interfase se encuentra alejada del
comunican ambos ventrículos (comunicación inter- transductor, el eco tardará más tiempo en llegar a
ventricular), y el ventrículo izguierdo tiene mayor él y éste tardará más tiempo en emitir el siguiente
presión gue el derecho, se establece un flujo gue pulso de ultrasonido (fig. 8.58).
pasa a gran velocidad a través del orificio anormal,
durante la sístole, creando una gran turbulencia en M11estra deJltijo (vol11men m11estra o muestra de volu-
el flujo regurgitante, o cuando a través de un con- men).
ducto persistente se comunican la aorta y la pul- E l sistema de Doppler pulsado utiliza la ima-
monar, creando un flujo turbulento durante rodo gen de la ecocardiografía bidimensional mediante
el ciclo cardíaco gue se acerca al tronco pulmonar. la cual se puede escoger el sitio exacto en donde
Lo mismo sucede cuando se comunican anormal- se estudiarán las características del flujo sanguíneo,
mente un ventrículo y una aurícula durante la sístole, utilizando una señal gue puede desplazarse a YO-
(insuficiencia mitral y tricuspídea), creándose un luntad dentro de la imagen de las cavidades cardía-
flujo turbulento gue pasa en este momento de la cas ofrecida por el sistema bidimensio nal. La señal
cavidad ventricular hacia la aurícula, o cuando se se coloca en el sitio en donde se desea estudiar el
comunica patológicamente durante la diástole uno flujo sanguíneo (muestra de flujo) y así conocer
de los grnndes vasos con su respectivo ventrículo, sus características en las diferentes cavidades car-
creándose un flujo regurgirante turbulento gue so- díacas o en los grandes vasos (fig. 8.59). En con-
brecarga dicha cavidad cardíaca (insuficiencia clusión, con el sistema Doppler pulsado se pueden
aórtica o pulmonar) . conocer las características del flujo dentro de las
cavidades cardíacas y los grandes vasos; así es po-
DOPPLER PULSADO sible saber si la dirección del flujo es norma/ (paso
Este transductor emite pulsos de ultrasonido de sangre de las aurículas a los ventrículos r de los
gue alcanzan la interfase, rebotan y regresan al ventrículos hacia los grandes vasos) o anormal (paso
transductor y éste no envía otro pulso de ultraso- de sangre de los grandes vasos a los ventrículos:
nido hasta gue ha regresado el eco del primer pul- insuficiencia aórtica pulmonar, o bien de los ven-
so enviado, por lo gue dicho transductor necesita trículos hacia las aurículas: insuficiencia mitral o
un tiempo de emisión y otro de recepción; esto es, tricuspídea). La dirección del flujo también es anor-
la frecuencia con gue el transductor emite los pul- mal cuando existen comunicaciones intracardíacas:
sos de sonido depende de la profundidad a la gue comunicación interauricular, interventricular o en-
se encuentra la interfase gue refleja el eco; si la tre los grandes vasos: conducto arterioso persis-
interfase se encuentra cercana al transductor, el eco tente. Por otro lado, también es posible saber si el
llegará a él rápidamente y el artefacto estará en con- flujo sanguíneo es laminar (normal) o turbulento
diciones de emitir otro pulso de ultrasonido. Si por (anormal). En efecto, cuando se demuestra gue el
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER 345
-1 -1
e es· e es·
·O 3 ·O 3
·¡¡; "O
·¡¡; "O
.E o .E o
w a. w a.
CD CD
(!) (!)
"O ;o "O ;o
CD o CD
o (') (')
a. CD a. CD
E "O E "O
A (!) (')
5:
(!) (')
5:
F :;¡ F :;¡
A A
F1Gl'R \. 8.58 ,\. La interfase que refle¡a el ultrasonido está más cerca del transducror. por lo que el tiempo de emisión del eco es
más cono y por lo tanto coda otro pulso de uluasonido más rápidamente. 13. Si la interfase está más alejada del transductor, será
mayor el tiempo de emisión y recepción del uluasonido, por lo que el transductor enviará pulsos ultrasónicos con n;ayor lentitud.
flujo se torna turbulento cuando la sangre pasa a De esta manera es posible saber si una esteno-
través de una válvula cardiaca, se podrá establecer el sis mitral, tricuspídea, aórtica o pulmonar es ligera
diagnóstico de estenosis valvHhr. Con el conocimiento o grave al poder cuantificar el gradiente transval-
de la fisiología del corazón en relación estrecha con n1lar y el área valvular respectiva. En la actualidad
el ciclo cardíaco se puede estudiar la función es muy raro que haya necesidad de practicar cate-
diastólica de ambos ventrículos y finalmente con el terismo cardíaco para evaluar una valvulopaúa pues
estudio del flujo en los anillos aórtico y pulmonar y
conociendo su diámetro se pueden calcular los gas- e
tos sistémico y pulmonar, yderivar el cálculo de corto
circuitos en cardiopaúas congénitas.
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346 EL APARATO CARDIOVASCULAR
ERRNVPHGLFRVRUJ
ECOCARDIOGRAFíA DOPPLER 347
bién puede ser reconocido y en él la respuesta de en color y se cuantifica con D oppler continuo
las resistencias vasculares pulmonares al oxígeno o (gradiente instantáneo transcoartación).
administración de drogas cuantificado mediante Finalmente, la ecocardiografía D oppler codifi-
cateterismo cardíaco nos orientará hacia el trata- cada en color ha venido a revolucionar los aspec-
miento médico o quirúrgico. tos diagnósticos de las malformaciones congéni-
En los defectos pequeños, el seguimiento tas en niños prematuros o recién nacidos.
en el tiempo mediante estudios periódicos puede En efecto, la ecocardiografía bidimensional per-
reconocer la disminución de su tamaño y aun el mite la visualización de la malformación anatómi-
cierre del defecto. ca, pero en estos pacientes puede pasar inadverti-
da gran cantidad de alteraciones asociadas. Así, la
e) Persistencia de/ conducto arterioso. visualización de un pequeño y tortuoso conducto
Mediante la aproximación paraesternal, el eje arterioso puede fácilmente pasar inadvertido con la
corto a nivel de los grandes vasos y a nivel de la sola imagen bidimensional, mientras que la presen-
bifurcación del tronco de la arteria pulmonar se cia de un flujo turbulento (mosaico de colores) que
puede reconocer el flujo turbulento que se acerca transita de la aorta a la pulmonar puede descubrirlo;
al transductor (rojo-mosaico de colores), cuando lo mismo se puede decir de la estenosis supravalvular
pasa de la aorta hacia la pulmonar a través del con- aórtica, la conexión anómala de venas pulmonares,
ducto persistente. ventana aortopulmonar, malformaciones que difí-
Este diagnóstico es de especial importancia en cilmente se pueden descubrir con la sola imagen
los niños prematuros ya que ellos están gravemente bidimensional en estos niños pequeños.
enfermos y lo usual es que la auscultación difícil- Una de las mayores vem ajas que se le ha en-
mente revele la posibilidad diagnóstica, por lo que contrado a la imagen de Doppler codificado en co-
este método no invasivo se erige como de elec- lor, es el importante ahorro de tiempo al visualizar
ción para reconocer este diagnóstico incluso en rápidamente los flujos normales y anormales.
conductos muy pequeños. En pacientes mayores
por supuesto que también se puede documentar el ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
diagnóstico sugerido por la imagen bidimensional. La ecocardiografía transtorácica tradicional re-
suelve el diagnóstico cardiológico en la mayoría
d) Otras comunicaciones anormales. de los casos; sin embargo, hay ocasiones en las que
De la misma manera, mediante la técnica de no es posible obtener imágenes útiles para el diag-
D oppler codificado en color podemos reconocer nóstico, debido a que el ultrasonido no penetra
el cortocircuito anormal producido por una ruptura adecuadamente a través del tórax (sobredistensión
del seno de Valsalva a cavidades derechas, una ven- pulmonar, calcificación de los cartílagos costales,
tana aortopulmonar, una fístula coronaria, la per- obesidad, deformaciones torácicas como el pectus
mebilidad de una fístula sistémico-pulmonar, etc. excavatum, etc.) o bien, en otras ocasiones el estu-
dio se dificulta o incluso se imposibilita debido a
e) Diagnóstico de coartación aórtica. traumatismos torácicos o heridas quirúrgicas en el
Cuando se visualiza el arco aórtico y la aorta tórax; y por fin, aun cuando la ecocardiografía
torácica descendente, el flujo sanguíneo que se aleja epicárdica se ha realizado en el curso de interven-
del transductor (color azul) al pasar por el sitio ciones de cirugía cardíaca, no deja de interferir con
coartado se vuelve turbulento, por lo que adquiere el cirujano, lo que consume tiempo valioso de la
en el centro color rojo y se mezcla con un mosai- intervención y constituyendo una fuente potencial
co de colores (turbulencia). De esta forma, se reco- de contaminación. En todos estos casos, la ima-
noce la coartación aórtica (ecocardiograma 2-D), gen ecocardiográfica por vía transesofágica se ha
que se comprueba mediante Doppler codificado constituido en el método de elección para el estu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
348 ELAPARATO CARDIOVASCULAR
dio ultrasónico del corazón. Por otro lado, mediante (transgástrico) (III) (fig. 8.60); a partir de cada uno
las aproximaciones tradicionales es imposible es- de ellos, pueden obtenerse otros cortes derivados,
tudiar la mayor proporción de la aorta. En estos así, del eje corto a nivel basal (corte I), es posible
casos también se ha demostrado la utilidad de la visualizar de abajo hacia arriba angulando el trans-
ecocardiografía transesofágica. ductor la válvula aórtica (fig. 8.61, corte 1), el naci-
Se u ti lúa un transductor transesofágico que está miento de las arterias coronarias y la orejuela dere-
constituido por un endoscopio flexible de 60 a 100 cha (fig. 8.61, corte 2); la raíz aórtica, la vena cava
cm de longitud, con un diámetro entre 9 y 13 mm, superior y la orejuela izquierda (fig. 8.61, coree 3),
en cuya punta tiene un transductor electrónico que y finalmente, el corte a nivel de la bifurcación de la
ofrece una imagen bidimensional con un ángulo arteria pulmonar (fig. 8.61, corte 4). Cuando el pla-
de 90º y el cual está adicionado de un sistema no de corte es el de cuatro cámaras (corte II), se
D opplcr codificado en color. Los transductores pueden obtener tres diferentes variedades mediante
transoperatorios tienen idealmente una mayor lon- angulación del transductor. La primera permite la
gitud, con el objeto de que el operador no interfie- visualización de la vía de salida del ventrículo iz-
ra con el anestesiólogo. Estos equipos tienen, asi- quierdo (fig. 8.61 corte 5, la segunda es una ima-
mismo, un mecanismo manual para la rotación gen de cuatro cámaras (fig. 8.61, corte 6) y el corte
lateral en su extremo externo que constituye el si- más posterior que permite la visualización del seno
tio de operaciones del artefacto. coronario (fig. 8.61, corte 7). Finalmente, con el
Usualmente el paciente se prepara con ayuno corte transgástrico (corte III) se obtiene un per-
de 4 a 6 horas y se debe conocer de antemano la fecto eje corto del Yentrículo izquierdo (fig. 8.61
historia de disfagia o padecimientos esofágicos; se corte 8).
deben extraer las prótesis dentales, posteriormen-
te se canaliza una vena para la administración de
medicamentos, en seguida se coloca al paciente en
decúbito lateral izquierdo del lado del operador
(para reducir la posibilidad de broncoaspiración).
Se utiliza un anestésico tópico (usualmente
lidocaína) en aerosol para la orofaringe, posterior-
mente se administra por vía intravenosa un anti-
colinérgico para reducir las secreciones orofarín-
geas, lo cual es seguido de sedación ligera por vía
intravenosa (midazolán) y, finalmente, se utiliza pro-
filaxis para endocarditis infecciosa en aquellos pa-
cientes considerados de alto riesgo para adquirir la
enfermedad. Se realiza la endoscopia esofágica con
técnica usual para este procedimiento, con la reco-
mendación de que si el paciente tiene historia de
padecimientos esofágicos se requiere la endoscopía FtGLRA 8.60 Cortes transesofágicos básicos. 1) Eje corco a ni-
por especialista en el ramo, antes de realizar el es- vel de la base del corazón. Il) Corte de cuatro cámaras. lll) Eje
corto transgástrico.
tudio ecocardiográfico.
PLANOS DE CORTE Por otro lado, las relaciones que guardan el esó-
fago y la aorta permiten el estudio de este vaso
Los planos de corte básicos son tres: eje corto a mediante ecocardiografía transesofágica con gran
ni vel de la base del corazón (I), corte de cuatro precisión. En la fig. 8.62 se esquematizan los cor-
cámaras (II) y eje corto del ventrículo izquierdo tes que se pueden obtener para el estudio de la aorta
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ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER 349
a diferentes niveles; únicamente debe hacerse no- invaden al corazón. En la actualidad, el ecocardio-
tar que la porción ascendente de la aorta es una grama transesofágico es el método de elección para
gran región ciega para la ecocardiografía transeso- la búsqueda de fuente embolígena de origen car-
fágica, ya que entre el vaso y el transductor se ante- diaco, para el diagnóstico de endocarditis infeccio-
pone la tráquea, que al encontrarse llena de aire sa en protesis valvulares y cuando este mismo diag-
interfiere definitivamente con la imagen ultrasono- nóstico es probable pero no se demuestra por
gráfica. ecocardiografía transtorácica.
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350 ELAPARATO CARDIOVASCUI.AR
FIGURA 8.61 I. Eje corto a nivel basal. 1. Visualización de la válvula aórtica, 2. acimiento de las arterias coronarias, llegadas de las
venas pulmonares inferiores y orejuela derecha. 3. Orejuela izquierda, llegada de las venas pulmonares superiores y \'álvula pulmonar.
4. Bifurcación de la arteria pulmonar, II. Corte de cuatro cámaras. 5. Vía de salida del ventrículo izquierdo, 6. Cuatro cámaras, 7:
seno coronario )'origen de la vena cava superior. lll. Eje corco transg:istrico. Ao = aorta VP ,·álvula pulmonar, cd = coronaria
derecha, VPID = vena pulmonar inferior derecha, VPTI = vena pulmonar inferior izquierda, ves = vena ca,·a superior, 01 =
orejuela izquierda, VPSD = vena pulmonar superior derecha, VPS! = vena pulmonar superior izquierda, AP= arteria pulmonar,
ri= rama izquierda, rd = rama derecha, VI = ventrículo derecho, ad = aurícula derecha, SC = seno coronario.
(tomado de Seward J.B. y COI. mayo clin proc. 1988; 63:649)
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ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER 351
15 cm
E
20 cm
f61 A
1 25 cm
30 cm
35cm
FIG URA 8.62 Ecocardiografía transesofágica. Estudio de la aorta. Planos de corte: 1= raíz aórtica, 2= cayado aórtico, 3= aórtica
torácica descendente superior, 4= aorta torácica descendente inferior, 5= aorta supradiafragmática y 6= aorta abdominal superior.
electrocardiograma), pues de otra forma sólo ayu- dio, por lo cual es preferible utilizar el sistema de
da al encarecimiento innecesario de la medicina, a D oppler continuo bajo visión directa. Cuando el
la deshumarúzación médica, propicia grandes erro- flujo no es paralelo al haz de ultrasorúdo, se puede
res diagnósticos cuando un hallazgo no es correla- infravalorar en forma muy sigrúficativa un gradiente
cionado con la historia clírúca de un paciente en de presión de pacientes con cardiopatías valvulares.
particular y favorece el entorpecimiento progresi-
vo del médico para reconocer y discriminar datos 4. El gradiente transaórtico medido con técrú-
obterúdos mediante la exploración física. ca D oppler puede resultar ar tificialmente mayor de
lo real si la estenosis aórtica se acompaña de insufi-
2. El Doppler pulsado no ofrece información ciencia de la misma válvula, por Jo menos modera-
cuantitativa en lo referente a volúmenes, presiones da, o que en for ma concomitante exista hipercine-
o gradientes de presión. sia circulatoria (anemia, fiebre, hipertiroidismo). E n
presencia de prótesis valvulares en posición aórtica
3. El Doppler continuo es muy fidedigno siem- de St-Jude o Starr-Edwards, el gradiente transaór-
pre y cuando sea dirigido paralelo al flujo en estu- tico medido por técrúca D oppler, se magrúfica arti-
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352 EL APARATO CARDIOVASCULAR
PRUEBA DE ESFUERZO
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PRUEBA DE ESFUERZO 353
Consumo de
~Consumo de
Arteria
coronaria
Aporte de 0 2 0 2 miocárdico ==> 0 2 periférico
(MV02) (V02)
1-- SUFICIENCIA - - !
..J..- CORONARIA ..J..-
1 ==> lt
Obstrucción
==> (- >) (Mvoil ==>
significativa
+++ 1 i +++ V0 2
1
t- DESEQUILIBRIO _t
FIGURA 8.63 Mecanismo de provocación de isquemia durante la prueba de esfuerzo.
Las pruebas de esfuerzo con fines diagnósticos, d) Controlada. Control clínico y electrocardio-
pretenden incrementar los requerimientos de 0 2 gráfico durante todo el tiempo que dure la realiza-
miocárdico en un intento de provocar un desequi- ción de la prueba.
librio aporte-demanda del riego coronario y de esta
forma hacer manifiesta la enfermedad (fig. 8.63). Bicicleta ergométrica.
El ejercicio se realiza pedaleando a un determi-
PRUEBA DE ESFUERZO nado ritmo contra una resistencia externa cuantifi-
Para que una prueba de esfuerzo sea útil, debe- cada por el médico; en estas bicicletas, la resisten-
rá cumplir con los siguientes requisitos: cia aplicada puede ser mecánica (fricción de una
a) Mesurable. El esfuerzo desarrollado podrá rueda accionada por los pedales) o electromagné-
ser cuantificado en unidades físicas. tica Oos pedales accionan un disco metálico que es
b) Reproducible. Si se utiliza la misma mj'.'.to- frenado por un campo eléctrico que puede ser gra-
dología y el aparato está correctamente calibrado, duado).
se podrán hacer estudios comparativos a través del
tiempo. Banda ''sin fin".
e) Graduada. La carga de trabajo aplicada de- Este aparato consta de una banda sobre la cual
berá ser progresiva para que la prueba pueda adap- se camina. Se acciona con un motor eléctrico, con
tarse a todos los sujetos que sean sometidos al exa- lo que se puede imprimir la misma velocidad de-
men. seada (km/hora o milla/hora); asimismo, es posi-
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354 EL APARATO CARDIOVASCULAR
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PRUEBA DE ESFUERZO 355
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356 ELAPARATO CARDIOVASCULAR
Cuadro 8.1 1
PRUEBA DE ESFUERZO
(Valoración de riesgo para enfermedad coronaria y su pronóstico)
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CARDIOLOGÍA NUCLEAR 357
CARDIOLOGÍA NUCLEAR
El uso de isótopos radiactivos también ha per- en las diferentes posiciones en las que se estudia la
mitido hacer estudios que ofrecen una informa- perfusión miocárdica; así cuando existe un infarto
ción tanto de la perfusión del miocardio; como de del miocardio, el gammagrama cardiaco perfusorio
la función ventricular y de la viabilidad de las célu- enseñará un defecto de captación del isótopo
las miocárdicas. En efecto, se utilizan isótopos radiactivo tanto en el reposo como en el ejercicio
radiactivos que al llegar por la circulación coronaria en la misma zona (defecto fijo) . Cuando existe in-
a las células miocardicas, penetran en ellas y de ahí suficiencia coronaria por obstrucción arterial de-
puede ser captada la radiación que emiten por una bido a placas de ateroma en una o varias arterias y
cámara especial (gamma cámara) y dibujar la ima- dicha obstrucción es significativa el gammagrama
gen del miocardio en diferentes posiciones, (Eje perfusorio será normal durante el reposo y duran-
corro, eje largo vertical y eje largo horizontal). De te el ejercicio aparecerá un defecto de captación en
esta manera se puede saber como la circulación el área miocárdica tributaria de dicha arteria (o ar-
coronaria perfunde el miocardio; así, si una arteria terias) (defecro reversible) que pondrá en eviden-
coronaria se encuentra obstruida en forma total, el cia el área miocárdica afectada por la isquemia y su
área del miocardio que recibe circulación de dicha magnitud e indirectamente las arterias obstruidas.
arteria termina por morir, o sea, se produce necrosis Los isótopos radiactivos mayormente usados para
miocárdica (infarto del miocardio) y por lo tanto, este fin son el talio20I y el SESTA-MIBI, que es
la inyección de isótopos radiactivos llegarán a to- tecnesio99m unido a una molécula de la familia de
das las células miocardicas vivas y no a las células los isionitrilos, y más recientemente la teboroxima.
miocardicas muertas, lo cual se manifestará como El estudio de perfusión miocárdica es realizado
una zona que no capta el radioisótopo (defecto fijo). generalmente en reposo y durante un esfuerzo fí-
Por otro lado, cuando una o varias arterias corona- sico o farmacológico debido a que la perfusión en
rias se encuentren significativamente obstruidas, el reposo puede ser normal en un paciente con en-
isótopo radiactivo llegará en forma uniforme a to- fermedad coronaria aterosclerosa. Si:l embargo, la
das las células miocárdicas, lo cual dará una ima- reserva coronaria definida como la capacidad de
gen de perfusión normal y uniforme en toc;lo el aumentar el flujo coronario en respuesta a un in-
corazón (eje corto, eje largo vertical y horizontal), cremento en la demanda metabólica está habitual-
pero si la inyección del radioisótopo se lleva a cabo mente disminuida, lo que hace que la perfusión
durante un esfuerzo máximo aparecerá un defecto empeore durante el esfuerzo. G eneralmente, el es-
de .captación en el área o áreas en donde deja de fuerzo físico se realiza en banda ergométrica, con
perfundir el corazón por encontrarse obstruida (u el protocolo de Bruce. Para el estimulo farmaco-
obstruidas) una o varias arterias coronarias. La re- lógico puede utilizarse dipiridamol, adenosina o
gión afectada por la isquemia podrá reconocerse dobutamina.
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358 EL APARATO CAROIOVASCULAR
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CARDIOLOGÍA NUCLEAR 359
dos es menor. Para reconocerlos es esencial hacer E n el caso de levorrotación, la pared lateral se
una inspección de las imágenes planares en cine. observa mejor creando un aparente defecto de
Principalmente ocurren en la pared anterior, debido perfusión en el septum.
a la atenuación que en el sexo femenino produce la
glándula mamaria y en la pared inferior debido al EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR
diafragma, especialmente en el sexo masculino. En A TRAVÉS DEL ESTIJDIO DE PERFUSIÓN
mujeres con glándulas mamarias de gran tamaño, MIOCÁRDICA
la atenuación puede ocurrir no sólo en la pared
anterior sino también con la lateral. El paciente obe- Existen algunos marcadores que indican mala
so también puede presentar artificios de atenua- función del ventrículo izquierdo. E ntre los más
ción. Los defectos de atenuación en la pared infe- conocidos están:
rior pueden ser evitados si la adquisición se hace
en posición prona. a) Índicepulmón/ corazón. E n p acientes con mala
función ventricular izquierda existe una captación
4. Aumento local de la actividad miocárdica excesiva del talio o MIBI por el pulmón durante el
En ocasiones existe un incremento de la radiac- ejercicio. E sta relación se establece entre la canti-
tividad en algún punto especifico del miocardio, dad de radionúclidos en el pulmón dividida entre
contra el cual se normaliza el resto de las paredes la cantidad presente en el miocardio.
del corazón que hace que esa hiperactividad apa- b) Índice de cavidad del ventrículo izquierdo/pa-
rezca como normal y en el resto del miocardio como red miocárdica. Relaciona las cuentas que existen
una disminución relativa en el número de cuentas. en la cavidad del ventrículo izquierdo con las cuen-
Alguno de estos focos de hiperactiúdad pue- tas en la pared miocárdica. A mayor grado de falla
den ser el músculo papilar anterior y posterior y la ventricular, el número de cuentas en la cavidad se
hipertrofia del septum. reduce y por tanto el índice es menor.
c) Dilatación post-esfuerzo del ventrículo izguierdo.
S. Variaciones del ápex Se considera así cuando el diámetro del ventrículo
La captación en el ápex puede encontrarse dis- izquierdo es m ayor en el estudio en es fu erzo com-
minuida como consecuencia de un adelgazamiento parado con el estudio en reposo. Su p resencia ge-
anatómico normal sin que esto represente ninguna neralmente indica mala función ventricular secun-
patología. Esto es más frecuentemente observado daria a isquemia.
en el eje largo horizontal.
APLICACIONES CLÍNICAS
6. Patrones específicos l. Diagnóstico de cardiopatía isquémica
a) Bloqueo de rama izquierda. Produce una dis- crónica
minución de la perfusión en el septum. En la actualidad con las técnicas modernas, la
b) Hipertrofia miocárdica, Está representada por sensibilidad de la medicina nuclear para el diagnós-
una hipercaptación focal en alguna zona del mio- tico de cardiopaá a isquémica se encuentra por arri-
cardio. Puede observarse en la miocardiopaáa hi- ba de 90%. Se valora no sólo la presencia de car-
pertrófica, la hipertensión arterial o la enfermedad diopaáa isquémica sino la extensión y la gravedad
valvular. · de la misma, el número de vasos coronarios y el
c) Dextrorrotación y levorrotación cardíaca. Es territorio coronario específico afectado. E l diag-
poco frecuente. En presencia de dextrorrotación, nóstico de cardiopaáa jsquémica por los estudios
el s~ptum queda más cerca de la cámara de cente- de p erfusión miocárdica tiene no sólo la ventaja de
lleo que la pared lateral, lo que resulta en un apa- ayudar a decidir la estrategia terapéutica más ade-
rente defecto de perfusión lateral. cuada para cada paciente.
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360 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
La presencia de isquemia en los estudios de per- infarto agudo subendocárdico, que es el grupo que
fusión o de grandes defectos fijos está asociado con generalmente ofrece más duda diagnóstica.
un aumento en el riesgo para la aparición de even- El otro agente, anticuerpo antimiosina unido al
tos coronarios en el futuro de la población estudiada. indiolII es un marcador más específico de la
Los enfermos con defectos reversibles tienen necrosis miocárdica, dirigido contra la miosina.
una mayor frecuencia de eventos coronarios du- Generalmente es aplicado en las primeras 24 ho-
rante el seguimiento, comparados con aquéllos con ras después del infarto, con toma de imágenes 24 a
defectos fijos. 48 horas después. La intensidad de su captación
Por otra parte, la presencia de estudios norma- no correlaciona con el tamaño del infarto. Una de
les de perfusión miocárdica con talio y MIBI, aun sus desventajas es que un estudio puede permane-
en población con cardiopatía isquémica bien reco- cer positivo por varias semanas, lo que potencial-
nocida, indica un buen pronóstico. mente interfiere con la capacidad de reconocer un
Los estudios de perfusión miocárdica en pacien- infarto nuevo de un antiguo.
tes con isquemia crónica también son útiles para La inyección de talio20I y Tc99 Sesta MIBI pue-
determinar si el tratamiento médico mediante an- de ser útil para valorar la localización y extensión
gioplastia o cirugía ha sido efectivo o no, a corto y del defecto de perfusión, siempre y cuando se ten-
largo plazos, mediante la realización de estudios ga un estudio previo comparativo. D e no ser así,
periódicos, valorando si los defectos de perfusión un defecto de profusión que representa un infarto
existentes con anterioridad al tratamiento han con- antiguo podría considerarse como reciente.
servado la misma extensión y si existen cambios
reversibles que señalen la aparición de isquemia, 3. Pronóstico del enfermo con cardiopa-
precisando su extensión y localización. úa isquémica
Una de las mayores aplicaciones de los estudios
2. Diagnóstico de isquemia aguda de perfusión miocárdica es la estratificación del ries-
El estudio de perfusión miocárdica es muy útil go en pacientes con cardiopatía isquémica. E l va-
en presencia de un síndrome isquémico agudo. lo r pronóstico de los estudios d e perfusión
miocárdica ha sido bien demostrado, tanto en pa-
Infarto agudo del miocardio cientes con infarto del miocardio previo o sin él.
Existen dos radionúclidos útiles para toma de Este valor pronóstico es mayor que el obtenido a
imágenes en presencia de un infarto agudo del través de los datos clínicos, electrocardiográficos
miocardio: el tecnecio 99m pirofostato (fc99m y P) y o angiográficos.
el anticuerpo antimiosina unido al indiol 1t. El pri- Los hallazgos centellográficos que indican un
mero se ha utilizado durante muchos años aunque riesgo elevado son la presencia de grandes defec-
su aplicación clínica ha sido limitada. El radionú- tos fijos de prefusión, múltiples defectos reversibles,
clido se localiza en el miocardio infartado. Su loca- un aumento de la captación del radionúlico por el
lización en el tejido necrótico depende de la perfu- pulmón, dilatación postesfuerzo del ventrículo iz-
sión regionai, por la que la captación óptima ocurre quierdo y una disminución del índice cavidad/ pa-
dos o tres días después de la oclusión coronaria, red miocárdica. Los enfermos con defectos rever-
probablemente debido a la limitación de perfusión sibles tienen una mayor incidencia de eventos
en el tejido necrótico y desarrollo lento de flujo cardíacos durante el seguimiento. La cuantificación
colateral. Sin embargo, algunos estudios han mos- de la extensión, gravedad y grado de reversibilidad
trado evidencia de que el pirofosfato puede unirse correlaciona con la presencia de eventos cardía-
a tejido m iocárdico isquémico y no necrótico. Ese cos. E n un estudio hecho por Gibson en pacientes
es uno de los factores que ha limitado su utilización después de un l fü\1 no complicado se observó que
clínica en el infarto agudo. Su principal li.mitación en presencia de un defecto fijo con talio se presen-
ha sido su tendencia a ser negativo en enfermos con tó sólo 6% de eventos cardíacos en el seguimiento,
ERRNVPHGLFRVRUJ
CARDIOLOGÍA NUCLEAR 361
mientras que aquellos con múltiples defectos con definir Ja relación temporal entre la imagen nuclear
reversibilidad tuvieron 51 % de eventos cardíacos. y los componentes volumétricos del ciclo cardíaco.
Por otro lado, la presencia de un estudio de per- Se obtienen imágenes de cientos de latidos cardía-
fusión normal en enfermos con cardiopatía isqué- cos, los cuales son promediados y analizados res-
mica tiene un pronóstico muy favorable, con muy pecto a las diferentes fases del ciclo cardíaco.
baja probabilidad de eventos cardíacos (muerte, Deben tomarse imágenes en 3 posiciones (obli-
reinfarto o angina inestable), con una tasa de mor- cua anterior izquierda, anterior y lateral izquierda)
talidad menor a 0.5% por año. A diferencia de la que permitan el análisis de la movilidad segmentaria
coronariografía, la cual ofrece información anató- en todas las paredes del ventrículo izquierdo. La
mica, los estudios de cardiología nuclear muestran movilidad se rep.orta como normal, ligera o im-
la importancia funcional y p ronóstica de la enfer- portante hipocinesia, acinesia y discinesia.
medad coronaria. Ambas técnicas de medición de la funció n
ventricular pueden ser realizadas en reposo y en
4. Valoración preoperatoria ejercicio. ormalmente, la función ventricular debe
Una aplicación clínica importante de los estu- mejorar con el esfuerzo; una cada de la fracción de
dios de perfusión miocárdica es la evaluación expulsión (FE) de al menos 5% durante el ejerci-
preoperatoria de enfermos cardiópatas que tendrán cio es considerado como anormal. Los valores
una cirugía no cardíaca. La presencia de defectos normales de la FE del ventrículo izquierdo con la
reversibles en los estudios con talio o MIBI ha sido técnica en equilibrio es por arriba del 50% y con la
encontrada como el indicador más importante para del primer paso mayor a 55%. La FE normal del
predecir un aumento en el riesgo de eventos car- ventrículo derecho debe ser mayor del 40%.
díacos isquémicos perioperatorios. Con ambos procedimientos se analiza la fun-
ción sistólica de los ventrículos izquierdo y dere-
5. Valoración de Ja función ventricular cho, la fracción de expulsión global y regional de
La función ventricular puede ser valorada a tra- ambos ventrículos, el tamaño y volumen ventricular,
vés de dos procedimientos: la técnica de primer la movilidad segmentaria y Ja función diastólica.
paso y la ventriculografía en equilibrio, las cuales Para l::t medición de la función diastólica es de más
son expuestas a continuación: utilidad la ventriculografía en equilibrio. Una serie
de medidas ha sido utilizada para evaluarla, siendo
a) Técnica de primerpaso. las más útiles el índice de llenado máximo y el tiem-
En este procedimiento se analiza el tránsito en po necesario para alcanzar el llenado máximo.
la circulación (incluyendo la cámara cardíaca) de
un radionúclido (generalmente tecnecio) adminis- APLICACIÓN CLÍNICA E LA MEDICIÓN DE LA
trado en un bolo intravenoso. El estudio debe ha- FUNCIÓN VENfRICULAR
cerse inmediatamente después de la inyección y en
los 15 a 30 seg siguientes. El bolo es separado tem- a) Insuficiencia cardíaca.
poral y anatómicamente en cada ventrículo por lo Nos permite diferenciar la disfunción ventricular
que la función ventricular puede ser medida de sistólica de la diastólica. La causa de la insuficien-
manera independiente en cada uno de ellos. cia cardíaca puede ser inferida dependiendo del gra-
El MIBI puede ser utilizado en el estudio, lo do de compromiso del ventrículo izquierdo y de-
cual permite valorar no sólo Ja función ventricular recho así como por la presencia de trastorno global
sino también la perfusión miocárdica. o segmentario de la movilidad. Un trastorno glo-
bal sugiere miocardiopatía dilatada, mientras que
b) Ventriculografía en equilibrio. un trastorno segmentario orienta hacia cardiopatía
En esta técnica se marcan los eritrocitos con tec- isquémica. Este procedimiento es muy útil para
necio y se sincronizan las imágenes con el ECG para demostrar falla ventricular condicionada por la
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362 EL APARATO CARDIOVASCULAR
doxorrubicina en enfermos que reciben quimiote- ficación de la función ventricular tiene gran im-
rapia con este agente. portancia para la estratificación pronóstica del en-
fermo. Los factores más determinantes del pronós-
b) Pronóstico tico han sido el grado de alteración de la función
En enfermos con cardiopatía isquémica, prin- ventricular estimada por la fracción de expulsión y
cipalmente infarto agudo del miocardio, la cuanti- el hallazgo de un aneurisma ventricular.
CATETERISMO CARDÍACO
ERRNVPHGLFRVRUJ
CATETERISMO CARDÍACO 363
Cuadro 8.12
APLICACIONES DEL CATETERISMO CARDIACO
ERRNVPHGLFRVRUJ
364 EL APARATO CARDIOVASCULAR
ERRNVPHGLFRVRUJ
CATETERISMO CARDÍACO 365
Se acepta como diferencia máxima normal del venosa y arterial es muy grande (gran diferencia
contenido de oxígeno entre la vena cava y la aurí- arteriovenosa) mientras que, si por el contrario, el
cula derecha, la de dos volúmenes %; entre aurícula gasto cardiaco es alto, la misma cantidad de 0 2 pro-
derecha y ventrículo derecho en volumen%, y en- duce un cambio menor entre las concentraciones
tre ventrículo derecho y arteria pulmonar 0.5 vol.%. en vena y arteria porque queda muy diluido en una
Incrementos mayores son fuertemente sugestivos mayor cantidad de sangre (ru ferencia arcerio-venosa
de cortocircuito de éorazón izquierdo a corazón pequeña). D e esta manera, utilizando el método
derecho. Comunicación interauricular; diferencia de Fick, es posible obtener una cuantificación nu-
de más de 2 vol% entre vena cava inferior y aurícula mérica del gasto cardiaco.
derecha. Comunicación interventricular: diferen-
cia de más de 1 vol% entre aurícula y ventrículo Cálculos hemodinámicos derivados.
derechos y peristencia del conducto arterioso: di- La posibilidad que el cateterismo ofrece para
ferencia de 0.5 vol% o más entre ventrículo dere- obtener estudios angiográficos oxigenometría en
cho y arteria pulmonar. ruferentes cavidades, arterias o venas centrales per-
En el caso de cortocircuito de derecha a izquier- miten calcular:
da (cortocircuito venoarterial) se observa en cavi-
dades izquierdas un descenso del contenido de 0 2 1. El gasto cardiaco mediante el principio de
que no se corrige al respirar oxígeno a 100%. D ebe Fick.
recordarse que una desacuración de oxígeno de la 2. Fracción de expulsión: estudio de la función
sangre arterial puede ser producido también por ventricular (porcentaje del volumen diastólico que
un cortocircuito a nivel pulmonar, sea vascular (fís- se expulsa a la aorta: normalmente mayor a 60%) .
tula arteriovenosa pulmonar) o paraquimatosa por 3. Cortocircuitos arteriovenosos:
desequilibrio de la relación entre la ventilación y la a) A nivel auricular (comunicación interauricu-
perfusión pulmonar. lar).
El método de Fick para el cálculo del gasto car- b) A nivel ventricular (comunicación interven-
diaco tiene una forma sencilla, que representa un tricular).
concepto complejo: e) A nivel de los grandes vasos (persistencia del
conducto arterioso).
V02 d) Conexión anómala de venas pulmonares.
GC=-- 4. Cortocircuitos venoarteriales:
A-V a) Tetralogía de Fallot.
b) Transposición clásica de los grandes vasos.
El V02 representa el consumo de 0 2 en 1 mi- e) Atresia tricuspidea, etc.
nuto medido cuando el paciente respira normal- S. Cálculo de resistencias vasculares periféricas
mente en una bolsa especial (bolsa de D ouglas), la y pulmonares.
diferencia arterio-venosa (A-V) se obtiene mediante
la cuantificación de la oxigenometría en la aorta o IMÁGENES ANGIOGRÁFICAS
en una arteria periférica (Vol. %) y en la arteria Con la inyección de soluciones opacas a los ra-
pulmonar en donde la sangre venosa ya se ha !'J1ez- yos X (meruo de contraste) se obtienen imágenes
clado en el ventrículo derecho. bidimensionales en molde del aparato cardio-
vascular, las cuales se imprimen en película radio-
El principio de Fick traduce un concepto de gráfica de cine, habitualmente a 30 cuadros por se-
dilución en el que si el gasto cardíaco es bajo el oxí- gundo. Las imágenes se graban en video integrado
geno que la sangre venosa obtiene al pasar del pul- de alta definición Qo cual es indispensable para pro-
món cambia muy significativamente la concentra- cedimientos terapéuticos) para poder revisar las
ción en la sangre y el cambio entre la concentración imágenes en la misma sala de cateterismo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
366 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
De acuerdo con la estructura que se desea estu- muestra con precisión el infundfüulo y se pueden
diar, será el sitio en donde se inyecta el medio de ver satisfactoriamente las valvas pulmonares .con
contraste y la proyección radiología en que se lo que se complementa la información en el estu-
visualiza dio de la atresia pulmonar, estenosis pulmonar
La información que rinde la angiografía cardio- infundibular o estenosis valvular pulmonar.
vascular la dividimos de la siguiente manera: J,,a arteriografía pulmonar define la localización
de la estenosis de ramas pulmonares o de obstruc-
1. Define el situs atria4 la posición de los ventrículos ciones pulmonares embólicas. Con la ventriculo-
y de losgrandes vasos. Es importante, particularmente grafía izquierda se evalúa la estenosis subaórtica.
en el estudio de las cardiopaúas congénitas, poder La aortograffa permite definir las características de
reconocer una cavidad cardíaca por sus caracterís- una estenosis aórtica supravalvular, coartación de
ticas angiográficas, independientemente de que esto aorta y de otras obstrucciones de arterias principa-
sea posible por su localización espacial ya que no les como ocurre en la enfermedad de Takayasu.
siempre ocupará su posición normal respecto a las Por último, la angiografía coronaria selectiva es
demás. el método que con mayor precisión define la pre-
sencia, gravedad, localización y características
2. Demuestra la existencia de comunicaciones anor- morfológicas de una obstrucción coronaria. Esta
males. Si la inyección en aurícula derecha muestra información es indispensable para el manejo ade-
comunicación con el ventrículo anatómicamente cuado del paciente con evidencia clínica de isquemia
izquierdo o de la aurícula izquierda al ventrículo significativa (según las características de la angina,
derecho, se habla de discordancia atrioventricular. el electrocardiograma, la prueba de esfuerzo, el
Existe discordancia ventriculoarterial si el ven- ecocardiograma o los estudios de medicina nuclear).
trículo derecho comunica a la aorta o el izquierdo
a la arteria pulmonar. E n la tetralogía de Fallot, la 5. Evalúa la gravedad de insuficiencias valvulares.
ventriculografía derecha dará llenado simultáneo Con la inyección de contraste en el ventrículo se
de arteria pulmonar y aorta. conoce la magnitud de la regurgitación (insuficien-
Con la angiografía pulmonar es la fase venosa cia) de su válvula A-V Inyectando en la arteria pul-
se pueden observar las venas pulmonares y consti- monar o aorta se analiza la regurgitación pulmonar
tuye un estudio indispensable para demostrar cone- o aórtica.
xión anómala de venas pulmonares y, por fin, la aor- Conviene señalar que cuando se evalúa una in-
tograffa puede demostrar una comunicación con la suficiencia tricuspídea o pulmonar, siempre habrá
aorta con las cavidades derechas o fístulas coronarias. cierta regurgitación falsa inducida por la presencia
del catéter que se encuentra a través de la válvula
3. Demuestra cortocircuitos. Con la inyección en que se estudia. Afortunadamente, esto no ocurre
aurícula izquierda el paso de contraste a aurícula con la ventriculografía izquierda o la aortografía
derecha identifica la comunicación auricular y su cuando se evalúa una insuficiencia mitral o aórtica.
cipo. Con la angiografía pulmonar se demuestra una La insuficiencia aórtica se clasifica en: mínima,
fístula arteriovenosa pulmonar. La ventriculografía cuando el chorro regurgitante es fino, ocupa, sólo
izquierda permite ver la localización y magnitud la vía de salida y se limpia en cada sístole; leve, cuan-
de una CIV membranosa, muscular, etc. do el chorro regurgitante tiende a extenderse más
ampliamente dentro de la cavidad ventricular pero
4. Demuestra obstrucciones, estrechamiento o sin definir sus bordes, excepto el septal alto en la
atresias. Cuando en la angiografía en aurícula dere- proyección OIA-craneal y se limpia con el segun-
cha no se observa paso de contraste directo al ven- do latido sistólico; moderada, cuando a partir del
trículo derecho, se establece la p resencia de atresia segundo intervalo diastólico se ha llenado la cavi-
tricuspídea. Con la ventriculografía derecha se de- dad ventricular, siendo sus bordes definidos pero
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DIAGNÓSTICO DE CORAZÓN SANO 367
con densidad menor a la aorta torácica descenden- los que convencionalmente se ha subdividido el
te y con eliminación del contraste con el segundo ventrículo izquierdo. Con planimetría del área
o tercer latido sistólico después de concluir inyec- sistólica y diastólica en proyección ODA se pue-
ción; grave, cuando el contraste cae libremente al den calcular los volúmenes ventriculares con los
ventrículo izquierdo ocupando toda su cavidad en que a su vez se calcula la fracción de expulsión
la primera diástole con densidad mayor a la de la misma que es una de las variables de mayor aplica-
aorta torácica descendente. ción clínica para catalogar el estado de la función
sistólica global del ventrículo izquierdo.
6. Identifica dilataciones de cavidadesy vasos. La
evaluación angiográfica de aneurismas vasculares COMPLICACIONES
o ventriculares complementa la información o bte- Las complicaciones puede ser de origen eléctri-
nida con ultrasonido. En la actualidad, la ecocar- co (arritmias activas auriculares o ventriculares,
diografía ha hecho innecesaria la angiografía para además de trastornos de la conducción AV),
valorar dilataciones auriculares o ventriculares. traumático (perforación de cavidades o vasos, di-
sección vascular), embólico (de aire o coágulos),
7. Asiste en la evaluación de la función ventricular oclusión vascular (por cóagulos, consecuencia de
izguierda. La ventriculografía izquierda en las pro- disección o por reparación arterial inadecuada),
yecciones ODA y OIA permite detectar alteracio- hemorrágico, infeccioso o por reacción alérgica o
nes de la contractilidad localizada a segmentos en a pirógenos.
1. E N AUSEi CIA DE SÍNTOi\.iAS, la exploración del Si por auscultación cuidadosa del corazón se lle-
aparato cardiovascular sin signos patológicos, con ga a la conclusión de que se trata de un soplo "anor-
un electrocardiograma normal y una radiografía sin gánico" (inocente) : Soplo de Still, soplo sistólico
cardiomegalia y normalidad en los grandes vasos y pulmonar no parológico, zumbido venoso yugular
trauma vascular pulmonar, nos permite establecer o soplo sistólico carotideo no patológico y ello se
el diagnóstico de corazón sano. E n pacientes del acompaña de un electrocardiograma y una radio-
sexo masculino el estudio debe de completarse con grafía del tórax normales, estaremos en presencia
una prueba de esfuerzo cuando sobrepasan los 40 de un Corazón Sano.
años de edad o los 35 años si hay factores de ries-
go coronario (diabetes mellitus, hipertensión arte- Con respecto a los "soplos funcionales" debe
rial, antecedentes familiares de cardiopatía coro- de recordarse que son soplos que traducen enfer-
naria, tabaquismo o hipercolesterolemia). En efecto, medad cardiaca, en efecto, estos soplos aparecen
si esta resulta negativa para isquemia miocárdica cuando existe alguna alteración patológica en el
podremos considerar al paciente sano del corazón. corazón y co mo ejemplos se pueden mencionar:
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368 EL APARATO CARDIOVASCULAR
tricúspide, hecho que condiciona insuficiencia 3. Es frecuente que el pacieme acuda al médico
tricuspídea sin que exista alteración anatómica de con síntomas cardiovasculares como disnea, paJpi-
la válvula tricúspide. taciones o dolor precordial.
En estas condiciones, el médico debe de hacer
b) La insuficiencia mitral "funcional", tiene la un minucioso interrogatorio pues con frecuencia
misma fisiopatología; cuando hay dilatación exce- se epcuentra que la disnea se presenta en reposo
siva del ventrículo izquierdo: insuficiencia aórtica pero no en esfuerzo, nunca es ortopnea ni disnea
grave de evolución crónica o miocardiopatía dila- paroxística, y más que disnea son "suspiros" (dis-
tada grave. nea suspirosa); este síntoma no traduce enferme-
dad cardíaca y lo mismo se puede decir del dolor
c) La dilatación del anillo pulmonar condicio- pungitivo instantáneo del precordio y de las palpi-
nado por la dilatación de esta arteria en hipertensión taciones en relación a estados emotivos. En estos
pulmonar grave, puede condicionar falta de coap- casos un cuidadoso interrogatorio en una apropia-
tación de las valvas de la válvula pulmonar y de da semiología del síntoma en presencia de una ex-
esta manera producir insuficiencia pulmonar que ploración física, una radiografía del tórax y un elec-
se manifies ta por un soplo diastólico suave en el trocardiograma normales nos permiten emitir el
foco pulmonar (soplo de Graham-Still) que tam- diagnóstico de corazón sano.
bién es un soplo funcional, pues Ja válvula pulmo-
nar es anatómicamente normal. Finalmente, cuando después de un estudio clí-
De esta manera, al mencionar esto s ejemplos, nico cuidadoso todavía queda la duda de la posibi-
se podrá concluir que los soplos "funcionales", de- lidad de enfermedad cardíaca: soplo con sospecha
finitivamente son anormales pues aun cuando ana- de ser orgánico, dolor precordial con sospecha de
tómicamente las válvulas pueden ser normales, el ser coronario, etc., se justificará hacer el estudio
soplo es condicionado por un proceso parológico. más apropiado (vide infra) y solo después de ha-
Por otro lado cuando queremos referirnos a un ber comprobado que no hay enfermedad cardio-
soplo no patológico es mas conveniente utilizar el vascular se justifica el diagnóstico de: " corazón
termino de "soplo anorgánico" o "soplo inocente". sano".
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA
ERRNVPHGLFRVRUJ
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA 369
sencia, el estudio para investigar su presencia es el podría ser debido a hipokalemia y si se comprueda
electrocardiograma ambulatorio de 24 horas. mediante la cuantificación de electrólitos séricos la
posibilidad de arritmias malignas (taquicardia
Este método es capaz de registrar alrededor de ventricular helicoidal) como causa de síncope es
cien mil latidos del corazón en 24 horas y de esta muy alta. En este caso, la hipokalemia podría estar
manera reconocer la presencia de trastornos del en relación con la administración de diuréticos (cau-
ritmo que tengan aparición intermitente. Por el con- sa más frecuente) pero en un paciente hipertenso
trario, si el registro electrocardiográfico no mues- podria estar en relación con aldosteronismo prima-
tra trastornos del ritmo o aparecen en forma espo- rio: Si el paciente tiene alargamiento del espacio
rádica y no justifican los síntomas que refiere el QT que no está en relación con hipokalemia, la
paciente, se podrá concluir el estado de salud del posibilidad es la de que síndrome de QT largo si el
corazón y los síntomas corresponderán a estados paciente padece sordera el diagnóstico será síndro-
de miedo, angustia o aprehensión del paciente. me de Jarvell-Lange-Nielsen pero si el paciente no
padece esta deficiencia el diagnóstico es de síndro-
3. SÍNCOPE me de Romano-Ward En ambos casos con el inte-
Cuando la hisroria clínica reconoce la presencia rrogatorio intencionado se deberá investigar el an-
de lipotimias o síncope, la exploración física debe- tecedente familiar de muerte súbita en miembros
rá realizarse en forma intencionada para investigar de la familia, que de ser positivo sería un puntó
algunos padecimientos capaces de producirlo; así, muy fuerte en apoyo del diagnóstico. Finalmente,
si encontramos una frecuencia del pulso menor de si el paciente refiere episodios sincopales y el elec-
40 x' , estaremos en presencia de un probable blo- trocardiograma diseña una imagen de bloqueo de
queo aurículo-ventricular. El registro de la presión rama derecha con supradesnivel del segmento ST
arterial en decúbito r ortostátismo inmediatO po- en la derivación de un Síndrome de Bregada, pade-
drá reconocer la posibilidad de hipotensión ortostática cimiento maligno que se caracteriza por causar epi-
(nuropatía visceral en los diabéticos, pérdida de sodios de taquicardia ventricular helicoidal y muerte
reflejo ortostático en pacientes con sección súbita. E l diagnóstico puede confirmarse median-
medular, síncope neuro-cardiogénico maligno, efec- te electrocardiografía ambulatoria de 24 hrs, la cual
to de drogas antihipertensivas, etc.). La ausculta- demostrará la aparición intermitente de la arritmia
ción del corazón podrá descubrir la presencia de mencionada.
estenosis aórtica, estenosis tricuspídea opulmonargra- En pacientes con antecedentes de cardiopatía
ve o bien de hipertensión pulmonar. El diagnóstico isquémica (angina de pecho o infarto del miocardio)
de cualquiera de ellos puede ser comprobada me- la presencia de síncope sin cambios electrocardio-
diante ecocardiografía Doppler. Por otro lado, la gráficos que expliquen el síntoma obliga a estudiar
compresión suave del seno caroúdeo podría ser al paciente mediante electrocardiografía ambulatoria
seguido de una pausa en el pulso radial y ello po- para investigar arritmias malignas (taquicardia ven-
dría ser sugestivo de un síndrome del seno carotídeo. tricular) de aparición intermitente y condicionados
Cuando esa maniobra se repite con un electrocar- por isquemia miocárdica. En pacientes mayores de
diograma simultáneo y se demuestra un paro sii].usal 65 años con síncope o cuadro convulsivo de re-
prolongado, puede comprobarse el diagnóstico ciente aparición sin explicación con el estudio clí-
clínicamente. La auscultación de los vasos del cue- nico inicial, nuevamente el electrocardiograma am-
llo podrían revelar la presencia de un soplo carotídeo bulatorio sería el estudio que nos permitiría
qu~ en un paciente con síncope podría ser el factor investigar la presencia de trastornos en la forma-
causal o contribuyente a una obstrucción de las ción del impulso Qnro sinusal) o en la conducción
arterias vértebro-basilares. Si la exploración física del mismo (bloqueo seno-auricular o aurículo-ven-
es normal, el registro electrocardiográfico es ca- tricular), de aparición intermitente en coincidencia
paz de descubrir alargamiento del espacioQT; lo cual o no con el síntoma pues este depende del tiempo,
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370 EL APARATO CARDIOVASCULAR
de la pausa sin latido cardíaco o de la frecuencia grama con sistema Doppler, con el que además se
ventricular. Pausa larga o frecuencia ventricular muy puede conocer Ja gravedad de la lesión. .
lenta dará lugar a síntomas mientras que lo contra-
rio puede no causarlos. b) Insuficiencias mitral
Finalmente en un paciente clínicamente sano, ~os pacientes son usualmente asintomáticos y
especialmente si es joven la primera posibilidad es sólo en fases avanzadas caen en insuficiencia car-
la de síncope neurocardiogénico y para investigarlo el díaca congestiva. En el área precordial se ausculta
estudio idóneo es la pmeba de inclinación. En efec- un soplo sistólico regurgitante en el foco mitral. El
to, el síncope neurocardiogénico es la causa más electrocardiograma enseñará signos de crecimien-
frecuente de síncope en jóvenes sanos. Esta altera- to de la aurícula y ventrículo izquierdos; puede ha-
ción está favorecida para la hipovolemia (deshidra- ber fibrilación auricular. La radiografia del tórax
tación), se reduce el retorno venoso, disminuye el enseña cardiomegalia a expensas de la aurícula y
gasto cardíaco, se aumenta la frecuencia cardíaca ventrículo izquierdos. El estudio para demostrar el
en un intento de normalizar el gasto cardíaco y el diagnóstico, la etiología de la insuficiencia mitral y
aumento de la frecuencia, sin el elemento signifi- la repercusión hemodinámica de la misma es el
cativo del gasto (hipovolemia) desencadena un re- ecocardiograma con D oppler.
flejo vagal que reduce la frecue ncia cardíaca, la pre-
sión arterial y el riesgo cerebral. Consecutivamente e) Estenosis aórtica.
aparece el episodio sincopal. La prueba de inclina- El paciente puede estar completamente asin-
ción demuestra todo este mecanismo fisiopatológico tomático pero en las lesiones graves puede haber
y con ello revela el diagnóstico del síncope. lipotimia o sincope, manifestaciones de insuficien-
cia cardíaca o de angina de pecho. Esta valvulopatía
4. 0IAGNÓSl'JCO DE VALVULOPATfAs puede ser causa de muerte súbita. El diagnóstico
El reconocimiento clínico de una enfermedad se establece por auscultación: soplo sistólico expul-
valvular se hace por la auscultación del corazón en sivo intenso en el foco aórtico con irradiación a los
la gran mayoría de los casos. A continuación se vasos del cuello acompañado de signos de crecimien-
esboza la secuencia diagnóstica en las enfermeda- to ventricular izquierdo. El electrocardiograma de-
des de las válvulas cardíacas: muestra hipertrofia ventricular izquierda con sobre-
carga sistólica. La radiografía del tórax muestra
a) Estenosis mitral corazón de tamaño normal con hipertrofia concén-
El síntoma fundamental de esta valvulopatía es trica del ventrículo izquierdo. En estos casos la
la disnea rápidamente progresiva, hasta la ortopnea, cardiomegalia indica insuficiencia cardíaca, sobre
crisis de disnea paroxística nocturna y edema todo si coincide con signos de hipertensión veno-
pulmonar en casos extremos. La auscultación del capilar. El mejor método para comprobar el diag-
corazón revela en el ápex I ruido brillante, sístole nóstico y conocer la repercusión hemodinámica de
limpia chasquido de apertura mitral, retumbo (so- la obstrucción valvular es la ecocardiografia Doppler.
plo diastólico de baja tonalidad) con refuerzo
presistólico (ri tmo de Duroziez). El electrocardio- d) Insuficiencia aórtica.
grama muestra invariablemente crecimiento de la Usualmente el paciente se encuentra asintomá-
aurícula izquierda con o sin signos de crecimiento tico; sólo en etapas muy avanzadas aparece insufi-
ventricular derecho o bien arritmia completa por ciencia cardíaca, el diagnóstico clínico se hace al
fibrilación auricular. La radiografia del tórax perfil encontrar un soplo diastólico suave, aspirativo en
izquierdo con cuatro arcos (aorta pulmonar, orijuela el foco accesorio aórtico con irradiación al ápex,
izquierda y ventrículo izquierdo) y signos variables signos de crecimiento ventricular izquierdo, aumen-
de hipertensión venocapilar pulmonar. El método to de la presión diferencial y pulso saltón. El elec-
que puede certificar el diagnóstico es el ecocardio- trocardiograma mostrará crecimiento ventricular iz-
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DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA 371
quierdo con sobrecarga diastólica, la radiografía del duce fatigabilidad, ascitis recidivante, hepatalgia,
tórax mostrará cardiomegalia a expensas del ven- edemas y caquexia cardíaca; a la auscultación se
trículo izquierdo. El grado de la cardiomegalia in- reconoce por la presencia de un chasquido de aper-
dica la repercusión hemodinámica de la lesión. La tura tricuspídeo y un retumbo con egicemro en el
presencia de signos de hipertensión venocapilar foco tricuspídeo con maniobra de Rivero-Carvallo
traduce insuficiencia cardíaca. El método idóneo positivo. El electrocardiograma enseñará importan-
para comprobar el diagnóstico y conocer la reper- te crecimiento de la aurícula derecha o fibrilación
cusión hemodinámica de la lesión valvular es la auricular. El ecocardiograma bidimensional con
ecocardiografía Doppler. D oppler es el método de elección para demostrar
el diagnóstico y cuantificar la repercusión hemo-
e) Estenosis pulmonar. dinámica.
Esta valvulopatÍa es congénita, la mayor parte
de las veces es asintomática se sospecha por la pre- 5. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
sencia de un intenso soplo sistólico acompañado El paciente afectado por este proceso debe de
de thrill en el foco pulmonar. El electrocardiogra- considerarse siempre como grave y por lo tanto
ma enseña signos de hipertrofia del ventrículo de- requiere de atención pronta y especializada. Se debe
recho, la radiografía del tórax muestra corazón de sospechar cuando un paciente presenta fiebre de
tamaño normal, arco medio abombado e hiperclari- por lo menos dos semanas de evolución sin causa
dad de los campos pulmonares.s aparente y tiene factores predisponentes (recogi-
El ecocardiograma bidimensional adicionado dos por el interrogatorio):. en fermedad valvular
del sistema Doppler es el método de elecció n para (reumática, prolapso valvular mitral, aorta bicús-
comprobar el diagnóstico y conocer el grado de pide) adicción a drogas que se administran por vía
obstrucción valvular. intravenosa, prótesis valvulares cardíacas, algunas
enfermedades congénitas del corazón (persisten-
j) Insuficiencia tricuspídea. cia del conducto arterioso, comunicación interven-
La gran mayoría de las veces acompaña a la tricular). La exploración física revelará un paciente
valvulopatia mitral de etiología reumática. Cuando febril, en mal estado general, con algún soplo car-
la lesión es ligera o moderada puede no dar sínto- díaco. El ecocardiograma con D oppler es el estu-
mas, cuando es grave y de larga evolución es causa dio capaz de confirmar o descartar el diagnóstico,
de caquexia, hepatomegalia congestiva, ascitis y cuando se trata de prótesis valvulares el ecocardio-
edemas. Se reconoce clínicamente por un soplo grama transesofágico es el indicado para investigar
sistólico regurgitante en el foco tricuspídeo que se el diagnóstico; también debe realizarse si el cuadro
incrementa con la apnea postinspiratoria (manio- clínico es muy sugestivo del diagnóstico y el ecocar-
bra de Rivero-Carvallo) . El electrocardiograma diograma transtorácico no lo demuestra.
enseña crecimiento de la aurícula y ventrículo de-
rechos. Frecuentemente hay fibrilación auricular. 6. PERICARDITIS
La radiografía del tórax puede enseñar signos de a) Pericarditis aguda.
valvulopatia mitral sumados a crecimiento de la El diagnóstico se establece mediante el interro-
aurícula y ventrículo derechos. La ecocardiografia gatorio cuando la semiología del dolor muestra las
D oppler es el método de eleccion para comprobar características de dolor pericárdico y a la explora-
el diagnóstico y conocer la repercusión hemodiná- ción física se ausculta un frote pericárdico. El elec-
mica de la valvulopatÍa. trocardiograma muestra supradesnivel del segmen-
to ST cóncavo hacia arriba ("en bandera") en casi
g) Estenosis tricuspídea. todas las derivaciones precordiales. Si se acompa-
Como la insuficienica, prácticamente en todos ña de derrame pericárdico moderado a importante
los casos se asocia a valvulop atia reumática; pro- la radiografia de tórax mostrará cardiomegalia con
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372 ELAPARATO CARDIOVASCULAR
pérd ida de los ángulos normales (silueta "en ga- do general, fatiga, astenia, adinamia, anorexia y fe-
rrafa") y el ecocardiograma bidimensional es el brícula; la exploración fisica revela taquicardia
mejor mérodo para hacer el diagnóstico. sinusal persistente aun en ausencia de fiebre y du-
En el caso de taponamiento cardíaco (gran de- rante el sueño. Si a este cuadro se le suma la pre-
rrame pericárdico) el diagnóstico clinico es de gran sencia de ritmo de galope sin soplos la posibilidad
valor ya que en un paciente gravemente enfermo diagnóstica es muy alta. E l electrocardiograma re-
con signos de hipertensión venosa sistémica (plé- vela taquicardia sinusal, es frecuente el bloqueo AV
tora yugular, hepatomegalia congestiva) que coinci- de primer grado y los extrasístoles ventriculares; la
den con hipotensión arterial y pulso paradójico de radiografía del tórax enseña invariablemente
Kussmaul Qa presión arterial desciende 10 mmHg cardiomegalia con o sin hipertensión venocapilar.
o más con la inspiración) en el cual se encuentra al E l diagnóstico se asegura al encontrar dilatación
sentir como el pulso disminuye su amplitud o aun de las cavidades cardíacas con signos de falla con-
desaparece a la palpación durante la inspiración. Si tráctil (disminución del acortamiento porcentual r
este cuadro clínico coincide con un gran derrame de la fracción de expulsión) en el ecocardiograma.
pericárdico demostrado por ecocardiografía modo
M y bidimensional, se establece el diagnóstico. 8. MIOCAROIOPATÍAS
a) Miocardiopatia dilatada.
b) Pericarditis constrictiva. El cuadro de los pacientes afectados por una
El cuadro clinico de pericardítis constrictiva se miocardiopaúa dilatada corresponde en todo al
caracteriza por grave hipertensión venosa sistémica señalado para la insuficiencia cardíaca de evolución
(edemas, ascitis recidivante, hepatomegalia con- crónica tanto en el cuadro clinico como en los es-
gestiva y pletora yugular) que coincide con fatiga- tudios de gabinete.
bilidad y caquexia. La exploración del área precor-
dial enseña a la auscultación la presencia de un III b) Miocardiopatia hipertrófica
ruido chasqueante (chasquido protodiastólico de La miocardiopaáa hipertrófica es una enferme-
Lyan). La radiografía del tórax y/ o la tomografía dad determinada genéticamente por lo que median-
lineal enseñan calcificación pericárdica, signo que te el interrogatorio se debe investigar la posibilidad
en conjunto con el cuadro clínico prácticamente de la enfermedad en otros miembros de la familia.
aseguran el diagnóstico. El paciente puede estar completamente asintomático
El ecocardiograma bidimensional con D oppler y la enfermedad descubrirse a través de una explo-
pulsado puede enseñar signos valiosos para el diag- ración física anormal. En efecto, la palpación del
nóstico; cuando se requiere cateterismo cardíaco ápex muestra signos de hipertrofia ventricular iz-
el procedimiento idóneo es el registro simultáneo quierda con IV ruido palpable. Si la miocardiopaáa
de las presiones intraventriculares que en ambos hipertrófica no es obstructiva no habrá soplos y,
ventrículos estarán elevadas al mismo nivel. por el contrario, si es obstructiva (estenosis sub-
aórtica dinámica) habrá un soplo sistólico en el
7. MIOCARDITIS mesocarclio y ápex. El electrocardiograma mostrará
La inflamación difusa del corazón puede ser signos de hipertrofia ventricular izquierda y es muy
causada principalmente por virus, fiebre reumáti- frecuente que aparezcan signos de isquemia subepi-
ca y enfermedad de Chagas. En los países desarro- cárdica anterior (sin que haya enfermedad coro-
llados la miocarditis viral es la más frecuente y lo naria); la radiografía del tórax muestra corazón de
mismo está sucediendo en nuestro país, mientras tamaño normal con signos de hipertrofia concén-
que la enfermedad de Chagas se debe de sospe- trica del \·emrículo izquierdo con o sin hipertensión
char principalmente en zonas endémicas (sureste venocapilar. El ecocardiograma bidimensional con
de México, Centro y Sudamérica). Los síntomas Doppler en la actualidad es el método más seguro
principales de la miocarditis son el ataque al esta- para establecer el diagnóstico de certeza.
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DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA 373
ERRNVPHGLFRVRUJ
374 ELAPARATO CARDIOVASCUIAR
ERRNVPHGLFRVRUJ
DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA 375
holosistólico a nivel del mesocardio con irradia- la presencia de un chasquido protosistólico, el cual
ción "en barra" hacia el hemitórax derecho. El elec- es seguido de un soplo expulsivo usualmente in-
trocardiograma muestra signos de crecimiento de tenso que se acompaña de fré mito con un II ruido
ambos ventrículos y la radiografía del tórax mues- desdoblado y Ilp retrasado y pequeño con epicen-
tra corazón de tamaño normal si el defecto septal tro en el foco pulmonar. El electrocardiograma
es pequeño y cardiomegalia si el defecto septal es muestra hipertrofia ventricular derecha, la radio-
grande, acompañado de arco medio abombado e grafía del tórax enseña corazón de tamaño nor-
hiperflujo pulmonar. En este último caso también mal, con arco medio abombado e hipoflujo pulmo-
el ecocardiograma con Doppler codificado en co- nar. E l ecocardiograma transtorácico con Doppler
lor permite establecer el diagnóstico de certeza. es el método de elección para comprobar el diag-
nóstico.
d) Coartación aórtica.
Esta malformación congénita no produce sín- j) Tetralogía de Fallo!
tomas en la mayor parte de los casos. El diagnósti- Es la cardiopatía congénita cianótica que apa-
co es esencialmente clínico. En efecto, la presencia rece con mayor frecuencia en lactantes mayores,
de hipertensión arterial en sujetos jóvenes (meno- pre-escolares y escolares. Clínicamente se sospe-
res de 30 años) del sexo masculino debe alertar cha el diagnóstico por la aparición de cianosis tar-
para la búsqueda del diagnóstico; así, en ellos la día (alrededor del sexto mes de nacido), hipodesa-
ausencia de pulsos femorales a la palpación y la rrollo físico, cianosis universal, hipocratismo digital
presencia de un soplo sistólico o continuo en la cianótico (dedos de "palillo d e tambor") y cuando
región interescopuivertebral izquierda permite es- los niños se encuentran en edad escolar aparece
tablecer el diagnóstico. El electrocardiograma de- un síntoma muy característico de esta malforma-
mostrará signos de hipertrofia ventricular izquier- ción que es el "encuclillamiento". La exploración
da y en la radiografía del tórax se debe buscar el muestra la presencia de un soplo expulsivo en el
signo de Roessler que se caracteriza por la presen- foco pulmonar de grado variable (grados I a II).
cia de muescas irregulares a lo largo del borde in- Entre más intenso es el soplo la enfermedad es
ferior de las costillas. El mejor método para corro- menos grave seguido de un II ruido único, ello aso-
borar el diagnóstico es la resonancia magnética ciado a cianosis universal e hipocratismo digital.
nuclear del tórax y el ecocardigrama tridimensional. El electrocardiograma muestra hipertrofia del
ventrículo derecho; la radiografía del tórax enseña
e) Estenosis pulmonar. corazón de tamaño normal, arco medio (tronco de
La estenosis pulmonar valvular aislada es una la pulmonar) excavado e hiperclaridad de los cam-
cardiopatía congénita no cianótica que usualmente pos pulmonares (hipoflujo pulmonar). E l estudio
no produce síntomas y la mayor parte de las veces idóneo para corroborar el diagnóstico es el ecocar-
es referida al cardiólogo porque se le ausculta un diograma transtorácico adicionado de sistema
"soplo cardíaco''. La exploración física demuestra D oppler en todas sus modalidades.
ERRNVPHGLFRVRUJ
376 EL APARATO CARDIOVASCUIAR
ALEXJ\NDERSON E: "Cardiología :\!uclear" en GASP:\R 1I.J: " Radiología del corazón", en Gu:\-
GUADALAJARA J F, Cardiología, Méndez Editores, Dc\Lt\JARr\ JF, Cardiología, ;,\Iéndez Editores, 1997,
S.A. de C.V, México, 1997. ?-.·léxico.
ATTrn F., Zt\13r\L e, BUE)ID ÍA A.: Cardiología GROSSMJ\N: Cardiac catheterization, angiograpl?J and
pediátrica, Diagnósticoy Tratamiento, Médica Pana- intervention, Lea & Febiger, Filadelfia, 1997.
mericana, 1993, :vféxico. GUADALAJARA, J F.: Cardiología, Méndez Editores,
BRAUN\X'ALD E.: H eart disease a textbook oj cardio- 1997, México.
vasClllar medicine. Sa. ed.,\X!B Saunders, 1996, HARRTSON: Principios de medicina interna, 14a. ed,
Filadelfia .. México, Mc.Graw Hill, Interamericana, 1999.
CHÁVEZ Rl: Cardiología, México, Panamericana, KATZ Ai\I: Pl!Jsiology and metabolism, 2a. ed. Raven
1993. Press, N ueva York, 1992.
fREE'.\lr\1' WK, SE\X'ARD JB, K!-L\NDERIA BK, T AJTK ÜPIE LH.: The heart pl?Jsiology and metabolism, 2a ed.,
AJ: Transesophageal ecocardiograpl?J, Boston, Little Raven Press, r ueva York, 1991.
Brown; 1994. SCHA'.\IROTH L: The disorders oj cardiac rhythm,
Ft.:STER V, Ross R, T OPOL EJ: Atherosclerosis and Blackwell Sciemific Publicacions Oxford and
coronary artery disease, Lippincott-Raven, Edinburg; 1971.
Filadelfia, 1996. SOD! p Al.LARES D, iYlEDRANO G, BISTEl\I A, PONCE
GASPAR H.J: "Hemodinámica cardiovascular y DE LEÓN J.: Electrocardiogrefía clínica. Análisis de-
cateterismo cardíaco", en G UADALAJARA JF, ductivo. México: Méndez Cervantes F., 1980.
Cardiología, Méndez Editores, 1997, México. WEYM1\N AE:s Principies and practice oj echocardio-
grapl?J, 2a. ed, Lea & Febiger, Filadelfia, 1994.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 9 EL SISTEMA, VASCULAR
PERIFERICO*
LAS ARTERIAS
· \ecualización del texto ori~nal elaborado por el Dr. Felipe Sotomayor (t ) quien fuera cirujano ,·ascular en el 1lospital
General de .\léxico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
378 ELSISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
ERRNVPHGLFRVRUJ
SISTEMA ARTERIAL 379
ERRNVPHGLFRVRUJ
380 EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
subjetivamente se encuentra precedida de dolor de punto medio entre la espina del pubis y la espina
reposo y de claudicación intermitente, objetivamente ilíaca anterosuperior por abajo del pliegue inguinal;
se encuentra precedida de una serie de signos que es su disminución indica obstrucción a su nivel o l?ºr
necesario describir. Meses o años antes de que se encima, es decir, de la ilíaca externa o de la ilíaca
establezca la gangrena, se presentan los signos que primitiva; si el pulso femoral está ausente en am-
se describen más adelante, en el apartado de ex- bos lados, indica obstrucción de la aorta (síndrome
ploración física. de ~riche).
En relación a la insuficiencia arterial aguda, los
síntomas se presentan habitualmente en el siguiente
orden: dolor intenso de instalación súbita, insufi-
ciencia funcional de la extremidad e hipotermia. Coloración cutánea:
palidez, cianosis Atrofia muscular
El dolor en la extremidad afectada (generalmente
la inferior) es de instalación súbita y de una gran
intensidad (dolor isquémico). El paciente no pue- y quebradizos
de utilizar la extremidad por la conjunción de va- 1lipotermia
rios factores: el dolor, la pérdida de la fuerza y de :\lanchas, pigmenta-
la sensibilidad profunda y superficial. ción y ulceraciones de
la piel
EXPLORACIÓN FÍSICA
PalideZ: La elevación de las piernas en un ángu- r "'---'--- e ñas quebradizas y
lo de 45° produce, en condiciones normales, una mal desarrolladas
leve disminución del color rosado de los dedos. A
Cuando existe insuficiencia arterial crónica, la ele-
vación de los pies por más de treinta segundos pro-
duce palidez. En condiciones normales al bajar los
pies, el color vuelve en unos diez segundos; en la
insuficiencia arterial el color se recupera entre uno
y cuatro minutos (mie.ntras más severa la insufi-
ciencia, más tiempo se tarda). Simultáneamente se
observa un retraso en el llenado venoso; en condi-
ciones normales, las venas se llenan en 15 segun-
dos, en la isquemia existe un retraso hasta de 45 a
60 segundos.
Alteraciones tróficas. Por inspección también se
observa una serie de alteraciones tales como atro-
fia de la piel que se torna lisa y delgada, caída del B
vello, engrosamiento de las uñas y un acúmulo de F1GL"1t\ 9.4 A) Las afectaciones arteriales que requieren aten-
material córneo por abajo de ellas. Las masas mus- ción quirúrgica se asientan principalmente en los miembros.
Por ello es fundamental su exploración cuidadosa en cuanto a
culares atrofiadas disminuyen de volumen y, desde aspectos, como coloración, temperarura y cambios tró ficos. B)
luego, de fuerza. Aunque también coexisten altera- Trastornos tróficos que siempre deben ser valorados: fictenas,
ciones óseas y articulares, ellas no son obvias cuan- gangrena y mal perforante plantar.
do menos antes de que se presente la gangrena (fig.
9.4) . El pulso poplíteo se investiga con la pierna
Disminución en la amplitud de lospulsosperiféricos. flexionada sobre el muslo, en ángulo recto; se en-
En casos severos, los pulsos pueden estar ausen- cuentra más fácilmente por abajo que por arriba
tes. El pulso femoral se investiga palpando en el del pliegue de la articulación de la rodilla, un poco
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SISTEMA ARTERIAL 381
por fuera de la línea media. Si no existe pulso Hipotermia e hipoestesia. La demostración de las
femoral, es muy remoto que exista pulso popliteo. diferencias de temperatura se lleva a cabo tocando
El pulso pedio se investiga por fuera del ten- la extremidad del paciente con el dorso de los de-
dón del extensor del dedo grueso, en la parte dos por ser una zona más sensible que las palmas.
proximul del canal que separa el primero del se- También se puede investigar por medio de un apa-
gundo metatarsiano; existe ausencia congénita del rato llamado termopar, pero que no añade casi nada
mismo en 10 % de los sujetos. La arteria tibia! a la impresión clínica; tiene sin embargo, un valor
posterior se investiga en el punto medio entre el cuantitati\·o para valorizar los cambios obtenidos
tendón de Aquiles y el borde posterior del alvéolo con procedimientos terapéuticos.
interno, colocando el pie en flexión y rotación ex- La hipoestesia se investiga con la ayuda de un
terna; en ocasiones es difícil de sentir. pedazo de algodón seco. Se explora la sensibiildad
El pulso radial se palpa entre la apófisis estiloides superficial en tercitorios homólogos, interrogan-
del radio y el tendón del palmar mayor; el pulso do al paciente acerca de las diferencias que siente,
cubital se palpa entre el tendón del palmar mayor y si siente algunas.
el tendón del cubital anterior. La arteria humeral Soplos arteriales. Normalmente no se auscultan
se palpa por detrás del borde interno del bíceps, soplos en los trayectos arteriales; éstos son genera-
en el tercio inferior del brazo (fig. 9.5). dos por turbulencias cuando existe una reducción
B e
~-/
~
D E F
F1Gl!RA 9.5 To11Ja del pulso arterial. A) En la muñeca, en el surco radial, se palpa la arteria radial y en el pliegue del codo, en el surco
bici piral, la arteria humeral. B) En el miembro inferior se palpa la arteria femoral a la mitad del arco crural. C) La arteria poplirea se
localiza en el eje del hueco poplíteo. D) En esta posición es más fácil percibir el latido poplitco. E) La arteria tibia! posterior se
localiza fácilmente detrás del maléolo interno. F) La arteria pedia se encuentra por fuera del tendón del extensor largo del dedo
gordo. El tendón se marca bien si el paciente extiende el dedo.
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382 EL SISTEMA VASCUIAR PERIFÉRICO
en la luz de un vaso. Mientras más severa es la este- donde se imerrumple la raya y no se enrojece a
nosis, mayor es la duración del soplo; ante la oclu- pesar de la frotación (fig. 9.10).
sión completa, cesa de escucharse (fig. 9.6).
a
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SISTEMA ARTERIAL 383
A I
."
)
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384 EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
máximo. Los sitios de mayor frecuencia de obs- haberse restituido la circulación colateral o por
trucción arterial por trombosis en los miembros haberse resuelto el obstáculo a la circulación nor-
inferiores se señalan en la figura 9.12. mal. Sin embargo, persiste una necrosis de los
músculos que se manifestará días después por una
contractura muscular (contractura isquémica de
Wolkmann) que consiste en una atrofia muscular,
de la piel y de las faneras que produce dolor, hipo-
a termia e insuficiencia funcional, los pulsos peri-
féricos están ausentes (ver fig.5.35 en: LAS MANOS) .
b
MÉTODOS AUXILIARES EN EL DIAGNÓSTICO
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SISTEMA ARTERIAL 385
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386 EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
de fenómeno de Raynaud cada vez más frecuentes Embolia arteria/. Un émbolo es un trombo des-
y de más larga duración. prendido del endocardio o de la íntima de la aorta
Se denomina fenómeno de Raynaud a las crisis o de sus ramas terminales: el émbolo viaja d~sde
asfícticas producidas por el espasmo de las arterias su fuente de origen y se va a encajar en un vaso
de pequeño calibre y que son desencadenadas por distal obstruyéndolo total o parcialmente. La fuente
el frío u otros tipos de estímulos como fumar, las embolígena se encuentra en el corazón izquierdo
emociones, etc. Ocasionalmente se presenta en en . 90% de los casos; en 5% de los pacientes la
obreros ocupados en el uso de implementos fuer- fuente se encuentra en la pared de la aorta. Los
temente vibratorios tales como perforadoras del trombos en la aurícula izquierda se forman secun-
suelo. dariamente a una enfermedad mitral (generalmen-
Padecimientos diversos. La acrocianosis, la te estenosis mitra~; los trombos en el ventrículo iz-
eritromega/ia y la enfermedad de Takayashu (o en- quierdo se forman secundariamente a una necrosis
fermedad sin pulsos) son padecimientos que pue- del endocardio (infarto). Lafibrilación auricular pre-
den dar manifestaciones de insuficiencia arterial sente en ambos padecimientos es una forma muy
crónica. Son, sin embargo, poco frecuentes por lo frecuente, es un factor determinante en el despren-
que su inclusión y descripción le restaría el prag- dimiento de los trombos y, por lo tanto, de la
matismo que se le ha querido dar a este párrafo. embolia arterial periférica. Los trombos generados
La insuficiencia arterial aguda es la falta súbita en la pared de la aorta se originan en las placas de
de sangre arterial en la extremidad afectada. Ello ateroma producida por la ateroesclerosis. Detrás
se debe a diferentes factores como son: embolia, de una embolia arterial existe, pues, una endocardi-
trombosis aguda y herida o contusión arterial. tis (reumática o bacteriana) o una ateroesclerosis
Aneurismas. Los aneurismas son dilataciones en de las arterias coronarias o de la aorta. Las arterias
una arteria; pueden ser fusiformes (ampliando el obstruidas son, en orden de frecuencia, la femoral
diámetro arterial) o saculares (por herniación de la común, la femoral superficial, la poplítea y la ilíaca;
pared) (fig. 9.13). Puede determinarse con facili- menos frecuentemente el émbolo se monta a caba-
dad cuando en el trayecto arterial se encuentra una llo sobre la bifurcación de la aorta (síndrome de
tumefacción redondeada, depresible bien delimita- Leriche) bloqueando ambas extremidades inferiores.
da y pulsatil que se expande con ritmo igual al pul-
so arterial y es soplante, es decir, se ausculta un Traumatismos arteria/es. En los traumatismos
soplo sistólico rudo. La compresión de la arteria arteriales, sean heridas, contusiones o laceraciones,
por arriba del sitio aneurismático hace que desapa- la isquemia se produce por razones obvias; pero
rezcan los signos. además, es necesario mencionar que en los cabos
proximales al sitio traumatizado se forman trombos
tanto en sentido distal como proximal, en una ex-
tensión muy considerable, est0 cuando por dife-
rentes métodos se ha logrado cohibir la hemorra-
gia. Por lo demás, la sucesión de los fenómenos
clínicos de insuficiencia aguda siguen el mismo
a orden que en la embolia (o en la trombosis aguda).
En los traumatismos en los que existe lesión
abierta, es característico el chorro de sangre roja,
entrecortado por las pulsaciones. Si la sangre no
puede exteriorizarse se forma una tumefacción pul-
sátil que comprime la arteria y aumenta la carga
FIGCRA 9 .13 a) Fusi forme b) Sacular (herniación de la pared isquémica (fig. 9.14). Las contusiones arteriales sin
arterial). ruptura, ocasionalmente pueden producir isquemia
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SISTEMA ARTERIAL 387,
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388 EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
LAS VENAS
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SISTEMA VENOSO 389
A B
Ilíaca interna
Safena
interna
Femoral Perforantes
Cutánea superficial Safena
lateral interna
Poplítea
Safena
externa
Tibia! anterior Tibia!
posterior
Peronea
Arco venoso
dorsal
-----
FIGURA 9.19 Venas de los miembros inferiores. A) Visea anterior. B) vista posterior.
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390 EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
La insuficiencia valvular permite que la presión Decíamos al principio de este párrafo que la
alta del sistema profundo se transmita al superfi- obstrucción venosa es una causa menos frecuente
cial; careciendo este último de soporte osteoapo- de insuficiencia venosa crónica; ello se debe a la
neurótico, determina una dilatación y tortuosidad formación de una circulación colateral a través de
de las venas superficiales que se denomina con el las venas remanentes de la extremidad con otros
nombre genérico de várices. A través de los años, grupos venosos situados más arriba. La insuficien-
además de las várices, pueden presentarse altera- cia i:esultante es menos notable y menos dramática
ciones vecinas de la piel, cambios de coloración, que la insuficiencia valvular, particularmente la
inflamación, ulceraciones, etc. postrombótica con sus lesiones cutáneas tan inva-
La insuficiencia valvular puede ser la resultante lidantes. Al hablar de la anatomía de las venas de
de una lesión directa de las válvulas por un proce- las extremidades, ya hacíamos notar que existen más
so patológico tal como la uombosis venosa (antes de una vena por cada arteria; esto sucede tanto en
llamada tromboflebitis) que es habitualmente un el pie y la pierna como en el muslo. La ligadura de
proceso agudo; al conjunto de síntomas y signos que la ilíaca primitiva no obsuuye la circulación de re-
deja la trombosis valvular al resolverse, se le deno- torno pues la sangre escapa por la ilíaca interna a
mina piernapostrombótica (várices, edemas, dermati- la ilíaca interna opuesta, a través de las venas del
tis, ulceraciones). Oua causa de ínsuficiencia valvular plexo sacro; la ligadura de la cava inferior tampoco
es la resultante de la dilatación de las venas, lo que crea grandes problemas pues la sangre alcanza a la
hace relativamente insuficientes a las válvulas, sin cava superior a través de las venas lumbares (que
lesión valvular propiamente djcha (insuficiencia fun- desembocan en las venas ázygos) y de las venas
cional): esto se observa típicamente durante el em- superficiales de la pared abdominal (circulación co-
barazo y la dilatación venosa se debe probablemen- lateral tipo cava-cava), que se anastomosan con las
te a la influencia de ciertos factores hormonales sobre venas intercostales (que también desembocan en
la pared venosa; las "várices congénitas" se deben el sistema ázygos y, por lo tanto, en la cava supe-
también, quizá, a la herencia de parrones hormona- rior). La obstrucción de la corriente venosa no se
les que actúan sobre las venas (fig. 9.20). debe a la trombosis valvular sino a la oclusión de la
luz misma de los grandes troncos venosos Qas ve-
nas gruesas carecen de válvulas) por procesos
rumorales o por heridas.
En la insuficiencia cardíaca congestivovenosa
i\ B la presión venosa está considerablemente elevada
y tiene sobre las venas periféricas un efecto mucho
más pernicioso que la obstrucción mecánica. La
circulación colateral tipo cava-cava probablemen-
te no es tan notable por la coexistencia del edema
de las extremidades inferiores; en cambio, las ve-
nas de la extremidad superior están francamente
dilatadas pues no hay edema que las oculte
Las várices pueden desarrollarse sobre la safena
e o interna o la externa, siendo más frecuentes en la
primera. Para investigar cuáles son las alteraciones
en estas venas, se recurre a las pruebas de suficiencia
venosa:
FIGURA 9.20 A) Insuficiencia valvular en los vasos comunican-
tes (¿congénita?). B) Debilidad congénita de las válvulas. C)
Prueba de Trendelenburg. Con el paciente acos-
Shunt arteriovenoso. O) Debilidad congénita de la pared de la tado, se eleva el miembro para que la sangre se va-
vena. cíe por gravedad y exprimiendo manualmente los
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SISTEMA VENOSO 391
vasos, se aplica ligadura lo suficientemente justa Prueba de la oleada (signo de S chwartz). Se colo-
que sólo comprima las venas superficiales y per- can los dedos sobre el área correspondiente a las
mita el flujo de las profundas (fig. 9.21a); se pone al venas safena interna en la porción más proximal
paciente de pie. Si las venas varicosas permanecen del muslo (por debajo y por dentro de la emergen-
vacías durante más de treinta segundos, quiere de- cia de la arteria femoral) y se percute con la otra
cir que, tanto las válvulas de la safena externa, como mano sobre las venas varicosas. La transmisión del
las delas comunicantes, son insuficientes (fig. 9.21 b); impulso hacia arriba representa la existencia de co-
si al soltar la ligadura se llena la vena desde arriba y municación directa entre los sistemas venosos pro-
de manera rápida, quiere decir que las válvulas de la fundo y superficial. Además, es útil para precisar
safena interna son insuficientes (fig. 9.21c). el curso de una vena poco apreciable a la palpa-
NOTA: en algunos textos, el relato de esta prue- ción, colocando los dedos sensor y percutor suce-
ba es de difícil comprensión. El autor la describe sivamente en diversos puntos a lo largo de la vena
así: "acuéstese al paciente; levántese verticalmente hasta recorrerla en toda su longitud (fig. 9.22a). La
su pierna; las várices se vacían. Ahora comprímase safena externa se explora mejor con el paciente
la safena interna con el dedo; hágase levantar rápi- sentado y la pierna colgando. Se practica la prueba
damente al interesado. Las várices se llenan lenta- de la oleada (Schwartz) para precisar su trayecto y
mente, pero no tanto como estaban antes. Ahora también para mostrar la comunicación directa en-
suéltese el dedo y las várices se llenarán muy rápi- tre los sistemas profundo y superficial (fig. 9.22b).
da y completamente por una columna de sangre
que se ve progresar hacia abajo a lo largo de la
safena interna".
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392 EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
fundo, se escaparía cuando menos en parte, hacia des, a alturas diferentes y en momentos distintos
el sistema superficial. Esto último se observa par- (por ejemplo, cada dos horas). Esta es una con-
ticularmente durante el ejercicio; el uso de serió- ducta muy recomendable en pacientes sospeGho-
grafos y de cineangiografía permite grabar el mo- sos, tales como pacientes recién operados o en in-
mento en que el medio de contraste se escapa del suficiencia cardíaca (fig.9.23).
sistema profundo hacia el superficial. La fiebre es habitualmente de tipo remitente
Diagnóstico. Las várices pueden ser congénitas per0 puede ser continua; en ausencia de infección,
o adquiridas, transitorias o definitivas. Las transi- es un signo muy sugestivo de trombosis venosa en
torias son las que acompañan al embarazo y desa- los pacientes operados. La taquicardia es igualmente
parecen habitualmente con el parto. Las várices un signo temprano de esta enfermedad; una fre-
adquiridas, es decir, por lesión de las válvulas, for- cuencia de más de cien pulsaciones por minuto es
man parte del síndrome postrombótico (postflebí- un síntoma premonitorio de ella, en ausencia de
tico) y es la causa más frecuente de ellas. infección o de insuficiencia cardíaca.
Dolor
Edema
Aumento del volumen de la extremidad fIGvRA 9.23a 1. La comparación de las dimensiones con el
Taquicardia miembro sano, permite descubrir aumento causado por ede-
ma. 2. Presencia de dolor en la la línea media de la masa muscu-
Signo de Homans
lar. 3. La dorsiflexión del pie produce dolor en la masa gemelar
Fiebre (signo de Homans). 4. El bamboleo de la pantorrilla está dismi-
Datos de hipovolemia nuido en comparación con el miembro sano. S. Hay dolor con
la presión del esfingomanómerro (prueba de Loivenberg).
El edema tiene la característica de ser muy páli-
do (flegmasia alba do/ens), duro y doloroso: se ini-
cia en el tobillo en forma discreta (signo del godete
positivo) y en la trombosis masiva ileofemoral pro-
duce un aumento enorme del volumen de toda la
extremidad inferior.
Inicialmente el dolor es discreto o sólo se des-
pierta por dorsiflexión del pie, manteniendo la
ródilla extendida; entonces el paciente refiere el do-
lor a la pantorrilla (signo de Homans positivo). Pos-
teriormente el dolor se hace continuo y aumenta
de intensidad. A la palpación el sitio de más dolor
es al nivel de las venas surales (del sóleo) y en el
trayecto de las venas femorales. F1cuRA 9.23b Un signo más tardío de flebotrombosis es la
El aumento de volumen se verifica realizando presentación de edema y cianosis cuando el paciente se sienta
mediciones comparativas entre ambas extremida- con las piernas colgando.
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SISTEMA VENOSO 393
,- :-·
F1Gt:RA 9 .23c Cuando se sospecha de una trombosis y no se FIGURA 9.23d Cuando se trata de flebotrombosis de la femoral
obtienen datos en la pantorrilla, debe investigarse la posibili- profunda, la exploración de esca región debe ser más cuidado-
dad de que el punto de partida sea más proximal, por ejemplo, sa. Así, además de dolor es posible que se descubra edema. La
en el muslo, donde se encuentra dolor en el surco vascular. Sin jlegmasia alba dolms es una tromboflebitis extendida desde la
embargo, una flebotrombosis suele ser silenciosa y con riesgo safena en pierna hasta la ilíaca en pelvis, que se manifiesta por
elevado de desprendimiento del trombo, lo que expone al pa- edema en todo el miembro e incluso hidrartrosis de la rodilla y
ciente a un cuadro grave de embolia pulmonar. aumento de la temperatura local. Recuérdese que en los proce-
sos flebíticos los pulsos arteriales no se alteran.
Cuando la obstrucción está al nivel de las venas Métodos auxiliares en el diagnóstico. Los méto-
de la pierna (surales) y del muslo (femorales), el dos habituales en estos casos son la flebografía y la
edema afecta solamente a la pierna y al pie. Cuan- escintigrafía isotópica utilizando fibrinógeno mar-
do la obstrucción es íleo-femoral, el edema afecta cado con Ittó; también el ultrasonido se ha utiliza-
a toda la extremidad. En ambos casos, pero parti- do con cierto éxito.
cularmente en el segundo, el secuestro de líquidos
(que forma el edema) puede ser tan grande como La flebografía se lleva a cabo en la forma ya
de cinco litros. Esta situación determina una hipo- mencionada; la sangre pasa de las venas profundas
volemia sistémica que se manifiesta con los sínto- a las superficiales por la presión que sobre aquéllas
mas y signos habituales en los estados de choque realiza el edema subaponeurótico. En la trombosis
hipovolémico (véase capítulo 29). ileofemoral, la flebografía transósea está indicada
Téngase muy presente que la trombosis aguda para poner de manifiesto la obstrucción ilíaca. Las
afecta a las venas profundas de la pierna conteni- dos técnicas tienen sólo valor académico; además
das en el compartimiento osteoaponeurótico de las de que la flebografía transósea es traumatizante y
mismas; dentro de tal compartimiento es~ los deficiente.
músculos, las venas profundas y las arterias acom- La escintiografía isotópica (centelleografta) es
pañantes (tibiales, peroneales, poplítea, femoral). inocua pero es un procedimiento caro y que re-
Si el edema es muy considerable. Las arterias pue- quiere un equipo muy elaborado. Se considera
dei:i ser oprimidas en una forma tan importante como criterio de trombosis un aumento en la ra-
que aparezcan fenómenos isquémicos en la parte diactividad en más de 15% en un punto determi-
distal de la extremidad; a esta asociación de edema nado de una pierna comparado con el mismo pun-
considerable y manifestaciones de isquemia (flebi- to en la pierna opuesta u otro punto en la misma
tis ªZ!'~ se le denomina jlegmasia caeralea dolens y es pierna sospechosa. Igualmente se considera que
la forma más grave de trombosis venosa aguda. existe trombosis cuando, en el mismo punto, se
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394 EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
ERRNVPHGLFRVRUJ
SISTEMA VENOSO 395
posible que en estos últimos la causa de la inflama- B11erguer, la tromboflebitis precede a la aparición
ción venosa esté en relación con algunas substan- de los síntomas de la enfermedad arterial; en los
cias que pasan a la circulación a partir de los teji- otros casos, precede a la presentación de síntomas
dos neoplásicos. En el caso de la enfermedad de del aparato digestivo.
LOS LINFÁTICOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
SISTEMA LINFÁTICO 397
na a una extremidad claramente aumentada de vo- cronicidad. La albúmina predomina sobre las
lumen; el edema es francamente duro, la piel tensa globulinas; por electroforesis no se encuentra alfa-
y engrosada. En algunos casos se presentan episo- 2-globulina. En los casos de edema cardíaco, ve-
dios de infecciones localizadas, las que se acompa- noso o hipoproteinérnico los valores proteicos del
ñan de crecimientos ganglionares regionales y fie- líquido del edema son mucho más bajos, del orden
bre; después de cada episodio el edema aumenta de 0.1 al 0.9 g %.
tanto en volumen como en dureza. Clásicamente Diagnóstico. Los pacientes con linfedema se cla-
se ha descrito que en el edema linfático no existe sifican en dos grandes grupos: linfedema primario
''signo del godete'~ debido a la dureza del edema. y secundario.
La piel se enferma con menos frecuencia, a di- a) El linfedema primario (enfermedad de Milrqy)
ferencia de los casos con síndrome postrombótico ve- es congénito. Se debe a una aplasia o a una hipo-
noso. Se han descrito placas de hiperqueratosis, plasia de los linfáticos: a veces se presenta desde el
grandes placas verrucosas (verrncosis linfática), ve- nacimientó pero en ocasiones tarda algunos años
sículas que contienen un líquido amarillo transpa- en aparecer (formas tardías). Se presenta en varios
rente que al romperse drenan linfa (fístulas miembros de una misma familia, predominando
linfáticas). en el sexo femenino. Habitualmente afecta a una
La característica más notable del linfedema es sola extremidad inferior.
que afecta habitualmente a una sola extremidad b) El linfedema secundario se debe a una
inferior. El término de elefantiasis, siendo muy des- inifiltración de los ganglios regionales, de la ingle o
criptivo, pertenece al lenguaje del vulgo y no al del de la axila, por procesos neoplásicos, a una des-
profesional. trucción linfática por efecto de procesos inflama-
Métodos auxiliares en el diagnóstico. La linfografía torios o por radiaciones. Se presenta, además, en el
o linfoangiografía utilizando medios de contraste 5% de las pacientes que son sujetas a una mas-
(diodone, lipiodol ultrafluido, etc.) ha puesto de tectomía radical por cáncer mamario; en estos ca-
relieve la patología subyacente al linfedema. Ac- sos, la linfografía muestra el patrón típico de Ja
tualmente se usa en forma rutinaria en los servi- obstrucción, con dilatación y tortuosidad de los
cios de angiología y es determinante para el diag- linfáticos e imposibilidad del colorante para saltar
nóstico patológico (aplasia, hipoplasia o hiperplasia). el sitio de la cicatriz postoperatoria.
El procedimiento exige entrenamiento y equipo El linfedema tropical (elefantiasis) se atribuyó ori-
adecuados. ginalmente a la obstrucción linfática producida por
El análisis del líquido del edema ofrece en algu- las larvas de la Wuchereria bancroti; estudios poste-
nos casos informació n valiosa. riores han demostrado que no se debe a esta fila-
En el linfedema se encuentran cifras de 1 a 5 g riasis sino a una hipoplasia análoga a la observada
de proteínas po r ciento; la cantidad es mayor a más en pacientes de países no tropicales.
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Capítulo 1O EL APARATO
DIGESTIVO
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400 ELAPARATO DIGESTIVO
ta el ano. La mucosa señala con sus variaciones la Así, ha pasado el bolo al esófago, que lo trasla-
índole diferente de los distintos segmentos; así, es dará al estómago en un tiempo variable dependiente
lisa en el esófago mientras que es vellosa en el in- de su consistencia y la posición del sujeto y que en
testino delgado. promedio es de 5 segundos. D ebe tenerse en c.o n-
La lámina propria y la muscularis mucosae difie- sideración que la fuerza de gravedad y la contrac-
ren poco de uno a otro segmento. ción faríngea son elementos de primer orden en
En la submucosa, se encuentra elplexo de Meissner los mecanismos del tránsito esofágico; la débil fuer-
(o plexo nervioso) y entre las dos capas muscula- za propulsora del propio esófago, cuando no cuenta
res, el deAuerbach (o plexo mientérico). Los plexos con aquellas, es incapaz de efectuarlo.
están constituidos por células individualmente se- El rubo esofágico no tiene otra función que la
paradas, que por medio de un complicado disposi- de conducir los alimentos de la boca al estómago.
tivo, establecen contacte entre sí y con los siste- Su límite superior está a nivel del cartílago cricoides
mas simpáticoy parasimpático para conformar toda a la altura de la sexta vértebra cervical; el inferior,
una red que conecta co n las células secretoras al nivel del cardias. Su longitud es en promedio de
exocrinas y endocrinas de la mucosa, los mecano y 24 cm; su extremo proximal, está alrededor de 14
quimio-receptores, las células musculares y los vasos cm, de la arcada dentaria y el distal, más o menos a
sanguíneos; con ello permiten que se Lleven a efec- 38 cm de la misma.
tO sus actividades integradas. La organización del Su diámetro es variable entre 1.3 y 2.5 cm y tie-
sistema digestivo tiene como fin llevar a efectO sus ne cuatro estrechamientos que corresponden: al
cuatro fu nciones básicas: la propulsión de los ali- músculo criofaríngeo, al cruzamiento con la arte-
mentos, su digestión, su absorción y, por último, la ria aorta, al cruce con el bronquio izquierdo y, por
eliminación de la parte no aprovechada. último, al hiato diafragmático.
Estrechamiento
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN cricofaringeal
El mecanismo de la deglución consta de tres
tiempos. Estrechamiento
En un primer tiempo, la deglución es totalmente - aórtico
Estrechamiento
consciente; después de masticado el bocado, se lle- bronquial izquierdo
va a la porción posterior de la cavidad oral mediante
movimientos de la lengua; entonces se despierta el
reflejo al ser estimuladas las zonas específicas, que
se encuentran en el istmo de las fauces, iniciando
así el segundo tiempo, se contrae el istmo y se cierra
la glotis, lo que proyecta al bolo alimenticio hacia
abajo. En este momento (tercer tiempo) se contraen
lo s músculos faríngeos y se relaja el istmo de las FIGURA 10.1 Relaciones anatómicas )' estrechamientos del
fauces, lo que permite la iniciación de un nuevo esófago.
ciclo de deglución.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Al\IATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS 401
ESTRUCTIJRA
El estómago, estructurado básicamente igual
gue el resto del tubo digestivo, constituye su por-
ción más dilatada. Su tamaño y su posición son
variables. Repleto, puede medir hasta 30 cm de lar-
go y 15 de diámetro transverso mayor. Su capaci-
dad varía de 1 a 1.5 litros; vacío, tiene un volumen
aproximado de 50 mi Se le reconocen tres partes
fundamentales: eljondo,fórnix o zona cardial el cuer-
poy el antro pilórico.
Capas media e interna
DIVISIONES DEL ESTÓMAGO
FIGURA 10.2
A diferencia del resto del tubo digestivo, la El esfínter proximal (cardias), además de per-
musculatura del estómago se compone de tres ca- mitir el paso de alimentos, evita el reflujo del con-
pas en vez de dos: una capa superficial de fibras tenido gástrico al esófago. El esfínter distal (pílo-
longitudinales, una capa media de fibras circulares ro), regula la evacuación del estómago al duodeno.
y una capa profunda de fibras oblicuas (que son Las características diferenciales del estómago y
las que se continúan con la capa de fibras circula- del duodeno con otras secciones del tubo digesti-
res del esófago). La capa media es la única que vo están constituidas por sus funciones de secre-
recubre completamente la pared gástrica y termina ción y motilidad. Por medio del control ejercido
al formar el esfínter pilórico; las otras dos revisten por los plexos intram11rales y su organización, son
incompletamente el estómago. reguladas dichas funciones : los movimientos mus-
culares resultan homogéneos y dúctiles y se armo-
D esde el punto de vista funcional, se le divide nizan las necesidades secretoras.
en relación a su actividad secretora: región de las A través de esos plexos, se transmiten también
glándulas oxínticas ofúndicas y región de las glándu- a la musculatura y a las glándulas del estómago los
las pilóricas. La secreción ácido-péptica se lleva a esúmulos conducidos por los nervios extrínsecos
cabo en la región fúndica (fórnix y cuerpo) y la del órgano. De estos nervios, los vagos aceleran
gastrina se produce en el antro. El moco es elabo- las contracciones musculares y la secreción de pepsi-
rado en ambas zonas. nógeno y de ácido clorhídrico. El simpático inhibe la
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402 EL APARATO DIGESTIVO
M~AD SECRECIÓN
La motilidad gástrica es parte muy importante La jase vaga/. La secreción permanente de jugo
del proceso digestivo en el estómago, las ondas gástrico en ayunas en el sujeto normal es principal-
peristálticas impulsan el alimento hacia adelante al mente de origen vaga!. Esta secreción está aumen-
mismo tiempo que tienden a ponerlo en contacto tada en los enfermos con úlcera duodenal. Es por
constantemente con nuevas porciones de mucosa esta vía que influyen los efectos emocionales en la
gástrica, con objeto de que Ja acción de Ja pepsina secreción y motilidad del estómago.
y el ácido clorhídrico sea completa sobre todo el La sección de los nervios vagos reduce la secre-
bolo alimenticio; éste, en Ja zona cardial es de con- ción, pero la conservación de una pequeña rama
sistencia heterogénea y cuando ha llegado a la zona basta en el sujeto con úlcera péptica para mante-
pilórica es fluida y homogénea. El alimento no pro- ner la producción del jugo en ayunas en su alto
gresa al parejo de la onda peristáltica, sino que avan- nivel primitivo, debido a que los plexos intra-
za con ella un trecho, después es rebasado y en murales, que es Ja estructura intermedia entre las
este momento la partícula alimenticia retrocede un terminaciones del vago y las glándulas del estóma-
poco hacia eljórnix. De cualquier manera, al paso go, establece conexiones que se transmiten a todo
de cada onda el alimento avanza un poco. El ali- el sistema glandular.
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Al.'lATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS 403
Por otra parte, la respuesta secretora a la insulina, co estimulada por gastrina, pentagastrina o histamina,
disminuida en los enfermos ulcerosos vaguecto- es menos sensible a Ja inhibición por atropina que
mizados, tiene una tendencia a la elevación algu- si es estimulada por acetilcolina. Es decir, la atropina
nos meses después de la intervención quirúrgica, o la vagotomía sólo actúan de manera importante
lo que sugiere Ja posibilidad de regeneración del en la fase vaga!.
vago. Por otra parte, existe la hipótesis de que lagas-
trina provoca una acción trófica sobre la mucosa
fúndica y estimula la actividad mitótica celular; lo
FASE CEFÁLICA (vagal)
que da como resultado un aumento de la masa ce-
lular parietal y por ende mayor posibilidad de pro-
ducción de jugo gástrico.
También se sabe que dosis grandes degastrina.
inhiben, en lugar de excitar, la producción de se-
creción ácido-péptica, sin que hasta el momento
se conozca el mecanismo íntimo de esta acción
inversa.
Otra condición propia del estómago, que parti-
cipa en la regulación de las secreciones acidopép-
ticas, es la concentración de una substancia gaslroin-
hibidora, la llamada gastrona, que se encuentra en
el moco gástrico. La gas!rona aislada, al aplicarse
por vía intravenosa, inhibe la producción de jugo
F1GUv\ 10.6 La fase vagal de la secreción gástrica. gástrico, pero exclusivamente aquella secreción que
ha sido estimulada por la gastrina. Los enfermos
La jase gástrica. La gastrina es fabricada por las con atrefia gástrica, que responden poco a la prue-
células del antro; se produce por la estimulación ba de la histamina, tienen niveles elevados de
despertada con la presencia de alimentos y la dila- gastrona. E l moco mismo, aparte de la protección
tación y el peristaltismo del estómago. Aunque los física por la barrera que forma al pegarse tenaz-
impulsos vagales provocan su secreción, el antro mente a la mucosa gástrica separándola de los ju-
denervado produce gastrina por sí mismo ante los gos digestivos, también la protege químicamente
estímulos mencionados. Los quimiorreceptores de
la pared gástrica, probablemente terminaciones FASE GÁSTRICA
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404 EL APARATO DIGESTIVO
FASE INTESTINAL
al neutralizar la secreción: 100 ml de moco neutra-
lizan 40 ml de secreción ácida.
Mecanismo hipofisosuprarrenal de la secreción
gástrica. Se ha observado que durante el estrés o
con la administración de corticosteroides, aumen-
ta la secreción de jugo gástrico y su contenido de
pepsina; estos conocimientos significan la posibi-
lidad de producción de las llamadas tí/ceras de
''estrés" en el estómago y en el duodeno. Estas le-
siones se pueden desarrollar directamente por ac-
ción neurogénica, donde los estímulos iniciados en
el cerebro pasan a través del hipotálamo hasta la
hipófisis y de ahí a la corteza suprarrenal para pro-
vocar la elevación de corticosteroides en la sangre,
con la consecuente mayor producción de enzimas r1GL'RA 10.9 La fase intestinal de la secreción ¡,>ásrrica.
proteoliticas y ácido clorhídrico en el estómago.
El reflejo enterogástrico se provoca ante la pre-
sencia de alimentos en la primera porción del in-
testino. Especialmente poderosa es la respuesta
\ r¡-1 ESTRÉS l inhibidora de la motilidad gástrica con la presencia
de soluciones de pH bajo y grasas en ese sitio, aun-
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A.t~ATOMÍA YFISIOLOGÍA CLÍNICAS 405
ESTRUCTIJRA
PORCIONES DEL DUODENO
El duodeno conforma el marco duodenal que
rodea la cabeza del páncreas. i'vlide aproximadamen-
F1GL'RA 10.10 El duodeno. En el esquema resaltan el engrosa-
te 25 cm en sus cuatro porciones: la primera, es el miento de las fibras musculares del estómago que forman el
bulbo duodenal,· a la segunda porción del duodeno, esfínter pilórico.
vienen a desembocar los conductos colédoco y de
Wirsung, que traen al tubo digestivo las secreciones Las cuatro porciones del duodeno son fijas y
hepáticas y pancreáticas, respectivamente. Estos retroperitoneales y se unen con el yeyuno en el
conductos desembocan generalmente juntos en Ja ángulo duodenoj!ryunal o ángulo de Treitz, el cual
papila de Vater. A veces, pueden estar unidos des- está fijado por el ligamento del mismo nombre.
de antes de la desembocadura o separados total- El intestino delgado (yryuno-íleon), tiene una me-
mente. El conducto de Santorini desemboca un poco dida variable de tres a seis metros; esto se debe a
por arriba del ámpula. su capacidad de alargamiento. In vivo, no se necesi-
3,300 cm2
microvellosidades
2,000,000 cm2
F1Gt:RA 10.11 Superficie de absorción del intestino delgado (\\lilson; lntesti11al absorption. Saunders, 1962).
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406 EL APARATO DIGESTIVO
tan más de tres metros de una sonda para alcanzar de tejido ectópico: de mucosa gástrica o tefido pan-
el esfínter ileocecal pero su medición en el cadá- creático.
ver, debido a la pérdida del tono muscular, llega a La constitución anatómica del intestino delga-
los seis metros. Considerando Ja peculiar confor- do es básicamente igual al resto del tubo digestivo
mación del intestino en su relación entre la longi- en relación al número y tipo de sus capas. Difiere
tud total y la superficie de su cara mucosa. se cal- en las características de la mucosa que además ele
cula que esta última es del orden de los 2, 000, 000 tener numerosos pliegues, presenta las vellosidades
de cm2, es decir, desplegadas las válvulas conniventes, intestinales y las glándulas que se abren a la mucosa
las vellosidadesy las microvellosidades intestinales. entre las mismas (glándulas de Lieberkühn); e n el
Alrededor de las dos terceras panes del intesti- duodeno, estas glándulas intesti nales tienen carac-
no corresponden al yeyuno y no existe una divi- terísticas diferentes (glándulas de Brunner).
sión clara entre éste y el íleon, sin embargo, los
cambios histológicos que se van observando en su MOTILIDAD
estructura permiten la diferenciación. Los caracte- La actividad moto ra del intestino delgado tiene
res diferenciales de uno y otro están determinados como fin, por una parte, el mezclado de los ali-
por el tipo de distribución vascular, su posición en mentos con los jugos digestivos, que facilita su ac-
la cavidad abdominal y la peculiar conformación ción sobre aquellos y permi te su adecuada calidad
de los pliegues de la mucosa: en el yeyuno, las vál- para la absorción; por otra, transportarlos a lo largo
v1das conniventes (pliegues de Kerckring), son abun- del n1bo digestivo. La acción mezcladora está dada
dantes y gruesas, similares a las del duodeno; en el por los llamados movimientospendulares o contraccio-
íleon nn siendo más delgadas progresivamente. nes segmentarias y la impelente por el peristaltismo
Esta difere ncia hace que radiológicamente sea fá- propulsor. Esta actividad motora tiene la particula-
cil su reconocimiento. ridad de mantenerse aun en intestino denervado;
es decir, tienen una dinámica relativamente autó-
La válvula ileoceca4 de constitución muscular si- noma. Los nervios extrínsecos actúan en la regula-
milar a los otros esfínteres, puede considerarse ción, más que en el ongen de la actividad motora.
como una válvula eficiente debido a su peculiar Las vellosidades intestinales se mueven en forma
conformación, que vista desde el interior del ciego de vaivén y en ello participa la contracción de las
tiene aspecto de boca con labios semilunares cu- fibras de la 11111scularis mucosae durante la digestión.
yos ángulos forman bridas (frénulas) que impiden Su ritmo es irregular y más intenso en las po rcio-
su apertura ante presiones intracecales aumenta- nes altas. Estos movimientos colaboran en la ac-
das en relación a la ileal. No obstante, es muy fre- ción mezcladora y facilitan la absorción.
cuente el reflujo de material baritado de estudios La influencia de una parte del tubo digestivo
por enema, hacia el íleon. Es interesante el hecho sobre otra muestra su unidad funcional. Existen
de que este reflujo se produce más durante el va- varios reflejos: el gastrointestina4 que estimula el
ciamiento del colon que durante el llenado a pre- peristaltismo y relaja el esfín ter ileocecal por la lle-
sión; como si existiese en ese momento un cierto gada de alimentos al estómago; el reflefo gastrocólico,
antiperistaltismo cecal. que inicia las acciones que han de determinar la
El divertículo de Meckel es el vestigio del con- evacuación rectal; el teflefo enterogástrico, que inhibe
ducto onfalomesentérico y se encuentra en el borde la motilidad del estómago cuando se dilata el intes-
· antimesentérico de la porción final del íleon, a una tino; el reflefo íleo-ileal que paraliza a todo el intesti-
distancia variable de la válvula ileocecal q ue en pro- no ante el estímulo q ue representa b disten sión de
medio es de SO cm. Se encuentra hasta en 3% de un segmento, el manejo quirúrgico brusco o la irri-
la población general y su tamaño varía de 1 a 15 tación peritoneal (íleo paralítico), y el re.fo.jo anorrectal
cm, con un diámetro semejante al del íleon. P uede inhibidor, que ante la dilatació n de la región puede
simular cuadros de apendicitis y es asiento frecuente disminuir la motilidad gastrointestinal.
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ANATOMÍA YFISIOLOGÍA CLÍNICAS 407
SECRECIÓN ABSORCIÓN
Las secreciones intestinales están constituidas La actividad final del intestino, una vez prepa-
por mucina, agua, salesy enzimas; estas últimas son rados adecuadamente los substratos alimenticios,
en su mayor parte resultado de la destrucción de es la absorción y aprovechamiento adecuados en
las células de descamación del intestino. Aparente- beneficio de todo el organismo. Esta absorción se
mente pues, no son productos de secreción glan- lleva a cabo una vez que los nutrientes han sido
dular, sino de liberación por destrucción celular. debidamente digeridos. El proceso digestivo con-
En el duodeno, se descargan las secreciones del siste en convertir los alimentos en paráculas ele-
hígado y del páncreas de acuerdo con los esúmu- mentales capaces de traspasar la pared intestinal y
Jos que determinan la presencia de alimentos y son se efectúa mediante la acción enzimática de los ju-
reguladas por mecanismos nerviosos y humorales. gos digestivos. La ab sorción consiste en el paso de
Las substancias llamadas coleréticas aumentan el esos elementos hacia la circulación sanguínea o
flujo biliar. Los coleréticos más poderosos son las linfática a través de la pared intestinal.
propias sales biliares. La estim11/ación vaga/y la hipo- Las formas de absorción pueden ser de tres ti-
glucemia insulínica también provocan la secreción pos diferentes: absorción pasiva (proceso de difu-
biliar; Ja estimulación de los nervios esplácnicos sión, presión osmó tica; sin consumo de energía),
que van al hígado disminuye su flujo. transporte facilitado (sin consumo de energía pero
con un mecanismo transportador) y transporte ac-
La bilis contiene agua, electrólitos, colesterol, tivo (con un mecanismo transportador que gasta
lecitina y grasas neutras además de las sales y los energía).
pigmentos biliares. Su secreción por el hígado no es El agua y los electrólitos mantienen un flujo. si-
paralela a su paso al duodeno: primero es almace- multáneo en dos direcciones entre la sangre y la
nada y concentrada en la vesícula, la cual absorbe luz intestinal, que se conoce con el nombre de
agua y electrólitos, lo que da por consecuencia que sorción. Insorción alude a la corriente en dirección a
la bilis vesicular contenga colesterol, pigmentos y la sangre; exsorción a la que se dirige a la luz. N o se
sales biliares en mucha mayor concentración. La conoce con exactitud si este proceso en relación al
vesícula se vacía ame el esámulo colagogo de las gra- agua es un transporte activo que consume energía
sas, mediante el efecto humoral de la hormo na o se trata sólo de transporte pasivo,· es decir, por un
colecistoquinina que se produce en la pared duodenal. simple proceso de difusión o de presió n osmótica.
La secreción pancreática, regulada por mecanis- Existen buenas razones para pensar que se trata de
mos nerviosos y humorales y constituida princi- un p roceso mixto. El transporte de electrólitos sí
palmente por enzimas, agua y bicarbonato, se des- es un proceso activo q ue requiere de energía y de
pierta por el paso del contenido ácido del estómago un mecanismo enzimático para utilizarla.
al duodeno. El pH bajo en el duodeno provoca la En general, los azúcares se absorben en el in-
producción de secretina y pancreozimina en Ja mu- testino delgado, especialmente en la porción yeyu-
cosa y por vía humoral actúa sobre la glándula es- nal, mediante mecanismos de transporte activo y
timulando la producción de su jugo. La presencia facibtado. Se ha dicho que su mecanismo activo es
de alimentos que contienen derivados pépticos y el de josjorilación, pero estudios más recientes tien-
grasas son los que más influyen sobre Ja secreción den a invalidarle. Aparentemente, es posible que la
pancreática. glucosa se absorba por la acción de la bomba de
La secreción pancreática forma parte de la fase sodio; según esta teoría, los azúcares no entran en
cefálica de la digestión. La estimulación vaga! la una reacción química supeditada a la energía como
aumenta, así como la hipoglucemia producida por la fosforilación, sino que la glucosa es transporta-
irisulina. Se disminuye por efecto adrenérgico y por da por el mismo mecanismo que transporta al sodio
el efecto bloqueador del vago de las substancias que sí gasta energía. La mayoría de los azúcares
con acción atropínica. comunes se absorben por el mecanismo activo,
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408 EL APARATO DIGESTNO
pero algunos como el sorbito!, manito!y xi/osa uti- partir de la válvula iliocecal: ciego, colon ascendente,
lizan el transporte facilitado por d ifusión. ángulo hepático, colon transverso, ángulo esplénico, co-
Los aminoácidos son absorbidos por mecanis- lon descendente, sigmoidesy recto.
mos similares a los que actúan en la absorción de Desde el ciego hasta el sigmoide, presenta plie-
los hidratos de carbono; algunos aminoácidos son gues y saculaciones que le dan su aspecto caracte-
transportados activamente como la alanina, metio- rístico (haustras) y longitudinalmente. Está reco-
ninay glicina; otros utilizan la forma facilitada como rrido por su cara serosa por tres bandas de material
son el ácido aspártico, la ornitinay el ácido glutámico. seromuscular que reciben el nombre de tenias y que
Es interesante recordar que en la absorción de al- corresponden a la continuación de la capa muscu-
gunos aminoácidos se observa la competencia: la lar longitudinal. En el ápex del ciego, precisamente
:metionina inhibe la absorción de otros aminoácidos, donde se inician las tenias, se encuentra el apéndice
aparentemente porque bloquea el mecanismo trans- vermiforme, cuya base se origina aproximadamente
portador, inutilizándolo a causa de la "lentitud" de a 2 cm por debajo de la unión ileocecal; es un fondo
su velocidad de transporte y manteniendo un com- de saco de 0.5 a 0.8 cm de diámetro y de 5 a 20 cm
plejo transportador-metionina que hasta que no "di- de longitud. Su posición no es constante pero con
suelve", no se libera el transportador para su sub- mayor frecuencia se encuentra dirigido hacia la
secuente utilización por otro aminoácido. pelvis (abajo) o hacia arriba (retrocecal).
Las grasas se absorben solamente en el intesti- La válvula ileocecal, como ha sido descrito ante-
no delgado. Una vez emulsionadas por las sales riormente, tiene características que deben ser to-
biliares e hidrolizadas por la lipasa, forman una sus- madas en cuenta. Cuando es "suficiente", es decir,
pensión estable de gotitas de menos de media mi- que impide el paso del quimo del ciego hacia el
cra, que se retienen en las criptas de las microvcllo- íleon, en circunstancias de obstrucciones del co-
sidades y son englobadas por la membrana celular, lon, se impide el reflujo de gases y líquido acumu-
ingresan al interior y son transportadas hacia la lados hacia el íleon y su aspiración consiguiente, lo
pared serosa de la célula, para ser liberadas en el que constituye una obstrucción "cerrada" del co-
espacio intercelular y derivadas así hacia la linfa. lon, que conduce a trastornos mayores que pu e -
No todas las grasas se absorben por este mecanis- den llegar a la perforación. El quimo es vaciado al
mo y parece ser que los triglicéridos se resintetizan colon en pequeños chorros (eyaculaciones), lo que
dentro de la célula. Está en d iscusión la teoría de parece ejercer cierto dominio en su función. Esto
que el proceso intermediario obligado para el trans- explicaría que enfermos privados de la válvula, en
porte de las grasas sea la formación de fosfolípidos; los que se ha practicado anastomosis ileocólica
de hecho, casi toda la grasa ingerida aparece en la (hemicolectomías), tengan tendencia a la diarrea
lin fa como triglicéridos (para ampliar estos con- por alteraciones motoras.
ceptos véase M 1\J, ABSORCIÓN INTESTINAL. A Jo largo del colon, con cierta frecuencia se
encuentran en los estudios radiográficos siete
COLON estrechamientos que corresponden a contraccio-
nes segmentarías y que nunca aparecen en la pieza
ESTRUCTURA Y MOTILIOAD extirpada, pero que en los estudios radiológicos
Igual que el resto del tubo digestivo, el colon pueden ser causa de sospecha o duda de alteración
está constituido por las mismas capas mucosa, orgánica, por lo que debe tenerse presente su exis-
submucosa, muscular y serosa. Tiene una dimen- tencia para evitar confusiones. Estas "estrecheces
sión variable de 1.2 a 2 metros; su luz es mayor que funcionales" inconstantes se localizan en el diagra-
la del intestino delgado y va de 2 a 8 cm; la porción ma adjunto y se denominan: 1. Bus1, 2 . HIRS CH ,
cecales la más amplia y la sigmoidea, la más angos- 3. ANILLO D E C\NNON, 4. P r\YR-ST Rt\USS, 5. B ALLI,
ta. Está formado por varios segmentos que son a 6. Mot.:LTIER Y 7. Ross1.
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ANATOMÍA YFISIOLOGÍA CLÍNICAS 409
El ciego es un abolsamiento que tiene muy poco mina B 12 se altera la formación de vitamina K, áci-
1
movimiento; ahí se va almacenando el contenido do fólicoy biotina que son sintetizadas por la propia
que viene del intestino delgado que, conforme lle- flora y puede dar lugar a la proliferación de gérme-
ga, asciende por el colon, avanzando lentamente. nes patógenos.
No parecen ser importantes los movimientos La flora intestinal se altera por varias causas:
peristálticos del colon para el avance de su conte- predomina la flora de p11trefacción cuando la dieta
nido. Se considera que los movimientos peristálticos está constituida fundamentalmente de proteínas;
son poco activos y lo que hace progresar realmen- predomina la jlora·de fermentación, cuando la dieta
te a las heces son los movimientos en masa que se se basa en hidratos de carbono. Las asas ciegas, las
producen después de la ingestión de alimentos fístulas, los divertículosy el uso de antibióticos de am-
como respuesta al rejlqo gastrocólico. plio espectro alteran de manera importante la
homeostasis de la flora intestinal.
FuNCIÓN
La función del colon es fundamentalmente ab- LA MATERIA FECAL
sorber el agua de las heces, lo que conduce a su Al llegar al ciego, el quimo ileal sufre una de-
espesamiento. Esta función se lleva a efecto de tención de varias horas lo que permite a la flora
manera más importante en el colon derecho; en el destruir la celulosa por su acción fermentativa. La
izquierdo, se van almacenando hasta el momento proporción de celulosa depende de la cantidad in-
de su expulsión. Las paredes del colon son capa- gerida. El quimo ileal contiene además almidones,
ces de absorber agua, electrólitos, glucosa y algu- células musculares (que deben estar ya totalmen-
nos medicamentos; no absorbe proteínas ni otras te digeridas) y grasas desdobladas; pueden existir
substancias alimenticias como alguna vez se creyó. algunos ácidos grasos y jabones.
Así, el contenido cecal es una masa semiliquida
SECRECIÓN y grumosa de color amarillo claro y de olor agrio.
Las secreciones del colon están constituidas En condiciones patológicas, cuando el ciego se
fundamentalmente de mucina, que actúa como lu- vacía prematuramente, las heces contienen canti-
bricante y protectora de la mucosa. Como otras dades aumentadas de almidón y de celulosa digeri-
secreciones del tubo digestivo, es alterada por los ble. Cuando se evacua con retardo, estos compo-
estados emotivos: es más espesa durante crisis nentes desaparecen.
emocionales y más fluida en situaciones de tran- La acción fermentativa ejercida en el ciego y
quilidad. Aumenta en los procesos irritativos del hemicolon derecho modifica el contenido: la bi-
colon debidos a acción de drogas y laxantes, enemas lirrubina se transforma en estercobilinógeno lo que
frecuentes, llegada de contenido ileal anormal por
malabsorción e infecciones, parasitosis y otras le-
siones del propio colon.
LA FLORA INTESTINAL
La flora del colon destruye productos tóxi~os 2
de la digestión, para convertirlos en substancias
relativamente inocuas. r ormalmente está consti-
tuida por gérmenes saprófitos del tipo del colibacilo,
aero~acter,
clostridium, bacilos lácticos, cocosy levadu-
ras. Cuando se altera el equilibrio ecológico del in-
testino, se producen alteraciones que generalmen-
te se representan por diarrea y síntomas y signos
de malabsorción: se interfiere la absorción de vita- F1G u RA 10.12 Estrechamientos funcionales del colon.
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410 EL APARATO DIGESTIVO
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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS 411
estructuras constituidas por fibras lisas muscula- de la rectosigmoidoscopia, ya que el clínico debe
res, el proceso que causa el dolor excita conexio- cambiar la dirección de la maniobra instrumental
nes reflejas que producen náusea y vómito, sínto- en relación con los diferentes niveles que va alcan-
mas que lo acompañan muy frecuentemente. zando. En las figuras 10.13 y 10.14 se destacan di-
El dolor producido en una víscera es sentido chas curvaturas desde los puntos de vista antero-
en alguna estructura asomática alejada (dolor refe- posterior y lateral.
rido) en relación a su dermatoma; el colon refiere
su sufrimiento doloroso al epigastrio de una ma-
nera difusa y relacionado generalmente al síntoma
nauseoso. Comúnmente, el dolor se siente en su
proyección topográfica y, así, el ciego y el apéndice
producen dolor en la fosa ilíaca derecha; el colon
ascendente en el flanco derecho; el ángulo hepáti-
co en el hipocondrio derecho; el colon transverso
en el mesogastrio; el ángulo esplénico en el hipo-
condrio izquierdo; el sigmoides en la fosa ilíaca iz-
quierda, y el resto en el hipogastrio y fondo pélvico
(ver: D OLOR, pag. 429).
RECTO Y At~O
F IGURA 10.13 Vista antero-posterior: se aprecian las curvatu-
RELACIONES ras laterales del recto, sus porciones extra e intraperitoneal y las
El segmento terminal del tubo digestivo corres- válvulas de Houston: 1) válvula inferior, 2) válvula superior, 3)
ponde al recto; su tamaño varía de 12 a 15 cm. Su válvula media, 4) peritoneo.
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412 EL APARATO DIGESTIVO
e inferior) y una del lado derecho (válvula media); con forma de nido de golondrina, en las que des-
ésta es más prominente que las anteriores y está emboca la producción de las glándulas anales; ad-
situada aproximadamente al mismo nivel de la re- quieren importancia clínica debido a que pueden
flexión peritoneal que divide al recto en sus por- alojarse en ellas materiales extraños que determi-
ciones intra y extraperitoneal. Precisamente la vál- nan procesos traumáticos o inflamatorios y a que
vula derecha es el límite superior de la porción más pueden desarrollarse en ellos rumores malignos.
dilatada del recto que se denomina ampolla rectal. La muscularura del conductO anal está formada
por el esfínter externo, el músculo longitudinal con-
LA MUCOSA RECTAL junto y el esfínter interno.
E l conocimiento del aspecto normal de la mu-
cosa rectal, permitirá al clínico reconocer altera-
ciones de la misma manera que lo hace al explorar
la cavidad oral; la mucosa rectal es de color rosado,
tersa, brillante y deja ver por transparencia la red
vascular; su aspecto es muy similar al de la mucosa
del paladar blando. El extremo inferior del recto
está limitado por Ja línea anorrectal, por arriba de
la cual se muestran de ocho a catorce pliegues longi-
tudinales de la mucosa que son conocidos con el
nombre de columnas de Morgagni; a ese nivel, la
mucosa rectal adquiere un intenso color púrpura
que es normal.
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Ai'IATOM.ÍA YFISIOLOGÍA CLÍNICAS 413
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414 EL APARATO DIGESTIVO
ganglios que se encuentran a lo largo de los vasos tracción de los músculos elevadores del ano coad-
ilíacos. La importancia del conocimiento de la cir- yuva a la mayor eficiencia del vaciamiento rectai.
culación linfática de la región es incuestionable; de El reflejo de la defecación despierta al rejlefo de
él depende la actitud quirúrgica ante procesos la micción, pero ésta se interrumpe en tanto el bolo
neoplásicos en virtud de su tendencia a la disemi- fecal va siendo evacuado al exterior, para reanudarse
nación a través del sistema linfático. una vez que terminó la evacuación fecal aun cuan-
do el vaciamiento final de la vejiga se acompaña de
SENSIBILIDAD una contracción del recto ya vacío.
A diferencia del recto, desde la línea anorrectal A pesar de que las funciones motrices del colon
hacia el exterior, las estructuras de recubrimiento son autónomas y pueden llevarse a efecto sin la
del ano y del conducto anal tienen sensibilidad al participación nerviosa extrínseca, la contracción del
dolor. r\sí, pues, se comprende que en Ja patología recto denervado es débil y relativamente incapaz
de esta zona, el dolor sea el principal síntoma. de efectuar la defecación en virtud de la falta de
La inervación se lleva a efecto a través de ramas contribución de las contracciones peristálticas pro-
que parten de los plexos sacro e hipogástrico, y cuya gresivas del colon, resultantes de la acción de los
distribución se relaciona íntimamente con la nervios pélvicos y pudendo que conectan a través
inervación de la vejiga urinaria, lo que explica la del segundo, tercero y cuarto segmentos sacros. Las
frecuente sintomatología vesical como acompañan- vías eferentes del reflejo son los nervios parasimpá-
te de alteraciones inflamatorias de la zona anal y ticos y colinérgicos. La inervación simpática no par-
perianal. ticipa en el reflejo de la defecación que puede ser
D e la línea anorrectal hacia arriba, la mucosa absolutamente normal aun en su ausencia total.
rectal es indolora igual que la mucosa que recubre
otras porciones del tubo digestivo, aun cuando se En el bulbo raquídeo existe el centro de la defe-
experimenta una sensación dolorosa mal definida cación, y la facilitación o inhibición voluntaria in-
cuando se hace tracción con pinzas; esta sensibili- fluye sobre su actividad; así, cuando el sujeto trata
dad seguramente se conduce por vía autónoma. de evitar la defecación, disminuye la motilidad del
colon, se reduce la presión intrarrectal al relajarse
MECANISMO DE L<\. DEFECACIÓN su pared mediante adaptación plástica a su conte-
Al aumentar la tensión en la pared rectal, inde- nido y se suprime el esúmulo.
pendientemente del volumen de su contenido, se En este caso, el individuo ha contraído volun-
produce el rejle/o de la defecación que contrae el rec- tariamente el esfínter anal externo que aunque
to y simultáneamente relaja el esfínter anal inter- pronto sufre fatiga, ese pequeño lapso es suficien-
no; el reflejo es mantenido por los esúmulos tácti- te para permitir la acción bulbar inhibitoria del re-
les que produce el paso de las heces por el conducto flejo de la defecación; se recupera el tono del es-
anal, y reforzado por la llegada del bolo fecal al fínter interno y con ello la continencia anal
recto en virtud de los movimientos de vaciado del involuntaria.
colon que lo hacen progresar, lo que da por resul- El dolor, o el temor al dolor, sobre todo al que
tado la evacuación de las heces contenidas desde el puede tener relación con la evacuación misma,
ángulo esplénico del colon. como lo es el producido por enfermedades anales,
La participación voluntaria del reflejo de la de- también inhibe el reflejo.
fecación se realiza mediante la acción coordinada El mecanismo de la continencia anal tiene la ca-
de los músculos de la pared del abdomen y del dia- pacidad de discriminar entre gases, heces liquidas
fragma que desciende; debido a la presión intrato- y heces normales; la zona sensitiva para esta activi-
rácica resultante del esfuerzo en inspiración pro- dad se encuentra en los últimos cenúmetros del
funda con cierre de la glotis, se produce aumento recto e interacciona con el mecanismo motor de la
de la presión intrabdominal, que sumada a la con- zona esfinteriana con la participación volitiva.
ANATOMÍA YFISIOLOGÍA CLÍNICAS 415
HÍGADO
CONSTITUCIÓN GENERAL
El hígado y las vías biliares provienen del epite-
lio endodérmico y mientras ocurre su crecimiento y
diferenciación embriológica, la vesícula biliar y los
conductos se rnn desarrollando paralelamente; es
en éstos donde con frecuencia se presentan altera- 2 3 4 5
ciones en el desarrollo, como las siguientes:
Atresia. Esta malformación puede presentarse
tanto en la vesícula como en los conductos biliares.
La atresia vesicular puede no ser detectada clínica-
mente, lo mismo que atresias parciales de los con-
ductos imrahepáticos; pero la atresia total de los
conductos o la atresia parcial del conducto colédoco
provocan impedimento en la evacuación de la bilis
y por consecuencia, después del nacimiento se ad- 6 7 8 9
vertirá ictericia obstructiva, intensa y creciente.
Duplicación, subdivisiónparcia/y divertículos. Tan- F1GURA 10.18 1) Vesícula doble. 2) Vesícula doble con implan-
tación única. 3) Vesícula larga y móvil. 4) Vesícula bilobulada
to en la vesícula como en los conductos biliares
(por tabicación intravesicular, que puede ser múltiple). 5) Con-
pueden encontrarse duplicaciones, subdivisiones, ducto cístico largo y fluxoso. 6) Quiste del colédoco (en reali-
divenículos e implantación anormal de los conduc- dad no se trata de un quiste verdadero, sino que es una dilata-
tos (fig. 10.18). ción de tipo aneurismático del conducto). 7) Atresia de los con-
ductos hepáticos. 8) Atresia de los hepáticos y del colédoco. 9)
Atresia del colédoco.
El hígado es la glándula más voluminosa del or-
ganismo; su peso aproximado en el adulto es de
1,500 gramos, ocupa el hipocondrio derecho y parte El hígado está envuelto por una membrana
del epigastrio y del hipocondrio izquierdo. Su cara fibrosa, la cápsula de Glisson, que además penetra
anterosuperior está en íntima relación con el dia- con el hilio hepático al interior del órgano, siguien-
fragma y el ligamento suspensorio separa los lóbu- do sus ramificaciones hasta los espacios portales.
los derecho e izquierdo. La cara posteroinferior tie- Contiene terminaciones nerviosas sensibles a la dis-
ne varios surcos: el derecho, que por delante tensión y que, al acompañarla en su trayecto, da
corresponde al lecho vesicular y por atrás al surco sensibilidad también al parénquima de la glándula.
de la vena cava inferior, el surco izquierdo contie- Bajo la cápsula de Glisson existe una rica red linfática
ne en su porción anterior al ligamento redondo (res- que comunica con el sistema linfático intrahepático.
to de la vena umbilical) y en su parte posterior al
cordón fibroso del resto del conducto de Arancio LA MASA HEPÁTICA
(que en el feto une la porta con la vena cava). El La masa hepática está constituida por un con-
surco transverso une los surcos derecho e izquier- junto de unidades anatomofuncionales llamadas
do forma una letra H , ahí se inserta el hilio hepáti- lobulillos (acinos) conformados por la agrupación
co constituido por los conductos biliares, arteria de hepatocitos en áreas comprendidas entre dos
hepática y vena porta. De esta manera, la cara venas centrales y un espacio porta, sosten.idos por
posteroinferior del hígado forma cuatro lóbulos: fibras colágenas, elásticas y de reticulina. E n el
el derecho, el izquierdo, el cuadrado y el lóbulo de sinusoide hepático existen células reticuloendote-
SpiegheL liales (células de Kltpjfer).
ERRNVPHGLFRVRUJ
416 EL APARATO DIGESTIVO
mará las cuatro venas suprahepáticas que llevan la F1GURA 10.19 Esquema que representa la vascularización
sangre del hígado hacia la vena cava. venosa del hígado.
tiene otras muchas funciones, además de producir ción de la bilis en la vesícula, su contenido de bi-
y secretar la bilis. carbonato y cloruro es menor que en la bilis hepá-
tica.
SECRECIÓN BILIAR
La cantidad de bilis que produce el hígado varia ACCIÓN DE LOS ÁCIDOS BILIARES
de 500 a 1,000 mi por día. Esta producción está Los ácidos biliares tienen diversas acciones que
regulada por mecanismos neurohormonales de son muy importantes para la adecuada funció n del
acuerdo con la necesidad de su presencia en la luz tubo digestivo: provocan la actividad de la lipasa
intestinal. Está compuesta por agua, bilirrubina pancreática, emulsionan las grasas y facilitan la ab-
conjugada (entre 0.5 y 2 g por día como producto sorción de los ácidos grasos que al combinarse con
de la degradación de la hemoglobina y del metabo- ellos forman las micelas; tienen efecto colerético
lismo de las porfirinas), sales biliares en concen- (estimulan la formación de la bilis y el flujo biliar);
tración variable entre 1O y 20 mEq y en cantidad estimulan el peristaltismo del intestino delgado y
que oscila entre 2 y 5 g en 24 horas. la síntesis intracelular de triglicéridos en las células
Las sales provienen de los ácidos biliares no de la mucosa intestinal.
conjugados (cólico, desoxicólico, quenodesoxicólico y
litocólico) y conjugados con glicina y taurina (glico- VACIAMIEITTO DE LA VESÍCULA BILIAR
có/icoy taurodesoxicólico). La concentración de las Entre los mecanismos que actúan en el vacia-
sales biliares es de 1% en la bilis hepática y de 8% miento de la vesícula biliar, es fundamental la ac-
en la vesicular. ción de la colecistoquinina, hormona que se libera
en la pared del duodeno ante la estimulación que
conductos biliares
hepatocito canaliculo representa la presencia de grasas; su acción reside
en estimular la apertura del esfínter de Oddi y la
contracción de la vesícula. Otro mecanismo es el
reflo/o vaga! de Westphal que se despierta cuando la
luz duodenal está ocupada por grasa y proteínas.
E l efecto colagogo de los alimentos grasos y de
algunos medicamentos reside fundamentalmente
en estos mecarusmos.
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418 EL APARATO DIGESTIVO
BOLIS!\10 DE LOS PIGMENTOS BILIARES, FISIO- exploración fisica por su localización que se pro-
PATOLOGÍA DE LAS TCrE.RICIAS, HIPERTENSIÓN POR- yecta al epigastrio e hipocondrio izquierdo. Se di-
TAL Y (OM1\ HEPiÍ.TICO. vide en tres porciones: cabeza, cuerpo y cola .. La
cabeza es la parte más gruesa y se encuentra bor-
PÁNCREAS deada y adherida al marco duodenal y descansa
sobre la vena cava y aloja al curso del conducto
CONSl111JCIÓN GEi\'ERAL colédoco. Por delante tiene relación con la porción
Al páncreas lo generan dos brotes del duodeno, antral del estómago, el hígado y el colon transverso.
uno ventral que forma la cabeza y otro dorsal que El cuerpo y la cola se dirigen hacia la izquierda y
forma el cuerpo y la cola; el brote ventral al crecer arriba; tienen relación por atrás con la arteria aor-
se desarrolla alrededor de una parte del colédoco, ta, por delante con el cuerpo del estómago y la cola
lo que da como resultado que una porción del mis- se extiende hacia el íleo esplénico. Sus conductos
mo tenga un trayecto intrapancreático. excretores desembocan en la segunda porción del
Las malformaciones congénitas del páncreas duodeno: el de Wirs11ng generalmente junto con el
incluyen al páncreas anular, que resulta de que una colédoco en el ámpula de Vater, y el conducto de
parte de la yema ventral durante su desarrollo em- Santorini, que existe en 50% de los casos, se vacía
brionario se desplaza alrededor del duodeno para en el duodeno por separado; estos conductos lle-
conformar un anillo que eventualmente puede ser van las secreciones externas Gugo pancreático di-
causa de disminución de su calibre e inclusive de gestivo) del tejido acinar al intestino.
obstrucción severa. El acino es un grupo celular que vacía su produc-
Otra malformación es la conocida con el nom- ción hacia un conductillo: la reunión de varios aci-
bre de tefido pancreático heterotópico, que puede pre- nos forma lobulillos que se reúnen dando conduc-
sentarse en cualquier sitio del tubo digestivo pero tos mayores que derivan al final en las secreciones
que tiene preferencia por la mucosa gástrica y el hacia las ramas que las descargan en el intestino.
divertículo de Meckel. Las características de este te- La porción endocrina del páncreas está consti-
jido ectópico son similares a las del páncreas nor- tuida por los islotes de Langerhans, masas celulares
mal, es decir, en lo que se refiere a su función que se encuentran localizadas en el seno del tejido
secretoria. acinar.
El páncreas es un órgano retroperitoneal. Su El aporte sanguíneo del páncreas proviene de
peso es de alrededor de 80 g y es inaccesible a la las ramas del tronco celíaco y de la mesentérica
superior. La circulación de retorno se lleva a efec-
divertlculo to por las venas esplénicas y mesentérica superior
y los linfáticos descargan en los ganglios del hilio
esplénico a la izquierda y a los pancreáticos duode-
estómago nales a la derecha. La inervación del páncreas pro-
viene de fibras simpáticas del plexo celíaco y de
fibras preganglionares del nervio vago.
fuNCIONES
Secreción.
brote pancreático
/
brote pancreático
dorsal La función de la glándula pancreática es, pues,
mixta, es decir, endocrina y exocrina; en este capí-
ventral tulo interesa la función exocrina. La secreción ex-
FtGURA 10.21 Procedencia embriológica del hígado, páncreas}'
terna del páncreas es de una producción variable
vías biliares (Langman: Embriología 11Jidica. Ed. Inreramericana). entre 500 y 1,500 ml por día y es un líquido alcalino
que contiene gran cantidad de bicarbonato, sodio,
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 419
cloro, calcio y contenido proteico constituido por mula al páncreas a producir la parte acuosa diali-
enzimas proteolíticas, amilolíticas y lipolíticas ca- zable de la secreción sin influir sobre la produc-
paces de efectuar la digestión de los diversos ción enzimática. La secretina también actúa en el
nutrientes en el intestino. Las enzimas proteolíticas hígado aumentando la for mación de bilis, y sobre
son la tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa; la mucosa gástrica disminuyendo la secreción de
la enzima lipolítica es la lipasa, y la amilolítica la ácido clorhídrico.
amilasa. Su producción está condicionada a facto- En el duodeno se produce también la pancreo-
res neurohormonales regulados de acuerdo con la zimina, la cual se libera ante el estímulo que repre-
necesidad de su presencia en la luz intestinal y su senta la acción tópica de los alimentos proteicos y
actividad está íntimamente ligada al pH del medio grasos sobre la mucosa. La pancreozimina actúa
(véase intestino delgado). sobre el páncreas provocando fundamentalmente
la producción de la porción enzimática del flujo.
Estímulos de la secreción. La gastrina, tanto la gástrica como la duoderal,
Los esúmulos para la secreción del páncreas son estimula también al páncreas por la misma vía
de dos tipos: nerviosos y hormonales. Los estímu- hematógena, para aumentar el volumen y la con-
los nerviosos son conducidos por los vagos e in- centración enzimática del jugo pancreático.
ducen el flujo pancreático, fundamentalmente en
lo que se refiere a su producción enzimática. GLÁNDULAS SALIVALES
La estimulación vaga! del páncreas puede origi-
narse por la distensión del estómago a la llegada de Existen tres pares de glándulas salivales: las
los alimentos (reflqo gastropancreático) o por la ac- parótidas, las submaxilares y las sublinguales. Debe
ción de substancias colinérgicas como la acetilcolina recordarse además que en toda la mucosa de la boca
o sus derivados, que inclusive se utilizan como existe un sinnúmero de glándulas mucosas y serosas
medios para el diagnóstico de obstrucción del con- (labiales, bucales, palatinas y linguales), pero por
ducto pancreático. supuesto, la mayor producción de saliva correspon-
de a las mencionadas primero.
Los estímulos hormonales se originan en la El volumen de la saliva es muy variable; la pro-
mucosa duodenal, la cual ante la p resencia de áci- ducción en 24 horas puede ser hasta de dos litros.
do clorhídrico, aminoácidos y peptonas produce Su acción es facilitar el amasamiento de los alimen-
secretina, que por vía hematógena llega al páncreas tos y su lubricación para poder ser deglutidos. La
y lo estimula a formar un jugo rico en bicarbonato amilasa salival (ptialina) inicia la digestión de los
pero pobre en enzimas; es decir, la secretina esti- almidones.
INTERROGATORIO
mitirá un avance muy importante para obtener re-
EN EL ESTIJDIO del enfermo del aparato digestivo, sultados diagnósticos satisfactorios.
los datos que se obtienen por el interrogatorio son,
en general, la base del diagnóstico. Un interroga- DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES
torio adecuado despierta la sospecha en la mayoría Procedencia. Respecto al sitio de radicación y lu-
de los casos, aun antes de explorar al paciente. Es, gares donde ha vivido el paciente, se conocen las
pues, fundamental hacer hincapié en la necesidad frecuencias esradisticas de la patología geográfica,
de conducirlo adecuadamente, dado que ello per- por ejemplo: la bilharziasis o eschistozomiasis en al-
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420 EL APARATO DIGESTIVO
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 421
constituyen la explicación para el desarrollo de las sonas que resuelven sus conflictos familiares a la
enfermedades infecciosas y parasitarias del apara- hora de la comida, se quejen de "mala digestión" y
to digestivo; padecimientos tales que ocupan un con cuánta frecuencia el paciente se queja de que
primerísimo lugar en la patología endémica de gran- sus males se iniciaron cuando tuvo un disgusto
des áreas de nuestro país y la principal causa de mientras comía.
mortalidad en los países en vías de desarrollo. Es
fundamental, pues, evaluar adecuadamente tales Toxicomanías. Además del hábito alimentario,
condiciones tanto en beneficio del diagnóstico el clínico debe tener presente otros hábitos. La im-
como del tratamiento, pero principalmente en el portancia del tabaco como factor en determina-
objetivo de aplicación de las medidas preventivas. dos padecimientos como son cánceres del labio, la
El médico moderno debe tener presente que su lengua, elpulmón, la laringey el esófago,· gastritis, úl-
función ya no es sólo curar, sino participar en la cera pépticay colitis. Debe investigarse el hábito al-
prevención, si no directamente en actividades co- cohólico, que tiene una relación tan estrecha con la
munitarias, cuando menos a través de la informa- cirrosis hepática, gastritisy colitis, además de la fre-
ción y educación del paciente y su familia. cuencia con que el alcohólico sufre de desnutri-
ción, mismo que sucede con los adictos a otras dro-
Alimentación. La calidad de la alimentación está gas. o ha de olvidarse la frecuencia con que se
determinada por tres factores: la capacidad econó- encuentra el hábito a la aspirina y otros analgésicos
mica, la educación en lo que se refiere a la dieta y y antiinflamatorios que participan importantemente
los gustos y costumbres. Por desgracia, la inmensa en la producción de gastritis, úlcera gástricay colitis.
mayoría de las personas adolecen de deficiencias Los derivados de la fenotiazina son potencialmen-
en la dieta, no tanto por su condición económica, te capaces de desarrollar cuadros de hepatitis. Los
como por el arraigo de costumbres y falta de co- laxantes constituyen un renglón muy importante
nocimientos para la mejor aplicación de sus recur- entre las adicciones a medicamentos de uso común,
sos económicos en la adquisición y aprovechamien- así como los tranquilizantes e hipnóticos.
to de los alimentos. Esta circunstancia se refleja en Precisamente por su manejo rutinario, es muy
una variedad de enfermedades por carencia, tan frecuente que los pacientes consideren sin impor-
frecuentes en nuestro medio. tancia el uso de estos fármacos y consecuentemente
Ciertas condiciones anormales de la boca o fa- no lo informen al médico Por lo mismo, es indis-
ringe como caries dental o falta de piezas dentarias pensable que el clínico insista en interrogar sobre
y anomalías bucomaxilares como el prognatismoy el particular. Se asombrará de la gran frecuencia de
el paladar hendido, o simplemente la deficiente esos pequeños hábitos que pasan inadvertidos para
masticación por taquifagia, son capaces de produ- él y que en muchos casos pueden ser el elemento
cir padecimientos digestivos, como por ejemplo la fundamental, la piedra angular del manejo adecua-
gastritis y la colitis crónica. do del enfermo.
Es indispensable considerar que la ingestión
desequilibrada de nutrientes favorece alteraciones Esfera emociona! Especialmente en gastroente-
de la flora intestinal; la alimentación con exceso de rología, las circunstancias psicosociales son muy
hidrocarbonados incrementa la flora de fermenta- importantes. La gran frecuencia de neurosis visce-
ción y, la que contiene gran cantidad de proteínas, rales, representadas en muchos casos por diarreas,
la de putrefacción. Por último no debe olvidarse la vómitos, constipación y dolor espasmódico, y la
imP.Ortancia que tiene el influjo de las emociones impor tancia de la relación de las alteraciones
sobre las secreciones digestivas (recuérdense los tra- anímicas con la úlcera péptica y el colon irritable, obli-
bajos de PAVLOV al respecto). ¡Cuánto no será im- gan al clínico a investigar con mucho interés la si-
portante el comer en un ambiente agradable física tuación familiar, social, económica, profesional y
y emocionalmente!, de hecho es común que las per- afectiva del paciente.
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422 EL APARATO DIGESTIVO
Enfermedades. Los antecedentes llamados pato- con anterioridad o es secundaria a procesos extra-
lógicos - como si los no patológicos no lo fueran- digestivos, es decir, a ellos mismos o su medicación.
pueden tener estrecha vinculación con el padeci- Los antecedentes venéreos tienen en ocasiones
miento actual y deben investigarse, dada la frecuen- suma importancia. Aun cuando la frecuencia de
cia con que pueden ser la clave del diagnóstico: la complicaciones digestivas de la sífilis ha disminui-
importancia de la hepatitis como antecedente de do mucho, debe recordarse la sífilis gástricay hepáti-
cirrosis hepática, las transfusiones sanguíneas de la ca; Jas msis ta béticas pueden ser causa de dificultad
hepatitis; la colitis crónica y cuadros disentéricos y su diagnóstica en los cuadros dolorosos del abdomen.
relación con el absceso hepático amibiano; la cons- El linfogranuloma venéreo es todavía observable
tipación crónica y su relación con carcinomas, poli- como causante de lesiones fistulosas perineales y
posis y diverticulitis del colon; los antecedentes de estenosis del ano.
poliposis con un carcinoma actual del colon; los an-
tecedentes colíticos con las hemorroides, fisuras y Historia gineco-obstétrica. Los antecedentes
procesos fistulosos anorrectales; las crisis vesiculares y gineco-obstétricos son frecuentemente descuida-
su relación con procesos de ictericia obstructiva y dos por el clínico al estudiar el aparato digestivo.
cáncer de la vesícula; la gastritis crónica con el cáncer La mayor frecuencia de colelitiasis en mujeres con
del estómago y con la diarrea gastrógena. embarazos anteriores es un factor importante en
Y por supuesto deben investigarse todos aque- la semiología de las enfermedades vesiculares. No
llos padecimientos de otros órganos o sistemas en son raros los casos de constipación crónica que se
los que la enfermedad misma o la medicación pue- iniciaron durante un embarazo, las lesiones perinea-
den tener estrecho contacto con el padecimiento les secundarias al trabajo de parto (desgarro, hema-
actual, v.gr.: la insiificiencia renaiy las lesiones urémicas tomas, episiotomías, relqjación del piso perinea~ son
sangrantes del tubo digestivo; la insuficiencia cardía- con frecuencia factores que participan en esteren-
ca congestiva crónica y la cirrosis centrolobulillar; las glón, así como la diastasis de los músculos rectos del
enfermedades hematalógicas y las hemorragias del abdomen. Condiciones inflamatorias crónicas de
tubo digestivo; la pericarditisy la trombosis de las los anexos pueden, con cierta frecuencia, ser la es-
suprahepáticas y su relación fisiopatogénica con la pina irritativa de una disfunción colónica. El emba-
hipertensión portal,· la .tuberculosis pulmonar y su re- razo extrauterino, los quistesy tumores del ovario, la
percusión en el intestino y peritoneo. ruptura de folículos de Von Grcif.f, son capaces de
producir síntomas y signos clínicos de apariencia
El uso de medicamentos en las enfermedades digestiva. Por ello, un interrogatorio cuidadoso, en
reumáticas como son los esferoides, salicilatos, pirró- este sentido, será indispensable.
licos, fenilbutazona y otros AINES (antiinflamato-
rios no esteroideosj y el tratamiento de enfermeda- Cirugíay traumatismos. La gran importancia de
des infecciosas de las vías urinarias con nitrofuranos, los antecedentes quirúrgicos es indiscutible. ¡Cuán-
o las drogas que se utilizan en el tratamiento de la tas veces el médico encuentra que un cuadro oclu-
tuberculosis, que repercuten en el aparato digestivo sivo intestinal fue causado por bridas resultantes
produciendo gastritis, úlcerasy diarreas; o el uso de de una intervención quirúrgica abdominal practi-
antimicrobianos que alteran la flora intestinal o que cada muchos años antes! En ocasiones, el antece-
pueden producir hepatitis y en fin, tantas drogas dente quirúrgico puede estar relacionado con un
que pueden ser agresivas para el aparato digestivo. cuadro de hepatitis sérica, ya por el uso de transfu-
Es obvio, pues, que la atinada conducción del siones sanguíneas o por contaminación de mate-
interrogatorio en este renglón, ofrecerá al clínico rial y (o) equipo quirúrgico. En otros casos, la ana-
un material excelente en beneficio de su diagnósti- tomía radiológica puede tener alteraciones causadas
co, aclarando si la enfermedad es o no dependien- por una intervención anterior, circunstancia que
te de algún proceso que asienta en el propio aparato de no tener conocimiento altera importantemente
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTIJDIO CÚNICO DEL APARATO DIGESTIVO 423
el criterio del clínico. Los antecedentes traumáticos cho cortejo sintomático no es igualmente homo-
tienen obviamente una similar significación. géneo; pues mientras algunos son característicos y
patentizan determinada lesión concreta en algún
Antecedentesfamiliares. El clínico debe tener pre- órgano del sistema, otros figuran comunes a pato-
sente la necesidad de investigar ciertos padecimien- logía de los cliversos sistemas orgánicos. Además,
tos digestivos en los familiares del paciente, que en algunos tienen una importancia semiológica ex-
ocasiones tienen una importancia capital en el diag- traorclinaria en contraste con otros que, por ser muy
nóstico. La evidente predisposición en ciertas fa- subjetivos o poco sistematizados, trascienden me-
milias a enfermar de cáncer, de úlcera péptica y de nos en el estuclio semiológico del problema.
hernia hiatal. La poliposis del colon y su tendencia a
la malignización. E n la cirrosis hepática, también se HALITOSIS. Con frecuencia el mal olor del aliento
han encontrado circunstancias que deben hacer sos- es producto de concliciones patológicas de la boca:
pechar esta relación lo mismo que sucede en las caries, prótesis y coronas mal adaptadas, intersti-
colecistitis calculosas. cios clifíciles de limpiar, detritus en las criptas amig-
Las deficiencias enzimáticas, como en los casos dalinas y, en general, falta de aseo bucal. Son fun-
de malabsorción por enfermedad celíaca (defecto de damentales los padecimientos locales c om o
enzimas que hidro/izan el gluten) y los trastornos estomatitis, gingivitis, glositis, amigdalitis, difteria y
del metabolismo de los glúcidos, como lagalactose- otras lesiones. D ebe tenerse en cuenta como resul-
mia (incapacidad de convertirgalactosa en glucosa) que tante de procesos nasales y de la faringe superior:
se observa en recién nacidos normales que en cuan- sinusitis, ocenay rinofaringitis.
to inician la lactancia vomitan, se desnutren y ha-
cen hepatomegalia que puede cursar a la cirrosis. La halitosis acompaña a diversos padecimien-
La enfermedad de Von Gierke (glucogenosis hepatorre- tos sistémicos de tipo infeccioso y metabólico. Ha
nal) y otros padecimientos que se engloban dentro sido considerada como parte del cuadro de insufi-
del grupo de "tesaurismosis glucogénica", son tam- ciencia hepática y se estima que la eliminación res-
bién resultantes de deficiencias enzimáticas para la piratoria de cliversas substancias mal manejadas por
síntesis y degradación del glucógeno. La deficien- el hígado es la causa, aunque sí es determinante en
cia enzimática más común es la intolerancia a la el coma hepático el aliento característico (hedor he-
leche causada por la insuficiente producción de pático). Igualmente que en la constipación crónica,
lactasa. substancias absorbidas por el intestino, pueden eli-
Otros padecimientos que se transmiten gené- minarse por la ventilación pulmonar.
ticamente son: la enfermedad de Wilson, en la cual
por carencia de cierta fracción proteínica del plas- Es notable el aliento pútrido resultante de tras-
ma, la cemloplasmina, se produce la degeneración tornos digestivos asociados con hipoacidezy estasis:
hepatolentic11/ar. Las enfermedades de Crigler-Ntf}- divertículos esofágicos, estenosis esofágicay pilórica, gas-
jat; Gibert, Dubin-Johnsony Rottor se caracterizan ttitis, carcinomay aquilia y el aliento característico
por ictericia que resulta de la alteración en el meta- de los pacientes con enfermedades broncopulmo-
bolismo de los pigmentos; la poifiria hepáticq, en- nares (abscesos, bronquiectasia, gangrena, bronquitis).
fermedad que clínicamente se representa por do-
lor intenso abdominal, manifestaciones nerviosas DOLOR DE LA BOCA. P uede ser causado por
y excreción urinaria de poifobilinógeno, es también faringoamigdalitis y estomatitis en sus diversos ti-
resultante de dicha alteración. pos: infecciosa, viral micótica, nutricionaly tóxica;
glositis, flemonesy tumores. La glosodinia es frecuen-
SrNTOMATOLOGfA temente causada por contacto traumático con irre-
El aparato cligestivo exterioriza sus sufrimien- gularidades de las piezas dentarias, por alteracio-
tos mediante una sin tomatología muy variada. Di- nes nutricionales y alergias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
424 ELAPARATO DIGESTIVO
SA1 GRADOS DE LA BOCr\ . En general, el sitio de cal del esófago; en este caso, el paciente referirá la
mayor frecuencia de hemorragias de la boca son molestia a nivel del cuello.
las encías. Por gingivitis como causas primarias o La disfagia puede ser aguda o crónica; la primera
por alteraciones sistémicas de tipo nutricional (es- es en general resultado de traumatismos (ingestión
corbuto y otras hipovitaminosis), infeccioso (mono- de cáusticos que producen esofagitis y estenosis, o
nucleosis), hematológicas (púrpuras, leucemias) o ingestión de objetos que obstruyen y lesionan); de-
metabólicas (uremia) y uso de anticoagulantes. ben considerarse también la histeria, espasmos refle-
jos, cardioespasmoy alergia (edema angioneurótico).
SECRECIÓN SALIVAL. La secreción salival puede La disfagia puede ser originada por un proceso
en ocasiones ser un dato fundamental en el diag- orgánico evolutivo, entonces se inicia con los ali-
nóstico. Su reducción (asialia), es consecuencia de mentos sólidos, después semiliquidos, más adelan-
deshidratación, acción atropínica e intoxicaciones te con los liquidos hasta producirse incapacidad
por opioy arsénico y, por supuesto, las alteraciones absoluta para la deglución: ES PROGRESIVA. En otras
emocionales como el miedo y la ira. Cuando la re- ocasiones la disfagia es de origen psíquico y enton-
ducción cursa crónicamente, deben tenerse en ces aparece en forma irregular: unas veces se inicia
cuenta posibilidades como el síndrome de Sjiigren, con los liquidos, otras con los sólidos, en ocasio-
el síndrome de Mikulicz.i el efecto de radiaciones y nes con ambos en forma indistinta: 1 o ES PRO-
por supuesto, tener presente el efecto de drogas GRESIVA.
usadas por largo tiempo (atropina y derivados del
opio). Cuando la disfagia es resultado de compresión
Cuando la secreción salival está aumentada, debe por crecimiento de órganos o tejidos mediastinales,
pensarse en efectos de drogas como lapi!ocarpina, podrán encontrarse otros síntomas compresivos
muscarina y nicotina; crisis vagotónicas, tensión intratorácicos como la disnea.
emocional y procesos inflamatorios de la cavidad Una circunstancia que el clinico debe atender
oral. Enfermedades del sistema nervioso como con interés es lo referente al tiempo que transcu-
Parkinson, tabes, parálisis bulbar, neuralgia del rre desde la ingestión del alimento hasta la presen-
trigémino, encefalitisy rabia. Algunas intoxicaciones tación del síntoma. Lo que nos sugiere el nivel al
crónicas son capaces de producir el síntoma: mer- cual se encuentra la lesión, dato que se relaciona
curio, cobre, plomo, cloro y bromo. Debe tenerse en estrechamente con el sitio al que refiere subjetiva-
cuenta de manera muy importante, que las enfer- mente el enfermo su síntoma. En el cuadro 10.1
medades del esófago pueden producir sialorrea por se señalan las causas habituales de la disfagia y el
el mecanismo del reflejo esófago-salival tiempo que tarda en presentarse.
D rSFAGI1\. Es la dificultad para deglutir. Repre- PIROSIS. Es un trastorno que se refiere como
senta la molestia durante el paso de los alimentos sensación de quemadura o ardor retroesternal. Ha
en el trayecto comprendido de la boca al estóma- quedado definitivamente demostrado que el fac-
go; cuando despierta dolor se le denomina odino- tor desencadenante es la alteración neuromotora
jagia. La disfagia alta u orofaríngea, cuando es dolo- del tercio inferior del esófago, que se acompaña de
rosa, está relacionada con procesos inflamatorios espasmo reflejo del cardias y actividad antipe-
de la boca y la faringe. Las dificultades mecánicas ristáltica del órgano. Aunque en ocasiones reco-
para la deglución, cuando se establecen en el se- nozca a la hipeclorhidria como factor etiológico, pero
gundo tiempo, y el dato clinico es el paso de ali- en tanto exista relajación o insuficiencia de los ele-
mentos hacia la nariz, son resultado de parálisis del mentos valvulares de la zona cardiohiatal que a su
velo del paladar. Si se refieren al tercer tiempo es vez permitan el paso del contenido gástrico, irriten
decir, si son después del componente involuntario, la mucosa del esófago y éste responda con la acti-
deberá pensarse en obstáculos de la porción cervi- vidad neuromuscular anormal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTUDIO CLÍNJCO DEL APARATO DIGESTNO 425
El concepto de pirosis está perfectamente bien de náusea ni fenómenos de esfuerzo, lo que la di-
caracterizado como síntoma esofágico; se presen- ferencia del vómito verdadero. La regurgitación es
ta aun en pacientes anaclorhidricos y se ha demos- resultado de actividad antiperistáltica del esófago
trado que la instilación lenta de soluciones de áci- y del estómago. Cuando es del esófago, se le llama
do clorhídrico en Ja porción distal del esófago 1 o regurgitación esefágica; cuando parte del estómago,
LA DESE CADEi A, pero a la inversa, la introduc- entonces se produce la apertura del cardias, lo que
ción rápida, aun de substancias no irritantes como permite el paso del contenido hacia el esófago y la
el agua simple, SÍ LA PROVOCA. continuación de la onda antiperistáltica hasta su
En ocasiones, esa sensación ardorosa o queman- extremo proximal. A esto se le conoce como regur-
te, ácida o agria, puede discurrir hasta la garganta, gitación gástrica ogastroesefágica.
produciendo la sensación que se conoce como agm- Sus características organolépticas estarán dadas
ra. Tiene, por supuesto, la misma significación; es por el contenido: puede ser ácida, agria, amarga,
cuestión de grado y estilo. pútrida o de sabor del alimento ingerido. Puede
La pirosis es un síntoma que acompaña con fre- ser manifestación de divertículos esefágicosy esteno-
cuencia a las enfermedades del tubo digestivo que sis o cardioespasmos, entonces, el carácter pútrido
cursan con alteraciones neuromotoras. 1 o es raro es característico. Cuando proviene del estómago,
encontrarla como parte del cuadro clínico en los el clínico debe tomar en cuenta todos los padeci-
pacientes que sufren colitis, parásitos, gastroenteritis mientos que producen este1:10sis pilórica, piloroes-
y gastritis agudas. Es dato corriente en los fuma- pasmo o irritación gástrica y, de manera importante,
dores, bebedores de café, en las personas que in- la ins~ciencia del esfinter del cardias. La regurgitación
gieren determinados medicamentos y en las emba- es con frecuencia síntoma reflejo de alteraciones
razadas; no debe olvidarse que los trastornos neuromotoras del tubo digestivo y, sobre todo, asi-
funcionales del esófago, producto de-tensión emo- duo exponente de neurosis.
cional, son génesis corriente de pirosis. La regurgitación gástrica es un fenómeno fisioló-
Sin embargo, su causa más frecuente, es la insu- gico en los primeros meses de la vida, acompaña-
ficiencia cardiohiatal (hernia del hiato esefágico) y, por da o no de rumiación. La rumiación genuina (meri-
lo general, se presenta como manifestación del re- cismo), no es frecuente en el adulto y tiene una
jl:go gastroesefágico resultante de cambios posturales génesis neurótica o de fijación infantil. Se entiende
que lo facilitan (decúbito dorsal horizontal, incli- por rumiación el complejo de: regurgitación de ali-
nación del cuerpo hacia adelante y abajo). Es pre- mentos del estómago-masticación-deglución. Lo fre-
cisamente por la posición horizontal del decúbito cuente en los individuos con regurgitaciones gás-
durante la noche que los pacientes refieren la ma- tricas es que la deglutan por no ser desagradable o
yor frecuencia de aparición del síntoma. porque resulta repulsivo escupirla (Ver: ESOFAGITIS
La pirosis acompaña a menudo a padecimien- POR REFLUJO) .
tos funcionales u orgánicos que presentan dificul-
tad de vaciamiento gástrico, porque se vence la re- AEROFAGIA Y ERUCTO. Como su nombre lo in-
sistencia del esfínter cardial a causa del aumento dica, la aerefagia es la deglución de aire. Pequeñas
de presión en el estómago, permitiendo así el re- cantidades deglutidas con los alimentos, es fisioló-
flujo de contenido gástrico del esófago, de la .ma- gico. Cuando es en exceso, se relaciona general-
nera que sucede en la hernia hiatal, en la que se mente con las comidas efectuadas con prisa. Algu-
perturba la función precisamente por la pérdida de nas personas que platican mientras comen, sufren
la situación anatómica normal. de aerofagia. Ciertas anormalidades de la cavidad
oral (paladar hendido) pueden favorecerla. Es oca-
R.EGURGITACIÓ . Representa el reflujo a la boca sionalmente un signo de neurosis: la deglución
de pequeñas cantidades de contenido gástrico o constante de aire, que provoca el ''tic eructante de
esofágico con la característica de no acompañarse los pitiáticos".
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426 EL APARATO DIGESTIVO
Cuadro 10.1
CAUSAS DE DISFAGIA
2. Faringe Faringitis
Carcinoma
{ Sífilis Siringomielia
Parálisis { Miastenia gravis
Difteria
Carcinoma
3. Laringe { Tuberculosis
Sífilis
Cáncer ganglionar
{ Divertículo de Zenker
Cuerpos extraños
,
Esclerodermia, Plummer Vinson
Cuerpos extraños
Edema angioneurótico
Espasmos
5. Esófago torácico ' Compresión ,
Estenosis cicatriza! Mediastinitis
Divertículos Tuberculosis y cáncer
Carcinoma ganglionar
• ' Tumores
Aneurismas
' Carcinoma
.. Trastornos cardíacos
Esofagitis
Cuerpos extraños
6. Esófago distal ~ Acalasia
Divertículos
Estenosis cicatriza!
, Histeria
Las molestias que produce van desde el eructo sin sabor ni olor, o cuando mucho se acompañan
frecuente, hasta la distensión gástrica que compri- del propio olor del alimento recién ingerido; pro-
me el diafragma contra el corazón y pulmón, lo ducen bienestar y no tienen significación mayor
que produce taquicardias, arritmiasy disnea. En oca- (excepto cuando son producto de neurosis). Cuan-
siones, dolo res semejantes al angorpectorisy cuadro do son producto de estasis gástrica por estenosis o
sincopal. piloroespasmo, tiene características similares a las re- ·
El eructo puede ser simple aire deglutido o gas feridas a la regurgitación gástrica: olor descompues-
formado en el propio estómago. Cuando es aire to porputrefacción (producción de gases sulfurados),
deglutido o liberación de bióxido de carbono por olor agrio por fermentación (producción de ácido
ingestión de bebidas gaseosas o bicarbonatadas, son láctico y acético); en este caso se denomina acedía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTUDIO CLÍNICO DELAPARATO DIGE.5TIVO 427
HIPO. Este síntoma tiene con frecuencia una dicionado principalmente por alteraciones del tipo
causa digestiva por sus relaciones con el trayecto de hipertensión craneana e irritación meníngea, y que
del nervio frénico. Los divertículos del esófago, la her- tiene las características de acontecer en forma sú-
nia diafragmática, el absceso subfrénico y procesos bita, con frecuencia sin la sensación previa de náu-
inflamatorios del hígadoy las vías btliares, son capa- sea y sin relación con la ingestión de alimentos o
ces de producirlo. Con frecuencia resulta de la in- substancias irritantes.
gestión de bebidas heladas, gaseosas y de comidas El vómito de origen periférico se halla en rela-
abundantes o ingestión muy rápida de los alimen- ción con infinidad de circunstancias patológicas,
tos. Cuando es repetitivo, el clínico debe descartar orgánicas o funcionales de los órganos que tienen
los padecimientos que arriba se han enumerado. inervación vagal: desde la estimulación de la fari n-
ge (reflo/o del vómito), enfermedades del tubo di-
NÁUSEA Y VÓMlTO. áusea es el deseo de vomi- gestivo y sus anexos, hasta irritaciones del perito-
tar; en realidad resulta muy difícil definir tal estado neo, diafragma, órganos de la cavidad torácica y
morboso. Se acompaña de sudoración, palidev ma- aparato genital y urinario. Es además comparsa fre-
reo, salivación y malestar general,· a veces cefalea, cuente en las histerias y otras neurosis.
hipotensióny bradicardia. Lo habitual es que ante- Según su aspecto (caracteres organolépticos). El vó-
ceda al vómito pero puede observarse sola. mito alimentario corresponde a la totalidad de las
Vómito es la expulsión brusca, por la boca, del causas periféricas y centrales del mismo. Deben
contenido gástrico; es precedido de náusea y su estudiársele sus caracteres de cantidad, color, olor,
cortejo y acompañado de fenómenos de esfuerzo: sabor, contenido (alimentos y el tiempo transcu-
contracción de músculos abdominalesy de la respira- rrido desde su ingestión y su estado de digestión o
ción, cierre delpíloroy relajación del cardias. El acto descomposición; sangre, moco, bilis, pus, conteni-
del vómito adopta ciertas características que se defi- do intestinal, parásitos, etc.).
nen como ''arqueo": los fenómenos de esfuerzo re- La presencia de restos de alimentos tiene im-
feridos, la postura úpica y la apertura no controla- portancia cuando se ingirieron cuando menos con
ble de la cavidad oral. ocho horas de anterioridad; entonces se le deno-
En general la complejidad de su mecanismo, mina vómito de retención y significa dific ultad en el
explica que sea considerado como un efecto cola- tránsito digestivo. Cuando es vómito "verdadero':
teral de muy diversos procesos patológicos. Pero es decir, de estómago, representa alteraciones del
en lo que se refiere a los padecimientos del propio vaciamiento hacia el duodeno, por procesos esteno-
aparato digestivo en su porción alta, es vigente su santes (úlcera péptica, neoplasias, inflamación, espas-
carácter de defensa (ingestión de substancias irritantes mo). La estenosisy los divertículos esofágicos provo-
de la mucosa gástrica), en cuyo caso ocurre como can simplemente regurgitación esofágica que se
deseable. En otras condiciones, se produce a con- representa en la clínica por la expulsión del conteni-
secuencia de la irritación de fibras nerviosas do sin esfuerzo; es decir, no es un vómito verdadero.
aferentes por diversas enfermedades, orgánicas o El intenso olor ácido del vómito está relaciona-
funcionales y que pueden ser o no del aparato di- do con la hiperclorhidria y a la inversa, la falta de
gestivo; entonces son inútiles o indeseables. olor y el decir del paciente que no nota sabor áci-
La patología digestiva que se acompañad~ náu- do, son datos de hipo o anaclorhidria. El sabor amar-
sea y vómito es muy diversa: desde procesos del go intenso de la bilis está relacionado con rejl1!)o
propio estómago hasta patología del resto del rubo duodenaL El olor y sabor desagradable tan conoci-
digestivo y sus anexos. do de la putrefacción de alimentos se origina por
. El síntoma debe ser estudiado desde varios la falta de progresión de los mismos, es decir, por
parámetros: estancamiento gástrico secundario a estenosis piló-
Según su origen. Podemos reconocer dos cau- rica. El jecaloide señala dificultades en el tránsito
sas generales de vómito: el de origen central con- del intestino distal.
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428 EL APARATO DIGFSTIVO
5 egún su forma de presentación. Aquí se debe es- menos importantes en el estómago, se provoca el
tudiar al vómito en su manera misma de presentar- reflejo del vómito como intento defensivo, lo que
se, así como las causas que lo provocan, síntomas en el intestino se representa por aumento 'del
que lo preceden, acompañan y prosiguen y las que peristaltismo que procura la eliminación rápida del
lo modifican (calman, disminuyen o aumentan). elemento irritante, lo que produce, si la cantidad
El característico vómito de respuesta a la inges- de sangre es considerable, evacuaciones diarreicas.
tión de substancias irritantes, o a la presencia del En los sangrados altos, dependerá, pues, de la
propio jugo gástrico que está ejerciendo acción cantidad para que se produzca hematemesis. La
lesiva sobre patología gastroduodenal (úlcera péptica, sangre que avanza por el intestino, si la cantidad
gastritis, neoplasias, estenosis pilórica), hace que el no es la suficiente para provocar aumento de la
enfermo sienta mejoría o desaparezcan sus sínto- perista/sis, será atacada por los jugos digestivos y se
mas previos al mismo (dolor, plenitud, ardor presentará más negra en la evacuación, proporcio-
epigástrico o simplemente sensaciones referidas nalmente al tiempo de estancia en el intestino. Las
como de incomodidad, desazón, desasosiego o intensas hemorragias altas producirán mayor peris-
malestar en la zona epigástrica, en fin, síntomas ta/sis, tendrán menor tiempo de contacto con las
que representan todos ellos el dolor mismo). secreciones, por lo que será menor el cambio de su
Cuando el vómito es efecto colateral de otros aspecto y la evacuación de sangre será más roja (fres-
padecimientos y se produce por estimulación re- ca) en proporción inversa al tiempo de estancia.
fleja o directa del centro bulbar, entonces no con- El aspecto de la hematemesis tiene, de la mis-
serva su propósito original y no participa realmen- ma manera, coloración más o menos fresca de
te en el intento biológico de defensa o de procurar acuerdo con el tiempo de estancamiento y su rela-
mejoría. El reflejo del vómito se facilita con la re- ción con la actividad del jugo gástrico y contenido
petición frecuente y llega a ser refl9o condicionado del estómago. Lo mismo se puede decir respecto a
como se observa en las personas que vomitan por melena o rectorragia resultantes de sangrados del
asco, disgustos o repulsión a ciertos alimentos. colon: pequeñas hemorragias no producen vacia-
E l clínico debe tener siempre presente que, in- miento rápido teniendo la flora intestinal el tiem-
distintamente de la causa del vómito, cuando éste po necesario para actuar sobre la sangre, lo que
es frecuente y abundante, su repercusión más gra- dará melena más o menos obscura en relación a
ve es la alteración del balance hidroelectrolítico (ver: ello. Los sangrados de colon de mayor cuanúa pro-
EL AGUA) . Cuando es muy intenso, puede provo- ducen evacuación de sangre tan fresca cuanto me-
carse la ruptura del esófago (síndrome de 1\1/.allory nor haya sido el tiempo de estancia en el mismo.
Weiss). Por supuesto, para evaluar las posibilidades diag-
nósticas en las hemorragias por padecimientos del
H EMATEMESIS, MELEl A y RECTORRAGlA. Sella- colon, deberá considerarse la relación de la sangre
ma hematemesis al vómito de sangre fresca y roja, o con el excremento: si están separados, si están re-
digerida y negra; melena, a la evacuación de heces vueltos, si esto es homogéneo o parcial, etc., es de-
que contienen sangre digerida, lo que les confiere cir, mientras más fresca y más separada la sangre
coloración negruzca, alquitranada y por rectorragia de las heces, a mayor proximidad del ano está la
se entiende la evacuación de sangre fresca por el ano. causa de la hemorragia.
La hematemesis es producida por sangrado de La causa más común de hematemesis y melena
la porción alta del tubo digestivo, es decir, entre la es la úlcerapéptica. La gastritis erosiva puede ser muy
orofaringe y el ligamento de Treit;v pero también sangrante y la ruptura de várices esofágicas es muy
puede ser por deglución de sangre proveniente de grave; el carcinoma gástrico, en general, desencade-
lesiones diversas de la boca, rinofaringe y pulmón. na hemorragias escasas pero más persistentes.
La sangre es un elemento irritante para el tubo di- La melena casi siempre corre paralela a la in-
gestivo; cuando se deposita en cantidades más o tensidad del sangrado, y así, en la úlcera péptica,
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 429
várices esofágicas, gastritis erosivay en hemorragias de los trayectos nerviosos y estará relacionado con
origen sistémico, es profusa; por otra parte, en las otros tlacos somáticos como fiebre, diarrea, icteri-
lesiones como el carcinoma gástrico, que desenca- cia, hemorragia, etc. El dolor funcional es de pre-
denan sangrados menos abundantes y en cambio sentación irregular en relación a sitio y tiempo; tanto
lo hacen con más persistencia, la melena es más aquella como su intensidad, están relacionadas con
constante aunque menos notoria y en ocasiones estados emotivos, tiene irradiaciones caprichosas
sólo recurriendo al laboratorio se pueden demos- y, en general, se conecta con sintomacología desor-
trar (hemorragias ocultas). denada.
Es útil recordar que la ingestión de hierro, Los parámetros que obligadamente deben ser
bismuto, carbón, betabel moras, etc., puede colorear investigados en el dolor son: sitio, intensidad, carác-
de negro o rojo las heces fecales y confundirse con ter propio, irradiaciones, fenómenos que le preceden,
melena. La deglución de sangre (de alimentos, acompañan o siguen, causas que lo aumentan, dismi-
epistaxis, hemoptisis) es otro mecanismo de pro- n19'en o calman, ritmo y periodicidad, datos todos
ducción de este síntoma. que se discuten en el capítulo de dolor abdominal.
Como se ve, las causas de hemorragia del tubo Aquí, convendrá recalcar algunas peculiaridades:
digestivo son muy diversas. El clínico deberá siem-
pre evaluar todas las posibilidades. El diagnóstico Respecto al sitio, debe tenerse presente que el
es fácil cuando existe el conocimiento o la sospe- epigastrio participa como zona de referencia fre-
cha de enfermedad capaz de provocar la hemorra- cuente de dolor originado en muy distintos órga-
gia. Los antecedentes de un paciente u/ceroso, de nos: estómago, duodeno, apéndice, vías biliares, hígado,
cirrosis hepática, de enfermedades hematológicas o páncreas, colon, íleon, anexos genitales y en ocasio-
neoplásicas, parasitarias, infecciosas, etc., son en ex- nes de órganos extraabdominales (infartos del mio-
tremo importantes; aunque ocurre a veces que la cardio, neumonías, esófago). Respecto al tipo o carác-
primera manifestación de la enfermedad es la pro- terpropio, debe tomarse en cuenta que puede variar
pia hemorragia. Es por ello que la importancia de según la sensibilidad del sujeto y el tipo anatómico
la elaboración de una historia clínica completa es de lesión, abundando además términos de diferente
fundamental. Los estudios de laboratorio, radio- interpretación según cada paciente. El tipo ardoro-
lógicos y exploración armada corroboran o com- so o de quemadura tiene con frecuencia relación
plementan el diagnóstico, aunque en ocasiones los con estados inflamatorios de la mucosa sobre la
datos clínicos son tan obscuros que son los estu- que actúan elementos irritantes y también a tras-
dios de gabinete y aun la laparotomía exploradora, tornos neuromotores de la víscera. La sensación de
los que llevan al diagnóstico definitivo (ver Sf\N- pesadev hinchazón o tensión indica un origen en el
GRADO DEL TUBO DIGESTIVO). músculo liso por distensión y nos habla de atonía,
distensión pasiva)' dilatación. El carácter de calam-
D OLOR. La semiología del dolor abdominal es bre es dado por contracción muscular exagerada,
muy ardua. Es el síntoma que por mayor frecuen- es decir, espasmo, que se refiere como de tipo "cóli-
cia se consulta al médico y reqLúere de mucho cui- co" o pungitivo. El dolor terebrante, o trans.ftctivo,
dado en su análisis, dada la multiplicidad de pecu- señala la participación de la serosa por perivisceritis
liaridades que manifiesta. Se remite al lector al como sucede en la "penetración" de la úlcera péptica
capítulo de DOLOR, con objeto de recordar los as- a otro órgano. El dolor pesante, tensivo, más o me-
pectos generales del síntoma en lo que se refiere a nos característico de víscera maciza como el ruga-
su fisiología y anatomía y los que concretamente do, se relaciona con la distensión de la cápsula de
aluden al dolor abdominal. Glisson. Este dolor se encuentra aún sin crecimiento
El dolor puede ser orgánico y entonces deberá del órgano y es debido a la irritación de las fibras
tener características regulares de presentación en nerviosas que acompañan a los vasos, distribu-
sitio o tiempo; tendrá irradiaciones congruentes con yéndose por toda la glándula, lo que explica el do-
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430 EL APARATO DIGESTIVO
lor causado por localizaciones inflamatorias inter- más notable del síndrome postgastrectomía y del sín-
nas que no traducen crecimiento del órgano. drome postcolecistectomía, es el dolor. Durante esta-
La referencia parietal del dolor visceral y sus dos inflamatorios de diversas vísceras (apéndice, ve-
posibles irradiaciones se resumen en el cuadro 10.2. sícula, ovario) el paciente puede presentar dolor a
Respecto al ritmo, es decir, la relación horariay la ingestión de alimentos que le obligan al vómito.
cotidiana del dolor con la ingestión de alimento, en la La periodicidad del dolor se refiere a su evolu-
úlcera péptica está estrechamente relacionado con ción anual. En cuanto a su relación con el ritmo, se
las secreciones gástricas y así se encuentra que el pueden señalar de una manera ml!Ygeneral tres gru-
dolor disminuye en cuanto el alimento las neutrali- pos de padecimiéntos:
za o diluye. El característico dolor "desperlador" o 1. Los que tienen dolor con ritmo y periodici-
"de madrugada'~ que obliga al paciente a levantar- dad: úlcera péptica.
se de la cama para ingerir alimento, representa el 2. Los que tienen dolor con ritmo y sin perio-
aumento de secreciones nocturnas del estómago. dicidad: gastritis, colecistitis, colitis, parasitosis
El vómito provocado de algunos pacientes gástricos intestinal.
simboliza la necesidad de eliminar la acción lesiva 3. Los que tienen dolor sin ritmo ni periodici-
de las secreciones sobre la lesión existente. Así, el dad: cáncer del hígadoy páncreas: abscesos del
ritmo de dolor gastroduodenal tiene tiempos más hígado, páncreasy bazo, penetración de úlcera
o menos definidos. péptica a órganos Vf!cinos, dolor de origen
En padecimientos de otros órganos, el dolor extradigestivo.
también se provoca con relación a la ingesta de
alimentos (ritmo postprandial) y es desencadenado En relación con la intensidad, tipoy duración del
por el reflejo gastrocólico en el caso de padecimien- cuadro doloroso, es importante recordar aquí cier-
tos intestinales, y por el efecto colecistoquinético de tos conceptos que el clínico debe tener siempre
algunas comidas, en el caso de enfermedades de presentes: dolor agudo abdominal que se prolonga
las vías biliares. y que evoluciona a más, debe poner en guardia res-
pecto a la posibilidad de una emergencia quirúrgi-
Dolorprandial. Se refiere a su presentación du- ca. El dolor epigástrico con esas características y
rante la ingesta, se puede observar en ciertos casos que tiende a generalizarse puede ser advertencia
de úlcera gástrica (generalmente en la de la pequeña de procesos graves que requieren inmediata aten-
curvatura). Las gastritis agudas y la esofagitis péptica ción como sucede con la úlcera peiforada, trombosis
pueden responder también con dolor a la inges- mesentérica, pancreatitis, peiforación apendicular o de
tión de alimentos. Algunas veces, el componente vesícula biliar.
Cuadro 10.2
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 431
El cólico biliar las más de las veces se presenta El dolor del colon tiene relación con la evacua-
bruscamente, localizado al hipocondrio derecho y ción, tanto de heces como de gases; cuando es ori-
con irradiaciones al epigastrio, hemitórax poste- ginado en el colon derecho, tiene un carácter más
rior, escápula y hombro derecho; se acompaña de sordo y constante y disminuye menos notablemente
vómito que no lo calma, cede más o menos brus- que el izquierdo con la defecación o la expulsión
camente y puede o no desarrollar ictericia después de gases
del episodio, dependiendo del sitio donde se en-
clava el cálculo. METEORISMO. Es Ja distensión del abdomen por
El dolor agudo en el hipocondrio derecho pue- exceso de gas en el intestino. Se denominaflatulen-
de ser también producido por abscesos amibianos cia a la expulsión de los gases por el ano, aunque
del hígado (los fenómenos asociados: fiebre, inmovili- propiamente la palabra flatulencia quiere decir exac-
dad diafragmática, síndrome disentérico, etc. darán la tamente lo mismo que meteorismo. Con mayor
pauta). El dolor agudo en el hipocondrio izquier- frecuencia es resultado de hiperproducción por al-
do, puede corresponder a una pleuresía diafragmá- teraciones de la flora intestinal. Esta se altera por
tica, infarto del miocardio y, si se encuentra creci- diversas circunstancias: uso de antimicrobianos, mal
miento brusco del bazo, es dato muy sugestivo de equilibrio de los nutrientes, infecciones y parasitosis.
trombosis de la vena esplénica. Cuando la alimentación es exagerada en hidratos
de carbono, se aumenta la actividad de la flora de
El cólico uretera~ producto de la obstrucción del fermentación produciéndose gran cantidad de gas
conducto, generalmente por cálculos, tiene locali- carbónico que no tiene olor especial; el exceso de
zación lumbar e irradiaciones más o menos carac- proteínas conduce a una mayor actividad de la flo-
terísticas al tesóculo o labios mayores. Es muy in- ra de putrefacción, entonces se producen gases sulfu-
tenso y pocas veces se acompaña de vómito. rados, de muy desagradable olor. Estas condicio-
Provoca en el paciente la necesidad de cambios con- nes son aplicables a alteración de la flora intestinal
tinuos de posición a la inversa de los padecimien- de cualquiera de las causas enumeradas arriba.
tos inflamatorios peritoneales que conducen a la El síntoma es casi constante en los enfermos
inmovilidad. Cede bruscamente en general. No es con colitis de cualquiera índole, generalmente por
raro que se acompañe de hematuria. la suma del exceso de producción con la deficien-
El dolor agudo en la fosa ilíaca derecha plantea cia de absorción de los gases por la mucosa inflama-
varias posibilidades diagnósticas: apendicitis, ane- da. En el síndrome de hipertensiónporta~ este defec-
xitú, tumor ovárico torcido y embarazo extrauterino to de absorción de gases es relativamente frecuente.
roto, principalmente. Irradia con frecuencia al epi- Con frecuencia el meteorismo es resultado de in-
gastrio. El dolor agudo generalizado a todo el ab- gestión exagerada de aire (aerofagia) (ver: Los GA-
domen, secundario o no a una localización inicial, SES, pag. 410).
impone al médico, el pensamiento quirúrgico ur-
gente; en general debe sospecharse peritonitis. DIARREA. Es la evacuación de materia fecal de
El dolor agudo de tipo espasmódico (cólico) in- mayor contenido acuoso con alteración de la moti-
tenso, persistente, que representa peristaltismo de lidad, absorción y secreción intestinal.
lucha y que en el curso de varias horas desaparece Las características y la apariencia de la evacua-
"POR AGOTA.t\1.JENTO", dando íleo paralítico, es dato ción normal deben señalarse al paciente porque no
característico de obstrucción intestina/ y requiere de siempre está enterado del aspecto de una evacua-
la pronta participación del cirujano. En los cua- ción sana (ver: LA MATERIA FECAL, pág. 409).
dros de peritonitis y de obstrucción intestinal, cada Debe, pues, investigarse el número de evacua-
hora perdida es una oportunidad menos para la ciones diarias, su volumen, si son bien o mal for-
vida del paciente (véanse capítulos: ÜBSTRUCCIÓ 1 madas, cilindro grueso o delgado, aplanadas, acin-
INTESTii AL Y PERITONITIS). tadas, pedacería, escibalos, duras, blandas, acuosas,
ERRNVPHGLFRVRUJ
432 EL APARATO DIGESTIVO
pegajosas (por un contenido mayor de moco) o caracteres de los tejidos que las rodean (endure-
disgregantes (por falta de moco y exceso de agua), cimiento).
con moco visible, sangre, melena, restos de alimen- 5 ecreciones. Purulenta, sanguinolenta, sewsa,
tos sin digerir (fibra muscular, vegetal, grasas), pa- combinada, cantidad, relación con las evacuacio-
rásitos y otros elementos anormales; color y olor nes y el ejercicio físico, acompañadas de dolor o
anormal. Cambios en el hábito de la defecación, prurito, olor, persistencia r periodicidad.
su relación con la ingestión de alimentos y su ca- Orificiosfistulosos. Localización, número, prece-
rácter de urgencia y relación con dolor cólico y didos o no de absceso, absceso actual, supuración
dolor rectal o anal a la expulsión y tenesmo. constante o intermitente, sensibilidad de la región
que los rodea.
CONSTIPACIÓN. Se denomina constipación o es- Moco. Cantidad, solo o mezclado con sangre,
treñimiento al estado en el que la evacuación del frecuencia de aparición, descargas desprovistas de
intestino grueso se encuentra retardada. materia fecal.
Tenesmo rectal. Es un falso deseo de evacuar; el
DISENTER.lA. Se entiende por disentería o sín- enfermo lo experimenta, pero le es imposible rea-
drome disentérico, la evacuación mucosanguinolenta lizarlo o, si Jo logra, expulsa sólo una cantidad in-
precedida de dolor cólico y seguida de tenesmo. significante de contenido rectal, desproporcionada
a la intensidad del deseo. Debe estudiarse su inten-
En beneficio de una más clara y amplia explica- sidad, duración durante el día, constante o inter-
ción de estas tres últimas condiciones, dada su im- mitente, número y caracteres de las evacuaciones
portancia en la clínica, se tratan ampliamente en que provoca, relación con baja de peso y anorexia,
ANOMALÍAS DE LA EVACUACIÓN INTESTINAL. progresivo o estabilizado.
Deformación de bolo fecal. Con o sin dificultad
SINTOMATOLOGÍA PROCTOLÓGICA.* Las mani- para evacuar, forma de la evacuación, persistencia
festaciones clínicas que pueden producir las enfer- o intermitencia.
medades del ano y recto y los datos que de ellas
deben obtenerse son: EXPLORACIÓN FÍSICA
Dolory prurito anales. Intensidad, relación con
las evacuaciones y actividad física, causas que lo La exploración física del aparato digestivo com-
provocan, exacerban o calman, duración y ritmo prende los diversos procedimientos generales de
durante el día y periodicidad. En relación al dolor, estudio. Aquí se tratará solamente los que se refie-
se debe interrogar su tipo. El prurito se considera ren a manejo directo del enfermo, sin intervención
como una variante del dolor. de otros elementos como el laboratorio, el gabine-
Hemorragia. Volumen, manera en que es expul- te radiológico y el reconocimiento armado, ya que
sada (líquida, roja, líquida oscura, en coágulos, en éstos serán expuestos más adelante.
chorro, en gotas, en estrías que rayan el bolo fecal,
mancha en el material de aseo postdefecación), li- BOCA Y FARINGE
bre, separada de la materia fecal o revuelta con ella, En beneficio de la mejor sistematización del
periodicidad y persistencia, relación con baja de peso. estudio del paciente, esta sección se ha concentra-
Tumoraciones. Externa (anal, perianal), interna do en el capítulo de CABEZA y CUELLO.
(prolapsable), forma, tamaño, sensibilidad, consis-
tencia, movilidad, superficie, forma de aparición ESÓFAGO
periódica o persistente modificación de sus carac- Prácticamente, a excepción de los estudios de
teres durante su evolución, supurante, sangrante, gabinete, no existen medios de exploración para el
esófago.
* Occavio Avendaño Espinosa.
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ESTUDIO CLÍNICO DELAPARATO DIGESTIVO 433
~ 1
11
- -----1-----
11I IV
V
1
fIGIJRA 10.23 Aumento global de volumen del abdomen por
FIGURA 10.22 División del abdomen para su estudio. Izquier- obesidad; obsér\'ese el hundimiento de la cicatriz umbilical en
da: por regiones topográficas. Derecha: por cuadrantes. relación al grosor del padículo adiposo.
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434 EL APARATO DIGESTIVO
~·.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 435
F1GURA 10.28 Hepatomegalia y ascitis. Obsérvese el gran tama- FIGURA 10.29 Cirrosis hepática. Gran cantidad de ascitis; adcl-
ño del hígado y la protrusión de la cicatriz umbilical. ga~amiento extremo. Obsérvese la circulación venosa superfi-
cial del abdomen, secundaria a la hipertensión portal.
negra. Este hecho fue durante el siglo XJX usado En ciertos casos, a través de la dermis, es posi-
para "documentar" la supuesta superioridad de los ble observar dilatación y aumento de la red venosa
blancos sobre los negros*; en la raza amarilla está superficial; debido a hipertensión del sistema porta,
intermedio. si se presenta sobre todo en la región supraumbi-
En general, puede considerarse que el ombligo lical, y de la cava inferio1; si es injrauJJJbilical,· en este
se encuentra más o menos a la mitad del trayecto último caso, si existe obstrucción de la cava abdo-
de la apófisis xifoides del pubis. Según crece el ab- minal puede además verse dilatación de las venas
domen, se puede desplazar: hacia arriba por creci- inguino-axilares de manera bilateral (tig. 10.32 A y
mientos pélvicos (embarazo, quiste ovárico) y ha- B). Su aparición unilateral sugiere bloqueo de la
cia abajo por crecimiento general por ascitis (signo iliaca externa (fig. 10.33). En algunos casos puede
de Taynol) y por obesidad (fig. 10.30). En los pa- observarse también dilatación venosa en la espal-
cientes cirróticos con ascitis es frecuente. ver da. (fig. 10.34). Normalmente las venas supeficiales
protrusión del ombligo que suele acompañarse de por arriba del ombligo fluyen cefálicamente y las
hidrocele (fig. 10.31 ). inferiores en dirección caudal. La hipertensión
Al examen de la superficie, se anotan los datos portal no produce cambios pero la obstrucción
referentes a la exploración de la piel. de la cava inferior invierte el sentido del flujo; en-
tonces, las inferiores drenan en dirección cefálica
• Tbe 111is111ea1ure of 111011, S.S. Gould, p.40, :'-<orton, N. Y, porgue la sangre está siendo derivada a la vena cava
1981. superior. (fig. 10.35). En ocasiones se encuentra esta
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436 EL APARATO DIGESTIVO
.~-
\
FIGURA 10.30
i
f FIGURA 10.32 A y B Obstrucción de la cava.
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 437
~ ;_ ~ 1·
........."'\ \ .~.
...... . (
~~
·· ~·
a b c )
\ -¿
FIGURA 10.35 "Exprimiendo" (a) con los dedos índice y me- f .;
\
----
dio se vacía una porción de la vena efe la red superficial, y sol-
tando primero un dedo (b) r luego el otro (c) se determina la
dirección de la corriente venosa. \ 1t
FIGURA 10.37 Enfermedad de FABRY
¡
·'
a
) ~ b
FIGlRA 10.36 Cabeza de medusa.
I
Los movimientos del abdomen están disminui- J
~
dos en los padecimientos dolorosos del vientre y
cuando hay tensión abdominal. El hígado sigue los
movimientos respiratorios por su relación con el
diafragma; y habiendo hepatomegalia es posible FIGt:R.I 10.38 a) Signo de CULLEN, b) Signo de GREY-
observar su movimiento a través de la pared. TURNER.
438 EL APARATO DIGESTIVO
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 439
)
1'
(
-~
e a) Dolor de origen parietal
4
5
2
6
3
\
Apendicitis aguda Diverticulitis a¡,.,,da FtGl RA 10.45 Hiperbaralgesia.
)' ~ \/(
neo-abdominales (ver: P EIUTOl\ITIS).
Existen otros métodos y signos clínicos para
!V\
determinar las causas del dolor abdominal:
a) La p11riopercusió11 es útil para determinar pro-
f cesos inflamatorios de órganos subyacentes (híga-
do, bazo, -véase fig.10.66- ). y riñón (fig. 10.46) .
b) Prueba del obturador (fig. 10.47).
Pancreatitis Salpingitis aguda c) Signo delpsoas (fig. 10.48).
FIGLRA 10.43
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440 EL APARATO DIGESTIVO
Normal
Íleo paralítico
¡.
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTNO 441
t ,t,.
§
1
Aorta
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- lll -
J-
~~ \ Ilíacas
.....
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FIGURA 10.52
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442 EL APARATO DIGESTNO
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es el signo de Puddle o del "charco" (fig. 10.56).
El diagnóstico diferencial entre ascitis y quiste
de ovario puede, en ocasiones, ser difícil. La prue-
ba de la regla puede ser útil en esos casos: se aplica !
una regla sobre la línea entre las espinas ilíacas
anterosuperiores y se comprime fuertemente ha- F1Gi.;RA 10.56 (Signo de Puddle o del "charco'') El paciente se
cia la columna vertebral. E l quiste ovárico trans- hinca en la mesa de exploración y descansa sobre sus codos.
mite los latidos de la aorta, el líquido de ascitis no Así el líquido se concentra en la parte más baja del abdomen; se
aplica el estetoscopio y se dan golpecitos repetidos en la pared
(fig. 10. 57).
lateral cambiando de lugar el estetoscopio hasta encontrar el
Siempre es necesario asegurarse de que lo que cambio de tono causado por Ja presencia de líquido.
aparece como ma$a abdominal no sea una estruc-
tura normal: la vejiga distendida, el útero grávido,
los músculos de la pared contracturada, el promon-
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 443
I
i~
FIGURA 10.58 Consideraciones para la valoración de los datos
exploratorios del abdomen; a) Confusión entre masas anorm ales
)' órganos abdominales; b) Hipersensibilidades viscerales fre-
cuentes.
r í
c J
FIGURA 10.60 Hernias inguinocrurales. a) H ernio inguinal direc-
to, hace protrusión sobre la linea inguinal, nunca desciende al
escroto porque no se introduce al conducto inguinal. b) Her-
nio inguinal indirtclo, recorre el trayecto del conducto inguinal y
puede descender hasta el escroto. e) Hernio miro!, se insinúa
por abajo del arco crural, en el triángulo de Escarpa.
-- ·--..
La exploración del conducto inguinal en el va-
rón es una maniobra sencilla. Se lleva a cabo invagi-
nando la piel escrotal hacia el conducto a través
del anillo inguinal con el dedo índice. En la mujer
no se puede introducir el dedo por el conducto
(fig. 10.61 ).
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444 EL APARATO DIGESTIVO
EsróMAGO
Proyectándose sobre casi todo el hipocondrio
izquierdo y parte del epigastrio, el estómago se rela-
ciona, por medio del diafragma, con el corazón y la
base del pulmón izquierdo, por abajo, con el colon
transverso y, a derecha e izquierda, con el hígado y
el bazo, respectivamente. Su situación varía con la
posición del individuo y su vacuidad o llenura.
En estado normal no es apreciable por inspec-
ción; sólo si está distendido o si existen contrac-
ciones enérgicas, como sucede en la estenosispilórica,
(ver sección correspondiente) más aún si la pared
del vientre está adelgazada.
La palpación está limitada a la porción que está
por debajo del borde costal. En estado normal ge-
neralmente no se obtienen datos. Cuando está di-
F1GL RA 10.62 Por percusión el estómago se proyecta sobre dos
latado, se percibe resistencia gaseosa; se pueden
porciones de la pared abdominal: una que ocupa la pared cos-
tocar tumoraciones en la cara anterior y la gran tal, y se Uama árta st1J1i/J111ar dt Tra11bt (a), y otra abdominal, que
curvatura. Haciendo presión brusca sobre la re- se conoce como 1riáng11/o de Lzbbé (b). La primera está formada,
gión, se puede escuchar un ruido hidroaéreo de hacia arriba, por una curva de co'lcavidad inferior, que marca el
chapaleo que aparece después de ingerir alimentos, límite gamopulmonar (cuando el lóbulo izquierdo del hígado
no llega hasta la punta del corazón se forma el límite
pero que se oye con dificultad; si es fácil, indica carcliopulmonar); por abajo, por el borde costal. El triángulo de
atonia gástrica y si el sujeto se encuentra en ayunas, Lzbbé está formado, a la derecha, por el borde anterior del híga-
traduce, además, aumento de la secreción gástrica. do; a la izquierda, por el borde costal y, por abajo, por el límite
La palpación provoca dolor en presencia de ciertos entre el timpanismo gástrico y el cóLico, ciando una línea ele
concavidad superior que, en decúbito dorsal, se encuentra nor-
padecimientos como la úlcera, cáncery gastritis. malmente por arriba del ombligo.
Antes de nuestra era tecnológica, la finura clíni-
ca permitía determinar la situación y condición de más común el de Me B URNEY, que se encuentra a
las vísceras de manera muy precisa (fig. 10.62). la mitad de la línea que une el ombligo y la espina
ilíaca anterosuperior derecha. Otros autores seña-
INTESTINO lan diferentes localizaciones del sitio apendicular:
Son pocos los datos que se pueden recoger en punto de Morris en la unión del tercio interno y
la exploración de este órgano. La inspección en cier- medio, y punto de Lanz en la unión del tercio ex-
ras condiciones permite ver movimientos peristál- terno con el medio. Estas no son discrepancias sino
ticos acompañados de dolor y escuchar borborigmos, que hacen conciencia de que el apéndice puede te-
como son denominados los ruidos hidroaéreos; ner situaciones anatómicas variables, figura 10.63
muy raramente se aprecian tumores. La palpación (a) y aún el ciego puede tener posiciones totalmen-
es casi muda en el intestino delgado, fuera de per- te anormales: en el cuadrante superior derecho (b),
cibir tumoraciones y dolor. Puede palparse el ciego y en superior izquierdo (c). Esto es, sin considerar
y, cuando se encuentra ocupado por gas y líquido, los casos de transposición visceral.
se transmite a la mano del explorador un ruido En los flancos se puede palpar el colon ascen-
hidroaéreo llamado zurrido,· aparece en la fiebre ti- dente y el descendente; el sigmoides en la fosa ilíaca
foidea y en ciertos padecimientos diarreicos. En la izquierda, siendo mayor su consistencia y menor
apendicitis aguda, la palpación es casi imposible por su calibre que los anteriores, se encuentra doloro-
el dolor y la resistencia muscular. Se han descrito so en los padecimientos inflamatorios y muy fre-
varios puntos dolorosos apendiculares, siendo el cuentemente en la amibiasis.
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ESTUDIO CLÍNICO DELAPARATO DIGESTIVO 445
a b c
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446 EL APARATO DIGESTIVO
masas flotantes en la cavidad abdominal con ascitis; tique una inspiración profunda, la vesícula choca
así que puede ser utilizado en la exploración del en la mano en el momento de bajar por el movi-
bazo y de tumoraciones diversas. Si la masa flota, miento del diafragma; si está enferma se produce
siempre tenderá a ir hacia arriba cuando nosotros dolor intenso que impide continuar el movimiento
desplazamos el líquido al hacer presión cuando ex- inspiratorio, abortándolo; a este fenómeno se le lla-
ploramos; como se señala en la figura 10.65. ma ·signo de Murpf?y (fig. 10.67). Naturalmente, no
es patognomónico del padecimiento vesicular, sino
que puede ser positivo en cualquier estado infla-
matorio de los órganos que se proyectan a esa zona.
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESfIVO 447
I \
FIGURA 10.70 Ocasionalmente puede encontrarse una transpo-
sición visceral en la que el hígado y el apéndice están del lado
FIGLºRA 10.68 Método de percusión del hígado. izquierdo y el bazo y el corazón del derecho. La transposición
visceral completa se encuentra también en mellizos que se de-
sarrollan "en espejo" (a). En ocasiones puede verse el si/J11 i11l'ers111
El borde anterior se busca percutiendo de aba- parcial, como esta caso donde solo las vísceras abdominales
jo hacia arriba, sobre la pared abdominal, hasta en- están invertidas (b).
contrar el sitio en que el sonido cambia de timpánico
a mate. Es necesario practicarlo suavemente, pues-
to que el borde del hígado es delgado y se puede
hacer vibrar vísceras que estén a su alrededor; ade-
más se debe explorar en inspiracióny espiración, para
observar la traslación de la víscera ya que los mo-
vimientos respiratorios hacen variar el límite bus-
cado. La técnica del "rascado" para la auscultación
del hígado puede ser úcil para determinar la situa-
1
\
/
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448 ELAPARATO DIGESTIVO
EXPLORACIÓN ANORRECTAL
Debe hacerse hincapié en gue la exploración
anorrectal es un método sencillo que está al alcan-
ce del médico general, sobre t0do en lo que respecta
al examen no instrumental; el estudio endoscópico
requiere mayor entrenamiento. La endoscopia,
FIGURA 10.72 La presencia de aire libre en la cavidad abdominal practicada sin preparación previa hasta una pro-
se puede determinar por radiología de preferencia tomando la fundidad de 15 cm. de ano, debe ser parte del exa-
placa con el paciente a 45° para que el aire quede lo más cerca men físico general. En lo gue se refiere a la sigmoi-
posible de la pared anterior del abdomen.
doscopia, es mejor dejarla en manos del especialista.
BAZO
El bazo se encuentra localizado en la porción
Examen no instrumenta/.
alta y posterior del hemiabdomen derecho; se pro- Inspección. Se utilizan diversas posiciones para
la revisión anorrectal; existe la mesa de explora-
yecta sobre los espacios intercostales noveno y dé-
ción con posició n invertida {R.IrrE R), que es muy
cimo a la altura de las líneas axilares media y poste-
útil (fig. 10.74) pero no se cuenta con ella en un
rior izguierdas. Se localiza por percusión y no es
consultorio común, por lo gue se recomienda el
palpable excepto si está crecido. Pegueños aumen-
uso de la posición genupectoral o la de decúbito
tos permiten tocar su polo inferior bajo el borde
lateral (posición de S1Ms). En general se prefiere la
costal a la inspiración profunda; grandes aumen-
primera porque da al explorador mayor comodi-
tos lo hacen rebasar el borde a veces muchos cen-
úmetros e inclusive puede deformar la región; debe dad; sin embargo, para el paciente puede ser incó-
moda y embarazosa, y tiene el riesgo de que si no
investigarse su tamaño, forma, consistencia e irre-
gularidades (fig. 10.73) . Aguí también se aplica la se cuenta con personal de enfermería que ayude a
sostener el paciente, éste puede hacer movimien-
probabilidad del signo del "témpano de hielo" (ver
tos bruscos y el endoscopio puede lastimarlo; más
fig. 10.65 pág. 10.47).
aún, puede caerse de la mesa de exploración. La
ÓRGA:-:os ABDO~!IN/\LF..5 EXTRAD!GESTI VOS. La ex-
posición ideada por el Dr. F!DEL R c1z MoRE:-:o,
utilizando una cama común y apoyando al enfer-
p loración del riñón, vejiga urinaria r órganos
mo co n almohadas bajo el pubis, impide acciden-
tes y evita que el propio paciente haga esfuerzo y
se mueva, en virtud de que no tiene apoyo con las
manos, cosa que no sucede con la posición genu
pect0ral corriente (fig. 10.75). O casionalmente pue-
de explorarse al enfermo de pie y reclinado sobre
la mesa de exploración, pero en esta postura se hace
incómoda la inspección e imposible la exploración
armada; solamente es factible la práctica del tacto
rectal (fig. 10.76).
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ESTUDIO CLÍNICO DEL APARATO DIGESTIVO 449
\
F lGl,RA 10.76
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450 EL APARATO DIGESTIVO
a b' b2
FIGURA 10.77 a) Forma de extender los pliegues perianales; b'l Trombosis hemorroidaria simple; b2l Fisura anal al lado de una
excrecencia cutánea.
a b
r ;
...-- ·--
\ /
L
'
) t /
I +.
t->oí4
•e '?!'
\
J
F1Gt:R11 10.79 Quiste pilonidal o quiste dermoide sacro. FIGURA 10.80
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTUDIO cLíNico DELAPARATO DIGESTIVO 451
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452 EL APARATO DIGESTIVO
-- 3
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EXPLORACIÓNINSTRUMENTAL 453
BAJO ESTE TÍTuLO se han incluido la serie de ma- El algunas ocasiones se ha cometido el error de
niobras exploratorias que requieren, para ser efec- confundir un quiste gigante del ovario con un gran
tuadas, el uso de instrumentos más o menos com- derrame peritoneal; cuando se trata de un quiste
plicados, que van desde la simple aguja de punción seroso, el líquido obtenido no es di ferente, macros-
hasta el equipo quirúrgico necesario para una cópicamente, del líquido de ascitis, pero tratándo-
laparotomía, pasando por los instrumentos endos- se de un quiste se11dom11cinoso es fácil identificar el
cópicos. líquido mucoso füante del mismo, y advertir desde
La necesidad de precisión en el diagnóstico con luego el error. Aunque es raro, la posibilidad de
fines terapéuticos específicos ha multiplicado las que el peritoneo sea invadido por el tejido mucinoso
aplicaciones de estos procedimientos y ha creado debe preocupar al médico y proceder a la rápida
la obligación para el médico general de conocer extirpación del quiste. Esta circunstancia contra-
sus indicaciones, limitaciones y, en muchos casos, indica formalmente practicar punciones diagnós-
su técnica, con objeto de que él mismo los practi- ticas cuando se sospecha la existencia de un quiste
que sin necesidad de recurrir al especialista. ovárico, aun con la atractiva idea de que la inyec-
Consecuentes con la idea fundamental de esta ción de aire permite después diferenciar un quiste
exposición, se tratará de discutir, ante todo, las in- de un derrame libre en las placas radiográficas.
dicaciones y posibilidades de cada procedimiento, Pocas veces está indicada una paracentesis ab-
dejando en segundo plano el aspecto técnico que dominal en presencia de un cuadro de vientre agu-
se realiza mejor en la práctica. do. Hecha con las precauciones necesarias, y siem-
pre en los flancos o a través del fondo de saco
PARACElllESIS ABDOMINAL vaginal posterior, según el caso, puede dar, sin em-
Está indicada fundamentalmente cuando se tie- bargo, información valiosa. Un exudado hemorrá-
ne la sospecha o la certeza de la existencia de ascitis; gico obtenido en los flancos habla a favor de una
en el primer caso, para confi rmar su p resencia, y necrosis hemorrágica delpáncreas o de infarto "!lmenté-
en ambos casos, para estudiar los caracteres macros- rico,· líquido hemático o sangre obtenidos del fon-
cópicos del líquido extraído, datos que por supuesto do de saco de Douglas hablan de un embarazo ectópico
serán después corroborados r complementados por roto. La obtención de liquido purulent0, contenido
los estudios de laborawrio pertinentes. La presen- intestinal, bilis, etc., puede hacer los diagnósticos
cia de sangre macroscópicamente visible sugiere la respectivos. Se insiste en que sólo grandes dudas
existencia de neoplasias que invaden la serosa justifican punciones diagnósticas en presencia de
perironeal y, en algunos casos, infección crónica cuadros abdominales agudos.
de la misma, que ocurre en la peritonitis tuberculosa. La conveniencia de puncionar procesos abdo-
El aspecto quiloso traduce casi siempre la presen- minales circunscritos con objeto de diferenciar un
cia de neoplasias que al obturar gruesos linfáticos absceso de un tumor, sólo p uede ser discutida so -
cercanos a la cisterna de Pequeto al conducto torácico bre el caso particular; en términos generales debe
mismo, impiden el drenaje linfático esplácnico. En evitarse este tipo de exploración hasta no haber ago-
algunas ocasiones un proceso inflamatorio como tado todos los recursos diagnósticos y hasta tener la
la tuberculosis puede llevar al mismo resultado. razonable certeza de la inocuidad de una punción.
En ausencia de alteraciones tan aparentes como Los aspectos técnicos de la paracentesis abdomi-
estas, puede ser imposible diferenciar a simple vis- nal no ameritan más comentario que la necesidad
ta un exudado de un trasudado y en estos casos de que sea practicada con todos los requisitos de la
sólo el laborarorio puede resolver el problema. técnica aséptica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
454 EL APARATO DIGESTIVO
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL 455
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO 457
tual y con la radiología se ha logrado en los últi- tuas repercusiones patológicas que se imprimen
mos decenios establecer, con bastante precisión, entre sí y aun con otros órganos extradigestivos
bases anatómicas y funcionales vivas, suficiente- hacen indispensable el estudio simultáneo o suce-
mente claras y precisas para correlacionar los ha- sivo de los segmentos que la experiencia ha de-
llazgos con los estados de salud o enfermedad de mostrado están más vinculados en su patología.
los órganos estudiados. Es obvia la necesidad de estudiar en forma con-
Los datos encontrados en una exploración junta el esófago y el estómago, así como el cardias,
radiológica, sin embargo, no son sino parte de un mediastino, diafragma y regiones ple11rop11lmonares
todo constituido por el estudio clínico integral, para, por ejemplo, poder descubrir si la causa de
desarrollado con una mecodología adecuada a cada una disfagia radica en un padecimiento autóctono
caso particular. del esófago, o es la repercusión de una alteración
La historia clinica deberá ser siempre el primer gástrica, diafragmática o quizá algún otro órgano del
eslabón de Ja cadena y los datos aportados por las mediastino, la que provoca la alteración del ó rgano
exploraciones de gabinete no harán sino comple- que da los síntomas más aparentes. Lo mismo se
tarla, para así poder establecer el diagnóstico. Es puede decir del estómago y el duodeno en relación
por ello indispensable tener un buen juicio para con el esófago; del rugado y las bases pleuropulmo-
obtener el máximo de utilidad de la radiología y, nares, etc.
ante la imposibilidad de que el propio clínico haga
las exploraciones radiólogas, radiólogo y clinico La mayoría de las veces es indispensable opaci-
deben funcionar armónicamente para suplir sus ficar con medios de contras.te los órganos del apa-
deficiencias. rato digestivo para obtener imágenes radiológicas.
El radiólogo deberá conocer las bases funda- En el rubo digestivo habitualmente se usan las sa-
mentales del diagnóstico gastroenterológico y so- les de bario en forma de papilla, de densidad varia-
licitar siempre del clínico la orientación necesaria ble según las circunstancias. Cuando se desea im-
para que sus estudios se adapten al problema en pregnar la mucosa para obtener imágenes de la
cuestión. Por su parte, el clinico deberá conocer misma, se requieren papillas más espesas, en pe-
los hechos fundamentales del diagnóstico radio- queña cantidad, para dar capas delgadas que no se
lógico para aceptar, modificar o rechazar lo asenta- escurran. Para destacar más las imágenes obteni-
do en una comunicación del radiólogo. das por el depósito del bario en la superficie mu-
La radiología tiene limitaciones que frecuente- cosa del tubo digestivo, puede recurrirse al doble
mente se pasan por alto. Las alteraciones en la for- contraste haciendo que en el estómago, el aire de
ma, situación, relaciones o funciones de los órga- la cámara gástrica se desplace hacia diferentes seg-
nos estudiados pueden sugerit; pero no aseverar, la mentos del estómago cambiando la posición del
etiología y el diagnóstico histológico; una vez mas enfermo; en caso de que no haya suficiente canti-
debe repetirse sólo la valoración juiciosa de todos dad de aire en el interior del órgano del paciente,
y cada uno de los datos obtenidos que permitan puede ingerir pequeñas cantidades de bebidas ga-
establecer conclusiones validas en clinica; el clini- seosas (técnica de Ha111pto11).
co no debe esperar que el radiólogo le resuelva
siempre sus dudas. También resulta muy conveniente la adminis-
Los estudios radiológicos del aparato dige~tivo tración de pequeñas cantidades de bario mezclado
deberán hacerse, salvo contadas excepciones, siem- con goma de tragacanto para impregnar pequeñas
pre mediante control en pantalla (video fluorosco- lesiones de la pared del estómago, cuyas imágenes
pia) y toma de placas "al acecho" las técnicas se contrastadas con el aire han demostrado su utili-
siJ1!plifican cuando las radiografías se obtienen. dad en el diagnóstico del cáncer gástrico incipiente.
La continuidad anatómica y funcional de los En el colon la técnica del doble contraste se logra
diferentes segmentos del rubo clígestivo y las mu- insuflando el aire con una pera de goma.
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458 EL APARATO DIGESTIVO
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO 459
ERRNVPHGLFRVRUJ
460 EL APARATO DIGESTIVO
PARA EL DIAGNÓSTICO de las enfermedades del apa- placas radiográficas seriadas que permitan obser-
rato digestivo, además de las investigaciones clíni- var la circulación en los diferentes niveles.
cas, de laboratorio, radiológicas y la exploración Sus indicaciones más precisas son el diagnósti-
instrumental, mencionadas antes, se cuenta con co diferencial de hipertensión portal intrahepática
otros estudios especiales como son: la esplenopor- (dIT05is) mn Ja prehepática (obstrucdón de lafXJlta
tografía, la arteriografía selectiva, la gammagrafía, ola esplénica);determinar la presencia de cortocir-
la ultrasonografía, la tomografía computarizada y cuitos y circulación colateral, especialmente várices
la resonancia magnética. del esófago y la localización de masas ocupativas
intrahepáticas que desplazan las ramas de la vena.
ESPLENOPORTOGRAFIA Por supuesto, la esplenoportografía es indispensa-
La esplenoportografía percutánea es un méto- ble para la valoración pre y postoperatoria de la
do que consiste en la inyección en el bazo, a través cirugía de la corrección de la hipertensión portal.
de la piel, de una substancia radiológicamente opaca Además, es útil para el diagnóstico de los tumores
(yodada). El método es utilizado para el diagnósti- del páncreas.
co de las anomalías del sistema porta. Se aprove-
cha la aplicación de la aguja en la masa esplénica ARTERIOGRAFIA SELECTIVA
para medir la presión del sistema (manometría). La técnica consiste en la introducción de un
catéter en la arteria femoral que se hace llegar a
La substancia radiopaca, circula rápidamente por través de la aorta abdominal, hasta el surgimiento
la vena esplénica y alcanza la po11a para diluirse en de la arteria mesentérica superior o hasta el tronco
el árbol intrahepático, por lo que deben tomarse celíaco. El llenado de estos vasos con material
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MÉTODOS AUXlLIARES 461
radiopaco permite observar el llenado de sus ra- FIGURA 10.96 Arteriografía mesentérica superior (normal). Se
mas principales. La rápida circulación del medio observa claramente la circulación correspondiente.
de contraste obliga a la toma seriada de placas para
lograr radiografías de utilidad.
Las indicaciones fundamentales de la angiografía
de la arteria mesentérica superior y del tronco ce-
líaco son los tumores del hígado y del páncreas y
las lesiones sangrantes del tubo digestivo. Se utili-
za también para determinar las alteraciones ,·ascu-
lares del hígado en la cirrosis, en el diagnóstico de
tumores de las vías biliares, estómago e intestino;
en las lesiones del bazo y por supuesro en la detec-
ción de anomalías vasculares (aneurismas, defectos
congénitos, enfermedad obstmctiva) y la isquemia
mesentérica.
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462 EL APARATO DIGESTIVO
F 1GuR,1 10.98 Gammagrafía. Pcguctio defecto circular de cap- FTGURA 1O. 99 Ecografía (ultrasonografía). E l esguema setiala
tación en el seno del lóbulo derecho (absceso hepático ami- lo guc en la fotografía corresponde a: A) Pared abdominal. B)
biano). Cavidades de abscesos hepáticos. C) Ca1·idad abdominal.
Su uso debe ser indicado con toda precisión y especialmente el aparato de Crosby, es relativamente
siempre bajo vigilancia de la eventualidad de una barato y fácil de manejar. El aparato de Rubin es
hemorragia o de biliperitoneo. un poco más sofisticado y tiene además la capaci-
dad de poder tomar biopsias seriadas, es decir, a
PANCREATOGRAFÍA Y COIANGIOGRAFÍA RE1RÓGRADA distintos niveles del intestino, lo que lo hace mas
O ASCENDENTE ventajoso. Actualmente las biopsias del intestino
Este estudio es una derivación de la duodenos- delgado son obtenidos por vía endoscópica, lo que
copía, que al permitir la localización visual de la tiene la gran ventaja de poder seleccionar en for-
desembocadura de los conductos biliares y ma precisa el sitio para la toma de muestras, aun-
pancreáticos en el duodeno, es posible la introduc- que el método requiere de ser desarrollado por
ción en su lu%, de medios de contraste que pueden personal y equipo muy especializado, al igual que
lograr la toma de placas radiográficas muy útiles. la toma de biopsia de intestino grueso por colo-
Es este, por supuesto, un método muy elaborado noscopia.
que sólo esta en las manos de personal sumamente
preparado. GAMMAGRAFÍA
La gammagrafía ha demostrado ser un valiosí-
BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO simo auxiliar fundamentalmente en el diagnóstico
Hasta hace poco tiempo había sido posible la de los padecimientos hepáticos. Se utiliza también
toma de la biopsia de la mucosa yeyuno-ileal por en el estudio del páncreas, pero aquí su utilidad es
un método relativamente sencillo por medio de limitada. Sus indicaciones son en principio las en-
diversos aparatos para el objeto: la sonda de &1bin, fermedades ocupativas o destructivas de la masa
fa sonda de Croslry y fa de Carry. Consisten básica- del hígado. Consiste básicamente en la detección
mente en un pequeño sistema de cuchillas del ta- de radiactividad de la glándula después de haberse
maño y forma de una cápsula, fijada al extremo de administrado al paciente substancia que tiene pre-
un tubo plástico o sonda que se hace llegar al sitio di lección por la víscera.
requerido por vía oral y cuando es oportuno se Los elementos isotópicos comúnmente utiliza-
accoiona por un sistema de aspiración que intro- dos son el 1131 y el Tc99rn; el primero, incorporado
duce la mucosa en la cápsula y permite su corte. al rosa de bengala, colorante que tiene afinidad por
Son sistemas ingeniosos, sencillos, de poco riesgo las células hepáticas y se excreta por las vías biliares,
y especialmente valiosos porque pueden llevarse a por lo que también es utilizado para evaluar super-
efecto en cualquier hospital que tenga capacidad meabilidad. El Tc99m va incorporado a parúculas
para los estudios histopatológicos. El equipo en sí, de ªZ!ifre coloidal que al ser aplicado por vía endove-
ERRNVPHGLFRVRUJ
MÉTODOS AUXILIARES 463
BOCKUS, H.L.: Gastroenterología, 3 tomos, Ed. Salvar, JINICJI, H .: Síntomas y signos cardinales de las enferme-
México. · dades, Ed. Salvar, México, 1986.
DAVENPORT, H.W: Fisiología de la Digestión, Ed. r l~TTl~ R,
F. H .: Digestive System, 3 tomos, The Ciba
Interamericana, México. Collection of Medica! Illustration.
FREDERlCK \'(~K . ET AL: Fut11re directions in diagnostic ROSCH, T Y CLASSEN, M.: Gastroenterologic endoso·
Últrasound. Radiology, 1998, 209:305-311 nograpl!J texf book and atlas, N.Y. Thierne, 1992
J AFFE, P.E.: Techniques in endoscopy. Gastrointest Clin. SCHINZS: Roengendiagnóstico, Ed. Salva t.
North Am., 1994. 4. Si lA>!KS, S. C.: Textbook of X~· Diagnosis, Saunders.
ERRNVPHGLFRVRUJ
464 EL APARATO DIGESTIVO
ERRNVPHGLFRVRUJ
EL SISTEMA
Capítulo 11 MUSCULOESQUELÉTICO
EL SISTEMA MUSCULOESQUÉLETICO
LA EXPLORACIÓN DEL SISTE;-,lA MUSCULOESQUE- cunscribirse a un área afectada o limitada, sino de-
LÉTJCO tiene por objetivo colectar y valorar sínto- berá ser general, sistematizada y global del indivi-
mas y signos que permitan detectar alteraciones duo en estudio, para intentar la elaboración de un
morfológicas o funcionales de los músculos estria- diagnóstico integral. El paciente que sufre una frac-
dos, de las articulaciones y sus elementos y de Jos tura puede concomitantemente padecer fragilidad
huesos del esqueleto humano. El conocimiento ósea, lesiones metastásicas de adenocarcinoma
anatómico y func ional previo permite al clínico sa- prostático, diabetes mellitus o gota y sólo la explo-
ber la forma, el volumen, la actitud, postura y movi- ración global permitirá tener en cuenta todos los
mientos del organismo humano para la bipedesta- factores patológicos para integrar un diagnóstico
ción, la marcha, la presión, la carrera, la defensa, el preciso y poder elaborar un programa de tratamien-
reposo y muchas otras funciones de la vida de re- to adecuado.
lación.
Las alteraciones morfológicas o funcionales del En la exploración del S.M.E. se aplican sistema-
sistema musculoesquelético, pueden ser debidas a ticamente los métodos clásicos del interrogatorio,
lesiones intrínsecas de los músculos, articulaciones inspección, palpación, percusión y, en algunos ca-
y huesos consecutivas a lesiones de nervios y va- sos, la auscultación. Se utilizan como métodos auxi-
sos o secundarias a enfermedades locales o sisté- liares complementarios la imagenología, el labora-
micas: infecciosas, metabólicas, degenerativas o torio de análisis clínicos, la electromiografía, la
neoplásicas. Por eso su exploración no puede cir- anatomía patológica y la artroscopia.
INTERROGATORIO
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466 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
o en qué actitud ha caído, si la fuerza del impacto congénitas frecuentemente se manifiestan por de-
se ha transmitido a distancia produciendo un trau- formación como el pie zambo.
matismo indirecto, serán elementos a considerar La disf1111ción como síntoma de patología del
en la exploración de antecedentes. .L\l.E. debe interpretarse en cfü·ersas formas si se
Antecedentes neoplásicos. Si el paciente ha sufri- consideran los diferentes elementos que lo inte-
do cáncer mamario, prostático, tiroideo, gastrointes- gran: se hablará de disfunción m11sc1tlar si existen
tinal o genitourinario o de otra estirpe. parálisis o secciones musculares, disfunción arti-
Antecedentes metabólicos. De diabetes, gota, des- cular si existe bloqueo de movimientos como en
nutrición: etc. las luxaciones, limitación para el movimiento arti-
Antecedentesparasitarios. Cisticercosis que pue- cular o rigidez1 o pérdida total del movimiento en
dan originar manifestaciones musculoesqueléticas la anq11ilosis,· disfunción ligamen/aria, si existe ines-
u otras parasitosis capaces de producir anemias de tabilidad articular por esguince o ruptura de liga-
consideración. mentos y disf11nción esquelética si se presenta pérdi-
da del soporte o apoyo esquelético para la función
SEMIOLOGfA GENERAL muscular voluntaria como ocurre en las fracturas
Los principales síntomas que se manifiestan en en que el paciente es incapaz, por disfunción
el S.M.E. pueden simplificarse en dolor, deforma- esquelética, de apoyar el miembro pélvico fractu-
cióny disfimción. Síntomas cuya semiolo¿,ría detalla- rado o procurar la elevación del miembro torácico
da per mitirá la integración de síndromes. afectado.
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EXPLORACIÓN 467
La palpación permite confirmar la existencia de duce la flexión del antebrazo sobre el brazo tenien-
dolor localizado o explorar los puntos de Valleix y do como centro de movimiento la ar ticulación del
sitios en gue los trayectos nerviosos se encuentran codo, recorriendo en condiciones normales un arco
superficialmente contra resistencias óseas: nervio de movimiento de 160°; desde los 0° de extensión
ciático poplíteo externo y cabeza del peroné, ner- a los 160° de flexión. El movimiento normal vo-
vio cubital y epitróclea. Esta exploración logra de- luntario se hace uniforme sin tropiezos, regular-
terminar zonas de anestesia, hipo o hiperestesia mente con la potencia suficiente para vencer la re-
cutánea así como alteraciones de la sensibilidad sistencia del peso específico y gravitario del
térmica. antebrazo-mano y aun de cargas agregadas según
La percusión como método de exploración del el volumen muscular específico del paciente explo-
S.M.E. se aplica principalmente a la columna ver- rado. Si el bíceps al contraerse no es capaz de efec-
tebral, al investigar los reflejos osteotendinosos de tuar el movimiento de flexión del antebrazo sobre
las extremidades pélvicas o torácicas y en la inves- el brazo se evidencia un déficit de la fuerza muscu-
tigación de fluctuación de ciertos abscesos. lar eguivalente a la parálisis. La fuerza muscular po-
dría ser capaz de efectuar el movimiento solamen-
EXPLORACIÓN MUSCULAR te cuando se evita el factor gra:virario del antebrazo
La exploración específica de los músculos per- o cuando la flexión del antebrazo sobre el brazo se
mitirá la información de las alteraciones morfo- efectúa en favor de la gravedad. Estas observacio-
lógicas y sus repercusiones funcionales por la for- nes de fenómenos fisiológicos permiten valorar la
ma, el tono muscular y la capacidad muscular para fuerza de contracción muscular en una escala clí-
efectuar movimientos voluntarios o reflejos de los nica. Así, se clasifica en cinco grupos, según su ca-
diversos segmentos de los miembros o extremida- lificación:
des, o para estabilizar articulaciones y segmentos O. Músculos que no se contraen y no producen
esqueléticos en las distintas posiciones de bipedes- ningun movimiento voluntario.
tación, marcha o esfuerzo de la vida cotidiana. 1. Músculos gue se contraen pero no producen
Los cambios en la forma y volumen preconoci- movimiento.
dos o normales de los músculos permiten deducir 2. Músculos gue al contraerse producen movi-
atro fias, hipertrofias, secciones, hernias muscula- mientos a nivel de inserción distal solamente en
res o tumores. favor de la gravedad
El cambio del tono muscular normal durante el 3. Músculos gue al contraerse producen movi-
movimiento solicitado informa de contracturas, miento eliminando la gravedad del segmento distal.
parálisis espásticas o flácidas. Cuando los múscu- 4. Músculos gue al contraerse son capaces de
los se contraen en condiciones normales y una de producir movimiento contra la gravedad del seg-
sus inserciones queda fija, se produce un movimien- mento distal.
to del segmento esquelético en donde se inserta la 5. Músculos que al contraerse mueven el seg-
otra, lo gue permite un arco de movimiento cuyo mento distal contra Ja gravedad y contra ;nayor re-
centro es la articulación relativa. Este arco de mo- sistencia convencional.
vimiento voluntario se determina en grados según
las manecillas del reloj. Cuando grupos de múscu- EXPLORACIÓN DE LAS ARTICULACIONES
los antagónicos se contraen voluntariamente y egui- La exploración de una articulación se hace te-
libran sus fuerzas, la resultante será la estabiliza- niendo en cuenta los elementos anatómicos que la
ción. de una articulación en la posición reguerida. integran y las posibles alteraciones funcionales que
La potencia es la fuerza de contracción muscu- se presenten. En una articulación se observan:
lar y la resistencia, el peso del segmento móvil. Así, a) Los cambios morfológicos, aumento de vo-
por ejemplo, el músculo bíceps braquial al contraer- lumen global o localizado, deformaciones o des-
se, con el hombro fijo y el codo en extensión, pro- viaciones en el eje normal o fisiológico, producido
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468 EL SISTEMA MUSCULOESQUELf'TICO
por las relaciones anatómicas de los huesos que la e) Se señala el arco de movimiento pasivo.
integran. Se señalan los estados de edematización d) Se describe o cuantifica el arco de movimien-
o inflamación y la presencia de abscesos o fistuli- ro activo.
zaciones particulares.
b) Se describe enseguida la actitud que presenta De tal manera que la sistematización de esta ex-
la articulación en el momento de estudio. Si es po- ploración articular podría ser la siguiente para un
sible se coloca la articulació n en actitud neutra, para codo normal:
iniciar a co ntinuación la inspección dinámica; se Actitud de flexión 100°.
practica éJ movimiento pasivo y se anotan los gra- Actitud neutra 90°.
dos del ángulo recorrido, así como el carácter do- Flexoextensión actirn de Oa 160°, arco de reco-
loroso o indoloro de la maniobra; se invita al en- rrido de 160°.
fermo a practicar los movimientos específicos de Flexoextensión pasiva de Oa 160°, con arco de
cada articulación y se señalan los arcos de recorri- recorrido de 160°.
do en el movimiento activo. Esta metodología en la exploración de las arti-
Para la columna vertebral se señala la actitud culaciones y su descripción sistematizada, permite
general y los movimientos de flexión, extensión, deducir las principales lesiones articulares, como
rotación y lateralidad. son:
E n el hombro se investigan los movimientos a) Rigidez o limitación de movimientos, cuan-
de flexión, extensión, abducción, rotación externa do es poco dolorosa o relativamente indolora está
e interna, así como los combinados de elevación y producida por retracciones musculares ligamen-
circunducció n. tarias o capsulares, intensamente dolorosa en los
E n el codo se observan la flexión y extensión procesos infecciosos agudos de la articulación.
para continuar con la valoración de los movimien- b) Anquilosis o pérdida rotal del movimiento a
tos de pronosupinación de las articulaciones radio- nivel articular. En posición satisfactoria para la fun-
cubitales; se señalan los arcos de movimiento del ción articular o en posición inadecuada para la
puño en flexión, extensión, desviació n radial y bipedestación.
cubital y sus combinados y se anota la capacidad e) Parálisis flácidas, articulaciones más o menos
de movimientos actiyos de flexoextensión de las desviadas en su eje con movilidad pasiva satisfac-
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas toria o no y sin movimientos activos.
de los dedos. d) Parálisis espásticas, en las articulaciones cuyo
E n la extremidad inferior se señalan los posi- movimiento pasivo se logra al vencer la contractura
bles movimientos de flexión, extensión, abducción, muscular en un movimiento rotatorio o de engra-
rotación externa e interna de la articulación coxofe- ne, y movimientos activos torpes, incoordinados.
mo ral. Se miden los arcos de movimientos de
flexión y extensión de la rodilla, así como los de Cuando las fórmulas de descripción articular
flexión, extensión , eversión e inversión del cuello refieren arcos de movimientos mayores a los nor-
del pie y los de flexoextensió n de las articulaciones males o se asocian a otros signos clínicos, como
metatarsofalángicas e interfalángicas. desviaciones axiales, permiten diagnosticar inesta-
El arco de movimiento activo se compara al lo- bilidad articular por atrofias musculares o ruptura
grado en el movimiento pasivo. En cada articula- o hiperelasticidad ligamentaria que impiden movi-
ción se describe: lidad normal en el centro del movimiento articu-
a) La actitud presente en el momento de obser- lar. Por otro lado, la fórmula se encuentra alterada
vación. en la actitud, no existe capacidad de movimientos
b) Si se logra colocar la articulación en actitud actÍYOS ni pasiYos y se asocia a deformaciones arti-
neutra sin ninguna molestia agregada y sin dificul- culares, la orientación diagnóstica será la luxación
tades mecánicas. articular.
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EXPLORACIÓN 469
La investigación del estado anatómico y estruc- los mismos padecimientos de columna vertebral
tural de Jos ligamentos de una articulación se hace que pueda tener una señora obesa de 75 años de
sometiendo a tensión moderada los ligamentos edad, postmenopáusica, o los ele un joven clavadista
explorados; maniobra que podrá ser dolorosa o in- profesional de 22 años.
dolora, y permite constatar la estabilización o ines- Para explorar la columna vertebral se deben te-
tabilidad de una articulación y con la que se dedu- ner en cuenta sus funciones y, mejor aún, las del
ce la integridad o lesión ligamentaria. Se podrá raquis en general; es decir, del esqueleto vertebral
determinar si existe entorsis (distensión) o esguince y los elementos nerviosos, musculares y ligamen-
(ruptura) parcial o total del ligamento. Estos diag- tarios que lo integran. La columna vertebral tiene
nósticos pueden confirmarse con la radiología, si una función mecánica: carga, soporta y transmite el
se practica durante la maniobra que produce la peso de la cabeza, tronco y extremidades. Tiene una
movilidad anormal de una articulación visualizán- función que permite los movimientos de flexión y
dose asimetría del espacio articular. extensión en sentido anteroposterior, flexión late-
Las grandes articulaciones poseen generalmen- ral y discreta rotación vertebral en mayor o menor
te sinovial, formación endotélica que responde a grado según Ja región: mayor a nivel cervical, dorso-
Ja agresión física, bacteriana o tumoral con infla- lumbar o lumbosacro y menor a nivel torácico. Por
mación, exudación o trasudados. La exploración útimo,hay que tener presente la función de protec-
de la sinovial articular puede lograrse en la palpa- ción que ofrece el raquis a la médula, sus envoltu-
ción de cápsulas y sinoviales tumefactas, distendidas ras y a las raíces nerviosas.
o engrosadas, o en el aumento de líquido sinovial La exploración de la columna vertebral debe
que produce sensación de fluctuación intraarticular hacerse con el paciente desnudo para practicar la
y que en el caso específico de la rodilla permite el inspección estática, de pie, sentado y en decúbito
signo patognomónico denominado choque rotuliano. dorsal. Si se recuerda la morfología normal del ra-
Cuando la mano izquierda del explorador se quis y la presencia de curvas normales de la co-
coloca por encima del fondo de saco subcuadri- lumna vertebral: curva lordótica cervical, cifosis torá-
cipital de la articulación de la rodilla explorada y la cica, lordosis lumbary cifosis sacrococcígea, se podrán
desliza hacia abajo con la intención de colectar el anotar las alteraciones en las curvas normales en
supuesto derrame articular en la interlínea articu- tres sentidos: rectificación, inversión o agudización
lar, la mano derecha del médico examinador pue- de la curvatura, señalando los segmentos compro-
de producir discretos movimientos de presión so- metidos, v. gr.: cifosis torácica angular, como en
bre la rótula como los que se hacían en los clásicos las fracturas vertebrales o en el mal de Pott, cifosis
transmisores de telégrafos y percibirá el choque torácica global acentuada, como en la epifisitis ver-
repetido de la rótula contra los cóndilos femorales tebral o etifermedad de Scheuermann: rectificación
produciendo el también llamado signo del iceberg. de la curvatura lordótica lumbar o cervical en le-
En otras articulaciones de mayor dificultad para siones discales, etc.
el acceso clínico a la exploración por palpación, la Pueden encontrarse curvas anormales laterales
presencia de hidrartrosis sólo se podrá detectar por que permiten el diagnóstico de escoliosis, clasifi-
punción evacuadora. cadas según su localización y vértice de la convexi-
dad en escoliosis toracolumbar, cérvi~-0 dorsal,
COLUMNA VERTEBRAL torácicas derechas o izquierdas. Estas cur vas esco-
En el interrogatorio, es muy importante consi- lióticas podrán ser estructurales o funcionales se-
derar la edad, el sexo y la ocupación, que proyec- gún puedan ser o no corregidas voluntariamente o
tan padecimientos inherentes que se diluyen o afir- con los cambios de la posición de pie a la de senta-
man con los antecedentes positivos, congénitos, do. El paciente que sufra una escoliosis por defec-
traumáticos o infecciosos. Un niño de cinco años to congénito del raquis (hemivértebra) será incapaz
de edad en condiciones físicas precarias no tendrá de corregir voluntariamente la curva anormal; pero
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470 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
el que tenga una escoliosis postura] podrá rectifi- y lordosis, pueden ser sujetos de medición clínica,
carla al corregir el defecto que la origina: diferen- por la distancia que existe entre la linea media y el
cia de longitud de los miembros pélvicos, defecto vértice de la curva lateral: su altura se determina en
de posición, contracturas de cadera al sentarse o un perfilograma.
cambiar de posición. Las escoliosis, como las xifosis La inspección estática del raquis permite tam-
bién informar sobre lesiones cutáneas, cicatrices,
orificios fistulosos paravertebrales, equimosis,
asimetrías torácicas o pélvica~ y de las masas mus-
culares del raquis, que puedan observarse contractu-
radas o relajadas. Se anota la presencia de nevos,
hipertricosis patológica o hemangiomas o cualquier
otra lesión cutánea porque pueden relacionarse o
ser representantes de espinas b[fidas.
Si la columna vertebral es un órgano de sostén
que soporta el peso de la cabeza, órganos torácicos
y abdominales, también tiene una función de mo-
vimiento que debe explorarse, indicando al paciente
que efectúe los movimientos de flexión, extensión,
latera]jdad y rotación que le son propios en los di-
versos segmentos vertebrales.
Se valoran así los movimientos de flexión, ex-
tensión, rotación y lateralidad de la cabeza y se ano-
A tan los arcos de movimientos o las limitaciones o
rigideces existentes a nivel de la columna dorso-
lumbar y lumbosacra. Se procede a practicar la pal-
pación de cada una de las apófisis espinosas y se
determina el dolor producido recordando, para su
ubicación o referencia, que la 2a. vértebra cervical
esrá a nivel de la linea bimastoidea, que la 7a. vér-
tebra cervical es más prominente y se encuentra a
nivel de la línea biacromial; que la 3a. vértebra
torácica se encuentra en la linea biespinosa escapu-
lar y la 7a. vértebra torácica a nivel del vértice
escapular; la duodécima vértebra torácica tiene arco
costal y que la linea bicresral pasa por el espacio
inrervertebral entre la 4a. y Sa. vértebras lumbares.
Se hace la palpación de masas musculares que
confirman o no la sospecha de contracturas. Se
palpan tumoraciones clínicas existentes y se deter-
minan los signos de consistencia, dolor, fluctua-
B ción, ere.
Frca 'RAS 11 .1 A y 13 Inspección dinámica de la columna verte- Se percute con el puño cerrado a lo largo de la
bral. Señalamiento de la columna ''ertebral a ni,·el de las apófi- columna vertebral para obtener la información de
sis espinosas. Se marca una linea vertical que debe permanecer
dolor que generalmente revela lesión Yertebral o
recta durante la flexión ,·errebral. Auxiliar en la valoración o
determinación de cscolisis. Determinación del perfil torácico inestabilidad articular.
posterior.
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EXPLORACIÓN 471
A B
e D
F1Gt.:RAS 11.2 A, B, C y D. Determinación del arco de movímíento a la flexión - extensión- flexión lateral y rotación de la
columna cervical.
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472 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
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EXPLORACIÓN 473
Para lograr una correcta interpretación radio- Las radiografías de la columna vertebral deben
gráfica, el iniciado en este estudio debe recordar tomarse en posición de pie, pues así se tiene infor-
que la columna vertebral está compuesta o inte- mación de la morfología y de la función mecánica
grada de unidades vertebrales y que cada una de de carga. Algunas veces sera necesario solicitar ra-
ellas cuenta con numerosos elementos anatómicos. diografías de movimiento en flexión o extensión
Una vértebra tiene cuerpo vertebral, apófisis arti- forzada; en proyeccicaes laterales se podrán ob-
culares, pedículos, láminas, apófisis transversas y servar alteraciones del espacio interespinoso y del
espinosas; elementos que limitan un agujero cen- espacio intercorpóreo, en cuyo caso se deduce la
tral o canal raquídeo y que cada vértebra al arti- ruptura de ligamentos supra e interespinosos que
cularse lo hace mediante estructuras ligamentarias, confieren o permiten inestabilidad de los segmen-
siendo especialmente interesante el disco interver- tos afectados. La inmovilidad o bostezo de espa-
tebral que las separa, mantiene una distancia inter- cio intercorpóreo en las radiografías de flexión la-
corpórea determinada y cuya imagen no es visua- teral derecha o izquierda de la columna lumbar
lizada en las radiografías pero sí se denota su puede determinar o comprobar una lesión discal.
presencia en la altura del espacio intersomático
vertebral. MIEMBROS PÉLVICOS
Para la correcta lectura de una radiografía ver- La exploración de los miembros pélvicos se hace
tebral hay que tener en cuenta los factores señala- simétrica, con el paciente en actividad durante la
dos; reconocerlos morfológicamente en cada una marcha en bipedestación y en reposo sobre la mesa
de las vértebras proyectadas en las incidencias la- de exploración. Se aprecian Ja posición y relación
terales y frontales para posteriormente hacer la in- de los diversos segmentos del miembro pélvico.
terpretación de las relaciones normales o anorma- Recordemos el eje frontal normal: si se traza
les de las unidades vertebrales entre sí, para ratificar una línea que se inicie en la mitad del arco crural,
o no las posiciones encontradas en la clínica (esco- pase verticalmente sobre el muslo, cruce la mitad
liosis, cifosis, lordosis). El procedimiento radio- de la rótula y de la tuberosidad anterior de la tibia y
gráfico permitirá medir con exactitud a través de siga la cresta tibial, dividiendo a la mitad el cuello
líneas y puntos constantes establecidos la ampli- del pie para caer sobre el primer espacio interdigital.
tud de estas alteraciones. Así, esta línea permitirá observar que el eje de la
pierna en relación al del muslo forman un ángu.lo
de vértice interno, que produce a nivel de la rodilla
una posición de valgo fisiológico.
Si se observa en actitud neutra o fisiológica para
la bipedestación, se aprecia que el eje de la pelvis y
el muslo se encuentran en extensión de 0°, el mus-
lo y la pierna deben tener un paralelismo idéntico.
En sus ejes a 0° de extensión, el cuello del pie y la
pierna se presentan en un ángulo de 90° durante la
bipedestación. Cuando la observación.se hace por
·-;.;¡;
la cara posterior, el eje transversal de la pelvis se
1 encuentra a 90° -100° en relación al eje del muslo,
las rodillas en valgo de 1Oº y el talón del pie en
desviación de valgo a 10°. Se anotarán los cambios
de reposo en estos ejes, así como los que se obser-
FIGURA 11.4 El paciente sentado con el banco de exploración,
van durante los movimientos de marcha.
debe señalar todo el trayecto de irradiación de la ciática, para Significación especial adquieren las alteraciones
poder determinar el ru\·el de irritación radicular. de la relación pelvis-músculo durante el apoyo de
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474 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
una sola extremidad, ya que en condiciones nor- tos coordinados y la capacidad de efectuar una
males la pelvis se mantiene horizontal pero bascu- marcha con o sin balanceos, observando la capaci-
la al lado contrario cuando existe déficit de fuerza dad de estabilizar la cadera y mantener el eje h'ori-
muscular del glúteo medio lo que produce el signo zontal de la pelvis en el apoyo del p ie. Se anotará la
de Trendelemburg, como en la luxación congénita capacidad del paciente explorado para efectuar una
de la cadera y en la poliomielitis. sentadilla "en cuclillas"; se solicitará al paciente de
Se practica la medición clínica de miembros pie, que efectúe la máxima separación o abducción
pélvicos desde la espina ilíaca anteroinferior al vér- de las extremidades pélvicas, observando la
tice del m;léolo interno y se compara con el lado horizontalidad del eje pélvico y la verticalidad de la
o puesto. Se efectúan mediciones de la circunferen- columna vertebral.
cia de muslo y pierna especificando la distancia en Se anotarán las actitudes relativas de Ja rodilla,
relación a un punto fijo esquelético determinado, cadera y columna lumbar durante la horizontalidad
lo que informa del grado de hipertrofia de las ma- del eje pélvico, y la verticación del hallazgo de una
sas musculares o confirma el aumento del \'Olu- hiperlordosis compensat0ria a la contractura o ri-
men de la articulación de la rodilla. gidez en flexión de la cadera. Es obvio señalar la
La medició n podrá ser utilizada en la descrip- presencia de abscesos, fístulas o cicatrices en la re-
ción de cicatrices y heridas y, sobre todo, como ya gión explorada. En los niños es especialmente in-
se ha mencio nado, es indispensable en la determi- teresante señalar la asimetría de posición y núme-
nación de arcos de movimiento ar ticular. ro de los pliegues glúteos.
Con el enfermo en decúbito supino, sobre un
EXPLORACIÓN DE U CADERA plano rígido, se anotan la actitud libre, según los
Si se concibe a la cadera integrada por la articu- ejes de abducción, aducción, rotaciones y
lació n coxofemoral con sus componentes esquelé- flexoextensión que presente y la actitud neutra o
ticos de cabeza femoral y elementos acetabulares, la posibilidad o incapacidad de adquirirla volunta-
cápsula articular, ligamentos y músculos que de la riamente. Se confirma la realidad de una actitud de
pelvis llegan a insertarse a los trocánteres o a otras cadera suprimiendo la curva de lordosis lumbar, al
zonas del fémur; si se recuerda la capacidad de mo- flexiona r la cadera opuesta a la explorada.
vimientos que se permite en la cadera, gracias a su Se procede a determinar los arcos de movimien-
diseño anatómico, con la orientación que le pro- tO pasivo, fijando en el espacio la espina ilíaca co-
ducen los ángulos de inclinación r anteversión del rrespondiente se anotan lo arcos de recorrido a la
cuello femoral y si se consideran las relaciones flexión, abducción y aducción-flexión. Se coloca
mecánicas y dinámicas con las articulaciones veci- al paciente en decúbito lateral opuesta al explora-
nas de la rodilla, sacroilíaca, lumbosacra y coxo- do y se mide el arco de movimiento de extensión.
fe moral contralateral, se tendrán objetos de juicio Se invita al paciente a wmar el decúbito prono y se
útiles para la exploración de la cadera, aplicando determinan los arcos de rotación externa e inter-
los métodos clásicos de exploración. na, los que pueden fácilmente medirse si se flexiona
La cadera debera explorarse sin ropa que la cu- la rodilla a 90°. El eje de la pierna sirve de guía
bra, en posición de reposo y actividad; en posicio- para la medición.
nes de pie, durante la marcha, con el paciente sen- Se miden nuevamente los arcos de los movi-
tado y acostado, viéndolo por delante, por detrás, mientos de la cadera, con la colaboración activa
y por los lados para señaiar las anormalidades, del sujeto explorado, así como la potencia muscu-
deformacio nes y asimetrías de posición y para ob- lar para efectuarlos. Se podrá así deducir o señalar
servar alteraciones de la forma y volumen que le la existencia de rigideces incapacitantes o compen-
confieren las masas musculares o elementos pato- sadas. anquilosis en posición funcional o no fun-
lógicos que la deformen. Se im·irará al paciente a cional r deficiencias musculares que produzcan
que camine para observar el ritmo de movimien- inestabilidad de la cadera.
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EXPLORACIÓN 475
EXPLORACIÓN DE 1A ROOILIA
La observación y exploración clínica de la rodi-
lla debe comprender:
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476 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
femorales o platillos tibiales o a procesos consecu- nos acentuada con incapacidad mayor o menor para
tivos a infecciones piógenas o tuberculosas. la bipedestación y marcha.
3. La movilidad articular informa de la capaci- c) Bloqueo de la articulación. Cuando el movi-
dad y potencialidad de movimientos gue permiten miento articular se detiene súbitamente, asociado
las superficies óseas congruentes y la fuerza mus- a dolor local, se considera como bloqueo articular
cular. Es interesante notar en la rodilla, las posibi- que sugiere lesiones meniscales o de la sinovial.
lidades en, el movimiento uniforme de ílexoexten-
sión normal y p uede encontrarse:
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EXPLORACIÓN 477
ducen alteraciones fu ncionales del propio menis- :-lediante la aplicación de palancas se intentan movim ientos que
someten a tensión los ligamentos laterales, lo que produce dolor
co y de la rodilla en general, lo que produce o agra- localizado en los casos de torceduras y esguincc¡s y un movi-
va lesiones degenerativas. miento evidentemente anormal en la ruptura completa.
La lesión meniscal se lleva a cabo generaln:ente
al recibir un traumatismo, que sorprende a la arti- menisco y otras veces efectuando la desinserción
culación en actitud de semiflexión; la fue rza del anterior, posterior o fisura transversal.
impacto actua produciendo un movimiento de ro- La desinserción o fisura meniscal se acompaña
tación o angulando lateralmente la rodilla, con lo o permite la luxación del cuerpo cartilaginoso du-
que se generan desgarros cartilaginosos con ma- rante los movimientos articulares y en ocasiones
yor frecuencia en sentido longitudinal al eje del queda aprisionado entre los cónd ilos femorales y
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478 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
platillos tibiales originando el síntoma de bloqueo bolsa serosa prerrotuliana y dolor global de la ro-
articular. No es raro observar reducción espontá- dilla cuando exista reacción sinovial.
nea con recuperación del movimiento uniforme y El aumento de líquido intraarticular se confir-
desaparición del dolor, pero la repetición del desli- ma a la exploración por el choque rotuliano sola-
zamiento meniscal en el momento menos pensa- mente cuando es de consideración para permitir
do reproduce el bloqueo. La frecuencia de disloca- que la rótula flote durante la maniobra. Puede
ción meniscal produce inflamación articular sospecharse o afirmarse un derrame articular cuan-
manifestada por hidrartosis de repetición, sobre do e"l volumen de la región suprapatelar se modifi-
todo cua1\do la rodilla se somete a ejercicios acti- ca y que aumenta al efectuar flexión articular y al
vos de marcha prolongada o deportes. Se señala observar turgencia de los espacios pararrotulianos.
por otra parte que la lesión meniscal se manifiesta Se puede realizar la punción articular de la rodilla,
desde su iniciación con dolor gue generalmente es con intención evacuadora o con fines terapéuticos
referido a la cara anterior de la rodilla a nivel con la administración de corticoides intraarticulares.
interarticular. E l diagnóstico de una sospechosa Se logra en los fondos de saco pararrotulianos a
lesión meniscal de la rodilla se funda en los datos nivel de la línea interarticular, en el lado interno o
de exploración que se obtienen por interrogatorio, externo del tendón rotuliano o sobre el fondo de
en la valoración del traumatismo, la localización saco subcuadricipial en la zona anteroexterna de la
del dolor que se asocia a la sensación de bloqueo, rodilla.
su frecuencia y la de la hidrartrosis de repetición;
síntomas que confirman en la exploración física si EXPLORACIÓN DEL CUELLO DEL PIE
se constata dolor en la interlínea articular en la zona Para fines de exploración general, el pie debe
del triángulo propedéutico, si se observa o se pro- considerarse integrado por las articulaciones tibio-
voca el bloqueo ariticular reversible al practicar la peronea inferior, tibioastragalina, subastragalina y
maniobra de Smillie. astragaloescafoidea, así como por las articulacio-
La palpación de la rodilla en general es útil para nes calcaneocuboideas, tarsometatarsianas y meta-
precisar el sitio en que se produce dolor; ya se ha tarsofalángicas, porque son la armonía y congruen-
mencionado la localización correspondiente a las cia de estas articulaciones las que producen o se
lesiones meniscalcs (interlínea articular) y a los la- proyectan en una morfología normal que permite
dos del ligamento rotuliano en las lesiones infla- sustentación perfecta, movimientos útiles y coordi-
matorias de la grasa o' paquete o bolsa serosa retro- nados para la bipedestación, marcha, salto, carrera
tendinosa sobre los ligamentos laterales, sobre la y otros resultantes o combinados, consecuencias
de la acción de músculos equilibrados y correc-
tamente inervados, cubiertos por tejidos cutáneos
sanos, bien vascularizados.
El pie es un segmento que en la sustentación de
la carga corporal durante la bipedestación y mar-
cha está sujeto a movimientos activos voluntarios
o reflejos que permiten el control de la posición
del pie en relación a los resaltos del suelo, procu-
rando una adaptación de la planta del mismo a las
irregularidades del terreno.
Por eso, la exploración debe hacerse en posi-
ción de pie, en reposo con el paciente acostado y
FrGuRA 11.10 La lesión por sección de los ligamentos cruzados durante la marcha con calzado habitual y descalzo
de la rodilla permitirá Ja producción del signo de cajón o desliza- para detectar las alteraciones, desviaciones, rigide-
miento anteroposterior de la rodilla flexionada. ces, incapacidades o deformaciones.
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EXPLORACIÓN 479
Los movimientos que se estudian en el pie ex- tar Ja plama del pie hacia dentro o hacia fuera en
plorado son: distintos grados de flexoextensión, gracias a la ac-
Flexión)' extensión del cuello delpie. i\Iovimiento ción muscular de los músculos tibia! posterior y
que se logra sobre la articulación tibioastragalina flexores de los dedos durante la inversión o de los
bajo la acción muscular equilibrada de los múscu- músculos peroneos durante la eversión.
los extensores de los dedos, tibia! anterior, peroneo Abducción)' aducción de/ pie. Este es un movi-
y tendón de Aquiles. miento que se refiere ~ la capacidad de desviar el
Inversión)' eversión. Movimiento rotacional del eje del antepic (zona metatarsofalángica) hacia
eje del pie que se hace sobre las articulaciones su- adentro o hacia afuera en relación al eje del pie
bastragalina y astragaloescafoidea; permite orien- (zona tarsometatarsiana); movimiento que se lo-
gra a nivel de las articulaciones calcáneo-cuboidca
y astragaloescafoidca por la acción de los múscu-
los intrínsecos del pie.
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480 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Hay que recordar que Ja disposición de los hue- duce un ángulo mayor de 90° entre el eje de la pierna
sos del pie forman una estructura cuyos ejes si- y el del pie, lo que se califica de pie equino.
guen una línea curva en el sentido longitudinal, para Se constatan relaciones del pie en posicion de
constituir el arco longitudinal del pie y que a nivel pie y reposo que confirma o no las desviaciones
de la articulación tarsometatarsiana el corte trans- observadas. Se practica la movilidad pasiva útil para
versal demuestra un arco transverso progresiva- determinar el calificativo de pie blando o pie rígido,
mente aplanado al acercarse a la articulación se~n que se logre manipular para colocarlo en
metatarsofalángica. La altura normal de las curvas posición neutra o hipercorrección de la desviación
del pie sé.encuentran conservadas si se tiene una encontrada y se anotan los arcos de movimiento y
estructura ósea normal debidamente relacionada, su asociación a dolor provocado.
lo que mantiene ligamentos interóseos firmes, mús-
culos y tendones sanos.
Por otra parte, se ha mencionado la posición
especial del talón del pie en relación al eje de la
pierna, produciendo un valgo fisiológico de 10°. En
la exploración deben anotarse todo cambio de los
ejes normales señalados; hay que recordar que la ac-
titud neutral fisiológica del cuello del pie es de 90°.
La inspección estática deberá practicarse con el
paciente en posición de pie y en reposo para ob-
servar y anotar caracteres de la piel, coloración o
pigmentaciones anormales, dilataciones venosas,
úlceras varicosas, presencia de hiperqueratosis so-
bre los ortejos, planta del pie, región metatársica, A
prominencias óseas de los rnaleolos, edema del pie,
inflamación o fistulizaciones del pie; anotando las
zonas cquimóticas, las deformaciones y desviacio-
nes del eje normal, el estado de las uñas y de la piel
en general, lo que orientará en sentido de insufi-
ciencias circulatorias, procesos infecciosos trau-
máticos, paralíticos o congénitos.
La inspección del pie en apoyo confirmará o
constatará la alineación normal o alterada del arco
longitudinal que produce pie plano valgo o pie cavo
si el arco longitudinal está deprimido o exagerado.
Se estudia al mismo tiempo la superficie de apoyo
de la planta del pie y ortejos, anotando la actitud
que guardan los ortejos durante·el apoyo o el defi-
ciente apoyo que ofrecen los dedos (dedos en gati-
llo). Al observar en una proyección posteroanterior
al pie en apoyo, podría notarse que el talón se ha B
desviado hacia adentro para producir el llamado
F1GL'R.\ 11.14 t\ y B Maniobras de exploración dinámica de los
pie varo o acentuar la inclinación normal del talón
Ligamentos del cuello del pie. Inversión y eversión forzados del
en un pie valgo. Si el sujeto de estudio no logra el pie. Permiten constatar la inestabilidad articular y demostrar
apoyo del talón durante la posición del pie, se pro- documentalmente bostezo articular cuando se practican radio-
grafías simultáneamente.
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EXPLORACIÓN 48 1
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482 ELSISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
rante algunos movimientos del hombro y en las Pero este aparente defecto de congruencia y esta-
que pueden manifestarse lesiones específicas de bilidad se resuelve con la presencia anatómica de
bursitis, calcificaciones patológicas u otras que una cápsula articular firme y resistente, forzada por
o bligan a su consideración. las inserciones tendinosas de los músculos subesca-
La articulación del hombro está diseñada espe- pulares, supraespinoso y bíceps braquial que la
cialmente para el movimiento, es la mas móvil, com·ierten en el manguito rotador del hombro, y
permite)Tiovimiento de flexión, extensión, abduc- confieren a Ja articulación estabilidad y protección
ción, aducción, rotación externa e interna y circun- auxiliada por las masas musculares del deltoides,
ducción, gracias a la posición que le confiere finalís- coracobraquial, pectoral, dorsal ancho, trapecio,
ticamente la clavícula, manteniendo a la articulación serratos, etc., que por otra parte dan al hombro
escapulohumeral en posición distal, separada del forma redondeada y armoniosa.
plano torácico para permitir la circunducción y Estos elementos anatómicos descritos deberán
abducción, movimientos ausentes en escalas zoo- tenerse en cuenta durante la exploración del hom-
lógicas inferiores como el perro o el cabalJo en bro, así: deformaciones en las salientes óseas y de-
quienes la ausencia de clavícula limita a tener sola- presiones anormales de la región clavicular orien-
mente movimientos de flexoextensión en Ja arti- tan a fracturas o luxaciones de la clavícula, atrofia
culación correspondiente al hombro. del deltoides por parálisis intrínsecas o secunda-
El sincronismo en el movimient0 de la articula- rias por desuso; determinados movimientos se blo-
ción del hombro clínico es un factor importante quean por las bursitis subacromial o en la luxación
para determinar la responsabilidad o participación acromioclavicular o la incapacidad de efectuarlos
de cada articulación anatómica. Al iniciar el movi- voluntariamente en la sección del músculo supra-
miento de abducción, Ja escápula queda fija contra espinoso. La deformación del hombro en charretera
la parrilla torácica posterior, hasta 90°, lo que per- al aplanarse el músculo deltoides sobre el borde
mite la abducción del brazo por la acción del mús- externo del acromion en Ja luxación escapulobu-
culo supraespinoso. Cuando la abducción llega a meral con migración de la cabeza humeral asocia-
90°, la escápula inicia un movimiento rotacional o da a imposibilidad de practicar mm,imientos, es una
de balanceo observando que el vértice escapular observación regular en la clínica del hombro.
emigra hacia afuera y arriba asociado a la verticali- La exploración del hombro se inicia con ade-
zación de la clavícula. El húmero logra la elevación cuada valoración del interrogatorio de anteceden-
por la acción del músculo deltoides. tes traumáticos, infecciosos, reumáticos y neoplá-
En algunos procesos patológicos del hombro sicos, en relación a la edad del paciente y a las
en que los movimientos escapulohumerales se blo- actiYidades practicadas. La Yiolencia directa o
q uean, el movimiento del hombro puede parecer indirecta sobre el hombro permite orientarse ha-
satisfactorio porque se ha compensado con una pre- cia fracturas o luxaciones. Los mecanismos de
coz basculación escapular. Esta detección de mo- traumatismos por distensión súbita del hombro, Ja
vimien tos es indispensable en la exploración repetición de movimientos forzados, pueden indi-
propedéutica del hombro, enmarcando a la escápula car lesiones del mangi.úto rotador. La persistencia
con una mano para con la otra efectuar movimien- del dolor localizado con asociación de inflamación
tos de abducción y precisar la libertad y unifica- y progresi,·a limitación de mm·imientos harán pen-
ción del movimiento a r.ivel escapulohumeral o sar en procesos infecciosos específicos o no. La
escapulotorácico. determinación de neoplasias secundarias, localiza-
La articulación escapulohumeral se antoja das al hombro, se sospecha por la indicación de
anatómicamente defectuosa, ya que el volumen haber padecido neoplasias de la mama, próstata,
esférico de la cabeza humeral no es concordante tiroides, riñón y colon.
con una limitada superficie glenoidea discretamente En el interrogatorio del padecimiento actual y
cóncava, por lo que aparece fuertemente inestable. de los síntomas referidos al hombro, es necesario
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EXPLORACIÓ T 483
tener en cuenta los síntomas cardinales del dolor, por palpación sobre la articulación acromio-
deformación y disfunción cuya semiología detalla- cla\·icular sin componente de deformación o pér-
da permite integrar síndromes dolorosos, luxación dida del eje articular, orienta al clínico hacia proce-
escapulohumeral, bursitis subcromial, etc. sos de osteoartrosis.
La inspección con el paciente de pie o sentado La palpación de las masas musculares relativas
en un banco giratorio, se inicia descubriendo los al hombro adquieren significación clínica cuando
hombros, dejando que las extremidades superio- son dolorosas especialmente a nivel supraespinoso
res cuelguen naturalmente para hacer una explora- o sobre el tendón bicipirnl, lo que proyecta bursitis
ción comparativa y simétrica; se obseffan los hom- y tendinitis que se confirman cuando simultánea-
bros en los planos frontal y posterior, lateral y axial; mente se aplica presión digital por una parte y se
las salientes y depresiones de los huecos supra- ordena actividad de los músculos, pidiendo al pa-
claviculares e infraclavicular; la saliente ósea del ciente que realice abducción del hombro o flexión
puente clavicular, la simetría de las articulaciones del codo contra resistencia.
acromioclaviculares, el volumen general del hom- La bursitis subescapular también puede eviden-
bro dado por sus masas musculares y la posición ciarse al producir dolor a la palpación en la cara
escapular y se anotan las alteraciones a la forma y anterior del hombro e intensificarse sospechosa-
el volumen normales. mente si se combina con movimientos de rotación
Se continúa Ja exploración con la inspección externa del hombro. Cuando la moYilidad activa es
dinámica de los movimientos pasivos (descubrien- limitada y los moYimientos pasiYos son normales
do rigidez, parálisis, bloqueo). Al ,-erificar, consta- se podrá sospechar distensión traumática y aun
tando la posibilidad o libertad de movimientos ar- sección del músculo supraespinoso o parálisis mus-
ticulares, se puede apreciar inmovilidad dolorosa culares.
que confirma el llamado hombro congelado por re- Se coloca la palma de la mano exploradora so-
tracción y fibrosis de la cápsula articular o anquilo- bre el hombro explorado y se imprimen movimien-
sis del hombro en posición útil para las funciones tos a la articulación, cuando se hacen crepitantes y
de la mano o en actitudes incapacitantes y limitantes. dolorosos puede interpretarse como osteoartritis
Se procede a la palpación para determinar pun- de la articulación escapulohumeral o calcificacio-
tos dolorosos, crepitación articular, se confirma nes paraarticulares del hombro.
aumento de volumen por inflamación y el tono La palpación de una tumoración subcoracoidea
muscular. o axilar asociada a deformación del hombro con-
Se palpa la clavícula en toda su extensión, se firma la luxación subcoracoidea o subglenoidea.
facilita la palpación de la clavícula por ser un hue- No debe olvidarse en la exploración general del
so subcutáneo en toda su extensión lo que permite hombro la palpación de tejidos blandos para ano-
encontrar resaltos o irregularidades en la superfi- tar la presencia de ganglios supracla\·iculares o
cie ósea que orientarán al diagnóstico de fractura. axilares, así como la investigación del pulso axilar,
La palpación del extremo distal de la clavícula en dilataciones de las arterias axilar y subcl;;>ácular.
su participación articular puede producir doloi: y si
se acompaña de deformación, orientar al diagnós- EXPLORACIÓN DEL CODO
tico de luxación acromioclavicular, la que se com- El codo anatomoclínico se conforma por las
prueba si se reduce la deformación a la presión epífisis inferior del húmero y las superiores del
digi~al ejercida sobre la clavícula, con reproducción cúbito y radio, en las articulaciones cubitoh um eral,
de la deformación al cesar la fuerza de presión, radiohumeral y radiocubital superior integradas por
constituyéndose el signo de la tecla, que informa de una cápsula articular y una cavidad sinovial única,
la inestabilidad acromioclavicular por ruptura de que permiten movimientos de flexoextensión en
los ligamentos conoide y trapezoide que permite un arco de recorrido de O a 160º (aunque la cos-
la luxación acromioclavicular. El dolor localizado tumbre general la refiere a 180° de extensión y 20°
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484 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
e
FiGl'R -1 11.17 r\, B y C Exploración del mango rotador del
hombro. Abducción acti,·a del hombro contra resistencia para
determinar dolor por actividad del músculo supracspinoso.
Flexión activa del codo para poner en acti,·idad el músculo bí-
ceps branquial. Rotación exrerna de la articulación cscapulo-
F1Gl'RA 11.16 Localización de Ja aráculación acromioclavicular humeral y determinar dolor a nivel de la inserción del músculo
para producir el 1ig110 de la tecla que confirma luxación articular. subescapular.
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EXPLORACIÓN 485
nerse en cuenta para programar en tiempo ade- La inspección dinámica del codo detemina los
cuado la manipulación de las fracturas, procuran- arcos de moYimienro de flexión, extensión de la
do acelerar la reabsorción del edema e inflamación. articulación cúbitohumeral, así como los de prono-
La palpación del codo, en la manipulación du- supinación que se hacen sobre la articulación
rante la flexión y extensión confirma las relaciones radiocubital superior en un arco de movimiento
de los huesos que integran a la articulación; si se de 90º de pronación y de 90º de supinación
determina el vértice del olécranon, el vértice de la antebranquial.
epitroclea y el vértice del epicóndilo, se forma un
triángulo equilátero en un solo plano durante la EXPLORACIÓN DEL PUÑO
flexión a 90°, triángulo que se convierte en línea La clínica del puño no se limita a la concepción
recta horizontal durante la extensión del codo. anatómica de la articulación radiocarpiana, sino que
Todas las alteraciones de forma y dimensiones del se extiende o considera a las articulaciones radio-
triángulo equilátero y su transformación en línea cubital inferior, a las articulaciones de los huesos
recta en la extensión serán tomadas en cuenta para del carpo y a las articulaciones carpometacar-pianas.
su correlación con síntomas y otros signos para
elaborar diagnó&ticos de luxación, fractura, derra-
me articular, bursitis olccraneana, etc.
La palpación en la investigación del dolor refe-
rido por el paciente al codo, debe practicarse con
especial cuidado, en la zona epicondilea, lugar de
inserción muscular, para determinar tendinitis o
neuritis fasciculares originadas por la repetición
brusca de movimientos contra resistencia. La pal-
pación de la región epitrodear y su vecindad es útil
para decubrir neuromas, fibrosis y cicatrices sobre
el nervio cubital.
La palpación de otros elementos anatómicos del
F1Gt.:RA 11 .19 Determinación del triángulo de Tillaux. El codo en
codo, como la arteria humeral y el tono muscular
flexión de 90" permite el traw de un triángulo equilátero entre
del bíceps y del tríceps, deben practicarse sistemá- la epicróclea, el cpicóndilo y el vértice del olécranon. El trián-
ticamente para descubrir alteraciones circulatorias gulo se com·ierre en una linea recta a la extensión del codo.
o precisar la potencia y el equilibrio muscular.
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486 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
La articulación radiocubital con la significación ción de la mano, como ocurre en algunas lesiones
de permitir., junto a su equivalente proximal, los postraumáticas congénitas o consecutivas a proce-
movimientos de pronosupinación del antebrazo. sos inflamatorios de la articulación radiocarpiana.
presenta un eje articular determinado por las rela- Frecuentemente se descubren alteraciones de la
ciones epifisiarias distales del cúbito y radio, cuyas forma en sentido lateral, como la clásica deforma-
eyuidistancias anatómicas deben ser confirmadas ción en dorso de tenedor que se produce por el
en la clínica. La epífisis radial ancha y voluminosa desplazamiento de fragmentos, en la fractura de
ofrece la superficie articular al carpo: se encuentra Col/es o fractura de la epífisis distal del radio con
colocada en un plano inclinado de 30° hacia atrás angulación anterior de los fragmentos.
y hacia abajo, termina hacia el lado externo en una Alteraciones del volumen global del puño se-
apófisis radial ubicada un cenómetro más abajo que rán interpretadas como inflamaciones articulares,
la apófisis estiloides del cúbito. La unión de ambas manifiestos de enfermedad reumática, traumática
apófisis estiloides forma una línea con inclinación o neoplásica. Los aumentos de volumen localiza-
de 30º sobre el plano horizontal. dos que constituyen tumoraciones de consistencia
La articulación radiocarpiana es una articulación dura, relativamente dolorosa, tienen frecuentemen-
condilea que permite movimientos ele flexión, ex- te significación de hernia sinovial o tenosinovitis
tensión, abducción, aducción y circunducción del localizada.
puño. La palpación del puño, corrobora la inflama-
La exploración del puño puede sistematizarse ción, el dolor y la temperatura de las partes blan-
si se practica, en la inspección estática del puño, la das de la región. La inflamación sinovial o sinovitis
observación ele la forma, volumen, posición y acti- de la articulación radiocarpiana es más fácil ele de-
tud del puño. El eje frontal normal del puño es tectar en la zona dorsolateral del puño, e inmedia-
continuación del eje longitudinal del antebrazo y tamente por debajo de la epífisis cubital, si se colo-
se proyecta sobre el eje longitudinal del tercer dedo ca la mano explorada en discreta flexión palmar,
de la mano. Es interesante recordar que la disposi- ya que en esta región la reflexión sinovial es más
ción de los huesos del carpo produce un canal o extensa.
cauce de concavidad anterior por donde se desli- Con la mano explorada en flexión del puño, el
zan los tendones flexores de los dedos y el nervio pulgar de la mano del médico explorador puede
mediano. Este canal esquelético queda transforma- identificar el hueso grande por ser el sobresaliente.
do en anillo por la presencia del ligamento trian- La palpación del escafoides carpiano es útil en la
gular del carpo, por lo que cualquier factor que sospecha de fractura y puede localizarse en el fon-
aumente la presión intrínseca de este comparti- do de la tabaquera anatómica (sobre el borde radial
miento producirá el síndrome doloroso del canal del puño) o en la cara anterior, donde hace promi-
del carpo. nencia a nivel del pliegue de flexión del puño, so-
Obvio es recordar el canal del radio, sobre la bre el polo superior de la eminencia tenar.
cara anterior de la epífisis radial en donde tradicio- Es importante la palpación de los tubérculos de
nalmente se toma el pulso radial de significación Liifrank, en el borde radial de la epífisis distal del
importante, dentro de la exploración del sistema radio, por su frecuente asiento de tenosinovitis de
muscular esquelético para informarnos del estado los tendones correspondientes al músculo abductor
circulatorio distal de la extremidad torácica y de la largo del pulgar y extensor corto del mismo, diag-
mano, en especial cuando se confirma y explora el nóstico que se confirma si se solicita al paciente
pulso cubital, el del lecho subungueal y la colora- que coloque el pulgar sobre la palma de la mano y
ción de la mano y uñas. flexione los otros dedos sobre el pulgar; al mismo
Pueden encontrarse desviaciones axiales que tiempo que el médico examinador mueve el puño
orientan al puño en sentido radial o cubital, lo que y lo desvía en sentido cubital intensificándose el
puede limitar Jos movimientos de abducción y aduc- dolor referido.
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EXPLORACIÓN 487
Inspección dinámica. Los movimientos del puño articular densa y fibrosa, reforzada por ligamentos
son de flexión (flexión palmar) extensión (dorso- colaterales que se ponen tensos en la flexión y se
flexión), desviación radial y desviación cubital; la relajan con la extensión y estabilizan al dedo co-
combinación de estos movimientos origina o pro- rrespondiente, lo que evita movimientos laterales
duce movimiento de circunducción. Las articula- cuando el dedo se flexiona.
ciones de la primera con la segunda fila de huesos El tendón extensor cruza el dorso de cada arti-
del carpo participan moderadamente en estos mo- culación y refuerza la cápsula, a nivel del borde distal
vimientos. Las articulaciones carpometacarpianas de la cabeza metacarpiana se une a fibras de los
no tienen significación por lo que se refiere a la músculos interóseos y lumbricales y se expande
movilidad, pero toda la importancia la adquiere la sobre el dorso de la articulación y el dorso de la
articulación carpometacarpiana del primer dedo, falange proximal.
la que permite movimientos de flexión, extensión, Las articulaciones interfalángicas permiten mo-
abducción, aducción y rotaciones externa e inter- vimientos de flexión y extensión exclusivamente;
na; logra la oposición del pulgar y así la función los ligamentos que las estabilizan son: un fino liga-
superior prensora del ser humano mento capsular dorsal reforzado por una expan-
El arco del movimiento aceptado de la articula- sión del tendón extensor, un ligamento palmar más
ción radiocarpiana es de 90° de flexión y de 90° de firme y ligamentos laterales que refuerzan cada lado
extensión; de 50-60° para la desviación cubital y de la articulación.
de 90° para desviación radial. A nivel de la articulación interfalángica proximal,
el tendón extensor de cada dedo, se divide en tres
EXPLORACIÓN DE L.\ ~l.\.NO fascículos: uno intermedio y dos laterales. El inter-
La mano debe ser considerada corno el órgano medio corre sobre el eje falángico y se inserta en la
de presión que permite una función superior en la base de la segunda falange y los colaterales se ex-
escala biológica gracias a la oposició n del pulgar. tienden a los lados de la segunda falange para unir-
La mano se integra anatómicamente por la partici- se e insertarse en la superficie dorsal de la falange
pación de los ocho huesos del carpo, cinco metacar- distal. Los ligamentos palmar y laterales normal-
pianos y 14 falanges, debidamente articulados en 5 mente previenen la hiperextensión de las articula-
ejes radiados, estabilizados por cápsulas y ligamen- ciones interfalángicas.
tos, con potencial de movimiento que le confieren Como elementos anatómicos interesantes a re-
tendones flexores, extensores y músculos intrínse- cordar sobre la palma de la mano, hay que consi-
cos, cuando existe normalidad en la inervación y derar a la aponeurosis palmar, formación fibrosa
circulación adecuada revestidos por una cubierta que corresponde a la continuación y expansión del
cutánea sana. tendón del palmar mayor, los tendones flexores
Las condiciones anatómicas de la mano permi- profundos que se insertan en la base de la falange
ten una gran variedad de posiciones, movimientos distal correspondiente y los tendones flexo res su-
y actitudes correspondientes a las diversas y múlti- perficiales que se dividen a nivel de la falange me-
ples combinaciones interrelacionadas de los dis- dia en dos extensiones, interna y externa y que se
tintos segmentos de la misma, que originan fun- insertan en las crestas de la falange media.
ciones tan especializadas que traducidas a la vida La distribución especial que presenta la sinovial
diaria permiten la habilidad para satisfacer las ne- a nivel de las articulaciones metatacarpofalángicas,
cesidades humanas. más extendida en la región dorsal, permite las po-
Desde el punto de vista anatómico y por su sibilidades de una mejor exploración por palpación
proyección cünica deben considerarse a las articu- a nivel dorsal que a nivel palmar. Se recuerda que
laciones metacarpofalángicas, formadas por la con los dedos doblados la articulación metacarpo-
epífisis distal del metacarpiano y la extremidad falángica se encuentra a un cenómetro por abajo
proximal de la primera falange con una cápsula del vértice de la prominencia que hacen los nudi-
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488 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉ'fICO
llos, sitio en donde es más fácil practicar la palpa- o antiguas de las falanges, así como a consolida-
ción de la sinovial alterada. ciones viciosas en rotación de los metacarpianos;
La inspección de la mano debe tener en cuenta pero también se presentan consecutivas a proce-
numerosos factores de forma y funcionalidad que sos inflamatorios de la articulación metacarpo-
al alterarse sugieren, orientan o conducen al diag- falángica en que se produce distensión sinovial,
nóstico de lesiones intrínsecas de la mano, o bien relajación de cápsula y ligamentos, combinados con
al de padecimientos generalizados o localizados en desequilibrio muscular, lo que origina que el ten-
otros territorios de la extremidad superior con pro- dón extensor del dedo se deslice de la cabeza meta-
yección en la mano. carpiana hacia el lado cubital de la articulación y
El aumento de volume·n por inflamación de las por lo tanto la tensión anormal del tendón produ-
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas ce o explica una desviación cubital de los dedos
puede resultar por causas articulares o periar- afectados.
ticulares. La pérdida de los nudillos a nivel metacar- Una desviación observada frecuentemente es la
pofalángico o interfalángico es indicativa de infla- actitud de hiperextensión de la articulación interfa-
mación de los tejidos blandos y sugiere sinovitis lángica proximal, que se explica por retracción y
cuando el aumento de volumen es global; mientras acortamiento de músculos interóseos o del apara-
que el aumento de volumen asimétrico o unilateral to extensor del dedo o cuando el tendón extensor
corresponde a inflamaciones cxtraarticularcs. Es se encuentra empujado por una cápsula distendida.
evidente que el edema global de la mano produce Esta deformación de hiperextensión a nivel
un aumento de volumen generalizado de la mano, interfalángico-proximal se encuentra comúnmen-
en contraposición a los aumentos de volumen lo- te asociada a flexión moderada de Ja articulación
calizados a un territorio traumatizado que presen- interfalángica distal.
te fractura con desplazamiento de fragmentos óseos
o se deba a un crecimiento tumoral. Otra deformación frecuente es el dedo en cue-
Por el contrario, la inspección general de la mano llo de cisne, que consiste en flexión de Ja articula-
puede descubrir disminución del volumen corres- ción metacarpofalángica, hiperextensión de la
pondiente a las eminencias tcnar e hipotenar, como interfalángica proximal y flexión de la interfalángica
se observa en las atrofias por parálisis. distal, con incapacidad de flexión interfalángica
Para la interpretación correcta de la forma de la proximal cuando se coloca en extensión la articu-
mano, es conveniente recordar que los ejes digitales lación metacarpofalángica por impedirlo la retrac-
y la palma se encuentran, durante la extensión, en ción o contractura de los interóseos r de los mús-
relación a un eje central continuación del eje culos flexores con retracción en flexión de la
longitudinal del antebrazo y puño, que cruza el cen- cápsula metacarpofalángica.
tro de la palma y continúa sobre el eje del tercer La actitud normal de la mano depende del jus-
dedo. Cuando los dedos se flexionan sobre la pal- to equilibrio de las tensiones ejercidas por los mús-
ma, los ejes específicos de cada dedo convergen culos flexores, extensores e intrínsecos de la mano.
armónicamente hacia un punto proyectado en el Cuando este equilibrio se rompe por existir predo-
escafoides carpiano. minio en la fuerza de flexión o de extensión de los
La inspección estática de la mano podrá reco- dedos, se produce una contractura intrínseca ma-
nocer por lo tanto desviaciones del eje de la mano yor. Si los músculos intrínsecos se paralizan por
en sentido radial como ocurre en las fracturas de pérdida de inervación que ofrecen los nervios me-
Col/es, consolidadas en mala posición o desviacio- diano y cubital, la mano presenta una posición in-
nes cubitales, frecuentemente observadas en los trínseca menor referida como paralítica.
procesos reumatoideos. La mano por parálisis del nervio cubital produ-
Las desviaciones del eje de los dedos pueden ce una actitud de flexión del 4o. y So. dedos, con
ser consecutivas a fracturas y luxaciones recientes disminución del volumen de la eminencia hipotenar.
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EXPLORACIÓN 489
La mano paralítica por lesión del nervio media- hiperextensión opcional de 30°; Ja articulación
no se presenta en hiperextensión a nivel metacarpo- interfalángica proximal recorre un arco de 120° a
falángico de los cinco dedos y moderada flexión la flexion a 0° de extensión y la articulación
interfalángica con aducción del primer dedo, aso- interfalángica distal lo hace desde 80° de flexión a
ciado a atrofia de la palma. 0° de extensión.
Cuando existe lesión del nervio radial a nivel de En el primer dedo, la flexión metacarpofalángica
la raíz motora la actitud de la mano se presenta en se hace hasta 70° y la extensión a 0°; la flexión
flexión palmar del puño, con flexión de los dedos. interfalángica se hace a 90° y la extensión a 0° con
Debe tenerse en cuenta que la actitud con rigi- potencialidad de hiperextenión a 35º.
dez en flexión de los dedos, que produce una ga- La limitación del arco de movimiento, activo o
rra, puede ser consecutiva a otras lesiones traumá- pasivo, diagnostica rigidez articular, cuya causa po-
ticas, deficiente reeducación postraumática o a drá investigarse en relación a fenómenos inflama-
procesos degenerativos con retracción de la fascia torios, traumáticos, reumáticos o neoplásicos con
palmar como en la enfermedad de D11p1~tren, o localización a nivel ligamentario, sinovial, tendinoso
fibrosis muscular del lóculo anterior del antebrazo o esquelético para lo que se deberá tener en cuenta
como en la retracción isq11émica de Volkman. (Ver otros signos de exploración como el dolor produ-
capítulo 5: LA i\11\>'\0). cido a la palpación o manipulación articular al so-
La inspección estática de la mano debe com- meter a tensión a los ligamentos laterales inter-
prender o señalar la coloració n, lesiones cutáneas falángicos o como se ha mencionado al detectar
existentes, el estado de la piel y de las uñas porque un empastamiento sinovial metacarpofalángico o
orientan a trastornos tróficos secundarios. la presencia de fragmentos óseos desplazados.
La movilidad activa de la mano se practica, de La valoración de la capacidad de flexión de los
una manera general, solicitando al paciente que rea- tendones se practica solicitando al paciente la fle-
lice los movimientos de abrir y cerrar la mano, de xión activa de la articulación interfalángica distal,
practicar la separación interdigital y la oposición del ofreciendo un apoyo a la falange intermedia del
pulgar con cada uno de los dedos restantes. dedo explorado. Si la flexión se efectúa sin dificul-
Se valora la movilidad activa de las articulacio- tad en el arco de movimiento normal se deduce
nes exploradas teniendo en cuenta que a nivel que existe un estado anatómico y funcional per-
metacarpofalángico del 2o. al So. dedos, la flexión fecto o normal del tendón correspondiente al flexor
normal es de 80 a 90° y la extensión de 0°, con profundo del dedo. Enseguida se solicita la flexión
F 1GURJ\ 1 l .21 Exploración de la actividad normal del tendón 11.22 La flexión activa de la articulación intcrfalángica
F1G t:RA
flexor profunJo de los dedos. Se logra la flexión activa de la proximal informa de la integ ridad anatómica y funcional del
articulación interfalángica distal. tendón flexor superficial del dedo explorado.
490 EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
rrecta inervación cubital sobre los músculos inter- vo de las articulaciones metacarpofalángicas, producido por la
actividad normal de los músculos inrrínsecos de la mano.
óseos.
BECXETf- HowoRTH: Examination and diagnosis of MOUNA ÜSORIO, C.: Traumatología, Ed. Méndez
the spine and extremities, Charles Thomas, Ed. Cervantes, México.
Illinois. SALTER, R.: Text book of disorders and ily11ries of the
B RAVO BER.i.'lAllÉ, P. :El sistema 11111sc11loesq11elético, en: m11scleskeletic S)'S/e111, Williams & Wilkins,
MARTiN-ABREU, L. Compendio de Medicina Baltimore.
General, como V, Méndez Edicores, México. ZAJ.!UDIO, L.: Ortopedia)' Traumatologfa, La Prensa
DECOLOUX, P: Tra11111atologfa clínica, Ed. Toray- Médica Mexicana, 1999.
\'{/asson, Barcelona.
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Capítulo 12 EL APARATO URINARIO Y
GENITAL MASCULINO*
GENERALIDADES
Los RJ)JONES son los órganos más importantes del forman una unidad funcional y anatómica que per-
aparato urinario ya que elaboran la orina, por me- mite realizar la cópula y la expulsión, al exterior,
dio de la cual se eliminan substancias, productos mediante el orgasmo, del semen portador de los
finales del metabolismo, cuya permanencia en el espermatozoides producidos por los testículos.
organismo es indeseable para los fines de conser- Esta unidad anatomofuncional puede sufrir, y
var un adecuado equilibrio electrolítico, es decir, sufre con frecuencia, cambios patológicos que in-
una buena homeostasis interna. terfieren ya sea la función urinaria por un proceso
Para que la orina sea transportada al exterior morboso del aparato genital (v. gr. retención de ori-
mediante la micción se necesita de la participación na por crecimiento prostático), o bien un trasrorno
de otros órganos como son los uréteres, la vefiga y genital secundario a un padecimienro urinario.
la uretra que, en un juego sincrónico, actuando ya Lo anterior explica que el aparatO urinario y el
sea como sitios de paso (uréteres y uretra) o como aparato genital masculino sean materia de estudio
receptáculos (pelvis renales y vefiga) que se vacían bajo la denominación común de urología.
con periodicidad, garantizan la expulsión de la ori- Ahora bien, los cambios patológicos que alte-
na al exterior. ran las funciones normales de los órganos urina-
Los trastornos anatómicos y fu ncionales que se rios y genitales mencionados antes, ponen en peli-
presentan por anomalías congénitas y/ o daños ad- gro, por una parte, la eficiencia de la función renal,
quiridos, forman el campo de la patología del apa- es decir, la vida misma del sujero, y por otra, la
rato urinario. fimción reproductiva; es decir, la prolongación de su
El aparato genital masculino incluye fa uretra, que ser en otra vida o la simple recreación placentera
es parte integrante del cuerpo del pene; por otro sexual. Esro da importancia capital al aparato
lado, la próstatay las vesíC11las seminales, que son ór- genitourinario y, por ende, trascendencia social a
ganos genitales profundos, están adosados a la ure- la actividad del clínico que se aboca a resolver pro-
tra posterior y a la base vesical; todos estos órganos blemas urológicos.
ESTIJDIO CLÍNICO
Los CAMBIOS PATOLÓGICOS antes citados suelen ma- que se aportan el interrogatorio r la exploración clí-
nifestarse por signos y síntomas que forman una nica, realizables conforme se indica en este capítulo.
larga lista y que se agrupan en síndromes y cuadros Para poder discriminar entre lo importante y útil
nosológicos que es factible integrar mediante daros y los datos inútiles y a veces desorientadores para
• t\cwalización del texto original elaborado por el Dr. Jaime \\'oolrich (t ) quien
fuera Jefe del Servicio de Urología del Hospital General de México.
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492 EL APARATO URINARIO YGENITAL MASCULINO
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ESTUDIO CLÍNICO 493
dos extremos de dolor, éste puede difundirse a todo pared muscular. Cuando la vejiga es distendida por
el abdomen e incluir toda la cara posterior del tron- la orina, el dolor se producirá simultáneamente con
co, para alcanzar el estímulo a las raíces dorsales el deseo de verificar la micción. La cistitis infiltrante,
más altas, ocasionalmente hasta la VI dorsal, lle- el ejemplo más acabado de la cual es la cistitis tu-
gando hasta espalda y hombro; cuando este tipo berculosa, es el padecimiento q ue da el dolor vesical
de irradiación ocurre, puede pensarse en sufrimien- más úpico. Asimismo, la tí/cera de Hunner, que aun-
to de la vesícula biliar en el lado derecho y en pa- que lesión limitada, también es infiltrante.
decimiento coronariano en el lado izquierdo.
El dolor renal en grado máximo llamado "cóli- Dolor uretral. Antes de la era sulfamídico-anti-
co': se acompaña con mucha frecuencia de sínto- biótica, las uretritis de orden venéreo podían pro-
mas de otros aparatos; pero particularmente del ducir al paciente dolores a veces muy intensos re-
gastrointestinal, como son náuseas, vómitos y 111eteo- lacionados con la micción, pero particularmente
rismo, que pueden desviar el diagnóstico si no se con la erección, explicándose esto por la participa-
interroga bien acerca de la forma de comienzo de ción de los tejidos periuretrales en el proceso
la crisis. inflamatorio. Actualmente esto es excepcional, ya
que los enfermos presentan, si acaso, ligero ardor
Dolor ureteral. El uréter, como las cavidades re- o escozor al orinar, pues las lesiones suelen ser su-
nales, duele también por su distensión, siendo la perficiales.
causa casi siempre un obstáculo al libre tránsito de
la orina por su luz. El sufrimiento, las más de las Dolorprostático. La próstata, como las vesículas
veces también será renal por distensión secundaria seminales, duele en los procesos inflamatorios agu-
de las caYidades renales, lo que motiva que en mu- dos y crónicos, cada vez menos frecuentes rara-
chas ocasiones la sintomatología no pueda ser cla- mente en la litiasis prostática y en el carcinoma o
ramente diferenciada. Quizá, sin embargo, en de- sarcoma que hayan invadido plexos nerviosos peri-
terminadas circunstancias (cálculo enclavado, por prostáticos.
ejemplo), el sitio de máximo dolor en algún lugar, El dolor prosrarovesicular se localiza en el
determinado e insistente del trayecto ureteral, puede periné, pudiendo irrad iarse a cara interna de mus-
indicar su origen. los y margen del ano. Ocasionalmente las vesículas
En el cálculo emigrante, por ejemplo, el sitio de seminales sitúan su dolor en fosas ilíacas o ingles,
máximo dolor puede señalarnos en algunos casos particularmente en procesos inflamatorios que in-
el ni\'el en que se encuentra el cálculo en su reco- cluyen los deferentes.
rrido.
Cuando duele el uréter, sus irradiaciones son Dolor testicular y/ o epididimario. Los dolores
hacia la región lumbar, po r lo que a veces es difícil testiculares se presentan en lesiones inflamatorias
de diferenciar un dolor ureteral propiamente di- y como en estas circunstancias el epidídimo es la
cho, de otro renal. parte más comúnmente lesionada, es realmente el
epidídimo el que duele. El dolor aumenta conside-
Dolor vesical. La forma más frecuente de pro- rablemente en la medida en que aumenta el tama-
testa de la vejiga es por alguna de las formas de ño del epidídimo inflamado, cediendo conforme
disuria, entre las que destaca el ardor terminal que pasa o aborta la fase aguda del proceso. El verda-
puede adquirir carácter doloroso, pero que habi- dero dolor testicular, aparte del provocado por trau-
tualmente se conserva en la fo rma de ardor. matismos, se presenta en la torsión de su pedículo,
El dolor verdaderamente vesical, del órgano entidad felizmente rara.
propiamente dicho, se proyecta a la zona supra- Una cosa importante de decir es que con mu-
púbica o hipogastrio y se presenta particularmente cha frecuencia el dolor testicular se irradia a la re-
en las lesiones inflamatorias que han infiltrado la gión lumbar del lado afectado prestándose a con-
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494 ELAPARATO URINARIO YGENITAL MASCULINO
fusiones, sobre todo recién iniciado el cuadro, con sintomáticas y por la importancia que tiene el que
un dolor renal. Lo contrario también puede suce- no pase desapercibido para el paciente o que sea
der: dolor renal que tenga como sitio único o de menospreciada por el médico, lo que lamentable-
máxima intensidad la bolsa testicular. No se debe mente aún sucede con frecuencia .
olvidar, pues, esta posibilidad. Los tumores renales pueden sangrar por los si-
Las vías de sensibilidad que hacen consciente el guientes mecanismos:
dolor en Jos órganos genitourinarios han sido siste- Invasión y ruptura de vasos por el propio tu-
matizadas por W1 llTF., señalando que la sensibili- mor, esfacelo de la porción distal de la vellosidad
dad renal sigue las vías de los nervios esplácnicos de una tumoración papilar descubriendo y abrien-
inferiores y los ganglios simpáticos regionales, D10 do el o los vasos que darán sangre y erosión de la
a L1; el uréter seguiría los plexos nerviosos renales mucosa y sus capilares, en los tumores de tipo
y ureterales (D 11 a L 1); la parte de peritoneo parietal ulcerativo.
que cubre la porción superior de la vejiga y la por- También puede sangrar la mucosa de las cavi-
ción inferior de la pared abdominal excitaría los dades renales, por la presencia de ulceraciones, en
nervios somáticos D 11 a L1 . El trígono vesical, la procesos inflamatorios de cualquier origen, pero
próstata y la uretra manifiestan su dolor a través de particularmente en la tuberculosis. Por el mismo
los nerviospéfvicos S2 a S4 y el tesúculo, por último, mecanismo erosivo, puede haber hematuria renal
por medio de los nervios sacros S2 a S4, genito- en la litiasis de este órgano.
famorales L 1 a L2 y el plexo espermático (D 1O) . Los tipos de hematuria mencionados son los
más frecuentes e importantes de considerar y re-
HEMATURIA . La hematuria es la eliminación de cordar, pero, por supuesto, el riñón puede sangrar
orina mezclada con sangre. Puede ser invisible para en un sujeto con discrasias sanguíneas, hemofilia,
el enfermo y por lo tanto un dato microscópico trombocitopenia, púrpura, etc. o en un hipertenso por
que dará el laboratorio, o bien macroscópica, evi- rupturas vasculares, sin que haya propiamente pa-
dente para el enfermo y por lo tanto referible por decimiento del órgano; éstas se denominan hematu-
éste durante el interrogatorio. Junto con el dolor, rias renales de origen extraurinario.
forma parte de los síntomas que más impresionan Dado que la orina excretada por el riñón se
al paciente y le obligan a pedir auxilio médico. mezcla con sangre desde su salida de este órgano,
Cualquiera de los órganos del aparato urinario llegará, lógicamente, al exterior en fo rma de hema-
puede sangrar dando hematuria y ésta podrá tener turia total,· es decir, tiñendo toda la orina desde el
caracteres que nos orienten acerca de la localiza- principio al final de la micción. De allí la posibili-
ción de la lesión sangrante. dad de diagnosticar o suponer su origen ya desde
el interrogatorio. La expulsión de coágulos en for-
Hematuria de origen renal. La sangre del riñón ma de moldes ureterales (semejantes a fideos), con
que se mezcla con la orina puede provenir de su la hematuria toral, es patognomónica de sangrado
parénquima, como es el caso de algunos padeci- renal, si el dato está bien tomado.
mientos de orden médico (glomerulonefritis), en los
que el glomérulo se vuelve permeable para los gló- Hematuria de origen ureteral. Las mismas consi-
bulos rojos o la hemoglobina, aunque habitualmen- deraciones que se hicieron a propósito del sangra-
te este tipo de sangrado no es tan abundante como do renal, por tumores, litiasis y ulceraciones, son
para ser visible a simple vista. valederas para el uréter, manifestándose las de este
El tipo de sangrado en el que vale la pena dete- órgano también por hematuria total.
nerse es el de lesiones propiamente urológicas de
riñón, y de éstas, las lesiones sangrantes tumorales Hematuria de origen vesical. La vejiga es el órga-
ocupan un lugar preeminente porque suelen ser no que más frecuentemente sangra, por ser asien-
copiosas, pueden cursar frecuentemente mono- to de la más rica y variada patología que se puede
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ESTUDIO CLÍNICO 495
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496 EL APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO
o alguna otra clase de despeños de sales alcalinas dos causas ya mencionadas: 1) la disminución de
con la orina se ven frecuentemente. la capacidad vesical, en grados y variables según la
Como la hematuria, la piuria puede ser total, intensidad de la infección por edema de la mucosa
inicial o terminal, siendo este un dato para la locali- )' retracción del detrusor vesical, y 2) aumento de
zación de la fuente que la origina (1itión, vrjiga-ure- las excitaciones del reflejo de Ja micción.
tra), pero sólo muy ocasionalmente habrá enfer- i\fuy frecuentemente en el momento en que se
mos tan observadores que den este dato por interroga al enfermo hay combinación de varios
interrogatorio, por lo que la piuria es un dato que padecimientos, por ejemplo, una litiasis vesical con
recogerá la exploración (prueba de los tres vasos). cistitis secundaria o un tumor de próstata con cistitis
El dolor, la hematuria y la piuria son los únicos secundaria, en cuyo caso las polaquiurias se igua-
datos de interrogatorio que pueden recoger en los lan por el factor inflamatorio añadido, lo que encu-
padecimientos renales, aunque también como cosa bre la sintomatología inicial; de alli la necesidad de
rara en el adulto, el enfermo puede manifestar la interrogar siempre acerca de la forma de iniciación
aparición o existencia de una tumoración o "bola" de los cuadros urinarios y su ulterior desarrollo.
en hipocondrio o región lumbar. Hay polaquiuria siempre que hay poliuria, por
Todos los demás síntomas urinarios - y la lista ingestión excesirn de líquidos, ya sea en circuns-
es larga- los acaparan los padecimientos de órga- tancias normales (pmeba de dilución) o patológicas
nos "bajos'~ particularmente vejiga. como en la diabetes no controlada, por la polidip-
sia implícita en este padecimiento.
POLAQU!lJRlA. Este término significa aumento También debe tenerse en cuenta que en los su-
en el número de las micciones y es oportuno seña- jetos \·iejos, con arterioesclerosis generalizada, pue-
lar aquí la frecuencia con que estudiantes y aun de haber micciones nocturnas que deben inter-
médicos la confunden con la poliuria, que es el pretarse corno inversión del nictámero por grados
aumento en la cantidad de orina normalmente variables de insuficiencia renal, por nefroesclerosis
excretada en 24 horas. o por alguna otra lesión renal que mengüe su capa-
La polaquiuria es un síntoma vesical. Se explica cidad de adaptación funcional normal. Yout-:G re-
por dos hechos, aislados o combinados: la dismi- sumió en una ecuación la relación entre la canti-
nución de la capacidad vesical o Ja estimulación dad de orina y la capacidad vesical, para decidir la
anormalmente frecuente de los reflejos de la mic- frecuencia de las micciones:
ción.
Tipos de polaq11iuria. La polaquiuria puede ser OT
diurna, nocturna y diurna y nocturna. Esta dife- F=
renciación puede tener una gran importancia en el cv
diagnóstico cüfcrencial entre varios padecimientos
vesicales y de órganos vecinos. En la que OT es la orilla total en 24 horas, CV es la
Por ejemplo, una litiasis vesical se manifestará capacidad vesical y F la frecuencia con que se pre-
fundamentalmente por polaquiuria diurna (mejor sentan las micciones de acuerdo con esta relación;
polaquiuria durante la vigilia o la bipedestación, por- así, en una vejiga normal la fórmula podría ser:
que en este caso el cálculo irrita al trígono) y los
rumores de la próstata por polaquiuria nocturna, 1.600
probablemente debido a disminución del umbral F= - - - = 4 micciones
de excitación del reflejo de la micción, por conges- 400
tión de órganos pélvicos en el decúbito, aunque el
mecanismo aún no está suficientemente aclarado. La frecuencia está, pues, en relación directa con
Por último, los padecimientos inflamatorios dan la cantidad de orina emitida e inversa de la capaci-
polaquiuria tanto diurna como nocturna, por las dad vesical.
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ESTUDIO CLÍNICO 497
La micción imperiosa o, mejor aún, el deseo El tenesmo y el pu/o son sensaciones anormales
im perioso o urgente de verificar la micción, está que traducen sufrimiento vesical particularmente
íntimamente relacionado con la polaquiuria, parti- en el cuello (similares al pujo y tenesmo rectales
cularmente cuando ésta traduce la existencia de del disentérico). El tenesmo es la sensación de no
lesiones inflamarorias. Este deseo imperioso de haber vaciado la vejiga después de la mic,ción apa-
orinar puede llegar, en la polaquiuria incontable, a rentemente llevada hasta el final. El pujo es la sensa-
deseos contin uos o superpuesros que pueden ter- ción de contracciones involuntarias, dolorosas, que
minar en la incontinencia voluntaria del enfermo, pueden ser, y que de hecho son, frecuentemente
que opta por ya no intentar contener la orina con consecutivas al renesmo. El pujo y el tenesmo son
el fin de disminuir sus sufrimientos. Cuando se denominados comúnmente con el térm ino de es-
presenta un cuadro tan exagerado, deberá pensar- tranguria.
se en tuberculosis. Esros síntomas se presentan en lesiones infla-
marorias de trígono y cuello vesical y su más alta
DISURJ:\. La connotación estricta de esta pala- manifestación puede presentarse en la litiasis \'esi-
bra, tomando en cuenta su etimología, engloba a una cal, en que puede en su máxima graYedad, cuando
serie de síntomas que hacen de la micción un acto el cálculo es grande y espiculado, combinarse con
desagradable, molesto o francamente doloroso. sintomatología rectal sumamente desagradable.
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498 EL APARATO LRL\'ARIO YGEXITAL MASCULI~O
salen incominenn:s son bs yue se colectan en las Los antecedentes, el curso pre\·io ) el cuadro
porciones dilatadas <le una urura con uayecto irre- climco concomitante la distinguen de la anuna, que
gular. es la falta de llegada de orina de los riñones a la
Este signo se presenta en las estenosis uretrales \·ejiga. La retención \·csical se acompaña de un cua
intrínsecas (secuelas inflamatorias y en la hiper- dro mu) aparatoso que será descrito más adelante.
plasia o en el ade110,ürá110111a de prrístah En ocasiones el cuadro <le rett.:nción \'esical
.\Iicció11 con esji1erzo. Se llama así al esfuerzo, casi puede ser pasajero y ceder espontáneamente des
siempre de músculos abdominales, yue tiene que pués de unas horas; pero en todo caso esto es el
hacer un enfermo para ayudarse a realizar la mic- anuncio de una futura retención \·esical completa
ción. Tiene grados rnriables: desde el su eto con que requerirá tratamiento etiológico.
obstrucción uretral por estenosis, crecimiento pros- Intermpción del chorro. Es un <lato que bien oh-
tático, que tiene t1ue pujar para orinar, hasta el que sen·ado por el enfermo y presente con más o me
tiene que apoyar sus manos en el \·iemre, pujar in- nos insistencia, es mu) sugesti\o <le litiasis Yesical.
tensamente y adoptar posturas fa\·orables al esfuer- 1] mecanismo de su presentación es objeto; el cál-
zo, para rnciar su vej iga total o parcialmente las culo, libre en \·ejiga, en un momento dado puede
más <le las \·eces (l'~A~as atr511icas, ne11ro,~é11icas). ocluir el cuello vesical impidiendo, casi siempre
.\/icáó11 retardada. La micción retardada es la pasajeramente, la salida de la orina ifig.12.4 .
que efectúan los enfermos con padecimientos obs-
rructi\·os del cuello vesical (adenoma o carcinoma
de próstata) o de la uretra (estenosis), después de
un tiempo más prolongado de lo normal ~ durante
el cual frecuentemente hacen esfuerzos o presio-
nes manuales como las señaladas ames para iniciar
el Yaciarniento <le la Yejiga.
Retención 1•esical. Esta es la imposibilidad de rn-
,\ )
ciar la vejiga a pesar del deseo y los esfuerzos que
(
el sujeto hace para \·erific ar la micción. hs el coro-
lario habitual de roda oclusión uretral gradualmen-
te eYolutiYa, no tratada adecuadamente (fig. 12.3).
j!:'n ?
(
..
"' _,( :::::/.//
--,
//
/
l
12.3 Puede cx1~tir tan1bicn retención unnana crónict
F1<rl R.\
l·ic.L R.\ 12..J lnrerrupc1on Jei chorrc urinario. a Ocurre
cuando se obstruye stibicamenrc el cuc..:o ,.c.,1cal por un cálculo
libre en la "cpga. Colocando al 1ndi' id un en decúbito, d lito
rueda y cambi;l de lut(ar permitiendo la salid;\ de onna. b f'xis·
ten además orros ... intoma~ como dolor al tin:1l de la m1cc1on '
lncon1pleta ~orina n:'.'<Jdual sin disrt·ns1ón) y rcccnc1ún crúnic:1 p<>r <)tro:-;, factc>rc:~ que n1<n-iliz.J.n el cálculo. Po r lo mi5ffi< l. <>rro '
completa íorina re,idual con distension ,·c~1cal y derrame con- s1i.:nos son la pnla<.jt11Una d1urn.1 ,. 'angr.ido. gcncralmentt di'
tinuo). e reto, de orig1.m 'esical (h1.:m.uuria tt:rmin:tl
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTUDIO CLÍNICO 499
Micción fraccionada. Como el anterior, bien in- terino; la fistulización se establece a través de \'agi-
terrogado, este signo puede significar la existencia na (fistula ureterovagina~ y la orina del riñón del
de dos cavidades vesicales más o menos amplias lado lesionado sale incontinente; pero la o rina que
que se vacían alternativamente, por lo que debe llega a la vejiga del riñón del lado no lesionado
pensarse en la existencia ele divertículo vesical. El conserva, por supuesto, su continencia normal sa-
enfermo siente que ha vaciado su vejiga pero unos liendo por uretra.
momentos después vuelve a sentir deseo y expulsa La incontinencia parcial es la salida ocasional,
otra cantidad apreciable de orina. Si esta última involuntaria, de porciones de la orina; la forma más
presenta diferente aspecto a la primera, el dato ad- frecuente es la pérdida de algunas go tas de orina
quiere más valor. por pequeños esfuerzos, la tos, la risa u otro tipo
Los cambios en la forma del chorro, como son: de sacudimiento y que se presenta muy frecuente-
el bífido, en regadera, en espiral, etc., identifican la mente en mujeres, multíparas casi siempre, que han
existencia de secreciones en uretra anterior, sufi- perdido el tono normal de sus esfínteres, por rela-
cientemente espesas como para aglutinar su por- jamiento general de la musculatura perineal y, casi
ción meatal o parameatal, o tortuosidad y otros de regla, cistocélicas.
cambios anatómicos, casi siempre postinflama- Por último, hay una incontinencia llamada pa-
torios crónicos, en la uretra. radijica, porque se presenta en enfermos con re-
tención vesical. E s la incontinencia de la orina que
1NCONTINl-:NCIA URINARIA. Se dice de toda sali- rebasa el límite máximo de la distensibilidad vesical,
da involuntaria de orina. La incontinencia puede y que se fuga por la uretra de manera involuntaria;
ser total o parcial. también se le llama incontinencia por rebosamiento.
En la incontinencia total, toda la o rina excretada Es frecuente la presencia de este síntoma en los
por los riñones sale al exterior continuamente. tumores de la próstata que se han dejado evolucio-
Esto suele suceder congénitamente como en la nar (fig. 12.5).
extrofia vesical, en la que no se cumplió el cierre
de las paredes vesicales y la unión de los planos El' URESIS. Es el término con que se deno mina
superficiales que la cubren normalmente, por lo la incontinencia en niños a partir de los tres años y
que la orina vesical drena directamente al exterior en adolescentes; puede ser diurna o nocturna, sien-
por la región hipogástrica. do esta última muchísimo más frecuente. D ebe con-
La pérdida anatómica o funcional del esfínter siderarse la enuresis como manifestación de tipo
externo de la uretra por traumatismos con pérdida neurogénico por desarrollo incompleto médulocor-
de substancia en el periné debido a lesiones qui- tical o por trastorno psicopático ele fo ndo emotivo.
rúrgicas (prostatectomía) o por lesiones neurogéni-
cas, se traduce por incontinencia toral. Lo mismo POUCRü\-OL!GlJRIA-ANURIA. La poliuria es el au-
sucede con las fistulizaciones de vejiga que permi- mento, por encima de lo normal, en la cantidad de
ten la salida de orina directamente al exterior, al o rina excretada por los riñones considerando como
hipogastrio, por ejemplo, por una talla vesical supra- cifra normal 1,000 a 1,500 e.e. p ara el adulto
púbica no cerrada, o bien a una cavidad como la (KOL,\I ER y BOER~ ER ).
vagina, eventualidad muy frecuente como secuela Se presenta en la diabetes no controlada, por la
de lesiones ginecoobstétricas (histerectomías, partos polidipsia que ésta provoca, y dará lugar a una
distócicos). polaquiuria que no tiene relación con padecimien-
H ay un tipo de incontinencia total, o mejor con- tos propiamente urológicos.
tinua, que alterna con micciones voluntarias; tal es Las lesiones del lóbulo posterior de la hipófisis,
el caso de las fistulizaciones ele un uréter por le- al reducir la acción de la hormona antidiurética,
sión quirúrgica durante operacio nes pélvicas, par- pueden dar poliurias hasta de 20 litros en 24 horas
ticularmente histerectomias por cáncer cervicou- (diabetes insípida).
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500 EL APARATO URI~ARIO YGENITAL MASCULINO
ERRNVPHGLFRVRUJ
EXPLORACIÓN 501
metástasis, que se podrían manifestar por tos o antecedentes luéticos (chancro, secundarismo, etc.)
dolores torácicos. de importancia obvia para conocer el "terreno" del
Se inquirirá sobre dolores óseos en sujeros vie- enfermo y por las secuelas urológicas tardías que
jos, con datos de prostatismo, por la frecuencia con pueden sobreveni r (parálisis vesicales en la tabes,
que se presentan metástasis óseas en el carcinoma etc.).
de la próstata. En enfermos con litiasis renal derecha, no es
infrecuente la existencia de cicatriz de apendi-
A'-lTECEDENTES PERSOl\J\LES. Algunos de los ceccorrúa que puede sugerir la posibilidad de la exis-
más directamente importantes en el enfermo geni- tencia en la época de tal intervención quirúrgica,
tourinario son: de litiasis y no de apendicitis Qa cicatriz de apendi-
Í'ocos infecciosos, particularmente crónicos que cectomía es, frecuentemente, la firma de la litiasis
pudieran haber dado in fección en riñón dejando renal derecha, decía un clínico francés) . De allí que
como reliquia, o en actividad, alguna lesión renal. tenga interés, en un enfermo con historia sugesti-
Son importantes las parotiditis, por lo que debe va de litiasis renal derecha, que ha sido operado
preguntarse si existe concomitancia o no de lesio- del apéndice, saber si ese diagnóstico fue confir-
nes testiculares, por la importancia que pueda tener mado con la intervención, si cesaron o prosiguie-
en el esmdio de la pareja estéril que frecuentemente ron los dolores de la supuesta apendicitis, etc.
aborda el urólogo. También la falta de descenso o Los antecedentes tumorales pueden tener inte-
descenso tardío de testículos, por la misma razón rés (enfermos con secuelas urológicas tardías des-
antes mencionada y por la mayo r frecuencia de pués de radioterapia o tratamiento quirúrgico por
cánceres testiculares en testículos no descendidos rumores uterinos o testiculares, etc.).
(ectopia o criptorquidia). Antecedentes famihares. Entre éstos tienen im-
Otros antecedentes importantes son los pade- portancia variable los de orden tumoral, los fímicos,
cimientos de la juventud, la existencia de infeccio- luéticos y psicopáticos, los de hipertensión arterial,
nes uretrales, venéreas o no, la duración de la se- diabéticos, etc.
creción uretral y el tratamiento a que se sometió el Finalmente, los datos generales como edad,
enfermo : lavados, paso de sondas, etc., que pudie- sexo, ocupación, estado civil, procedencia y residen-
ran haber dejado alguna secuela importante, como cia, que encabezan toda historia clínica y que son
estenosis uretral, prostatitis, etc. La existencia de preguntas iniciales.
Por supuesto que la orientación diagnóstica con- estenosis en cualquier sector de la uretra, es capa;:
seguida por el interrogatorio normará la acuciosi- de derrumbar anatómica,. funcionalmente todo el
dad con que deba hacerse la exploración de los di tracto urinario y afectar seriamente al genital. De
fcrenrcs sectores del aparato genitourinario; pero allí que sea aconsejable hacer una revisión por-
no debe perderse de 'ista que este es una unidad menori;:ada de cada órgano.
organofuncional íntimamente ligada en sus parres; Estudio 111acrosrópico de la 01i11a. Lo primero es
formada en modo principal por conductos y reser- hacer orinar al enfermo para calificar su orina.
vorios que se continúan unos a otros, también tie- Ls útil que el enfermo lo haga en tres vasos
ncn íntima conexión linfática) neurológica. F.sto (prueba de los tres vasos) porque así podremos
explica que sólo raras veces se encuentre un pade- ad,·ertir o sospechar si hay hematuria o piuria )
cimicnto Jocali;:ado a un órgano sin afectar a otro presumi r el órgano de donde prO\·iene la sangre o
del mismo tracto. Ejemplos: un tumor papilar de el pus. Para que esto tenga valor, en el primer vaso
riñón podrá dar siembras por contigüidad o im- el enfermo orinara no menos de 60 e.e., que es la
pbnracic'm secundaria a uréter, Yejiga y hasta la ure- cantidad de orina que se ha calculado que es capaz
tra; una rnberculosis renal afecta a todo el apararo de barrer o recoger los elementos hemato-piúricos
urinario ) a Yeces al genital; las uretritis, aunque que contenga la uretra (hematuria o piuria inicia-
son menos frecucnres actualmente, pueden dar lu- les). La orina restante se reparre en los o tros dos
gar a cistitis y aun a picloureteritis ascendentes; las ,·asos, fig. 12.2 .
neoplasias del testículo, con terrible frecuencia, dan La o rina puede estar turbia y contener grumos
metástasis ganglionares de cadena aórtica, que son y filamentos; si esto ocurre en el primer vaso sola-
capaces de obstruir ) destruir por compresión y mente, se tratará de lesiones supurantes de la ure-
metástasis los riñones. Como último ejemplo, una tra anterior: si los dos primeros nsos tienen dicho
Color Causa
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EXPLORACIÓN 503
carácter, la lesión será de uretra anterior y poste- La primera, con las manos no necesariamente
rior y, por último, si los tres vasos están igualmente enguantadas, incluye:
turbios, el proceso enturbiante provendrá de riñón, 1. Búsqueda de puntos dolorosos renales y
vejiga o ambos. Si la piuria o hematuria son ternu- ureterales.
nales, el proceso es vesical. Pero la turbiedad no 2. Palpación lumboabdominal.
significa forzosamente piuria, pues este cambio lo 3. Búsqueda de ganglios inguinales.
pueden dar también despeños de constituyentes 4. Búsqueda de edema de miembros inferiores.
químicos alcalinos de la orina como Jos fosfatos,
carbonatos, ere., y el quilo; si entre nosotros (en La segunda, con guantes puestos, incluye:
México) eliminamos esto último porgue se presenta a) Exploración de genitales externos.
en las infestaciones urinarias por la filaria y en la h) Tacto rectal (añadiendo un dedil de goma)
esguistozomiasis gue son padecimientos exóticos o vaginal.
y se deberá de hacer, ya que es fácil, solamente la e) Exploración armada de uretra y sondeo
diferenciación entre turbiedad por pus y turbiedad vesical (sólo en casos en gue sea indispensa-
por alcalinos; si se añaden unas gotas de ácido acé- ble).
tico a 5%, la orina se aclarará si se trata de turbie-
dad por alcalinos y no en los casos de turbiedad Es oportuno hacer la aclaración de gue el exa-
por piuria. men visual de las regiones que se explorarán ma-
En la orina pueden estar presentes grumos o nualmente es, así como forzoso, inevitable, y gue
filamentos. Los grumos son pequeños fragmentos en el tracto urogenital se recogen relativamente
informes, más o menos tenues, constituidos por pocos datos por este sentido. Por esta razón, se
moco-pus y gue se fraguan sobre la superficie de hablará de los principales datos, por frecuentes o
las mucosas infectadas. Los filamentos se conside- importantes, que se puedan recoger por el examen
ran habitualmente como formaciones principal- visual, conforme se vaya hablando de la exploración
mente purulentas gue representan moldes de glán- manual.
dulas de Litré, lagunas de Morgagni y además
resquicios de la mucosa; las más de las veces son Búsqueda depuntos dolorosos renalesy ureterales.
de origen uretral. Los puntos renales dolorosos pueden ser anterio-
La prueba de los tres vasos servirá para calificar res o posteriores. Los puntos renales dolorosos pos-
también una hematu1ia como inicial, total o terminal. teriormente principales son dos: el costovertebral
La orina puede tener cambios de coloración y el costolumbar. El primero se busca en la unión
debido a procesos patológicos o a la ingestión de del borde inferior de la última costilla con su vér-
drogas o substancias químicas muy diversas; los tebra (fig. 12.6). El costolumbar, en la conjunción
cuadros anteriores nos aclararon algunos de ellos. del borde inferior de la última costilla, con el bor-
Si es factible ver practicar la micción del enfermo, de externo de Ja masa muscular sacrolumbar (fig.
ya que muy frecuentemente el sujeto se inhibe con 12.7).
la presencia del médico, se constatará la conserva- Estos puntos son verdaderos puntos de Valleix;
ció n o pérdida del calibre y foerza del chorro de la es decir, sitios en que los nervios intercostales se
orina, si el control urinario es aceptable o no, si la hacen más superficiales; en este caso el XII par
micción se consuma con o sin esfuerzo, si hay go- sale del agujero de conjunción vertebral (p. costo-
teo terminal o no, etc., confirmando o negando la vertebral) y se hace subcostal. Si se sitúan en inter-
información obtenida por el interrogatorio. secciones de elementos palpables, no requieren
Después se colocará al paciente sobre la mesa de hacer que el enfermo adopte postura especial, por
exploración, para proceder a ella con cierto orden. ejemplo, sentado, ya gue en decúbito dorsal, me-
El orden en la exploración física que se aconse- tiendo la mano exploradora entre la región lumbar
ja seguir se divide en dos partes: y el plano de la cama o mesa de exploraciones, una
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504 EL APARATO URINARIO YGE. ITAL MASCULINO
PJGLRtl 12.7 Búsqueda del punto doloroso costo lumbar. FIGURA 12.9 Búsqueda del punto doloroso urcteral medio
de Pasteau.
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EXPLORACIÓN 505
Principalmente se buscará existencia de sensi- De esta manera se está en posibilidad de hacer pa-
bilidad superficial ) profunda, y la existencia o no sar entre esta especie de pinza manual, el riñón
de masas anormales palpables. correspondiente durante la inspiración profunda
Si el paciente es portador de un crecimiento o normal fig. 12.1 O .
testicular, no dejarán de buscarse ganglios creci- El método se aplica principalmente al diagnós-
dos a lo largo de la aorta abdominal\. en la bifurca- tico del "rúlón flotante" o ptosis renal.
ción de ésta y de sus ramas péh·icas principales,
ilíacas internas y externas (fig. 12.13).
Consecuentes con la idea de búsqueda de creci-
mientos ganglionares metastásicos, se palparán
huecos supraclaviculares, particularmente el iz-
quierdo (ganglio de Troisseaux) y área inguinocrural
(fig. 12.14).
Se palpará ) percutirá para saber si hay o no
hepatomegalia.
Se comprimirá la zona de la Yesícula biliar y,
haciendo respirar profundamente al paciente, se
buscará sip,110 de .\1111pl!)", ya que un padecimiento
\'esicular podría explicar dolor en cuadrante supe-
rior derecho confundible con cólico o dolor renal.
Se palpará intestino, en especial el trayecto cóli-
co. Si éste es doloroso en sus sectores ascendente
F1<.l R.\ 12.10 Palpación renal a la manera de Glenard
y descendente, perderá Yalor la positi\·idad de pun- (unimanual).
tos ureterales dolorosos superiores y medios.
Palpación renal. l lay dos procedimientos: a una Palpación renal a fa manera de Israel. Se lleva a
sola mano y/ o con las dos, siendo preferible este cabo con el enfermo en decúbito lateral sobre el
último. lado sano, con semiflexión de los muslos sobre el
Normalmente, en un sujeto con \'ientre fácil- vientre. El explorador se coloca por detrás del pa-
mente depresible, es frecuente poder tocar los po- ciente, la mano opuesta al lado por explorar apli-
los inferiores, particularmente de riñón derecho que cada sobre la región lumbar, por fuera de la masa
es más bajo que el izquierdo. muscular; la otra mano se aplica al Yiemre, cvn las
La inspiración profunda es capaz de desplazar puntas de los dedos dirigidas al hipocondrio. Se
los riñones hacia abajo, en tal forma que sean pal- hace respirar profundamente y se hunden los de-
pables sus polos inferiores ) aun rodo el riñón. dos en los momentos adecuados para apresar al
riñón procurando fijar sus características.
Palpación renal a la 111anera de Clenard. . Uétodo
. En vientres apropiados, el método puede lo-
del p11fgat: e lleva a cabo con una sola mano: iz- grar grados de certeza exploratoria muy estimables.
guicrda para el riñón derecho y derecha para el ri- Se ordenará al enfermo respirar profunda ~ lenta-
ñón izquierdo. Con el enfermo en decúbito dorsal mente, separando el clínico las manos ,. acercán-
se coloca la palma de la mano apoyada contra la dolas una vez que se inicia la espiración. Esta ma-
región lumbar correspondiente, pero quedando el niobra puede poner el riñón en posibilidad de ser
índice inmediatamente por debajo de la última cos- palpado en parte o todo. Si éste escapa, se repetirá
tilla, la punta de los dedos hacia la unión costo,·er- lo necesario la misma maniobra, tratando de darse
tebral y el dedo pulgar aplicado inmediatamente cuenta de los caracteres del órgano: Yolumen, con-
por debajo de la parrilla costal, en el hipocondrio. sistencia, estado de la superficie y sensibilidad.
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506 EL APARATO URINARIO y GENITAL MASCULrno
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EXPLORACIÓN 507
engrosamiento tan importante del área anatómica se practique rutinariamente en todo paciente ma-
que comprende al cordón y porque la hernia es sus- yor de 45 años, independientemente de la razón
ceptible de reducirse mediante maniobras sencillas. que lo llc\'e a consultar a un médico general o a un
Puede no estar el tcsáculo en su bolsa; enton- especialista, dada la frecuencia con que se deja de
ces deberá buscarse en el tra\·ecto hacia el anillo explorar la glándula en sujetos portadores de cán-
inguinal o sobre éste, para poder ad\'ertir su con- cer, en momentos oporrunos para intentos de trata-
sistencia, estado de la superficie, dolor a la presión, miento curaÓYO radical. Esta exhortación "ªdirigida
cte. Es muy importante tocar cpidídimos, cuya ca- particularmente al médico general y añadiremos una
beza y cuerpo se encontrarán en la porción más frase feliz de GlºYó'-: y SEGOCD: "Para los enfer-
inferior de tesáculos; estas parres se seguirán con mos genitourinarios, es tan necesaria la explora-
la prehensión bidigital, hacia la cola y en la misma ción de la próstata como la auscultación del cora-
forma hasta la entrada de los conductos deferen- zón en los reumáticos" (fig. 12.16) .
tes en el anillo inguinal exterior.
Otras localizaciones ectópicas testiculares pue-
den ser en ángulo penosubpúbico o en el periné.
Si no está en estos sitios (muy raros), deberán ha-
cerse palpaciones de la fosa ilíaca correspondiente
para tratar de localizarlo en esta ubicación.
l .os deferentes. La regularidad y continuidad son
importantes de anotar. La lesión más frecuente es
la existencia de nódulos aislados, después de
inflamaciones o traumatismos quirúrgicos, etc., o
bien en forma de rosario, muy sugerentes de ru-
berculosis.
f'IGL R.\ 12.16 \1 tacto puede "medirse" la próstata. El tamaño
Tacto rectal Esta exploración es importante en normal es como el de una castaña (en proporción, corresponde
urología, particularmente por la frecuencia con gue aproximadamente con el dedo en la figura) y su peso normal es
se presentan enfermedades de la próstata y para de unos 1Og. El crecimiento grado I se considera hasta 30 g, el
explorar la base ,·esical o trígono, asiento de pade- ¡i:rado JI hasta 60 y el grado lll más de 90 g y no se alcanza a
tocar la base del crecunicnto con el dedo explorador.
cimientos vesicales que pueden arrojar datos por
esta exploración.
Como datos preliminares al cacto, se verá si el T.a posición que adoptará el enfermo para esta
enfermo es portador de algún padecimiento ano- exploración puede ser la genupecroral, la lateral de
rrectal, como hemorroides, fisuras, ere., gue pue- SI\! y la ginecológica, con la cadera lo más salida
den ser condicionantes o agravantes de padecimien- posible del borde de la mesa de exploración. Cuan-
tos prostato\'esiculares o vesicales. do esta posición es insuficiente, bien por la gordu-
La atonía, hiporonía o hiperronía del esfínter ra del sujeto, bien porque la lesión a explorar esté a
anal debe ser anotada por la relación gue puede mayor profundidad, se intentará la palpación
guardar con padecimientos neurogénicos y por la bimanual.
molestia que esta exploración puede reportar para Generalmente el urólogo anota los datos de la
el enfermo, obligándonos a practicarla con la ma- exploración de próstata en un diagrama impreso
yor delicadeza. en las historias clínicas: el diagrama prostato-
vesicular de Yüt.::-\G.
Exploración de la próstata. Acrualmente se abo- J ,os daros obtenidos tienen el inconYeniente de
ga, en los medios canccrológicos y urológicos más su exagerada subjeti\'idad por ser aportados por el
responsables del mundo, para que esca exploración tacto, uno de los sentidos menos fieles. La prácti-
EXPLORACIÓN 509
ca, educando y mejorando la percepción, acercará na y o retención Yesical (como suele suceder en el
los datos recogidos a la realidad. carcinoma ..
(_~ (
grado de crecimiento, pero con la misma frecuen-
cia, siendo moderado el crecimiento, el cuadro clí-
nico es desproporcionadamente aparatoso. Esto es
así porque no todo lo da la masa del crecimiento,
sino parácularmcnte su topografía; un crecimien-
\ \
to moderado, pero que se dirija principalmente
hacia la luz uretral o al cuello de la Yejiga (como
suele suceder con el adenoma) dará retención ,·e- l· rq R.\ 12. I ~ .\J cacto la superficie prostática normal es lisa y
su consistencia uniforme, semejante a la del lóbulo de la ore ja.
sical completa tempranamente.
l .1 del rumor beniµ:no es parecida a la de la puma de la nanz, y
l;n crecimiento fundamentalmente centrífugo la del cancera la de la apófisis mastoides. La consistencia seme-
podrá rechazar órganos u ocupar espacios ,·ecinos, jante ah de la apófisis mastoides también puede estar dada por
pero originará tardíamente sintomatología urina- una zona de infarto, litiasis prostática o prostatitis crónica.
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510 EL APARATO URINARIO YGENITAL MASCULINO
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EXPLORACIÓN 511
ljsta sólo si ju7.ga indispensable obtener los siguien- La orina residual es un dato interesante que
tes daros: puede calificar el grado de o bstrucción. Sus cifras
a) Permeabilidad o impermeabilidad de la ure- pueden ir de unos cuantos centímetros cúbicos a
tra. retenciones hasta de un litro.
b) Número, localización y calibre de zonas de Por último, hay sondas que están construidas
estrechamiento a lo largo del trayecro uretral. para llevar a cabo la exploración ele la uretra, para
e) Longitud de la uretra. lo cual tienen una oliva en su extremo y para ex-
d) Palsas vías o fístulas. traer orina ele vejiga, para lo cual son huecas.
Cuando se trate el tema de retención vesical,
Antes de proceder a explorar uretra, el enfermo será la oportunidad de referirse a todos los otros
habrá orinado y se hará un lavado de uretra ante- tipos de sondas construidas con fines de diagnós-
rior con agua hervida o con solución antiséptica. tico y tratamiento.
Se practica con la clásica sonda olivar explora-
dora de Guyón; ésta es una sonda formada de un ESTIJDIOS COMPLEMENTARIOS
tallo más o menos delgado cuya parte principal está Si se ha realizado un adecuado interrogatorio y
en la forma del extremo que se va a introducir en una eficiente exploración clínica, de acuerdo con
la uretra y que es una pequeña oliva, ele corte trian- las directrices anteriores, generalmente ya se posee
gular con su extremo distal terminado en punta una sospecha diagnóstica que hay que intentar ra-
roma, pero que en su base está cortado perpendi- rificar o que será ratificada con otros elementos de
cularmente al eje del tallo. Esto hace que si bien al juicio, algunos indirectos y otros directos, que pue-
introducirse se puede uno ir dando cuenta aproxi- den ser suficientemente objetivos como para per-
mada de la existencia de obstáculos, al sacarla el mitir emitir un juicio diagnóstico final. Estos son:
borde posterior ele dicha oliva tropezará o aun será 1. Los exámenes de laboratorio.
detenida por algún anillo fibroso, siendo este tiem- 2. Los estudios radiológicos.
po el ele su salida, el que nos dará datos sobre cali- 3. Los exámenes endoscópicos.
bre y número ele estenosis y altura de ellas. Realizados casi siempre en este orden.
Siempre se intentará poner la sonda olivar más
gruesa que pueda pasar fácilmente. 1. Exámenes de laboratorio.
Orina.
Sondeo vesical. Esta parte ele la exploración pue- E l examen de orina a la simple vista, por me-
de ser la única que se haga al enfermo o como com- dios químicos o microscópicamente, tiene tradi-
plemento ele la exploración olivar. Tiene por obje- cionalmente un gran valor y los daros que aporta
to, también, darse cuenta de la permeabilidad ele la son testimonios fundamentales para calificar la efi-
uretra y de la existencia o no ele accidentes en la ciencia funcional del aparato urinario.
luz uretral, pero al ser practicada con sonda hueca Su cantidad nos permitirá saber si el paciente
(Nélaton, muletilla, etc.) dará el dato de la existen- tiene una diuresis normal (l ,200-1,500 ml en 24
cia de orina resid ual, o sea, la orina que queda des- horas), si está en oliguria (300 ml/24 horas) o está
pués ele la micción que aparentemente ha vaciado en anuria (O ml o unos cuantos mi en 24 horas).
la vejiga, en sujetos con padecimientos obstructi-
vos y vej iga en fase de dilatación (ver P ADECIMJEN- Colory densidad. Si no hay el antecedente inme-
TOS OBSTRUCTIVOS) . diato de ingestión de colorantes eliminables por la
Normalmente no hay orina residual, por lo que orina, el color de ésta, clasificada según la vieja es-
si se pasa en estas condiciones una sonda inmedia- cala de Vogel, aún puede ser útil al clínico para su-
tamente después ele la micción, sólo saldrá la orina poner su densidad: normal (Vogel II-III), aumen-
que vaya llegando ele los riñones a la vejiga. tada (Vogel IV-V) o disminuida (Vogel 001); aunque
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512 ELAPARATO URINARIO YGENITAL MASCULINO
tiene mayor precisión su medición por el densíme- La glicemia anormalmente ele\·ada podrá des-
tro; en este caso, la densidad normal fluctúa entre cubrir a un diabético y encontrar en este padeci-
1.015 a 1.025. El dato de densidad de la orina, par- miento la explicación de la nefropaáa que se sos-
ticularmente si se somete al paciente a prueba~ pecha.
extremas de hidratación, en cuyo caso un riñón nor- Exámenes de laboratorio como la citología
mal desplaza su densidad entre 1,001 a 1,040, nos hemática y la sedimentación globular, pueden dar
indica la elasticidad funcio nal del riñón para adap- datos \'aliosos para el diagnóstico de di\'ersas enti-
tarse a situaciones de compromiso extremo; esta dades patológicas en el aparato urogenital (anemia
vi rtud puede perderse en grados variables en con- renal, pielonefritis, cáncer avanzado, etc.) .
diciones patológicas. Otros exámenes, como la dosificación de la
fosfatasa ácida global, la ácida fracción prostática
1~l pi I dr: lc1 oti11a es dato interesante en pacien- y la alcalina, tienen valo r en el estudio integral de
tes litiásicos, tanto para suponer el tipo de cálculos sujetos sospechosos de cáncer prostático, metas-
urinarios que pueden fo rmarse (de ácido úrico, tásico o invasor, pero el estudio más importante
uratos y cistina en orinas ácidas; de fosfatos y car- por su utilidad en la detección temprana del cán-
bonatos en orinas alcalinas) como para combatir cer prostático es el antígeno prostálico especifico.
algunas infecciones cambiando el pH fa rmacoló- La cuantificación de calcio y fósforo, sérico y uri-
gicamente (acidificantes con poder antiséptico). nario, tiene \'alor en el estudio de ciertos pacientes
El hallazgo de leucocitos o piocicos, de bacterias litiásicos sospechosos de hiperparatiroidismo, etc.
y critrocicos en el sedimento de la orina tiene gran
valor diagnóstico, para sospechar o afirmar, según Endoscopia. La mayor objetiYidad alcanzable en
su persistencia o cantidad, la existencia de infección el estudio del interior del aparatO urinario la da, sin
o contaminación del aparaco urinario y la necesidad duda, la endoscopia. Por medio de ella se puede
(caso de hematuria micro o macroscópica) de inves- visualizar, directamente y con un máximo detalle,
tigar la pos ibilidad ele una tumoración . La particularmente desde q ue se usan los aparatos
albuminuria o proteinuria son elatos ele sufrimiento endoscópicos de fibra óptica que aumentan sensi-
renal, particularmente cuando toma la forma ele ci- blemente la luminosidad, todos los pormenores de
lindros que son moldes de los túbulos renales. la mucosa vesical y uretral en coda su extensión, de
La eliminación en cantidades normales de cons- mejor manera que si se viera con los órganos abier-
tituyentes químicos como la urea, la creatinina y el tos, a simple \·ista, con lo cual, prácticamente, no
ácido úrico, últimos términos del metabolismo pro- hay lesión que no pueda ser \·ista y consecuen-
teico, señalará la eficiencia funcional del riñón, que temente diagnosticada por esca forma de investi-
será corroborada si estas substancias se mantienen gación, del resorte del especialista.
normales en la sangre. La presencia de glucosa en
la orina podrá descubrir una diabetes, padecimien- Rodiodiagnóstico. Casi lo mismo se puede decir
to que como se sabe, puede ocasionar lesiones del diagnóstico radiológico de los procesos mor-
importantes al riñón, entre otros órganos. bosos del aparato urogenital. Si bien éste es un
método indirecto y consecuentemente menos ob-
Q11í111ica scmgpínea. Conforme el riñón pierde jetivo que la endoscopia, últimamente ha alcanza-
su func ión emuntorial, la urea, la creatinina y otras do un grado extraordinario de certeza, pudiendo
substancias se elevan por encima de lo normal en decirse que no hay parte del aparato urogenital que
la sangre y disminuyen en la orina. Cuando fi nal- no se pueda estudiar con él. La urografía excretora
mente el riñón llega a un grado de insuficiencia convencional, que era una prueba grosera de la
q ue permita un desequilibrio electrolítico, la cuanti- función renal y que daba, por tanto, datos sólo en
ficación de Na, K, C" C02, cte. en plasma, dará riñones no muy ª''criados en su función, actual-
pautas <le tratamiento muy valiosas. mente se le puede emplear en casos de insuficien-
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EXPLORACIÓ~ 513
cia renal avanzada, lo que permite ver amplias le- La ecografía o ultrasonografía renal es tan útil
siones destructivas que amaño sólo se veían in- en el diagnóstico como los anteriores métodos, con
troduciendo el contraste a las cavidades renales con menos molestias y peligros para el enfermo. Para
sondas ureterales (pielografía ascendente), mediante el estudio de la próstata la ultrasonografía trans-
el uso de grandes cantidades de contraste radiopaco rectal es muy eficiente.
por infusión intravenosa (hasta 3 mi de solución
de yodados orgánicos por kilogramo de peso, se- Hay otros campos en los que los métodos
gún el método de Arata). radiológicos se utilizan combinados ingeniosamen-
La aortografía y la angiografía renal selectiva se te, por ejemplo, rodeando de aire al órgano (el aire
practican frecuentemente para el diagnóstico dife- y otros gases son un material de contraste), como
rencial entre lesiones quísticas y tumorales propia- en el perineumonefrograma (o enfisema perirrenal),
mente dichas, alcanzándose con este método, com- en la perineumocistografía, en la que, usando ade-
binado con tomografías seriadas, un alto grado de más contraste radiopaco en sus perfiles interiores
certeza diagnóstica, de modo que cuando hay que y exteriores, se podrán evidenciar cambios imra y
acometer algún procedimiento quirúrgico, puede extrarrenales y vesicales.
ser planeado hasta en sus más delicados detalles en
beneficio del paciente. Se puede, finalmente, combinar los métodos
Lo mismo puede ser logrado frecuentemente anteriores con angiografías, flebografías, etc.,con
con el uso de radioisótopos que, al ser detectados lo que se obtiene una amplísima gama de informa-
y traducidos mediante gráficas y organografías, ción objetiva para el uso del clínico que, de esta
permiten ver los obstáculos interpuestos a su paso manera, ve magnificadas sus capacidades ópticas
por procesos patológicos expansivos (quistes, tu- hasta grados de inusitada eficacia, lo cual, siendo
mores) y todos aquellos que de una u otra manera un hermoso privilegio es también un grave com-
cambian, amputan o distorsionan la vascularidad promiso que le obliga a mantenerse al día para no
normal. ser arrollado por el progreso de la medicina.
A7.CÁRRAGA, G.: Urología, Méndez Editores, Méxi- Al3REU,L: Co1J1pendio de Medicina General, tomo Vl,
co, 2000. Méndez Editores, México, 2001 .
GARCÍA IRJGOYEN, C: "Enfermedades del apa- \XIOOLRlCH, J.: Urología e introducción a fa sexología,
rato urinario y genital masculino'', en: i\L\RTÍN- Méndez Editores, México, 1985.
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capítulo 13 APARATO GENITAL
FEMENINO
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516 APARATO GEJ..1TAL FEMENINO
ralmente por la porción anterior de los labios me- dimentarias llamadas glándulas uretrales. General-
nores. mente dos de ellas situadas hacia los lados se de-
El meato 11retral corresponde al orificio exter- sarrollan un poco más y reciben el nombre de glán-
no o inferior de la uretra; está situado en la parte dulas de Skene. Sus orificios desembocan en los
posterior del vestíbulo, a unos dos centímetros del bordes laterales del meato uretral.
clítoris LaJosa navicular es una zona moderadamente
Se da el nombre de introito vaginal al orificio cóncava, siruada entre el introito vaginal por de-
inferior de la vagina; está situado entre los dos la- lante y la horquilla por detrás; tiende a desaparecer
bios menores, inmediatamente por detrás del mea- en la multípara por la mencionada ampliación del
to uretral. Su diámetro es variable, ampliándose orificio vaginal.
considerablemente después de los partos por el La horquilla corresponde al límite posterior de
traumatismo de estos últimos, sobre todo en su la vulva en forma de un borde cóncavo hacia de-
borde posterior. Generalmente permite la intro- lante y situado a unos dos centímetros y medio por
ducción de los dedos índice y medio del explo ra- delante del ano.
dor sin mayor molestia. En la mujer virgen se en-
cuentra parcialmente obstruido por el himen, que VAGINA
es una membrana formada por doble capa de mu-
cosa. Se considera, efectivamente, que a nivel del La vagina es un órgano rubular de 7 a 9 cm de
orificio vaginal es en donde el tegumento cambia longirud y 25 mm de ancho, que se inicia en el in-
sus caracteres de piel a mucosa. El espesor del hi- troito vaginal de la vulva y se dirige hacia arriba y
men es variable, ·pero generalmente delgado. Po- atrás, para formar un ángulo de 60 a 70° con la
see un orificio más o menos central que puede te- horizontal y terminado alrededor del cérvix, en cuya
ner diversas formas: circular, semilunar, estrellado, periferia se inserta. Su trayecto no es rectilíneo, sino
irregular, en forma de hendedura, etc. Ocasional- incurvado o flexionado suavemente hacia atrás. En
mente se encuentran varias perforaciones. Con el estado de reposo la pared anterior y la posterior se
coito y el parto el himen sufre desgarros y, poste- encuentran adosadas y dan lugar a una cavidad vir-
riormente, al cicatrizar quedan sólo pequeñas por- tual, la cual se distiende durante el coito, el tacto
ciones carnosas adheridas al borde del orificio vaginal y el paso del producto durante el parto; en
vaginal llamadas carúnculas mirtifarmes. este último caso llega a establecer contacto con las
A los lados del introito vaginal, siguiendo sus paredes pelvianas. Se le consideran para su estu-
bordes laterales, se encuentran los b11lbos de la vagi- dio: pared anterior, pared posterior, bordes latera-
na, que son dos formaciones eréctiles, alargadas, les, orificio o extremo superior, orificio o extremo
más anchas en su extremo posterior que en el an- inferior (fig. 13.2).
terior.
Las glándulas de Bartho/in son dos, pequeñas, La pared anterior presenta múltiples pliegues
de forma ovoide, situadas por fuera de la porción transversales que tienden a desaparecer en la edad
posterolateral del introito vaginal, detrás de los avanzada, así como una prominencia vertical en la
bulbos y en el espesor de los labios mayores. Po- línea media que recibe el nombre de columna ante-
seen un conducto de aproximadamente dos centí- rior y que coincide con el trayecto de la uretra; en
metros de longitud que desemboca mediante un su parte superior dicha columna desaparece pro-
orificio situado en la unión del tercio medio con el gresivamente y se bifurca en dos pliegues poco
tercio posterior del pliegue existente entre el labio marcados, por encima de los cuales queda una zona
menor y el himen. de forma triangular que recibe el nombre de trígono
Glándulas de Skene, a partir de la mucosa uretral, de Pa1v/ick y que corresponde con bastante preci-
en su porción terminal, nacen varias glándulas ru- sión con el trígono vesical. Esta pared se relaciona
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ANATOMÍA YFISIOLOGÍA 517
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518 APARATO GENITAL FEMR'\1INO
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ANATOMÍA YFISIOLOGÍA 519
mente comparada a la del extremo nasal; posee en La pared del cérvixestá formada por tejido mus-
su interior un conducto llamado conducto endocer- cular involuntario, mediante fibras que se conti-
vical, fusiforme, es decir, de mayor diámetro en su núan insensiblemente con las del cuerpo. Sin em-
porción media. Se continúa por arriba mediante el bargo, recientemente se ha descrita que en su mitad
orificio interno, con la cavidad del cuerpo uterino, inferior el músculo ocupa solamente la parte peri-
con la que forma un ángulo levemente abierto hacia fé rica y el resta está compuesto principalmente por
delante. Mediante su orificio externo, situado en el tejido fibroso y material colágeno. La superficie
vértice del cérvix, se comunica libremente con la externa de la porción intravaginal del cérvix está
cavidad vaginal. recubierta por epitelio escamoso, que viene siendo
Desde el punto de vista de sus relaciones, al la continuación de la capa interna de la vagina. El
cuello se le esnidian dos grandes porciones: supra- conducto endocervical está recubierto por un epi-
vaginal e infravaginal, situadas, respectivamente, por telio columnar alto, ciliado. Forma múltiples glán-
encima y por debajo del sitio en el que la vagina dulas tubulares arracimadas, que invaden el tejido
toma inserción sobre el mismo. El segmento supra- fib romuscular. La superficie no es lisa, sino que se
vaginal constituye aproximadamente las dos terce- encuentran múltiples pliegues transversales, que tien-
ras partes de la longitud total; por delante se rela- den a borrarse en las mujeres de edad avanzada.
ciona íntegramente con la pared vesical a expensas Elementos de sostén de la matriz. Además de su
de un delgado tabique de tejido conjuntivo laxo; unión con la vagina, es importante estudiar los lla-
por detrás se encuentra relacionado totalmente con mados ligamentos: redondos, uterosacros, anchos
el fo ndo de saco de Douglas. Por los lados adquie- y cardinales o alados.
re importantes relaciones anatómicas, de las cuales Los ligamentos redondos, de forma cilíndrica muy
señalaremos fondamentalmente el cayado de la ar- alargada, se desprenden a ambos lados del fondo
teria uterina, la cual alcanza al cuello cerca de su uterino, en la unión de éste con los bordes latera-
extremo superior, y el uréter, que dirigido hacia aba- les. Están constituidos por tejido fibromuscular,
jo y adelante, pasa a un cenámetro o centímetro y rodeado por peritoneo y miden aproximadamente
medio de distancia del cuello. Es también útil para 12 a 14 cm por 4 a 5 mm de diámetro. Desde los
el clínico recordar que precisamente a nivel de su sitios indicados, se dirigen hacia el orificio profun-
cayado, la arteria uterina proporciona las ramas do del conducta inguinal, recorren este último y
cervicovaginales, que se dirigen hacia abajo y aden- van a fijarse en el tejido celular del monte de Ve-
tro, siendo, en determinadas ocasiones, palpables nus y de los grandes labios, así como en el pubis.
a través de los fo ndos de saco laterales. Los ligamentos uterosacros se extienden desde la
La porción intravaginal, llamada también hocico cara posterior del cérvix, naciendo cerca de sus bor-
de tenca, asoma en el fondo de la vagina y es visible des laterales, hasta la cara anterior del sacro y toman
y palpable directamente desde el exterior. D e for- inserción sobre su segunda y tercera vértebras; es-
ma aproximada de cono truncado, dirige su vérti- tán constituidos por el propio tejido conjuntivo
ce hacia atrás y abajo. Se encuentra rodeado por pelvisubperitoneal engrosado en este sitio por al-
los fondos de saco vaginales y su cara posterior es gunas fibras musculares lisas y cubiertos por el pro-
más larga que la anterior, precisamente por la obli- pio peritoneo pélvico.
cuidad de la inserción de la vagina. E n su vértice se Los ligamentos anchos están for mados por las
observa, como ya se dijo, el orificio externo del hojas de peritaneo que recubren respectivamente
conducta cervical, que presenta distinta fo rma: la cara anterior y la posterior de la matriz, las cua-
puntiforme y circular en la nulípara, tiende a pro- les se unen en los bordes del órgano para formar
longarse lateralmente sobre todo por los desgarros unos tabiques transversales que van a terminar en
obstétricos tan frecuentes en estos sitios; llega a las caras laterales de la pelvis. E n su esp esor queda
ser francamente bilabiado en la multípara. comprendida una delgada capa del tejido conjuntivo
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520 APARATO GENITAL FEMENINO
subperitoneal y escaso tejido fibromuscular. Entre puesta por tejido laxo conjuntivo. La mucosa tiene
ambas hojas peritoneales, siguiendo los bordes la- un epitelio cilíndrico ciliado, en la cual existen ade-
terales de la matriz, caminan las arterias uterinas. más algunas células secretoras que producen un
En el borde superior de ambos ligamentos se en- liquido fluido, seroso, rico en material proteico.
cuentran tres pliegues, que alojan, de delante hacia Hacia fuera del istmo se encuentra la porción
atrás, al ligamento redondo, a la trompa uterina y más ancha de la trompa llamada antpolla; de unos
al ligamento útero ovárico. cinco centímetros de longitud por ocho milíme-
J ,os ligamentos cervicales, transversos o alados de tros de diámetro. Su pared tiene las mismas capas
MACKENROOT, se extienden desde las caras latera- gue la porción ístmica. La mucosa, gue en esta úl-
les del cérvix hasta las paredes laterales de la pelvis; tima presenta pliegues longitudinales, en la ampo-
están constituidos po r tejido conjuntivo subperi- lla los tiene arborescentes. Asimismo, en esta por-
toneal y escaso componente fibromuscular. ción las células ciliadas son más abundantes. La
dirección de la ampolla no es rectilínea sino que se
TROMPAS UTERINAS incurva suavemente hacia abajo y afuera para ro-
dear el polo superior del ovario.
Son dos órganos de forma tubular situados a cada El pabellón o infundfüulo es la parte más exter-
lado de los cuernos uterinos, desde los cuales se na de la trompa; tiene forma aproximadamente
dirigen en sentido transversal hacia fuera, para ocu- cónica y su vértice comunica mediante un orificio
par la parte alta del ligamento ancho, en su aleta de 2 o 3 mm con la ampolla. Su base está formada
media, que viene formando el elemento de unión por unas quince prolongaciones de bordes denta-
o lllesosalpinx. Para su estudio se les consideran dos llamados fimbrias que constituyen una espe-
cuatro partes: intramural, istmo, ampolla y pabe- cie de corola y cuyo extremo distal queda libre en
llón, (fig. 13.3). la cavidad peritoneal. La constitución anatómica
La porció n intramural de la trompa atraviesa la de la pared del pabellón es idéntica a la ya descrita
pared uterina y tiene una longitud de 1 a 2 cm y 1 y en este sitio la trompa uterina se comunica libre-
mm de diámetro; su dirección es transversal y des- mente con la cavidad peritoneal.
emboca en la luz uterina rnediante el o stium, orifi-
cio interno u orificio uterino. OVARIOS
E l istmo se inicia en el propio cuerno uterino,
entre la implantación del ligamento redondo por Son dos órganos glandulares situados por detrás y
delante y del ligamento útero ovárico por detrás, abajo del extremo externo de las trompas uterinas,
es de forma cilíndrica, dirigido horizontalmente; en la llamada foseta ovárica. Esta es una porción
con una longitud de 3 a 4 cm por 3 a 4 mm de de la pared lateral de la pelvis que se encuentra
diámetro. La pared está constituida por cuatro ca- limitada hacia arriba por el trayecto de la arteria
pas: serosa, muscular, submucosa y mucosa. La ilíaca externa; hacia abajo por el trayecto de la arte-
serosa está representada por el propio peritoneo y ria uterina; hacia atrás por la arteria hipogástrica y
la recubre totalmente, salvo la porción lineal en que el uretero; adelante por la implantación del liga-
se inserta el mesosalpinx; éste, como ya se dijo, mento ancho. Los ovarios son de fo rma ovoide,
está formado por la propia serosa gue mediante comprimidos transversalmente o más bien com-
dos capas adosadas entre sí co nstituye la hoja me- parables con una almendra. J\IIiden unos 2.5 a 3.5
dia del borde superior del ligamento ancho. cm de largo por 1.5 a 2.5 cm de espesor; pesa cada
La muscular está a su vez constituida por dos uno de 4 a 8 g (fig. 13.4).
estratos: el superficial, de fibras longitudinales, que A cada ovario se le estudia una cara inferoex-
se continúan insensiblemente con las de la pared terna, una cara superointerna; un polo superior;
uterina, y otro, profundo, formado por fibras cir- un polo inferior, un borde anterior y otro poste-
culares. La submucosa es muy delgada y está com- rior. En el borde anterior se implanta el mesoova-
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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 521
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522 APARATO GENITAL FEMENINO
estos conductos se unen entre sí de manera que al secreción láctea. Todos estos fenómenos de la re-
vértice del pezón llega un menor número de con- cién nacida, que son resultado de la acción hormo-
ductos galactóforos que el correspondiente a los nal materna, tienden a desaparecer al cabo de unos
lóbulos. Estos conductos poseen una dilatación diez días.
fusiforme antes de desembocar en el pezón, lla- Durante la infancia, el aparato genital se man-
mada seno lactffero. tiene funcionalmente inactivo. La vulva presenta
Por detrás de la glándula se encuentra una del- los labios mayores poco voluminosos, lo que da la
gada capa de tejido conjuntivo que la separa de la impresión de que el clítoris y los labios menores
aponeurosis del pectoral mayor, contra la cual des- estuvieran considerablemente desarrollados; care-
cansa el órgano, (fig. 13.5). ce de vello y la piel es delicada. La vagina conserva
el epitelio adelgazado, desprovisto de glucógeno,
con escasos bacilos de Doderlein y con un pH
aproximado de 7. La matriz tiene una relación de
tamaño entre el cérvix y el cuerpo de 2 x 1, es decir,
que el cuello es más largo; el endometrio y el
Pectoral Menor endocérvix son delgados y con escasas glándulas muy
Tejido cortas. Los ovarios son muy pequeños y crecen len-
tamente sobre todo por desarrollo de su estroma.
Glándula Mamaria Las mamas son prácticamente inapreciables, aun
cuando el pezón puede ser discretamente mayor
Areola
que en los niños.
Grasa
Desde los seis años aproximadamente, el cuer-
Galactóforos Retr0mamaria po de la niña experimenta cierta diferenciación por
la tendencia a que la grasa se distribuya en forma
Surco Submamario semejante a la de mujer adulta y posteriormente,
alrededor de Jos diez años, las mamas crecen mo-
FIGURA 13.5 Corte antcropostcrior de mama deradamente para formar lo que se llama botón areo-
lar. Posteriormente, alrededor de los once años,
ETAPAS DE LA VIDA SEXUAL DE LA MUJER aparece vello pubiano y cierta hiperpigmentación
de la vulva. Los órganos genitales inician un im-
Al nacer la niña presenta habitualmente ciertos ca- portante desarrollo y funcionamiento entre los
racteres genitales, derivados del paso a través de la doce y los catorce años, época a la cual se le da el
placenta tanto de los estrógenos como de gonado- nombre de la pubertad. Dentro de este lapso se
tropinas maternas, estas últimas en poca cantidad. inicia la menstruación y recibe el nombre de menar-
Los labios mayores se encuentran moderadamen- quia la presencia del primer sangrado menstrual.
te prominentes, el epitelio vaginal está regularmente Continúa el desarrollo en forma progresiva y
desarrollado y contiene glucógeno, así como baci- se llama adolescencia a esta etapa de diferencia-
los de Doder/ein; el ovario contiene, además de los ción y establecimiento sexual. En otras palabras, la
oocitos p rimarios y oogonias en número que se ha pubertad es la primera etapa de la adolescencia. Se
estimado entre 300,000 y 500,000 o más según al- hacen ostensibles Jos caracteres sexuales, como el
gunos autores, algunos folículos que desaparecen tono de la voz, la distribución de la grasa corporal;
rápidamente. Las glándulas mamarias están cons- aparece y se desarrolla el vello axilar; el siquismo
tituidas por un simple sistema de conductos sin adquiere características especiales en las cuales la
sacos acinosos; sin embargo, en algunos casos a adolescente se preocupa por su apariencia; frecuen-
los tres o cuatro días las mamas sufren cierto cre- temente se muestra melancólica y reservada y pro-
cimiento e incluso hasta llegan a producir escasa fundamente imaginativa. El deseo sexual se
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ANATOMÍA YFISIOLOGÍA 523
hace manifiesto e inicialmente tiene frecuentemente cisamente esta atrofia del tejido ovárico, con el cese
cierta característica homosexual, que inconscien- en la producción hormonal que trae aparejada, lo
temente la lleva a buscar la compañía de otra jo- que condiciona el resto de alteraciones en el apara-
ven. Posteriormente toma la característica normal to genital de la mujer.
heterosexual bien definida. La glándula tiroides Por último, durante la senectud, el aparato geni-
puede aumentar moderadamente de tamaño. Con tal adquiere los mayores caracteres de involución,
frecue ncia aparece acné. Existe cierta inestabilidad que consisten básicamente en los que describimos
vasomotora. Las mamas se desarrollan progresi- durante el climaterio, pero en su máxima expresión.
vamente, tanto por depósito de grasa en su sitio
como por el desarrollo de conductos y acinos. EL CICLO MENSTRUAL
En esta forma llega la mujer al desarrollo de
sus órganos genitales adultos como han sido des- Desde la menarca hasta la menopausia la mujer
critos y a la etapa de vida plenamente funcional, presenta un fenómeno cíclico que consiste en el
que será analizada posteriormente. Dentro de esta desprendimiento del endometrio, el cual es expul-
gran etapa funcional debemos considerar la de vida sado a través del conducto cervical y de la vagina,
sexual activa, es decir, aquella durante la cual la acompañado por cierta cantidad de sangre. Este
mujer sostiene relaciones sexuales. fenómeno se presenta cada 28 días como término
Posteriormente finaliza la etapa adulta y sobre- medio, aun cuando pueden existir variaciones nor-
viene el climaterio, que co nsiste en una etapa de males, tanto de adelanto como de retraso, entre 21
transición, similar a la adolescencia, pero ahora en y 36 días. D urante los primeros cuatro días se ma-
sentido involutivo hacia la supresión de las funcio- nifiesta el sangrado menstrual. La duración de este
nes genésicas. Dentro de esta etapa, así como la último tiene también variaciones normales de 2 a7
menarquia se localizó dentro de la adolescencia, se días.
sitúa ahora la menopausia, que es la fase en la cual
dejan de presentarse las menstruaciones, y que apa- FuNCIONAMIENTO HORMONAL
rece entre los 45 y 52 años, con un promedio de 47. DURANI'E EL CICLO MENSTRUAL
Durante el climaterio se presentan varios cam- Para este estudio se divide el ciclo menstrual en
bios fisiológicos que es conveniente estudiar : la dos etapas, correspondiendo cada una a la mitad
menstruación disminuye progresivamente en can- del mismo. Las células beta del lóbulo anterior de
tidad y en frecuencia, hasta que se suspende defi- la hipófisis producen dos hormonas: durante la
nitivamente. E n o tras ocasiones existen irregulari- primera etapa o fase del ciclo se produce la hormo-
dades en su presentación antes de desaparecer. A na folículo estimulante, que es responsable de lama-
veces la supresión es súbita, sin alteraciones pre- duración del folículo ovárico; en la segunda fase
vias. El aparato genital en conjunto sufre cierto gra- del ciclo se produce fundamentalmente la hormona
do de atrofia. Los labios menores van retrayéndose luteinizante que da lugar al desarrollo del cuerpo
y en algunos casos casi llegan a desaparecer; el ori- amarillo. En resumen, la producción de estas hor-
ficio vaginal se estrecha y el vello pubiano se hace monas gonodotróficas del lóbulo anterior de la
escaso. La vagina disminuye en dimensiones, tan- hipófisis determina la presentación de las dos fa-
to longitudinal como transversal; los fondos de saco ses descritas al ciclo menstrual, folicular y luteínica,
se aplanan, dando lugar a una escasa prominencia respectivamente. A su vez, el lóbulo anterior de la
del cérvix hacia la vagina. La mucosa vaginal se atro- hipófisis recibe los esúmulos del hipotálamo nece-
fia y se vuelve lisa. La matriz disminuye importan- sarios para la producción de dichas hor monas.
temente de tamaño y el cérvix tiende a acortarse. Bajo la acción de la primera de la hormonas
Igualmente los ovarios disminuyen de tamaño y su señaladas, el ovario produce, principalmente a ni-
superficie se vuelve lisa; desaparecen los folículos vel de las células granulosas, aun cuando aparente-
y el tejido ovárico se atrofia. Tal parece que es pre- mente se puede lograr por otros tejidos del mis-
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524 APARATO GENITAL FEMENINO
mo, la hormona llamada estrógeno o estradiol, la cual, sangrado menstrual, coincidiendo con los días en
después de circular por la sangre, es inactivada por que degenera el cuerpo amarillo.
el hígado y se excreta en la orina en forma de estrona La progesterona tiene las siguientes acciones:
o estrioL estimula a la mucosa tubárica en su secreción; au-
Esta hormona es producida en cantidades cre- menta Ja viscosidad del moco cervical; produce
cientes por el folículo a medida que madura y al- cierta hipertrofia del miometrio; aumenta la toni-
canza su máxima concentración sanguínea y elimi- cidad de la musculatura uterina a nivel del istmo;
nación uri naria poco antes de la ovulación. Sin aumenta el espesor del endometrio y estimula la
embargo, también es producida, aunque en menor secreción de las glánd ulas; da lugar a la conserva-
cantidad, por el cuerpo amarillo. Cuando éste des- ción del endometrio, de suerte tal que al desapare-
aparece disminuye rápidamente su producción. cer esta substancia bruscamente de la sangre se pro-
El estradiol tiene las siguientes acciones: influye duce el desprendimiento del mismo; condiciona el
en la producción de ciertas características sexuales crecimiento mamario durante la adolescencia; pro-
durante la evolución de la mujer, que son princi- mueve la retención de agua y sodio por el organis-
palmente las siguientes: desarrollo y mantenimiento mo; aumenta la coagulabilidad sanguínea, y dismi-
en su forma y tamaño normales de la vulva y de la nuye la tonicidad del músculo liso en el organismo.
vagina; presencia de glucógeno y de acidez en el
epitelio vaginal; cornificación de las células vagina- VARIACIONES UfERJNAS DUIWffE EL CICLO MENSTRUAL
les superficiales; desarrollo de la matriz desde su Las principales se encuentran en el endometrio
forma infantil a la adulta; aumento en la vasculari- y corresponden estrechamente con las dos fases o
dad de la propia matriz, con hipertrofia del miome- etapas del ciclo menstrual; a la primera se le llama
trio; proliferación del propio endometrio que fue fase proliferativa y a la segunda, fase secretoria.
destruido durante la última menstruación; aumen- La fase prolijerativa, como su nombre lo indica,
to en la vascularidad de las trompas uterinas, así consiste en la proliferación del endomettio. Para
como en su actividad muscular; aumento en la correlacionar estos hechos con el ciclo menstrual,
vascularidad de las mamas e hipertrofia epitelial, es importante mencionar como, durante los p ri-
sobre todo en los conductos; frena a lóbulo ante- meros tres o cuatro días del ciclo, contado desde el
rior de la hipófisis en su producción de hormona día en que se inicia la menstruación, el endometrio
folículo estimulante, pero lo estimula en la produc- se encuentra necrótico, sin epitelio superficial y con
ción de hormona luteinizante; favorece el depósi- las glándulas desaparecidas casi en su totalidad. Sin
to de calcio en los huesos; es responsable de algu- embargo, rápidamente se regenera el epitelio y poco
nos caracteres sexuales secundarios, como la piel después de terminada la menstruación se encuen-
suave, la distribución de la grasa corporal y la abun- tra restablecido en su integridad. Las glándulas son
dancia de cabello. pequeñas y revestidas por epitelio cúbico; sin em-
La hormona luteinizante tiene como principal bargo, progresivamente van aumentando de tama-
acción el esúmulo para el desarrollo y funciona- ño y las células adoptan forma cilíndrica, con nú-
miento del cuerpo amarillo. Asimismo cuando ad- cleo basal.
quiere cierta proporción en relación con la canti- D urante la segunda fase o secretoria, que se inicia
dad de hormona folículo estimulante, da lugar a la en el decimocuarto día del ciclo, el endometrio con-
ovulación. tinúa aumentando levemente de espesor y las glán-
Durante la segunda mitad o fase del ciclo y por dulas producen su secreción hacia el interior de la
el efecto de la hormona enunciada en el párrafo cavidad uterina. Precisamente por el aumento en
anterior, se produce en el ovario la hormona lla- el número y volumen de las células, sus glándulas
mada progesterona. Su cantidad en la sangre se ele- se vuelven tortuosas, en vez de rectilíneas como
va importantemente después de la ovulación y des- eran en la fase anterior. En el interior de las célu-
aparece también rápidamente antes del próximo las, es posible observar pequeñas cavidades llenas
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ANATOMíA YFISIOLOGÍA 525
de secreción, sobre todo en la etapa temprana de interior de caroteno, lo cual hace que se le dé el
esta fase. nombre de cuerpo luteo o cuerpo amarillo. Llega a
Al terminar el ciclo menstrual se inicia el siguien- medir hasta 20 mm de diámetro y hace prominen-
te, caracterizado por el desprendimiento de la mu- cia en la superficie del ovario. Alcanza su máximo
cosa uterina, casi en su totalidad, lo cual va acom- desarrollo al cabo de unos cinco días; persiste en
pañado por sangrado relativamente profuso a partir estas condiciones funcionando activamente tres o
de los vasos del estroma, que se rompen al des- cuatro días más e inicia su degeneración unos cin-
prenderse el endometrio. Tanto los restos del endo- co a seis días antes de la próxima menstruación,
metrio desprendido, como la sangre, son expulsa- con el consiguiente descenso en su producción de
dos de la matriz merced a contracciones de la progesterona. Es substituido por un tejido de as-
misma, a través del conducto cervical, de la vagina pecto hialino con marcada disminución de su co-
y de la vulva, constituyendo la menstruación tal y loración y se conoce entonces con el nombre de
como es ostensible para la mujer. Esta sangre no merpo albicans o cuerpo blanco, que por último es
es coagulable o lo es en muy poca cantidad, apa- reabsorbido en el curso de varios meses y no tiene
rentemente debido a la producción por la propia función hormonal.
matriz de fibrinolisinas que destruyen el coágulo.
VARIACIONES DE L~ TRO~lPAS lTfERJNAS DURANTE EL CICLO
VARIACIONES OVÁRICAS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL MENSTRUAL
Al empezar cada ciclo menstrual varios oocitos En la fase proliferativa o estrogénica, las trom-
primarios inician su maduración, pero sólo uno de pas uterinas aumentan su vascularización; prolife-
ellos, habitualmente, la completa. Antes de su ma- ra el epitelio y presentan moderada actividad mus-
duración el oocito se encuentra rodeado por una cular. En la segunda etapa, por acción de la
sola capa de células gra1111/osas; al iniciarla, dichas progesterona, la mucosa aumenta en su secreción
células proliferan, forman varias capas y producen y las contracciones musculares son más intensas.
una substancia que se va acumulando en el centro,
hasta llegar a formar una cavidad quística que pue- VARIACIONES DE LAS MAMAS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL
de medir de 5 a 8 mm y que recibe el nombre de En la primera etapa aumenta la vascularización
joliculo de De Von Craaj El oocito persiste en una de la mama y existe crecimiento epitelial sobre
prominencia de la propia membrana de células todo a nivel de los conductos. En la etapa de ac-
granulosas que se dirige hacia el interior del folícu- ción de la progesterona, se produce un estimulo
lo y recibe el nombre de di sco proligero. sobre los acinis, sin llegar a la lactancia.
En el decimocuarto día del ciclo, el folículo pre- VARIACIONES VAGINALES DURANTE EL CICLO MENSTRUAL
senta una ruptura de su pared, que se ha venido adel- los interesa sobre todo estudiarlas en los frotis
gazando progresivamente en una porción que se vaginales, que son los que habitualmente se anali-
encuentra en la propia superficie del ovario. Aproxi- zan para fines prácticos: cuando la vagina no ha
madamente día y medio antes, el oocito ha sufrido recibido estimulo hormonal importante se obser-
una mitosis o división de maduración que produce van células basales pequeñas; mediante el estimulo
un óvulo r un corpúsculo polar. El óvulo, ya con su estrogénico se observan células epiteliales grandes,
primera división mitósica, es expulsado hacia la ca- cornificadas, con núcleos picnóticos y que se tiñen
vidad peritoneal y pasa hacia la trompa uterina; al de color rosado con la eosina. El porcentaje de
recorrer esta última presenta su segunda mitosis con estas células cornificadas, de protoplasma cosino-
la formación de tres corpúsculos polares. filico, recibe el nombre de índice de cornificación
Una vez liberado el óvulo, las células de la pa- y representa una manifestación bastante precisa del
red del folículo crecen, aumentan en número y se grado de acción estrogénica. Los estrógenos son
tiñen de un color amarillento por depósito en su responsables del desarrollo de la vagina durante la
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526 APARATO GENITAL FEMENINO
vida de la mujer; aumentan su vascularidad y su frotis vaginal se encuentra una descamación acen-
actividad epitelial, así como la existencia de glucó- tuada; las células tienen sus bordes enrollados y se
geno y por lo tanto de la acidez vaginal. observa la presencia de leucocitos. El epitelio vagi-
Mediante la influencia de la progesterona, en el nal disminuye en su concentración de glucógeno.
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ESTUDIO CLÍNICO 527
causas d~ la distocia y cómo fueron resueltas, o si nónimos r con mayor frecuencia el segundo de
no lo fueron cómo evolucionaron. En cuanto a los ellos. Esta edad se encuentra dentro de límites bas-
abortos espontáneos debemos tratar de conocer sus tante variables, que van desde los 1O hasta los 18
probables causas y si se completaron con tratamien- años, con promedio de 12 a 14. Fuera de esta si-
to quirúrgico y en qué medio y condiciones fué tuación normal, se habla de menarquia precoz o
realizado. Por lo que respecta a los abortos provoca- de menarquia tardía, según el caso.
dos, frecuentemente criminales, es difícil conocer Ciclo o ritmo menstrua~ que consiste en señalar
muchos de los aspectos que los rodean porque las cada cuántos días se presenta el sangrado menstrual
personas tienden a ocultarlos. D ebemos actuar con y cuántos perdura. La fecha de presentación varía
mucho tacto y convencer a la mujer para que nos ampliamente, entre 24 a 35 días; más comúnmente
los proporcione aun a costa de prometerle reitera- entre 26 y 29 días, con un promedio de 28. La du-
damente nuestro más absoluto secreto profesio- ración es generalmente de tres a cuatro días, pero
nal. Importa conocer cómo fueron efectuados, por puede considerarse normal entre dos a siete, sobre
qué personal y cuáles medidas se tomaron para todo en ausencia de otra sintomatología. P uede
provocarlos, durante su evolución y después de los mencionarse el ciclo simplemente como un núme-
mismos. Por último es necesario analizar también, ro quebrado en que el numerador corresponde a
siguiendo el mismo orden de cosas, los partos pre- los días que dura el sangrado y el denominador a
maturos y las cesáreas sufridas. los días de presentación del mismo; por ejemplo:
Debemos conocer los padecimientosginecológicos 4/30, 3/28, etc. También puede expresarse en la
que hubiera presentado la mujer, estudiando todos siguiente forma: 30 x 4, 28 x 3, etc.
sus aspectos lo más ampliamente posible, así como Cantidad: fisiológicamente se estima que varía
los tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos ampliamente, desde 5 a 150 e.e. al día. Por interro-
y los resultados obtenidos. También los medicamen- gatorio no es posible valorar esta cantidad más que
tos que se estén usando, por ejemplo, anovulatorios, aproximadamente: una mujer con menstruación en
lavados vaginales con fines anticonceptivos o por cantidad promedio de 25 a 50 e.e. al día emplea
aseo personal, etc. También en algunos casos se unas tres toallas o tapones vaginales en 24 horas;
requiere conocer los aspectos de la vida sexual ac- una persona escrupulosamente limpia quizá un
tual de la mujer, tales como la frecuencia y condicio- poco más, es decir, cuatro o cinco. Al investigar el
nes en que se realizan los coitos; empleo de me- número de toallas o tapones en 24 horas y el grado
dios físicos anticonceptivos, como preservativos. en que se humedecen, el médico puede formarse
Asimismo, en otras condiciones se necesita pro- una idea sobre la cantidad.
fundizar más en el análisis de aspectos psíquicos, Caracteres flsicos de la sangre menstrual: gene-
como libido, orgasmo, hábitos sexuales, perversio- ralmente es fluida; de color obscuro; sin coágulos
nes, etc. o con eUos, pero escasos y pequeños; de olor ca-
Sangrado 111enstmaly sus alteraciones. En este sen- racterístico; variable en lo que respecta al color, que
tido estudiamos el sangrado menstrual normal, así puede tornarse de color rojo vivo, así como la can-
como sus alteraciones intrínsecas e incluimos ade- tidad y el tamaño de los coágulos, que pueden
más los sangrados no menstruales o hemorragias aumentar.
propiamente dichas. Por lo que respecta al sangra- Fecha de la última menstruación: es importante
do menstrual, deben estudiársele las siguientes ca- investigar este dato, pues de no hacerlo con cuida-
racterísticas: do pueden pasar inadvertidos lapsos de amenorrea
Edad en la cual se inician las menstruaciones o que correspondan a un padecimiento, o lo que es
sangrados menstruales y que recibe el nombre de más frecuente, a un embarazo.
menarca o menarquia. Aun cuando algunos auto- Edad en que se retiran los sangrados mestruales, a
res establecen diferencias en el significado de es- la cual se la da el nombre de menopausia. Se presenta
tos términos, en nuestro medio se usan como si- entre los 45 y 52 años, con un promedio de 47.
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528 APARATO GENITAL FEMENINO
Sangrados por vía vaginal independientes de la ción. Se trata, en sentido estricto, de una hemorra-
menstruación, durante la época de la vida genésica. gia no menstrual.
Sangrados postmenopáusicos, por vía vaginal. Es conveniente aclarar que cuando se habla de
Una vez mencionados los datos principales que alguno de estos tipos de sangrado que hemos estu-
deben ser interrogados en relación con el sangra- diado, no es suficiente con enunciar su nombre,
do menstrual, pasamos a estudiar sus tipos más sino que es necesario añadir los datos que permi-
frecuentes: tan conocerlo con exactitud. Ejemplos: en caso de
E11menorrea. Recibe este nombre el sangrado amenorrea debe mencionarse el número de días,
menstrual de fecha de presentación, duración y semanas o meses que ha durado; cuando hay hiper-
cantidad normales, de acuerdo con lo estudiado menorrea o hipomenorrea, se procurará valorar la
anteriormente. cantidad; si se trata de polimenorrea o de oligo-
Amenorrea. Consiste en la falta de presentación menorrea se mencionará cada cuántos días se pre-
del sangrado menstrual en la fecha o las fechas en senta el sangrado menstrual; al hablar de meno-
que debería hacerlo. Puede ser fisiológica o patoló- rragia se precisará el número de días en que se ha
gica. La primera se encuentra durante la infancia, prolongado el sangrado menstrual, etc.
el embarazo, el puerperio, el climaterio y la senec-
tud. En términos generales consideramos patoló- SINfOMATOLOGÍA
gica toda amenorrea que se presente durante la edad
genésica de la mujer y que no obedezca a embara- SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓ ·:
zo ni a puerperio. Estudiamos bajo este título las diversas mani-
Hipermenorrea. Es la presentación de sangra- festaciones que se presentan asociadas a la mens-
dos menstruales aumentados en cantidad, pero que truación o a la etapa premenstrual, pero que no
conservan normal el ciclo. corresponden a las alteraciones intrínsicas del san-
Hipomenorrea. Recibe este nombre la presen- grado menstrual ya estudiadas. Son de diversa ín-
tación de sangrados menstruales con cantidad dis- dole y se ha tratado de encontrarles una causa fi-
minuida, pero que conservan normal el ciclo. siológica común, lo cual hasta la fecha no se ha
Polimenorrea. Consiste en el acercamiento de las logrado totalmente. Existen al respecto diversas
fechas de presentación; es decir, sangrados mens- teorías: retención de sodio y agua, predominante-
truales más frecuentes durante un lapso determi- mente en la etapa premenstrual; alteraciones
nado. hipotalámica o hipofisiaria; alergia a los estrógenos
Oligomenorrea. Es, a la inversa, el alejamiento o a la progesterona; posibles toxinas elaboradas
de las fechas de presentación; o sea, sangrados durante estas etapas, etc. Su frecuencia o intensi-
menos frecuentes durante un lapso determinado. dad varía de unas mujeres a otras y se observan
Hiperpolimen01rea. Consiste en sangrados mens- muchas veces relacionadas con el tipo emocional
truales aumentados en cantidad y con fechas de de la mujer, predominando en aquellas que tienen
presentación acercadas. En otras palabras, más cierta inestabilidad. Varios de estos síntomas son
abundantes y frecuentes. muy aparentes en la etapa premenstrual, y consti-
Oligohipo111enorrea. Sangrados de cantidad dis- tuyen lo que se ha dado en llamar estado de ten-
minuida y con alejamiento de las fechas de presen- sión premenstrual o síndrome premenstrual. Es di-
tación; es decir, escasos y poco frecuentes. fícil precisar hasta qué punto pueden considerarse
i\!J.enorragia. Es el sangrado menstrual que dura como manifestaciones normales o desde cuándo
mayor número de días que lo habitual; o sea, una son patológicas. Prácticamente la diferencia es sólo
menstruación prolongada. cuestión de grado. Enumeramos a continuación los
Metrorragia. Es el sangrado que se presenta más frecuentes: astenia, sensación de cansancio, ma-
fuera de los días correspondientes a la menstrua- lestar general, excitabilidad o irritabilidad síquica,
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SINTOMATOLOGÍA 529
cefalea, migraña, mastalgia o mastodinia premens- secundaria, la que empieza posteriormente. Premens-
trual, disminución de la capacidad física y psíqui- trual es la dismenorrea que se inicia desde algunos
ca, sensación de pesantez en ·la pelvis, menstrua- días ames de la menstruación y desaparece gene-
ción vicariante y otras de menos importancia. Se ralmente al iniciarse ésta. Menstrual, obviamente,
describen también cambios en la defecación como la que acompaña a la menstruación.
estreñimiento o al contrario, evacuaciones más fre- El tipo de dismenorrea más característico es el
cuentes. También puede presentarse moderada que se origina en el útero, o verdadera. Generalmente
polaquiuria. Analizaremos los siguientes: es secundaria y se inicia varios años después de la
Mastalgia mastodiniapremenstruaL U n buen nú- menarquia; se localiza en el hipogastrio y tiene
mero de mujeres (alrededor de 80% , según algu- irradiaciones hacia la cara anterointerna de los mus-
nos autores) presentan sensación de aumento de los o a la región sacrococcígea; puede ser unilateral
volumen y sensibilidad de las mamas, llegando in- y entonces situarse en alguna de las fosas ilíacas. D e
cluso a manifestar dolor. Esto sucede principalmen- intensidad variable, es a veces insoportable. De tipo
te en la etapa premenstrual y parece relacionado cólico. Puede acompañarse de lumbalgia, palidez,
con ciclos ovulatorios. náusea, vómitos, diarrea, tenesmo vesical y rectal.
Migraña menstrual Con frecuencia las perso- Generalmente no persiste en su grado máximo de
nas que padecen migraña la presentan cíclicamente intensidad durante un lapso mayor de 12 horas y a
durante la época de la menstruación. veces coincide con la expulsión de coágulos.
La dismeno rrea no verdadera, falsa o congestiva
SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA SENSIBILIDAD: se caracteriza por una sensación dolorosa pélvica,
Existen tres manifestaciones de esta índole im- imprecisa, asociada frecuentemente con lumbalgia;
portantes en semiología ginecológica, que son do- de tipo premestrual; su mayor intensidad general-
lor, prurito y ardor. mente se presenta durante dos o tres días previos a
Dolor. Múltiples enfermedades ginecológicas la menstruación y disminuye o desaparece al pre-
pueden cursar con dolor, que varía grandemente sentarse esta. Puede forma r parte del síndrome
en sus características de acuerdo con la índole del premenstrual ya estudiado.
padecimiento y con el órgano o la región enfer- Dolor durante la ovulación o dolor intermenstruaL
mos. Analizamos a continuación los tipos de dolor Se presenta a la mitad del ciclo, generalmente en-
más demostrativos. tre el décimo y el decimocuarto días; en el hipogas-
Dismenorrea. Recibe este nombre la menstrua- trio o en alguna de las fosas ilíacas; de intensidad
ción dolorosa. Se ha discutido si el término es o variable; de 12 a 24 horas de duración y a veces
no adecuado, aduciéndose que el significado no acompañado por secreción vaginal de aspecto vis-
corresponde a la etimología; se han propuesto otros coso o sangrado escaso.
como algomenorrea y menalgia. Sin embargo, en Lumbalgia. Es un dolor situado en Ja región lum-
nuestro medio continúa empleándose el primero. bar o lumbosacra y que frecuentemente acompaña
Existen los siguientes tipos de dismenorrea: pri- a la dismenorrea o se presenta independiente de la
mitiva, esencial o idiopática, cuando no está asocia- misma, pero siempre en relación con el sangrado
da a ninguna alteración patológica demostrable; menstrual. Actualmente se tiende a desechar el con-
secundaria o sintomática, en el caso de ser resulta- cepto, sostenido durante muchos años, de que es-
do de una enfer medad ginecológica. Verdadera, in- tos dolores a pesar de su asociación con la mens-
trínseca, espasmódica o funcional; nombres que truación tengan una causa ginecológica, lo cual
recibe cuando es de origen uterino. No verdadera, sucede posiblemente sólo en 0.2%. En general priva
falsa o congestiva a la que depende del sufrimiento la opinión de que es indispensable estudiar otras
de otro órgano que no sea la matriz. Primaria, la regiones del cuerpo, como la columna vertebral,
que se inicia desde la menarquia o poco después; por ejemplo, para encontrar las causas.
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530 APARATO GENITAL FEMENINO
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SINTOMATOLOGÍA 531
nes ni mancha la ropa. Puede presentar un discre- que deja y la frecuencia con la que la paciente debe
to aumento durante los clias premenstruales, du- cambiarse tal ropa o los lienzos que emplee para
rante la ovulación y muy especialmente en el trans- protegerse.
curso del embarazo. Consistencia. Es también difícil obtener este dato
Secreción de las glándulas de Barrholin duran- de interrogatorio. Sin embargo, puede servir como
te la excitación sexual y el coito. indicador el hecho de que el flujo endurezca la ropa
Secreción mucosa o mucosangllinolenta durante en el sitio en que la mancha, lo cual habla de consis-
la primera etapa del parto, en la que se desprende tencia aumentada. Ocasional.mente la propia enfer-
el tapón mucoso del cérvix. ma puede informar que se trata de una secreción
Expulsión del liquido amniótico durante la se- fluida, acuosa; en otras ocasiones de consistencia
gunda etapa del parto. mucosa; en otras más, espesa; como un dato im-
Salida de loquios sanguinolentos, después sero- portante puede haber observado que sea espumosa.
sanguino lentos y por último serosos durante el Coloración. Existen varias posibilidades: que sea
puerpeno. incoloro, blanquecino, blanco amarillento, franca-
A las secreciones anor males se les da el nom- mente amarillento o rojizo; esto último indica fuer-
bre genérico de jlt!Jo o leucorrea. Este último tér- temente la posibilidad de contener sangre. Tam-
mino ha sido discutido por algunos autores en vir- bién es importante mencionar el color verde, que
tud de que su etimología indica color blanco y no habla con toda seguridad de un proceso supurativo.
siempre los flujos son blancos. En nuestro medio El color puede ser apreciado por la enferma direc-
se emplean ambos, pero tiende a usarse con más tamente o en la mancha de la ropa.
frecuencia el primero. A continuación estudiamos Olor. General.mente la secreción normal no tiene
las características que se le deben estudiar a todo o lor especial o es moderado, prácticamente inapre-
flujo: ciable si se mantienen las condiciones adecuadas
Fecha de principio. Es variable, dependiendo del de higiene. Ciertos flujos adquieren olor desa-
tipo de padecimiento de que se trate; así encon- gradable, incluso fétido.
tramos flujos agudos o crónicos, esro es, de corta Síntomas que lo acompañan. Mencionamos espe-
o larga duración. cialmente el prurito y ardor vulvares; dolor en la
Causa aparente. D ebem.os investigar muy espe- vulva cuando hay un proceso inflamatorio local
cialmente las posibilidades de infección vulvovagi- intenso; dolor en las fosas ilíacas cuando hay una
nal mediante relaciones sexuales, uso de ropas de anexi tis concomitante.
otras personas, contacto con las manos sucias, etc. Causas que lo aumentan: ya hemos menciona-
Época en que se presenta el flujo dentro del do el posible aumento durante ciertas épocas del
ciclo menstrual. Este dato puede servir para iden- ciclo. Independientemente de esto, un aumento,
tificar las secreciones normales que se presentan pudiéramos decir, espontáneo, indica un agrava-
durante la ovulación o durante los clias premens- miento en el proceso patológico causante del flujo.
truales y diferenciarlas de un flujo propiamente Causas que fo dismin11Jen. Debemos prestar
dicho. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las atención fundamentalmente a los tratamientos lle-
secreciones ano rmales pueden aumentar en canti- vados a cabo. Si disminuye la cantidad o desapare-
dad durante esas épocas y hacerse aparentes para ce el flujo, pensaremos en mejoría o curación.
la paciente. Analizando el flujo en esta forma se obtienen
Cantidad aproximada. Es difícil valorar este dato; datos muy útiles para el diagnóstico. Como ejem-
la enferma simplemente puede manifestar si es plo, exponemos a continuación las características
abundante, regular o escasa. Sin embargo, al médi- de algunos de los tipos más frecuentes:
co pueden servirle para normar su criterio los si- Flujo debido a la infestación por tricomonas: ge-
guientes datos: si el flujo alcanza por su cantidad a neralmente de largo tiempo de evolución; se ini-
manchar o no la ropa; la amplitud de la mancha cia frecuentemente con las relaciones sexuales en
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532 APARATO GENITAL FEMENINO
virtud de que casi siempre el parásito es transmiti- ción es variable en cuanta a la edad de la persona y
do por el portador varón. Con frecuencia es muy no necesariamente coincide con la menarquia; más
abundante; fluido, espumoso con grandes burbu- frecuentemente sucede que esta última se sitúe en
jas. De color amarillento, de aspecto cremoso; un momento dado dentro de la evolución de la
puede, sin embargo, ser de color verde y franca- propia pubertad. Desde la infancia pueden presen-
mente purulento; de olor fétido. Se acompaña por tarse ciertas diferencias sexuales, como los pezo-
pruri to en el introito vaginal y en la vulva, que llega nes un tanto más evidentes en el sexo femenino
en ocasiones a ser extraordinariamente intenso y aso- que en el masculino desde los tres años de edad; la
ciarse con ardor y sensación quemante al orinar. configuración corporal empieza a tomar caracte-
E n la infestación por moni/ias se encuentra una rísticas femeninas desde los seis o siete años. t\ los
secreción de evolución variable, aunque también nueve u once puede iniciarse un moderado creci-
puede ser de largo tiempo; iniciada también con miento de las mamas alrededor de los pezones, que
las relaciones sexuales, aun cuando no es raro ob- posteriormente van a desarrollarse integralmente
servarla en personas vírgenes. Su cantidad es más en forma progresiva. Asimismo, poco tiempo des-
bien moderada; de consistencia espesa y de aspec- pués aparece vello pubiano con su distribución fe-
to caseoso, puede en ocasiones ser acuosa y blan- menina. La figura física va regularizándose más ha-
quecina o a la inversa tomar características franca- cia la forma definitiva de mujer; se pigmentan
mente purulentas. Se acompaña por prurito vulvar levemente la vulva y los pezones; posteriormente
intenso y persistente. Para fines prácticos, ante la aparece el vello axilar. Antes de la aparición de la
presencia de flujo y prurito se piensa en principio menstruación, la adolescente puede presentar leve
en infestación por tricomo nas o monilias. secreción vulvovaginal de aspectO mucoide y do-
Durante la fase aguda de la blenorragia se pre- lores periódicos en el hipogastrio. Las modifica-
senta flujo de principio súbito, pocos dias después ciones síquicas son también progresivas; con fre-
de un contacto sexual infectante; en regular canti- cuencia se presenta acné juvenil. Hay cierta
dad, fluido, de color amarillento, que puede tor- inestabilidad vasomotora, responsable de la ten-
narse verde, sin olor característico; no espumoso. dencia a la rubefacción facial. Cualquiera de todas
Se acompaña de ardor vulvar, pero no de prurito. estas manifestaciones que hemos enumerado y que
En la etapa crónica de la blenorragia se instala integran el aspecto clínico de la pubertad pueden
un flujo de aspect0 mucopurulento, en regular can- sufrir alteraciones, tanto en intensidad como en
tidad, a veces muy escaso y generalmente no acom- calidad y en el momento de su presentación, que
pañado por otras molestias. obliguen a considerarlas como síntomas de enfer-
El carcinoma cervicouterino puede evolucionar medades. Es también conveniente mencionar la
durante cierto tiempo con la presentación de flujo irregularidad con que frecuentemente se presen-
blanquecino o discretamente cremoso, de aspecto tan las primeras menstruaciones, tanto por lo que
inofensivo. En etapas avanzadas puede tornarse se refiere a ritmo como a la cantidad y duración del
sanguinolento o purulento; fé tido con grumos de sangrado.
tejido esfacelado.
SiNTOMt\S RELACIONADOS CON EL CL!lllATERIO:
SíNTOMAS RELACIONADOS C01 LA PUBERTAD: En la misma forma en que se estudió la menar-
Al tratar del sangrado menstrual quedó defini- quia, fue analizada la menopausia, que consiste en
da la menarquia. Es importante en este momento la desaparición de los sangrados menstruales. Re-
mencionar el concepto de adolescencia, que es el lacionado con ésta, al igual que la pubertad con la
período de transformación entre la infancia y la menarquia, se encuentra el climaterio, que es una
edad adulta. Su primera etapa, llamada pubertad o etapa de la vida de la mujer en gue van desapare-
nubilidad, se caracteriza por la diferenciación pro- ciendo progresivamente su diferenciación sexual y
gresiva sexual, tanto física como síquica. Su inicia- su capacidad genésica. Presenta varias manifesta-
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SINTOMATOLOGÍA 533
ciones además de la suspensión de la menstrua- ciente puede notar aumento en la humedad vulvar,
ción, que han sido divididas en tres etapas: preme- aparición de vascularización venosa visible en las
nopáusicas, menopáusicas y postmenopáusicas. En mamas, tensión en las mismas, prurito en los pe-
realidad varias de estas manifestaciones pueden zones, calostro, hiperpigmentación de las areolas y
abarcar dos o las tres etapas. Los principales sín- de los pezones. Aun cuando no son síntomas cons-
tomas climatéricos son los trastornos menstruales, tantes, pueden presentarse náuseas de predominio
que se caracterizan por cierta irregularidad; puede matutino, vómitos, lipotimias y menos frecuente-
existir hipo y oligomenorrea, que se van acentuan- mente trastornos en el apetito. Algunos síntomas
do progresivamente hasta que se suspenden Jos urinarios, como moderada polaquiuria, pueden
sangrados, o a la inversa, hiper y polimenorrea; en considerarse hasta cierto punto como normales y
ocasiones, francas menorragias. Es indispensable se explican por compresión de la matriz sobre la
realizar un estudio muy cuidadoso de las mujeres vejiga.
que presentan hemorragias premenopáusicas, por Síntomas del segundo trimestre. Persiste la ame-
la posibilidad de que exista algún padecimiento, norrea y los síntomas mamarios son más eviden-
como por ejemplo un carcinoma cervicouterino. tes. Hay crecimiento abdominal progresivo a par-
tir del hipogastrio. Generalmente las náuseas, los
También importantes y frecuentes son los lla- vómitos, las lipotimias y la polaguiuria tienden a
mados bochornos o sofocos, manifestaciones vaso- desaparecer.
motoras caracterizadas por una sensación de "olea- Síntomas del tercer trimestre. Continúa el creci-
da" de calor en el cuerpo y en la cara, acompañada miento abdominal y persiste la amenorrea. Pue-
por diaforesis y en ocasiones seguida por calosfrío. den presentarse leves dolores de tipo cólico, de
Se presentan con frecuencia variable, que puede ir aparición irregular. En las últimas semanas, sobre
desde dos por día hasta cada quince minutos. todo en la primigesta, suelen presentarse nueva-
Existen otras múltiples manifestaciones del cli- mente síntomas urinarios, como la polaguiuria.
materio que son el resultado de la involución geni- Puede existir moderado edema en los miembros
tal de la mujer. Mencionaremos algunas de las más inferiores y dilataciones venosas en los mismos.
frecuentes: cambio en la configuración general del 5 íntomas delparto. El dato básico es el dolor ya
cuerpo, que se hace menos femenino; disminución estudiado en un párrafo anterior de tipo cólico con
en el tamaño y turgencia de las mamas; cambios aumento progresivo de intensidad y frecuencia.
sicológicos de diversa índole, a veces tendientes a Coincidiendo con el mismo, o en ocasiones en su
la depresión; disminución de la libido, etc. ausencia, se presenta sensación de endurecimiento
del abdomen, que traduce la existencia de contrac-
Sí).!TOMAS RELACJO , AOOS COl'< EL EMBARAZO: ciones uterinas. Al regularizarse estas últimas, los
Para fines didácticos es conveniente dividirlos dolores se presentan cada 30 ó 60 segundos y per-
en síntomas del primero, segundo y tercer trimes- sisten durante otros 60 segundos. Su intensidad
tres, aun cuando muchos de ellos no son patrimo- llega a ser muy alta, sobre todo en el período expul-
nio exclusivo de determinado trimestre, sino que sivo, en que se acompaña por sensación de desga-
abarca dos o incluso los tres. Sin embargo, los es- rramiento en el periné. En este mismo período la
tudiaremos agrupados según su momento de prin- mujer tiene la necesidad de pujar, contrayendo la
cipio y después resu miremos las manifestaciones pared abdominal, con la cual coadyuva a la expul-
del parto y del puerperio. sión del producto. Ya instalado el trabajo de parto
Síntomas del primer trimestre. El síntoma bási- se expulsa el tapón mucoso del cérvix, generalmente
co es la amenorrea, al grado de que, en principio, teñido con sangre. Posteriormente, cuando se rom-
toda amenorrea durante la vida genésica de la mu- pen las membranas, se expulsa súbitamente líqui-
jer debe hacernos sospechar embarazo, en tanto do amniótico. El final del parto es, normalmente,
que no se demuestre lo contrario. Además, la pa- la expulsión del producto.
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534 APARATO GENITAL FEMENINO
5 íntomas delpuerperio. En esta etapa suele per- tescas, sobre rodo tratándose de quistes del ovario
manecer la amenorrea hasta dos o tres meses pos- que ocupan la totalidad de la cavidad abdominal,
teriores al parto. Durante este lapso se expulsa por semejando el volumen de un embarazo a término
vía vaginal un liquido que inicialmente es hemático o aun más. Existen tumoraciones en los órganos
y se llama loquio sanguinolento; después de un lap- genitales externos, sobre todo en el espesor de los
so variable de 10 a 30 días se vuelve serohemático labios mayores. También en el introito vaginal y en
y posteriormente desaparece. Durante pocas ho- las regiones vecinas, como periné, regiones glúteas
ras o algunos días siguientes al parto pueden exis- y caras internas de los muslos.
tir dolores de tipo cólico, generalmente modera-
dos en intensidad, situados en el hipogastrio y que P ROLAPSOS:
desaparecen progresivamente. La paciente es capaz de percibir que por la vul-
va hace protusión un elemento extraño. Este pue-
MALFORMACIONE.S: de ser la pared vaginal anterior que se evierte y
La mujer puede percatarse de algunas malfor- prolapsa a través del introito arrastrando tras de sí
maciones de sus órganos genitales externos. Estas a la vejiga, a lo que se Llama cistocele. Puede tratarse
pueden ser congénitas, por desarrollo insuficiente de la pared vaginal posterior que hace lo mismo,
o inadecuado de las estructuras embrionarias, o llevando a la pared anterior del recto consigo, lo
adquiridas, por esúmulos hormonales impropios. que constituye el rectocele. En otras ocasiones será
Por ejemplo: hipertrofia del clítoris que puede Llegar el cuello y aun el cuerpo uterino que se han exte-
a semejar un falo; hipe1trofia de uno o ambos labios riorizado recorriendo el conducto vaginal o sea el
menores que ocasionalmente Llega a ser muy moles- prolapso 11teri110. Desde luego, la enferma no puede
ta por el roce de los mismos con las ropas. A veces informar de qué elemento se trata, pero mediante
es imposible la expulsión de la sangre menstrual interrogatorio de ciertos datos, el médico puede
por impeiforación del himen o atresia de la vagina, formarse una idea al respecto. Por ejemplo, si la
lo cual se sospecha por la ausencia de la menstrua- tumoración es blanda, de superficie rugosa y hay
ció n a una edad en que es de suponerse que debió síntomas urinarios como incontinencia de esfuer-
ya presentarse y por la aparición de dolores pélvicos zo, disuria o dificultad para la micción, seguramente
y en hipogastrio que se intensifican periódicamente, se tratará de cistocele. Si la tumoración es lobular,
coincidiendo con las fechas de un ciclo menstrual. de consistencia firme comparable a la del extremo
Puede llegarse a notar una tumoración hipogástrica de la nariz y si se le ha sentido un orificio en su
por el acúmulo de la sangre en el interior de la ma- centro, corresponderá al cuello uterino. Cuando la
triz, que llega a estar considerablemente dilatada. tumoración es blanda y hay síntomas rectales, se
En algunas ocasiones, es en el momento de iniciar tratará de un rectocele. Cabe hacer notar que ha-
la vida sexual activa cuando la paciente tiene gran bitualmente se combinan dos o los tres procesos
dificultad o imposibilidad para el coito por atresia señalados.
vaginal.
Si::-:TOil!AS RELACIONADOS C01' EL SEXO:
TuMOR.ACIONES: Mencionaremos solamente los más frecuentes:
Varios padecimientos ginecológicos son capa- frigidez, imposibilidad para el orgasmo, orgasmo
ces de producir tumoraciones, generalmente si- prematuro, ninfomanía, homosexualidad y mastur-
tuadas en las regiones inferiores del abdomen, bación. Se Llama fiigidez a la ausencia del deseo
como hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Pueden sexual o libido. La imposibilidad para alcanzar el
también localizarse en o tras regiones del abdomen, orgasmo en Ja mujer generalmente obedece a facto-
lo que habitualmente habla de que poseen un res síquicos y constituye una situación frecuente.
pedículo largo. Asimismo, suelen Llegar a ser gigan- El orgasmo prematuro es raro en el sexo femenino.
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SINTOMATOLOGfA 535
Se llama ninfo111anía al deseo sexual exagerado e mensual de las mamas, en una fecha fija para evitar
irresistible de practicar el coito, generalmente ori- olvidos. Se les enseña incluso a autopalparse, me-
ginado también por factores síquicos. La homose- diante compresión con la palma de Ja mano contra
xualidad es el impulso sexual hacia el mismo sexo, la parrilla costal. Esto tiene gran importancia so-
contrario a lo normal, que recibe el nombre de bre todo para el diagnóstico oportuno y temprano
heterosexualidad. Se llama masturbación a la pro- de los cánceres de la mama, cuya curabilidad está
ducción del orgasmo por otras medidas que no sean íntimamente relacionada con el di~anóstico precoz.
el coito, generalmente por estimulación con la Los principales síntomas relacionados con la sen-
mano. sibilidad son: dolor, prurito, sensación de turgen-
cia y sensación de pesantez. El dolor es acompa-
Si 1TOM.ASRELACJONADOS CON EL corro: ñante frecuente de los procesos inflamatorios como
Varios de estos síntomas han sido estudiados mastitis agudas y abscesos; poco frecuentemente
en párrafos anteriores. Aqui solamente mencio- acompaña a los tumores, tanto benignos como
naremos la dispare11nia y la aparetmia. La primera malignos, sobre todo en sus etapas incipientes. En
consiste en la dificultad para efectuar el coito, o en los párrafos anteriores estudiamos la mastalgia
q ue éste sea doloroso, lo cual a su vez lo hace difí- premenstrual. El prurito es frecuente en los pezo-
cil. La apareunia es la imposibilidad para el coito, nes r ya fue estudiado entre los síntomas de em-
que es de hecho el mismo síntoma, pero en su barazo; en otras ocasiones puede ser manifestación
máxima expresión. de ciertas dermatitis pruriginosas. La sensación de
turgencia suele presentarse en la época premens-
EsTERI LIDAD: trual y muy especialmente durante el embarazo y
Recibe este nombre la incapacidad para conce- la lactancia. La sensación de pesantez puede estar
bir un hijo. Puede ser primaria o secundaria; en el condicionada por el tamaño excesivo de una o
primer caso, cuando nunca se ha logrado un em- ambas mamas; molestia que llega a ser verdadera-
barazo; secundaria cuando inicialmente se logra- mente insoportable, acompañándose con dolor "en
ron embarazos, pero no ya posteriormente. Las cau- tirante" del hombro.
sas pueden radicar en la mujer, en el hombre o en
ambos a la vez; lo que obliga a realizar siempre el En condiciones normales y de reposo fisioló-
estudio de la pareja. Recibe también el nombre de gico de las mamas no debe existir ninguna secreción
infertilidad. Puede haber un menor grado del pro- que aparezca por los orificios de los conductos
ceso, es decir, cierra dificultad para concebir, lo que galactóforos. Normalmente durante el embarazo
se llama sulfertilidad aparece una secreción semitransparente, ligeramen-
te blanquecina, semejante al suero de la leche, lla-
Sí 1TO:\IAS :\{Al'\IARIOS: mada calostro. Durante la lactancia es normal la
Las glándulas mamarias son origen de buen nú- propia secreción láctea. Anormalmente puede per-
mero de síntomas.Conviene dividirlos en: tumora- sistir la secreción de calostro o de leche propia-
ciones, síntomas propios de la sensibilidad, secre- mente dicha fuera de las etapas señaladas. Tam-
ciones y lesiones dermatológicas. bién es posible la presencia de otros líquidos por
Las tumoraciones de la mama pueden ser de muy los conductos, principalmente sangre o material
diversa naturaleza, principalmente rumore malig- purulento. Salen espontáneamente o durante la
nos, tumores benignos, abscesos y quistes. La mu- compresión o expresión de la glándula.
jer puede notar que tiene una o varias tumoraciones En la piel de la mama, de la areola y del pezón
en las mamas; esto, así como la cantidad de datos pueden existir todos los tipos de elementos derma-
al respecto que pueda proporcionar, depende mu- tológicos, como en cualquier otra parte del orga-
cho de su capacidad de observación. Aconsejamos nismo y no se diferencian lo suficiente como para
a nuestras pacientes que se hagan una revisión requerir una descripción especial.
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536 APARATO GENITAL FEMENINO
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EXPLORACIÓN FÍSICA 537
gico. Durante el parto pueden observarse las con- sitorio de forma y volumen del abdomen que se
tracciones uterinas que se manifiestan más que hace más prominente y esferoidal. También es po-
como un movimiento en sí, como un cambio tran- sible observar movimientos fetales, como contrae-
) \
FIGURA 13.6 a y b Crecimiento de la matriz )'Jos cambios en el contorno abdominal según el desarrollo del embarazo.
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538 APARATO GENITAL FEMENINO
ciones irregulares que se aprecian a través de la Durante el embarazo se palpa la matriz cada vez
pared abdom inal en las etapas avanzadas del em- con más facilidad a medida que su fondo asciende
barazo. Es útil para apreciarlas obsen-ar tangen- por la cavidad abdominal. Las partes fetales son
cialmente el abdomen. apreciables desde las 16 a 20 semanas r su identi-
ficación está íntimamente relacionada con la habi-
P 1\LPACIÓN: lidad del médico. En el embarazo a término gene-
En las peritonitis se encuentran hiperestesia ralmente puede percibirse con bastante precisión
cutánea, hiperbaralgesia, disminución o abolición la cabeza, como una zona dura, que da la sensa-
de los reflejos cutáneo abdominales, defensa mus- ción de una esfera o "pelota"; en el polo opuesto,
cular, dolor a la descompresión, dolor profundo a las nalgas, menos voluminosas y duras. Con cierta
la palpación y, ocasionalmente, "plastrones" o "cm- experiencia es posible también palpar el dorso
pastamientos". Es lógico que estos signos predo- como una superficie más o menos plana y en el
minen en el abdomen inferior al tratarse de pade- lado opuesto las pequeñas parres que correspon-
cimientos de origen ginecológico. den a los miembros.
Las tumoraciones ginecológicas que podemos Las contracciones uterinas del trabajo de parto
palpar tienen principalmente dos orígenes: de la o incluso las que se presentan con cierta frecuen-
matriz, como los fibrioleiomiomas, y de los anexos, cia en las postrimerías del embarazo, pueden ser
como quistes de ovario y crecimientos de las trom- apreciadas por el médico como un aumento tran-
pas. Los primeros son generalmente duros; los sitorio de consistencia en la matriz crecida.
quistes, renitentes. Las tumoraciones uterinas tie-
nen movilidad amplia en sentido transversal y es- PERCUSIÓ~:
casa o nula en sentido vertical; es difícil o imposi- Las tumoraciones ginecológicas dan general-
ble introduci r la mano entre la tumoración y el mente ruido mate a la percusión, lo que también
pubis; lo que sí se logra cuando son tumoraciones sucede con la matriz embarazada. La diferencia-
del ovario, que además tienen movilidad amplia en ción de los grandes quistes con el líquido de ascitis
el sentido vertical y transversal. La introducción libre se establece al encontrar en los primeros mati-
de la mano en el sitio indicado se hace más apre- dez central y timpanismo periférico, y en la segun-
ciable cuando se coloca a la paciente en posición da timpanismo central y matidez en los flancos (fig.
de Trendelenb11rg. 13.8), que es alternante de manera que, al adoptar
Timpánico
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EXPLORACIÓN FÍSICA 539
la paciente un decúbito lateral, el flanco que queda mento, lo que se lleva a cabo con una cinta métrica
abajo permanece mate y el que está colocado arri- colocada desde el borde superior ele la sínfisis del
ba se vuelve timpánico y viceversa. Las tumora- pubis hasta el borde superior del jundus, procu-
ciones de punto de partida en las trompas uterinas, rando no poner en contacto la cinta con esa parte
como piosalpinx, hidrosalpinx, etc., dan también del abdomen para evitar el error que suma la cur-
ruido mate. vatura (fig. 13.1 0). Después con la palma de las
manos intentamos localizar la espalda del produc-
AUSCULTACIÓl'\: to y reconocer las irregularidades producidas por
Los ruidos intestinales se perciben disminuidos las manos y los pies (fig. 13.11). Una vez localizada
en intensidad y frecuencia o inclusive abolidos en la presentación (en nuestro ejemplo es cefálica),
las peritonitis agudas de origen ginecológico. (fig. 13.12), procuramos delimitar la cabeza fe tal,
D urante el embarazo se escucha el latido car- de la que, si ya está encajada (como se señala en la
díaco del feto a partir de las 20 semanas y se torna semana 40) (fig.13.6), sólo permitirá palparse una
cada vez más intenso al pasar el tiempo; su fre- pequeña porción (fig. 13.13).
cuencia es variable, pero el promedio es de 132 a
144 por minuto.
A partir de la decimosexta semana es frecuente
escuchar en Ja matriz embarazada un soplo que ha
recibido el nombre de soplo uterino o placentario. -~ -
J ' /
, \
.~' 1 \
\
1Jr,I
F1GL'R:\ 13.14 Focos del latido fetal en máxima intensidad y su relación con la posición del producto. 1. Saera anterior derecha, 2.
Occipitoposterior derecha, 3.Mentoniana anterior, 4. Occípito anterior derecha, 5. Saera anterior izquierda, 6. Occipitoposterior
izquierda, 7. Mentoniana anterior izquierda, 8. Occipito anterior izquierda.
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EXPLORACIÓN FÍSICA 541
EQUIPO NECESARIO:
Enumeramos el equipo mínimo indispensable
adaptable a cualquier posibilidad del médico o de
la institución:
1\1.esa de exploración. Puede ser de cualquier tipo
o marca, con la condición de que se doble o separe
el segmento correspondiente a su extremo podálico,
que cuente con soportes para los talones de la pa-
ciente y que dé posición de Trendelemburg (figura
13.15). Pueden utilizarse también las mesas con so-
portes para operaciones ginecológicas por vía pe- FIGURA 13.15 Mesa ginecológica.
rineal; sin embargo, resultan más incómodas y no
brindan mayores ventajas. Si no se cuenta con la mida 11 x 3.5 cm en su valva superior es general-
mesa apropiada puede utilizarse una cama, procu- men te suficiente para la mayoría de las personas,
rando que sea lo más horizontal y resistente po- en nuestro medio. Actualmente utilizamos espejos
sible o un canapé. Si la ·cama es muy blanda será vaginales estériles desechables para mayor protec-
necesario contar con algún elemento resistente que ción de las pacientes.
se introduzca bajo la pelvis de la paciente. Guantes estériles de hule o de preferencia guan-
Banco giratorio, de los habituales en el mobilia- tes estériles desechables de plástico; esto último es
rio médico, para que se siente el explorador. Si no de gran importancia para prevenir la contamina-
se cuenta con uno, será necesario algún asiento re- ción de unas enfermas con otras por esta vía. Es
lativamente bajo. Se trata que el explorador quede, conveniente evitar los guantes simplemente hervi-
una vez que está sentado, a una altura que le per- dos y, si son de hule, deben ser esterilizados al au-
mita Ja fácil observación del periné y de la vagina de toclave.
la enferma, sin tener que inclinarse en exceso. Lubricante. Puede utilizarse alguna de las jaleas
Lámpara, o cualquiera otra fuente luminosa, que lubricantes que se expenden en el mercado, o en
de preferencia emita sus rayos desde por atrás del su defecto, vaselina líquida estéril o jabón líquido
hombro derecho del explorador, cuando se encuen- estéril.
tre sentado. Será más útil si es de luz blanca, de Pinza larga para tomar torundas de algodón,
intensidad media y con posibilidades de di rigirla que puede ser una pinza de anillos, una pinza uterina
en varias direcciones. o simplemente una pinza hemostática larga.
Espo/o vaginal bivalvo de tamaño medio; es Torundas de algodón de tamaño mediano y es-
útil contar con varios de distinto tamaño para adap- tériles, utilizadas para eliminar las secreciones que
tarlos a cada caso particular, aun cuando uno que se encuentren.
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542 APARATO GENITAL FEMENINO
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EXPLORACIÓN FÍSICA 543
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1-'IGtM 13. 18 Posición de Sims modificada.
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FIGLR.\ 13. 17 Posición del explorador.
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544 APARATO GENITAL FEMENINO
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EXPLORACIÓN FÍSICA 545
Lesiones de la vulva y del periné, entre las cua- sólo persisten verdaderos residuos cicatrizales de
les son de primera importancia las causadas por el la misma o carúnculas mirtiformes.
traumatismo obstétrico y que consisten en desga-
rros de la horquilla, del periné e incluso del esfín- T r\CfO VAGINAL:
ter externo del ano y que pueden llegar a incluir Ja Esta maniobra se realiza después de la anterior-
pared anterior del conducto anorrectal. Al cicatri- mente descrita; sin embargo, algunos autores opi-
zar, si no son adecuadamente reparados dejan alte- nan que es preferible efectuar antes la inspección
raciones de distinto grado, dependiendo de la am- de la cavidad vaginal y del cérvix mediante el espe-
plitud de Ja lesión, tales como el introito vaginal jo bivalvo, aduciendo que en esta forma el flujo
amplio y flácido, debilidad del piso perineal o in- que exista en el interior puede observarse y tomar-
cluso fístulas, de distinto tamaño, rectovaginales. se para su estudio antes de que se mezcle con lu-
Pueden encontrarse otras alteraciones traumáticas bricante y de que potencialmente se puedan lle-
como hematomas de la vulva por contusiones. var gérmenes o restos celulares que lo contaminen;
Ma!formaciones congénitas o adquiridas, como asimismo, algunas lesiones pueden sangrar median-
crecimiento del clítoris hasta semejar un falo; hi- te el tacto y dificultar después la observación. Opi-
men imperforado a través del cual se puede perci- namos que en cada caso debe adoptarse la conducta
bir un hematocolpos por cierto color azuloso o que se considere más conveniente. A continuación
violáceo que da la sangre menstrual retenida; cre- describiremos el procedimiento que se sigue:
cimiento exagerado de los labios menores; vulva Se divide en dos etapas: tacto monomanttal y
doble; clítoris bífido; ano perineal situado por de- bimanual. Para el primero, el médico aplica lubri-
trás de la horquilla, etc. cante en los dedos índice y medio de la mano dere-
iVlancha "en alas de mariposa", de color grisá- cha habitualmente, aun cuando pueden ser los de
ceo, que invade el periné y la parte superior de las la izquierda; incluso resulta ventajoso saber emplear
caras internas de los muslos, que generalmente es ambas manos. Los dedos mencionados permane-
mani festación de secreciones cervicovaginales de cen extendidos, en tanto que el anular y el meñi-
largo tiempo de presentación y muy frecuentemente que se flexionan contra la palma de la mano y el
consecutivas a infestación por tricomonas. pulgar también, por delante de ellos. A esta postu-
Cambios de coloración de la mucosa vulvar, fun- ra se le ha llamado "mano de tocólogo". Algunos
damentalmente enrojecimiento por congestión de autores aconsejan que se inicie el tacto con un
los procesos inflamatorios agudos. Durante el em- solo dedo para calcular la amplitud del introitO
barazo se observa cierto tinte cianótico. vaginal, dar confianza a la paciente y evitar lasti-
Nevos pigmentarios, a los cuales se les presta es- marla. Consideramos que en algunas ocasiones es
pecial atención en esta región pues se han mencio- útil esa precaución.
nado como precursores frecuentes del melanoma. Se empieza por palpar con cuidado los labios
Secreción genital que aparece a través del introi- mayores entre Jos dedos ínclice y medio por un lado
to vaginal o del mearo uretral. Se le estudia la can- y el pulgar por el otro, con el objeto de descubrir
tidad, el color, la consistencia y el olor. tumoraciones en su espesor, como los ya mencio-
Características del himen, en cuanto a su integri- nados quistes de la glándula de Bartholin (fig. 13.23).
dad. E n Ja mujer virgen se manifiesta como una Una vez palpados los labios mayores se introduce
membrana mucosa perforada, cuyo orificio puede suavemente la extremidad de los dedos por el in-
tener distintas formas: circular, estrellado, irregu- troito vaginal sin pasar más allá de este último. En-
lar, semilunar, etc. Incluso hay la posibilidad de tonces se realiza la exploración de la uretra, vol-
que existan varios o rificios. En la persona con vida viendo la cara palmar de los dedos hacia arriba, y
sexual activa se observa el desgarro de esta mem- recorriéndola desde dentro hacia fuera en todo su
brana, reciente o cicatrizado, y en las multíparas trayecto a la vez que se realiza sobre ella una mo-
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546 APARATO GENITAL FEMENINO
derada expresión para observar la posible salida Se procede a explorar cuidadosamente los fon-
de alguna secreción por el meato uretral (fig. 13.24). dos del saco anterior, posterior y laterales, perci-
¡\ continuación se rota la cara palmar de los biendo si se encuentran borrados u "ocupados"
dedos hacia abajo y se procede a explorar la resis- por algún elemento que los comprima o invada.
tencia del piso perineal, haciendo para ello una Debe recordarse que habitualmente el posterior y
moderada presión en la línea media. C na Yez que los laterales son más profundos que el anterio r. Al
se han explorado estos elementos, se continúa la explorar este último es conveniente recorrer nue-
in troducción de los dedos hacia la vagina, explo- vamente la pared anterior de la vagina, tratando
rando cuidadosamente las paredes de la misma, así de percibir la vejiga urinaria y sus posibles altera-
como la longitud y amplitud de su cavidad (fig. ciones, así como los puntos dolorosos ureterales
13.25). Normalmente su superficie es rugosa, con inferiores, hacia los lados.
p liegues transversales, los cuales se pierden en Jos Al explo rar los fondos de saco laterales es con-
procesos de tipo involutivo, atrófico. La longitud veniente buscar posibles tumoraciones, procesos
media de la vagina se calcula en unos ocho centí- infiltrativos o simplemente dolor a la presión, en
metros y generalmente permite la introducción de los parametrios. Durante la exploración del fondo
la totalidad de los dedos exploradores. Es conve- de saco posterior es necesario investigar alguna
niente mencionar que las maniobras descritas has- masa o crepitación perceptible en el fondo de saco
ta este momento, si son realizadas con sua\·idad y de Do11glas, para lo cual el médico debe recordar
cuidado, no despiertan habitualmente mayores mo- perfectamente la relación anatómica entre ambos
lestias a la paciente. fondos de saco, el vaginal dirigido hacia arriba y el
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EXPLORACIÓN FÍSICA 547
perintoneal, hacia abajo. También, con una manio- de la nariz. Puede encontrarse aumentada, como
bra similar a la realizada para palpar la vejiga, se cuando es asiento de miomas o disminuida, como
estudiará el recto, cuya pared anterior se encuentra durante el embarazo. En este caso frecuentemen-
de inmediato por detrás de la vagina. Frecuente- te se encuentra reblandecido solamente en el vérti-
mente se encuentran escíbalos que Jo o cupan y es ce. Es conveniente mencionar en este momento
posible p ercibirle algún elemento anormal, como que el pulso de las arterias vaginales es apreciable
tumoraciones, pólipos, etc. E n caso de fístulas fundamentalmente durante el embarazo. Se perci-
rectovaginales, es útil combinar el tacto vaginal con be en los fondos de saco laterales, inmediatamente
el rectal, este último practicado con la mano iz- por fuera del cuello.
quierda. También es aplicable esta maniobra a cual- A partir de este momento de la exploración se
quier otro elemento que se desee estudiar en el ta- pasa a la palpación bimanual. Se procura introdu-
bique rectovaginal. cir los dedos lo más profundamente posible en el
Tan pronto se ha terminado de explorar los fon- fondo de saco posterior, a la vez que se aplica la
dos de saco vaginales se concentra la atención en mano izquierda sobre el hipogsatrio, deprimiéndolo
la palpación del cérvix, al cual se le estudian sitio, de tal forma que los dedos de ambas manos tien-
posición, forma, tamaño, movilidad pasiva y con- dan a unirse por detrás del cuerpo uterino, al que
sistencia. El sitio normal es la parte media del fon- se trata de abarcar en su totalidad (fig. 13.26). Cuan-
do de la cúpula vaginal; puede sufrir desplazamien- do ya se ha orientado el explorador respecto a la
tos hacia los lados, hacia atrás y hacia delante; o posición de este órgano, entre ambas manos lo pal-
bien recorrer en los prolapsos uterinos, la longitud pa lo mejor posible, estudiándole asimismo sitio,
de la vagina, hasta llegar a quedar, en los casos ex- posición, forma, tamaño, estado de la superficie,
tremos, fuera de la cavidad vaginal. La posición consistencia, sensibilidad y movilidad pasiva. E l
normal es con el eje longitudinal del cuello dirigi-
do hacia atrás y abajo de la línea media, donde for-
ma un ángulo obtuso abierto hacia adelante con el
eje longitudinal. Tal posición puede también
modificarse, de manera que el vértice del cuello
quede dirigido hacia la pared anterior de la vagina
o hacia las laterales.
La forma del cuello uterino es habitualmente
cónica truncada, con el orificio externo del conduc-
to cervical en el centro de su vértice, de forma cir-
cular. En las multíparas toma una forma bilabiada
debido a los frecuentes desgarros laterales durante
los partos. Es posible encontrar otras formas, como
la cilindroidea o incluso de cilindro muy alargado;
o bien las que le pueden imprimir tumoraciones
desarrolladas en el mismo. El tamaño varía simul-
táneamente con la for ma. I ormalmente se le pue-
de imprimir con la extremidad de los dedos un
moderado desplazamiento anteroposterior y late-
ral sin despertar grandes molestias a la paciente.
Anormalmente, el cérvix puede encontrarse fijo o
producir dolor de intensidad variable durante su
movilización pasiva. La consistencia es elástica y
clásicamente ha sido comparada con la del lóbulo FlGURA 13.26 Exploración bimanual.
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548 APARATO GEJ\IITAL FEMENINO
sltlo del cuerpo uterino es normalmente detrás y La consistencia del cuerpo uterino es de tipo
arriba de la vejiga, por encima de la vagina y por elástico, pero a veces se encuentra disminuida o
delante del fondo de saco de Douglas y del recto. La aumentada. Lo primero sucede fundamentalmen-
posición normal es con su eje dirigido moderada- te durante el embarazo, en los procesos metríticos
mente hacia delante y hacia arriba para formar con y en el puerperio cuando no se ha producido una
el cérvix un ángulo obtuso abierto hacia delante, a buena involución. Se encuentra disminuida duran-
lo que se le da el nombre de anteroversión y ante- te el embarazo principalmente en el istmo o sitio
.flexión fisiológicas. Puede encontrarse en retrover- de unión del cuerpo con el cérvix. La consistencia
sión o lateroversión, las cuales tienen fundamen- aumentada existe principalmente en los procesos
talmente importancia cuando son fijas; consisten tumorales, tanto benignos como malignos; de los
en que el eje de la matriz se encuentra desviando primeros fundamentalmente en la miomatosis.
hacia atrás o hacia los lados. Puede encontrase tam- La sensibilidad es importante: en la generali-
bién retroflexión o latero-flexión cuando el eje de dad de los casos la palpación bimanual de la matriz
cérvix y el del cuerpo forman un ángulo abierto hecha con cuidado no despierta dolor o a lo sumo
hacia atrás o hacia los lados, respectivamente. moderada molestia; en algunos casos, sobre todo
El sitio y la posición de la matriz pueden tener inflamatorios, se puede despertar dolor intenso al
grandes variaciones po r desplazamiento del órga- comprimirla entre los dedos.
no hacia los lados debido a tumoraciones situadas La movilidad pasiva se estudia imprimiendo
entre el mismo y las paredes pélvicas o por retrac- movimientos de cérvix con los dedos que se han
ciones de los parametrios o de los ligamentos an- introducido por la vagina y al cuerpo mediante la
chos por procesos cicatrizales, por ejemplo. mano que palpa a través del hipogastrio. Esta ma-
La forma y el tamaño de la matriz pueden va- niobra brinda varias enseñanzas: en los procesos
riar por otras causas, fundamentalmente por em- inflam:norios de los anexos o de los parametrios
barazo, por metritis o por tumoraciones. Durante se despierta dolor cuando se desplaza la matriz ha-
el embarazo el órgano crece progresivamente y cia el lado contrario al enfermo; la transmisión de
adopta una forma esferoidal inicialmente y poste- la movilidad de cérvixa una tumoración que se palpa
riormente ovoide, hasta llegar a ocupar Ja mayor en el hipogastrio, y viceversa, sirven para precisar
parte de la cavidad abdominal. que dicha tumoración corresponde al cuerpo ute-
En los procesos metríticos el crecimiento ge- rino. También se logra el mismo tipo de informa-
neralmente no es muy grande y conserva su forma ción produciendo cierto movimiento de ascenso
normal. de la tumoración hacia la ca,·idad abdominal, que
En los padecimientos tumorales, tanto benig- se transmite al cérvix.
nos (miomas principalmente) como malignos (car- D espués de estudiar el cuerpo uterino median-
cinoma principalmente), las deformidades y los te la palpación bimanual, se procede a palpar me-
aumentos del tamaño tienen grandes variaciones. diante un procedimiento similar los órganos anexos,
Por ejemplo, en el caso de miomatosis, la matriz es decir, trompas uterinas y ovarios. Para ello los
puede presentar múltiples nodulaciones que le con- dedos introducidos en la vagina se dirigen hacia
fieren un aspecto irregular. los fondos de saco laterales y la mano que palpa a
El estado de la superficie logra ser estudiado través de la pared abdominal se recorre hacia las
por palpación en los casos en que la matriz es muy fosas ilíacas; entre ambas se trata de localizar di-
asequible debido a que la paciente es delgada y tie- chos órganos (fig. 13.27). En general puede afir-
ne su pared abdominal flácida, a la vez que colabo- marse que normalmente no son palpables; cuando
ra adecuadamente a la exploración. Pueden funda- mucho, en personas muy delgadas y la pared abdo-
mentalmente descubrirse pequeñas tumoraciones minal muy flácida, pueden llegarse a percibir vaga-
subserosas, principalmente miomas. mente los ovarios. Generalmente se hacen apre-
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EXPLORACIÓN FÍSICA 549
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EXPLORACIÓN FÍSICA 551
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552 APARATO GENITAL FEMENI.t\10
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EXPLORACIÓN FÍSICA 553
\
F IGURA 13.35 Palpación del sector central de la mama
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ESTUDIOS AUXILIARES 555
MARCADORES TUMORALES
ESTIJDIOS AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO El incremento importante del anágeno carcino
embrionario (CEA), de alfa fetoproteína (AFP), de
Sin pretender una revisión completa, estudiamos a los antígenos CA 125 y CA 15-3, de la ferritina y
conúnuación las más útiles exploraciones especia- de la fracción beta-HGC ponen de manifiesto la
lizadas; algunas muy simples en su realización y presencia de mola o de corioepitelioma.
otras más complejas, que requieren de gabinetes o
laboratorios. INCOMPATIBILIDAD SANGUfNEA
Si se sospecha esta posibilidad entre la madre y el
8tOMEllÚA HEMÁTICA, QUÍMICA SANGUÍNEA Y EXAMEN producto, se deben titular las aglutininas anti Rh,
GENERAL DE ORINA mediante las pruebas de Coombs directa e indirecta.
Son estudios que se realizan prácitamente de
rutina. Aun cuando no están ligados directamente FROTIS, CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
con el funcionamiento del aparato genital femeni- Se realiza tomando muestras por separado de
no, pueden indicar la presencia de padecimientos secreciones que pueden encontrarse en la uretra,
concomitantes o incluso complicaciones de pro- glándulas de Bartholin, \·agina y cérvix. La secre-
blemas ginecológicos. ción uretral se toma después de su expresión co mo
ya se indicó; en forma similar se obtiene en las
PERFIL GINECOLÓGICO HORMONAL glándulas de Bartholin. La secreción vaginal se toma
Se determinan a nivel sanguíneo las siguientes mediante un isopo del fondo del saco posterior y
hormonas: folículo estimulante, luteínica, prolac- la del cérvix a través del orificio cervical externo.
tina, testosterona, estradiol y progesterona. Asimis- Dicha toma la puede hacer directamente el médi-
mo, se determinan los estrógenos urinarios. Este co, siempre y cuando el estudio de laboratorio se
grupo de estudios es útil para la determinación del realice de inmediato, o en su caso remitir a la pa-
estado de maduración de la mujer y para valorar ciente con el laboratorista quien debe estar capaci-
las alteraciones del ciclo menstrual. En este segun- tado para tomar estas muestras en la forma indica-
do caso, es conveniente recordar los cambios nor- da y realizar el frotis, su teñido y observación al
males en las cifras resultantes, que dependan de la microscopio, así como la siembra en los cultivos
etapa del ciclo en que son determinados. apropiados y el antibiograma.
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556 APARATO GENITAL FEMENINO
ES'fUDIO DE PAPAt~ICOIAOU EN IA SECRECIÓN cia sin lubricante, se roma con la pipeta un poco de
CERVICOVAGINAL secreción del fondo de saco posterior y se deposi-
Es un estudio de gran importancia, de fácil rea- ta sobre la laminilla; con el dorso de la propia pipeta
lización, relativamente de bajo costo; no ocasiona se realiza el frotis. Con la cucharilla de Ayre se efec-
mayores molestias a la paciente y tiene un porcen- túa un verdadero raspado del borde del orificio
taje de seguridad bastante alro. Aconsejamos que cervical y con la misma se realiza el frotis en otra
nuestras pacientes asistan al consultorio para que laminilla. Si sólo se cuenta con una laminilla, se
se les realice este estudio en forma rutinaria cada emplea la mitad para cada frotis. A continuación
seis meses; opinamos, asimismo, que toda pacien- se aplica el fijador con el frasco nebulizador, o si
te que asista a un hospital, cualesquiera que sean no se cuenta con éste, se sumergen las laminillas
las causas, debe pasar por el departamento de ca- en el frasco con alcohol y éter. En el primer caso
tastro vaginal. Además, las instituciones de asisten- se guardan en el interior de un sobre, que lleva da-
cia médica y de seguridad social deben realizarlo tos de la paciente, tales como nombre, edad, fecha
en forma periódica a sus agremiadas. Debería rea- de roma del producro y fecha de la última mens-
lizarse desde que se inicia la vida sexual activa y truación; así como el nombre y la dirección del la-
hasta diez años después de la menopausia. Sólo boratorio a donde se dirigen. En el segundo caso,
con este tipo de medidas, aparentemente exagera- al frasco se adhiere una tira de tela adhesiva con
das, se conseguirá descubrir a tiempo un buen nú- los datos. Estas laminillas pueden incluso, con cier-
mero de carcinomas cervicouterinos ''in situ': o tas precauciones lógicas para evitar que se rom-
estadio O, y con ello lograr una buena profilaxis pan, remitirse por correo al laboratorio.
del carcinoma invasor.
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO
La muestra es tomada por el propio médico. Previa aplicación del espejo vaginal, se fija el
Para ello solamente requiere de dos laminillas, pero cérvix mediante una pinza de garfios y con una pin-
puede ser solamente una, para disminuir gastas; za para biopsia o con un bisturí largo se roma un
una pipeta armada con una pera de goma; una es- fragmento del tejido que se encuentre sospechoso,
pátula de Ayre o en su defecto un abatelenguas; prefiriendo su periferia y si es posible, incluyendo
una solución fijadora en frasco nebulizador, o por parte de tejido enfermo y parte de tejido sano. E n
lo menos un frasco con alcohol de 96º mezclado ocasiones es útil tomar un verdadero anillo del
con éter a partes iguales. Como puede observarse, orificio cervical. Sin embargo, con la prueba de
el equipo necesario para tomar la muestra es senci- Schiller se pueden hacer tomas de biopsia más se-
llo y barato. Lo que resulta difícil y de mayor pre- lectivas. Consiste en realizar una embrocación del
cio es el estudio microscópico de los frotis. Sin cérvix con una solución de yodo. E l epitelio nor-
embargo, con el incremento de los laboratorios de mal adquiere un color pardo obscuro, debido a que
estudio citológico y con la capacitación de cirotec- contiene glucógeno c¡ue se tiñe con el yodo; el epi-
nólogos, c¡ue no necesariamente deben ser médi- telio anormal permanece sin teñirse. También las
cos, se va logrando cada vez un costo menor y ma- placas de leucoplasia permanecen blanquecinas. La
yor asec¡uibilidad del estudio a un grupo más biopsia se toma de las zonas no coloreadas por el
numeroso de población; sobre todo a nivel de la yodo. El fragmento o los fragmentos se incluyen
medicina institucional. en formol y se remiten al patólogo. Al tratarse tam-
Incluso existe la posibilidad de remitir las lami- bién de un proceso inocuo, que no causa mucha
nillas con los frotis ya fijados a lugares en donde molestia en virtud de que el cérvix es insensible y
existan laborarorios de patología, si no se cuenta con no demasiado oneroso, nunca será suficiente la in-
ellos en la localidad donde se toman las muestras. sistencia para que sea empleado ante la más pe-
Una vez aplicado el espejo vaginal, de preferen- queña sospecha.
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ESTUDIOS AUXILIARES 557
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558 APARATO GENITAL FEMENINO
ción que lleva la finalidad de realizar un tratamien- grafía, la resonancia magnética, la meclicina nuclear
tO quirúrgico. Sucede a veces que aun con el abdo- y otros métodos de uso más restringido o en expe-
men de la enferma abierto, el médico tiene dudas rimentación. Todo esro se conoce bajo el rubro de
diagnósticas, como en el diagnóstico diferencial imagen diagnóstica o imagen médica.
entre embarazo y mioma intracavitatorio; es pre-
ferible dar por terminada la operación y tener un LA RADIOGRAFÍA ABDOMINAL
lapso de espera, durante el que se realicen incluso Desde el punto de vista de la ginecología y la
otros estudios diagnósticos. obstetricia todavía es muy común solicitar la ra-
diografía simple del abdomen como parte del es-
ESTUDIO DEL LÍQUIDO DE ASCITIS tudio clínico habitual. En realidad estO debería ser
Algunos padecimientos ginecológicos cursan con cosa del pasado porque su utilidad práctica es casi
líquido libre en la cavidad peritoneal o líquido de nula. Solicitarla con la esperanza de ver calcifica-
ascitis. Se obtiene mecliante una punción realizada ciones, masas voluminosas, visceromegalias, tera-
en alguna de las fosas ilíacas con la paciente semi- romas, borramiento del conrorno de los psoas o
sentada y en concliciones rigurosas de asepsia. Tam- de la grasa preperironeal y tantos otros signos des-
bién se efectúa a través del fondo de saco de Douglas. critos en la literatura traclicional, ocurre en un nú-
Se le realizan estudios químicos, bacteriológicos y mero tan bajo de casos como para ser de utilidad
fu ndamentalmente cirológico, ya que tiene prin- práctica inmediata.
cipal indicación en el diagnóstico de carcinomas
con metástasis celómicas. Pueden encon trarse cé- ffISTEROSALPINGOGRAFÍA
lulas neoplásicas que lo hacen evidente. La sola La utilidad de este método es vigente y persiste
extracción de líquido sanguinolento es muy suge- desde hace más de tres décadas. La histerosalpin-
rente de la posibilidad de carcinomarosis peritoneal. gografía consiste en inyectar un medio de contras-
te racliopaco por el orificio externo del cuello, que
Esrumo DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO nos permitirá ver el contorno del conductO cervi-
Se realiza obteniendo líquido amniótico median- cal, el de la cavidad uterina, el de las trompas y
te p unción en un sitio adecuado en que no se pue- verificar la per meabilidad de éstas cuando el me-
da lesionar ninguna parte fetal; por ejemplo en la dio de contraste llega a la cavidad peritoneal. Es
depresió n que queda en el sitio correspondiente a imperativo su empleo en casos de esterilidad o para
la nuca del producto. El líquido amniótico puede diagnosticar lesiones intracavitarias, además de otras
ser o bjetó de varios tipos de estudio, como la de- indicaciones menos frecuentes (fig. 13.41).
terminación de bilirrubinas en los casos de incopa-
tibilidad de Rh ULTRASONOGR.\FÍA
También llamada ultrasonido, ha adquirido tal
ELECTROCARDIOGRAMA FETAL importancia que en la actualidad ya no se concibe
Per mite el diagnóstico de situaciones de peli- un examen ginecológico u obstétrico completo si
gro para la vida fetal. no incluye este examen. Procedimiento no perju-
dicial para la paciente o para el producto, relativa-
MÉTODOS DE IMAGEN* mente fácil de efectuar y que permite la explora-
ción de órganos pélvicos en diferentes planos:
Lo que antiguamente se limitaba a la radiología, sagital, transversal y oblicuos (fig. 13.42). El pro-
también llamada radiodiagnóstico, hoy día se ha cedimiento no es incómodo, no requiere medio de
ampliado y comprende procedimienros tales como contraste y su costo es accesible para la mayoría de
la tomografía axial computada (TAC), la ultrasono- las pacientes. Sus limitaciones son obesidad, dis-
tensión abdominal por gas, dolo r abdominal in-
i\faterial gráfico cortesía del Dr. Héct0r O livera Ochoa. tenso o aprensión emocional exagerada.
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Mf'TODOS DE IMAGEN 559
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560 APARATO GENITAL FEMENINO
RESONANCIA U~G~ÉTICA
Esta modalidad de imagen registra los cambios
debidos a la magnetización de los protones y el
registro de la corriente eléctrica resultante. La ca-
racterización de las diversas estructuras anatómi-
cas y anatomopatológicas es mucho mejor que la
obtenida mediante la tomografía axial, como se
observa en las ilustraciones respectivas. El incon- FIGL RA 13.47 Ultrasonografía. Imagen femoral del producto.
veniente es su alto costo que no permite ponerlo
al alcance de la mayoría de la población. LA MASTOGRAFÍA
Es el estudio de elección en la evaluación del Ponemos especial atención a este capítulo por-
cáncer cérvico uterino, en las recidivas tumorales y que el gran público empieza a enterarse del proce-
en la endometriosis. dimiento y no es raro que se hagan preguntas al
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MÉTODOS DE IMAGEX
ULTRASONOGRAFiA DOPPLER
Variante del ultrasonido en donde se registran
cambios en la frecuencia del eco de retorno de la
onda sónica al chocar con un objeto en movimien-
to. La aplicación de <:Ste principio permite medir
la velocidad de circulación. Cuando el flujo san-
guíneo se dirige hacia el transductor Ja frecuencia
aumenta y viceversa. Se pueden obtener imágenes
en color. Entre otras aplicaciones, este estudio es F1<.L R \ 13..'iO \!asrografio. \la izquierda ,·emm la reprL·scnta -
ción de una mama norrn<ll en pro~·ección cranto caudal. , \ b
útil para diagnosticar casos de circular del cordón derecha es fácil distinguir tres n<'>dulos con bordes cspicubdos
o de retraso en el crecimiento intrauterino. C<)rn.:spondienn..:s a carcin<m1a n1ulricl·ntric<>.
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562 APARATO GENITAL FEMENrnO
r\SOCL\C IÓ'\. DI~ :\IÉDICOS DEI. HOSPIT.\I. DL Ju+co.\TE, ::\.: Gi11ecolo,_~ía, Ed. Inrcrmédica.
Gl"\ll.COl.OGÍ.\ Y O BSTETRICL\ #3 DEI. ! ~!SS: i\L\RTILS, H .: Tratado de Ci11ecología, Ed. r,abor.
"Cinecolo_2,ía y obstetriria", 3a. ed., 1998, Méndcz Mol\DR1\GÓI\ CASTRO, 11.: "Obstetricia básica i/11stm-
editores. da ",Trillas, 1999.
C..\SA '\.O\'\ A1.v \REZ ::>:.: "Obstetricia", 7\f éndez Os1:GL ER.\ P .\LO\! \R, Jos1·: F.: "Cin(~Ía ,2,inecolóf/ta,
Cervantes, 1983. atlasfotográfico", :\Iéndez Oteo, 1984.
Co:--. 11.1., ,\f. V : Tratado de Ginecolq2,ía, Ed. Labor. P \D I LL \ R .\YGOZ.\, A.: '1ns11ficiencia í.rt111icocer¡;ical,
Di:. X l'.L' S TRÍAS, J.M.: Obstetricia y Cinaolo¡¿/a, Ed. doble circlaje. una opción," i\ féndez Editores, 2001.
Juventud. \'{/11\RTO:-.:, L.R.: Ci11ecolo,~íc1, Ed. Intcramericana.
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Capítulo 14 EL SISTEMA
ENDOCRINO
ARTURO Z..\RATE
LocRDES BAsuRTO
SISTEMA ENDOCRINO
GENERALIDADES INSPECCIÓN
La medición de la talla confirma diagnóstico
EN .-\LGlNAS OCASIO!':ES, la sola inspección del pa- de enanismo y gigantismo. El tipo constitucional
ciente con enfermedad endocrina permite estable- delgado es característico de patologías como el
cer el diagnóstico, pero en los otros casos la siste- hipertiroidismo, hipocortisolismo e hipopituitaris-
matización de la exploración nos guiará al diagnós- mo; en cambio, diversas parologías endocrinas se
tico (ver capítulos 4, 5 y 6). asocian a obesidad como el hipotiroidismo, el sín-
drome de Cushing y el de Fri:ihlich. También debe
INTERROGATORIO observarse la distribución del tej ido adiposo: en el
E l interrogatorio brinda datos que nos permi- hipercortisolismo la acumulación del tejido graso
ten identificar el problema; desde el primer con- es a nivel del tronco a diferencia de la acumula-
tacto se puede reconocer la. ansiedad de un pacien- ción en la mitad inferior del cuerpo (región pélvica,
te con hipertiroidismo o un paciente hipotiroideo caderas y muslos) que se presenta con más fre-
por la lentitud de su marcha. cuencia en la mujer.
Los antecedentes familiares son importantes ya Diferentes padecimientos endocrinos presen-
que padecimientos como los tiroideos, la diabetes tan facies características como el hipertiroidismo,
mellitus y la obesidad tienen un componente gené- el hipotiroidismo, el cretinismo, !a enfermedad de
tico; al igual que un grupo de enfermedades fami- Addison, los síndromes de Cushing y de Sheehan.
liares denominadas síndrome de adenomatosis La inspección de los tegumentos también orien-
endocrina múltiple. El antecedente de un trauma ta al diagnóstico. En el hipertiroidismo la piel es
emocional se ha relacionado con Ja aparición de la característicamente fina, húmeda y caliente, mien-
diabetes mellitus y el hipertiroidismo. También se tras que en el hipotiroidismo presenta resequcdad,
observan otras asociaciones, como es el caso de las infiltración y en algunas ocasiones coloración ama-
infecciones virales y la tiroiditis subaguda o la in- rillenta. En la enfermedad de Addison la piel se
suficiencia supra rrenal secundaria a tuberculosis. encuentra hiperpigmentada y en el hipercortiso-
Las características de la voz pueden ser modifi- lismo está adelgazada con zonas de rubicundez y
cadas por las alteraciones hormonales. Así, en la estrías color rojo vino. Las faneras deben investi-
mujer con virilismo la voz presenta un tono mas- garse en busca de alopecia areata que se asocia a
culino, el cual puede perderse en hombres con problemas tiroideos de fondo inmune y alopecia
hipogonadismo. En los pacientes con hipotiroidis- universal (calvicie) que se presenta también en pro-
mo, la voz es ronca y muy lenta. blemas tiroideos e hipergonadotropismos. Por otra
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564 EL SISTEMA E íDOCRINO
HIPÓFISIS
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HIPÓFISIS 565
J ,a caja torácica puede estar deformada ) en la tos medicamentos, por ejemplo, los antihipenen-
columna vertebral puede presentarse xifosis dor- sivos y del área psiquiátrica.
sal y lordosis lumbar. Característicamente las ma- La secreción aumentada de prolactina afecta la
nos y pies se encuentran ensanchados, con apa- función ovárica y pro\·oca hasta en 90% de los ca-
riencia tosca, lo gue da un aspecto corto a las uñas. sos alteraciones menstruales, anO\·ulación, con
Los talones se encuentran engrosados. El paciente amenorrea o oligomenorrea. Indistintamente las
con acromegalia puede manifestar dolor óseo y ar- alteraciones menstruales pueden o no preceder a
ticular por el crecimiento excesirn de huesos y cartí- la galaccorrea por meses o años. L as alteraciones
lagos y parestesias por compresión del túnel car- menstruales inducidas por la hiperprolactinemia
piano. El corazón, hígado, baso y glándula tiroides son causa frecuente de esterilidad. Con menor fre-
se encuenLran crecidos. cuencia en su presentación puede observarse hirsu-
Otra manifestación muy común es la hiperhi- tismo y alteración de la libido.
drosis y piel hipertrófica y grasosa. También pue- En el hombre con hiperprolactinemia la man i-
den presentarse pólipos, verrugas y acantosis nigric- festación más fr<::cuente es la impotencia. También
ans. E l paciente acromegálico llega a manifestar se puede observar oligospermia en algunos pacien-
datos de hipertensión arterial y diabetes melfüus. tes, aunque no en todos los casos de hiperprolac-
En la esfera gonadal el hombre presenta diminu- tinemia. La ginecomastia y la galactorrea se presen-
ción de la libido e impotencia y en la mujer apare- tan con muy baja frecuencia en el Yarón. Cuando
cen alteraciones menstruales y amenorrea. un adenoma hipofisario productor de prolactina
Generalmente las manifestaciones compresivas se presenta en la etapa puberal se manifiesta como
por crecimiento tumoral se presentan después de pubertad retrasada, amenorrea primaria y, menos
las del síndrome dismórfico y consisten en cefalea frecuentemente, galactorrea.
gue generalmente se sc;ñala a nivel frontal o retro- Las manifestaciones del síndrome por compre-
ocular y en forma continua o por paroxismos. Los sión tumoral se presentan con menor frecuencia
déficits visuales aparecen tardíamente cuando el gracias a la aparición temprana de síntomas como
crecimiento tumoral ha excedido la silla turca y hay la cefalea y la afección de las vías visuales. En la
compresión del guiasma óptico. La alteración más mujer estas características clín icas, además de las
característica es hemianopsia bitemporal, pero la alteraciones menstruales y la galacto rrea, permiten
afección visual puede también manifestarse como la identificación de los adenomas hipofisarios cuan-
un escotoma centra l, una hemianopsia lateral ho- do aún son pequeños; en contraste, cuando el hom-
mónima o de los cuadrantes temporales. Otras ma- bre solicita atención médica el rumor ya ha crecido.
nifestaciones endocrinas gue se deben explorar son
la galactorrea, ginecomastia o datos de hipotiroi- ÜTROS TUMORES DE AOENOHIPÓFISIS
dismo e hipocortisolismo. Otros tumores hipofisiarios incluyen el adenoma
secretor de hormona adrenocorticotrópica, cono-
PRoL~CTtNO~ cido como enfermedad de Cushing, cuyas mani-
La galactorrea es el signo predominante del festaciones son producidas por el hipercortisolismo.
prolactinoma; es generalmente de presentación bi- Con menor frecuencia se presentan el adenoma
lateral, de manera inicial puede ser intermitente y productor de tirotropina cuyo cuadro clínico es de
progresivamente Lornarse continua. Con algunas hipertiroidismo y los adenomas productores de
excepciónes la galactorrea no está presente en to- gonadotropinas que son aún más raros y princi-
das las pacientes ya que requiere de la presencia de palmente se manifiestan en el hombre con un cua-
las hormonas ováricas. Por otra parte en una pa- dro clínico de hipogonadismo.
ciente con galactorrea deben investigarse otros fac- Otro g rupo de adenomas de hipófisis son los
tores causales como es la administración de cier- no funcionales o no secretores de hormonas y ge-
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566 EL SISTEMA ENDOCRINO
neralmente cuando se diagnostican ya presentan por la ausencia de los factores hipotalámicos que
un gran tamaño y manifestaciones compresi\'aS controlan la producción de hormonas hipofisiarias.
como cefalea, alteración de los campos Yisuales y El cuadro clínico del hipopituitarismo se instala en
manifestaciones de déficit hormonales como el general muy lenta y gradualmente, el paciente ma-
hipotiroidismo, hipogonadismo e hipocortisolismo, nifiesta inicialmente el défici t gonadal seguido de
que se instalan de manera sutil, lenta y progresiva. los déficit tiroideo y corticosuprrarenal.
El paciente con hipopituitarismo presenta ini-
Sí11dro111e de Ne/son. E l síndrome de Nelson se cialmente disminución de la libido, impotencia en
debe sospechar en pacientes que se han sometido el hombre o amenorrea en la mujer y posterior-
a suprarrenalectomía bilateral por el síndrome de mente se van instalando los datos de hipotiroidismo
Cushing. E l cuadro clínico característico de este como astenia, resequedad de piel, intolerancia al
tu mor son las man ifestaciones expansivas, de evo- frío, disfonía. Las datos q ue el paciente manifiesta
lución rápida como la cefalea, las alteraciones \·i- por insuficiencia corticosuprarrenal son náuseas,
sualcs y de los músculos extraoculares (fig. 14.2). vómito y anorexia; a diferencia de los pacientes con
enfermedad de Addison el paciente con hipopitui-
HJPOPITIJITARISMO tarismo no se encuentra hiperpigmentado. Otros
El hipopituitarismo se produce por destrucción datos que se observan en la exploración son la pa-
de la hipófisis como es el caso de grandes tumores, lidez, la disminución del vello sexual, la hipotrofia
infarto, problemas inmunes o postradioterapia o mamaria y de genitales y la hiporeflexia.
F1t:L R \ 14.2 Paciente con cuadro clínico de síndrome de Cushing (l 4.2a) el cual fue •ometido a suprarrenaleccomia bilateral,
posterior a lo cual desarrolló las manifestaciones del síndrome de Nclson (14.2b). Obsérvese la hiperpi¡,'111cntación y algunos de los
csri¡.,'111as del síndrome de Cushing como las estrías.
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TIROIDES 567
• <
568 EL SISTEMA E~DOCRINO
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TIROIDES 569
avanzadas se ensancha, los párpados se encuentran sa nasal, lo que se manifiesta como voz ronca y
infiltrados, se reduce la hendidura parpebral, los ojos ronquidos. Los pacientes presentan macroglosia e
tienen el aspecto hundido, la mirada apagada, la na- hipoacucia, está última por infiltración de Ja mu-
riz r labios se encuentran engrosados. cosa de la trompa de Eustaquio. También el pa-
La bradicardia es uno de los signos principales ciente con hipotiroidismo manifiesta frecuente-
del hipotiroidismo. El miocardio puede encontrar- mente constipación y con menor frecuencia
se infiltrado y presentarse precordalgia o datos de distensión intestinal, hipotonía de la ,·esícula biliar
insuficiencia cardíaca. También el pericardio puede y liatiasis vesicular.
sufrir engrosamiento por infiltración de tejido Un tipo particular de hipotiroidismo intenso,
mucoide, albúmina y colesterol. La presión arterial que se presenta en zonas con bocio endémico, se
se reduce, pero en algunas circunstancias se mani- denomina cretinismo; es observable desde la pri-
fiesta hipertensión arterial. Particularmente en ca- mera etapa de la vida con retraso mental, alteracio-
sos avanzados existen disnea o braclipnea por de- nes motoras, sordomudez y talla baja (fig. l 4.4).
presión de los nervios respiratorios y manifestaciones
de daño pleural por infiltración.
A nivel neuromuscular los pacientes con hipo-
tiroidismo presentan bradilalia, letargia, disminu-
ción del rendimiento intelectual y pérdida de la
memoria. Las alteraciones psíquicas pueden ser di-
versas, con períodos depresivos y de excitación. Los
pacientes manifiesta abotagamiento de las masas
musculares que son duras r dolorosas yparestesias
en las extremidades, principalmente en los geme-
los y pies. La búsc1ucda de los reflejos osteotendi-
nosos muestra reducción del período de relajamien-
to muscul ar.
Las manifestaciones de la piel del paciente hipo-
tiroideo permiten en muchas circunstancias con-
firmar el diagnóstico de hipotiroidismo. La piel se
encuentra pálida, reseca, escamosa, fría y en algu-
nas ocasiones es amarillenta a causa de la hipercaro-
tinemia. El paciente señala caída de cabello, el cual
se encuentra reseco, ralo y sin brillo. Existe tam-
bién pérdida de vello corporal en algunas zonas
como la pubiana, axilar y en otras áreas como es la
cola de las cejas. l .a coloración de los labios puede
tener aspecto cianótico. La infiltración de la piel en F1(,lR.\14.4 Paciente con cretinismo. Se aprecia la calla baja,
el hipotiroideo es un falso edema JJJixede!JJa, es fir- la cara abotagada, el abdomen prominente y la debilidad
n1uscular.
me, la piel se encuentra engrosada, las arrugas se
desvanecen al igual que los pliegues. La infiltración Bocio
de los párpados no disminuye con el transcurrir Bocio es el crecimiento de la glándula tiroidea,
del día. La cara tiene un aspecto hinchado, con en- ya sea por hipertrofia d ifusa o localizada, indepen-
sanchamiento de la nariz, labios y pabellones auricu- dientemente de su funcionalidad. El bocio simple
lares. En las extremidades los dedos están engro- consiste en el crecimiento difuso de la tiroides sin
sados y de aspecto cuadrado. Las mucosas también afectación de la función hormonal. El bocio se pro-
se infiltran y afectan las cuerdas vocales y la muco- duce por alteraciones de la hormogénesis tiroidea
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HIPOCALCEMIA 571
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572 EL SISTEMA ENDOCRINO
J,a disminución dd calcio ionizado proYoca mayor La corteza suprarrenal secreta tres tipos ele hor-
excitabilidad neuromuscular, con manifestaciones monas esteroideas: glucocorticoides, mineralocor-
clínicas principalmente en el sistema nen-ioso y en ticoides y andrógenos. Las manifestaciones po r
los aparatos cardiovascular y gastrointestinal. afección suprarrenal dependerán ele un exceso o
Las manifestaciones clínicas del paciente con una deficiencia de estas hormonas.
hipocalcemia son a nivel neuromuscular, parestesias
alrededor de la boca y en las partes distales de ma- SÍNDROME DE CUSHING
nos y pies. l ,as parestesias son seguidas de espas- l ,a hipersecreción de cortisol se produce por un
mos musculares en la cara)' extremidades y tetania. tumor suprarrenal o por una hiperplasia bilateral.
La tetania latente puede detectarse en Ja explora- l~l tejido adiposo del paciente con hipercortiso-
ción mediante los signos de Chvostek yTrousseau. lismo tiene distribución centrípecla y la obesidad
l •'.I signo de Chvostek es un espasmo de los mús- de predominio es troncular, el abdomen es promi-
culos e.le los labios (1ue se produce al percutir el nente en forma de alforja. La facies es en forma
nen·io facial aproximadamente a 2 cm por delante de luna llena, con aspecto hiperémico o eritrocítico
de la oreja; en personas normales se observa una y al!,"llnas veces existe acné o seborrea (fig.14.2).
respuesta apenas ,·isible, pero una mayor respues- En el cuello y región suboccipital se presenta un
ta de contracción es un dato de hipocalcemia. El depósito graso que se conoce como giba de bisón.
signo de Trousseau se prm·oca inflando el man- En contraste, las extremidades están adelgazadas
guito del baumanómetro colocado en el brazo, a por amiotrofia.
una presión superior a la sistólica durante tres mi - Las alteraciones en la piel son caracterís ticas, se
nutos. Una respuesta positiva provoca un espasmo encuentra adelgazada y frágil. Hay estrías color Yino
carpiano con aducción del pulgar, flexión de las localizadas en el abdomen principalmente, pero
articu laciones de la mu.ñeca y metacarpofalángicas también pueden presentarse en la región superior
y extensión e.le las articulaciones interfalángicas. J,a de muslo y en la parte interna de los brazos; se
exploración del paciente nos permitirá encontrar observan también hematomas, zonas de equimo-
otras manifestaciones del sistema nervioso como sis y en algunas ocasiones se aprecia hipertricosis.
irritabilidad, alteración de la función cognosciti,·a,
ansiedad y datos extrapiramidales como parkin- A nivel cardiovascular se presenta una hiper-
sonismo. En casos más graves el paciente llega a tensión sístolo-diastólica de intensidad leve a mo-
presentar crisis connilsivas. derada. Los pacientes también refieren dolor óseo
La revisión del área cardim·ascular puede reve- de origen difuso, con más frecuencia durante la
lar arritmias, hipotensión arterial o datos de insufi- noche y en la región dorsal; la osteoporosis es más
ciencia cardíaca. La hipocalcemia también puede común y puede producir fracturas espontáneas en
producir hipervemilación, disnea y broncoespasmo. las regiones costal y vertebral. Los músculos pre-
En el ámbito gastrointestinal el paciente con hipo- sentan atrofia que afecta principalmente las extre-
calcemia crónica es posible que refiera datos ele midades inferiores para contribuir a la astenia. En
absorción intestinal deficiente como esteatorrrea la esfera mental se presentan síndromes depresi-
y cólico biliar. vos o de excitación que ocasionalmente evolucio-
La principal manifestación del paciente con nan a una psicosis.
hipoparatiroiclismo es la hipocalcemia, pero otros
elatos particulares que se presentan son las catara- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
tas subescapulares, la hipoplasia dental, las altera- Las manifestaciones de insuficiencia suprarrenal
ciones del esmalte y hallazgos ele raquitismo y dependen ele la alteración en la producción de los
osteomalacia. tres grupos diferentes de hormonas. El hipocor-
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GÓNADAS 573
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574 EL SISTEMA ENDOCRINO
primaria cerca de la etapa pubertal, es decir, una para describir la apariencia externa o somática y
menopausia precoz por agotamiento del aparato genotipo, para referirse a la composición cromo-
fol icular. sómica. 1\demás se llama pseudohermafroditismo
Hasta la semana ocho de desarrollo fetal coin- femenino cuando un individuo 46XX presenta
ciden dos estructuras: los conductos metanéfricos fenotipo o genitales externos ambiguos o de tipo
y los paramctanéfricos, de las que posteriormente masculino.
se derivan los genitales internos. En presencia de ¡\Íl!)eres t11c1smlinizadas. La causa más frecuen-
testículos y por consiguiente con la secreción de te de genitales externos ambiguos descubiertos al
testosterona y del factor inhibidor de los conduc- nacimiento es la hiperplasia suprarrenal congéni ta
tos mullcrianos (t\Mf !), por un lado se desarrollan (1 ISC), que si no se corrige de inmediato puede en
las estructuras de Wolff como cpidídimo, conduc- algunas personas producir masculinizaeión (fig.
tos deferentes y vesículas seminales, y por el otro 14.6) . .Existe una \'ariedad de HSC que se mani-
se forman el útero, trompas y tercio superior de la fiesta clínicamente alrededor de la pubertad y pro-
vagina. Otra observación es que antes de que se duce hirsutismo, acné y trastornos menstruales. F.J
inicie la diferenciación de los genitales internos, se diagnóstico se establece con la demostración de
requiere el desarrollo de los conductos mesoné- una cifra elevada de 17-hidroxiprogesterona en san-
fricos para originar el aparato renal y que cuando gre; otro trastorno genético es la deficiencia de la
existe una alteración de este proceso se acompaña aromatasa (CYP 450 aro) que impide parcialmen-
de alteraciones en el desarrollo del útero, trompas te que se formen los estrógenos y así puede existir
y parte superior de la vagina. Poco después las cé- virilización.
lulas de Leydig secretan tesrosterona que es esen- El pseudohermafroditismo masculino es una
cial para que las estructuras wolfianas se desarro- consecuencia de una variedad de alteraciones
llen como genitales internos masculinos; la acción moleculares como son la insensibilidad a los
del testículo es ipsilateral y por lo tanto sólo afecta andrógenos, la deficiencia de la 5 a recluctasa (que
al mismo lado. convierte testosterona a dihidrotesterona) y la de-
Los genitales internos tienen una tendencia in- ficiencia enzimática en la fo rmación de andrógenos.
trínseca para fcminizarsc ya que en ausencia de tes- En las tres variedades la alteración puede ser com-
tículo se desarrollan las estructuras mullerianas (au- pleta o incompleta y de esto depende el grado de
sencia de Ai\ U J) y no se forman las de Wolff (falta alteraciones en la diferenciación sexual; además, son
de testosterona). Esté presente o ausente el ovario trastornos con herencia aurosómica recesiva o li-
se desarrollan las estructuras mullerianas, o sea, Jos gados al cromosoma X por ello tienen tendencia
genitales internos femeninos. Por otra parre, los familiar. El ejemplo típico de un hombre femini-
genitales externos también son indiferenciados al zado es el síndroll/e de testículo feminizante, que con-
principio ~· tienen el potencial de desarrollarse en siste en un fenotipo femenino, desarrollo mamario,
los dos sentidos, tanto femenino como masculino; areolas claras y pezones pequeños, ausencia de ve-
el facror determinante es la testosterona que se llo en particular púbico y axilar, genitales externos
produce en las células de Leydig del testículo, pero de apariencia infantil y en ocasiones algún tumor
los tej idos tienen que trasformar la tesrosterona en inguinal t1ue corresponde a un testículo (fig 14.7).
d ihidrotcstcrona para que ejerza su acción biológi- El motivo de consulta es generalmente por la ame-
ca. En au~enc i a de testosterona, de la enzima (5 a norrea primaria, dispareunia y esterilidad; el estu-
rcductasa), o la ausencia del receptor a d ihidro- dio muestra la ausencia de estructuras mullerianas
testcrona, los genitales externos siguen la línea fe- y de Wolff y la vagina termina en un fondo de saco;
menina independientemente del sexo cromosómico los testículos son intraabdominales y el cariotipo
y de la gónada. es de 46XY. Las formas incompletas tienen varios
Para describir trastornos en la diferenciación grados de masculinización en un individuo que apa-
sexual se utili;rnn los siguientes términos:jenotipo, renta ser mujer. Los pacientes con deficiencia de
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GÓNADAS 575
1:'1l;t R 1 14.6 (;cnirnles externos con ambigüedad. Se obsen·a fJC:l 'R 1 'J 4. 7 Paciente con testículo feminizante en el que se
el ori licio vaginal y la hipe::rtrotia dd clítoris. aprecia aspecto femenino y desarrollo de Ja glándula mamaria,
con genitales externos de apariencia infantil.
dihidrotesterona tienen caracteres sexuales ambi- clásico falta un cromosoma X y por ello no hay
guos al nacimiento, pero . habitualmente crecen gónadas; tanto los genitales internos como exter-
como niñas y en la pubertad se masculinizan par- nos son femeninos, pero en forma adicional se
cialmente, incluso pueden ser fértiles, el hallazgo encuentran múltiples alteraciones somáticas y mal-
característico es la presencia de hipospadias y formaciones de aparatos como estatura corta, cue-
pseudovagina. Estos indi,·iduos tienen desarrollo llo palmeado, inserción baja de pabellones auricu-
de las estructuras de \\'olff pero no hay útero ni lares, ne,·os, implantación anormal del cabello,
Yagina. La deficiencia de testosterona habitualmen- mbit11s valg11s, tórax en quilla, estenosis de la aorta,
te es parcial y por ello la \•irilización no es comple- insuficiencia valvular cardíaca, malformaciones del
ta. Existe otro trastorno raro que es la resistencia aparato renal y de la columna vertebral, así como
testicular a la acción de las gonadotropinas y por tendencia a desarrollar diabetes mellitus y tiroido-
ello no se forma test0sterona y puede haber esteri- patías (fig 14.8). Otra forma de disgenesia es la
lidad. En un hombre se pueden encontrar restos conocida como "pura" que concurre con un cario-
del aparato mulleriano (útero y trompa rudimenta- tipo normal, sólo se manifiesta la amenorrea pri-
ria) dentro del abdomen o en la región inguinal maria, no hay desarrollo de caracteres sexuales se-
cuando existen trastornos ele la J\i\ (f- I. cundarios (infantilismo sexual) ni malformaciones
Disgenesia j!,Orlctdctl. En estos casos la gónada somáticas (fig. 14.9). La disgenesia gonadal mixta
no se llega a desarrollar o se atrofia antes del naci- se asocia a un cariotipo XY (también hay mosaicis-
miento o en la infancia. En el síndrome de Turner mos) y por consiguiente se pueden encontrar algu-
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576 EL SISTEMA ENDOCRINO
F1c1 RA 14.8 Paciente con síndrome de Turncr. Se aprecia talla FIGl"R.\ 14.9 .\lujcr con disgenesia gonadal pum con
baja, cuello palmeado) desarrollo incompleto de Jos caracteres manifestaciones de infantilis1no sexual.
scxw1lcs secundario~.
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GÓNADAS 577
nos signos de masculinización en genitales exter- miento del clítoris, cambios en el tono de voz y
nos (fig, 14.10). lndividuos con el fenotipo de Tur- aumento del desarrollo muscular.
ner, pero composición cromosómica normal e in- La exploración de la paciente con hirsutismo
cluso gónadas desarrolladas de acuerdo con su sexo deberá enfocarse a la investigación de causas endo-
genético presentan síndrome de Noonan (fig. 14.11). crinas como lesiones de suprarrenales o tumores
El hermafrodita verdadero tiene restos de ova- ováricos, la administración de medicamentos con
rios y resáculo en forma mezclada, generalmente capacidad androgénica y los antecedentes gineco-
es 46.X.,'{ y se presenta con ambigüedad de genitales obstétricos. La exploración se particularizará en los
externo e incompleto desarrollo de caracteres se- sitios de desarrollo de pelo, desarrollo muscular,
xuales secundarios. Una mujer puede ser aparente- caracteres secundarios, glándula mamaria y la revi-
mente normal pero con amenorrea primaria e in- sión de los ó rganos genitales externos e internos
fantilismo sexual debido a que recibió quimioterapia (fig. 14. 12) . La intensidad del hirsutismo se esta-
o rad ioterapia por algún proceso canceroso en la blece de acuerdo con la escala de Ferriman, que
infa ncia; también puede presentar una degenera- evalúa del 1 al 4 según las características y cantidad
ción prematura de los ovarios con pérdida de las de la pilosidad de la región superior de labios, men-
células germinales. tón, tórax, espalda, abdomen, brazos, muslos y pier-
El síndrome de Klinefelter se presenta en hom- nas; se considera normal una numeración inferior
bres con un cariotipo 46.XXY, en los que su estatura o igual a 10.
es alta, presentan ginecomastia, tendencia eunucoi-
de, tesáculos pequeños y blandos con azoospermia.
Hiperandrogenismo y sí11dro171es váilizantes. De
manera convencional se define como hiperandro-
genismo cuando existe hirsutismo, acné, piel sebo-
rreica y trastornos menstruales; en cambio virilismo
cuando el hirsutismo es generalizado e intenso, la
masa muscular aumenta, la voz se hace grave y el
clítoris adl¡uiere apariencia de pene. Las causas más
frec uentes de hiperandrogenismo es el síndrome
de Stein-Leventhal y la hiperplasia suprarrenal con-
génita; también hay casos de hirsutismo exclusiYa-
mente al que se le llama idiopátieo y se cree que es
por hipersensibilidad local de los folículos pilosos.
Una mujer puede también presentar \·irilidad por
la producción excesiva de testosterona o de sus pre-
cursores, ya sea de origen tumoral ovárico o supra-
rrenal. Los dos principales tipos de tumores son el
arrenoblastoma ovárico y el carcinoma suprarrenal,
en ellos se producen grandes cantidades de testoste-
rona y dehidroepiandrosterona, respectivamente.
HIRSUTISMO
E l crecimiento o desarrollo excesivo del pelo
en zonas habituales se conoce como hirsutismo,
cuando además existen datos de masculinización
l'1GLRA 14.12 Mujer con datos de hirsutismo facial por
de intensidad variable, con acné, alopecia, creci- ornrios poliquísticos.
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578 ELSISTEMA ENDOCRINO
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DIABETES MELLITUS 579
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580 EL SISTEMA ENDOCRINO
dial generalmente la causa puede tener menor gra- hirsutismo, acné, acantosis nigricans y afección sobre
vedad y es necesario investigar antecedentes de dia- las articulaciones de carga.
betes. Las mediciones del peso y la talla nos permiten
El cuadro cünico de hipoglucemia está deter- establecer la severidad de la obesidad. Algunos de
minado por el grado de hipoglucemia, el tiempo los parámetros más importantes son:
transcurrido desde su inicio hasta el manejo, la etio- El índice de masa corporal (IMC) o de Quetelet
logía y la variabilidad del paciente. es el parámetro más útil para la valoración de la
obesidad, se calcula con la división del peso en ki-
En la hipoglucemia aguda los síntomas se van logramos entre la talla en metros elevada al cua-
presentando progresivamente. La primera etapa se drado. Se considera exceso de peso cuando el IMC
produce por la descarga adrenérgica que provoca fluctúa entre 25 y 27.5 y la obesidad se clasifica en
ansiedad, nerviosismo, angustia, palpitaciones, dia- los siguientes grados:
foresis, hipotermia, temblor y sensación de ham- Grado 1 IMC 27.5 a 30
bre. En una segunda etapa se manifiesta la afec- Grado II IMC 30.1a40
ción del sistema nervioso en el ámbito cortical y Grado III Más de 40
subcortical presentándose somnolencia, disminu-
ción del estado de alerta, hipotonia, inquietud y El peso del paciente se compara con tablas que
espasmos. Si la evolución de la hipoglucemia conti- contienen pesos deseables o ideales y que se corre-
nua, se presenta la tercera etapa en la que se encuen- lacionan estadísticamente con una mayor sobrevida.
tran afectadas estructuras cerebrales más profundas, El exceso de peso se calcula multiplicando el peso
las manifestaciones incluyen espasmos, movimien- actual por 100 y dividiendo el resultado entre el
tos oculares no conjugados, bradicardia, hiporefle- peso ideal. Sobre la base del exceso de peso se di-
xia, miosis y coma profundo. vide la obesidad en:
En la hipoglucemia crónica o repetitiva predo-
minan las manifestaciones por neuroglucopenia y Grado l Exceso de peso 1O a 25%
las manifestaciones por hiperadrenergismo están Grado II 26 a 50%
reducidas. El paciente presenta alteraciones de la Grado IIl 51 a 75%
conducta, somnolencia o confusión; si la hipoglu- Grado IV 76 a 100%
cemia progresa pueden presentarse convulsiones Obesidad mórbida Más de 100%
o estado de coma. En algunos casos las manifesta-
ciones pueden ser confundidas con problemas psi- La medición del índice cintura-cadera (ICC) nos
quiátricos o de isquemia cerebral transitoria. proporciona información de la distribución del te-
jido adiposo. Este índice se obtiene de la división
OBESIDAD de la medida de la circunferencia de la cintura en el
El estudio del paciente con obesidad debe in- ámbito de la cicatriz umbilical entre la medida de
cluir la investigación del nivel sociocultural, los la circunferencia de la cadera en el sitio más ancho
antecedentes familiares relacionados a obesidad, del mismo. De acuerdocon este ICC la obesidad
diabetes mellitus, hiperlipidemia, enfermedad tiroi- se divide en:
dea y cardiovascular. Los antecedentes personales • Obesidad del segmento superior también co-
relevantes del paciente obeso son su actividad físi- nocida como obesidad androide, pues es pre-
ca, la existencia de hábitos como el tabaquismo y dominante en el hombre y se produce por el
alcoholismo. Durante la revisión del paciente de- efecto de la testosterona o esteroides que
berá medirse, pesarse y determinarse los signos vi- producen depósito del tejido adiposo en la
tales, intencionalmente manifestaciones de hipotiroi- parte superior del cuerpo, específicamente
dismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo, datos de en el abdomen, en contraste con las extre-
síndrome de hipoventilación (síndrome de Pickwick), midades que son relativamente delgadas. En
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DIABETES MELLITUS 581
este tipo de obesidad el ICC es superior a duce alteración de Jos procesos de absorción y di-
0.8 en la mujer y a 1 en el hombre. La obe- gestión que da por resultado adelgazamiento o ca-
sidad superior se ha relacionado con la re- quexia a pesar de una ingesta calórica aparentemen-
sistencia a Ja insulina, la diabetes mellitus y a te adecuada.
mayor riesgo cardiovascular.
• Obesidad del segmento inferior u obesidad HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE ORIGEN ENDOCRINO
ginecoide, en este caso Ja asociación con las La prevalencia de Ja hipertensión arterial es muy
complicacio nes metabólicas y el riesgo elevada, sin embargo, en algunas ocasiones el diag-
cardiovascular es menor. En la obesidad in- nóstico se establece cuando ya se han presentado
ferior el ICC es menor a 0.8 en la mujer y 1 complicaciones en el ámbito cerebral, cardíaco,
en el hombre. renal u ocular. En la mayoría de los casos la hiper-
tensión es de origen idiopático y en menos del 10%
Otras valoraciones útiles son las mediciones del su origen es secundario.
pliegue tricipital, bicital y subescapular como estima- Las situaciones que sugieren hipertensión arte-
dores de la cantidad de tejido acliposo subcutáneo. rial secundaria son:
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582 ELSISTEMA ENDOCRINO
Clinica/ G)11ecologic I:,ndocrinologJ· and lnfertili(y. SEPTll~N, JM.: Climaterio. Estudio, diagnóstico)' trata-
Lippincott \Xlilliams \X/ilkins Company, 6a. ed., 111iento. Editores Intersistemas, 1a. ed., j\.féxico,
Filadelfia PA, 1999. 2000.
Y EN SSC, JAFFE RB, BARBIERI RL: Reprod11ctive Wn.so:-.: JD, FosTERD\Y; DRo:-;ENBERG HM, REEo
endoC1inologJ•. Pl!Jsiology, Patopf¿ysiology and clinical LARSE..-..: P.: Williams Textbook ef Endomno/,og); WB
ma11ge111enl, \XIB Saunders Company, 4a. ed. Saunders Co., 9a. ed., Filadelfia PA, 1998.
Filadelfia. ZÁIV\TE A, i\lAcGREGOR C.: Menopausia J' Cerebro,
Sk'1CllEí'. BASU RTO, C. : Compendio de Patología Ed. Trillas, 1a. ed., México, 1998.
111a111aria, Ciencia y Cultura latinoamericana, ZARATE A, Bt\S URTO L, HERN ANDEZ M.:
1a.ed., México, 1998. Endocrinologia de la Mt!)er, Editorial Prado, 1a. ed.,
México, 2001 .
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Capítulo 15 EL SISTEMA NERVIOSO
INTRODUCCIÓN
LA PRACTICA DEL-\ MEDICl:-;!A CLÍ1'.ICA ha experi- de los "clásicos". En esos tiempos, cuando sin más
mentado cambios constantes, de una dinamica más recursos que sus facultades intelectivas ALCMEÓN
que sorprendente en el recién concluido del siglo de Crotona -un insigne médico-filósofo avecin-
XX. Sin embargo, es menester apuntar que la esen- dado en esa ciudad de la Magna Grecia en el extre-
cia del quehacer médico no ha variado desde cuan- mo sur de la península itálica- preconizó en el
do el concepto de clínica entrara en vigencia, debi- siglo Vl a.C. que el cerebro no sólo era el órgano
do a su raíz griega que viene del verbo KA.tVül (dino encargado de registrar los estímulos del mundo
> inclino, tiendo, acuest0) de donde se deriva externo, en particular los Yisuales y los auditivos,
KA.1v11 (cliní >lecho, cama), lo que a su ,·ez impli- sino además, era el asiento de los procesos intelec-
ca agacharse, inclinarse hacia alguien para escuchar, tivos, del pensar; según ALG!EÓN, ésta es una ca-
mirar, sentir. Y eso es precisamente, por definición, pacidad privativa de los humanos pues observó
la actitud a observar por el médico frente al pa- cómo, aunque el cerebro de los animales también
ciente. tenía las cintillas encargadas de realizar la transmi-
El abordaje clínico del sistema nervioso se man- sión de sonidos e imágenes visuales, ellos carecen
tuvo, quizás por razones de índole anatómica y fi- de capacidad para razonar; luego, entonces, el pen-
siológica, dentro del marco de la clínica clásica hasta samiento es inherente a los humanos y su órgano
hace unos 25 años. Pero en este lapso la divulga- sede es el cerebro.
ción de los avances tecnológicos, la difusión de Otra figura señera es HIPÓCRATES, originario de
conocimientos neurofisiológicos, neurobioquími- Cos, una pequeña isla griega en el Dodecaneso.
cos y neurogenéticos, han propiciado cambios Durante el siglo V a.C. él creó una escuela de me-
mayores en su manejo. Mas es necesario valorarlos dicina eminentemente clínica. Sus enseñanzas, con-
en su justa dimensión y adecuarlos a patrones de tenidas en los 75 capítulos que integran el Corpus
pensamiento y conductas acordes a los límites vi- hippocratic11m, se basaban en la observación de los
gentes -no obstante el verdaderamente especta- fenómenos naturales y, mediante la razón, se juz-
cular incremento de recursos, la diversificación de gan los estados de salud y enfermedad , en contra-
enfoques y la inundación de datos- para evitar posición a las ideas supersticiosas y creencias má-
djstorsiones al estudiar clínicamente al paciente con gicas que entonces imperaban. El destino de la
trastornos del sistema nervioso central. Con este escuela rupocrática era alcanzar e influir sobre di-
objeto es aconsejable tener presente el panorama versos aspectos de la práctica médica todavía vi-
histórico y conceptual de la neurología, obliga- gentes hoy en día, incluso los éticos merced a linea-
damente vista desde sus arranques en las épocas mientos de conducta expresados en el Juramento
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584 EL SISTEMA NERVIOSO
Hipocrático. Pero su presencia en la clínica neuro- bre. Por lo tanto, la especialización, incluso las so-
lógica es insoslayable pues, en el capítulo quinto, bre y subespecializaciones, el saber casi todo sobre
Dept tepo<; VOUGO (Acerca del ~fa] Sagrado), apo- casi nada, son fenómenos que marcan y obligan
yándose en conceptos relativos a los cuatro humo- para un adecuado manejo del cientificismo en la
res -cuatro elementos vitales en el cuerpo, res- medicina actual.
ponsables de mantenerlo en armonía y por ende La neurología clínica, en cuanto tal, vivió una
sano- y, con base en obsen-aciones directas, ex- "época de oro" entre fines del XJX y principios
presó una idea genial e identificó al cerebro como del X)( cuando, apoyada en los indispensables
el origen de las crisis epilépticas porque cuando preámbulos en química, física, anatomía y la inci-
como consecuencia de trastornos debidos a cam- piente fisiología, alcanzó en las escuelas francesa,
bios en los humores -bilis blanca, negra, sangre y alemana e inglesa una capacidad de diagnóstico
flema- el cerebro se inunda de flema, un desequi- localizatorio-funcional de asombrosa fidelidad. Sin
librio, visible y palpable en los cerebros de cabras embargo, se requería de conocimientos de difícil
fallecidas en crisis epilépticas, el órgano genera con- comprobación pues la ubicación anatómica del sis-
vulsiones. Por lo tanto, concluye H1rócR,\TES, la tema nervioso central (Sl'\C) y los riesgos de abor-
epilepsia es una enfermedad tan natural como cual- darlo de manera directa, desde siempre han impli-
quiera, en nada mágica, ni por castigo divino ni cado obstáculos no fáciles de superar y planteado
por alguna otra de las muchas falacias que por los incógnitas de respuestas complejas. Por lo tanto,
siglos la han acompañado. meticulosidad, paciencia y mucho saber son indis-
Por desgracia, el pensar de los humanos es har- pensables para identificar, establecer relaciones y
to proclive a las explicaciones más esotéricas que valorar las manifestaciones clínicas e idas acomo-
racionales. Aunado esto al desconocimiento de la dando en el ya enciclopédico panorama de los sig-
biología, la anatomía y la fisiología de los seres \·i- nos y síntomas de los síndromes neurológicos.
vos, es comprensible como el camino de la medici- Sin embargo, el impresionante desarrollo tec-
na durante la edad media incide en interrelaciones nológico habido durante el último cuarto de siglo
con ideas sobrenaturales, embrujos y prácticas en cierta forma sí transforma el abordaje clínico
hcchizalcs. neurológico pero, es fundamental considerarlo
Estas circunstancias no son privativas de los como tal, un apoyo para comprobar, definir, afinar
ámbitos eurooccidentales, se registran en todo el y, en su defecto, corregir conceptos y conclusiones
mundo y en las diversas culturas ocurren situacio- surgidos del análisis anatómico-clínico-fisiológico
nes similares aunque matizadas por peculiaridades al explorar clínicamente al Si C en sus diversas
regionales. secciones, tanto en condiciones normales como
El resurgir del pensamiento racional define y parológicas.
justifica el devenir del Renacimiento. Pero en modo El ejercicio meticuloso de las maniobras de ex-
alguno se debe minusvaluar al medioevo pues, si ploración clínica, con base en el conocimiento
sus rutas se juzgan con equidad, se las puede con- neurofisiológico, darán sustento a la selección de
templar como un verdadero puente emisario, un recursos para estudios en los gabinetes y laborato-
paréntesis útil para la maduración intelectual, ca- rios neurológicos, mas no para establecer sino para
paz de dar sustento a la germinación del pensa- orientar el diagnóstico clínico.
miento científico. Y, sobre todo, ante cualquier acercamiento al
Por cuanto al quehacer médico se refiere, el in- SNC en ningún momento se deben soslayar los
cremento y acúmulo de conocimientos hoy es ya conceptos clásicos ni olvidar que, en última ins-
inabarcable. En consecuencia, quienes pretendan tancia el cerebro y sus anexos son, precisamente,
manejarlo como hasta hace relativamente poco el asiento del pensar y la razón, así como el de los
tiempo, cuando se hablaba de una práctica médica sentires; por lo tanto, maniobras inadecuadas, no-
general, muy pronto alcanzarán su punto de quie- civas o cuando se realicen estudios riesgosos sin una
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INTRODUCCIÓN 585
indicación bien sustentada, serían elementos poten- grave y de mal pronóstico. Sin embargo, no por
cialmente capaces de afectar en forma imprevisible resultar este cuadro tan marcado se debe soslayar
la integridad humano-moral del individuo. la exploración completa pues, nuevamente, en el
primer caso la búsqueda de reflejos miotáticos en
LOS EXÁMENES CLÍNICOS otros segmentos podría quizás indicar alteraciones
capaces de orientar hacia una posible etiología de
En la primera parte del libro se examinan de ma- la parálisis de B ELL; a su vez, mediante la observa-
nera exhaustiva los diversos aspectos del abordaje ción del fondo ocular es posible identificar cam-
clínico, así como las modalidades para interrogar, bios en la papila óptica significativos para un diag-
explorar y consignar los datos. Resalta el que no se nóstico etiológico de presunción y dar bases para
puede contemplar una conducta unitaria, pues no indicar estudios complementarios. Otro elemento
es lo mismo estar frente a un infante, un anciano, detectable por la inspección general es la manera
alguien en estado de coma, ver al paciente en el de caminar y lo que sus alteraciones indican per-
consultorio o encamado en un hospital y, desde miten plantear sospechas diagnósticas. Tal ocurre
luego, para cada especialidad médica surgen nece- con la marcha parkinsónica o cuando hay dispraxia
sidades diversas. de la marcha. La primera se integra al cuadro clíni-
Las peculiaridades del SNC, su ubicación anató- co de la parálisis agitante y se complementa con
mica y las funciones que cumple, agregan un cierto los temblores característicos de las manos, la falta
grado de dificultad para su exploración clínica que, de expresividad gestual, el cutis graso y los trastor-
sin embargo, y gracias a los lineamientos propuestos nos del lenguaje; la etiología y el tratamiento se
por los médicos de la época de oro de la neurología conocen razonablemente bien y su manejo adecua-
a fines del siglo XIX en Europa, es posible integrar do permitirá incrementar la calidad de vida del pa-
una ruta crítica para lograr lo que se puede llamar ciente. En cambio, la marcha dispráctica con el
una "visión integral" del paciente neurológico. característico inicio tórpido, como si el sujeto no
supiera ya caminar y cuando por fin arranca abre
INSPECCIÓN GENERAL el compás de las piernas para procurarse un mejor
En vista de que las alteraciones del S C se mani- sustento, obedece a cambios morfológicos del en-
fiestan por deficiencias funcionales en general céfalo que generan hidrocefalia; sus posibles cau-
reconocibles con sólo ver al paciente, resulta lo que sas son varias y se necesitan estudios de gabinete
se podría llamar "inspección general". Este momen- para identificarlas y el manejo en general requerirá
to representa una importante fuente de datos muy de maniobras quirúrgicas, en consecuencia el pro-
valiosos para orientar el diagnóstico. nóstico se ensombrece. Los movimientos involun-
tarios de la distonía de torsión, peculiarmente bi-
En términos generales, los trastornos motores zarros, incontrolables, desencadenados cuando el
se traducen en signos muy significativos para orien- sujeto pretende realizar algún movimiento normal
tar el abordaje neurológico y se pueden registrar a y que se acompañan de gesticulaciones muy carac-
la vista. Valga un ejemplo simple: en la cara de una terísticas, indican una afección cerebral grave y de
persona con parálisis facial tipo B ELL, la falta de mal pronóstico. Los tics representan un grupo muy
movimiento afecta los tres segmentos de la cara: el heterogéneo de movimientos anormales, de cau-
frontal, el maxilar y el mandibular; en cambio, el sas diversas y de manejo difícil, pero que también
trastorno motor en la parálisis facial supranuclear saltan a la vista.
respeta el segmento frontal, éste sí se mueve. La
diferencia es fundamental pues mientras la prime- INTERROGATORIO
ra es una afección periférica del nervio facial, benig- El registro de todas estas peculiaridades median-
na, de pronóstico en general halagüeño, la segunda te la inspección son de valor para orientar el inte-
obedece a un trastorno intracraneal habitualmente rrogatorio.
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586 EL SISTEMA NERVIOSO
Si bien es cierto gue una regla de oro al interro- cias instiladas son capaces de provocar las neuritis
gar en clínica es que las preguntas no deben suge- por inyección; asimismo, los anestésicos o simila-
rir las respuestas, para la clínica neurológica es espe- res aplicados con fines terapéuticos pueden resul-
cialmente válida . Para fines prácticos es tar en iatrogenia (del griego tCX'tpE: médico y
recomendable agotar primero lo concerniente al ycvvcxw: genero, produzco) para el sistema ner-
padecimiento que genera la consulta para ocupar- \'ioso. De Ja misma manera, un interrogatorio ade-
se después en investigar aspectos hereditarios y con- cuado puede apoyar para distinguir si en un cierto
diciones previas potencialmente lesivas para el cuadro neurológico en verdad existe daño de ese
SNC. Los primeros son importantes cuando se origen o no, e indicar los estudios pertinentes para
detectan datos sugerentes de una potencial carga confirmarlo.
neuropática en la fa milia tal cual ocurre si varios
miembros sufren alteraciones psicóticas, enferme- EXPLORACIÓN FfSICA
dades convulsivantes, trastornos conversivos o si Con la orientación del interrogatorio se proce-
hay consanguinidad. Entre las segundas, pero, des- de a la exploración física misma que, para los fines
de luego, según y conforme sea el cuadro en estu- de Ja clínica neurológica, debe llevar como rutina
dio, se deben aclarar las condiciones del embarazo en orden, de cabeza a pies.
del paciente, su parto, si hubo complicaciones como De la cabeza se deben registrar forma, tamaño
pano prolongado, ictericia neonatal o asfixia, lue- y posibles alteraciones en su contorno. De los con-
go investigar acerca del desarrollo psicomotriz en ceptos biotipológicos se desprenden tres formas
la primera infancia, antecedentes de enfermedades básicas de cráneos según la relación entre sus diá-
de curso grave o padecimientos virales sugestivos metros longirudinal y transversal; cuando predomi-
de afección del s e)' los traumatismos tanto crá- na el primero hay dolicocefalia, cuando el segundo
neo-encefálicos causantes de conrusión craneal y braguicefalia y si están eguilibrados normocefalia.
sobre todo cerebral, como los gue afecten las vér- Esto es normal y no ofrece mayores datos para
tebras, los discos intervertebrales o la médula. Las efectos clínicos. Sin embargo, cuando hay asimetrías
preguntas sobre hábitos, costumbres y habitación o variaciones del tamaño craneal gue se traduzcan
son significativos toda vez gue hay afecciones en macro o microcefalia, éstos sí pueden tener im-
neurológicas gue guardan relación estrecha con portancia en diversos cuadros neurológicos. De
ellas, v. gr. la cisticercosis cerebral pues, si bien la igual manera ocurre cuando se advierten hundi-
padecen porcentajes elevados de la población ge- mientos endostosis o bien salientes anormales o
neral en México, en las regiones de la Laguna, al- exostosis en la cabeza, desproporciones de las re-
gunas de las costas del Pacífico y en las zonas laciones cráneofaciales, en la implantación de los
periféricas de las grandes ciudades con peores con- ojos -hipertelorismo-, la forma de los párpa-
diciones de sanidad, es todavía más frecuente. Los dos, la orientación de los globos oculares -estra-
hábitos alimenticios y el consumo de ciertas subs- bismo- el asiento y la configuración de los pabe-
tancias como el alcohol en exceso o las llamadas llones auriculares, en algunos casos de alteraciones
drogas de abuso, son datos relevantes a establecer del tabique nasal que le dan un perfil peculiar a la
durante el interrogatorio. Los antecedentes labo- nariz en telescopio o silla de montar o en el desa-
rales y el posible contacto con substancias neuro- rrollo de la mandfüula -prognatismo- o al re-
tóxicas como el DDT, las gasolinas, ciertos plagui- vés, pues tanto si ocurren aislados o en combina-
cidas, el plomo, el tetracloruro de carbono, no se ciones distintivas para ciertos síndromes, pueden
deben dej::ir de indagar. O tro grupo de anteceden- caber en lo que se denomina estigmas degenerativos
tes que, quizás debido a su origen se podrían pasar e integrarse a estados parológicos del S C. En el
por alto, son los relativos a trastornos provocados cutis es posible detectar más de esros signos al en-
por intervención médica como las inyecciones, cuya contrar cambios en la coloración por ejemplo,
mala aplicación o por el contenido de las substan- albinismo, la consistencia y textura del mismo, el
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LOS NERVIOS CRANEANOS 587
SE DF.NOi'v!INAN COMO TAL a los 12 troncos nervio- tante. Estos centros son, a su vez, análogos a los
sos pares que aparentemente emergen de la base correspondientes en las astas posteriores de la mé-
cerebral. Sin embargo, cada uno de estos nervios dula. Los dos primeros pares escapan a estas con-
nace de estructuras intracerebrales, los núcleos, que sideraciones y aun cuando se los siga llamando ner-
van a determinar, según su origen embrional y sus vios craneanos, en realidad son prolongaciones
componentes neuronales, el carácter de un nervio cerebrales.
dado, formando entonces nervios motores, sensi- La nomenclatura convencional obedece por un
tivos o mixtos. Los pares craneanos van a inervar a lado al lugar ordinal que ocupa cada nervio al salir
los órganos especiales para los sentidos y a las es- del cerebro, atendiendo la dirección de rostral a
tructuras especializadas para efectos de alimenta- caudal y, por otro, a Ja función que realizan. Tam-
ción, respiración y vocalización. Esto es, son ele- bién se los agrupa de acuerdo con la zona del tallo
mentos que le permiten al individuo relacionarse cerebral en que cada par emerge del cerebro; esta
con el medio ambiente. agrupación es útil para fines localizatorios gruesos
Los núcleos de las fibras motoras son análogos en la clínica. Por otro lado, atendiendo al aspecto
embriológica e histológicamente a los correspon- funcional de las fibras que los forman, se logra una
dientes en las astas anteriores de la médula espinal. clasificación más fisiológica que permite entender
Están situados simétricamente a lo largo de la lí- mejor las actividades de los pares craneanos. Las
nea media de la cara dorsal del tallo cerebral, por fibras sensitivas provenientes de estructuras de ori-
debajo del surco limitante, que constituye la línea gen ectodérmico, tales como la piel, el ojo y el oído
divisoria entre las láminas alar y basal. En cambio, interno, se clasifican como somáticas aferentes y
las fibras sensitivas se originan en acúmulos de cé- se dividen en generales si vienen de la piel y en
lulas de carácter ganglionar, situados debajo del piso especiales si vienen del ojo o del oído. E l primer
del cuarto ventrículo y lateralmente al surco limi- par constituye una excepción, pues si bien se deri-
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VI
~
torácicas y abdominales
Ganglio yugular SAG Piel , conductos auditivos
externos y orejas
XI Espinal Bulbar Núcleo ambiguo VEE Músculos estriados de la faringe o
U>
y laringe
Núcleo del accesorio (en VEE Músculos estriados de la farin-
segmentos sup. de médula ge y laringe
cervical)
XII Hipogloso Bulbar Núcleo del hipogloso SEG Músculos de la lengua
11
Vl
00
'-O
590 EL SISTEMA NERVIOSO
va de estructuras ectodérmicas, su función está Los axones de estas células se dirigen hacia el
importantemente relacionada con la alimentación, etmoides para introducirse a la cavidad craneana a
actividad visceral, por lo que se lo clasifica dentro través de las perforaciones de la lámina cribiforme,
de los nervios viscerales aferentes especiales, tal formando así los filamentos olfatorios que consti-
como ocurre con las fibras de las papilas gustatorias. tuyen en realidad el nervio olfatorio. r\un cuando
Las fibras motoras que van al músculo liso, al mús- funcionalmente se las considere como fibras visce-
culo cardíaco y a las glándulas se clasifican como rales aferentes especiales, las conexiones olfatorias
viscerales eferentes generales, en tanto que las que primarias no corresponden a la columna de nú-
van a inervar músculos esq ueléticos d e o rigen cleos sensitivos en el tallo cerebral, pues ya dentro
mesodérmico se conocen como somáticas eferen- del cráneo, los filamentos se dirigen al bulbo
tes. Aquellas que van a Jos músculos de la boca y olfatorio en donde hacen sinapsis con las células
de la cara relacionados con funciones alimenticias mitrales para formar los llamados glomérulos ol-
se les denomina viscerales eferentes especiales. fatorios. Los axones de las células mitrales se diri-
Estos datos se resumen esquemáticamente en gen hacia el trígono o área olfatoria y forman el
el cuadro anterior, mismo que explica no sólo los tracto o cintilla olfatoria. Del trígono parten las
diferentes criterios usados en la clasificación de los vías de la estría olfatoria lateral, para terminar en
pares craneanos, sino que indica también las es- las representaciones corticales del sentido del olfa-
tructuras que los originan y las que van a inervar. to, localizadas principalmente en el área piriforme
y la región caudal de la circunvolución h.ipocámpica.
l. NERVIO OLFATORIO Los estímulos olfatorios adecuados son de ca-
rácter químico. Las substancias que se volatilizan
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS rápidamente producen sensaciones olfatorias in-
El sentido del olfato en el ser humano está de- tensas, en tanto que los materiales no volátiles son
sarrollado a un punto más bien limitado si se le prácticamente inodoros. D e los diversos estudios
compara con el que alcanza en o tras especies del realizados se colige que, para que una substancia
reino animal. Sin embargo, la función que llena en potencialmente aromática pueda estimular las ter-
la relación del hombre con el medio es altamente minaciones dendríticas de las células bipolares, es
refinada y se refiere no sólo a los aspectos de alimen- necesario que haya movimiento de aire dentro de
tación, sino reviste también importancia afectiva muy la nariz. Asimismo, se ha encontrado cierta rela-
amplia. Baste recordar la influencia de los perfumes, ción entre la temperatura del material y la intensi-
del incienso y otras substancias aromáticas usadas dad de la sensación que se percibe, siendo ésta ma-
en rituales diversos o como coadyuvantes para la yor mientras más alta sea la temperatura. También
comodidad y el enriquecimiento (otras veces el se ha encontrado que el fluido secretado por las
detrimento) de la vida cliaria. glándulas de B O\X'MAN es de carácter lipoide y para
El nervio olfatorio se origina en las neuronas qu e un elem ento pueda producir sensación
bipolares de la mucosa olfatoria, misma que se en- olfaroria, debe clisolverse en esta secreción. De aquí
cuentra en un pequeño nicho fo rmado por la par- que la capacidad aromática se relaciona con la
te superio r del septum nasal, el techo de la nariz y liposolubilidad del estimulante.
la cara meclial del cornete superior. Esta zona, cono-
cida como epitelio olfatorio, está bañada por un Esrumo CLÍNICO
fluido seroso secretado por las glándulas de El estudio clínico del olfato es frecuentemente
B OW i'vtAN , que se ha identificado como solvente relegado a segundo termino debido a que, a pesar
de grasas, base de las substancias aromáticas. E n del oftalmómetro di señado p rimero por
este punto van a entrar en contacto los estimulan- Z\X"AARDE:IL\KER y mejorado más adelante por
tes con las prolongaciones dendríticas de las célu- ELSBERG, no se cuenta en la clínica con un método
las bipolares dando origen a la sensación olfativa. práctico para cuantificar la capacidad olfatoria de
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LOS NERVIOS CRANEAt\TOS 591
un individuo y, el resultado con las pruebas habi- destrucción, como en la ozena. Algunas personas
tuales, depende de la impresión subjetiva del pa- pueden presentar anosmias parciales constitucio-
ciente así como en muchos casos de su capacidad nales, esro es, no perciben algunos olores, sin que a
de atención e incluso de su refinamiento. Sin em- la fecha se encuentre explicación para este fenó-
bargo, el examen de esta función puede aportar meno. El uso excesivo de oxígeno intranasal, taba-
datos significativos en algunas entidades nosoló- co, la aplicación de cocaína o de atropina, van a
gicas que afectan principalmente a los polos fron- influir también directamente sobre la mucosa en-
tales del encéfalo. Desde el punto de vista prácti- rorpeciendo la función olfatoria temporal o per-
co, la prueba del olfaro se realiza de la manera más manentemente. En casos de fracturas craneanas del
simple presentándole al individuo substancias aro- piso anterior que afecten a la lámina cribiforme
máticas diversas contenidas en envases de boca del etmoides, se puede producir anosmia perma-
angosta que se colocan frente a las narinas alterna- nente por destrucción de los filamentos que la cru-
tivamente. El paciente es invitado a inhalar zan. De entre las afecciones intracraneanas de los
profundamente y, para evitar errores lógicos, la lóbulos frontales, se menciona que principalmente
prueba se hace con los ojos cerrados. Es recomen- los meningiomas pueden provocar, sobre todo ini-
dable usar esencias puras y desde luego presunta- cialmente, anosmias unilaterales. Esros casos se re-
mente familiares para el explorando, pues a dife- lacionan con el síndrome de FOSTER-KENNEDY,
rencia de lo que ocurre con el sentido del gusro, producido por tumores de la base del polo frontal,
para el olfato no existen cualidades definidas. Se caracterizado por anosmia, amaurosis unilateral con
busca entonces que el enfermo pueda identificar o atrofia óptica primaria ipsilateral y papiledema
cuando menos distinguir las substancias ofrecidas. contralateral. Por otro lado, la alteración contraria,
Las más útiles son las esencias de naranja, limón, o sea la agudización de la sensibilidad olfaroria lla-
café, vainilla, lavanda, etc. Otros agentes como el mada hiperosmia, es muy rara pero se puede encon-
amoníaco, la pimienta, el cloro o el mentol, produ- trar como fenómeno conversivo, algunas veces en
cen sensaciones nasales descritas como picantes, estadios tempranos de hipertensión intracraneana
ácidas o refrescantes, que no son producto de o también durante el período inicial de la inroxica-
estimulación olfatoria sino debidas a la éxcitación ción cocaínica. Por último, existen situaciones en
del trigémino y pueden provocar cierta confusión, las que el individuo percibe aromas no existentes,
sobre todo si al explorar se usan elementos capa- extraños, de difícil descripción que bien pueden
ces de estimular conjuntamente ambas estructuras ocurrir aislados o como percepciones premoni-
nerv10sas. torias en algunos tipos de ataques epilépticos. Se
Las alteraciones del sentido del olfato se refie- les conoce bien como alucinaciones o como auras
ren principalmente a su abolición, situ:::ción cono- olfarorias y se les relaciona con las llamadas crisis
cida como anosmia, que puede ser unilateral o bi- uncinadas. Estos fenómenos fueron cuidadosamen-
lateral, temporal o permanente. La anosmia se te descritos por JACKSON, mas su significación fisio-
puede producir por interrupción de las vías olfa- lógica y anatomoparológica aún no es clara; carac-
torias a cualquier nivel, siendo más frecuente que terísticamente las personas afectadas habitualmente
la causa se encuentre entre el epitelio y el tracto no muestran alteraciones de la sensibilidad olfatoria.
olfarorio, pues las conexiones de las vías posterio-
res al trígono olfatorio hacen poco probable que 11. NERVIO ómco
su interrupción pueda provocar pérdida del olfato.
Las causas más frecuentes de disminución del ol- ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS
fato son las que van a afectar directamente a la Esta estructura está encargada de recoger Jos
mucosa nasal para producir congestión, como ocu- estímulos luminosos que llegan a la retina a través
rre en las afecciones catarrales, en algunos casos del sistema que forman los elementos del ojo para
de hipertensión arterial y de poliglobulia, o bien transformarlos en impresiones visuales. Por estos
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592 EL SISTEMA NERVIOSO
medios se perciben la forma, el tamaño, el color y hipofisiaria en donde se reúnen las fibras de am-
la situación de los objetos en el espacio. bos ojos para formar el quiasma óptico.
Las fibras del nervio óptico se derivan de las Se ha establecido que las fibras provenientes de
células ganglionares de la retina que, en realidad, la mitad nasal por un lado y las de la mitad tempo-
constituyen las terceras neuronas de la cadena vi- ral por el otro, permanecen juntas hasta llegar al
sual pues se considera que los elementos recepto- quiasma. En este sitio se separan, cruzándose las
res, los conos y los bastones, representan las neuro- que provienen de la mitad nasal de cada ojo para
nas aferentes primarias. Las células bipolares ac- reunirse con las provenientes de la mitad temporal
túan como intermediarios entre las neuronas pri- contralateral y formar entonces el tracto óptico que,
marias y las células ganglionares. Las neuronas por lo tanto, llern estímulos provenientes de la
ópticas se consideran desde el punto de vista fun- mitad temporal ipsilateral y de la mitad nasal
cional como fibras somáticas aferentes especiales, contralateral. Estas fibras terminan en su mayoría
aun cuando de acuerdo con su origen embrionario en los ganglios geniculados laterales. A este nivel
y a su distribución anatomofisiológica, en realidad se producen vías que van de la visual a otras es-
constituyan prolongaciones encefálicas. tructuras, particularmente a los sistemas piramidal
Los conos y los bastones reaccionan de manera y extrapiramidal y a núcleos de otros pares cranea-
distintiva para cada tipo de esámulo luminoso. Los nos. Estas conexiones van a permitir integrar algu-
bastones son más sensibles a la luz de baja intensi- nas de las funciones relacionadas con la visión. Asi-
dad y permiten por lo tanto la visión en la penum- mismo, de los cuerpos geniculados parten las
bra, mientras que los conos son más adecuados neuronas que van a formar la cintilla de GRATIOLET,
para luces de intensidad normal o diurna; los co- o fascículo geniculocalcarino, que lleva las sensa-
nos son también responsables de la percepción de ciones ópticas hasta su representación coi:tical al-
colores así como de la nitidez con que se perciben rededor de la cisura calcarina en el lóbulo occipital
las imágenes. La mácula lútea, que es el punto de (fig. 15.3). De esta zona parten fibras a otros cen-
mayor agudeza visual y en el que los colores se tros corticales por cuyo conducto es posible inte-
perciben con mayor intensidad, consta únicamen- grar las funciones visuales con funciones cerebra-
te de conos. les superiores en forma tal que permiten actividades
complejas, por ejemplo la lectura.
Las fibras de las células ganglionares forman el Las imágenes que llegan a la retina se proyectan
estrato óptico de la retina y corren paralelas al eje en ésta al revés de como los objetos están situados
de la misma, hasta converger en un punto situado en el espacio. Esta idea, al principio difícil de con-
al nivel del ecuador del globo ocular, ligeramente cebir, fue primero inferida por K EPLER en 1604,
desviado hacia el lado nasal. Llegadas a ese sitio quien se basaba únicamente en sus estudios de
cambian su dirección en 90º, constituyen el tronco óptica. En 1625 SCHEINER pudo demostrarlo al
del nervio óptico y se dirigen hacia la cavidad cra- observar imágenes a través de un ojo que había
neal, atravesándola por el foramen óptico. En la removido de su lecho y al que le había resecado la
retina el cambio de dirección de las fibras hace que esclerótica y la coroides. De este modo la retina
cambie su refracción y que cuando un observador ofrecía una pantalla translúcida sobre la que se pro-
las ilumina, se forme la papila óptica. El aporte yectaban las imágenes invertidas. El fenómeno se
sanguíneo llega a la retina por medio de la arteria debe a que el cristalino es en realidad una lente
central de la retina que emerge del centro de la biconvexa y produce que los rayos luminosos que
papila óptica. Paralelas a la arteria, las venas retinia- la cruzan modifiquen de tal manera su trayectoria
nas abandonan el ojo por el mismo sitio y normal- que se proyectan al revés de como llegaron a la
mente se observan en relación numérica de dos lente. Este conocimiento permite explicar y enten-
venas por una arteria. El nervio óptico penetra a la der algunas de las características y de las alteracio-
cavidad craneana y se dirige hacia la región supra- nes de la visión. Sin embargo, aún no se han acla-
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LOS NERVIOS CRANEANOS 593
plo rados.
De encontrarse alteraciones por el método re-
cién descrito o si se desea afinar la exploración, se campo visual no es redondo, sino que presenta
usa el campímetro. Este aparato permite estable- escotaduras y achatamientos. Las primeras se loca-
cer con toda claridad la amplitud del campo visual lizan en la región medial y se deben a la interposi-
total. La gráfica que se obtiene demuestra que el ción del apéndice nasal. Las segundas se localizan
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594 EL SISTEMA NERVIOSO
en la región superoexterna y son producidas por el que se pierde la visión en los hemicampos visuales
arco ciliar. La superposición de ambos campos da del mismo lado, que son los dos hemicampos de-
la impresión de redondez y produce, además, la rechos correspondientes en el esquema, al lado
visión estereoscópica. contrario de la lesión. Rl hecho de que las fibras se
E l campímetro permite establecer no sólo el separen en forma de abanico a parcir del ganglio
perímetro del campo visual total, sino también de- geniculado para llegar hasta la cisura calcarina, de-
terminar la amplitud con que dentro de esa área se termina que los procesos capaces de interrumpir
perciben los colores, pues se ha demostrado que estas das \'an afectar menos fibras a la vez, lo que
para cada uno de los tres básicos existe una cierta condiciona las llamadas cuadrantropsias, o sea, dis-
frontera, tal como se observa en una gráfica de minución de la visión por cuadrantes, según sean
campimetría. la cantidad de fibras afectadas (IV, V) .
Las alteraciones de los campos visuales se de- La cromatopsia o percepción a los colores es
terminan según el punto donde se localice la inte- función de los conos retinianos y se la ha tratado
rrupción de las vías visuales. de explicar por Yarias teorías. Sin embargo, la ex-
presada por YOC:\G en 1807, ampliada y apoyada
Campos visuales por HEDIHOLT% en 1853, sigue teniendo amplia
izquierdo derecho
aceptación. Básicamente se ha establecido que para
la sensibilidad del ojo humano existen tres colo res
primarios: el rojo, el verde y el azul, y que las com-
binaciones de estos tres permiten obtener toda la
gama colórica que percibe la retina. Dichos auto-
res proponen la existencia de tres cipos de conos
encargados de recibir estímulos específicos gracias
a que contienen substancias que responden selecti-
vamente a cada uno de los colores primarios y que
los tonos y las variaciones se perciben debido a
que los conos son estimulados a tiempos e intensi-
dades variables.
La percepción a los colores se explora por me-
dio de las tablas pseudoisocromáticas según
NAGELS, STILU'\GS e lSHIHAR..\.
Como agudeza visual se entiende la capacidad
discriminatoria de la retina que permite distinguir
FtGLTR.I 15.3 Represenrnción de las vías visuales y las alteracio- dos puntos luminosos separados por un ángulo
nes a que dan origen las interrupciones a determinados niveles
visual mínimo. El valor promedio normal para este
(ver texto).
ángulo es de un minuto y se conoce como el míni-
mo separable. Si bien la agudeza visual depende
Se denominan anopsia (l) cuando se afecta el del estado funcional de los conos retinianos y de
nervio óptico entre el globo ocular y el quiasma otros factores, tales como la intensidad de la luz, la
óptico, en ese caso se pierde la visión del ojo co- integridad de los medios de refracción del ojo, la
rrespondiente. Si la lesión interesa directamente al capacidad de las pupilas para contraerse o dilatarse
quiasma óptico (II), se produce el llamado síndro- y la forma del globo ocular, se considera que los
me qui asmático que se caracteriza por la conos son determinantes para la nitidez con que el
hemianopsia bitemporal o heterónima. La interrup- individuo percibe las imágenes. El examen de esta
ción de la cinciUa óptica (III), cuando es total, da función se realiza por medio de las tablas basadas
por resultado la hemianopsia homónima, puesto en el principio de S'\F.l.LE:"\, que establecen el ta-
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LOS NERVIOS CRANEANOS 595
maño que debe tener una figura determinada para no los detectan. En cambio, quienes sufren cam-
que sea percibida por un ángulo visual de un mi- bios en la percepción colorimétrica adquiridos,
nuto a determinada distancia. Generalmente se usan deberán ser estudiados con el can¡pímetro por co-
letras colocadas en nueve hi leras paralelas que de- lores.
crecen en tamaño de arriba hacia abajo. En la pri- Ya sea que se use uno u otro método, se reco-
mera hilera se colocan figuras que, por su tamaño, mienda explorar el ojo derecho del paciente con el
corresponden al ángulo visual de un minuto si el ojo derecho del explorador y vice\·ersa, pues de
observador estuviera situado a 60 metros del obje- esa manera se e\'ita el obstáculo natural que repre-
to. El tamaño de las letras de los siguientes renglo- senta el apéndice nasal si es que se intenta la explo-
nes corresponden sucesivamente al ángulo visual ración de otra manera. Con el objeto de encontrar
mínimo a 36 m, 24 m, 18 m, 12 m, 9 m, 6 m, 5 m y más fácilmente la papila del nervio óptico, primer
4 m. J\sí, si un paciente situado a 6 m de Ja tabla objetivo de la exploración, se le indica al paciente
percibe correctamente las figuras de la sexta hilera, que desde su vista ligeramente hacia adentro (con
o sea las que a esa distancia corresponden al ángu- respecto a sí mismo), utilizando como punto de
lo visual mínimo, su agudeza visual será de 6/6, referencia la oreja del obserrndor del lado
que es la normal. En esta fracción, el numerador correspondiente al ojo que se Ya a explorar, o sea,
indica la distancia a la que está el sujeto explorado el ojo derecho explora al ojo derecho enfermo
de la tabla r el denominador indica la hilera que cuando este ve hacia la oreja derecha del examina-
pudo leer correctamente. Las unidades en que se dor y viceversa.
expresa este binomio pueden variar en los diferen-
tes centros, pero el principio es el mismo. El estudio del fondo de ojo debe incluir la papila
óptica, las arterias y las venas retinianas, el aspecto
La exploración rutinaria del segundo par se con- general de la retina y establecer si existen inclusio-
cluye con el estudio del fondo de ojo. Existen dos nes o formaciones extrañas a los elementos nor-
métodos: la oftalmoscopia indirecta, en la que se males del globo ocular. A Ja papila se le deben es-
usa una lente biconvexa con una distancia focal de tudiar la forma, el color, el aspecto de sus bordes,
7.5 cm que se sostiene delante del ojo a explorar, si presenta la fovea o excavación fisiológica y, por
recibiendo los rayos luminosos que provienen de último, el aspecto de sus vasos: la forma es redon-
una fuente de luz situada por detrás de Ja cabeza da; el color blanco-amarillento, cálido; los bordes
del paciente reflejados por un espejo oftalmos- se distinguen nítidamente de la retina; la fovea apa-
cópico que el explorador sostiene delante de su ojo. rece como una zona central, exca\·ada, de color más
La observación se realiza a través del orificio del claro y brillante que el resto de la papila. Los vasos
espejo. l .a imagen que se forma es im-ertida. Este retinianos emergen del centro de la papila y se dis-
método es un tanto engorroso para los fines ruti- tinguen las venas de la arteria en que ésta es nor-
narios, requiere de cierta práctica, pero permite ob- malmente más delgada, de color rojo \·ivo, más claro
servar áreas amplias del fondo ocular. Por otro lado, que la vena, pulsa y presenta más sinuosidades. La
usar el oftalmoscopio de luz es más sencillo, per- retina es de color rojo-amarillento, bastante uni-
mite observar áreas menores pero a mayor aumen- forme y, según la pigmentación del indi\·iduo, pue-
to y por lo tanto con más detalle y ofrece, en con- de presentar aspecto trabecular con paneles más
traposición al método anterior, una imagen no in- obscuros divididos por estrías más claras. Este as-
vertido. Se trata de cartoncillos que en un fondo pecto es normal y más aparente mientras más
de círculos de colores similares contienen una fi- melanina contenga la capa pigmentada. El aspecto
gura de un número, resultado por cásculas de tono de Ja superficie retiniana es terso, los vasos pare-
más intenso que el resto del campo. Las personas cen correr sobre ella, siempre en relación de una
normales preciben los números de inmediato, quie- arteria por dos venas que normalmente no se inte-
nes tienen alteraciones congénitas de la cromatopsia rrumpen en su trayecto. I lacia el lado temporal de
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596 EL SISTEMA NERVIOSO
la papila se encuentra la mácula lútea, una zona de 111. NERVIO MOTOR-OCULAR COMÚN
aspecto diferente al resto de la retina. Se ve más
amarilla debido al acúmulo de pigmento y presen- IV. NERVIO OBLICUO MAYOR, PATÉTICO O
ta una discreta depresión, la fovea central, debido TROCLEAR
a que su estructura histológica varía; es más c1elga-
da que el resto de la retina, pues desaparecen las VI. NERVIO MOTOR-OCULAR EXTERNO O
células ganglionares, la capa plexiforn,e interna, la ABDUCENTE
nuclear interna y la plexiforme externa; los elemen-
tos celulares en esta zona son únicamente los co- ANATOMfA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS
nos. Funcionalmente la mácula lútea es el punto Estos tres nervios se pueden agrupar bajo el de-
de mayor agudeza visual, en donde los colores se nominador común de nervios motores oculares, pues
perciben con mayor nitidez y la responsable de Ja van a inervar tanto a los músculos extrínsecos como
llamada visión central, o sea, la que permite, leer a los intrínsecos de los ojos. Gracias a la acción de
este texto. los primeros, los globos oculares pueden ser
rotados dentro de las órbitas para dirigir la mirada
Normalmente no se encuentran otros elemen- hacia el frente, hacia arriba, abajo o diagonalmente.
tos en el fondo de ojo. Cualquier irregularidad en Merced a los segundos se adaptan la pupila y el
el aspecto de la retina o inclusión de materiales cristalino para enfocar lo que se desea ver.
anormales, cambios en el aspecto de los vasos o en El motor-ocular común inerva a todos los mús-
el de la papila, son signos de procesos patológicos culos extrínsecos excepto al oblicuo superior,
y obJjgan a establecer su naturaleza. inervado por el cuarto par, y al recto externo, inervado
Los cambios de la papila óptica pueden ser en por el sexto par. Asimismo, permite los movimien-
el sentido de que se borre la fovea y se esfumen los tos del músculo elevador del párpado superior y, ade-
bordes, condición conocida como edema papilar, más, conduce fibras parasimpáticas que van al esfín-
signo de aumento de la presión intracraneana. Tam- ter pupilar y a los músculos ciliares. El núcleo del
bién puede cambiar el color, tornándose blanco- tercer par está situado en el piso del acueducto de
nacarado, frío, duro, aspecto que se ofrece cuando Silvio y subyacente al colículo superior. Los estu-
hay atrofia del nervio óptico. Rn algunas entidades dios realizados han demostrado que está formado
nosológicas especiales, este color se puede encon- por grupos de células bien definidos, observables
trar limitado a una zona de la papila tal como ocu- incluso por exámenes superficiales, constitilldos por
rre en la esclerosis múltiple en donde la atrofia se neuronas grandes, alargadas, multipolares con cuer-
localiza en la mitad temporal de la papila. Los va- pos de Nissl bien estructurados, o sea, característi-
sos pueden aparecer alterados como consecuencia camente neuronas motoras.
de procesos que afecten a la pared de los mismos, Las fibras que de ellas nacen son del tipo SEG.
tal como ocurre en la arterioesclerosis. En estos Estas neuronas están ruspuestas en dos grupos úni-
casos varía la reflexión de estas estructuras y las cos, mediales, alargados y tres grupos pares situa-
arterias ofrecen un aspecto peculiar conocido como dos a los lados de los primeros y se ha encontrado
"hilos de plata". Tanto estos cambios como otros gue de allí nacen fibras que van rustintivamente a
consistentes en zonas de isquemia, derrames o cada uno de los músculos. Por otro lado, hacia sus
exudados retinianos, van a integrar imágenes más regiones rostrales este núcleo contiene un grupo
o menos características para alteraciones sistémicas de células más pequeñas cuyos cuerpos de Nissl
tales como la hipertensión arterial, las nefropatías no están bien formados y gue corresponden a las
y algunas alteraciones metabólicas, especialmente que originan fibras VEG. Este se denomina nú-
la diabetes mellitus, lo que constituye el grupo de cleo de EdingerWestphal y sus fibras van al gan-
las retinopaúas, cuyas particularidades se explican glio ciliar para inervar de allí a los músculos intrín-
con amplitud en los capítulos correspondientes. secos del ojo.
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LOS NERVIOS CRANEANOS 597
1..as fibras que nacen de estos grupos neuronales la cabeza siga con los ojos los movimientos de un
son en su mayor parte homolaterales, pero algunas indicador que, para fines prácticos puede ser el ín-
de ellas se cruzan y van a formar parte de los tron- dice del médico, es Uevado horizontalmente de un
cos nerviosos del lado contrario. Esto es particu- lado al otro, verticalmente y en diagonal, para ter-
larmente importante en el caso de las fibras VEG, minar con la vista hacia el frente. Normalmente
condición que explica el fenómeno reflejo con- los globos oculares siguen simultáneamente los mo-
sensual de las pupilas. vimientos en todas las direcciones.
El núcleo del cuarto par, oblicuo mayor o troclear, La exploración de las funciones parasimpáticas
está localizado en el extremo caudal del núcleo ante- del motor-ocular común se orientan hacia las pu-
IV t
111
X . . - 111 v1 -
Ojo izquierdo
Ojo derecho
111
+
F 1G URA 15.4 Representación esquemática de la inervación de los músculos oculares.
rior. Está formado también por células del tipo SEG. pilas oculares. Normalmente las pupilas son redo n-
Sus fibras se cruzan en su totalidad y van a formar el das, no muestran irregularidades y aparecen del
tronco del ablicuo superior contralateral. Este es el mismo tamaño. Las pupilas reaccionan a la inten-
único nervio craneano que al emerger se dirige hacia sidad luminosa dilatándose -midriasis- cuando
atrás y un poco hacia abajo, rodea a los pedúnculos
cerebrales para finalmente reunirse con los troncos
de los otros nervios motores-oculares y dirigirse ha-
cia la órbita a través de la hendidura esfenoidal. El
núcleo del sexto par, motor-ocular externo o
abducente, se encuentra en la región dorsal de la pro-
tuberancia, se relaciona con la rodilla del facial y for-
ma con éste el colículo facial de la fosa romboidea.
ESTIJDIO CLÍNICO
La exploración clínica Je estos nervios es muy
sencilla pero su implicación o diagnóstica es de gran
trascendencia, por lo que se requiere realizarla cui- FIGURA 15.5 Exploración de los músculos rectos horizontales
dadosamente. Se le pide al enfermo que sin mover (internos y externos).
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598 ELSISTEMA NERVIOSO
la luz disminuye y contrayéndose - miosis- cuan- para enfocar objetos cercanos dilatándose y contra-
do aumenta. Esta función se conoce como reflejo yéndose al ver a distancia. Este reflejo se denomina
fotomotor y se explora iluminando las pupilas al- motomotor o de acomodación y se explora indicán-
ternativamente, de preferencia en un cuarto con dole al paciente c¡ue fije su vista en un objeto situa-
poca luz. Asimismo, las pupilas varían su diámetro do más o menos a un metro de distancia y luego
imagine o trate de ver algo c¡ue se encuentre lejano.
Por último, debido a las interconexiones nuclea-
res, la reacción a la intensidad luminosa de una pupi-
la se produce concomitantemente en la pupila con-
tralateraL Este es el reflejo consensual y se observa
al iluminar con la lámpara una pupila, procurando
c¡ue la luz no llegue al lado contrario, producién-
dose entonces, en condiciones normales, la misma
respuesta en ambas pupilas simultáneamente.
Finalmente, se observa la función del músculo
elevador del párpado superior. En reposo se en-
cuentran las aberturas palpebrales simétricas y al
FIGURA 15.6 Exploración de los músculos rectos verticales accionar el músculo ambos párpados suben y ba-
(superiores e inferiores). jan al mismo tiempo y con la misma amplitud.
Las lesiones de estos nervios craneanos, ya sea
en la zona de sus :-iúcleos o en el trayecto de su
tronco nervioso, producen incapacidad para mo-
ver los globos oculares, condición denominada
oftalmoplejía externa. El globo ocular afectado se
desvía en dirección contraria al músculo afectado
y el aspecto c¡ue produce se conoce como estra-
bismo, convergente si los ojos tienden a encon-
trarse y divergente si lo hacen al contrario. Cuando
el proceso patológico involucra las func iones
vegetativas parasimpáticas del tercer par se produ-
ce la llamada oftalmoplejía interna c¡ue se mani-
fiesta con alteraciones de los movimientos pupi-
lares, particularmente dificultad para la contracción
pupilar y para la acomodación al ver de cerca. La
oftalmoplejía interna es debida a lesiones en las
zonas nucleares de Edinger llYestphaly del núcleo medial
de Perlia. Otra manifestación de lesión del III par
es la caída del párpado o ptosis, c¡ue se produce
por debilidad del músculo elevador del pár pado
supenor.
Cuando el paciente experimenta alguna moles-
tia por la disfunción de estos nervios, la refiere ha-
bitualmente como que ve dos imágenes cuando
B
abre los ojos, condición denominada diplopia. Esto
F 1c1 'R ·I 15.7 Exploración de los músculos oblicuos: obliga al enfermo a mantener un ojo cerrado o cu-
a) superiores, b) inferiores. bierto, pero también lo lleva a compensar su
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LOS NERVIOS CRAl\lEANOS 599
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600 EL SISTEMA NERVIOSO
mesencéfalo interior y anterior. Cuando los sínto- produce miosis en la pupilotonía y la adrenalina la
mas son bilaterales es menos factible que la etiolo- dilata. Por el contrario, en la rigidez pupilar refleja y
gía sea de índole vascular, sino que los procesos en la absoluta, los fármacos no actúan.
tumorales, los degenerativos y los inflamatorios son
los agentes causales más probables. En los cuadros de origen luético se han descri-
En resumen, se puede decir que los procesos to varios fenómenos relacionados con las formas
localizados en el techo del mesencéfalo pueden de lúes terciaria manifiestos con alteraciones tanto
producir, según su naturaleza y extensión, altera- pupilares como musculares. El síndrome más co-
ciones motoras de uno o varios músculos oculares múnmente mencionado en este contexto es el de
en uno o en ambos ojos. ARGYLL-ROBERTSON . Se encuentra miosis, aniso-
En relación a lo que se puede denominar el tra- coria y rigidez pupilar refleja. Es de mencionarse
yecto intermedio y que abarca el tramo que siguen que estos datos se pueden encontrar también en el
los nervios motores oculares desde su emergencia alcoholismo crónico, en los traumatismos craneo-
del tallo cerebral hasta el punto en que cruzan la encefálicos, en procesos encefalíticos y en la escle-
hendidura esfenoida!, se encuentran múltiples en- rosis múltiple, entidades todas que tienen un
tidades nosológicas capaces de afectar también a substrato orgánico conocido. En tanto, existe tam-
esos nervios. Aquí las infecciones, los traumatismos, bién el síndrome de ADIE con las mismas altera-
los aneurismas y los procesos neoplásicos - tu- ciones de las reacciones pupilares y falta de refle-
mores hipofisiarios que crezcan lateralmente, jos en las extremidades inferio res p ero que
craneofaringiomas o meningiomas que principal- distintivamente no es de origen luético, sino que se
mente vengan del esfenoides o incluso neurinomas ha descrito como un desorden sui generis del siste-
del trigémino- constituyen las cau~as más frecuen- ma nervioso central, que se parece a la tabes dor-
tes de paresias oculomotoras. sal. El diagnóstico diferencial se ha de apoyar en
Las alteraciones de las funciones pupilares me- una muy buena historia clínica y, por otro lado, en
recen mencionarse con cierto detalle pues son sig- los exámenes de laboratorio específicos. También
nos que tienen importancia para el diagnóstico tan- pueden presentar alteraciones pupilares algunos
to etiológico como localizatorio en varios cuadros procesos de origen hepático o por carencia de vi-
neurológicos. Además, los cambios en la función tamina B1, pues se van a producir lesiones nuclea-
de las pupilas pueden ocurrir en relación con o in- res similares a las que se observan en la pseudo-
dependientemente de variaciones en las funciones encefalitis superior de WERi'\!ICKE. Asimismo la pre-
motoras de los ojos. Cuando se alteran los reflejos sencia de midriasis o de miosis cobra significado
de las pupilas se pueden producir las siguientes en la intoxicación por morfina o en la atropínica
condiciones: la rigidez pupilar amaurótica, no hay respectivamente. Por otro lado, es de recordar que
reflejos pupilares en el ojo afectado pero el fenó- algunos procesos pontinos, tanto hemorrágicos
meno consensual se produce normalmente al esti- como neoplásicos, pueden ofrecer el aspecto
mular el ojo sano; la rigidez pupilar refleja, falta la miótico frecuente en la tabes; este dato puede ser
reacción fotomotriz pero la de acomodación está de particular utilidad cuando se encuentra en un
conservada; la rigidez pupilar absoluta, no hay re- paciente en coma, inconsciente, pues cuando la
acción pupilar alguna, y por ultimo, la pupilotonía, causa es otra, el paciente comatoso habitualmente
fenómeno consistente en que la pupila ligeramen- presenta midriasis. En los traumatismos cráneo-
te midriática se contrae muy lentamente al acomo- encefálicos, particularmente cuando hay contusión
dar a la distancia y se dilata muy difícilmente en la cerebral, el estado de las pupilas puede ser orienta-
o bscuridad. dor respecto a la gravedad de contusión, pues pu-
Algunos fármacos pueden ser útiles para estable- pilas isocóricas, centrales y que reaccionan normal-
cer con mayor claridad la naturaleza de una altera- mente al estímulo luminoso sugieren menor daño
ción pupilar: la metacolina, substancia colinérgica, y por ende mejor pronóstico.
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WS NERVIOS CRANEANOS 601
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602 EL SISTEMA NERVIOSO
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LOS NERVIOS CRANEANOS 603
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604 EL SISTEMA NERVIOSO
luego, la persistencia de la sinromarología, ahora lados del borde pontino inferior para dirigirse por
generalmente refractaria a tratamiento médico. delante del nervio estatoacústico (VIII), a través
del ángulo pontocerebeloso, hacia el meatO acústi-
VII. NERVIO FACIAL co interno y alcanzar su canal en la apófisis
mastoides. En este conducto, situado entre el cara-
El facial es considerado como un nervio predomi- col, el vestíbulo y el borde superior del antro, se
nantemente moror cuya función se refleja en los encuentra la rodilla externa del facial, cuyo vértice
músculos de la cara, la llamada musculatura de la lo forma el ganglio geniculado. A partir de este pun-
mímica, que los incluye a codos con excepción del to se producen ramificaciones con fibras motoras
elevador del párpado. Sin embargo, esta íntimamen- que van al músculo elevador del velo del paladar y
te relacionado con el nervio intermediario, deno- fibras parasimpáticas que van a las glándulas
minado también intermedio-facial, intermediario lacrimales. Pasado el ganglio geniculado se produ-
de Wrisberg o de Sapolini. Este es un pequeño ramo ce una pequeña rama dirigida al músculo del estri-
con fibras en parte parasimpáticas y en parte sen- bo. Más adelante, siguiendo caudalmente, se des-
sitivas. Las fibras sensitivas se van a relacionar con prende la cuerda del tímpano conduciendo sus
e l nervio glosofaríngeo en tanto que las fibras parasimpáticas. El facial abandona entonces
parasimpáticas van a las glándulas lacrimales y a las la base del cráneo y se reúne con el nervio lingual,
salivales submaxilares y sublinguales. Las fibras sen- cuyas fibras recogen las sensaciones gustatorias de
sitivas conducen las sensaciones gustarorias origi- los dos tercios anteriores de la lengua. Una vez des-
nadas en los dos tercios anteriores de la lengua. prendida esta rama, el facial queda como un tron-
Estas relaciones explican la sintomatología clínica co nervioso exclusivamente motor y llega hasta sus
habitual en los casos de parálisis del facial. músculos después de haber cruzado la calota a tra-
vés del fora men estilomastoideo, por delante del
ANATOMÍA Y l'ISIOLOGÍA CLÍNICAS proceso mastoideo.
E l núcleo motor del facial se localiza en la co- En este punto es menester recordar que al nú-
lumna visceral eferente especial, a la que corres- cleo del facial llegan fibras centrales o supra-
ponden asimismo los núcleos morores de los pa- nucleares cruzadas y no cruzadas, que provienen
res quinto, noveno y décimo. Esros nervios están de los fascíc ulos corticobulbares y que tienen que
destinados a los músculos derivados de los cuatro ver con la movilidad voluntaria de los músculos de
primeros arcos branquiales. El núcleo del facial es la cara. El músculo fro ntal recibe fibras que pro-
relativamente grande, está formado por células vienen de los fascículos corticobulbares de ambos
multipolares grandes con cuerpos de 'issl bien de- lados, en tanto que los músculos de los dos tercios
sarrollados, que se organizan en varios subgrupos inferiores las reciben de un solo lado, del
cuyo significado se debe probablemente a que de homolateral. Esta característica es de gran ayuda
cada subgrupo parten fibras a cada uno de los para el diagnóstico localizatorio de las afecciones
músculos de la cara. Por su localización en la por- del séptimo par.
ción caudal del puente, en la parte ventrolateral de
la formació n reticular pontina y, por la dirección ESTUDIO CLÍNICO
que siguen sus fibras, se relaciona íntimamente con Es en las afecciones del facial en donde el clíni-
el núcleo del sexro par. Las fibras siguen un trayec- co experimentado y cuidadoso puede hacer gala
to lateral, pasando por el dorso del núcleo del de su capacidad de observación. El principiante
abducente (VI), y contribuyen a formar la fosa hará bien en practicar aquí con atención el método
romboidea y el llamado colículo facial. Esto cons- fundamental de la inspección, puesto que toman-
tituye la rodilla interna del facial. Es importante do en cuenta que el séptimo par permite los movi-
tener presente estas relaciones pues no pocas ve- mientos mímicos, sus alteraciones resultan en
ces se reflejan en la clínica. El nervio emerge a los disfunciones motoras muy aparentes. El método
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LOS NERVIOS CRANEANOS 605
de exploración es sencillo y se reduce a indicarle al son tanto más acentuados mientras más importan-
paciente que haga determinados gestos como ele- te sea la afección antes de que el facial salga de la
var las cejas, fruncir el ceño, arrugar la nariz, esti- calota. Así, pues, se puede encontrar como com-
rar los labios como para enseñar Jos dientes, hacer plicación de infecciones en el oído medio y como
la mueca de silbar, inflar los carrillos y poner tenso síntoma complementario en procesos meningíticos,
el platisma como cuando se realiza algún esfuerzo tumorales, traumáticos o quirúrgicos. Si el nervio
físico. Desde el punto de vista práctico es útil que sufre en su trayecto más periférico, tal como pue-
el médico le muestre al paciente los movimientos de ocurrir en casos de parotiditis, se van a produ-
que debe hacer, situación que a veces puede resul- cir alteraciones puramente motoras, tanto más lo-
tar un poco jocosa y que, por lo tanto, ayuda a ali- calizadas mientras más distal se encuentre la causa.
viar la tensión en que se pueda encontrar el pa- Si esta alteración se instala de manera repentina y
ciente y condiciona un buen momento para no hay antecedente alguno de padecimiento pre-
incrementar la relación médico- paciente. Aun vio, se piensa que sea manifestación de neuritis de
cuando las funciones sensitivas y parasimpáticas carácter reumático o por enfriamiento, en tanto que
generalmente no se exploran, es de anotarse que cuando hay síntomas agregados es menester bus-
en las parálisis faciales cuya causa se localice entre car el factor etiológico.
el sitio en que se desprende la rama lingual y el La parálisis facial nuclear se puede presentar uni
ganglio geniculado van a cursar con trastornos del o bilateralmente, en cuyo caso se denomina diplejía
gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. facial, generalmente en combinación con dis-
Esta exploración se puede completar con el estu- función de otros pares craneanos, en particular del
dio eléctrico de la función motora, pues no sólo es abducente. Esta forma de parálisis facial ocurre en
útil para fines diagnósticos sino también pronósti- los procesos que dan lesiones focalizadas en la zona
cos y de tratamiento. bulbar que ocupa el núcleo motor del séptimo par.
Los procesos patológicos que afectan al facial Es particularmente frecuente en la poliomielitis
en cualquiera de sus segmentos produce parálisis bulbar, en la rabia y en la encefalitis epidémica.
de los músculos de la cara o prosopoplejia. Si son Además puede encontrarse en la esclerosis múlti-
tomadas las fibras después de su nacimiento en el ple o en la esclerosis lateral amiotrófica.
tallo cerebral se va a producir lo que se conoce La parálisis facial central o supranuclear, se ca-
como parálisis facial periférica o parálisis de BELL, racteriza porque el músculo frontal que recibe iner-
que afecta a todos los músculos que dependen de vación de los fascículos corticobulbares de ambos
este nervio. Se manifiesta con desviación de la co- lados no se paraliza. Los demás músculos pueden
misura bucal hacia el lado sano y caída de la del no parecer alterados hasta que el paciente realiza
lado enfe r mo, bo r ramiento de los surcos algún movimiento mímico. Es posible encontrar
nasogeniano y frontales del lado afectado, aparien- que esta forma de afección se encuentre asociada a
cia de abotagamiento en ese mismo lado e incapa- trastornos motores en las extremidades contrala-
cidad para cerrar el párpado correspondiente, con- terales, situación conocida como hemiplejía alter-
dición denominada lagoftalmos. Esta circunstancia na. En estos casos es auxiliar el estudio de excita-
da lugar al fenómeno de BELL consistente en que bilidad eléctrica, pues cuando se trata de una
el movimiento concomitante del globo ocular ha- afección supranuclear la reacción será normal, en
cia arriba al cierre de los párpados se torna visible, tanto que cuando el asiento de la lesión es nuclear
porque el párpado afectado no se cierra. Se puede o periférico se encontrara reacción de degenera-
acompañar de lagrimeo, debilitamiento del reflejo ción a la estimulación eléctrica. Todas aquellas en-
cornea!, parestesias en la hemicara paralizada, alte- tidades nosológicas que se desarrollen entre el nú-
ración de la sensibilidad gustatoria en los dos ter- cleo del facial y la representación cortical de los
cios anteriores de la mitad de la lengua e incluso movimientos mímicos de la cara son susceptibles
hipoacusia, todo del lado afectado. Estos síntomas de provocar este tipo de alteración.
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606 EL SISTEMA NERVIOSO
e
F1ca R~ 15.11 Parálisis de 13EU~ a) en reposo; b) al cerrar los
ojos; e} al contraer !ns músculos de la cara.
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LOSNERVIOS CRANEAi'lOS 607
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS porque lo hacen de tal manera que permiten regu-
a) El aparato auditivo lar la intensidad de las vibraciones de forma que
D adas las implicaciones clínicas que puedan no resulten nocivas para los elementos del oído
revestir en un momento dado, es de tener presente interno. Los músculos del oído medio, el tensor
que el aparato de la audición en los humanos se del tímpano y el del estribo cumplen funciones de
inicia con el oído externo que consta del pabellón amplificación y/ o amor tiguación de las ondas so-
auricular y del conducto auditivo externo. Este ter- noras y de protección para los elementos del oído
mina en un fo ndo de saco limitado por la mem- interno: El primero emerge de la parte superior de
brana timpánica, para establecer la división con el la trompa de Eustaquio y su tendón se va insertar
oído medio. E l conducto auditivo tiene forma de en el borde medial de la cara anterior del mango
"S" y se dirige primero hacia adentro, arriba y un del martillo. Esta dirección condiciona que al con-
poco hacia adelante para luego hacer una leve cur- traerse el músculo, el tímpano sea jalado hacia la
va e ir entonces hacia arriba y atrás para finalmen- cavidad, así aumenta su tensión y se reduce la am-
te seguir hacia adelante y un poco hacia abajo; está plitud de sus vibraciones. Consecuentemente, las
revestido de epitelio escamoso y contiene en su ondas que son transmitidas por los huesecillos hasta
tercio externo folículos pilosos con glándulas sebá- la ventana oval son amortiguadas. El músculo del
ceas y glándulas ceruminosas. Al combinarse las estribo se inserta por un lado en la eminencia
secreciones de estas glándulas se produce el ceru- piramidal, una pequeña prominencia de la pared
men substancia esencialmente lubricante y defen- posterior de la cavidad timpánica, y por el otro en
siva pero que al acumularse puede convertirse en un la superficie posterior del cuello del estribo. Su ac-
serio obstáculo para el paso de las ondas sonoras. tividad se manifiesta con una discreta basculación
El oído medio, o cavidad timpánica, está exca- de la base del huesecillo que lo separa ligeramente
vado en la porción petrosa del hueso temporal. E l de la ventana oval con lo que contribuye a reducir
úmpano, membrana que divide al oído medio del la presión que se pueda ejercer sobre esta estructu-
conducto auditivo externó, es una membrana vi- ra. Se ha encontrado que estos músculos actúan en
brátil destinada a recibir los impulsos de las ondas forma refleja. Son inervados el tensor del tímpano
sonoras que le lleguen a través del conducto audi- por el quinto par y el del estribo por el séptimo
tivo externo. H istológicamente el tímpano está for- par. Es interesante además notar que desde el pun-
mado por una capa externa de epitelio escamoso, to de vista histológico estos músculos son únicos,
continuación del que recubre al conducto auditivo pues presentan fibras tanto lisas como estriadas.
externo, una capa interna también epitelial pero Esta particularidad, se piensa, obedece a que las
formada por células cuboidales bajas acomodadas fibras estriadas se encargan de realizar los movi-
en una sola hilera y una capa intermedia de tejido mientos que van a actuar sobre el huesecillo co-
conectivo, fibroso, dispuesto en for ma radial en la rrespondiente y las fibras lisas van a mantener la
zona externa y circular en la interna. Firmemente posición.
adherida al tímpano por su cara interna se encuen- Siendo la cavidad timpánica un hueco comuni-
tra en continuación anatómica y funcional una ca- cado al exterior por medio de una membrana vi-
dena de huesecillos de formas peculiares, lo que brátil, sensible a cambios de presión, es compren-
les ha valido la denominación de martillo, yunque sible que requiera de otro mecanismo regulador/
y estribo. La cadena se inicia con la adhesión del protector que prevenga posibles daños al haber
mango del martillo a la cara interna del tímpano y variaciones en la presión atmosférica. Las llama-
termina al apoyarse la base del estribo exactamen- das trompas de Eustaquio, tubos que comunican
te sobre la ventana oval. La existencia de esta cade- la faringe y la cavidad timpánica, son las estructu-
na de huesecillos se justifica primero por que es ras que permiten realizar esta función. Las trom-
gracias a ellos que las vibraciones sonoras son trans- pas están revestidas por epitelio ciliar que, al acer-
mitidas hasta la perilinfa del vesúbulo y segundo carse a la faringe presenta glándulas serosas y
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608 EL SISTEMA NERVIOSO
mucosas encargadas de mantener los tubos virtual- La perilinfa es prácticamente líquido cefalorra-
mente ocluidos. Al deglutir o bostezar, las trom- quídeo, pero la endolinfa no, todavía sin dilucidar
pas se abren y permiten igualar rápidamente la pre- claramente en dónde ni cómo se produce. Estos
sión intracavitaria con la atmosférica. Esta conexión líquidos cumplen el propósito de transmitir final-
entre el oído medio y la faringe es, sin embargo, mente las ondas sonoras, ahora transformadas en
una vía potencial para procesos infecciosos ascen- presiones que el estribo infiere al sistema a través
dentes del tracto respiratorio superior hacia el oído de la ventana oval hasta el órgano de la audición.
medio. Éste, el órgano espiral de Corti, se encuentra ado-
El foramen redondo es la última estructura a sado a la membrana basilar pero dentro de la esca-
mencionar en este punto. Su presencia obedece la media.
nuevamente a motivos de fuerzas físicas; en este caso El órgano de Corti es el elemento sensitivo y en
se acepta que actúa como un amortiguador para la el comienzo la vía auditiva. Tiene peculiaridades
presión que se genera cuando la perilinfa es compri- histológicas complejas, pero lo importante es que
mida a nivel del foramen oval por el estribo. se sabe que de entre las células que lo forman, las
El oído interno está formado por una serie de denominadas células pilosas son las encargadas de
tubos membranosos dispuestos peculiarmente en captar las ondas originalmente sonoras y de trans-
varios planos, que guardan ciertas relaciones entre mitir sus impulsos a través de filetes nerviosos hasta
sí y que albergan a órganos sensitivos de la audi- las células bipolares del ganglio espiral alojado en
ción y del control estático de la cabeza. Por la for- el modiolo. Aquí se originan los axones de la rama
ma que adoptan los tubos, se denomina al sistema coclear del octavo par que van a hacer sinapsis en
laberinto y se divide en codea o caracol, vestfüulo los núcleos cocleares dorsal y ventral en el tallo
y canales semicirculares. cerebral. Ambos se relacionan con el cuerpo resti-
La codea es de fo rma espiral y, con referencia a forme antes de que éste se introduzca al cerebelo.
la cabeza, está situada con el vértice hacia adelante El núcleo dorsal se localiza en la zona dorsolateral
y al lado, en tanto que la base se dirige hacia aden- del cuerpo restiforme y produce un notable abul-
tro y hacia atrás para contribuir a formar la pared tamiento del tallo cerebral conocido como el tu-
externa del meato auditivo interno en donde se bérculo acústico. El núcleo ventral, menos volu-
encuentran los forámenes, el oval arriba y el re- minoso, se encuentra ventral y lateralmente del
dondo abajo. El canal de la codea gira 2 3/4 veces cuerpo restiforme. En estos núcleos se inicia la
alrededor de un centro óseo denominado modiolo. segunda rama de la vía auditiva.
De éste se proyecta una cresta ósea, la lámina espi- Del núcleo ventral nacen fibras que se dirigen
ral ósea, hacia la pared externa del canal, pero no hacia el lado contrario para integrar lo que se co-
la alcanza, sino que la división se completa por noce como cuerpo trapezoide, se reúnen con las
medio de la membrana basilar. Existe además una que provienen del núcleo dorsal que, a su vez, al
segunda membrana, la membrana de Reissner, que pasar por debajo del cuarto ventrículo formaron la
se desprende del borde superior de la lámina ósea llamada estría acústica y, cruzándose con las fibras
y termina en la pared externa del canal a cierta dis- del otro lado, ascienden por el lemnisco lateral. El
tancia de la membrana basilar. De esta manera el lemnisco lateral principia a nivel del núcleo supe-
canal queda subdividido en tres secciones semi- rior de la oliva. En este punto es menester recor-
circulares: la escala tímpánica que queda por deba- dar que a este nivel se producen neuronas tercia-
jo de la membrana basilar; la escala vestibular por rias que van a hacer sinapsis con los núcleos de los
arriba y adentro, y el espacio entre las membranas nervios motores-oculares y del espinal y que van a
de Reissner y la basilar que se denomina escala me- cumplir principalmente funciones reflejas. El
dia, dueto coclear o codea membranosa. Los tres lemnisco lateral asciende por la substancia reticular
compartimientos están llenos con líquido, los dos pontina y termina en tres puntos: la substancia
primeros con perilinfa y el tercero con endolinfa. nigra, el colículo inferior y el ganglio geniculado
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LOS NERVIOS CRANEANOS 609
medial. E n este punto se producen fibras de mu- Las crestas co nsisten de acúmulos de células
cha importancia, pues las que nacen del colículo neniosas, de tejido conectiYo y de capilares, cubier-
inferior se van a relacionar con vías descendentes tos por una membrana gelatinosa, no celular, que
del tracto tectoespinal r se relacionan con fenó- contiene las finas terminaciones filamentosas de
menos exclusivamente reflejos. La actividad auditiva las células sensitiYas. Se acepta que las crestas son
se completa por medio de las fibras que irradian estimuladas por algún tipo de movimiento de la
del ganglio geniculado medial, considerado por lo endolinfa que se produce al iniciar o al suspender
tanto el centro auditivo subcortical, siguen por el movimientos en un mismo plano, o dada la dispo-
miembro posterior de la cápsula interna hasta al- sición de lo canale:>, también al variar de plano. No
canzar la corteza auditiva locali zada en la cincun- se cree que la endolinfa circule dentro de los cana-
volució n temporal superior o circunvolución de les debido a que el diámetro de éstos es muy pe-
f-lesche. queño y la viscosidad del líquido relativamente alta;
por eso se habla de algún tipo de movimiento en la
b) El aparato vestib11/ar. endolinfa que va a estimular la cresta cor respon-
Sus elementos, el ventrículo compuesto por el diente r provocar que se incline hacia el ámpula
sáculo, el utrículo y los tres canales semicirculares, para dar por resultado excitación, o bien hacia el
son formaciones membranosas denominadas túbulo, lo que provoca inhibición. Este efecto es
globalmente laberinto membranoso. Se encuentra susceptible de registrarse electrofisiológicamente;
acomodado en excavaciones del hueso petroso de clínicamente se manifiesta con la aparición de
for ma semejante pero de mayor volumen, conoci- nistagmo.
das como el laberinto óseo. Este sistema, al igual El sáculo y el utrículo son dilataciones del labe-
que la parte auditiva, está lleno de líquidos, la rinto membranoso, están llenos de endolinfa y sus-
endolinfa dentro del laberinto membranoso en tan- pendidos en la perilinfa del ventrículo. Como se
to q ue la perili nfa ll ena el espacio entre éste y el dijo, el utrículo está conectado con los canales
laberinto óseo. semicirculares por medio de las ámpulas, pero se
conecta también con el sáculo a través de un con-
Los canales semicirculares son tres formaciones ducto en forma de "Y". Las dilataciones se locali-
tubulares di spuestas de manera peculiar: dos de zan al terminar las ramas cortas en tanto que la
ellos, el posterior y el anterior o superior, se en- rama larga se dirige hacia atrás hasta llegar al espa-
cuentran en plano casi vertical en tanto que el ex- cio subdural. A esta prolongación se le atribuyen
terno o lateral está más bien horizontal. Si la cabe- funcio nes de válvula. El sáculo además se conecta
za se mantiene erecta, el canal externo queda en con la codea a través del conducto de Henson.
un plano de 30º con respecto a la horizontal y con Tanto el sáculo como el utrículo contienen cada
el vértice posterior; los canales verticales quedan uno un órgano receptor denominado mácula.
en ángulo de 45° con respecto a los planos frontal fl istológicamente la mácula consta de tejido
y sagital de la calota y además del canal posterior conectiYo, membrana basal y neuroepi relio con
del lado contrario y viceversa. Estas direcciones células de sostén y neuronas con finas prolonga-
son determinantes para las funciones del aparato ciones pilosas. Estas no se encuentran libres sino
vestibular. Los canales terminan en el utrículo mer- embebidas en una membrana gelatinosa que con-
ced a cinco desembocaduras, pues los canales ver- tiene múltiples gránulos cristalinos que aparentan
ticales se unen por su arco medial para llegar jun- finas pied recitas, razón por la que se les denomina
tos al utrículo. En tres puntos esta unión se hace otolitos. Los cambios de presión producidos por
p revia dilatación de los canales, fo rmándose las lla- los cambios posturales son recogidos por la mem-
madas ámpulas. l .os órganos receptores de los ca- brana otolítica del utrículo, no así por la del sáculo.
nales semicirculares se denominan crestas, son tres Esto se ha puesto de manifiesto experimentalmen-
y se encuentran una en cada ámpula. te, destruyendo selectiYamente las máculas del
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610 ELSISTEMA NERVIOSO
sáculo o las del utrículo. Cuando éstas últimas son ESTIJDIO CLÍNICO
afectadas, el animal experimental pierde toda posi- Tanto la función coclear como la vestibular se
bilidad de equilibrio, cosa que no ocurre al interfe- pueden examinar por métodos manejables en un
rir los impulsos de la mácula sacular. consultorio común, o bien ser detalladamente es-
La vía vestibular se inicia en el ganglio de Scarpa tudiadas en laboratorios neurofisiológicos altamen-
que está localizado en el piso del meato auditivo te especializados. Sin embargo, para fines prácti-
interno. Las dendritas de las células ganglionares cos, es siempre recomendable iniciar el estudio por
son las fibras aferentes que recogen los esámulos los mérodos más sencillos y, si se encontrara
provenientes de los propioceptores vestibulares disfunción, usar los métodos más sofisticados para
(máculas y crestas). Los axones viajan con las fi- establecer en lo posible la naturaleza, el sitio y la
bras acústicas hasta los núcleos ventriculares en gravedad de la alteración.
donde se separan a nivel del borde ventral del cuer-
po restiforme. En el área vestibular de la fosa a). Pruebas para la rama coclear.
romboidea se describen cuatro núcleos entre los Se estudian la agudeza auditiva, la diferencia en-
que se esparcen las fibras del nervio vestibular. tre la conducción ósea y la aérea, y la lateralización
Según su localización se denominan: medial o prin- de las ondas sonoras.
cipal; inferior, descendente o espinal; superior de La agudeza auditiva se prueba al acercar hacia
Bechterew, y lateral de D eiter. Algunas fibras van el pabellón auricular un instrumento discretamen-
directamente al cerebelo por lo que en algunos tex- te sonoro como lo es un reloj o un diapasón vi-
tos se le considera como un quinto núcleo vesti- brando, determinando la distancia a la que el suje-
bular. Se advierte que las conexiones de las fibras ro empieza a escuchar el ruido que se le ofrece.
ventriculares son muy amplias y están lejos de co- Esta misma maniobra se hace retirando el objeto
nocerse en su totalidad. Sin embargo, se han en- sonoro y calculando si la distancia a la que el sujeto
contrado conexiones ciertas con el tracto medio deja de oír es relativamente la misma. La opera-
longitudinal que va a poner en contacto fibras de ción se repite del lado contrario y se hace una com-
los núcleos medial, superior y lateral con los nú- paración entre los dos, siendo lo habitual que las
cleos de los nervios oculomotorcs. Estas conside- distancias sean las mismas en ambos lados. Toda
raciones son importantes pues explican los cami- variación hace necesario establecer sus caracterís-
nos que permiten acciones reflejas de los ojos a ticas con mayor detalle, fin para el que se usa la
partir de esámulos provenientes del aparaco vesti- prueba audiométrica. Por este mérodo se logra
bular. Por otro lado, las fibras descendentes de los obtener un diagrama de la capacidad auditiva de
núcleos vestibulares, en particular las de los infe- un individuo, de acuerdo con intensidades y tonos
riores y laterales, se encuentran relacionadas con el dados, lo que permite establecer con claridad el
tracto vestibulocspinal que se dilata hasta la médula tipo y la importancia de la disfunción auditiva.
cervical en donde se conecta con las células de los La prueba de RINNE se usa para distinguir la
cuernos anteriores. De esta manera se establece la transmisión aérea de la ósea. Se basa en que el apa-
comunicación con los músculos espinales y se hace rato auditivo humano está adaptado para escuchar
posible el control reflejo de los mismos. Es impor- mejor sonidos transmitidos originalmente por el
tante hacer notar que las fibras descendentes que aire, aunque, como es sabido, las ondas sonoras se
van al tracto ventrícuJoespinaJ lo hacen sobre su conducen mejor por elementos sólidos. De hecho,
propio lado, esto es, son homolaterales, en tanto los humanos perciben las ondas sonoras por con-
que las ascendentes sí tienen fibras cruzadas. ducción aérea sólo hasta que éstas alcanzan el tím-
La información acerca de estos temas es muy pano, pues a partir de ese punto la transmisión es
vasta y a veces controvertida. Sin embargo, las lec- ósea por los huesecillos del oído medio y liquida
turas recomendadas les permiten a los interesados por la endolinfa del oído interno. En todo caso, la
obtener amplias fuentes de información. prueba consiste en apoyar un diapasón vibrando
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LOS NERVIOS CRANEANOS 611
sobre la apófisis mastoides. El individuo examina- ba de RI¡..;:--:E no será practicable del lado enfermo
do oirá el ruido del diapasón durante un tiempo y la de WEBER dará lateralización hacia el lado sano.
hasta que la intensidad disminuya a un grado tal Esta es condición frecuente en los ancianos, debi-
que ya no sea audible; en ese momento él le debe do al proceso senil. Sin embargo, también se ob-
hacer una señal al explorador, quien entonces pa- sen·a cuando el órgano de Corti es afectado por
sará el diapasón todavía vibrando frente al pabe- ruidos de intensidad y tono tales, que no pueden
Uón auricular del lado correspondiente. En condi- ser amortiguados por los mecanismos de pro-
ciones normales el ruido se vuelve a escuchar con tección ya mencionados. Esta es la base fisiológica
claridad. Cuando esto no ocurre quiere decir que de las alteraciones no sólo auditivas, sino también
hay un trastorno en los medios de conducción de emocionales causadas por la contaminación ruidosa
las ondas sonoras, pero que el órgano receptor está del ambiente. Se ha demostrado experimentalmente
sano. que el epitelio ciliar del órgano de Corti en anima-
La prueba de lateralización o de WEBER se basa les sometidos a ruido intenso y repentino presenta
también en la mayor capacidad de conducción so- cambios variables relacionados con la magnitud y
nora por los sólidos. Consiste en colocar el diapa- la duración del sonido. Cuando el tono dado es de
són vibrando sobre el vértex de la calora. El indivi- intensidad "máxima" aunque la duración sea "mí-
duo normal percibirá el ruido del diapasón por igual nima", el epitelio ciliar se destruye y ya no se rege-
en ambos oídos, pero cuando hay algún proceso nera en una zona determinada del órgano de Corti.
de condensación en el oído medio o el interno, v. Cuando el sonido no es "máximo" pero se man-
gr. otitis media, el ruido del diapasón se percibirá tiene durante tiempo prolongado, el epitelio sufre
más intensamente del lado afectado. alteraciones morfológicas, en su mayor parte
De esta manera es posible establecer si la hipo- reversibles . Aquí lo que varía es el tiempo y el gra-
acusia o sordera es de alguno de los tres tipos si- do de reparación del daño. Estos estudios son
guientes: transpolables al ser humano y se han observado
1. De conducción, que se produce por inte- principalmente en relación con oficios particular-
rrupción de Ja transmisión de las ondas sonoras en mente ruidosos. Los efectos sobre la conducta se
cualquier punto antes de llegar al órgano de Corti. pueden establecer por medio de pruebas
En este caso la agudeza auditiva está disminuida, la psicométricas. Los procesos vasculares y los
prueba de RI NNE demuestra mejor percepción por tumorales por lo general van a ejercer su acción
conducción óseas y la de WEBER puede presentar sobre el tronco del nervio auditivo, tal como lo
lateralización. La alteración puede ser benigna y to- hace el neurinoma del acústico, neoplasia que se
talmente reversible como cuando se forma un ta- produce por la proliferación anómala de las célu-
pón de cerumen o cuando el conducto auditivo las de Schwan de la vaina del octavo par.
externo es bloqueado por elementos extraños; pero 3. La tercera forma, sordera cortical o central,
puede ser permanente e irreversible si se produce es muy rara; se puede encontrar asociada a proce-
por destrucción del tímpano o de la cadena de sos destructivos que afecten las vías auditivas ter-
huesecillos, condición frecuentemente consecuti- ciarias, o sea las que van del núcleo auditivo a su
va a procesos infecciosos; también se puede pre- representación cortical. Cuando esto ocurre gene-
sentar si los huesecillos pierden su elasticidad y su ralmente se afectan otras vías y se puede integrar
capacidad vibrátil, tal como pasa en la otoesclerosis. el síndrome de G .\SPHR1N1, que consiste en la pro-
2. De percepción o neural, que ocurre cuando ducción de trastornos auditivos de un lado acom-
la causa afecta la receptividad de las neuronas del pañados de alteraciones motoras de Jos nervios
órgano de Corti o cuando el tronco del nervio au- trigémino, motor-ocular externo y facial homo-
ditivo es impedido en su fu nción. En estos casos la laterales, nisragmo y parálisis de la mirada conju-
agudeza auditiva está reducida sobre todo para los gada hacia el mismo lado y disfunción de la sensi-
tonos agudos; si el problema es unilateral, la prue- bilidad en las extremidades comralaterales. Estos
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612 EL SISTEMA NERVIOSO
trastornos indican la destrucción de zonas amplias externo. Esto produce disminución de la tempera-
situadas en las cercanías de Ja cápsula pontina pos- tura local en el oído interno y al afectar al canal
terior. semicircular horizontal hace que la endolinfa ren-
ga movimiento. Las crestas se estimulan por la co-
b) Pruebas para la rama vestibular. rriente de endolinfa que origina el cambio de tem-
El sistema vestibular tiene como principal fun- peratura en los canales semicirculares. Esto produce
ción la coordinación del equilibrio. Su estudio clí- el nistagmo con sacudidas rápidas hacia el lado con-
nico requiere de instrumental especializado, habi- trario del estimulado. Cuando hay alteraciones en
tualmente en manos de los especiali stas en este aparato, no hay respuesta y el nistagmo no se
otolaringología. Sin embargo, cuando un paciente observa cuando se estimula el lado afectado. Si es-
tiene trastornos del equilibrio es necesario orien- tas pruebas resultan alteradas, se debe completar
tar el estudio con pruebas sencillas, fácilmente prac- el estudio con pruebas específicas como son el
ticables en el consultorio de neurología. Se debe nistagmograma, los estudios en silla rotatoria y con
iniciar con la prueba de R 0 1\IBERG, que consiste en los anteojos de FREl\ZEL. Las pruebas también re-
poner al sujeto de pie con los pies juntos, los bra- sultan negativas cuando hay muerte cerebral.
zos junto al costado y los ojos cerrados. De esta
manera la base de sustentación del cuerpo se redu- EL GRUPO CAUDAL-NERVIOS IX, X, XI
ce al mínimo y resulta equiparable al punto de gra-
vedad. Al cerrar los ojos se suprime el control vi- Estos tres nervios, el glosofaríngeo IX, el neumo-
sual del equilibrio. Si hay alteraciones en la función gástrico o vago X y el accesorio o espinal XI, se
vestibular el paciente empieza a oscilar y se puede mencionan como grupo debido a sus relaciones
llegar a caer. Normalmente todas las personas al tanto nucleares como funcionales. Los dos prime-
colocarse en esta postura oscilan ligeramente y la ros llevan fibras motoras, sensoriales, simpáticas y
prueba sólo se considera anormal si las variacio- parasimpáticas y tienen que ver con estructuras
nes de la vertical son muy amplias, así como cuan- relacionadas con las funciones alimenticias. Así
do la tendencia a caer es siempre hacia el mismo pues, inervan órganos destinados a la degustación,
lado. Esta tendencia dará la orientación acerca del la deglución y la digestión. El vago lleva además
lado afectado. A continuación se explora el fibras autónomas para otros órganos torácicos. El
nistagmo, que consiste en movimientos involun- espinal se relaciona principalmente con los mús-
tarios de los globos oculares en dos direcciones culos del cuello que permiten la rotación de la ca-
opuestas. El nistagmo puede ser fisiológico como beza, pero se le han encontrado también fibras que
se observa cuando un individuo está viendo un van a los músculos de la faringe y la laringe.
vehículo en movimiento. Los globos oculares pre-
sentan sacudidas en el plano horizontal, lento en la ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CÚNICAS
dirección en que se mueve el vehículo y rápido en Por medio del glosofaríngeo se recogen esómu-
sentido contrario. El nistagmo siempre se deno- los sensoriales de la orofari nge; estas fibras con-
mina según el componente rápido. En condicio- vergen en el ganglio petroso y de allí, como fibras
nes anormales el nistagmo se presenta cuando el VAG van al tracto solitario; las sensaciones gusta-
individuo, sib>uiendo un indicador, dirige la mirada torias provenientes del tercio posterior de la len-
hacia un lado y las sacudidas rápidas se presentan gua forma n las fibras VAE que concurren asimis-
en dirección contraria. Esto se puede observar mo en el ganglio petroso y sus ramos centrales en
como consecuencia de intoxicaciones o de tumo- el tracto solitario. Los componentes eferentes son
res del tallo cerebral. Para provocar fisilógicamente del tipo VEG y habiéndose originado en el núcleo
el nistagmo se utilizan las llamadas pruebas térmi- salivatorio inferior, van a actuar sobre las glándu-
cas que consisten en instilar agua a temperatura las paroódeas; las VEE provienen del núcleo am-
menor que la del cuerpo en el conducro auditivo biguo e inervan al músculo estilofaríngeo.
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LOS NERVIOS CRANEANOS 613
El vago, denominado así por ser un tronco ner- que para la percepción de sabores el modelo de
vioso muy largo que va a muchas partes (de vagus: estudio es engorroso, inexacto y aporta pocos da-
errame), conduce fibras VEE originadas también tos al cuadro clinico. Cuando por algún motivo el
en el núcleo ambiguo, que van a inervar los mús- gusto se altera y el paciente es suficientemente ob-
culos estriados de la faringe y la laringe; a estas servador, será capaz de proporcionar la informa-
fibras corresponden las de los nervios recurremes ción basándose en su experiencia. Para las otras
que van a permitir la mo,·ilidad de las cuerdas voca- funciones no hay modelos de exploración neu-
les. Las fibras VEG provenientes del núcleo dorsal rológica.
motor del vago constituyen las raíces parasimpáticas El glosofaríngeo se explora al buscar el reflejo
que confluyen en los plexos vagales destinados a la nauseoso, acción que se logra al tocar con un hiso-
inervación de la musculatura autónoma del cora- po o con un abatelenguas la pared posterior de la
zón, los tractos bronquiales, el esófago, el estóma- orofaringe. Es menester recordar que las alteracio-
go, el intestino delgado, así como aquellos que van nes de este reflejo no son de fácil interpretación
al hígado y al páncreas. En el ganglio nodoso se puesto que la zona recibe también influencia del
reúnen las fibras VAG que conducen los estímulos vago. Sin embargo, la alteración aislada del reflejo
sensoriales originados en la faringe, la laringe, ór- nauseoso, uni o bilateral, se encuentra en estados
ganos y vísceras torácicas y abdominales, para lle- etiquetables como psicogénicos. Cuando, por el
gar al tracto solitario con sus ramas centrales. Las contrario, se encuentran asociados a trastornos de
sensaciones táctiles de la piel del oído externo y la percepción gustatoria en las zonas posteriores
los pabellones auriculares concurren en el ganglio de la lengua, debe pensarse en causas orgánicas,
yugular y constiruyen las fibras SAG del vago, que por ejemplo, procesos infecciosos del oído medio
terminan en el tracto espinal del trigérnino. homolaterales y tumores del ángulo ponto-cere-
El nervio espinal tiene varios componentes, beloso.
siendo su principal función de tipo motor y actúa El vago se puede apreciar en sus funciones mo-
sobre los músculos esternocleido-mastoideo y el toras al observar la altura del velo del paladar, la
tercio superior del trapecio. Las fibras son del gru- posición de la úvula y el aspecto de los surcos en la
po VEE y se originan en la· zona lateral de la co- pared de la faringe. Normalmente los arcos del velo
lumna gris anterior de los primeros cinco a seis palatino se encuentran a la misma altura, la úvula
segmentos de la médula cervical. Los ramos así pende centralmente y los surcos de la pared faríngea
nacidos se dirigen hacia arriba, atraviesan el fora- son simétricos. Cuando hay disfunción vaga! uni-
men magno y se reúnen con las fibras VEE prove- lateral, el velo del paladar pende del lado afectado,
nientes del núcleo ambiguo que, si bien correspon- la úvula se desvía hacia el lado sano, la deglución
den al nervio espinal, finalmente se reúnen con el puede no estar afectada y los surcos de la faringe
vago y es merced a este último que se distribuyen se recorren hacia el lado sano. En las lesiones bila-
en la musculatura estriada de la faringe y la laringe. terales se encuentra la musculatura faríngea flácida
y la deglución está comprometida provocándose
ESTUDIO CLÍNICO fácilmente disfagia y regurgitación.
La exploración clinica de las múltiples funcio- La acción de los nervios recurrentes se explo-
nes que median estos tres nervios se reducen prác- ra por la fonación que, en casos de disfunción,
ticamente a algunos aspectos motores y sensoria- es nasal, rasposa, poco sonora, sobre todo en alte-
les observables por med io de la i nspecci~n general. raciones unilaterales. Esta es una de las posibles com-
Las funcio nes más especializadas, tales como la per- plicaciones de las estrumectomías, pero se pueden
cepción de sabores, la actividad de los músculos encontrar también en casos de dilatación de la aor-
autónomos de las vísceras torácicas y abdominales ta, puesto que como se sabe los nervios recurrentes
o Ja sensibilidad de los órganos profundos en el bajan hasta el tórax para rodear el cayado aórtico del
tórax no se exploran rutinariamente. La razón es lado izquierdo y la arteria subclavia del derecho para
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614 EL SISTEMA NERVIOSO
regresar entonces hacia la laringe siguiendo el ángu- ción de la cabeza sobre su eje vertebral. La ex-
lo traqueoesofágico. De esta manera cualquiera dila- ploración es sencilla y se reduce a indicarle al
tación de estos vasos es susceptible de provocar paciente que dé vuelca a la cabeza de derecha a
disfonías. izquierda. Si el explorador ejerce presión sobre
Los procesos a nivel bulbar capaces de afec- la barbilla del paciente en sentido contrario al
tar los núcleos vagales habitualmente afectan a que éste está girando la cabeza, se obtiene idea
más de un nervio. Por lo general su acción se de la fuerza con que actúa el músculo y se apre-
extiende al núcleo del hipogloso, del espinal, del cian las posibles diferencias entre un lado y otro.
facial y puede llegar también a afectar al estato- El tercio superior del trapecio permite elevar
acústico. Asimismo, es fac tible encontrar que los los hombros, como diciendo "qué importa", y
tractos piramidales están involucrados. En es- su funcionamiento se prueba p recisamente ha-
tas circu nstancias se produce el llamado síndro- ciendo que el paciente realice el movim iento
me de WA1.1.E'.\BERG. Es en realidad un complejo mencionado. La fuerza se puede apreciar si el
sindromático que puede dar síntomas de altera- explorador ejerce cierta presión en contra apo-
ción a todas estas estructuras o sólo a algunas de yándose sobre los hombros del paciente.
ellas, según el sitio en que se asiente la lesión que, Las condiciones que pueden provocar pará-
por lo demás, generalmente es de origen vascular, lisis del espinal son en su mayoría de índole
aunque también los procesos infecciosos pueden traumático, pero se puede decir que todo pro-
provocarlo. Las alteraciones supranucleares del ceso patológico que se desarrolle en las inme-
vago van a producir la entidad denominada diaciones del foramen magno es susceptible de
pseudoparálisis bulbar, en la que se encuentra afectar al espinal.
habitualmente dificultad para la deglución sin
que de hecho exista parálisis deglutoria. Esta ma- XII. NERVIO HIPOGLOSO
nifestación es gene ralmente co ncomitante a en-
fermedades cerebrovasculares. Po r otro lado, la Este es un nervio puramente motor, contiene fi-
pa rálisis bulbar, prod ucida por la forma bulbar bras SEG provenientes de un núcleo relativamen-
de la poliomieli tis, sí cursa con alteraciones mo- te grande que se extiende desde los bordes de la
toras de la deglución pero sin alteraciones sen- oliva hasta el núcleo del coclear. Las fibras termi-
soriales en Ja zona del grupo vaga!. nan en el músculo de la lengua. Éste, denominado
geniogloso, es una estrucrura doble, simétrica, en
Esta zona es también vía de expresión de pro- forma de abanico, que permite todos los movimien-
cesos ps icogénicos que afectan principalmente tos de la lengua necesarios canto para sus funcio-
la fonación. Por exploración endoscópica se nes alimentarias como para permitir la articulación
puede ver incluso que las cuerdas vocales no se de sonidos, base esencial del idioma hablado o,
mueven adecuadamente y plantear el diag nósti- como su nombre lo indica, del lenguaje. Además
co diferencial con un proceso orgánico. Sin em- de estas funciones, recuérdese que la lengua tiene
bargo, si en estos casos la fonación está altera- importantes relaciones con los nen·ios V y IX ac-
da, la tos no, pues de hecho sí hay buena aposi- tuando como soporte para las papilas gustatorias.
ción de las cuerdas y permiten que la tos sea Las lesiones del hipogloso van a producir pará-
efec tiva de tono normal. Distintivamente, en los lisis de la lengua. Cuando la causa es traumática
procesos orgánicos Ja tos sí es tá afectada, pues unilateral, que es lo más frecuente, a la exploración
resulta débil, inefectiva y de tono n o habitual. se encontrará que la lengua dentro de la boca se
Al nervio accesorio o espinal se le va a ex- desvía hacia el lado sano y al protruirla se desvía
plorar la acción sobre los músculos esternoclei- hacia el lado enfermo. El lado afectado aparece tam-
domastoideos y el tercio superior del trapecio. bién hipotrófico e hipotónico. Las alteraciones bi-
Los esternocleidomastoideos permiten la rota- laterales generalmente se encuentran asociadas a
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MOTILIDAD YSENSIBILIDAD 615
MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD
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616 EL SISTEMA NERVIOSO
siológicas no son tan sencillas y claras como se había niYel de la médula espinal; en ese segmento el es-
pensado, pues no sólo ocurren los fenómenos que tímulo se propaga a tra,·és de una sola fibra ner-
son descritos hasta aquí, sino que a partir de este viosa hasta hacer sinapsis con la neurona motora
sitio participa la voluntad. La Yoluntad no sólo se eferente de ese nivel y la excitación es transmitida
encuentra en los humanos, sino que se acepta que inmediatamente al órgano efector que es un mús-
todos los animales superiores presentan fenómenos culo determinado, el cual reacciona dando una res-
volitivos. De hecho, la YO!untad, considerada como puesta motora. El estímulo puede ser de índole me-
elemento funcional puede originar movimiento sin cánica, corno el martillo de reflejos, térmica o
que necesariamente haya llegado un estímulo por química. l,a respuesta puede ser dada por un solo
variación en el medio interno o externo. En todo músculo, corno en el reflejo miotático llamado tam-
caso, de la co rteza motora parten ahora los es- bién osteotendinoso, o puede implicar varios gru-
tímulos en sentido inverso, viajan por los tractos pos musculares, corno cuando es debido a un estí-
nerviosos hacia la médula, misma que los lleva por mulo doloroso en donde la respuesta, si bien refleja,
los conductos nerviosos localizados en la región produce movimiento de retiro.
anterior o ventral hasta el punto preciso en donde
deben salir. Siguiendo entonces un nervio periféri- TONO MUSCUUR
co o motor o eferente, el estímulo llega hasta el Se entiende bajo este término el estado de con-
músculo que es el órgano meta. La excitación del tracción er:i que se encuentra el músculo en repo-
músculo produce la única respuesta para la que está so, normalmente inervado, y la consecutiva resis-
adaptado este órgano: contracción o relajación. tencia que ofrece a ser distendido pasivamente.
Dado que el músculo está unido por medio de sus Cuando se interrumpen las das responsables del
tendones a los elementos óseos, órganos duros, no arco reflejo, el músculo disminuye su contracción
movibles, pero que actúan como palanca, transmi- pasiva y no ofrece resistencia a la elongación. Por
ten el efecto de la contracción o la relajación mus- el contrario, cuando se afectan las estructuras su-
cular a sus puntos de apoyo, las articulaciones, y periores responsables del control inhibitorio de las
condicionan un movimiento determi nado. D e esta funciones medulares reflejas, el tono aumenta y
manera se puede completar la intención de un mo- llega a provocar que el movimiento pasivo ya no
vimiento. Existen también ó rganos que no nece- sea posible.
sariamente van a manifestar su movimiento como
progresión o cambio de postura, sino como ac- fuNCIONES MEOUIARES
ción local izada y continua. Tal ocurre con las vís- El detalle anatómico, histológico y fisiológico
ceras, elementos que se mueven debido a la pro- se encuentra ampliamente descrito en los tratados
piedad básica del músculo que es la contracción y correspondientes. En este punto cabe sólo men-
la distensión. Estos órganos funcionan de manera cionar que la médula tiene la función de recibir los
independiente, escapan a la voluntad y reciben estímulos provenientes de los receptores periféricos
inervación diferente de la que se acaba de describir r transmitirlos directamente a las fibras nerviosas
para el sistema musculoesquelético. Sin embargo, de las astas anteriores para que se produzca la res-
el principio fu ndamental para ambos sistemas es puesta refleja, además de, conducir las infor-
el mismo. maciones por sus vías ascendentes, localizadas en
la mitad posterior o dorsal de la misma hasta el
ARco REf'LEJO cerebro. La mitad anterior o ventral está formada
Se denomina arco reflejo la respuesta más sim- por las vías descendentes que provienen del cere-
ple que se puede producir en el sistema nervioso, bro y que dan ramificaciones al terminar cada seg-
pues está integrado solamente por la fibra nervio- mento espinal, mismas que salen por las astas ante-
sa sensitiva aferente que transmite el estímulo re- riores y van a formar los nervios periféricos
cogido por un receptor periférico hasta un cierto motores que terminan en la placa neuromuscular,
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MOTILIDAD YSENSIBILIDAD 617
a través de la cual se transmiten los impulsos al Los sistem::ts piramidal y extrapiramidal tienen
músculo. Por los cordones anteriores de la médula su origen en la corteza cerebral, hacen relevo im-
descienden las fibras del sistema piramidal y las del portante a nivel del tálamo y de los núcleos basales.
sistema cxtrapiramidal. De acuerdo con los estu- Las funciones de estas dos estructuras y sus rela-
dios existentes, la vía piramidal regula los movi- ciones con los sistemas mencionados se discuten
mientos de tipo voluntario, en tanto que la extra- en la sección de movimientos anormales, por lo
piramidal tiene que ver con l::ts funciones motoras que se refiere a ellas para más inform::tción.
involuntarias.
Las neuronas encargadas de transmitir la exci- FUNCIONES DE L~ CORTEZA MOTORA DEL CEREBRO
tación directamente a nivel medular son las que Se describe una zona motora cortical principal,
integran el substrato anatómico y funcional del arco localizada en el área precentral o prerolándica del
reflejo. L::ts fibras de las vías piramidal y extrapira- lóbulo frontal. E l que sea precisamente esta zona
midal tienen una función reguladora, inhibitoria cortical la encargada de controlar en últim::t instan-
sobre las fibras periféricas y dependen func ional- cia los movimientos es conocido y aceptado desde
mente de los centros cerebrales. Cuando un pro- hace más de un siglo. Sin embargo, la aplicación de
ceso patológico afecta a las partes integrantes de la técnicas electrofisiológicas y el resultado de las ob-
función refleja medular (neurona aferente, neuro- servaciones quirúrgicas han propiciado discusio-
na internuncial, núcleos motores de las astas ante- nes y controversias respecto a la real complejidad
riores, neurona eferente anterior) se interrumpe el de las funciones corticales. Se discute por un lado
camino para la acción refleja. Consecuentemente si en la zona precentral se encuentran representa-
los estímulos no son transmitidos y la función re- dos los músculos aisladamente en una imagen en
fleja se pierde, condición conocida como arreflexia. espejo invertida, donde las zonas que gobiernan
El tono muscular decae y el miembro afectado ofre- los músculos más distales se encuentran más cerca
ce hipotonia muscular. Cuando se interrumpen las de la convexidad cerebral y los más proximales en
fibras de las vías descendentes, la función inhibitoria las áreas más pendientes de la zona motora, o bien
se pierde, el músculo aumenta de tono y los refle- si los representados son grupos musculares que ac-
jos miotáticos se liberan. Las condiciones así pro- túan como movimiento y no como unidad muscu-
ducidas se denominan hipertonia e hiperreflexia, lar. Con base principalmente en análisis histológicos
respectivamente. Además aparecen fenómenos re- y electrofisiológicos se ha llegado a considerar que
flejos anormales, consistentes en respuestas mo- de hecho la representación es somatotópica y por
toras a estímulos generalmente táctiles que se en- músculos, aunque la función sea por movimiento,
globan dentro del grupo de fenómenos piramidales, esto es, que la corteza actúa "pensando" movimien-
descritos inicialmente por B r\Bl'.\!SKI, por lo que lle- tos; y no "ordenando" acción en músculos aisla-
van su nombre. dos. Por otro lado, constatar que la estimulación
Al nivel donde se forman las llamadas pirámides eléctrica de casi cualquier zona de la corteza es ca-
medulares, que es prácticamente el sitio donde se paz de provocar respuestas motoras ha dado pie a
inicia la médula espinal y termina el bulbo raquídeo, más estudios acerca de las funciones y localizacio-
las vías medulares tanto posteriores como anterio- nes de los sistemas piramidal y extrapiramidal, así
res cambian su dirección, cruzan el lado contrario como a la descripción de otras áreas consideradas
y van a formar las llamadas vías corticoespinales actualmente como zonas motoras suplementarias.
en los hemisferios del lado contrario al que regu- Con respecto a los sistemas piramidal y extrapira-
lan. Esta condición anatómica es de capital impor- midal se acepta que la zona motora más cercana a
tanci::t para entender el valor localizatorio de un la cisura rolándica da origen a las células de la vía
determinado síntoma o signo, pues orienta acerca piramidal, mientras que las zonas que se van más
de si el proceso patológico se encuentra dentro de hacia las zonas anteriores del lóbulo frontal lo ha-
la médula o en las porciones supramedulares. cen para las extrapiramidales. También se ha dis-
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618 EL SISTEMA NERVIOSO
cutido el significado funcional de estos dos siste- EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS FUNCIONES
mas y se conviene en que ambos tienen acción so- MOTORAS
bre las funciones motoras, el piramidal más sobre
los moYimientos voluntarios en tanto que el extra- La exploración de las funciones motoras se inicia
piramidal sobre los involuntarios y sobre los movi- desde el primer momento en que se ve al enfermo.
mientos finos y delicados aun cuando éstos sean Los trastornos de la motilidad se manifiestan de
voluntarios. manera característica y permiten orientar adecua-
damente la secuencia de la exploración.
Localizada en la prolongación lateral de la cir- Antes de cualquier maniobra es necesario obte-
cunvolución precentral y abarcando hasta el labio ner una buena historia clínica, determinando la
de la cisura silviana, se ha descrito una pequeña evolución de Jos evenros que llevaron al estado ac-
área motora cuya naturaleza y función real es suje- tual, prestando particular atención al lenguaje que
to de más estudios. Por lo pronto parece aceptado se usa tanto por parte del médico como del enfer-
que esta zona tiene que ver principalmente con la mo. De manera muy general se habla de "debili-
inervación ipsilateral de la musculatura facial, cir- dad". Sin embargo, el término se emplea indiferen-
cunstancia de interés tanto experimental como ciadamente y con él se aduce tanto a la sensación
práctico en la clínica. general de falta de impulso que sienten algunos
indiYiduos al levantarse y que aparentemente les
Existe una tercera zona de representación mo- impide iniciar sus labores inmediatamente; también
tora en Ja corteza que se ha localizado en la parte habla de debilidad una persona que a causa de la
medial del área 6 y en la circunvolución del cíngu- edad ya no puede realizar los mismos esfuerzos
lo; ésta se ha denominado área morora suplemen- físicos que antes desarrollaba sin problema; pero
taria. Parece contener fibras con acción ipsilateral también refiere debilidad quien nota falta de fuer-
que regulan funciones reconocidas como signifi- za en un segment0 corporal, situación que paulati-
cativas en la zona cefálica, o sea, movimientos ta- namente le dificulta realizar algunos movimientos
les como bostezo, vocalización y sobre todo movi- y que por lo tanto es sugestiva de determinado pro-
mientos coordinados de los ojos. A este respecto ceso patológico. f\simismo, la historia clínica per-
se ha descrito que Ja estimulación del área 8 pro- mitirá establecer con toda seguridad si el trastorno
duce movimientos conjugados de Jos ojos, que se motor tuvo un origen violento o si progresa poco
desvían hacia el lado contrario de donde se esti- a poco y hace cada vez más notorio el déficit. Los
mula, en tanto que si se destruye el área los ojos se datos del interrogatorio permiten, pues, hacer una
desvían hacia el lado afectado. Este conocimiento selección previa de la posible causa de los trastor-
se relaciona con el concepto de que lesiones fron- nos y orientarán la conducta exploraroria.
tales de índole irritativa hacen que el paciente las La exploración debe realizarse conservando tan
rehuya con la vista, en tant0 que cuando hay lesio- sólo el mínimo de ropa necesaria para no afectar al
nes destructivas tienda a verlas. Por último, se ha pudor. Es frecuente que la observación directa, la
descrito una zona de movimientos adversivos de comparación de segmentos corporales simétricos
la cabeza y del tronco más o menos en las mismas y la determinación del estado de la piel y sus anexos
regiones y que se han tratado de relacionar con los contribuyan a redondear la impresión que se haya
fenómenos epilépticos que se inician con un mo- ganado por la observación inicial.
vimiento de rotación troncular y cefálica. Sin em- En estas condiciones se procede al examen
bargo, el hecho de que otros investigadores hayan neuromuscular, estableciendo la turgencia, el tono
encontrado que el estímulo aplicado sobre zonas y el trofismo de los músculos, la movilidad activa y
del lóbulo temporal pueden producir la misma res- pasiva de las extremidades, la fuerza y los fenóme-
puesta hace avivar la discusión. nos reflejos.
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MOTILIDAD YSENSIBILIDAD 619
Es hasta entonces, y habitualmeme con el fin estados de choque, particularmente los ele tipo
de confirmar o afinar la impresión diagnóstica clí- hipovolérnico y desde luego los padecimientos rnio-
nica, que se procede a indicar estudios de labora- y neuropáticos que cursen con disminución del
torio y gabinete. La electromiografía, la radiología volumen de la masa muscular afectada.
r las biopsias proporcionan los elementos de ma- Bajo tono muscular se entiende la resistencia
yor ayuda para complememar el estudio clínico. que ofrece un músculo a la distensión pasiva. Por
lo tamo se explo ra tomando la extremidad del pa-
TuRGE~CIA, TONO Y TROFISMO MUSCULYl ciente por dos puntos más o menos equidistantes
Estos términos, sobre todo los dos primeros, a una articulación, moviéndola a manera de flexio-
se usan de manera poco exacta y se prestan por lo nar y extender, procurando que el paciente no par-
tanto a confusión. Sin embargo, tanto en su conte- ticipe en el movimiento. Este último punto es el
nido semántico como en su significado clínico son que más problemas causa cuando el paciente está
diferentes y conviene mantenerlos claros. en estado vigil pues, habitualmente, él tiende amo-
Turgencia se refiere a la consistencia que pre- ver el brazo activamente en la misma forma que lo
senta algún órgano de acuerdo con la cantidad de hace el médico. Cuando éste le pide que no lo haga,
líquido que lo llene en un momento dado; el tér- que deje su brazo o su pierna "flojitos", corno des-
mino se puede aplicar a los músculos, a la piel e mayados, lo único que se logra es que el paciente
incluso a algunos órganos huecos como la vejiga. se contraiga más o bien intente "ayudar" sin que el
En el caso de los músculos, la turgencia se prueba médico lo note. Lo más recomendable es distraer
oprimiendo la masa muscular como si se tratara de la atención del paciente por medio de comentarios
amasarla o ele exprimi rla. más o menos baladíes mientras se hace la manio-
La turgencia se encuentra aumemada en algu- bra. Cuando el tono muscular está aumentado se
nos trastornos miopáticos, como es la miopatía notará desde una resistencia como ahulada hasta
congénita de Tt 101\tSlc:N . .t:ste padecimiento mus- imposibilidad para mover la extremidad. En cam-
cular sistémico, de etiología desconocida pero con bio, cuando está disminuido no habrá oposición
componente familiar, hereditario autosómico domi- alguna e incluso al sacudirla las parres más distales
nante, se manifiesta desde el nacimiento con sínto- brincarán con movimientos que multiplicarán la
mas aislados como debilidad para succionar, inmo- fuerza de la sacudida.
vilidad facial después del llamo, a veces contracción Cuando ocurren procesos patológicos que afec-
sostenida de los músculos oculares, pseudohiper- tan al elemento inhibidor, denominado también pri-
trofia muscular con apariencia hercúlea y cambios mera neurona motora o neurona morora superior,
en la excitabilidad eléctrica con reacción miotónica se produce aumento del tono muscular, hipertonía
o sea contracción perezosa a la estimulación fará- y/ o espasticidad. Esta condición se acompaña de
dica y formación de hundimientos y prominencias aumento de los reflejos miotáticos, disminución de
a la galvánica. Algunos procesos neuropáticos pue- la fuerza en grado variable, clonus y, por lo gene-
den provocar también aumento de volumen y, por ral, de reflejos anormales o fenómenos piramida-
ende, de la turgencia en los grupos musculares no les. Esto es, se establece una paresia espástica o
afectados y que como mecanismo compensador síndrome de neurona motora superior.
deben aumentar su trabajo. En procesos de origen Las causas más frecuentes son: traumatismos
metabólico, como el mixedema, también se puede cráneo-encefálicos con contusión del área motora,
encontrar que los músculos parecen estar más su- derrames sanguíneos dentro del parénquima cere-
culentos. bral o en sus envolturas, procesos tumorales imra-
Los procesos patológicos que cursan con craneanos que interrumpan las vías motoras en
depleción de líquidos producen disminución de la cualquier punto, parasitosis o infecciones intra-
turgencia muscular. Los principales son la desnu- craneanas, procesos análogos en la base cerebral o
trición, la deshidratación de cualquier origen, los bien la médula espinal. Para localizar el sitio en
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620 ELSISTEMA NERVIOSO
donde se está produciendo el mal se toma en cuenta en la hemicara del lado de la lesión y en el hemi-
que si ocurre en el cerebro, un nivel superior del cuerpo contralateral.
cruce de las pirámides en el tallo cerebral, el tras- El síndrome del cruce piramidal se caracteriza
torno motor se manifestará con parálisis contra- por tetraplegia no espástica, hiporreflexia y fenó-
laterales en las extremidades y homolaterales en la menos piramidales; generalmente es debido a tras-
cara, según el sitio de afección. tornos vasculares a nivel de la decusación piramidal.
Si la lesión se localiza en la corteza motora úni- Cuando la afección se localiza en los tractos
camente, se producirá sólo parálisis espástica en piramidales espinales, por debajo del punto de cru-
las extremidades contralaterales. Cuando es más ce, ya no se observan trastornos motores en los
baja y alcanza hasta la zona de la vía central del nervios craneanos. Según el nivel en el que se en-
nervio facial, se paralizan músculos aislados y se cuentre interrumpida la vía piramidal se producen
produce parálisis facial supranuclear homolateral. hemiplejias, cliplejias o monoplejias, todas espás-
Al estar afectada la zona de la cápsula interna se ticas, homolaterales, con hiperreflexia y signos
instala el sí11dro1J1e de IVernicke-Mann con parálisis piramidales; en general se acompañan de arreflexia
espástica contralateral de las extremidades y pará- abdominal y cremasteriana y a veces de trastornos
lisis ipsilateral de la cara (excepto frontal, que reci- esfinterianos rectal y vesical. La magnitud de la
be inervación bilateral). Las lesiones en el tallo ce- disfunción depende del nivel y de la amplitud de la
rebral y en el puente dan lugar a una variada gama lesión.
de trastornos pues es una zona donde se localizan Los padecimientos que producen disminución
los núcleos de diversos nervios craneanos y varia- del rono muscular, flacidez o hipotonía, son los
ciones de milímetros pueden dar lugar a trastor- que interrumpen las das del arco reflejo. Se acom-
nos de muy diversa manifestación. Los grupos sin- pañan de disminución de la fuerza en grados vari¡t-
d romáticos más conocidos son:síndrome de Weber, bles hasta llegar a la parálisis, abolición de los re-
que además de los trastornos motores espásticos flejos miotáticos, generalmente hipotrofia o atrofia
ya mencionados se acompaña de parálisis del ocu- de las extremidades afectadas y no se observan fe-
lomot0r homolateral, y síndrome de Raymond- Cestan, nómenos piramidales. Los trastornos son unilate-
asociado como consecuencia de tuberculomas, rales asimétricos y circunscritos al terreno afecta-
acompañado de alteraciones de los movimientos do. Habitualmente no hay disfunción esfinteriana.
conjugados de los ojos hacia los lados y trast0rnos El complejo se denomina síndrome de segunda
cerebelosos homolaterales. Cuando el proceso pa- neurona morora o de neurona motora inferior. La
tológico se localiza más abajo, en la médula oblon- afección se puede localizar en las astas anteriores
ga, ocurre algo semejante a lo mencionado ante- de la médula espinal o en los troncos nerviosos
riormente. Sin embargo el llamado síndrome de motores periféricos. Cuando la lesión es a nivel del
\'(/ ALLE. BERG es a este nivel el más conocido. De músculo o de la placa neuro-muscular, se habla de
acuerdo a la descripción original, ocurre concomi- miopatías y, aunque sus manifestaciones clínicas
tantemente a procesos arterioescleróticos cerebra- sean semejantes a las de origen neuronal, se las agru-
les, a veces con evolución recurrente; se manifiesta pa por separado bajo ese rubro. Las características
con vómitos, sensación de vértigo, nistgamo y ten- histológicas y bioquímicas justifican esta postura.
dencia a caer hacia el lado afectado; dolor intenso La parálisis infantil, parálisis anterior o enferme-
de tipo urente en la hemicara o el hemicuerpo dad de HElNE-MEDJN, es la entidad que caracterís-
homolateral, síntoma generalmente pasajero; alte- ticamente produce síndrome de neurona motora
raciones de la marcha y de la coordinación con inferior. Además, los padecimientos infecciosos,
dismetría del lado enfermo y, característicamente, degenerativos y traumáticos de los elementos men-
la denominada disociación cruzada de la termo- cionados se manifiestan de esta manera.
algesia, o sea incapacidad para percibir dolor o va- Trofismo se deriva del griego y se refiere a la
riaciones de temperatura con arreflexia corneana alimentación. Consecuentemente si la alimentación
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MOTILIDAD YSENSIBILIDAD 621
de un órgano es buena, mala o regular, su tamaño en el presente ejemplo de 180º la extensión máxi-
reflejará la situación. Aplicado a los elementos ana- ma y de 30º la flexión máxima.
tómicos se habla de hipertrofia cuando son de ta- Los movimientos que el explorador ejecuta so-
maño mayor de lo normal, eutrofia cuando se en- bre las extremidades del enfermo son los pasivos.
cuentran en límites normales e hipotrofia cuando Su utilidad principal es para confirmar o desmen-
son menores. También se habla de atrofia, situa- tir la impresión que da el paciente con los movi-
ción particularmente demostrable en el caso de los mientos activos. Para producir el movimiento pa-
músculos, cuando llegan a desaparecer como con- sivo el médico debe adoptar una postura lógica y
secuencia de procesos patológicos. cómoda, tomar los extremos de los miembros co-
Con relación a los músculos se acepta que la nectados por la articulación a explorar y reproducir
hipertrofia no es anormal en tanto que sea simétri- el movimiento normal. Dado que la limitación
ca; cuando se observa en grupos musculares aisla- puede ser debida a un proceso defensivo ante el
dos sí puede ser manifestación secundaria a la falta dolor que produzca aquello que limita la función,
de función de los grupos antagónicos. La hipotrofia esta exploración debe hacerse con tacto. Es parti-
y la atrofia son siempre signo de trastornos neuro- cularmente útil para juzgar el estado funcional ele
musculares de muy diversa índole. las articulaciones después de traumatismos, en pro-
En general los padecimientos que producen sín- cesos degenerativos articulares como la artritis reu-
drome de neurona motora superior no afectan, mática o en casos de inflamación de los elementos
cuando menos inicialmente, al trofismo muscular. articulares como las sinovitis y las bursitis.
En cambio, cuando se lesiona la segunda neurona
motora, el músculo queda prácticamente sin FuERZA
inervación y por lo tanto se atrofia. La inmovilidad Este examen está muy ligado tanto en su técni-
es causa directa de atrofia muscular, de tal manera ca como en su significado a los anteriores.
que todo padecimiento que limite los movimien- Es menester tener presente que al explorar la
tos producirá atrofia muscular. fuerza de un enfermo no se trata de competir con
él. De aquí que la actitud del médico y la postura
MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA que adopte sean determinantes para que el pacien-
El objeto de este aspecto de la exploración es te coopere o no.
establecer la amplitud de los movimientos y si hay
diferencias entre la que se encuentra por acción Se busca tener siempre una situación ventajosa
voluntaria del individuo o por el movimiento que sobre el paciente de modo que el médico no tenga
otra persona le imprima a sus extremidades. que hacer grandes esfuerzos para contrarrestar la
energía que desarrollará o no el enfermo. Con este
Para juzgar la efectividad de un movimiento se fin se busca lograr una palanca Yentajosa como sería
debe tener en cuenta cuáles son los elementos que apoyarse sobre el hombro y detener por la muñeca
participan en su generación, qué huesos sin-en mientras el paciente trata de doblar el brazo para
como palanca, qué tipo de articulación se pone en determinar la fuerza bicipital. Para esta exploración
juego y cuáles músculos participan. Esto es, tener es nuevamente de gran importancia conocer la di-
una idea dinám ica de la anatomía. Por ejemplo, para námica de la anatomía humana.
fl exionar el brazo a nivel del codo participan como Aunque se pudiera pensar que el exceso de fuer-
elemento motor-flexor el bíceps, los huesos son el za muscular fuera una condición anormal, esto no
húmero y el radio y la articulación del olécranon, resulta cierto sino cuando es asimétrica como con-
que es una articulación simple; el músculo antagó- secuencia de disminución de fuerza en grupos
nico, el tríceps, participa también en tanto que su musculares antagónicos. El aumento parcial de la
relajación es necesaria para completar el movimien- fuerza puede también estar en relación con algu-
to. La amplitud se puede medir en grados, siendo nos aspectos laborales. Pero en general se busca
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622 EL SISTEMA NERVIOSO
establecer si la fuerza ha disminuido, con qué mag- pero que no es privativo de esa circunstancia ni
nitud y si la disminución es o no progresiva. tampoco obligado, que puede \·ariar en el mismo
Para asentar el hallazgo en la hisroria clínica no paciente según el tiempo de evolución del padeci-
hay parámetros definidos. Algunos aurores reco- miento, que individuos con un trastorno definitivo
miendan expresar la capacidad de fuerza muscular de las vías piramidales pueden no presentar esta
en porcentaje, otros desechan esta idea. Si se pu- respuesta, que es posible encontrarla en otros ca-
diera establecer un sistema objetivo que determi- sos donde seguramente no hay lesión de las vías
nara mediante un dinamómetro la fuerza que de- piramidales tal como ocurre después de ataques
biera desarrollar un individuo según su edad, su epilépticos o en algunas intoxicaciones y, que de
peso y su actividad, se tendría el dato exacro. Como manera fis iológica, se encuentra en los niños hasta
esto no es posible, y las variantes son demasiadas, la edad de tres años aproximadamente.
se debe considerar el grado de debilidad según
cuánto afecte a la función . REFL~OS MUSCULARES
Se desencadenan al golpear ligeramente un
Los REFLFJOS músculo con el martillo de reflejos. Consecuente-
Por motivos tamo fisiológicos como didácticos, mente el músculo se estira y reacciona con una
los fenómenos reflejos que se exploran en la clíni- contracción breve y rápida, que reproduce la fun-
ca neurológica se agrupan en tres categorías: los ción del músculo estimulado. Las circunstancias en
musculares, los superficiales y los parológicos. Los que se explora son determinantes para obtener una
dos primeros se encuentran normalmente en ro- respuesta adecuada y de utilidad clínica. El marti-
das las personas y su falta es sugestiva de altera- llo de reflejos puede tener la forma de cabeza que
ción neurológica. En cambio cuando aparecen los sea, pues hay muchos modelos, pero debe tener el
terceros, se consideran como manifestación de pa- mango plano. De esta manera al empuñarlo con
rología. soltura, y no como martillo de clavar, es posible
Los reflejos musculares se han denominado de que el martillo caiga por su propio peso y sin des-
diferentes maneras: de estiramient0 muscular, viarse del punto a donde debe llegar. Así se logra
miotáticos, osteotendinosos, profundos y perios- que el golpe sea lo más uniforme posible ya que la
tales. Probablemente los dos primeros términos respuesta puede ser más o menos intensa según si
sean los más adecuados, pues se refieren tanto al el estímulo es más o menos fuerte. Esto no está en
proceso por medio del cual se produce el reflejo contraposición con los postulados de la
como al órgano que esta respondiendo. neurofisiología relativos a la respuesta "rodo o
Los reflejos superficiales se producen cuando nada", se refiere solamente a que si se estimulan
se estimula sensitivamente la piel, la córnea o algu- más fibras como consecuencia de un estiramiento
nas mucosas y se obtiene una respuesta morora. ma}10 r, la respuesta obedece a la reacción de más
Son reacciones normales presentes en rodos los fibras y por lo tanto puede ser más \'iolenta. Esta
individuos r su falta es considerada como mani- consideración es importante para valorar diferen-
festación de alteración neurológica. cias que bien pueden ser banales, productO de una
Los reflejos patológicos se pueden desencadenar técnica exploratoria defectuosa, o bien significati-
por estiramiento muscular o por estímulos sensiti- vas para un proceso patológico. La respuesta refle-
vos. Salvo en una condición, no se producen en ja se puede desencadenar al golpear directamente
individuos sanos, acompañan a determinadas enti- la masa del músculo, al estirarlo por golpear sobre
dades nosológicas pero no en forma constante. sus tendones o por jalar repentinamente las extre-
Br\13l~SK1 se refería al fenómeno por él descrito, midades que se mueven por el músculo explorado.
considerado como el prototipo de los reflejos pa- Para lograr los mejores resultados es necesario que
tológicos, como a un reflejo que se puede encon- el paciente esté lo más relajado posible, pues la
trar en enfermos que sufren de las vías piramidales, inervación voluntaria del músculo por explorar al-
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MOTILIDAD YSENSIBILIDAD 623
tera la respuesta refleja en el sentido de disminuir tras el brazo se mantiene flexionado sobre el ab-
su intensidad e incluso de abolirla. El médico debe domen; si el paciente está sentado se puede produ-
adoptar una postura cómoda y lógica, que le per- cir el reflejo golpeando en el mismo punto pero
mita tanto efectuar la maniobra con libertad como manteniendo el brazo suspendido merced a que el
observar la respuesta con claridad. Cuando a pesar médico lo levante por el bíceps y permita que el
de lograr las mejores condiciones se tiene duda antebrazo caiga péndulo por su propio peso; con
respecto a la intensidad real de un reflejo, se puede el paciente de pie se puede buscar la respuesta si el
recurrir a maniobras de reforzamiento que hagan médico se para por detrás del enfermo, éste man-
más clara la respuesta. Estas maniobras consisten tiene los brazos en jarras apoyando levemente el
en distraer la atención del músculo explorado, lo puño sobre la cintura. Puesto que el tríceps fun-
que se logra con más facilidad si se le pide al pa- ciona como extensor, la respuesta consiste en una
ciente que accione otros grupos musculares mien- leve extensión del brazo.
tras se exploran los reflejos deseados, v. gr.: cuan-
do se buscan los reflejos en las extremidades
superiores se puede lograr distracción Si el pacien-
te cierra forzadamente los dientes; cuando el obje-
to es encontrar los reflejos en las extremidades in-
feriores se le indica al paciente que enganche los
dedos de sus manos fuertemente y luego trate de
separarlos sin dejar de apretarse los dedos (manio-
bra deJENDRASIK).
Teórica y prácticamente todo músculo es sus-
ceptible de reaccionar reflejamente al estiramien-
to. Sin embargo, en la clínica neurológica no se ex- FIGURJ\ 15.14 Exploración del reflejo tricipital.
ploran todos los músculos? pues se ha encontrado
que los que a continuación se mencionan son fuente Rejlf!/O bicipita/: informa acerca de la integridad
de información suficiente para valorar el estado fun- funcional de los nervios espinales es y 6 así como
ciona I de los músculos y sus nervios ade- del nervio músculo-cutáneo. Se provoca al estimu-
cuadamente. lar al bíceps mientras se mantiene el brazo en dis-
Un aspecto muy importante es la evaluación y creta flexión a nivel del codo. Si el paciente está
la consignación correcta en la historia clínica del acostado se logra la misma respuesta al golpear el
resultado de la exploración de los reflejos de esti- bíceps mientras se mantiene el brazo sobre el ab-
ramiento muscular. Una forma sencilla, clara y útil
es hacer una lista doble con espacio para la res-
puesta del lado derecho y la del lado izquierdo en
el mismo renglón para cada uno de los reflejos ex-
plorados; se da un valor arbitrario de una cruz (+)
si el reflejo está presente y es normal, de un signo
negativo(-) si el reflejo no se puede desencadenar,
de un signo (±) si está débil y de dos o más cruces
si está exaltado (++,etc.).
Reflqo 111aseteric1110: ver pág. 15.21, N. trigémino.
Reflf!/O tricipila/.- informa acerca de la integridad
funcional de los nervios espinales C6, 7 y 8 así como
FIGURA 15.15 Exploración del reflejo bicipital golpeando so-
del nervio radial. Se produce al golpear sobre el bre el pulgar del explorador que se apoya sobre el tendón del
tendón del tríceps por arriba del olécranon mien- bíceps.
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624 EL SISTEMA NERVIOSO
Reflqo Jlexor de los dedos: informa acerca de la Reflejo patelar: conocido también como rotulia-
integridad funcional de los nen-ios espinales C7, no o cuadricipital. Da información acerca de la in-
8, T1 )' del nervio mediano. Se puede producir al tegridad funcional de los nervios espinales del seg-
golpear leve y rápidamente las yemas de los dedos mento L2 al 4, así como del nervio femoral. Se
del paciente con las yemas de los dedos del explo- puede buscar con el paciente acostado o sentado,
rador mientras se mamienen Jos dedos del enfer- siendo más claro fácil de interpretar si se escoge la
mo juntos, sostenidos por el pulgar del lado ven- primera posición. En todo caso, se debe golpear
tral y por los demás dedos del lado dorsal. También sobre el tendón del cuadríceps por debajo del bor-
se puede lograr si se mantiene al paciente con la de inferior de la rótula o patela. La respuesta es un
mano en supinación, los dedos ligeramente flexio- movimiento de extensión de la pierna, "como si
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MOTIUDAD YSENSIBILIDAD 625
diera una paradita". Con el paciente sentado se lo- aducción, doblada en la rodilla y flexionando ligera-
gra el reflejo golpeando sobre el mismo punto, pero mente el pie merced a tracción ejercida sobre la punta
la pierna que se va a explorar debe estar laxamente del mismo. La respuesta es siempre la misma.
cruzada sobre la contralateral, procurando que el
pie cuelgue péndulo, sin ejercer demasiada exten-
sión sobre el cuadríceps. E,n ambos casos se debe
descubrir la región, pues de otra manera la valora-
ción de la respuesta no será correcta. 1 labicualmemc
todos los individuos sanos presentan el reflejo y
aun cuando la intensidad de la respuesta varíe de
perso na a persona, lo im portante es que en el mis-
mo individuo sea de igual magnitud en ambas pier-
nas. Se consideran como anormales las respuestas
desiguales, las exageradas o las que no existen, a
este respecto es necesario mencionar que algunas F IGURA 15.21 Exploración del reflejo aquiliano con el
personas sanas tienen arreflexia patelar constitu- paciente acostado.
REFLEJOS SUPERFICIALES
Rejlqo aquiliano: ésta es la denominación más Estos fenómenos, como se dijo, se deben po-
frecuente aunque algunos autores la consideran in- der desencadenar en todos los individuos; su falta
correcta; en realidad se refiere a la respuesta del sugiere enfermedad. Dada su naturaleza no es po-
músculo tríceps sural y el reflejo también se cono- sible graduar ni siquiera subjetivamente la magni-
ce con este nombre. D a información acerca de la tud de la respuesta, por lo que en la historia clínica
integridad funcional de los nervios espinales de los se deben considerar como positivos ( + ) si se en-
segmentos LS, 51, 2 y del nervio tibial. Se produce cuentran y negativos (-) si falta n. Algunos indivi-
al golpear sobre el tendón de Aquiles y se mani- duos pueden tener el umbral muy elevado para al-
fies ta con una extensión del pie. Las maniobras gunos de estos re flejos, situación observable con
posibles para producirlo son m últiples, por lo qüe el reflejo faríngeo, o bien lo contrario como p uede
se ilustran varias. Cuando se explora al paciente suceder con el reflejo plantar. Estas variaciones se
acostado y no hay seguridad en la respuesta, se consideran como constitucionales y no revisten
puede utilizar la maniobra de golpear sobre el rode- importancia clínica en tanto que permanezcan si-
te dígito plantar mientras se mantiene la pierna en métricas en el mismo individuo. Se han descrito
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626 EL SISTEMA 1\"ERVIOSO
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MOTILIDAD YSE 1SIBILIDAD 627
macla planta muela unilateral, pues se ha encontra- superficiales que normalmente deben existir y se
do que ocurre en afecciones ele los nervios perifé- les considera por lo tanto positiYos.
ricos, como en la ciática o en la compresión radi- Refl~jo de Hojf111an11: se produce al pellizcar en-
cular y en las lesiones ele las vías piramidales. Incluso tre la pulpa del dedo pulgar y la yema del índice del
se acepta que en ocasiones este signo sea la única explorador la uña del dedo medio del enfermo. Esta
manifestación de trastornos piramidales leves. maniobra produce extensión repentina del múscu-
lo flexor profundo de los dedos y consecuentemen-
REFLEJOS PATOLÓGICOS te reacciona como reflejo por estiramiento muscu-
Salvo en niños menores, estos fenómenos se lar. La respuesta normal puede im-olucrar sólo al
presentan solamente en condiciones anormales. El dedo medio o a los dedos índice, anular y meñique
substrato anatomofisiológico lo da la alteración también. Pero cuando el pulgar participa, se le con-
orgánica o funcional del sistema piramidal. De sidera una respuesta exaltada, debida al aumento
acuerdo con los estud ios neurofisiológicos, las le- del tono muscular consecutivo a lesión piramidal.
siones del área 4 de Ja corteza cerebral y de la zona
premotora cortical, participan de manera decisiva
en el desencadenamiento de los reflejos anorma-
les. Sin embargo, y en vista de que la expresión
clínica es variable, se ha llegado a la conclusión de
que las respuestas parciales corresponden a lesio-
nes de la YÍa piramidal incluyendo el área 4, mien-
tras que las completas responden a trastornos que
también abarcan el área premotora cortical. Con-
secuentemente los reflejos patológicos forman
parte del síndrome de neurona motora superior.
Las entidades nosológicas en que con más frecuen- FIGURA 15.23 Exploración del reflejo de Hoffmann.
cia se pueden encontrar los reflejos anormales
como manifestación de alteración funcional del sis-
tema piramidal, o sea, que no hay lesión orgáni- Reflefo de Triinmer. el substrato anatomofisio-
camente demostrable del mismo, son la intoxica- lógico y su significado es el mismo que para el de
ción alcohólica, la hipoglicemia severa, los estados Hoffmann, solamente que este se produce al gol-
postconvulsivos, algunas fornns de choque y el es- pear leve y rápidamente la yema del dedo medio
tado de coma. En los niños hasta los tres años de del enfermo, scmiflexionado, con la yema del ex-
edad se pueden encontrar estos reflejos como ma- plorador.
nifestación fisiológica de un sistema neuromuscular Reflejo de Babinski: de acuerdo con la descrip-
aún no maduro. ción original, se produce al frotar enérgicamente el
Las respuestas más claras se encuentran en las borde externo de la planta del pie del talón hacia
extremidades inferiores. Las que ocurren en las arriba, continuando el mm·imiento en línea parale-
superiores son menos constantes, su validez diag- la a la base de los dedos hasta terminar en la emi-
nóstica está sujeta a discusión, pero sí son de utili- nencia del rodete dígito-plantar. Debe diferenciar-
dad localizatoria pues se encuentran solamente cuan- se cuidadosamente del reflejo ~!amar, que se logra
do las supuestas lesiones se asientan más arriba de al estimular la zona media de la planta del pie. La
los segmentos torácicos de la columna vertebral. respuesta completa consiste en la dorsiflexión del
En la historia clínica el hall azgo se debe consig- primer dedo al mismo tiempo que los demás se
nar como si hay o no hay reflejos anormales. No abren en abanico; se considera parcial cuando úni-
se debe poner (+) o (-) porque esa signología se camente ocurre la dorsiflexión del primer dedo.
usa solamente para los reflejos musculares y los Para aceptar que "hay Babinski", el mo\·imiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
628 EL SISTEMA NERVIOSO
valiosos ~
significatiYOS los llamados reflejos de
GORDO'\, que se produce al comprimir enérgica-
mente los músculos de la pantorrilla, como si se
los quisiera exprimir; el de CH \ODoci..:, que se lo-
gra al aplicar con fuerza el índice sobre el hueco
que se forma por detrás del maleolo externo, y el
de Orr1 '\HLI\t, que resulta al resbalar los dedos ín-
dice y pulgar en dirección descendente mientras
mantienen firmemente apoyados sobre el borde
tibia! anterior.
FIGURA 15.25 Exploración del reflejo de Tromner..
FIGL'RA 15.26 Exploración del reflejo de Babinski. F IGURA 15.29 Exploración del reflejo de Chaddock.
FIGVRA 15.27 Reflejo de Babinski. FrGL RA 15.30 Exploración del reflejo de Oppenhcim.--
ERRNVPHGLFRVRUJ
MOTILIDAD YSENSIBILIDAD 629
ERRNVPHGLFRVRUJ
MOTILIDAD YSENSIBILIDAD 631
de la histo ria cünica, los demás resultados de la ex- generalmente aceptados. Su uso es de g ran utilidad
ploració n y los datos tiue puedan aportar los estu- práctica en la clínica, debiéndose en cada caso uti-
dios de laboratorio y gabinete. lizar un nueYO esquema para cada exploración, lo
Los esquemas de distribución de las zonas sen- que permite establecer claramente la evolución de
sitivas varían ciertamente según los autores. Sin la alteraciones, concepto básico para emitir un pro-
embargo, los que se presentan corresponden a los nóstico lo más ecuánime posible.
N. auricular mayor
N mediano
N cuMal
Ramas genitales del n. gén1to femoral
N_ dorsal del pene
Rama esaotal del n. perineal
N. obturador
FIG URA 15.3 1 Distribución de los dermatomas de los nervios F 1Gt'R 1 15.32 Distribución de los nen ·ios cutáneos en la
espinales. cabeza y en el cuello.
Nervio trigémino
Occipital menor
C2,3 n.iat cut dclantet>r.uo
(deln.mu~)
n. radlal
2. Maxilar n.~no
Tercer occipital
3. Maxilar
inferior Auricular mayor
o piaOta<~t
F tG URA 15.33 Distribución de los nervios cutáneos por la cara F1c.;1 RA 15.34 Distribución de los nen'ios cutáneos por la
anterior. cara posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
632 EL SISTEMA NERVIOSO
E;-: EL CURSO DEL SIGLO por culminar, el estudio no, el galvanómetro con una aguja que aplicaba
de las funciones normales y el de los trastornos sobre la corteza cerebral. Después de eso y mer-
neurológicos ha experimentado avances sorpren- ced a muchas observaciones y ensayos, en 1929
dentes gracias al desarrollo de técnicas implemen- BERGER demostró que la actividad cerebral se po-
tadas en los laboratorios clínicos, los de fisiología dría registrar, sin perforar la calota, mediante
y los de imagenología. Sin embargo, es necesario sensores (electrodos) aplicados sobre la piel cabe-
hacer hincapié en la importancia de la práctica clí- lluda intacta. Aún a pesar de haberlos publicado
nica neurológica adecuada para orientar las sospe- en ocho arúculos, sus trabajos permanecieron sin
chas del médico y plantear los diagnósticos dife- recibir mayor atención hasta 1934 cuando, en
renciales plausibles. De ello dependerán también Cambridge, los reconocidos electrofisiólogos LORD
la selección de estudios y las expectativas ante los ADRI \l\ y MATI"l llfüºS confirmaron los hallazgos
resultados posibles. de BF.RG F.R. El resultado fue que los trabajos de
Como norma de conducta para la clínica médi- investigación proliferaron de manera explosiva por
ca, es recomendable, en general, seguir la siguiente todo el mundo; se lograron superar los problemas
ruta crítica: ir siempre del paciente, guiándose por técnicos, magnificar las ondas, imprimirlas en pa-
el interrogatorio, a la exploración; plantearse una pel mediante diversos procedimientos y demostrar-
sospecha diagnóstica y, sólo entonces, indicar es- las ópticamente con el osciloscopio, hasta llegar a
tudios de laboratorio y/ o gabinete, seleccionados los mérodos actuales que permiten valorar
sobre las bases del juicio clínico; así, las conclusio- logarítmi-camente frecuencias y magnitudes de las
nes serán válidas, se evitarán dispendios, repeticio- ondas cerebrales así como plasmarlas en mapas de
nes y las frustraciones ante las esperanzas de llegar funcionalidad cerebral.
a resolver problemas médicos no por el pensamien- BERGlm no sólo descubrió el electroencefalo-
to sino mediante el uso de tecnologías cuyo desa- grama (EEG), como él lo llamó, sino que también
rrollo, verdaderamente deslumbrante, podría ins- describió sus rasgos fundamentales, aún hoy vigen-
pirar cuando los exámenes de gabinete se solicitan tes. Pronto la difusión y el desarrolJo del método,
sin los criterios adecuados. sobre todo en Inglaterra y los Estados Unidos, los
confirmaron. Al identificar grafoelementos carac-
ELECTROENCEFALOGRAFÍA (EEG). terísticos de la actividad cerebral, tanto normal
Los primeros registros de la actividad cerebral como patológica, el EEG se convirtió en un ins-
mediante el gah-anómetro de cuerda datan del si- trumento no sólo básico para la clínica sino de apor-
glo XIX. Al principio fue con ranas y más adelante taciones harto significativas para las investigacio-
con mamíferos. Sin embargo, dadas las dificulta- nes neuro y psicofisiológicas. Gurns, D AVIS y
des metodológicas y el hecho de que los potencia- LE:-\1'\0 X describieron en 1935 las características de
les obtenidos eran muy pequeños, las investigacio- las ondas propias de los paroxismos epilépticos;
nes avanzaron con lentitud y despertaron poco en 1936 W ALTER relacionó el foco de ondas del ta
interés. con los tumores cerebrales. Loo11ns y cols. estu-
TTas ta 1924 nadie había intentado registrar las diaron entre 1936 y 38 las características clectroence-
funciones cerebrales en humanos. H A>:S BERGER, falográficas del sueño e identificaron sus fases.
psiquiatra alemán, quien buscaba demostrar los Hacia la década de 1960 la electroencefalografía
cambios que él suponía deberían ocurrir en el ce- había alcanzado un sitio sobresaliente y, en cierta
rebro de personas con afecciones psicóticas, obtu- forma sobrevalorado. Esto se puso de manifiesto
vo los primeros registros de la actividad eléctrica cuando los avances en la neuroimagenología em-
cerebral humana conectando, a través de un trépa- pezaron a ofrecer información sorprendentemente
ERRNVPHGLFRVRUJ
LABORATORIO YGABINETE 633
ERRNVPHGLFRVRUJ
634 EL SISTEMA NERVIOSO
En este espacio cabe mencionar los estudios tura internacional ahora se la denomina tomografía
radiológicos "invasivos", llamados así porque im- computada (fC).
plican inyectar materiales ya radiopacos o que, por Inicialmente aplicada para el estudio del cráneo
diferencias de contraste, revelen ciertas estructu- y del cerebro en vivo, la tomografía permite, sin
ras del sistema neurovascular o las de las cavidades afectar en modo alguno al sujeto en estudio, obte-
intracerebralcs o medulares. ner imágenes fidedignas de la anatomía de las es-
De ellos, la neumoencefalografía, difundida por tructuras óseas, las propiamente cerebrales, las
D 1\NDY en 1912, ya prácticamente no se utiliza en vasculares, su contenido aéreo o líquido y las rela-
virtud de que las molestias que el método les pro- ciones entre todas ellas, tanto en condiciones nor-
duce a los pacientes no lo justifican y, además, los males como cuando hay alteraciones.
recursos modernos dan imágenes insuperables. La representación tomográfica se produce cuan-
En cambio, la angiografía, ideada por el lusita- do el rayo X, disparado de la manera convencio-
no F.GAS MONlZ en 1927, aun cuando la metodo- nal, es captado primero por un colimador que tie-
logía propiamente dicha ha experimentado algu- ne por objeto evitar la dispersión habitual de los
nas modificaciones, en lo básico el procedimiento rayos; de esta manera el recorrido sucede en para-
es similar al original y sigue teniendo amplia utili- lelo y la imagen no se distorsiona. Una vez que han
dad para conocer, con gran definición, en primer cruzado el objeto en estudio, el grado con que cada
lugar los trayectos y las características de las es- uno de los elementos que lo integran absorbe los
tructuras vasculares mismas, tanto las normales rayos se analiza mediante un dispositivo de com-
como las alteradas, v. gr. aneurismas o malforma- putación y el resultado genera una imagen que se
ciones arterio- venosas, así como para conocer la imprime en una placa radiográfica.
vascularización de procesos neoplásicos, imágenes Las figuras se componen por sombras en una
que darán base a las decisiones para el abordaje escala de tonos del blanco al negro e, intermedios,
quirúrgico o determinar qué otro recurso terapéuti- grises de diversa intensidad. Los elementos que más
co sería recomendable para cada caso en particular. captan son los más densos, el hueso o el metal, y
La mielografía, opacificación del canal medular generan imágenes de color blanco-intenso; los que
mediante la inyección de material yodado, introdu- menos absorben son el aire y la grasa por lo que
cida por FORl~STI ER y SJCt\RD en 1922, sigue te- dan sombras negras; los matices, con los que apa-
niendo vigencia, aunque ahora se realiza mediante recen las diversas estructuras anatómicas, obede-
las técnicas modernas y siempre sujeta a indicacio- cen al volumen y Ja calidad de líquidos que conten-
nes precisas. gan, así como los de los elementos formes de su
arquitectura.
TOMOGRAFIA CRANEAL (TC) Las estructuras vasculares normales, la hoz del
El año de 1975 marca un hito en la historia no cerebro y los bordes del tentorio y las regiones
sólo de la neuroimagenología sino de la neurología corticales, se dibujan en tonos claros y con mayor
misma. Ese año la compañía inglesa EMIT definición cuando se inyecta material yodado vía
(Electronic Musical lnstruments) hizo del domi- intravenosa como medio de contraste. Desde lue-
nio público la tomografía computarizada durante go, las formaciones vasculares anormales, como
el Congreso Internacional de Neurología en Bar- aneurismas o fístulas arterio-venosas, aparecerán
celona; por este motivo durante algún tiempo se la muy nítidas y esas imágenes darán pie para conti-
llamó EMI-Scanner. E l método lo desarrolló nuar con otro tipo de estudios dirigidos específi-
GODFRF:Y HOL:NSFIELD, quien obtuvo la patente camente a tipificar alteraciones vasculares. Los tu-
en 1968 y lo dio a conocer en 1972 con el nombre mores cerebrales, dada la mayor irrigación que los
de tomografía ax ial computarizada y sus trabajos asiste, aparecerán magnificados y, conforme a las
lo hicieron merecedor del premio Nobel en 1979 características anatomo-histológicas de los diver-
junto con McCOR"-tACK. Por consenso en la litera- sos tipos de neoformaciones, las imágenes contras-
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LABORATORIO YGABINETE 635
FtGURA 15.37 Coree axial; lmagen después de inyectar medio F tGL'R 1 15.39 Coree coronal.
de contraste, resalta la corteza cerebral más clara que la subs-
tancia gris; en d centro, hacia adelante, obscuros y simétricos
los cuernos ventriculares frontales; en la línea media y poste-
rior el seno sagital superio r.
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636 EL SISTEMA NERVIOSO
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IABORATORIO YGABINETE 637
LABORATORIO CLÍNICO
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638 EL SISTEMA NERVIOSO
Los niveles útiles para los antiepilépticos de uso Los efectos tóxicos se asocian con niveles por en-
común en México son: cima de los valores expresados.
En vista de que los avances son p rácticamente co- Las revistas más recomendables para Neuroima-
tidianos, se considera que los artículos en las re\·is- genología:
tas especializadas proporcionan la información A111 J i\'e11roradiol, Can J X e11rol Sci, Epilepsia, J
adecuada de la manera más dinámica y actual. 1''e11roradiol, Rndiology.
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A111.J. Pl?Jsiol, Ann l\TYAcad Sa; Electroenceph.
in Epilep[y. New York: Raven Press, 1995.
clin. neurophysiol, Ept!epsia, Rev EEG neuropf?ysio/.
ADJ/\11M, P1 EPGIV\S U, VoGELS1\NG H. Kranielle
Comp11terto1J1ographie. Stu ttgart-New York:
TEXTOS:
Georg Thicmc Verlag, 1981.
G 1BBS FA and Gmns EL. Atlas of E!ectroence-
NE\\' PFJ, Sccrrr WR. Co111puted To111ograpf?y oj the
pha/ograply. Vol 3. Addison-Wesley, Reading,
Braifl afld Orbit. Baltimore, i\Iaryland: The
Mf\, 1964.
\'\'illiams & Wilkins Company. 197 5.
LODERS H , ):OACl!Tr\R S. Atlas tmd Klassifikation der
PA,co.\sT rr1<., P1:;-.;oF.RGRAss EP, ScHM'.rFER LP:
1.ileklroenzephalographie. \X'ehr: Ciba-Geigy Verlag,
The Head and Neck in Roentgen Diagnosis. Spring-
1994.
field - lllinois - Baltimore - i\Iaryland: Charles
SPF.Hl.Mt\NK R. EEG-Primer. Amsterdam: Else\·ier,
C. T homas Publisher, 1940.
1984.s
Revistas útiles para Laboratorio Clínico:
C/in Bioche111, Ch11 Che111.
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FUNDAMENTOS DEL
CAPÍTULO 16 DIAGNOSTICO EN
PEDIATRÍA
~
BEATRIZ ANZURF,S
EDUARDO Ci\RDIEL
]OSÉ MM11EL CAsrREJÓN
HOMERO HEREDIA
ARMANDO SIERRA
LA PEDL/\'fRÍA es la división de la medicina que se rro!!o la especificidad funcional que deben adquirir
encarga en salud y en enfermedad del ser humano con el transcurso del tiempo estas nuevas células y
en crecimiento y desarrollo, desde el nacimiento hasta los tejidos que forman, adquiriendo las nuevas ge-
el inicio de la vida adulta. Lo básico de este proceso neraciones de células resultante de las divisiones su-
consiste en lo progresivo, secuencial y específico, cesivas de la célula inicial; este fenómeno denomi-
tanto en lo morfológico como en lo funcional. nado diferenciación celular determina la formación
Un ser humano adulto es el producto de la trans- de aproximadamente los cien tipos de células distin-
formación de una célula irúcial (óvulo fecundado) tas que posee el adulto, con la maduración de la fun-
en un ser pluricelular capaz de vivir en forma autó- ción de cada estirpe celular.
noma y reproducirse. Para cubrir esta enorme dis- La simultaneidad de ambos procesos (crecimien-
tancia es necesario que la célula primigerúa realice to y desarrollo ), hace que cada etapa de crecimiento
dos grandes tareas: que se multiplique para formar y desarrollo tenga características especiales y espe-
unidades nuevas y que cada una de ellas pueda des- cíficas.
empeñar, a su vez, una función determinada. A todo
este proceso se le ha denominado "crecimiento y CRECIMIENTO Y DESARROLLO
desarrollo", entendiendo por crecimiento el incremen-
to progresivo en la masa corporal del conjunto o de Los factores determinantes del crecimiento del ser
sus partes como consecuencia de la multiplicación humano que se inicia en el momento de la concep-
celular, el aumento en su tamaño y el incremento de ción, son en forma fundamental, los genéticos, he-
los componentes intercelulares, (mesurable en ki- reditarios, raciales o familiares; los prenatales; los
los, gramos, milímetros lo que se consigue por me- nutricionales y los ambientales.
dio de básculas, cintas métricas y compaces para
obtener datos de: peso, talla, perímetros cefálico, En forma por demás sencilla se expone en el
torácico; longitud del pie; segmentos superior, infe- esquema de B AUER (fig. 16.1) la influencia genética
rior; diámetros braquial, biacromial, bicrestal, y otras y la interacción de los sistemas endocrino y ner-
como grosor del pliegue cutáneo que a)uda a deter- vioso para actuar al final sobre los órganos termi-
minar el estado nutricional del rúño, etc.) y por desa- nales de la economía de todo ser humano.
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640 INTRODUCCIÓNALA CÚNICA PEDIÁTRICA
I
SISTEMA
\
SISTEMA
edad pre-escolar y escolar en que empieza a dismi-
nuir (es característica a estas edades que los niños
presenten amígdalas y adenoides hipertróficos en
NERVIOSO ENDOCRINO
relación a niños de edades mayores, y que padez-
can por esto con mayor frecuencia de enfermeda-
des de las vías respiratorias superiores). Al declinar
el tejido linfático en forma importante en la pu-
bertad y alcanzar la fo rma de respuesta "inmu-
nológica de tipo adulto" en la adolescencia, se su-
pera la frecuencia de padecimientos de las vías res-
F1GL R \ 16.1 Esquema de Bauer: ejemplifica la acción de los pirarorias superiores.
facmres genéucos sobre el sistema nen·ioso ,. endocrino y su
influencia sobre los órganos terminales en funciones de crec1-
mienco y desarrollo (adaptado de Julius Bauer, Coslilulion a11d
diseam applied consli/11/ion palhologJ. 2a. Ed., Grune and Srrartion, %
'\:.Y., 1945). 200
180
La gráfica de Se \\!O'-.~ (fig. 16.2) muestra las dife-
rentes curvas de velocidad y ritmo de crecimiento 160
de los diversos órganos y tejidos; en el eje horizon-
tal está la edad en años y en la ver tical el porcentaje 140
hipotético de crecimiento que parte de O y llega a
200%, con 100% en Ja parte media que es al que 120
llegan todos los órganos y tejidos; la línea que mar-
100
ca el crecimiento general (peso y talla) tiene la for- ,,
ma de una "S" itálica que llega 100% en promedio 80 ,. /
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETRÍA 641
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETRÍA 643
PREESCOLAR. De los dos a los cinco años; hay Clasificación por peso en recién nacido de término:
cierto período de transición entre el lactante ma- i\facrosórnico o hipertrófico: mayor de 4,000 g.
yor y el preescolar, con aumento de las actividades (fig. 16.6).
motoras y la socialización del niño intra y extra-
familiar. Este período se caracteriza en forma es-
pecial por crecimiento lento, aumento de la activi-
dad física, coordinación de funciones motoras y
perfeccionamiento del período intelectual.
RECIÉN NACIDO
Definiciones:
Recién nacido pretermino
Menor de 37 semanas de gestación (OMS) y de
acuerdo con AAP se considera menor de 38
semanas.
Prematurez extrema
Menor de 31 semanas y de 1,500 g.
Recién nacido término
De 37 a 42 semanas.
Recién nacido post-término FIGURA 16. 7 Recién nacido de término con peso adecuado
Mayor de 42 semanas para su edad gestacional. (ETJTRÓFTCO).
ERRNVPHGLFRVRUJ
644 INTRODUCCIÓN AIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Hipotrófico: peso bajo, menor de 2,500g(fig16.8). USHER, y somatoneurológicas como las de Dcso-
Peso extremadamente bajo: menor a 1500 g \'<lTZ y BALL-\RD.
Calificación de Apgar.
SIGNO o 1 2
Frecuencia Menor de 100 Mayor de 100
Ausente
cardiaca por minuto por minuto
fIGlºR,\ 16.8 Recién nacido de pretérmino (34 semanas) peso Esfuerzo
Respiratorio Ausente Llanto débil Llanto fuerte
adecuado a edad gestacional.
Tono Flexión leve de Flexión
Flacidez
Muscular extremidades completa
Irritabilidad Algunos
Ninguna Llanto
refteia movimientos
RELACIÓN PESO Y EDAD GESfACIONAL
Cianosis
generalizada. Sonrosado
Color Acrocianosis
=
PBEG Peso bajo para edad gesracional palidez total
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETIÚA 645
retracción xifoidea, aleteo nasal y quejido espira- Giv\r10. or: CRECI:>UE::-.10 D\TRAL'TERI?\O (Dr.
torio. La condición más gra"e se califica con 1O y Jurado García). Clasifica la edad gestacional y su peso
es la que corresponde a un recién nacido con diso- en hipotróficos, eutróficos e hipotróficos (fig. 16.9).
ciación tóraco-abdominal y acentuados los pará-
metros de tiraje intercostal, retracción xifoidea, M.-\DURI-.Z riSICA. Evaluación por el método de
aleteo nasal y quejido respiratorio que en esta cir- Dubowits describe las características físicas así
cunstancia es acentuado }' constante (cuadro 2). co mo su puntuación (cuadro 3).
De término Posmaduros
hipertróficos hipertróficos
~
eutróficos
(i)
3000
o
E Prematuros
~ 2500 hipertróficos Posmaduros
.E!) De término hipotróficos
:¡; hipotróficos
()
l'O 2000
e:
(ij
o 1500
"'
Q)
ll. Prematuros
1000 hipotróficos
500
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
Edad gestacional (semanas)
ftGCRA 16.9 Gráfica de crecim iento intrauterino que abarca las edades gestacionales entre 24 y 46 semanas (Dr. Jurado García).
[Con autorización del D r. Luis Jasso, G. (neonatología), Editorial Imeramericana, 1996, pp.211-27].
ERRNVPHGLFRVRUJ
646 INTRODUCCIÓN ALA CÚNICA PEDIÁTRICA
Puntuación
Signos o 1 2 3 4
Forma de la ore¡a Pabellón plano sin Curvatura parcial del Cartllago en el borde del Pabellón firme; cartílago
forma , pequeño, no se borde del pabellón pabellón; suave en formado en el borde;
curva del borde algunas zonas, recupera recupera su forma de
su forma rápidamente manera instantánea. Muy
delgada, gelatinosa
Genitales:
Masculino Ausencia de testículos un testículo arriba del Un testlculo completa-
en el escroto escroto mente descendido
Femenino (con Labios mayores muy Labios mayores casi Labios mayores cubren
abducción media separados, labios cubren a los labios por completo a los
de glúteos) menores prominentes menores labios menores
CL\DR<> 3 Madurez fisica por el mérodo de Dubo\\·írs; describe las características físicas así como su puntuación [Con
autorización del Dr. Luis Jasso, G. (neonarología), Edírorial lnccramericana, 1996, pp. 211-27].
~ffTODOS DE e \PCRRO. Para ernluar la edad ;\l.\CRO \\IBIE:\TE. Se refiere al ambiente en que
gestacional: Se describen las dos formas (A y B), ha estado y está la madre, social, cultural, econó-
somática y somato - neurológicas, así como pun- mico r politico que le afectan positi''ª o negativa-
tuación y constante a sumar para determinar la edad mente.
gestacional (cuadro 6) .
MATRO.\\fBTENTE. Se refiere a todo lo relativo a
Las características del recién nacido y su con- la madre como edad al momento de la concepción
dición al nacimiento dependen en forma impor- del niño, número de embarazos previos, gesta, pe-
tanrc de datos relativos al macroambiente, matroam- ríodo imergenésico, abortos, partos normales y/ o
bientey microambiente como lo relacionado con el complicados, productos vivos actuales, productos
trabajo de parto y la forma del nacimiento (fig 16.5). muertos bien perinatal o posteriormente, así como
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETRÍA 647
Puntuación
1 2 3 4 5 6
Signo
neurológico
Postura
~ ~ <e ~ ~
90° 60° 45° 30° Oº
Angulo de
r r ~ ~
'-
la muñeca
~
~·
~
Rebote del
brazo
Angulo
poplíteo ~
180°
~
160°
tÓ
130º
0
110º
¿ 90°
od,ºº
~
Maniobra
talón-oreja ~ ~ te ~
Signo de la
bufanda
~, ~, ~, ~,.
Seguimiento ,,. ,.
de cabeza
con eje del
tronco
~ ~ ~ ~
Suspensión
ventral oíd ~ o¡(t O)l.__ ~
CL \ORO 4 ~iadurez neurológica determinada por el método de Oubowit,. [Con autorización del Dr. Luis Jasso, G.
(nconatología), Editorial Imeramericana, 1996, pp.21 1-27).
la causa posible; estado nutricio nal preYio y du- barazo en que se haya presentado el evento, lo.,
rante el embarazo (aumento de peso), así como 2o. o 3er trimestre, medicamentos recibidos, há-
enfermedades: h eper ten sió n, pre o eclampsia, bitos: tabaquismo, alco holismo, toxicomanías, ac-
cardiopatías, infecció n de vías urinarias, infección ciden tes y procedimientos invasivos, aumento de
cervico-vaginal, SIDA, otras infecciones en espe- peso, duración del embarazo de término, pretér-
cial las virales o hemorragias, las gue tienen impor- mino o postermino, po r citar los más importan-
tancia diferente dependiendo de la época del em- tes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
648 INTRODUCCIÓN ALA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Madurez neuromuscular
o 1 2 3 4 5
6 ~ ~o
Rebote del
brazo
v 90º
180° 100-180°
Ángulo
poplíteo
cD ex'.:) ~ cb cÓ o6
180° 160º 130° 110° 90° <90°
5' ~ (} § &
Signo de la
bufanda
Madurez física
Descama- Descamación No hay
Gelatinosa. Levemente
ción de éreas péli- vasos. Gruesa
Piel roja, rosada, venas
superficial, das, venas pliegues rugosa
transparente visibles
pocas venas escasas profundos
5 M étodo de BaUard, describe los datos físicos y neu tomuscular es, el punraje y la correlación con las semanas para
Ci.:AD RO
determinar edad gestacional [con autorización del D r. L uis Jasso, G. (neonatología), Editorial Inreramericana, 1996, pp. 211-27].
ERRNVPHGLFRVRUJ
CRECIMIENTO, DESARROLLO Y ANTROPOMETRÍA 649
A B Variables
Gruesa con
Algo más Gruesa,
grietas
gruesa: leve apergaminada
Textura de la superficiales,
Gelatinosa Fina y lisa descamación ~escamación er con grietas
piel
superficial profundas
manos y pies
~ ~ Ei
Curvatura de Pabellón
Aplanada sin una parte del parcialmente Pabellón
Forma de la forma, curvatura borde del curvado en totalmente
gi oreja escasa o nula pabellón toda la parte curvado
'O superior
8 1o ra
N l--~~~~-+~~~~"""-'::..+~~~~-'-"-t~~~~--L---f~~~~-'---+~~~~~~t 115" 1'24
-~
"O
~
Tamaño de la Palpable, menor . ,
g .~ glándula
No palpable d 5 d D1ametro entre Diámetro mayor
N~ e mm e 5 y 10 mm de 10 mm
11 E mamaria diámetro
~o
o(/)
(.)
:g Pliegues bien
e
::> Sin pliegues Pliegues mal definidos sobre Surcos en la Surcos en más
C1>
e: Pliegues
definidos sobre la mitad anterior mitad anterior de la mitad
> plantares
la mitad anterior Y surcos en el de la planta anterior
8 tercio anterior
~
E
o
ro rs r; r;-; 21
(/)
Maniobra de la
bufanda
Posición de la
cabeza
ío
CUADRO 6 Método de Capurro para evaluar la edad gestacional; se describen las dos formas (A y B): somática y soma to-neurológico,
así como puntuación r constante a sumar para determinar la edad gestacional [Con autorización del Dr. Luis Jasso, G. (neonatología),
Editorial Tnteramericana, 1996, pp. 211-27].
MlCROAMBIENTE. Ambiente en contacto es- dramnios, meconial, fétido. Cordón umbilical: cor-
trecho y directo con el producto: membranas, pla- to, largo, prolapso, circular: única, doble, apretada.
centa, cordón umbilical, líquido amniótico, etc).
TIPO DE NACIMIENTO . Eutósico, distósico:
TRABAJO DE PARTO. Espontáneo, inducido, con- (pélvico, fórceps, cesárea). Maniobras obstétricas:
ducido, administración de fármacos, anestesia (ge- versión interna o externa, Kristeller, Extractor de
neral, local, bloqueo, sedación). Sufrimiento fetal: vacío.
agudo, crónico o crónico agudizado. Placenta:
normoinserta, desprendimiento prematuro, pla- En el momento del nacimiento, la madre y el
centa previa. Membranas íntegras, ruptura prema- hijo tienen la misma temperatura. La del niño des-
tura, importante determinar el tiempo. Líquido ciende de forma rápida, pero transitoria recupe-
amniótico: normal, cantidad, oligodramnios, polhi- rándose en promedio entre las cuatro y ocho ho-
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650 INTRODUCCIÓ AIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
ras después; los requerimientos calóricos del re- ro y segundo día, por lo general los leucocitos se
cién nacido a término para mantener el calor cor- elevan y se encuentra neutrofilia relativa durante
poral y la actividad basal suelen ser de aproxima- las primeras 24 horas. La cifra de leucocitos pue-
damente 55 kcl/kg/24 horas. den llegar a ser hasta de 25,000 a 35,000 mm3.
El neonato puede evacuar desde el momento Es escasa la trasferencia maternofetal de facto-
del nacimiento; cuando no es así, lo hace en gene- res de la coagulación, de allí la necesidad de admi-
ral durante las primeras 24 horas. Son característi- nistración rutinaria de Yitamina K al recién nacido
cas estas e\·acuaciones y se denominan meconio (de no hacerlo existe el riesgo de la enfermedad
(pastosas de color verde muy obscuro); cambian al hemorrágica del.&\') . El desarrollo de los mecanis-
establecerse la alimentación en el transcurso de los mos hemostáticos dependen de la adquisición de
tres primeros días (heces de transición) de color una flora intestinal normal (el neonato carece de ella),
marrón verdoso para cambiar a color amarillo que se logra al iniciar la alimentación.
"oro" al ser alimentados al seno materno. Al prin-
cipio el neonaco manifiesta hambre a intervalos ÁREAS DONDE SE ATIENDE EL RECIÉN NACIDO
irregulares, por lo general al final de la primera se- EN CASO DE QUE EL NACIMIENTO SE LLEVE A
mana ya establece un horario relatiYo con tetadas CABO EN MEDIO HOSPITALARIO
cada dos y media a cinco horas de intervalo; si la
madre y el niño se mantienen cerca en el período Área tocoquinírgica. Atención inmediata del re-
posmatal inmediato (habitación materna o habita- cién nacido, es la asistencia de todos los neonatos al
ción conjunta), más rápido se logra una lactancia momento del nacimiento por personal capacitado.
regular; el recién nacido llora cuando tiene hambre
y desvía la cabeza a cualquier estímulo tratando de Unidad de c11idados intensivos intermedios. Aquí
atrapar con la boca el pezón o cualquier otro esá- se atienden recién nacidos estables con patologías
mulo cerca de ella (reflejo de búsqueda, fig. 16.38). diversas: recién nacidos en crecimiento y desarro-
Los reflejos de succión y palatofaríngeo y de de- llo y a los recién nacidos egresados de la unidad de
glución están presentes y activos. Ya el recién naci- cuidados intensivos neonatales (UCIN) de estas uni-
do es capaz de tener náuseas y vómitos. dades los recién nacidos egresan por traslado a otros
servicios de apoyo como infectología, cirugía, etc.;
E l paso transplacentario de hormonas durante regreso a la L'CI:-.. o de alta a su domicilio.
el embarazo y la supresión brusca al nacimiento
produce modificaciones temporales de las mamas "CCN. Aquí ingresan los recién nacidos con pa-
y genitales que condiciona la crisis genital del recién tologías graves, por ejemplo, los que requieran ven-
nacido: secreción de liquido lechoso (calostro) por tilación asistida; los post-operados; los recién na-
una o las dos glándulas mamarias en niñas y en cidos con riesgo elevado de morbimortalidad. De
niños (se le conoce en forma popular como leche esta unidad egresan por mejoría a la unidad de cui-
de brujas); y en niñas además se puede presentar dados intensivos intermedios, pueden ser trasla-
secreción mucosa o aun sanguinolenta por vagina dados a otros servicios u hospitales de apoyo o a
(menarca en miniarura). anacomía patológica por fallecimiento.
La hiperglucemia materna predispone a hiperin-
sulinemia y por lo tanto a hipoglicemia en el recién Habitación cot!Jrmta. Permanencia del recién na-
nacido, cuando la cifra de glucemia es inferior a 40 cido con su madre. Binomio madre- hijo (propicia
mg o el calcio es menor a 7.5 mg por 100 mi; lo lactancia materna); de aquí su egreso puede ser a
esperado es convulsiones en el neonato. su domicilio, a otros servicios neonatales por de-
La concentración de hemoglobina al nacimien- tección de patología específica o a la casa de cuna
to es de 17 a 19, y los leucocitos de 10,000; reticu- en los casos de: abandono, patología materna incapa-
lositosis leve y normoblastemia durante el prime- citan/e o muerte materna, en los casos de que no
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CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETIÚA 651
exista un familiar responsable que se haga cargo El reflejo de prensión persiste en el niño hasta
del bebé. los dos meses aproximadamente. A partir de en-
L \CTA'ffE. Del mes a los dos años de edad. ronces, al aumentar la coordinación ocular y ma-
nual, la prensión actirn se hace e\·idente; a los tres
LACTA,VfE MENOR meses ya puede retener bre\'emente un objeto que
Como ya se especificó, comprende del mes a se le aproxime bastante, la coordinación manual y
los 11 meses. ocular que se requieren para esta actividad depen·
Las características somáticas y de comporta- de en parte de la actitud tónica del cuello. También
miento fundamentales de esta etapa son: de las desde esta edad, al colocar al niño en una superfi-
cuatro a las ocho semanas de vida, al cambiarlo de cie plana en dccúbit0 ventral es capaz de levantar
posición acostada a la sentada, la cabeza queda col- la cabeza y el pecho con la ayuda de los brazos
gando y si se sostiene de pie, no puede sostenerla; extendidos delante de él; a los cuatro meses en esta
desde esta edad es capaz de sonreir al acariciarlo y posición puede levantar la cabeza hasta una posi-
de emitir débiles sonidos guturales; desde las cua- ción verdaderamente erguida, de tal manera que el
tro a las seis semanas ya es capaz de vocalizar algu- eje cefálico esté situado en un plano vertical; en
nos sonidos; a los tres meses, al mantenerlo senta- esta posición la cabeza puede volverse con facili-
do sostiene algo erguida la cabeza, pero si se le dad de un lado a otro.
pone de pie la inclina hacia delante; este dominio
irregular pro\'oca un moYimiento de sacudidas. Entre los tres y cuatro meses el niño abandona
(evolución del recién nacido a Jos cuatro meses de gradualmente la actitud de cuello tónico como pos-
edad, fig. 16.1 O). tura predominante y suele mantener la cabeza en
la línea media con los brazos y las piernas en posi-
ción simétrica y con las manos colocadas a menu-
do juntas en la línea media o en la boca para la
exploración oral, condición característica de esta
edad. Esta posición preferente y prolongada que
toma el niño de esta edad, favorece la formación
de una zona lampiña en el occipucio.
Al mantener al niño en posición de sentado la
cabeza sigue al cuerpo, no queda ya colgada hacia
atrás; en la posición de pie, la cabeza aún se inclina
un poco hacia delante pero ya no presenta sacudi-
das; está fami liarizado desde esta edad con los ob-
jeros que lo rodean y con las personas que cuidan
de él; su risa es ruidosa si alguien que le agrada lo
acaricia o juega "con él", cuando se inrerrumpe
ese contactO el niño puede expresar franco disgus-
tO con cambios de expresión, alboroto o llanto (de-
sarrollo a los cuatro meses de edad, (fig. 16.11).
A partir de los cinco meses, ya puede estando
en posición de decúbito dorsal voltearse a decúbito
F rGt;RA 16.10 Evolución del recién nacido a los cuatro meses ventral y luego en sentido contrario "GIRO" (clá-
de edad.*
sica la primera caída de la cama, que algunas veces
* Con autorización Dr. Max Salas A. (Guía para el lo "logra" antes). También a partir de esta edad, la
diagnóstico y Terapéutica en Pediatría, La Prensa Médica posición erguida le agrada más y cada vez expresa
Mexicana S.:\. 1981 ) mayor interés por los objetos que se le muestran y
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652 IN!RODUCCIÓN A IA CLÍNICA PEDIÁTRICA
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CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETRÍA 653
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654 INTRODUCCIÓ AIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
CóMO CALCULAR TALLA tona la ropa, atrapa la pelota, corta con tijeras, brin-
Al nacimiento: Longitud tendido = ca la cuerda, se ata las agujetas de los zapatos.
50 cm
Al año de edad: Longitud tendido = CONDUCTAS
-o a 75 cm A los tres años ya juega con otros niños y parti-
D e los 2 a los 14 años: Talla en cm =Edad en cipa acti,·ameme en las actividades recreatiYas, ya
años por 6.5 + 70 para los cuatro años le gusta estar con otros niños
y extraña su compañía, y en el grupo se empiezan
PREESCOLAR a o rganizar juegos de imaginación en forma pro-
gresiva, hacia los años escolares esta tendencia a ac-
Los años preescolares constituyen una época de tuarjugando se incrementa en forma importante,
vigorosa actividad física. La columna vertebral se A los cinco años es capaz de hacer correcta-
hace más recta pero el cuerpo del niño es muy flexi- mente copias proporcionadas de figuras y por pri-
ble, pudiendo adoptar a veces ciertas actitudes mera vez inicia a trazar líneas oblicuas (triángulos).
posturales que con frecuencia molestan a los pa- Es hasta los seis años en general que puede en de-
dres y a los profesores. bidas proporciones reproducir una figura en for-
Las actividades motoras rudimentarias de los pri- ma de diamante, identifica la mano derecha de la
meros años, tales como correr y trepar, se van con- izquierda, sabe el día de la semana.
virtiendo en más especializadas y en juegos que re- A los tres años, la mayoría de los niños saben
quieren destrezas musculares r motoras particulares. decir cuantos años tienen y si son niños o niñas,
progresivamente se Ya incrementando la curiosi-
CARACTEIÚSl1CAS SOMÁTICAS dad sobre el origen de los niños, cada vez también
D e los tres a los cinco años, el aumento en peso se incrementa entre los cuatro y los cinco años la
y talla son relativamente constantes y predecibles. idea de que se convertirán en niños mayores y des-
El aumento en peso es de aproximadamente 2 kg pués adultos, y empiezan a tomar modelos para
por año y la talla en promedio de 6.5 cm (5 a 8 cm). aprender a desempeñar sus futuros papeles, los más
La mayoría de las veces su aspecto es delgado accesibles son los de los padres y los miembros de
en comparación con el lactante, el niño va perdien- la familia y también las cuidadoras de las guarderías
do la lordosis y el abdomen prominente caracterís- o las educadoras del jardín de niños. La imperfecta
tico del niño hasta los dos años de edad. percepción por parte del niño de las realidades del
En promedio a los dos años y medio brotan los futuro engendra con frecuencia presión y ansie-
últimos dientes de la primera dentición (caducos, dad. El llamado complejo de Edipo puede ser con-
los que se van a caer o "mudar''). La cara tiende a siderado como el marco natural en un niño de
crecer más en proporción con la ca\·idad craneal y cuatro, cinco o seis años, asume aquellos hábitos
la mandfüula se '"ª ensanchando en preparación de pensamiento, sentimiento y acción que rodean
para la erupción de los dientes definitivos. su percepción o fantasía crecientes como a su fu-
tura vida.
DESTREZAS En el hogar entre las fantasías del niño sobre su
Entre las aptitudes motoras que se van logran- futuro papel va incluída la representación del pa-
do se tienen la alternancia de los pies para subir pel del mismo sexo.
escaleras, lo cual hace a los tres años y para bajarlas Fuera del hogar estas preocupaciones en gene-
a los cuatro. Desde los tres años en general el niño ral las expresa en juegos, asumiendo el niño los
logra permanecer erecto en un solo pie brevemen- papeles de personajes más conocidos reales o ficti-
te, a los cinco años ya es capaz de brincar sobre un cios y que le son conocidos (el lechero, el cartero,
solo pie e inicia a saltar, trepa con facilidad, se abo- un piloto, etc.). El interés en la diferencia de sexo
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CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETRÍA 655
que manifiesta en forma de preguntas en el hogar, El desarrollo de los huesos faciales continúa
se muestra en ocasiones en forma de juegos sexua- activamente durante los años escolares, particular-
les entre niños de cada sexo. mente con ensanchamiento de los senos parana-
Es en la edad preescolar en que el patrón cam- sales. Los senos frontales se hacen francamente
biante de la interacción padre-hijo y de otras rela- evidentes aproximadamente a los siete años.
ciones dentro y fuera del ambiente familiar con fre- Los primeros dientes permanentes son los
cuencia conducen a manifestaciones de hostilidad molares y brotan por lo general durante el séptimo
o agresión en la conducta, pensamientos y fanta- año de la vida. Al aparecer estos molares, llamados
sías del niño: los estados de ansiedad pueden ma- de los seis años, empieza la muda de los dientes
nifestarse en forma de pesadillas o temores de se- caducos, que aproximadamente sigue el mismo
paración, muerte o lesión corporal. Los niños con orden de su aparición. Son remplazados a un pro-
problemas serios, pueden presentar enuresis, suc- medio de cuatro dientes por año durante los siete
ción del pulgar, dificultades en el aprendizajey en el años siguientes. Por lo general, al llegar a los 14
habla, y muestran una franca dificultad para enta- años ya se ha presentado la erupción de los segun-
blar relaciones con otros niños o personas de cual- dos molares permanentes, la incidencia de la apa-
quier edad, en especial de temperamento violento rición de los terceros molares es irregular y a veces
y otros tipos de comportamiento adquiridos en no aparecen sino hasta más allá de los 20 años y
fases del desarrollo. ocasionalmente pueden no brotar.
Es hasta los seis años cuando es capaz de tras- El tejido linfático alcanza el máximo desarrollo
ladar su concepción de las formas abstractas a fi- durante estos años y, por lo general, suele exceder
gura y estructuras y es cuando ya es apto para la al que permanentemente posee el adulto. La abun-
educación formaL dancia de tejido linfático durante este tiempo tiene
cierta relación causal con la frecuencia con que se
ESCOLAR recomienda la amigdalectomía y la adenoidectomía.
Las infecciones respiratorias son frecuentes du-
De los 6 a los 12 años. Continúa el crecimiento rante estos años y la respuesta de estos niños a la
lento; desarrollo de pericias intelectuales; pocos infección es más parecida a la de los adultos que la
cambios visibles físicos a excepción del incremen- que se observa en los lactantes y en los preescolares.
to en talla y al final de esta etapa los cambios La incidencia de infecciones de vías respirato-
prepuberales. rias altas es elevada en los años escolares (hasta
La primera fase de la edad escolar es un perío- seis a siete episodios por año)
do de crecimiento relativamente lento pero cons-
tante que empieza alrededor de los seis años y ter- ACTITUDES DEL ESCOLAR
mina en el estirón de la preadolescencia, en las niñas Con los cambios que se producen en el ambien-
aproximadamente a los 1O años y en los niños a los te familiar y en la escuela, el niño empieza a hacer
12. El promedio de peso durante estos años es de cada vez más una vida independiente y a buscar fue-
unos 3 a 3.5 kg por año, en estatura crece 6 a 6.5 ra de casa meras y modelos de comportamiento. Esto
cm por año, el crecimiento del perímetro cefálico sin querer puede favorecerse en forma importante
es mucho más lento que al principio, pues pasa de por la ansiedad de los padres. Es inútil decir que
unos 51 cm a 54 entre los seis y los 12 años. Al cuando los primeros problemas que surgen entre
final de este período el cerebro ha alcanzado vir- padres e hijos no se resuelven en forma adecuada,
tualmente el tamaño del de adulto. lo frecuente es encontrar dificultades para adaptar-
Los ligeros grados de "genu valgum" y de pies se en el ambiente extrafamiliar. La gran responsabi-
planos tienden a corregirse durante el primero y lidad de los años escolares es la de crear en el niño
segundo año de la etapa escolar. los sentidos del deber, de la responsabilidad y cosecución.
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656 INTRODUCCIÓN AIA CLfNICA PEDIÁTRICA
Existe la posibilidad de que se produzca una com·eniente deslindar lo que es pubertad y adoles-
gran frustración por parte de los padres e hijos cencia. La pubertad se refiere a la aparición del vello
cuando los resultados logrados por el niño no col- púbico, lo que implica el inicio en el desarrollo de
man las esperanzas e ilusiones de los padres. los caracteres sexuales secundarios y corresponde
El niño incapaz de encontrar modelos adecua- a la etapa temprana de la adolescencia; se destaca
dos, puede conocer por primera vez la sensación por ser la última etapa de crecimiento físico acele-
de fracaso y reaccionar con ansiedad y hostilidad rado. La etapa puberal se caracteriza por di\'ersos
al medio ambiente escolar o a determinadas per- aspectos biológicos "Crecimiento físico acelerado"
sonas dando lugar a un comportamiento a través y ''Aparición de los caracteres sexuales" secunda-
del cual el niño intenta obtener una consideración rios haciéndose evidente el desarrollo de los
especial. genitales externos.
La escala de Tanner (Dra. J. i-f.TA1'.1'.ER) es una
IA ADOLESCENCIA valoración objetiva de las modificaciones corpora-
les del organismo por la aparición de los caracteres
Es la última crisis de crecimiento y desarrollo; es sexuales secundarios, en cuanto a vello púbico para
el período de transición y enlace entre el ser niño y los dos sexos y de testículosy pene para los varones
pasar a ser adulto, se le puede definir como un pro- y de los senos para las mujeres, se les divide en cin-
ceso evolutivo que se anuncia en el período prepu- co estadios a cada dato por analizar. Esta escala
beral. Es un etapa vital extraordinariamente diná- tiene una validez universal y es un instrumento de
mica, sus modificaciones somáticas y funcionales valoración indispensable en la caracterización del
son propias y peculiares del acelerado crecimiento desarrollo durante esta etapa ,;tal de la adolescencia
y desarrollo que en condiciones normales deberán (en la figura 16.15 se muestra la escala de T \'-'- LR,
ser simultáneas y armónicas. Para su estudio y com- valoración objeti,·a de las modificaciones del orga-
prensión se di'·ide a la adolescencia en tres etapas: nismo por la aparición de los caracteres sexuales
temprana, mediay tardía, que culmina al terminar en los varones y en la figura 16.16 también de la
y llegar a la edad adulta; los limites cronológicos de escala de Tanner, las modificaciones del organis-
estas tres etapas son: adolescencia temprana de los mo femenino a partir de la prepubertad hasta lle-
1Oa los 14 años, adolescencia media de los 15 a los gar a la edad adulta).
17 y de los 18 a los 20 años para la adolescencia
tardía. Modificaciones importantes se realizan du-
rante estas etapas entre las que destacan en forma
especial las somáticas, las funcionales, las emocio- 2
nales, las psicológicas, las económicas (pues a lar-
go plazo sigue siendo económico-dependiente) y
las socioculturales, citando las más importantes y 3
ya en la etapa tardía las modificaciones importan-
tes en lo referente a la esfera filosófica, política y
de credo religioso o no.
4
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CRECIMIENTO, DESARROLLO YANTROPOMETRÍA 657
3
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5
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658 INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA PEDIÁTRICA
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CRECIMIENTO, DESARROLLO YA.\lTROPOMETRÍA 659
misma mesa de exploración en una superficie de De los dos a los cinco anos el aumento espera-
material rígido con graduaciones en centímetros o do es de 6.5 cm anuales y del sexto año en adelante
simplemente pegar una cinta métrica, de manera de 4 cm promedio por año. Esto es una aproxima-
que al colocar al niño en decúbito dorsal se sosten- ción debiendo tomarse en cuenta el estado nu-
gan sus extremidades inferiores extendidas, de tricional, las condiciones de salud o enfermedad
manera de poder tomar la medida de las plantas de durante estos períodos, así como los antecedentes
los pies hasta el occipucio. En los niños mayorci- raciales, herencia y sexo, entre otras variables.
tos se puede usar el estadímetro que tienen las bás-
culas de pie. En resumen para talla:
Al nacimiento: 50 cm.
A los 3 meses: 60 cm.
A los 6 meses: 65 cm.
Al año: 70 cm.
A los 2 años: 80 cm.
A los 5 años: 100 cm.
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660 INTRODUCCIÓN AIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
mas, con excepción de la distocia de hombros que dos años de edad, ya que en esta etapa es cuando el
se presenta en aquellos casos de productos con un crecimiento de la cabeza es mayor que a cualquier
peso bastante superior al de un recién nacido de otra edad Qey del crecimiento cefalo-ca11dal). e na
término con peso normal. El perímetro torácico regla fácil de memorizar para saber la medida que
es inicialmente menor que el cefálico y sólo hasta debe tener este perímetro durante estos dos pri-
el año de edad prácticamente se igualan (46 cm), a meros años de vida es: la mitad de la talla más 10,
partir de entonces el tórax aumenta más rápido que por ejemplo, al nacimiento, talla SO cm, la mitad 25
el cefálico, su registro es importante en los niños más 1O, igual a 35, que es lo normal para esa edad,
de ambos sexos hasta los ocho años, a parcir de si la talla es de 7 0 cm, como lo es al año de edad, el
entonces pierde significado en las niñas. perímetro que debe tener ese niño es: la mitad de
La circunferencia cefálica al nacimiento es de 70, o sea 35, más 10 igual a 45 centímetros que es
34.5 a 35 cm y la torácica de 33 cm, como cifras lo que correcto en ese caso. Existen tablas con las
promedio. En condiciones de normalidad las dos curvas de el perímetro cefálico pero no todos los
circunferencias (cefálica y torácica) cienden a igua- médicos que atienden niños las tienen a la mano.
larse entre el tercero y cuarto mes de edad, el in- Las alteraciones en las cifras que se registren
cremento del perímetro torácico sobre el cefálico, son mu) importantes pues si son menores pueden
no solamente se debe a la osificación lenta del crá- significar microcefalia e hidrocefalia, si son mayo-
neo, sino también a las parcicularidades anatomo- res condiciones cuyo diagnóstico temprano es fun-
fisiológicas del tórax del lactante, que modifica gra- damental para el tratamiento oportuno y un mejor
dualmente la forma y dirección de las costillas que pronóstico tanto para la vida como para la función.
inicialmente son perpendiculares a la columna ,-er-
tebral y posteriormente se ,·an haciendo oblicuas. COEFICIENTE DE ROBUSTEZ
La roma de estas circunferencias de preferencia
se debe realizar con la cinta métrica pediátrica de Sin-e, como su nombre lo indica, para valorar el
tipo metálico flexible que existe para ello, de no índice o grado de robustez, también se le conoce
contar con ella se puede utilizar cualquier otro tipo como índice de Pignet. Es la relación entre ralla y
de cinta métrica debiendo cambiarla con relativa el peso más el perímetro torácico, su fórmula es:
frecuencia ya t¡ue con el uso se va elongando y pue-
den tenerse \·ariaciones en las medidas que se re- SEGMENTO ANTROPOMÉTRICO
gistren.
Para tomar la circunferencia cefálica la cinta e refiere a peso de cada centímetro de ralla y se
métrica debe pasar por la frente y el occipucio en obtiene di\·idiendo el peso sobre la talla.
forma horizontal; la toma de la circunferencia La cifra normal al nacimiento es de 61; al año
torácica debe ser registrada pasando la cinta sobre es prácticamente el doble, 129; a los 2 años es de
la parte media del tórax a nivel de las tetillas. En
casos especiales que se requieran mediciones mi- TALL\
nuciosas del tórax, se recomienda tomar los perí- Cocticicnce de robustez = - - -- -- - - - - -
PESO
metros axilar y xifoideo que muestran rnriaciones + PERÍ:\fETRO TOR.\CICO
en niños mayorcitos; la ucilidad de tomar estas
medidas es importante en los casos de enfisema,
asma, neumopatías crónicas y raquitismo, por nom- 146; a los 5 años de 162 y a los 10 años ele 214 (ni-
brar algunas de las condiciones patológicas del tó- ños de México).
rax en las cuales se encuentran variaciones impor- PESO
tantes. S.A
El registro de la me<Jlida del perímetro cefálico TALLA
debe realizarse como rutina a rodo niño menor de
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ALIMENTACIÓNYDESNUTRICIÓN 661
ALIMENTACIÓN Y DESNUTRICIÓN
por la )1111/a de Alimentos)' Xutrición del Consejo para indicar la alimentación apropiada según la
;':acional de ltmstigaciones de Estados Lºnidos). edad, para protegerlo de las alteraciones nutriti,·as
Requerimientos de los elementos nutritiYos para ~ como fundamento de la dieta y del tratamiento
un lactante normal sano por kg por día: en condiciones patológicas.
3. Debe ser equilibrada, no basta incluir el nú- 1. La acción metabólica o metabolismo de base
mero de calorías por kilo de peso por día. comprende las pérdidas de calor por irradiación
cutánea y el consumo de éste por las funciones de
4. D ebe ser adecuada. Dependiendo de la edad la vida vegetatirn; hay que recordar que a "menor
y según sus capacidades digestivas puede requerir volumen mayor superficie". La irradiación de ca-
ser en cuanto a consistencia líquida en los prime- lor por la superficie cutánea es mucho mayor en
ros meses de la vida, blanda de los ocho a los 18 tanto el niño es más pequeño, por ejemplo, un niño
meses en que ya se q¡ integrando la primera denti- al nacer con peso de 3,000 g tiene una superficie
ción y posteriormente en forma progresin inte- cutánea de 29 decímetros cuadrados, en tanto que
grarse a la dicta familiar. a los dos años con 12,000 gramos, el peso se cuatri-
plicó, en tamo que la superficie cutánea no llegó ni
5. Debe ser hactnio/~11,icamente pura, especial- siquiera a duplicarse pues a esa edad es de SO decí-
mente para los lactantes, sin embargo, este precep- metros cuadrados.
to es infringido con frecuencia de tal manera que
los gérmenes patógenos alteran al alimento antes 2. El organismo del niño consume en las etapas
de ser ingerido y así se fa,·orecen infecciones gastro- de crecimiento diferentes cantidades de energía de
intestinales, o intoxicaciones alimenticias; recordar acuerdo con su edad para satisfacer la "actividad"
lo importante que es tener en cuerna estas consi- muscular que realiza en forma importante, en es-
deraciones pues en nuestro país, la leche es el ali- pecial en la lactancia y en la edad preescolar, en
mento popular de la infancia y sabemos que es el que para fines prácticos nunca está quieto.
que más frecuentemente se contamina.
3. La característica básica de la infancia es el
REQUERIMIENI'OS ENERGÉTICOS Y ALIMENI'ACIÓN LV LOS NIÑOS creci111iento, por lo que es indispensable tener en
Es necesario conocer las necesidades calóricas cuenta el Yalor calórico que implica este factor en
y alimenticias del niño normal, sano, como base contraste con el adulto que ya no lo necesita.
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ALIMR\TACIÓ YDESNUTRICIÓN 663
4. La acción dinámico-específica de los alimentos tetadas de seno materno se substituyan por tetadas
se refiere a la cantidad de calor o energía que cada de fórmula; esta e\·emualidad se presenta por va-
alimento necesita para ser transformado en mate- rias circunstancias tales como: la madre que traba-
rial humano específico, o sea, lo que se denomina ja en cuyo caso son varias las tetadas en las que el
"el costo de la digestión" como ejemplo, los niño no recibe leche materna (por logro sindical
hidrocarbonos requieren menor energía pues sus las mujeres que trabajan tienen derecho a lo que se
desdoblamientos son sencillos en comparación con denomina una hora de lactancia, que es entrar a
el de las proteínas o las grasas. trabajar una hora más tarde o salir una hora más
temprano, esto únicamente por un período de
S. No todos los alimentos que se ingieren se cuatro a seis meses dependiendo del lugar en que
aprovechan en su integridad, parte son excretados labora) o en casos aislados por ausencia de la ma-
sin haberse utilizado alimentos no utilizados como dre, por ejemplo: asistir a médico, ir de compras,
almidón, celulosa, jabones y proteosas, entre otros. etc.
El total de calorías que requiere un lactante nor- Existe otro tipo de lactancia con leche materna
mal sano por kg y por día, en promedio es de 11 O que cada vez se utiliza con menor frecuencia que
a 115. es la lactancia mercenaria, este es el caso en el cual
el niño recibe leche materna que no es de su ma-
REQUERIMIENTOS EN CALORÍAS DE CADA UNO DE LOS FACTORES dre, o sea, el caso de lactancia con nodrizas.
La lactancia artificial se realiza con fórmulas a
Metabolismo de base 55 calorías por kg por día
Actividad 25 calorías por kg por día base de leche industrializada de vaca de la que exis-
Crecimiento 15 calo rías por kg por día ten muchos tipos: la maternizada, la semides-
Acción dinámico específica 10 calorías por kg por día cremada y la entera en polvo o líquida reconstituida
ALimencos no utilizados 1O calorías por kg por día total; o la eYaporada (a la cual debe agregarse la
misma cantidad de agua hervida al momento de
Por lo q ue se refiere a los requerimientos ener- administrarse); hay otros tipos de leches industria-
géticos globales hay que romar en cuenta no sola- lizadas de vaca modificadas como: acidificadas;
mente la "cantidad", expresada en cifras de calo- sin lactosa, para reflujo, las que tienen substitución
rías, sino en forma muy importante la "calidad". de la grasa natural de Ja leche por aceites \'egetales,
las que tienen modificadas las proteínas, para citar
LACTANCIA de las más frecuentes; y las que no son leche sino
para fór mulas a base de sora (éstas y las leches sin
Durante el primer año de \•ida, la alimentación fun- lactosa se administran a los niños intolerantes a la
damental es la leche, que debe propiciarse sea al lactosa).
seno materno, denominándosele " lactancia ma-
terna", cuando esto no es posible, se administrará DESTETE Y ABIACTACIÓN
una fórmula de leche de vaca que variará de acuer- Destete. Es aquella edad del niño en la que se
do a la edad y a las características de digestión y de retira la alimentación por medio de succión; ya sea
asimilación que tenga el niño, a esta forma de lac- de seno materno o de fórmula láctea administrada
tancia se denomina " lactancia artificial ", es fre- con biberón. La alimentación prolongada por me-
cuente que el niño simultáneamente reciba las dos dio de succión trae aparejados varios problemas entre
formas de lactancia materna y artiftcia~ la que puede los que destacan: en parte retardo en el desarrollo
ser complementaria, esro quiere decir que en la mis- psico-motor del niño y por otra, en forma impor-
ma tetada se administrarán los dos tipos de leche, tante, la aparición de caries dentales tempranas en
indicándose en este caso que primero se dé el seno especial en las bases de los incisivos, a lo que se Je
materno y se complemente la tetada con la fórmu- denomina "Síndrome de biberó n"; estas caries casi
la, o substitutiva, que consiste en que una o \'arias destruyen la mayor parte de la primera dentición.
ERRNVPHGLFRVRUJ
664 INTRODUCCIÓN ALA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Ablactación. Se refiere a la edad del lactante en la ingestión insuficiente de nutrientes ya sea cuan-
que se introducen otros alimentos diferentes a Ja titatiYa o cualitatiYamente, además de la falca de
leche en la diera diaria, esm en general se lleva a proteínas. Existe también una deficiente ingestión
cabo en forma progresiva de los cuatro a seis me- de grasas, ,·itaminas y algunos minerales, siendo el
ses en adelante. aporte calórico toral muy bajo: en casos extremos
lle''ª al organismo progresi,·amente a la "caquexia"
DESNUTRICIÓN a la que se le denomina también "hambre crónica"
o desnutrición calórico-protéica.
Una alimentación inadecuada e insuficiente condi-
ciona alteraciones en el crecimiento y desarrollo DESJ\iLTRJCió:-.. SEClJ:\'DARIA. Se presenta cuan-
infantil. En los países subdesarrollados o en los en do hay pérdidas calóricas excesivas o existen de-
vía de desarrollo como México, la desnutrición es fectos de absorción o de asimilación, dando por
un p roblema de salud pública que se engendra en resultado una desproporción metabólica con cata-
fo rma primordial por la pobreza, la ignorancia y la bolismo exagerado, o que a pesar de una ingestión
insalubridad. Contribuye en forma por demás im- adecuada de nurrientes exista un anabohsmo defi-
portante a eleYar las tazas de morbi-monalidad in- ciente.
fantil.
La desnutrición se caracteriza por disminución DES:-..LTRICió :-.: :-OIIXTA. En los países como el
primero y después por detención del crecimiento nuestro, este tipo de desnutrición en sí es la más
y por lentirud progresiva del desarrollo; dependien- frecuente, pues además de existir una ingestión
do de la persistencia, de la cuanúa y del monto de insuficiente de alimento, se agregan procesos pa-
reservas que tenga el organismo, primero se darán tológicos: diarrea, infecciones respiratorias, las lla-
las alteraciones bioquímicas, después los cambios madas enfermedades propias de la infancia (saram-
funcionales y al final las alteraciones anatómicas. pión, rubeola, varicela, escarlatina, wsferina) y
La desnutrición expresa todas las condiciones parasitosis, por citar las más frecuentes. La mayo-
patológicas en las que existe un déficit en la inges- ría de las veces estos procesos patológicos son
tión, en la absorción o en el aprovechamiento de acompañados de fiebre.
los alimentos, o situaciones consecutivas a consu-
mo mínimo de a}jmento o a pérdida exagerada de CL.\SIF!CACIÓ~. De acuerdo con el déficit de pe-
calorías que se encuentran en un organismo so se clasifica en desnutrición de primero, segun-
deficientemente alimentado; la falta de codas las do y tercer grado (clasificación simplista y fácil, Dr.
clases de alimentos lleva a la "inanición", de la que Federico Gómez, Hospital Infantil de ~léxico) .
en general se habla como "hambre", siruación que
se presenta en tiempos de guerra, de guerrilla o en DES~LTRICIÓC\ DE PRI:'-IER GR:\DO. Es aquel caso
poblados alejados, marginados, con desequilibrio de desnutrición en que el peso está 10 a 25% por
importante, por dificultades para el acceso de los abajo del peso que debería tener un niño normal
alimentos, con casi supresión en la dicta diaria, de de acuerdo con su edad.
proteínas de origen animal, que son substituidas
por alimentos más baratos como el maíz, cereales DESl'\lJTRICIÓK DE SEGCC-:DO GIV\DO. Corres-
o tubérculos. ponde a aquellos niños que pesan de 26 a 40%
La desnutrición puede ser: primaria, secundaria menos de lo esperado para su edad.
o mixta.
DESNUTRICIÓN DE TERCER GRADO. Son aque-
D FS'-íUTRICIÓN PRii\lARIA. Se supone que podría llos niños a los que les falta más del 40% del peso
ser la más frecuente en los niños; es consecutiva a que deberían tener para su edad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ALIMENTACIÓN Y DESNUTRICIÓN 665
MANIFESTACIONES CLÍ:-JICAS. Se dividen en: sig- se afecta el peso y después la talla. Así, pues, en
nos universales, circunstancialesy agregados. aquel niño que empieza a no aumentar el peso en
promedio que debería de acuerdo con la edad, hay
1. Signos universales. Su naturaleza es bio- que tomar en cuenta que podemos estar frente al
quimica y funcional, con e!Jos se identifica el pade- inicio de este proceso que será progresivo de no
cimiento y son "dilución, hipofunción y atrofia" detectarse y tomar las medidas adecuadas necesa-
rias para frenarlo y/ o revertirlo; el tejido celular
LA DILUCIÓN. consiste en el aumento relativo principia a perder su turgencia natural y da la sen-
de los líquidos tanto extra como intracelulares, con sación de flacidez, el niño se vuelve irritable, apáti-
dilución de las proteínas, anemia, hipervolemia y co, se presentan alteraciones en el ritmo del sueño,
edema clínico o subclínico. en el abdomen y en las partes proximales de las
extremidades el panículo adiposo es escaso, se pre-
LA HIPO FUNCIÓ1'. Se manifiesta por: disminu- senta ya el inicio de una cierta hipotonía muscular,
ción de la efectividad enzimática de los jugos pan- hay palidez de mucosas y tegumentos y en la
creáticos e intestinales; disminución del metabo- biometría hemática ya se encuentra anemia e
lismo basal, con hipotonía muscular; disminución hipoglobulia.
de la actividad mental, e inhibición afectiva y emo- En la desnutrición de segundo grado, (déficit de
cional. peso de 25 a 40%), no solamente hay detención
somatométrica (peso, ralla, perímetros), la dismi-
LA ATROFIA. Se manifiesta por la detención del nución del tejido celular no solamente se encuen-
crecimiento: bajo peso y talla baja; retrazo en la tra en abdomen y partes proximales de las extre-
osificación; hipotrofia muscular, y alteraciones midades como en el caso de desnutrición de primer
tróficas de la piel y el cabello. grado, sino que en la desnutrición de segundo gra-
do también se manifiesta en tronco; hay flacidez
2. Signos circunstanciales. Como su nombre lo franca, astenia y adinamia marcadas; piel seca en
indica no se encuentran en todos los casos y son: ocasiones con hiperqueratosis folicular; queilosis
edema, alteraciones vasculares, de la piely del cabello. (grietas en las comisuras bucales), se inician en las
extremidades las pigmentaciones de la piel (color
3. Signos agregados. En general no dependen café rojizo que semeja lesiones de eritema solar),
de la desnutrición en sí, se presentan en los casos pérdida del brillo y elasticidad del cabello (escaso,
avanzados y se relacionan más bien con los proce- seco delgado y quebradizo), en ocasiones pueden
sos infecciosos que padecen estos niños con las aparecer hipervascularización ciruncorneal (arribo-
complicaciones que les acompañan, como los dese- flavinosis), dilatación cardíaca (beribérica) y discreta
quilibrios hidroelectrolíticos, por ejemplo. Desde neuritis. Es frecuente que en los niños menores de
el punto de vista clínico, es conveniente en todo dos años que padecen de este grado de desnutri-
caso de desnutrición, tomar en cuenta: ción, ya se presenten edemas en los párpados y en
las partes distales de las extremidades inferiores;
Primero, el grado; segundo la edad y tercero cuál blandos, no dolorosos, progresivos que poco a poco
trastorno metabólico es el que predomina (calóri- se extienden a todo lo largo de los miembros.
co, proteico o de sales minerales o vitaminas). Al evolucionar las manchas, de eritematosas
En los casos de desnutrición de primer grado (1 O por hiperpigmentación se tornan color café con
a 25% de déficit del peso esperado para edad en leche y despues se descaman en pequeños o gran-
un niño normal), al principio no es muy ostensible des colgajos, en especial cuando la desnutrición Ue-
la detención del crecimiento y desarro!Jo; primero ga a ser de tercer grado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
666 L\TRODUCCIÓN A IA CLL~CA PEDIÁTRICA
En la desm1ttició11 de tercer,~rado (déficit de peso de ;\"o siempre es tan clara la diferenciación entre
más de 40% del esperado en condiciones norma- estos dos tipos de manifestaciones de la desnutri-
les para su edad). Ya teniendo el niño rodas las ción de tercer grado, pudiendo verse mezcladas,
manifestaciones que ostenta la desnutrición de se- las características bioguímicas funcionales y ana-
gundo grado, éstas se agra,·an al continuar el pro- tómicas.
ceso por falta alimentación y de atención médica.
Este tercer grado de desnutrición se manifiesta en
dos formas fundamentales: marasmo (deficiencia
calórica) o kivashiorkor (deficiencia calórico-
proteica, conocido también como síndrome
pluricarencial Infantil).
..... 1- ;J
''' .~·· ·..~.-~/
:.f.\RAS.\10. Facies de simio, arrugas que le dan
al niño un aspecro "senil"; falta de turgencia de la ~
·~ ..
piel gue se manifiesta como "signo del trapo mo- · . .. ·
.
.......... ...•.·.· ·
l'''
jado". Se encuentra al tomar un pliegue de la piel
del abdomen y éste quedar señalado entre los de-
dos; por la flacidez y falta de tejido adiposo se pre-
senta en los tercios anterosuperiores de las extre-
midades el "signo de la cortina"; las alteraciones .....
metabólicas se manifiestan por trasrornos digesti-
\ 'OS, circulatorios y mucocutáneos, además de "len-
gua lisa" o "lengua de fresa", flacidez importante
de los carúlagos auriculares de manera que se les
ha descrito como "orejas de trapo", escasa secre- FIGl!RA 16.18 Lactante desnutrido de tercer grado.
meliséricas. (figs. 16.18, 16.19, 16.20). PEL \GR\ en un niño desnutrido de tercer ~rado.
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HISTORIA CÚXICA PEDIÁTRICA 66~
L\s Pl .CL'LI \RlD\[)f .s inherentes al crecimiento 1 al interrogatorio indirecto es difícil lleYarlo a cabo
desarrollo desde el nacimiento hasta la madurez, cuando dos personas son las que asisten a la con-
determinan que la propedéutica pediátrica requie- sulta (madre ~ padre, madre ~ una de las abuelas o
ra ele consideraciones específicas relacionadas con tías o alguna otra persona que también atiende al
las características anatómicas y fisiológicas ele cada niño), pues en no pocas ocasiones no se corres-
etapa de la eYolución; de manera que la metodolo- ponden en lo que respecta a lo que se les pregunta
gía para elaborar una hisroria clínica tanto en el a cerca de lo que manifiesta el niño fig. 16.21 .
interrogatorio como en la exploración física de- Si el niño ya es capaz de expresarse y explicar lo
penden de si se trata ele un recién nacido, un lac- que siente (de los cuatro a seis años en adelante) la
tante, un preescolar, un escolar o un adolescente. relación del interrogatorio se denomina trimz~ular
(fig. 16.22), es decir, se lb·ará a cabo entre el mé-
INTERROGATORIO dico, el niño y el familiar. Las situaciones en parti-
cular pueden 1·ariar mucho de caso a caso, por lo
l .as características del interrogatorio en pediatría que :-:o es posible recomendar un patrón a seguir
difieren en forma importante del interrogatorio en en todas las consultas. Al,t.,runos niños (en especial
los adultos. Se deberá tener en cuenta: a quién se escolares~ adolescentes, hablan de mejor gana que
pr~~tmta )' qué se pregunta, lo que 1·aría dependien otros, si no lo hacen espontáneamente el médico
do de la edad del niño. debe esforzarse para logrnrlo determinando lo que
en realidad desea del paciente, recordando que la
A QUIÉN SE PREGUITTA edad, el medio social del que proYiene, el grado de
J ~n los niños pequeños el interrogatorio siem- escolaridad del niño~- la carga emoti1·a que le impri-
pre es indirecto, es decir, se pregunta a los padres o me a sus respuestas son factores determinantes en
a los adultos que lo atienden, por lo tanto la infor- los datos que obtiene. Ln algunas ocasiones los adul-
mación estará matizada por la interpretación sub- tos inhiben o modifican la 1·ersión de los menores 1·
jeti1·a de la persona que la proporcione ~- en gran en estos casos puede ser útil interrogar por separa-
parre dependerá de su capacidad de obsen-ación, do a los fami liares y al niño, en este caso el interro-
del estado de preocupación por la enfermedad del gatorio será directo (fig. 16.23 ; también es directo
niño y de su forma de expresarse que en mucho aunque el familiar lo acompañe si éste no interfiere
tendrá que Yer con su condición sociocultural. Este en lo que el paciente informa de su padecimiento.
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668 L'ITRODUCCIÓN A LA CLThlCA PEDIÁTRICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA 669
en la presión arterial o aparición de edemas; medi- miento del sistema nervioso central, por lo que tam-
camentos recibidos y a qué edad del embarazo; ma- bién deben ser contempladas en el interrogarorio;
niobras exploratorias, sobre todo roentgenológicas; determinar si hubo hemorragia por el ombligo; pre-
enfermedades sufridas, igualmente según la edad guntar acerca del momento en que cayó el cordón
gestacional, particularmente infecciones virales umbilical; daros importantes son los relativos a la
durante el primer trimestre del embarazo. lactancia.
RELi\TIVOS ¡\L TIV\Bt\JO DE PARTO. Si fue espon- ALlll!El\TAC!Ól\. Inicio y duración de la alimen-
táneo o inducido; duración; momento en que ocu- tación al seno materno; si fue con leche indus-
rrió la ruptura de las membranas amnióticas, co- trializada, la causa que lo motivó y el tipo de leche
nocido también como "brote de las fuentes"; en que se usó; si se trató de alimentación substirutiva
la medida que esto sea posible, información acerca o complementaria; edad a la que se llevó a cabo la
del aspecto del liquido amniótico; asimismo, se- ablactación y el destete, a qué edad se incorporó a
gún se pueda, saber si hubo o no sufrimiento fetal; la dieta familiar, intolerancia a algún o algunos ali-
si se administró anestesia, establecer de qué tipo mentos
fue y cuánto duró; por último, tratar de saber si se
administraron otros medicamentos y cuáles. ESQCDlA DE l;o.;llrc:--;1ZACIOl\ES. Preguntar so-
bre las vacunas que ha recibido del esquema bási-
ACERCA DEL N,\Cl/111E:--JTO. D efinir si se trató de co de \'acunación (Cartilla 'acional de Vacuna-
un parto normal, si se practicó cesárea, si se usa- ción) y de otras vacunas (fig. 16.24). La cartilla
ron fórceps y, en tal caso, en qué momento; si se Nacional de Vacunación es el documento oficial
practicó alguna otra maniobra para ayudar al naci- en México en el que se registran las vacunas que
miento; procurar establecer las características de la cada niño ha recibido. En ellas los padres o fami-
placenta, las del cordón umbilical, las de las mem- liares pueden dar seguimiento al estado en que se
branas y las del líquido amniótico. encuentra el esquema de vacunación de los niños;
también permite al personal que aplica las vacu-
CON RESPECTO AL RECIEl\ N \CIDO. Es muy im- nas, tanto a nivel institucional como priYado, ha-
por tante saber si al nacer respiró y lloró espontá- cerlo en forma secuencial adecuada aplicando las
neamente o si hubo necesidad de practicar manio- dosis correspondientes.
bras de resucitación; si tardó en respirar, indagar
cuánto tiempo transcurrió y si el niño se veía DESARROLLO PS!COMOTOR. Dado que las ma-
cianótico; determinar si la complicación fue tal, nifestaciones de este desarrollo van aparejadas con
que hubiera habido necesidad de aplicar oxígeno, el proceso de maduración y viceversa, y en vista de
emplear medicamentos o necesidad de colocar al que sus matices son a veces demasiado sutiles, se
recién nacido en una incubadora, casco cefálico, enumeran solamente los datos que deberán
foto terapia, cuna térmica, etc. puntualizarse durante el interrogatorio y la inspec-
ción general, mismos que habrán de juzgarse de
ACERCA DEL PERÍODO POSTNATAI. 10:/l!EDIATO. Es acuerdo con el consenso total y no como valores
útil establecer cuándo se produjeron las primeras aislados: edad a la que el niño fija la mirada, sostie-
evacuaciones, tanto de orina como de contenido ne la cabeza, se sonríe, eleva la cabeza estando acos-
intestinal; la mayor parte de los niños desarrollan tado sobre el abdomen; es capaz de darse la vuelta
un color amarillento durante los primeros días de estando acostado sobre la espalda, es capaz de sen-
vida; sin embargo, algunos lo hacen con mayor in- tarse primero con y luego sin ayuda, es capaz de
tensidad, potencialmente grave, que si alcanza ni- sentarse sólo estando acostado, se sostiene en po-
veles críticos puede producir el llamado kernicterus-, sición de pié, da los p rimeros pasos con ayuda pri-
las convulsiones son sugestivas de que hay sufri- mero y solo después, pronuncia las primeras pala-
670 LVfRODUCCIÓN ALA CÚNICA PEDIÁTRICA
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f'r<,lR.\ 16.2.+ Cartilla nacronal de ,-acunación. Entre los pro- bcrculosis BCG, antipolio S. \BJ).. y ,·acuna DPT o triple como
gramas de salud <1ue más han beneficiado a los ninos en nues- fue ampliamente conocida, consiruida por toxoidcs tctáruco,
tro país destacan los de inmunización y en particular el de\'\- diftérico y' acuna Percussis. Su registro se inició a ni,·cl nacio~
CUNJ\CJÓ;-.. L1'.l\'~RS.\L a cargo del Consejo :-..acional de nal y· otic1aJ en la Cartilla )..acional de Vacunación; este pnmer
Vacunación (CO"i \ \'. \), organismo que ha logrado coordinar esquema se ha ido ampliando progrcsirnmcnce promcro con
con eficacia al Sistema '\acional de Salud. El empleo de bs la sacuna \'\T!S.\R \\!PIÓ'.;, después de la TRf PU-: \'IR .\L
1 acuna' e~ uno de Jo, grantlt:' lu¡;;ros de la práctica médica en la (sarampión, rul.Jwla r paperas SRP , más recicmcmcnce se agre-
pre\ cncic'>n de enfermedades, esto cg c,·idcnre en el impacto en gó la DPT la s·acuna l le111ojilus Jnflue11zae b 'que pre,·iene las infec
la salud de la población a riesgo de padecer enfermedades c1ones gra1·es de este patógeno); se le norrunó TETR..\.\!l '- 1
prcvcniblcs por la administración de inmunógenos especificos DPT+ Hb; y a partir de 1999 se agregó otro inmunógeno a
cuya aplicación a grandes escalas 1· en forma secuencial a los esta misma 1·acuna, la vacuna contra la HEP \TITIS b Hib¡
nue1·os susceptibles puede 1 de hecho logra la erradicación de que se aplica con el nombre de PE);T.-\\'_.\LE);TL 5 \'acunas
b enfermedad en cuestión. Claro ejemplo de ello lo tenemos DPT+ Hb+ Hib1.
con la 1·iruela negra que después de ca" dos siglos de la aphca- La inmumzac1on de los niños se inicia desde d nac1m1enro
cicín de la s·acuna, la ()\IS reportó el último caso de esca enfer- con la 1·acuna BCG 1· una dosis prelirrunar de S \BI'-., la se
medad en Somalía en 19-- ) la declaró erradicada en ¡ 9-9_ cuencra de 'ª aplicac1on de las ,-acunas e5: S.-\131 '- ,. D PT o
Se comenta por expertos en la materia, que el impacto de)°' TFTR \\fC'.;F o PF'.;T \\' \LE,TE 'que dcpcndera de los
,-acunas es la principal causa en la reducción de la morcalidad, recursos en el lugar que el runo sea inmunizado), a los 2, 4) 6
en especial en los menores de cinco anos, y en el incremento meses; al ano de edad TRlPLE\'IR..-\L :sarampión, rubeola y
poblacional a nis·cl mundial, rn que a excepción de la porabili- paperas SRP , a los dos y cuatro anos refuerzo de DPT, en
zación del a¡;ua 1· la correcta eliminación de las excretas, nin.~u forma anual S \Bl>. ad1c1onales Campanas 'acional de \'acu
na otra medida o medicamento rncluyendo a los antibióticos ha nación que existen dos s·eces al ano), al ingresar a la escuela
cenido marnr efecto en la reducción de la mortalidad 1· en el !seis años) segunda TRJ PI .E \"IR \L :SRP). Pueden existir con-
crecimiento de la población como lo han logrado las rncunas. diciones especiales que no permiten seguir la secuencia de la
El est1uema de q\cunación básico que reciben todos los ninos Cartilla de \',1cunación, en cuyo caso se tratará de actualizar en
en nucsLro pais a su inicio consistía de la vacuna contra la tu· cuanto sea posible.
ERRNVPHGLFRVRUJ
HISTORIA CLÍ~ICA PEDIÁTRICA 671
. r .... .
cién nacido, llamo y rechazo a la exploración, por
ejemplo, de la boca, la faringe y para el examen FIGURA 16.2Sa Báscula pesa-bebé
ótico. En muchas ocasiones debe realizarse al final
lo que más moleste al niño y al principio ames de
que inicie el llamo aprO\·echar para auscultar el tó-
rax, palpar el abdomen, es frecuente en especial en
los lactantes, para explorar el tórax permitir al niño
estar en el rezago de la madre; a esta edad y aun en
preescolares para poder explorar al niño se requie-
re de la ayuda de otra persona y a \·eces dos. Es
recomendable hablarle al niño o señalarle algo que
le llame la atención para que se quede un poco quie-
to o deje de llorar, a ,-eces funciona acariciarlo, por
ejemplo o decirle que lo mismo que estamos ex-
plorando en él lo hemos hecho con su hermanito
FIGL'R\ 16.25 b Báscula con silla pesa-bebé
o con sus padres. Para explorar el abdomen y ob-
tener datos en una exploración profunda, en oca-
siones solamente se deja si primero se aplica la ESTETOSCOPIOS CO'\' C \PSCL.\S DF. DIFLRI \:TI
mano del niño y encima de ella la del médico, en Para recién nacidos y para lactantes ade-
T \.\L\'\;O:
esa forma no se resiste y se controlan las cosquillas más de los habituales que ya normalmente pueden
que siente y que impiden la exploración; también cambiar de cápsula pediátrica a cápsula para eda-
por cosquillas el niño dificulta la exploración del cue- des mayores (fig. 16.26).
llo, de el hueco axilar y de los pliegues de las ingles
en busca de adenopaúas. En la exploración de los
niños debe ser rutinaria la exploración de las fosas
renales para detectar tumores retroperitoneales.
RECURSOS NECESARIOS
~11'.S.\ !)¡, EXPLOR.\CIÓ'\ PFDT \TRIC \. Es mas
altar larga que la de los adultos, algunas tienen un
barandal con un sistema métrico por el que corre
el pediómetro que permite medi r la talla del niño y
una sección más baja para colocar la báscula pesa-
bebé (fig. 16.25a y 16.25b básculas).
FIGLR.\ 16.26 Estetoscopios con cápsulas de diferente
tamaño para la ausculcación en niños.
ERRNVPHGLFRVRUJ
672 INTRODUCCIÓN AlA CÚNICA PEDIÁTRICA
OTOSCOPIOS. Con conos para recién nacidos, BAL:\L\:\ó~UTRO. Con brazaletes de diferente ta-
lactantes y preescolares y los conos para adultos maño según la edad del niño (fig. 16.28).
que se pueden utilizar en escolares y adolescentes
(fig. 16.26a).
\
F1Gi.:RA16.28 Tamaños de brazaletes para tomar presión
arterial desde recién nacido hasta adolescente.
FIGURA 16.26a Otoscopios con conos para recién nacidos,
lactantes y preescolares y conos para adultos que se utili,an en
los escolares y los adolescentes. La exploración física que realice cualquier mé-
dico en niños debe registrar peso y ralla; además,
en los pequeños, en los enfermos y en los que re-
ÜTROS RECCRSOS P\R.\ l.\ LXPLORACIÓ:'-. flSIC.\ DI:. quieran administración de ,·acunas, se debe tomar
,,-;;os. Termómetros rectales de mercurio o digi- la temperatura corpora. En los menores de dos
tales: siempre para recién nacidos, lactantes y aun años no debe omitirse el perímetro cefálico, explo-
preescolares. Ócicos que permiten tomar la tem- ración de fosas renales en lactantes y preescolares;
peratura en el conducto audici,·o externo, y deban- la faringe, la exploración ócica y de las cadenas
das plásticas para tomar en la frente; cualquiera de ganglionares, son datos que se exploran casi en
estos cipos de fácil acceso actual (fig. 16.27). Exis- forma rutinaria. En los menores el diámetro de los
ten en las terapias intensi,·as otra clase de termó- conos será diferente para los niños pequeños (fig.
metros para los neonatos. 16.26a).
.....
-· -
• H ay datos que sólo son de observación exclusi\'a
en los niños de cierta edad, caracterizados fu nda-
mentalmente por su diferente grado de crecimien-
to y desarrollo. Por ejemplo, únicamente en los
primeros dias de vida se tendrán datos de obserrn-
ción sobre el cordón umbilical (fig. 16.29), su in-
. l serción, momificación (fig. 16.30), formación de la
cicatriz umbilical (fig. 16.31 ), coloración amarillenta
• de la piel, mucosas y conjuntivas (ictericia) que so-
lamente a esta edad puede no traducir patología
F1GllRA 16.27 Recursos para exploración física de niños: ter-
mómetro con cubeta rectal, termómetro para toma de cempe- sino ser "fisiológica"; ausencia de dentadura~- brote
rarura en oído y bandas que pueden ser útiles en el ambiente dentario progresirn según su edad; pérdida de la
familiar, registrándola fundamentalmente en la frente. primera dentición y aparición de la definiciYa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA 673
F1GURA 16.31 Momificación total del cordón umbilical, F IGCRA 16.33 Lanugo (recién nacido pretérmino).
cicatriz umbilical en formación.
674 INTRODUCCIÓN ALA CÚNICA PEDIÁTRICA
Durante las dos primeras semanas se puede cefalhemacomas, puede estar bajo el periostio
observar descamación de la piel, que puede ser intracraneal.
furfurácea o en grandes colgajos incluyendo pal- El perímetro cefálico al nacer es en promedio
mas y plantas de los pies. ~lanchas mongólicas o de 33 cm, con 11.5 cm a 11.- cm de diámetro an-
áreas de color azul pizarra localizadas generalmente teroposterior y 9.3 cm transversal.
en las regiones lumbosacra y glútea que desapare- ~o solamente las suturas del cráneo del recién
cen espontáneamente después de Yarios meses; se nacido no están soldadas sino que están separados
les ha considerado como factor racial los huesos unos de otros en algunos de sus puntos
Hemangiomas planos que se hacen más nota- de unión, lo que da la impresión de estar la cabeci-
bles con el llanto y que desaparecen a la presión; se ta con agujeros o fenestrada. Estos espacios se co-
observan en las regiones interciliar palpebral, nocen como fontanelas y se describen normalmente
suboccipital y nasolabial; curan espontáneamente seis de ellas: la fontanela anterior frontal o breg-
alrededor del segundo año de vida. mática que es la mayor, tiene forma romboidea, se
La cianosis progresiva, la ictericia temprana y localiza entre las suturas coronal, sagital e inter-
progresiva, así como la coloración terrosa en un frontal; la posterior, occipital o lambdoidea, se for-
recién nacido, ya orientan hacia procesos patológi- ma entre las suturas sagital y lambdoides; las dos
cos específicos, principalmente problemas respi- anterolaterales o esfenoideas localizadas en donde
ratorios, isoinmunización materno-fecal o infeccio- la sutura coronal se une con la temporal, y las dos
nes sistémicas. posterolaterales o mastoideas que se encuentran
en donde la sutura lambdoidea llega a la porción
CABEZA posterior de la escama del temporal. Pueden exis-
Algunos niños al nacer pueden presentar de- tir fontanelas supernumerarias como la metópica,
formidades craneanas más o menos aparentes. situada entre la fontanela anterior y la glabela, y la
Éstas se producen debido a que los huesos del crá- sagital localizada dos o tres centímetros por delan-
neo aún no están soldados, de tal manera que la te de la posterior; todas las fontanelas supernume-
cabeza se pueda amoldar ligeramente al pasar los rarias cierran antes del año de edad.
diámetros pélvicos y vaginales del canal del parto En los prematuros y en los niños con osifica-
durante el alumbramiento; por ejemplo, los hue- ción retrasada de los huesos membranosos, la fonta-
sos parietales se pueden montar sobre el frontal, el nela anterior puede ser muy grande y aún extender-
occipital o sobre sí mismos lo que produce aspec- se la sutura sagital casi hasta la raíz de la nariz.
to irregular de la cabeza; estas deformaciones des- Se considera que la persistencia de la fontanela
aparecen espontáneamente durante los siguientes anterior más allá de los 18 meses es manifestación
días al nacimiento, excepcionalmente duran más de un proceso patológico, se le relaciona principal-
de una o dos semanas. Durante el trabajo de parto, mente con los trastornos de la osificación por
en especial en los casos prolongados, se pueden hipocalcemia o por falta de ,;ramina D; también
producir colecciones sanguíneas o serosos en el cue- se observa en los niños con hidrocefalia y en los
ro cabelludo o debajo del periostio, lo que da lugar a que padecen heredolúes, disistosis cleidocraneal,
otro tipo de deformidades transitorias de la cabeza osteogénesis imperfecta, síndrome de Down y
del recién nacido. Cuando el derrame es a nivel del gargolismo. Se asocia también a craneocabes, de-
cuero cabelludo se le llama caput succedaneum y las nominación de una osteopatía caracterizada por la
colecciones bajo el periostio que habitualmente son presencia de zonas no osificadas en el occipital y
sanguíneas se les denomina cejalhematoma,(fig.16.38), los parietales, de forma redonda u oval, palpables
ambos se reabsorben espontáneamente en el trans- a través del cuero cabelludo, que da sensación aper-
curso de dos a tres semanas. Hay que tomar en gaminada, elástica, que se deprimen con la presión
cuenta para el pronóstico que en algunos casos los pero que regresan a su lugar al soltarlas.
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HISTORIA CLíNICA PEDIÁTRICA 675
El cierre prematuro de las suturas entre los hue- que a \·eces se observan en el borde libre de la en-
sos craneanos causa deformidades que se denomi- cía. Por último, la bola grasosa de Bichatimpide que
nan según el aspecto que producen, mismo que la pared de los carrillos sea aspirada al formarse el
depende de cuál de las suturas se cerró primero y vacío, lo que propicia que estén tensos durante la
consecuentemente cuál de los diámetros cefálicos succión.
es predominante. Se describen la oxicefalia, la Las glándulas salivales están poco desarrolladas
escajocefalia, la plagiocefalia, la trigonocefalia y la y al principio funcionan solo las sublinguales y las
disostosis craneofacial. Esta anomalía se asocia fre- submaxilares; alrededor de los tres meses entran
cuentemente a otras, siendo la sindacti/ia la más en función las parótidas, secretando saliva muy flui-
común. da que condiciona que el niño principie a babear
En el recién nacido el macizo facial es propor- (los familiares lo relacionan con el inicio de la den-
cionalmente más pequeño que a edades mayores, tición, que todavía no es la edad para ello).
correspondiendo aproximadamente a la octava La dentición temporal se inicia como prome-
parte del cráneo. La cavidad bucal es pequeña, dio del sexto al octavo mes de edad con el brote de
existiendo marcado desarrollo de las formaciones los incisivos centrales inferiores, después los supe-
musculares, pues son indispensables para cumplir riores, luego los laterales inferiores, siguen los
con las funciones de succión para la alimentación premolares inferiores, los superiores, los caninos
a esta edad. superiores y los inferiores, completándose la den-
La mucosa bucal del niño pequeño es relatiYa- tición entre los 24 y 30 meses de edad (fig. 16.34).
mente más seca y las células de la capa de ;\Ialpighi
están más laxas que en el niño mayor, debido a que
no tienen dientes. La altura de la cavidad bucal es
menor. La lengua está muy desarrollada y la mus-
culatura del piso de la boca es muy poderosa, por
lo que el pequeño ofrece gran resistencia a la ex-
ploración visual de la faringe. La mucosa es muy
fina, extremadamente vascularizada y por ello fá-
cilmente vulnerable. Durante los primeros días de
la vida extrauterina, al igual que la piel, la mucosa
presenta un proceso de descamación observable
en la lengua, que va de la punta hacia atrás y cons-
f IGUt\ 16.34 La línea marca Ja secuencia del bro te de la
tituye la llamada lengua blanca del recién nacido,
primera dentición.
que es una condición fisiológica.
Los labios del recién nacido están adaptados
para realizar con mayor eficacia la succión. En la Cna regla sencilla para saber cuántos de estos
mitad del labio superior hay un abultamiento gue, dientes debe tener un niño a una edad determina-
si se levanta el labio, se ve como una línea gue lo da es: la edad en meses menos ocho. Por ejemplo,
dividiera por la mitad. Esta formación se conoce un niño de 1O meses: 1O- 8 = 2 dientes; o un niño
como el cojinete de succión de Luscha-Pfaund/ery se · de 11 meses: 11 - 8 = 3 dientes.
puede ver que actúa como un verdadero cuerpo En el cuadro 7 se dan los datos sobre la época
eréctil si se desprende repentinamente al niño mien- de aparición de los dientes permanentes expresa-
tras está mamando. Las encías también contribu- da en años.
yen a asegurar una succión adecuada mediante el Los senos esfenoidales existen desde el naci-
repliegue de fuJbin i\1agitot, gue es un doble borde miento; los etmoidales y los maxilares se desarro-
de las encías, así como por los quistes epiteloides, llan en la primera infancia y son los más frecuente-
o "dientes de carne" como les llaman las mamás, mente atacados por las infecciones a esta edad.
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676 INTRODUCCIÓ~ AIA CLÚ ICA PEDIÁTRICA
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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA 677
el lóbulo posterior y el vértice del lóbulo superior Edad Cifra media Límites
es difícil de alcanzar por exploración posterior. La
Nacimiento 120 70-170
pared axilar corresponde al lóbulo anterior: del
1-11 meses 120 80-160
lado derecho se proyectan los tres lóbulos, en tan- 2 años 110 80-130
to que del izquierdo sólo los dos existentes. Por 4 años 100 80-130
delante, el lóbulo superior izquierdo se encuentra 6 años 100 75-115
8 años 90 70-11 o
adosado a la pared torácica, por encima y a los la- 10 años 90 70-100
dos del corazón, en tanto que del lóbulo inferior
sólo la lengüeta alcanza la pared, pasando por de-
MUJERES HOMBRES
bajo del corazón. A la derecha el lóbulo superior Cifra media Cifra media
abarca hasta una línea horizontal al nivel de la ter- Edad Límites Límites
cera costilla. Por debajo se extiende el lóbulo me- 12 años 90 70-110 85 90
dio, pero el inferior no llega sino hasta cerca de la 14 años 85 65-105 80 85
línea axilar posterior. 16 años 80 60-100 75 80
18 años 75 55-95 70 75
El corazón es relativamente grande, sus pare-
des son delgadas y tiene orificios arteriales amplios. CtADRO 8 Frecuencia cardíaca promedio según edad y sexo.
Es de forma más bien esférica y a consecuencia de
la elevada situación del diafragma, su eje está orien-
tado transversalmente; el sirio de máximo impulso
se localiza por fuera de la línea mamaria, a nivel del
cuarto espacio intercostal. En condiciones norma-
les, localizar el choque de la punta es difícil y de
poca utilidad.
1
Cuando el corazón está anormalmente crecido
se puede observar un abultamiento precordial. La - - ~-''ll
1
hiperactividad cardíaca que en ocasiones acompa-
ña a esta situación produce levantamiento de la
-
- 10cm- --
1
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678 LVIRODUCCIÓN A IA CLÍNICA PEDIÁTRICA
PERCUSIÓ~ . Se practica en los lactantes y en los copio regular, lo que impide aún más este procedi-
niños mayores, tanto como en los adultos; bien de miento en los niños. Es preferible utilizar los
modo indirecto o más frecuentemente percutiendo estetoscopios con cápsulas pediátricas lo cual per-
directamente la pared torácica con las puntas de mite una mejor auscultación en los niños peque-
los dedos. ños, en la figura 2.5 se puede apreciar la diferencia
AuscULTAcró:-.:. En los niños se ve dificultada de tamaño de las cápsulas de auscultación cuando
por la inquierud y el llanto. Es necesario tomar en los niños son mu~ pequeños y en los desnutridos
cuenta que hasta los cinco o seis años de edad, los pues las cápsulas mayores no se adaptan adecua-
ruidos respiratorios son de tono alto y de duración damente.
breve. La fase inspiraroria es relativamente pro-
longada, particularmente cuando se la explora so- LAs MAMAS. Durante los primeros días del naci-
bre la porción media y la superior del tórax; los miento puede tener lugar, tanto en los niños como
ruidos en esta fase se asemejan a la respiración en las niñas, una congestión bilateral o unilateral
broncoalveolar de los adultos y se le conoce como de las mamas, este aumento de volumen aparece
respiración pueril. Habitualmente la espiración es del segundo al cuarto día, se intensifica gradual-
reposada y claramente se observa que ames de la mente durante algún tiempo y puede persistir por
siguiente inspiración se produce una pausa. En el espacio de varias semanas; puede presentarse se-
recién nacido y en el lactante se pueden presentar creción tipo "calostro" por uno o los dos pechos.
apneas transitorias sin traducir patología. Tal ingurgitación neonatal del pecho se presenta
en los niños nacidos a término y no en los prema-
La auscultación cardíaca se ve aún más entor- turos. El pezón y la areola de los niños prematuros
pecida por el llanto y la inquierud. Por esro a veces no están bien desarrollados. En casos raros se ob-
hay que hacerlo mientras el niño duerme y en oca- sen-a en los recién nacidos mastitis o infección de
siones inclusive es necesario sedarlo antes de explo- los pechos y cuando esto ocurre se caracteriza por
rar, máxime si se han de diferenciar soplos no orgá- el enrojecimiento local, calor y tumefacción.
nicos de los producidos por anomalías cardíacas. En ocasiones pueden observarse pezones su-
Los ruidos cardíacos normales de los niños son pernumerarios en la linea axilar, por debajo o ha-
intensos, agudos y breves, el componente pulmonar cia la linea medial con respecto a los pezones.
del segundo ruido cardíaco siempre es mayor que El desarrollo de las mamas, uno de los caracte-
el componente aórtico del segundo ruido; ello debe res sexuales secundarios que aparecen más tem-
estimarse principalmente sobre la región del tron- prano, comienza entre los 1Oy los 14 años de edad.
co de la arteria pulmonar, no es raro oír chasqui- Entre niñas de la misma edad existe una diferencia
dos mesosistólicos en el foco pulmonar. Después considerable en este desarrollo, así como algunas
de los tres años de edad se puede advertir un tercer diferencias en el desarrollo de cada uno de sus pe-
ruido cardíaco normal en la punta. Hay varios so- chos, desarrollándose quizá uno más que el otro.
plos no patológicos que se pueden auscultar en los R.A)>;OLDS Y \X'I,ES han descrito el grado de desa-
niños: soplos sistólicos neonatales, que se escu- rrollo de los pechos como sigue:
chan intermitentemente antes del cierre anatómi-
co del conducto arterioso; soplos sistólicos de ex- 1. La forma infantil, en la que solamente se
pulsión en el foco pulmonar; zumbidos venosos y encuentra saliente el pezón.
soplos cardiorrespiratorios de origen extracardíaco. 2. La fase de brote, en la que el pecho y el
El tipo de estetoscopio que se use para auscul- pezón se encuentran ele\·ados, formando una pe-
tar puede escogerse de acuerdo con la preferencia queña prominencia.
personal, pero debe recordarse que en los recién 3. El grado intermedio, caracterizado por ele-
nacidos y en los niños muy desnutridos existe difi- \'ación del pecho y la areola sin delimitación mar-
cultad para la adaptación correcta con el esteros- cada de sus contornos.
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IDSTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA 679
4. La fase primaria de la mama, cuando la areo- las siguientes reglas: a la cifra de 95 agregar el do-
la y el pezón forman prominencia secundaria so- ble de la edad en años para la máxima y la mitad de
bre el nivel del pecho. la cifra máxima más 5 ó 1O para la mínima. Ejem-
S. El grado de madurez o segunda fase de la plo: un niño de tres años tendrá como promedio
mama, cuando sólo el pezón se halla proyectado para la máxima 6 + 95, o sea, 101, y la mínima 50
debido a la retracción de la areola; muchas niñas + 10, igual a 60.
no alcanzan esta fase de desarrollo del pecho. El brazalete para tomarla deberá de variar tam-
bién de acuerdo con la edad del niño, dependien-
Cuando el pecho se desarrolla precozmente du- do de la longirud del brazo. Se recomienda que debe
rante la infancia se denomina te/arquia prematura. cubrir las dos terceras partes de éste y debe ser
Habitualmente no se acompaña de otros signos de 20% más ancho que el diámetro del brazo (en el
maduración sexual. Puede ser uni o bilateral y per- cuadro 9 se dan las cifras promedio a las diferentes
sistir durante años. Se desconoce la causa, aunque edades).
WILKINS señala que el tejido mamario de las niñas
que lo presentan puede estar sensibilizado a pe- Sistólica Diastólica
queñas cantidades de estrógenos. En otros casos
Recién nacido a 1 año 80-90 50-60
se puede observar desarrollo aislado del vello pu- 2 a 4 años 100-110 55-65
biano, sin que para esto exista explicación alguna. 4 a 8 años 105-115 65-75
Las niñas que presentan estos signos, pero conco-
mitantemente desarrollo sexual completo, presen- CUADRO 9 Presión arterial, cifras promedio según edad
tan también desarrollo prematuro del esqueleto.
El desarrollo del pecho se ha comprobado tam- Por lo general, un brazalete de 2.5 cm basta para
bién en las niñas que han ingerido accidentalmen- los niños menores de un año; de 5 ó 6 cm para
te dietilestilbestrol y, a últimas fechas, productos niños menores de 4 años; de 8 a 9 cm para niños
anovulatorio s. menores de ocho años; y de 12 cm para niños de
Durante el período prepuberal se puede obser- más edad. Se registra un aumento ficticio de la
var una tumefacción de 2 a 5 cm de diámetro, presión sanguínea si el brazalete es muy estrecho;
indurada, pasajera, uni o bilateral, detrás de la areola por otra parte, cuando es demasiado ancho puede
tanto en los niños como en las niñas. Puede ser resultar muy baja la presión sanguínea obtenida.
dolorosa y presentar la secreción de una substan- (cuadro 1O).
cia parecida al calostro.
Cierto grado de aumento de volumen del pe-
Nacimiento a los 2 meses 2.5 cm
cho puede ocurrir en los muchachos adolescentes, 2 a 18 meses 4.5cm
unilateral o bilateralmente. En algunos casos el au- 18 meses a 2 años 8cm
mento de volumen puede ser moderado. La regre- 2 a 10 años 9.5 cm
sión espontánea debe tener lugar entre unos me- Más de 1O años 12 cm (adultos)
ses y dos o tres años. Los niños obesos tienen los C UADRO 1O Ancho del brazalete que se requiere según edad
pechos muy pronunciados, pero este tipo de creci-
miento es comúnmente debido al tejido adiposo y
no al glandular. ABDOMEN
Del nacimiento el abdomen es plano y aun esca-
PRESIÓN ARTERIAL Varía importantemente con foideo, desde la primera inspiración empieza a en-
la edad. Es aproximadamente de 80/ 45 en los re- trar aire al tracto digestivo y alcanza el máximo
cién nacidos; de 95 / 55 al año de edad; para eda- aproximadamente a las diceciocho horas.
des posteriores en nuestro medio se han encontra- La entrada de aire distiende el abdomen y pro-
do cifras que pueden esquematizarse conforme a duce el vientre redondeado normal del recién na-
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680 INTRODUCCIÓN ALA CLÍNICA PEDIÁTRICA
ciclo, pudiendo observarse con relatin frecuencia El intestino delgado es proporcionalmente más
las venas superficiales. El muñón umbilical se mo- largo. Al nacimiento, la pared intestinal tiene la tú-
mifica progresivamente, desprendiéndose entre el nica muscular incompletamente formada, la mu-
sexto y el décimo día, aun cuando la obliteración cosa es muy delgada, casi enteramente protoplas-
de los vasos umbilicales sólo es total al final de la mática, sin núcleos y con lagunas. El verdadero
tercera semana. La caída del cordón umbilical deja epitelio no aparece sino algunos días después del
a veces un área que permanece húmeda y con se- nacimiento, los folículos linfáticos son numerosos
creción, con unas gotas de sangre. y las placas de Peyer relativamente voluminosas.
El borde hepático se palpa de 1 a 3 cm por de- Durante los primeros meses los nerYios están in-
bajo del borde costal. El bazo se puede palpar en suficientemente mielinizados, lo que explica el "có-
30% de los recién nacidos y durante los primeros lico" o dispesia transitoria del lactante, a últimas fe-
días de vida aumenta a 45% . Se considera que este chas se dan otro tipo de causas.
fenómeno se debe a que el órgano se llena de san- El ciego ocupa una situación muy alta casi en
gre debido al cambio fisiológico de la sangre fetal el hipocondrio derecho durante los primeros dos
a la que permite oxigenación extrauterina. En el años de \"ida; luego desciende a la fosa ilíaca. Es
recién nacido, es posible palpar los riñones en con- liso, sin abombamientos y no presenta las tres ban-
diciones de normalidad, localizándose el izquierdo das fibrosas que lo caracterizan en el adulto. El
más bajo que el derecho. apéndice es relativamente largo, se continúa sin lí-
Durante los primeros años de vida el abdomen nea de demarcación en el ciego. Los folículos
es de forma redondeada. Después de las comidas linfáticos son inicialmente escasos pero aumentan
su volumen aumenta considerablemente como con los años.
consecuencia de la ingestión de alimentos y sobre El colon ascendente es muy corto, casi no exis-
todo de aire; esta situación, conocida como meteo- te, el transverso es largo, el sigmoides es el más
rismo postprandial, es característica de los lactantes, largo, flexuoso y representa aproximadamente la
pues a esa edad son aerófagos fisiológicos, sin em- mitad de la longitud total del intestino grueso; se
bargo, el aire debe ser expulsado, lo que se logra localiza en situación abdominal no pélvica, como
cuando la musculatura del estómago se contrae en lo hará a edades posteriores.
masa sobre el contenido gástrico, dado que en ese El recto es más bien rectilíneo, descansa sobre
momento el píloro está cerrado y el cardias abier- el sacro y está rodeado de grasa que fácilmente
to, el aire de la cámara gástrica sale Yiolentamente puede desaparecer y facilitar su prolapso. El esfín-
produciendo un eructo. ter anal está poco desarrollado.
Al nacimiento el cardias está situado a la altura El tránsito intestinal es más rápido en el lactan-
de la décima vértebra dorsal y el píloro al nivel de te que en cualquier otra época de la vida, y lo es
la duodécima, muy cerca de la línea media. La más en el que recibe alimentación materna. La de-
musculatura del estómago está constituida princi- fecación es más frecuente debido al relativamente
palmente por fibras circulares, que son particular- mayor volumen de alimento al día, a que la resis-
mente abundantes y fuertes a nivel del píloro y tencia a la evacuación es menor por debilidad del
débiles alrededor del cardias. Esta característica esfínter anal, a que existe hiperexcitabilidad del re-
anatómica favorece el eructo y el vómito. Las fi- flejo gastrocólico ya que los centros superiores aún
bras musculares oblicuas prácticamente no existen no controlan voluntariamente el acto.
y las longitudinales son muy escasas. Debido a la brevedad de la columna lumbar los
La capacidad fisiológica del estómago es siem- riñones tienen una situación más bien baja, son
pre superior a su capacidad anatómica. Al naci- relativamente más grandes y se encuentran muy
miento es de 40 a 50 mi; a los tres meses, de 60 a lobulados. La vejiga se localiza en el abdomen y
75 mi; a los cinco de 100 a 110 ml; a los doce de está laxamente suspendida. Tiene una capacidad
200 a 300 ml; y a los dos años, de 350 ml. de 40 a 50 ce y se evacúa de 18 a 21 veces al día.
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IDSTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA 681
El panículo adiposo del abdomen es normalmen- Yar turgencia y tumefacción de los genitales exter-
te turgente, grueso y presenta una resistencia ca- nos y no pocas veces ocurre escurrimiento muco-
racteristica cuando se lo roma entre Jos dedos. Su so o aún sanguinolento por la vuh-a. Este se ha
exploración es de extrema importancia en los ca- interpretado como signo de la crisis genital del re-
sos de deshidratación y en la desnutrición seYera. cién nacido. Otras Yeces se puede observar el apén-
dice himeneal (fig. 16.36) que aparece como una
GENITALES saliente carnosa, alargada, adherida al piso de la
La inspección cuidadosa de los genitales en el vagina, que generalmente se atrofia y desaparece al
neonaro permite descubrir tempranamente anoma- final del primer mes. Algunas lactantes presentan
lías características de diversos trasrornos del desa- una adherencia de los labios menores que ocluye
rrollo y proporciona asimismo uno de los pará- el orificio vaginal, esta membrana delgada, semi-
metros para juzgar la madurez del producro. transparente, se elimina fácilmente con un instru-
Los niños presentan grandes variaciones en el mento romo o bien se rompe espontáneamente.
tamaño del pene y del escroto. Frecuentemente se
observa hidrocele congénito, que ocurre principal-
mente del lado derecho. El prepucio cubre al glan-
de y sólo en contadas ocasiones es posible retraerlo
totalmente, esto se puede apreciar en la figura 16.29.
En algunos casos el prepucio puede ser demasiado
largo y estar adherido al glande, evitando incluso la
mínima retracción y consecuentemente e\ita la libe-
ración del meato urinario. Esta circunstancia deno-
minada fimosis amerita tratamiento quirúrgico.
Algunas veces se observan perlas epiteliales
blancas y pequeñas o quistes de inclusión en el
borde distal del prepucio; tienden a desaparecer
espontáneamente y no tienen significado patológi-
co. Los testículos deben encontrarse en las bolsas
escrotales, aún cuando se los puede encontrar en
FIGURA 16.36 Apéndice himeneal.
el canal inguinal. Se acepta que la localización alta
de los testículos tiene que ver con el grado de ma-
durez del niño al nacer.
Las niñas también presentan diferencias en la El hidrocolpos es debido a la retención de la
conformación de los genitales externos. Los la- secreción ''aginal en las niñas nacidas con himen
bios menores aparecen relativamente prominentes imperforado. Se puede manifestar como una masa
entre los labios mayores, impresionando como una abdominal baja o bien como una pequeña tume-
envoltura roja alrededor del himen y del orificio facción quística, desplazable, entre los labios me-
vagi nal. Se acepta como un signo de madurez el nores. Puede ser que la secreción retenida se eli-
que los labios mayores cubran a los menores y se mine espontáneamente, pero a ''eces es necesario
observa que mientras más inmadura sea la niña, el drenaje quirúrgico.
más protruyen los labios menores; la figura 16.30 El hemarocolpos ocurre en la adolescencia y se
muestra esta protrusión de los labios menores en debe a la retención de la descarga menstrual en las
una recién nacida de bajo peso para su edad niñas con himen no perforado. Se manífiesta con
gestacional. Los bordes de los labios menores nor- dolor abdominal y una masa suprapúbica. A la ins-
malmente están pigmentados de color obscuro. pección el himen aparece abombado y de color
Durante los primeros días de vida se puede obser- azul oso.
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682 INTRODUCCIÓNA LA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Los MÉTODOS de exploración neurológica depen- de la edad estipulada. Se conocen como: reflejo
den de Ja edad cronológica y del desarrollo real que cervical tónico, reflejo de Moro, reflejo de succión,
haya alcanzado el niño en un momento dado. Para de búsqueda, de presión, de marcha, de extensión
interpretar correctamente los hallazgos explo- a la prensión plantar, reflejo recíproco de pataleo,
ratorios es necesario conocer los datos de desarro- reflejo de vejiga e intestino y reacción a la suspen-
llo normal a cada edad. sión vertical.
Al nacimiento el sistema motor está limitado a Reflejo de moro. Es el más conocido y el más
movimientos segmentarios y no tiene capacidad comúnmente usado para valorar el estado
para mover grupos musculares. Se observan movi- neurológico del recién nacido. Se produce al pro-
mientos que recuerdan el reptar y el nadar. En ge- vocar ruido o vibración repentina cerca de la cabe-
neral se considera que a esta edad se funciona como za del niño cuando éste está en reposo y se mani-
el llamado animal medular. Hay sensibilidad pro- fiesta con la abducción refleja de los brazos. Luego
funda, los núcleos de los pares craneanos están los brazos regresan al cuerpo y se produce llanto
maduros y realizan sus funciones ,-itales, pero el (fig. 16.37).
balance autonómico es deficiente, por lo que hay Reflejo cervical tónico. Se observa en decúbito su-
labilidad en el ritmo respiratorio, en el cardíaco y pino y se le describe como la postura del esgrimis-
en la regulación térmica. ta. Consiste en la extensión de las extremidades
D urante los primeros seis años de vida el exa- homólogas al lado hacia el que se gira la cabeza,
men neurológico se basa en la exploración de los con flexión concomitante de las extremidades
reflejos transitorios, el desarrollo motor, el grado de contralaterales. Al girar la cabeza hacia el otro lado
percepción, los datos de adaptación, integración y se invierte la postura, siendo más aparente en las
desempeño integrativo, así como del lenguaje. piernas que en los brazos.
Reflejo de búsqueda. Se produce al tocar el ángu-
Los REFLEJOS TRANSITORIOS. Consisten en re- lo de la boca: el labio inferior desciende hacia el
acciones que ocurren sólo a determinada edad y lado tocado y la lengua se dirige también hacia ese
que se consideran anormales si persisten más allá punto (fig. 16.38).
ERRNVPHGLFRVRUJ
DESARROLLO NEUROLÓGICOYPSICOMOTOR 683
F1c ;1 K \ 16.38 Reflejo de bú,qucda. \demás se obserrn FIGLRA 16.40 Reflejo de marcha.
deformidad de la cabeza por ccfalhematoma parietal izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
684 Th'TRODUCCIÓ ALA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Los reflejos de vejiga e intestino son muy acti- EVOLUCIÓN DE DECÚBITO \'ENTRAL A POSICIÓN PRONA
vos al nacimiento y decrecen hacia los cuatro me-
ses de edad. Durante los dos primeros meses el
niño orina hasta 20 o más veces al día (tres miccio-
nes promedio entre cada tetada). Para los 9 ó 10
meses la emisión de orina disminuye a más o me-
nos 14 en 24 horas. D e los 13 a los 15 meses, a 12;
entre Jos 19 y 21 meses puede aYisar inmediata-
F1GLRA 16.41 Del nacmuemo a las dos semanas, la pel\'is se
mente antes de orinar o, en su defecro, inmediata-
encuentra elernda, las rodillas flexionadas ba10 el abdomen.
mente después; de los 22 a los 24 meses ya hay
control de esfínteres gue debe ser completo a los
tres años de edad en horas de vigilia y muy ocasio-
nalmente el niño puede mojarse cuando está dur-
miendo.
DESARROLLO MOTOR
ERRNVPHGLFRVRUJ
DESARROLLO NEUROLÓGICO YPSICOMOTOR 685
Del nacimiento al mes de edad st> obsern cier- EVOLUCIÓN DE LA SUSPE,' lSIÓN VENI'RAL
ta hipertonía muscular en las extremidades, pero la Recién nacido de término al nacimiento; la ca-
cabeza aparece floja. Esto se manifiesta tanto cuan- beza y las piernas penden hacia abajo con ligera
do el niño está acostado, como cuando se le le,·an- flexión de los miembros \. extensión de la cabeza
ta, pues de no detenerla la cabeza se ''ª hacia los (fig.16.45).
lados. Cuando se le acuesta en decúbito Yentral,
trata momentáneamente de levantar la cabeza para
casi inmediatamente desistir en su intento; hay re-
acción masiva a los estímulos sonoros. .C-lantiene
las manos empuñadas.
A los dos meses la cabeza aún no está del todo
firme, pero la logra mantener tanto en posición
erecta como sedente. Cuando se le acuesta sobre
el vientre, levanta la cabeza más tiempo. Durante FIGL RA 16.45
el baño mueve vigorosamente las extremidades,
pero las manos siguen empuñadas y presenta el re-
Jldo de Atoro. De la primera a la tercera semana persiste decli-
r\ partir de los tres meses ya sostiene la cabeza. ,.e de la cabeza, pero los codos y las rodillas se
Aumenta la amplitud de los mO\-imientos en las flexionan notablemente (fig. 16.46).
articulaciones de los hombros. Abre y cierra las
manos y puede sostener un juguete durante algún
tiempo. La reacción motora masi\·a disminuye.
Se puede sentar, con a}uda, a los cuatro meses.
Definitivamente mantiene la cabeza erecta. Con
las manos puede empuñar un objeto durante largo
tiempo r ya acciona los dedos, pudiendo inclusive
rascarse. Soporta parte de su peso si se le sostiene
sobre las piernas y mueve las extremidades inde-
fIG LR.\ 16.46
pendientemente.
Entre los cinco y los seis meses es capaz de
elevar la cabeza y sostenerla en esa posición cuando
se le acuesta sobre el Yientre. Asimismo, se puede De las seis a las ocho semanas; ya la cabeza se
\·oltear de la posición dorsal a la lateral e incluso mantiene en el mismo plano que el resto del cuer-
Uega a la ,·emral. Soporta su peso de pie. Le gusta po como consecuencia del desarrollo del tono
retozar pero la prensión aún es de tipo palmar. muscular (fig. 16.47).
Empieza a gatear de los siete a los ocho meses.
Se mantiene sentado sin ayuda. Se puede parar bre-
vemente si se le sostiene ligeramente. Usa la pren-
sión palmo-radial.
Entre los nueve y los diez meses necesita ayuda
para pararse, señala objetos con el índice y empie-
za a usar la prensión tipo pinza.
La deambulación se inicia entre los once y los
doce meses, primero detenido de la mano y luego
ya solo. lísa bastante bien la pinza y puede colocar F1 Gl R.\ 16.4-
un cubo sobre otro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
686 INTRODUCCIÓN ALA CLÍNICA PEDIÁTRICA
FIGL"R.\ 16.49
FlGIR.\ 16.53
De cuatro a cinco meses, es capaz de erguir ade- Fase 3. Giro automático. Inicialmente no es deli-
cuadamente la cabeza sin balancearla y extender el berado, lo logra de los ocho y medio a los nueve
dorso (fig. 16.55). meses, la extensión de la columna es el movimien-
tO más importante; a esta edad aún no presenta
ajuste espacial, fácilmente se rueda fuera del sitio
donde se le coloque y no presenta inhibición (fig.
16.58).
FIGlR.\ 16.60
F1<.t R\ 16.57
ERRNVPHGLFRVRUJ
688 INTRODUCCIÓN A IA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Fase 2. De esfuerzo extensor. Se presenta entre los Fase 3. Ortotónica (aspecto estático). Se presen-
cuatro y seis meses al iniciarse el desarrollo de los ta de los nueve a los 11 meses, posición semierecta,
extensores de los miembros inferiores, apoya los pies extension de las extremidades, cinturón escapular
sobre la superficie de sustentación, eleva las caderas en situación posterior al plano de los pies (fig. 16.64).
pero no es capaz de mantener esa actitud (fig. 16.61 ).
fJGLR.\ 16.61
FJG LR.\ 16.64
ERRNVPHGLFRVRUJ
DESARROLLO NEUROLÓGICO YPSICOMOTOR 689
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i J<,l K \ 16.6-
LOCOMOCIÓN Y DESTREZAS
De los trece a los t¡uince meses camina con pasos F1c.t R \ 16.68 F nilución n~uroló¡óca de las manos del mes a
desiguales, con una base de sustentación amplia. lm dos años de edad.
Sube las escakras si lo sostienen de una mano. Es
capaz de recoger objetos pegueños y de abrir y ce-
rrar cajas pegueñas.
D esde el año de edad puede pasar un objeto
peq ueño a la mano <le quien se lo pide, posterior-
mente lo introduce a un recipiente; más tarde in-
tenta sacarlo con la ayuda de sus dedos a los 18
meses, también a esa edad es capaz cuando se le
pide, de poner un cubo de 2.5 cm encima de otro,
después hace una torre de tres cubos y para los
dos años de seis o más. l .a eYolución neurológica
de las manos durante los dos primeros años se
muestra en figura 16.68 y el control postura! del
mes a los 18 meses en la figura 16.69 (figs. 16.68 y
16.69 tomadas del libro Guía para el diagnósticoJ
terapéutica en pedialtia, D r. :-.rax Salas ,\h·arado).
Por lo que respecta a la locomoción, a los dos
años corre sin caerse, sube y baja escaleras, camina
de pumitas, patea una pelota, sube aún con di ficul-
tad a los muebles, abre puertas, hojea un libro, ya
puede controlar e.!flnteres, ter mina la primera denti-
ción, la secuencia dd brote dentario que se inicia
en promedio a los 8 meses y termina a los dos años
se ilustra en la figura 16.34 Fl<.l l\.\ 16.69 Control postura]: Sentado. parado y marcha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
690 I'KTRODUCCIÓ:\ A IA CLf ICA PEDIÁTRICA
La imitación se hace más e' idente, ya trata con Ya a los cinco años puede sostenerse bre,·emen-
un lápiz de hacer "garabatos" ~·posteriormente lí- te alternando los pies con los ojos cerrados; bnn-
neas que tienden a ser horizontales ,. "círculos" de ca de una alrura aproximada de 30 cm para caer de
los dos años en adelante. puntas ~ salta en un pie. Colorea dibujos dentro
l .os niños que al final del primer año además de de los límites señalados.
ma-ma o da da pronuncian algunas otras palabras, ,\ los seis corre inclinado hacia adelante con
en general logran un Yocabulario mínimo de 1O a movimientos alternos de los brazos, brinca hábil-
20 palabras a los 18 meses (es muy ,·ariable la edad mente en cualquiera de sus pies. Es capaz de atra
en la que empieza a pronunciar palabras con clari- par una pelota en el aire con sus dos manos.
dad; para los dos a1'ios habla con frases cortas, usa
ya pronombres e inicia a utilizar los verbos). PERCEPCIÓN
A los 16 meses ya corre, aun cuando un poco
rígido y con caídas ocasionales; se sube a las sillas y I .a 1úión tarda en desarrollarse. Al nacer sólo se
a las camas; abre los cajones e intenta destapar percibe claridad ~ obscuridad. En el curso del pri-
botellas pequeñas. :\Iuestra esencialmente dominio mer mes de ,·ida se pueden obsernr objetos que
sobre sus manos. se mue,·an en la linea de ,·isión. \ los dos meses se
Entre los 19 y los 21 meses sube las escaleras cierran los ojos ante esámulos luminosos inten-
tomándose del barandal; puede caminar hacia atrás sos.. \ los tres, se retiene un objeto inmÓ\ il en la
imitando a los adultos; corre bien aunque a ,·eces línea de ,·isión y se fija la mirada en las caras de las
se cae; puede patear una pelora grande ~ ya presen- personas cercanas. \ los cuatro meses se pueden
ta oposición del dedo medio al pulgar. retener los ojos sobre un objeto. .\ los cinco, se
_\ la edad de dos años en general entra en la disrin.!-,>uen objetos blancos de 8 mm de diámetro y
edad de ''andar y correr por todas partes'', pasa se inicia la Yisión binocular. Entre los nue\"e y los
rápidamente de lugares seguros a otros con peli- 10 meses se ve un disco blanco de 5 mm de diáme-
gro, se requiere constante 1•igilancia por rie~~o de acci- tro. , \] año se \·e y se puede tocar un disco de 4
dentes. De esta edad en adelante imita e investiga mm. Entre los 13 y los 15 meses se prefiere el
todo, "abre cajones y anaqueles", investiga todo lo color rojo. De los 16 a los 18 meses se ve ~ se
que está a su alcance, puede prender la estufa, en- recoge un disco de 3 mm. De los 19 a los 21 me-
chufar y desenchufar aparatos eléctricos, se n1eke ses se empiezan a diferenciar las formas, se con-
una "amenaza" (para frascos de ,-idrio, substan- \"Crge satisfactoriamente, pero aún no se distinguen
cias ,·enenosas, cáusticas o corrosivas, insectisidas, distancias. ,\ los dos años la Yisión es de aproxima-
medicamentos, etc. Todo debe ponerse fuera de su damente 6/ 12; a los tres, se acerca a 6/ 9, ~ a los
alcance. cuatro es generalmente de 6/ 6. L:i. visión estereos-
A partir de los 22 meses ya corre sin caerse, cópica se alcanza a los cinco años, se reconocen de
sube y baja escaleras solo ~· pretende subir un ba- tres a cinco colores, se fija la mirada adecuadamente,
randal. .\proxima el pulgar al dedo meñique en pero se dificulta la mirada oblicua. A partir de los
imitación ~ puede hojear un libro. seis años, la ,·isión alcanza su madurez.
\ los tres años sube las escaleras alternando los
pies. Se sostiene en un pie con equilibrio momen- La percepción sonora se inicia muy temprano y
táneo. Toma el lápiz con los dedos. desde el mes de edad los ruidos producen sobre-
Para los cuatro años da brincos grandes cuan- sal ro. JJJS sabores se captan desde esa edad, siendo
do está en posición de pie o cuando está corrien- preferidos los dulces sobre los amargos. Los eslí-
do. Baja las escaleras usando un pie para cada es- t11Hlos dolorosos también producen respuesta. ,\los
calón. Tira la pelota por sobre su cabeza. Es capaz dos meses se manifiesta inconformidad si son esti-
de trazar un:i cruz con un lápiz. muladas las fosas nasales. A los tres, las voces co
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DESARROLLO NEUROLÓGICO YPSICOMOTOR 691
nocidas producen alegría. Se puede diferenciar D e los 16 a los 18 meses tiene un rncabulario de
entre dulce, neutro y amargo. Se reacciona selecti- seis o más palabras, nombra algunos dibujos en un
vamente al dolor retrayendo el miembro afectado. libro, puede obedecer órdenes sencillas. De los 19
A los cuatro meses un sonido produce que la ca- a los 21 meses su vocabulario se ha ampliado a
beza se gire en la dirección <le donde proviene, re- doce o más palabras; usa jerigonza menos frecue n-
acción análoga cuando se toca la cabeza. El estí- temente. D e los 22 meses a los dos años empieza
mulo doloroso produce reacción en tiempo más a hablar haciendo oraciones de dos o tres palabras;
breve. ,\ los cinco meses se localiza certeramente ya usa pronombres como " tú" y "yo". A los tres
la dirección de donde prm·iene un sonido y se hace años ya usa los plurales, obedece órdenes verbales,
diferencia entre las voces familiares y las descono- reconoce el sexo, comprende las preguntas y las
cidas. Se reco nocen diferentes alimentos. Entre respuestas. Ya a los cuatro años usa preposiciones
los siete y los ocho meses se muestra clara prefe- en sus oraciones, define un número de objetos fa-
rencia por algunos alimentos y se mira fijame nte el miliares en términos de uso. A los cinco años tie-
lugar donde se pica con un alfiler. ,\ partir de los ne un ,·ocabulario considerable de objetos y accio-
once meses se puede repeler un olor desagradable nes, describe dibujos, pregunta el significado de las
y acepcar o rechazar deter minados alimentos. D e palabras. Para los seis años dice gramaticalmente
los 16 a los 18 meses se percibe el olor del perfu- frases de cinco a siete palabras y forma precon-
me. A par tir de los 19 meses se puede tararear una ceptos de abstracción.
melodía frecuentemente oída y se tiene preferen-
cia por los dulces. A los dos anos se percibe un ADAPTACIÓN E INTEGRACIÓN
reloj a una distancia de tres pulgadas. El período
de latencia del dolor es normal y la localización es Al mes de edad. Puede seguir el mm·imiento de
precisa. A los cuatro se reconocen olores ofreci- un objeta en un arco de 60º. Llora cuando tiene
dos mientras los ojos están Yendados. Se apunta hambre o está molesta. Puede disminuir activida-
un área determinada que se roca y se pueden tara- des cuando oye una voz gra,·e. Hace movimientos
rear algunas tonadas. De los cinco a los seis años de nadar cuando está en el agua.
se pueden aprender tonadas de una sola vez y se
acierta 40% en pruebas de dos estímulos asimé- A los dos meses. Los ojos y la cabeza siguen un
tricos simultáneos. objeto en un arco de 90º . Puede sonreír en res-
puesta a una caricia. En la posición habitual de
COMUNICACIÓN alimentación da señales de saber que va a comer
Durante el primer mes de edad se emiten sonidos A los tres meses. \ Toltea la cabeza para seguir
faríngeos asociados con llanto, hipo, ros o estor- objetos en un arco de 180º . Sonríe y vocaliza al
nudos. A los dos meses se inicia el balbuceo y la estímulo social. Inspecciona sus manos cuando
emisión de vocales. Ya a los tres meses se arrulla y las ve en movimiento. Se toma la ropa tratando de
se empieza a pronunciar la ";..I"; el niño balbucea jalada.
con la gente, con sus juguetes ~ con él mismo. D e
los siete a los ocho meses pronuncia muy claro las A los cuatro meses. Sus ojos siguen los mo,·i-
sílabas "ba", "ma" y "da". D e los nueve a los 10 mienros de una persona cercana. :..lira de sus ju-
meses emite sonidos "ma-ma" y "da-da". De los guetes a sus manos. Juega con sus manos y con
11 meses al año entiende algunas órdenes que se le una sonaja. Toma sus juguetes y se los lleva a la
dan y tiene un vocabulario de una a tres palabras. boca. Se excita anticipadamente ante sus alimen-
D e los 13 a los 15 meses, usa una jerigonza exten- tos. Se ríe cuando se le estimula socialmente. Son-
sa, tiene un vocabulario de tres a seis palabras y ríe espontáneamente.
entiende varias palabras como: perro, carro, luz.
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692 I\TRODUCCIÓNAI.A CÚNICA PEDIÁTRICA
A los cinco meses. ~ lanipula mejor sus juguetes. De los 22 meses a los dos a11os. Acomoda tres o
Sostiene un cubo y acerca ocro. Recoge un juguete más cubos en línea. Imita trazos circulares. Aco-
cirndo. Cambia el juguete de una mano a otra. Di- moda correctamente triángulos, círculos) cuadros
ferencia a los familiares de los extraños. Señala en forma precisa (después de tres o cuatro inten-
con sus dedos su imagen en el espejo. tos).
De los siete a los ocho meses. D a los brazos a las A los tres mios. Dobla un papel, copia círculos,
personas. Sostiene su botella mientras se alimenta. acomoda correctamente figuras geométricas en una
Golpea la cuchara en la mesa imitando. Demanda base apropiada de primera intención o después de
atención. Sostiene dos cubos. Suele ser ámido o tratar una o dos veces. Repite dígitos. Selecciona
llorar con los extraños. claramente el más pesado de dos cubos. Se alimen-
ta él mismo. Se pone los zapatos.
De los nueve a los 10 meses. Empieza a imitar a
los adultos. Puede empezar a mecerse. Define me- A los cuatro mios. Copia una cruz y torpemente
jor sus deseos. Bebe cuando se le da en caza. Se un cuadro. Repite eres dígitos. Aprecia "el mejor"
muestra independiente y explora. Muestra gusto o de dos dibujos. Cuenca tres o cuatro objetos apun-
disgusto con los extraños. tándolos correctamente. Se larn y seca las manos
Se cepilla los dientes. Juega amistosamente con
D e los 11 meses al año. Ayuda a ponerse la ropa. otros niños.
Entrega un objeto que se le pide. Imita escribir en
un papel o borronear. Intenta llevarse la cuchara a A los cinco atlos. Copia triángulos. Repite cua-
la boca y comer torpemente por sí mismo. Explo- tro dígitos, Ja mitad de las Yeces correctamente.
ra los objetos con los ojos y las manos. Se coma Cuenca apuntando con los dedos de 1O a 1S obje-
tímido. tos. Reconoce las monedas y los billetes. Puede
hacer algunas letras.
Delos 13 a los 15 meses. Recuerda durante poco
tiempo dónde dejó los juguetes. Tiene deseos es- A los seis a1ios. Copia un dibujo en forma de
pecíficos y los pide señalándolos. Le gustan los rombo. Dibuja diferente un niño de una niña. Suma
animales de juguete; abraza a sus muñecos. Apun- y resta entre cuatro y seis. Conoce las letras del
ta a sus ojos y a su nariz cuando se le pregunta. alfabeto. D iferencia el lado derecho del izquierdo.
i\luestra interés al \·er libros con imágenes. Dife- Puede recitar hasta el número 30.
rencia entre otros niños \' adultos.
Después de los seis aiios. La maduración se \ alo-
0
De los 16 a los 18 meses. Trata de ponerse su ra por el aprendizaje en los diferentes grados de
ropa, pero sin éxito. Trae los juguetes cuando se le escolaridad, por la adquisición de destrezas especí-
pide. Tira una pelota. Se alimenta solo y devuelve ficas y por pruebas especializadas según la edad.
el plato vacío. Le gusta jugar con cubos y constru-
ye torres de dos o eres cubos. Puede dibujar burda- Los cambios conducruales del preadolescence
mente imitando una raya. y el adolescente están íntimamente relacionados con
su transformación corporal, la cual en poco tiem-
De los 19 a los 21 meses. Construye torres de po pasa de la contextura de un niño a la de un
cuatro a seis cubos. "Ayuda" a los adultos en la joven. La presencia de los caracteres sexuales se-
limpieza. Se pone celoso cuando se le presta aten- cundarios, la menstruación y la eyaculación seminal,
ción a otros niños. Puede quitar un objeto chico marcan la fórmula del cambio cuyas interrogantes
de un recipiente. Garrapatea espontáneamente y se plantean al ego adolescente.
puede imitar una línea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
DESARROLLO NEUROLÓGICO YPSICOMOTOR 693
El funcionalismo estimulante endocrino, hipotá- de los padres y de los familiares adultos, las consi-
lamo-hipófisis-gónadas-suprarrenales, tiene tam- deran cosas de niños, aunque en el fondo las de-
bién su acción sobre la psiquis del púber. La libido sean (subconsciememente repelen el Edipo) , ines-
tiende a situarse en la ruta definitiva para una con- tables, ambivalentes, responden con crisis de llanto
ducta heterosexual humana normal, pero antes de frente a represiones mínimas o bien por circuns-
ese logro las tentativas son múltiples. El joven y la tancias baladíes que antes ya habían logrado supe-
joven perciben con angustia y con satisfacción que rar. Suelen enfurecerse si alguien les señala sus de-
ahora ya son capaces de actos físicos y genitales bilidades. Se presentan en no raras ocasiones
que conllevan un nuevo placer, "el orgasmo"; cosa regresiones a las etapas orales; pueden detectarse
que antes les era imposible por su condición de casos en algunos que vuelven a chuparse el dedo, a
niños. roerse las uñas o disfrutar de comerse los pellejitos
Esa fisiología endocrina tiene sus resultantes periungueales; otros se manifiestan por comer des-
conductuales: gran actividad o inactividad extrema ordenadamente y en exceso, encontrando placer
físicas (pueden pasarse días encerrados en su habi- con el simple hecho de llenarse la boca; son fre-
tación oyendo discos o durmiendo; búsqueda de cuentes las prácticas orosexuales, la manipulación
relación y comunicación con quien sea, alternando de genitales en grupo y la complacencia para con
con episodios de retraimiento, aislamiento y mi- los adolescentes mayores o adultos.
santropía; agresividad (los jóvenes se vuelven La libido no toma aún su ruta heterosexual de-
respondones, irrespetuosos, no soportan a los finitiva, como en la preadolescencia, existe aún el
menores y tratan de intervenir en la corrección de agrupamiento unisexual. Los muchachos se vuel-
los hermanos menores con métodos disciplinarios ven hostiles y burlones hacia las muchachas, tratan
extremos); claras manifestaciones de rebeldía con- de impresionarlas y exageran para todo; son exhi-
tra la autoridad parental, escolar y cívica, abando- bicionistas. Las muchachas en grupo también se
no de las prácticas religiosas y cuestionamiento de burlan de los jóvenes; compiten y abordan activi-
patrones morales, decidida o tímida incorporación dades deportivas y gimnásticas en las cuales pue-
al grupo etáreo, la comunicación se torna difícil, den ellas sobresalir y demostrar sus capacidades.
muy especialmente con los padres; no atienden ra- La adolescencia en resumen es una etapa de
zonamientos, arguyen sus propias ideas y decisio- cambios físicos, cognoscitivos y emocionales, cons-
nes y abandonan o progresan mal en los estudios, tituye el paso de la niñez a la edad adulta. El prota-
se comportan desatentos e insubordinados. ada gonista vive un prolongado r difícil período de ines-
les satisface; rechazan y critican la comida y se tor- tabilidad con intensos cambios externos e internos;
nan exigentes. No se bañan ni se asean, llevan la endocrinos, de imagen corporal, de valores ambien-
ropa sucia con marcado desaliño y así lo prefieren. tales y otros más que dificultan su interrelación
En ocasiones el púber es cruel, destructivo y familiar, escolar y social.
pendenciero, ensañándose con los menores. No es El adolescente es muy sensible a la cultura, su
raro que se incorpore a pandillas de actividades desarrollo depende en gran medida de las oportu-
antisociales o ejecute robos y asaltos por sí mismo. nidades que se le den y muy en especial de las nor-
Realiza sus primeras tentativas en el campo del al- mas que rigen su sociedad.
cohol y de las drogas, así como el uso y abuso del Respecto a los principales cambios psicológic()S
tabaco e inicia las primeras escapadas o huidas del de esta etapa de desarrollo son: aumento de la agresi-
hogar. vidad; aumento de la capacidad para el pensamiento
Jóvenes de ambos sexos tienen gran temor al abstracto; intensificación de la imaginacióny de la fan-
ridículo; se tornan huraños, rechazan las caricias tasía, e intensificación de/ impulso erótico.
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694 INTRODUCCIÓN ALA CLÍNICA PEDIÁTRICA
E:-. LL RLC!l ' ' \CIDO es la única etapa de la \·ida consecuencia de la mielinización aún incompleta
en que puede presentarse ictericia sin representar de la inen·ación de algunas secciones del aparato
patología, se le denomina Ictnicia fisiológica del re- digesti\·o, cede espontáneamente al ir aumentando
cién nacido y aparece en general a partir del segun- la edad del niño (característica de crecimiento y de-
do día del nacimiento, desaparece espontáneamen- sarrollo).
te en promedio a los cinco o seis días. Se presenta Hipo y regurgitación frecuente y persistente en
aproximadamente en 10% de los recién nacidos lactante r preescolar, debe hacer pensar al médico
sanos, es consecutiva a la destrucción de los gló- en la posibilidad de hernia hiatal, debe solicitarse
bulos rojos de tipo fetal (al nacimiento existe estudio radiológico de tránsito esófago-gastro-
hiperglobulia); en general no sobrepasa la cifra de duodenal (fig. 16."'0), solicitar de ser posible que se
bilirrubinas los 5 a 6 mgr, se recomienda la exposi- practique la maniobra de \'alsalrn que permite con
ción a la luz solar (a través del vidrio de la ,·emana) mayor facilidad visualizar los pliegues de la muco-
a cualquier hora del día, <los sesiones de 1O a 15; sa gástrica por arriba del diafragma.
minutos, si persiste, además de esta medida se re-
comienda suspender la alimentación al seno ma-
terno por unos días.
ictericia temprana que se inicia durante las pri-
meras 48 horas después del nacimiento (puede
nacer el niño ictérico), progresin y ascendente en
las cifras de bilirrubinas, pensar en eritoblastosis fe-
tal (o isoimunización por grupo o subgrupo, en
realidad es una anemia hemolítica); la elevación ele
las bilirrubinas es a base de la Indirecta, cifras por
arriba de 10 mgr son peligrosas y puede llegar a
condicionar kernicterus (impregnación de la bilirru-
bina en los núcleos basales del cerebro; puede pro-
\·ocar la muerte o daño neurológico permanente).
ictericia neonatal que persiste después del mes
de edad, se incrementa en forma lenta ,. progresi-
va, que va dando una coloración \·ercle terrosa a la
piel del niño y se acompaña de acolia, debe descar- FIGl R \ 1 6.~0 Hernia hiatal en un lactante de cuatro meses de
tarse atresia de z•ias biliares. edad, que muestra plie~es de la mucosa gástrica por arriba del
Regurgitación al iniciar la alimentación en el diafra¡..ma, esófago disminuido de diámetro en su tercio infe-
rior y dilatación del esófago hacia arriba; estos datos hacen el
recién nacido (que se describe como vómito sin
dia!--,rnt>saco de hrrma hratal_> nln1osis tsojá,2/ca.
serlo), investigar permeabilidad esofágica pues pue-
de corresponder a atresia esofágica (en el capítulo Regurgitación frecuente y persistente y/ o vó-
de Propedéutica quirúrgica se describen los dife- mit0; con mayor frecuencia en el niño menor de
rentes tipos de atresia esofágica y la forma de cuatro a seis meses, aunque puede seguir presen-
diagnosticarlos). tándose a edades mayores, fácil, sin arqueo, de ali-
l Iipo, regurgitación y cólico, condición frecuente mento recién ingerido más raramente tardío debe
en los lactantes menores de 4 meses de edad, se le considerarse como diagnóstico probable, enfer-
conoce a esta tríada sintomática como dispepsia medad de reflujo (a la fecha se le designa enferme-
transitoria del lactante. Estas manifestaciones son dad de reflujo gastrointestinal ERG!), solicitar es-
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Capítulo 17 MECANISMOS DEL
- ,,
DANO INMUNOLOGICO
Rm PÉREZ-TAMAYo
ALEJANDRO Rmz-ARGÜELLES
LA CAPACIDAD de la respuesta inmune, o mejor aún tó complejos inmunes en tejidos afectados por for-
de sus efectores humorales y celulares, para pro- mas experimentales de la enfermedad del suero.
ducir lesiones en el organism o en que se desarrolla Como resultado del desarrollo de la inmunofluo-
se conoce desde principios del siglo XX. Quizá el rescencia por CooNS en 1948, se amplió notable-
primero en observar una reacción nociva, en vez m ente el conocimiento de la inmunopatologia, al
de protectora, fue RoBERT KocH en 1890 cuando demostrarse múltiples reaccionantes inmunológicos
describió la respuesta inflamatoria local a la inyec- en órganos y tejidos de pacientes afectados por un
ción de bacilos tuberculosos en animales previa- sinnúmero de padecimientos de etiología, hasta
mente inoculados con los mismos gérmenes. La entonces, desconocida o confusa. En la actualidad,
descripción de la anafilaxia, por PORTIER Y RrCHET con el arsenal de métodos disponibles para el aná-
en 1902, y apenas tres años después la de la enfer- lisis de tejidos, células, componentes subcelulares
medad del suero, por VoN PIRQUETY SCHICK, con- y fluidos corporales, la lista de las enfermedades
firmaron que la respuesta inmune es un arma de en que puede especularse la participación de una
dos filos: uno de los cuales confiere protección al respuesta inmunológica nociva es prácticamente in-
organismo contra numerosos agentes biológicos o terminable. Cabe aclarar que, a diferencia de lo que
químicos de enfermedad, mientras que el otro es ocurre en la mayoría de las enfermedades infecto-
capaz de producirle daño m ás o menos grave. En contagiosas, son excepcionales las situaciones, prin-
1932, RrcH Y LEWIS demostraron que cultivos de cipalmente aquellas que implican fenómenos 'auto-
células provenientes de animales tuberculosos inmunes, en las que puede establecerse una relación
mostraban inhibición de sus funciones o incluso directa causa-efecto entre la presencia de reaccio-
m orían cuando se p onian en contacto con extrac- n antes inmunológicos y enfermedad.
tos de M. tuberculosis, lo que durante años se aceptó
como el mecanismo principal de daño tisular en la CLASIFICACIÓN DE LOS MECANISMOS INMUNOPATOLÓGICOS
enferm edad. A estas observaciones iniciales siguie- Aunque se han propuesto diversas maneras de
ron otras clásicas como la de MEDAWAR y colabo- clasificar a los mecanismos inmunopatológicos, aquí
radores que, en 1943, demostraron que el rechazo se adopta, presenta ydesglosa aquella propuesta por
de aloinjertos es mediado por efectores de la res- PÉREZ-TALViAYO, LARRALDE y KRETSCHMER en 1968,
puesta inmune, y la de DIXON que, en 1961 , detec- modificada por los mismos autores 1Oaños más tarde.
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740 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
Cuadro 17.1
MECANISMOS INMUNOPATOLÓGICOS (O DE DAÑO INMUNOLÓGICO)
1) HUMORALES
1) lnactivación o estimulación:
a) Hormonas
b) Enzimas
c) Receptores
d) Proteínas nucleares
2) Liberación de mediadores químicos:
a) Anafilaxia generalizada
b) Anafilaxia localizada
3) Efecto citotóxico:
a) Elementos formes de la sangre
b) Células endoteliales
c) Otras células
4) Depósito de complejos inmunes:
a) Con leucocitos polimorfonucleares
b) Sin leucocitos polimorfonucleares
11) CELULARES
1) Acción citotóxica directa
2) Citotoxicidad mediada por anticuerpos
3) Citocinas
4) Macrófagos citotóxicos
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MECANISMOS HUMORALES 741
contra fosfolípidos y contra diversas proteínas con nas tiroideas. En vista de que el grado de toxicidad
actividad tanto procoagulante como anticoagulante, en la enjermed,;d de Graves no se correlaciona con
que parecerían explicar las complicaciones trom- el tamaño de la glándula tiroides, y de que algunos
bóticas de la enfermedad; en individuos hemofílicos de estos enfermos n o tienen bocio, se sosp echa
tratados con globulina antihemofilica pueden apa- que quizá algunos anticuerpos pudieran estimular
recer anticuerpos contra esta proteína. Se han des- la hiperplasia del tiroides al margen de la secreción
crito anticuerpos contra receptores celulares espe- de hormona tiroidea.
cíficos en la diabetes mellitus asociada a la acantosis
nigricans, en la anemia perniciosa, en la miastenia 1.2) LIBERACIÓN DE MEDIADORES QUÍMICOS
gravis, en el hipoparatiroidismo y en otras enferme- Los fenÓI!l.enos anafilácticos se caracterizan por
dades. tres propiedades gen erales: a) iniciación rep entina,
usualmente minutos después de la exposición al
Desde un punto de vista molecular, en el caso antígeno, b) manifestaciones clínicas debidas a con-
de la estimulación de moléculas biológicamente tracción de músculo liso, y aumento en la permeabi-
activas opera el mismo mecanismo que el descrito lidad vascular y secreción de glándulas serosas y c)
anteriormente, pero la consecuencia de la combi- liberación de mediadores químicos a partir de cé-
nación del anticuerpo con la molécula bioactiva no lulas sensibilizadas, p or la reacción de un antígeno
es la disminución sino el aumento en su función. con moléculas de anticuerpos presentes en su su-
El ejemplo es el hipertirozdismo o enfermedad de Gra- perficie. E stos anticuerpos suelen ser del isotipo
ves, causado por un anticuerpo que inhibe la com- lgE, pero también pueden ser IgG. Además de las
binación de la hormona estimulante del tiroides reacciones agudas, también se consideran anafilác-
con su receptor pero que al mismo tiempo estimu- ticas algunas reacciones crónicas y/ o recurrentes
la la ciclasa de adenilato y la liberación de hormo- que se agrupan bajo el nombre genérico de atopia.
Cuadro 17.2
MEDIADORES DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS/ANAFILÁCTICAS
Histamina Vasodilatación
Permeabilidad capilar i
Quimiocinesis
Broncoconstricción
Heparina Anticoagulante
Triptasa Proteolítico
Glucosaminidasa r.. Convertasa de C3
Factor quimiotáctico de los eosinófilos Reclutamiento de eosinófilos
Factor quimiotáctico de los neutrófilos Reclutamiento de neutrófilos
Factor activador de plaquetas Activación plaquetaria
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742 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
El antígeno responsable de una reacc10n el tórax y las superficies flexoras de miembros su-
anafiláctica o atópica suele llamarse alergeno y el periores e inferiores. Se caracteriza por prurito in-
anticuerpo participante se conoce como reagina. tenso y presencia de eritema, pápulas y vesículas,
Las células que liberan mediadores químicos en la que alternan con áreas de hiperqueratosis y surcos
anafilaxia son en los tejidos las células cebadas y cutáneos profundos; con el paso del tiempo, la piel
en la sangre los leucocitos polimorfonucleares basó- afectada se liquenifica. La participación de células
filos; la liberación no requiere lisis celular y se limi- linfoides en este proceso ha sido sugerida por la
ta a degranulación citoplásmica. La tabla 2 resume presencia de infiltrados perivasculares de células
el origen y efectos de los mediadores más impor- mononucleares en las lesiones. Las proteínas del
tantes de la alergia/ anafilaxia. huevo de gallina parecen ser el alergeno en casi la
La anqftlaxia generalizada, especialmente en su mitad de los casos, lo que explica que el inicio de
forma letal, es muy rara en el hombre; actualmente las manifestaciones clínicas coincida con el m omen-
la mayoría de los casos se deben a la administra- to de la ablactación.
ción intravenosa de medicamentos o substancias En las vías respiratorias se reconocen tres for-
radiopacas o a picaduras de insectos (particular- mas principales de atopia: poliposis nasa4 fiebre del
mente las abejas y los alacranes). En cambio, la henoy asma bronquial. La poliposis nasal se presen-
anafilaxia cutánea (urticaria) es muy frecuente y se ta clínicamente como un conjunto de masas
caracteriza porque minutos después del contacto nodulares que dificultan o imposibilitan la respira-
con el antígeno se presenta prurito y eritema loca- ción nasal. Aunque se extirpen quirúrgicamente su
lizado, seguido por la formación de una o más zo- recurrencia es muy frecuente; histológicamente
nas bien delimitadas de edema, blandas y pálidas o muestran edema e infiltración por eosinófilos. La
eritematosas que alcanzan su máximo desarrollo fiebre del heno (rinitis alérgica estacionaria) se carac-
de 15 a 20 minutos y desaparecen en pocas horas. teriza clínicamente por estornudos, congestión
Estos fenómenos se deben a la liberación local de nasal, hipersecreción lacrimal con prurito conjun-
mediadores por las células cebadas, lo que causa tiva! y tos continua y no productiva; estos sínto-
aumento inmediato en la permeabilidad vascular y mas se presentan inmediatamente después de la ex-
edema. Por ello, cualquier otro tipo de proceso que posición al antígeno, que con frecuencia es un polen
resulte en la liberación localizada de mediadores aéreo. El asma bronquial se presenta clínicamente
vasoactivos puede confundirse con la anqftlaxia lo- en forma de ataques agudos de insuficiencia respi-
calizada,· tales reacciones se conocen como anqftlac- ratoria secundaria a obstrucción de las vías aéreas,
toides y entre ellas se encuentran las llamadas "aler- debida tanto a contracción del músc,ulo liso de los
gias" al frío o al calor (que no son tales) y otros bronquios pequeños, como a la formación de ta-
fenómenos cutáneos semejantes que se presentan pone s mucosos secundarios a fenómeno s
en personas muy emotivas, después de ejercicio fí- inflamatorios. Los antígenos causales más frecuen-
sico excesivo o traumas mínimos; entre estas reac- tes son inhalados (el polvo casero es el principal
/
ciones anafilactoides se encuentra también el edema vehículo de los alergenos, provenientes de alfom-
angioneurótico hereditario, que se debe a la deficien- bras, cortinas y otros objetos de tela, así como pe-
cia o disfunción del inhibidor de C1 esterasa, pero los o plumas, pólenes, levaduras, esp oras, entre
que no implica la participación de anticuerpos. El otros) o ingeridos en los alimentos. La insuficien-
dermatogrqftsmo es una forma de hipersensibilidad cia ventilatoria en estos pacientes suele presentar-
al trauma que tampoco es d e n aturaleza se en dos fases: una casi inmediata a la exposición
inmunológica sino genética. al agente desencadenante, atribuida a los mediado-
E l eczema atópico es una afección cutánea cróni- res preformados y que suele ceder espontáneamen-
ca que generalmente se inicia duran te los primeros te o con el simple uso de broncodilatadores, y otra,
m eses de la vida y tiende a disminuir o desaparecer más tardía, se presenta horas después de la exposi-
en la pubertad. Las áreas más afectadas son la cara, ción al alergeno, de la cual son responsables los
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MECANISMOS HUMORALES 743
mediadores neoformados y cuya resolución suele intracelulares. Esta secuencia se explica por el es-
requerir del empleo de esteroides. tablecimiento de perforaciones en la membrana
Existen dos formas de asma bronquia4 una me- celular producidas por los cinco componenetes
diada por el mecanismo anafiláctico (asma extrín- terminales del C, al formar lo que se conoce como
seca) y otra no relacionada con reacción inmune Complejo de Ataque a la Membrana (CAM).
actualmente conocida (asma intrínseca); en este úl- Las enfermedades humanas en las que partici-
timo caso la constricción bronquial puede desen- pa este mecanismo involucran principalmente a los
cadenarse por irritación química, cambios en la tem- elementos en contacto directo con la circulación:
peratura, tensión emocional, infección bacteriana, eritrocitos, leucocitos, plaquetas y endotelio
actividad física y otras situaciones aparentemente vascular. Tales padecimientos son: la anemia
inconexas. En ambos tipos de asma se observan hemolítica, la linfopenia, la agranulocitosis y la
cambios pulmonares semejantes: en el ataque agu- trombocitopenia de origen inmunológico, y probable-
do, que puede ser letal por asfixia, la mayor parte mente algunos casos de púrpura vascular. Además,
de los bronquios se encuentran ocluidos por tapo- podría estar involucrado en otras situaciones
nes mucosos; en pacientes con asma bronquial cró- inmunopatológicas, como ciertos casos de inferti-
nica las alteraciones se observan también en los lidad masculina, tiroiditis alérgica, lupus eritematoso
espacios aéreos distales. E l epitelio bronquial mues- generalizado, glomerulonefritis, rechazo hiperagudo de
tra hiperplasia de células caliciformes y de las glán- aloinjertos y quizá otros más.
dulas mucosas, engrosamiento de la membrana La destrucción inmunológica de eritrocitos es
basal epitelial, hipertrofia del músculo liso bron- el mecanismo subyacente de las reacciones hemolí-
quial e infiltración de toda la pared por células ticas por tranifusiones incompatibles, la eritroblastosis
inflamatorias con predominio de eosinófilos, que jeta4 las anemias hemolíticas autoinmunes y las ane-
también invaden la luz y los tapones mucosos. Los mias hemolíticas inducidas porfármacos.
espacios aéreos distales muestran fibrosis focal y Las reacciones por tranifusiones incompatibles
atelectasia o enfisema, casi siempre de tipo ocurren cuando existen diferencias inmunológicas
pericéntrico. La combinación de asma e infeccio- entre donador y receptor; por ejemplo, los sujetos
nes bronquiales recurrentes transforma lenta pero con sangre tipo A poseen anticuerpos naturales en
progresivamente a estos enfermos en lisiados res- contra de los eritrocitos de individuos tipo B, de
piratorios y aumenta su vulnerabilidad a las infec- modo que si los primeros reciben eritrocitos de los
ciones pulmonares. segundos, los anticuerpos anti-B reaccionarán con-
tra los antígenos específicos de los eritrocjtos B y
1.3) MECANISMO CITOTÓXICO INMUNE estos serán destruidos por el sistema del C. E l co-
Este tipo de mecanismo inmunopatológico hu- nocimiento cabal de los sistemas de grupos san-
moral requiere la participación de tres componen- guíneos humanos, que incluyen más de sesenta ti-
tes de la respuesta inmune: a) los anticuerpos, que pos distintos, permite prevenir la transfusión de
deben ser de la variedad que fija complemento, por sangre incompatible, por lo que sería de esperarse
lo que se restringe a los isotipos IgG 1, IgG3 e IgM, que estas reacciones ya no se observaran en el fu-
b) el antígeno, que debe estar fijo en la membrana turo, salvo en situaciones verdaderamente catas-
de la célula blanco y c) el sistema del complemento tróficas. Cuando se hace una transfusión incom-
(C), que debe encontrarse integro tanto en su es- patible, la anoxia tisular del enfermo puede
tructura como en su función. empeorar por la destrucción de eritrocitos; aun-
La secuencia de los eventos en el efecto que sólo por excepción es este un problema grave,
citotóxico mediado por anticuerpo + c es la si- debe corregirse de inmediato, porque la perfusión
guiente: a) pérdida de la regulación catiónica, b) tisular insuficiente combinada con la liberación
ingreso masivo de H 2 0 al citoplasma, c) tumefac- repentina de grandes cantidades de Hb, que se fil-
ción celular y d) p érdida de macromoléculas tra por los glomérulos y se precipita en la luz de
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744 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
los tubos renales, puede traer como consecuencia La anemia hemolítica autoinmune es producida
necrosis tubular e insuficiencia renal aguda. en 90 a 95% de los casos por autoanticuerpos de la
E n la eritroblastosis fetal la madre Rh-negativa clase IgG. Los pacientes con esta forma de anemia
se sensibiliza a los eritrocitos Rh-positivos del pro- presentan hemólisis crónica, extravascular, en su
ducto y si los anticuerpos producidos por la madre forma primaria, es decir, no asociada a ninguna otra
cruzan la placenta pueden destruir a los glóbulos en fermedad ni desencadenada por algún evento en
rojos fetales con la participación del C. El feto re- especial.
acciona con hemopoyesis extramedular; en casos
muy graves la concentración de bilirrubinas (ma- En algunos pacientes con anemia hemolítica por
yor de 30 mg/ dl) durante el período neon atal pue- anticuerpos IgG, ésta es secundaria a enfermeda-
de ser causa de dañ o cerebral grave e irreversible des autoinmunes, como el lupus eritematoso genera-
(kernicterus). Para prevenir la anemia hemolítica del lizado, o a en fermedades linfoproliferativas cróni-
recién nacido, por in com patibilidad en el sistema cas del tipo de la leucemia y el /infama. Los pacientes
Rh, debe administrarse globulina anti Rh(D) a to- que tienen anemia por anticuerpos de clase IgM
das las madres Rh(-) que den a luz un producto suelen tener crisis hemolíticas desencadenadas por
Rh( +), en las primeras horas siguientes al parto. El la exposición al frío. En éstos, la h emólisis es
Cuadro 17.3
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNOLÓGICAS
objetivo es que los eritrocitos fetales que pasan a la intravascular, mediada por e y por ello se presenta
circulación materna durante el alumbramiento sean hemoglobinuria y acrocianosis. E n la mayor parte
"ocultados" y eliminados rápidamente de la circu- de los enfermos con anticuerpos de clase IgM, la
lación materna. E l sistema ABO raramente parti- an emia es secundaria a gamopatías policlonales
cipa en este mecanismo y cuando lo h ace no causa (como las observadas en infecciones por el virus
formas graves de hemólisis. de EPSTEIN- B ARR o por Mycoplasma pneumoniae),
En las anemias hemolíticas autoinmunes la hemó- monoclonales o padecimientos linfoproliferativos
lisis es el resultado de la sensibilización de los eri- malignos.
trocitos por autoanticuerpos que, facilitando su se- En un grupo pequeño de pacientes con anemia
cuestro por el sistema fagocítico mononuclear y hemolitica autoinmune, se detectan anticuerpos de
ocasionalmente con la participación del e, condi- clase IgM que se demuestran en el laboratorio a
cionan la destrucción temprana de los glóbulos dos diferentes temperaturas y por ello se les lla-
ro JOS. man bifásicos. Estos pacientes suelen presentar un
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MECANISMOS HUMORALES 745
cuadro clínico infrecuente conocido como hemoglo- dos anteriores, la suspensión del medicamento no
binuria paroxística delfrío. es suficiente para detener los procesos hemolíticos.
El diagnóstico se establece al demo strar
hemólisis y además la presencia de anticuerpos en 1.4) COMPLEJOS INMUNES
la membrana eritrocitaria. La prueba de la antiglo- Los complejos inmunes producen daño celular
bulina o de CoOMBS se ha empleado tradicional- y tisular de dos maneras distintas: por efecto direc-
mente para este propósito, aunque su sensibilidad to en las estructuras sobre las que se depositan y
no es óptima. En la actualidad, la investigación de por activación de otros mecanismos efectores, que
estos anticuerpos puede hacerse con gran sensibi- pueden ser humorales, celulares o ambos y que se
lidad mediante citometría de flujo. constituyen en las causas directas del daño. Los
La hemoglobinuria paroxística nocturna, aunque complejos inmunes se forman por la combinación
mediada por el C, no es una forma de anemia del anticuerpo con el antígeno, lo que puede ocu-
hemolítica inmunológica dado que no existen alo rrir en los espacios tisulares (in situ) o en la circula-
ni autoanticuerpos contra los eritrocitos. En esta ción. Los factores más importantes en el efecto de
enfermedad hayuna deficiencia congénita de las los complejos inmunes en el organismo son la na-
proteínas responsables de transportar al glucosil- turaleza del antígeno y el tipo de anticuerpo que
fosfatidil-inositol (GFI) a la membrana celular; forman el complejo así como la concentración re-
dado que esta molécula sirve de anclaje para diver- lativa de ambos reactantes al combinarse.
sas proteínas, entre otras el CDSS/DAF (decqy Cuando el antígeno es componente de una pro-
accelerating factor) y el CD59 / MIRL (membrane teína estructural o de una membrana celular, los
inhibitor of reactive !Jsis) y/ o HRF (homologous res- complejos inmunes se forman in situ, como ocu-
triction factor), que son inhibidores naturales de la rre en el síndrome de Goodpasture, en el que el anti-
activación del sistema de e, la disminución de su cuerpo circulante se combina con un antígeno
densidad en la membrana celular determina una instrínseco de las membranas basales de los capila-
susceptibilidad anormalmente aumentada de los res glomerulares y alveolares; otro ejemplo es el
eritrocitos a la lisis por C. pénfigo vulgar, en que el antígeno se localiza en la
La anemia hemolítica inducidaporfármacos agru- superficie de las células epiteliales y el anticuerpo,
pa en realidad tres formas de anemia hemolítica, que se encuentra en la circulación, se combina con
con mecanismos fisiopatológicos distintos, cuyo él. Otra manera como se forman complejos inmu-
único denominador común es que los cuadros nes in situ es cuando ciertos antígenos se localizan
hemolíticos ocurren después de la administración en los glomérulos renales y el anticuerpo circulan-
de ciertos medicamentos. En el primer caso, del te forma el complejo inmune con él. Este "meca-
que son prototipos la penicilina y la cefalotina, se nismo se ha postulado en ciertos casos humanos
desarrollan anticuerpos contra drogas o metabo- de glomerulonefritis secundaria a infecciones virales,
litos que directamente se depositan en forma pasi- bacterianas o parasitarias, en que los antígenos de
va sobre la membrana eritrocitaria. En el segundo estos agentes infecciosos se han identificado en
caso, representado por la fenacetina y la cloropro- los depóstios subepiteliales. Los complejos inmu-
pamida, el blanco de los anticuerpos es un com- nes también pueden formarse cuando el antígeno
plejo formado por una proteína plasmática autóloga y el anticuerpo son solubles e interaccionan al di-
y una droga. En el tercer caso, inducido por la a- fundirse en los espacios intersticiales, como ocu-
metil dopa, la droga tiene un efecto central de alte- rre en el fenómeno de Arthus.
ración del sistema inmune que resulta en la pro- Sin embargo, la forma más común de lesión por
ducción de verdaderos anticuerpos autoinmunes, complejos inmunes es la que res ulta de la
que reaccionan con an tígenos nativos de la mem- interacción del antígeno y anticuerpo solubles en
brana eritrocitaria p ara mediar su destrucción. E n la circulación, con depósito ulterior en los tejidos.
esta instancia, a diferencia de lo que ocurre en las Los complejos más p atógenos son los más solu-
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746 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
bles (en equivalencia o discreto exceso de antígeno) y vasculares. Aunque en ninguno de los dos casos
mientras que los complejos inmunes formados en el antígeno es necesariamente de origen renal, en
exceso de anticuerpo se depuran rápidamente de el primero de ellos esto es muy frecuente.
la circulación y no son patógenos. Los complejos La enfermedad renal por complejos inmunes
inmunes solubles se han encontrado en la circula- donde el antígeno está en la membrana basal se
ción en numerosas enfermedades pero, en la ma- presenta como síndrome de Goodpasture (vide supra)
yor parte de ellas, no se correlacionan con la activi- aunque la combinación de glomerulonefritis rápi-
dad del padecimiento. De hecho, cuando se hacen damente progresiva y hemorragia pulmonar pue-
encuestas serológicas amplias en sujetos normales de aparecer como consecuencia de otros mecanis-
siempre hay algunos con complejos inmunes cir- mos inmunopatológicos, como el depósito de
culantes, sobre todo mujeres embarazadas. Para complejos inmunes circulantes no relacionados. La
establecer una relación entre complejos inmunes inmunoflorescencia revela el clásico depósito lineal
circulantes y un proceso patológico conviene cum- de IgG en la membrana basal glomerular; C3 casi
plir con los tres criterios siguientes: a) correlación nunca está presente y lo mismo ocurre con los de-
satisfactoria entre el depósito tisular de los com- pósitos electrodensos bajo el microscopio electró-
plejos inmunes y la actividad del padecimiento, b) nico. En el pulmón, la regla es que la inmuno-
desaparición de los complejos inmunes tisulares fluorescencia y la microscopia electrónica sean
seguida de mejoría de las lesiones reversibles, c) negativas. Tales inconsistencias entre la teoría y los
identificación del depósito tisular como un verda- hallazgos objetivos deben tener alguna explicación
dero complejo inmune por medio de la demostra- que todavía no se conoce.
ción del antígeno y de la actividad específica de Ciertos complejos inmunes formados en la cir-
anticuerpo de la Ig (los componentes del C pue- culación a partir de antígenos no relacionados con
den o no estar presentes). El primer criterio es el el riñón pueden quedar atrapados en los glomérulos
más subjetivo pero también el más importante, ya y en los vasos intrarrenales. Los antígenos identifi-
que en la mayoría de los casos es el único que pue- cados en estos complejos pertenecen a agentes bio-
de satisfacerse: el segundo criterio es más objetivo, lógicos infecciosos o a componentes tisulares
sobre todo en el tratamiento de varias enfermeda- autólogos. Entre los primeros pueden ser antígenos
des renales producidas por complejos inmunes, de virus, estreptococos, neumococos, estafilococos,
pero requiere biopsias renales repetidas y técnicas treponemas sifilíticos, plasmodios y esquistosomas;
de inmunofluorescencia; el tercer criterio sólo se mientras que entre los segundos se encuentran
ha cumplido en unos cuantos casos y requiere tec- ADN, IgG, tirogobulina, antígeno tubular renal y
nología altamente especializada. ciertos antígenos tumorales. ·
El número de enfermedades humanas en que Laglomerulonefritis aguda postestreptocóccica ocu-
se ha propuesto a los complejos inmunes como rre de una a tres semanas después de infecciones
patógenos es enorme, pero si se aplican los crite- causadas por ciertos tipos de estreptococo hemo-
rios señalados arriba se reduce considerablemente. lítico del grupo A; durante el mencionado perío-
Quizá algunos de los ejemplos más convincentes do latente, el sujeto infectado forma anticuerpos
del papel patógeno de los complejos inmunes se contra varios antígenos estreptocóccicos con los
encuentra en ciertas enfermedades renales y que se forman los complejos responsables de las
vasculares, que se resumen a continuación, junto lesiones renales. Los pacientes generalmente mues-
con el lupus eritematoso generalizado y el pénfigo vul- tran hematuria, edema facial y discreta hipertensión
gar, dos padecimientos claramente inmunológicos. arterial; los niveles séricos de los componentes, del
Este mecanismo puede producir daño renal complemento, principalmente C3 y C4 disminu-
tanto por la formación de complejos inmunes in yen al principio del padecimiento, aunque vuelven
situ, como por el atrapamiento pasivo de comple- a cifras normales en algunas semanas. La biopsia
jos inmunes circulantes en estructuras glomerulares renal muestra un proceso inflamatorio proliferativo
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MECANISMOS HUMORALES 747
intracapilar con abundantes leucocitos polimorfo- hasta hoy son muy difíciles de interpretar inmuno-
nucleares; en ciertos casos, puede haber hemorragia patológicamente.
capsular y depósitos granulares de IgG y C a lo lar- En 1943, RrcH y GREGORY produjeron experi-
go de las paredes capilares glomerulares; mediante mentalmente vasculitis necrosante generalizada en el
microscopia electrónica se aprecian masas nodula- conejo por medio de la inyección intravenosa de
res de material electrodenso en la mitad epitelial de suero de caballo; aunque estos autores compara-
la membrana basal capilar, que hacesaliente hacia el ron sus hallazgos histopatológicos con los obser-
espacio intercapilar y forma las clásicas "jorobas" vados en la poliarteritis nodosa humana, en realidad
descritas como características de esta enfermedad. dichas lesiones experimentales semejan más a la
La misma imagen histológica, inmunohistoquímica angeítispor hipersensibilidad. E l aspecto histológico
y ultraestructural ha sido descrita en nefropatías habitual en ambos casos es la necrosis fibrinoide
asociadas con sífilis, endocarditis bacteriana, válvu- segmentaria o total de la pared vascular, con infil-
las intracraneanas, hepatitis viral, paludismo y otros tración masiva por leucocitos polimorfonucleares
padecimientos infecciosos, en los que opera el mis- y algunas células mononucleares; los eosinófilos y
mo mecanismo inmunopatológico. las células plasmáticas son infrecuentes. Una ca-
Otra consecuencia reconocida del depósito de racterística común en la vasculitis necrosante huma-
complejos inmunes circulantes en los tejidos es la na es la fragmentación de los leucocitos en la pa-
vasculitis. Las características clínicas y patológicas red vascular necrótica, caracterizada por el depósito
de este grupo de lesiones inmunológicas depen- perivascular de polvo nuclear (vasculitis leucoci-
den casi exclusivamente del tamaño, tipo y distri- toclásica), que se encuentra sobre todo en las vénulas
bución de los vasos sanguíneos afectados. Desde de la piel. A la luz de los conocimientos actuales,
un punto de vista práctico es posible distinguir tres es muy posible que el fenómeno de fragmentación
tipos piincipales: 1. Vasculitis macroscópica clásica, nuclear que acompaña a este tipo de lesiones sea el
un grupo infrecuente de enfermedades que afec- resultado del proceso de apoptosis.
tan arterias musculares de grande y mediano cali- En muchas formas de vasculitis se han identifi-
bre y que cursan con hipertensión arterial modera- cado complejos inmunes circulantes; en casi 50%
da y una amplia variedad de manifestaciones de los pacientes con poliarteritis nodosa existe anti-
clínicas; este grupo incluye lapoliarteritis nodosa de genemia de virus B de la hepatitis; aunque en mu-
Kussmauly Maier, la arteritis temporal o de células chos de estos casos las lesiones vasculares son
gigantes, algunos casos de granulomatosis de Wegener reversibles, este no es el devenir habitual de la for-
y la angeítis granulomatosa de Churgy S trauss; 2. La ma clásica de poliarteritis nodosa. .
vasculitis microscópica conocida como angeítis de Un ejemplo sobresaliente de enfermedad pro-
hipersensibilidad o vasculitis necrosante, que se aso- ducida por complejos inmunes es el lupus eritema-
cia con ciertas enfermedades del tejido conjuntivo, toso generalizado (LEG), un complejo sindrome aso-
urticaria crónica recurrente, crioglobulinemias, infec- ciado con autoanticuerpos dirigidos en contra de
ciones por estreptococos, trastornos linfoprofilerativos, una variedad de componentes tisulares distintos,
reacciones a medicamentos y otras entidades mas especialmente antígenos intracelulares. La causa de
que incluyen la vasculitis nodular, el eritema elevado la ruptura de la tolerancia hacia lo propio, el "ho-
diutinum, la púrpura de Henoch-S chánlein o rror autotoxicus" descrito por P AUL EHRLICH, que
crioglobulinemia mixta esencial y otras más. Clínica- fue un enigma durante muchos años, parece em-
mente esta vasculitis se expresa como púrpura pal- pezar a esclarecerse en la última década. Así, se
pable frecuentemente acompañada por fiebre, sabe que en los genes de la línea germinal existen
artralgias, mialgias y malestar general, al margen de familias encargadas de codificar a los anticuerpos
las manifestaciones de cualquier otro padecimien- "naturales'', entre los cuales abundan aquellos que
to que pudiera explicarlas y 3. Formas mixtas de son polirreactivos, es decir que pueden reaccionar
vasculitis, que afectan vasos de todos calibres y que con más de un antígeno (propio o no) y que por lo
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748 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
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MECANISMOS CELUIARES 749
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750 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
especies, las células N K lisan distintos tipos de célu- es mejor considerar a este mecanismo dentro de
las sin distinción de tejido, órgano, cepa o especie. los celulares en vista de que el anticuerpo no des-
Morfológicamente las células NK son elementos empeña papel alguno en la lisis de la célula blan co
linfoides grandes con un solo gránulo voluminoso y su única función es conferirle esp ecificidad al
en el citoplasma; probablemente provienen de la fenómeno. E n efecto, en la citotoxicidad celular
médula ósea y se ha sugerido que se originan de dependiente de anticuerpo la célula blanco se cu-
precursores muy tempranos de linfocitos T. El pa- bre con anticuerpos de la clase y esto la hace sus-
pel fisiológico de las células NK no se conoce, pero ceptible de lisis por células NK y los otros elemen-
se ha postulado que desempeñan un papel impor- tos celulares antes señalados. Ya se mencionó que
tante en la defen sa del huésped contra algunas in- las células NK poseen receptores p ara fragmento
fecciones virales, además de participar en la "vigi- Fe de IgG (CD1 6), p or lo que se piensa que el pa-
lancia inmunológica" que previene la aparición de pel del anticuerpo es establecer un puente entre la
neoplasias. El mecanismo de la lisis celular produ- célula blanco y la efectora.
cida por células N K parece ser semejante al descri- En p aralelo con las células Te y las N K, la
to para los linfocitos Te, pero además durante el citólisis producida por este mecanismo requiere
contacto con las células blanco las células N K se contacto breve y directo con la célula blanco, via-
degranulan y generan gran cantidad de 0 2 . Las cé- b ilid ad y actividad m etabólica d e las células
lulas NK son susceptibles de activarse por diver- efectoras, con p reservación de la biosíntesis de pro-
sas citocinas sin tener que cumplir el requisito, que teínas aunque no necesariamente de ADN o ARN,
han de llenar las células Te, de haberse activado cationes divalentes en el medio y también es de-
previamente por un antígeno. Así, la actividad de pendiente de temperatura.
las células NK se aumenta en presencia de Inter-
ferones (tipo I y g), IL-2, IL-12 y factor de necrosis 11.3) CITOCINAS
tumoral (TNF). Con este nombre genérico se designa a una se-
El mecanism o a través del cual las células N K rie ya larga y aún creciente de mediadores solubles
reconocen a las células blanco es aún incierto. H an de carácter proteíco que modulan las reacciones
sido constantemente infructuosos los experimen- inmunológicas, así como la participación de otras
to s encaminados a descubrir la(s) estructura(s) células y sistemas durante el curso de éstas. A pe-
molecular(es) de la membrana de las células blan- sar de que son múltiples y muy heterogéneas las
co a las que se unen las células NK, por lo que se ha proteínas que se designan como citocinas, com-
supuesto que es más bien la ausencia de una estruc- parten ciertas propiedades que les permite agru-
tura normal lo que las células NK detectan en la parse como tales, a saber: 1. Se producen durante
membrana de las células blanco. Los candidatos más la fase efectora de la inmunidad, específica o ines-
viables en el humano son las moléculas de clase I del pecífica, desencadenan mecanismos inflamatorios
complejo mayor de histocompatibilidad, concreta- y los regulan; 2. Su secreción es autolimitada y de
mente los antígenos codificados en el locus C. corta duración ; 3. Muchas citocinas individuales
pueden ser producidas por diversos tipos celula-
11.2) CITOTOXICIDAD CELULAR DEPENDIENTE DE res; 4. Suelen actuar sobre distintas células u órga-
ANTICUERPO . nos blanco, propiedad que se llama pleiotropis-mo;
Las células responsables de este mecanismo de S. Pueden tener diversos efectos sobre una misma
citotoxicidad celular son también las NK, sin em- célula blanco; 6. Sus efectos pueden ser redun-
bargo, estas no son las wucas células que pueden dantes, es decir, varias citocinas pueden tener el
funcionar con este mecanismo inmunopatológico, mismo efecto sobre las mismas células; 7. Con fr~
sino que tam bien lo h acen leucocitos polimorfo- cuencia influyen en la síntesis y en los efectos de
nucleares, macrófagos y células hepáticas fetales. otras citocinas; 8. An álogamente a otras hormo-
Aunque el anticuerpo forma parte de los reactantes, nas proteícas, sus efectos inician cuando son cap-
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MECANISMOS CELUIARES 751
tadas por un receptor específico en la membra- dad de uno y otro tipo de células, estos circuitos
na de las células blanco; 9. La expresión de dichos inhibitorios determinan que exista predominio
receptores es regulada por diversas señales, inclu- franco de uno de los dos tipos de respuesta. D esde
yendo a la misma o a o tras citocinas; 10. La mayo- el punto de vista inmunopatológico, la forma de
ría de las respuestas a citocinas implican biosíntesis presentación clínica, así como la gravedad de algu-
de novo de ARNm y proteínas, 11. Para muchas nas enfermedades, parecerían estar definidas por
células blanco, las citocinas actúan como regula- el tipo de células que predominan. Uno de los ejem-
dores de la división celular, es decir, como factores plos más floridos a este respecto es la lepra. Cuan-
de crecimiento. do un individuo adquiere esta infección y su res-
Las citocinas se pueden agrupar en dos grandes puesta es predominantemente de tipo TH1 , expre-
categorías: las que participan en mecanismos de sará la forma tuberculoide de la enfermedad, de
inflamación y daño tisular y las que estimulan la curso más benigno y mejor respuesta al tratamien-
hemopoesis. El cuadro 17.4 resume algunas carac- to, porque las respuestas predominantemente ce-
terísticas generales de las del primer grupo, que a lulares son más eficientes para la destrucción de
su vez pueden subdividirse en aquellas involucradas las bacterias responsables; en cambio, si la respuesta
en mecanismos inespecíficos (naturales) de inmu- es fundamentalmente del tipo TH2, aunque se pro-
nidad; en las que regulan la activación, crecimiento ducen cantidades exhuberantes de anticuerpos de
y diferenciación de células linfoides, y en las que todos los isotipos, estos no son eficientes para la
participan en procesos específicos de inflamación. eliminación del microorganismo, lo que conduce a
E l cuadro 17.5 resume las características de las la forma más grave y díficil de tratar de esta infec-
citocinas que estimulan la hematopoyesis. ción, la lepra lepromatosa. En otras enfermedades
infecciosas, alérgicas y por autoinmunidad, parece
Desde el punto de vista de su participación en tan importante el papel del balance entre las célu-
mecanismos de daño tisular, las citocinas que par- las TH1 y TH2, que se vislumbra su manipulación
ticipan en la inmunidad natural conducen a las cé- como herramienta terap éutica a muy corto plazo.
lulas efectoras de la inflamación, primordialmente
macrófagos y linfocitos T citotóxicos, a reaccionar 11.4) MACRÓFAGOS CITOTÓXICOS
en forma inespecífica en respuesta hacia un Los macrófagos constituyen el tipo celular pre-
antígeno, con participación mínima o nula de dominante en los infiltrados inflamatorios que ca-
anticuerpos específicos. Las células T que produ- racterizan a la inmunidad celular. Hoy se acepta
cen este tipo de citocinas y, por ende, este tipo de que la gran mayoría de estos elementos son
0
respuesta, se conocen como células T del tipo TH1, reclutados a partir de monocitos circulantes por
y se distinguen de las células T del tipo TH2 por- citocinas producidas por linfocitos T sensibiliza-
que estas últimas producen primordialmente las dos, que han reaccionado con el antígeno específi-
citocinas que regulan la inflamación con especifi- co. De acuerdo con el tipo de citocinas que predo-
cidad inmunológica, en la que participan los minen en un determinado individuo y momento,
anticuerpos como principales protagonistas. E n el las funciones efectoras de los macrófagos serán di-
curso de una respuesta inmunológica se activan ferentes: cuando la respuesta es del tipo TH1, la
ambos .tipos de células pero tiende a existir predo- participación del macrófago es la característica del
minio de una de las dos formas de respuesta, ya tipo "retardado", exhibiendo gran actividad
que uno y otro tipo de células producen citocinas citotóxica, de fagocitosis y destrucción intracelular
que mutuamente pueden inhibir sus funciones: el de parásitos; mientras que si predomina la respuesta
interferón g, producto de células TH1, inhibe a las de tipo TH2, su principal actividad será la de me-
células TH2, mientras que la IL-1 O, producida por diar citotoxicidad dependiente de anticuerpos y
las células TH2, inhibe la función de las células fagocitosis por el efecto opsonizante de anticuerpos
TH1. Cuando se pierde el balance entre la activi- y complemento.
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752 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
ERRNVPHGLFRVRUJ
MECANISMOS CELULARES 753
linfocitos Te específicos en contra de uno o varios cuerpos séricos capaces de reaccionar con células
antígenos propios del miocito. de las tres capas, mientras que la histología de la
La tiroiditis de Hashimoto es un ejemplo de en- glándula muestra infiltración masiva por linfocitos,
fermedad aparentemente producida por el meca- macrófagos y células plasmáticas, junto con atro-
nismo de citotoxicidad celular dependiente de an- fia y fibrosis de corteza y médula. Aunque coexis-
ticuerpo, puesto que: 1. Existen varios anticuerpos ten los dos elementos de la autoinmunidad, no se
dirigidos contra distintos antígenos tiroideos, pero ha establecido en forma precisa cuál es su partici-
ninguno se asocia con cambios en los componen- pación relativa en la destrucción del órgano: los
tes del C; 2. Los linfocitos de la sangre de sujetos anticuerpos son del isotipo IgG y por lo tanto ca-
sanos lisan células recubiertas con tiroglobulina paces de atravesar la placenta y, sin embargo, los
cuando se incuban con suero de pacientes con niños nacidos de m adres con atrofia idiopática de
tiroiditis de Hashimoto; 3. Hay correlación signifi- las suprarrenales y títulos elevados de anticuerpos
cativa entre la citoxicidad y los títulos de anticuer- han sido normales; la histología sugiere que la par-
po antitiroglobulina en grupos de pacientes con ticipación de mecanismos celulares es más impor-
esta enfermedad; 4. Los especímenes quirúrgicos tante. Cuando la enfermedad de Addison se asocia
de tiroiditis de Hashimoto contienen células NK ca- con otras endocrinopatías autoinmunes (insuficien-
paces de lisar células blanco cubiertas de anticuer- cia ovárica, diabetes mellitus, anemia perniciosa,
po y 5. La ultraestructura del tiroides revela nume- hipoparati-roidismo o hipopituitarismo) todos los pa-
rosas células plasmáticas, linfocitos y otras células cientes tienen anticuerpos antisuprarrenales y la
mononucleares. mitad de ellos reaccionan también con células
secretoras de esteroides presentes en gónadas y
III) MECANISMOS INMUNOPATOLÓGICOS placenta, aunque se absorben totalmente con
COMBINADOS, HUMORALES Y CELULARES homogenados de suprarrenales. Cualquiera que sea
el caso, estos anticuerpos pudieran ser uno de los
La tercera forma general en que los m ecanismos enlaces entre lo que hoy se conoce como "síndromes
inmunopatológicos pueden producir daño celular poliendócrinos'~ de los que se reconocen dos tipos:
y tisular es a través de la acción combinada de uno se denomina "endocrinopatía cándida"y se ca-
anticuerpos y células sensibilizadas. Tal combina- racteriza por hipoparatiroidismo asociado a candi-
ción es con mucho la más frecuente en la clínica, diasis mucocutánea crónica en niños y el otro re-
como se ha señalado ya varias veces en los párra- sulta de la asociación de adrenalitis, tiroiditis y
fos anteriores. Sin embargo, debe mencionarse que diabetes mellitus dependiente de insulina (tipo I).
la presencia simultánea de anticuerpos y células Otra enfermedad claramente autoinmurie es la
sensibilizadas dirigidos contra el mismo antígeno orquitis secundaria a la parotiditis viral. Se trata de
no significa que vayan a actuar en forma aditiva: una complicación que ocurre rara vez en los niños,
los anticuerpos pueden ser protectores mientras pero hasta en 20 a 30% de los adultos afectados
las células producen el daño como en la encejalo- por parotiditis viral. La tumefacción testicular gene-
mielitis autoinmune experimental o bien, los com- ralmente se inicia cuando el crecimiento parotídeo
plejos inmunes ser los responsables de las lesiones está disminuyendo; el testículo aumenta conside-
mientras las células son protectoras, como se sos- rablemente su tamaño y es muy doloroso. D esde
pecha que ocurre en algunas enfermedades virales el punto de vista histológico primero se observa
y parasitarias. Sin embargo, los mejores ejemplos inflamación aguda, que luego es substituida por
de la acción combinada de anticuerpos y células infiltración masiva por células linfoides: aparecen
sensibilizadas son las enfermedades por auto- cambios degenerativos en los tubos seminíferos,
inmunidad. que pierden las células germinales pero conserv~n
Los pacientes con atrofia idiopática (autoinmune) las de Sertoli, mientras que las células de Leydig
de las glándulas suprarrenales suelen tener anti- son afectadas en menor grado. La secuela del pro-
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754 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
ceso es fibrosis con atrofia completa o parcial del ralizada (facilitada por tratamiento inmunosupre-
testículo; si el proceso es bilateral (lo que ocurre sor) o a una combinación de todas estas causas.
en cerca del 15% de los casos) es causa de inferti- Existen muchas anormalidades inmunológicas
lidad. No se ha logrado aislar al paramyxovirus de en los pacientes con LEG: el 80% tienen hiper-
los testículos de pacientes con orquitis secundaria a gammaglobulinemia, disminución de componentes
la parotiditis, lo que apoya la creencia de que el del e, factor reumatoide, y una gran variedad de
proceso es debido casi en su totalidad a los meca- autoanticuerpos séricos, muchos de ellos dirigidos
nismos inmunológicos y en muy poco, si acaso, al contra componentes nucleares, tanto proteínas
efecto del virus per se. como ARN y ADN. Se detectan autoanticuerpos
La enfermedad autoinmune por antonomasia antieritrocitos en 50% de los pacientes, que pue-
es el lupus eritematoso generalizado (LEG), un pa- den causar anemia hemolítica. Otros autoanti-
decimiento multiorgánico caracterizado por múl- cuerpos circulantes están dirigidos contra diversos
tiples síndromes clínicos, una amplia variedad de factores de la coagulación, como el factor VIII,
autoanticuerpos circulantes, y un grupo reducido plaquetas y fosfolípidos en general. Aparentemen-
y frecuentemente inespecífico de alteraciones ana- te, los anticuerpos plaquetarios son los únicos res-
tómicas, excepto quizá en la piel y el riñón (vide ponsables de producir hemorragias como resulta-
supra). El LEG predomina en mujeres jóvenes (la do de los trastornos en la función y número de las
relación mujer:hombre es 9:1) y se caracteriza por plaquetas ya que, paradójicamente, los anticuerpos
remisiones y exacerbaciones de duración variable; dirigidos contra fosfolípidos y factores de la coa-
diversos autores afirman que su prevalencia en la gulación, a pesar de su comportamiento anticoa-
población general es de una en 700, pero en muje- gulante in vitro, son causantes de trombosis. Estos
res de raza negra parece ser hasta de una en 245. mismos anticuerpos son responsables de las reac-
Las principales manifestaciones del LEG se pre- ciones falsas positivas para la sífilis, que se detec-
sentan en piel, articulaciones, riñones y sistema tan en más de 20% de estos pacientes. A pesar de
nervioso central. En la piel el LEG se caracteriza que en pacientes con LEG se han descrito trastor-
por eritema malar bilateral, plano o elevado, oca- nos en la función de algunos anticoagulantes natu-
sionalmente descamativo y con tapones foliculares, rales (proteínas C y S y antitrombina III), así como
que no afecta los pliegues nasolabiales y por lo tanto también alteraciones en el sistema fibrinolítico de-
adopta la forma de "alas de mariposa"; otros cam- pendiente de plasmina, a la vez que se han demos-
bios cutáneos son caída fácil del cabello, fractura trado anticuerpos contra muchas de estas proteí-
frontal del mismo, fotosensibilidad y episodios de nas, el papel fisiopatológico de dichos anticuerpos
púrpura palpable o vasculitis leucocitoclásica (vide en el desarrollo de los fenómenos trombóticos es
supra). Puede presentarse artritis no erosiva en dos muy dudoso. También se han descrito autoanticuer-
o más localizaciones periféricas, con dolor, tume- pos dirigidos contra ciertos organelos intracelulares,
facción e hidrartrosis. Los cambios renales ya fue- como mitocondrias, lisosomas o ribosomas, en
ron descritos, como ejemplos de daño tisular por pacientes con LEG, pero no son frecuentes y se
complejos inmunes. Las alteraciones neuropsiquiá- desconoce su p apel en la patogenia de la enferme-
tricas son muy frecuentes y van desde anomalías dad. Finalmente, en el suero de pacientes con LE G
del comportamiento hasta franca psicosis, o bien se han descrito dos tipos de anticuerpos que tie-
trastornos motores que pueden culminar en con- nen efecto linfocitotóxico in vitro; uno se relacio-
vulsiones. El cuadro clínico de LEG activo puede na con abortos, infecciones virales o manifestacio-
ser muy dramático con trastornos graves en múlti- nes neurológicas, más que con linfopenia; mient~as
ples aparatos y sistemas, y la muerte puede deberse que el segundo tipo está formado por anticuerpos
a trastornos hemorragicos o trombóticos cerebra- antineuronales de clase IgG, detectados en pacien-
les o pulmonares, insuficiencia renal, sepsis gene- tes con trastornos neuropsiquiátricos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
MECANISMOS MIXTOS 755
Cuadro 17.4
CITOCINAS QUE PARTICIPAN EN PROCESOS DE INFLAMACIÓN Y DAÑO TISULAR.
Abreviaturas: Mf = Fagocito mononuclear; TNF = Factor de necrosis tumoral; IL = lnterleucina; TGF = Factor
transformador del crecimiento; MIF= Factor inhibidor de la migración de macrófagos.
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756 MECANISMOS DEL DAÑO INMUNOLÓGICO
El LEG es un verdadero enigma fisiopatológico, tran niveles elevados de estriol; por el contrario,
en el que la inmunopatología seguramente desem- los andrógenos parecen tener un papel protector
peña un papel importante, si no es que definitivo. tanto en el LEG humano como en modelos ani-
Pero sería miope pasar por alto otros elementos males de la enfermedad.
no inmunológicos que seguramente participan en
el LEG, como la carga genética individual, las in- CONCLUSIONES
fecciones virales y los factores hormonales. Estu-
dios de familias han revelado mayor frecuencia no E xisten múltiples condiciones y ejemplos de la
sólo de LEG sino de otras enfermedades p'or patología humana en los que la respuesta inmuno-
autoinmunidad en los familiares de sujetos enfer- lógica participa, en mayor o menor grado, en el
mos de LEG, lo que se conoce como "agregación desarrollo de las lesiones anatómicas y/ o las alte-
familiar". Muchas enfermedades autoinmunes se raciones funcionales de la enfermedad. E n algu-
asocian positiva y siginificativamente con la pre- nas situaciones parece innegable que la respuesta
sencia de los antígenos HLA DR3 y DR4 mientras inmune hacia un agente etiológico, más que el agen-
que lo hacen en forma negativa con el antígeno te etiológico en sí, es la responsable del daño de
HLA DR2. Los virus desempeñan un importante órganos, tejidos o funciones; aunque existen en el
papel en los modelos experimentales de LEG y extremo opuesto condiciones patológicas en las que
desde h ace tiempo se sospecha que participan en el papel del sistema inmune, si acaso, tiene una
la etiología del LEG humano. Respecto a las hor- mínima participación. Seguramente que con el co-
monas, cuando se usan estrógenos como anticon- nocimiento cada vez más detallado y completo de
ceptivos, el LEG se exacerba. Es más frecuente en la fisiología de la respuesta inmunológica, su papel
varones con el síndrome de Klinefelter, que mues- en la enfermedad podrá definirse mejor.
Cuadro 17.5
CITOCINAS QUE ESTIMULAN LA HEMATOPOYESIS
ERRNVPHGLFRVRUJ
MECANISMOS MIXTOS 757
RrcH RR (editor): Clinical Immunology. Principies and CONRAD K, H UMBEL RL, MEURER M, SHOENFELD
Practice, Mosby, St. Louis, 1996. Y, T AN EM (edito res): Pathogenetic and Diagnostic
w
J ANEWAY CA, TRAVERS P, ALPORT M, CAPRA JD: R.elevance of Autoantibodies, Pabst Science Publi-
Immunobiology. The immune rystem in health and shers, Lengerich, 1998.
disease, 4a.edición, Elsevier Science/ Garland Pu- PÉREZ T AMAYO, R Y RUIZ ARGüELLES, A.: Inmunopa-
blishing, Nueva York, 1999 Mogía en: MARTIN-ABREU, L.: Compendio de Medicina
PETERJB, SHOENFELD Y, (editores): Autoantibodies, Interna, Tomo III. Méndez Editores. México 1999.
E lsevier Science, A m sterdam, 1996. THÉZE J (editor): The Cjtokine Network and Immune
Functions, Oxford University Press, Oxford, 1999.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 18 ,
GENETICA CLINICA
,
INTRODUCCIÓN
LA GENÉTICA MÉDICA es la ciencia que estudia la yen un gran problema de salud pública como el
variabilidad de los caracteres fisiológicos y pato- cáncer, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus;
lógicos de los seres humanos. En los últimos años en la gran mayoría de los padecimientos crónico-
este concepto ha evolucionado notablemente debi- degenerativos como la enfermedad de Alzheimer
do a los grandes avances en el conocimiento del o en la susceptibilidad a enfermedades infecciosas
genoma humano. Actualmente se considera una y parasitarias.
disciplina que ha permitido conocer a nivel mole-
cular los mecanismos fisiopatológicos de muchas El estudio de los padecimientos de origen
enfermedades, así como de diversas funciones nor- genético debe basarse en el conocimiento de la es-
males del organismo que antes eran desconocidas. tructura y función del material genético. Las en-
El desarrollo de las técnicas moleculares se ha fermedades debidas a las alteraciones genéticas se
dado de manera explosiva y actualmente se aplican pueden clasificar en:
en todas las áreas de la práctica médica, especial-
mente en el diagnóstico y prevención de las enfer- 1. Enfermedades con patrón de herencia
medades, por lo que es necesario que los médicos mendeliano simple o monogénico.
de las diferentes especialidades adquieran familia- 2. Enfermedades con patrón de herencia "no
ridad con los términos ''DNA recombinante': "clo- tradicional". '
nación" e ''ingeniería genética" que son parte de la 3. Enfermedades con patrón de herencia
llamada ''Nueva genética". Es importante recono- multifactorial.
cer la gran influencia que tiene la constitución 4. Enfermedades por alteraciones cromo-
genética de un individuo en la patogenia de diver- sómicas.
sas enfermedades como las malformaciones con- 5. Alteraciones producidas durante la embrio-
génitas y la muerte fetal; en aquéllas que constitu- génesis (teratogénesis).
EL MATERIAL GENÉTICO controla las característi- de; oxirribonucleico (DNA). En algunos virus la
cas estructurales y metabólicas de los seres vivos, información genética no está contenida en DNA,
las transmite de una generación a otra y en casi sino en moléculas de RNA (virus del mosaico del
todos los organismos está constituido por ácido tabaco y retrovirus como el VIH). Las moléculas
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760 GENÉTICA CLÍNICA
de DNA están formadas por nucleótidos unidos En las células eucariontes existen cinco tipos prin-
por enlaces fosfodiester y cada nucleótido consta cipales de RNA:
de una base nitrogenada, un azúcar y un grupo
fosfato. Las bases nitrogenadas son derivadas de la 1. - RNA ribosomal (RNAr) del que se cono-
purina, adenina (A) y guanina (G) y de la pirimidina, cen tres o cuatro formas.
citosina (C) y timina (T); el azúcar es la 2-desoxirri- 2.- RNA de transferencia (RNAt),con aproxima-
bosa. La estructura tridimensional del DNA fue damente 25 estructuras.
propuesta por WATSON y CRICK en 1953. La molé- 3.- RNA heteronucleares (RNAhn), precursores
cula está constituida por dos cadenas de polinu- de los RNA mensajeros.
cleótidos antiparalelas, cada una de las cuales gira 4.- RNA mensajeros (RNAm), de los que hay
hacia la derecha cada 1Opares de bases. Las cade- tantas moléculas como proteínas en un organismo.
nas se mantienen unidas mediante puentes de hi- 5. - RNA pequeños nucleares (RNAsn), seis ti-
drógeno entre las bases nitrogenadas, formándo- pos con actividad catalítica.
se dos entre adenina y timina y tres entre guanina y Las propiedades más importantes del material
citosina (fig. 18.1 ). genético son su capacidad de almacenar la infor-
Otro ácido nucleico presente en todas las célu- mación genética para permitir su expresión en la
las es el ribonucleico (RNA) . Sus moléculas están célula, controlando las características estructurales
formadas por una sola cadena de polinucleótidos y metabólicas (procesos de transcripción y traduc-
y difieren de las del DNA, en que el azúcar es una ción) y su capacidad para que la información
ribosa y la timina está reemplazada por uracilo (U). genética pueda ser transmitida fielmente a las célu-
3' 5'
34 A
5' 3'
1
¡+-20A-+¡
FIGURA 18.1 A.- Segmento de una molécula de DNA de doble hélice, mostrando la orientación antiparalela de las cadenas, la
omplem entaridad en tre las bases nitrogenadas y los puentes de hidrógeno. B.- l'viodelo de \Vatson-Crick para la estructura
tridimensional de la molécula de DNA.
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BASES MOLECULARES DE IA HERENCIA 761
las hijas mediante el proceso de replicación. Las Durante el proceso de transcripción, general-
moléculas de DNA contienen la información que mente sólo se copia una de las cadenas de la doble
específica el orden en el cual los aminoácidos de- hélice. Sin embargo, en la misma molécula de DNA
ben unirse para formar una proteína particular. Esta pueden transcribirse diferentes segmentos de cual-
secuencia de aminoácidos es responsable de la es- quiera de las dos cadenas. Este proceso es media-
tructura y función proteica. Al segmento de DNA do por una RNA polimerasa dependiente de DNA
que codifica para una o varias cadenas polipep- que cataliza la incorporación de trijpsjorribo-
tídicas o de RNA se le conoce como gen o cistrón . nucleósidos, utilizando como templado la molécula
de DNA. Las cadenas de RNA crecen a partir de
REPLICACIÓN DEL DNA un extremo 3' en dirección 5'~3'. Las moléculas
La molécula de DNA debe duplicarse para que de los RNAr y de los RNAt recién sintetizadas son
al dividirse la célula cada descendiente reciba la procesadas postranscripcionalmente por diferen-
misma información genética; a este mecanismo se tes enzimas que cortan las moléculas y modifican
le conoce como autoduplicación o replicación. Es los nucleótidos para formar las moléculas activas.
un proceso semiconservativo por el cual cada una Los RNAr son sintetizados como moléculas de
de las moléculas hijas contiene una cadena de la gran tamaño que contienen las secuencias corres-
molécula progenitora y una cadena recién forma- pondientes a los diferentes tipos de RNAr (5.8 S,
da. La síntesis se realiza al abrirse la doble hélice y 1SS Y 28S en el humano). El procesamiento de los
permitir la formación de las cadenas complementa- RNAt incluye cortes y modificaciones de las bases
rias al incorporarse los nucleótidos correspondien- nitrogenadas lo que permite la formación de re-
tes: A con T y G con C, en dirección 5'~3'. En la giones de doble hélice intracadena y la adición de
replicación participan varias enzimas tales como: la secuencia ACC en el extremo 3' de la molécula,
helicasas y topoisomerasas para abrir las cadenas, a la que se une el aminoácido correspondiente.
una RNA polimerasa que inicia la síntesis, DNA
polimerasas para incorporar los nucleótidos y
ligasas que unen los fragmentos recien sintetiza- 5'
dos (fig. 18.2). En el genoma humano debido a la
enorme cantidad de DNA presente, existen más
de cien sitios (replicones) en cada cromosoma en
los que se inicia la replicación, cada sitio da origen
a una horquilla en la cual la replicación prosigue en
Proteínas de ir;iiciación
forma bidireccional a partir de un origen.
/Primasa
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762 GENÉTICA CLÍNICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
BASES MOLECULARES DE LA HERENCIA 763
Exons
Gen
RNAhn (Transcrito
i Transcripción
¡
5' cap, cola poli-A 3' Cap_..,.-------------~AAAA
RNAhn Remocón de
Procesamiento 1ntrones Cap
RNAm maduro
Cap - - - - - - - - - AAAA
Transporte
hacia citoplasma
1
Traducción a proteínas
por ribosomas
p-p
FIGU RA 18. 3 Procesamiento postranscripcional del RNAhn, para generar moléculas de RNAm maduro. Remoción de los
intrones, unión de los exones, metilación en el extremo 5' (cap) y adición de la cola de poli A en el extremo 3'.
cién formada sufre m odificaciones postraducciona- bloquear la expresión génica cuando se une a un
les tales como unión a carbohidratos, hidroxilaciones, sitio específico en el DNA. Este sitio que precede
acetilaciones, remoción de aminoácidos e interacción a los genes estrucurales recibe el nombre de opera-
con otras moléculas para formar la proteína activa. dor. Además, existe una región en el D NA, ante-
rior al operador, elpromotor, que actúa como sitio
REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA de unión de la RNA-polimerasa. El sitio del represor
La expresión de los genes en todos los organis- se sobrepone ligeramente con el promotor'y cuan-
mos está controlada por una gran variedad de me- do el represor está unido al operador impide la unión
canismos. Las células procariontes generalmente de la RNA-polimerasa y en consecuencia no se lle-
regulan la cantidad y la actividad de las enzimas va a cabo la transcripción. Los operones pueden
que participan en una vía metabólica específica a tener un control positivo o negativo dependiendo
través de sustratos inductores o de productos fina- de la acción de las proteínas reguladoras que pue-
les represores. Los inductores y represores actúan den actuar como inductores o represores.
sobre genes reguladores controlando el inicio de la Todas las células nucleadas de un organismo
transcripción de un grupo pequeño de genes es- eucarionte tienen un genoma idéntico, en un tipo
tructurales que intervienen en una misma vía determinado de célula y en un momento dado sólo
metabólica. E l conjunto de genes estructurales y se expresa una pequeña fracción de su genoma y el
reguladores constituye un operón, de acuerdo con patrón relativo de expresión debe variar grande-
el modelo de J ACOB Y MONOD. Los genes regula- mente, no sólo en comparación con los estadios
dores están formados por una secuencia que codi- iniciales de diferenciación, sino también de acuer-
fica para una proteína represora, responsable de do con las fluctuaciones en las demandas de la mis-
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764 GENÉTICA CLÍNICA
Ribosomas
tRNA
1'.¿ ~ ...,..
·~
Señal de
iniciación
..,...
.
~
Señal de terminación 7
Q
Proteína~
FIGURA 18. 4 Esquema general de la síntesis proteica. El RNAm es leído por varios ribosomas en dirección 5'-+3'.
ma célula. Secuencias del DNA que flanquean a postranscripcionalde los RNAhn para producir men-
cada gen tienen un papel importante en la regula- sajeros activos, este mecanismo inclu~o determina
ción de la transcripción y por lo tanto en la síntesis la presencia de mensajeros tejido específicos a par-
de cada proteína. Entre estas secuencias se encuen- tir de un mismo transcrito primario o en su trans-
tran los promotores, a los cuales se unen proteínas porte hacia el citoplasma. La regulación también
específicas (factores de transcripción) que facilitan puede ocurrir al inicio de la traducción, por activa-
el inicio de la transcripción por las RNA polime- ción de RNAm citoplasmáticos o a nivel postraduc-
rasas. A su vez, la actividad de los promotores pue- cional por modificación de proteínas. Un tipo es-
de ser modulada por la acción de otros factores de pecial de control es la regulación hormonal, que
transcripción que se unen a ciertas secuencias permite la expresión de ciertos genes como res-
reguladoras conocidas como potenciadoras o puesta a un estímulo exógeno. Otro mecanismo de
amplificadoras de la transcripción (enhancers). Es- control es la presencia de islas ricas en secuencias
tas secuencias pueden encontrarse lejos de los pro- CpG que se encuentran previas al promotor ep. los
motores o aun dentro de los intrones. extremos S' de los genes. Estas islas suelen metilarse
Además de la regulación a nivel del inicio de la inactivando a los genes al permitir la compactación
transcripción, la expresión de los genes en euca- de la cromatina. Por el contrario la desmetilación
riontes puede ser regulada por el procesamiento de estas regiones lleva a expresión génica.
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BASES MOLECUIARES DE LA HERENCIA 765
ERRNVPHGLFRVRUJ
766 GENÉTICA CLÍNICA
--+ --+
a) b) e) d)
h) g) f)
FIGURA 18.5 Niveles de compactación del D NA para formar las fibras de cromatina y los cromosomas compactos. a) DNA, b)
nucleosomas extendidos, c) nucleosomas condensados, fibra de 250º A, d) cromómeros y cromatina interbanda, e) compactación
de los cromómeros, f) bandas cromosómicas, g) cromosoma espiralizado, h) cromosoma compacto.
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CONCEPTOS BÁSICOS DE LA HERENCIA 767
CADA CARÁCTER ESPECÍFICO de un individuo está nismo (fenotipo). Los genes están constituidos por
controlado al menos por un par de factores here- DNA que lleva la información necesaria para la
ditarios denominados genes, que en conjunto con- síntesis de una proteína. En un organismo diploide
tienen la información necesaria para generar nue- como el humano, los genes existen en forma de
vos organismos (genotipo) y es responsable de la pares que se encuentran en sitios iguales "locus" de
apariencia y características bioquímicas del orga- cromosomas homólogos. A este par de genes que
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768 GENÉTICA CLÍNICA
2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 y
Bandas Q y G
O negativas o Tinción • Bandas Q y G positivas ~ Bandas variables X
pálida Bandas R Bandas R negativas ~
positivas
FIGURA 18.6 Ideograma de los cromosomas humanos que muestra su arreglo sistematizado y patrón de bandas
_/
determinan la expresión de una característica par- en cambio si los alelos son diferentes el orgañ.ismo
ticular se les denomina "alelos". Durante la meiosis es heterocigoto para esa característica. Cuando en
en las células germinales los pares de alelos se se- un individuo heterocigoto para una característica sólo
paran y generan células "haploides '~ así cada alelo uno de los alelos se manifiesta en el fenotipo se le
es segregado en los cromosomas de padres a hijos llama dominante y al otro que se mantiene oculto,
a través de los gametos (óvulo y espermatozoide). se le conoce como recesivo. Un alelo recesivo sólo
Al momento de la fecundación los gametos se unen se manifiesta cuando se encuentra en estado homo-
para formar nuevamente un organismo diploide con cigoto. Estos conceptos se ven claramente explica-
un alelo de origen paterno y o tro de origen mater- dos al analizar las lryes de Mendel en relación con
no. Cuando ambos alelos son iguales se aplica el los padecimientos h ereditarios.
término homocigoto a los individuos que lo poseen,
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CONCEPTOS BÁSICOS DE LA HERENCIA 769
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770 GENÉTICA CLÍNICA
pleiotropismo. E n el síndrome de Maifan, el fenotipo genoma del individuo debido a que la presencia de
se caracteriza por hábito longilíneo (maifanoide), ciertos genes o combinaciones de éstos puede in-
aracnodactilia, aneurisma de la aorta y luxación de fluir en las manifestaciones de un padecimiento.
cristalino. El gen responsable de este padecimiento Cuando la expresividad está tan reducida que los
se encuentra en los brazos largos del cromosoma efectos del gen mutado no pueden reconocerse
15 y codifica para unaglicoproteína llamadafibrilina con los métodos actuales, se dice que hay falta de
que es un componente de las fibras del tejido PENETRANCIA y en consecuencia el padecimiento
conectivo asociadas a la elastina. Este tipo de puede saltar una generación. Un ejemplo de ex-
fibrilina se encuentra en mayor cantidad en la capa presividad variable se observa en la neurofibromatosis
media de la aorta y en el ligamento suspensorio del de Von Recklinghausen (NF1) en donde el cuadro
· cristalino. La mutación del gen conduce a una dis- clínico presenta una amplia gama de manifestacio-
minución de fibrilina, lo que se traduce en el cua- nes que van desde la presencia de únicamente man-
dro clínico. Se ha demostrado la existencia de otros chas " café con leche" o nódulos de Lisch hasta
genes que codifican para otros tipos de fibrilina, neurofibromas de diversos tipos diseminados en
localizados en los cromosomas 5 y 17. Las muta- todo el organismo. El gen (NF1) responsable de
ciones en estos genes son responsables de otros este padecimiento se localiza en los brazos largos
síndromes con características similares al de z del cromosoma 17 y funciona como ungen tumor
(síndromes maifanoides) en los que se asocia aracno- supresor. Su producto, la neurofibromina es una pro-
dactlia contractural congénita, hipermovilidad maifa- teína activadora de GTP que regula al oncogen ras,
noide y otros. por lo que los individuos con NF1 tienen además
un riesgo mayor de que lo s neurofibromas
Expresividad variable. Las enfermedades domi- malignicen hacia neurofibrosarcomas.
nantes presentan una amplia variabilidad en la ex- Si una enfermedad autosómica dominante apa-
presión de signos y síntomas, pudiendo en algunos rece aislada en una familia en la cual era descono-
pacientes reconocerse el cuadro clínico completo, cida, se trata de una mutación de novo. El individuo
mientras que en otros sólo se observan algunos afectado transmitirá el padecimiento aproximada-
datos. E l hecho de que un gen autosómico domi- mente a 50% de sus hijos independientemente del
nante presente expresividad variable depende del sexo y en cada embarazo.
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HERENCIA AUTOSÓMICA RECESIVA 771
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772 GENÉTICA CLÍNICA
clásica y los pacientes sangran profusamente ante me de Lesh Nyhan, la enfermedadgranulomatosa cró-
el mínimo daño. nica y el f avismo.
En las enfermedades con un patrón de heren- En la herencia dominante ligada al X, podemos
cia recesivo ligado al cromosoma X, casi siempre mencionar que la mayoría de las mujeres afectadas
los individuos afectados son hombres; para que una son heterocigotas y transmiten el gen anormal a la
mujer presente la enfermedad debe tener un alelo mitad de sus hijas y a la mitad de sus hijos. Si el
anormal en cada cromosoma (homocigota). En au- padre es el afectado heredará el padecimiento a
sencia de una mutación espontánea, esto sólo pue- todas sus hijas, en cambio sus hijos serán sanos
de ocurrir si su madre es portadora y su padre es- (fig. 18.1O). Ejemplos de este tipo de herencia son
tuviera afectado, o en caso de que la mujer tenga el raquitismo hipofosfatémico y la incontinencia
un solo cromosoma X (síndrome de Turner: 45,X) pigmenti Oetal en el varón).
con el gen anormal. Otro mecanismo podría ser
que en una mujer portadora se inactivara preferen-
temente el cromosoma X con el alelo normal. Por
otra parte, todos los hijos de hombres afectados
que se casan con mujeres normales son sanos, en
cambio, todas sus hijas son portadoras.
En los últimos años uno de los padecimientos
recesivos ligados al cromosoma X ampliamente
estudiado es la distrofia muscular de Duchenne-
Becker. Este tipo de distrofia muscular es un pade-
cimiento frecuente en población general (1:3000
RN masculinos), se caracteriza por disminución
progresiva de la fuerza muscular que inicia en la
FIGURA 18.10 Árbol genealógico de una enfermedad con
infancia y que lleva a la muerte en la segunda déca- herencia dominante ligada al X.
da de la vida casi siempre por afección del múscu-
lo cardíaco: El gen se localiza en los brazos cortos
del cromosoma X y codifica para una proteína El síndrome de X frágil es uno de los padeci-
llamada distroftna, necesaria para mantener la estruc- mientos más frecuentes ligados al X y probable-
tura del citoesqueleto de la fibra muscular. Se han mente la causa más común de retraso mental here-
descrito diferentes mutaciones del gen, en suma- ditario (1 :5000 en ambos sexos), después del
yoría se trata de deleciones que conducen a la falta síndrome de Down (1:700 nacimientos). Los pacien-
de distrofina y en consecuencia a la aparición de la tes presentan grados variables de retraso mental y
enfermedad. Es interesante señalar que mutacio- un aspecto clínico con ciertos signos característi-
nes en el mismo gen pueden producir una molécu- cos como cara alargada, orejas prominentes, prog-
la pequeña de distrofina, lo que se traduce en un natismo y macroorquidismo en 90% de los adul-
cuadro clínico de aparición más tardío denomina- tos. Un dato interesante del padecimiento es que el
do distrofia muscular tipo Becker, la cual tiene una gen responsable (FMR1) localizado en el brazo
frecuencia de 1:30,000. Esto confirma que muta- largo del cromosoma X se asocia con un sitio frá-
ciones diferentes en el mismo gen, pueden ocasio- gil en esta región (q27.3). Este síndrome tiene ca-
nar cuadros clínicos diferentes, a lo que se deno- racterísticas peculiares en su mecanismo de heren-
mina "heterogeneidad alélica". cia ya que se han observado individuos masculinos
Otros padecimientos recesivos ligados al X son: portadores asintomáticos cuyas hijas son también
la ictiosis ligada al X, las cegueras al color, el síndro- portadoras. Se ha reconocido que se requiere la mo-
me de Hunter (mucopolisacaridosis JI), los síndromes dificación de este gen durante la meiosis femenina
de resistencia a la acción de los andrógenos, el síndro- para que los hijos (50%) de estas portadoras estén
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HERENCIA AUTOSÓMICA RECESIVA 773
afectados. Uno de los mecanismos por lo que ésto Se habla de alelos múltiples cuando hay más de
puede ocurrir es la amplificación del trinucleótido dos alelos alternativos posibles para especificar cier-
CGG en el extremo 5' no traducido del gen y cam- tos rasgos. Un ejemplo típico lo constituyen los
bios en su patrón de metilación (impronta genética). alelos del sistema de grupos sanguíneos ABO y
los del complejo mayor de histocompatibilidad
HERENCIA LIGADA AL "y", HERENCIA HOLÁNDRICA (HIA).
El patrón hereditario de genes ligados al cromo-
soma Y es muy simple porque sólo los hombres LIGAMENTO GÉNICO
reciben este cromosoma. De esta manera, cuando Los genes se separan independientemente du-
un varón presenta una característica determinada rante la meiosis, sin embargo, existen grupos de
por un gen en el Y, lo transmitirá a todos sus hijos genes situados muy próximos entre sí, que se se-
y a ninguna de sus hijas. No se conocen enferme- gregan casi siempre juntos por la imposibilidad de
dades con transmisión ligada al cromosoma Y y su recombinación meiótica. Esto se conoce como li-
existencia es improbable debido a que la presencia gamento génico y puede definirse como la tenden-
de un gen para enfermedad ligado al Y implicaría cia de dos o más genes a distribuirse unidos en los
la existencia de un gen normal para una función gametos debido a su vecindad en el cromosoma.
importante y en las mujeres la falta de este gen no Un ejemplo lo constituyen los genes del grupo san-
produce ninguna sintomatología. Por lo tanto los guíneo Rh y los genes HLA.
genes ligados al cromosoma Y deben codificar para
funciones masculinas específicas y sus mutaciones HETEROGENEIDAD GENÉTICA
sólo estarán relacionados con problemas de este- La existencia de diferentes mutaciones en un
rilidad masculina. mismo gen (mutaciones alélicas) que resultan en cua-
dros clínicos diferentes, se conoce com o heteroge-
VARIACIONES EN LA EXPRESIÓN DE LOS GENES neidad alélica. Otro ejemplo, además del ya men-
cionado en la distrofia muscular de Duchenne-
MOSAICISMO Becker, se observa en las mucoplisacaridosis, los
La presencia de una mutación dominan te sólo síndromes de H ur!er y S cheie son producto de
en ciertos tejidos condiciona que las manifestacio- diferentes mutaciones en el gen de la iduronidasa.
nes se expresen clínicamente en estas áreas. Un Por otra parte, un mismo cuadro clínico puede
ejemplo lo constituye la presencia de manchas " café ser resultado de mutaciones en diferentes loci (mu-
con leche" en la NF! sólo en aquéllas regiones taciones no alélicas) y esto se conoce como.heteroge-
donde existe la mutación (mosaico somático). Por neidad genética o de locus. Una enferm edad en la
otra parte, si la mutación sólo se encuentra en la que se ha reconocido heterogeneidad de locus, es la
línea germinal (mosaicogermina~ el portador no pre- mucopolisacaridosis III o síndrome de San Filippo,
sentará manifestaciones clínicas, pero transmitirá que puede deberse a mutacion es en cualquiera de
la enfermedad a su descendencia, lo que en oca- cuatro genes diferentes que participan en la vía de
siones se observa como una falta de p en etrancia. degradación del sulfato de heparán. Todos estas
variantes se heredan en forma autosómica recesiva.
CODOMINANCIA Y ALELOS MÚIJlPLES En algunos casos la heterogeneidad genética con-
D ominancia y recesividad no son las únicas re- duce a que un mism o padecimiento presente dife-
laciones posibles entre pares de alelos. Existen ca- rentes patrones hereditarios. como ejemplos se pue-
sos como los grupos sanguíneos M y N que están den mencionar la retinosis pigmentaria, las sorderas,
determinados por un par de alelos en que ambos cegueras o retrasos mentales que tiene la posibili-
se manifiestan en el heterocigoto (gen es codomin- dad de heredarse en forma autosómica dominante,
antes). recesiva o ligada al X.
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774 GENÉTICA CLÍNICA
HERENCIA NO TRADICIONAL
EL MODELO DE HERENCIA mendeliana en la que gen CFIR mutado y ninguno del padre. Posterior-
rasgos dominantes y recesivos se transmiten de mente se han descrito otros padecimientos en los
acuerdo con la segregación cromosómica es la base cuales se observa disomía uniparental como en el sín-
del conocimiento de las enfermedes genéticas. Sin drome de Prader W illi (disomía uniparental materna del
embargo, muchos clínicos se encuentran con fa- cromosoma 15) y el síndrome de Angelman (disomía
milias cuya historia genética no se explica fácilmente uniparentalpaterna del cromosoma 15).
por este esquema. La genética molecular ha reve- La mayoría de los genes se expresan de igual
lado nuevos mecanismos acerca de la herencia hu- forma, ya sea que provengan del padre o de la
mana que permiten explicar esta "herencia no tra- madre. Sin embargo, para unas pocas regiones es-
dicional", la cual incluye principalmente: la heren- pecíficas del genoma esto no ocurre así y la expre-
cia mitocondrial, la impronta genómica, la disomía sión de la información genética en ciertos loci es
uniparentaly las enfermedades por trinucleótidos de inactivada cuando es heredada del progenitor mas-
repetición. culino o femenino pero no cuando se hereda del
sexo opuesto. Al proceso por el cual se produce la
HERENCIA MITOCONDRIAL expresión diferencial de caracteres genéticos de-
Las mitocondrias del cigoto provienen siempre del pendiendo de si han sido heredados de la madre o
óvulo, por lo que los genes mitocondriales son del padre se le denomina impronta genómica. De
siempre de origen materno. El árbol genealógico esta manera, si ocurre una mutación en un gen que
de padecimientos con herencia mitocondrial, he- debe estar activo se origina una alteración. Este me-
rencia materna o citoplasmática es similar a los de canismo recientemente identificado parece ser una
enfermedades con herencia autosómica dominan- forma de regulación de la expresión de la informa-
te, excepto porque todos los descendientes de una ción genética y permite además explicar los con-
mujer afectada están afectados y ninguno de los ceptos de falta de penetrancia y expresividad va-
descendientes de un varón enfermo presentará la riable. A nivel molecular, el imprinting puede
enfermedad (fig. 18.11). Un amplio espectro de en- deberse a diferentes efectos como modificaciones
fermedades neuromusculares se ha asociado con en los patrones de metilación y condensación de la
mutaciones en el genoma mitocondrial. Entre és- cromatina durante la meiosis materna o paterna. La
tas se encuentran : la neuropatía óptica de Leber, la improntagenómica también puede originar los síndro-
epilepsia mioclónica con acidosis lácticay la eeferme- mes de Prader Williy Angelman.
dad de fibras rqjas rasgadas. La severidad del cua-
dro clínico depende del número de mitocondrias ENFERMEDADES POR TRINUCLEÓTIDOS DE REPETICIÓN
que portan la mutación (heteroplasmia), con lapo- E n algunos padecimientos con patrón de he-
sibilidad de presentarse sólo genoma mitocondrial rencia autosómica dominante se ha observado ma-
mutado (homoplasmia). yor severidad o aparición más temprana de la en-
fermedad a través de varias generaciones, a lo que
DISOMÍA UNIPARENTAL. IMPRONTA GENÓMICA se le ha denominado anticipación. La corea de Hun-
La disomía uniparental se refiere a la presencia tington es un ejemplo interesante en el cual, en la
en un individuo de dos copias de un cromosoma o mayoría de los pacientes, la enfermedad comienza
parte de él proveniente de un solo progenitor y a manifestarse durante la cuarta o quinta década,s
ninguno del o tro. El primer ejemplo en humanos de la vida, sin embargo, en 10% de los casos puede
de disomía uniparental fue descrito en un niño con iniciarse en la tercera o aún en la infancia (1 %). En
fibrosis quística, el cual recibió de su madre porta- estas familias se ha reconocido que cuando el pa-
dora dos copias del mismo cromosoma 7 con el dre es el transmisor, las modificaciones de este gen
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ALTERACIONES DE LOS CROMOSOMAS 775
durante la meiosis permiten la anticipación de la duce durante la meiosis y modifica la actividad del
enfermedad. gen. Ejemplo de estos padecimientos con heren-
cia autosómica dominante lo constituyen enferme-
La anticipación se presenta principalmente en dades neurodegenerativas como: la corea de Hun~
pacientes que han heredado mutaciones germinales tington, la atrofia dento rubro pálida, enfermedad de
como en los síndromes de cáncer familiar. En al- Smith, las atrofias espino cerebelosas y la enfermedad
gunos padecimientos está implicado un novedoso de Kennec!J o atrofia muscular espino bulbar (recesiva
mecanismo de mutación, la expansión de trinucleó- ligada al X). En estos padecimientos se amplifica
tidos de repetición. Estas mutaciones dinámicas el trinucleótido CAG produciendo un dominio de
ocurren cuando secuencias de DNA de 3 pares de poliglutamina en la proteína. Otros padecimientos
bases que normalmente se encuentran repetidas en por expansión de trinucleótidos son: la distrofia
un determinado número de copias dentro de los miotónica (autosómica dominante) en la cual se ex-
genes implicados( en regiones codificantes o no), pande el trinucleótido CTG, el síndrome de retraso
se amplifican hasta un gran número de copias. Esta mentaly X frágil (CGG) y la ataxia de Friedreich
expansión del trinucleótido generalmente se pro- (GAA) con herencia autosómica recesiva.
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776 GENÉTICA CLÍNICA
cromosomas en anillo (r) y los isocromosomas (i) translocaciones recíprocas balanceadas o no balancea-
(fig.18.13). También pueden generarse aberracio- das (t), o las translocaciones de tipo robertsoniano o
nes intercromosómicas como: las inserciones (ins), fusiones céntricas (rob) (fig.18.14).
Primera
división
meiótica
¡®\ /\ ¡®\ ®
® ® ® ® © ©
Segunda
división
meiótica
/\ /\ /\ /\ /\ /\
CDCDCDCD ®®00 ®OCDCD
Meiosis normal No disyunción en No disyunción en
1a. división 2a. división
FIGURA 18.12 Errores de la separación de cromosomas (no disyunción), durante la primera o la segunda divisiones meió ticas, lo
que produce gametos nulisómicos o disómicos.
p' •
l-e-o
a) c)
p' 111
1;.~ -1
b)
FIGURA 18.13 ABERRACIONES CROMOSÓMICAS ESTRUCTURALES. A) Deleción o pérdida. B) Inversión. C) Cromosoma en anillo.
D ) Isocromosomas.
p'
-- 1
\
• ' __ i,
A B
FIGURA 18.1 4 TRANSLOCACIONES CROMOSÓMICAS. A) Translocación recíproca balanceada. B)Fusión centrica o tran slocación.
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SÍNDROMES DEBIDOS AANOMALÍAS DE LOS AUTOSOMAS 777
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778 GENÉTICA CLÍNICA
de novo y en el resto se encuentra una translocación bajo peso al nacimiento, microcefalia, microtalmia
balanceada en uno de los padres. Los mosaicos cons- o anoftalmia que puede llegar a la ciclopia, labio y
tituyen 2. 7% de todos los casos. paladar hendido, polidactilia de manos y pies, criptor-
La trisomía 21 ha sido objeto de un gran núme- quidia, malformaciones cardíacas, renales y diges-
ro de investigaciones para tratar de explicar las al- tivas, holoprosencefalia, retraso psicomotor y muer-
teraciones clínicas en base a los desequilibrios te precoz.
bioquímicos y génicos. La región cromosómica Al igual que en la trisomía 18, 80% de los casos
responsable del fenotipo se localiza en la banda se presenta como una trisomía regular, 10% co-
q22. Recientemente se ha reconocido uno de los rresponde a mosaicos y 10% restante a trisomías
genes responsables de la enfermedad de Alzheimer por translocación, que pueden ser de novo o here-
en esta región, el cual codifica para el precursor de dada de uno de los padres, siendo la más común la
la proteína B amiloide. En el caso del síndrome de t(13q; 14q).
Down, la demencia senil y presenil parecería ser re-
sultado del exceso de proteína amiloide generado SÍNDROME 5P- "MAUUIDO DE GATO"
por el estado trisómico. Este síndrome se debe a una deleción del brazo
El riesgo de recurrencia de la trisomía 21 regu- corto del cromosoma 5. Su frecuencia es aproxi-
lar ha sido calculado en 1 a 2% en madres menores madamente de 1:50,000. El embarazo es normal,
de 30 añ os; sin embargo, este riesgo aumenta pro- con crecimiento intrauterino retrasado y el produc-
porcionalmente con la edad materna. En las to presenta dificultad respiratoria al nacimiento,
trisomías 21 debidas a una translocación de novo el cianosis, estridor inspiratorio, problema de alimen-
riesgo de que se repita es prácticamente nulo; para tación debido a pobre succión, vómito y dificulta-
las translocaciones (Dq; 21q) o (21q; 22q) el riesgo des para la deglución. En el primer mes de vida
de recurrencia observado cuando la madre es la pueden presentar un llanto similar al maullido de
portadora es 15 a 20%, mientras que si el padre es un gato, debido a flacidez de epiglotis y laringe.
el portador es de O a 5%. En el caso de la trans- Los datos clínicos más característicos son: micro-
locación (21q; 21q) o i(21q) todos los productos cefalia, facies redonda, hipertelorismo y micrognatia.
vivos tendrán trisomía 21. La letalidad es variable y algunos pacientes llegan a
la edad adulta con un fenotipo variable.
l'ruSOMÍA 18 O SÍNDROME DE EDWARDS La mayoría de los casos se debe a una deleción de
La trisomía 18 o síndrome de Edwards tiene una novo y un pequeño porcentaje es debido a otro tipo
frecuencia aproximada de 1:6,500 nacimientos, la de aberraciones que implican al cromo~oma 5. En
proporción de sexos es de un varón por cada cua- 15% de los casos uno de los padres es portador de
tro mujeres. Los pacientes fallecen tempranamen- un rearreglo balanceado.
te y sólo se han descrito algunos casos con una
sobrevida mayor . Los datos clínicos más sobresa- SÍNDROMES DE GENES CONTIGUOS
lientes son: hipertonía generalizada, dolicocefalia con
microcefalia, facies fina, micrognatia, pelvis estrecha, Algunos padecimientos que se consideraba seguían
pie en mecedora, criptorquidia o hipertrefia de clítoris, un patrón de herencia mendeliana simple en realidad
malformaciones cardíacas, renales y digestivas, re- se deben a deleciones, duplicaciones o imp ronta
traso psicomotor y muerte precoz. La región res- genómica de genes contiguos producidas de novo o
ponsable de este fenotipo es la banda 18q11. como consecuencia de la segregación anormal de
un rearreglo cromosómico balanceado en algun9
l'RISOMÍA 13 O SÍNDROME DE PATAU de los p adres. Las manifestaciones clínicas son el
La frecuencia de la trisomía 13 oscila entre resultado de una alteración en la dosis génica nor-
1:4,000 a 1:10,000 con ligero predominio del sexo mal. E ntre éstos se encuentra el síndrome de M iller
femenino. Los datos clínicos más constantes son: Diecker considerado anteriormente como autosó-
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SÍNDROMES DEBIDOS AANOMALÍAS DE LOS AUTOSOMAS 779
mico recesivo y actualmente como un síndrome del corpúsculo de Barr o cromatina X (heterocro-
de genes contiguos por deleción de un segmento matina facultativa) que se observa en los núcleos
del brazo corto del cromosoma 17. Otros sín- de células femeninas en interfase.
dromes de genes contiguos son: los síndromes de
Langer Gedion (del 8q24), Beckwith-Wiedemann La hipótesis de Lyon sugiere que tempranamen-
(dup 11p15 ), Di George o síndrome velo cardiofa- te en la embriogénesis uno de los cromosomas X
cial (del 22 ql 1). Los síndromes de genes conti- en la mujer se inactiva y hace que la dosis de los
guos en el cromosoma X se deben generalmente a genes localizados en este cromosoma sea igual a la
la ausencia de un segmento cromosómico, lo que presente en el hombre. En la células somáticas, el
origina nulisomia en el varón, por ejemplo, una dele- proceso de inactivación ocurre al azar y es clonal,
ción de Xp22 da como resultado la coexistencia pudiendo inactivarse el X materno o paterno. No
de síndrome de Kallman e ictiosis en un mismo indi- obstante, una vez que se establece este evento,
viduo, o la deleción de Xp21 que produce distrofia todas las células descendientes tendrán el mismo
muscular de Duchenne, enfermedadgranulomatosa cró- cromosoma X inactivo. Sin embargo, la inactivación
nica, retinitis pigmentosa, hipoplasia adrenal congéni- noesalazar cuando uno de los X es estructuralmente
tay deficiencia de glicerol cinasa. anormal y en estas circunstancias se preserva el X
normal activo en la recién nacida. El proceso de
CROMOSOMAS SEXUALES inactivación ocurre también sobre los cromosomas
X supernumerarios generados por errores mitóticos
La evolución ha influido en el proceso de diferen- o meióticos.
ciación de los cromosomas sexuales ya que origi- Es importante señalar que durante la meiosisfe-
nalmente ambos cromosomas eran homólogos. El menina se requiere que ambos cromosomas X es-
dimoifismo se estableció a expensas del cromosoma tén activos para asegurar la diferenciación ovárica
Y en mamíferos. En los últimos años se han reco- y la gametogénesis, lo que implica la reactivación
nocido genes en el cromosoma Y que participan del cromosoma X que previamente había sido
en crecimiento, maduración ósea, desarrollo inactivado en las células germinales. En cambio, la
testicular y espermatogénesis. Sin embargo, el ha- inactivación del único X presente en el espermato-
llazgo más trascendente es la localización del gen cito primario es necesaria para la espermatogénesis
responsable de la diferenciación testicular (SRXJ normal, ya que la presencia de un cromosoma X
en la porción distal del brazo corto de este cromo- activo parecería interferir con la meiosis.
soma. El cual contiene una región de heterocro-
matina constitutiva en el extremo distal de sus bra- ANOMALÍAS DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES
zos largos, que presenta polimorfismo. Se ha de- Las anomalías estructurales y/ o numéricas de
mostrado que los cromosomas X y Y humanos los cromosomas sexuales se traducen en síndromes
comparten regiones homólogas en los extremos bien definidos como los síndromes de T urner, Kline-
distales de sus brazos cortos y largos denominadas felter, la polisomía X y la polisomía Y
regiones pseudoautosómicas.
En el cromosoma X, no se han observado cam- SÍNDROME DE ThRNER
bios filogenéticos importantes y se ha preservado El fenotipo característico del síndrome de Turner
en las diferentes especies. Sin embargo, uno de los incluye: disgenesia gonadal con falla en el desarrollo
fenómenos más importantes en genética evolutiva de caracteres sexuales secundarios, corta estatura,
es la inactivación de uno de los cromosomas X en y malformaciones congénitas como cuello alado
las hembras de mamíferos (XX), proceso que man- con implantación baja del cabello, linfedema con-
tiene la dósis génica en ambos sexos al igualar el génito de manos y pies en la recién nacida, cuarto
contenido de DNA cromosómico activo. La inacti- metacarpiano corto, nevas pigmentados, cardio-
vación del cromosoma X resulta en la formación patías congénitas y malformaciones renales.
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780 GENÉTICA CLÍNICA
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SÍNDROMES DEBIDOS AANOMALÍAS DE LOS AUTOSOMAS 781
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782 GENÉTICA CLÍNICA
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DESÓRDENES GENÉTICOS DE CÉLULAS SOMÁTICAS 783
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784 GENÉTICA CLÍNICA
Existen mecanismos para reconocer o destruir drome de Bloomy xeroderma pigmentoso) que tienen
las células mutantes, debido a que sintetizan una un patrón hereditario autosómico recesivo y pre-
mayor cantidad de proteína o una proteína anor- sentan anormalidades estructurales de los cromoso-
mal. Sin embargo, cuando una célula mutante tie- mas. Los genes implicados en estos padecimientos
ne ventaja reproductiva, genera una clona anormal participan principalmente en la síntesis y repara-
que dará origen a la neoplasia. Esta transforma- ción del DNA.
ción se acompaña de alteraciones en la regulación Las inmunodeficiencias condicionadas genética-
génica, que se confirma en determinadas neoplasias mente: agamaglobulinemia de Bruton, agamaglobuli-
por la detección de antígenosfetales o carcinoembrio- nemia tipo suizo, inmunodeficiencia severa combina-
narios. Ejemplo de éstas son la a!fcifetoproteína en da, síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiencia de IgA,
carcinoma primario de hígado, de estómago o de síndrome de di George, etc. tienen un patrón de he-
próstata, y el antígeno Gold en tumores de tubo di- rencia mendeliano simple. La frecuencia de linfo-
gestivo (principalmente de estómago y colon). mas y leucemias en niños y jóvenes con estos pa-
Otro ejemplo de esta transformación es la secre- decimientos es mucho mayor que en la población
ción de hormonas que no corresponden al tejido general.
donde se encuentra el tumor, tales como cortico- Existe una serie importante de padecimientos
esteroides producidos por tumores pulmonares o con diferentes patrones de herencia (autosómico
insulina por el mesotelioma. dominante, aurosómico recesivo y recesivo ligado
al X) en los que se ha observado una frecuencia
CONDICIONES QUE PREDISPONEN AL elevada de neoplasias bien definidas y reconocidos
DESARROLLO DE NEOPLASIAS actualmente como estados preneoplásicos. En es-
tos padecimientos se considera que la malignidad
Existen condiciones determinadas genéticamente es el resultado de un efecto pleiotrópico del gen
que predisponen al desarrollo de neoplasias, como mutante, o bien que la mutación funcione como el
la presencia de anomalías cromosómicas constitu- primer evento o fenómeno de iniciación de la
tivas o ciertas enfermedades mendelianas. carcinogénesis, la que predispone a las células a un
La observación de que las células malignas pre- segundo evento que desencadena la neoplasia. Am-
sentan con frecuencia aneuploidía sugirió que estas bos mecanismos pueden operar simultáneamente
aberrraciones son muy importantes para el desarro- en un mismo padecimiento. Las enfermedades que
llo de tumores. Además, el hecho de que numero- ejemplifican mejor esta asociación y se consideran
sos carcinógenos (radiaciones, substancias quími- como padecimientos preneoplásicos s<;>n: la neuroft-
cas, virus, etc.) causan aberraciones cromosómicas bromatosis tipo I, la pofiposis familiar múltiple del colon,
apoya este concepto, pero aún no se ha resuelto si fa esclerosis tuberosa, fa exostosis cartilaginosa múltiple, la
la aneuploidía representa un evento primario o se- poifiria cutánea tarda, el síndrome de Werner, el albinismo
cundario para la transformación maligna. Resulta y la disgenesia gonadalpura 46,XY, entre otros.
interesante que individuos con condiciones aneu-
ploides desarrollan neoplasias con mayor frecuen- NEOPLASIAS HEREDITARIAS
cia que la población general, como por ejemplo Si bien algunos tumores malignos presentan
en la trisomía 21 Oeucemia aguda y tumores sóli- agregación familiar, en la mayoría de los casos és-
dos), en el 47,:XXY (cáncer mamario y leucemia tos ocurren en forma esporádica. No obstante, exis-
aguda) o en la disgenesia gonadal mixta 45,X/ te una serie de neoplasias con patrón de herencia
46,XY (gonadoblastoma). autosómico dominante, conocidas como neoplasias
Entre los padecimientos mendelianos que pre- hereditarias.
disponen al desarrollo de neoplasias se encuentran: El padecimiento más estudiado es el retinoblas-
los síndromes clásicos de inestabilidad cromosó- toma, que ha sido utilizado como modelo para de-
micas (anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia, sín- mostrar la importancia de la predisposición here-
ERRNVPHGLFRVRUJ
DESÓRDENES GENÉTICOS DE CÉLULAS SOMÁTICAS 785
~
siendo el resto de presentación esporádica. Como
se mencionó, para la carcinogénesis hereditaria se
requiere de una mutación en células germinales
14 ~
seguida de un segundo evento en células somáticas.
~·~
Este modelo predice que las formas hereditarias
son de aparición más temprana, bilaterales y en lg-CµV=._ lg-Cµ
focos múltiples; mientras que las esporádicas ge- +- ~+-c-myc
neralmente son de aparición más tardía, unilatera-
les y unifocales. La bilateralidad y multicentricidad normal anormal normal anormal
de las formas familiares se explican con base a que
todas las células de la retina se encuentran en esta- FIGURA 18.16 Cromosomas implicados en la translocación (8;14)
do intermedio, son portadoras de la primera muta- (q24;q32) presente en el linfoma de Burkitt. se observa el
rearreglo del encogen c-myc con los genes de cadenas pesadas
ción y tienen una mayor-susceptibilidad para su- de inmunoglobinas.
frir el segundo evento que desencadene el tumor.
Se ha demostrado que la susceptibilidad al de-
ten dos ejemplos claros de este mecanismo: la leuce-
sarrollo del tumor se h ereda en forma autosómica
mia mieloide crónia y el /infama de Burkitt, en las
dominante. El gen RB1 funciona como un regula-
que fueron clonados los puntos de ruptura de las
dor negativo del ciclo celular; En la formación del
translocaciones y recorridos los genes implicados
retinoblastoma este gen localizado en el locus 13q14
en la patogénesis de la enfermedad. En el /infama
actúa como ungen tumor supresor, por lo que para
de Burkittt(18;1 4)(q24;q32) en el punto de ruptu-
el desarrollo del tumor se requiere que ambos alelos
ra del cromosoma 8 ha sido mapeado el oncogene
estén mutados o se pierdan (pérdida de heterocigo-
c-myc, al translocarse esta secuencia al brazo largo
cidad).
del cromosoma 14, se dispone en forma adyacente
Se ha comprobado un mecanismo similar al del
a la secuencias responsables de la síntesis de las
retinoblastoma para otras neoplasias hereditarias
cadenas pesadas de inmunoglobulinas (Figura
de origen embrionario como el tumor de Wilms o
18.16). Esta es una región de transcripción activa
nefroblastoma, neuroblastomay feocromocitoma y de en células B, lo que permite la expresióu del pro-
otras como el carcinoma medular de tiroides, car-
cinoma renal familiar y las neoplasias endocrinas
múltiples.
ERRNVPHGLFRVRUJ
786 GENÉTICA CLÍNICA
dueto del oncogene, la proteína "my(' que fun- brido mediante técnicas de biología molecular y
ciona como un factor de transcripción. Esto lleva utilizarse como prueba diagnóstica.
a que se encuentre en cantidades elevadas en los
pacientes con linfomas y leucemias de células B Generalmente las neoplasias benignas no pre-
con el rearreglo cromosómico. E n la t(9:22) sentan aberraciones cromosómicas; sin embargo,
(q34;q22), característica de la leucemia mieloide el hallazgo de estas anomalías en algunos tumores
crónica, el oncogene "abl" localizado en los bra- predice la malignidad. Lo mismo ocurre en algu-
zos largos del cromosoma 9, se la transloca al bra- nos padecimientos hematológicos tales como los
zo largo del cromosoma 22, en donde se une a una síndromes mielodisplásicos, la h emoglobinuria
secuencia llamada "bcr" (breack cluster region) (fig. p aroxística nocturna y algun os padecimientos
18.17). D e esta manera se forma un gen químerico mieloproliferativos, en los que la presencia de
que da lugar a un RNA mensajero híbrido que se aberraciones cromosómicas sugiere estados pre-
traduce a una proteína anormal con actividad de leucémicos. Aproximadamente de 10 a 30% de los
cinasa de tirosina y propiedades transformantes. pacientes con síndromes dismielopoyéticos y abe-
En la actualidad puede detectarse este RNAm hí- rraciones cromosómicas desarrollan leucemias.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
LA GENETICA CLÍNICA considera de manera primor- donde existe un individuo afectado, con el objeto
dial el pronóstico que comprende dentro de lo que de proporcionar un asesoramiento adecuado. La
se denomina "consejo genético", las posibilidades detección de portadores de un gen anormal puede
de riesgo de una enfermedad y las medidas pre- realizarse por métodos bioquímicos (midiendo ac-
ventivas, curativas o de rehabilitación según el caso. tividad enzimática) y por el análisis del genoma
Para proporcionar consejo gen ético adecuada- mediante técnicas de biología molecular. Debe
mente es necesario: recordarse que en las decisiones que toma él o los
interesados, después de recibir asesoramiento, no
• Contar con el diagnóstico preciso de la enferme- sólo intervienen los aspectos médicos, sino que
dad sobre la que se va a informar. influyen de man era importante los aspectos cultu-
Conocer cómo se hereda el padecimiento, to- rales, emocionales, familiares, financieros, legales,
mando en cuenta tanto los antecedentes de la sociales y religiosos. El genetista no debe influir en
literatura, como el árbol genealógico de la fa- la decisión final.
milia en cuestión.
• Comunicar el riesgo al interesado. DETECCIÓN DE HETEROCIGOTOS
• Que el interesado entienda el riesgo, decida el
curso de acción y se den los pasos para llevar a En la mayoría de los casos en que se imparte ase-
cabo la decisión. soramiento genético, éste se proporciona después
Analizar y registrar los resultados del consejo del nacimiento de un producto afectado. No obs-
genético a corto plazo para determinar su efec- tante, existen poblaciones en las que se presentan
tividad. ciertas enfermedades genéticas con mayor frecuen-
cia. Esto ha llevado a tratar de identificar indivi-
Por otra parte, es importante tratar de identifi- duos heterocigotos para genes recesivos, antes del
car individuos h eterocigotos para genes recesivos nacimiento de un individuo afectado con el fin de
en poblaciones de alto riesgo así como en familias proporcion ar asesoramiento genético en forma
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DIAGNÓSTICO 787
prospectiva. Por ejemplo, la enfermedad de Tqy Sachs Los embarazos en riesgo deben de ser identifi-
se presenta con una frecuencia de 1:3,500 en po- cados previamente o tempranamente. Sin impor-
blación de origen judio-ashkenazy y la anemia de tar la causa por la que se vaya a realizar, se debe de
células falciformes con una frecuencia de 1:400 en informar a la pareja de sus limitaciones, ya que
población negra de origen africano. En la enferme- normalmente el diagnóstico va encaminado sólo.
dad de Tqy Sachs debida a la deficiencia de la enzi- al padecimiento o grupo de enfermedades para los
ma hexosaminidasaA, la detección de heterocigotos cuales existe riesgo en la pareja. Es importante que
se puede realizar midiendo la actividad de la enzi- en los casos positivos en los que se decida la termi-
ma en leucocitos de sangre periférica. Los valores nación del embarazo, el diagnóstico se confirme
en los individuos heterocigotos son intermedios estudiando al feto.
entre los normales y los presentes en los afecta- Entre las principales indicaciones para un diag-
dos. La detección de portadores de anemia de cé- nóstico prenatal se encuentran:
lulas falciformes se realiza mediante electroforesis a) Edad materna avanzada (35 años o más).·
de hemoglobina, observándose dos bandas en los b) Pérdida recurrente del embarazo o productos
individuos portadores, una correspondiente a la he- muertos.
moglobina A 1y otra a la hemoglobina S. Actualmente c) Antecedentes de un recién nacido con malfor-
el desarrollo de las técnicas de biología molecular maciones múltiples.
permite la detección de portadores de un gran nú- d) Que uno de los padres sea portador de un
mero de enfermedades autosómicas recesivas o rearreglo cromosómico balanceado.
recesivas ligadas al cromosoma X o de enfermeda- e) Hijos previos o historia familiar de cromoso-
des con un patrón dominante, antes de la apari- mopatía.
ción de las manifestaciones clínicas. Esto permite f) Un hijo previo con un error innato del metabo-
a las parejas en riesgo decidir su conducta repro- lismo.
ductiva sin el antecedente de un producto afectado. g) Padres de un niño con una enf~rmedad genética
conocida.
DIAGNÓSTICO PRENATAL h) Padres portadores de un gen anormal o en gru-
pos de riesgo como los de anemia de células
El diagnóstico prenatal incluye todos los aspectos falciformes o enfermedad de Tay Sachs.
del diagnóstico embrionario y fetal. El diagnóstico i) Mujeres expuestas a teratógenos durante el em-
prenatal por condiciones genéticas, actualmente barazo.
está indicado en aproximadamente 8% de todos j) Mujeres con una condición que pueda a(ectar el
los embarazos. En estas parejas en riesgo el diag- desarrollo del producto como diabetes, alcoho-
nóstico prenatal permite detectar tales enfermeda- lismo, fenilcetonuria, etc.
. des en el feto durante el embarazo temprano, para k) Marcadores serológicos anormales en pruebas
que en caso afirmativo se puedan iniciar las medi- de tamizaje (triple marcador y otras).
das terapeúticas pertinentes o, siempre y cuando la 1) Ansiedad materna con respecto a riesgo repro-
pareja así lo decida, realizar un aborto selectivo, en ductivo.
los países en que se permite la terminación del
embarazo por anormalidades fetales serias. En la Las técnicas de diagnóstico prenatal pueden ser
práctica realizada en estos países (por ejemplo Es- clasificadas en dos grupos: métodos no invasivos y
tados Unidos y Gran Bretaña), 93% de las pruebas técnicas invasivas. Entre las no invasivas están la
efectuadas poveen información sobre productos ultrasonografía y el estudio de marcadores y célu-
normales y la terminación selectiva del embarazo las fetales en la circulación materna. Los métodos
ocurre sólo en 7% de los casos. invasivos incluyen: la amniocentesis, la biopsia de
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788 GENÉTICA CLÍNICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
DIAGNÓSTICO 789
APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE BIOLOGÍA faltar esta secuencia en el DNA anormal éste pier-
MOLECULAR AL ANÁLISIS DEL GENOMA HUMANO de un sitio de corte interno (fig. 18.18). Este estu-
Y LAS ENFERMEDADES GENÉTICAS dio puede ser realizado en el DNA de células fetales
sin necesidad de cultivo y tiene la ventaja de detec-
El desarrollo de la metodología de DNA recom- tar genes anormales que no se expresan en estas
binante 0ngeniería genética) ha revolucionado la ge- células.
nética al permitir el análisis directo de los genes y su El análisis de los genes responsables de enfer-
expresión. Con los procedimientos de investigación medades hereditarias en las cuales se desconoce el
tradicionales, la información sobre la estructura y defecto bioquímico puede realizarse en forma in-
función de un gen debía ser inferida por estudios directa en base a un mapeo génico, utilizando
del producto codificado por el gen (habitualmente enzimas de restricción para detectar mediante el
una proteína como la beta globina) o por el efecto uso de enzimas de restricción, p olimorfismos en
fenotípico causado por un gen mutado. el tamaño de los fragmentos generados (RFLPs =
El estudio del genoma ha sido posible median- restrictionfragment lenghtpolimorphism). De esta for-
te la digestión del DNA por un tipo de enzimas ma se iniciaron los estudios para diagnosticar un
conocidas como endonucleasas de restricción. gran número de enfermedades hereditarias entre
Estas enzimas tienen la propiedad de reconocer las que destacan lafibrosis quística, la enfermedad de
una secuencia específica de bases (4-8) y así frag- H untington, la neurefibromatosis, la esclerosis tube-
mentar el DNA. A partir de estos fragmentos se rosa, la acondroplasia, la poliposis del colon y otras mu-
pueden clonar genes humanos, lo que permite la
creación de bibliotecas de DNA genómico
-
La técnicas para obtener genes humanos en cé- Mstll Mstll Mstll
~ ~ ~~
J.2 kb
lulas bacterianas depende del aislamiento de la se-
cuencia de interés y de su inserción en un vector, 5 6 7
generalmente un plásmido ( DNA de doble cadena A 5 ·~\.~~CT-G[Ap-*G-\_\_-fCCTD\OOl- 3 '
circular con la propiedad de replicarse en forma
B 3 · ~"-\ GA-cj#-c c ~'\~ s ·
autónoma). Al replicarse el plásmido dentro de la 1 Mutación anemia de células
bacteria se produce también la replicación del gen 'T' falcifomes
-
en fase sólida conocida como hibridación tipo
1- - r··.,, '"'-"""~·.
S outhern. Por ejemplo, la anemia de célulasfalcifor-
mes, que es secundaria a una mutación puntual, 1.2 kb (BA- específico)
puede diagnosticarse con tecnología de DNA
recombinante. Los pacientes afectados presentan BABA BABS ssss
diferentes patrones de fragmentos de DNA com- Normal Ponador Homocigoto para
anemia de células
parados con individuos normales cuando su DNA falciformes
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790 GENÉTICA CLÍNICA
TRATAMIENTO
HASTA HACE POCO, se asumía que los padecimien- (terapia génica). Sin embargo, la capacidad de al-
tos hereditarios no podían ser alterados mediante terar el genoma humano implica serias preguntas
·manipulación externa y por ello, no se les conside- éticas que deben ser analizadas cuidadosamente. A
raba susceptibles de tratamiento. Sin embargo, ac- continuación se describen algunas estrategias de
tualmente se están implementando diferentes accio- tratamiento que tienen aplicación clínica.
nes terapeúticas, como la terapia substitutiva de
proteínas estructurales o enzimáticas, o modifica- TERAPIA POR SUPLEMENTACIÓN DEL PRODUCTO
ciones ambientales que cambien las consecuencias
metabólicas producidas por un gen anormal, ma- REEMPLAZO DE PROTEÍNAS MUTADAS
nipulación del DNA o reemplazo de RNA. De esta Esta terapia se utiliza cuando las consecuencias
manera, los estudios moleculares que han permiti- clínicas se deben a la formación deficiente del
do el conocimiento de los geries y sus productos producto de una vía metabólica y el tratamiento
abrieron un camino importante para el tratamien- estará dirigido a proveer al organismo de este com-
to de los padecimientos genéticos. En un futuro la puesto en forma exógena. Por ejemplo, la admi-
introducción de un gene normal en el genoma co- nistración de hormona tiroidea en el hipotiroidis-
rregirá el defecto producido por un gene mutado mo, de insulina en la diabetes mellitus tipo 1 y de
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TRATAMIENTO 791
ERRNVPHGLFRVRUJ
792 GENÉTICA CLÍNICA
esta manera las células del tracto respiratorio reci- A ctualmente existen un gran número de proto-
ben una copia del gen funcional p ara producir un colos encaminados a diversas estrategias para la
can al de clo ro n o rmal y reducir la viscosidad de las aplicació n de terapia génica en diferentes en ferme-
secrecio n es bronquiales. dades gen éticas. Sin embargo, lo s principales blan-
cos de este tipo de terapia son el cáncer y el SIDA.
ALBERTS B., BRAY D., LWIS J., RAFF M., ROBERTS MITELMAN F.: Cata!og of chromosome aberrations in
K. ND W ATSON ]. D.: Molecular biology of the ce!!, cancer, 5a. ed . ]. W illey, 1995.
4a. edició n , Garland Publishing Inc, 1994. M oRELL V : The puzzle of the triple! repeats, Science,
BORGAONNKAR D.: Chromosomas variations in man, 1993, 260:1442-1448
6a edició n, Willey-Liss, 1991. M ORTON J E, BUNDEY S, WEBB TP, MAC D ONALD
BUYSE M .L.:Birth defects Encyclopaedia, Blackwell, F, RINDL PM, BULLOCK S.: Fragile X syndrome is
1990. !ess common than previousjy estimated, J. Med . Genet.
CONNOR M .: F ERGUSON SMITH M ., Essential 1997,34:1-5.
Melecular ce!! biology, 2a edició n, Scientific Books, R OMERO R., PILU G .L., JEAN P., GHIDINI A .,
1990. H OBBINS J.: Prenatal diagnosis of congenital anomalies,
D ARNELL J. ]R., LODISH H . AND BALTIMORE D.: Appleto n Lange, 1988.
Molecular ce!/ biology, 2a. edición , Scientific Books, SCRIVER C., BEAUDET A., SLY W, V ALLE D.: The
1990. metabolic basis of inherited disease, 7a. ed. Me G raw
D AVIES K. E.: Genome ana!Jsis, Vols I , II y III, Cold H ill, 1995.
Spring Harbo r Lab o ratory Press, 1991. STRACHAN T., READ AP.: H uman M olecular Genetics,
G UÍZAR J.: Genética clínica, 2a. ed, El M anual Mo- Bios Scientific Publishers Oxford, 1996.
derno, México, 1994. SWEET A., BROWN E.: Fetal and neonatal effects of ma-
H EIM S. ADN MITELMAN F.: Cancer cytogenetics, Alan ternal disease, M oshby editors, 1991.
R. Liss Inc, 199 5. THERMAN E ., SUSMAN M ., ·Human chromosomes.
H OFFMAN AR, V u TH, Genomic imprinting, Sci. Am. 5 tructure, behavoir and effects. Springer - Verlag, 1993.
Sci. & Med ., 1996, 3:52-61. T HOMPSON AND THOMPSON: Genetics in Medicine. 5th
KOFMAN ALFARO S, CERVANTES P EREDO A, RIVE- edition W B. Saunders, 1991.
RA VEGA MR.: "Genética y en fermedad" , en V ERMA R. AND BABU A ., Human Chromosomes,
Compendio de medicinageneral, Za ed., Martin-A breu P rinciples and techniques, Za. ed., P ergamon
L, E d. Méndez editores. M éxico, 1997. P ress, 1995.
LEWIN B.: Genes VI, O xford University Press, 1997. VOGELLSTEIN B., K:!NZLER K W: The Genetic Basis
MAxsoN L.R. AND D AUGHERTY C.: H. Genetics. A of H uman Cancer, M cGraw-Hill, 1998.
human p erspective, 3a. edició n , W C. Brow n W ATSON J. D. H OPKINS N. H ., ROBERTS J. W ,
P ublish ers, 1992. STEITZ ]. A. AND W EINER A.: Molecular Biology
Me. K USICK V A.: Mende!ian inheritance in man, Catalog of the Gen. 4a. ed., Vols. I and II, Benjam ain/
of autosoma! dominant, autosomal recessive and X -link Cum mings, 1987.
phenorype, 11 a. edició n , Jo hn H o pkins, 1992. WEATHERALL D.].: The newgenetics and clinicalpractice,
MILUNSKY A.: Genetics disorders and the fttus, Diagno- 3th de Oxford University Press, 1991.
sis, prevention and treatment, 3a. ed ., The J o hn WILKIE AO M .: Themolecular basis of genetic dominance,s
Hopkin s U niversity P ress, 1992. ] M ed G enet, 1994, 3 1:89-98.
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Capítulo
19 INTRODUCCIÓN,,
A LA NUTRIOLOGIA
LA NUTRIOLOGÍA es la ciencia encargada del estu- como la diabetes, la obesidad, las enfermedades
dio de la nutrición. La nutrición es el conjunto de cardiovasculares y las renales, entre otras, con la
procesos biológicos, psicológicos y sociológicos que finalidad de mantener y mejorar la calidad de vida
participan en la obtención, asimilación y en el me- y de la salud de los pacientes.
tabolismo de los nutrimentos por el organismo. La E n la actualidad la atención de la salud de una
nutrición es fundamentalmente un proceso celular persona que cursa con algún trastorno o padeci-
que ocurre en forma continua y se encuentra de- miento, como por ejemplo, de mala nutrición o
terminado por la interacción de diferentes factores crónico degenerativo, debiera desempeñarse con
genéticos y del entorno; entre los últimos destaca un grupo interdisciplinario de profesionales for-
la alimentación, así como el desempeño físico, el mado por el médico especialista, la enfermera, la
clima y la altitud, entre otros. La nutriología inclu- psicóloga, el fisioterapeuta, el médico del deporte
ye, además, el estudio y la aplicación educativa, so- en donde la nutrióloga abarcaría todos los aspec-
cial y económica de la alimentación, tanto en el in- tos de orientación alimentaria y complementaría
dividuo como en la colectividad. el cuidado integral de los pacientes. Sin embargo,
Es indispensable que el médico maneje con agi- en algunos lugares donde se trabaja en relación con
lidad una herramien ta tan útil, importante y de uso la salud, no se cuenta con dicho grupo interdisci-
común en su práctica. Necesita saber orientar de plinario, por lo que el médico tratante debe tener
manera conveniente a sus pacientes y al grupo so- los conocimientos para aplicar el plan de alimen-
cial en que se desenvuelve, de tal manera que ellos tación correcto a cada paciente.
· desarrollen habilidades, actitudes y prácticas rela-
cionadas con los alimentos, para favorecer la adop- Los NUTRIMENTOS
ción de una alimentación correcta a nivel indivi- Los nutrimentos son substancias que provie-
dual, familiar o colectivo, tomando en cuenta las nen habitualmente de los alimentos. E n la actuali-
condiciones físicas, económicas, culturales y socia- dad se conocen alrededor de ochenta nutrimentos
les que les caractericen. Es imprescindible que los que tienen papeles importantes en la existencia de
médicos informen a sus pacientes una serie de los seres humanos. Un poco más de la mitad de
medidas de higiene que tengan por objeto conser- ellos pueden ser sintetizados por el organismo, si
var la salud y prevenir la aparición de enfermeda- éste cuenta con los precursores apropiados para
des, principalmente de infecciones. su producción; por lo consiguiente, se han clasifi-
Asimismo, dicha orientación debe cubrir la fun- cado en dos grandes ramas: los nutrimentos que
ción terapéutica fundamental en enfermedades se pueden ingerir a través de los alimentos y acle-
ERRNVPHGLFRVRUJ
794 INTRODUCCIÓNALA NUTRIOLOGÍA
más ser sintetizados por el organismo se conocen Material plástico se utiliza para el crecimiento,
como dispensables y aquellos nutrimentos que no la regeneración, el recambio y la reproducción de
pueden ser sintetizados a través de otros substratos tejidos, es decir, este material es necesario para la
se conocen como indispensables en la alimentación.* creación y la reposición de los tejidos, las células y
La alimentación es la forma en la que cada indi- los líquidos orgánicos. Los nutrimentos que parti-
viduo proporciona a su organismo los elementos cipan en esta acción son: el agua, las proteínas cuya
nutritivos que en cada circunstancia necesita, para acción primordial es precisamente la estructural,
su adecuado desarrollo o condición fisiopatológica. los lípidos, los minerales y los hidratos de carbono.
La utilización nutritiva de los alimentos por el or-
ganismo tiene lugar a través de los procesos de in- Material moduladornecesario para regular la p~o
gestión, digestión, absorción, transporte y trans- ducción de energía, para los procesos de crecimien-
formación de los alimentos para su asimilación, to, síntesis y reproducción, entre otros. Las vitami-
obtención de energía y regulación de las diferentes nas se caracterizan por desempeñar esta acción
funciones corporales. aunque algunos minerales y los nutrimentos ener-
géticos también intervienen en procesos de regu-
Los nutrimentos tienen la finalidad de aportar: lación.**
Material combustible para ser utilizado por el or-
ganismo como fuente de energía para producir En resumen, los hidratos de carbono, las pro-
movimiento y calor. Esta energía, definida como teínas y los lípidos tienen acciones energética, plás-
la capacidad para realizar un trabajo, se puede ob- tica y reguladora en el organismo; mientras que los
tener a partir de los hidratos de carbono, los lípidos, minerales y el agua no tienen acción energética pero
las proteínas y del alcohol presentes en los alimen- sí plástica y reguladora o moduladora. Las vitami-
tos y bebidas. Las unidades tradicionales utilizadas nas participan activamente en esta última acción.
para medir la energía proveniente de los nutri-
mentos son las kilocalorías, comúnmente conoci- CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN CORRECTA
das como calorías y representan el calor necesario Los requisitos que debe cubrir la alimentación
para elevar la temperatura de un kilogramo de agua correcta son los que se enlistan a continuación:
en un grado centígrado. Recientemente existe la
te_n dencia de utilizar el kilojoule (I<:j) como unidad Completa. Es decir, que contenga todos los
de medición, que es una medida más precisa. Así 1 nutrimentos necesarios para mantener y mejorar
Kcal equivale a 4.2 Kj; 1 Kj equivale a 0.24 Kcal. la salud del individuo. Se recomienda incluir en cada
Los hidratos de carbono son compuestos orgáni- comida alimentos de los tres grupos. Se comenta-
cos integrados por carbono, hidrógeno y oxígeno, rá de dichos grupos más adelante.
que constituyen la principal fuente de energía en la Equilibrada. Se refiere a que los nutrimentos de-
alimentación; por gramo aportan aproximadamente ben guardar las proporciones apropiadas entre sí
4 Kcal o 17 Kj. Los lípidos son la fuente más con- para un mejor aprovechamiento por el organismo.
centrada de energía ya que proporcionan 9 Kcal o Inocua. Que su consumo habitual no implique
38 Kj / g. Las proteínas, polímeros formados por la riesgos para la..salud porque se encuentra libre de
unión de aminoácidos mediante enlaces peptídicos microorganismos patógenos, toxinas y contaminan-
, aportan aproximadamente 4 Kcal/g. ó 17 Kj pero tes.
ésta no es su función primordial; su acción plástica S ujiciente. Que cubra las necesidades de todos
es la fundamental. los nutrimentos de tal manera que el sujeto adulto
ERRNVPHGLFRVRUJ
NUTRIMENTOS 795
tenga una buena nutrición y una composición cor- Los GRUPOS DE ALIMENTOS
poral saludable y, en el caso de los niños, que crez- E n la República Mexicana existe una amplia
can y se desarrollen con la celeridad adecuada. variedad de alimentos. Cada uno de ellos posee un
sabor, un olor, una consistencia y una característi-
Variada. Se refiere a que se deben incluir dife- ca nutritiva que lo hace diferente a los demás. Sin
rentes alimentos de cada grupo en los diversos tiem- embargo, aun cuando se conocen sus característi-
pos de comer, utilizando distintas preparaciones cas únicas, algunos alimentos pueden presentar si-
culinarias, de acuerdo con los alimentos disponi- militudes por lo que es posible clasificarlos en gru-
bles en cada estación del año. pos.* En la literatura relativa a este tema existen
diversas clasificaciones que corresponden a dife-
Adecuada. Es decir, que vaya de acuerdo con rentes objetivos, pero en todas ellas el concepto
los gustos, costumbres, tradiciones y prácticas cul- fundamental es que aquellos alimentos pertenecien-
turales de quien la consuma y se ajuste a sus recur- tes a un mismo grupo son equivalentes en cuanto
sos económicos, sin que se deterioren el resto de al contenido de nutrimentos entre sí y por lo tanto
las características idóneas de la alimentación (fig. intercambiables, mientras que los alimentos en gru-
19.1). pos diferentes se complementan.
FIGURA 19.1 . EL PLATO DEL BIEN COMER** Se debe incluir al menos un alimento de cada grupo en cada una de las tres comidas
del día, comer la mayor variedad posible de alimentos y consumir lo menos posible de grasas, aceites, azúcar y sal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
796 INTRODUCCIÓN A LA NUTRIOLOGÍA
ERRNVPHGLFRVRUJ
NECESIDADES ENERGÉTICAS 797
Acidos
nucleicos Glucógeno
Proteinas \ J Grasas
)
>,,''
\/
:'' '\,
( ........ ,
Alimentos _D-'ig_es_tió_
n_ _._ J' '- GLICEROL+ AC
AMINOÁCIDOS+ MONOSACÁRIDOS + GRASOS
Absorción
FIGURA 19.2
deben ingerir para compensar su gasto energético donde dicha energía no se crea ni se destruye, sino
habrá de ser suficiente para permitir el crecimien- que sólo se transforma.
to, incluir a la energía almacenada en los nuevos Otra forma de valorar el gasto energético basal
tejidos y rep oner la gastada para sintetizarlos·* E l de manera estricta es a través de la calorimetría in-
consumo de la energía depende de la composición directa, cuyo fundam ento se sostiene en el hecho
corporal, de la edad y del sexo. La energía se utiliza de que, la combustión química de los nutrimentos
primordialmente para el mantenimiento del tono utiliza una cantidad de oxígeno proporcional a la
muscular, el transporte activo, la ampliación y la cantidad de energía liberada en forma de calor. Para
trans misión de señales, la biosíntesi s de calcular los requerimientos energéticos de un indi-
macromoléculas y la conservación de la tempera- viduo con esta metodología, se determina el con-
tura corporal. Una parte de esta energía se trans- sumo de oxígeno por unidad de tiempo y su refa-
forma en adenosíntrifosfato conocido como ATP, ción con la superficie corporal, en donde el paciente
que se con sidera como la unidad de intercambio pueda tener el más completo reposo mental y físi-
energético del organismo. El ATP se utiliza como co, aislado en un cuarto metabólico, a una tempe-
·energía o se acumula como grasa. ratura agradable y 12 horas después de la última
La utilización por el organismo de la energía comida. La cantidad de oxígeno, medido en ml,
presente en los alimentos puede estimarse a través consumida por unidad de tiempo, es reducida a
de las medidas de calorimetría directa con equipos condiciones estándar de presión y temperatura y
h erméticos aislados térmicamente, que permiten luego convertida a producción de energía multipli-
determinar el calor producido en unas circunstan- cando la cifra por 4.825 K cal por litro de oxígeno
cias determinadas, ya que el ser humano está con- consumido. El cálculo de la superficie corporal (S)
formado por un sistema termodinámico que cum- es el que resulta de la relación entre el peso (P) y la
ple con la ley de la conservación de la energía, en estatura (E) y se desarrolla mediante la siguiente
fórmula:
* Torún, B. "Requerimientos y Recomendaciones
Nutricionales para niños de O a 5 años de edad", en
O 'Donnell, A et al. N utricióny alimentación del niño en los s = 0.007184 X p ü.425 X E0.725
primeros años de vida. OPS, Estados Unidos, 1997.
ERRNVPHGLFRVRUJ
798 INTRODUCCIÓNAIA NUTRIOLOGÍA
A) Para niños de peso inferior a 20 kilogramos. B) Para niños mayores de 15 kilogramos de peso.
30 160 2,9
150 2,8 200
140 2,7
2,6 190
130 2,5
20 120 2,4
0.8 2,3 180
110
2,2
80 0.7 1-05
100 2,1 170
95
0.6 2,0 165
90
70 1,9
"80
se:
160
N 1,8
0.5
60
8 10
1,7
155
e: (L¡ ~
O/J 9 70
1,6 (L¡
150
0.4 8
-;... e: -;... 8u
145
8u 50 o
(L¡
7 O/J
~
60
1,5
o 140
-;... e:(L¡
e:
(L¡
...p..
o
0.3 o 6 e:
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1,4
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135
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...o 5 o 50 1,3
u ...:::1
~
130
.....u
~
40 .....u
(L¡
u "'
(L¡ 45 1,2
(L¡
..... 125
~
'E o 4 40 1,1 'E =il
(L¡ 0.2 "'<u (L¡
120
§< ~
3 1,0 §< 115
30 r:J) r:J)
30 110
0,9
105
2 0,8
100
0.1
20 0,7 95
20
90
0,6
1 IS 0,58 85
FIGURA 19.3 Se une el punto correspondiente de la escala izquierda con el de la derecha; la línea recta resultante corta la escala
central en el punto buscado (fórmula de D ubois y Dubois).
Otra fórmula útil para calcular el gasto energé- Para mujeres adultas:
tico, es la de Harris Benedecit (GEB = Gasto Ener- GEB (Kcal/día) = 655 .1+9.56(peso en
gético Basal): Kg)+l.85 (talla en cm)-4.68 (edad en años)
La exactitud de estas ecuaciones es de + / - 1O
Para hombres adultos: a15 %.*
GEB (Kcal / día) =
66 .5+ 13.75 (peso en
* Harris JA, Benedict FG. "A biometric study of basal
Kg)+ 5.08 (talla en cm)- 6.78 (edad en años)
metabolism in man", en: Krause Mv, Mahan LK (eds),
Food, N utrition and Die! Therapy, 7a ed, WB Saunders
Company, Estados Unidos, 1984:9-23.
ERRNVPHGLFRVRUJ
GASTO ENERGÉTICO 799
Cuadro 19.2
GASTO ENERGÉTICO DE HOMBRES Y MUJERES AL REALIZAR DIFERENTES ACTIVIDADES**
Actividad Hombres Mujeres
•• Expresado en términos del GEB multiplicado por una constante metabólica del costo de la actividad. La constante metabólica se
obtiene dividiendo el costo energético por actividad ante el GEB de un sujeto dado. Por ejemplo: si el GEB de un individuo es de
1.08 kilocalorías por minuto (4.51 kg/mín) y el costo energético por actividad es de 3.24 kilocalorlas por minuto (13.55 kg/min), la
constante metabólica será el resultado de dividir 3.24 entre 1.08, lo que da una cifra de 3.0 (o bien, 13.55/4 .51=3.0). Para obtener
el gasto, se multiplica el GEB (kilocalorías/min) por la constante metabólica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
800 INTRODUCCIÓNAIA NUTRIOLOGÍA
•• Estos valores se utilizan sólo como valores promedio aproximados para el tiempo de actividad real en las tareas correspon-
dientes (por ejemplo, cuatro horas) y no para el día laboral oficial (por ejemplo, ocho horas).
s/d: sin datos
Fuente: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation
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GASTO ENERGÉTICO 801
Las actividades discreciona).es o recreativas son El gasto energético total (GET) se calcula así:
aquellas deseables para el bienestar de la sociedad 1. Se calcula el GEB con las ecuaciones pro-
y la salud tanto individual como de la población. puestas por el comité de la FAO/ OMS/ONU y se
Éstas a su vez se subdividen en tres: expresa por hora o minuto.
2. Se multiplica la constante metabólica del costo
1. Tareas opcionales del hogar como arreglar, por actividad por el GEB/ hora y por el número
reparar o acomodar algo en casa o en el jardín. de horas que se realiza la actividad.
Aquí se incluyen actividades que se realicen senta- 3. Se suma la energía de las diferentes activida-
do. 1.4 veces el GEB. des y se obtiene el costo por día.
4. La suma de energía total por día se divide
2. Actividades sociales deseables como asistir a entre el GEB para obtener la constante metabólica
fiestas, reuniones y explorar el medio ambiente. Tres por día de un individuo.
veces el GEB.
En las siguientes tablas se ejemplifica el cálculo
3. Actividades para el acondicionamiento físico de las recomendaciones energéticas diarias de tres
y la promoción de la salud. E l acondicionamiento individuos que realizan respectivamente activida-
físico y el bienestar dependen de la práctica del ejer- des ligera, moderada y pesada, con el método FAO /
cicio en el tiempo libre. Dependiendo de la activi- OMS/ ONU. El cálculo se hace para uno y otro
dad física ocupacional, el tiempo dedicado a esta sexo e incluye el costo energético de movimientos
categoría puede ir desde 20 minutos diarios o una menores, el tono muscular y la respuesta metabólica
.intensidad de cinco veces el GEB para las perso- a los alimentos.*
nas con ocupación sedentaria, hasta la posibilidad
de prescindir de este ejercicio cuando las personas
realizan ejercicio aeróbico pesado durante su acti- * Espinosa, T., ''Aspectos Básicos de Calorimetría", en
Casanueva, E., Kaufer, M, Pérez L.A.B., Arroyo, P.,
vidad ocupacional. E n este grupo queda incluido Nutriología Médica, Ed. Méillca Panamericana, México,
el efecto termogénico de los alimentos. 199 5:425-430.
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802 INTRODUCCIÓNA IA NUTRIOLOGÍA
Cuadro 19.3
GASTO ENERGÉTICO PARA TRES HOMBRES CON EL MISMO INDICE DE MASA CORPORAL
Y DISTINTA ACTIVIDAD FÍSICA
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
LIGERA MODERADA INTENSA
Oficinista Obrero de la industria ligera Cortador de caña
Características de los sujetos medidos: 25 años de edad, 65 kg de peso, 172 cm de talla, índice de masa corporal de 22 y GEB
estimado de 70 kilocalorías (290 kilojoules)/hora.
Adaptada de: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation
Cuadro 19.4
GASTO ENERGÉTICO PARA TRES MUJERES CON EL MISMO ÍNDICE DE MASA CORPORAL PERO
DISTINTA ACTIVIDAD FÍSICA
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
LIGERA MODERADA INTENSA
Secretaria Madre de 2 ó 3 hijos/ Deshierbadora manual
obrera de la industria liaera
tiempo costo tiempo costo tiempo costo
h kcallh h kcallh h kcall h
Características de las mujeres evaluadas: 25 años de edad, 50 kg de peso, 160 cm de talla, índice de masa corporal de 19.5 y
GEB estimado de 53 kilocalorías (220 kilojoules)/hora.
Adaptada de: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation
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APÉNDICE 803
APÉNDICE
TABLAS DE USO COMÚN PARA CONOCER PESO/TALLA DE ADULTOS
Cuadro 19.5
PESO SEGÚN TALLA EN MUJERES EN MÉXICO*
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804 INTRODUCCIÓN AIA NUTRIOLOGÍA
Cuadro 19.6
PESO SEGÚN TALLA EN HOMBRES EN MÉXICO*
• Elaborados por Leticia Casillas y Alberto Vargas, Archivos de Investigación Médica (México), vol. 11, núm. 1, 1980, Instituto de
Investigaciones Antropológicas, UNAM.
Cuadro 19.7
CUADRO DE PESO/TALLA PARA ADULTOS A NIVEL INTERNACIONAL (1983)
Hombres Mujeres
Talla Pequeña Complexión Grande Talla Pequeña Complexión Grande
cm (kg) mediana (kg) (kg) (cm) (kg) mediana (kg) (kg)
PEso PARA LAS DIFERENTES ESTATURAS DE ACUERDO CON EL ÍNDICE DE LA MASA CORPORAL
(VER CUADRO 2.2, PAG 72)
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INTRODUCCIÓN 805
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES
CAPÍTULO 20 GENERALES DE
ENFERMEDAD
FIEBRE
SE DEFI. E \ LA FIEBRE como un síndrome carac- talmente tiempo después, y perduran hasta nues-
terizado por hipertermia (temperarura corporal por tros días.
arriba de las cifras normales), taquicardia, taquip-
nea, malestar general e intranquilidad o esrupor. fISIOPATOLOGfA
La fiebre es una de las manifestaciones clínicas
D esde HIPÓCR.\TF.S, la fiebre fue universalmente más frecuentes en la patología humana; es el co-
reconocida co mo un signo de enfermedad y de in- mún denominador de múltiples procesos patoló-
fección. Ya los antiguos griegos la documentaron gicos no necesariamente infecciosos y en ocasio-
con tal detalle, que el diagnóstico de paludismo nes se convierte en un reto diagnóstico que estresa,
podía ser hecho a través de sus escritos; además, no sólo al paciente o a sus padres si es niño, sino
agregaron algunos de los mecanismos de produc- también al propio médico que lo trata. Es un signo
ción de la misma. Mucho se ha especulado sobre de múltiples trastornos, siendo las infecciones su
los distintos mecanismos productores de la fiebre, origen más frecuente. Sin embargo, otros proce-
que incluyen las versiones más inverosímiles. Sin sos pueden causarla, como los padeómientos infla-
embargo, los primeros que realmente reconocie- matorios, las neoplasias y diYersas alteraciones
ron el principal mecanismo de producción de ca- mediadas por el sistema inmunitario.
lor por el cuerpo fueron A::>:To:-.:10 L\\'OISIER, en Como se mencionó, la temperarura corporal es
Francia, r B E:'\)A\IÍ'\ FR.\_'\Kl.10., en el 1'.:ue\'O ;\fun- el producto de un complejo equilibrio entre los
do. Trabajando en forma independiente, conclu- mecanismos de producción y pérdida de calor.
yeron que el calor del cuerpo resulta de la combus- La producción de calor se lle\·a a efecto a traYés
tión de los alimentes, y que para mantener de la transformación de nutrientes a calorías, aun-
constante la temperarura corporal el calor debe per- que otra forma la constituye la transformación de
derse en la superficie. Cu.cmo BER.'\ARD fue quien energía cinética a energía calórica.
introdujo el concepto de regulación constante en La pérdida de calor se efectúa de tres maneras:
el cuerpo y posteriormente agregó al concepto de por radiación, por convección y por evaporación.
LAVOISTER la afirmación de que la cantidad de san- Cuando se introducen \'ariables externas o in-
gre en los vasos de la superficie cutánea regula la ternas, los mecanismos termorreguladores se des-
cantidad perdida o retenida de calor. Estas teorías vían fundamentalmente hacia la producción más
de la regulación de la temperatura expuestas hace que a la pérdida, dependiendo del proceso especí-
más de cien años fueron confirmadas experimen- fico que lo origine.
ERRNVPHGLFRVRUJ
808 MANIFFSfACIONES GENERALES DE ENFERMEDAD
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIEBRE 809
inflamatoria a las masas tumorales. Presumible- siguientes: endotoxinas, bacterias, virus (fagocito-
mente, este mecanismo es responsable, asimismo, sis), inflamación y reacción anúgeno-anticuerpo.
de la aparición de fiebre en la destrucción de tejido La producción de pirógeno endógeno se lleva a
y en otros traumatismos. cabo en tres etapas sucesivas: activación, produc-
Los pirógenos endógenos son un gran grupo ción precoz y producción tardía.
de citocinas bioactivas que el sistema monocito- Activación. El principal factor que interviene es
macrófago sintetiza, especialmente los macrófagos, Ja fagocitosis, la cual incrementa el metabolismo
al ponerse en contacto y ser convenientemente es- del leucocito, aumenta asimismo la glucólisis y la
timulado por las sustancias inducroras de pirógenos oxidación de la glucosa y conduce a la lisis de los
endógenos. Los pirógenos endógenos más impor- gránulos de los lisosomas, que da origen a la for-
tantes que se reconocen como causa de fiebre son: mación del pirógeno endógeno.
interleucina 1 beta, interleucina 6, factor de necrosis Producción precoz. En esta etapa es donde se lle-
tumor alfa, interferón beta, interferón gama. Sin va a cabo la síntesis de proteínas (AR.c'J) y la produc-
embargo, hay otras citocinas reconocidas por su ción de una enzima precursora de dicho pirógeno.
participación en la génesis de la fiebre, sobre todo En esta fase todavía no se produce Ja suficiente
la interleucina 1 alfa; interleucina 2, interleucina 8, cantidad para desencadenar una respuesta febril.
factor de necrosis rumora! alfa y factor estimulador Producción tardíay liberación. Este proceso apa-
de colonias de granulocitos y macrófagos. rentemente no requiere energía. La liberación ocu-
Estos pirógenos endógenos son proteínas gran- rre entre 2 y 12 horas después de iniciada la fago-
des que no pueden atravesar la barrera hematoen- citosis.
cefálica de manera general y, por lo tanto, no se les Se desconocen los mecanismos íntimos sobre
puede encontrar en el tejido cerebral en cantida- como actúan los pirógenos sobre el centro lúpotalá-
des suficientes para producir fiebre. Sin embargo, mico de la fiebre pero se sabe que la acción está
regiones especializadas que se hallan a lo largo de mediada por la prostaglandina E. Los antipiréticos
la superficie ventricular cerebral, llamadas órganos actúan inlúbiendo la síntesis de prostaglandina en
circunventriculares, parecen reconocer a los piróge- el hipotálamo, lo que explica por qué no tienen
nos endógenos y permiten su acceso al lúpotálamo efecto lúpotérmico en individuos afebriles.
a través de sus capilares fenestrados, allí pueden ac-
tuar sobre diferentes tipos de células (microglia, ETIOLOGIA DE LOS PROCESOS FEBRILES
astrocitos y, posiblemente, células perivasculares) Debe considerarse la diferencia entre lúperter-
para inducir la secreción de prostaglandinas como mia y fiebre. La fiebre es respuesta del organ.ismo
la E2 (PGE2). El aumento de la concentración de para defenderlo, pues incluye la activación de las
prostaglandina E2 a nivel lúpotalámico eb·a el células T y de las células B, la estimulación de la
punto de referencia de la termorregulación y causa producción y actividad de los leucocitos y de la
fiebre, de manera predominante por la Yía del sis- degradación proteica para disponer de mayor can-
tema periférico eferente, que genera calor por con- tidad de aminoácidos en la síntesis de proteínas
tracciones musculares; y por la vía del sistema de protectoras y para la regeneración y cicatrización
control vasomotor, que ocasiona vasoconstricción de los tejidos dañados. La lúpotermia no lo defien-
y como consecuencia se conserva el calor. de, sino que está agrediéndolo porque existe una
Al pirógeno endógeno se le puede reconocer falla en los sistemas lúpotalámicos de control de
precozmente en el sitio de la infección; más tarde la temperatura como sucede en el golpe de calor y
se localiza en el conducto torácico y en sangre cir- en la hipertermia maligna que se sucede cuando la
culante durante el proceso febril. Estas observa- anestesia provoca la alteración del sistema termo-
ciones han demostrado que la presencia del piró- rregulador.
geno endógeno puede deberse a una variedad de Clásicamente se considera que todo proceso
esúmulos, entre los que pueden mencionarse los febril obedece siempre a una etiología infecciosa;
ERRNVPHGLFRVRUJ
810 MAl\TIFESTACIONES GE ERALES DE ENFERMEDAD
esto, si bien en un gran número de casos es cierto, mecanismos de termorregulación lo que pro,·oca
no es la única causa, ya que en un porcentaje im- fiebre elevada, ausencia de sudoración y estupor
portante de este tipo de procesos se encuentran que puede evolucionar al coma.
problemas que nada tienen que ver con ello. De 6. Insuficiencia cardíaca con circulación sanguí-
ahí que uno de los síndromes más difíciles de diag- nea periférica lenta y la consiguiente disminución
nosticar su etiogía sea el febril. de pérdida de calor por irradiación a tra\•és de Ja
piel. Una situación semejante es la que acontece en
Haciendo una revisión sucinta de las posibles las deshidrataciones severas.
causas de fiebre, se consideran: 7. Hipertiroidismo. Por aumento del metabolis-
1. Infecciones. Indudablemente corresponden a mo general con la consecuente elevación de la pro-
la causa más frecuente de síndrome febril. ducción de energía.
2. ,_'Jeoplasias. Prácticamene cualquier proceso 8. Cirrosis hepática. Por destrucción de hepatoci-
maligno es susceptible de producir fiebre, a través tos y liberación de sustancias pirógenas.
de la eliminación de pirógenos resultantes de Ja 9. Procesos inmunitarios (alergias, enfermedades
destrucción celular que suele existir en el espesor de la colágena). Por circulación de pirógenos resul-
mismo del tumor. Frecuentemente linfomas y tantes de la reacción anógeno-anticuerpo.
leucemias producen como única manifestación la 1O. Traumatismos tisulares como machacamien-
persistencia de un síndrome febril durante meses, tos, quemaduras, intervenciones quirúrgicas: por
antes de hacerse aparentes con otra sintomatología la destrucción tisular.
más característica. Ocasionalmente, procesos neo- 11. Introducción de pirógenos al torrente circula-
plásicos benignos pueden dar también fiebre, aun- torio, al aplicar soluciones endovenosas contami-
que es mucho menos frecuente. nadas.
3. Infartos. Las necrosis tisulares por falta de 12. Procesos inflamatorios asépticos como duran-
riego sanguíneo (embolia, trombosis) cuando son te la salida de los dientes y tugurencia de las ma-
extensas, pueden provocar fiebre por el mismo me- mas durante la lactancia.
canismo que las neoplasias. Característicamente la 13. Medicamentos como sulfas, penicilina, bar-
fiebre que acompaña a los accidentes vasculares bitúricos, acropinicos, PAS, morfina, butazolidina
cerebrales casi siempre es elevada proporcional- y otros pueden eleYar la temperatura por dos me-
mente a la severidad de la lesión. canismos: acción directa sobre el centro termo-
4. Lesiones neurológicas. Las que interfieren con rregulador o interferencia con sus vías, por hiper-
la integridad del centro termorregulador o sus vías, sensibilidad (reacción alérgica).
pueden ser seguidas de fiebres irregulares. Tal seóa 14. Fiebre psicogénica: individuos altamente
el caso de traumatismos y procesos degenerativos. neuróticos y que pueden elevar su temperatura unas
La hipertermia neurógena se presenta con frecuen- décimas de grado, por acción sobre el centro
cia en el postoperatorio de Ja cirugía neurológica, termorregulador.
sobre todo cuando se ha tocado la fosa hipofisiaria 15. Hipertemia habituaL· en algunos sujetos y sin
y el tercer ventrículo. Los recién nacidos que han que exista explicación para ello, pueden encontrarse
sufrido traumatismos durante el parto (v. gr. fór- cifras elevadas de temperatura durante toda su ,.,;da.
ceps) presentan una regulación defectuosa de la
temperatura. Las lesiones de la médula pueden ir TIPOS DE FIEBRE
seguidas de trastornos de la termorregulación; se La experiencia ha demostrado que las curYas
ha observado la hipertermia cuando la lesión es de febriles que se presentan en varios padecimientos
la porción superior de la médula cen-ical e hipo- responden a diferentes patrones, por lo que es ne-
termia si es por debajo. cesaria la medición de la temperatura a intervalos
S. Insolación ogolpe de calor. En el que por exce- regulares, lo que es de gran importancia para el diag-
so de temperatura ambiental se interfiere con los nóstico y muy útil para seguir el curso de un pa-
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIEBRE 811
decimiento. Asimismo, es oportuno recordar que Remitente. Está determinada por elevaciones
la curva febril puede verse alterada por la adminis- térmicas alternadas con descenso de la temperatu-
tración de medicamentos antipiréticos o febrífugos. ra, pero, a diferencia del patrón anterior, la tempe-
Existen varios patrones febriles posibles, según ratura nunca llega a lo normal (fig. 20.3).
sea el curso diario de la temperatura: intermitente,
remitente, continua y recurrente. El clínico debe
tomar en cuanto que estos patrones son modifica-
dos por el uso de medicación antipirética.
Intermitente. Se caracteriza por elevaciones de
temperatura alternadas con descensos de la mis-
ma, normalizándose por lo menos una vez al día,
lo que ocurre, a menudo, siguiendo la tendencia
normal del ritmo circadiano. Este tipo de fiebre se
observa en la tuberculosis en los linfomas y la pre-
sencia de focos de infección (fig. 20.1 ).
en un día
en un día
FtGVR.\ 20.1 Fiebre intermitente.
en un día
FIGVRA. 20.4 Fiebre continua.
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812 MANIFESTACIONES GENERALES DE ENFERMEDAD
ERRNVPHGLFRVRUJ
FIEBRE 813
ciente; el modo de crisis se acompaña de una pro- esplácnico secundario a alteraciones rngosimpáti-
fusa sudoración, tanto más acentuada cuanto más cas. La fiebre prolongada, de origen obscuro, es uno
rápido es el descenso de la temperatura (esto se de los problemas de diagnóstico más complejos.
observa comunmeme al dar al paciente medicamen- El examen ftsico completo, incluyendo la revi-
tos feb rífugos) (cuadro 20.2). sión ginecológica y rectal, que suelen dejarse "pen-
dientes", asi como la re\-isión dental, son funda-
10 es raro observar cifras de temperatura por mentales. El clínico debe analizar todas las opciones
debajo de las normales, a veces muy notables, des- posibles.
pués de hipertermias altas. Ocasionalmente estos Para facilitar y orientar el estudio de la fiebre en
cuad ros de hipotermia posfcbril se acompañan de los niños, en quienes en ocasiones es más compli-
taquicardia, palidez, hipotensión y lipotimia (colapso cado que en el adulto porque la simomatología
álgido) que se ha interpretado como un fenómeno pudiera no ser tan clara, la fiebre se puede clasifi-
debido al estancamiento de sangre en el territorio car en tres grupos (cuadro 20.3).
Cuadro 20.2
EL SINDROME FEBRIL
Síntomas y signos
Dependientes de la producción e Dependientes del descenso de Dependientes de la hipertermia
incremento de la temperatura la temperatura
Escalofrío Taquicardia Insomnio o somnolencia
Temblor Robicundez Pesadillas
Piloerección Sudoración Delirium
Hiperestesia Cefalea Convulsiones (niños)
Mialgias Taquipnea Herpes bucal
Artralgias Estreñimiento Albuminuria
Palidez Orina oscura Inquietud motora
Cianosis Ardor transmiccional Anorexia
Lipotimia o "mareo" Eritrocitura Pérdida de peso
Elevación térmica Hipotensión arterial Fotofobia
Cuadro 20.3
Fiebre con signos de localización Menos de 2 semanas Infección de vías respiratorias altas
Fiebre sin signos de localización Menos de 2 semanas Infección viral y de vías urinarias
ERRNVPHGLFRVRUJ
814 MANIFESTAClOKES GEXERALES DE Th'FERMEDAD
Grupo 1. Fiebre con signos de localización: se encuentran bacterias patógenas. Se calcula que
Pertenecen a esta categoría las enfermedades entre S ,. 10% de los menores con fiebre no mues-
más comunes de la práctica médica. H abitualmen- tran signos de localización, aunque en algunas se-
te, la fiebre es de corta duración y desaparece de ries se eleva hasta 22%.
manera espontánea o por aplicación de un trata-
miento especifico. La hisroria clínica y la explora- Grupo 3. Fiebre de origen desconocido:
ción física sugieren el diagnóstico con frecuencia y Cuando la fiebre se prolonga por dos o más
estudios simples lo confirman. La causa más usual semanas, la exploración física es normal y las prue-
es una infección de vías respiratorias altas. Los ni- bas de laboratorio básicas no muestran cual es el
ños de tres a 36 meses de edad son los más afecta- origen de la fiebre, se constituye un problema
dos, en este grupo de edad también ocurren los diagnóstico conocido con diferentes nombres: fie-
episodios febriles de mayor intensidad y son más bre de origen desconocido (FOD), fiebre prolon-
frecuentes; hasta 20% de los casos se presentan gada, fiebre de origen inexplicado y fiebre de ori-
valores de temperatura corporal de 40ºC o más. gen obscuro (cuadro 20.4).
Fiebre de esa magnitud puede acompañar a una
infección bacteriana o ,-ira!. CONSECUENCIAS DE IA FIEBRE
La fiebre trae como consecuencias diferentes
Grupo 2. Fiebre sin signos de localización: trastornos entre los que se encuentran:
Es una enfermedad febril aguda, con una dura- 1. Aumento del metabolismo. Para poder propor-
ción menor de dos semanas y se desconoce la cau- cionar mayor cantidad de calorías. Además, a ma-
sa. Una de las principales preocupaciones que sur- yor temperatura, mayor rapidez de reacciones
gen como consecuencia de la presencia de una metabólicas.
fiebre sin signos de localización, es la posibilidad 2. Balance nitrogenado negativo. Como resultan-
de bacteriemia oculta, en la cual casi nunca el en- te de lo anterior, que a la larga se traduce como
fermo parece grave; sin embargo, en el hemoculti,·o pérdida ponderal.
Cuadro 20.2
ERRNVPHGLFRVRUJ
OBESIDAD 815
OBESIDAD
GENERALIDADES ejemplos:
3o = 31.24 (IMC alto)
1.60 X 1.60
La Obesidad puede definirse como el exceso
-....::.2-
6=- = 23.47 (IMC normal)
de peso corporal, mayor de 10% , en relación al peso
1.60 X 1.60
ideal de un individuo, debido al aumento del tejido
adiposo y no de otros tejidos como la musculatura
del atleta ni de circunstancias anormales como El individuo que mide 1.60 m y pesa 62 kg tie-
edemas, ascitis o visceromegalias. La lipodistrofia ne un IMC de 23.47, pero si pesa 80 kg su IMC es
es una alteración en los depósitos del tejido adipo- de 31.24.
so que no representa obesidad. Se considera el IMC normal entre 20 y 25; en-
La obesidad es uno de los facto res más impor- tre 25.5 y 30 en mujeres y entre 26.5 y 31 en hom-
tantes que participan en la morbilidad y mortalidad bres se considera sobrepeso y más alto se considera
de la población. Algunas estadísticas muestran has- obesidadfranca.
ta 20% del total de defunciones relacionadas a la En la Encuesta l:\Tacional de Enfermedades Cró-
obesidad y sus complicaciones. Esto indica que no nicas llevada a cabo en nuestro país en 1993, la
solamente constituye un problema de estética, sino obesidad fue encontrada en 21.5% de la población
que las probabilidades de morir, de un individuo con con un índice entre 30 y 34.9 en 14.9% y de más
obesidad, son proporcionales al sobrepeso, porque de 35 en 6.6% de los casos. Entre los límites "nor-
trae aparejado una serie de padecimientos como males" se encontró a 37.6% y por abajo, a 40.9%
complicación que obligan al médico a prevenirla o a de la población.
tratarla con el fin de evitar, hasta donde sea posible, La distribución de la grasa parece tener impor-
consecuencias frecuentemen te fatales. tancia en la relación obesidad-riesgo. La obesidad
Para confirmar un exceso de tejido adiposo exis- centrípeta o androide tiene mayor riesgo de enfer-
ten diversas técnicas (ver NOCIONES SOBRE so- medades relacionadas que la obesidad centrífuga o
C\!ATOMETRfo) pero el criterio más estandarizado es ginecoide (ver: NOCIONES SOBRE SOJ\!ATOMETRiA) .
el Índice de masa corporal (IMC) que se calcula A este respecto es necesario hacer algunas con-
dividiendo elpeso entre el cuadrado de la estatura: sideraciones con relación a la fisiopatología y etio-
logía para identificarla como padecimiento en sí, o
(-p-=IMC) bien, cuando forma parte del cortejo sintomático
E2
ERRNVPHGLFRVRUJ
816 MANIFESTACIONF.S GENERALES DE ENFERMEDAD
de otras enfermedades. En ambos casos se deberán También el tejido adiposo en el obeso puede
agotar los recursos para identificar su etiología. captar mayor cantidad de ácidos grasos libres e in-
corporarlos a triglicéridos en mayor proporción que
FISIOPATOLOGfA el sujeto normal. Esto es debido al aumento de
Aunque se sabe que el hipotálamo juega un a!fa glicerofosfato.
importante papel para la regulación del apetito, Se aduce que el obeso que se inició antes de la
existen otros mecanismos que participan, a nivel pubertad tiene un número mayor de células adipo-
celular, en el metabolismo de las grasas; mecanis- sas (obesidad hiperplásica) que el que lo es después
mos que se conocen mal pero que aparentemente de la época de crecimiento (obesidad hipertrófica).
tienen una condición genética importante. D e he- El adelgazamiento por restricción dietética dismi-
cho, los adipocitos del obeso gastan menos ener- nuye el tamaño de la célula, pero no su número.
gía para llevar a cabo sus funciones, es decir, son Ha sido demostrado que el sujeto obeso secre-
más eficientes, lo que muy probablemente se deba ta una mayor cantidad de hidrocortisona, la cual
a su carácter genético. disminuye la captación muscular de glucosa, que a
su vez aumentaría la secreción de insulina, lo que
Se deben considerar dos factores predisponentes hace una mayor conversión de glucosa en ácidos
de obesidad, que pueden actuar en conjunto o por grasos y aumenta más sus depósitos.
separado. Uno de ellos sería la falta de control en la El papel de la insulina en el defecto bioquímico
ingestión de alimentos y se le denominaría obesidad de las lipoproteínas no ha podido aclararse. Los
reguladora. Tal situación se presenta por una lesión investigadores han atribuido la hiperlipemia indu-
hipotalámica básicamente. Sin embargo, dentro de cida por los hidratos de carbono a resistencia perifé-
este aspecto, puede intervenir la actividad física del rica a la acción de la insulina, déficit de la insulina
individuo. Se conoce que en personas sedentarias, la o a hipersecreción de insulina.
obesidad es más común. A pesar de la incertidumbre acerca del papel de
la insulina, esta hormona afecta la síntesis y elimi-
El otro factor predisponente sería a nivel in- nación de las lipoproteínas séricas. Se ha demos-
trínseco del tejido adiposo, en donde pueden pre- trado que estimula la secreción de triglicéridos he-
sentarse varios eventos por anomalías metabó 1icas. páticos y perturba la formación de péptidos modi-
Se conoce que el colesterol, los triglicéridos y los ficando la síntesis de lipoproteínas.
Josfalípidos constituyen la porción más importante A través de acciones periféricas, por efecto
de los lipidos plasmáticos. Estos tienen la cualidad antilipolitico, también altera el metabolismo de las
de ser insolubles en el agua, pero a través de la lipoproteínas. La insulina disminuye los ácidos
asociación con varios péptidos se consigue su solu- grasos libres y disminuye su transporte al hígado.
bili:.:ación para que pasen a través de los diferentes El déficit de secreción de tiroxina también se
compartimientos orgánicos. Las moléculas resul- ha sugerido como relacionado con la obesidad, de-
tantes se conocen con el nombre de lipoproteínas. bido a que altera la movilización de las grasas.
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OBESIDAD 817
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818 MANIFESTACIONES GENERALES DE ENFERMEDAD
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OBESIDAD 819
En el hipotiroidismo también las pruebas espe- rentes a la esfera gonadal como pueden ser la falta
cíficas para conocer la función del tiroides hacen de desarrollo de los caracteres sexuales cuando se
el diagnóstico, además, en éste se obsen·a frecuen- presenta el problema antes de la pubertad o altera-
temente la regresión de la obesidad con la medica- ción de las funciones sexuales en el adulto. Con el
ción substitutiva. estudio neurológico a tra\'és de exploración deta-
Manifestaciones digestivas. La obesidad puede lle- llada, y con la ayuda del laboratorio r gabinete,
var a la lesión hepática, debida a una infiltración podra llegarse al diagnóstico etiológico.
grasa del hígado (esteatosis hepática). Los pacien- Manifestacionl's psiquiátricas. El enfermo obeso
tes con esta disfunción. presentan además una dis- puede presentar depresión debida a dos factores
minución en la tolerancia y metabolismo de los principalmente: el primero originado por el estado
carbohidratos, lo cual puede llevar al obeso a la emocional que le proporciona su condición y el
hipergLicemia y al desencadenamiento de una dia- segundo debido a las críticas de la sociedad que se
betes, por alteración de la función glucogenética despiertan por su sobrepeso. Además, habitualmen-
del rugado. te es recepti\·o, paranoico y cursa con la idea de
La lesión hepática puede alterar algunas pruebas que al introducir energía a su organismo es gratifi-
como la esterificación del colesterol y la glicemia. cado plenamente.
Además de la ~Jteració n de estas funciones, el diag-
nóstico se precisa a través de la biopsia hepática. DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico es necesaria una historia clí-
Se ha observado con frecuencia que el obeso nica que contenga los siguientes datos:
hace con facilidad litiasis vesicular: Esta alteración Identificación del paciente. Con especial interés
se debe al trastorno metabólico del colesterol y a la en su ocupación r en su procedencia. Se ha men-
dificultad en el Yaciamiento \·esicular. Dichos pa- cionado que en personas sedentarias la obesidad
cientes presentarán el dolor epigástrico caracterís- es más frecuente.
tico después de la ingestión de alimentos colecis- Antecedentes familiares de obesidad. Diabetes, y
toquinéticos, pudiendo acompañarse en ocasiones otras alteraciones metabólicas como las dislipide-
de ictericia y alteración en el metabolismo de las mias y la hiperuricemia (gota), ya que dichas enfer-
bilirrubinas. medades, tienen una carga genética.
1\1anifestacio11es osteoarticulares. El sobrepeso es Antecedentes de traumatismo o infecciones encefá-
causa común de manifestaciones articulares de ex- licas. Orientan a una posible etiología hipotalámica
tremidades inferiores. Puede producir desviacio- de la obesidad. Se debe hacer especial interrogato-
nes de la columna con síntomas de radiculitis o rio sobre los hábitos dietéticos del paciente, para
radiculoneuritis caracterizada por dolor en el tra- tratar de conocer el valor calórico de su ingesta
yecto del nen·io o raíz afectada. También se le ha (ver capítulo I:-:TRODCCCIÓ'-. \ L \ :--;cTR101.oc,i \).
atribuido como causa del pie plano con pérdida de La exploración detallada del paciente debe lle\'ar
los puntos de apoyo normales. peso real e ideal del enfermo, estatura y medición
E n el adulto obeso, es frecuente la presencia de de los pliegues cutáneos, sin dejar pasar el resto de
dolor en la articulación de la rodilla, debido a la exploración física habitual que en el obeso deberá
pérdida de la carilla articular producida por el trau- ser exhaustiva, para poder encontrar algún signo
matismo constante. que pueda orientarnos al diagnóstico etiológico.
Manifestaciones neurológicas. Como se mencio- Con los datos recogidos, se orientarán los estu-
nó, el obeso puede presentar radiculitis o radiculo- dios de laboratorio y gabinete necesarios. Si se está
neuritis por desviaciones de columna vertebral pero en sospecha de alguna alteración metabólica, la
se debe hacer especial mención a la posible causa glicemia, prueba de tolerancia a la glucosa, dosifi-
hipotalámica desencadenante de la obesidad. En cación de colesterol, triglicéridos, ácido úrico y
estos casos el enfermo presentará síntomas refc- lípidos totales deberán realizarse.
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820 MANIFESTACIONES GENERALES DE ENFERMEDAD
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DELGADEZ, PÉRDIDA DE PESO YDESNlITRICIÓN 821
p uede tener efectos adversos de tal magnitud que duo; sin embargo, podrá traer aparejado una sene
llegue a ]JOner en peligro la vida, como en el caso de manifestaciones generales como astenia, adina-
de los pacientes con anorexia y bulimia. mia, irritabilidad, etc. y las que dependen de la cau-
Debe hacerse mención de los procesos del tracto sa desencadename; pero en la desnutrición, se en-
digestivo que afectan principalmente el esófago y contrará todo el conejo sintomático constituído
los cuales impiden el tránsito de alimentos, tales por diarrea, meteorismo, atrofia muscular, pareste-
como la acalasia, y la estenosis esofágica po r sias, síndrome anémico, anemia hipocrómica de al-
esofagitis péptica. gún nutriente específico (malnutrición), como su-
cede en el raquitismo, escorbuto, beri beri, etc. Para
Manifestaciones clínicas. El principal signo es la una mayor revisión de estas manifestaciones, re-
pérdida de peso en relación al peso ideal del indivi- fiérase al tema MAL\ ABSO RCIÓN TNTES"CTNr\L.
Cuadro 20.5
- Enfermedades neurológicas
Cuadro 20.4
- Sensa nción anormal de estar gordo a pesar - Vómito inducido, uso de laxantes, dietas estrictas
del adelgazamiento y ejercicio intenso con objeto de evitar el sobrepeso
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SÍNTOMAS CONCOMITANTES 823
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824 MANIFESTACIONES GENERALES DE ENFERMEDAD
La causa básica del escalofrío es la presencia de Hipeifunción suprarrenal. En este caso existe una
pirógenos en el torrente circulatorio; en general profunda alteración del metabolismo de los hidra-
cualquier sustancia extraña a la sangre lo provoca, tos de carbono, las grasas y sobre todo las proteí-
por ejemplo las bacterias o sus toxinas, ai alterar el nas con catabolismo exagerado.
equilibrio del centro termorregulador. Los calosfríos Factor psicológico. Puede influenciar en el equili-
son especialmente frecuentes en el paludismo, tam- brio de la regulación del hambre, y provocar obe-
bién se producen por salmonelosis, brucelosis, fie- sidad o enflaquecimiento. Se describen la anorexia
bre puerperal y en múltiples enfermedades virales, nervosa y la bulimia nervosa como cuadros patoló-
en particular en aquellos padecimientos que se gicos de esa etiología y de hecho, es un factor im-
acompañan de cambios cíclicos de la temperatura portante en la obesidad exógena.
durante el día (vide su,tJra). No hay que olvidar que
el escalofrío o algo que se le parece mucho se pro- En el hambre participa normalmente la hipo-
duce en reacciones emotivas como miedo y angus- glicernia, aunque en la diabetes mellitus puede ha-
tia, así como en la exposición al frío y como se ha ber hipergluicernia y el enfermo estar hambriento.
mencionado (M.ARAJ\;ÓN) se puede observar como Al igual que la glucosa, puede haber deficiencia de
equivalente del estado epiléptico, sobre todo en ni- otros nutrimientos a nivel sanguíneo o tisular ca-
ños. paces de estimular o bloquear el hambre.
La anorexia es un acompañante casi obligado
HAMBRE de las enfermedades y se hace muy notoria en la
D ebe considerarse que el normal crecimiento y hepatitis por virus, en el cáncer gástrico y en la insu-
nutrición de los organismos está regulado de ma- ficiencia renal crónica; en estos padecimientos el sín-
nera muy importante por este reflejo. Hambre se toma es una verdadera ayuda para el diagnóstico.
define como la sensación desagradable del deseo El hambre dolorosa, postprandial tardía es ca-
de alimentos, a menudo acompañado de contrac- racterística de padecimientos gatroduodenales don-
ciones enérgicas y a veces dolorosas del estómago. de, al vaciarse el alimento del estómago, el ácido
Apetito es la sensación agradable despenada por la clorhídrico irrita la zona que está sin la protección
visión, el olor o la representación psíquica de los de los mecanismos naturales (barrera mucosa, etc.)
alimentos. El apetito es una sensación adquirida, -épicamente es eí dolor de la úlcera péptica- y
subordinada de la experiencia, en cambio el ham- cede con el nuevo alimento que lo neutraliza.
bre es una necesidad. La anorexia es la sensación
contraria o sea la falta de apetito. Polifagia es el SED
hecho de comer mucho (bulimia). Sed se define como Ja necesidad de tomar líqui-
Entre los principales factores para regular el do. Ocurre por diversos mecanismos, entre los cua-
hambre figuran: les, los más importantes son la estimulación hipo-
El hipotálamo. Existen núcleos hipotalámicos talárnica, la deshidratación celular y la reducción
considerados sitios principales de la regulación del del líquido extracelular.
hambre, afectados por conexiones nerviosas con Estimulación hipotalámica. Parece haber un "nú-
zonas corticales gustatorias, olfatorias y visuales. cleo" capaz de ser estimulado por cambios de
Función tiroidea. El hipertiroidismo eleva las ne- osmolaridad plasmática provocando sed; la des-
cesidades calóricas al aumentar los requerimientos trucción de este centro produce su total inhibición.
metabólicos, por lo que se produce exacerbación Deshidratación celular. El alza de la osmolaridad
del hambre. Lo contrario sucede con el hipotiroi- del líqllido extracelular produce deshidratación ce-
dismo. lular. Cuando disminuye el volumen de las células
H ipogenitalismo. En el síndrome adiposo genital o en 1 ó 2%, se produce sed.
de Friielich, en los eunucos, en la menopausia y en Reducción del líquido extracelular. La disminu-
la andropausia, la glotonería es bien conocida. ción del volumen extracelular produce hiperos-
S~TOMAS CONCOMITANTES 825
CECIL, LOEB. Tratado de medicina interna, Ed. SODEMAK & SODEMA~, Pathologic pf?ysiology, mecha-
lmeramericana, México. nisms of disease, disease, Saunders.
L LAMAS ESPERÓN. Diagnósticoy Terapeutica en Medici- SURÓS J. Semiología Médica y Técnica Exploratoria.
na Interna. Mendez E d. México 2001 Salvar Ed. México.
ÜRJBE, M. Tratado de Medicina Interna. Ed. Paname-
ricana , México.
LA COLORACIÓN
CAPÍTULO 21 DE LOS
TEGUMENTOS
E:-.i LAS :\CrI\'ID.illES diarias del médico, es suma- mos hipertiroideos, en los que no es raro obser\"ar
mente frecuente el descubrimiento de anormalida- manchas de melanina en diYersas panes de la piel.
des en la coloración de la piel y tegumentos que re- En los cuadros carenciales de la desnutrición, so-
flejan alteraciones de di\·ersos órganos y sistemas bre todo en la pelagra, puede ,·erse melanodermia.
de la economía. La coloración de la piel depende de En otras enfermedades sistémicas como la escle-
varios factores además del color de la sangre: se rodermia, puede encontrarse pigmentación gene-
modifica especialmente por el estado del árbol ralizada parda de la piel. En la enfermedad de Gaucher
vascular, el espesor de la piel misma, su pigmenta- puede ser difusa o parecida al cloasma. La pigmen-
ción natural o extraña y, por supuesto, por la inten- tación de la acanthosis niglicans que se observa en
sidad y color <le la luz en que se realiza la observa- los pliegues cutáneos, hará siempre sospechar al
ción. Asimísmo puede confundirse, por ejemplo, la clínico cánceres del tubo digestiYo especialmente
ictericia poR1ue la exploración se ha practicado bajo <lel estómago. Las manchas hipercrómicas de la
luz amarillenta 0uz de foco común) o la cianosis en mucosa~ de la piel de los labios pueden tener rela-
la que puede modificarse el tono por iluminación ción con poliposis intestinal (síndrome de Peutz-
con luz mercurial, por ello, siempre será preferida la jehgers). (\'er capirulos 4,5,6).
luz natural para la observación referida. En la hemocromatosis, los depósitos de hemosi-
Con cuanta frecuencia el clínico es capaz de deter- derina le dan a la piel ese tono peculiar (suele llamár-
minar o sospechar un diagnóstico en Yi.rtud del reco- sele "diabetes bronceada''). En la porfilia puede Yer-
nocimiento de las distintas coloraciones de la piel. se también una pigmentación generalizada. El
contacto crónico con determinadas substancias de
PIGMENTACIONES uso industrial o su utilización terapéutica, puede
pigmentar la piel, como sucede con la argiria (pla-
Algunos cambios de la coloración son muy re- ta), crisiasis (oro), la melanosis arsenical y la hemoside-
conocidos, como suce<le con la pigmentación obs- rosis 01ierro). El plomo y el bismuto manchan ca-
cura que se localiza principalmente en la mucosa racterísticamente las encías. Otras pigmentaciones
de la boca, pliegues de las manos y en las partes y ci rcunstancias capaces de confundir con cianosis
descubiertas de la piel y que es muy característica o con ictericia se tratan en los títulos respectivos.
de la enfermedad de Addison. El signo de ]elinek se D e las pigmentaciones la más común es el Yitiligo,
refiere a la pigmentación melánica que se obsen-a que puede atribuirse a trastornos emocionales aun-
con cierta frecuencia en los párpados de los enfer- que su etiopatogenia es mas compleja.
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828 IA COLORACIÓN DE LOS TEGUME.\1'0S
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CIANOSIS 829
Puede afectar todo el cuerpo o presentarse úni- Diversos factores, aislados o en combinación,
camente en algunas zonas corporales r se observa acrúan en la génesis de la cianosis anoxémica. Pue-
mejor en porciones de la piel y mucosas finas y den ser estrictamente pulmonares, como desigual-
bien vascularizadas como labios, lóbulo de la ore- dad de \·entilación y perfusión o por trasrornos del
ja, punta de la nariz, pómulos, mejillas, lengua, ex- proceso de difusión, o factores puramente extra-
tremidad distal de los dedos y lecho ungueal; en pulmonares, como la pobreza de oxígeno del aire
este sitio y cuando el trastorno es crónico se pre- inspirado, cortocircuitos intracardíacos en los dos
senta una deformación del último artejo abultán- sentidos y estasis vascular. La presencia de metahe-
dose y haciendo prominente Ja uña, circunstancia moglobina, cuando este compuesto se encuentra en
a la que se le denomina dedos en palillo de tambor o la sangre en proporción de unos 3 g por 100 mi de
dedos hipocráticosy uñas en vidrio de reir!), pues la com- sangre, produce también cianosis.
paración es muy objetiva a la descripción del hecho. En el lactante mayor o preescolar debe distin-
La cianosis puede confundirse con las pigmen- guirse entre cianosis central y periférica; la primera
taciones de la enfermedad de Addison y con la colo- representa habitualmente una cardiopaáa congé-
ración grisácea producida por depósitos de sales nita. En la cianosis periférica no existen alteracio-
de oro, plata o hierro en la dermis. Entre los pro- nes en los apararos respiratorio y circularorio o teji-
cesos que confunden el diagnóstico correcto de la do hemático, la sangre llega a los tejidos con
cianosis en el recién nacido se puede mencionar la saturación adecuada, pero el problema radica en la
policitemia neonatal, la livedo reticularis (piel jaspea- lentitud de la circulación a ni\·el capilar, consiguién-
da de tipo marmóreo, entidad benigna) y el adequi- dose un acumulo de la fracción reducida. Esta ré-
nismo, en donde el niño puede presentar colora- mora circulatoria se manifiesta en procesos gra\·es
ción normal de un lado y rojiza del otro, muy rara como el choque o en la exposición al frío.
y prácticamente sin significación clínica. Entre los procesos del árbol respiratorio res-
ponsables de la interferencia de la hematosis, están
FISIOPATOLOGIA Y CUADRO CLÍNICO la atresia de las coanas en el recién nacido, la pre-
D esde los estudios de LC'!DSGAARD y VA~ sencia de membrana hialina, edema pulmonar o
SLYKJ·:, se sabe que en la cianosis producida por proceso bronconeumónico.
hipoxemia, la cantidad de hemoglobina reducida En condiciones normales la sangre contiene
es la que rige la presencia y la intensidad del color aproximadamente 15 g por ciento de hemoglobina
azul y para que se produzca la cianosis tiene que y puesto que 1 g de la misma fija 1.34 mi de Üz, en
haber en la sangre 5 g de hemoglobina reducida una saturación de oxígeno a 100% el contenido de
por 100 mi de sangre. Puede haber anoxia gra\·e 0 2 de la sangre arterial será de 20 rnlúmenes de
sin cianosis como en el caso de la anoxia anémica y oxígeno por ciento. Kormalmente la sangre después
de la anoxia histotóxica y se puede obsen-ar ciano- de su paso por el pulmón contiene 19 volúmenes de
sis en personas policitémicas que apenas sufren li- oxígeno por ciento, que corresponden a 95% de su
gera hipoxemia. En estos pacientes un ligero gra- saturación en \'aloraciones en sujetos sanos a 37ºC
do de estasis circulatoria tendrá como consecuencia de temperatura y a la presión atmosférica de -60
un aumento en la instauración capilar que produz- mm. I Ig. En sitios como la ciudad de ;\léxico, a 2
ca cianosis. La policitemia vera se caracteriza por 400 m sobre el ru\·el del mar, con presión atmosféri-
una saturación arterial de oxígeno normal o casi ca de 580 mm Hg, la sangre arterial normal contie-
normal. Este hecho es útil para distinguir la policite- ne una cantidad de oxígeno equivalente a 90% de la
mia vera de la poliglobulia secundaria en la cual la capacidad de saturación de la hemoglobina.
saturación arterial de oxígeno siempre es baja. En La cianosis aparece cuando la sangre capilar
presencia de una disfunción pulmonar importan- contiene por lo menos 5 g por ciento de hemoglo-
te, la saturación arterial de oxígeno puede ser baja. bina reducida, lo que corresponde, suponiendo un
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830 LA COLORACIÓN DE LOS TEGUMENTOS
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ICTERICIA 831
a) Estimulación de la medula ósea lo que pro- graves y en la esclerosis pulmonar primitiYa o idio-
mueve la producción de gran cantidad de eritrocitos pática, determinan consumo excesivo de 0 2 en la
y hemoglobina (pofiglobulia). periferia, por lentitud circulatoria, y aumento del
b) Ilipocratismo digital. déficit de 0 2 en la sangre capilar. Como no se re-
c) Incapacidad física variable, valorable con in- cobran con suficiente rapidez los volúmenes de 0 2
validez. consumido, aunado al retraso circulatorio, se re-
Por lo que respecta a la cianosis periférica, son únen los dos factores con los que se perpetua la
dos los factores que contribuyen al aumento del cianosis.
consumo de 0 2 en la periferia: la isquemia arterial Con frecuencia en la aparición de la cianosis
y la estasis venosa, estado que se puede presentar intervienen tanto factores centrales como perifé-
precisamente con estos dos mecanismos en la cia- ricos, y en caso de que la conclusión sea de que
nosis por el frío, cuando la temperatura de la piel existe una cianosis central, se tiene que distinguir
está entre 1SºC y 25ºC. Esta situación se observa si es de origen pulmonar o de mezcla, y habitual-
en muchos padecimientos arteriales periféricos, mente esto se aclara con cierta facilidad con el exa-
como es la acrocianosis, aunque su mecanismo men del corazón y del aparato respiratorio; si exis-
patogénico no está formalmente aclarado, consi- ten signos eYidentes de bronquitis crónica y
derándose que constituye más bien un defecto cos- enfisema pulmonar, está justificado sospechar una
mético que una enfermedad, actuando ocasional- cianosis de origen pulmonar. Los signos evidentes
mente como síntoma de otras enfermedades de una cardiopaúa congénita permiten sospechar
vasculares como pueden ser la arterioesclerosis, le- una cianosis de mezcla.
siones por el frío, la enfermedad de Buerger y la en- La formación de meta.hemoglobina y sulfahemo-
fermedad de Rrynaud Asimismo, la dificultad de re- globina por la acción de substancias químicas como
torno venoso en la insuficiencia cardíaca derecha y los derivados de las anilinas, nitrobenzeno, gases
la estasis de flujo en la pericarditis adhesiva, enfer- nitrosos, nitritos y nitratos, y de medicamentos como
medades locales de las venas, varices, trombosis y la fenacetina, nitrito de arnilo, nitroglicerina, clorato
tromboflebitis con oclusión de vasos de calibre potásico y sulfamidas, producen cianosis que puede
importante, son causa frec.uente de retardo en la ser más o menos intensa. Además de esta
circulación periférica. También la disminución del metahemoglobinemia secundaria existe otra catalogada
volumen minuto circulacorio en la insuficiencia o conocida como familiar, congénita pero de pre-
cardíaca, en el choque, en las est~nosis valvulares sentación muy rara.
ICTERICIA
SE LLt\..\1A ICTERICIA a la coloración amarilla que notándose principalmente en las palmas de las
toman los tegumentos cuando existen pigmentos manos y plantas de los pies. Se distingue fácilmen-
biliares circulantes en el torrente sanguíneo, y que te de la ictericia por no afectar las escleróticas. La
varía de intensidad de acuerdo con su concentra- coloración amarillenta de los enfermos con insufi-
ción. Se observa mas fácilmente en las conjuntivas ciencia pituitaria o en los castrados, se debe en parte
y mucosas. Para identificarla, es conveniente exa- a carotinemia. La ingestión de atebrina provoca esta
minar al enfermo a la luz del día, puesto que cuan- coloración, inclusive en las escleróticas. Igual su-
do es discreta, es difícil de observar con la luz arti- cede en caso de intoxicación con ácido pícrico, agre-
ficial. La coloración amarilla de la piel puede gándose aquí diarrea, vómito y dolor abdominal.
encontrarse en la carotinemia, debido a ingestión Con objeto de facilitar la comprensión de los
exagerada de alimentos que contienen carotenos, mecanismos fisiopatológicos de la ictericia, se de-
832 LA COLORACIÓN DE LOS TEGUMENTOS
ben re\'isar los aspectos generales de la síntesis de mente en el laboratorio. •\sí formada, circula en el
los pigmentos biliares. torrente sanguíneo hasta llegar al hígado; ingresa
al hepatocito mediante un dispositivo de captación
B1oslNTESIS DE l.OS PIGMENTOS BILIARES y transporte Cuyo mecanismo íntimo es todavía
Los pigmentos biliares son el producto de la poco conocido, aparentemente por medio de pro-
desintegración de la hemoglobina resultante de la teínas transportadoras (proteínas Y y Z). Pierde la
destrucción de !os eritrocitos \·iejos, destrucción fracción proteica para conjugarse con el ácido glu-
que se lleva a efecto en el sistema reticuloendotelial curónico formando monoglucurónido y diglucu-
(especialmente del bazo, hígado y medula ósea). rónido de bilirrubina. Se conjuga también con el
Esto es, por supuesto, lo que corresponde a la li- sulfato dando sulfato de bilirrubina. El mecanis-
beración de hemoglobina por los mecanismos nor- mo de cot!)ugación no es privativo para la bilirrubina:
males, ya que no debe ol"idarse su posible produc- es el proceso común que ofrece el organismo para
ción en cualquier otro lugar de la economía donde metabolizar diversas susrancias, ramo endógenas
exista destrucción de eritrocitos (infartos, hema- como exógenas cuyos fines importantes son la
tomas). desintoxicación, transformando sustancias ofensi-
El mecanismo íntimo que conduce a la forma- Yas en productos inacti\'OS y conYirtiendo sustan-
ción de bilirrubina a partir de la hemoglobina, es cias insolubles en otras de fácil excreción.
todavía muy discutido. Sin embargo, algunos estu- Aun cuando la casi totalidad de la bilirrubina se
dios han confirmado in vitro el siguiente proceso, conj uga en el hígado, no debe olvidarse que una
aun cuando no esta realmente conocido el esque- pequeña fracción lo hace fuera de el: el cerebro, el
ma m vivo. riñón, el estómago y los intestinos tienen capaci-
dad, aunque pequeña, de conjugación.
HEMOGLOBINA
Hierro -7
l
Coleglobina -7 Globina
Se dice que el monoglucurónido (pigmento I), so-
lamente es un intermediario en la formación intra-
Reutilización
l
Verdehemocromo
l
a la reserva
hepática del dig/11c11rónido de bilirrubina (pigmento
proteica II), producto final de la conjugación y pigmento
o almacena-
miento l
Biliverd1na
contenido en mayor proporción en la bilis excre-
tada. Algunas investigaciones sugieren que, cuan-
l
Bilirrubma libre
do existe enfermedad hepatobilia1 que permite que
el diglucurónido de bilirrubina se ponga en con-
tacto con la bilirrubina no conjugada en el torren-
Esta bilirrubina es la que se conoce como bili- te sanguíneo, se forma el monoglucurónido de
rrubina libre, no conjugada, indirecta o bilirrubina bilirrubina, es decir, que la formación del pigmen-
ligada a proteína. Entre sus características destaca to I podría ser extrahepática.
el hecho de que por estar unida a una proteína y Una vez conjugada la bilirrubina, es acarreada
110 ser hidrosoluble, no puede pasar la barrera renal, hasra el polo biliar de la célula para ser excretada.
es decir, no se excreta por la orina. Es importante l\.o se conoce el mecanismo íntimo de esta etapa
este concepto porque la bilirrubina que ra ha pa- del metabolismo.
sado por la actividad metabólica del hígado, a la La última etapa de la biosíntesis de la bilirrubina
que se llama bilirrubina directa o conjugada, a di- es la excreción. El pigmento, una vez que está debi-
ferencia de aquella, sí se elimina por el riñón, preci- damente constituido, desde el polo biliar pasa ha-
samente porque sí es hidrosoluble. cia la luz canalicular para ser eliminado por las vías
En la sangre, la bilirrubina se une con la albú- biliares. Tampoco el mecanismo íntimo de este paso
mina formando un compuesto muy esrable que es está debidamente aclarado. Existe la teoría respec-
la bilirrubina indirecta que se determina normal- to a la posibilidad de que este pigmento sea de-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ICTERICIA 833
vuelto a la circulación para ser excretado por las fracción de ellos escapa a la circulación general para
células del epitelio canalicular. llegar al riñón y ser eliminado con la orina. Este
D e esta manera se tienen tres etapas en la mecanismo permite reconocer la posibilidad de que
biosíntesis de los pigmentos biliares: captación y en la orina aumente la cantidad normal de urobili-
transporte, COl!J'ugación y excreción; etapas que aun noides en cualquiera de las tres condiciones siguien-
cuando no son debidamente conocidas en sus me- tes: 1. que el hígado dañado sea incapaz de retirar-
canismos íntimos, permiten sugerir al pensamien- los de la circulación y eliminarlos con la bilis, lo
to clínico, la interpretación de determinados tipos que da por resultado su aumento en la circulación
de ictericia. general y por ende, eleva su excreción en la orina;
U na vez excretada la bilis y eliminada por las 2. que la cantidad de bilirrubina que llega al intesti-
vías biliares hacia el intestino, la bilirrubina experi- no esté aumentada (debido a su elaboración mayor
menta la acción reductora de la flora bacteriana en el hígado, a su vez resultante de la sobrecarga
hasta producirse los llamados cuerpos urobilinoides. de bilirrubina libre, como pasa en las ictericias
Se ha discutido mucho la posibilidad de que la hemolíticas), y 3. producción extraintestinal (infec-
bilirrubina, aún antes de ser reducida, participe en ción de vías biliares obstruidas).
la circulación enterohepática. Actualmente se ha
demostrado con bilirrubina marcada con isótopos FISIOPATOLOGIA DE LAS ICTERICIAS
radiactivos, que es posible su absorción intestinal En base al conocimiento del metabolismo nor-
y, por el sistema porta, llegar al hígado para ser mal de los pigmentos biliares, se comprende que
excretada nuevamente con la bilis. es posible agrupar los padecimientos que produ-
La degradación de la bilirrubina en el intestino, cen ictericia en diferentes cuadros según su meca-
para la fo rmación de los cuerpos urobilinoides, está nismo de producción.
resumida en el cuadro siguiente:
l. ICTERICIAS DEL TIPO PREHEPÁTICO, TAMBIÉN
BILIRRUBINA LL"J\.1ADAS DEL TIPO HEMOLÍTICO. Este tipo de ic-
l tericias resulta del exceso circulante en la sangre
D-urobilinógeno Mesobilirrubinógeno Esterocobilinógeno de pigmento biliar no metabolizado todavía por el
hígado. Su característica común es el ser aro/úricas.
0-urobilina 1-urobilina
l
1-urobilina
fecal
La bilirrubina libre puede aumentar en la san- Il. ICTERICIAS DEL 11PO POSTHEP\TICO, TA,\!BIÉN
gre por diversos mecanismos: LLAMADAS DEL TIPO OBSTRCCTJ\'O. La ictericia de
a) Por aumento de la carga: es decir, por destruc- este tipo es el resultado del paso al torrente circu-
ción anormal de eritrocitos; anemias hemolíticas, en- latorio de la bilirrubina que ya ha sido metabolizada
fermedades infecciosas y parasitarias, intoxicaciones por la célula hepática y que, por alguna razón, no
por diversas drogas y venenos, incompatibilidad de ha podido seguir su camino narural hacia el intesti-
tipo sanguíneo, destrucción de tejidos. no a través de las vías biliares. Su característica co-
mún es el ser colúricas.
ICTERICIA DE TIPO HEMOLIT ICO (a)
La bilirrubina conjugada puede circular en la
sangre por diversos mecanismos patológicos:
a:·-.. _______
--- ~:~~\
~""""~
En este caso, la bilirrubina perfectamente elabora-
da por el hígado encuentra dificultad de paso hacia
,;"'°"" 11 las vías digestivas, dificultad que puede ser parcial
BlllRRUBINA
CONJUGADA
·-.__
ERRNVPHGLFRVRUJ
ICTERICIA 835
conoce si se debe a alteración de los mecanismos ciendo algunos sobre otros, lo que hará que en la
de transporte de la bilirrubina conjugada hasta el clínica predominen los signos y síntomas clínicos
polo biliar o a alteración del mecanismo excretorio correspondientes. En el cuadro siguiente, se resu-
de ella. Po r supuesto, este mecanismo está lesiona- men las diversas posibilidades de alteración:
do en las enfermedades inflamatorias -agudas o
crónicas- del hígado.
2. Por defecto de excreción a nivel colangiolar.
Las lesiones que afectan al canaliculo biliar impi-
den que éste secrete la bilirrubina, lo que da un
cuadro clínico muy similar al de la obstrucción
extrahepática. No se conoce cual es el mecanismo
íntimo de esta "obstrucción"; probablemente par-
ticipen alteraciones del polo biliar del hepatocito,
pero seguramente existen perturbaciones muy im-
portantes de la función de la célula ductular.
La cofestasis intrahepática se observa en la cirrosis
biliar, en la hepatitis crónica activa, en las hepatitis
causadas por diversas drogas como la doropromazina,
andrógenos, quimioterápicos y antimicr-obianos, también
participa a veces en la hepatitis por virus.
ESTIJDIO CLÍNICO DE LA ICTERICIA
lII. I CTERICIAS DEL TIPO INTRAHEPÁTICO, TAM-
B!É. LLAMADAS DE TIPO HEPATOCELCLAR. Revisa- Como síntoma referido por el paciente se debe in-
dos los mecanismos de producción de las icteri- vestigar su tiempo de evolución, su manera de ini-
cias pre y posthepáticas, se concibe que el cuadro cio, de desarrollo y variaciones; las condiciones que
clínico de la ictericia de tipo hepatocelular sea un la han provocado, la aumentan o disminuyen; las
abigarrado síndrome compuesto por datos que se circunstancias que se le relacionan durante las di-
alinean en ambos tipos antes men.:ionados, ya que versas etapas de su evolución y los antecedentes
las alteraciones de la función del hepatocito están conexos.
a nivel de su capacidad de captación, transporte, Debe recordarse que existen diversas condicio-
conjugación, y excreción y, por supuesto, prevale- nes que el paciente confunde con ictericia: la pali-
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836 IA COLORACIÓK DE LOS TEGUME.t'ITOS
dez es referida como de coloración amarillenta; la y oscurecimiento de heces por la eliminación au-
ingestión de ciertos medicamentos como la atebrina mentada de estercobilina.
o la intoxicación con ácido pícrico y la ingestión exa- Los datos de laboratorio estarán relacionados
gerada de alimentos que contienen carotenos, tam- con la anemia, habrá elevación de bilirrubina indi-
bién la semejan. Es, pues, muy importante que el recta en la sangre periférica y urobilinógeno au-
clínico, al obtener el dato como antecedente, dilu- mentado en orina ~ heces.
cide con cuidado estas cuestiones. Cuando la icte-
ricia es actual, se apoyará fácilmente en ciertas ca- ICTERICIAS DE TIPO ll'<fTRAHEPÁTICO
racterísticas que observa personalmente. También llamada hepática o hepatocelular. Sin
Con fines puramente aplicativos a la clínica, se duda, el grupo de padecimientos que se señalan
clasifican las ictericias en tres tipos: arriba como "por incapacidad funcional de la cel-
dilla hepática", son propiamente intrahepáticos,
ICTERICIA DE TIPO PREHEPÁTICO pero a causa de su apariencia clínica y con un obje-
También llamada de tipo hemolítico. Tiene ca- ti,·o puramente pedagógico, se ha incluido como
racterísticas clínicas resultantes del exceso circu- del tipo prehepático.
lante en la sangre del pigmento biliar no metabo- Con ese mismo criterio, otros padecimientos
lizado todavía por el hígado (bilirrubina indirecta, que, aun cuando son también alteración propia-
libre, no conjugada o prehcpática) y que puede ser mente hepática y se representan en la clínica como
originado en el retículo endotelio por la excesit1a del tipo posthepático, se incluyen más adelante en
destrucción de eritrocitos (enfermedad hemolítica); ese tercer grupo.
destrucción porprocesos infecciososy parasitan"os (pa- En general, los datos clínicos de la ictericia de
ludismo, septicemias); por agentes químicos y 1·ene- tipo intrahepático son mi.xtos, es decir, presentan
11os;por destrucción de tejidos (traumatismo, quema- aspectos tamo de pre como de posthepáticos. Las
duras, infartos) opor incapacidadfimcional de la cé/11/a hepatitis y las cirrosis dan característicamente esa
hepática para metabolizar la bilirrubina (ictericia de confusa mezcla de rasgos distintivos de ambos
los niños prematuros y la fisiológica del recién na- tipos.
cido; enfermedad de Lucry Driscol~ enfermedad
de Crigler-1'.-4J"ar y enfermedad de Gilbert). La ca- En las hepatitis agudas, la coloración de la piel
racterística clínica común es que se muestran como es amarillo intenso con tono naranja (dependien-
ictericias acolúricas, es decir, no se excreta bilirrubina do por supuesto de la severidad de la alteración) y
con orina. en las hepatitis crónicas y las cirrosis se agrega un
En general, este tipo de ictericia es observado tono grisáceo, similar al de las obstrucciones biliares
con mucha mayor frecuencia por hemólisis, causa- prolongadas. La orina es colúrica, más en las agudas,
da por los padecimientos antes mencionados. Por y contiene, además, urobilina. La acolia o hipoco-
ello, es relativamente fácil encontrar el anteceden- lia se observa con frecuencia al inicio de los cua-
te que justifica su presentación, generalmente brus- dros agudos y, en general, más adelante se norma-
ca cuando es adquirida o lenta, y con remisiones, lizan las heces aun cuando presente la pigmentación
cuando es del tipo familiar. de la piel, que tarda más tiempo en desaparecer.
La coloración de la piel estará, pues, dada por el En los cuadros crónicos, la acolia es poco intensa
color propio del individuo más la palidez por la e intermitente en ocasiones.
anemia y la pigmentación biliar; en general, es un Los datos de laboratorio son variables de acuer-
tono amarillo intenso, pero pálido. do con el tipo y severidad del padecimiento. En
Al mismo tiempo, el paciente presenta sínto- general hay elevación de ambas bilirrubinas en san-
mas de anemia (ver síndrome anémico), orina gre, en la orina se encuentra bilirrubina y está ele-
acolúrica pero discretamente subida de color por el vado el urobilinógeno; y se detecta alteración de
tono acanelado que le da la presencia de urobilina las di,·ersas pruebas de funcionamiento hepático.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ICTERICIA 837
Tipo clínico Prehepática Hepatocelular aguda Hepatocelular crónica Obs. benigna Obs. maligna
Frecuencia + ++ ++ ++ ++ ++ +
Antece- Familiares Contacto con ictéri- Alcoholismo y des- Cólico Dolor pan-
dentes Tóxicos cos. Hepatotóxicos nutrición. Hepatitis vesicular creático y
Transfusión inyecciones. Trans- vesicular
fusiones, vacunas
Dolor ± ++ ± ++++ + +
Ataque al es ++++
± ++ ++ + + +
lado general
Hiperestro-
No Ocasional Sí No No
genismo
Edemas y No
No Ocasional Sí No
ascitis
838 IA COLORACIÓN DE LOS TEGUMENTOS
ICTERICIAS DE TIPO POSTHEPÁTICO hay ataque al estado general, evoluciona con pe-
También llamada obstructiva o extrahepática. riodicidad y el dolor tiene relación con la ingestión
Sus características clínicas resultan de la presencia de alimentos colecistoquinéticos
de bilirrubina conjugada circulante en la sangre; es La ictericia de causa obstructiva depende de la
decir, del pigmento biliar que ya ha sido metabo- obstrucción misma, es decir, a mayor obstrucción,
lizado por la celdilla hepática. Su rasgo distintivo mayor intensidad. Igual sucede con la coloración
común es la de ser ictericia colúrica (el paciente eli- de las heces que pueden ser acólicas en la obstruc-
mina pigmento biliar por la orina). ción total o hipocólicas en la parcial. La coluria
Característicamente, la obstrucción de las vías variará en intensidad de la misma manera. El tono
biliares representa este tipo de ictericia y reconoce de la piel depende tanto del grado de obstrucción
como lugar de gestación las propias vías biliares y como del tiempo de evolución; en las ictericias
los tejidos que las rodean. Puede ser "benigna" (ge- prolongadas torna un tono verdoso o grisáceo.
neralmente por coledocolitiasis, más raramente por Una vez resuelto el problema obstructivo, des-
hipertrofia del esfínter de Oddi o compresión aparecen la coluria y la acolia, pero la coloración
cicatriza!, por ganglios u otros órganos) y "malig- de la piel tarda más en hacerlo porque el pigmento
na" (cáncer de la "encrucijada" biliopancreática: biliar ha "tatuado" los tejidos y se requiere de ma-
cabeza del páncreas, árnpula de Vater, etcétera). yor tiempo para su eliminación.
La semiología de las ictericias es difícil. Lo más
En este grupo del tipo posthepático, y con el cri- frecuente es encontrarlas "entremezcladas" lo que
terio ya mencionado, se pueden incluir aquellos pa- da origen a fo rmas denominadas "mixtas". La
decimientos que, aun cuando son producto de al- hemolítica con el tiempo puede lesionar al hepato-
teración hepática, se presentan en la clínica con la cito por exceso de la carga y la anemia secundaria.
característica dominante de ictericia colúrica y de La congestión biliar en las obstructivas de larga
circulación en sangre de bilirrubina directa (conju- duración lo lesionan de manera importante, pudién-
gada o posthepática). Aquí caben de nuevo las he- dolo llevar a la cirrosis biliar; el aumento de bilirru-
patitis y las cir rosis, sobre todo cuando predomina bina por hemólisis predispone a la colelitiasis, etc.
la particularidad de alteración a nivel colangiolar, Es por ello que el clínico debe poner roda su aten-
es decir, el componente colestásico de los proce- ción en investigar las particularidades que se enu-
sos parenquimatosos. meran al principio de este capítulo: antecedentes
Aquí se incluye también la ictericia crónica de dolor de tipo vesicular, hepatitis, alcoholismo,
idiopática (enfer medad de Dubin-]ohnson) y la en- transfusiones, ingestión de drogas, frecuencia fa-
fermedad de Rotor, en las que existe alteración miliar de cuadros ictéricos, características del cua-
metabólica en los mecanismos de excreción celu- dro actual, cuadros ictéricos previos, etc.
lar dominando en la clínica el aspecto obstructivo. En la página anterior se ofrecen algunos datos
Es más, algunos casos reportados en la literatura que pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial,
han sido descubiertos al operar pacientes que si- en ella no se incluyen los padecimientos llamados
mulaban colecistitis y coledocolitiasis. "por errores congénitos del metabolismo" debido
En general la ictericia obstructiva benigna es la a su rareza; sólo comprende los tipos mas comu-
más frecuente; se presenta en adultos jóvenes a di- nes. En relación a las pruebas de laboratorio y su
fere ncia de la maligna, que se presenta a edades utilidad en el diagnostico diferencial de las icteri-
más avanzadas, tiene predominio entre mujeres cias, se remite al lector al CATÁLOGO DE LABORA-
multigestas, es de presentación brusca y se acom- TORIO CLi ICO (Pruebas de funcionamiento he-
paña de crisis dolorosa, fiebre y dolor intenso; no pático).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ICTERICIA 839
ADAMS, D.: Pl?Jsical Diagnosis, Ed. \'filliams & LE\\1S J.H.: Drug i11d11ced lfrer disease. Special Issue
Wilkins Co. Baltimore. of Gastroemerol Clin. }.;'orth Am. 1995; 24:4
B ERG, C.L.; (R.\\XTORD,).i\f., GoLL\'\: L: ''Bilirrubin SHERLOCK, S.: Diseases oJ the liver ard bilia9• sptem,
Metabolism and rhe pathophysiology of Saun- Blackwell Se. Pub. Oxford.
clice" en: SCJ t lfF'S: Viseases oJ the liver, Ed. Lippin- SüDDIA}; & SODDIA"-: Patho/ogic physico/ogy,
cot, Raven, ueva York, 1999. Saunders.
BoCKCS, I l.L.: Gastroenterología, Salvar, i\féxico. T ORRES, G.E.: Insuficiencia respiratoria. Aplicaciones clí-
Cüi\1ROE,J.H.: Pf?ysicology oJ respira/ion and introductory nicasy bases fisiológicas, La Prensa Médica Mexi-
text, Year Book Medica! Pub. Inc., Chicago. cana, México.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 22 EL DOLOR
NANCY FERNÁ."IDEZ
DE TODAS LAS SENSACIO ES que el ser humano es morada. Por último, la parte final de la definición
capaz de percibir conscientemente, el dolor tiene la hace alusión a un hecho de gran importancia, el
característica distintiva de que no le proporciona al dolor se presenta cuando hay un daño tisular real,
individuo información sobre el exterior --como en o bien cuando hay el peligro de que el tejido sea
el caso de la vista o el olfato- , sino que le propor- lesionado, es decir, cuando el daño es potencial,
ciona información sobre su mismo cuerpo, la cual esto enfatiza la importancia de la sensación dolo-
además, es información sobre el peligro de la le- rosa como un mecanismo de protección, no sólo
sión, por lo que la sensación de dolor es conside- le avisa al individuo que cierto tejido se ha lesiona-
rada como una señal de alarma. Por otro lado, el do, también le avisa cuando ese tejido está en peli-
dolor es frecuentemente el síntoma que lleva al gro de sufrir lesión.
paciente a solicitar ayuda médica, puede soportar
incluso una tumoración que crece bajo su vista, CLASIFICACIÓN
pero no puede soportar el dolor. Antes de referirme a la clasificación del dolor
En 1979 una comisión internacional de exper- físico, vale la pena mencionar que la palabra dolor
tos dio la siguiente definición del dolor: El dolor se utiliza no 1>~nicamente para designar al dolor
es una vivencia sensorial afectiva desagradable que físico, sino también para referirse al dolor moral,
va ligada a una lesión tisular ratea! o potencial. en el que también existe una sensación desagrada-
Esta definición nos deja claras algunas de las ble y cambios en el afecto, sin embargo el sitio de
características del dolor, por un lado es una viven- la lesión no es el cuerpo físico sino el alma, aquí
cia sensorial, esto significa que identificamos el podríamos distraernos en revisar diferentes aspec-
momento de inicio de la sensación dolorosa, así tos de la teoría dualista de la existencia del ser, sin
como su intensidad, duración y localización, pero embargo, por no ser ,este el objetivo de la presen-
además, esta sensación es siempre --en individuos te revisión, me concreto en remitir a los interesa-
normales- desagradable, a diferencia de otras sen- dos a la obra clásica. "El yo y su cerebro" escrita
saciones, como por ejemplo el gusto, en donde un por el filósofo KARL R. POPPER y el neurobiólogo
sabor puede ser agradable o desagradable para el j OHN C. ECCLES.
individuo. Además, este efecto de desagrado tiene
como consecuencia cambios en el estado afectivo El dolor físico, motivo en esta revisión, se pue-
del sujeto, una persona con dolor, por ejemplo un de clasificar desde diferentes puntos de vista, lo
dolor de cabeza que dura todo el día, puede en- más frecuente es clasificarlo de acuerdo al sitio de
contrarse de mal humor, lo mismo una persona origen de la lesión real o potencial: si se origina
con dolor crónico puede estar deprimida o malhu- sobre la parte de nuestro cuerpo inervada por el
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842 EL DOLOR
sistema nervioso somático o de la vida en relación relación entre la intensidad del dolor y la intensi-
(piel, músculo, hueso, etc.) hablamos de dolor so- dad de la lesión, desapareciendo o disminuyendo
mático y si se origina en las vísceras, inervadas por el dolor cuando eliminamos el origen del mismo.
el sistema nervioso vegetati\'O, decimos que el dolor Por orro lado, en el dolor crónico, frecuentemente
es visceral. El dolor somático a su vez se clasifica en no existe una clara identificación de la lesión que
superficial, cuando se origina en piel, y profundo origina el dolor y la intensidad de la lesión, des-
cuando el sitio de origen es músculo, hueso, etc. apareciendo o disminuyendo el dolor cuando eli-
Por otro lado, el dolor superficial se divide en minamos el origen del mismo. Por otro lado, en el
dolor primario y dolor secundario. Una forma fá- dolor crónico, frecuentemente no existe una clara
cil de identificar estos dos tipos de dolor es el pin- identificación de la lesión que origina el dolor y
char la piel con un alfiler; inmediatamente después por lo tanto, es también difícil encontrar una rela-
del pinchazo se siente un dolor punzante de corta ción entre la intensidad de la lesión y la intensidad
duración -aparece y desaparece rápidamente- del dolor, por lo que el dolor crónico -por ejem-
cuyo sitio podemos identificar claramente, si des- plo en pacientes con cáncer terminal- es difícil
pués de que este dolor desaparece prestamos aten- de tratar, sin oh·idar que en este tipo de dolor pue-
ción, nos damos cuenta de que aparece un segun- de coexistir un componente psicológico y social
do dolor, el cual aparece lentamente y desaparece importante que evite la desaparición completa del
también lentamente en una zona más amplia de la mismo. Por último, Yale la penas señalar que no
piel, el cual frecuentemente se describe como do- existe un acuerdo sobre la definición de dolor cró-
lor sordo o urente, siendo difícil decir exactamen- nico, frecuentemente se le considera como tal cuan-
te cual es su localización, éste es el dolor secunda- do tiene una duración mayor de un año, pero este
rio (fig. 22.1) concepto puede variar en los diferentes países y
centros hospitalarios.
Str : : :i: IR
DOLOR
r PIEL V.gr.
Alfilerazo
Otros términos utilizados para describir dife-
rentes tipos de dolor son el de dolor duradero, cuan-
do persiste por varios días, dolor recidivante, cuan-
do reaparece a intervalos más o menos regulares y
Presión enérgica dolor intratable, cuando no cede al tratamiento
/
Somátic o - Profundo habitual.
MÚSCULO V.gr.
1
Dolor
Y HUESO
ARTICULAC IÓN
Alfilerazo
Presión
enérgica
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR
Como en todos los sentidos, la sensación de
dolor se inicia en los receptores de dolor, los cua-
l
Visceral - - Vísceras V.gr.
Alfilerazo
les se encuentran distribuidos en todo nuestro cuer-
po y morfológicamente están representados por
terminaciones nerviosas libres, las que se encar-
gan de recoger el esámulo doloroso, es importan-
te señalar que estas terminaciones nerviosas libres,
Presión enérgica
las que se encargan de recoger el esámulo doloro-
so, es importante señalar que estas terminaciones
F1c;1 RA 22.1 Clasificac1ón del dolor
nerviosas libres son específicas para responder al
dolor, esto lo podemos demostrar fácilmente en
O tro aspecto desde el cual se clasifica frecuen- nosotros mismos, si dibujamos en el dorso de nues-
temente al dolor es su duración, y así hablamos de tra mano un cuadro de dos cenrímetros de lado y
dolor agudo y dolor crónico. En el dolor agudo es con un alfiler presionamos diferentes sitios, encon-
fácilmente identificable la lesión y existe una clara tramos que en algunos de ellos percibimos única-
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR 843
mente presión, mientras que en otros se percibe Los receptores de dolor tienen además otra
frío o calor y en otros más una sensación clara de característica distintiva, y es el hecho de que no se
dolor punzante, esto nos puede llevar a formular adaptan. La adaptación es una característica común
la siguiente pregunta: ¿Por qué si el esómulo es el a todos los receptores, consiste en dejar de enviar
mismo -piquete de un alfiler- la sensación es información al Sistema ' ervioso Central (Sr C) a
diferente? La respuesta es que existe un receptor pesar de que el esómulo persista, por ejemplo, al
específico para cada sensación capaz de responder ponernos la ropa percibimos su contacto con nues-
únicamente a un tipo de esómulo, así, cuando tro cuerpo, sin embargo, después de un tiempo
punchamos con el alfiler y se percibe presión, el dejamos de percibirlo, a pesar de que la ropa sigue
receptor estimulado es de presión y cuando pin- en contacto con nuestra piel, es decir, a pesar de
chamos y pericbimos dolor, es porque el receptor que el esómulo persiste. Los receptores de dolor
subuyacente es el dolor, por lo tanto existe un re- no tienen esta característica de adaptarse al estí-
ceptor específico para responder a los esímulos mulo, ya que sería en extremo peligroso el dejar de
dolorosos, y para que un tejiido u órgano duela, es em;ar información de dolor al SNC cuando el es-
necesario que existan receptores de dolor en el ómulo aún existe. Lo que sí ocurre en el individuo
mismo. Sabemos, por ejemplo que el parénquima que padece de dolor por tiempo prolongado, es
hepático no duele, como tampoco duel e el que se acostumbre al dolor, por ejemplo un dolor
parénquima pulmonar, ya que no poseen recepto- de cabeza que dura todo el día, lo más probable es
res de dolor. Esta es la razón por la cual una lesión que durante ciertos momentos del día dolor se nos
hepática central puede crecer importamemente sin "olvide'', sobre todo si estamos ocupados con otra
producir dolor, sin embargo una lesión periférica actividad, pero el dolor nunca desapareció.
que involucra la cápsula hepática desencadena do- Una vez que el receptor es estimulado, la infor-
lor rápidamente, ya que en la cápsula hepática si mación viaja en forma de potenciales de acción
hay receptores de dolor. por el nervio periférico hasta la médula espinal, a
la cual ingresa por la raíz posterior, hace sinapsis
La siguiente pregunta a contestar es ¿Cómo una en el asta dorsal y el axón de esta segunda neurona
lesión tisular estimula a los receptores de dolor? cruza al lado opuesto de la médula por la comisura
Esta pregunta desgraciadamente aún no puede ser blanca anterior para formar el haz espinotalámico,
contestada en forma completa. El estado actual de que asciende hasta el tálamo, en donde ocurre nue-
la información indica, que cuando un tejido es le- vamente transmisión sináptica de los núcleos
sionado o está en peligro inminente de serlo, ocu- intralaminares y ventrobasales, de donde salen los
rren cambios metabólicos en las células involu- axones que se dirigen a la corteza somatosensorial
cradas que culminan en la liberación de una o varias primaria localizada en la circunvolución parietal
substancias que son las que van a actuar directa- ascendente también llamada postrolándica, a la
mente sobre el receptor para estimularlo. Entre las corteza somatosensorial secundaria ubicada inme-
substancias que pueden participar en este proceso diatamente abajo y hacia atrás de la anterior y a la
se han incluido desde hace muchos años potasio circunvolución del cíngulo del lado opuesto, situa-
-en el dolor muscular-, las prostaglandinas y da por arriba del cuerpo calloso.
otras substancias que experimentalmente produ- Si bien toda la información dolorosa viaja por
cen dolor como la acetilcolina y la serotonina, sin esta vía, las fibras por las que lo hace difieren para
embargo, a la fecha no se sabe cuál o cuáles son las el dolor primario y el secundario, así, el dolor pri-
substancias que se liberan en condiciones fisioló- mario viaja por fibras del grupo A, que son mieli-
gicas, aunque todo parece indicar que son varias nizadas con una velocidad de conducción de 5 a
substancias las liberadas y que difieren según el te- 30 m/ s, y hacen una sola sinapsis en el asta dorsal,
jido involucrado y la causa del dolor. mientras que el dolor secundario viaja por fibras
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844 EL DOLOR
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FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR 845
De manera que cuando este sistema es activado tisular y restablecerse, en lo posible, el riego san-
hay un flujo descendente de información inhibidora guíneo que elimina estas substancias. El ejemplo
que termina en el asta dorsal medular, en donde clásico es el dolor por angor pectoris, el cual se pre-
también confluye información excitadora de dolor senta durante la actividad física y disminuye o cede
que viene del receptor periférico, estableciéndose en reposo.
una competencia en donde si gana la excitación El dolor por dilatación se produce cuando hay
hay dolor, y si gana la inhibición se bloquea la trans- una obstrucción en una víscera hueca, producién-
misión y no hay dolor. dose una dilatación en la región proximal al sitio
Es muy probable, que este sistema se encuentre de la obstrucción, v.gr.: litiasis biliar, obstrucción
también involucrado en la analgesia que se obtiene intestinal, etc. En estos casos es probable que la
mediante la acupuntura, ya que hay estudios que isquemia también juegue un papel importante, pues
demuestran que durante la analgesia por acupuntura al producirse la dilatación hay compresión de los
hay un aumento en la producción de opioides vasos sanguíneos que están en la pared de la víscera
endógenos, y el efecto analgésico es bloqueado al involucrada, la cual tiene además una actividad
administrar inhibidores de los mismos como la metabólica elevada al intentar vencer la obstrucción.
naloxona.
En el caso del dolor por espasmo ocurre algo
DOLOR VISCERAL muy parecido, hay contracción muscular sosteni-
El dolor también puede originarse en las vísce- da, lo cual comprime los vasos sanguíneos, a esto
ras, aunque como ya se mencionó, no todas las vís- se suma el hecho de que durante el proceso con-
ceras tienen receptores de dolor y por lo tanto, no tráctil hay aumento de la actividad metabólica con
todas las vísceras duelen, así el parénquima hepáti- un mayor requerimiento de oxígeno y un aumento
co, los alvéolos pulmonares y el encéfalo no duelen. en la producción de productos catabólicos.
Las causas que originan dólor visceral incluyen: El dolor por irritación química ocurre por ejem-
isquemia, dilatación, espasmo e irritación química. plo, cuando hay sangrado hacia la cavidad peritoneal
El dolor ocasionado por isquemia es debido muy -como en el embarazo ectópico--- o salida de
probablemente al acúmulo de productos catabóli- contenido gástrico en el caso de una úlcera perfo-
cos, cediendo al disminuir la actividad metabólica rada, etc. (figs. 22.3, 22.4, 22.5).
Convergencia en
neurona medular
Aferente visceral
Infarto al miocardio
FIGVRA 22.3 Mecanismo de producción del dolor visceral.
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846 EL DOLOR
1
A-
~
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Estómago
I· Hígado y vesícula
biliar
-~- Píloro
11;:;.:t·.i!:.--r-11• Ombligo
Apéndice e intestino
iJ.~t6~=\=1C~delgado
~~ iñón derecho
/
Dolor visceral
iñón izquierdo
Dolor parietal
r /
F1Gl RA 22.4 Sitios a los que se refiere el dolor ,·isceral. F IG L'RA 22.5 l\fecanismo de producción del dolor proyectado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR 847
DOLOR PROYECTADO Y DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA ferir comezón o calor en esa extremidad, asi como
Todos nos hemos golpeado en alguna ocasión la sensación de movimiento, aunque, por razones
el codo y sentido, además del dolor en el codo, un obvias lo que más le molesta es el dolor (fig. 22.6).
dolor o sensación de hormigueo en la cara cubital
de la mano, esto es debido a que las sensaciones Mi\NJuO CONSCIENTE DEL DOLOR
siempre se van a proyectar hacia el sitio en donde Por último, es importante señalar que el umbral
se encuentra el receptor que inicia esa da, asi, al de los receptores al dolor es el mismo en todos los
estimular las fibras nen-iosas del nervio cubital a individuos, sin embargo, sabemos que no todos
nivel del codo, el dolor se proyecta hacia el lugar respondemos en la misma forma al dolor, y así hay
en el que se encuentran los receptores correspon- personas que son capaces de responder en forma
dientes: cara cubital de la mano. El ejemplo clínico estoica al dolor, mientras que otras personas no
más frecuente de este tipo de dolor es el dolor oca- soportan ni dolores leves, esto está fuertemente
sionado por una hernia de disco a nível lumbar, en influenciado por la educación, cultura y anteceden-
donde a posar de que el origen del dolor se en- tes personales del individuo. En términos genera-
cuentra en la médula lumbar y la raíz nerviosa co- les, podemos decir que los habitantes de áreas ru-
rrespondiente, el paciente proyecta el dolor hacia rales soportan mejor el dolor que quienes viven en
la extremidad inferior, en donde se encuentran los la ciudad, las razones son fácilmente identificables,
receptores que originan la da. en la ciudad tenomos la facilidad de tener mayor
número de comodidades y tenemos un servicio
Algo muy parecido ocurre en el llamado dolor médico al alcance, mientras que en el área rural las
de «miembro fantasma», en este caso, el paciente a comodidades, si es que existen son mínimas, y des-
quien se le ha amputado una extremidad se queja de graciadamente es frecuente que para tener servicio
dolor en la extremidad que ya no existe. La proba- médico deban de trasladarse una distancia consi-
ble explicación de esto es que en la cicatriz produc- derable, lo que hace en ocasiones más conveniente
to de la amputación han quedado atrapadas fibras el quedarse en casa y soportar el dolor, pot lo tan-
nerviosas seccionadas, las cuales al ser comprimidas to la persona está más "acostumbrada al dolor".
se estimulan enviando información de dolor al Desde el punto de vista cultural, también nos es
SNC, quien proyecta este dolor hacia el sitio en claro el hecho de que las culturas orientales sopor-
donde normalmente se origina la da, los recepto- tan mejor el dolor que quienes pertenecen a las
res en la extremidad que ya no existe. Esto es dli- culturas occidentales, ya que en oriente al dolor se
do no únicamente para el dolor, sino para todas las le integra culturalmente a la vida en forma muy
sensaciones, de manera que el paciente puede re- diferente a como lo hacemos nosotros.
Sensación en la región
de inervación
órgano con
nociceptores
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848 EL DOLOR
CEFALEA
liÉCTOR R.MAJmoz
RICARDO A. RM°GEL GUERRA
Ü R!All1JO LONDONO TORO
ERRNVPHGLFRVRUJ
CEFALEA 849
ERRNVPHGLFRVRUJ
850 EL DOLOR
inhibir la transmisión neuronal y de tal forma pre- fosfoproteina nuclear que regula la expresión de
venir la propagación de impulsos dolorosos de vías genes). Al producirse la expresión de C-fos se pro-
periféricas al sis:ema nervioso central (S C). duce estimulación ascendente que va por el tallo
El sistema serotoninérgico modulador de dolor cerebral estimulando la náusea y el vómito asi como
es de tipo descendente y comienza en la sustancia la activación autonómica a nivel del tallo cerebral,
gris periacueductal del mesencéfalo, este sistema posteriormente llega al tálamo y finalmente a la
tiene un relevo en la porción rostral ventromedial corteza donde se hará consciente el dolor.
del bulbo (núcleos del rafé) y termina en el cuerno
dorsal de la médula espinal; la estimulación de la EL AURA
sustancia gris periacueductal produce una potente La hipótesis neural de la migraña es apoyada
analgesia en el ser humano. Por otro lado el siste- por la evidencia de estudios de flujo sanguíneo ce-
ma noradrenérgico de control de dolor se origina rebral (FSC) a través de espectroscopia de reso-
en el locus ceruleus del puente y similarmente des- nancia magnética y magnetoencefalografía. Se ha
ciende a la médula espinal, es probable que otros demostrado que el FSC disminuye durante la mi-
neurotransmisores estén involucrados en los siste- graña con aura pero permanece sin cambio en la
mas de control de dolor. migraña sin aura. Durante el aura el FSC progresa
como una onda progresiva de oligoemia comen-
INFLAMACIÓN EUROGÉ ICA zando en la corteza occipital y dirigiéndose hacia
El nervio trigémino llega a los vasos sanguíneos adelante a una ,-elocidad de 2 a 3 milímetros por
craneales, las fibras e del trigémino sensitivo con- minuto. La oligoemia comienza con el aura y per-
tiene sustancia P, neuroquinina, y polipéptido rela- siste durante la fase de cefalea; el incremento del
cionado con el gen de Ja calcitonina (PRGC). To- FSC inicia durante la cefalea y persiste después de
dos estos son vasodilatadores y adicionalmente la que ésta ha desaparecido. Los cambios en el FSC
sustancia P y la neuroquinina A facilita la extra- son claramente consistentes con un evento neuro-
vasación de proteínas plasmáticas. Recientemente nal primario que produce cambios vasculares se-
se ha demostrado que la estimulación antidrómica cundarios, estudios efectuados a través de romo-
del nervio trigémino en animales libera estas sustan- grafía de emisión de positrones ha demostrado
cias de las fibras C sensitivas con la consecuente claramente la oligoemia diseminada que ocurre
inflamación neurogénica. La liberación de neuro- durante el ataque migrañoso. La mayoría de los clí-
péptidos interacciona con la pared de los vasos san- nicos consideran que el aura de la migraña es debi-
guíneos produciendo dilatación, extravasación de do a disfunción nsuronal más no una isquemia.
plasma, e inflamación estéril. Esta inflamación sen-
sibiliza las fibras nerviosas a responder a esámulos Leshley calculó que su propia fortificación
inocuos tales como las pulsaciones de los vasos migrañosa correspondía a un evento que se movía
sanguíneos. Se ha demostrado elevación del a través de la corteza a una velocidad de 2 a 3 milí-
(PRGC) en la sangre de la vena yugular durante un metros po r minuro, la misma velocidad en que ocu-
ataque migrañoso al igual que activación de las rre la depresión oligoémica previamente descrita.
plaquetas aunque esta activación puede ser un Leao encontró que la estimulación nocioceptiva de
epi fenómcno producido por la inflamación la corteza cerobral expuesta de un roedor produ-
neurogénica. cía una depresión diseminada de la actividad eléc-
La activación de terminales nerviosas trigemina- trica que se movilizaba a una velocidad de 2 a 3
les produce conducción ortodrómica que llega a milímetros por minuto (depresión diseminada de
células del ganglio trigeminal y a su vez viajan has- Leao), si bien la velocidad de progresión de la
ta el núcleo caudal trigeminal. En este lugar se fa- oligoemia, el escoroma migrañoso y la depresión
vorece la expresión de la actividad del C-fos (mar- cortical diseminada son similares, es razonable con-
cador de estimulación neuronal intensa, es una cluir que esros fenómenos están relacionados y de
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CEFALEA 851
esta manera se soporta la hipótesis neural de ia pueden ter minar el ataque migrañoso. Las \'Ías
migraña. i\foskowitz ha demostrado recientemen- neurales im·olucradas con la migraña pueden de
te que la depresión cortical diseminada en roedo- tal forma estar cercanas a los generadores neurales
res puede ocasionar la expresión de C-fos en el relacionadas al sueño en el hipotálamo y en tallo
núcleo caudal trigeminal, este hellazgo relaciona el cerebral.
aura con el dolor por primera \'ez en una descrip-
ción científica. La magneroencefalografía (mide ROL DE LA SEROTONINA EN L.\ MIGR.""~A
cambios en la acti\'idad magnética de la corteza Es bien conocido que la 5-hidroxitriptarnina (5-
cerebrai) demuestra que en el paciente migrañoso 1IT) plaqueraria disminuye durante un ataque
ocurren señales que no son obser"adas en pacien- migrañoso y sus metabolitos urinarios se
tes controles. Cambios similares son vistos con la incrementan (5-hidroxi-indolacotico). Como fue
magnetoencefalografia en ia depresión disemina- pre\'iamente descrito, la inflamación neurogénica
da en roedores, lo anterior es una e\'idencia adicio- puede resultar en acti\·idad plaquetaria ~· alteracio-
nal de que un fenómeno similar a la depresión di- nes en la serotonina.
seminada ocurre en el ser humano con migraña. Por lo menos - clases de receptores de las 5-HT
se han descrito, los receptores inhibitorios 5-HTl
La migraña con aura se asocia con hiperexcitabi- parece que modulan la liberación de neurotrans-
lidad neuronal. D etrás de una onda de depresión misores presinápticamente, mientras que los 5HT2,
diseminada cortical existe una onda de neuronas 3, 4, 6 y 7 son receprores excitatorios. Todos los
hiperactivas que podrían e\•ocar los escotomas receptores 5-HT se relacionan con la proteína G,
centellantes que es el síntoma más común del aura. el cual se fija al trifosfato de guanosina y determi-
Nteraciones en las sustancias químicas cerebrales na la unión entre el recepror (fuera de la membra-
se han encontrado en migrañosos (glutamato y na celular) y el efector dentro de la célula, la excep-
posiblemente el aspartatO se encuentran ele\·ados), ción a lo anterior ocurre con el recepror 5-HT3 el
una concentración baja de magnesio en el cerebro cual se asocia con un canal iónico.
puede aumentar la respuesta de los receptores N- La evidencia de la participación del 5-HT en la
Metil-d-aspartato el cual puede estar involucrado cefalea se basa en parte en las observaciones de
en la génesis de la depresión diseminada, la hiper- que la reserpina precipita la cefalea Qa reserpina
sensibilidad neuronal y en fenómenos encontra- depleca de 5-HT) el dolor de cabeza por conse-
dos antes o durante el acaque migrañoso codo lo cuencia puede afü·iarsc con la administración de
anterior apoya la hipótesis neurogénica. Los sínto- serotonina o sus precursores (5-HT agonistas) ca-
mas premonitorios de la migraña comienzan ho- les como el sumatriptán o los más recientes
ras o dias antes de que inicie el aura o la celalea en triptanos. Éstos tienen un efecro direcro como
si, tales como bostezo repetido, ansiedad por co- agonista de los receptores 5-HT1 . Los triptanes se
mer, fatiga, euforia, fotofobia y sonofobia, usual- desarrollaron para simular los efectos de la seroto-
mente durante el ataque de migraña sugieren nina (5-HT) asi como un selectivo \'asoconstrictor
hiperirritabilidad central, la contusión, pérdida de que inhibe la transmisión neural en ei sistema
concentración y pobre memoria experimentada por trigémino vascular.
algunos migrañosos (migraña disfórica) sugiere ~Iúltiples sistemas están im·olucrados en el ata-
afección de centros corticales superiores. que migrañoso. Si la migraña resulta de la disminu-
La náusea y el \'Ómito implican esúmulo del ción en el umbral de activación de esros sistemas,
centro del vómito en el tallo cerebral, la fatiga, la es fácil observar cómo algunos e\·entos como el
excitación y la pérdida de sueño pueden precipitar estrés o la fatiga pueden disparar el ataque migra-
un ataque de migraña, por el contrario el sueño ñoso. La migraña puede iniciarse centralmente con
asociado con disminución de la descarga de las o sin depresión diseminada de las neuronas
neuronas serotoninérgicas en los núcleos del refren corticales y afectar los Yasos sanguíneos.
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852 EL DOLOR
cefaleas estableciendo criterios de diagnóstico clí- 11oso. Se requiere excluir enfermedades que produ-
nico de cada una de ellas, en el cuadro se describe cen cefalea secundaria.
la mencionada clasificación. El cuadro 22.2 resu- El diagnóstico de migraña con aura requiere por
me estas alarmas importantes para diferentes lo menos 2 ataques con 3 de los siguientes 4 daros
patologias. Si las señales de alarma están ausentes clínicos:
y la evaluación diagnóstica inicial es negativa, se
debe considerar cefalea primaria como etiología y a) Cno o más síntomas de aura totalmente re,·ersi-
deberá iniciarse el tratamiento sin realizar otras ble excluyendo una disfunción cerebral defini-
pruebas neurodiagnósticas. tiva;
Punción lumbar•
• La punción lumbar se realizará después de la neuroimagen, excluyéndose masas ocupantes de espacio intracraneal
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DOLOR FACIAL 853
b) Aura que se desarrolla en un lapso mayor de 4 prolongada; si los signos persisten por más de una
minutos; semana y un procedimiento de neuroimagen de-
c) Aura que dura menos de 60 minutos; muestra un infarto, se puede establecer el diagnós-
d) Cefalea que sigue al aura con un intervalo libre tico de infarto migrañoso (cuadro 22.3 ).
de menos de 60 min.
Cuadro 22.3
Si los primeros 3 criterios se logran alcanzar se Descripción de tipos de migrañas (IHS)
puede diagnosticar migraña con aura aún en au-
Migraña sin aura
sencia de dolor cefálico. La migraña con aura pue-
Migraña con aura
de a su vez subdividirse en: a) Migraña con aura típica
b) Migraña con aura prolongada
1. Migraña con aura típica (alteración visual homó- c) Migraña con aura familiar
nima, hipealgesia o paresia corporal uni o bila- d) Migraña con aura basilar
e) Aura migrañosa sin cefalea
teral o afasia) f) Migraña con aura de instalación aguda
2. Migraña con aura prolongada (aura que dura más Migraña oftalmopléjica
de 60 min.) Migraña retiniana
Síndromes periódicos de la infancia
3. Migraña familiar hemipléjica
Migraña complicada
4. Migraña basilar Migraña atípica
5. Aura migrañosa sin cefalea
6. Migraña con aura de instalación aguda.
La migraña sin aura es mucho más frecuente
Otras variedades de migraña incluyen: la migraña que la migraña con aura, de 1O pacientes con mi-
oftalmopléjica, la migraña retiniana y los síndromes graña 8 tienen migraña sin aura y 2 migraña con
periódicos de la infancia. En ocasiones los síntomas aura. El migrañoso requiere un diagnóstico acu-
y signos neurológicos focales que se manifiestan en cioso, debe de educársele para que conozca las ca-
el aura pueden persistir después de la fase de cefa- racterísticas de su cefalea y como prevenirla e
lea. Si el aura dura más de una hora pero menos de indicársele un plan de manejo de los ataques agu-
una semana se llama entonces migrana con aura dos para disminuir su frecuencia.
EL DOLOR DE LA CARA tiene diversos orígenes, pero nasales, mandíbula, piezas dentarias y columna cer-
desde el punto de vista clínico puede subdividirse vical. Los antecedentes familiares pueden orientar
en dolor tipo neurálgico y dolor referido. La se- el diagnóstico.
miología nos podrá orientar con bastante precisión
hacia alguna de las entidades que cursan con dolor DOLOR NEURÁLGICO
facial que, como en todos los casos, debe incluir 1\!euralgia trigeminaL El dolor neurálgico pro-
datos acerca de la forma de inicio, frecuencia y lugar veniente del nervio trigémino es de tipo punzante,
de presentación, los sitios de irradiación, los fenó- de elevada intensidad y de corta duración, habi-
menos que lo desencadenan y los fenómenos que tualmente menor a 30 minutos. Es un padecimien-
lo acompañan, además de otros datos de la histo- to que inicia generalmente en la 4a. o Sa. década de
ria clínica referentes a los ojos, nariz, senos para- la vida, más frecuente en mujeres y tiene presenta-
ERRNVPHGLFRVRUJ
854 EL DOLOR
ción esporádica que puede ser cada vez más fre- otro por acción neurítica del ganglio esfenopalatino
cuente existiendo casos en donde la presentación (mecanismo neurítico). Algunos pacientes tienen
es prácticamente a diario. El dolor inicia en un otros datos que sugieren migraña, como por ejem-
punto cualquiera de la cara, pero casi siempre en el plo aura o antecedentes familiares de migraña.
mismo sitio y puede despertarse al tocarlo por lo Cuando el dolor se evita al anestesiar con lidocaína
que se le conoce como sitio "gatillo" que general- tópica el ganglio esfenopalatino en la pared lateral
mente se encuentra en el territorio de la segunda nasal se apoya el mecanismo neurálgico, sin em-
rama; el enfermo con la experiencia puede llegar a bargo cuando el dolor está en su máxima intensi-
localizar ese sitio y aprende a evitar tocarlo para no dad, la antestesia de dicho ganglio probablemente
desencadenar el dolor aunque un porcentaje mi- no sea de utilidad. El tratamiento médico incluye
noritario de pacientes con neuralgia trigeminal no analgésicos y antineuríticos o antimigrañosos de-
presenten sitio "gatillo". El dolor puede abarcar el pendiendo de que la historia clínica apoye a uno u
área de inervación de una, dos o de las tres ramas otro mecanismos fisiopatogénicos. En casos seve-
trigeminales, pero habitualmente es la misma área ros, la compresión o la destrucción con alcohol
en cada paciente. La evolución natural del dolor es del ganglio esfenopalatino es una opción, situación
que se refiera como punzante, de alta intensidad y que tiene como complicación frecuente la atrofia
que desaparece bruscamente sin dejar otras mo- de la mucosa nasal (rinitis atrófica) con todas sus
lestias. A la neuralgia trigeminal también se le co- consecuencias, por lo que su decisión es difícil.
noce como "tic doloroso" porque los enfermos Neuralgia herpéticay posherpética. Los procesos
gesticulan contr:iyendo prácticamente todos los neuríticos de origen viral causados por herpes
músculos de la hemicara en el momento del dolor. zóster, en su fase aguda, causan un dolor exquisito
en la rama supraorbitaria trigeminal en el caso de
Cuando la frecuencia de la crisis neurálgicas es su presentación oftálmica y en la zona auricular en
suficientemente elevada puede intentarse una com- el caso de herpes ótico, además de las lesiones dér-
presión del ganglio de Gasser para provocar fibrosis micas características. Se integra un síndrome de Ram-
y causar una denervación trigeminal parcial con la sqy Huntcuando además del herpes ótico se suma
que la desaparición del dolor es muy frecuente. l o vértigo, hipoacusia neurosensorial y parálisis facial
está demostrado que el tratamiento farmacológico por afectaciópn herpética de esos nervios. Con re-
funcione, pese a que el uso de la carbamazepina lativa frecuencia, tanto el herpes zóster oftálmico
está muy difundido. como el auricular, dejan dolor crónico en la zona
Neuralgia esfenopalatina. El dolor neurálgico inerYada por el nerYio afectado, situación que en
provocado en el ganglio esfenopalatino tiene va- ocasiones obliga al bloqueo quirúrgico del nervio.
rios sinónimos: migraña roja, dolor facial en raci- Neuralgia del glosojaríngeo. Son paroxismos de
mo, neuralgia vidiana, neuralgia petrosa, eritro- dolor de intensidad variable localizado en el oído,
melalgia fac ial, síndrome doloroso de la mitad faringe, lengua o mandíbula, se desencadena por
inferior de la cara o cefalea histamínica. E l cuadro algunos movimientos de la boca, por ejemplo el
clínico incluye inicio del dolor de referencia retro- habla, la deglución, el bostezo y la tos. En un pa-
cular con irradiación a hemicara y hemicránea e decimiento más frecuente en hombres de edad
incluso hacia la parte superior del cuello, irritación avanzada y habitualmente se le encuentra una zona
conjuntiva] y lagrimeo ipsilateral, obstrucción na- gatillo en las amígdalas; comúnmente los pacien-
sal por congestión de los cornetes del mismo lado, tes se desnutren por miedo al dolor al deglutir. Es
rinorrea abundante y en ocasiones eritema de la conveniente hacer diagnóstico diferencial con el
hemicara. Es más frecuente en mujeres de la Sa síndrome de Eagle, que ocurre cuando se calcifican
década de la vida. El mecanismo de acción puede los ligamentos estilohideos originando un "creci-
ser doble, uno relacionado a la fisiopatogenia de la miento" de la apófisis estiloides lo que es causa de
migraña, conocido como "mecanismo vascular" y un dolor de irradiación similar.
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DOLOR FACIAL 855
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856 EL DOLOR
DOLOR TORÁCICO
LA SEMIOLOGiA del dolor torácico es muy comple- los avances tecnológicos actuales no deben susti-
ja debido a que el tórax contiene órganos vitales, tuir a la semiología y exploración torácica,
los cuales se pueden manifestar a través de este Para tratar de hacer didáctico este tema, se ha
síntoma. Por lo tanto, mediante una secuencia ló- dividido en regiones.
gica durante el interrogatorio de los síntomas, se
puede lograr una orientación de proceso patológi- CUEUO
co que esté presente. Debido a la inernción tan Las alteraciones encontradas en la porción in-
vasta del tórax, cada cipo de dolor representa un ferior del cueUo pueden ser de origen dermatoló-
reto para el médico en cuanto a la eficacia en el gico, muscular, óseo, ganglionar o vascular. Estas
descubrimiento del agente causal. Deberá consi- alteraciones producen dolor que se refiere hacia la
derar siempre que el dolor torácico, cualquiera que porción superior del tóra..x, bien sea en su parte
sea su génesis, puede acompañarse de fenómenos anterior o posterior. Las afecciones de tipo
viscerales con la sensación de depresión y sofoca- dermatológico irritan los nervios espinales del ter-
ción. Un análisis cuidadoso del dolor, signos y sín- cio inferior del cueUo y éstos a su vez irritan las
tomas que lo acompañan le permitirá tener una raíces nerviosas de las porciones superiores del
sospecha diagnóstica que le justifique posterior- tórax. Las infecciones más comunes son de tipo
mente valerse de otros procedimientos tecnológi- viral, cuyo representante más frecuente es el herpes
cos, que ayuden aún más a la certificación de la zoster. Las de tipo bacteriano generalmente son
enfermedad, como la radiología, la electrocardio- lesiones impetiginosas por estafilococo epidermis.
grafía, etc. Es importante hacer hincapié en que ;\Iuy frecuentes son las lesiones causadas por ras-
ERRNVPHGLFRVRUJ
DOLOR TORÁCICO 857
cado secundarias a problemas de tipo atópico (aler- Las cadenas ganglionares cervicales en sus por-
gia). ciones bajas, así como las cadenas supracJa,·iculares,
El dolor muscular se presenta con frecuencia pueden ser causas de dolor irradiado al tórax.
porque en el cuello se insertan grupos musculares Los aneurismas caroádeos y la disección de los
que provienen de la porción superior del tórax. El grandes vasos son causas de tipo vascular, produc-
dolor puede manifestarse en la cara anterior lateral toras de dolor que se manifiesta en la porción su-
o posterior del cuello. Cuando se manifiesta en la perior del tórax.
porción posterior generalmente proviene del mús-
culo espinal. En la porción lateral, se debe a proce- PlEL
sos que lesionan el músculo trapecio o el dorsal El dolor en la piel, en general, se debe a irrita-
ancho. En la parte anterior proviene generalmente ciones de tipo infeccioso o traumático, así como a
de los músculos supraclaviculares o del esterno- lesiones atópicas. Puede ser localizado, como ocu-
cleidomastoideo. rre en traumatismo en donde a la exploración físi-
ca apreciamos cambios en la coloración de la piel
5 índrome de costilla cervical (S. del plexo braquial). (equimosis).
El crecimiento mayor de la apófisis transversa de El dolor en piel de origen infeccioso más fre-
una vértebra cervical, la inserción anómala o de- cuente es la de infección viral por herpes zóster.
sarrollo excesivo del músculo escaleno anterior Dicho dolor es urente y sigue el trayecto de los
compromete el paquete vasculonen·ioso del plexo arcos costales. Generalmente es muy intenso y se
braquial en su orificio de salida. Produce dolor que exacerba a la palpación superficial de la piel. En
puede ser persistente o intermitente, afecta las áreas ocasiones se puede observar en los trayectos dolo-
de los nervios mediano y cubital y a veces com- rosos la presencia de máculas o pápulas. La pre-
promete al hombro y el cuello. J\ la exploración, la sencia de ganglios axilares debidos a la infección,
presión del hombro hacia abajo, a la ,·ez que se en el lado afectado, también pueden manifestarse
rota la cabeza hacia el lado de la lesión, provocan con dolor del lado correspondiente a la lesión. La
el dolor y significativamente se opaca o se pierde el neuralgia intercostal se caracteriza por ser de tipo
pulso radial. urente, pulsátil a lo largo de los trayectos afecta-
dos y aumenta con los movimientos respiratorios.
La maniobra de Aosso:--: consiste en colocar al A la exploración hay hiperestesia cutánea y se pro-
enfermo sentado, pedirle que con el cuello exten- voca dolor al comprimir sobre el trayecto del ner-
dido, volteando hacia el lado de la lesión, inspire vio (puntos de Va/leix).
muy profundamente mientras el clínico toma el El dolor por lesión atópica generalmente es lo-
pulso del brazo correspondiente. Notará la reduc- calizado en el sitio en que se produjo lesión de la
ción o desaparición del pulso radial. Los daños en piel por rascado.
la columna cervical que producen compresión de
las raíces nerviosas, como puede ser la herniación MÚSCULOS
de un disco intervertebral, son causa de dolor torá- El dolor de origen muscular puede presentarse
cico frecuente que, por su localización, puede con- en cualquiera de las caras del tórax. En la cara an-
fundirse con el cardíaco. Una manera de distinguirlo terior puede deberse a la contractura del músculo
es que se intensifica con los esfuerzos de pujo, el pectoral mayor. El dolor en este músculo, cuya in-
estornudo y la tos porque éstos provocan un au- serción se lleva a cabo en forma de abanico del
mento intraespinal momentáneo que molesta a la brazo hacia los arcos costales, cuando es del lado
raíz nerviosa lesionada. Aumenta el dolor también izquierdo puede inclusive confundirse con un do-
con los mO\·imientos de la cabeza y al comprimir- lor de tipo cardíaco, dada la intensidad y la presen-
la hacia abajo, se alivia con la tracción. tación súbita del mismo. Una causa frecuente que
858 EL DOLOR
origina este dolor es la contractura por movimien- inspiración. Puede acompañarse de tos, general-
tos bruscos. En la parte posterior del tóra.x los mús- mente seca. Su causa frecuente puede ser infeccio-
culos de la región interescapulovertebral pueden sa (pleuritis viral) o, en otros casos deberse a una
ser motivo de dolor y su etiología generalmente se ruptura pulmonar, como aparece en el neumotórax
debe también a esfuerzos musculares súbitos. La espontáneo. En este caso, se caracteriza por la apa-
palpación de estos grupos musculares provoca rición súbita de dolor intenso, de tipo pleural y
dolor y nos ayuda a diferenciarlo del dolor origina- acompañado de disnea; si el neumotora.x se desa-
do en alguna otra estructura. En la porción lateral rrolla a tensión existe además opresión precordial.
del tórax, los músculos que pueden originar dolor A la percusión hay hiperresonancia (timpanismo)
son los serratos. Este tipo de dolor es menos fre- del lado afectado, están abolidos los ruidos respi-
cuente que los dos anteriores. Los puntos de Valleix, ratorios y la transmisión de la voz puesto que el
que señalan dolor a la compresión en el trayecto pulmón está colapsado, datos que radiológicamente
de un nervio afectado, generalmente en su porción se demuestran; además, puede detectarse crepita-
más superficial y se denominan por la posición que ción subcutánea en la base del cuello, sobre todo
ocupan, en el tóra.x tienen tres localizaciones y nos en el hueco clavicular que puede estar perdido. E/
o rientan hacia el dolor de origen muscular: en la signo de Hamman consiste en auscultar crepita-
porción anterior se localizan en la inserción de los ción en el borde esternal izquierdo sincrónica con
cartílagos costales con el manubrio del esternón, los latidos cardíacos. Cuando la pleura que recubre
(característicamente en el síndrome de TieZfe, en- los hemidiafragmas se "irrita", el dolor es irradia-
fermedad inflamatoria de las articulaciones costo- do hacia el hombro (nervio frénico) y puede pro-
condroesternales). En la cara lateral se ubican prin- ducirse hipo. Si se afecta la parte central de la pleura
cipalmente en los espacios intercostales y en la diafragmática, el dolor se refiere a nivel de la pro-
porción posterior se encuentran a un lado de las yección del hemidiafragma sobre las paredes del
apófisis transversas de las vértebras y también en tóra.x. Si es la pleura mediastinal la afectada, el do-
los espacios intercostales. lor se aprecia en la región retroesternal y el cuello
anterior.
ÓSEO
Frecuentemente causado por fracturas costales, CARDIACO
o de clavícula. El dolor es intenso, localizado en el La semiología en este rubro debe llevarse a cabo
sitio de fractura, aumenta con la palpación en el con mucha precisión. Las causas que motivan un
sitio lesionado. Puede exacerbarse con los movi- dolor de tipo cardíaco, de no ser diagnosticadas
mientos respiratorios, sobre todo a la inspiración con claridad, pueden llevar a la muerte del enfer-
profunda. El dolor limita la movilidad torácica. mo. Por tal motivo deben distinguirse los diferen-
Cuando las fracturas costales son múltiples, a tes tipos de dolor cardíaco.
la exploración física se encuentra hundimiento a la 1. D olor cardíaco originado por una deficien-
parrilla costal del lado afectado. Puede presentarse cia de circulación coronaria. D olor por oclusión
respiración paradijica. Estas lesiones deben ser coronaria y el de insuficiencia coronaria aguda, sin
siempre diagnosticadas con certeza porgue requie- oclusión.
ren de tratamiento inmediato y especializado. 2. D olor cardíaco producido como conse-
cuencia de inflamación o distensión pericárdica
P LEURA (derrame), los cuales se denominan como dolor
El dolor de tipo pleural tiene la característica de pleuro-pericárdico.
ser muy intenso, punzante, transfictivo. Aumenta 3. D olor de origen reumático, denominado
con los movimientos respiratorios profundos, pero mediastino-pericárdico.
no desaparece porque sigue el ritmo de la respira- 4. La aorto-algia, conocida también como
ción. Característicamente el paciente entrecorta la dolor aorto mediastinal.
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DOLOR TORÁCICO 859
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860 EL DOLOR
- --
Cuadro 22.5
SIGNOS CLÍNICOS EN EL INFARTO AL MIOCARDIO
- Bradicardia
- Disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos
Alteraciones de - Galope
la dinámica - Desdoblamiento paradójico del 2o. ruido
cardíaca - Frote pericárdico
- Soplo sistólico apical (por disfunción del músculo papilar)
-Arritmias
Cuadro 22.6
ANSIEDAD VS ANGINA
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DOLOR TORÁCICO 861
te se encuentran dos o más de ellos. La excepción "Los aspectos que pueden sugerir origen
es encontrar alguno en forma aislada. esofágico del dolor incluyen: respuesta aópica al
Asimismo, en la neumonía, existen datos clíni- ejercicio, un dolor que puede permanecer durante
cos similares: tos y espectoración asalmonada y horas en región retroesternal, que interrumpe el
frote pleural; también es más notable el síndrome sueño o se relaciona con la ingesta de alimentos,
de condensación pulmonar. calma con alcalinos o se acompaña de regurgita-
ciones ácidas, disfagia o pirosis; sin embargo, estas
ESOFÁGICO manifestaciones no descartan y pueden acompa-
El dolor torácico de origen esofágico es pro- ñar al dolor de tipo cardiogénico, haciendo impe-
blema relativamente común, de naturaleza recurren- rativo que la e\-aluación de estos pacientes siempre
te y motivo de consulta médica frecuente. A ex- se inicie con la exclusión de una causa cardiovas-
cepción del causado por la obstrucción aguda cular.
(mecánica) por deglución accidental de algún ob- "Estos enfermos suelen representar una difi-
jeto (piezas dentales, juguetes) y la ruptura del esó- cultad de diagnóstico y deberán considerarse otras
fago distal (síndrome de A1allory-Weiss) que se pro- causas potenciales en el área pleuropulmonar,
duce a causa del vómico severo y que puede dar pericardio, sistema musculoesquelético y otras fuen-
lugar no sólo a sangrado y hematemesis sino adre- tes posibles en la esfera gastrointestinal.
naje del contenido gástrico al mediastino y a la "Los estudios radiológicos con bario así como
cavidad pleural, debe considerarse que la confu- la endoscopia digestiva alta deben practicarse para
sión con el dolor cardíaco crea frecuentemente es- descartar enfermedades o rgánicas como el cán-
tados de urgencia. Alrededor de 30% de los estu- cer gástrico o esofágico, enfermedad ulcerosa con
dios de cateterismo cardíaco que se practican para manifestación dolorosa aópica o corroborar y cla-
investigar etiología cardiovascular del dolor torácico sificar los diferentes grados de esofagitis.
son esencialmente normales. Los dolores esofági- "Dos son las causas más frecuentes de dolor
cos se originan en procesos que lesionan la muco- esofágico: la enfermedad por reflujo, que repre-
sa o alteran la motilidad, como pueden ser el im- senta un padecimiento multifactorial en su etiolo-
pacto de bolo alimenticio, la ingestión de líquidos gía, con un curso recurrente o progresivo y cuyas
muy fríos y el reflujo ácido del estómago. complicaciones son secundarias al defecto intrín-
"La prevalencia de enfermedades cardíacas y seco del esfínter inferior mecánicamente defectuo-
del esófago, fundamentalmente la de reflujo, au- so y al efecto deletéreo que produce a la mucosa
menta conforme avanza la edad, lo que en ocasio- esofágica el contenido gastroduodenal, y los tras-
nes hace difícil el diagnóstico diferencial del tornos motores del esófago que corresponden a
torácico en pacientes con éste síndrome. Hay estu- cuadros de espástico de la motilidad.
dios que reportan casi SO°'o de alteraciones "En general las alteraciones motoras encontra-
esofágicas en enfermos con coronariopaóa; por otra das no guardan una correlación directa con el cua-
parte, 60% de casos con dolor de origen no cardía- dro del dolor, lo que hace pensar que estos patro-
co, tienen trazos anormales. La explicación a estas nes alterados, más que una causa, representan sólo
relaciones es que las vfas neurales aferentes al do- marcadores asociados a este síndrome clínico; por
lor son comunes para estos órganos. lo tanto, la presencia de dismotilidad sólo sugiere
"Los mecanismos que participan en el síndro- al esófago como posible etiología y haría necesario
me doloroso comprenden d esómulo de recepto- recurrir a pruebas de provncación y de registro
res en la mucosa y a cambios de tensión en la pa- prolongado de eventos que nos ayuden a identifi-
red que involucra mecanorreceptores, lo que explica car a este órgano como origen definiti\'o del dolor
la respuesta a distintas pruebas como la inducida rorácico.
por perfusión de ácido o la esperada en casos de "El estudio de manometría esofágica es útil en
contracción o distensión exagerada de la pared. menos de 30% de los enfermos, pero con el uso
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DOLOR TORÁCICO 863
de pruebas de provocación la sensibilidad rebasa éstos casos de dolor torácico, obteniéndose mejo-
50%. La terapéutica antirreflujo normaliza los res resultados que los logrados con el enfoque tra-
parámetros de pH e induce una marcada reduc- dicional de relajar la contracción del músculo liso.""'
ción de las crisis de dolor en la mayoría de los pa- Considerando que el dolor de cara anterior del
cientes a pesar de que las alteraciones motoras pue- tórax es el que crea la mayor preocupación, con-
den persistir; esto sugiere que lograr la inhibición viene resumir, mediante el siguiente algoritmo, la
de ácido es la forma más racional de manejo de metodología general para su estudio:
DOLOR PRECORDIAL
TfPICO ATÍPICO
Tórax anterior
Opresivo Irradiaciones a
urente, punzante
retroesternal cuello, mandíbula,
hombro izquierdo,
epigastrio
Síntomas Irradiaciones a
adregénicos: cuello, hombro derecho,
diaforesis, y fosa ilíaca izquierda
taquicardia,
náuseas, cianosis, Eructos, náuseas
disnea taquicardia y diaforesis
Factores desencadenan-
tes: alimentos y
cambios de posición
Duración:
Segundo o minutos
> de 30 minutos y
cede con nitratos
Nitratos IV
Betabloqueadores
IECAS
ASA
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864 EL DOLOR
DOLOR ABDOMINAL
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DOLOR ABDOMINAL 865
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866 EL DOLOR
considerarse el criterio de que en estos casos el decir, con el simple acto de su presencia, no sólo
dolor corresponde a "equivalentes" físicos como en el paciente "hipocondríaco" sino también en el
manifestación de estados de angustia o depresión. que sufre un padecimiento orgánico.
En general, el dolor no tiene ninguna caracte- Investigar la determinación psicológica de los
rística clara y se acompaña de otros síntomas di- síntomas exige la capacidad del clínico para inter-
gestivos como anorexia, náusea o hiperquinesia pretar el "lenguaje simbólico" de los órganos. La
intestinal, así como de datos que corresponden a valoración de la personalidad del enfermo es parte
diversos sistemas orgánicos como disnea, palpita- del cometido del internista; la ayuda del psiquiatra
ciones, sudoración, cefalea o dolor musculosque- no debe ser requerida para esta labor.
lético sin sistematización que, por supuesto, ade- Una consideración que debe tenerse siempre
más coinciden casi siempre con alteraciones presente es que el dolor abdominal en los pacien-
emocionales o psiquiátricas que el médico obser- tes ancianos tiene con frecuencia variantes muy
vador puede descubrir fácilmente. Cuanto más va- amplias sobre la sintomatología que consideramos
gos, indefinidos, numerosos y variables sean los sín- "típica"; en ciertos casos de abdomen agudo la in-
tomas que el enfermo refiere, mayores serán las tensidad del dolor puede ser pobre y no existir sig-
probabilidades de que se trate de un componente nos tan importantes como la rigidez abdominal,
"neurótico". característica de los cuadros peritoníticos, como por
El problema al que nos enfrentamos en estos ejemplo la apendicitis; con frecuencia el dolor de
casos no es simple. ¿Debe el médico agotar todos comienzo es tan difuso y leve que el paciente duda
los estudios de laboratorio y gabinete para aclarar de si en realidad lo tiene o no, y más avanzado el
la situación o debe confiar en su juicio clínico para cuadro sólo refiere molestia vaga en la fosa ilíaca
decidir hasta dónde participa el terreno psiquiá- derecha.
trico? El dolor abdominal atípico puede presentarse
A veces esta decisión no es fácil aun para el clí- como un problema agudo, de corta duración e in-
nico más experimentado, porque siempre existe la trascendente que se resuelve sin dejar huella o trans-
posibilidad de que coincida un padecimiento orgá- formarse después en un grave problema resultante
nico en un paciente psiquiátrico y también, lo que del error clínico de no darle la importancia inicial
es muy frecuente, de que el propio padecimiento debida. El dolor persistente, aunque varíen los
orgánico deteriore el equilibrio emocional, ya sea parámetros esperados respecto a intensidad, dis-
por el temor a la enfermedad o como resultado del tribución y carácter propio, debe ser valorado en
sufrimiento que ha producido. forma adecuada y considerar que puede ser modi-
En general, si razonablemente puede descartarse ficado importantemente por circunstancias
la organicidad mediante el estudio clínico conven- emotivas que dependen de la personalidad del pa-
cional y existe excelente respuesta a la administra- ciente.
ción de placebos, tanto en los síntomas digestivos Si el médico tiene presente estas eventualidades
como los de otros sistemas, será probable que en podrá evitar significativamente caer en cualquiera
realidad de ello se trate. Sin embargo, debemos re- de los dos extremos: tratar equivocadamente un
cordar que existen diversas enfermedades orgáni- proceso que no existe o, lo que es peor, perder la
cas en las que el dolor no tiene una sistematización oportunidad del tratamiento a causa de un retraso
muy clara, como pasa con la insuficiencia arterial para el diagnóstico.
mesentérica, el cáncer del páncreas o diversos pade-
cimientos que, como la hernia hiatal, presentan con SEMIOLOGÍA
frecuencia un cortejo sintomático poco ortodoxo.
Por otra pa~te, se debe hacer notar que el médi- Los parámetros que obligadamente deben ser in-
co que logra buena comunicación con su paciente vestigados en el dolor son sitio, intensidad, carác-
consigue mejoría del dolor aun sin medicación, es ter propio, irradiaciones, fenómenos que le prece-
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DOLOR ABDOMINAL 867
den, acompañan o siguen, causas que lo aumen- el reposo. Se conoce que a los animales persegui-
tan, disminuyen o calman, ritmo y periodicidad. dos como la liebre y la zorra, se les produce una
Aquí, convendrá recalcar algunas peculiaridades. gran congestión hepática al grado que el hígado
Respecto al sitio, debe tenerse presente que el llega a estallar.
dolor visceral puro se localiza en la línea media del Los pacientes aquejados de dolor que se origi-
epimesogastrio, pero en cuanto se ponen en juego na en el páncreas, lo relatan de tipo transfictivo,
los mecanismos del dolor referido y del reflejo pe- terebrante, con sensación de puñalada que los atra-
ritoneo-cutáneo, Ja localización es en la región co- viesa hasta la región lumbar ("puñalada pan-
rrespondiente a la proyección de la víscera afecta- creática", "drama pancreático" de las pancreatitis
da sobre la pared del abdomen y que el epigastrio agudas, que se presenta en un individuo en plena
participa como zona de referencia frecuente de salud). Este tipo de dolor se explica a través de la
dolor originado en muy distintos órganos: estóma- tracción del meso del páncreas que se encuentra
go, duodeno, apéndice, vías biliares, hígado, implantado a nivel lumbar. El cuadro de dolor
páncreas, colon, íleon, anexos genitales y en oca- pancréatico puede ser agudo como arriba se men-
siones de órganos extraabdominales (infartos del ciona, que aparece en forma súbita, muy intenso,
miocardio, neumonías, esófago). Respecto al tipo o continuo y rebelde, generalmente después de una
carácterpropio, debe tomarse en cuenta que puede comida abundante. En la pancreatitis crónica tiene
variar según la sensibilidad del sujeto y el tipo ana- una relación posprandial menos marcada y suele
tómico de lesión, abundando además términos de ser también menos intenso; frecuentemente irra-
diferente interpretación según cada paciente. El tipo dia en hemicinturón a la izquierda y a veces hasta
ardoroso o de quemadura tiene con frecuencia re- la escápula.
lación con estados inflamatorios de la mucosa so- En la intensidad del dolor influyen mecanismos
bre la que actúan elementos irritantes y también a extraños a la naruraleza misma del estímulo, como
trastornos neuromotores de la víscera. La sensa- son los factores psíquicos, pero en general el dolor
ción de pesadez, hinchazón o tensión indica un será tanto más intenso cuanto mayor sea el daño
origen muscular por distensión y nos habla de visceral; sin embargo, el clínico estará siempre pre-
atonia, distensión pasiva y dilatación. El carácter venido ante la posibilidad de que el umbral dolo-
de calambre es dado por contracción muscular exa- roso de un determinado paciente pueda ser alto o
gerada, es decir espasmo, que se refiere como de que se trate de alguien con un componente "neu-
tipo "cólico" o pungitivo. El dolor terebrante o rótico" de hipersensibilidad al dolor. Un simple
transfictivo señala la participación de la serosa por cuadro de gastroenteritis o colitis aguda puede pro-
perivisceritis como sucede en la "penetración" de ducir dolor cólico tan intenso que se acompañe de
la úlcera péptica a otro órgano. El dolor pesante, fenómenos circulatorios r psíquicos que lleven al
tensivo, más o menos característico de víscera ma- paciente al colapso. En estos casos es muy difícil
ciza como el hígado, se relaciona con la distensión descartar a primera vista, la posibilidad de un cua-
de la cápsula de Glisson. Este dolor se encuentra dro de "abdomen agudo" quirúrgico.
aún sin crecimiento del órgano y es debido a la La referencia parietal del dolor visceral y sus
irritación de las fibras nerviosas que acompañan a posibles irradiaciones se resumen en el cuadro 22.7;
los vasos distribuyéndose por toda la glándula, lo irradiaciones que tienen su base en el mecanismo
que explica el dolor causado por localizaciones del dolor referido, dependiendo de las conexiones
inflamatorias internas que no traducen crecimien- que hagan las fibras viscerales con las somáticas.
to del órgano. El dolor hepático de ejercicio "do- Respecto al ritmo, es decir, la relación horaria y
lor de caballo" es causado por distensión de la cú- cotidiana del dolor con la ingestión de alimento,
pula de Glisson a causa de congestión del hígado en la úlcera péptica está estrechamente relaciona-
durante el esfuerzo de la actividad física y es fre- do con las secreciones gástricas y así se encuentra
cuente en la pubertad; cede espontáneamente con que el dolor disminuye en cuanto el alimento las
868 EL DOLOR
Cuadro 22.7
neutraliza o diluye. El característico dolor "desper- ingestión de alimentos. Algunas veces, el compo-
tador" o "de madrugada", que obliga al paciente a nente más notable del síndrome posgastrectomía
levantarse de la cama para ingerir alimento, repre- y del síndrome poscolecistectomía es el dolor.
senta el aumento de secreciones nocturnas del es- Durante los estados inflamatorios de diversas vís-
tómago. El vómit0 provocado de algunos pacien- ceras (apéndice, vesícula, onrio) el paciente puede
tes gástricos simboliza la necesidad de eliminar la presentar dolor a la ingestión de alimentos que le
acción lesiva de las secreciones sobre la lesión exis- obligan al vómito.
tente. Así, el ritmo de dolor gastroduodenal tiene La periodicidad del dolor se refiere a su evolu-
tiempos más o menos definidos. El dolor en ayu- ción anual. En cuanto a su relación con el ritmo, se
no que cede con el vómito se relaciona con pueden señalar de una manera muy general tres
hipersecresión gástrica. El dolor posprandial inme- grupos de padecimientos:
diato puede ser originado por la úlcera gástrica
(yuxtacardíaca).El hambre dolorosa , es decir, do- 1. Los que tienen dolor con ritmo y periodici-
lor posprandial tardío es típico de la úlcera gasrro- dad: úlcera péptica.
duodenal. Debe recordarse que el dolor posprandial 2. Los que tienen dolor con ritmo y sin periodi-
puede ser dado por afecciones del plexo solar (por cidad: gastritis, colecistitis, colitis, parasitosis intes-
compresión, por dilatación gástrica del posprandio). tinal.
En padecimientos de otros órganos, el dolor 3. Los que tienen dolor sin ritmo ni periodici-
también se provoca con relación a la ingesta de dad: cáncer del hígado, páncreas y bazo, penetra-
alimentos (ritmo posprandial) y es desencadenado ción de úlcera péptica a órganos vecinos, dolor de
por el reflejo gastrocólico en el caso de padeci- origen extradigestivo.
mientos del colon r por el efecto colecistoquinético
de algunas comidas, en el caso de enfermedades En relación con la intensidad, tipo y duración del
de las vías biliares. cuadro doloroso, es importante recordar aquí cier-
tos conceptos que el clínico debe tener siempre
DolorprandiaL Se refiere a su presentación du- presentes: dolor agudo abdominal que se prolonga
rante la ingesta, se puede observar en ciertos casos y que evoluciona a más, debe poner en guardia res-
de úlcera gástrica (generalmente en la de la peque- pecta a la posibilidad de una emergencia quirúrgi-
ña curvatura). Las gastritis agudas y la esofagitis ca. El dolor epigástrico con esas características y
péptica pueden responder también con dolor a la que tiende a generalizarse, puede ser advertencia
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DOLOR ABDOMINAL 869
de procesos gra\es que requieren inmediata aten- se acompaña de \·ómito. Provoca en el paciente la
ción, como sucede con la úlcera perforada, trom- necesidad de cambios continuos de posición a la
bosis mesentérica, pancreatitis, perforación apen- im·ersa de los padecimientos inflamatorios perito-
dicular o de Yesícula biliar. neales que conducen a la inmm·ilidad. En general
El cólico biliar, las más de las \·eces se presenta cede bruscamente, y no es raro que se acompañe
bruscamente, localizado al hipocondrio derecho y de hematuria. Con frecuencia existe el anteceden-
con irradiaciones al epigastrio, hemitóra...._, poste- te inmediato de esfuerzos físicos violentos y de
rior, escápula ) hombro derecho; se acompaña de deshidratación por ejercicio o uso de diuréticos. El
vómito que no lo calma y cede más o menos brus- riñón es poco sensible; para que un proceso renal
camente; puede desarrollar o no ictericia después produzca dolor requiere isquemia con aumento
del episodio, dependiendo del sitio donde se en- de volumen o que afecte tejidos circundantes. El
clava el cálculo. Aquí el signo de M11rpi?J es positivo dolor renal lo refiere el paciente en la región lum-
y cuando el dolor se acompaña de ictericia y fiebre bar, el flanco y el hipocondrio, sordo y continuo,
(!dada de Charco!) debe sospecharse infección agre- que se agrava con los movimientos y es muy sensi-
gada (colangitis). ble a la puño percusión en la zona lumbar.
El dolor agudo en el hipocondrio derecho tam- El dolor vesical se localiza en el hipogastrio y
bién puede ser producido por abscesos amibianos en la pelvis profunda y se refleja al glande en el
del hígado Qos fenómenos asociados: fiebre, in- hombre ) al meato urinario en la mujer; se origina
movilidad diafragmática, síndrome disentérico, etc., por la distensión de la vejiga y por ello tiene rela-
darán la pauta). El dolor en hipocondrio derecho, ción con la micción.
con hepatomegalia y ascitis, caracteriza el cuadro El dolor agudo en la fosa ilíaca derecha plantea
de trombosis en la vena hepática (síndrome de Budd varias posibilidades diagnósticas: apendicitis, anexi-
Chiari). tis, tumor ovárico torcido y embarazo extrauterino
El dolor agudo en el hipocondrio izquierdo, roto, principalmente. Irradia con frecuencia al epi-
puede corresponder a una pleuresía diafragmática, gastrio. El dolor agudo generalizado a todo el ab-
infarto del miocardio y, si se encuentra crecimien- domen, con mayor precuencia secundario a una
to brusco del bazo, es dato muy sugestivo de trom- localización inicial, impone al médico el pensamien-
bosis de la Yena esplénica. El dolor en el hombro to quirúrgico urgente; en general debe sospecharse
izquierdo que acompaña al absceso subdiafrag- peritonitis. 1\ pesar de que el paciente no parezca
mático y a la ruptura esplénica (signo de Kehr) se estar en una condición crítica, la rigidez de la pa-
produce por la irritación del diafragma (nen-io red abdominal, la distensión marcada y la ausencia
frémico). El infarto y la ruptura diafragmática pro- de ruidos intestinales indican gravedad. El signo
ducen dolor mu) intenso, colapsante, irradiado al de "rebote" (signo de Von Blumberg) positivo res-
dorso y al epigasmo. ponde al peritoneo inflamado, así como el signo del
El cólico ureteral, producto de la obstrucción psoas.
del conducto, generalmente por cálculos, tiene lo- El dolor agudo de tipo espasmódico (cólico)
calización lumbar e irradiaciones más o menos ca- intenso, persistente, que representa peristaltismo
racterísticas al ombligo y región inguinal, al tesá- de lucha y que en el curso de varias horas desapa-
culo o labios mayores y al a cara interna del muslo. rece "por agotamiento", dando íleo paralítico, es
(recordar la exploración de los p1mtospielouretrales. dato característico de obstrucción intestinal y re-
el superio r o parattmbilical al borde externo del quiere de la pronta participación del cirujano. En
músculo recto anterior; el uretral medio al borde los cuadros de peritonitis y de obstrucción intesti-
externo del recto en su cruce con la línea interespi- nal, cada hora perdida es una oportunidad menos
nosa y el 11retral úiferior que se explora por tacto para la vida del paciente (ver: AB00:-1E~ \GLDO).
rectal o vaginal para palpar la región de desembo- Cuando el dolor es originado por irritación de
cadura del uréter). Es muy intenso y pocas veces la mucosa, en el colon derecho tiene un carácter
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870 EL DOLOR
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DOLOR DE LAS EXTREMIDADES 87 1
diagnóstico precoz. El uso de drogas sin cumplir Indudablemente, el acto médico implica, entre
este precepto, condiciona la posibilidad de obscu- otras cosas, la reducción del sufrimiento del enfer-
recimiento del cuadro clínico con el consecutivo mo, pero ello debe ser siempre sin menoscabo de
retraso para la aplicación de métodos de diagnósti- las posibilidades de solución real del problema. No
co o medidas terapéuticas oportunas: no podrá va- se justifica el riesgo de la vida de un ser humano
lorarse adecuadamente, por ejemplo, la realidad de sólo por razón del intento de disminuir su dolen-
un cuadro de apendicitis si el paciente está bajo el cia. El clínico inteligente hará uso razonable de las
efecto de analgésicos, o será muy difícil dictaminar drogas; las utilizará, inclusive frecuentemente, con
adecuadamente sobre determinado estudio radio- un sentido diagnóstico. El médico ignorante o
lógico si al sujeto se le han administrado antiespas- desesperado por aliviar sólo el síntoma cometerá
módicos. errores que pueden traducir consecuencias fatales.
EL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES es un síntoma carnes y bebidas alcohólicas. Las crisis van alteran-
que el clínico observa con muchisima frecuencia. do la morfología y la función de la articulación afec-
Acompaña a una gran diversidad de padecimien- tada hasta llevarla a la incapacidad.
tos sistémicos y en algunos de ellos, como en la
fiebre reumática, es determinante para el diagnós- Fiebre reumática. Presenta una artropatía locali-
tico. Puede ser de o rigen psiconeurótico o reflejo zada a grandes articulaciones con flogosis, dolor e
de un padecimiento visceral; en este último caso, incapacidad funcional. Es migratoria ("saltona"),
por ejemplo son muy característicos los dolores del es decir, ataca una articulación y luego otra indis-
hombro y brazo izquierdos que con frecuencia tintamente, sin dejar ninguna secuela. Se acompa-
acompañan al cuadro de angina de pecho; el dolor ña de fiebre y datos de ataque al miocardio y a las
del hombro derecho de las colecistopatías; el dolor válvulas cardíacas. La fiebre reumática es un pade-
al hombro y brazo de origen diafragmático, y las cimiento propio de niños y jóvenes.
irradiaciones al muslo del cólico uretera/. Por supues-
to, el dolor representa el principal síntoma de la Reumatismo anafi/actozde. Con frecuencia algu-
patología musculoesquelética. nos cuadros alérgicos cursan con artropatías agu-
El dolo r de origen musculoesquelético, sin con- das. De ellos, es representativa la enfermedad del sue-
siderar el resultante de lesiones traumáticas, puede ro. La artropatía de la enfermedad sérica tiene mu-
ser debido a diversas circunstancias. Entre otras, cha similitud a la de la fiebre reumática e inclusive
las artritis agudas, como son: debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Por
supuesto, en ella se habrán de investigar otras cir-
Gota. Característicamente el cuadro doloroso cunstancias de estado alérgico como el asma bron-
se presenta en la ar ticulación metatarsofalángica del quial, las urticarias y la eosinofilia.
pie, aunque también en las articulaciones de carga
(rodilla, tobillo) y en los dedos de las manos; se Hemofilia. La artritis de la hemofilia se observa
acompaña de incapacidad funcional, aumento de con mayor frecuencia en la rodilla o el tobillo; re-
volumen y rubefacción; generalmente se observa sulta generalmente de pequeños traumatismos que
en individuos mayores de 30 años con anteceden- acompañan a la actividad cotidiana que en el pa-
tes de ataques similares y con frecuencia relaciona- ciente hemofílico producen hemorragias intra-
dos a esfuerzos físicos o comidas con abundantes articulares que dan tumefacción. Los cuadros re-
872 EL DOLOR
petidos lesionan la articulación y generan artritis dolor muscular por hiperesfuerzo. Los desbalances
deformantes. La hemofilia representa quizá a la más musculares, sobre todo en miembros inferiores (que
importante, pero cualquier diátesis hemorrágica es son los de carga) son causa frecuente de dolor en
capaz de poducir este tipo de alteración. las masas musculares. Así, la debilidad de un gru-
Li1p11s eritematoso. Esta es otra entidad capaz de po muscular propicia la contractura y el acortamien-
producir poliartricis aguda; el clínico debe consi- to del grupo antagónico, causando la pérdida del
derar los datos relacionados con el lupus Oesiones eje anatómico del segmento.
cutáneas, fotosensibilidad, serositis, etc.) para sos- La pérdida de este eje, como consecuencia del
pechar el diagnóstico en virtud de que los datos desequilibrio muscular o como defecto anatómi-
articulares no son característicos y el padecimien- co, propicia la aparición de dolor y la degeneración
to se confunde con la fiebre reumática. del cartílago articular que con el tiempo permitirá
Enfermedades infecciosas. Son muchas las enfer- la producción de artrosis.
medades infecciosas que generan manifestaciones Algunos padecimientos pueden producir alte-
artríticas; entre otras se encuentran la sífilis, la tu- raciones propias de los músculos y son capaces de
berculosis, la fieb re de Malta (brucelosis), las provocar dolor por ese concepto: la triquinosis y la
salmonelosis, la histoplasmosis y la actinomicosis. cisticercosis son dos enfermedades parasitarias que
Cuando se presentan, acompañan al cuadro clíni- lo caracterizan. Existen además algunas miositis
co de la enfermedad específica. como la miositis osi.ftcante y la dermatomiositis, ca-
Artritis infecciosas. La más frecuente de las ar- paces de determinar dolor muscular importante.
tritis infecciosas es la artritis gonocóccica; afecta Las contracciones anormales de los músculos (teta-
preferentemente la rodilla y cursa con dolor muy nia y calambres) pueden causar dolor agudo.
intenso. Otras artritis pueden ser causadas por ba- Dolor neurogénico. Con mucha frecuencia el do-
cilo de Koch, salmonellas, estreptococos, estcifilococos y lor de las extremidades depende de alteraciones del
meningococos. Todas ellas proYocan destrucciones sistema nervioso; así, es característico el dolor con
articulares y tienen la particularidad de ser supura- frecuencia generalizado de las polineuritis (alcohó-
tivas. lica, nutricional, tóxica); las neuralgias presentan do-
Artritis crónicas. Algunas veces se conforman a lor en el trayecto del nervio periférico y son repre-
partir de una artritis aguda como las artritis infec- sentativas: la ciática, la neuralgia cérvicobraquialy la
ciosas (t11berc11losis, blenorragia). Las artropaáas cró- ne11n1lgia del fligémino que se caracterizan por su
nicas más frecuentes son las que se desarrollan en presentación por crisis pero sin manifestaciones de
la artritis reumatoide y la osteoartritis. Estos padeci- trastorno funcional del nervio, como serían altera-
mientos evolucionan con gran lentitud y tienen sig- ciones la sensibilidad la motilidad y los reflejos (neu-
nos clínicos y radiológicos muy característicos. Otra ritis periféricas).
artropaáa menos frecuente es la artritis psoriásica. Las neunfis son resultado de un estado inflama-
La gota, en razón de las alteraciones articulares que torio del propio nen-io; el dolor no es súbita ni
produce con la consiguiente alteración funcional, por crisis sino continuo y la sensibilidad está per-
termina por ser una artropaáa crónica. turbada de alguna manera (hiperestesia generalmen-
Dolor vmscular. El dolor muscular es muy co- te); algunas veces hay participación de las fibras
mún en la clínica diaria; puede ser debido a acu- motoras y entonces se encontrarán parestesias e
mulación de metabolitos resultantes del ejercicio; inclusive parálisis y disminución o abolición de los
acompaña muy frecuentemente a padecimientos in- reflejos.
fecciosos agudos como un síntoma concomitante El dolor radicular (radiculitis) es resultado de
y es síntoma fundamental en las alteraciones vascu- lesión de las raíces sensitivas y de los ganglios
lares isquémicas locales. Los defectos mecánicos, raquídeos. Es característicamente del tipo lancinan-
como el pie plano, el acortamiento de miembro iefe- te o fulgurante y a diferencia de las neuritis y neu-
riory las escoliosisy posturas anormales, producen ralgias se exacerba con ciertos esfuerzos (toser,
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DOLOR PSICOGÉNICO 873
pujar, sonarse y estornudar). La lesión nerviosa se caracteriza por su iniciación por parestesias y
puede provenir de diversas causas: tumores verte- dolores punzantes después del traumatismo, que
brales, tuberculosis de la columna, artropatía degene- evolucionan en aumento hasta llegar a ser dolor
rativa, luxación de menisco, abscesos etid11rales, tumo- intolerable pocas semanas después. La causalgia
res extramedulares y tabes dorsaL Las alteraciones suele ser paroxística y con frecuencia precipitada
dolorosas serán referidas a regiones de acuerdo con por cambios de temperatura, humedad, pequeños
la localización de la lesión radicular, pero la deter- traumatismos )" hasta por estímulos auditi\'OS, vi-
minación de este tipo de dolor debe estar caracte- suales o emocionales. Se acompaña de signos de
rizada por los siguientes datos: a) distribución de trastornos simpáticos como sudoración y cambios
los trastornos en relación con los segmentos de temperatura de la piel de la zona afectada. En
inervados por la raíz nerviosa afectada, b) no está ocasiones se observan deformaciones de las uñas
en relación con la distribución del nervio periféri- con los surcos típicos, hipertricosis del antebrazo
co, c) como ya se dijo, el dolor se intensifica con, y eventualmente alteraciones tróficas de músculos
ciertos esfuerzos que aumentan la presión intraarac- y articulaciones.
noidea, d) el dolor se intensifica al acostarse, pro- En razón de estos datos es que a la causalgia se
bablemente por la elongación de la columna verte- le ha denominado como una simpatalgia; se consi-
bral al estar en posición horizontal (Eaton), e) con deran como tales a padecimientos como la enfer-
frecuencia se encuentran alteraciones motoras y medad de Raynaud y la eritromegalia; la primera se
sensitivas y j) el dolor se incrementa con movi- caracteriza por crisis de vasoconstricción de las
mientos que producen tracción sobre las raíces ner- manos, con dolor, palidez y cianosis, con acroasfixia
viosas afectadas. que desaparece espontáneamente. La eritromegalia
La ca11salgia es un fenómeno doloroso intensí- presenta signos totalmente opuestos, además del
simo, ardiente, resultado de alguna lesión traumática dolor: vasodilatación y enrojecimiento de las ex-
de un nervio (con mayor frecuencia el mediano) y tremidades.
EL DOLOR PSICOGÉNICO
HORACIO) L\1CH
ERRNVPHGLFRVRUJ
874 EL DOLOR
deben a lesiones en los nervios aferentes mismos, mental. Por ende, debe Yerse con sospecha todo
o en algunos de los relevos de las fibras nerviosas dolor atípico, cuya presencia debe insinuar al clíni-
aferentes que ascienden en la médula espinal, en el co que los estímulos nociceptivos; periféricos no
tallo cerebral, o en los centros del tálamo óptico o están desempeñando ningún papel, o están siendo
la corteza cerebral somatosensorial, ocasionando modificados por factores accesorios. Cuando el
el llamado "dolor central" (en oposición al "dolor dolor es psicogénico, su localización puede depen-
periférico"). E n fin, si no descubrimos lesión o r- der de la imagen que el paciente tiene de su propio,
gánica alguna concluimos que "el enfermo no tie- cuerpo (es decir, una imagen anatómica mis o me-
ne nada", o que el dolor es "imaginario", a pesar nos distorsionada), y otras características del dolor
de sus protestas de que su sufrimiento es real. Im- pueden depender de la idea personal que el paciente
porta subrayar ésto último, e insistir en que el do- tiene acerca de cómo funciona su organismo. Así,
lor "psicogénico" esto tan real y legítimo y tan ca- por ejemplo, el paciente que señala la tetilla izquier-
paz de cau sar intenso sufrimiento, como el da como sitio de su dolor puede enseñar con ello
originado por impulsos nociceptivos procedentes que está temeroso de estar enfermo del corazón, y
de lesiones o rgánicas de la periferia. el que nos cuenta que su dolor se ali\·ia mediante
ingestión de purgantes puede estar convencido de
DtAGNÓSflCO que se encuentra "autointoxicado". Las irradia-
El diagnóstico del dolor psicogénico no debe ciones del dolor psicogénico son Yariables, pero, a
hacerse nunca ante de haberse efectuado una in- menudo no obedecen las reglas determinadas por
vestigación cuidadosa, que haya incluido todos los la anatonúa del sistema nervioso periférico y la fisio-
recursos modernos de la clínica, laboratorio y ga- patología del dolor referido; en cambio, cuando los
binete. Más aún, no debe ser un diagnóstico sólo dolores no son psicogénicos, suelen respetar dichas
de exclusión sino, también, un diagnóstico positi- bases neurofisiológicas. Un dato más que debiera
vo, apoyado en datos clinicos relevantes, los cuales reforzar la sospecha acerca del caracter psicogé-
deben ser tomados muy en cuenta por el médico: nico del dolor es la falta de respuesta o la respuesta
los caracteres del sintoma mismo, la forma en que paradójica a los medicamentos administrados con
el síntoma es descrito por el paciente, las caracte- objeto de aliviar, directa o indirectamente, el do-
rísticas psicológicas de éste y su historia personal. lor: el ácido aceWsalicilico, el acetaminofén y los
Analizaremos de manera somera esta serie de datos. medicamentos antiinflamatorios no esteroides no
alivian el supuesto dolor artrítico y la lumbalgia; el
a) Caracteres del dolor psicogénico. En casos de omeprazol le produce unas "agruras tremendas"
dolor causado por estímulos procedentes de una la ranitidina le causa unos "dolores espantosos";
lesión o rgánica definida, su localización, irradia- los antiespasmódicos le provocan diarrea, etc. Por
ciones y carácter intrínseco, y sus Yariaciones en otra parte, es común, que el paciente afirme que
función de los procesos fisiológicos del paciente, solamente mejora con medicamentos opioides, es-
son habitualmente bastante típicos. Esto es com- pecialmente la codeína y sus congéneres, dato que
prensible, puesto que el dolor es la resultante di- hace nacer la sospecha de farmacodependencia.
recta de alteraciones anatómicas y fisiológicas pre-
cisas. Sus caracteres son, por así decirlo, lógicos: es b) La descripción del dolor. Cuando el dolor es
más o menos semejante al que presentan otros in- causado por lesiones orgánicas, la descripción que
dividuos afectados por la misma lesión o enferme- de él hace el enfermo suele ser bastante clara, sim-
dad, y corresponde en grado mayor o menor a la ple y breve. En cambio, cuando intervienen fuer-
descripción que de él se lee en la literatura médica. tes facrores psicológicos, su descripción suele ser
Existen, por supuesto, variaciones individuales ("no vaga, confusa, difusa, contradictoria, abundante en
hay enfermedades sino enfermos"), pero son mo- superlativos y muy elaborada: "es un dolo r
deradas, discretas y no desbordan el patrón funda- espantosísimo, tremendo, intolerable" ... "me sien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
DOLOR DE LAS EXTREMIDADF.S 875
to morir''. .. "siento como que me dieran de latiga- goría de histeria o síndrome conversivo, pues pre-
zos" ... "como si me atacaran con un picahielos" ... sentan antecedentes de desmayos,globus histericus,
"algo en mi vientre que me muerde" ... "algo que trastornos motores y sensitivos; relatan sus sínto-
me corroe las entrañas" ... "toques eléctricos en el mas, sea con marcada indiferencia o, por el contra-
recto" .. "los gases que se me suben al pecho y el rio, de manera exagerada, dramática, exhibicionista
cerebro". Es evidente que descripciones de esta y seductora. Un tercer grupo está compuesto por
índole no excluyen la posibilidad de que existan pacientes hipocondríacos, los cuales se distinguen
lesiones orgánicas causantes de dolor, pero debe- por su manera de comunicar su dolor: tiene una
mos aceptar, en esos casos, que los esúmulos afe- persistencia e intensidad peculiares; un carácter
rentes están siendo sometidos a distorsiones y ela- inescapable y desesperante, no tanto por su magni-
boraciones psíquicas complejas que constituyen tud sino por lo que pueda significar, por la terrible
lo que ENGF.L ha llamado "la rúbrica psicológica enfermedad que a través del dolor se está manifes-
del dolor". tando. Es por ello que preguntan reiteradamente si
es cáncer u otro mal no menos amenazante lo que
c) Las característicaspsicológicas delpaciente. Es tienen; preguntas que se siguen repitiendo sin que
fácil descubrir en muchos de estos pacientes sínto- las respuestas tranquilizadoras del médico logren
mas y signos de ansiedad; ataques de pánico; o una despejar la duda y el temor. En ocasiones el médi-
personalidad histriónica, impulsiva, o francamente co es consultado por pacientes esquizofrénicos que
antisocial y aún psicótica. Su historia personal está presentan dolor como síntoma primordial, y no es
matizada de conflictos maritales, relaciones fami- infrecuente que transcurran muchos meses y hasta
liares clisfuncionales, problemas en el lugar de tra- años, antes de que se establezca el diagnóstico real.
bajo, y ausencia de relaciones humanas íntimas y Este debe ser sospechado por el clínico si nota que
maduras. Su infancia suele haber transcurrido en el paciente parece Literalmente perseguido por su
el seno de una familia disfuncional, caótica; priva- dolor; es un dolor que no suelta, que no afloja, del
dos de amor y calidez; a menudo gravemente lasti- que no puede escapar y que describe en términos
mados por abusos físicos, mentales y sexuales. extraños: "tengo un animal en el vientre", "tengo
Desde el momento en que entran al consultorio mis intesti nos anudados y quiero que me operen
llama la atención su aspecto abatido y derrotado. para desenredarlos, etc". Frecuentemente, estos
Carecen de la alegría de vivir y, al escuchar su his- enfermos, como resultado de sus ideas delirantes,
toria personal, impresiona el g ran número, y varie- hablan de influencias de ondas y vibraciones en-
dad de fracasos, humillaciones y desgracias de que viada por agentes enemigos o acusan a los médi-
han sido víctimas. En otros pacientes se nota dis- cos previamente consultados.
paridad entre el intenso dolor de que se quejan y
su buen aspecto general, o que señalan tener un MODELOS EXPLICATIVOS
dolor terrible sin que su semblante dé señales si- Son numerosas las teorías que se han propues-
multáneas de sufrimiento. Algunos parecen sentir to para explicar el dolor psicogénico; aquí nos li-
satisfacción de ser vistos como mártires estoicos y mitaremos a enunciar las más viables.
experimentan un secreto placer en su dolor; otros, a) Teoría cognitiva-cond11ctista. D e acuerdo con
se comportan como si necesitaran recibir constan- esta teo ría, el modelo biomédico de la enferme-
tes muestras de compasión y socorro y algunos más dad, que es el que predomina en la actualidad, con-
parecen Literalmente perseguidos por el sufrimien- sidera al dolor como manifestación de una lesión
to. Sus antecedentes patológicos muestran un pe- o alteración anatómica en algún lugar del cuerpo.
sado cargamento de traumatismos, actos quirúrgi- Si la aplicación de este modelo, en un caso dado,
cos y enfermedades dolorosas. conduce a la conclusión de que no existe una alte-
E n la mayoría de los pacientes es obvio el diag- ración orgánica que lo fundamente, el clínico tien-
nóstico de depresión. Otros pertenecen a la cate- de a considerar el problema como "no orgánico",
876 EL DOLOR
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DOLOR DE LAS EXTREMIDADES 877
más de la alteración del talante, malestares somá- raíces sensoriales que lo inervan, el individuo con-
ticos, y tolerancia disminuida a los estímulos noci- tinúa sintiendo su presencia y percibiendo varia-
ceptivos, dificultades para expresar sus sentimien- das sensaciones procedentes de él, en especial, las
tos de desaliento, desamparo y culpa, quizás porque dolorosas. El mismo fenómeno puede ocurrir tras
el entorno social descalifica a quienes los expre- la sección medular completa, en cuyo caso toda la
san. En efecto, algunas sociedades y culturas y al- parte del cuerpo cuya inervación se ha interrumpi-
gunas familias, consideran humillante toda expre- do es percibido como "cuerpo fantasma". Estos
sión verbal de síntomas emocionales y, en cambio, experimentos de la naturaleza hacen pensar en la
prestan atención y reaccionan con simpatía y com- existencia de una "red neural" en el cerebro, a la que
pasión ante sintomas somáticos. No resulta extra- MELZACK he dado el nombre de neuromatriZ; la cual
ño, en estas condiciones, que los pacientes elijan el genera todas las cualidades de la experiencia, inclu-
discurso somático y no el psicológico. Cualquiera yendo la experiencia dolorosa y a una y otra el indi-
que sea la etiología del dolor en el paciente depri- viduo las percibe como originadas en su cuerpo.
mido, es un hecho que suele responder favorable- Según esta teoría, cada individuo tiene al nacer su
mente a la administración de dosis comparativa- neuromatriz propia, que es el asiento de su identi-
mente moderadas de medicamentos antidepresivos. dad subjetiva, de su yo. En el curso de la vida de la
persona, las experiencias van modificando gradual-
c) Teoría psicoanalítica. Desde la más tierna in- mente a la neuromatriz, pero ésta continúa identifi-
fancia, dolor y castigo se asocian estrechamente. cándolas como personales. "Son las experiencias de
En muchos idiomas un solo vocablo expresa am- mi persona, de mi yo, mias y de nadie más".
bos conceptos, indicando que para muchas cultu-
ras no existe diferencia entre uno y otro. En el idio- COLOFÓN
ma inglés, las palabras: pain (dolor) y punishment Los pacientes que sufren dolor psicogénico y,
(castigo) tienen la misma raíz latina: poena (casti- en general, los que sufren "síndromes de somatiza-
go). El dolor se sufre cuando se ha sido malo, y ción" despiertan sentimientos hostiles en los mé-
constituye el justo castigo. Es asi como el dolor se dicos, debido a la frustración que experimentan ante
convierte en un medio importantísimo de expia- su dificultad para entender el mecanismo de los
ción de culpa. De ahí que muchos niños, y muchos síntomas y su resistencia a mejorar mediante las
pacientes, busquen el dolor, qua trae consigo ex- medidas terapéuticas habituales, hechos que les
piación y esperanza de perdón. Si entendemos este hacen concluir que ese tipo de enfermos lo que
papel homeostático del dolor en la economia psí- quieren es no curarse, a pesar de sus protestas en
quica, podemos empezar a comprender cómo es sentido contrario. En efecto, han escogido el pa-
q ue ciertas personas en verdad lo buscan y aún lo decer como estilo de vida. El médico podrá empe-
crean, como experiencia puramente psíquica. zar a comprenderlos si toma en cuenta las ganan-
cias, generalmente inconscientes, que esta situación
SUBSTRATO NEUROLÓGICO paradójica las proporciona, como lo hemos discu-
¿Tiene el dolor psicogénico un substrato tido parcialmente al tratar los modelos explicati-
neurológico? Si aceptamos ahora que todas las fun- vos de dolor psicogénico. En efecto, a través del
ciones mentales tienen su origen en la actividad dolor los pacientes tratan de desplazar emociones
cerebral; si lo tienen las memorias, las imágenes, indeseables mediante su transformación en sínto-
los sentimientos, las emociones, los impulsos, los mas; de comunicar simbólicamente ideas y afec-
pensamientos y los sueños, debemos aceptar, a tos; de aliviar sentimientos de culpabilidad; de ma-
priori, que también el dolor debe tene una repre- nipular el entorno social; de librarse de deberes
sentación en el cerebro. Prueba de ello es el cono- y responsabilidades; y de recibir expresiones de
cido fenómeno del miembro fantasma: después de atención, simpatía y calor humano. Su tratamiento
que ha sido amputado o han sido destruidas las es sumamente dificil. Exige, para obtener éxito, un
878 EL DOLOR
abordaje terapéutico multidisciplinario que deberá evidente que aún las mejores instituciones médi-
incluir al médico, al psicólogo, al terapeuta conduc- cas presentan series deficiencias en ese ramo. La
tisra y al experto en administración de psico- trágica consecuencia de esa falla es que los estable-
fármacos y manejo de problemas de farmacodepen- cimientos médicos adonde acuden los pacientes en
dencia. Por desgracia, esta ideal orquestación de busca de ayuda, lo que logran es lo opuesto: el
talentos es difícil de conseguir en la práctica y es reforzamiento del fenómeno de somatización.
CARRAL: Semiología cardiovascular, Interamericana, LAMBRE\X', C.: "Chest pain evaluation: through a
Sa.ed., 1960. glass darkly." Ann. Emerg. J\Ied., 1997.
DTA1'!0N: Diagnóstico diferencial, Diamon, 1963. L\l'\ZAROT, M. M. Y CERD,.\,'-.; VALLEJO, A: Laja-
FTSHMA1':, A: Tratado de neumología, Interamericana. quecay otras cefaleas vasmlares, Sandoz, Barcelona,
1992. 1972.
FrNNESO\., B. E: Síndromes dolorosos, Salvat, México. J\fARTN-ABREU, L.: Con¡pendio de Medicina General
GA O. G, \'{' F.: Fisiología médica, El "Manual "Mo- Tomo VI. Méndez Editores. México 2001.
derno, 14a. ed., 1994. RE1uy B, Dt:RAIRAJ L, HüsAr.-: s, Acoa e, ET AL.:
GANO'\JG, W/ F.: Manual de fisiología médica, El Ma- "Performance and potencial impact of a Chest
nual Moderno, S. A, México pain prediction rule in a large public hospital",
GIBLER, W.: "Chest pain evaluations in the emer- ACC. 106, Issue 3 (march 1999).
gency department: beyond triage'', Am. J. SoDEMAr-- & SODEMAN: Pathologic physiology,
Emerg. Med, 1994. Sannders, Filadelfia.
GUYTO , AC; Il1\LL, JE: Tratado de fisiología médica, SURÓS: Semiología médicay técnica exploratoria, 7a.ed.,
Me. Graw Hill- lnteramericana, España, 9a. ed., Interamericana, 1987
1996. WIOLFF, H. G.:Headache and other headpain, Oxford
HLATY M .: "Evaluation of chest pain in the University Press, New York.
emergency department'', NEJM, 1997. TATt:M, J. )ESSE R.: "Comprehensive strategy for
JINICH, H.: Dolor, Librería de .Medicina, 1974. the evaluation and triage of the chest pain
JINICll, H.: 5 íntomasy signos cardinales de las enferme- patient". Ann. Emerg. Med. 1997.
dades, Sah-at, léxico
ERRNVPHGLFRVRUJ
ALTERACIONES DE
Capítulo 23 LA MOTILIDAD Y
SENSIBILIDAD
EL SISTEMA extrapiramidal incluye las áreas de los tenga la sensación de inactividad, ya que no hay
ganglios de la base del cerebro denominados nú- conciencia de movimiento, los músculos se man-
cleo caudado, putamen,g/obus pal/idus, tálamo óp- tienen en cierta contracción sostenida, organizada
tico, núcleo subtalámico de LLiYS, substancia negra y regulada por los reflejos espinales segmentarios,
y núcleo rojo; del cerebelo, la neocorteza y el nú- mismos que están supeditados a las estructuras
cleo dentado; la formación reticular mesencefálica; extrapiramidales. A dicho estado de contracción
la corteza cerebral extrapiramidal, y las vías ner- muscular involuntario se le llama tono muscular.
viosas que relacionan estos elementos entre sí. La fase postura! se interrumpe cada vez que el in-
La conducta motora está orientada hacia la adap- dividuo inicia un movimiento voluntariamente y
tación de las especies a su medio ambiente. En el se recupera al terminarlo.
ser humano la adaptación consiste en tres situacio- D esde el punto de vista filogenético, la postura
nes: la primera es de reposo relativo o de postura y es la fase del movimiento presente ya en las espe-
es la que permite mantener la disposición para ini- cies inferiores; en los mamíferos se encuentra re-
ciar un movimiento mientras se planea lo que se va gulada por el sistema eferente gamma a nivel de la
a hacer; la segunda es la actitud y es la que permite médula espinal y la formación reticular
colocar al o rganismo en condición de explorar el mesencefálica, el núcleo rojo, la substancia negra y
medio con sus extremidades, por medio del tacto; la corteza prefrontal en los niveles supraespinales.
la tercera o cinesis es la que permite al individuo Actitud. Au n cuando forma parte del movi-
manipular el ambiente. Cuando se alteran los me- miento voluntario, la actividad nen-iosa que per-
canismos que regulan estas actividades normalmen- mite mantener una extremidad en una actitud sos-
te, resultan los movimientos involuntarios anorma- tenida y firme, escapa a la voluntad. Por ejemplo,
les y grotescos si se exagera el movimiento normal cuando una persona escribe en un pizarrón existe
o se bloquean si es por disminución o déficit de la conciencia de los mo,·imientos finos de la mano
normalidad. que permiten dibujar las letras, sin embargo, esos
movimientos son posibles gracias a una actividad
LAS FASES DEL MOVIMIENfO sostenida de los músculos del hombro, brazo, an-
tebrazo, tronco y cuello, que fijan a la mano en una
Postura. Un individuo está en fase postura! cuan- posición sostenida en el espacio. Si no existiera esa
do sus segmentos corporales se mantienen estáti- contracción de los músculos proximales, no po-
cos en el espacio, por ejemplo, la postura de pie, la drían realizarse los movimientos distales con la
de sentado o la de acostado. Aunque el individuo destreza necesaria para escribir.
ERRNVPHGLFRVRUJ
880 AIJERACIONES DE IA MOTILIDAD Y SE.t\ISIBILIDAD
En la escala filogenética los movimientos de ac- recen, las disfunciones pueden ser por exceso o
titud se desarrollan cuando los animales deben por déficit del mecanismo neuromuscular normal.
mantener sus extremidades o todo el cuerpo sus- Por último, dependiendo del tipo de movimiento
pendido en el espacio, contra la fuerza de grave- anormal, pueden ser cambios fásicos o tónicos.
dad. Estos movimientos están controlados por las De esta manera, dentro de las alteraciones
estructuras diencefálicas (núcleo caudado, putamen, posrurales por exceso cae el temblor postural como
núcleo subtalámico de Luys yglob11s pal/idus) y tam- la de tipo fásico y la rigidez como tónico. Las mo-
bién por las regiones corticales prefrontales y dificaciones posturales por déficit estarían com-
parietales. prendidas en el síndrome de acinesia.
Cinesis. Durante un movimiento voluntario la De los movimientos involuntarios de actitud el
atención se mantiene sobre las partes distales de temblor intencional, heredo familiar y benigno o mal
las extremidades, pero los mecanismos neuro- llamado cerebeloso, representa la alteración fásica
musculares que dan al movimiento la fuerza y am- por exceso. La torticolis, la atetosis, la distonía mus-
plitud necesarias permanecen inconscientes. La cular deforman/e y el balismo son la expresión de las
fuerza activa se determina por la contracción de tónicas por exceso. Finalmente, la corea representa
los músculos agonistas y la relajación de los anta- una modificación de actitud por déficit.
gonistas. La amplitud se mide por la distancia que No se conocen alteraciones tónicas de la cinesis
media entre el punto en que se inicia un movimiento por exceso, mientras que las disfunciones por défi-
y aquel en que debe terminar. cit estarían representadas por la disdiadococinesia,
Al alcanzar el sitio preciso deseado se produce la dismetría y la hipotonía.
una acción inversa de los músculos involucrados,
ahora se contraen los antagonistas y se relajan los FlSIOPATOLOGfA DE WS MOVIMlE.VfOS INVOLUNTARIOS
agonistas. Los cambios de la actividad muscular son K umerosos aspectos de la fisiopatología de es-
regulados por el sistema extrapiramidal y no son tos movimientos permanecen aún obscuros y son
conscientes. sujeto de especulación y controversia.
En la escala filogenética estos movimientos apa- Los movimientos involuntarios pueden presen-
recen cuando los anímales desarrollan extremida- tarse durante la fase de postura, la de actitud o la
des con apéndices digitales que les permiten mani- de cinesis, pero distintivamente aparecen sólo en
pular objetos, como en los primates y los humanos. una de ellas. Independientemente de la fase en que
La ejecución de estos movimientos depende de las ocurren, los movimientos involuntarios pueden ser
estructuras extrapiramidales del cerebelo (neocere- de dos tipos: tónicos, cuando resultan de una con-
belo, núcleo dentado), las talámicas (núcleo ven- tracción sostenida de los músculos, o fásicos, si son
tral lateral) y las corticales (área precentral). debidos a una contracción breve en un grupo de
músculos.
CLASIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS Para referirse a las alteraciones de la postura se
ANORMALES toma como ejemplo la enfermedad de Parkinson, que,
Los movimientos involuntarios deben clasi- en una u otra etapa de su eYolución, presenta las
ficarse según la fase del moYimiento en la cual apa- tres alteraciones: rigidez, temblor y acinesia. Esta
recen, ya que esto da idea acerca de la fisiopatología, enfermedad cursa con una etapa inicial donde el
la posible etiología y la conducta terapéutica a se- temblor es el síntoma prominente. Los cambios
guir. Atendiendo a que característicamente los anatomopatológicos en esta etapa inicial muestran
movimientos involuntarios anormales afectan sólo una depoblación neuronal y gliosis de la substan-
una de las fases del movimiento normal, se pue- cia negra. Más aún, la destrucción experimental de
den dividir en: alteraciones posturales, alteraciones la substancia negra en los primates produce un tem-
de actitud y alteraciones de la cinesis. Independien- blor postural semejante al observado en los pacien-
temente de la fase del movimiento en la cual apa- tes con enfermedad de Parkinson. Conforme avan-
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LOS MOVIMIE.\'TOS LWOLill\1'AR10S 881
:.:a el cuadro clínico aparece la rigidez y el temblor oculares) y propioceptirn (núcleos ,-estibulares, haz
se hace menos amplio. La rigidez se manifiesta en \·esubulo espinal, sistema eferente gamma y propio-
las extremidades donde ocasiona torpeza manual ceptores de los músculos del cuello, cordones pos-
y marcha festinante característica, en el tronco se teriores, cerebelo y haz cerebelo \·estibular . Lste
produce una postura en flexión con tendencia a aparato motor, del que depende la reacción de
caer hacia adelante, la facies de máscara se torna orientación, se mantiene en forma tónica gracias a
aparente y se observa taquifemia, o sea aceleración la facilitación que sobre él ejercen el núcleo
de las palabras al hablar. Anatomopatológicamente caudado, elgloblfs pal/idus, el núcleo Yentral lateral
se obsen-a atrofia en la corte:.:a cerebral, los nú- del tálamo y la corteza precentral. Se han encon-
cleos intralaminares del tálamo ) la substancia ne- trado casos de tortícolis espasmódica como resulta-
gra. Por último, cuando el síndrome de Parkinson do de las siguientes alteraciones: irritación o infla-
evoluciona hacia su fase final, el paciente presenta mación del laberinto, lesiones unilaterales del haz
desorganización del temblor e incapacidad para rea- longitudinal medio, rumores en la cabeza del nú-
lizar mm·irnientos rápidos, que no puede ser expli- cleo caudado, destrucción experimental del núcleo
cada sólo en base al estado de rigidez. La facies se caudado e irritación de las raíces posteriores de la
acentúa tornándose acinética, la vo:.: se hace im- porción cen-ical de la médula espinal. La tortícolis
perceptible, la marcha imposible, pues el paciente puede ser exagerada por estimulación del laberin-
tiende a caer hacia cualquier lado, existen accesos to al rotar la cabeza hacia el lado afectado, así como
de llanto frecuentes, alteración de los ciclos sueño- por la des\·iación conjugada de los ojos hacia ese
vigilia y aparece parálisis para la com·ergencia ocu- mismo lado
lar y Ja mirada vertical. Los cambios anatomopa- La atetosis es también manifestación de altera-
tológicos en esta fase muestran destrucción del ción en la fase de actitud y parece ser el resultado
tectum mesencefálico (substancia reticular mesen- de la exageración de la conducta exploratoria de
cefálica y substancia gris periacueductal). las extremidades. :\'ormalmente está mediada por
Se ha concluido que la substancia negra consti- el núcleo caudado, el putamen y la corteza soma-
tuye un mecanismo inhibidor del movimiento nor- tosensorial.
mal; al destruirse se favorece la exageración de los Respecto a la corea, al menos en la forma here-
movimientos alternantes que en condiciones nor- defamiliar de Huntington, se sabe que la lesión está
males sin·en para conocer el medio ambiente a tra- en el núcleo caudado, y que se caracteriza por
vés del tacto. Consecuentemente aparece el tem- depoblación neuronal. Es posible que este núcleo
blor. La corteza cerebral actúa como inhibidor del se encargue de controlar la actividad motora du-
tono muscular y su destrucción conduce a la exa- rante la actitud y su lesión resulte en una falla del
geración de la postura que se manifiesta con rigi- mecanismo.
dez. Por último, la formación reticular representa Entre las alteraciones cerebelosas que se mani-
una estructura facilitadora tanto de la actividad fiestan como una descomposición de los mo\·i-
motora de exploración táctil, como del reflejo mientos normales, las más frecuentes son las le-
miotático; su destrucción provoca Ja acinesia. siones del neocerebelo, del núcleo dentado y de
Los mecanismos que intervienen en la actitud y sus fibras de proyección al tálamo a tra\·és del pe-
sus alteraciones se entienden mejor al relacionar- dúnculo cerebeloso superior (brachium CO!!JlfCtimm)
los con la tortícolis espasmódica. Ésta consiste en y el núcleo Yentral lateral del tálamo \·entra! oral
exageración de la conducta normal y de orienta- posterior).
ció n hacia un estímulo unilateral. La reacción de
orientación está mediada por el sistema vestibular EXPLORACIÓN CLÍNICA
Qaberinto, núcleos vestibulares y tracto longitudinal
medio), el sistema oculomotor (tracto longitudinal Las alteraciones de la fase posrural se manifiestan
medio, núcleos oculomorores y músculos extra- con rigidez, temblor y acinesia y se exploran desde
882 ALTERACIONES DE IA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD
el momento de la inspección general, puesto que acinesia muestra marcada lentitud de los movimien-
característicamente los movimientos involuntarios tos y dificultad para deambular por tendencia a caer
se manifiestan durante el reposo. Para acentuarlos, hacia cualquier lado debido a que sus reacciones
el clínico debe hacer que el paciente se distraiga, posturales son tan lentas que no puede corregir a
por ejemplo, por medio del cálculo mental. La rigi- tiempo las inclinaciones del cuerpo al estar de pie.
dez produce que cuando el médico le mueve las Para explorar la acinesia se pide que el paciente
extremidades al paciente sin que éste participe en mantenga el equilibrio de pie y con los pies juntos.
la acción, se perciba una resistencia peculiar al ini- Una vez adoptada esta postura se le empuja suave-
ciar la maniobra. La sensación es semejante a la de mente el tronco de manera de darle una inclina-
estirar una banda de hule. Conforme se continúa ción de 10° a 15°; en estas condiciones el enfermo
el movimiento pasivo se encuentra el signo de la con acinesia tiende a caer hacia el lado que se lo
rueda dentada. Este se produce porque la resisten- empuja. En su máxima expresión la acinesia pro-
cia muscular dada por la rigidez cede momentá- duce un estado de fijación de la postura que se
neamente al movimiento externo para reinstalarse puede confundir con la catatonia.
nuevamente después. De esta manera la articula-
ción involucrada en la acción explorada parece que Las alteraciones de la actitud se manifiestan tam-
se mueve cediendo y atrancándose alternamente y bién con movimientos tónicos o fascines. Las que
que avanza a pequeños brincos. Por medio de la cursan con movimientos tónicos se denominan
maniobra de Jendrasik se hacen más perceptibles la distonías; la distonía muscular deforman/e, la tortíco-
rigidez y el signo de la rueda dentada. Esta manio- lis espasmódica y la atetosis son las más frecuentes.
bra consiste en que el paciente contraiga enérgica- Las alteraciones fásicas son el balismo y el temblor
mente la extremidad análoga al tiempo que se ex- de actitud, denominado por otros autores temblor
plora la otra, apreciándose así en la explorada el intencional heredofarniliar o cerebeloso. En todas
aumento de los signos que se buscan. El temblor estas entidades las alteraciones desaparecen cuan-
en el parkinsónico se hace más aparente cuando el do el paciente está en reposo, con las distintas par-
individuo está en reposo y se acentúa con la dis- tes del cuerpo apoyadas y relajadas, pero se mani-
tracción. Con el movimiento, en cambio, este tras- fiestan tan pronto las extremidades afectadas son
torno disminuye y desaparece. Para objetivarlo se mantenidas en una actitud dada. De aquí que las
usa la prueba dedo-nariz, consistente en que el pa- técnicas exploratorias estén orientadas a hacer que
ciente toque alternamente con la punta de su dedo el paciente adopte actitudes determinadas, por
índice el dedo del examinador y la punta de su na- ejemplo, mantener los índices uno frente al otro
riz. La precisión del movimiento requiere que los mientras los brazos están extendidos hacia adelan-
dos puntos sean alcanzados sin lugar a dudas. En te, sostener el saludo militar, o bien simular movi-
la acción participan esencialmente los músculos mientos de la vida diaria como sería llevarse un
extensores y los flexores del brazo. Los primeros utensilio a la boca. Los movimientos anormales se
se contraen cuando el dedo es llevado de la punta acentúan si el explorador ejerce fuerza contraria a
de la nariz hacia el dedo del examinador, en cam- la dirección del movimiento explorado o a la acti-
bio los segundos lo hacen en el momento justo tud adoptada, v. gr.: en la tortícolis espasmódica, el
que lo alcanza. Una vez ejecutada la prueba sin tem- rotar la cabeza hacia el lado afectado cuando el mé-
blar, el enfermo parkinsónico vuelve a presentar dico ejerce presión en contra, aumenta la intensi-
el movimiento involuntario característico. La dis- dad de la desviación, asimismo, el dirigir la mirada
minución de la actividad normal en las diversas fases hacia el lado enfermo provoca exageración de la
del movimiento produce una alteración denomi- torócolis.
nada acinesia. Se la define como una disminución La corea, que en griego significa baile. también
de la velocidad de respuesta a los estímulos pertenece al grupo de las alteraciones motoras de
propioceptivos y exteroceptivos. El paciente con la fase de actitud. Este padecimiento resulta de la
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EPILEPTOLOGÍA CLÍNICA 883
dificultad para mantener las articulaciones proxi- bien trata de mantener alguna de las extremidades
males fijas mientras se ejecuta un movimiento suspendidas en el espacio.
voluntario. Existen varias formas de corea pero las Las alteraciones cinéticas pueden ser fásicas
más frecuentes son la llamada corea minor o de como en el caso de la dismetría y otros movimien-
Sydenham que se presenta en relación con proce- tos alternantes. Éstos no deben ser confundidos
sos infecciosos crónicos por estreptococos y que con el temblor, pues resultan de una falta de preci-
se relacionan con los padecimientos reumáticos, y sión para ejecutar un movimiento y no de una con-
la corea mq/01; hereditaria o de Htmtington, cuya etio- tracción alterna de músculos agonistas y antago-
logía se desconoce. Ambas cursan con movimien- nistas. Estas alteraciones se ponen de manifiesto
tos involuntarios bruscos más aparentes en las ar- cuando el paciente debe ejecutar movimientos pre-
ticulaciones proximales, de aspecto bizarro y no cisos como en Ja prueba dedo-nariz. Las alteracio-
estereotipados. Las sacudidas se hacen más fuertes nes tónicas se caracterizan por falta del tono mus-
y aparentes cuando el sujeto se agita, se excita o cular, propia de las enfermedades cerebelosas.
EPILEPTOLOGÍA CLÍNICA
DANIEL VA.5CONCELOS DUEÑAS
EPILEPTOLOGÍA se refiere al estudio y manejo de y, por consiguiente, con mucho han propiciado la
los trastornos capaces de producir crisis epilépti- conflictiva que por desgracia aún hoy en día afron-
cas. El aspecto clínico se orienta a reconocer, dife- tan los que tienen epilepsia.
renciar y tipificar las crisis según sus síntomas. De En la práctica, observar una crisis epiléptica es
su correcta aplicación se derivan las bases para circunstancial y lo habitual es que el médico no
manejar el aspecto terapéutico, mismo que gracias esté presente en todos los casos que acuden a su
al incremento de los recursos farmacológicos y de consulta. Por este motivo está supeditado a la des-
los técnico-quirúrgicos logra resultados muy satis- cripción que los testigos presenciales le puedan
factorios. Ambos están en constante interacción ofrecer. Sin embargo, se les llama crisis o ataques
con el aspecto científico cuyo sorprendente desa- porque característicamente aparecen de pronto y
rrollo permite entender mucho del fenómeno son en general tan impresionantes para quien las
epileptogénico y brinda las bases para el abordaje atestigua, que con frecuencia asustan o producen
racional de la clínica y la terapéutica epileptológicas. alarma, miedo, todo menos capacidad de observa-
"Epilepsia", en tanto que enfermedad, es un ción objetiva. Por lo tanto, es recomendable orien-
concepto más amplio e implica los tres aspectos tar el interrogatorio de manera tal que, sin sugerir,
antes mencionados y también los histórico-sociales, se pueda obtener una reconstrucción del cuadro
en verdad humanos, que por su manera caracterís- conforme a la descripción que a continuación se
tica de aparecer, súbita y repetitiva, y concluir sin ofrece de las formas más frecuentes de crisis epi-
aparentemente afectar a quien la sufre, desde siem- lépticas.
pre han acompañado a esta enfermedad. Los ata- La "clasificación internacional" que se presenta
vismos, las supersticiones y, sobre todo, la igno- a manera de introducción es una herramienta va-
rancia, han propiciado tanto las denominaciones liosa pero dado que se basa en criterios clínico-
de mal sagrado, enfermedad comicial, mal caduto etiológico-encefalográficos no siempre asequibles
o enfermedad de San Valentín, así como los epíte- a quien no los domine, debe mantenerse como guía
tos de lunático, poseso y embrujado con que fre- y posible camino para facilitar una posible comu-
cuentemente se ha señalado a quienes la padecen nicación entre el médico general y el especialista.
884 ALTERACIO~ DE lA MOTILIDAD Y Sfu\'.SIBILIDAD
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EPILEPTOLOGÍA CLÍNICA 885
- crisis aisladas o estado epiléptico aislado - Aparecen entre los primeros meses y hasta
- crisis que ocurren solamente en el marco los tres años de edad con una máxima entre los
de alteraciones metabólicas o resultan de cuatro y seis meses: son contracciones repentinas
intoxicaciones diversas, por ejemplo, por alco- con flexión forzada de la cabeza sobre el pecho,
hol, fármacos o concomitantes a eclampsia o del torso sobre el abdomen, los brazos sobre el
hiperglicemia no cetó sica. tórax y las piernas sobre el abdomen; son breves,
pueden desencadenarse por ruidos violentos o fuer-
Referencia: Propasa!far Revised Classification oJ tes y repentinos, como portazos, batir de palmas o
Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia 1989, g ritos cerca del niño.
30(4): 389-99. - En general, la historia clínica indica situa-
ciones lesivas para el cerebro como posibles facto-
LOS TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS MÁS res causales de las crisis, por lo tanto los niños pre-
FRECUENTES sentan signos y síntomas concomitantes a daño
cerebral de diversa magnitud, sobre todo retraso
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PARA EL en el desarrollo psicomotor.
DIAGNÓSTICO-DIFERENCIAL - En el EEG aparece hipsarritmia, registro ca-
Como se dijo al principio, identificar las crisis racterístico pero que, en función de la edad, puede
epilépticas y ajustarlas al patrón de la Clasificación no estar tan definido (fig. 23. 1).
Internacional según la ILAE de 1989 sería lo ideal, - Pronóstico incierto, sujeto a la magnitud del
pero su aplicación requiere entrenamiento epilepto- daño cerebral y a la respuesta al tratamiento opor-
lógico y no siempre resulta un instrumento tan útil tuno.
para la consulta de primer nivel. Por otro lado, si
se toma en cuenta que ese primer contacto puede
ser definitorio para el pronóstico de la mayor parte
de quienes comienzan con crisis epilépticas, se pro-
pone un ordenamiento que si bien no se despega
de la clasificación internacional y conserva la no-
menclatura elegida por la ILAE, aporta elementos
clínico-prácticos suficientes para identificar el mo-
delo ictal y, cuando sea necesario, facilitar la comu-
nicación entre todos los involucrados en casos in-
dividuales.
FIGURA 23. 1 Hipsarritrnia: desorganización global del registro
con ondas de alto voltaje alternas con otras de casi nulo voltaje
CRISIS GENERALIZADAS y ondas lentas difusamente esparcidas.
El término obedece a que la descarga anormal,
epileptogénica, se desencadena en el centroencé-
falo, se distribuye de manera simétrica y bilateral a 11. Síndrome de Lennox-Gastaut o cns1s
todo el encéfalo, con cierras peculiaridades como mioclónico-as tá ticas:
que aparecen a cierta edad, entre la lactancia y la - Aparecen entre los nueve meses y los nueve
adolescencia, hecho que les confieren característi- años de edad con una máxima entre los tres y cua-
cas útiles para diferenciarlas clínicamente y, en su tro años; consisten en caídas repentinas, violentas,
momento, serán básicas para las decisiones tera- cual si le quitaran el piso al niño; y son debidas a
péuticas (I-IV). contracción mioclónica con flexión de piernas y
brazos y, en consecuencia, lesiones contusionales
l. Síndrome de West o espasmos infantiles o en cabeza y cara que dejan una facies característi-
crisis salutatorias: ca; son muy breves y, asombrosamente, los pacien-
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886 ALTERACIONES DE IA MOTIUDAD Y SENSIBIUDAD
tes se incorporan rápido, casi siempre por sí mis- ños, fuera de las ausencias, no ofrecen señas de
mos; los niños parecen un tanto aturdidos pero, alteració n neurológica de otra índole.
dadas la rapidez r la violencia del fenómeno, no se - El EEG es característico con descargas del
puede fijar con certeza si hay interrupción del sen- cipo punta-onda de 3 cps, y spike-wave (sw) .
sorio durante la crisis. -término aceptado internacionalmente- bilate-
- En porcentajes significativos se reconocen rales, generalizadas, que aparecen en cuanto co-
signos y síntomas propios de daño cerebral, aun- mienza la ausencia; duran tanto como ella y des-
que este tipo de crisis sí ocurre en niños sin evi- aparecen cuando termina. Sin embargo, se ha ob-
dencia lesiona! del cerebro; servado que son necesarios al menos tres segun-
- En el EEG aparecen descargas con paroxis- dos de duración de la descarga con sw para que la
mos de ondas agudas lentas de 2 a 2.5 cps, aunque ausencia sea clínicamente manifiesta; si duran me-
pueden aparecer varios tipos de grafoelementos nos serán sw asintomáticos y tienen valor como
propios de diversas formas de crisis, todo según la indicador en casos de duda diagnóstica o como
evolución y dependiendo de si aparecen otros señales de la efectividad terapéutica, pues cuando
modelos ictales (fig. 23.2). un paciente recibe tratamiento y ya no tiene ausen-
- Pronóstico sujeto a la respuesta inicial, la cias manifiestas, se considera que los sw subclínicos
magnitud del posible daño cerebral y si aparecen sugieren insuficiencia en la medicación y/ o persis-
otros tipos de crisis. tencia de fenómenos potencialmente ictales; (fig.
23.3).
~·-----~ur-..~~"""""""-11.r.-~
.. ~ -'(tJ.:.:.J.)J ~~-___.J~}..-~- ~. - Pronóstico halagüeño en el mayor porcen-
··~ -wiA.. 4~~~l~t~ taje de casos.
~ ~· ...¡.,fJ:"._,·;.¡.+-~~~~,,...,.~."-~'....,¡..¡......,_
....-. ,,,.,....,..,_.....,~,..,..,.._v,¡.,,..,,.,.., J• ... ~~,_.
...••·.,,....l'l'~JM'~1'~""''""1~.. ·~).·,.......A~-"'"':.
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.. -......., )) -. ~~....--~· ~ "\....": " ·,..,...,.·~
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EPILEPTOLOGÍA CLÍNICA 887
canas al despertar o previas al dormir; de no tra- La secuencia es, siempre, primero el aura, un
tarse, en seis a 12 meses, suelen surgir crisis tóni- fenómeno sensorial premonitorio, caracterizado
co-clónicas, asociadas al cuadro inicial por la percepción de luces, aromas, sabores, dolor
- H abitualmente, ni en la historia clínica ni por o presión en el epigastrio, sensaciones inexistentes
examen neurológico hay datos de lesión cerebral. para los demás que, con intensidad creciente, tien-
- E n el EEG aparecen descargas de polipuntas den a subir hacia la cabeza para inundarla toda;
paroxísticas, breves, bilaterales, simétricas, caracte- cuando esto ocurre, el sujeto pierde la conciencia y
rísticas y distintivas para estas crisis;(Fig 23.4) cae en la siguiente fase. Es característico que cuan-
- Pronóstico en general bueno, control efecti- do un paciente tiene aura, ésta sea invariable para
vo en la mayor parte de los casos, sobre todo cuan- él en particular y, por lo tanto, apercibido de lo
do se atienden temprano; se refieren reincidencias que puede seguir, en ocasiones se logra proteger;
si el tiempo de mediación se abrevia, así como cuan- es un dato con valor diagnóstico, posible de regis-
do aparecen otros tipos de crisis. trar mediante el interrogatorio dirigido pero no tie-
ne que ver con la etiología.
El siguiente síntoma es un grito, una emisión
-- -4•• ,,....... • 14
vocal violenta, involuntaria, peculiar, característica
-~..... ,. y breve, asusta a quienes lo escuchan y a todos los
previene, menos al paciente, él ya no lo registra
pues el fenómeno es producto del comienzo de la
siguiente fase, la tónica. Ésta, caracterizada por la
contracción repentina, isométrica e hipertónica, con
fuerza incontrolable, de toda la musculatura, in-
cluso la de los músculos de la respiración y los de
la fonación, los que al contraerse provocan la ex-
pulsión violenta de una columna de aire a través
FIGURA 23.4 Ritmo de base bien integrado con descargas de de la laringe y, en consecuencia, el llamado grito
espigas de 3 a 4 ciclos por segundo concomitantes a las sacudi-
das de las extremidades superiores.
iniciaL
Estos dos fenómenos no ocurren en todos
los pacientes pero de cualquier manera, con o
V. Gran mal o crisis tónico-clónicas: sin ellos, el sensorio se afecta de inmediato y, ya
Son las más frecuentes, aparatosas y, probable- inconsciente, la persona cae en la fase tónica: si
mente, las causantes de las ideas entre magia y su- está de pié se derrumba sin remedio ni cuidado
perstición acerca de las epilepsias, motivo de las alguno, si está acostado puede adoptar una pos-
desgracias que desde siempre han sufrido quienes tura bien en hiperextensión (emprostótonus) o en
las padecen, tanto que incluso se las denomina "cri- hiperflexión (opistótonus) troncal forzada; para
sis de gran mal" (GM). que cualquiera de las dos actitudes ocurra, se
Los síntomas son en cierta forma monote- requiere la participación sostenida de todos los
máticos pero su identificación, sobre todo para fi- músculos del cuerpo. Los párpados permane-
nes del diagnóstico diferencial, requiere tener pre- cen abiertos y los ojos "volteados" en blanco;
sente que invariablemente aparecen bajo un las manos quedan empuñadas, en flexión y ro-
esquema, una secuencia de signos y síntomas, fa- tación internas: la respiración se suspende yapa-
ses que suceden en el mismo orden, aunque no es rece cianosis en cara y labios. D espués de uno a
necesario que todas ellas aparezcan en todos los máximo dos minutos en que esta postura se man-
casos. Así, hay quienes sólo presentan el aura o la tiene con desarrollo de gran fuerza sostenida, co-
fase tónica y con eso termina su ataque; en cam- mienza la siguiente fase, la clónica. Ésta, caracleri-
bio, la fase clónica casi nunca ocurre aislada. zada por sacudidas violentas, rítmicas y simétricas,
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888 ALTERACIO 1ES DE IA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD
las llamadas clonías que, en general interesan a las den persistir con la misma relación horaria o per-
cuatro extremidades, al tronco, la cabeza y los mús- derla e ir al GMD. Éste, es considerado el más sin-
culos de la cara; las manos siguen en puño. Luego tomático, es donde con mayor frecuencia se detec-
de cuando mucho dos minutos de sacudidas, poco tan afecciones cerebrales y lesiones epileptogénicas,
a poco el ataque cede, la respiración se restituye o bien hay historia de padecer epilepsia desde tiem-
con ruidos roncantes, salivación espesa, espumante po atrás; es característico que, si desde el principio
y en veces sanguinolenta a causa de mordeduras no hay relación horaria para convulsionar, ésta
en la lengua o los carrillos, en veces micción; el nunca se dará (fig. 23.5).
sujeto recupera paulatinamente la conciencia.
Pasado el ictus las personas reaccionan de ma-
nera diferente, hacia reubicarse unas, a protegerse
otras, a dormirse muchas, pero todas afectadas por
el episodio sufrido.
Puede haber quienes presenten los síntomas
com'ulsivos en sólo una mitad del cuerpo, donde
además la cabeza gira hacia el lado contrario. Es-
tos, llamados ataques de hemi-gran mal y/o crisis
adversivas son, en general, consecuencia de una le-
sión identificable en el hemisferio cerebral corres-
pondiente.
De manera peculiar, los G;\I tienen cierta liga ÍIGL R.\ 23.5 Descargas generalizadas, bilaterales, con pumas
con el ritmo sueño-vigilia. Así, hay quienes sufren (!J>ilw) en salvas durante una crisis generalizada tónico-clónica
sus crisis en las horas cercanas al despertar o bien durante el sueño.
en las previas al dormir -momentos fisiológicos
similares- y por eso se habla de "gran mal al des- CRISIS PARCIALES O FOCALIZADAS
pertar" (GMt\). Las crisis que surgen sólo mien- En éstas, el fenómeno ictal se desencadena por
tras el sujeto duerme, cosa que además ocurre en una descarga paroxística, anormal, en un área cere-
las fases tempranas de sueño, se denominan "gran bral reconocible tanto en función de los sínto-
mal durante el sueño" (GMS). En un tercer grupo mas propios del sitio afectado como de la casi
no existe esta relación con el ritmo sueño-vigilia y constante aparición de potenciales electroen-
las crisis aparecen a cualquier hora por lo que se le cefalográficos, característicos y focalizados en Ja
dice "gran mal difuso" (GMD). zona alterada.
El Gi\It\ es considerado el más idiopático y son En estas formas de crisis no se reconocen eda-
los casos en que con menos frecuencia se logra des preferenciales, pueden ocurrir a cualquiera hora
identificar el m0ti\·o epileptogénico; también son del día o la noche, incluso durante el sueño, y no es
los que sin tener una razón explicati\·a para el he- raro identificar con mayor frecuencia las probables
cho tienden a surgir más temprano en la vida, en la causas del fenómeno epiléptico.
pubertad o la adolescencia; cuando la enfermedad Se describen dos tipos principales y un tercero
progresa, no se atiende o no se logra controlar, su en el que la descarga focal se propaga a otras áreas
relación con el ritmo sueño-vigilia tiene tres desti- del cerebro y produce crisis generalizadas:
nos posibles pues puede persistir en su horario más 1. Simples,jacksonianas o corticales;
o menos constante, adoptar el horario del GMS o, 2. Comple jas,psicomotoras o del lóbulo temporal.
cuando el padecimiento se hace cró nico, perder su 3. Mixt as, con o sin generalización secundaria
ritmo y volverse Gl\ID. (NB: para ninguna de estas formas hay sinonimia
En cambio, quienes empiezan con GMS nunca en la clasificación internacional pero en el mundo
regresan al ritmo del GMA y, al evolucionar, pue- epileptológico se las conoce y maneja así).
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EPILEPTOLOGÍA CLÍNICA 889
Lo simple o complejo obedece a dos facrores: tes generan una expresión gestual de vacuidad, sín-
El asiento anatómico del foco de descarga anor- tomas neurovegetativos ) una serie de fenómenos
mal y la expresión clínica del trasrorno. conductuales y actitudes muy variables, automáti-
- Las simples se distinguen por presentar al- cas, en veces similares a lo normal, pero ajenas al
teraciones motoras involuntarias (sacudidas, con- control y a la concicntización del suceso por parte
tracción sostenida, movimientos bizarros, forzados, del afectado; duran Yarios minutos y la recupera-
que no se parecen a los normales), repentinas y ción es lenta. Si el paroxismo se extiende a otras
breves, y/ o sensitivas (hormigueo, adormecimien- áreas cerebrales, se pueden generalizar r pro,·ocar
ro) en una zona corporal o en una extremidad de- crisis tónico-clónicas.
terminada. Se caracterizan porque en ningún mo- El asiento del foco epileprógeno es el lóbulo
mento se altera el sensorio y, sobre todo, porque temporal y, en virtud de las complejas y múltiples
en cada paciente en particular se manifiestan siem- funciones que esta zona cumple, la sinromatología
pre igual y en cada crisis subsecuente ofrecen la ictal puede variar enormemente de caso a caso, re-
misma secuencia; el afectado reconoce y puede re- sultar muy florida y provocar confusiones tanto en
latar el progreso del trastorno que "camina o mar- los pacientes, en quienes los rodean y en los que
cha" siempre de distal a central, fenómeno pecu- pretenden establecer un diagnóstico. Sin embargo,
liar denominado "marcha epiléptica". La llamada la similitud de los síntomas previos a las crisis y los
"generalización secundaria" ocurre cuando, a par- que aparecen durante la misma es tan impresio-
tir de la descarga focalizada inicial, los cambios en nantemente igual en cada paciente en particular,
el tejido nervioso se propagan hacia otras áreas que se le denomina "principio de identidad" y es con-
cerebrales y provocan crisis del tipo generalizado, siderado un elemento de juicio básico para distin-
habitualmente com'U!siones tónico-clónicas. guirlas de otros accesos no epilépticos, en particu-
El foco epileptógeno se localiza en áreas corti- lar los conversivos, pues con éstos pueden surgir
cales, sensitivas o mororas (fig. 23.6). dudas diagnóstico-diferenciales, aún cuando se lo-
gre una observación directa (fig. 23.7).
- L as complejas se caracterizan por una
sintomatología elaborada, polifacética, con frecuen- SINDROMl!S ESPECIALES
cia precedidas de aura y no es raro que eso sea todo Las formas ictales que en este apartado indica
el fe nómeno ictal. Sin embargo, cuando el trastor- la clasificación internacional se refieren a un gru-
no sigue y la crisis se hace evidente para los demás, po de crisis con síntomas propios de los ataques
la interrupción del sensorio es notoria, los pacien- epilépticos, habitualmente de crisis generalizadas
..,.....•. ~.,,,.~·~
....u,..,.........."""'~ ·· ......... '1 , . . . . . . . . . . . .~ ..~~ . . . .. ~
·• _,,. ··11'1.•,,V¡/~IMJ,...~'<W¡,~..._,,v¡,¡.,~
·•/,\'f'\'111.\''//l.--.~~-,1"1l...·r"1ff"J.'*'.\'1.;o-1.IJN/~~.-~
~...... . ,.,.,;,·f"~t~"""""'r"·'v'V'<l.·J.~.~:l"t
·-~........~.. .,, ~ \'<) • ,.,,.,.y·.A,.•
•_. ,..,,..;,,...· ,.~..
'"'"""'' ··~·~WWr\'.Jr....,
F1GL RA .23.6 Trenes de actividad theta-delra fromo-cemral de· flGL RA 23. - Descargas normales meso-temporales derechas
recha (F4-C4) en paciente con crisis parciales motoras del bra- relacionadas con crisis parcial compleja.
zo izquierdo.
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890 ALTERACIONES DE IA MOTILIDAD YSENSIBILIDAD
tónico clónicas, pero en los que no se puede consi- al momento en que eso ocurre, nunca está por de-
derar "epilepsia" en tanto que enfermedad. Se tra- más el concurso de un especialista para determi-
ta de una respuesta, si bien convulsiva pero nar la magnitud del riesgo de caer en la situación
inespecífica, ante un agente que en un momento epiléptica propiamente dicha.
dado es capaz de alterar, pasajeramente, la armo- El llamado espasmo del sollozo, la narcolepsia
nía del funcionamiento cerebral. y las crisis conversivas no aparecen en la clasifica-
ción puesto que ninguno de los tres tiene algo que
Las convulsiones febriles son frecuentes cuando ver con los síndromes epilépticos. Sin embargo, se
los niños, desde el primer año de vida hasta cuan- les menciona en virtud de la similitud que guardan,
do alcanzan la madurez fisiológica cerebral, sufren sintomáticamente, y por la conveniencia de buscar
fiebre por arriba de 38.SºC. Lo más frecuente es apoyo especializado para deslindar las situaciones.
que el cuadro febril obedezca a infecciones en vías El espasmo del sollozo es una reacción por el cam-
respiratorias o gastrointestinales. En general las bio metabólico en la sangre consecutivo a la hiper-
convulsiones se controlan al atacar la fiebre ya por pnea propia del "berrinche" en los niños; de pron-
medios físicos o farmacológicos. Sin embargo, en to, después de estar un rato en llanto tendido, el
todos los casos es recomendable acudir a consulta niño cae sin sentido pero, generalmente flácido, con
médica pues no sólo la fiebre y la convulsión pue- los ojos cerrados, sin convulsionar, en veces páli-
den ser signos de una afección intracraneal más do, otras cianótico y reacciona al cambio de postu-
seria y porque el consejo neurológico es fundamen- ra o a un estímulo repentino como una nalgada
tal para prevenir que más adelante las crisis pue- leve o por salpicarlo con agua fría.
dan aparecer ya sin fiebre y caer así en el carácter La narcolepsia es un fenómeno bastante estu-
epiléptico. diado, aun cuando no muy bien sistematizado, re-
Bajo crisis o, incluso, estado epiléptico aislado se lacionado con alteraciones en la regulación del sue-
designan las situaciones en que por causas, las más ño. Se caracteriza porque las personas afectadas
de las veces inexplicables, una persona llegue a con- sufren de ataques de sueño incontenible en cual-
vulsionar una vez en su vida. Se acepta que "algo" quier circunstancia: de pronto, casi sin aviso, tie-
afectó su cerebro pero "eso" ni se pudo identificar nen que dormir. No tienen convulsiones, no tie-
ni es probable que repita. El caso contrario indica nen ninguna otra de las fases, aura y mucho menos
al fenómeno ictal como el primero de la enferme- grito. En ocasiones el sueño puede invadir al suje-
dad. De cualquier manera es recomendable buscar to de manera repentina, incluso estando de pie y
apoyo neurolólgico/ epileptológico. provocarle alguna caída. Requiere valoración espe-
Otra condición es aquella donde las crisis apare- cializada.
cen como parte del cortejo sintomático de altera- Las crisis conversivas son los ataques histéricos y
ciones sistémicas, como las enunciadas en la clasifi- sus estudios, sistematizaciones y manejos requie-
cación y que si bien por lo general se las circunscribe ren del concurso psiquiátrico.
CALAMBRES Y TETANIA
CARLos GARclA CALDERAS
Los TÉRMINOS se refieren a alteraciones de la exci- otros factores menos comunes son los isquémicos,
tabilidad neuromuscular que tienen origen diverso tóxicos y endocrinos.
pero dependen principalmente de alteraciones Los calambres son más comunes que la tetania
electrolíticas, en especial del calcio y del magnesio; y tienen las más de las veces el mismo mecanismo
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAIAMBRES YTETANIA 891
ERRNVPHGLFRVRUJ
892 ALTERACIONES DE IA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD
la cara; el sitio más común para provocar el estí- minados en este síndrome, fundamentalmente el
mulo es por delante del orificio del conducto audi- calcio, el cual las más de las veces se encuentra des-
tivo externo, o sea, exactamente por debajo del arco cendido; los otros electrólitos se encuentran alte-
cigomático. El signo de Erb consiste en pasar una rados, en más o menos, en relación a lo normal.
corriente farádica o galvánica por dicho nervio, lo En el electrocardiograma se ponen de manifies-
que se expresa en aumento neto de la excitabilidad to las alteraciones del calcio y del potasio. En rela-
neuromuscular. ción al calcio, lo más evidente es el alargamiento
Los datos que el laboratorio nos puede dar son del intervalo QT a expensas de una onda T casi
alteraciones en los niveles de los electrólitos incri- normal con un segmento ST muy alargado.
PRURITO
SE DEFINE CO~!O PRCRJTO a la sensación molesta siempre en animales de sangre caliente, el prurito y
en tegumentos que obliga al rascado. Existe una su consecuencia, el rascado, es una razón para agru-
gran semejanza entre los síntomas prurito y dolor, parse y un fuerte lazo de unión social.
sólo que aquél está limitado a los tegumentos y éste En este capítulo se discute sobre todo el pruri-
se puede presentar en cualquier sitio de la econo- to que es molesto al paciente; en ocasiones es me-
mía. Pero tanto en los agentes productores como nos tolerable que el dolor, y cabe añadir, que se
en las terminaciones nerviosas receptoras, vías originan más suicidios por prurito que por dolor.
aferentes, centros nerviosos y representación ence- Los afectados, por indolentes que sean, siempre
fálicas, son similares (fig. 23.8). En algunos casos acuden al médico cuando los atormenta este sín-
se asocian, y se acepta que la presencia de uno en toma.
forma importante aumenta el umbral del otro.
PATOGENIA
J
publicaciones al respecto; sin embargo, hasta la
- ·--<( actualidad se reconoce que el principal mediador
quíIT'jco es la histamina, liberada mediante estímu-
los inmunológicos a través de la IgE y determina-
: f ;,___
rurigino-
.o- - <
dos fármacos como pueden ser la aspirina y los
opiáceos, aunque también se han involucrado como
Haz espinotalámico lateral mediadores a las prostoglandinas, la encefalina, la
neurotensina y otros. La histamina se produce so-
FIGLR.\ 23.8 Vía neural del prurito y dolor bre todo en las reacciones alérgicas, pero se puede
encontrar en la mayoría de los procesos prurigi-
nosos en mayor o menor cantidad. Otras substan-
Sin embargo, debe recalcarse que el prurito no siem- cias endógenas que pueden producir prurito son
pre es un síntoma molesto y existen algunos indi- las serotoninas y la acetilcolina; como causas
viduos que gustan de provocarlo porque les da pla- exógenas están, por ejemplo, el ácido acético y el
cer. En algunas escalas zoológicas inferiores, pero veneno de algunos insectos.
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PRURITO 893
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894 ALTERACIONES DE lA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD
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PRURITO 895
del mecanismo que usa el individuo, el cual está empeora con el tratamiento de estas enfermeda-
determinado por la intensidad del prurito. Lo más des; disminuye o se quita con irradiación de la su-
común es el rascado, que se hace generalmente con perficie cutánea con rayos ultravioleta a dosis mí-
las uñas, pero el paciente puede utilizar ciertos nimas y desaparece totalmente después del parto.
objetos y hasta existen en el comercio aparatos para Tiende a recidivar en embarazos posteriores con
este motivo. las mismas características; se cree que se debe al
El rascado no reprimido y violento deja huellas paso de metabolitos del feto a través de la placenta.
en la piel que son generalmente señales largas y
lineales, que en ocasiones sangran y llegan a infec- PRURITO DE LA ICTERICIA. El prurito es un sín-
tarse. En otros casos el paciente usa la frotación; toma que con frecuencia acompaña a la ictericia;
ésta se lleva a cabo sobre todo en la cara a nivel de suele presentarse con mayor frecuencia cuando hay
la región de las cejas y cuando el frotamiento es un factor obstructivo intra o extrahepático. No hay
intenso, puede haber caída de ellas. El frotamiento relación constante entre la ictericia y el prurito,
deja como huella en la piel zonas despulidas e porque éste no es causado por la bilirrubina circu-
hiperhémicas; en ocasiones en ellas se forman cos- lante (que es la que da la coloración ictérica) sino
tras. Otras formas menos intensas de reacción por los ácidos y sales biliares que se encuentran
motora son el pellizcamiento, el amasamiento y la elevados en la circulación a causa de la obstruc-
compresión. ción biliar. En ocasiones, ictericias poco aparentes
Un carácter importante es el horario. Se puede cursan con prurito intenso y otros con ictericia de
clasificar el prurito de diurno, nocturno y total; en gran intensidad no lo presentan; a veces se llega a
la mayoría de los casos el prurito se suele exacer- presentar aún antes de que aparezca la ictericia, pero
bar en la noche debido al aumento de temperatura en general se observa que a mayor ictericia mayor
que trae el uso de las cobijas, el roce de la ropa, la prurito.
vasodilatación cutánea y a que el paciente pone El prurito en estos casos es de presentación
mayor atención en sus lesiones. El prurito de ori- larvada, generalizado y se acompaña de rascado
gen alérgico o nervioso domina durante el día y intenso. Es más importante por la noche, de difícil
tiene en ocasiones relación con los alimentos o las control y se retira por completo al resolverse el
actividades del paciente. problema obstructivo. Entre las causas de este tipo
Es común encontrar que las lesiones que origi- de prurito domina por su intensidad el que depen-
nan el prurito han cambiado su aspecto a causa del de de ictericia obstructiva de tipo maligno; en ésta
rascado; es importante interrogar la clase o tipo de se suelen observar más temprano y de manera evo-
lesión que lo origina, por ejemplo, en los casos de lutiva.
alergia hay ronchas; en los herpes y en la varicela,
vesículas; en la psoriasis, placas con costras y esca- PRURITO DEL DIABÉTICO. Los diabéticos sufren
mas; en las picaduras de insectos, pápulas, y en la con mayor frecuencia de prurito, sin que guarde
escabiasis, túneles subcutáneos. proporción directa con las cifras de glicernia. El
prurito en estos casos puede deberse, además de
ALGUNOS CASOS ESPECIALES DE PRURITO su causa neuropática, a alteraciones de la piel que
PRURITO DE LA GESTACIÓN. Para algunos auto- facilitan la proliferación de gérmenes, lo que da lu-
res éste forma parte del cuadro de la coxemia gar a lesiones pruriginosas. En ellos el rascado oca-
gravídica; suele presentarse en el último mes del siona con frecuencia lesiones que se infectan. El
embarazo de manera brusca generalizado, sin le- prurito en los diabéticos suele ser crónico y de me-
sión dermatológica característica. Por lo general es diana intensidad; en la mayor parte de los casos es
intenso y atormenta tanto a la paciente que puede generalizado, pero en las mujeres domina en la re-
obligar a suspender el embarazo; se puede con- gión genital, sobre todo en la vulva y en el hombre
fundir con escabiasis y pedilculosis, sin embargo, en la región escrotal. Suele responder a tratamien-
896 ALTERACIONF.S DE LA MOTILIDAD YSENSIBILIDAD
to local y tiende a controlarse a medida que la rales y virales de esta región (neoplasias, condiloma
glicemia se corrige. acuminado), no son en general pruriginosas
PRLRJTO \:--.AL. Los padecimientos de la región PRL'RITO \ LL\'1\R. La ntlva es otra región que
anal muy frecuentemente se manifiestan con pru- con gran frecuencia presenta pruriro. Es un sínto-
rit0. En las hemorroides externas, la congestión ma muy molesro, obliga al rascado, es intenso y
venosa parece ser la causa y el prurito ápicamente conduce a tensión emocional. La causa más fre-
se quita cuando ésta cede; en estos casos el pruriro cuente es la tricomoniasis, que generalmente se
es de mediana intensidad, aumenta después de las acompaña de flujo amarillento y con grumos; des-
evacuaciones y con la ingesta de alimentos irritantes aparece al tratar la infección. Otra causa es la dia-
y no es común durante la noche. El prurit0 más betes y con frecuencia es el dato inicial de sospe-
intenso en esa región lo produce la neurodermatitis, cha para el médico. Durante la menopausia suele
lesión sumamente molesta; es obligado, de difícil presentarse pruritO ntlnr que se atribuye a la baja
represión, hace que el paciente se lesione al rascar- de estrógenos; generalmente desaparece con la ad-
se, le impide dormir y lo puede lle\'ar a reacciones ministración de esta hormona. La moniliasis es otra
histeriformes; estos casos suelen responder a tra- infección genital que se acompaña de pruriro y res-
tamiento psiquiátrico, dietético y local, pero tiende ponde rápidamente al tratamiento. En las niñas, el
a repetir al tener el paciente alteraciones emocio- depósito de huevos de oxiuros en la región produ-
nales. Las fisuras anales, las fístulas y las parasitosis, ce prurito. El rascado crónico puede producir
son causas frecuente de prurito; en los infantes la liquenificación vulvar, alteración muy rebelde al
oxiuriasis es causa muy común. Las lesiones rumo- tratamiento.
BARO, P. : Fisiología Médica, Prensa Médica Mexicana. Gvt'Tül'., AC: Tratado de fisiología médica, ed.
CA'\GER R: Le Epilessie, La uova Italia Scientifica, lnteramericana, Madrid, 1983.
Roma, 1996. J \°'<Z D.: J:.pilepsien, Spazielle Pathologie and Therapie,
CHADW ICK D (ED): l'\·ew Trends in Epilepsy 2 Aflg. Georg Thieme Verlag, Stuttgart - ue-
Management, Royal Society of Medicine Services va York, 1998.
Limited, Londres, 1993. P \'-Fil l.D, W.H. Y JASPER, H.: Epilepsy and the
FRE. CH TA; DICllTLR i\lA, Leppik IE, (Eds): 1\'ew functional Anatonry oJ the Human Brain, Littel
Antiepileptic Dmg Development: Preclinical and Brown, Boston.
Clínica/ Aspects, Elsevier Science P ublishers, R \'\GEL GL ERRA R.: Enfermedades del Sistema nervio-
'ueva York, 1993. SOJ' ¡ L:\LZ ÜROZCO L.: Los Principales Síndromes
Fu LTO~, J. F.: fisiología del Sistema l\'eroioso, Editorial ?\'eurológicos. E11: ;\L\RTD:-ABREL', L.: Compendio
Atlante, México. de Medicina Cmeral Tomo VI. Méndez Editores.
G113BS, FA. Y GIBBS, E.L.: Atlas oJ E/ectroencetha- México, 2001.
lograpf¿y, Addison-Wesley Press, Cambridge, Mass. SAúL, A.\L\DO.: Lecciones de dermatología, Médez Edi-
GRE/\VES, i\f.W: "Pathophysiology of pruritus" en: tores, S.A.de C.V., México, 2001.
F ITZPATRlCK, TB ET AL: Dermatology in general SODEMAN & SODE:>!AN : Pathologic Physiology,
medicine, Me Graw Hill, N ueva York, 1987. Saunders.
Capítulo 24 LA CONCIENCIA
LA CONCIENCIA
ANTES DE SEÑAL\R las alteraciones de la "concien- cambiar de uno a otro pasando por diversos gra-
cia'', es necesario determinar con claridad nuestro dos pero, esencialmente, sin menoscabo de la inte-
concepto de lo que se define como "estado cons- gridad física y mental del individuo. En cambio, el
ciente". Éste se refiere a la capacidad del indiYiduo estado de conciencia implica la participación de
en un momento dado para percibir y elaborar los mecanismos o de funciones intelectivas comple-
sucesos acaecidos en el medio ambiente de mane- jas, relacionadas más bien con el aprendizaje, con
ra tal que sus interpretaciones y sus respuestas se la capacidad de análisis, de juicio, de asociación de
adecúen a los patrones éticos y conductuales acep- ideas, de relación y de responsabilidad, que con
tados como válidos en el ámbito social en que se funciones vegetati,·as, las que son fenómenos in-
mueva. dependientes de la ,·oluntad y sus nriaciones en
De ello se desprende que el indi,·iduo puede tanto que son condicionados por cambios que afec-
estar consciente, si sus capacidades cognoscitivas tan física o mentalmente a quien los sufre, no son
están conservadas e íntegras, o inconsciente, si por susceptibles de reversibilidad volitiva.
alguna razón estas funciones están parcial o total- El sentido filosófico que se da al término con-
mente bloqueadas. El gradiente obligatorio entre ciencia (consciencia) como la propiedad del espíri-
el estar consciente y el estar inconsciente es tan tu humano de formular juicios normativos sobre
llano o tan pendiente como lo sea la capacidad del la maldad o bondad de los actos individuales de-
explorador para reconocer cambios finos o sola- terminados, es parte del sentido general de la idea,
mente variaciones gruesas en las funciones pero el concepto que aquí interesa es el conoci-
intelectivas del entrevistado. Dado que puede pres- miento que el indi,·iduo tiene de su propia existen-
tarse a confusión, habrá de hacerse notar que el cia, de su estado y de sus actos. El estado de "des-
estado de conciencia se refiere a un concepto dis- pierto" o de "alerta" no es necesariamente
tinto del que implican el estado de sueño o la vigi- sinónimo de conciencia, ni por el contrario el esta-
lia. Dormir o velar son momentos fisiológicos, do de "dormido" es símil de inconsciencia. La in-
condicionados a ritmos naturales y obligatorios para consciencia puede considerar desde discreásimas
la preservación de la vida; además, son estadios alteraciones del juicio hasta la pérdida profunda de
susceptibles de ser provocados o manejados por la los sentidos de relación y de las funciones
voluntad del individuo o, en su defecto, pueden vegetativas.
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898 LA CONCIENCIA
DORMIDO
SUEIÍlO PROFUNDO
fJGLRi l 24.1 Electroencefalograma. Los diferentes tipos de FIGL'RA 24.3 Diagrama de un huso de sueño superpuesto a las
onda (ritmos). ondas lentas.
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ALTERACIONES DEL SUEÑO 899
Si los individuos son despertados cada vez que hidroelectrolíticas y la insuficiencia hepática, po r
muestran sueño paradójico, se produce irritabili- mecanismos de alteración metabólica lo producen
dad r ansiedad y en pocos días presentan alteracio- como primer signo evolutivo hacia los estados de
nes mentales variadas. Estas observaciones permi- estupor y coma.
ten concluir que el acro de soñar es indispensable En ocasiones la hipersomnia, la somnolencia y
para la salud mental. aun el estupor son manifestaciones psiconeuróricas
Las necesidades diarias de sueño varían con re- y debe siempre tomarse en cuenta la posibilidad de
lación a la edad; un lactante requiere hasta 18 ho- acción de drogas.
ras de sueño, un preescolar hasta 13, un escolar
hasta 11, y así van disminuyendo los requerimien- NARCOLEPSIA
tos del sueño hasta la vejez en que sólo se requie- La narcolepsia es una condición en la que el
ren aproximadamente seis horas de sueño diario. sujeto afectado se duerme en cualquier momento,
inclusive caminando. Aparentemente, estos suje-
INSOMNIO tos tienen un ritmo del sueño diferente. El indi,·i-
El insomnio es un padecimiento muy frecuen- duo normal lo inicia, como se mencionó, profun-
te. Acompaña a los enfermos de depresión, ansie- dizando poco a poco el sueño ortodoxo y no entra
dad e histeria en más de 70% de los casos; es fre- al sueño RE:.f ames de cuando menos 60 minu-
cuente en el hipertiroidismo y es un disturbio tos; cuando se queda dormido, por ejemplo, por
paralelo a muchas enfermedades físicas con sínto- aburrimiento o después de comer, cae en el sueño
mas molestos como prurito, disnea, dolor, tos, ortodoxo. El narcoléptico inicia la noche con un
polaquiuria, etc. Como fenómeno aislado puede ser período de sueño REM y parece ser que los ata-
resultado de acción de diversas drogas. ques narcolépticos diurnos son accesos de sueño
El insomnio provocado a voluntarios tenidos REM. El paso directo del estado de alerta al sueño
despiertos durante varios días, muestra que se pro- REM puede hacer que el paciente crea que sufre
duce confusión, falta de sentido en las ideas, aluci- alucinaciones (al soñar inmediatamente después de
naciones visuales y signos de paranoia en algunos estar totalmente despierto).
de los individuos; pero aunq~e es difícil demostrar
las consecuencias de la pérdida de sueño, el signo La narcolepsia se acompaña algunas ,·eces de
más evidente es la somnolencia y breves períodos ciertas manifestaciones caracterísricas: una de ellas
de desatención atribuidos a "microsueños"; el tiem- es la cataplejía, que se caracteriza por la caída al
po de reacción muscular y la capacidad de cálculo sucio a consecuencia de accesos de cólera, risa o
matemático pueden ser del todo normales. emociones intensas. La entrada directa al sueño
RE.M traduce una intensa pérdida del tono muscu-
HrPERSOMNIA lar que, junto con la pérdida brusca de la concien-
La prolongación anormal del sueño y la som- cia, conduce a la estrepitosa caída al suelo. Otra
nolencia continuada están con frecuencia relacio- condición asociada a la narcolepsia son las llama-
nados a enfermedades del SNC en los que los cen- das alucinaciones hipnagógicas, que se presentan
tros reguladores del sueño y la vigilia están afectados algunas veces en individuos nor males. Una tercera
directa o indi rectamente (encefalitis, tripano- asociación a la narcolepsia es la llamada parálisis
somiasis, tumores, abscesos, hemorragias). Tam- del sueño, que también es obsen-ada ocasionalmen-
bién se observa en padecimientos con repercusión te en individuos normales y consiste en la desagra-
sistémica como el hipotiroidismo, la enfermedad dable experiencia de despertar del sueño y no po-
de Addison y la caquexia hipofisiaria; la anemia derse mover y aun de no poder respirar; es de corta
crónica y la desnutrición se acompañan de somno- duración y el sujeto después vuelve a tomar el sue-
lencia. Los padecimientos renales, las alteraciones ño normalmente.
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900 IA CONCIE CIA
SUEÑOS, PESADllLAS Y POLUCIONES NOCTIJRNAS nocturnos (pavor nocturnus), han sido magistral-
Como antes se mencionó, los sueños se suce- mente descritos por este autor:
den precisamente durante la fase REM. Se ha di- "El sujeto, por lo general un niño, se sienta y
cho que soñar es un evento raro; sin embargo, las se baja de la cama en las primeras horas de la
personas tienen con frecuencia la sensación de ha- noche; una vez levantado comienza a moverse de
ber soñado aun cuando no recuerden qué exacta- un modo automático con escasa coordinación, los
mente. Si se despierta a un individuo durante la ojos están fijos y las pupilas dilatadas, está pálido.
fase REM, siempre dice que estaba soñando y lo Rara vez habla espontáneamente pero emite bal-
recuerda. Las pesadillas, son variantes de los sue- buceos incomprensibles o realiza movinúentos
ños comunes por lo que el individuo despierta fre - deshilvanados con las manos. En general, sus ex-
cuentemente y siempre recuerda el motivo del mie- cursiones se limitan al dormit0rio o a las habita-
do tenido en el sueño. Los poluciones nocturnas ciones cercanas; rara vez sale de la casa. Alguna
tienen exactamente la misma característica. vez hace actividades más complejas y coordina-
das tales como vestirse, ir al baño o escribir. Por
INCUBO lo general vuelve a su cama o va a la de sus pa-
Esta condición es muy similar a los terrores noc- dres. Para despertar a un sonámbulo durante sus
turnos de los niños que se han referido antes, sólo peregrinaciones hay que realizar un esfuerzo con-
que se suceden en el adulto; sus características han siderable. Pasa muy lentamente al estado de des-
sido magníficamente descritas por BROlJGHTO ·, pierto; primero no hace caso a las preguntas que
por lo que se transcriben (sic): se le dirigen y luego comienza a responder con
"Durante la crisis el sujeto (adulto) grita de extrema dificultad. AJ episodio le sigue una am-
improviso en el sueño y muestra todos los signos nesia casi total que es absoluta al día siguiente''.
de una intensa ansiedad: sudoración, expresión
fija de la cara, papilas dilatadas, respiración difi- Respecto a los terrores nocturnos, los describe
cultosa. Los síntomas esenciales del cuadro son: así:
opresión respiratoria, parálisis y ansiedad que por "Improvisadamente el niño se sienta en la
lo común aparecen en ese orden. Muchos sostie- cama y grita; tiene las pupilas dilatadas y los ojos
nen que esta ansiedad es la más fuerte que el hom- fijos sobre un objero imaginario, suda y su respi-
bre puede probar... Las descripciones de sueños ración es dificultosa. Los intentos para calmarlo
aparentes son en realidad confusas y se refieren a no surten efecto. Después del ataque, el recuerdo
situaciones opresivas, como la de estar encerrado de lo soñado es raro )' fragmentado y los sueños
en una rumba o la de tener piedras amontonadas se asemejan a fantasías diurnas. A la mañana si-
en el pecho. A la mañana siguiente el sujeto no se guiente, el niño no recuerda el episodio...".
acuerda para nada del ataque. Generalmente los
sujetos sufren de grave ansiedad diurna". La enuresis (orinar en la cama), signo tan fre-
cuente en la infancia y que los psiquiatras han con-
SONAMBULISMO, TERRORES NOCTURNOS Y ENURESIS siderado que es la "expresión simbólica de un dis-
Estas tres entidades han sido agrupadas por turbio neurótico", calificación poco probable,
B ROUGHTON bajo la denominación de"disturbios parece estar más en relación con el sonambulismo
del despenar" y las tres tienen lugar durante el y los terrores nocrurnos si razonablemente su gé-
sueño ortodoxo, es decir, suceden fuera de los pe- nesis es interpretada en relación a Jo que se sabe
ríodos de REM. El sonambulismo y los terrores respecto al sueño.
SÍNCOPE 901
SÍNCOPE
EDUARDO CÉSARMAN
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902 IA CONCIE CIA
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SÍNCOPE 903
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904 IA CONCIENCIA
ocasionan bochorno, sudoración y sensación de ca- les, que se acompañan de nerviosismo y bochor-
lor. La histamina y los nitritos producen una gran nos.
vasodilatación periférica y, con ello, bochornos, ce- Síncope por anoxiay a.ifixia.
faleas y taquicardia. Los bloqueadores ganglionares, En esta situación el síncope se acompaña de
como la mecamilamina, el pentolinio y el hexame- absoluta pérdida de conciencia. Se debe a la falta
tonio, también ocasionan síncope a través de una de aporte de oxígeno al cerebro.
gran vasodilatación arteriolar, hipotensión postura! La hipoxia debida a la disminución de la pre-
y colapso de la presión venosa. El propranolol y el sión parcial del oxígeno atmosférico en las gran-
alprenolol son bloqueadores beta adrenérgicos que des alturas puede dar lugar a episodios sincopales.
ocasionan fenómenos sincopales por su efecto anti-
inotrópico sobre el corazón; son capaces de oca- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
sionar bradicardias sinusales muy severas y blo-
queos auriculoventriculares. Los desequilibrios Los episodios genuinamente sincopales deben dis-
hormonales que se presentan durante la menopau- tinguirse, parcialmente, de los desmayos histéricos
sia también pueden ocasionar fenómenos sincopa- y de las convulsiones epilépticas.
COMA
YA SE HAN SEÑ:\T..ADO los criterios respecto al con- cas adecuadas, tanto en lo general como dirigidas
cepto de conciencia; con ello, podemos definir que al tratamiento de su causa. Debe tenerse presente
el estado de coma es la pérdida de las funciones de que si bien el coma plantea un pronóstico grave
relación con el mundo exterior pero conservándo- cualquiera que sea su causa, no constituye en to-
se las funciones vegetativas, cuando menos en sus dos los casos un acontecimiento terminal o irre-
aspectos fundamentales. versible.
Se ha dicho que el síncope es un coma corto.
Entre la brevedad del síncope y el tiempo más o fISIOPATOLOGiA
menos prolongado del estado comatoso, hay mu- Las funciones conscientes requieren de la inte-
chos grados, por lo que con objeto de evitar discu- gridad del sistema nervioso. La corteza cerebral es
siones respecto al uso correcto de los términos, es el elemento integrativo de la conciencia psicológi-
conveniente utilizar el concepto de "pérdida de ca, y las estructuras basales y mesencefálicas dan
conocimiento". los niveles de integración de la conciencia fisioló-
El coma traduce siempre un profundo sufri- gica. Las lesiones limitadas a las zonas del tronco
miento encefálico. La vulnerabilidad de los cen- cerebral y de la base suprimen la conciencia aun
tros nerviosos frente a multitud de agentes noci- cuando exista perfec.ta integridad de la corteza; sin
vos justifican que el coma sea una entidad tan embargo, las lesiones limitadas estrictamente a la
frecuente en la clínica y que represente siempre un corteza y de poca extensión pueden no producir
problema diagnóstico diferencial difícil que confi- cambios, excepto que se constituyan súbitamente,
gura una situación de extrema urgencia y ante la en cuyo caso, el sufrimiento encefálico difuso sería
que el médico debe estar preparado para orientar- el causante de la inconsciencia como consecuencia
se rápidamente para aplicar las medidas terapéuti- de alteraciones circulatorias reaccionales.
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COMA 905
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906 LA CONCIEKCIA
Coma supnjicial o semicoma. En este estado, el renal; coloración cereza en la intoxicación por
paciente ha perdido totalmente el conocimiento, monóxido de carbono; aspecto congestivo en las
sin embargo, responde a ciertos estímulos, como intoxicaciones por alcohol, atropina y venenos
al dolor provocado por inyecciones y maniobras vasodilatadores; cianosis en la asfixia, intoxicación
específicas para conseguirlo como pellizcos, com- por ciertas anilinas y malformaciones congénitas
presión sobre el borde de la rama ascendente del del corazón. La cianosis puede observarse también
maxilar inferior, etc. También responde normal- en el estado de choque. Pueden descubrirse pig-
mente a la excitación de los reflejos primitivos: mentaciones melánicas que hagan sospechar una
náusea, deglución, tos, corneano, ere.; la veiga uri- crisis addisoniana; las petequias sugerirían padeci-
naria se vacía en forma refleja. En este estado pue- mientos purpúricos y ciertas infecciones. El her-
den existir alternancias con crisis de excitación y pes perilabial se puede presentar en la meningitis
delirio. meningocóccica; la piel fría y sudorosa en el cho-
Estado de coma. En este momento, el individuo que, en el coma hipoglicémico y en intoxicación
ha perdido totalmente el conocimiento y no hay por opiáceos, y seca y caliente en infecciones e in-
respuesta a estímulos externos; pueden desapare- solación. Pueden re\•elarse, además, lesiones trau-
cer los reflejos primitivos, lo que es una evidencia máticas que justifiquen o estén relacionadas con el
de la profundización y gravedad del cuadro (coma estado comatoso.
carus) y tiene relajación completa. En ciertos casos El olor del aliento será un dato determinante en
se puede encontrar hiperreflexia osteotendinosa ciertos casos: cuando hay olor a alcohol, puede tra-
aun en estados de coma muy profundos resultan- tarse de coma alcohólico, pero no se debe olvidar
tes de graves lesiones meningocorticales, como la que frecuentemente coincide la ingestión de alco-
hemo r ragia, el infarto cerebral, meningitis y hol en individuos que caen en coma por otras ra-
descerebración. En este estado, el comatoso no tie- zones (diabetes, traumatismos, epilepsia, etc.); el
ne control de esfínteres y puede orinar por rebo- olor a acetona es característico del coma diabético;
samiento. el urinoso del urémico; el olor a almendras, de la
Ante el enfermo en coma, el clínico deberá po- intoxicación por cianuro; el olor a quemado, de la
ner especial atención en la im·eságación de los si- intoxicación por monóxido de carbono, y en las
guientes datos: momento y modo de principio hepatoparias, el característico hedor hepático.
(brusco, gradual, síntomas premonitorios); antece- El pulso puede ser regular y rápido como en el
dentes de cuadros similares y de padecimientos y choque y en la fiebre; lento, lleno y rebotante en la
circunstancias recientes o anteriores capaces de hipertensión intracraneana, y lento en la congela-
estar en relación con el cuadro (diabetes, uso de ción e intoxicación por opiáceos. Es irregular en
insulina, intoxicaciones, traumatismos, infecciones, ciertas cardioparias.
cardiopatías, nefropatías, eclampsia, epilepsia); La temperatura es alta en infecciones, insola-
modo de evolución ( progresivo, intermitente); sín- ción, traumatismos craneoencefálicos y accidentes
romas y signos agregados como pueden ser las al- vasculares cerebrales Qa combinación fiebre alta y
teraciones del color y estado de los tegumentos, el coma es de muy mal pronóstico) es baja en el cho-
olor del aliento y las alteraciones del pulso, tempe- que, en la congelación, en la deshidratación, en el
ratura, presión arterial y la respiración. coma alcohólico y en la intoxicación por opiáceos
Los tegumentos pueden mostrar deshidratación (ver capítulo de FIEBRE) .
o edema relacionados con alteraciones hidro- La presión arterial alta se observa en la ence-
electroliticas; palidez en el choque y la hemorragia. falopatía hipenensiva, en los accidentes cerobro-
La ictericia puede estar en relación con enferme- vasculares y en la uremia; la hipotensión arterial
dades hepáticas agudas o crónicas capaces de pro- acompaña al choque, al coma diabético, a la crisis
ducir estado comatoso (hepatitis, cirrosis); es posi- addisoniana, a la insolación y a la intoxicación por
ble encontrar escarcha urémica en la insuficiencia barbitúricos.
COMA 907
Le respiración es rápida en las enfermedades fe- var el estado general, la integridad anatómica, la
briles; es fuerte y estertorosa en la hemorragia ce- facies, la actitud, los movimientos anormales y al
rebral; es lema en la hipertensión endocraneana, explorar el aparato cardiovascular, el abdomen y
en la congelación y en la intoxicación por barbitú- las extremidades.
ricos y opiáceos; es irregular en el coma calórico y La exploración de los oídos, de los mm·imien-
en la meningitis y es profunda en el coma diabéti- tos r reflejos oculares, del fondo de ojo, de la boca
co (ver capítulo de D1s:-;E.\). y de la faringe, le permitirán descubrir datos que
pueden ser definitivos en el diagnóstico de la causa
Para la consecución de un diagnóstico correcto del estado comatoso. Por supuesto, la exploración
del estado comaroso es indispensable una explora- sistemática del sistema nervioso: pares craneales,
ción física adecuada y lo más completa posible. El funciones motoras y sensibilidad, será determinante
clínico obtendrá datos muy importantes al obser- para su acción (ver capítulos respectivos).
CHAVEZ RIVERA, I.: Coma, Síncopey Shock, u:-...\..\!. &\'-'GEL GcERRA, R.: Enfermedades del Sistema ner-
GIBBS & GIBBS: Atlas oJ Electroencethalographj¡ vioso En: ;\fARTTh.-ABREL, L.: Compendio de A'1e-
Addison-Wesley, Cambridge. dicina General, Tomo VI. :\Iéndez Editores.
México 2001.
SODDL\;-; & SODDL-\:-..: Pathologic Physiology,
J\1.echanisms oJ Disease, Saunders.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 25 EL AGUA
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
EL ORGA ISll!O se halla en constante transforma- extracelular. Dentro de las células se halla 40% del
ción y a la vez estabilidad en todos sus órganos, peso corporal y el restante 20% se distribuye en el
tejidos y sistemas. La homeostasis o equilibrio in- espacio intersticial y en la sangre (15% y 5% res-
terno depende en mucho del agua y de los electró- pectivamente). Estas cifras no son tan precisas para
litos. Estos últimos son iones cargados eléctri- todos los individuos, tal como se anotan, pero sí
camente; los positivos se denominan cationes y los aproximaciones muy estrechas al promedio.
negativos aniones. Este equilibrio hidroelectrolítico El agua y las sales tienen un amplio flujo de
es regulado principalmente por los riñones, los pul- entrada y salida del organismo, incluso algunos
mones, el tubo digestivo y las glándulas suprarre- iones como el amonio y el ácido carbónico son
nales, pero participa toda la economía para deter- producidos dentro del propio organismo. La vía
minar lo que entra al organismo, lo que sale de éste principal de ingreso de los líquidos es el tubo di-
y lo que el propio organismo produce. gestivo, mientras que las tres vías fundamentales
El agua es el principal constituyente corporal, de egreso son el riñón, el pulmón y Ja piel. El tubo
dado que corresponde a 60% del peso de un indi- digestivo en particular ejerce una influencia decisi-
viduo adulto, con una proporción un poco mayor va, junto con el riñón para mantener un adecuado
cuanto más joven sea la persona, y por debajo lige- equilibrio hídrico y electrolítico.
ramente de 60% en caso de los ancianos. El agua Para el mantenimiento de este equilibrio importa
siempre está acompañada de sustancias disueltas más lo que sale que lo que entra al organismo, ya
(sales), las cuales por sus características elecc-oquí- que esto último es muy variable, dada la enorme
micas tienen un papel muy importante en el equili- diversidad de alimentos y bebidas, en cantidad,
brio peculiar que existe dentro de las células, que volumen y características que los individuos con-
es muy diferente del hallado fuera de ellas; es decir, sumen, la cual es muy variada en el curso de un día
los valores, por ejemplo, de sodio o de potasio son y a lo largo de las semanas. Sin embargo, el medio
muy diferentes, es el compartimiento intracelular interno se conserva dentro de un equilibrio delica-
respecto al extracelular. do, para no incrementar ni disminuir el volumen
El concepto de compartimiento se refiere a con- de agua, ni la proporción de iones en los dos com-
siderar volúmenes de líqwdos dentro de un medio partimientos, dentro y fuera de las células, ya que
que los contiene. D e esta forma el líqwdo dentro en caso de alteración por exceso, déficit o despro-
de las células corresponde al compartimiento intra- porción se presenta el desequilibrio hidroelec-
celular, mientras que el líquido fuera de éstas es el trolítico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
910 EL AGUA
El aparato digestivo funciona a este respecto tes más bien estrechos, por lo que la variablidad se
como una compleja maquinaria, que en parte se- debe al volumen urinario. Se trata de cifras guía y
lecciona lo que se incorpora al organismo, por no de volúmenes precisos en todos los individuos,
medio de procesos de absorción, selectiva o no, de ni en todas las circunstancias.
muy diversas sustancias, incluyendo el agua. El organismo puede hacer ingresar un volumen
Además, se vierten dentro del mismo líquidos considerable y variable de líquidos al organismo,
diversos producidos por el organismo, conforma- pero debe compensar de manera muy precisa las
dos por saliva, jugo gástrico, jugo pancréatico, bilis salidas para que no haya un balance negativo ni
y líquido intestinal, que en su mayor parte son positivo, ni siquiera en un .-olumen pequeño como
reabsorbidos y sólo se elimina con la evacuación serían 500 mi. Existen, sin embargo, situaciones
un volumen relativamente pequeño: de 100 a 150 normales, aunque transitorias, que pudieran modi-
ml, en contraste con los siete litros secretados cada ficar ligeramente este equilibro hídrico, como su-
24 horas. 1\sí, en un individuo adulto, ingresa, por cede en la menstruación con ligera retención de
ejemplo, un volumen de dos a tres litros entre ali- líquidos o durante el ejercicio intenso en ambiente
mentos y agua u otros líquidos, a ello se agregan de muy cálido, que podría causar ligero déficit tem-
cinco a siete litros de secreciones digestivas. De poral de agua.
ese volumen enorme de 10 litros, se elimina diaria- Los principales iones del organismo son sodio,
mente la centésima parte de lo ingresado, en for- potasio, calcio, magnesio, sulfatos, fosfatos, ácido
ma endógena o exógena al tubo digestivo. carbónico, bicarbonato y amonio. El más abundan-
te dentro de las células es el potasio, mientras que
El aparato digestivo es, en condiciones norma- en el líquido extracelular el de mayor cantidad es el
les, el único medio para el aprovisionamiento de sodio. Desde el punto de visra clínico, solo se pue-
agua y sales, fuera del pequeño volumen de agua de conocer la composición extracelular de los
producida por el metabolismo corporal o agua solutos determinando los electrólitos de sangre y
metabólica, de aproximadamente 300 ml en 24 de una manera muy indirecta se pueden inferir al-
horas. En cambio, la salida de líquidos es por la gunos iones, por ejemplo, por medio del electro-
piel y el pulmón, que eliminan alrededor de 600 cardiograma en lo que respecta al potasio.
ml/24 h en una persona adulta en clima templado. La composición electrolítica, aunque se halla en
Esta cifra varía en caso de temperaturas muy ele- equilibrio no tiene un pH (potencial de hidrogeniones)
vadas que provoquen abundante transpiración, con neutro exacto, sino que es ligeramente alcalino: de
lo cual puede aumentar bastante la pérdida de agua 7.35 al nivel extracelular. Una desviación hacia de-
por la piel y escasamente lo que se elimina por el bajo de esta cifra, es decir, menos de 7 .35, corres-
pulmón. A esta cantidad de liquido eliminado se le ponde a la acidez, mientras que la desviación hacia
denomina de pérdidas insensibles, ya que es difícil arriba es una situación de alcalinidad. En este as-
de cuantificar clínicamente. El riñón es el órgano pecto, el equilibrio hidroelectrolítico implica no sólo
principal de eliminación de agua y de solutos. E l al agua y las sales disueltas convertidas en cationes
volumen perdido es muy variado, desde un míni- y aniones, sino también un pH normal. Los cam-
mo de 750 ml hasta dos o tres litros diarios en pro- bios del pH, que obedecen a modificaciones del
medio dependiendo de la temperatura ambiente. bicarbonato y del ácido carbónico debidas a cau-
Los egresos promedio del agua en el individuo sas respiratorias, se denominan alcalosis y acidosis
adulto en clima templado pueden considerarse al- respiratorias. A las modificaciones del pH causa-
rededor de 3000 ml en 24 horas. De esta cifra co- das por alteraciones digestivas o urinarias, princi-
rresponden 600 mi perdidos por pulmón y piel, palmente, se les llama acidosis o alcalosis metabólicas.
100 ml por heces y 2,300 ml por la vía urinaria. Las Son ejemplos de trastornos metabólicos del pH la
cifras de pérdidas insensibles se hallan entre limi- insuficiencia renal aguda y de alcalosis el vómito
ERRNVPHGLFRVRUJ
EQUILIBRIO IDDROELECTROÚTICO 911
profuso. En el aspecto respiratorio, la acidois se mucha frecuencia por desgracia, las alteraciones
debe a depresión en la ventilación por cualquier hidroelectrolíticas iatrogénicas, es decir, debidas a
causa, mientras que la hipen'entilación sería ejem- las acciones médicas, como la administración des-
plo de alcalosis respiratoria. ordenada de soluciones electrolíticas venosas, el
El desequilibrio hidroe/ectro/ítico corresponde empleo de diuréticos, la extracción de líquido de
fundamentalmente a las salidas de agua y de ascitis y la utilización de fármacos como el cloruro
electrólitos, más que a la alteración en su ingreso de potasio intra\·enoso.
al organismo (excepto casos de falla en el apone El estudio clínico de las alteraciones de agua y
por da digesti,·a). Esta perturbación en la elimina- electrólitos comprende el interrogatorio y la ex-
ción de agua y de sus sales en forma de iones o ploración física, con peso, diuresis y signos vitales
electrólitos sucede por eliminación excesiva, cuyo periódicos, los electrólitos en sangre, con determi-
ejemplo clásico y frecuente es la diarrea, o por nación de la osmolaridad y de la brecha aniónica,
menor eliminación de lo normal, como se mani- el electrocardiograma y la placa de tórax. El trata-
fiesta en la insuficiencia renal. miento abarca la atención de la causa o causas y la
La ingesta excesiva en general no crea proble- corrección del trastorno, en la mayoría de las oca-
mas; y así, pueden ingerirse alimentos con abundan- siones, por medio de la administración intravenosa
te cantidad de sodio, potasio, calcio o magnesio y de soluciones parenterales en forma comercialmen-
el organismo los absorbe en forma selectiva o bien te preparadas o que se pueden preparar a la medi-
elimina el excedente por vía renal. La insuficiencia da, las cuales se administran después del cálculo
en el aporte por cualquier causa motiva a corto o del exceso o déficit de agua y de cada uno de los
mediano plazo un desequilibrio por carencia. electrólitos. Se atienden en su caso los problemas
Las alteraciones del agua y de los electrólitos se respirarorios que hayan provocado acidosis respi-
manifiestan tanto en el compartimiento extracelular ratoria. Los niños son en general más sensibles a
como intracelular. Es frecuente que la alteración las alteraciones hidroelectrolíácas y la deshidratación,
sea originalmente en los líquidos extracelulares y que junto con la acidosis metabólica son una causa
posteriormente haya desplazamientos de líquidos principal de morbilidad y mortalidad infantiles.
y de iones hacia el interior de las células; en casos Las manifestaciones clínicas del desequilibrio
menos frecuentes, originalmente del interior de las hidroelecrrolítico son muy variadas; unas se expre-
células hacia el espacio extracelular. Estos despla- san como manifestaciones generales: adinamia, fie-
zamientos no se conocen por medios clínicos, sólo bre, edema, sed, pérdida o ganancia de peso o es-
se infieren. tado de choque; otras son resultado de la carencia
El tubo digestivo, junto con el riñón y el pul- o exceso de uno o varios iones y de la inclinación
món, son los principales reguladores del equilibrio del pH hacia la acidez o alcalinidad. Acordes con
y también son los orígenes de los desequilibrios de las manifestaciones clínicas, se encuentran los da-
agua y de electrólitos. La diarrea, el vómito y la tos del laboratorio y el gabinete. Los principales
aspiración gástrica son ejemplos de los trastornos cuadros clínicos del síndrome de desequilibrio hi-
del equilibrio por causa digestiva; las diversas for- droelectrolítico son: la deshidratación y el exceso
mas de insuficiencia renal lo son por falla de este de agua; la acidosis y la alcalosis, canto de origen
órgano, mientras que la insuficiencia respiratoria, metabólico como respiratorio, y la deficiencia o
con sus muy numerosas causas, es responsable de exceso de los iones más importantes. En las siguien-
los desequilibrios de causa pulmonar. Además hay tes figuras se señalan cada una de estas alteracio-
causas no frecuentes, como quemaduras extensas, nes, las causas que le dieron origen, las manifesta-
alteraciones de la hormona antidiurética o de la ciones clínicas y su fisiopatología, así como los prin-
aldosterona y otras más. Existen también, y con cipales elementos diagnósticos de laboratorio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
912 EL AGUA
140
120
100
CATIONES SO
60
40
20
Meq / lt. L..CJ:::::::::l==
PLASMA LIQUIDO INTERSTICIAL LIQUIDO INTRACELULAR
140
120
100
ANIONES 80
60
40
20
Meq / lt. L-~_.___.=.___~_.
F1GLRA 25.1 Composición electrolítica del plasm a, líc:¡uido intersicial y líc:¡uido intracelular.
GANANCIA P~RDIDA
DIARREA
INGESTIÓN
RESPIRACION
SUDOR
DIURESIS
OXIDACION DE
ALIMENTOS Y LACTACION
TEJIDOS (agua
solamente) ASPIRACION
GÁSTRICA
PUNCION
ABDOMINAL
LIQUIOOS ASPIRACION
INTESTINAL
ASPIRACION BILIAR
DRENAJE DE
FISTULAS
DIARREA
NIRO ADULTO
FJGl"IU 25.2 D istribución de sólidos y líquidos en relación F1GLRA 25.4 Mecarusmos de ganancia y pérdida de los
al peso corporal en el niño y en el adulto. líc:¡u1dos corporales
ACIOOSIS
1
1
1
MUERTE :
ERRNVPHGLFRVRUJ
EQUILIBRIO HIDROELECTROÚTICO 913
160
140
120
l
100
80
160 60
140 40
120 SODIO
D
100
80
60 160
JUGO GÁSTRICO BILIS SUDOR POTASIO
CLORURO
••
40 140
120
E
PLASMA 100
80
60
40
f'1GL RA 25.5 Composición de las secreciones gástrica, pancreática, biliar ~- ycyunal; sudor y erncuac1ones diarreicas y los ru,·eles
comparam·os con el plasma.
VOLUMEN
EXCESO
DÉFICIT
GLOBOS OCULARES
HUNDIDOS
HÚMEDOS
MÚSCULOS BLANDOS
HIPOTENSIÓN
VENAS PERIFÉRICAS
LAXITUD INGURGITADAS
RÁPIDO AUMENTO DE
PESO
OLIGURIA
PULSO AMPLIO
PÉRDIDA DE PESO
EDEMA GENERALIZADO
PIEL SECA
HEMODILUCIÓN
HEMOCONCENTRACIÓN
ERRNVPHGLFRVRUJ
914 EL AGUA
TRASLADO DE LIQUIDOS
CONCENTRACIÓN
DEFICIT EXCESO A L ESPACIO INTERSTICIAL AL PLASMA
(hipovolemia) (hl~rvolemia)
HEMODILUCIÓN
FIGURA 25. 7 Alteraciones de la concentración electrolítica F rG. 25.8 Traslado de líquidos. El transporte de/plasma hacia
del líquido extracelular. La me11or concentración puede ser debi- el espacio intersticial puede ser debido a traumatismos, quema-
da a sudoración excesiva más ingestión de agua simple; inges- duras, peritonitis, pleurias, enfermedades ascitógenas, obstruc-
tión excesiva de agua simple; uso de diuréticos con dieta pobre ción intestinal, urticaria gigante y obstrucción arterial aguda.
en sodio; lavado gástrico; enemas de agua simple; insuficiencia Elpaso de fíq11ido intersticial hacia el torrente cirC11latorio puede
suprarrenal. E/ aumento en la concentración electrolítica puede ser causado por: adminisrración intra,·enosa de soluciones
ser debido a: enporación por respiración rápida (fiebre, acidosis hipertónicas, plasma o poliYinilpirrolidona.
merabólica, insuficiencia ventilatoria por enfermedades
infeccionesas broncopulmonares); diarrea acuosa intensa; dia-
betes insípida; insuficiencia renal; falta de ingestión de agua.
POTASIO
DÉFICIT EXCESO
00
-
('.
VÓMITOS NÁUSEA
MÚSCULOS
BLANDOS
DEBILIDAD CÓLICO
FrGUIV\ 25.9 Alteraciones del potasio corporal. E/ déficit puede INTESTINAL
ser debido a la pérdida por vómitos, diarrea y fístulas; adminis- ANOREXIA
tración de soluciones parcmcrales sin porasio; uso de corticoides; ILEO SILENCIOSO
DIARREA
síndrome de Cushing; coma diabético y aumento en la ualiza-
DISTENSIÓN
ción de potasio como sucede en la cicarrización de quemaduras INTESTINAL
OLIGURIA
y en la com•alecenc1a del coma diabéaco. El E.C.G. muestra TEMBLORES PROGRESANDO
HACIA LA ANURIA
bajo voltaje, aplanamiento de la onda T y depresión del seg-
mento S-T. El aumento del potasio corporal puede ser •ecunda-
rio a insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, desrrucción
tisular severa (traumatismos, quemaduras) o excesiva adminis-
tración pareneral. El E.C.G. muestra ondas T elevadas y seg-
mentos S-T deprimidos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO 915
DEFICIT EXCESO
DEFICIT EXCESO
CÁLCULOS RENALES
VENTILACIÓN
CALAMBRES RESPIRACIÓN RÁPIDA Y ALTERADA
ABDOMINALES PROFUNDA
DOLOR ÓSEO
PROFUNDO
HORMIGUEO DE LOS
DEDOS
QUISTES ÓSEOS
pH t DEBILIDAD
MANO DEL PARTERO
HIPORREFLEXIA
pH .
ADORMECIMIENTO
R.ALCALINA .
CALAMBRES
MUSCULARES
R.ALCALINA t
FIGL RA 25. l O ] ,t1 dis111i1111árí11 del calcio sérico es secundaria a: 1'1Gt R \ 25.11 \lterac1oncs del ácido carbónico. El dificít (alcalosis
pancreatiris, pcmonit1s, h1poparat1ro1dismo, estearorrea o raqui- n:sp1ratoria) puede ser causado por: respiraciones aumentadas
tismo resistente a la administración de Yitamina D. El exceso de r
en frecuencia profundidad, como sucede en la fiebre en la y
caldo puede ser resultado de la excesiYa administración de \"ita- histeria; falca de oxigeno en el aire respirado y la intoxicación
mina O; se presenta en el hipcrparariroidismo y en el mieloma por salicilatos. F.I exmo (acidosis respiratoria) puede ser resultado
múltiple. de disminución de la capacidad '·entilaroria del pulmón, incox1
cación por monóxido de carbono e intoxicación por opiáceos ,.
barbitúricos.
BICARBONATO
DEFICIT EXCESO
-
DESORIENTACIÓN TETANIA PROGRESAN-
DO HACIA LAS
ESTUPOR CONVULSIONES
PROGRESANDO
HACIA El COMA
RESPIRACIÓN RESPIRACIÓN
F1GL R.\ 25.12 _.\Iteraciones del bicarbonaro básico. f:.I dijiát
PROFUNDA Y DEPRIMIDA (aci®sis 111rtahélica} es secundario a dietas cecogérúcas, insuficiencia
PERIÓDICA
renal, diabetes mellirus no controlada, enfermedades infeccio-
sas graYes, inanición, ingestión cxcesi,·a de cloruro de amonio
DISNEA DE HIPERTONÍA MUSCULAR o administración parenteral de cloruro de sodio. El a11111mto del
ESFUERZO
bicar/Jo11alo básico (alcalosis 111elabólica) puede resultar de ,·ómico
intenso, succión gástrica, hipcrcorticalismo, uso prolongado de
HIPERREFLEXIA
DEBILIDAD coriticoides o \(.TI!, soluciones parenterales sin potasio 1· te-
rapéutica de la úlcera péptica.
pH •
pH t
R.ALCALINA • R. ALCALINA t
ERRNVPHGLFRVRUJ
916 EL AGUA
EDEMA es la acumulación anormal de líquido en el dos. Los mecanismos generales que contribuyen
espacio intersticial; los signos físicos del edema en la formación del liquido de edema son princi-
varían desde la Jovea o signo del godete (depresión palmente aquellos que interYienen en el equilibrio
persistente de la piel al presionar con el dedo), has- hidroelectrolítico: enfermedades renales, alteración
ta un esrado de tumefacción fácilmente distinguible. de los mecanismos reguladores hormonales, ganan-
El edema puede ser localizado o generalizado; en cia y pérdida anormales de electróliros ragua, des-
este último caso se le denomina anasarca. nutrición y enfermedades hepáticas r cardíacas cró-
rucas.
PERMEABILIDAD CAPIIAR
Las lesiones de la pared capilar que cursan con
alteración de su permeabilidad permiten la salida
de agua, proteínas y electrólitos hacia el espacio
intersticial. Los cambios locales más importantes
se o bsen'an en diversas reacciones alérgicas (urti-
caria), eritema solar, traumatismos, quemaduras,
congelación, infección (erisipela), eczemas, absce-
sos, flebitis y picaduras de insectos (abeja) y ser-
pientes venenosas.
En la desnutrición, además de otros factores, la
alteración de la permeabilidad toma parte de mane-
ra muy importante en la producción de edema,
debido a los trastornos tróficos del endotelio capi-
lar secundarios a la deficiencia nutricional (proteí-
nas, complejo B, vitaminas A y C), a lo que se agre-
gan las lesiones tisulares que coadyuvan en el
aumento de la presión osmótica del líquido inters-
ticial al permitir la salida de proteínas celulares, de la
FIGURA 25.13 Signo delgodele. misma manera que, debido a la propia alteración de
la permeabilidad capilar, exudan las proteínas de la
sangre al espacio intersticial. El aumento de la pre-
sión coloidosmótica del líquido intersticial es, pues,
ETIOPATOGENIA resultado de la acción de las proteínas, ramo de las
escapadas del lecho vascular como del celular.
Los diversos factores que participan en la produc- En el enfermo renal, se encuentra que el líqui-
ción del edema son: aumento de la presión do de edema contiene una mayor cantidad de pro-
hidrostática en los capilares y los linfáticos; dismi- teínas que en otros tipos de edema generalizado.
nución de la presión oncótica de la sangre (hipo- Esto se debe en gran parre a la importante altera-
proteinemia); aumento de la permeabilidad capi- ción de la permeabilidad capilar que existe en las
lar; aumento de la tensión osmótica de los líquidos nefropatías crónicas y que provoca un mayor esca-
intercelulares y la contextura y tensión de los teji- pe proteico hacia el espacio intersticial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EDEMA YDERRAMES SEROSOS 917
ERRNVPHGLFRVRUJ
918 EL AGUA
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EDEMA YDERRAMES SEROSOS 919
ERRNVPHGLFRVRUJ
920 EL AGUA
En el l .DI \I \ 111 P \TICO se encontrarán los sig- cicatrices y la estasis Yenosa consecutiYa a la enfer-
nos propios de la insuficiencia hepática e hiperten- medad raricosa de las piernas, son causa de edema
sión portal paralelos a alteraciones nutricionales que localizado. El esfuerzo sostenido que imponen cier-
frecuentemente lo acompañan. tos defectos mecánicos de los pies (pie plano o equi-
no, hemiplefía, etc.) es frecuente causa de edema de
los tobillos. El edema de uno o ambos miembros
inferiores puede ser debido a compresión intraabdo-
minal (t!lmores, adenopatías embarazo). Los edemas
localizados a la cabeza) miembros superiores cau-
sados por compresión por aneurismas, adenopatías
y !11t11ores corresponden también al tipo de edema
no inflamatorio. Asimismo, las obstrucciones
linfáticas producen linjedema con las característi-
cas ya mencionadas y de lo cual es representativo
el notable aumento de tamaño de una extremidad,
llamado elefantiasis.
MIXEDEMA
El mixedema es una hinchazón generalizada,
más notable en cara y miembros, donde la piel apa-
rece gruesa, infiltrada, amarillenta y seca, además
de rugosa, pero sin las características propias del
F1cL·RA 25.17 Síndrome de Pancoast. Obsérvese el edema del
edema. El liquido que infiltra los tejidos está cons- miembro derecho, resultante de Ja obstrucción de la ,·ena subcla-
tituido por mucopolisacáridos y ácido hialurónico via por compresión rumora! !cortesía del Dr. F. Higuera, Hos-
en exceso. El mixedema es un signo de hipotiroi- pital General de ~léxico¡.
dismo y parece ser resultado de la deficiencia de
hialuronidasa que frecuentemente acompaña al El trofoedema hereditario (enfermedad de Jleige-
padecimiento. Milrq;1 también conocido como linjedema heredi-
tario idiopático de ,\Jilrq;1 afecta las extremidades
EDEMA LOCALIZADO inferiores en uno o varios de sus segmentos; no pa-
La obstrucción de la corriente \·enosa o linfática, rece tener etiología exógena r es considerado como
con el consiguiente aumento de la presión hidros- un rasgo familiar.
tática del área, se representa por el edema persis- l .as lesiones locales originadas por diversas cau-
tente sin la tendencia a la generalización como se sas (ale1;gia, quemaduras, congelación, traumatismos,
observa en padecimientos como la jlebotrombosisy infecciones), que se acompañan de los signos clíni-
tromhojlebitis, aunque en esta última entidad ocu- cos de inflamación, hinchazón, dolor (tumor, do-
rren alteracio nes inflamatorias secundarias a la in- 101; rubory calor), presentan edema resultante de
fección y necrosis de los tejidos afectados. La com- las alteraciones de la permeabildad capilar. El ede-
presión extrínseca venosa por tumores, ganglios o ma angioneurótico, con su característica presenta-
ERRNVPHGLFRVRUJ
EDEMA Y DERRAMES SEROSOS 92 1
DERRAMES SEROSOS
En los derrames peticárdico, pleurítico o peritoneal,
resultantes de padecimientos del propio tejido seroso
o de las vísceras contiguas (neo plasias, tuberculosis y
diversos procesos inflama-torios), interviene funda-
mentalmente la alteración de los mecanismos locales,
F1GLRA 25. 18 Edema angiont11rótico (Quincke), secundario a la secundaria al propio padecimiento, de manera similar
aplicación del suero anritetánico. a lo mencionado para los edemas localizados.
G.\~ONG, W:F, Manual de fisiología médica, El SHOE.\1AKER, W: C., Tratamiento de las enfermeda-
Manual Moderno, S.A. México. des agudas con líquidosy electrólitos, Ed. Interame-
GAMBLE,J. L,Anatomía,fisiologíay patología del líqui- ricana, México.
do extracelular, Prensa Médica Mexicana, México. M OTA, FELIPE: Desequilibrios Hidroelectrolíticos,
en:
SODEMAN & SüDEi\lAN, Pathologic pf?ysiology, MARTI:\ -ABRElí, L: Compendio de Medicina Ge-
Saunders. neral, T. JI Mendez Ed. México 1998.
P I:OJ\:A, J. C. Nejrologia Clínicay Trastornos del Agua
y los Electrolitos. Mendez Ed. ~féxico 1999.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 26 EL RIÑÓN
EL ru:\:ó:-.: es el órgano principal encargado de man- celular alrededor de quince. En el mismo tiempo,
tener la constancia del medio interno, gracias a sus se maneja alrededor de un kilogramo de cloruro
fu ncio nes de filtración y excreción. Anatómi- de sodio.
camente está constituido por dos partes fundamen- La función de filtración se lle\·a a cabo al través
tales: la corteza y la médula renal. En la primera se de la cápsula de Bowman que tiene poros de 100
encuentran losglomérulos, y en la segunda el asa de angstroms de diámetro. La filtración se hace en base
H enle. a la presión hidrostática ejercida en el interior del
La nefrona o nefrón es la unidad funcional del capilar glomerular, la cual es de 75 mm de mercu-
riñ ón. Es tá cons tituida por un ovillo de vasos rio, pero a la que se debe prestar atención; es a la
arteriales, unos que llegan (aferentes) y otros que presión que impide dicha salida, formada por la
salen (eferentes), los cuales forman una madeja; presión oncótica de las proteínas, la intersticial y la
envolviendo a este ovillo se localiza la cápsula de propia del interior del túbulo, las que juntas repre-
Bowman. Alrededor del ovillo se encuentra una serie sentan 50 mm de mercurio.
de tubos o asas, uno proximal y otro distal, separa- Por lo tanto, a los 75 mm de mercurio que se
dos entre sí por un tubo rectilíneo, el asa de Henle, ejercen dentro del capilar glamerular para el filtra-
la cual tiene una porción descendente y otra ascen- do, se oponen 50 milímetros en sentido opuesto,
dente que yacen en la médula. lo que da una presión efectiva de 25 mm de mer-
Existe, pues, el sitio donde fluye la sangre, ovi- curio en condiciones normales. D e esta manera
llo glomerular, la cual una vez filtrada pasa a los cada minuto filtran en un adulro alrededor de 125
túbulos, donde se concentra y posteriormente di- mi de un líquido muy parecido al plasma, excepto
cho concentrado, en forma de orina, se elimina por por ausencia de proteínas.
los tubos uriníferos que desembocan en los cálices Una vez filtrada esta cantidad de líquido, la
renales. mayor parte es reabsorbida, gracias a la acción de
Se ha considerado que existe un millón de nefro- diversas sustancias como la hormona antidiurética,
nas en cada riñón. El ser humano puede vivir con la aldosterona, la anhidrasa carbónica y también por
menos de la mitad de ellas, alrededor de 30% de cambios en la concentración de agua y sales en su
funcionalidad permiten la vida casi normal. paso por los túbulos contorneados y el asa de
El riñón recibe la cuarta parre del gasro cardía- Henle; ello permite que el ultrafiltrado concentre y
co total; de éste se obtiene ultrafiltrado de 180 li- se elimine orina con densidad que varía común-
tros al día, lo que significa que el agua corporal mente entre 1.010 a 1.030. Este fenómeno de con-
total se filtra cuatro veces al día y el agua extra- centración del ultrafiltrado por reabsorción de la
924 EL RIÑÓN
mayor parte de las sustancias filtradas es la segun- do-básico en virtud de sus funciones de filtración
da de las tres principales funciones del riñón; se le y reabsorción tubular, lo que permite la depura-
conoce como reabsorción t11b11/ar. ción de elementos nocivos al organismo y el man-
tenimiento de una constancia interna.
La tercera función del riñón es la capacidad de Cuando es deseable modificar las funciones re-
formar sustancias y verterlas en los túbulos uriní- nales en relación al metabolismo del agua y los elec-
feros o a la circulación, ejemplo de ellas son el trólitos se emplean diuréticos, los cuales actuarán
amoniaco, la renina (sustancia que vertida en la san- bloqueando alguna sustancia, como el caso de la
gre va a intervenir en el mantenimiento de la pre- acetazolamida que bloquea a la anhidrasa carbónica,
sión arterial) y la eritropqyetina (que participa en la o la espironolactona que impide o limita la acción
fo rmación de elementos formes de la sangre). de la aldosterona.
La gran importancia del riñón en la homeostasis Otros fármacos, como las tiazidas, la furosemida
deriva, pues, de su participación en el metabolis- y el ácido etacrínico, limitan la reabsorción de agua
mo del agua, en el control del volumen sanguíneo, y sodio al nivel del tubo contorneado proximal y
de la osmolaridad, y el equilibrio electrolítico y áci- del asa de Henle.
LA lNSLFICIENCIA RENAL AGUDA es, como entidad intoxicaciones por mercurio, tetracloruro de car-
clínica, la supresión brusca de las funciones rena- bono, sulfamidas, hongos venenosos y erilenglicol.
les, en especial las del túbuJo, independientemente Por otra parte existen condiciones de patología
de las alteraciones histológicas que pueden desa- propia del riñón que conducen a la insuficiencia
rrollarse en las estructuras del riñón; lo que produ- renal aguda, como la toxemia del embarazo, la
ce una alteración severa en el equilibrio hídrico y glomerulonefritis aguda y la papilitis necrosante.
electrolítico y la retención de substancias nitroge-
nadas en el organismo. HlSI'OPATOLOGÍA
Se presenta como una complicación relativa- En la mayoría de los casos de insuficiencia re-
mente común; se ve más en adultos que en niños, nal aguda la porción afectada de la nefrona es el
exceptuando los casos de hipovolemia por deshi- túbulo, raramente se lesiona el ovillo glomerular y
dratación, y afecta a ambos sexos por igual. cuando esto ocurre la evolución y el pronóstico
son muy graves. Al nivel de los túbulos se observa
ETIOLOGfA necrosis celular o sólo aplanamiento del epitelio,
Dos son Jos elementos fundamentales en la pro- infiltración y edema intersticial. Al nivel del ovillo,
ducción de la insuficiencia renal aguda: uno de ellos cuando se afecta, se aprecia ruptura de la membra-
es la isquemia renal y el otro es la acción tóxica de na basal con extravasación de la orina. Por otra parte
diversas substancias. deben considerarse los casos en los cuales existe
únicamente alteración funcional sin ninguna hue-
Los padecimientos que más frecuentemente lla de lesión anatómica.
pueden acompañarse de isquemia renal son el es-
tado de choque, la hipovolemia y la acción de sus- fISIOPATOLOGÍA Y CUADRO CLfNICO
tancias derivadas de tejidos destruidos y los fenó- La lesión provoca una alterada función renal,
menos de incompatibilidad en la transfusión con eliminación de orina con características anor-
sanguinea. Los elementos tóxicos que pueden da- males, trastornos en el metabolismo del agua, de
ñar al riñón de una manera importante son las diversos iones r de la excreción de substancias
INSUFICIENCIA RENAL 925
SE DENOMINA ASÍ al cuadro clínico en el que la fun- sos que afecten los glomérulos, los túbulos o am-
ción renal se ha visto gravemente afectada, de modo bos; es decir, cuando se lesiona la unidad funcio-
que la constancia del medio interno (homeostasis) nal o nefrón.
se ha alterado por falla crónica de la función renal. Las causas de la insuficiencia renal crónica son
muy numerosas; se les ha di'·idido en padecimien-
ETIOPATOGENIA tos inflamatorios (nefritis), en procesos degenera-
La insuficiencia renal crónica se manifiesta cuan- tivos (nejrosis) y en procesos vasculares (nefroesclero-
do la capacidad funcional disminuye a menos de sis). De la misma manera, de acuerdo con el cipo
un tercio de lo normal, lo que quiere decir que basta más particular de patología: infecciones, como la
un solo riñón o aún menos para poder conservar pie/onejritis; enfermedades inmunológicas, como el
la constancia del medio interno. Se presenta cuan- lupus eritematoso sistémco, la periarteritis nodosa
do existe daño difuso en ambos riñones, en proce- y la esclerosis generalprogresiva (escleroderma), r las
926 EL RIÑÓN
glomeruloneftitis, en sus di,·ersas formas histopa- síndrome. :\facroscópicamente los riñones pueden
tológicas. También, enfermedades endocrinas parecer normales o ser grandes o pequeños, de
como la diabetes mellitus y !agota producen altera- forma anormal, con cicatrices, etc.
ciones del riñón que lo pueden llevar a la insufi- En el estudio microscópico, las alteraciones pue-
ciencia renal crónica; lo mismo sucede en padeci- den hallarse en la peri feria al nivel de los glomérulos,
mientos congénitos como el rúión poliquístico. los cuales son susceptibles de mostrar toda la gama
Se aprecia también como resultado de proble- conocida de alteraciones de enfermedades capa-
mas obstructivos bilaterales de peh-:icillas, ureteros, ces de lesionado. Es precisamente a este nivel
vejiga o de la uretra, debidos a cálculos, tumores o glomerular donde los procesos patológicos son más
malformaciones congénitas, que son causa de in- comunes. Los rúbulos son también afectados, aun-
fecciones crónicas del riñón y por este mecanismo que en menor grado; estas alteraciones se obser-
lo llevan a la insuficiencia renal crónica. van con mayor frecuencia en la insuficiencia renal
aguda. La biopsia renal es un ,-alioso recurso para
Otras de sus causas pueden ser padecimientos conocer el grado de lesión y la eYolución de estos
diversos como la nefroesclerosis por hipertensión procesos, aunque desafortunadamente con frecuen-
arterial sistémica, benigna o maligna, y padecimien- cia el conocimiento de la causa no modifica la e,·o-
tos que aunque menos comunes se han encontra- lución del proceso significativamente, excepción
do como causa de la insuficiencia renal crónica: hecha de los procesos obstructivos detectados tem-
tuberculosis renal, hipercalcemia de diverso origen, pranamente.
hiperoxaluria, púrpura de Henoch-5 chO"nlein, síndro-
me de Goodpasture, enfermedad quística medular re- FISIOPATOLOGl>\ Y CUADRO CLÍNICO
na4 intoxicación por aspirina ojenacetina, ami/oido- La insuficiencia renal crónica se expresa como
sis, nefritis por radiación ionizante y enfermedades síndrome urémico, denominado así debido a la ele-
que afectan los rúbulos como la aminonciduria, la vación de la urea. Esto, como se sabe en la actuali-
acidosis tubular renal, la enfermedad por inclusión dad, no es el único fenómeno que se presenta, sino
citomegálica y la depleción crónica de potasio. que son tres los elementos fundamentales de per-
Como se puede fácilmente apreciar, los padeci- turbación:
mientos capaces de causar este síndrome, que clíni-
camente se conoce por uremia, son muchos; sin a) Retención de metabolitos anormales, princi-
embargo, en nuestro medio se puede considerar palmente nitrogenados (urea, creatinina, ácido úrico).
que las principales causas son: pielonefritis crónica, b) El agua corporal se altera por aumento o dis-
glomeruloneiritis crónica, diabetes mellitus, hipntensión minución y por desequilibrio en la proporción exis-
arteria/y los problemas obstructivos de las vías uri- tente en sus tres compartimientos (intracelular,
narias principalmente, litiasis y crecimiento prostá- intersticia/ e intravasmlar).
tico. Con estas consideraciones, se colige que la c) El balance ácido-base se pierde, presentán-
insuficiencia renal crónica es más común en los dose fundamentalmente acidosis de tipo meta-
adultos que en los niños; es un síndrome frecuente bólico.
que tiende a aumentar con la edad y con la espe-
ranza de vida; el diagnóstico es fácil, pero el trata- Estas alteraciones modifican de una manera
miento, las más de las veces, es paliativo. progresiva y constante la composición del medio
interno, que debe mantenerse dentro de ciertos li-
ANATOMÍA PATOLÓGICA mites para permitir la vida. El organismo emplea
Desde el punto de vista histopatológico el ri- todos sus recursos para compensar las alteracio-
ñón de un enfermo con insuficiencia renal crónica nes, sin embargo, cuando la capacidad funcional
no presenta características definidas, dado que ello renal llega a límites críticos (menos de 10% de lo
depende de la enfermedad que dio origen a este normal), las manifestaciones clínicas de la descom-
INSUFICIENCIA RENAL 927
pensación hacen acto de presencia y en un plazo nitis urémica y derrames pleurales, estos últimos
relativamente corto llevan al enfermo a la muerte, como parte del cuadro de retención acuosa y tam-
al presentarse complicaciones como insuficiencia bién como resultado de la pleuritis urémica.
cardíaca, coma urémico, hipertensión arterial gra-
ve, elevación del potasio con arritmias, infección Síntomas hematológicos.
agregada, sangrado del tubo digesti\'O y otras me- En la sangre existe invariablemente anemia
nos comunes. del tipo normocítico normocrómico, que se debe
Las manifestaciones clínicas son muy amplias y a depresión de la médula ósea por la presencia
pueden expresarse en prácticamente todos los apa- de metabolitos anormales, a la hemólisis aumen-
ratos y sistemas corporales, dado que se trata de tada y la inhibición de la eritropoyetina. Se en-
un cuadro de intoxicación endógena crónica; para- cuentran siempre cifras bajas de hemoglobina y
dójicamente el aparato urinario es en numerosas palidez, mareos, lipotimias, taquicardia, soplos
ocasiones el que menos manifestaciones clínicas cardíacos, palpitaciones, disnea y astenia. (Sín -
presenta. drome de anemia crónica),· este tipo d e anemia sólo
La instalación del cuadro es en general lenta, la es corregible temporalmente con transfusiones
diuresis puede ser normal o disminuida, aunque de paquete globular.
en una fase inicial puede estar aumentada. Por lo
general no hay molestias urinarias como dolor re- 5íntomas neurológicos.
nal, disuria, tenesmo o polaquiuria. El cuadro se Las alteraciones nerviosas del enfermo urémico
acompaña de anorexia, pérdida de peso por el están constituidas por apatía, depresión o excita-
catabolismo proteico aumentado o, aumento de ción; insomnio, en ocasiones se observa un cuadro
peso por la retención de agua; existe adinamia as- franco de psicosis. Lo común es que se presente
tenia y disminución de la libido; no hay fiebre por estado de coma de instalación lema, pasando de la
lo general. somnolencia, al sopor, al estupor y finalmente al
coma profundo; ello puede ocurrir en varios días o
Síntomas cardiovascu/ares. semanas cuando no es tratada. Debido a la hipocal-
A este nivel se presenta cuadro de insuficiencia cemia, derivada de la deficiente absorción, se pue-
cardíaca o hipertensión arterial, que agravan la le- den presentar calambres y convulsiones, cuando
sión renal y ensombrecen el pronóstico; puede pre- los niveles de calcio ionizado bajan mucho. Estos
sentarse también pericarditis urémica y trastornos trastornos neurológicos se observan también como
del ri tmo por ele\·ación del potasio sérico. resultado de cambios en la concentración de sodio
y cloro, por alteraciones del pH o bien, por encefa-
5 íntomas digestivos. lopaáa hipertensiva y por la retención en la sangre
El enfermo urémico presenta síntomas digesti- de los elementos nitrogenados y otros metabolitos.
vos muy frecuentes; mal sabor de boca, alienta ca-
racterístico (amoniacal), estomatitis, gastritis ma- 5 íntomas dermatológicos.
nifestada por dolor epigástrico y en ocasiones Con frecuencia se presenta prurit0 intenso que
hematemesis o melena; tiene también diarrea, náu- provoca rascado e infección secundaria. Los crista-
sea persistente y muchas veces vómito. les de urea se encuentran en la piel, sobre todo de
la cara, lo que constituye la escarcha 11rémica. Se pue-
Síntomas respiratorios. den observar también las características lesiones
Se observa el tipo respiratorio característico de vesiculosas llamadas urémides. La piel refleja las al-
la acidosis (respiración de Kt1ssma111); hay hiperpnea teraciones hemawlógicas con equimosis)' manchas
que compensa con alcalosis respirat0ria la acidosis p11rpúricas. Las uñas son frágiles y quebradizas de-
metabólica. En algunos casos se presenta neumo- bido al hiperparatiroidismo secundario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
928 EL RL~ÓN
EL SÍNDROME NEFRÓTICO
SE DENO.\llNA síndrome nefrótico al constituido patológicos como la obstrucción de las venas renales,
por los siguientes datos clínicos: hipoalbuminemia, la pericarditis constrictiva, la oclusión de la vena cava
albuminuria y aumento de lípidos; se le conoce tam- inferior)' la estenosis trimspídea.
bién como síndrome nefrósico o simplemente ne- Cabe mencionar también enfermedades diYer-
frosis, debiéndose señalar que ésta es una conno- sas como la toxemia del embarazo, la amiloidosis, la
tación clínica y no patalógica. s(filis, elpaludismo, las reacciones alérgicas por pi-
cad11ra de abeja)' la hipersensibilidad alpolen.
ETIOPATOGENIA Como se puede apreciar, son muchos los pade-
Este síndrome se presenta cuando se afecta de cimientos que pueden producir este síndrome y son
una manera difusa la nefrona; es relativamente más numerosos los casos en que no se logra determi-
frecuente en personas jóvenes r discretamente en nar su etiología.
mayor proporción en los hombres. Es importante recalcar que en nuestro medio
La causa del síndrome nefrótico es en muchas son dos los padecimientos más frecuentes que in-
ocasiones desconocida, de acuerdo con diversos terYienen en la producción de este síndrome: la
autores en una proporción de 20 al 60°'o. En el glomemlonefritis, que es un proceso inmunológico,
resto de los casos sí puede encontrarse un padeci- ) la nefropatía del diabético (glomemloesclerosis inter-
miento originario, que puede ser de tipo inmuno- capilar), que es un proceso de tipo degenerativo.
lógico, degenerativo, alérgico o de hipersensibili-
dad, mecánico al niYel del sistema venoso renal y A~ATOMÍA PATOLÓGICA
tóxico. El sustrato anatómico de este síndrome es Ya-
Algunas de las enfermedades que lo producen riado, pueden existir muy discretas alteraciones al
son: glomeraloneiritis, glomemloesclerosis intercapilar nivel de la membrana basal o afectarse el ovillo
del diabético, l11p11s eritematoso, alergia a medicamen- glomerular ) los rúbulos, presentándose prolife-
tos o substancias diversas como trimetadiona, penici- ración, hialinización, engrosamiento de la membra- 1
/amina, sales de oro y de bism11to; otros procesos " ' b>;'1, ,.; como <fü<arnón, fu<;ón o >eh'~
ERRNVPHGLFRVRUJ
ELSTh"DROME NEFRÓTICO 929
de los procesos pediculares de las células epiteliales; lógicos que afectan el tejido conectivo y en algunas
también pueden encontrarse neoformaciones al otras enfermedades de las llamadas por "interac-
nivel de la cápsula de Bowman. En el túbulo se pue- ción anúgeno-anticuerpo".
de apreciar degeneración turbia y \'acuolar y la p re- El aumento de lípidos, en especial del colesterol,
sencia de cilindros de di,·ersos tipos, sobre todo puede alcanzar cifras de 400 mg por ciento o más,
céreos, granulosos y hialinos. y la elevación de los triglicéridos, lipoproteínas y
Estas alteraciones se obser\'an tamo en los ca- betalipoproteínas, no tiene una explicación saris-
sos idiopácicos o de origen desconocido, como en facroria; dado que no se ha enconuado aumento
los asociados a procesos patológicos conocidos; en su producción, se considera que la hiperlipidemia
claro está que en estos últimos los hallazgos histo- obedece a un deficiente metabolismo de estos ele-
lógicos dependen también de los cambios anató- mentos.
micos que la enfermedad dada produzca. El diagnóstico del síndrome nefrótico es relati-
vamente fácil si se consideran los cuatro elemen-
fISIOPATOLOGÍA Y CUADRO CLfNICO tos fundamentales, uno clínico y tres de laborato-
Las manifestaciones clínicas y químicas del sín- rio, que son: edema, albuminuria, hipoalbuminemia
drome nefrótico se deben fundamentalmente a la e hiperlipidemia. El cuadro se presenta lentamente
fuga de proteínas por la orina, lo que conduce a o de una manera súbita, e,·oluciona en varias se-
disminución de albúmina del plasma, con pérdida manas y puede durar varios meses o hasta cinco
de poder oncó tico y salida de agua al espacio años, con períodos de remisión y exacerbación o
intersticial, lo que explica el edema. bien ser un suceso aislado.
La salida de proteínas por la orina, en particular El edema es blando, se presenta en partes decli-
de albúmina porque tiene menor peso molecular, ves y en cara y posteriormente se generaliza, pu-
se debe a una permeabilidad anormal de los glomé- diendo acompañarse de derrame en° las ca,'idades
rulos, lo que permite que se pierda gran cantidad serosas, pleural y perironeal; es además pálido, lo
de ellas, en cantidad que puede variar desde tres que le da al sujeto un aspecro característico que
hasta 30 gramos en las 24 horas. Además de la per- semeja en ocasiones al mixedema y que puede
meabilidad aumentada del glomérulo, se ha consi- acompañarse de discreta anemia normocítica.
derado una deficiente reabsorción tubular de pro- La albuminuria se determina en orina de 24
teínas y en algunos casos a la existencia de proteínas horas; puede oscilar en cantidad de un día a otro y
anormales como la de Bence Jones en el mieloma el rango de excreción varía entre los ues y los 30
múltiple; sin embargo, estos dos factores son poco gramos, siendo más común enue cinco y diez gra-
importantes comparados con el señalado inicial- mos. La hipoalbuminemia secundaria es debida a
mente. la pérdida por el riñón, ya que la síntesis es normal
E n el plasma puede encontrarse la albúmina o inclusive puede estar aumentada; puede llegar a
disminuida a cifras del orden de dos gramos por ser de un gramo por ciento, lo que equivale a la
ciento y aún menor, lo que hace que la presión cuarta parte del nivel normal. La relación albúmi-
oncótica sea baja y permita la salida de agua del na globulina se encuentra im·ertida.
lecho vascular al intersticio, lo que produce edema Esta baja proteica hace al indi,':iduo susceptible
que es muchas Yeces generalizado (anasarca). Se a las infecciones, manifiesta adinamia y astenia y
encuentra también que en la producción del ede- en los niños el crecimienro y el desarrollo se reua-
ma inten-ienen de una manera secundaria el a/dos- san, encontrándose también osreoporosis discreta
teronismo y el aumento en la secreción de la hormo- y una baja del calcio unido a las proteínas, que no
na antidiurética, como mecanismos compensadores se manifiesta por tetania ya que el calcio ionizado
a la hipovolemia relativa. puede ser normal.
La globulina puede encontrarse normal o in- En las formas que se han denominado puras
cluso alta como ocurre en los procesos inmuno- del síndrome nefrótico, no se encuentra hiper-
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930 EL RIÑÓ!\
CLC.IL & LoEB, Tratado de ¡\fedicina Interna, Ed. Pe:';\,J. C.; Sifro/01/a Clínica. .\Iendez Editores,
Interamericana, México. .\léxico 1998.
.\1 \C BRYDE-BL\CKLO\\' s~~nos )' Síntomas, Ed. SODDIA>. & Soo1 \I \ '-, Pathologic Pl!)·siology, Ed.
lnteramericana, México. Saunders, Filadelfia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 27 LA SANGRE
que, v. gr. si esta contiene coágulos, es signo in- Yascularidad del área operada y, por supuesto, la
equívoco de sangrado excesivo. Interesa conocer calidad de la hemostasia quirúrgica.
el número de embarazos, abonos y partos que cada
mujer ha tenido y también es indispensable deter- EXPLORACIÓN FÍSICA
minar la duración de la lactancia luego de cada par-
to. Cuando la consulta obedece a la existencia de El examen físico tradicional, metódicamente
adenomegalias, si se sospecha que el enfermo tiene realizado, demuestra anormalidades que pueden
una infección por ejemplo, el virus de la inmunode- facilitar específicamente el reconocimiento clínico
ficiencia humano (VIH), será necesario interrogar de las hemopatías, sus complicaciones o las enfer-
cuidadosamente sus hábitos sexuales, preguntar acer- medades de otros aparatos y sistemas capaces de
ca del empleo de drogas por la vía intravenosa y provocar manifestaciones hematológicas.
conocer si ha recibido transfusiones de sangre o sus
fracciones. Los antecedentes laborales pueden ayu- GANGLIOS LINFÁTICOS
dar a reconocer la etiología en algunos pacientes; Los crecimientos ganglionares denominados
por ejemplo, el empleo de fertilizantes y plagicidas adenopaóas o adenomegalias son manifestación
en la agricultura y substancias como solventes, me- frecuente de enfermedades hemacológicas y de otra
tales pesados o la exposición a radiaciones ionizantes naturaleza y su valoración puede ayudar a recono-
en diferentes industrias se pueden relacionar con la cer la etiología (Cuadro T.1 ). Es necesario explo-
aparición de hemopaóas graves del tipo de la ane- rar codas y cada una de las áreas linfoportadoras
mia aplásica, saturnismo o leucemia. accesibles a la palpación con la finalidad de deter-
En ocasiones el lugar de procedencia puede minar, primero, si la adenopatía es local o generali-
orientar hacia la búsqueda de la etiología; v. gr., en zada y, en segundo término, desc;:rib,ir 31.lS ¿aracte-
México la causa más común de esplenomegalia es rís ticas. Si existe dificultad para explorar ciertas
la hipertensión portal por cirrosis; en segundo lu- áreas ganglionares durante la palpación se pueden
gar se hallan las infecciones por virus y por último ejecutar maniobras como la exploración del enfer-
los síndromes linfoproliferativos y mielopro- mo sentado o en decúbito dorsal realizando uno
liferativos. E n el sur del país, sobre codo entre los mismo la abducción o aducción del brazo para apre-
habitantes de las costas, deberán considerarse ciar crecimientos axilares; también se le puede pe-
hemoglobinopaóas y parasito sis del tipo del palu- dir que ejecute la maniobra de Valsalm para buscar
dismo y leishmaniasis. crecimientos supracla,-iculares.
Atención especial merecen los antecedentes En niños las adenopatías únicas o localizadas a
patológicos. En sujetos con manifestaciones una sola región o grupo ganglionar, jumo con
hemorrágicas de intensidad leve y pruebas de la otros síntomas y signos, por lo general señalan una
hemostasia normales, que han sido objeto de ci- etiología viral como mononucleosis infecciosa o
rugía mayor sin experimentar hemorragia anormal, rubeola. En adultos la presencia de un solo gan-
se debe tener casi la certeza del funcionamiento glio supraclaYicular izquierdo firme, adherido a pla-
adecuado de la hemostasia; por el contrario, cuan- nos profundOS (ganglio Vigilante de r TjrcbOJJ'), CaSi
do durante cirugía menor como amigdalectomía, siempre es de naturaleza maligna y se debe a me-
circunci sión y extracciones dentarias o después de tástasis de un tumor abdominal; los que aparecen
la aplicación intramuscular o subcutánea de medi- en el lado derecho pueden corresponder a metás-
camentos y vacunas aparecen hemorragias o tasis de tumores de mama o del pulmón. En suje-
hematomas, ello debe sugerir que existe una anor- tos con pérdida de peso y que además presentan
malidad hemostática. o hay que olvidar que el fiebre y sudación intensa o diaforesis (denomina-
sangrado anormal puede deberse a factores como dos síntomas "B"), las adenopaóas pueden deber-
la ingestión de analgésicos, en especial aspirina, la se a la evolución de un linfoma (fig. 27.1). En mu-
jeres los crecimientos ganglionares de la axila
ERRNVPHGLFRVRUJ
SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE 933
pueden constituir el primer signo de un carcino- es firme o pétrea, obliga a pensar en metástasis de
ma de mama, pero si coinciden con adenomegalias un carcinoma. En los linfomas agresivos e indo-
epitrocleares o en otros sitios deberá pensarse en lentes, al igual que en la leucemia linfocítica cróni-
un trastorno diferente, por ejemplo, enfermedadpor ca, la consistencia de los ganglios es relativamente
aranazo de gato u otra infección de acuerdo con la menor. La relación de las adenopaúas con los pla-
historia clínica. nos subyacentes también es importante para seña-
lar su naturaleza u origen; aquellos fijos a planos
profundos por lo general son metastásicos pero
pueden obedecer a una infección como la tuber-
culosis.
Se sabe que existe relación directa entre la edad
y el tipo de afección de los ganglios. En 80% o
más de las adenomegalias observadas en la prácti-
ca clínica cotidiana, en pacientes de 30 años de edad
o menores la etiología es benigna, sobre todo in-
fecciosa; en cambio en sujetos de 50 años de edad
o mayores, menos de 40% de las adenopaúas son
de etiología benigna. La historia natural de las ade-
nomegalias también sugiere su naturaleza. Cuando
se deben a infecciones las adenomegalias son do-
lorosas y aparecen y desaparecen rápidamente;
pueden instalarse inmediatamente después del con-
tacta con un animal como sucede en la enfermedad
por arañazo de gato o la toxoplasmosis. Por el con-
Frct:JV\ 27.1 Conglomerado ganglionar de gran tamaño en la trario, en enfermedades como la leucemia linfocítica
región carotídea superior derecha en una paciente con Linfoma crónica y otros linfomas indolentes los ganglios cre-
no-Hodgkin.
cen lentamente, en forma constante y en diferen-
tes áreas linfoportadoras. Salvo en contadas oca-
Las adenomegalias generalizadas por lo general siones, a pesar de un interrogatorio o anamnesis
se deben a enfermedades del terreno del médico cuidadosos y de la exploración física y revisión ex-
internista o de adultas, como los síndromes mono- haustivas del paciente y del extendido de sangre
nucleósicos, infección por VIH, tuberculosis o periférica, sólo la biopsia y el examen histológico
lupus eritemaroso generalizado, entre otras condi- del ganglio permitirán determinar la etiología.
ciones (cuadro 27.1). Generalmente son de tama-
ño variable, ovoides o redondas y muy dolorosas. BAZO
Por el contrario, en pacientes con síndromes En adulros normales el bazo no es palpable pues
linfoproliferativos las adenopaúas son grandes, de apenas mide 8 a 13 cm de largo y 4 a 7 cm de
consistencia firme y, lo más llamativo, son indolo- espesor o ancho y su peso varía de 100 a 250 g en
ras. Cier tas características de los ganglios son im- la juventud, disminuyendo gradualmente después
portantes en el di~g11ós ti co diferencial de su etio- de los 65 años de edad. El aumento de tamaño del
logía: la adenopaúa única con diámetro cercano a bazo (esplenomegalia) (fig. 27. 2) por lo común es
1 cm y consistencia blanda casi siempre es un gan- evidente cuando el enfermo está en decúbito dor-
glio normal; inclusive en la región inguinal la pre- sal durante la inspiración profunda, pero si la pa-
sencia de varios ganglios aumentados de tamaño red abdominal es firme o musculosa será necesa-
puede no tener significado parológico. Po r el con- rio efectuar la palpación del órgano en decúbito
trario, cuando la consistencia del ganglio o ganglios lateral derecho y con ambas piernas flexionadas
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934 IA. SAl GRE
Cuadro 27.1
CONDICIONES RELACIONADAS CON CRECIMIENTOS GANGLIONARES
l. NEOPLÁSICAS
A. HEMATOLÓGIC_A_S_:_li-
nf_o_m_a_s_,-le_u_c_e_m_i_a_l-in_fo_b_la
-· s
- t-ic_a_a_g_u_d_a_, -le_u_c_e_m_i_a-li-n-fo_c_ít-ic_a_c_r_ó_n-ic_a_,- - - - - - - ,
histiocitosis, síndromes mie loproliferativos
B. NO HEMATOLÓGICAS: carcinomas de la cabeza y el cuello, pulmón, mama 'f_ riñón
11. INMUNOLÓGICAS O INFLAMATORIAS
A. INFECCIOSAS: estreptococo, estafilococo, salmonella; brucelosis, tuberculosis, mononucleosis in-
f ecciosa, virus citomegálico, virus de la hepatitis, rubéola ; linfogranuloma venéreo, toxoplasmosis,
histoplasmosis, coccidioidomicosis y paludismo
B. ENFERMEDADES DEL TEJIDO CON ECTIVO: lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide
y dermatomiositis .
C . Enfermedad del suero
D. Reacción a la hidantoína
E. Sarcoidosis
F. Causas diversas: Hiperplasia de ganglios linfáticos, histiocitosis sinusoidal , linfadenitis dermatopática
linfadenopatía inmu..,.n.,...o..,,b_lá.,...s.,...ti_ca__,.,--,....,.,.----=----..,.-..,.-,---.,...-.,...,..,----------------;
111. ENDOCRINAS: hipertiroidismo, enfermedad de Addiso n
IV. ALMACENAMIENTO DE LÍPIDOS : enfermedades de Gaucher y Niemann-Pick
(posición de odalisca). El bazo es palpable cuando au- pseudoquiste pancreático y en ocasiones a un he-
menta 1.5 \'eces o más su tamaño normal, creci- matoma subcapsular del bazo. La falta de continui-
miento que casi siempre significa enfermedad; sin dad de la masa hasta el borde costal y, sobre todo, la
embargo, es importante saber que 3% de indiYi- ausencia de la muesca característica del borde inter-
duos jó,·enes, 5 a 10% de sujetos recién nacidos no del bazo, sugieren lo anterior. Por otro lado, el
normales y un pequeño número de mujeres sanas bazo cuando crece gira hacia adelante y tiende a ocu-
en el posparto inmediato, pueden tener el bazo par la fosa ilíaca derecha por lo que, con frecuencia,
palpable sin que lo anterior sea patológico. A ve- el polo esplénico se encuentra abajo y a la derecha
ces, un bazo de tamaño normal es palpable cuan- del ombligo. Es por eso que la palpación debe em-
do se desplaza hacia abajo; por ejemplo, cuando el pezar en la parte más baja del abdomen y del lado
paciente tiene el tórax muy expandido, como su- izquierdo, ascendiendo gentilmente hasta percibir
cede en la enfermedad pulmonar obstructi\'a cró- el polo o borde inferior del órgano mismo que, de
nica o por un derrame pleural, y a la im·ersa, en oca- otra manera, puede pasar desapercibido si la
siones un bazo de tamaño normal es patológico. esplenomegalia llega a la fosa ilíaca. Por último, si la
La explo ración del área esplénica comienza con palpación no demues t ra la existe n cia de
la inspección. En los pacientes con gran espleno- esplenomegalia, se procede a percutir el espacio de
megalia (fig. 27.2) ésta es ,•isible desde el polo hasta Traube. Este habitualmente es timpánico por la pre-
el borde costal al desplazarse con los mmim.ientos sencia de aire en la cámara gástrica r se halla limita-
respiratorios. La auscultación sólo es útil cuando el do hacia arriba por la sexta costilla izquierda, al lado
bazo se rompe o sufre infartos cercanos a la pared por la línea medioax.ilar y abajo por el borde costal
torácica lo que se manifiesta por dolor y permite y de manera normal se halla matidez hacia la línea
escuchar un frote inspiratorio. La palpación es el medioclavicular, a la altura de la décima costilla, co-
método más adecuado para Yalorar el crecimiento rrespondiendo al espacio ocupado por el bazo. Si se
del bazo; casi 100 % de las masas palpables en el encuentra matidez en el espacio de Traube puede
hipocondrio izquierdo se deben a esplenomegalia deberse a esplenomegalia, sobre todo si se percibe
pero a Yeces corresponden a un tumor renal o al inspirar, pero también a plenitud de la cámara
retroperitoneal, al lóbulo izquierdo del hígado, a un gástrica o la presencia de heces fecales en el colon.
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SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE 935
ERRNVPHGLFRVRUJ
936 IA SANGRE
Cuadro 27.2
origen vascular y están formadas por dilataciones fundu-Osler-Weber. D e aspecto lineal, generalmente
vasculares denominadas telangi ectasias (fig. 27 .S) son varias, algunas confluentes; sobresalen ligera-
que aparecen en piel y mucosas, en parúcular del mente al nivel de la piel o las mucosas cercanas, su
tubo digesúvo, pero pueden formarse en muchos extensión varía de algunos milímetros a un centí-
o tros siúos. Estas lesiones pueden consútuir parte metro y su color es rojo-vinoso. Como se deben a
de las manifestaciones clínicas de la enfermedad de dilataciones capilares existe la posibilidad de que
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SEMIOLOGÍA DEL PACIE.t\TE 937
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938 LASA.\GRE
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SEMIOLOGÍA DEL PACIE:-ITE 939
PIEL Y ANEXOS
En la piel, las mucosas y sus anexos, es frecuen-
te que aparezcan diversos signos de las enferme-
dades hematológicas. Existen lesiones ópicas y otras
menos conocidas, v. gr. el prurito es frec uente en
linfoma de Hodgkin, policitemia rubra vera, linfomas
cutáneos y en la deficiencia crónica de hierro. La
eritro111elafgia, trastorno caracterizado por enrojeci-
miento, aumento de la temperatura local, dolor )
ulceración de la piel que cubre las prominencias
FIGl R.\ 2~ . 9 C-Icera necrótica en el maléolo externo y petequias
óseas en las extremidades inferiores r q ue empieza
diseminadas en el tercio inferior de la pierna derecha en un
después de la exposición al calor o espontáneamen- enfermo con coagulación intra\'aScular diseminada.
te y desaparece al ingerir dosis bajas de aspirina, ha
sido descrita en leucemia Vlieloide crónica, policitet11ia
mbra vera y trombocitemia esencial (fig. 27.9). Las
úlceras maleolares son frecuentes en sujetos con
drepanocitosis o talasemia homocigotas. Las telangiecta-
sias (fig. 27.5) como ya se mencionó, pueden apa-
recer en la piel y las mucosas u otros sitios del
organismo. Los individuos con agranulocitosis
frecuentemente desarrollan ulceraciones profun-
das periorificiales, ya sea alrededor de la nariz, ca-
vidad oral o también en la margen anal o nginal lo
que origina complicaciones g raves (fig. r.10).
En pacientes con deficiencia intensa y sobre
todo crónica de hierro, cabello y uñas se adelgazan
y se vuelven frágiles. Pero además las uñas se apla-
nan, apareciendo el signo denominado platoniquia;
cuando la deficiencia persiste y las uñas se vueken
cóncavas, en forma de "cuchara", aparece la deno-
minada coifoniquia. La ptírpura infla!!latoria o de !'1<.l R \ 2- . 1O Gran absceso a n1,·el del surco naso.geniano y
Henoch-S chijn/ein es una forma de ,-asculitis onficio nasal izquierdos en paciente con agranulocitosis
leucocit0clástica con manifestaciones clínicas par- posquim1oterapia.
ticulares. Está constituida por lesiones purpúricas
(fig. 27.1 1), in flamatorias y pruriginosas que se lo- articular y a ,-eces de manifestaciones de afección
calizan con mayor frecuencia en los miembros in- renal desde muy leves, aparentes sólo en el exa-
feriores; por lo común aparecen en forma ascen- men de la orina, hasta la instalación de insuficien-
dente de los tobillos o pies hasta los glúteos y con cia renal aguda. Las gamopaóas monoclonales pue-
frecuencia se acompañan de dolor abdominal o den pro,·ocar púrpura, en particular petequias en
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940 LA SANGRE
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SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE 941
mento de su ernlución (fig. 27 .12). En la más tem- de el comienzo dolor óseo que radiológicamente
prana existen lesiones eczematosas inespecíficas; corresponde con desmineralización intensa y le-
posteriormente aparecen placas eritematosas o siones osteolíticas en sacabocado, pequeñas o gran-
eritrodermia generalizada y en las etapas más ª'·an- des, únicas o múltiples que facilitan la ocurrencia
zadas se obserYan grandes masas tumorales con de fracturas espontáneas en un terreno francamente
necrosis, secundariamente infccradas. En ocasio- patológico. El dolor óseo también se presenta, aun-
nes las manifestaciones cutáneas preceden a la ins- que con menos frecuencia, en linfomas, mielofi-
talación de la enfermedad hematológica específi- brosis agnógena, agudización de leucemia mieloide
ca, como son los xantomas en el caso de linfomas crónica, plasmocitomas óseos, granuloma eosinó-
y mieloma, la urticaria pigmentosa en leucemias filo, cloromas y sarcomas granulocíticos y, desde
linfocítica y mieloide crónica, enfermedad de Hodgkin luego, en las crisis hemolíticas de la drepanocitosis,
y policitemia rubra vera y vasculitis leucociroclástica y en la coagulación intravascular diseminada; tam-
en mieloma de células plasmáticas y leucemia de bién puede aparecer como complicación del em-
células peludas. El síndrome de Sweet, caracteriza- pleo crónico de corticoesteroides al pro,·ocar
do por fiebre pero sobre todo por leucocirosis con necrosis aséptica de la cabeza o cuello femorales.
neutrofilia e infiltración cutánea por neutrófilos En algunas enfermedades hematológicas apa-
maduros, ha sido descrito durante la e\'olución de recen anralgias. Así, por ejemplo, en el niño la leu-
síndromes mieloproliferatiYos crónicos y el em- cemia linfoblástica con frecuencia empieza con
pico de los factores estimulantes del crecimiento artralgias generalizadas, como si fuera una artritis.
ele granulocitos o granulocitos macrófagos. Las hemarrrosis repetidas en los hemofílicos cau-
san artritis y destrucción de los tejidos articulares y
conducen a la aparición de la artropatía hemofílica
(fig. 27 .13) o la formación de pseudorumores, en
particular de las rodillas que son incapacitantes (fig.
27.14). Ya se mencionó que la artritis dolorosa de
las grandes articulaciones, en especial de las extre-
midades inferiores, puede ser parte de las manifes-
taciones iniciales de la púrpura de Henoch-
Schonlein (fig. Z-.11 ).
Otras manifestaciones músculo-esqueléticas de
las enfermedades oncohematológicas son el síndro-
me del runel carpiano en amiloidosis y miopaóa en
2-. 12 \specto microscopico a pc<¡ucño y gran aumen-
r 1(;\'R \
los músculos de las extremidades con el empleo cró-
tode las lesiones propias de la micosis fungoide Qinfoma cutá- nico de corticoesteroides. Esta última también ha
neo de células 1) en etapa a\·anzada. sido descrita como manifestación de rabdomiolisis
relacionada, entre otras causas, con la administra-
ción de arabinósido de citosina o por las complica-
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUElÉllCAS ciones facilitadas por ésta durante el tratamiento de
La infiltración ósea y la expansión y crecimien- la leucemia aguda. En la nitroblastopenia congéflita o
tO de las células neoplásicas producen el dolor óseo síndrome de Bladifa!7d-Diamofld son parte del sín-
que es relatiYamente frecuente en las oncohemo- drome las anormalidades de las falanges de los de-
patías. G'n signo derivado de lo anterio r es el dolor dos o de los huesos del cráneo; la anemia aplásica
estcrnal que se puede pro,·oca r mediante la congénita o síndrome de Fanconi se acompaña de
dígiropresión sua,-e en pacientes con leucemia agu- hipoplasia del radio y anomalías de los pulgares y
da y mieloma. Aproximadamente el 50% de los en la trombociropenia amegacariocítica congénita,
pacientes con esta última enfcrmeclad tienen des- es característica la ausencia bilateral del radio.
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942 I.ASAXGRE
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SEMIOLOGÍA DEL PACIEl\TE 943
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944 IASANGRE
En pacientes con púrpura trombociropénica puede presentar con el empleo del ácido holo trans-
auroinmune idiopática o indi\·iduos que reciben retinoico durante el tratamiento de la leucemia
anticoagulantes cumarínicos o activadores de la promielocítica o ser consecuencia de la utilización
fibrinólisis, la hemorragia cerebral puede ser una del facror estimulante del crecimiento de colonias
complicación fatal. Casi 100% de los sujecos con de granulocitos; también aparece después de la
púrpura trombótica trombocitopénica r el síndro- transfusión masiva de sangre debido al paso de
me hemolítico-urémico desarrolla manifestaciones microagregados y se documentaba durante la trans-
neurológicas rnriables, múltiples, de localización fusión simultánea de concentrados de granulociros
cambiante y evolución aguda; en los indiúduos con ) anfotericina-B.
deficiencias heredadas de antitrombina III y pro-
teínas C y S, sujetos con policitemia rubra vera, La hemoptisis puede ser manifestación de
trombocitemia esencial, drepanocitosis, hemoglobi- coagulopatías congénitas o adquiridas, trombocito-
nuria paroxística nocturna, trombocitopenia rela- penia o trombocitopatías y de la telangiectasia
cionada con heparina y después del tratamiento con hemorrágica hereditaria, en tamo que linfomas,
L-asparaginasa, ocurren episodios de isquemia ce- leucemias y disglobulinemias pueden originar de-
rebral t¡ue pueden dejar como secuela infartos rrames con líquido de aspecto quiloso o hemorrá-
lacunares. gico cuando infiltran la pleura. En el mieloma y
también en la denominada leucemia-linfoma del
'fRANSTORNOS DE !AS VÍAS RESPIRUORIAS adulto causada por el ,-irus HTL-\'1, pueden ocu-
La epistaxis recurrente es común en indi,·iduos rrir fracturas costales y de otras localizaciónes en
con deficiencia de factores de la coagulación, forma espontánea o con esfuerzos mínimos.
trombocitopenia o trombociropaáa; su presencia
en los niños obliga a considerar en el diagnóstico MANIFESJ'ACIO:\'ES CARDIOVASCUL\RES
diferencial a la enfermedad de von Willebrand Sín- La insuficiencia cardíaca congesti,·a se puede
tomas obstructivos nasales, rinorrea persistente o presentar en pacientes con anemia de cualquier etio-
daros de compresión traqueal pueden ser provo- logía, aun cuando ésta sea de intensidad modera-
cados por tumores sólidos del tipo de los plasmoci- da; lo anterior ocurre cuando al mismo tiempo pa-
tomas solitarios del macizo facial y linfomas angio- decen una cardiopatía y ello se obsern sobre todo
céntricos, en tanto que el crecimiento mediastinal en individuos ancianos, en los cuales la pura so-
de ganglios o del timo puede ser responsable del brecarga transfusional puede provocarla. Pero tam-
síndrome de vena cava superior y, en ocasiones, bién es posible que sea manifestación del síndro-
taponamiento cardíaco. me hipereosinofílico, observarse en hemosiderosis
La disnea de esfuerzo o en reposo aparece en o deberse a cardiotoxicidad por dosis altas de CE\
múltiples trastornos hematológicos. ).fanifestación o la acumulación de antracíclicos. En este último
común en anemias de diferente índole e intensi- caso aparece súbitamente y es incontrolable, de ahí
dad, se presenta también por infiltración y permea- Ja importancia de conocer con precisión la dosis
ción linfática pulmonar durante la e,·olución de acumulada en cada paciente a lo largo de su trata-
leucemias o linfomas; puede ser consecuencia de miento para no rebasar el límite que facilita su ins-
complicaciones como neumonía intersticial de ori- talación. Las gamopatías monoclonales) la amiloi-
gen infeccioso, posradiación, posquimioterapia u dosis por el depósiro de amiloide en el miocardio
otros medicamentos, o a consecuencia de la El CH pueden provocar falla cardíaca en individuos con
en sujetos que recibieron un trasplante alogénico, anemia leve y sin cardiopatía subyacente. Angina
entre otras circunstancias. La disnea es frecuente de pecho o claudicación intermitente pueden pre-
durante la evolución de tromboembolias pulmo- sentarse aún con anemia leve en sujetos con car-
nares y también a consecuencia de leucostasia diopatía ateroesclerosa, drepanocitosis, enfermedad
pulmonar en individuos con leucemia aguda; se de Ka/Jlasaki y en algunos indi,·iduos durante la in-
ERRNVPHGLFRVRUJ
SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE 945
fusión de bleomicina por un mecanismo idiosin- cada por el mieloma, linfomas o histiocitosis que
crático. infiltran la médula espinal puede manifestarse por
La eritromelalgia ya referida, ha sido descrita incontinencia de esfínteres o impotencia sexual. La
sobre todo en los síndromes mieloproliferativos infiltración testicular con o sin aumento de volu-
crónicos, en particular la trombocitemia esencial, men de los testículos, debe vigilarse en leucemias y
en tanto que en la crioglobulinemia esencial o se- linfomas; este trastorno es un \'erdadero problema
cundaria se puede encontrar el síndrome de Ray- ya que sólo puede demostrarse mediante biopsia o
naud. En ocasiones, las adenomegalias que com- exéresis de los testículos con las repercusiones con-
primen los vasos \'enOSOS )' linfáticos, en especial secuentes. Pero su búsqueda es ineludible para evi-
del paquete inguinal, causan linfedema en una o tar las recaídas sistémicas de la enfermedad original.
ambas extremidades inferiores, en cuyo caso el ede- La insuficiencia renal es manifestación relativa-
ma es duro, doloroso e irreversible en tanto no se mente frecuente en diferentes trastornos hematoló-
trata la enfermedad responsable. gicos. Ocurre, por ejemplo, en pacientes con mielo-
ma múltiple avanzado; también se observa después
MANIFESI'ACIONES UROLÓGICAS Y NEFROLÓGICAS de transfusiones incompatibles y en pacientes con
En los padecimientos o condiciones que cur- el síndrome de coagulación intravascular disemi-
san con hemólisis intravascular, como son la hemo- nada de cualquier etiología. Su existencia es condi-
globinuria paroxística nocturna, sujetos con hemó- ción sine qua non para el diagnóstico de la púrpura
lisis microangiopática e indi,,iduos con prótesis trombociropénica trombótica y el síndrome
valvulares cardíacas disfuncionales se observa que hemoütico urémico. No se debe olvidar que tam-
la orina es obscura o hiperpigmentada por hemo- bién puede ocurrir en la púrpura ana.filactoide y a
globinuria. En el primer caso la hemoglobinuria consecuencia del empleo de medicamentos como
aparece sobre todo en la orina emitida después de aminoglucósidos, anfotericina B, ácido epsilón
un período prolongado de reposo. La orina rojiza aminocapróico y antiinflamarorios no esteroideos.
se observa en la porfiria aguda intermitente, suje- El síndrome nefrótico puede ser resultante de la
tos que reciben antracíclicos y también en indivi- evolución de gamopatías monoclonales, como la
duos transfundidos con preparados sanguineos o enfermedad de cadenas ligeras o mieloma de Bence-
de la médula ósea conservados en medios de culti- ]ones, y aparecer en linfomas y leucemias mielomo-
vo como el TC-99. La orina verdaderamente nocítica o monocítica agudas a consecuencia de
hematúrica, es decir, que contiene eritrocitos, es muramidasemuria intensa.
rojiza u obscura. Cuando la hematuria es leve pue-
de pasar desapercibida, como sucede en los suje- MANIFESTACIONES ENDOCRJ AS Y METABÓLICAS
tos que reciben cumarínicos o tienen defectos con- En las pacientes con coagulopatías, trombocito-
génitos de la hemostasia, pero puede ser intensa y penia o trombocitopatía congénita o adquirida es
dolorosa cuando se acompaña de la emisión de frecuente la hipermenorrea; por el contrario, ame-
coágulos, como después del tratamiento con CFA norrea y esterilidad en ambos sexos, son co.nunes
y arabinósido de citosina en dosis altas capaces de después de quimioterapia r radiaciones y se les ha
provocar cistitis hemorrágica. La poliuria puede ser descrito en anemia perniciosa. Las mujeres experi-
manifestación de la hipercalcemia secundaria a un mentan virilización durante el empleo de anabó-
mieloma pero también puede ocurrir a consecuen- licos esteroideos o fármacos como el danazol y la
cia del síndrome de secreción inadecuada de hor- ciclosporina A utilizados para tratar condiciones
mona antidiurética consecutivo a la administración como anemia aplásica o púrpura trombocitopénica
de vincristina o dosis altas de CFA. En pacientes idiopática autoinmune.
con crisis hemoüticas de la drepanocitosis y enfer- Complicación frecuente del tratamiento de
mos con leucemia mieloide crónica se ha descrito la leucemias agudas y linfomas en niños lo constitu-
aparición de priapismo. La sección medular provo- ye el síndrome de lisis tumoral que en ocasiones es
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946 IA SANGRE
mortal; puede aparecer al iniciar la quimiorerapia para gena, histiocitosis maligna)' gra1111/oma eosinófilo, en-
tratamiento de leucemias y linfomas y también du- tre orras condiciones. El síndrome de secreción in-
rante la preparación pretrasplante de indiYiduos que adecuada de hormona antidiurética ya mencionado y
recibirán una infusión de células progenitoras hema- las manifestaciones neurológicas secundarias a
topoyéticas. Se ha descrito la instalación de diabetes hiponatremia se han demostrado después de la
insípida por infiltración hipofisaria en pacientes con aplicación de \·incriscina y CFA, así como también
leucemias agudas, linfomas, metaplasia mieloide agnó- con \·inblascina y melfalán.
BO\>;'DLER A.J. Splenomega()' and l?Jpersplenism, Clin. SALll\AS T 1::>.0RIO R, MORALES P OLA>.CO MR,
H aemarol. 12 (2): 467-488, 1983. RLY'-A j\fP y PIZZCTO Ci-L\ \'EZ J.: "Deficiencia
FEFF.R A. : "Enlargement of lymph nodes and combinada de factores VIII y IX de la coagula-
spleen" En: Harrisons Principies of Interna/ Medi- ción en un paciente con hematoma disecanre
cine. Ed. Isselbacher KJ, Adams RD, Braunwald del piso de la boca". Gac. i\Iéd. del D. F., i\Iéx.
E, Petersdorf RG y Wilson JD, McGraw-Hill 1:18, 1985.
Book Company, New York, 1980; pp 279-283. WILI.lr\.\IS j.\X.; BECTLER E, ERSLE\' A.J y RL'\DLl.S
HüCK.Il\G WG.: Practica! hematolog;; Ed. H ocking R.\'<:: Hematolog;; Ed. \X'illiams ].\X; Beutler E,
WG, Wiley Medical P ublication, Nueva York, Erslev A.J y Rundles R.\\'., McGraw-Hill Book
1983. Company; Nueva York, 1972.
KERSHENOBICH, D. Y .MARTÍN-ABREU L.: "Enfer- MORALES PüLANCO M.R, j IMÉi'<EZ B1\LDERI\S F.J,
medades del hígado y las vías biliares". En: Com- BL'TRÓN L., GCT!ÉRREZ L. y GüNZÁLFZ p \ RE-
pendio de Medicina Genera/Tomo V'I. Méndez Edi- DES E.: "Rhabdomyolysis in pacients with acure
tores. México 2001. lymphoblascic leukemia", Arch i\fed Res 28: 377,
MORALES POLANCO l\I.R , SANCHEZ VALLE E, 1997.
MEILLÓN GARCÍA L Y B \TJSTA Gc1SAR B.: "Tra- J\fcARTHUR J.R, ScHECHTER G.P, SrnR1ER S.L Y
tamiento de la hemorragia intracraneana en la BAJLS J.L.: Hen1atolog;· 1998, American Society
púrpura rrombocitopénica idiopática crónica". of Hcmarology. Educacion Program Book. Ed.
Gac. Méd. Méx., 126: 45, 1990. American Society of Hematology, 1998.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 28 EL PACIENTE
INFECTADO*
ERRNVPHGLFRVRUJ
948 EL PACIENTE INFECTADO
ERRNVPHGLFRVRUJ
MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN 949
superficiales son buenos ejemplos <le las dos situa- haber norma, quizá lo importante consiste en vigi-
ciones respectivamente mencionadas. Sobre fiebre lar la frecuencia del pulso ya que en ciertos mo-
se incluye todo un capítulo en esta obra y no se mentos la bradicardia o la taquicardia extrema son
insiste más. índices de alteración cardiovascular que deben
atenderse oportuna y adecuadamente.
INFLAMACIÓN, DOLOR Y DISFUNCIÓN TISUL.\R Respecto a la tensión arterial, lo general es que
Son reacciones consecuentes de la infección y las infecciones de cierta severidad se acompañen
no existe norma fija para interpretarlas en su rela- de hipotensión; sin embargo, tampoco es norma.
ción con el tema que nos ocupa. Tal vez la rápida Esa misma hipotensión puede ser el primer indi-
instalación de dichos efectos, excluyendo la parti- cio del estado de choque séptico. A esta complica-
cipación de traumatismos y la obstrucción aguda ción o estado de severidad de algunos procesos
de conductos, sea indicativo del origen infeccioso infecciosos se le denomina, también, con los nom-
de la alteración. bres de choque por Gram negativos, choque por
endotoxinas y choque endotóxico. Consiste en
Sf!\TO.\tAS GENERALES manifestaciones de tipo cardiovascular, predomi-
Existen otras manifestaciones fieles acompañan- nantemente; la diferencia está en el origen del pro-
tes de la infección, inespecíficas también; se les ceso a partir de sustancias bacterianas o de elemen-
encuentra en diversas alteraciones, que son: aste- tos del organismo alterado por causa de aquella
nia, adinamia, anorexia, cefalea, indiferencia y an- infección. El tratamiento obliga a considerar la etio-
gustia. Constituyen un reto para la explicación de logía desencadenante pero no se puede omitir el
su origen, pero se les encuentra en casi codos los tratamiento indicado al choque, tal como se men-
procesos infecciosos de alguna importancia. ciona en el capítulo correspondiente de esta obra.
También entre las manifestaciones que se pue- Por otra parte, en el choque originado por infec-
den encontrar en diversos procesos infecciosos, ción, las manifestaciones propias de las alteraciones
deben considerarse las alteraciones cardiovasculares cardiovasculares se imbrican con otras, como el de-
(pulso, hipotensión arterial y choque), las altera- rrumbe de los mecanismos de la coagulación y algu-
ciones del funcionamiento renal, las hepáticas y, nas otras manifestaciones debidas a la injuria tisular,
por último, las del sistema nervioso central. De como resuJtante de la agresión de microorganismos
todas las veces que ocurre, algunas son específicas patógenos.
de afectación particuJar; si las mencionamos en esca
oportunidad se debe a que podemos encontrar al- Al:rERACIONES DEL FUNCIONAMIENTO RENAL
teraciones en los órganos o funciones correspon- En muchos procesos infecciosos, principalmen-
dientes, sin que sea absolutamente indispensable te en los severos, se observan manifestaciones de
la localización del agente infeccioso en el órgano cambio en la excreción de glucosa, albúmina y en
que nos da la manifestación. el volumen, densidad y osmolaridad de la orina;
todas estas manifestaciones pueden ser debidas a
PUi.SO, TENSIÓN ARTERIAL Y CHOQUE causas prerrenales y no propiamente renales. En
En general el pulso aumenta su frecuencia en las fiebres de cualquier origen suele existir una fa-
presencia de fiebre; hay quienes encuentran aumen- lla en la reabsorción tubular de la glucosa; cal de-
to proporcional a cada grado de la elevación de la fecto se explica (si a eso se le puede llamar explica-
temperatura. Lo anterior realmente no tiene regla ción) como consecuencia del "stress" infeccioso.
y es adecuado advertir que en algunos padecimien- También la excreción de albúmina se incrementa
tos, en presencia de fiebre, el pulso no aumenta de durante los procesos febriles, cualquiera que sea
frecuencia o lo hace en una forma no proporcio- su origen. Sin embargo, existen proceinurias en las
nada; se ha observado lo anterior en la tifoidea, en que el riñón es el responsable y se sabe que el ór-
la brucelosis y en la meningitis bacteriana. Al no gano puede en su función alterarse, sin estar in-
ERRNVPHGLFRVRUJ
950 EL PACIENTE INFECTADO
trínsecamente infectado, por fenómenos de hiper- rar la normalidad de lo alterado. En otras, los cam-
sensibilidad como ocurre en algunas infecciones bios tienen origen en productos bacterianos (exo-
estrectocóccicas. toxinas, endotoxinas, productos metabólicos del
El aumento de la concentración sanguínea de propio organismo infectado) y en tales casos con-
la urea (o del nitrógeno de la urea) se observa en seguir la normotermia no hace desaparecer las
procesos infecciosos en los que hay sobrecarga de molestias. Respecto a esta prueba, es importante
elementos nitrogenados como producto de aumen- destacar que es una forma de distinguir, grosera-
to del catabolismo orgánico. La acumulación del mente, si se quiere, el origen de fiebres de etiología
producto no debe interpretarse como disfunción viral leves (gripe, resfriado, faringoamigdalitis, etc.)
renal (la creatinina se encontrará dentro de límites de las de causa bacteriana, ya que en las últimas el
normales) sino debida a la desusada concentración hacer disminuir la fiebre no hace desaparecer la
plasmática de dicho producto. sintomatología o tan sólo la mejora levemente.
Por último, en este contexto, la oliguria puede
ser resultado de la deshidratación y de la disminu- Los padecimientos infecciosos se\·eros suelen
ción de la perfusión renal, como ocurre en la acompañarse de alteraciones del S.:\C que progre-
hipotensión y en el estado de choque. sivamente avanzan de la ansiedad a la confusión, al
delirio, al esrupor, a las convulsiones y al coma. ' o
ALTERACIONES HEPÁTICAS es necesario para ello que la infección haya lesio-
Se hace mención a la posibilidad de lesiones nado estructuras cerebrales. Provienen de la deshi-
hepáticas durante el curso de infecciones que no dratación, de la alteración del balance de electrólitos,
han alterado a tal órgano. Tal opinión se deriva de de la fiebre severa, de la alteración de la oxigena-
la frecuencia con que aparecen alteraciones de al- ción, de la concentración de glucosa, de la urea, de
gunas pruebas de las que se utilizan para verificar la circulación de toxinas externas y de productos
el funcionamiento del hígado; sin embargo, ciertas de degradación tisular, provocadas por la infección.
manifestaciones como la ictericia, la anorexia, el -o se debe confundir la impresión inicial que
hallazgo de la elevacíón de las cifras de fosfatasa se reciba, en el camino fácil de atribuir la localiza-
alcalina y aun las de las transaminasas, posiblemente ción del padecimiento al sistema nervioso y por
tengan su origen en sitio distinto al hígado; pero ello dejar de hacer una exploración exhaustiva; tal
como tales determinaciones también se alteran en actitud equivaldría a omitir el verdadero origen del
la disfunción hepática es fácil confundir y a veces padecimiento.
difícil discernir si en las infecciones de asiento no Ante manifestaciones cerebrales es indispensa-
hepático realmente se altera tal órgano. ble buscar el verdadero origen de ellas. Cuando se
Ante la observación de alteraciones como las encuentra, si es corregible, el resultado que se ob-
mencionadas, será imprescindible tratar de diluci- tiene es espectacular.
dar el o rigen de ellas, ya que de eso dependerá, en Otras alteraciones cerebrales se originan en le-
muy buena parte, el éxito del tratamiento. siones propias del tejido nervioso; en ausencia de
vía directa de entrada de la infección, se puede ase-
ALT.::RACWNES DEL SISTEMA NERVIOSO gurar que fue la ruta sanguínea la que diseminó la
Prácticamente todos los procesos infecciosos sepsis y es obligado, entonces, localizar el foco des-
se acompañan de alguna alteración de la sensibili- de donde se descargan bacterias o microémbolos
dad, de la lucidez intelecrual o de la coordinación contaminados. Sin embargo, en ciertas ocasiones
motora. A veces es la fiebre la única responsable ya no es posible localizar la fuente de la infección y
de las alteraciones y conseguida la reducción de sólo las alteraciones cerebrales, o meningíticas, son
ella, ya sea por remisiones espontáneas o por pro- las predominantes y las que merecen atención es-
cedimientos a propósito, el paciente siente recupe- pecífica.
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MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN 951
ERRNVPHGLFRVRUJ
952 EL PACIENTE INFECTADO
invariablemente la provoca. La escarlatina y algu- Los procesos infecciosos crónicos suelen acom-
nos procesos severos de hipersensibilidad se acom- pañarse de anemia en grado moderado; en estos
pañan también de este fenómeno. casos no existe fórmula definida de los compo-
Los monocitos se encuentran aumentados en nentes rojos de la sangre que permita reconocer la
la tuberculosis, en la brucelosis y en la sífilis, pade- causa de la infección; más bien, la causa deberá
cimientos, todos ellos, que se caracterizan por su buscarse en la posible desnutrición, por el camino
curso subagudo o crónico. de la anorexia, y en efectos de sustancias medica-
La linfacitosis parece ser una compensación de mentosas, ya sea directamente sobre eritrocitos o
la neutropenia, se le encuentra en procesos que se por las alteraciones gástricas que suelen provocar.
acompañan de la segunda alteración.
En cuadros infecciosos bacterianos de gran se- Cambios en la velocidad de la sedimentación globular.
veridad, es frecuente encontrar neutropenia acen- Esta prueba indica el grado de sedimentación
tuad a, menos de 2,000 elementos por mm3, de las porciones sólidas de la sangre en un tiempo
acompañándose de una gran proporción de ele- dado; depende de la presencia, en el plasma, del
mentos inmaduros, lo cual habla de "agotamien- fibrinógeno y de algunas globulinas que cuando se
to" o "incapacidad" medular y, por supuesto, de encuentran en concentraciones mayores de las nor-
mal pronóstico. males determinan aceleración de la sedimentación
Las llamadas reacciones leucemoides, con au- globular. La prueba se altera en multitud de proce-
sencia de eosinófilos y reducción importante de sos patológicos, la infección entre ellos; no es es-
los linfocitos, constituyen también un mal pronós- pecífica ya que se altera en cualquier padecimiento
tico. Suelen encontrarse cifras leucocitarias mayo- que determine proceso inflamatorio, en algunas
res de 30,000 ó 40,000 elementos por mm3 y las neoplasias, en padecimientos vasculares y del colá-
distintas células que constituyen el total correspon- geno, en las disproteinemias y en una gran varie-
den casi siempre a formas inmaduras o anormales. dad de padecimientos renales.
En estos casos sólo un hematólogo muy avezado
podrá distinguir el origen de la leucocitosis y sepa- Alteraciones de los mecanismos de la coagulación.
rarlo de las leucemias verdaderas. Los procesos infecciosos severos, principalmen-
te las septicemias por gérmenes negativos a la colo-
Alteraciones de los eritrocitos. ración de Gram, se acompañan siempre de altera-
Cuando en un proceso aparentemente infeccio- ciones de la coagulación. Estas alteraciones pueden
so, sin que haya ocurrido sangrado, se presente ser compensadas oportunamente y ni siquiera ma-
anemia ostensible, la causa es, necesariamente, la nifestarse en los signos correspondientes, casos en
destrucción de los eritrocitos. Debe tenerse muy que solamente las determinaciones de laboratorio
presente, ames de suponer causas microbianas de pueden acusar el trastorno. En ocasiones tal trastor-
la anemia, la posibilidad de que se trate de etiolo- no no puede ser compensado y evoluciona hasta el
gía iatrogénica inducida precisamente por prescrip- grado de severidad que determina coagulación
ciones medicamentosas orientadas al origen de la intravascular diseminada, por un lado, y hemorra-
infección. gias por consumo de factores, por otro. En la si-
Dentro de la etiología microbiana de la anemia, tuación de alteración de la coagulación, la infec-
debemos recordar la capacidad de formar hemoli- ción (endotoxinas bacterianas) sólo actúa como
sinas y aglutininas (de las llamadas frías) presentes disparador del proceso r la infección pasa a segun-
en los clostridios, la clamidia, algunos estreptococos do término como la causa que determina realmen-
y micoplasmas. Otra causa de destrucción eritro- te la muerte del paciente
citaria es el parasitismo intracelular del plasmodio Sobre estos aspectos se puede obtener mayor
y de la bartonela. información en la sección correspondiente de esta
obra. Solamente se recalca la importancia que tie-
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MANIFESTACIONES DE r-.rECCIÓN 953
ne la infección bacteriana como iniciador del tras- hipersensibilidad tardía. Como quiera que sea el
torno y puede, en última instancia, considerarse que mecanismo intrínseco de Ja aparición de manifes-
la coagulación alterada es manifestación de proce- taciones cutáneas, no se debe olvidar que la piel es
so infeccioso. asiento de lesiones causadas por procesos infec-
ciosos, locales o a distancia. En muy pocas ocasio-
ALTERACIONES DE LA PIEL nes la manifestación cutánea es única para un ger-
La piel sufre alteraciones en multitud de proce- men patógeno en particular y en las más de las veces
sos infecciosos; las alteraciones pueden ser resul- suelen ser comunes a diversos agentes.
tado de la inoculación directa como en el antrax
estafilocóccico; deberse a la preferencia de algu- H ay que tener en cuenta que, en la actualidad,
nos microorganismos por las bajas temperaturas, el uso fácil de sustancias antimicrobianas frecuen-
como la lesión por Mycobacterium marinum, o de- temente yugula los cuadros infecciosos y no per-
penden de otras características del microbio, como mite la instalación de manifestaciones cutáneas
la preferencia por la queratina. características. Ello ha dado lugar a que la explora-
Hay procesos que llegan hasta la piel por vía ción de la piel del enfermo posiblemente infecta-
hematógena, como la meningococcemia; por vía do no se realice. Se debe explorar la piel, toda, como
linfática, como los nódulos supurantes de la tulare- un procedimiento clásico, indispensable y útil en la
mia, por contigüidad, como el herpes, ó por la in- pesquisa de un diagnóstico.
fección de endotelio Yascular cutáneo, como en el Las alteraciones que podemos encontrar, las
tifo y la fiebre tifoidea. características sobresalientes, el nombre de la en-
Los hay que son debidos a toxinas o a reaccio- fe rmedad y, tentativamente, la etiología del proce-
nes anúgeno-anticuerpo y aun a reacciones de so, se resumen a continuación:
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954 EL PACIENTE INFECTADO
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MANIFESTACIO ES DE INFECCIÓN 955
ERRNVPHGLFRVRUJ
956 EL PACIENTE INFECTADO
De acuerdo con lo inicialmente expresado, pa- usuales son negativos o inespecíficos, debe pen-
rece ser que una manifestación clínica común en el sarse en las infecciones no bacterianas (parásitos o
paciente infectado es la fiebre, por lo que en el mo- virus). E l diagnóstico de laboratorio de la infec-
mento del razonamiento diagnóstico debe tenerse ción se realiza mediante diversas técnicas, desde
en cuenta que mientras no se demuestre lo contra- simple exploración al microscopio de la morfolo-
rio, toda fiebre debe interpretarse como infeccio- gía bacteriana con tinción de Gram, hasta los mé-
sa. Si los exámenes bacteriológicos y serológicos todos más técnicos de microbiología molecular
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MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN 957
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRINCIPALES
Capítulo 29 SÍNDROMES
RESPIRATORIOS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
LA FU>JCIÓ"' RESPIR ATORI A consiste esencialmente La mayor parte de los autores están de acuerdo
en mantener la homeostasis gaseosa en el organis- con que "insuficiencia respiratoria es un estado
mo y específicamente a través de la sangre, pues es que se cai:acteriza por mala saturación de oxígeno
en ésta donde se pueden hacer determinaciones en sangre arterial, elevación del contenido de bióxi-
que certifiquen acerca de la misma; debe conside- do de carbono o la combinación de ambas condi-
rarse como cumplida la función en forma satisfac- ciones".
toria cuando la oxigenación es correcta y la elimi-
nación de C02 normal. Existen causas distintas para la insuficiencia res-
Se considera, por lo tanto, como insuficiencia piratoria y por ello se han clasificado los fac tores
respiratoria aquella condición en la que no se cum- etiológicos en formas diversas. En el cuadro 29 .1
ple con la función oxigenadora o con la de elimi- pueden observarse las causas que dependen de al-
nación de C02 o cuando ninguna de las dos se teraciones del sistema nen-ioso, capaces de produ-
logra satisfactoriamente. cir insuficiencia respiratoria.
Cuadro 29 .1
• Compresiones Medulares
{ Bulbares
Secciones
Compresione
Periféricos
Procesos degenerativos { Poliomielitis
{
yfo inflamatorios
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960 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
Cuadro 29.2
Gaseoso
Pleura Derrame { Líquido
{ Fibrosis
Mediastino { Derrame
Tumoraciones
Aumento del flujo (cardiopatías congénitas)
Corazón Aumento de resistencia (estenosis mitral)
{
Cortocircuitos venoarteriales
Alteraciones Obstrucción
primarias Ruptura
{
Alteraciones de las paredes
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 961
Cuadro 29.3
Ascitis
Compresión del diafragma { (leo
Alteraciones de la movili- Cirugía
{Abdomen superior Dolor
dad diafragmática {
Peritonitis
Alteraciones primarias Mistenia
del diafragma { Dermatomiositis
Insuficiencia (paso importante de órganos
hacia la cavidad torácica)
Flebotrombosis
Fractura de huesos largos Embolia de médula ósea
{ Clinostatismo
su volumen, se altera la base del cono truncado b) Insuficiencia respiratoria para la eliminación del
que constituye el tórax. Así, los procesos abdomi- C02.
nales altos o las alteraciones importantes de la pre- e) Insuficiencia respiratoria mixta en la que se com-
sión intrabdominal pueden ser considerados como binan deficiencia de la oxigenación y de la eli-
causas torácicas del grupo que podría llamarse ab- minación de C02.
dominal o de la base del tórax. Se observan altera- De hecho, existen insuficiencias puramente
ciones importantes cuando se practica cirugía ab- oxigenadoras, como sucede en la insuficiencia car-
dominal alta: colecistectomía, intervenciones sobre díaca que en algunas de sus etapas induce al sujeto
el páncreas, duodeno, etc. En la cirrosis hepática a hiperventilar en tal forma que no solamente no
puede existir ascitis que dificulte el descenso co- logra una correcta oxigenación de la sangre, sino
rrecto del diafragma. que, además, o mantiene la eliminación de C0 2
Las extremidades inferiores son capaces de in- normal o la exagera, lo que hace caer al sujeto en
ducir a insuficiencia respiratoria cuando son el si- alcalosis respiratoria con déficit de oxigenación
tio de trombosis que fácilmente envía émbolos que arterial.
terminan por localizarse en el circuito pulmonar En cuanto a la insuficiencia en la eliminación del
para constituir embolias pulmonares con alteracio- bióxido de carbono es frecuente que el sujeto tenga
nes importantes en la fisiología respiratoria, tanto alguna condición caracterizada por una mala elimi-
por el territorio que afectan como por los fenóme- nación del mismo y con una oxigenación correcta
nos reflejos que desencadenan. como sucede frente a existencias de cortocircuitos
Desde el punto de \'ista fisiopatológico se dice funcionales y el sujeto recibe una atmósfera con pre-
que la insuficiencia respiratoria puede ser de tres sión parcial de oxígeno elevada.
tipos: Finalmente, la insuficiencia mi..xta, desde el punto
a) Insuficiencia respiratoria oxigenadora. de vista funcional, se observa en los casos de hipoven-
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PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
cilación en los que la función oxigenadora es defi- perfusión \'ascular para presentar una duplicación
ciente y se asocia una severa retención de bióxido de de la película extracelular. Esta línea consta de dos
carbono. capas de interfase aire-líquido y de una muy del-
Es muy importante recordar que para que el gada capa de película osmofísica, existiendo entre
C02 se retenga, existen dos mecanismos infalibles: esta capa y la membrana plasmática de las células
la hipoventilación y los cortocircuitos venoarte- alveolares un material de apariencia amorfa llama-
riales, anatómico y funcional. da falsa base. O casionalmente puede contener inclu-
Los procesos torácicos y los cardíacos tienen siones osmofilicas que pueden ser interpretadas como
mecanismos fisiopatológicos a través de los cuales inclusiones grasas. Los macrófagos alveolares forman
se produce la insuficiencia respiraroria y actúan de parte de la falsa base y siempre se encuentran sumer-
las siguientes maneras: gidos en el interior de la película superficial.
1. Interfiriendo con el movimiento del tórax, in- La doble falsa línea puede ser interpretada como
cluyendo la cúpula diafragmática. representante del surfactante alveolar. La interfase
2. Alterando la permeabilidad de las vías aéreas. aire-líquido es bloqueada por una falsa membrana
3. Alterando la membrana ah·éolo-capilar. de material activo superficial, constituido por
4. Contaminando la sangre arterial con sangre fosfolípidos o lipoproteínas. D urante la distensión
venosa. y relajación alveolar la superficie es comprimida o
S. Alterando el tono del lecho vascular pulmonar y distendida, por lo que es necesario el intercambio
por tanto la distribución de la perfusión. de material entre la película superficial. La correla-
ción es precisa entre cambios morfológicos y bio-
Sea que estas causas se presenten aisladas o químicos, pues cuando el pulmón ha sido vaciado
acompañadas unas de otras, el resultado será una de aire hasta su volumen residual, la tensión super-
mala distribución del aire inspirado, una ruptura ficial del alvéolo aumenta y el incremento de la ten-
de la relación ventilación/ perfusión o una altera- sión superficial en la interfase alveolar aire-líquido
ción en la capacidad de difusión de los gases. decrece la presión tisular y promueve la filtración
Factor funda mental para mantener el equilibrio del capilar. El colapso alveolar es causa del aumen-
de los diferentes componentes de la función respi- tO del conocircuiro y disminución del equilibrio
ratoria, como los ya mencionados, lo es el denomi- pulmonar. La disminución de este último también
naJo desde el año de 1929 por Voi'\ NEERGAARD disminuye la capacidad funcional residual y hace
como surfactante pulmonar, cu~'ª denominació n mayor número de alvéolos vulnerables al colapso.
latinizada correspondería a sustancias tensioactivas, En situaciones patológicas cuando falta, disminu-
y que desempeñan un papel fundamental en el man- ye o desaparece la tensión superficial rompe al al-
tenimiento de la correcta presión aérea intraalveolar veolo o propicia su colapso, observándose la for-
y a que las diferentes funciones respiratorias se rea- mación de microtelangiectasias progresivas, como
licen correctamente. Este smjactante o sustancia sucede en el síndrome de úmeficiencia respiratoria del
tensioactiva es una superficie actiYa de líquido cons- recién nacido, en traumatismos torácicos, en el enfi-
tituida por polisacáridos principalmente y un com- sema y en el síndrome de la membrana hialina.
ponente bioquímico denominado alfa-amino anti- Existen algunas clasificaciones de insuficiencia
tripsina, materiales que inten·ienen en mantener respiraroria que por el mériro de sus autores me-
una baja tensión superficial para la interfase alveolar recen ser mencionadas.
líquido-aire, misma que debe ser variable al grado Las clasificaciones de BALD\X'l"-, CocR:-\A~D y
de insuflación alveolar. R!CH.\RD, así como la clasificación de BRACER, en
La demostración morfológica del surfactante las que se puede advertir la especial atención que
pulmonar es únicamente posible con el microsco- se presta a los mecanismos capaces de producir
pio electrónico, porque su grosor es de un míni- insuficiencia respiraroria y se explica poco la
mo de 60 A, siendo necesario fijar al pulmón por fisiopatología de la misma.
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INSUFICIEKCIA RESPIRATORIA
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964 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
en la estenosis mitral (apretada e inveterada) o re- menor grado, también e]e,·a las resistencias del cir-
versible, como sucede en los casos de hipoven- cuito menor. La resistencia del lecho ,-ascular
tilación por obesidad exagerada (PICKWICK). pulmonar puede ser elevada ocasionalmente por
Es importante establecer algunos lineamientos, un incremento en el volumen sanguíneo o por la
finalmente, que permitan distinguir qué mecanis- presencia de policitemia, por la obliteración de va-
mos pueden ser desencadenados por la insuficien- sos pulmonares como sucede en el enfisema, la
cia cardíaca y cuáles otros se deben atribuir a insu- fibrosis intersticial y la cifoescoliosis. El aumento
ficiencia estrictamente respiratoria. de la resistencia vascular se incrementa más tarde
La insuficiencia cardíaca y la insuficiencia res- por el desarrollo de anastomosis de la circulación
piratoria son capaces de producir disnea, indepen- pulmonar con la circulación bronquial, como su-
dientemente del tipo de lesión que las origine; del cede en la bronquiectasia. La hipertensión del cir-
mismo modo que las lesiones pulmonares pueden cuito menor se encuentra incrementada con la hi-
estar presentes sin producir insuficiencia respira- pertensión de la circulación bronquial lo que
toria, existen condiciones en las cardiopaáas que sobrecarga el trabajo del ventrículo derecho.
tampoco producen disnea. 'o obstante, existen Con una hipercapnia acompañada de hipoxia
algunas alteraciones cardíacas o pulmonares que crónica, la función del miocardio en general se en-
por las características fisiopatológicas de los facto- cuentra deprimida y las autopsias en pacientes con
res desencadenantes pueden orientar al clínico ha- insuficiencia cardiorrespiratoria con frecuencia
cia el diagnóstico, si no del sitio anatómico de la muestran pequeñas áreas de fibrosis del miocardio
lesión cuando menos de su localización en aparato en el ventrículo izquierdo, probablemente debidas
cardiovascular o en aparato respiratorio. a hipoxia crónica que, agregada a la sobrecarga de
la hipertensión pulmonar y de la volemia aumen-
En algunos casos los mecanismos compen- tada, pueden comprometer el ventrículo izquier-
sadores disminuirán las alteraciones y solamente la do, alterándolo anatómica y funcionalmente. En
prueba de esfuerzo pondrá de manifiesto la insu- los padecimientos cardiorrespiratorios, en donde
ficiencia respiratoria sea cual fuere su origen. se desarrollan numerosas anastomosis bronco-pul-
No debe esperarse que el estudio en sí de la monares, la sobrecarga de circulación colateral recae
insuficiencia respiratoria conduzca hacia la deter- en el ventrículo izquierdo. La congestión pulmonar
minación de la etiología de la enfermedad y funda- resultante de estos cortocircuitos a su ,·ez
mentalmente la clínica será más efectiva en el diag- incrementa el trabajo respiratorio y agra,·a la
nóstico discriminatorio entre insuficiencia cardíaca hipoxia, al grado de que se puede llegar a la insufi-
e insuficiencia del aparato respiratorio. ciencia cardíaca, que aunque predominantemente
La insuficiencia cardíaca es una frecuente com- derecha, puede decirse que rápidamente se hace
plicación resultante de la insuficiencia respiratoria global.
severa, siendo habitual la insuficiencia ventricular
derecha conocida como ''cor pu/mona/e': agudo o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A 1 SUFICIENCIA
crónico. CARDÍACA
La insuficiencia respiratoria que se acompaña Del mismo modo que la insuficiencia respira-
de hipertensión del circuito menor por aumento toria conduce a la insuficiencia ,·entricular izquier-
de las resistencias vasculares, desarrolla trastornos da, la insuficiencia ventricular izquierda primaria
en el ventrículo derecho que determina a la larga conduce con más frecuencia y seguridad a la insu-
insuficiencia cardíaca, no importa cuál sea el me- ficiencia respiratoria.
canismo de producción de la resistencia vascular Cuando el ventrículo izquierdo cae en insufi-
aumentada. La causa más frecuente de hiperten- ciencia como sucede en la hipertensión arterial
sión pulmonar reconoce como mecanismo íntimo sistémica, en la cardiopaóa ateroesclerótica o en la
la hipoxia seguida de hipercapnia, que aunque en estenosis mitral acentuada, se desarrolla lo que se
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INSUFICIENCIA RF.SPIRATORIA 965
llama congestión pulmonar con invasión del espa- o obstante estas consideraciones, existe una
cio intersticial y del espacio alveolar. correlación satisfactoria entre la disnea, la insufi-
Entre las alteraciones funcionales es muy fre- ciencia y la incapacidad respiratoria, principalmen-
cuente encontrar una franca disminución en la ca- te cuando las alteraciones son muy importantes y
pacidad de difusión de los gases a través del alveo- pueden ser descubiertas a través de estudios fun-
lo lo cual conduce a una hipoxia acompañada de cionales y morfológicos, investigaciones que per-
hiperventilación que puede co nducir a la hipocap- miten, en medicina industrial, calificar el grado de
nia. La hipertensión secundaria al impedimento del incapacidad que corresponde a un trabajador y que
drenaje de las venas pulmonares, de gran severi- se presume es atribuible a la labor que ha desem-
dad, se agrava a su vez por la hipoxia que siempre peñado durante varios años.
aumenta las resistencias del lecho pulmonar y hace
que se produzca hipertrofia ventricular derecha y ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIA
ocasionalmente se llegue a la insuficiencia cardíaca. Los trastornos del equilibrio ácido-básico en el
Puede decirse que la insuficiencia ,·entricular organismo pueden resumirse en los términos de
izquierda es la causa más común de la quiebra los diversos sistemas buffer, en el que el del bióxi-
ventricular derecha y el ejemplo más frecuente lo do de carbono-ácido carbónico y bicarbonato es el
constituye la estenosis mitral. expresado más frecuentemente para la explicación
de diferentes tipos de desequilibrio. Se considera
INCAPACIDAD RESPIRATORIA que el bicarbonato neutraliza aproximadamente
Se considera como incapacidad respiratoria 25% del total de los iones de H + del organismo y
aquella condición que impide al paciente llevar a 50% de los del líquido extracelular. El C02 es un
cabo sus labores habituales a consecuencia de una producto inmediato del metabolismo celular con
enfermedad pulmonar. Esta definición adolece la característica de ser eliminado directamente por
de un defecto: que el grado de impedimento fun- los pulmones, cuya función determina la presión
cional del aparato respiratorio varía notablemente parcial de C02 sanguineo, por lo que se colige que
entre los sujetos calificados como "incapacidad cualquier anormalidad respiratoria que afecte las
respiratoria" ya que sus requerimientos laborales presiones parciales de C02 alveolar y sanguíneo
pueden variar en forma importante. necesaria y potencialmente pueden provocar des-
equilibrio acido-básico de este origen, pues hay que
Se dice que "incapacidad respiratoria es la sen- diferenciarlo del desequilibrio metabólico que fun-
sación subjetiva de malestar que impide al sujeto damentalmente modifica los iones hidrógeno o los
trabajar, siempre y cuando esta condición fuera bicarbonatos por pérdida de bases o por retención
permanente'', puesto que la disnea, la tos y la he- de ácidos, lo cual es equivalente desde el punto de
moptisis p ueden ser permanentes o pasajeras. vista bioquímico.
El síntoma más frecuente que impide al sujeto Con los conceptos anteriores puede tenerse el
trabajar es la disnea, pero esta condición no es la conocimiento de dos fenómenos de desequilibrio
única causa de incapacidad, ya que la presencia de en el terreno respiratorio que son la acidosis y la
disnea no necesariamente indica incapacidad o en- alcalosis, señalando que estas condiciones pueden
fermedad respiratoria y las pruebas respiratorias presentarse compensadas o descompensadas.
pueden demostrar insuficiencia respiratoria, en un La acidosis respiratoria descompensada se produce
sujeto que dice no sentir malestar o disnea, o pue- por disminución de la ventilación alveolar por cual-
den ser normales en un sujeto que acusa la sensa- quiera de las patologías que pueden provocar
ción de sed de aire. Esta definición implica que el hipoventilación, presentándose con mayor frecuen-
diagnóstico de incapacidad respiratoria sólo puede cia en sujetos portadores de enfermedades cróni-
ser realizado por interrogatorio, puesto que cas del aparato respiratorio en fases avanzadas, sien-
involucra un concepto puramente subjetivo. do su observación rara en sujetos con patología
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966 PRI~CIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
aguda sin antecedentes de alteraciones pre\-ias. Se acidemia, lo que significa que hay alteraciones que
considera que únicamente se presenta acidosis res- causan acidosis pero el pH sanguíneo es normal
piratoria en condiciones de extrema grayedad en por la existencia de diYersos mecanismos compen-
vista de que los esámulos químicos que regulan la sadores. Estas situaciones se realizan neutralizan-
respiración generalmente se afectan primero y es- do el exceso de H ... , aumentando la expulsión del
timulan la respiración antes del agotamiento de los mismo y de amoniaco por el riñón, así como la
sistemas buffer. La hipoventilación disminuye la reabsorción de bicarbonaros.
cantidad de C02 eliminado y consecuentemente La compensación renal es complementada por
aumenta la presión de C02 alveolar y arterial; al la redistribución interna de electrólitos, caracteri-
aumentar esta última, aumenta también la forma- zada por transferencia de cloro del espacio celular,
ción de ácido carbónico, mismo que al disociarse principalmente de los eritrocitos al espacio extra-
eleva las concentraciones de H + y de iones bicar- celular, salida de Na+, K + y fosfaros de todas las
bonato. células hacia el líquido extracelular y alteraciones
La acidosis respiratoria ag11da descompensada se importantes en el metabolismo de los lactatos, con-
obsen·a raramente; es mucho más frecuente ob- siderando que parte de estos desplazamientos
servar agudizaciones en estados crónicos de electrolíticos podrían estar relacionados con el des-
acidosis respiratoria. La diferencia en el contenido equilibrio eléctrico causado por el aumento del H +
total de C0 2 en sangre es uno de los elementos de en el líquido intracelular.
más importancia para realizar el diagnóstico dife- La disminución del C02 circulante produce es-
rencial; en los cuadros agudos el C02 total es prác- ómulos inhibidores de los centros respirarorios que
ticamente normal o poco elevado en tanto que en llegan a producir apnea después de la hipen-en-
la acidosis respiratoria crónica el C02 total siem- tilación. En otras ocasiones puede explicarse la
pre se encuentra elevado. hiperventilación por aumento de la sensibilidad de
Durante la adaptación del organismo a la acido- los centros respiratorios al C0 2. Por lo anterior, se
sis respiratoria hay aumento en la eliminación re- puede decir que la alcalosis respiratoria por hiper-
nal de cloruros y de potasio, los niveles de cloro en ventilación y aumento de eliminación de C0 2, se
la sangre disminuyen en proporción a la elevación observa con más frecuencia en desequilibrios
del bicarbonato. El potasio extracelular está eleva- neurovegetativos, en sujetos con hiperventilación
do y este desplazamiento se produce por un trans- de origen cerebral y en sujetos con traumatismos
porte activo en la membrana, por medio del cual del sistema nervioso central. Se observa también
se conserva la neutralidad eléctrica de la célula. con frecuencia frente a insuficiencia respiratoria
Cuando aumenta la concentración de H ... en el lí- oxigenadora, siendo en estos casos la hipoxia la
quido extracelular, los hidrogeniones H- penetran que estimula la respiración y produce hiperven-
a la célula y aumentan la carga positiva, la neutrali- tilación. Este cuadro puede presentarse acompa-
dad se restablece con la eliminación de K+ que tie- ñado de pérdida de la conciencia y de tetania, no
ne también carga positiva. siendo grave el pronóstico con respecro a la vida.
En la acidosis crónica el organismo presenta una Entre las complicaciones más serias de la alcalosis
depleción del contenido total de K- ya que éste se respirato ria crónica se encuentran los cambios se-
pierde por una mayor eliminación renal, sin estar cundarios en el potasio, ya que los hidrogeniones
ésta afectada por cambios hemodinámicos renales. difunden hacia el líquido extracelular y la neutrali-
El organismo puede reaccionar disminuyendo dad eléctrica es mantenida por transporte de sodio
la intensidad del cambio de pH, produciendo inclu- y potasio hacia el interior celular. La movilización
so nuevos estados de equilibrio a pesar de la eleva- del potasio durante la alcalosis favorece la excre-
ción de la pC0 2, manteniendo el pH dentro de ción de potasio por la orina y por lo tanto en los
límites normales. A esta situación se le denomina cuadros crónicos existe depleción en este anión en
acidosis respiratoria compensada o acidosis sin su concentración orgánica total.
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DISNEA
En los cuadros crónicos la hipen-entilación cau- de la primera. Algunos casos se pueden observar
sa aumento de la pérruda de agua por la respira- en sujetos ruabéticos que desarrollan infecciones
ción; cuando el volumen plasmático rusminuye exis- pulmonares, en sujetos con neumopatías que aso-
te un aumento en la producción de aldosterona que cian posteriormente una nefropatía, principalmente
promueve la reabsorción de a+ y esta situación pielonefritis, lo que produce insuficiencia renal y
puede funcionar como un mecanismo limitante de acidosis metabólica.
la reabsorción de H+, pues la excreción de H+ por La terapéutica de los desequilibrios acido-bási-
el riñón se realiza por intercambio de iones Na+. cos se considera estrictamente individual depen-
Existen casos en los que se asocia la acidosis diendo de la situación patológica que produce esta
respiratoria con acidosis metabólica, considerán- fenomenología y debe ser manejada con control
dose genéricamente que una existía antes que la exacto a nivel bioquímico y de pruebas respirato-
otra, apareciendo la segunda como complicación rias, sin la posibilidad de señalar un patrón general.
DISNEA
LA DISNEA EQUIVALE a sed de aire, a la necesidad cada movimiento respiratorio, con terminología
de respirar con más efectividad que la que se tiene adecuada a la propia educación del enfermo.
en un momento dado. Por eso el sujeto que pade- A la rusnea con respiración lenta se le denomi-
ce este síntoma trata de ventilar más de lo que co- na bradipnea y a la respiración rápida taquipnea, am-
rrespondería al momento fisiológico que está vi- bas en relación a disminución o aumento de la fre-
viendo. La tendencia instintiva de quien padece este cuencia respiratoria, misma que puede acompañarse
síntoma es aumentar la frecuencia, la amplitud, rit- de rusminución de la amplitud respiratoria o respi-
mo y duración de las fases de inspiración y espira- ración superficial, o de su aumentr:>, denominada
ción, o bien el volumen minuto pulmonar a través polipnea. En este punto es importante señalar no
de incrementar el volumen de aire corriente. En confunrur a la disnea con la hiperpnea, que sería
un grado mayor o menor el sujeto con rusnea fre- una respiración que excede las necesidades
cuentemente altera estas dos variables del ciclo res- metabólicas. Dentro de las disneas, algunas pre-
piratorio con el fin de encontrar alivio al síntoma. sentan características propias, como en la disnea de
La rusnea puede corresponder a un síntoma, si esfuerzo, catalogable en grandes, medianos y peque-
su manifestación es puramente subjetiva; sin em- ños esfuerzos, presente en estas condiciones la
bargo, si ésta se hace aparente, se le considera como ortopnea sólo es patente en posición horizontal y
signo. El término significa etimológicamente res- se alivia con el ortostatismo; así como la trepopnea
piración rufícil y se le considera como la percep- o intolerancia a alguno de los decúbitos laterales.
ción por la conciencia de un trabajo respiratorio La disnea de presentación brusca e intempestiva
aumentado. Puede corresponder al aparato respi- es la denominada paroxística, así como algunos ti-
ratorio, pero también puede ser un síntoma o sig- pos especiales de rusnea como son las disneas pe-
no carruovascular. La rusnea es el primer mecanis- riódicas, con interrupciones del ritmo respiratorio,
mo compensador de tipo subjetivo que se produce como las de KCSSMAUL, la de CHEYNE STOKES y la
al aparecer una insuficiencia respiratoria, sin que de BIOT. Es importante señalar también la posibi-
necesariamente este concepto fisiopatológico lidad de presentación de disneas psicógenas, pudien-
amerite la aparición del síntoma en cuestión. La do ser suspirosa o no. La presentación de taquipnea
sensación la manifiesta el paciente como su inca- en cualquiera de sus formas puede llevar a la hiper-
pacidad de captar el aire suficiente y necesario en ventilación, con descenso del anhídrido carbónico
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968 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
en sangre y producir alcalosis secundaria, con po- vuelve a presentar en la inspiración siguiente. Es la
sible presentación de tetania, con espasticidad y respiración característica de los comas diabético y
rigidez muscular así como abatimiento, astenia, urémico y no da apariencia de disnea ni obstáculo
precordalgias e inclusive connilsiones. respiratorio alguno. Su presentación depende de la
En las disneas inspiratorias se puede producir estimulación enérgica del centro respiratorio por
estridor por vibración de la columna de aire intra- acidosis.
traqueal, si es de tono alto; si es de tono bajo, como
el sonar del un cuerno de caza, se le denomina
apnea inspiración
corna¡e. 1
pulso
1
sostenida
1
1 normal 1 pulso
Cuando la presión intratorácica negativa al mo- 1 1 dicroto
vimiento inspiratorio no se compensa rápidamen-
te, se produce una succión con depresión de las
fosas supraclaviculares, hueco supraesternal y es-
pacios intercostales que recibe el nombre de tiro.
Disneas pen"ódicas, respiración de Chryne Stokes. FIGL"R.1 29 .2 Respiración de Kussmaul
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DISNEA 969
de Se\•eridad extrema pues puede )'de hecho IJe\·a a transporte de los gases mediante la sangre en cir-
la arritmia respiratoria, a la insuficiencia respiratoria culación o a ni\-cl de la respiración celular. Otros
y a la broncoaspiración de secreciones de un clínicos afirman que se trata de un síntoma pura-
hemitórax al otro, así como a la supresión del meca- mente subjeti\·o, como podría ser el dolor y que en
nismo defensivo de la tos (fig. 29.4). ocasiones el médico percibe como un dato objeti-
'"º de disnea, el cúmulo de manifestaciones que
exteriorizan la sed de aire que padece el enfermo y
clasifican la disnea en forma gruesa en objeti\·a,
que es aquella que puede apreciar el clínico, y sub-
jetiva, la que manifiesta el enfermo en el interroga-
torio, pero que no se hace notable a la inspección.
Recientes estudios sobre el origen de la disnea
y sus mecanismos han inclinado a la mayoría de
INSPIRACION los investigadores a considerarla como un sínto-
ma. Co~!ROF. utiliza, para explicar qué es la disnea,
la comparación de este síntoma con el síntoma do-
lor, porque les encuentra una gran sirnilirud clíni-
ca, pues se sabe que el dolor frecuentemente tiene
una mayor o menor intensidad y es percibido en
una o en otra forma según el psiquismo del pa-
ciente.
Existen sujetos con alteraciones anatómicas para
ESPIRACION tener una disnea importante que dicen no percibir
este síntoma; otros que no teniendo alteraciones
F1GLR\ 29.4 Es<juema que muestra la respiración paradÓjica.
respiratorias demostrables dicen sufrir una muy
Las flechas gruesas señalan la dirección de la corriente de aire
en la hsr1R ICION y en la E:.l'IR\CI<>'-. La línea continua externa
intensa disnea y, como sucede en el síntoma dolor,
corresponde a la posibilidad de fracturas de la pared costal, la una gran cantidad de pacientes experimenta una
línea discontinua los casos de neumotórax y la línea punteada disnea que está muy de acuerdo con el tipo y grado
los casos de parálisis diafragmática. Las flechas externas la ac- de alteraciones respiratorias que se pueden deter-
ción de la respiración paradójica.
minar mediante los esrudios fisiológicos com·en-
cionales.
Enumerativamente algunos autores consideran Una hipoxia se\•era y repentina puede dar la sen-
otros tipos de respiraciones, cuya importancia es sación de bienestar en un sujeto normal aunque
relativa y su \'alor semiológico un tanto exótico: a después se siga a la inconciencia y se pase a la muer-
saber: la respiración alternante de Galli, la respira- te, sin haber experimentado jamás ninguna moles-
ción en escalera también descrita por G \LLI, la res- tia parecida a la disnea, sed de aire o ansiedad para
piración suspirosa o disjrénica asociada a procesos respirar. Los informes de T!SS.\LDIER, durante un
neuróticos, la respiración jadeante y la respiración ascenso en globo aerostático, relatan sus experi-
hiposa. mentos en compañía de (ROCE y S!VEL en 1875:
No obstante, el estudio de la disnea se hace com-
plicado y aún permanece en este terreno mucho "Tanto el cuerpo como la mente se sienten
por investigar, debido a que tiene numerosos as- más ligeros. o hay ningún sufrimiento.
pectos que parecen contradictorios. Desde la no- De lo contrario, se siente una especie de
menclatura, se dice que la disnea no es más que la alegría interior. De ninguna manera se
expresión de mal funcionamiento respiratorio, no piensa en estar en una siruación peligro-
importa que éste sea a nivel pulmonar, a nivel del sa, se eleva uno y es grato irse eleYando.
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970 PRINCIPALFS SÍNDROMES RF.SPIRATORIOS
De pronto me senú tan débil que no po- precian el papel de Ja hipoxia en la disnea de este
día ni voltear la cabeza ni mirar a mis com- tipo de pacientes, como son los de insuficiencia
pañeros. Quisiera yo señalar que estába- cardíaca y los enfisematosos, porque la saturación
mos en este momento a 26,000 pies de de oxígeno arterial si no es normal cuando menos
altura, mi lengua está paralizada. De re- es muy cercana a este límite. En algunos casos, las
pente cierro mis ojos y desfallezco sin áni- maniobras para la punción arterial (angustia, emo-
mos, perdiendo toda memoria." ción) producen un grado suficiente de hipen-en-
tilación como para ele,·ar el oxígeno arterial, inclu-
Cuando bajó el artefacto aerostático, desde so a niveles superiores a los que tenía el sujeto en
28,820 pies por voluntad del propio globo, los dos condiciones basales.
compañeros de T rSSALDIER habían muerto. También experimentalmente se ha observado
La respuesta a una hipoxia de tal severidad es que la inhalación de concentraciones de oxígeno
diferente en sujetos que han sido aclimatados en moderadamente aumentadas en el aire inspirado,
las grandes altitudes montañosas o actualmente en usualmente conducen a un alivio en sujetos
las llamadas cámaras de descompresión que han disneicos, incluso en aquellos casos en que la satu-
llegado a simular altitudes equirnlentes a 20,000 ó ración de oxígeno arterial se había encontrado muy
25,000 pies de altura. La ventilación pulmonar se cerca de lo normal o definiti,·amente normal. Esta
incrementa gradualmente, pero en sujetos norma- respuesta específica no debe ser considerada como
les y en reposo este cambio respiratorio no se acom- manifestación de una depresión respiratoria, pues-
paña de compensación de disnea y refieren que es to que en los casos en que se aplica oxigenoterapia
confortable. bien regulada el volumen minuto pulmonar no dis-
Al experimentar en un sujeto con metástasis can- minuye por debajo de lo normal ni el oxígeno pro-
cerosas pulmonares con una saturación arterial de duce hipoventilaciones, a menos que se administre
oxígeno de 89%, la aclimatación a una altitud si- en concentraciones exageradamente altas.
mulada de 18,000 pies se llevó a cabo sin sensa- Es particularmente interesante puntualizar que
ción de disnea. la falta de oxígeno, por sí mismo, ejerce un efecto
Esta adaptación a la falta de oxígeno por tiem- que precipita a la aparición del síntoma disnea en
po prolongado es frecuente en sujetos cianóticos el enfisema, así como en la insuficiencia cardíaca,
por enfe rmedad cardiopulmonar; sin embargo, v seáa como consecuencia directa de la ventilación
cuando este tipo de enfermos hace un ligero ejer- aumentada y el incremento del trabajo de la respi-
cicio generalmente se presenta disnea. ración que se necesita para mantener la hiper-ven-
Experimentalmente, la baja concentración de tilación inducida por la hipoxia.
oxígeno en el aire inspirado regularmente es segui- En estos casos, el volumen minuto incremen-
da de disnea, aun en reposo, en sujetos con enfise- tado inicia un intercambio más eficiente de oxíge-
ma pulmonar medianamente severo. Las alti tudes no, pero en menos extensión del bióxido de car-
entre 3,000 y 5,000 pies, por lo general bien tolera- bono que, a su vez, se produce en cantidades
das por sujetos normales, frecuentemente pro,·o- superiores debido al aumento del metabolismo que
can sensación de disnea o dificultad respiratoria en ocasiona la hipen·entilación. El esfuerzo físico es
enfermos cardiopulmonares de mediana intensi- provocado en el enfisema y en el pulmón conges-
dad. Naturalmente cuando existe alguna dificultad tivo por el cambio en la naturaleza del tejido
en la capacidad de transporte del oxígeno del al- pulmonar, según se demostró por las amplias osci-
véolo a la sangre, ya sea por infección, broncoes- laciones en la presión intrapleural.
pasmo o sobredistensión pulmonar, se presenta Aunque la inhalación de oxígeno alivia la dis-
disnea que puede ser relacionada, cuando menos nea y la hipoxia, la eliminación de bióxido de car-
en parte, en forma paralela a la exacerbación de la bono disminuye al bajar la ventilación. La manera
hipoxia. ' o obstante, algunos investigadores des- en que algún mecanismo compensador adecuado
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DISNEA 971
pueda originarse para eliminar el bióxido de car- estenosis mitral, aparece como común denomina-
bono se ha discutido recientemente, pero basta de- dor un gran incremento en las variaciones de las
cir que la retención de C0 2 no interfiere con el presiones intratorácicas. La disnea al parecer se
alivio de la disnea, que se presenta al administrar presenta cuando las variaciones en la presión
oxígeno, sino que más bien origina un problema intratorácica oscilan en una amplitud cercana a los
especial para evitar acidosis respiratoria no com- 40 cm de agua. En el enfermo mitral esto sucede
pensada, especialmente cuando el oxígeno se ad- en un nivel de poca actividad y poca ventilación
ministra sin las precauciones debidas. Cuando se porque los pulmones se resisten más a su disten-
da oxigenoterapia controlada, la elevación progresi- sión, en tanto que en sujetos sanos solamente se
va en la concentración arterial y alveolar de C02 desarrolla esta variación respiratoria, así de gran-
hace posible un ciclo que ayuda y en el cual el C02 de, en la presión intratorácica cuando es sometido
se elimina a mayores concentraciones por litro de a una actividad importante.
ventilación, es decir, la reacción homeostática per- La realidad experimental de la disnea como un
mite mantener un volumen minuto pulmonar dis- síntoma de la enfermedad subyacente puede ser
minuido, menor consumo de oxígeno y consecuen- determinada midiendo la presión intratorácica du-
temente una menor producción de bióxido de rante aquellas condiciones capaces de desencade-
carbono. narla. Esto en la práctica se hace pasando un tubo
Fisiopatológicamente, aunque no existen índi- dentro del esófago con un globo en la extremidad
ces objetivos de la presencia o de la severidad de la y conectándolo a un aparato de inscripción que
disnea, siempre es posible obtener una buena in- señale las fluctuaciones en la presión, lo que pro-
formación sobre los diversos tipos de anormalida- porciona un índice satisfactorio de los cambios de
des en la función cardiorrespiratoria que se encuen- presión intrapleural.
tra en sujetos disneicos. A partir de este tipo de Algunos tipos de neumopatías conducen a una
información, es posible construir una hipótesis hiperventilación refleja, que asociada a cierto gra-
acerca de la causa de la disnea, en términos de alte- do de obstrucción en vías aéreas o acompañada de
raciones fisio lógicas, y diseñar un programa de una distensibilidad disminuida, incrementa el es-
pruebas que sean útiles para decidir si tales ano- fuerzo y el trabajo de la respiración. La congestión
malías se encuentran presentes en un sujeto dado pulmonar que se observa en la insuficiencia
y si son o no capaces de producir disnea. ventricular izquierda y en otras cardiopatías se
Cada vez es más claro que la disnea en pacien- acompaña de una hiperventilación refleja tanto en
tes cardíacos en gran parte es el resultado de ano- reposo como en ejercicio. También se presenta
malías pulmonares. En los cardiópatas inicialmen- taquipnea en las fibrosis pulmonares y en los pa-
te se presenta una repleción vascular y conforme decimientos vasculares pulmonares.
avanza el padecimiento se presentan verdaderas al- Estos sujetos hiperventilan a cualquier nivel de
teraciones en el parénquima pulmonar como suce- actividad física, y si a esto se agrega el hecho de
de en cardiopatías inveteradas que conducen a la que cada nivel de ventilación necesita cantidades
fibrosis pulmo nar. Tanto la fibrosis como la reple- superio res a las normales de trabajo respiratorio,
ción vascular producen lo que se llama "pulmón se comprende que lo que acontece es que se ha alte-
rígido'~ lo cual conduce a un aumento en el trabajo rado la consistencia del parénquima pulmonar o la
respiratorio, puesto que es necesario que se utilice permeabilidad de las vías aéreas, o también que es-
un mayor consumo de energía para los movimien- tas dos alteraciones coinciden en mayor o menor
tos respiratorios y así lograr una misma cantidad grado y desembocan en producción de disnea.
de volumen minuto pulmonar. Recientemente se Si se establece que la disnea es el resultado de
ha demostrado que cuando se presenta la disnea impulsos nerviosos a par tir de músculos respira-
durante una actividad intensa en sujetos normales torios que están trabajando en exceso, podría pen-
o d urante una actividad moderada en enfermos con sarse que la reducción en el aporte de oxígeno a
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972 PRINCIPALES SfNDROMES RESPIRATORIOS
estos músculos produciría disnea, incluso a nive- nea, explicable por aumento en el trabajo de la res-
les bajos de actiYidad física. Esto, aunque especu- piración. De manera general el clínico puede sos-
lati\'o, explicaría que la disnea ocurre en la anemia pechar el grado de congestión pulmonar en un pa-
y algunos casos de insuficiencia cardíaca en que el ciente cardíaco según el grado de reducción en su
trabajo de la respiración no parece ser muy gran- capacidad Yital, la cual puede medirse fácilmente.
de. La cantidad de oxígeno que llega a los múscu-
los respiratorios depende del flujo sanguíneo a los También la repleción de áreas pulmonares por
mismos y de la cantidad de oxígeno que se en- liquido intersticial, con sustitución del contenido
cuentra en la sangre circulante. Las disminuciones aéreo pulmonar, puede sospecharse por la reduc-
en el débito cardíaco, en el poder de combinación ción de todas las subdivisiones del volumen
de la sangre con el oxígeno, podrían producir dis- pulmonar.
nea con poco trabajo físico. La congestión pulmonar conduce a una hiper-
No obstante, la contribución de cada uno de ventilación refleja que ocasiona escape exagerado
estos elementos para el desarrollo de la disnea ne- de bióxido de carbono, lo cual produce una alcalosis
cesita una delineación más precisa, así como de respiratoria que se encuentra presente en un enfer-
bases neurofisiológicas más comprensibles. mo durante el ejercicio y el reposo. La saturación
Al parecer las cardiopatías causan disnea por- de oxígeno es normal o discretamente reducida aun
que siempre afectan al pulmón y se trataría de una en presencia de congestión pulmonar se\•era que
eleYación en la presión capilar pulmonar, la cual no llegue al edema agudo pulmonar. Otra causa
puede im·estigarse por cateterismo intracardíaco. frecuente en los cardiópatas y que conduce a dis-
La hipertensión en los capilares puede causar trasu- nea es la reducción del débiro cardíaco. En casos
dado de líquido al intersticio pulmonar, lo cual ha- moderados de insuficiencia cardíaca, el débito pue-
ría que el pulmón se hiciera rígido r al reducirse la de ser normal en reposo, pero no se eleva durante
distensibilidad parenquimatosa se produciría dis- el ejercicio en forma proporcional.
Cuadro 29.6
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DISNEA 973
Una manera útil de estimar esta situación es la menos que se trate de padecimientos muy arnnza-
que facilita la frecuencia del pulso comparada du- dos, como sucede en la fibrosis intersticial difusa
rante el ejercicio y el reposo, ya que la actividad pulmonar, y esta hipoxemia se exagera con el ejer-
física incrementa el pulso en 6 a 8 por minuto por cicio y mejora respirando concentraciones altas de
cada 100 ml ele incremento en el consumo de oxí- C02. Este tipo de pacientes presenta disminución
geno. Así se tiene que en enfermos cardiópatas se importante ele la capacidad ele difusión ele los ga-
valora una respuesta a un ejercicio dado, consis- ses y, a veces, la presencia de este dato por sí solo
tente en un mayor grado de taquicardia que el que hace el diagnóstico, así como la capacidad normal
correspondería, para el mismo ejercicio en un su- de difusión de los gases siempre excluye a la fibrosis
jeto normal; de manera que la determinación de la pulmonar intersticial como causa de disnea.
frecuencia cardíaca durante el ejercicio para el cual En la enfermedadpulmonar obstructiva, la disnea
se mide el consumo de oxígeno puede constituir es debida al incremento de trabajo que tiene que
una guía útil para conocer la presencia o ausencia desarrollar la musculatura respiratoria para mO\'ili-
de cardiopatía como causa de la disnea. zar el aire a través de vías aéreas estrechas, siendo
La maniobra de Valsa/va también puede servir la evidencia en espirometría cualquier prueba des-
como prueba de la función cardíaca, porque nor- tinada a medir la velocidad del aire en el árbol tra-
malmente cuando el sujeto incrementa la presión queobronquial, como puede ser la ventilación máxi-
intratorácica de 30 a 40 mm de Hg durante 15 se- ma voluntaria o el volumen del primer segundo,
gundos soplando contra una columna de mercu- que es una de las subdivisiones de la capacidad \'i-
rio, la presión sistólica se eleva y después de uno a tal cronometrada. En el asma y en el enfisema existe
tres segundos de esfuerzo nielve rápidamente a los una hipoxemia moderada con retención de C0 2
niveles de control. Al suspenderse el esfuerzo se en sangre arterial, datos que se incrementan con el
presenta una caída rápida a presiones subnormales ejercicio, y la administración de oxígeno disminu-
seguida de un rebote hacia un OÍ\'el alto. En los ye la hipoxemia pero como resultado colateral in-
cardiópatas existe la ausencia de la primera caída deseable exagera la elevación de C02 arterial.
de presión durante el esfuerzo continuo y cuando En la enfermedad vascular pulmonar se presenta
éste se suspende se obsen'a caída de la presión a lo hipertensión del circuito menor, como sucede en
normal sin la elevación secundaria. El hallazgo de las embolias o en las alteraciones de los vasos san-
esta respuesta puede indicar al clínico que la dis- guíneos pulmonares. Una de sus manifestaciones
nea se debe a insuficiencia cardíaca y una respues- es la disnea, considerando que este fenómeno es el
ta normal serviría para excluir una cardiopaóa como responsable de la hiperventilación refleja. Se aso-
causa ele la disnea. cia a veces con alteraciones en las pruebas respira-
torias, pero existen pocos datos para saber si se
Puede considerarse que los padecimientos pul- acompaña ele una reducción de la capacidad de di-
monares capaces de producir disnea son cla- fusión, aunque siempre es probable que esto suce-
sificables en restrictivos, obstructiYos y vasculares. da cuando se reduce el lecho capilar y por tanto la
En la enfermedad pulmonar restrictiva, la disnea extensión ele la superficie disponible para el inter-
obedece a una taquipnea refleja por una disminu- cambio gaseoso. En la sangre arterial se encuentra
ción importante de la distensibilidad pulmonar. A disminución del bióxido de carbono debida a la
veces se acompaña ele alteraciones discretas en la hiperventilación; la saturación de oxígeno se en-
ventilación y siempre se encuentra una reducción cuentra normal o discretamente reducida y el diag-
importante en los volúmenes pulmonares. Con fre- nóstico de enfermedad vascular pulmonar se pue-
cuencia se encuentra disminuida la tensión de C0 2 de establecer o excluir determinando las resistencias
arterial como resultado ele la taquipnea refleja y lo vasculares pulmonares por medio del cateterismo
mismo se observa en reposo que en ejercicio. La cardíaco, que pone de evidencia el aumento de di-
saturación de oxígeno arterial puede ser normal a chas resistencias.
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974 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
\X' IUJA:'>!S ha diseñado un cuadro que expone, que se han estudiado: insuficiencia cardíaca,fibrosis
en forma sintética, codas estas consideraciones intersticialp11lmonar, enfermedad obstructiva)' enfer-
fisiopatológicas capaces de engendrar disneas, de medadp11lmo11ar 1•asc11/ar.
acuerdo con los grandes grupos de padecimientos
NEUMOTÓRAX
ERRNVPHGLFRVRUJ
NEUMOTÓRAX 975
gas que entra a la cavidad pleural. La localización ción existe ausencia completa del ruido respirato-
habitual del dolor es en el omóplato del lado afec- rio, dependiendo este silencio del alejamiento del
tado o en el pezón o tetilla correspondiente. Se muñón pulmonar de la pared costal. Este dato, jun-
considera que su aparición en las condiciones des- to con la abolición de las vibraciones vocales y el
critas corresponde a una hiperestesia cutánea de cipo aumento de sonoridad a la percusión, constituyen
radicular, que explica las localizaciones dolorosas el síndrome cardinal del neumotórax. En ocasio-
bajas abdominales, simulando patología gastrointes- nes puede escucharse a la auscultación un ruido
tinal. Algnos autores describen el dolor del neumo- conocido como anjorometálico, que es en realidad
tórax simulando una desgarradura interna. Frecuen- un soplo anfórico con tonalidad metálica. El cua-
temente cuando sucede del lado izquierdo puede dro físico es semejante en los neumotórax parcia-
confundirse por su cipo y localización al dolor les, pero los datos se encuentran localizados, poco
coronario e inclusive sospecharse la posibilidad de esbozados y difíciles de captar en ocasiones.
presencia de un infarto cardíaco. En los casos en los que la cavidad pleural con-
Los síntomas aunados de dolor y disnea pue- tiene líquido, se añade a los anteriores signos el de
den ser muy atenuados o faltar por completo, es- sucusión hipocrática y puede establecerse un sín-
tando condicionada esta situación por la falta de drome doble, de condensación basal, con el carác-
adherencias, la lentitud de la entrada del aire y la ter de ser móvil con la movilización del paciente, y
inexistencia de lesiones del lado contralateral. E l de neumotórax en la parte superior, si la cantidad
síndrome puede establecerse con lentitud o en de líquido es más o menos abundante. Puede, asi-
mucho tiempo, a medida que el paciente efectúa mismo, realizando exploraciones cuidadosas, perci-
los esfuerzos corrientes y desde las formas violen- birse el descenso del hemidiafragma correspondien-
tas señaladas como las más frecuentes y habituales te y desviación mediastínica hacia el lado opuesto,
hasta los casos de latencia absoluta, que rara vez cianosis e ingurgitación yugular por aumento de la
pueden presentar los pequeños neumotórax pro- presión intratorácica.
ducidos lentamente; caben todas las gradaciones Los estudios radiológicos por radioscopia o por
clínicas posibles, sin embargo, en general siempre radiografía de tórax en posteroanterior, muestran
existe la presentación de la toracoalgia con carác- a veces con claridad una excesiva transparencia de
ter p ungitivo violento. todo un hemitórax o por lo menos una extensa
La voz y la tos p resentan caracteres de cipo me- zona marginal parietal, en la que además de la cla-
tálico, seca, quintosa y fa tigante, francamente de ridad se aprecia la ausencia del dibujo de la trama
cipo pleural. normal broncovascular pulmonar. El pulmón
Al realizar la exploración física, en la inspec- colapsado, observándolo cuidadosamente, es facti-
ción el hemitórax afectado suele encontrarse dila- ble delimitarlo por la presencia de una línea fina
tado e inmóvil, o cuando menos con la movilidad que separa la trama pulmonar mencionada de la
francamente disminuida. A la palpación es constan- claridad completa. Estos datos pueden resumirse
te el encontrar la abolición completa de las vibra- en los conceptos de muñón pulmonar y cavidad
ciones vocales en el lado afectado. La percusión pleural llena de aire. Puede observarse, corroborán-
proporciona un signo fundamental, el cimpanismo dolo apreciable por exploración física, una franca
o sonoridad exagerada, que en ocasiones no es muy disminución de la movilidad costal, y en la región
evidente, cuando se trata de neumotórax hiperten- mediascinal, a la inversa, una movilidad exagerada
sivo en do nde puede encontrarse una tonalidad casi cardíaca, así como durante la inspiración una des-
mate, porque la percusión del pulmón opuesto es viación del propio mediastino hacia el lado del
más timpánica que la normal, debido a la hiperac- neumotórax. Si el neumotórax es hiperrensi,·o la
tividad compensatoria funcional. Puede existir una desviación del mediastino puede valorarse por la
desaparición parcial o total de la matidez hepática desviación de la claridad traqueal hacia el lado con-
cuando el neumotórax es derecho. A la ausculta- trario. Igualmente es obsen-able la desviación del
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976 PRINCIPALES SfNDROMES RESPIRATORIOS
hemidiafragma correspondiente en forma de aba- te, sobrepasando el +1Oen los neumotórax hiper-
timiento, llegando a cambiar su forma de tipo cu- tensi,-os, datos que \•ale la pena recordar se cuentan
puliforme a una línea recta o francamente cónca- en cm de agua. Estas presiones varían inclusive en
va, datos que además dependen de la presión del el mismo sujeto según la posición en la que se le
aire intrapleural, a la hemiparesia diafragmática por examine: es mayor si se acuesta del lado del neumo-
la misma irritación pleural. A \·eces resulta difícil tórax y disminuye notablemente si el decúbito la-
hacer el diagnóstico diferencial, sobre todo con teral corresponde al lado no afectado. Cuando
quistes gigantes gaseosos, por lo que se debe rnlo- existe francamente la presencia de una fís tula
rar adecuadamente la presencia del ya mencionado broncopleural, en tales pacientes el neumotórax
muñón pulmonar. Si la presencia de aire se ve com- va seguido inexorablemente de pioneumotórax. Se
plicada con derrame líquido, la imagen obsernda puede señalar, frente a esta duda, que al inyectar
es mixta hidroaérea, apreciándose en la parte de- azul de metileno en la cavidad pleural, el coloran-
clive la opacidad del contenido líquido, niYel te es expulsado al exterior por la expectoración,
desplazable con los movimientos que se le impri- frente a una comunicación broncopleural.
man al sujeto. Por arriba de la opacidad del líquido Pueden considerarse varias formas clínicas de
quedan la hiperclaridad del derrame gaseoso, y se- neumotórax, relacionadas, por supuesto y habitual-
guramente también puede llegar a observarse el mente, con su posible etiología. El neumotórax
muñón pulmonar. E n algunos casos puede tam- espontáneo tuberculoso, que es el más frecuente
bién observarse el mm·imiento paradójico a la res- por ruptura de pequeñas lesiones subpleurales
piración, en ambos hemidiafragmas, subiendo el frente a un esfuerzo físico, siendo también facti-
nivel líquido durante la inspiración, a la inversa del ble esta situación por ruptura de cavidades del
lado sano en el que el hemidiafragma desciende. mismo origen y de situación igualmente subpleural.
La presión del aire intrapleural, en el neumotórax, De la misma manera este hecho puede suceder
habitualmente muestra presiones positivas no muy por presencia de cavidades de otro origen, como son
grandes, aproximadamente de +6 a +8 regularmen- los quistes congénitos en el niño o los quistes bulosos
como complicación del enfisema pulmonar, más fre-
cuentes por supuesto en la edad adulta. Existen ca-
sos descritos en la literatura de neumotórax espon-
táneo recidivante, por cualesquiera de las causas
mencionadas. Ocasionalmente el neumotórax se
complica como hemoneumotórax por ruptura de
pequeños vasos sanguíneos al suceder el accidente.
Los neumotórax espontáneos traumáticos pueden
ser iatrogénicos, pro,·ocados por punciones explo-
radoras, heridas torácicas penetrantes por armas
punzocortantes, fracturas costales que lesionan la
pleura y contusiones violentas.
El neumotórax espontáneo se origina por el
paso del aire del pulmón a la pleura, por una fístula
broncopleural. Se mencionan en este caso tres po-
sibilidades:
a) Comunicación entre tejido parenquimatoso
y la pleura, pasa el aire y el colapso pulmonar cie-
FIGURA 29.5. Radiografía de tórax en PA de una persona del
sexo masculino con neumotórax izquierdo y desviación mode- rra la fístula, reabsorbiéndose el aire de la caYidad.
rada del mediastino a la derecha. Se aprecia la línea de delimita- b) La fístula broncopleural se encuentra per-
ción del pulmón colapsado. manentemente abierta, el aire no se reabsorbe, y es
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RAREFACCIÓN FULMONAR 977
RAREFACCIÓN PULMONAR
Er. ENFISEMA pulmonar es el estado patológico gica en ocasiones latente clínicamente o motivada
orgánico o funcional caracterizado por la dilata- por diversa patología toracopulmonar como tuber-
ción de los alvéolos pulmonares con excesiva in- culosis, cifosis y asma, y que además puede ser tran-
suflación aérea de los mismos y aumento marcado sitoria o permanente. La palabra enfisema deriva
del aire residual pulmonar. Es una entidad patoló- del griego y significa "soplar en" o "inflar", y se
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978 PRISCIPALES SÍXDROMES RESPIRATORIOS
utiliza para designar estados patológicos pulmo- dos, que ceden sin dificultad a la presión del dedo
nares en los que existe una sobredistensión paren- sin consen·ar su huella y por el aumento de sonido
quimatosa o sobreinflación a ni,-el alveolar. El enfi- a la percusión. Cuando es muy extenso, como en
sema obstructiYo, que es el más frecuente, es ini- el enfisema mediastínico que alcanza al cuello, las
cialmente funcional y posteriormente se vueh·e fosas supracla\ iculares forman un abultamiento
orgánico. como una almohadilla gaseosa.
A tra\·és del tiempo se han realizado diYcrsas Las causas del enfisema obstructiYo son nume-
clasificaciones del mismo, algunas de ellas ya no rosas: las bronquitis crónicas, el asma bronquial,
operantes, como la de considerarlo broncógcno y los tumores endobronquiales, los cuerpos extraños
coracógeno. Por su patogenia se le di\·ide en dos en los bronquios, la tuberculosis, las neumoconiosis
grandes grupos, enfisema obstmctivo y e11jism1a no y, como factor fundamental, el tabaquismo.
ohstructivo, y por su extensión se distingue en ge- Las causas del enfisema no obstructh·o son la
neralizado y localizado. Del generalizado el enfise- osificación de los cartílagos costales, las deforma-
ma pulmonar crónico, típico del bronquítico cró- ciones de la columna \'ertebral, cifosis, escoliosis y
nico, conocido también como broncógeno, lordosis de origen profesional, traumático, tuber-
obstructivo sustancial o ah-colar, y el otro tipo que culoso o senil ~ otras poco manifiestas como
es el senil o postura!. El enfisema localizado es el artríticas, diabéticas o inclusi,·e idiopáticas.
enfisema ampollar, el buloso y el quístico. Tam- En el enfisema p11!111onar la presión intrapleural
bién algunos autores mencionan el enfisema difu- se encuentra aumentada, es decir, que se hace me-
so lobar, el enfisema lobar congénico y el enfisema nos negati\'a por las alteraciones de la elasticidad
compensatorio o Yicariante; por último, un enfise- pulmonar perdiendo su carácter de retractilidad,
ma destructi,·o, denominado pulmón emnescenle por dejándose distender, lo que repercute en forma ex-
los anglosajones. traordinariamente importante sobre la circulación
El enfisema pulmonar se incluye como un sín- geD-eral, la circulación intrapulmonar, el funciona-
drome perteneciente a la llamada e1ifermedadpu/1110- miento cardíaco :' las funciones respiratorias; he-
nar obstructiva crónica (EPOC) junto con la bron- chos codos condicionados fisiológicamente a la
quitis y el asma pulmonar. Se debe considerar que presión negativa intratorácica que normalmente
dentro de su etiología tienen un papel muy impor- facilita por fenómenos aspiratirns las diferentes cir-
tante los fenómenos irritatiYos crónicos de las das culaciones mencionadas. Por lo mismo se obsen·a
aéreas, como son las bronquitis, por infecciones dificultad en la circulació n \"enosa de retorno, pre-
crónicas de la mucosa del árbol traqueobronquial, sentándose ingurgitación de los \'asos del cuello,
el tabaco y la contaminación atmosférica, con fre- congestiones \·isceralcs pasiYas o hipertensión Ye-
cuencia datos confluentes en un mismo indiYiduo. nosa. Igualmente existen trastornos de la circula-
Es importante diferenciar el enfisema p11lmonar ción intrapulmonar por dificultad de la salida de la
propiamente dicho del e'!fise111a torácico 110p11!111onm: sangre de las arterias pulmonares : de su conse-
El primero es un enfisema al\'eolar con hiperdisten- cuente retorno \·enoso, manifestándose estos he-
sión de los mismos; el enfisema no pulmonar put::- chos por una hematosis imperfecta e insuficiente.
de ser intersticial, en el que el aire ocupa los espa- Por las mismas circunstancias existe una falta relati-
cios intersticiales entre ah·eolos y bronquios, '"ª de aspiración hacia las cmidades derechas cardía-
mediastínico \' subcutáneo. cas, siendo el flujo pobre y reducido, con forzamiento
La infiltración subcutánea de aire, denominada inadecuado de la sístole y a la larga presentación de
también enfisema, se reconoce con facilidad por la la llamada cardiopatía pulmonar hipertensi11a crónica.
le\'e crepitación que la presión sua,·e causa en las En la fisiología pulmonar esto se traduce por
partes aparentemente hinchadas, diríase que se respiración de la llamada superficial, con inspira-
aplastan una serie de ,-esículas secas y friables, por ción breye y espiración prolongada, con disminu-
la flojedad y elasticidad de los tegumentos dilaca- ción de la capacidad \"ital de acuerdo con la se,·cri-
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RAREFACCIÓN PULMONAR 979
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980 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
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ATELECTASIA 981
ATELECTASIA
A ESTE SÍNDROW". PULMONAR se le conoce tam- En la atelectasia, los alvéolos se encuentran com-
bién como aneumatosis, Jete/ectasia, colapso masivo, pletamente vacíos de aire, encontrándose conser-
colapso atelectásicoy pulmónjetaL Su significado, pro- vada e inclusive aumentada la circulación sangi.ú-
cedente del griego, es de dilatación incompleta; este nea, datos importantes para diferenciarla de un
término fue usado por vez primera en el año de colapso en el que no hay una pérdida total del aire
1832 por JONG para designar el estado no aereado alveolar y en donde la circulació;i sanguínea se en-
del pulmón fetal. Posteriormente existen múltiples cuentra disminuida a la inversa de lo referido a la
referencias de colapso atelectásico en el curso de verdadera atelectasia. En este síndrome el pulmón
bronquitis durante la infancia. no respira y es opaco a los rayos X, en contraposi-
Su nombre parte de las descripciones que rela- ción al colapso, en el cual aunque en forma parcial,
cionan a este síndrome pulmonar con el pulmón existe función respiratoria y la opacidad a los rayos
que no ha respirado o pulmón de aspecto fetal, X es menor. Diferentes autores señalan la atelectasia
anatómica y funcionalmente, aunque el dato no es por compresión como sucede en los derrames
del todo cierto ya que en el pulmón fetal aún no pleurales y en el neumotórax, no siendo una ver-
existen alvéolos propiamente dichos, sino bron- dadera atelectasia, sino que se trata de colapso
quiolos terminales y atrios colapsados y plegados pulmonar, mencionando estos mismos autores dos
sin contenido aéreo. Posteriormente al parto, cuan- clases de atelectasia: por compresión y por obstruc-
do esta situación persiste, se produce un estado ción, siendo esta última la verdadera por lo que se
anatómico y funcional comparable a la verdadera ha venido exponiendo.
atelectasia y que se le apellida neonatomm, de poco En estas condiciones, la verdadera ateleclasia no
interés clínico pero de valor médico legal. es un hallazgo frecuente en la clínica, ni en las pie-
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982 PRJNCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORJOS
zas anatómicas, ya que además con frecuencia se cidad de los pulmones para expansionarse al naci-
imbrica otra patología como lo puede ser invasión miento, por falta de fuerza para vencer la resistencia
de trasudado por la misma hiperhemia menciona- pulmonar. Por lo tanto la arelecrasia es un riesgo
da o por procesos inflamatorios que en última ins- importante al nacer, siendo factible demostrarla fre-
tancia son los que proporcionan las manifestacio- cuentemente al encontrarse presente en lactantes
nes clínicas. En pocas ocasiones es realmente la aparentemente normales, durante un período varia-
atelectasia el proceso más importante en los cua- ble de tiempo después del nacimiento, adquiriendo
dros clinícos, sino que lo son sus secuelas o sus importancia el proceso cuando por su extensión
complicaciones. aparecen signos de insuficiencia respiratoria.
Los principales factores productores de este La ate/ectasia secundaria se inicia por factores que
cuadro sindromático son, en orden de importan- provocan el total o parcial colapso del pulmón des-
cia, la obstrucción bronquial, la contracción alveo- pués de haberse expansionado, sin existir ningún
lar activa y la compresión, esta última en realidad defecto del aparato neuromuscular; y los tipos de
produce colapso y no atelectasia. La obstrucción atelectasia únicamente se pueden diferenciar por
puede estar dada con frecuencia, por la retención estudio histológico, en el caso de la ate/ectasia pri-
de secreciones, que provoca atelectasia en todo el maria en la que el pulmón nunca llegó a expanderse,
territorio pulmonar ventilado por el bronquio obs- se encuentran células cuboides úpicas esparcidas
truido, lo que es resultado de la absorción del aire, regularmente tapizando los alvéolos, dato caracte-
ya que persiste la circulación pulmonar, hasta ago- rístico del pulmón fetal. En la atelectasia secunda-
tarlo y provocar el plegamiento total y la constitu- ria los alvéolos aparecen colapsados y las células
ción de la atelcctasia. Este dato lo confirma la clí- son aplanadas habiendo perdido su disposición
nica cuando un bronquio es ocluido por un cuerpo acinar uniforme.
extraño intrínseco o extrínseco pero siempre en Los estudios anatomopatológícos macroscó-pi-
forma total. Sin embargo, este mecanismo no ex- cos demuestran que las porciones pulmonares
plica en forma total el proceso, pues los gases se atelectasiadas se encuentran disminuidas de volumen,
difunden por leyes de difusión y concentración, con aspecto del pulmón fetal, siendo su característi-
siendo constante el paso de C0 2 de la sangre al ca la falta de aire alveolar y el color rojo azulado por
alvéolo, por lo que se ha de considerar algún otro persistir la circulación sanguínea. Por las razones
factor de carácter biológico, como alguna capaci- mencionadas el pulmón no crepita a la compresión
dad rnntráctil alveolar de tipo reflejo, ya que la digital y no flota en el agua como sucede con el pul-
observación clínica manifiesta atelectasias instala- món normal. Contrariamente a lo expuesto, el pul-
das con suma rapidez. Este reflejo se le compara al món colapsado es de color rosa pálido.
de contractura bronquioalveolar o al arteriolar. Por su extensión, las atelectasias se pueden divi-
Al igual que en muchos otros procesos a niYel dir en totales o masivas, lobares, zonales o lobu/il/ares.
alveolar, también debe recordarse la importancia Lo frecuente es encontrar los alvéolos vacíos de aire,
de los procesos tensioactivos, los polisacáridos, la con su cavidad casi abolida, sus paredes plegadas y
al fa-amino-a ntitripsina, que condicionan la insufla- los capilares perialveolares dilatados. Con frecuen-
ción normal o el colapso a nivel alveolar y que, cia aparece en su interior exudado que se explica
asociado a los demás factores expuestos, pueden por la aspiración que produce el vacío alveolar y por
explicar la presentación de la atelectasia. la disminución de la tensión pleural; exudado que
Este último factor explica el segundo grupo de puede ser muy escaso o muy abundante y que cons-
atelectasias por contracción activa, pues se puede tituyen el pulmón encharcado o inundado. Si esta
demostrar en algunos casos de patología, permeabi- exudación se asocia con un proceso inflamatorio el
lidad bronquial y presencia de atelectasia, aunque pulmón puede evolucionar a la carnificación, escle-
esta situación no sea la común y corriente. Se consi- rosis o inclusive a la absedación o franca supuración
dera ate/ectasia primaria la que proviene por incapa- pulmonar, cuando el proceso se infecta.
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ATELECTASIA 983
El cuadro clínico depende de la extensión del como son la disminución de los espacios intercos-
proceso atelectásico y de la complicación frecuen- tales y el acercamiento de los arcos costales, la des-
temente asociada, lógicamente siendo las más apa- viación mediastinal y de la columna vertebral hacia
ratosas y con mayores manifestaciones las más ex- el lado patológico o la elevación del hemidiafragma
tensas, y las de presentación aguda; existen otras correspondiente cuando el proceso es basal, así
parcelares muy localizadas y prácticamente asinto- como la desviación de las cisuras interlobares del
máticas, siendo frecuentemente hallazgos radioló- pulmón, en dirección de la propia atelectasia. Cuan-
gicos o inclusive en los estudios de piezas anató- do la desviación mediastinal es muy marcada se
m icas o posrmortem. Como se ha mencionado, los precibe claramente la columna vertebral, denomi-
síntomas dependen principalmente del cuadro nándose columna desnuda; la tráquea desviada ha-
complicado, como son la fiebre, la disnea, ocasio- cia el mismo lado conserva sus características nor-
nalmente cuadros de tipo gripal, con la posibilidad males y no se aprecia sinuosa como sucede en las
de dolor costal de regular intensidad. Si el proceso retracciones fibrosas de otros síndromes o padeci-
es muy extenso puede inclusive obsef\'arse ciano- mientos (fig. 29.8) . A la radioscopia el mediastino
sis. Frente a la presencia de espectoración se ha se desplaza hacia el lado de la atelectasia durante la
mencionado la disminución de la misma por re- inspiración. Cuando el proceso es extenso y abar-
tención de secreciones debido al proceso atelectá- ca todo un pulmón, la opacidad es generalizada y
sico y la obstrucción bronquial. no triangular, así como también existen descritas
A la exploración física el hemitórax afectado se algunas imágenes prácticamente lineales preferen-
encuentra inmóvil y retraído, con disminución de temente en las regiones basales y que se denomi-
los espacios intercostales que también pueden en- nan bandas atelectásicas. En el niño puede presen-
contrarse deprimidos, así como hundidas las fosas tarse enfisema compensador en las porciones
supra e infraclaviculares. La columna vertebral periféricas de la atelectasia. Es pertinente señalar
igualmente puede encontrarse desviada hacia el lado que ocasionalmente se pueden encontrar
de la patología. A la palpación se encuentran abo- imbricados otros procesos pulmonares.
lidas las vibraciones vocales y existe desviación del
mediastino hacia el lado afectado en forma impor-
tante. Se encuentra matidez franca y uniforme a la
percusión, en extensión de acuerdo con la de la
propia atelectasia y a la auscultación se encuentra
abolido el ruido respiratorio, escuchándose ocasio-
nalmente un discreto soplo semejante al tubario.
En presencia de factor exudativo sobreañadido se
pueden escuchar también estertores crepitantes o
subcrepitantes. Todos estos datos se aprecian fran-
camente en atelectasias extensas, pues las peque-
ñas difícilmente son identificables por la propia ex-
ploración física .
Radiológicamente, en los estudios de tórax en
posteroanterior, se observa una sombra de densi-
dad uniforme y homogénea de forma triangular
del hilio hacia la periferia, sombra que algunos au-
tores han descrito como en vidtio esmerilado o le-
chosa o imagen en cristal deslustrado. Se deben apre-
FtGL R \29.8 Radiografía posterior anterior que muestra opaci-
ciar igualmente los datos correspondientes al dad basal derecha, desviación mediastal y de la tráguea hacia el
esqueleto óseo señalados en la exploración física, mismo lado. Columna desnuda.
984 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
Un estudio siempre pertinente es la manome- dato es muy de tenerse en cuenta sobre todo en la
tría intrapleural, que se encuentra en este síndro- infancia en donde puede obsen-arse con frecuen-
me excesivamente negativa, debido a Ja falta de pre- cia una banda opaca paracardíaca, principalmente
sión alveola r, siendo prácticamente un dato del lado derecho, y supradiafragmática que con fre-
patognomónico y llegando hasta -20 cm o -30 cm cuencia se le cataloga como una pleuritis medias-
de agua en las fases inspiratoria y espiratoria. tínica. Habitualmente se trata del lóbulo inferior
Desde el punto de vista de las formas clínicas adosado al mediastino o una atelecrasia zonal para-
que adopta, se puede decir que es un síndrome cardíaca. Igualmente se señalan las atelectasias que
asociado a diversas afecciones respiratorias. Se pre- se presentan en forma de patología neumónica, ya
senta en forma aguda en el postoperatorio de al- sea asociada o como fase inicial del proceso, así
gunas intervenciones abdominales, en los trauma- como el que muchas lobitis segmentarias segura-
tizados, en la aspiración de cuerpos extraños, en mente son realmente atelectasias. La atelectasia
las obstrucciones por hemoptisis o por masas posthemoptoica puede aparecer después de este
caseosas tuberculosas o, en forma crónica, en las síntoma, en tuberculosis, siendo a veces un cuadro
neoplasias y bronquiectasias. francamente agudo y en o tras ocasiones práctica-
En las neoplasias la presentación de atelectasia mente un hallazgo radiológico posterior a la he-
depende importantemente de la compresión ex- moptisis, habitualmente de resolución más o me-
trínseca bronquial o por crecimiento neoplásico en nos rápida y espontánea; pero vale Ja pena recordar
la pared del mismo hacia la luz, habiéndose llega- su presencia y no c onfundirla con procesos
do a reportar atelectasias reversibles por lo que infiltrativos. En la tuberculosis avanzada se pue-
puede sospecharse algún otro mecanismo patogé- den observar bandas de atelectasia en el fibrotórax;
nico. Este síndrome con frecuencia es el dato ini- con frecuencia no es una verdadera atelectasia sino
cial de algunos tumores pulmonares y en la zona una fibrosis postatelectásica.
afectada depende del calibre del bronquio colapsa- Puede igualmente encontrársele asociado al
do, observándose con frecuencia innsión tumoral neumotórax, con motivo del colapso aéreo, razón
hacia la zona colapsada. En tuberculosis este cua- por la que con frecuencia se observa una retrac-
dro sindromático puede presentarse en cualquier ción del hemitórax correspondiente, que se puede
forma y estadio de la enfermedad. Es de interés imputar a fibrosis sin que ésta exista. Por esta ra-
mencionar a la atelectasia como complicación de zón con frecuencia se observan grandes colapsos
las adenopatías infantiles y algunos autores seña- pulmonares que no corresponden a la cantidad de
lan que muchas de las imágenes radiológicas en la aire intrapleural.
infancia son bandas atelectásicas por compresión La atelectasia como complicación postquirúr-
bronquial o por obstrucción del mismo al ocluirse gica, sobre todo después de intervenciones ab-
con material caseoso. Asimismo, existe la atelectasia dominales prolongadas, no es rara, encontrán-
genuina, la asociada a exudación y con fibrosis y dose un síndrome de condensación pulmonar
bronquiectasia si llega a la cronicidad; tratándose habitualmente basal que suele considerarse
de cavernas se describe el anillo fibroso pericavita- como una neumonía postoperatoria, embolia o
rio, que con frecue ncia se encuentra integrado, más infarto. El factor anestésico parece ser de poca
que por tejido fibroso, por una verdadera atelectasia importancia patogénica ya que se le observa in-
pericavitaria, situación que también es observable clusive cuando se utiliza anestesia regional o
en relación a las bronquiectasias, pensándose que local, entonces debe pensarse en tapones muco-
con frecuencia primero es la atelectasia y poste- sos bronquiales, aspiración de secreciones de
riormente se instala realmente la bronquiectasia. vías respiratorias altas o trastornos nerviosos re-
La bronquiectasia provoca atelectasia a través de la flej os. El pronóstico es bueno y su resolución
obstrucción bronquial producida por las secrecio- más o menos rápida, únicamente la complica-
nes abundantes, espesas y difíciles de canalizar. Este ción infecciosa podría com·enirla realmente en
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DERRAME PLEURAL 985
una neumonía o bronconeumonía ensombre- cer pulmonar, el tratamiento del mismo por técni-
ciendo su evolución. cas quirúrgicas o de radio o quimioterapia podrán
El tratamiento de la atelectasia, como síndro- resolver el cuadro. En los niños recién nacidos,
me que es, será fundamentalmente causal, es decir, cuando se sospecha que ha sido aspirada una canti-
el de Ja parología principal que lo produce; la tu- dad importante de liquido amniótico, está indicada
berculosis con antifímicos, los tapones mucosos la intubación traqueal bajo laringoscopia directa y
caseosos o los cuerpos extraños pueden ser tribu- ocasionalmente hasta un estudio broncoscópico
tarios de broncoscopia y mucoliticos, los ejercicios que, aunque no exento de riesgos, puede sah-ar la
respiratorios en los casos quirúrgicos y el uso de ,-ida al recién nacido. J,a completa limpieza de los
mezclas gaseosas de oxígeno y C0 2 en algunos ca- bronquios es fundamental cuando se ,-a a intentar
sos. Si la compresión es extrínseca, como en el cán- la insuflación pulmonar a presión positi\'a.
DERRAME PLEURAL
Ervrn1, L\S DOS HOJ \S PLELR.ALES, la parietal y la so pulmonar, a padecimientos de órganos Yecinos
viscera~ existe una hendidura capilar llena del lla- o alguna patología general o sistémica.
mado líquido pleural, el cual está presente en muy Dentro de la sintomatología que corresponde a
escasa cantidad, lo que obliga a aquellas a perma- los derrames pleurales, se puede considerar:
necer siempre adosadas y deslizándose una sobre Tos, Habitualmente de carácter seco, si el pro-
otra. Durante la inspiración, el deslizamiento de blema es exclusiYamente pleural sin participación
las dos hojas pleurales permite que la fuerza parenquimatosa o, en este caso, existe la posibili-
inspiratoria que amplia la pared del tórax se trans- dad de que se acompañe de espectoración con sus
mita al pulmón de manera regular y armónica; diferentes características.
durante la espiración, al cesar la tracción de la pa- Dolor torácico. Catalogado como dolor de costado.
red costal, entra en acción la fuerza natural retráctil Disnea. En sus diferentes gradaciones de esfuer-
del parénquima pulmonar. Este mecanismo se \·e zo de acuerdo con la cantidad de liquido en la caYi-
afectado imporrantemente en el momento en que dad pleural y con la consiguiente reducción de su-
se alteran las características de caYidad \·irtual, al perficie de oxigenación.
perderse la cohesión entre las dos hojas serosas Cuando el derrame es de origen ínflamarorio
por introducción de gas, lo que constituye el puede presentarse fiebre o febrícula de acuerdo con
ne11motórax, o de diferentes tipos de líquidos, que su etiología; malestar general, astenia, adinamia y
constituyen los derrames pleurales, que resultan de baja de peso corporal. Vale la pena mencionar los
diversos procesos inflamatorios o lesionales. La derrames silenciosos cuyo diagnóstico es un ha-
etiología de los diferentes tipos de derrame es muy llazgo clínico o radiológico.
di\·ersa y según sean las características del liquido En la exploración física, como por gravedad
se subdi,·iden en: serofibrinoso, pf(ru/ento, sanguino- el líquido tiende a acumularse en las porciones
lento, fétido o gangrenoso, quiliforme, co/estednico, decliYes, su localización siempre será basal, ex-
bi/irmbínico, etc. Igualmente es pertinente señalar cepto en los derrames enquistados, en donde su
que el derrame puede encontrarse libre o enquis- altura será variable, o en los cambios de posición
tado y por su localización también se les considera del paciente, dato que inclusive se utiliza como
diafragmáticos, mediastina/es e intedobu/ares. Pueden signo diferencial con una condensación pulmonar.
serprimitivos o idiopáticoscomo manifestación única La colección debe ser abundante de más de SOOc.c.
de enfermedad o secundarios asociados a un proce- para proporcionar datos físicos que lo hagan sos-
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986 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
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Th"SUFICIENCIA RESPIRATORIA 987
sitio declive en la cara lateral del tórax en la línea de color citrino, semejante a la orina normal por lo
axilar posterior o un poco hacia atrás bajo el que se llama urinoso, y rico en contenido de fibrina.
omoplato. Por palpación se localiza el borde costal Pueden obedecer a lesiones situadas en la misma
superior y se introduce la aguja al ras del mismo pleura y transmitidas por contigüidad desde el pul-
para evitar herir el paquete vasculonervioso món, a la colonización de agentes patógenos pro-
intercostal, realizando la introducción de la aguja cedentes de vía hemática o linfática o a procesos
en un solo movimiento y aspirando el líquido de la reactirns desencadenados a distancia por sensibili-
cavidad que generalmente sale con facilidad; se zación alérgica sin que existan lesiones específicas
toma una cantidad de 10 a 20 e.e. para los estudios en la propia serosa. La causa más común de la pleu-
de laboratorio ya señalados. En caso de derrames resía serofibrinosa es la infecciosa; dentro de éstas
muy abundantes que crean problema de tipo insu- y en primer lugar, la de etiología t11berc11losa, que es
ficiencia respiratoria se debe vaciar una cantidad la mas frecuente, debiendo tenerse presente hasta
prudente para liberar el pulmón, debiendo utilizar no demostrar lo contrario.
entre aguja y jeringa una llave de tres vías para e\·i- Pueden producirla también, aunque en mucho
tar la entrada de aire dentro de la cavidad pleural, menor frecuencia, el neumococo, el estreptococo, el es-
situación que complicaría el pronóstico y evolu- tafilococo, el bacilo de Eberlh, una neoplasia, la ate-
ción al hacer un derrame mixto hidroaéreo con po- /ectasia, etc. Ocasionalmente también se le ha des-
sibilidades de infectarse. crito como complicación de cuadros gripales agudos.
En algunas ocasiones no se obtiene líquido, ya La fiebre reumática igualmente puede provocar
sea por mala técnica de punción, por encontrarse reacciones pleurales, lo mismo que en otras serosas;
un derrame tabicado o por tratarse de un derrame sin embargo, su frecuencia es mucho menor que la
de Jos llamados bloqueados en los que hay que mo- pericarditis o la neumonitis de Ja misma etiología.
dificar la presión interna permitiendo la entrada El derrame pleural reumático es siempre posterior
previa de aire a la extracción del líquido, a pesar de a la misma pericarditis o a la neumonitis. Igual-
lo expuesto en líneas anteriores, hablándose en es- mente se le puede encontrar dentro de la evolu-
tas condiciones de una punción blanca o negativa. ción del lupus eritematoso diseminado. Los enfer-
Esta falta de líquido en la punción puede depen- mos cardíacos pueden presentar derrame realmente
der igualmente de la densidad del líquido sobre todo inflamatorio o un trasudado sin inflamación que
cuando éste es purulenco y existen grumos corresponde al hidrotórax estático. Los primeros
pleurales. Si al puncionar en tórax se obtiene líqui- se consideran secundarios a infartos pulmonares o
do escaso rojo y aereado, es probable que se haya a congestión pulmonar por estasis. La punción
picado parénquima pulmonar y no la cavidad del demuestra la presencia de líquido con la reacción
derrame, por lo que se debe colocar adecuadamente de RrvALTA positiva que demuestra la presencia de
la aguja. En estas condiciones no es raro que pos- proteínas y también abundantes polimorfonuclea-
teriormente se presente esputo hemoptoico. res, a la inversa de los trasudados, en los cuales la
En algunas ocasiones, afortunadamente excep- reacción es negatirn y predominan las células
cionales, pueden presentarse accidentes graYes du- endoteliales.
rante la punción pleural, de ellos puede tratarse Ocasionalmente las neoplasias pueden dar de-
desde una simple lipotimia por aprensión del pa- rrames serofibrinosos, principalmente en su inicio,
ciente, hasta un verdadero síncope, convulsiones, ya que casi siempre terminan siendo serosanguino-
hemiplejia e inclusive muerte súbita. Se considera lentos. Puede además aparecer el derrame como
que el problema se produce por embolia pulmonar síntoma inicial de una neoplasia pulmonar, tenien-
y no por reflejos pleurales como han señalado al- do como característica su reproducción rápida des-
gunos autores. pués de haber sido puncionados. Existe la posibili-
Las pleuresías serefibrinosas se caracterizan por dad de derrames con las características señaladas
la producción en la cavidad pleural de un exudado después de traumatismos torácicos, considerándose
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988 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
que lo que sucede es que a causa del trauma se das y, por supuesro, los padecimientos con corte-
reactivan focos pequeños de tuberculosis subpleural jo hemorrágico como son hemofilia, púrpuras, leu-
ya existentes. Es igualmente posible encontrar de- cemias, escorbuto, hipoprotrombinemia y algunos
rrame pleural en los linfomas, como la enferme- padecimientos cardíacos.
dad de HODG¡.,J'-, donde el derrame se produce El proceso pleural con exudado purulento re-
por la compresión de los ganglios mediastinales cibe el nombre de pleuresía supurada, pleuresía
sobre las venas pleuropulmonares o sobre el con- purulenta o empiema, y tiene como agentes etioló-
ducro torácico, en cuyo caso lo que se va a presen- gicos primordiales al neumococo y al estreptoco-
tar es un derrame de carácter quiliforme, o como co; puede deberse en proporciones mínimas al
una pleuresía inflamatoria como primera manifes- bacilo de Koch. También es factible aislar otros
tación de la enfermedad, por lo que resulta en oca- gérmenes en mucho menor proporción como son
siones difícil su diagnóstico diferencial con los de- el estafilococoy el bacilo de Pfeiffer. En las pleure-
rrames tuberculosos por su similitud de evolución. sías pútridas se encuentran gérmenes anaerobios
También se presentan como complicación de estrictos o facultati,·os y es un proceso siempre
procesos supurados infracliafragmáricos, hepático, secundario a focos infecciosos o supurados ale-
perirrenal, subfrénico, por la íntima relación que exis- jados o en contacto con la pleura. Se llegan a
te entre la \'l!Scularización linfática de las serosas pleu- considerar como primitivas cuando el foco pri-
ral y peritoneal y como una reacción de vecindad; es mario pasa inadvertido o no se puede demos-
perfectamente posible su carácter de cipo serofi- trar, pero es casi segura la existencia del foco
brinoso aunque el proceso primitivo sea supurado. pulmonar encubierto por el empiema.
Cuando la pleuresía serofibrinosa se desarrolla Además de los signos propios del derrame, pue-
en una cavidad tabicada por adherencias previas o de encontrarse hiperestesia cutánea, hipertermia y
establecidas durante el curso de la misma por su enrojecimiento focal, es decir, daros de inflama-
gran contenido de fibrina que produce comparti- ción de la pared, pero el dato definitivo en el diag-
mentos que aislan una o varias cámaras, resultan nóstico de los derrames supurados es la punción
derrames circunscritos o enquistados. Tienen como exploradora, pues la aspiración del líquido puru-
particularidad su localización Limitada, y según don- lento de la cavidad pleural es concluyente.
de radique se distinguen en pleuresías interlobulares Cuando el derrame pleural se caracteriza por el
o cisurales, pleuresías diafragmáticas, pleuresía aspecto lechoso del líquido obtenido por la punción,
mediastinica y pleuresías enquistadas de la gran se le denomina pleuresía quiliforme o quilotórax;
cavidad. Este tipo de pleuresía frecuentemente suele ser consecutivo a traumatismos que provocan
plantea dificultades diagnósticas pues se presentan ruptura del conducro torácico o de alguna de sus
como sombras aisladas o múltiples en las regiones ramas, a su compresión por una neoplasia mediasti-
mencionadas, en algunas ocasiones dan síntomas nal o a la trombosis de la vena subclavia izquierda.
pero otras ,·eces son particularmente asintomáticas, Este tipo de derrame es con frecuencia unilateral.
descubriéndose como hallazgos radiológicos en Si el derrame pleural tiene una patogenia pura-
cuadros sintomatológicos poco definidos. mente mecánica, sin inflamación alguna y es un
Cuando el exudado pleural contiene sangre, se- trasudado puro, es decir casi incoloro y muy poco
gún su cantidad, el color es rosado o francamente viscoso, no se coagula y presenta Rivalta negativo
rojo, denominándose derrame serosanguinolento; y en el sedimento únicamente se encuentran célu-
puede ser inflamatorio y entonces se denominará las endoteliales se le de nomina hidrotórax. Puede
pleuresía hemorrágica; si no hay proceso inflama- ser prod ucido por diversos mecanismos corno la
torio, es decir, simple hemorragia pleural, se le lla- hipertensión venosa del cardíaco descompensado,
ma hemitórax. Las entidades clínicas principales la hipoproteinemia de los estados discrásicos, del
que presentan los aspectos mencionados son la nefrótico y del caquéctico y por mecanismos a la
tuberculosis, las neoplasias y las neumopaúas agu- fecha desconocidos corno en el síndrome de Meigs,
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CO~E~SACIÓN PULMOXAR 989
que se caracteriza por rumor odrico y trasudado Se considera genéricamente que existe una predo-
pleural y peritoneal, sin embargo, se sospecha que minancia de los derrames derechos en la insufi-
el líquido en el tórax es similar al que tiene lugar en ciencia cardíaca avanzada, comprobándose que
la cirrosis hepática, en los seudoquistes del páncreas cuando existe en estos casos derrame izquierdo, la
y en algunas otras lesiones abdominales. Algunos razón reside en que la pleura derecha se encuentra
autores señalan la posibilidad de alguna dehiscen- obliterada por sínfisis; y debe tomarse en cuenta
cia congénita del diafragma que normalmente se también en estas condiciones que el drenaje
encuentra ocluida por la presencia del hígado. linfático pulmonar se realiza fundamentalmente a
El hidrotórax que a menudo se encuentra en la través del conducto torácico derecho.
insuficiencia cardíaca se puede relacionar con la En algunos casos de cirrosis hepática se presen-
anatomía de la circulación venosa de la pleura, ya ta un hidrotórax intercurrente, que puede ser debi-
que las venas parietales drenan hacia la \•ena caYa, do a hipertensión de la vena ázigos, a mo,·imiento
mientras que las viscerales lo hacen hacia las pulmo- de líquido de ascitis por los linfáticos diafragmáti-
nares y Ja congestión ,·enosa de cualquiera de las cos o a comunicación entre ambas ca,·idades. Para
dos circulaciones conducen al hidrotórax, indepen- finalizar se menciona que algunos casos de mi.-xedema
dientemente de lo cual se piensa que este trasudado se acompañan de ascitis e hidrotórax o hidroperi-
depende más de la pleura visceral que de la parietal. cardio sin insuficiencia cardíaca asociada.
CONDENSACIÓN PULMONAR
Too\ P.\TOLOGL-\ PCL\10'-\ \R que aumenta la densi- ción de estudios clínicos completos y correctos, fac-
dad del parénquima prornca la aparición de deter- tibles de comprobación por estudios de gabinete y
minados síntomas, signos y daros radiológicos, cuyo de laborarorio. Evolutivamente se pueden conside-
agrupamiento ordenado y más o menos completo rar los cuadros de presentación aguda y los de pre-
viene a constituir el llamado síndrome de condensa· sentación crónica. De entre los primeros se conti-
ción pulmonar. núa considerando como ejemplo clásico a la
Desde el punto de ,·is ta lesiona! se le puede con- neumorúa lobar aguda, a las orras formas neumó-
siderar como puro y como asociado. La condensa- nicas como las causadas por el bacilo de Friedlandet;
ción pulmonar pura está indi,·idualizada por la las aápicas primarias y las \•irales; algunas conges-
ausencia de secreciones broncopulmonares y con- tiones pulmonares, los abscesos pulmonares de gran
secuentemente la falta de signología ad,·enticia o tamaño y de paredes gruesas con importante reac-
sobreañadida. Si llega a presentarse alguna asocia- ción perifocal y al infarto pulmonar. Entre los de
ción, ésta puede ser fundamentalmente la bronquio· presentación y ernlución crónica, se incluyen algu-
alveo/itis, la formación de cavidades y la presenta- nos casos de esclerosis pulmonar, ciertas formas de
ción de patología pleural; es posible señalar como ruberculosis, algunos estadios de la neumoconiosis
ejemplo, a las diversas formas de broncone11mo11ías y las neoplasias intrarorácicas de diversa estirpe.
y algunas formas de tlfberculosis. Cuando la asocia- Las causas que pueden ocasionar la ocupación
ción presentada es una caverna, ya sea de origen de una zona más o menos extensa de tejido paren-
tuberculoso o posterior a la vóvúca de un absceso quimatoso pulmonar por una formación acciden-
pulmonar, se encuentran fenómenos concomitan- tal, generalmente extraña a la estructura normal de
tes para ambos síndromes, pudiendo obserYarse la \'Íscera, son múltiples: desde las parasitarias, como
predominancia de unos u otros. la cisticercosis y el quiste hidatídico, hasta el desa-
Dentro de este síndrome se piensa en etiologías rrollo de neoformaciones. Estas últimas pueden co-
diversas identificables en cada caso por la realiza- rresponder a crecimiento de restos embrionarios,
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990 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
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CO:\DE.'lSACIÓ~ PULMONAR 991
sen·ación del nódulo solitario p11l111011a1; en el que de en tuberculosis, aunque también es posible obser-
acuerdo con su tinte, nitidez, contornos, se debe var neumonías bilaterales, cuya gra,·edad se mani-
pensar en los diferentes padecimientos menciona- fiesta de acuerdo con la extensión lesional.
dos, siendo por supuesto el más frecuente la tuber- Dentro de la fenomenología radiológica descri-
culosis; es importante, sin embargo, no olYidar la ta, se obsen-an tres aspectos complementarios: la
edad del paciente, su sitio de origen o radicación ) condensación no afecta para nada las estructuras
su acti\·idad profesional. Con frecuencia el diagnós- vecinas; el proceso pulmonar aumenta de tamaño
tico únicamente lo establece la toracoronúa y la biop- el lóbulo o pulmón y rechaza cisuras y órganos ve-
sia extemporánea. cinos v. gr.: como sucede en las neoplasias; los pro-
,\1 recordar con precisión la anatomía pulmonar cesos antiguos tienen tendencia a la fibrosis y pro-
es posible en una buena lectura radiológica esta- vocan retracción de todos los órganos adyacentes
blecer el diagnóstico de opacidades segmentarias al sitio del proceso.
o subsegmentarias, y pensar en tuberculosis, neu- Las opacidades trabeculares se describen como
monitis banales o un absceso pulmonar en su eta- rayas radiopacas que siguen más o menos la distri-
pa inicial. Los procesos francamente lobares con bución de la trama broncovascular pulmonar, iden-
delimitación precisa frecuentemente corresponden tificándose en general con patología del espacio
a una neumonía lobar aguda, bronconeumonía intersticial pulmonar, haciéndose notoria en pade-
pseudolobar o a una neumonía por tuberculosis. cimientos agudos como el edema pulmonar, la pa-
l ;rente a procesos muy extensos, como sucede en tología intersticial a virus y en los padecimientos
el fibrotórax por tuberculosis, la observación pue- crónicos como tuberculosis residual, linfangitis
de ser francamente hemitorácica y, además, frecuen- neoplásica, fibrosis intersticial difusa y padecimien-
temente se observan procesos bilaterales sobre todo tos de la colágena.
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992 PRii\CIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
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CONDENSACIÓN PULMONAR 993
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994 PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
ARCE,G.; P ALMA, S.; SALINAS, M L.; Al.COCER, L.; HARRISO ·, T. E.: Medicina interna. Trastornos de respi-
YÁÑEZ, J.L. Y MARQUEZ, M H.: The probfetn of ración y aparato respiratorio. La Prensa Médica
pulmonary hypertension and puhnonary hypertensive Mexicana, México.
heart disease in the General Hospital of México, with .Kl O\X1..ES, H. J.: Respiratory physiobJgy and its dinical
a s11ggestion far a dassification. Vas. 2: 222, 1965. applications. Cambridge, Massachusetts. Harvard
CüJ\IROE,J H .: Phisiology of respiration and introductory University Press.
text. Chicago. year Book Medica! P ublisher .KERNIG, E. L.: Enfermedades del aparato respiratorio en
Incorporated. fa infancia. Editorial La Médica, S. A. Argentina.
CHERN!AK, R. M. Y CHERNIAK L.: Respiration in health R UB! 1, H . E. Y R UBIN, M.: Enfermedades del tórax.
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PRINCIPALES
Capítulo 30 ,,
SINDROMES
CARDIOVASCULARES
INSUFICIENCIA CARDÍACA
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996 SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
El término insuficiencia cardíaca anterógrada ex- el llenado ventricular hasta el final de la diástole,
presa falta de gasto adecuado que provoca sínto- igualar en presión a las aurículas lo que correspon-
mas como "falta de fuerza", "fatigabilidad fácil'', de en el ventrículo derecho a tres milímetros de
"debilidad", o expresar disminución del gasto cir- Hg y en el ventrículo izquierdo a 6 mm Hg. La
culatorio renal y retención de agua y sal y por con- suma de las gráficas constituye la llamada curva de
siguiente la aparición de edema . El término de ''in- "función ventricular", considerándose que la cur-
steficiencia cardíaca retrógrada" expresa congestión va de contracción está determinada fundamental-
venosa sistémica (de vena cava superior e inferior) mente por la tensión entre las fibras durante la fase
detrás del ventrículo derecho. Ambos pueden ser diastólica.
útiles aun para explicar síntomas y signos de la in- En presencia de insuficiencia cardíaca la pri-
suficiencia cardíaca, pero han perdido su uso en mera manifestación hemodinámica que puede
fisiología por no ·poderse establecer una división considerarse es el aumento de volumen y de la
tan precisa. curva de presión diastólica y ventricular. Este au-
mento de la presión diastólica co ndiciona
CAMBIOS BIOQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS subsecuentemente mayor dificultad en el vacia-
Aunque aún está sujeto a revisión, puede acep- miento de las aurículas izquierda o derecha, o
tarse como concepto actual que el miocardio insu- ambas, de acuerdo con el tipo de insuficiencia
ficiente es capaz de liberar y conservar energía, pero cardíaca existente. Cuando es el ventrículo izquier-
que no es capaz de utilizarla adecuadamente, esto do el que falla, la dificultad de vaciamiento que
en contraste con los casos de insuficiencia cardía- tiene la aurícula izquierda la obliga a aumentar su
ca que se presentan en el hipertiroidismo, beriberi presión para conservar la diferencia tensional fa-
e hipoxia aguda en que existe una alteración meta- vorable (gradiente auriculoventricular) y p oder
bólica que impide liberar o conservar la energía pero continuar vaciándose; esta hipertensión auricular
que sus mecanismos de utilización están íntegros. izquierda se transmite a las cuatro venas pulmo-
Los estudios han sido extensos y puede resu- nares que traen la sangre oxigenada, lo que pro-
mirse diciendo que existen alteraciones en la acti- voca retardo y transmite la hipertensión hasta los
vidad del ATP, en la fosforilización oxidativa en capilares pulmonares. Esto se denomina en la clí-
las mitocondrias, disminución de la noradrenalina nica y en la radiología "congestión venocapilar
miocárdica, disminución en la contractilidad de la pulmonar", a la cual se deben las principales ma-
actomiocina y polimerización anormal de la nifestaciones clínicas y radiológicas de la insufi-
miosina. ciencia ventricular izquierda. Normalmente la pre-
Desde el punto de vista hemodinámico se acepta sión venocapilar pulmonar es de 6 a 8 mm Hg,
que el miocardio suficiente puede efectuar su tra- pudiendo elevarse a más de 25 mm de Hg.
bajo en forma adecuada. Dicho trabajo consiste Cuando el que falla es el ventrículo derecho,
en expulsar el gasto cardíaco necesario para las su curva de función ventricular sufre cambios si-
necesidades tisulares contra una resistencia peri- milares y provoca aumento del volumen y de la
férica, la cual radica fundamentalmente en las presión diastólica ventricular, por lo que la aurícula
arteriolas, ya que éstas, por su capa muscular, pue- derecha y las venas cavas superior e inferior, así
den contraerse o dilatarse y aumentar o disminuir como todas sus venas tributarias, se hacen hiper-
esta resistencia. En condiciones habituales la grá- tensas y congestivas, lo que da lugar a los sínto-
fica que produce el corazón al expulsar su gasto mas y signos fundamentales de insuficiencia car-
alcanza en el ventrículo derecho los 25 mm Hg y díaca derecha.
en el ventrículo izquierdo 120 mm Hg, mientras
que la gráfica que se obtiene con el corazón duran- MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
te la diástole baja hasta el Omm Hg (línea basal) en Se pueden considerar: 1) mecanismos agudos, 2)
su fase inicial elevándose lentamente según aumente mecanismos subagudos y 3) mecanismos crónicos.
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INSUFICIENCIA CARDÍACA 997
Entre los primeros deben considerarse el au- aórtica la causa más frecuente durante la primera
mento de excitación simpática o adrenérgica que semana de nacido. D e la primera semana a un mes,
al, estimular la contractibilidad arteriolar en algu- la coartación de aorta y la transposición de los gran-
nas áreas como piel, riñón, cavidad esplácnica, au- des vasos, la arritmia cardíaca conocida como taqui-
menta la resistencia p eriférica ayudando a mante- cardia paroxística auricular son causas frecuentes
ner la presión arterial y redistribuyendo el flujo de insuficiencia cardíaca del primer día a los 12
sanguíneo a áreas vitales como son el cerebro y el meses de edad. Entre los seis y 12 meses de edad,
corazón. Asimismo, provoca aumento en el tono lo común es el defecto interventricular y la enfer-
venoso que mantiene el retorno necesario para. el medad endomiocárdica (fibroelastosis). E ntre cin-
llenado ventricular; también provoca aumento de co y 15 años de edad las causas más frecuentes son
la frecuencia cardíaca y de la contractilidad mio- la miocarditis reumática, la glomerulonefritis agu-
cárdica. da, el defecto interauricular conocido por ostium
Los mecanismos reflejos que despiertan los primum, o tipo canal auriculoventricular, la comu-
presorreceptores del seno carotídeo y aorta tienen nicación interventricular y la persistencia del con-
un papel de importancia en el mantenimiento de la ducto arterioso. Entre los 15 y 40 años de edad las
hemodinamia normal y aumentan o disminuyen el lesiones valvulares reumatismales, la comunicación
envío de estímulos a los centros vasamotores e interventricular, la persistencia del conducto arte-
hipotálamo; regulan, además de la presión arterial, rioso y la comunicación interauricular tipo ostium
la retención de agua y sal a nivel renal. secundum o tipo fosa oval. Después de los 40 años
Los m ecanismos. con siderados subagudos se la arterioesclerosis coronaria, la hipertensión arte-
encuentran fundamentalmente localizados en el rial, el corpulmonale. Después de los 50 años, en el
área renal: la disminución del fluj o renal, la dis- hombre especialmente, una causa de mencionarse
minución del filtrado glomerular y el aumento es la estenosis aórtica calcificada.
de reabsorción tubular. Asimismo, puede consi-
derarse el aumento del tono venoso ren al, el CAUSAS QUE PRECIPITAN O AGRAVAN IA INSUFICIENCIA CARDÍACA
aumento de los impulsos adrenérgicos al riñón En presencia de lesiones potencialmente capa-
y el aumento de la liberación de hormonas como ces de producir insuficiencia cardíaca, algunos fac-
la hormona antidiurética de la hipófisis y de la tores extra pueden precipitar su aparición, como
aldosterona suprarren al. son los esfuerzos físicos exagerados, los abusos
La hipertrofia ventricular es por excelencia con- · digestivos, los abusos alcohólicos o sexuales, exce-
·siderada el mecanismo de compensación crónica; siva administración de sodio y líquidos, taquicardias
el estímulo que la provoca es el aumento de la fuerza ectópicas, embolia pulmonar, anemia, bronquitis y
de tensión sistólica, con un incremento en el nú- bronconeumonía, endocarditis bacteriana, acciden-
mero de fibras, núcleos y capilares, además de la te vascular cerebral, hipertiroidismo, embarazo, estrés
hipertrofia de las fibras individuales. Cuando se ha emocional, administración de drogas como los
alcanzado el ajuste crónico, es p osible que los me- corticoides y los bloqueadores beta adrenérgicos, así
canismos agudos o subagudos desaparezcan o dis- como obstrucción prostática en el anciano.
minuyan en importancia.
CUADRO CLÍNICO
ETIOLOGÍA
La insuficiencia cardíaca izquierda se manifiesta
E l diagnóstico de la insuficiencia cardíaca será in- fundamentalmente por la sintomatología y signo-
completo si no se establecen sus causas. La edad logía de hipertensión venocapilar pulmonar. Sus
del paciente es una buena guía para el razonamien- manifestaciones más importantes son el edema agu-
to clínico, ya que en un recién nacido se piensa en do pulmonar, el asma cardíaco, la ortopnea, la dis-
lesiones congénitas, siendo por ejemplo la atresia nea de medianos, grandes y pequeños esfuerzos.
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998 SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
La tos fundamentalmente nocturna puede ser la inferior porque el ventrículo derecho al crecer y
manifestación inicial así como el esputo hemop- rotar se acerca al esternón. La taquicardia y el
toico. En algunos pacientes ancianos, la respira- galope se hacen presentes y de este último es con-
ción de "Cheyne Stokes" y el insomnio pueden ser veniente comentar que es un tercer ruido que
el dato indicativo de circulación cerebral lenta. La ocupa la protodiástale y que representa la pérdida
taquicardia, el galope, la cardiomegalia son otros del tono normal del miocardio manifestándose
elementos que ayudan al clínico en el diagnóstico. debido al llenado diastólico del corazón, fenóme-
Los rayos X demuestran hilios congestionados, bo- no normalmente no audible ni palpable. Hay que
rrosos, venas congestionadas, linfáticos visibles, de- tomar en cuenta la posibilidad que este galope sea
rrame pleural y circulación redistribuida al ápex telediastólico o presistólico, representado por la
pulmonar. contracción auricular (galope auricular) y que es-
tos dos fenómenos pueden también encontrarse
La insuficiencia cardíaca derecha se manifies- simulados o presentes sin que exista insuficiencia
ta por ingurgitación de los territorios venosos de cardíaca. En el niño y el adolescente es frecuente
cava superior e inferior. Se congestionan venas encontrar un tercer ruido (tercer ruido normal)
yugulares haciéndose muy visibles a 45º (posición que puede simular el galope; en el bloqueo
de Fowler); cuando el paciente inspira puede ocu- auriculoventricular de primer grado, en la anemia,
rrir un llenado paradójico de las yugulares lo que en el embarazo y en la hipertensión arterial. En
indica una marcada dificultad de vaciamiento. La todos ellos pueden encontrarse sin una razón bien
hepatomegalia congestiva, dolorosa, y la existen- definida en ausencia de insuficiencia cardíaca. Otra
cia de llenado retrógrado de las yugulares al hacer manifestación de insuficiencia cardíaca puede ser
presión de abajo a arriba del hígado, conocida la aparición del pulso alternante que coincide en
como reflujo hepatoyugular, se hace presente. intensidad con ruidos cardíacos alternantes.
Pueden existir también signos de derrame pleural
derecho, de ascitis libre y de edema rojizo Las radiografías del tórax son útiles para deter-
cianótico doloroso y duro en miembros inferio- minar la congestión venosa pulmonar y el aumento
res que inicialmente es de predominio vesperti- de la trama vascular. Se conoce también el creci-
no. La congestión visceral puede provocar náu- miento de las cavidades cardíacas. La electrocardio-
sea y vómito a veces difícil de diferenciar de la grafía permite valorar la fracción de expulsión y las
causada por la administración de digital. Puede anomalías de la contractilidad segmentaria, así como
existir nicturia con inversión del nictámero ya que el grado de dilatación e hipetrofia del ventrículo iz-
el paciente orina más cuando tiene mayor núme- quierdo y las anomalías valvulares.
ro de horas de reposo.
En formas más refinadas, se puede agregar el
Para diagnosticar la posibilidad de insuficien- estudio con Doppler a color, en particular para de-
cia cardíaca es necesario buscar la existencia de terminar la insuficiencia o estenosis de las válvulas
cardiomegalia. El choque de la punta desplazado del corazón.
hacia afuera y hacia abajo es habitual en la hiper-
trofia ventricular izquierda. Cuando predomina la El estudio electrocardiográfico no es capaz de
hipertrofia ventricular derecha la dextrorrotación indicar la presencia o ausencia de insuficiencia car-
anatómica del corazón puede hacer difícil deter- díaca pero es muy útil para diagnosticar tipos de
minar el sitio de choque de la punta, por lo que es arritmia, hipertrofias ventriculares y auriculares y
necesario percutir el esternón de arriba a abajo alteraciones miocárdicas, así como acción e intoxi-
en donde es posible demostrar matidez del tercio cación digitálica.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL 999
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1000 SÍNDROMES CARDIOVASCUIARES
rial: la presión sistólica, la presión diastólica, la pre- de pasa la arteria humeral. Mientras la arteria per-
sión media y la presión diferencial. manece ocluida no se ausculta ruido alguno. La pre-
sión sistólica corresponde al momento en que se
Medición de la presión arterial sistémica, empiezan a auscultar los ruidos correspondientes
La presión arterial sistémica se puede medir di- al paso de la sangre; estos ruidos se continúan
rectamente y estimar, con mucha aproximación, de auscultando a medida que se sigue desinflando el
manera indirecta. brazalete y, con ello, haciendo descender la pre-
La medición directa de la presión arterial se lle- sión y la columna de mercurio. La presión diastólica
va a cabo por medio de la introducción de un caté- corresponde al momento en que desaparecen los
ter o de una aguja en una arteria periférica, de pre- ruidos. Por debajo de la presión diastólica el paso
ferencia la humeral, la radial o la femoral. Con este de la sangre por la arteria humeral ya no causa tur-
procedimiento la presión se puede observar en un bulencia y por tanto ya no origina ruidos
manómetro o registrar en un quimógrafo. Si se uti-
liza un electromanómetro se le puede observar en Significado hemodinámico de los diversos tipos de
una pantalla o registrar en un polígrafo. Este pro- presión arterial.
cedimiento se utiliza para el estudio preciso de Lapresión sistólica depende fundamentalmente del
la presión arterial en casos que así lo ameriten, como gasto cardíaco, de la rigidez de las paredes de las
el shock o las crisis hipertensivas, para estudiar la grandes arterias, del volumen de sangre en el lecho
evolución y la respuesta al tratamiento. arterial y la energía potencial acumulada en las pa-
En la clínica rutinaria la presión arterial se esti- redes de los grandes vasos (capacitancia) y, de ma-
ma de manera indirecta utilizando un instrumento nera secundaria, de las resistencias arteriolares
denominado esfigmomanómetro que consiste en periféricas y de la viscosidad de la sangre. La
un brazalete inflable que se coloca alrededor del policitemia es la alteración que con más frecuencia
brazo y que se encuentra conectado a una colum- determina un aumento en la viscosidad de la san-
na de mercurio o a un manómetro aneroide. El gre y con la anemia sucede lo contrario. Los nive-
tamaño (longitud y anchura) del brazalete que se les normales de la presión sistólica varían ·con la
debe utilizar en cada caso depende de la edad y de edad y el sexo. En términos generales, se puede
la circunferencia del brazo del paciente. Al usar un considerar como valor normal de presión sistólica
brazalete más grande de lo debido· se subestima el para ambos sexos, una cifra entre los 100 y los 140
nivel de la presión arterial y viceversa. El brazalete mm de Hg y en los niños entre 90 y 120 mm de
se coloca en el brazo encima del codo hasta obs- Hg. La presión sistólica en adultos mayores sanos
truir por completo el paso de sangre por las arte- puede ser ligeramente mayor a 140 mm'H g, si bien
rias del brazo. La medición se puede hacer por el debe considerarse como límite normal esta cifra.
método palpatorio o por el auscultatorio. El método Es normal, en algunos sujetos, el descenso tran-
palpatorio consiste en tomar el pulso radial o hu- sitorio de la presión sistólica hasta en 20 mm de
meral a medida que se hace descender, lentamen- Hg, al pasar del decúbito al ortostatism o. También
te, la columna de mercurio: la presión sistólica co- se acepta como ·normal una diferencia de 5 mm
rresponde al momento en que empieza a pasar Hg entre un brazo y el otro y de 20 a 40 mm Hg
sangre por la arteria, o sea, en el que la presión entre los miembros inferiores y los superiores.
arterial es superior a la presión con que el brazale- La presión arterial diastólica está determinada por
te inflado obstruye dicho paso; con este procedi- las resistencias arteriolares periféricas, por la vis-
miento no se puede estimar la presión diastólica. cosidad de la sangre y por el gasto cardíaco. Las
El método auscultatorio es más preciso y permite resistencias arteriolares periféricas están determi-
tomar tanto la presión sistólica como la diastólica. nadas por el grado de vasodilatación o vasocons-
La cápsula del estetoscopio se coloca en el espacio tricción de las arterialas periféricas. Todos los me-
antecubital encima del lugar topográfico por don- canismos que ocasionan vasoconstricción tienden
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1001
a aumentar la presión diastólica y aquellos que oca- cepto es aplicable tanto a incrementos de la pre-
sionan vasodilatación a dismincirla. Estos meca- sión sistólica como de la diastólica, o de ambas.
nismos también influyen, aun cuando en menor Una sola toma de presión arterial por encima de
grado, sobre la presión sistólica los valores norma- los límites normales no basta, se debe repetir la
les para la presión diastólica oscilan entre los 60 y medición varias veces y en diferentes circunstan-
los 90 mm de Hg. cias. Antes de emitir el diagnóstico de hipertensión
La presión arterial media corresponde·al prome- arterial es preciso conocer cuáles son las cifras nor-
dio de la presión arterial durante la duración de un males de la presión arterial en función de la edad,
ciclo cardíaco determinado. Esta se puede medir sexo, reposo, ejercicio, emociones, hora del día,
amortiguando un registro de la presión arterial to- post-prandio, postura del enfermo, etcétera. La pre-
mado de manera directa, o bien trazando una hori- sión arterial siempre debe ser medida en ambos
zontal que divida en dos el área de presión de un brazos y, de ser posible, en las extremidades infe-
ciclo cardíaco como si se tratara de un triángulo riores. También debe ser medida en decúbito dor-
isósceles. Por último, la presión media se puede es- sal y de pie.
timar de acuerdo con la siguiente fórmula: presión La importancia de la existencia de presión
media= presión diastólica+ 1/3 (presión sistólica arterial elevada radica en el hecho de que a la larga
- presión diastólica). La presión media está deter- ésta puede repercutir sobre diversos órganos y oca-
minada, fundamentalmente, por la elasticidad de sionar daño irreversible en ellos. La importancia
las paredes arteriales y por el volumen de sangre de los aumentos ocasionales de la presión arterial,
contenido en el sistema arterial en un momento también llamada lábil, y los sujetos que la presen-
dado. La presión arterial media aumenta cuando tan, hiperreactores, radica en el hecho de que, con
entra más sangre que la que sale al sistema arterial el tiempo, se pueden convertir en enfermos con
y la presión arterial media disminuye cuando suce- hipertensión arterial fija.
de lo contrario. La presión arterial media tiende a
permanecer constante cuando el ingreso y el egreso ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
de sangre del sistema arterial son iguales. Hay que
tomar en cuenta que la llegada de sangre al sistema Existen distintos tipos de enfermedad hipertensiva.
arterial depende del gasto cardíaco y su salida de Aquella en la que el aumento de la presión sistólica
las resistencias periféricas, por lo que estos dos fac- predomina sobre el aumento de la presión diastó-
tores también influyen sobre la presión arterial lica: se trata de la hipertensión arterial sistólica. Y
m.edia. aquella en la que el aumento de la presión arterial
0
La presión diferencial resulta de la diferencia que diastólica predomina sobre el aumento de la sistó-
existe entre la presión sistólica y la presión diastó- lica: se trata de la hipertensión arterial diastólica.
lica. Esta presión está determinada por la veloci- Existen, a su vez, dos tipos distintos de hiper-
dad con que la sangre entra al sistema arterial y la tensión arterial diastólica: la llamada hipertensión ar-
velocidad con la que sale del mismo. Es decir, que terial esencial y la hipertensión arterial secundaria. La
la presión sistólica tiende a aumentar en casos de primera es aquella a la que no se le encuentra causa
volumen de eyección sistólica muy elevado y la pre- alguna que explique su existencia después de haber
sión diastólica tiende a disminuir en casos con re- descartado todas las causas posibles y conocidas de
sistencias periféricas disminuidas o cuando la san- hipertensión arterial; corresponde a 90% de los ca-
gre escapa por una gran fístula arteriovenosa. sos de hipertensión arterial diastólica. En el 10%
restante se encuentra una causa que explique la pre-
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA sencia de la hipertensión arterial diastólica, por lo
que recibe el nombre de secundaria.
La hipertensión arterial sistémica corresponde a Por último, hay una variedad de hipertensión
cualquier aumento de la presión arterial. Este con- arterial diastólica que sigue un curso acelerado de
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1002 SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
grave pronóstico que recibe el nombre de hiperten- disminución de su luz y un aumento de las resis-
sión arterial maligna. Esta se puede presentar como tencias arteriolares periféricas.
complicación de cualquiera de las formas de hiper-
tensión arterial secundaria o de la hipertensión HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA SECUNDARIA
arterial esencial. Las enfermedades capaces de evolucionar con
aumento de la presión arterial diastólica son los
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA tumores cerebrales, ciertas enfermedades renales,
Existen dos variedades de hipertensión arterial hiperfunción de la corteza suprarrenal, los tumo-
sistólica: la que es ocasionada por el endurecimiento res de la hipófisis, el síndrome de Cushing, el hiper-
y la disminución de la elasticidad de las paredes de aldosteronismo, el feocromocitoma, la coartación
las grandes arterias y la que se debe a un aumento de la aorta, la hipervolemia dentro del lecho arterial,
de la presión diferencial. La primera variedad se la eclampsia y la policitemia. La importancia de
empieza a observar en la edad madura y tiende a diagnosticar algunas de estas alteraciones para des-
aumentar hacia la senectud. Esta forma de hiper- cartar el diagnóstico de hipertensión arterial diastó-
tensión sistólica evoluciona sin aumento de la pre- lica esencial radica en el hecho de que son, en su
sión diastólica, los grandes vasos arteriales se en- mayoría, alteraciones potencialmente curables. La
cuentran tortuosos y calcificados y no se presentan más importante por su frecuencia y su interés
daños a otros órganos. Su pronóstico es general- fisiopatológico es la hipertensión arterial diastólica
mente bueno y debe ser tratada con medidas como de origen renal.
dieta hiposódica, evitar tabaquismo, realizar ejerci-
cio ligero y conservar peso normal. En caso nece- HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE ORIGEN RENAL
sario, usar fármacos. La segunda variedad, la que Puede ser consecutiva a la enfermedad de uno o
evoluciona con un incremento de la presión dife- de los dos riñones. Las causas más frecuentes de
rencial, se observa en las bradicardias severas, en aumento de la presión arterial diastólica de origen
el hiportiroidismo, en las anemias graves, en la fie- renal son: la estenosis de una arteria renal, la pielo-
bre, en la insuficiencia valvular aórtica, en las fístulas nefritis crónica, la glomerulonefritis crónica, el ri-
arteriovenosas, en el conducto arterioso y en los ñón poliquístico, la nefropatía por lupus eritemato-
síndromes hiperquinéticos del corazón, también so diseminado, la poliarteritis nodosa, así como la
conocidos como síndromes de "gasto aumentado". hipoplasia congénita y la tuberculosis renal. Se piensa
El tratamiento es el de la enfermedad de base. que, en estos casos de patología renal, el aumento
de la presión diastólica se debe a la isquemia de
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA ESENCLu una porción o de la totalidad del tejido renal con la
Es la que se presenta sin causa detectable. consecuente elaboración de sustancias vasocons-
Corresponde, como ya se dijo, a 90% de los casos trictoras arteriolares periféricas y, por tanto, vaso-
con hipertensión arterial diastólica. El aumento de presoras. En el caso particular de la estenosis de la
la presión arterial diastólica en estos casos se debe arteria renal, la disminución de la presión, la pulsa-
a un incremento de las resistencias arteriolares ción y la perfusión en la porción distal de la arteria
periféricas por causas que se desconocen. Se adu- estimulan las células yuxtaglomerulares del riñón y
ce un aumento en los estímulos vasoconstrictores éstas elaboran renina, que es una enzima que actúa
posiblemente hormonales o neurogénicos, se le re- sobre la globulina alfa2 del plasma, la que después
laciona con una tendencia familiar y hereditaria, con de varios pasos elabora una sustancia vasocons-
orígenes raciales, con el estrés de la vida moderna trictora muy potente conocida como angioten~ina2 .
y así sucesivamente. Se ha propuesto que un exce- La angiotensina2 determina la liberación de aldos-
so de sal en la pared de las arteriolas ocasiona una terona de la corteza suprarrenal.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1003
Manifestaciones clínicas de la hipertensión arterial tensión arterial esencial. Fuera de estos casos se
diastólica. justifica el llevar a cabo .una investigación lo más
La hipertensión arterial diastólica es "benigna" completa posible, que no perjudique al enfermo,
cuando no hay datos de necrosis arteriolar y no se acerca de la o las posibles causas curables de hiper-
ha presentado edema de la papila de los discos ocu- tensión diastólica, puesto que las posibilidades de
lares. Esta forma de hipertensión cursa, general- que se trate de una hipertensión secundaria son
mente, sin sintomatología y se le diagnostica de relativamente mayores que en sujetos maduros y
manera "accidental" durante una medición ocasio- con antecedentes familiares hipertensivos. En los
nal y rutinaria de la presión arterial. La sintomato- sujetos mayores de 35 años y con antecedentes de
logía aparece cuando se presentan complicaciones. hipertensión arterial esencial, ésta puede, aunque no
Curiosamente, la cefalea, los mareos, la sensación suele ser, secundaria, por lo que a veces también
de inestabilidad, los trastornos visuales y auditivos, resulta necesario estudiarlos en búsqueda de causas.
se empiezan a presentar cuando el enfermo se en- El examen clínico permite, en ciertos casos, la
tera que es hipertenso. Las cefaleas en la hiper- palpación de un riñón poliquístico o la ausculta-
tensión arterial severa son de predominio matuti- ción de un soplo en la región lumbar cuando exis-
no y, ocasionalmente, llegan a despertar al enfermo. te una estenosis de las arterias renales.
Al examen clínico la presión se encuentra Es preciso llevar a cabo exámenes de orina de
sostenidamente elevada (en ausencia de tratamien- manera repetida en la búsqueda de proteinuria, he-
to) y permanece así aun cuando existan manifesta- maturia, cilindruria o bacteriuria, para descartar o
ciones de insuficiencia ventricular izquierda. Se afirmar la presencia de patología renal. Deben es-
observan datos clínicos, radiológicos y electro- tudiarse los niveles plasmáticos de urea, creati-
cardiográficos de crecimiento concéntrico del nina, ácido úrico, potasio, calcio y fósforo, así como
ventrículo izquierdo, se observan datos radiológicos la depuración de creatinina endógena para deter-
de congestión pulmonar. minar la existencia de insuficiencia renal. La deter-
La hipertensión arterial diastólica produce cam- minación de renina en el plasma de muestras de
bios en la retina que se caracterizan por un estre- sangre obtenidas de la vena cava inferior a nivel de
chamiento de las ramas arteriales secundarias y por la desembocadura de las venas renales constituye
un aumento del reflejo arteriolar. Se describe la la prueba definitiva de laboratorio para establecer
hipertensión arterial como grado 1 cuando sólo hay el diagnóstico de hipertensión arterial de origen
estrechamiento focal generalizado y la relación de renal.
los diámetros arteria/vena (A/V) es de 3 a 4 (3/ 4); La radiografía simple de abdomen su~le infor-
grado II cuando hay estrechamiento y esclerosis y mar acerca del tamaño de las sombras renales. La
la relación A/ V es de 1/ 2; se considera grado III urografía excretora confirma lo anterior y, además,
cuando hay estrechamiento, esclerosis retiniana, muestra la existencia de deformaciones en los cáli-
exudados blanquecinos llamados algodonosos y ces y en las pelvicillas renales, retardo en la apari-
hemorragias en flama y la relación A/V es de 1/3; ción del medio de contraste en la pelvicilla del ri-
por último, grado IV cuando existen todos los cam- ñón afectado, aumento en la densidad del contraste
bios anteriores más datos de necrosis arteriolar y en las radiografías tomadas al final del estudio y la
edema de la papila. existencia de hidronefrosis o enfermedad poliquís-
tica.
Investigación de las causas de hipertensión arterial Los estudios de función renal por separado pue-
diastólica secundaria. den mostrar, en el lado correspondiente el riñón
La hipertensión arterial diastólica esencial se afectado: disminución del volumen de orina, au-
inicia, generalmente, en sujetos mayores de 35 años mento de la osmolaridad y disminución de la rela-
de edad y con antecedentes familiares de hiper- ción sodio/ potasio y sodio/ creatinina.
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1004 SÍNDROMES CARDIOVASCUIARES
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1005
para el tratamiento de las diversas formas de hiper- do; es palpable el impulso precordial correspon-
tensión arterial diastólica esencial y los tratamien- diente al crecimiento del ventrículo izquierdo con
tos quirúrgicos de las diversas causas de hiper- sobrecarga sistólica acentuada y datos radiológicos
tensión arterial diastólica secundaria, la hipertensión también de crecimiento ventricular izquierdo y
de curso acelerado y maligno se observa con me- congestión venosa pulmonar, incluso puede haber
nos frecuencia. datos de edema agudo pulmonar. La función renal
La necrosis fibrinoide afecta las arteriolas de los se deteriora progresivamente: aumenta la urea, la
riñones, del cerebro, de la retina, del mesenterio, creatinina, el ácido úrico y el potasio. Las pruebas
del bazo y de los músculos estriados. Se producen de funcionamiento renal muestran datos progresi-
exudados y hemorragias retinianas, así como ede- vos de disminución de las funciones glomerulares
ma cerebral; las lesiones arteriolares renales oca- y tubulares. Hay albuminuria y hematuria.
sionan insuficiencia renal progresiva. La gran so-
brecarga del ventrículo izquierdo lo puede hacer Los casos de hipertensión arterial maligna se
caer en insuficiencia cardíaca izquierda. estudian de la misma manera que aquellos con
Al examen clínico la presión arterial se encuen- hipertensión arterial esencial o secundaria. La evo-
tra muy elevada: 280/ 150. El estudio de la retina lución de estos enfermos depende de la oportuni-
muestra edema de la papila debido al aumento de dad y de la eficacia del tratamiento. La muerte pue-
la presión intracraneana, exudados algodonosos a de ser por insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca
causa de la extravasación de proteínas por las le- o hemorragia cerebral. E n los casos sin tratamien-
siones difusas de las arteriolas retinianas, así como to o con tratamiento inadecuado, 80% muere du-
hemorragias por la e:xtravasación de sangre. Las rante el primer año de evolución y casi 100% ha
arteriolas retinianas se encuentran muy estrechas fallecido al tran scurrir cinco años. Mientras que,
debido al espasmo difuso. E l corazón muestra da- en los casos tratados, 30% muere durante el pri-
tos de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquier- mer año y 40% a los cinco años de evolución.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Es LA AFECCIÓN que se manifiesta debido al riego bo. La causa más frecuente es, con mucho, la arte-
sanguíneo insuficiente al tejido miocárdico. En ra- rioesclerosis. También ciertas formas de arteritis
zón de su causa se le ha denominado también car- como la poliarteritis nodosa y la sífilis, a~í como
diopatía arterioesclerosa, insuficiencia coronaria o las embolias, pueden ser causa de lesiones obstruc-
simplemente coronariopatía. tivas de las arterias coronarias.
El término de cardiopatía isquémica incluye la
participación del miocardio en este proceso pato- La cardiopatía isquémica se presenta, ocasional-
lógico; de ahí que sea más conveniente que otros mente, por causas distintas a enfermedad de las
términos frecuentemente utilizados tales como in- arterias coronarias, tal como sucede en los trastor-
suficiencia coronaria, cardiopatía arterioesclerosa, nos hemodinámicos que resultan de las lesiones
enfermedad coronaria o cardiopatía coronaria. valvulares aórticas, de las hipotensiones arteriales
sostenidas y en aquellas en que existe un aumento
ETIOLOGÍA en la demanda metabólica del corazón, lo que acon-
tece en el hipertiroidismo, las anemias y durante
Esta enfermedad resulta, las más de las veces, de los grandes ejercicios. Es frecuente que a la lesión
un estrechamiento o de una oclusión de las arte- de las arterias coronarias se añada el trastorno
rias coronarias con desprendimiento de un trom- hemodinámico.
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1006 SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
ARTERIOESCLEROSIS FISIOPATOLOGÍA
La arterioesclerosis o ateroesclerosis es una en-
fermedad degenerativa de todas las arterias, inclu- El miocardio depende de una adecuada perfusión
yendo a las coronarias. Se trata de la formación de sanguínea para obtener el oxígeno y las sustancias
placas de material lipoideo en la íntima de las arte- de las cuales obtiene energía para la contracción,
rias coronarias. Dichas placas reciben el nombre como glucosa, ácidos grasos y lactato. En condi-
de ateroma y son generalmente múltiples; estre- ciones normales el proceso metabólico del cora-
chan y ocluyen la luz de las arterias coronarias o de zón es aeróbico. A través del ciclo de Krebs la glu-
sus principales ramas. La formación de un trombo cosa y, en menor grado el lactato, son convertidos
sobre un ateroma o de una hemorragia en el inte- en piruvato, formándose ATP (trifosfato de adeno-
rior del mismo, pueden estrechar aún más la luz de sina) en presencia de oxígeno. La energía almace-
la arteria e incluso llegar a ocluirla por completo. nada en el ATP se utiliza para la contracción car-
El ateroma constituye una manifestación local, en díaca. Cuando hay una disminución de la perfu-
la pared de las arterias, de un trastorno metabólico sión cardíaca y, consecuentemente, una disminu-
general del transporte de los lípidos tales como los ción en el aporte de oxígeno al miocardio, el aprovi-
ácidos grasos libres, el colesterol, los fosfolípidos, sionamiento de energía es menos eficiente y se hace
los triglicéridos y las lipoproteínas, en particular las a partir de la respiración anaeróbica por medio de
de baja densidad. la cual se invierte la reacción lactato-piruvato, de
modo tal que el corazón produce lactato. De la res-
Son varias las causas de la arterioesclerosis piración anaeróbica del segmento afectado del
coronaria. Es más frecuente y más severa en el sexo miocardio resulta una disminución en la fuerza de
masculino ya que hasta antes de la menopausia las contracción del mismo. Hay una alteración en la
mujeres muestran niveles bajos de lípidos y lipopro- despolarización y la repolarización del miocardio
teínas en el plasma y la incidencia en ellas de car- con los consecuentes cambios electrocardiográficos
diopatía isquémica es menor que en los hombres. (ver electrocardiografía) que a veces acompañan a
Con la edad aumenta la incidencia de esta enfer- la angina de pecho. La isquemia del miocardio pue-
medad, mejor dicho de sus complicaciones, ya que de aumentar la irritabilidad del mismo y dar lugar a
el proceso de ateromatosis se inicia desde la infan- extrasístoles ventriculares, taquicardias ventriculares
cia. Las enfermedades que cursan con un trastorno e, incluso, arritmias fatales que se pueden presen-
del metabolismo de los lípidosy las lipoproteínas pue- tar de manera súbita, como la fibrilación ventricular.
den precipitar prematuramente a la cardiopatía
isquémica. Asimismo, la formación de placas de Una perfusión defectuosa de un s~gmento del
ateroma es significativamente más frecuente y más miocardio ocasiona, casi de inmediato, cambios
severa en sujetos con hipertensión arterial sistémica. estructurales en las mitocondrias de la célula mio-
El tabaquismo así como una dieta rica en grasas sa- cárdica, aumento de la permeabilidad celular a las
turadas e incluso rica en carbohidratos, suelen ser enzimas, lo que da lugar a su incremento en la san-
factores que influyen en el desarrollo de la arterio- gre y a un aumento a la permeabilidad del potasio
esclerosis coronaria. intracelular.
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1007
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1008 SÍNDROMES CARDIOVASCUIARES
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1009
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1010 SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
te muere durante los primeros dos meses de evo- ficiencia anterógrada del corazón mientras que el
lución, la mayoría de ellos lo hace durante los dos edema agudo pulmonar lo es de fa insuficiencia
primeros días de evolución. Los factores que agra- retrógrada. Es frecuente que el edema agudo pul-
van el pronóstico son el shock, las arritmias, los monar y el shock se presenten como complicacio-
trastornos de conducción, la insuficiencia cardía- nes simultáneas del infarto del miocardio.
ca, la cardiomegalia, las embolias, el edema pulmo- El shock se presenta en 20% de los casos y es
nar y la presencia de diabetes mellitus o hiper- responsable de la mitad de los fallecimientos por
tensión arterial previa. infarto del miocardio. La mortalidad en los casos
D esde el punto de vista estadístico, la mortali- del verdadero shock cardíaco, y no de simples
dad por infarto del miocardio es menor en los ca- hipotensiones arteriales tomadas como tal, es de
sos tratados en las costosas y sofisticadas salas de 95%, aun en los enfermos bajo la mejor atención
cuidados coronarios intensivos que en aquellos posible.
enfermos que reciben atención domiciliaria. Esto Desde el punto de vista fisiopatológico, el me-
se debe, particularmente, a la posibilidad de poder canismo de shock se establece a través de un círcu-
tratar adecuadamente los trastornos del ritmo y de lo vicioso irreversible de retroalimentación negati-
la conducción. va. El proceso de shock en el infarto del miocardio
empieza por la disminución de la fuerza de con-
COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL MIOCARDIO tracción del músculo cardíaco consecutiva a la
Arritmiasy trastornos de la conducción. isquemia y anoxia agudas; o sea, la causa inicial es
Las extrasístoles ventriculares, durante la evolu- el infarto del miocardio. Esto da lugar a una dismi-
ción de un infarto agudo del miocardio, pueden nución de la presión arterial, lo que a su vez oca-
ser dato premonitorio de arritmias más graves, ta- siona una mayor disminución de perfusión de san-
les como la taquicardia o la fibrilación ventricular. gre por las coronarias al miocardio, lo que da lugar
Deben ser tratadas, particularmente cuando hay a una mayor disminución de la fuerza de contrac-
más de cinco por minuto, cuando hay colgajos de ción de éste y favorece la presencia de arritmias.
más de tres extrasístoles seguidas, cuando son Las arritmias también contribuyen a disminuir la
multifocales (varían en morfología) o cuando se contractilidad miocárdica. La disminución de la
presentan al inicio de la diástole cerca de la onda T. presión arterial da lugar a una deficiente perfusión
También se suelen presentar arritmias supraven- de los tejidos sistémicos, lo que ocasiona acidosis.
triculares, bradicardia, bloqueos auriculoventri- Ésta a su vez, contribuye a abatir aún más la con-
culares de diversos tipos y grados, así como asisto- tractilidad del miocardio. Es decir, que todo, en el
lias. Estas alteraciones suelen ser favorecidas por infarto del miocardio, disminución lle la presión
la hipoxemia, la hipotensión arterial, la acidosis, el arterial, disminución del flujo coronario, arritmias
estrés emocional, los trastornos el~c,trolíticos, par- y acidosis, contribuye a deprimir aún más la con-
ticularmente del potasio, y por los efectos de la tractilidad del miocardio y, por ende, a agravar el
digital y otras drogas. shock. El único mecanismo que trata de oponerse
El edema agudopulmonar se presenta cuando hay a la caída de la presión arterial es el aumento de las
insuficiencia cardíaca, en particular falla del ven- resistencias arteriolares periféricas; sin embargo, la
trículo izquierdo. Se observa en los infartos muy gran disminución de gasto hace que este mecanis-
extensos y en aquellos que se acompañan de arrit- mo sea inoperante para elevar la presión.
mias prolongadas. E l shock en el infarto del miocardio se mani-
El shock es la complicación más grave del infar- fiesta por: disminución de la presión sistólica por
to del miocardio. Al igual que el edema agudo abajo de 80 mm Hg, piel fría, húmeda y cianótica,
pulmonar, el shock es resultante de un defecto de particularmente en las extremidades; oliguria y
la contractilidad del miocardio o de una arritmia embotarniento de los sentidos.
cardíaca. El shock es una manifestación de la insu-
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HIPERTENSIÓN PULMONAR 1011
Los accidentes embólicos arteriales son debidos La insuficiencia mitra/por ruptura de un múscu-
a la formación de trombos en el endocardio des- lo papilar es una complicación que a veces se obser-
pulido por el infarto, trombos que al desprenderse va en aquellos infartos que abarcan a los músculos
van a ubicarse a alguna arteria periférica. Éstos dan papilares. Estos casos se manifiestan hemodiná-
lugar a infartos renales, cerebrales y a oclusiones micamente como insuficiencia mitral. Existe un
súbitas de una arteria de una extremidad. La utili- soplo sistólico en foco mitral irradiado a axila, apa-
zación rutinaria de anticoagulantes durante la eta- recen ondas P mitrales, puede haber sobrecarga
pa aguda de un infarto del miocardio, cuando no diastólica del ventrículo izquierdo y se presenta
hay contraindicación para su uso, disminuye la in- hipertensión venosa pulmonar. No todos los ca-
cidencia de estos episodios. Esta complicación se sos con soplo sistólico mitral, durante los prime-
observa en 10% de los casos, sin embargo, aconte- ros días de evolución de un infarto del miocardio,
ce con mucha mayor frecuencia sólo que pasa han tenido ruptura de músculo papilar. Estos so-
clínicamente desapercibida. plos de carácter funcional, por dilatación del anillo
La ruptura del miocardio es una complicación gra- valvular, son transitorios.
ve que se presenta durante la primera semana de La asinergia ventricular es una complicación del
evolución del infarto del miocardio. Es m ás fre- infarto del miocardio, observable en los estudios
cuente en ancianos y en mujeres. El uso del digital, ventriculográficos, consistente en una alteración en
por su efecto inotrópico, puede favorecer dicha la función contráctil de un segmento de la pared
ruptura. La sangre que se escapa del ventrículo ventricular. Se suele observar una expansión para-
perforado se acumula en el saco pericárdico y da dójica o asincrónica de dicho segmento.
lugar a un taponamiento del mismo. Disminuye el El aneurisma ventricular constituye una compli-
llenado ventricular diastólico y, con ello, el gasto cación relativamente tardía de los infartos extensos
cardíaco; se presenta shock. del ápex y de la pared libre del ventrículo izquierdo.
La perforación del septum interventricular ocasiona A veces pueden diagnosticarse por palpación cuan-
insuficiencia cardíaca congestiva por la sobrecarga do existe un doble levantamiento del ápex o un des-
de volumen sanguíneo que tiene que manejar el plazamiento del mismo. Se les puede sospechar en
ventrículo derecho. Es característica la aparición estudios radiológicos simples y su existencia se com-
de un soplo mesocárdico holosistólico, en todo se- prueba por medio de ventriculogramas con mate-
mejante al de una comunicación interventricular. rial de contraste. El electrocardiograma muestra la
Este accidente, aunque grave, es menos que la rup- permanencia de la p ositividad del segmento ST.
. tura del miocardio. E l deterioro hemodinámico del Estos enfermos presentan, con frecuencia, extrasis-
enfermo es más lento y hay más posibilidades de tolia ventricular y suelen caer en insuficiencia c~díaca
tratamiento quirúrgico. debido a una contractilidad cardíaca defectuosa.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
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1012 SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
que la permanencia a más de 2,000 m. sobre el ni- pulmonar y la cianosis es engendrada por las lesio-
vel del mar suele producir alzas de presión en el nes parenquímatosas propias del cuadro.
circuito pulmonar. La hipertensión venocapilar, llamada también
La hipertensión pulmonar es un síndrome dí- · por algunos autores postcapilar, revela siempre in-
nico, con expresiones sintomáticas, físicas, radioló- suficiencia ventricular izquierda, la cual induce al
gicas, electrocardiográficas, hemodinámicas, meta- edema pulmonar cuando la presión hidrostática de
bólicas y bioquímicas. estos capilares sobrepasa los valores de la presión
La hipertensión pulmonar se define como la ele- oncótica de las proteínas del plasma; una situación
vación permanente de la presión circulatoria en el semejante ocurre en la patología de la estenosis
pequeño circuito, cursando o no con sintomato- mitral. La hipertensión puede ser arterial pura, es
logía, y que cuando se eleva a cifras muy altas re- decir precapilar, como sucede en las cardiopatías
viste la categoría de una verdadera enfermedad, congénitas con cortocircuito de izquierda a dere-
evolutiva, con lesiones en vasos, parénquima cha y en las neumopatías crónicas que han produ-
pulmonar y corazón. Como ha sido asentado, y al cido un aumento en las resistencias arterialares.
igual que en el caso de la hipertensión sistémica, la El síndrome de hipertensión pulmonar, se ini-
hipertensión pulmonar representa un síndrome cia con cifras de más de 12 mm Hg para la presión
clínico; común a causas tan distintas como las diastólica, y de 25 mm Hg para la sistólica, con una
cardiopatías congénitas con cortocircuito arterio- presión media promedio de 15 mm Hg. Se dice
venoso, las lesiones mitrales, la insuficiencia car- que la hipertensión es severa cuando la presión
díaca principalmente izquierda y las neumopatías. sistálica es superior a 80 mm. de Hg. con una me-
La hipertensión pulmonar es casi siempre secun- dia de 45 a 50 mm Hg. En algunos tipos de cardio-
daria y muy raras veces primaria. patías la presión pulmonar puede alcanzar cifras
cinco a ocho vece? superiores a la n ormal, situa-
La medición exacta del trastorno hemodiná- ción que nunca ocurre en la hipertensión sistémica.
mico sólo es posible por medio del cateterismo Es posible sospechar por medios clínicos si exis-
cardíaco, ya que cuando se realiza el examen clíni- te una hipertensión pulmonar importante, en una
co es factible integrar un diagnóstico presuncional cardiopatía congénita, en cardíacos derechos o iz-
del síndrome de hipertensión pulmonar a través quierdos, en la estenosis mitral o en cuadros de
de los síntomas y signos del interrogatorio, explo- insuficiencia ventricular.
ración física, exámenes radiológicos, etc.
La hipertensión pulmonar, cuando es importan- ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
te, repercute en forma directa sobre el ventrículo
derecho y la pequeña circulación, de la misma ma- Se consideran diferentes órdenes de causas básicas
nera que su homóloga la hipertensión sistémica productoras de hipertensión pulmonar; dentro de
lesiona y sobrecarga el ventrículo izquierdo y la cir- ellas es pertinente mencionar:
culación renal. A principios del siglo XX, pocos au- Agudas: embolia pulmonar.
tores eran los que conocían este síndrome clínico, S ubagudas: diseminaciones carcinomatosas,
ya que atribuían a las lesiones de arteritis las modi- diseminaciones hematógena o linfática al pulmón.
ficaciones correspondientes de la circulación Procesos vasculares pulmonares difusos: embolias
pulmonar. Actualmente se pueden explicar algu- pulmonares recurrentes, trombosis de la arteria
nos trastornos de gran importancia que son debi- pulmonar, parasitosis del tipo esquistosomiasis y
dos a la hipertensión pulmonar, así, por ejemplo, equinococosis y procesos·arteríticos, como la trom-
el edema pulmonar es producido secundariamente boangeítis obliterante o la poliarteritis nodosa:
a la hipertensión venocapilar de este sistema, y en
igual forma la insuficiencia cardíaca derecha se en- Por su parte, los tres grupos de causas más fre-
cuentra condicionada por la misma hipertensión cuentes por su presentación clínica, son:
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HIPERTENSIÓN PULMONAR 1013
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1014 SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
monar en las bases llamada pasiva; esta condición moptisis que no es síntoma obligado. La palpación
clínica nunca adquiere individualidad propia. del área cardíaca permite sentir un frémito presis-
De las cardiopatías izquierdas, la hipertensión tólico y la auscultación muestra el primer ruido
arterial es la primera en propiciar la presentación acentuado, con duplicación del segundo ruido por
de hipertensión pulmon ar retrógrada así como el chasquido de apertura de la propia válvula mitral;
edema pulmonar, como ha sido mencionado, si- igualmente se escucha retumbo protomesodiastó-
guiéndole en importancia las lesiones aórticas y las lico. Aun en los casos en los que no exista fibrilación
cardiopatías isquémicas, incluyendo los infartos del auricular, se escucha un reforzamiento presistólico
miocardio. o soplo presistólico. E l retumbo es el signo clave
Cuando existe estenosis de la válvula mitral, es para el recon ocimiento de la estenosis mitral. Ha-
decir, que el área libre de la misma se encuentra bitualmente los estudios electrocardio-gráficos
con un diámetro de cerca de un centímetro cuadra- muestran el eje eléctrico a la derecha a+ 120 gra-
do, la capacidad funcional de la misma se ve redu- dos, con muescas de la onda P en derivaciones
cida a su mínitna expresión, pues en fisiología car- estándar e igualmente de más de diez segundos de
díaca por cada centímetro cuadrado de área mitral inscripción, esta misma onda P se presenta bimodal
útil se asegura el paso de un litro de sangre cada lenta en derivaciones precordiales principalmente
minuto; ahora bien, si existe una lesión de tipo en V l , así com o cambios en el segmento ST-T en
estenótica el volumen y la presión de la sangre se V l y V2 que señalan sobrecarga sistólica de ven-
resienten en la aurícula izquierda elevándose a cifras trículo derecho. Los estudios radiológicos mani-
muy altas, transmitiéndose en forma retrógrada la fiestan datos valiosos, como la rectificación del arco
hipervolemia y la hipertensión hasta los capilares medio en el borde izquierdo cardíaco, la aurícula
pulmonares, que son los causantes propiamente del izquierda crecida en el estudio con esofagograma
edema pulmonar, ya que es en su superficie fun- en posición derecha oblicua anterior, aumento de
cional donde se lleva a cabo el estancamiento de la la vascularidad de los hilios pulmonares, principal-
sangre. La estasis auricular y pulmonar retrógrada m ente en el derecho que manifiestan hipertensión
puede establecerse a largo plazo o bien aparecer venosa derecha. Finalmente, la determinación del
rápidamente. área de la mitral por el método de Gorlin y el
Las alteraciones se inician a menudo por peque- cateterismo cardíaco derecho darán la valoración
ños accesos de edema pulmonar de esfuerzo que se integral de cada caso.
presentan durante algún tiempo más o menos largo Clínicamente, la enfermedad se presenta con
y manifiestan la estasis venocapilar; posteriormente disnea de esfuerzo, que tiende a ser progresiva o
se desarrolla, si no se resuelve quirúrgicamente, una inclusive paroxística; dolor precordi~l difuso poco
hipertensión pulmonar de importancia variable que característico, falta de fuerza muscular en miem-
puede ser rápidamente progresiva. bros inferiores e hipertrofia ventricular derecha que
Finalmente, la evolución de estos casos se hace puede llegar a la insuficiencia cardíaca. A la explo-
hacia la insuficiencia ventricular derecha, que esta- ración física pueden presentarse soplos cardíacos
ría precedida de signos de insuficien cia respirato- variables en la región paraesternal izquierda, con
ria que recordarían los propios de las neumopatías ten sión arterial por lo general normal, segundo
crónicas. La profilaxis de este tipo de hipertensión ruido pulmonar reforzado, encontrándose los pul-
pulmonar es necesariamente quirúrgica, dependien- mones completamente libres de ruidos adventicios
do la premura con la que el clínico diagnostique hasta la fase final de la en fermedad.
este padecimiento que es de los más frecuentes en En los estudios postmortem se encuentran a,lte-
Ja práctica cardiológica diaria. raciones importantes en los pulmones, como co-
E l diagnóstico de la estenosis mitral pura es fá- municaciones anormales entre los vasos pulmona-
cil si se piensa en ella frente a casos determinados res y bronquiales, esclerosis vascular pulmonar y
con disnea, tos, astenia, mareos y seguramente he- lesion es oclusivas. E n la esclerosis vascular se pue-
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HIPERTENSIÓN PULMONAR 1015
den encontrar placas en la íntima y trombos intra- Pickwick, que cursa con obesidad exagerada, cia-
vasculares. Las arteriolas precapilares recuerdan con nosis, ojos globosos inyectados conocidos como
frecuencia por su aspecto a las de la circulación ojos de rana y cianosis del fondo del ojo, así como
general, encontrándose el lecho arterial con fre- la somnolencia que en el obeso constituye el eje de
cuencia considerablemente reducido con presen- su fisiopatalogía debida a la acentuada acidosis ga-
cia de nuevas anastomosis. seosa. Para finalizar, y se volverá más adelante so-
bre ellas por su importancia, las obliteraciones
BRONCONEUMOPATÍAS CRÓNICAS pulmonares de evolución subaguda generalmente
Las bronconeumopatías crónicas son causa de de origen embólico o trombótico.
padecimientos productores de hipertensión pul-
monar, siendo la forma más frecuente en la clínica fISIOPATOLOGÍA Y CUADRO CLfNICO
la bronquitis crónica asociada a enfisema. Debie- En la fisiopatología de la hipertensión pulmonar
ron pasar muchos años desde el reconocimiento se consideran dos grandes mecanismos: la anoxia
de esta enfermedad como "de aparente benigni- funcional y la lesión vascular. Estos dos fundamen-
dad" para que se le considere responsable de desa- tos se combinan en proporción variable para pro-
rrollar insuficiencia respiratoria progresiva con hi- ducir la hipertensión pulmonar, que no alcanza ci-
pertensión pulmonar. fras muy altas durante el reposo -de 30 a 60 mm
La tuberculosis pulmonar, las neumoconiosis, Hg para la sistólica- y que durante el esfuerzo la
principalmente la silicosis por su frecuencia, las presión pulmonar puede alcanzar cifras hasta de
deformidades torácicas, la cifosis son sin duda ca- 100mmHg.
minos que tarde o temprano conducen también a Los trastornos ventilatorios que condicionan la
una cardiopatía pulmonar. eventualidad más frecuente en el cor pulmonale
Actualmente se ha convenido en agrupar bajo crónico son la bronquitis, la cifoscoliosis, las gran-
el término de cor pulmonale crónico los casos con des obesidades y, en estas condiciones, la hipoven-
hipertrofia e insuficiencia cardíaca derecha de cual- tilación alveolar es la responsable directa de la
quier etiología Clínicamente la variedad más fre- anoxia que a su vez produce la vasoconstricción
cuente de esta entidad es la causada por bronquitis arterialar que acentúa aún más la hipertensión
crónica y este cuadro es más frecuente en perso- pulmonar descendiendo la saturación de oxígeno
nas del sexo masculino, debido importantemente en la sangre arterial. En el síndrome de Pickwick,
a la influencia favorecedora del tabaquismo cróni- el C02 sube a más de 45 mm de Hg y produce
co, así como el factor de enfermedad profesional acidosis respiratoria. Estas alteraciones gaseosas
por trabajo en ambientes polvosos. provocan cambios en la sangre como el áumento
Después de la bronquitis crónica como causa de la masa de la misma y su consecuente viscosi-
pulmonar de hipertensión, debe ubicarse a la tu- dad por poliglobulia y aumento del débito cardía-
berculosis pulmonar, sobre todo la que ha evolu- co, condiciones patológicas que se acentúan con
cionado hacia la fibrosis, siendo esta condición cada brote infeccioso de bronquitis.
patológica más desfavorable en relación a la bron- En las bronconeumopatías crónicas se encuen-
quitis crónica pues su evolución suele ser más rá- tra el débito cardíaco elevado, mismo que al entrar
pida e irreversible. en insuficiencia cardíaca desciende y así se cons-
Dentro del grupo de padecimientos que pro- tituye un círculo vicioso en el que la repercusión
ducen fibrosis pulmonar ya se mencionaron las cardíaca de la insuficiencia respiratoria agrava a su
neumoconiosis y debe incluirse a la sarcoidosis de vez los trastornos de la hematosis. Por lo anterior
Besnier-Boeck -Schaumann, la esclerodermia, la y desde el punto de vista clínico, la insuficiencia
fibrosis pulmonar densa o primitiva y al síndrome cardíaca de los enfermos broncopulmonares siem-
o enfermedad de Hamman y Rich. Una modalidad pre se encuentra precedida desde su comienzo por
diferente en este grupo es el llamado síndrome de insuficiencia respiratoria con hipoxia. Dos son los
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1016 SÍNDROMES-CARDIOVASCULARES
factores esenciales de los que dependen los tras- fias y en muchos casos el corazón no llega a pesar
tornos respiratorios, la obstrucción bronquial y la 300 a 400 g.
reducción de superficie de intercambio gaseoso. Desde el punto de vista clínico, los anteceden-
En el caso de la bronquitis crónica con enfise- tes revelan que se trata de pacientes tosedores cró-
ma, las secreciones bronquiales son las que redu- nicos, con cuadros bronquíticos de repetición, pu-
cen la luz de los conductos aéreos y producen un diendo existir cuadros constrictivos de tipo
aumento de la resistencia al flujo del aire, traducién- asmatiforme. En casos avanzados con anoxia se-
dose esta situación por una limitación en la espira- vera es muy frecuente la presencia de ·astenia y de-
ción. La reducción de la superficie de intercambio caimiento general, somnolencia, en ocasiones alu-
gaseoso se mide por la reducción de la capacidad cinaciones y confusión mental. La cefalea suele
vital; y este factor se encuentra en primer lugar en presentarse sobre todo en enfermos con cianosis,
las importantes deformidades torácicas, como la siendo rebelde y persistente. Frente a dolor de ca-
ya mencionada cifoscoliosis. En la obesidad se en- beza muy intenso por acidosis respiratoria, este sin-
cuentran factores neuróticos que sumados al ab- toma puede confundirse con otras etiologías.
domen voluminoso son definitivos para dificultar La disnea es síntoma monitor en el cor pu/mo-
el movimiento libre y amplio del diafragma. La re- na/e y es casi siempre el motivo de la consulta;
ducción del lecho vascular pulmonar es sin duda el aunque tiene grados variables según el avance de la
factor más estable e irreversible en el cor pulmonale afección, presenta caracteres que son comunes a
crónico de la fibrosis pulmonar, en donde la luz todos los casos, es habitualmente una disnea de
arteriolar disminuye notablemente, pudiendo ano- muy larga duración, siendo además de esfuerzo que
tar lo.mismo para el gran grupo de los fenómenos aparece después de determinado trabajo; es más
tromboembólicos. En las fibrosis pulmonares im- notable con los esfuerzas violentos, por lo que se
portantes se encuentra bloqueo alveolocapilar, con le encasilla como disnea de grandes y medianos
los cambios consecutivos de la hematosis. esfuerzos. La capacidad respiratoria está disminui-
En los estudios anatomopatológicos, las lesio- da y no se pone en evidencia si no se exige al pul-
nes broncopulmonares son evidentes en los casos món trabajo por encima de su capacidad funcio-
de tuberculosis fibrosa, de bronquiectasias, en el nal. Por estas razones los enfermos se encuentran
enfisema, sobre todo en presencia de bulas para con cierta tranquilidad física cuando no presentan
diferenciarlas de cavidades por tuberculosis, y en un brote bronquítico intercurrente que puede ser
las bronquitis crónicas existen secreciones mucopu- de carácter asmático; así, en estas condiciones puede
rulentas que atascan y obstruyen la luz bronquial. dormir en deci,íbito supino completo sin presentar
Las repercusiones cardiacas son del todo evi- disnea ortostática en condiciones bas,jes. Las exa-
dentes, encontrándose signos de hipertrofia del cerbaciones disneicas aparecen principalmente en
ventrículo derecho hasta con un centímetro de es- invierno y están sujetas a multitud de factores va-
pesor de su pared; cuando se separan los ventrículos riables según las condiciones de cada caso en par-
y se pesan aisladamente se aprecia que la relación ticular.
de 1.5 a 2 a favor del ventrículo izquierdo -aproxi- La disnea en el corpu/mona/e crónico es sin .duda
madamente de 150 a 200 g- se acerca a la unidad de origen pulmonar y se encuentra vinculada, en
o se hace un poco inferior. En el caso de hiper- primer término, a la pérdida de la elasticidad
tensión pulmonar crónica y/ o severa se encuen- pulmonar y a la fibrosis, siendo las acentuaciones
tran frecuentemente placas ateromatosas en las ar- de la disnea debidas a bronquitis con broncoes-
terias pulmonares, lo cual es un signo indirecto de pasmo principalmente. Como consecuencia de e.s-
la hipertensión en este circuito. Por otra parte, es tos factores primarios se encuentra la anoxia y la
muy interesante anotar que la repercusión cardíaca insuficiencia cardíaca, situaciones ambas que tien-
puede no ser evidente de una manera inmediata, den a aumentar la ventilación pulmonar y con ello
es decir, faltan corrientemente las grandes hipertro- acentúan la evidencia de insuficiencia pulmonar.
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HIPERTENSIÓN PULMONAR 1017
Estos enfermos con suma frecuencia presen- nóstico diferencial con la trombosis coronaria en
tan dolor torácico que puede ser musculotorácico la que el dolor es el síntoma guía.
por hipoxia muscular, especialmente localizado a D espués de la embolia no es necesaria la pre-
nivel de las inserciones diafragmáticas; se presenta sencia de infarto pulmonar, ya que en experiencias
frente al esfuerzo respiratorio. También pueden sobre necropsias sólo el 10% de los émbo-los cau-
presentar dolor de tipo opresivo, angustioso, que saron infarto pulmonar verdadero. Los émbolos
aparece con los esfuerzos y es común a todas las suelen ser múltiples y de diferente antigüedad, sien-
enfermedades con hipertensión pulmonar, con do las arterias los sitios más comunes de alojamien-
características de un verdadero dolor anginoso. to y, en muchos casos, la obstrucción no es com-
Se habla de embolismo pulmonar como un eje pleta. La mayor parte de los émbolos se originan
fundamental de la patología cardiovascular en sa- en las extremidades inferiores.
las de emergencia y salas de internamiento y puede El descenso de la presión arterial indica dismi-
referirse a complicación o causa del cor pulmonale nución del gasto cardíaco y la disminución de la
crónico o de presentación aguda. Este tipo de pa- resistencia periférica por reflejos humorales o neu-
tología representa algo así como 2% de la mortali- rógenos quizá reduce más la presión arterial. Gra-
dad global y, como la mayoría de las embolias, tie- cias a su notable capacidad de distensión, es nece-
ne a pesar de todo una evolución bastante favorable. sario que se ocluyan de 60% a 70% de los vasos
E l hecho precedente indica que la frecuencia del pulmonares antes de que se observe hipertensión
fenómeno es más o menos de un caso de cada 200 pulmonar; así, la hipertensión pulmonar es la base
pacientes intervenidos quirúrgicamente o de pa- para que aparezca la insuficiencia cardíaca derecha,
cientes parturientas, sin contar desde luego los ca- cuadro que puede agravarse por la presencia de
sos de embolias de origen médico. insuficiencia coronaria. Disminuye la adaptabilidad
Desde luego se considera como complicación del pulmón, aumenta el gradiente sangre arterial-
de una flebotrombosis, misma que proporciona los alveolar de PC02 , la insaturación arterial de oxíge-
datos iniciales de la sintomatología. Suele haber no y en ocasiones se presenta edema pulmonar. La
pródromos, principalmente en los operados o en insaturación de oxígeno se debe a constricción
las parturientas, o en cualquier paciente encamado; bronquial y trastornos de la difusión de los gases.
éste se inicia con una febrícula aparentemente no El edema pulmonar se le ha relacionado al aumen-
muy significativa y taquicardia sin explicación, así to de la permeabilidad capilar y a la presión hidros-
como diaforesis que se une a un estado angustio- tática elevada, atribuible en parte a constricción
. so. Ahora, si se trata de un paciente cardiópata, la venosa pulmonar. .
sospecha de posible embolismo debe tomarse en No hay pruebas de laboratorio específicas, pu-
cuenta para una valoración adecuada. diendo haber aceleración de la sedimentación glo-
Las molestias son sin duda orientadoras, dolor bular y leucocitosis después de un infarto pulmonar,
de costado intenso de aparición súbita y de localiza- así como alza de la deshidrogenasa láctica y de la
ción basal, disnea de aparición brusca y que progre- concentración total de bilirrubina. El estudio de
sa rápidamente. Tos seca que suele iniciarse desde transaminasas se encuentran normales a la inversa
las primeras etapas. Estos síntomas se acompañan que en el infarto del miocardio en el cual son ele-
de febrícula ya mencionada o de fiebre ya estableci- vadas.
da en el lapso de unas horas y fmalmente el colapso Radiológicamente, en los estudios simples de
o el siempre .temido estado de shock. Es conve- tórax, en el cuadro de embolia pulmonar sin infar-
niente insistir en que e.n muchos casos de embo- to se observa interrupción brusca del trayecto de
lismo pulmonar de evolución rápida y grave el ele- uno de los vasos pulmonares y algunas imágenes
mento clínico fundamental del diagnóstico es la de claridad dentro de la misma zona. La arteria
disnea, que puede ser de tipo paroxístico como ya pulmonar se encuentra aumentada en su diámetro,
ha quedado señalado, sirviendo como base de diag- así como también ligero incremento de los arcos
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1018 SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
del borde derecho cardíaco. En caso de infarto a) Área postcapilar: aurícula izquierda y venas
pulmonares antes de que se observe triangular de pulmonares.
densidad moderada de base costal y vértice hiliar b) Áreas capilary postcapilar: neumonías paren-
asociándose habitualmente en estos casos derra- quimatosas e intersticiales: enfisema, fibrosis y
me pleural. granulomatosis.
e) Áreas arterial y precapilar: neumopatías
Electrocardiográficamente los datos son de cre- vasculares: tromboembolia, arteritis e hipertensión
cimiento de cavidades derechas, con desviación del pulmonar primaria.
eje eléctrico a la derecha, aplanamiento o inversión d) Una o más áreas: neumopatías extrínsecas,
de ondas Ten DII, DIII y VF, así como P acumu- deformaciones de la jaula torácica, miopatías del
lada en las mismas derivaciones: Pueden existir tórax, obesidad. Pleuritis adhesivas y derrames pleu-
desniveles negativos en V1, V2 y V3. rales, tumores de origen bronquial o mediastinal.
e) Área arterial estenosis o compresión de la
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR arteria pulmonar.
{GAUAND)
Aumento delflujo en la arteria pulmonar: Valores normales depresión sanguínea.
a) Cardiopatías con cortocircuito arteriovenoso. Aurícula derecha 4 y 4 mm Hg
b) Estados consecutivos a la neumonectomía. Ventrículo derecho 15/ 5 y 30/ 15
e) Ausencia congénita de una rama principal de Arteria pulmonar 15/ 6 y 30/ 15
la arteria pulmonar. Capilares pulmonares 7 a 12
Aurícula izquierda 2y5
Aumento de la resistencia del árbol vascularpulmo- Ventrículo izquierdo 100/0 y 120/ 90
nar: Arteria femoral 120/ 80 y 150/ 90
ESTADO DE CHOQUE
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ESTADO DE CHOQUE 1019
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1020 SfNDROMES CARDIOVASCUIARES
especialistas y con la tecnología y recursos suficien- tipos de choque hipovolémico se requieren gran-
tes para tratar las alteraciones que se manifiestan e des cantidades de sangre, soluciones o plasma, así
impedir que el cuadro se agrave. En algunos casos, como aminas presoras. Cada modalidad de cho-
como en el choque anafiláctico, puede ser suficiente que requiere un manejo particular. El pronóstico es
el tratamiento de adrenalina y esteroides. E n otros grave y muchos pacientes fallecen por este cuadro.
BENNET J. Y PLUM: Cecil Tratado de Medicina Interna, G UYTON A: Tratado de Fisiología Médica, 9a. ed.,
20 ed., McGraw Hill Interamericana, 1997. McGraw Hill Interamericana, 1997.
BERKOW R. Y FLETCHER, A.J.: El Manual Merck de J. SUROS B.: Semiología M édicay Técnica exploratoria,
Diagnóstico y Terapéutica, 9ª ed. en español, 7a. ed., Masson.
M o sby/Doyma Libros, 1994. T IERNEY L. M, Mc PHEE S.J. Y P APADAKIS M . A.:
FAUC::I: HamsonPrincipios de Medicina Interna, 14 ed. Diagnóstico Clínico y Tratamiento, 3a ed., E l Ma-
McGraw Hill Interamericana, 1998. nual Moderno, 2001.
GuADALAJARA Boo, J. F., Cardiología, Méndez Edi-
tores, Sa. ed. 1998.
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PRINCIPALES
Capítulo 31 ,
SINDROMES
DIGESTIVOS
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1022 SÍNDROMES DIGESTIVOS
ca de la rapidez del tránsito intestinal: a mayor ra- recordar que todo proceso diarreico, cualquiera que
pidez, menor consistencia. Las diarreas que pro- sea su origen, es susceptible de provocar irritación
vienen de las porciones altas del tubo digestivo de las partes terminales del colon y por lo mismo
presentan evacuaciones más líquidas que las origi- presentarse m oco en las evacuaciones.
nadas en las porciones más bajas. Sangre fresca que si va mezclada con la materia
c) Color. Dato relativo también a la altura de la fecal, nos indica lesiones sangrantes, básicamente del
alteración: verde en las primeras porciones del in- colon. Si la sangre se encuentra en la periferia del
testino delgado, con contenido alto de bilis sin oxi- excremento, sin estar mezclada con el mismo, nos
dar; amarillo claro en porciones más bajas del in- habla de lesiones sangrantes del recto y del canal
testino delgado o altas del grueso y café en las anal. En ocasiones se presenta el sangrado al ter-
porciones bajas del colon. Otras coloraciones a con- minar de evacuar, en forma de chorro o de goteo
siderar son: blanquecina en la hipocolia o acolia; par- o en relación con las contracciones del esfínter anal
da en presencia de contenido de grasas (esteatorrea); (ordeña) por hemorroides; ésta con más frecuen-
negra por presencia de sangre digerida (melena); cia, sangran poco manchando discretamente el
roja por sangre fresca. No se debe olvidar que las papel de limpieza pero no al excremento sano.
heces fecales pueden adoptar los más variados co- 4. Fenómenos que la provocan (ingestión de
lores de acuerdo con la ingestión de medicamen- alimentos, crisis nerviosas), que la acompañan (fie-
tos o alimentos, v. gr. : el betabel coloración rojiza; bre, dolor) que la aumentan o disminuyen (alimen-
las sales de fierro y el bismuto, coloración negruzca; tos, evacuación).
el pirivinio, color naranja. 5. Indicadores importantes para la clasifi-
d) Olor. El característico olor desagradable de cación de la diarrea. Para el diagnóstico y valora-
toda materia fecal está dado por los catabolitos de ción del pronóstico, el clínico debe considerar va-
proteínas como su!fhídrico, indo/ y escatol. Sin em- rios parámetros:
bargo, en condiciones anormales este olor puede Edad La diarrea aguda en el niño y en el ancia-
encubrirse por la presencia de substancias resul- no puede ser un proceso grave.
tantes del m etabolismo anormal del contenido in- Forma de presentación. Brusca o larvada.
testinal. En los procesos en que existe fermenta- E volución. Aguda, prolongada o crónica.
ción exagerada de azúcares, el olor será agrio; olor Intensidad. Leve, moderada, severa.
a putrefacción si la acción se refiere a proteínas y Terreno en que se desarrolla. Paciente saludable
olor a rancio en la presencia exagerada de grasas. o físicamente empobrecido.
e) Elementos anormales, lientería (presencia de Origen. Primaria por enfermedad local o secun-
alimentos sin digerir). Nos habla de un tránsito in- daria a una enfermedad sistémica.
testinal tan acelerado que impide la digestión nor- Etiología. Infecciosa o no infecciosa.
mal de los alimentos. Función alterada. Ósmosis, secreción, absor-
Pueden observarse fibras musculares (creatorrea) ción, motilidad.
o vegetales. Repercusión al estado general. La diarrea aguda
Esteatorrea (presen cia exagerada de grasas) que provoca alteraciones electrolíticas, la cró-
se caracteriza por evacuaciones abundantes, flotan- nica desnutrición .
tes, dejando gotas de grasa en el agua, con aspecto
de haber sido barnizados. CONSTIPACIÓN
Parásitos como áscaris fácilmente reconocibles,
tricocéfalos y oxiuros que el paciente reconoce como Se llama constipación o estreñimiento al estado en
pequeños gusanos. el que la evacuación del intestino grueso se encuen-
Pus, presente en los procesos infecciosos graves. tra retardada. En términos generales se considera
Moco (mixorrea), existente en los procesos infla- que los residuos del alimento ingerido son elimi-
matorios del colon especialmente terminal. Se debe nados por vía rectal en un tiempo no mayor de 24
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ANOMALÍAS DE EVACUACIÓN 1023
horas. Toda alteración que entrañe un retardo en tual que obliga a llevar a cabo las actividades de
este proceso traerá consigo estreñimiento, el cual manera angustiosa y a contra-reloj, especialmente
podrá diferenciarse en tres tipos clínicos: en las grandes ciudades, altera el aprovechamiento
del reflejo gastrocólico que dispara el reflf!/O de la defe-
1. De tiempo. E n el que la evacuación puede cación y se lleva a efecto la evacuación, es decir, a
retardarse 2 o más días. nivel consciente se inhibe el aviso. Si esta situación
2. De consistencia. En el que la materia fecal, por se repite con regularidad llega el momento en que
permanecer demasiado tiempo almacenada en la no se despierta más el reflejo de la defecación.
ámpula rectal, sufre un proceso de desecación tal Por estas causas, se inicia entonces un círculo
(por absorción exagerada de agua p or parte de la vicioso con el usoy el abuso de laxantes en un afán
mucosa) que adquiere una consistencia dura frag- de contrarrestar la con stipación resultante, con lo
mentándose con frecuencia dando lugar a la for- que se irán ingiriendo cada vez laxantes m ás drás-
mación de escíbalos (constipación cualitativa). ticos y en mayor cantidad hasta agotar por com-
3. De cantidad. En la que el paciente tien e la pleto el reflejo, ya que el colon izquierdo no se
sensación de haber evacuado en poca cantidad, dato moverá si no es bajo sus efectos.
muy difícil de valorar y que frecuentemente obe-
dece a causas puram ente mentales (constipación ORGÁNICAS
cuantitativa) . Este grupo se integra por aquellos padecimien-
Para una mejor comprensión del problema que tos que ocasionan lesiones orgánicas intestinales o
nos ocupa, véase: COLON, p ag 408. extraintestinales.
Se consideran dos grandes grupos de causas de a) Obstrucciones de la luz intestinal. Ocasiona el
la constipación: típico síndrome de obstrucción intestina~ si es com-
pleta la obstrucción , o cuadros menos aparatosos
fuNCIONALES de constipación, cuando es incompleta. Entre los
a) Dietéticas. Dieta baja en residuos y/ o rica en padecimientos que más frecuentemente cursan con
alimentos que provocan endurecimiento de las constipación están los tumores del colon izquier-
heces. do, recto y sigmoides, el megacolon y la colitis pa-
b) Psicogénicas. Problemas emocionales en pa- rasitaria, principalmente por amiba y tricocéfalo,
cientes generalmente con una personalidad angus- parásitos que se asientan por lo general en las pa-
tiada, frustrados, irritables, que traducen su desa- redes del ám pula rectal.
daptación psicosocial por disquinesia intestinal, por b) Reflejos. Como resultado de un padecimiento
mala función del sistema nervioso autónomo. Sue- digestivo extraintestinal generalmente infÍamato-
len presentar períodos diarreicos alternando con rio, como la colecistitis o la apendicitis.
períodos de constipación (colon irritable). c) Padecimientos anorrectales. Como abscesos,
c) A tónicas. Tipo de constipación frecuente en fístulas o h emorroides que al provocar dolor du-
los viejos en los que la falta de tono muscular tan- rante la defecación inhiben el reflejo de la evacua-
to del colon como de la pared abdominal dificul- ción.
tan la defecación.
d) Iatrogénicas. E l uso de medicamentos endu- SÍNDROME DISENTÉRICO
recedores de la materia fecal o inhibidores del peris-
taltismo como sales de Al y Ca, bario, opiáceos, Se entiende por síndrome disentérico, la evacua-
anticolinérgicos, antidepresivos, diuréticos, etc. ción mucosanguin olenta precedida de dolor de
e) Padecimientos sistémicos. Q ue provocan inmo- "tipo retortijón" y seguida de tenesmo.
vilidad en cama, anorexia, fiebre o deshidratación. Este cuadro se subdivide en el síndrome disenté-
f) M alos hábitos. Las más frecuentes den tro de rico propiamente dicho, donde la evacuación muco-
las causas de constipación. El ritmo de la vida ac- sanguinolenta puede ir acompañada o no de mate-
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1024 SÍNDROMES DIGESTIVOS
ria fecal, pero ésta no es de tipo diarreico, y el sín- tas solamente de moco y sangre, que el enfermo
drome disenterijorme, en el que sí existen evacuacio- relatará como diarrea, pero que en realidad no cum-
nes diarreicas que se acompañan de secreciones plen con los postulados descritos al respecto ante-
mucosanguinolentas y tenesmo. riormente.
FISIOPATOLOGÍA ETIOPATOGENIA
Todo síndrome disentérico presupone lesiones Desde luego, todo síndrome disentérico entra-
ulceradas de la mucosa del colon y/ o de partes ter- ña la presencia de lesiones ulcerosas de la mucosa
minales del íleon; dependiendo de su localización, del colon, pero estas lesiones pueden tener una etio-
provocará síndrome disentérico propiamente dicho logía de lo más variada.
(colon izquierdo) o disenterijorme (colon derecho e 1. Parasitarias:
íleon terminal). Amibiasis
La parasitosis irrita a la mucosa colónica y ésta Tricocefalosis
responde secretando una Cantidad exagerada de Ocasionalmente giardiasis (en niños)
moco, lo que explica la mixorrea. Si la lesión avan- 2. Infecciones:
za y ulcera la submucosa, rica en vasos sanguíneos, Shigelosis
se provocarán hemorragias con la consiguiente pre- Salmonelosis
sencia de sangre en las evacuaciones. La irritación Linfogranuloma inguinal
de las fibras musculares provoca espasmos con pro- 3. Tumorales:
ducción del clásico "retortijón". Carcinomas
La fisiopatología del tenesmo quedó suficiente- Otras neoplasias benignas raras
mente descrita antes. Si las lesiones asientan en la Granulomas: tuberculomas, ameboma
mitad derecha del colon y en el íleon terminal, el 4. Tóxicas:
tránsito intestinal se acelera con lo que las evacua- Endógenas: uremia
ciones serán diarreicas (síndrome disenteriforme). Exógenas: arsénico
En caso de que las lesiones estén solamente en 5. I nespecificas:
el colon izguierdo y más aún en el rectosigmoides, la Colitis ulcerosa inespecífica
evacuación de materia fecal se verá poco afectada
y tendrá. características normales, sólo que estará En nuestro medio las causas más frecuentes son
acompañada de moco y sangre; frecuentemente amibiasis, shigelosis, cáncer y tricocefalosis en los
pueden aparecer evacuaciones repetidas compues- niños.
COMA HEPÁTICO
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COMA HEPÁTICO 1025
y otros productos del catabolismo proteico. Aun- aporte de oxígeno, nutrientes y electrólitos a las
que no esté aún establecido cuáles de las alteracio- celdillas cerebral y hepática, que aumentan la alte-
nes encontradas en el medio interno sean las res- ración funcional y agravan el daño existente, así
ponsables directas del coma hepático, no debe como los que producen elevación circulante de sus-
perderse de vista el concepto de que su causa bási- tancias potencialmente capaces de provocar la
ca es una profunda alteración funcional del híga- disfunción neuropsiquiátrica.
do. La alteración neuropsiquiátrica, tal como apa- Desde los egipcios se ha creído que el colon y
rece en los individuos con enfermedad hepática, su contenido pudieran ejercer influencia nociva
generalmente no se presenta en sujetos sin grave sobre el organismo. Esta idea nebulosa se abando-
deterioro funcional de la glándula. Conviene tam- nó posteriormente. Sin embargo, en 1893 HAHN,
bién señalar que otras alteraciones causan a veces MASSEN, NENCKI y PAVLOV publicaron el primer
cuadros indistinguibles en sus caracteres clínicos estudio sobre una intoxicación en perros con
del llamado coma hepático, como sucede en la fístulas de Eck, que denominaron cuadro de intoxi-
encefalopatía neumopática, el coma hipokalémico o la caciónpor carne. Observaron que en estos animales
insuficiencia cardíaca severa. con hígado excluido de la circulación portal, la co-
El coma hepático puede ser precipitado por mida a base de carne provocaba cambios en la per-
numerosos factores; esto sugiere que la relación sonalidad, brotes convulsivos y agitación, ceguera
metabólica entr.e hígad.:. y cerebro es sumamente y aparición de movimientos atáxicos en un cuadro
sensible en enfermos con alteraciones hepáticas variable que podía evolucionar hacia la muerte.
parenquimatosas. El cuadro se sucede en los esta-
dios terminales de los padecimientos crónicos y Establecieron una relación directa entre la inges-
agudos del hígado: hepatitis, cirrosis, enfermedad de ta de proteína y el cuadro de intoxicación. Al hallar
Wilson, atrofia amarilla aguda, etc. pero también en la orina aumento de ácido carbámico, inyectaron
en el curso de la evolución de cualquiera de ellos. éste a los animales y pudieron reproducir el cua-
Muchos casos de coma son reversibles sin dejar dro, por lo que concluyeron que el elemento tóxi-
lesión cerebral, pues se trata de un cuadro metabó- co responsable sería el amonio, puesto que el áci-
lico con importante alteración funcional, pero no do carbámico se descompone fácilmente y cede
estructural. La presencia de circulación colateral a amonio. Si bien durante algún tiempo después se
nivel del sistema porta es de suma importancia en buscaron otras causas para el cuadro descrito por
el mecanismo de producción de la encefalopatía estos autores (por ejemplo, desarrollo de algún vi-
hepática (ver HIPERTENSIÓN PORTAL) en virtud de rus saprófito que produjera encefalitis), BuRCHI, en
que las substancias tóxicas del intestino pasan a la 1926, comprobó la relación entre el metab¿lismo
circulación general salvando la barrera hepática y, de productos nitrogenados y la encefalopatía; V AN
por ende, los sistemas de detoxicación del hígado, CoULAERT, BALO y KoRPSSY, en 1932 eliminaron
que pudiendo estar eficientes no actúan adecuada- toda duda acerca de la relación entre ingesta
mente. proteica con liberación de amonio y el cuadro de
intoxicación en animales con fístula, o en huma-
FACTORES DESENCADENANTES nos con anastomosis portocava. M üNGUIO y
E n 50% de los casos la causa desencadenante KRAYSE, en 1934, ya recomendaban que se elimi-
no se descubre, pero en el resto de los pacientes nara la administración de albúmina a los cirróticos.
podemos establecer que existe alguno o varios de Es raro poder observar una fístula de Eck ver-
los factores que contribuyen de manera especial a dadera en el humano, pero recientemente se prac-
la aparición del cuadro neurológico. Es importan- ticó una en un paciente con resección de la cabeza
te hacer el análisis de los factores que son cap aces del p áncreas por carcinoma. En este enfermo se
de desencadenar el estado comatoso y que corres- observaron cuadros de estupor periódicos y reversi-
ponden principalmente a los que disminuyen el bles, desencadenados por la ingestión de proteína
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1026 SÍNDROMES DIGESTIVOS
o de cualquier substancia liberadora de amonio con sión del tracto piramidal y entonces provocar cua-
elevación de la amoniemia, cuadro similar al que dros irreversibles.
presentaban los animales de Pavlov.
La intoxicación se presenta con dosis variables Otras sustancias que liberan importantemente
de proteína. Algunos individuos con fístula nece- amonio en el intestino pueden producir un cuadro
sitan mayor cantidad que otros para desarrollar el de intoxicación: sangre intragástrica, urea, resinas
cuadro. Un cirrótico con anastomosis portocaval, de intercambio iónico en ciclo potasio-amonio o
por ejemplo, desarrolló 12 episodios de estupor en ciclo hidrógeno, sales de amonio (cloruro, citrato,
profundo o de coma con ingestión de más de 25 g acetato). Las resinas y las sales amónicas provocan
al día. El episodio aparecía más rápidamente mien- la aparición más brusca del cuadro por liberar
tras más proteína se administraba y se evitaba con amonio directamente.
la administración de antibióticos orales. Si se dis- El cloruro de amonio pudiera provocar acidosis
minuía la cantidad de antibióticos, reaparecía el metabólica en presencia de mal funcionamiento
cuadro. Al suspender la proteína, el enfermo re- renal (pérdida de base fija en la orina); la acidosis
gresaba a la normalidad; intoxicaciones similares también puede producir letargia, anorexia, náuseas
se han observado en cirróticos con circulación co- y caída en coma, hay que diferenciar este cuadro
lateral importante, no intervenidos, que igualmen- de la intoxicación amónica.
te se evitan al bajar la ingestión de proteína, al ad- En el caso de las resinas de intercambio, se puede
ministrar antibióticos o al eliminar la proteína del producir hipokalemia y también acidosis, sobre
intestino por medio de lavados o enemas (fig. 31.1 ). todo con resinas en ciclo hidrógeno. El cuadro de
En algunos casos se necesita emplear medidas más hipokalemia es diverso al de la intoxicación amó-
agresivas, como aislamiento del colon o bien colec- nica. Las manifestaciones de intoxicación apare-
tomía. Según algunos autores, el cuadro que pre- cen antes de caer el enfermo en acidosis. En mu-
senta el humano no es del todo similar al del ani- chos cirróticos, además, no se reproduce la sintoma-
mal, pues no se observan las manifestaciones de tología al provocar acidosis con cloruro de calcio,
tipo excitatorio que se ven en el perro. Otros opi- por lo que la diferenciación con la acidosis se sim-
nan que los episodios repetidos de encefalopatía plifica.
por ingestión proteica pueden llegar a producir le- La presencia de sangre en el tubo digestivo li-
bera amonio en forma importante y puede llevar
al coma. Se observa 20% o menos de mortalidad
8 en cirróticos tratados inmediatamente por todos
~
~
los métodos ofrecidos que en aquellos en que se
elimina el sangrado, pero no se evita la digestión
Protemas en
l
cxógcna
dó
gcna · de sangre vertida a nivel intestinal. De la sangre,
~
parece ser el eritrocito el causante más importante
li:'.::"...: de la liberación de amonio, pues al administrar
eritrocitos por vía intragástrica se obtiene una
º~=~!~,~~~ 'P amoniemia más elevada y sostenida que al admi-
nistrar plasma.
~
Urcasa bacteriana \
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COMA HEPÁTICO 102í
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1028 SÍNDROMES DIGESTIVOS
No únicamente la derivación sanguínea es dada presenta en enfermos con lesión hepática, pero que
por los cortocircuitos naturales: periumbilicales, no guarda relación directa con la insuficiencia del
hemorroidales y esofágicos, sino también las co- órgano, sino m ás bien con la importancia de los
municaciones establecidas a causa del padecimien- cortocircuitos.
to mismo y las creadas quirúrgicamente. Por otra Trozos de cerebro in vitro conservan mucho más
parte, la severidad del daño hepático hará que la tiempo su función si se agrega extracto de hígado
sangre sea "tratada insuficientemente" y permita al medio de cultivo. Si el hígado lesionado deja sa-
por este mecanismo la elevación del tóxico en la lir productos tóxicos provenientes de otros órga-
circulación general. nos o deja de suplir algún factor esencial para el
Administración de diuréticos. La utilización de metabolismo cerebral, puede ocurrir alteración en
diuréticos tiazídicos y la acetazolarnida, tan frecuen- la fisiología del cerebro. La lesión hepática pudiera
te en el control del síndrome hidropígeno del en- también alterar la barrera hematoencefálica, de tal
fermo hepático, producen alteraciones hidroelec- manera que penetrarían al cerebro substancias que
trolíticas y tienen la peculiaridad de aumentar la normalmente n o lo hacen. En animales con híga-
producción de amonio a nivel renal. do lesionado, el amonio en el cerebro se eleva an-
H ipopotasemia. El potasio es uno de los iones tes de haber amoniemia elevada importante y, por
que al aparecer tiene suma importancia en la pro- lo mismo, manifestaciones tempranas de intoxica-
ducción del coma h epático. Las alteraciones ción.
metabólicas del coma hepático comprenden, entre E n la insuficiencia hepática, además se obser-
o tras, la depleción de potasio sérico y celular, que van con frecuencia complicaciones como infección
incrementada por el manejo con diuréticos o solu- severa o septicemia, insuficiencias cardiovasculares,
ciones glucosadas agrava el cuadro clínico. sangrado con anemia y, a veces, choque, hemorra-
Alimentaciónproteica. Ya se ha comentado el in- gias intracraneales, alteraciones del volumen sangt.ú-
terés de disminuir la ingestión de alimentos proteí- neo por formación rápida de ascitis o insuficiencia
nicos en relación con su capacidad de producir ele- respiratoria, que alteran de manera importante el
mentos tóxicos en su desintegración metabólica a estado general del enfermo, aparte de que alteran
nivel del intestino, que aumenta los niveles en la san- la sensibilidad del cerebro a los tóxicos. En el coma
gre y la producción consecutiva de la encefalopatía. provocado, muchas veces no se encuentra gran in-
Deglución de sangre. La hemorragia por várices suficiencia hepática y las complicaciones de este
esofágicas es una de las complicaciones más fre- tipo son poco frecuentes.
cuentes del enfermo con cirrosis hepática. La san-
gre, en su desintegración consecutiva a la acción IMPORTANCIA DEL AMONIO EN EL COMA HEPÁTICO
de la flora bacteriana del colon, produce gran can- Se ha discutido mucho el p apel que tiene el
tidad de amonio que pasa a la circulación a través amonio en el coma hepático. Es obviamente muy
de su absorción por la mucosa intestinal, aumen- difícil evaluar qué tan importantemente interviene
tándose por este mecanismo los niveles circulan- el amonio en la génesis del coma espontáneo, pues
tes del amonio. en este caso puede ser uno de los nwnerosos ele-
mentos cuyo metabolismo se halla alterado y, tan-
FISIOPATOLOGÍA to en la evolución clínica del enfermo, como en su
tratamiento, muchos autores lo toman en cuenta,
Dos TIPOS DE COMA HEPÁTICO pero como un factor más entre muchos y a menu-
Se debe hacer una clara diferenciación entre dos do no el más importante. Cuando existen niveles
tipos de coma: uno sería el coma espontáneo o endó- elevados de amonio en animales hepatectomizados
geno, que se presenta como estadio terminal en su- (comparables a pacientes con atrofia aguda hepáti-
jetos con insuficiencia hepática progresiva, y el otro ca), esta hiperamoniemia considerable en ocasio-
el coma provocado o exógeno, que habitualmente se n es no guarda relación con el curso clínico del ani-
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COMA HEPÁTICO 1029
mal (discrepancia entre niveles de amonio y cua- neurológicas, así como en pacientes con insuficien-
dro neurológico) y al hacer descender las cifras cir- cia cardíaca, en los que se emplearon sales de
culantes no se obtiene mejoría. E n otros animales amonio como parte del tratamiento y que tienen
no se puede hacer descender la cifra de amonio un hígado normal tanto a las pruebas de funciona-
' con medidas que en el coma exógeno la hacen ba- miento com o a la biop sia del órgano.
jar efectivamente. E n general, en el coma por insu- Si bien en estos enfermos se puede objetar que
ficiencia hepática no se ha llegado a observar existen anomalías metabólicas que, como quiera
amoniemia tan elevada como en el coma exógeno; que sea, pueden alterar la sensibilidad al amonio,
el nivel de amonio circulante rara vez excede los un grupo de autores ha dado sales· de amonio a
200 mcg/ 100 ml en estos casos. sujetos norm ales, a concentraciones similares a las
E n el coma provocado, el papel del amonio es que se encuentran en el co ma hepático provocado,
mucho más claro. Los cambios en el hígado y en y han obtenido m anifestaciones de precoma o coma
otros órganos no son suficientes para causar el muy características.
cuadro, en cambio es de primordial importancia la
existencia de amplia circulación colateral que no El tipo de coma que se presenta en enfermos
permite que el amonio llegue al hígado para ser con anastomosis portocaval, según H UNT, puede
metabolizado. E s clásica la descripción de intoxi- revestir caracteres de cronicidad, única diferencia
cación por carne en p erros con fistula de Eck; los en cuanto al cuadro neurológico que se presenta
productos nitrogenados desencadenan un cuadro en el coma espontáneo. Se hallan alteraciones psi-
neurológico similar al del coma provocado en el quiátricas constantes aunque con remisiones y
hombre. exacerbaciones (entre una y otra exacerbación el
N o se sabe si el coma provocado pudiera pre- enfermo puede aparecer clínicamente casi normal).
sentarse en ausencia total de lesión hepática. Al Este cuadro se ha denominado encefalopatfa hepá-
parecer, la anastom osis portocava en animales, al tica crónica, encefalopatíaportosistémica o estupor epi-
igual que la fístula de Eck, causa de por sí cierto sódico, se presenta espontáneamente y puede durar
grado de lesión hepatocelular. En sujetos con anas- meses y hasta años. Las manifestaciones neurológi-
tomosis portocava, los episodios de intoxicación cas y al electroencefalograma en cada exacerbación
se presentan con mayor frecuencia conforme pasa son similares a las del coma espontáneo o provo-
el tiempo. Los que han o bservado este fenómen o cado agudo.
opinan que se debe a la instalación de una insufi- Cabe decir, p o r último, que fre cuentem ente
ciencia hepática, aunque ésta puede ser leve. E n coexisten ambos tipos de coma hepático en un mis-
muchos sujetos con hígado aparentem ente norm al m o enfermo, pues no es raro hallar cirrótÍcos con
y con manifestaciones neurológicas por adminis- gran insuficiencia hepática y al mismo tiempo ex-
tració n de amonio, existen serias alteraciones tensa circulación colateral que presentan un cua-
m etabólicas a otros niveles. En el animal intacto, dro de coma después de la ingestión excesiva de
algunos han podido producir sintomatología, pero proteína o después de un sangrado gastrointestinal
a concentraciones de amonio 20 veces superiores masivo, pero que evolucio na también con manifes-
a las que se encuen tran normalmente. E n la trom- taciones de in suficien cia hepática. En la hepatitis,
bosis p ortal con gran circulación colateral sin le- como se dijo, pueden coexistir cortocircuitos veno-
sión hepática, la mayoría de los autores no han sos transhepáticos (equivalentes a los extrahepá-
observado manifestaciones espontáneas ni al dar ticos en el cirrótico o a la anastomosis portocaval)
sales de amonio. con la insuficiencia, y presentarse también un cua-
Algunos autores no están de acuerdo con esto: dro de com a mixto. Quizá debiera hacerse una di-
han observado que al provocar hiperam oniemia en ferenciación, en estos casos, en tre las m anifesta-
cirróticos con pruebas funcionales normales de ciones debidas a presencia de cortocircuitos y las
hígado, pueden desencadenar m anifestaciones debidas a la insuficien cia hepática. Es posible que
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· 030 SÍNDROMES DIGESTIVOS
sólo las primeras se deban relacionar con el amonio Según muchos autores, la hipokalemia puede
para evitar confusiones. causar hiperamoniemia en ausencia de ingesta pro-
En animales de experimentación con fístula de teica y aun ante una administración de antibióticos
E ck se observan, en ocasiones, tanto manifesta- efectivos sobre la flora intestinal.
ciones de intoxicación amónica como de insufi- La actividad de las células del sistema nervioso
ciencia hepática; las primeras ceden al bajar los ni- depende de la concentración de potasio; además,
veles de amonio. las segundas no. según CHAIN, la síntesis de aminoácidos a partir de
¿Qué tanto interviene, en realidad, el amonio la glucosa y el amonio en el cerebro depende tam-
en el coma por insuficiencia hepática? Se ha ex- bién de la concentración de este electrólito.
puesto la idea más generalizada, que es la de que En individuos con una dieta pobre en potasio
in fluye poco. Sin embargo, algunos autores le dan en ocasiones se observan en el electroencefalogra-
más importancia al amonio que a otros factores o ma manifestaciones similares a las del coma hepá-
incluso lo consideran un factor tan primordial en tico. En individuos normales, la pérdida de potasio
este caso como en el coma provocado. Opinan que, afecta el metabolismo cerebral.
puesto que el cuadro de coma que se presenta en El cirrótico con alteraciones neurológicas, ade-
pacientes con gran insuficiencia hepática es muchas más, parece ser más sensible a la hipokalemia que
veces similar al que se presenta en intoxicaciones el individuo normal, quizá por tener ya desde an-
puras con amonio en el animal de experimenta- tes depleción de este electrólito. Cirróticos con diu-
ción con fístula o en el humano con anastomosis, réticos mercuriales o con aminofilina, que excre-
debe haber una anomalía metabólica fundamental tan potasio, sorlio y cloro en la orina, a menudo se
similar en ambos casos, independientemente de las quejan de anorexia y debilidad muscular; y algunos
complicaciones que puedan presentarse en el coma llegan a presentar un cuadro de coma inminente
endógeno. La anomalía sería en el retiro de amonio, con manifestaciones electroencefalográficas e hi-
puesto que el amonio es claramente el responsable peramoniemia. El cuadro se acentúa conforme des-
del cuadro de coma provocado. ciende la kalemia y mejora descendiendo el nivel
Se considera, pues, de sumo interés dejar clara de amonio en la sangre al administrar gluconato
la diferencia entre un estado de coma terminal del de potasio.
enfermo hepático por claudicación total del órgano La clorotiazida también aumenta la excreción
y el coma producido por alteraciones metabólicas de potasio en la orina y produce no sólo hipokale-
de la celdilla cer~bral, al cual debiera llamársele mia, sino depleción del potasio total. Algunos au-
encefalopatía hepática. tores observan que las manifestacion!".s neurológi-
cas desencadenadas por este medicamento y el alza
IMPORTANCIA DEL POTASIO EN EL COMA HEPÁTICO del amonio concuerdan con la excreción de potasio
El déficit del potasio, frecuente en la cirrosis y y que los síntomas desaparecen tanto clínicamente
el coma hepático, causa alcalosis extracelular y como al electroencefalograma al dar sales de potasio,
acidosis intracelular, cambia el gradiente de pH en- además de que baja la amoniemia. Esto ocurre aun
tre célula y sangre y parece facilitar la entrada de a pesar de continuar administrando el diurético.
amonio a las células. Además, coinciden a menudo Otros han observado que al evitar la hipokale-
en el enfermo hepático crónico hipokalemia y au- mia con cloruro de potasio, no se evita el alza del
mento del amonio intracelular. amonio, pero sí la depresión del sistema nervioso,
El músculo retiene activamente amonio y lo cede y al elevar los niveles séricos del potasio, se previe-
al bajar el nivel de amoniemia; lo mismo podría ne la aparición del temblor en aleteo en pacientes
pasar a nivel cerebral. Esto parece ocurrir por un que antes lo mostraban. Así, la hipokalemia inter-
intercambio de amonio por potasio. Cuando hay vendría en el cuadro desencadenado por la cloro-
hipokalemia, la lisina y otros arninoácidos pene- tiazida, aunque su modo de acción no está claro;
tran a la célula con mayor facilidad de lo normal. quizá potencialice el efecto del amonio elevado.
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COMA HEPÁTICO 1031
En fin, un grupo de autores opina que la pérdi- Ornos FACTORES EN EL COMA HEPÁTICO
da de potasio no interviene en el coma provocado Aun en el coma provocado, no se debe enfocar
por la clorotiazida y que aun administrando sales todo estudio exclusivamente al amonio, aunque éste
potásicas se desencadena en cuadro al igual que al sea el elemento cuyo metabolismo está alterado con
administrar el diurético solo. Algunos opinan que mayor frecuencia. Se ha logrado mejorar enfermos
sólo una depleción aguda de potasio podría con- con diálisis p eritoneal y aunque en esta forma se
tribuir al cuadro de coma, pues sólo así se provo- baja la amoniemia, pudiera existir otro factor tam-
caría alcalosis extracelular, pero no en la depleción bién dializable que estuviera contribuyendo al cua-
crónica que presenta el enfermo hepático. dro y que se eliminara p or esta vía. En el coma en
general circulan y se excretan numerosas substan-
In vivo rara vez habría una reducción suficiente cias que normalmente no se encuentran y que pu-
para que la baja de potasio se pudiera relacionar dieran ser tóxicas al organismo.
con la evolución y cuadro bioquímico del coma.
No hay una diferencia importante entre niveles Entre otros factores que intervienen en la
séricos de potasio o nivel de potasio total en el orga- patogénesis del coma hepático se señalan:
nismo entre enfermos en coma y cirróticos sin ma- a) Presencia de substancias que potencian el
nifestaciones neurológicas, mientras que el cuadro efecto neurotóxico del amonio como son los mer-
clínico entre ambos grupos es desde luego muy captanos y fenoles.
diverso. b) Alteración del metabolismo energético por
disminución del flujo sanguíneo cerebral y en el
Ornos ELECTRÓLITOS consumo tisular de oxígeno y glucosa.
Posiblemente la concentración de electrólitos c) Deterioro funcional de la barrera hemato-
modifique el efecto tóxico de una cantidad dada de encefálica que alteran ciertos sistemas específicos
amonio. La alteración intracelular de estos elemen- de transporte, entre los que se menciona el aumento
tos afecta al metabolismo en general y contribuye al de aminoácidos neutros y la disminución de gluco-
cuadro de coma. Al corregir los desequilibrios sa, cuerpos cetónicos y aminoácidos básicos, pre-
electrolíticos, muchas veces desaparece el estupor y cursores de diversos neurotransmisores.
la letargia que presenta el enfermo hepático. d) Alteraciones en los mecanismos de neuro-
No se ha observado relación directa entre hipo- transmisión como la disminución del glutamato,
natremia y amoniemia o de hiponatremia y estado que es el neurotransmisor excitatorio cerebral más
clínico del enfermo en coma hep ático. No ob stan- importante e incremento del ácido gamm;¡t amino
te, el sodio mantiene el potencial de la mem brana butárico (GABA) que altera la neurotransmisión
nerviosa y la hiponatremia puede, per se, alterar la inhibitoria.
función cortical.
El magnesio, aparte de intervenir en la descar- CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
boxilación del ácido pirúvico y del alfacetoglutá-
rico, interviene también en el metabolismo de las El síndrome neurológico conocido con este nom-
grasas. Muchos autores observan relación entre la bre es independiente de la severidad o tipo de le-
aparición de manifestaciones neurológicas con sa- sión hepática. D e hecho existe algunas veces en
les de amonio y la baja en el nivel del magnesio, así ausencia de hepatopatía manifiesta y en muchas,
como relación entre la hip omagnesemia y el cua- no se llega al estado de coma en el sentido estricto
dro del coma espontáneo. Sin embargo, hasta aho- de la palabra, por lo cual parece mejor la denomi-
ra la administración intramuscular de m agnesio no n ación de encefalopatía hepática, para abarcar toda la
ha influido ni en uno ni en otro caso sobre el esta- gama de sintomatología progresiva que puede ca-
do de conciencia de los enfermos. racterizar a este cuadro.
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1032 SÍNDROMES DIGESTIVOS
PRE COMA
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COMA HEPÁTICO 1033
servado, el paciente tiende a llevar a cabo la mic- más lleva implícita la noción de cómo se deberá
ción y la defecación en lugares inapropiados. buscar el signo. Esto es importante puesto que no
El siguiente estadio está caracterizado por som- es la encefalopatía hepática la única causa de
nolencia casi continua, de la cual el paciente puede asterixis, además de que no son los miembros su-
ser despertado, dando respuestas incoherentes y periores los únicos lugares donde puede ponerse
confusas, traducción de su profunda desorienta- de manifiesto el temblor.
ción temporoespacial y de su incoordinación inte- En efecto, si se trata de mantener en una postu-
lectual y neurofuncional. ra dada los párpados, la lengua o los miembros in-
Por último, el sujeto puede caer en estado de feriores, aparecerá este mismo temblor en dichos
coma, del cual no puede ser despertado ni aun con sitios con la característica de que generalmente son
estímulos dolorosos. asincrónicos en los distintos segmentos.
Es de notar que los trastornos mentales que se Los signos neuromusculares también presentan
presentan en los primeros períodos de la encefalo- una progresión temporal de acuerdo con el grado
patía hepática, cuando el paciente no está aún estu- de evolución de la encefalopatía, puesto que gene-
poroso, aunque no son iguales en todos, general- ralmente no existen o son poco acentuados en el
mente sí son característicos en el mismo sujeto, primer estadio, son muy aparentes en el segundo,
como si dependieran de su estructura psíquica an- en el tercero son difíciles de mantener por la falta
terior, la cual determinaría el patrón p sicopatológico de cooperación del p acien te, aunque el observa-
desencadenable por la disfunción hepática. dor puede desencadenarlos manteniendo pasiva-
mente la posición forzada de los miembros del
Trastornos neurológicos. paciente; por último, se van apagando hasta des-
Son trastornos musculares bastante caracterís- aparecer por completo en el paciente en coma pro-
ticos. Aunque por sí solos no son patognomónicos fundo, con musculatura flácida, con arreflexia
de este síndrome, asociados a los trastornos men- miotática y reflejo plan tar extensor (Babinski y
tales descritos anteriormente, permiten establecer sucedáneos). Los signos de disfunción piramidal pue-
el diagnóstico presuncional de encefalopatía hepá- den o no presentarse, a su vez pueden localizarse
tica. Generalmente se encuentra una tríada neuro- en uno o en ambos lados, lo cual es importante
muscular compuesta por hiperreflexia profunda, tem- por la p osibilidad de confusión con un accidente
blores o asterixis y rigidez en rueda dentada. La vascular cerebral.
primera y la última de estas alteraciones de la moti-
lidad no necesitan mayor descripción . E n cambio, Trastornos electroencefalogrcificos.
la asterixis es casi privativa del síndrome, por lo Los trastornos en este medio de exploración
que merece ser descrita con algún detalle. La me- distan mucho de ser patognomónicos; sin embar-
jor manera de buscar este signo es pidiendo al pa- go, este método gráfico nos permite graduar bas-
ciente que trate de mantener una posición forzada tante objetivamente la evolución progresiva o re-
de dorsiflexión de la mano con extensión de los gresiva de la encefalopatía. Probablemente, la pri-
dedos, notándose entonces una serie de movimien- mera anormalidad electroencefalográfica encontra-
tos de extensión y flexión alternas a nivel de la ar- da sea un trazo normal (con los ojos cerrados), pero
ticulación de la muñeca y las metacarpofalángicas. con falta del llamado bloqueo de alfa que debiera
E stos movimientos son irregulares en amplitud y presentarse con los estímulos externos. Más ade-
frecuencia y han sido comparados con un aleteo lante y a medida que el estado de la conciencia va
arrítmico, lo cual les ha valido el nombre de "aleteo obnubilándose, la frecuencia de las ondas domi-
hepático" o "temblor aleteante". ADAMS y F üLEY nantes en el E E G va disminuyendo paralelamente
acabaron p or llamarlo asterixis (literalmente falta hasta que durante el coma se llega al estado delta,
de postura sostenida), nombre que tiene la virtud con ondas de frecuencia lenta como las que co-
de no prejuzgar acerca de su etiología y que ade- rresponden al sueño normal.
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1034 SÍNDROMES DIGESTIVOS
ESTENOSIS PILÓRICA
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ESTENÓSIS PII:ÓRICA 1035
Colecistitis
Tumores hepáticos, pancreáticos o
Extrínsecas
colónicos
Ganglios regionales
Adquiridas:
Bridas cicatriciales
Bezoares
Cuerpos extraños Cálculos biliares
{
Semillas
Funcionales { Vaguectomía
Úlceras gástricas de curvatura menor
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1036 SÍNDROMES DIGESTIVOS
el curso de dos a cuatro horas según la cantidad de flujo gastroesofágico, habrá regurgitaciones de sa-
alimentos ingeridos y su calidad, las grasas, por bor descompuesto. Finalmente, si el estómago no
ejemplo, retardan el vaciamiento gástrico. logra vaciar su contenido naturalmente a través del
E n condiciones anormales, cuando disminuye píloro, lo hará en sentido retrógrado a través del
el calibre del píloro, del antro o de la primera por- cardias en forma de vómitos.
ción del duodeno, el vaciamiento del estómago se Los vómitos de la estenosis pilórica al principio
dificulta, lo que provoca un aumento del peristal- son esporádicos, en cantidad moderada y mues-
tismo gástrico que trata de vencer el obstáculo. tran restos de alimentos ingeridos algunas horas
Mientras la fuerza de las contracciones sea sufi- antes. Cuando h estenosis está más avanzada, se
ciente para vencerlo, no habrá síntomas o éstos presentan diariamente, en general por la noche, o
serán esporádicos; Se trata de una estenosis pilórica aun varias veces al día. Tienen la característica de
compensada. Cuando la fuerza de las contracciones ser más abundantes que lo que corresponde al vo-
gástricas es insuficiente para vencer el obstáculo, lumen del alimento ingerido, contienen restos de
se presentan los síntomas enumerados más arriba alimentos retenidos durante más de doce horas que
y se conforma así el cuadro clínico de estenosis a veces se pueden reconocer como tales y que otras
pilórica descompensada. veces, debido a la fermentación, putrefacción y aun
Durante el curso de la evolución de la estenosis a la misma digestión hecha en el estómago, no pue-
pilórica se pierde además la función peristólica y el den distinguirse alimentos propiamente, pero tie-
estómago está permanentemente ocupado por el lí- nen olor y sabor descompuestos. D espués de vo-
quido retenido que proviene de la saliva deglutida, mitar el enfermo descan sa de sus molestias, por lo
del propio jugo gástrico secretado y de los alimen- que a veces él mismo se provoca el vómito.
tos ingeridos muchas horas antes. E n el momento Según la etiología del padecimiento en ocasio-
en que el paciente vuelve a comer, el estómago que nes el paciente conserva el apetito y aun lo aumen-
no estaba vacío y que está distendido, después de ta y otras veces lo pierde por completo. Como con-
que le llegan unos cuantos bocados, da la sen sa- secuencia de las molestias que presenta después de
ción de llenura precoz. comer, disminuye su alimentación y llega a supri-
Cuando el peristaltismo aumenta y se vuelve de mirla por completo. Se provoca así un adelgaza-
lucha, el estómago puede percibirse a través de la miento más o menos acentuado, con síntomas de
pared abdominal como una masa que se levanta y se deshidratación y de desequilibrio hidroelectrolítico,
deprime alternativamente; es la tensión intermitente con hipovitaminosis. En el vómito se pierden can-
del epigastrio. E n estados más avanzados cuando el tidades importantes de agua y iones ~e hidrógeno,
paciente está adelgazado, se distingue el desplaza- cloro y potasio, por lo que sobreviene una alcalosis
miento de la masa de izquierda a derecha, con mo- hipoclorémica con hipopotasemia que ocasiona
vimientos rítmicos que frecuentemente se acom- hiperreflexia y tetania gástrica (fig. 31.2). H ay oliguria
pañan de dolor y de ruidos hidroaéreos, es el a veces con inversión del ritmo nictameral, la len-
peristaltismo visible. Si la obstrucción persiste, el es- gua está seca y en la piel se encuentra el signo del
tómago se vacía cada vez más lentamente.hasta que trapo m?Jado por pérdida de su elasticidad. Como
cesa el peristaltismo de lucha por la fatiga del mús- el paso de líquidos y alimentos está restringido, ge-
culo liso y dejan de percibirse tanto la tensión inter- neralmente hay constipación que puede llegar a ser
mitente del epigastrio como el peristaltismo visible. muy importante y pasar el enfermo varios días y
Los alimentos que están reténidos en el estó- aún semanas sin evacuar el intestino, cuando al fin
mago, a la temperatura del cuerpo (de 37 a 37.SºC) logra hacerlo, la materia fecal es dura, seca y, en
se fermentan, pudren o enrancian, según el predo- forma de escíbalos. Ocasionalmente puede haber
minio de hidratos de carbono, proteín as o grasas, diarrea debido a que lo que llega al intestino pro-
lo que ocasiona los eructos de sabor descompues- cedente del estómago es material fermentado o pu-
to o acedías. Si hay insuficiencia cardiohiatal y re- trefacto.
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ESTENÓSIS PILÓRICA 1037
Se encuentra que el enfermo está deshidratado, de izquierda a derecha y que se acompañan de rui-
con la piel y las mucosas secas, adelgazado, con dos hidroaéreos. Debe buscarse el chapaleo gástrico
vientre en batea, en el cual, sin embargo, es posible con compresiones ligeras y bruscas sobre el epi-
observar una elevación en el epigastrio, puede ver- gastrio que despiertan el ruido característico. Si en
se la tensión intermitente del mismo o el p eristal- el momento de la exploración el estómago está en
tismo visible, con movimientos rítmicos que van reposo, debe estimularse con una palpación vigo-
rosa, que frecuentemente despierta el peristaltismo.
El estómago puede palparse si el enfermo está muy
adelgazado, el estómago está lleno y su pared está
ESTENOSIS PILORICA engrosada por hipertrofia de su capa muscular. E n
ALTERACIONES ELECTROLITICAS
algunos casos, como en la hipertrofia del píloro
del recién nacido, puede palparse una pequeña
tumoración que corresponde al píloro hipertro-
fiado. En algunas neoplasias del píloro o del antro
a veces también es posible palpar la tumoración.
E l panículo adiposo casi ha desaparecido. Se pre-
sentan signos de hipovitaminosis que deben bus-
carse en la lengua que se encuentra lisa y brillan te,
en la piel que está seca y escamosa o con hiperque-
ratosis folicular. Puede haber hipotensión arterial
y colapso vascular periférico por hipovolemia. Los
reflejos tendinosos están exaltados. Si se mantiene
la presión del manguito del baumanómetro se pue-
de producir la respuesta de contractura de la mano
FIGURA 31.2 Alteraciones electrolíticas en la obstrucció n pilórica. por la alcalosis.
F IGUR!I 31.3 Véase el tamaño del estómago al compararlo con el tamaño de las vértebras. A) Obstrucción pilórica por cáncer
gástrico. B) Obstrucción pilórica benigna.
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1038 SÍNDROMES DIGESTNOS
HIPERTENSIÓN PORTAL
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IITPERTENSIÓN PORTAL 1039
Grado I. Cuando existe red venosa colateral super- mesentérica superior, por la vena esplénica y en un
ficial. 25%, o por Ja confluencia de las venas: mesentérica
Grado JI. Cuando además de red colateral se pre- superior, inferior y esplénica y en los casos restan-
senta esplenomegalia. tes por otras variaciones.
Grado III. Cuando además de lo anterior es posi- La vena porta, que mide 6.5 cm de longimd
ble identificar várices del esófago. como promedio y 1 cm de diámetro, tiene como
Grado IV Cuando existe red venosa colateral, características sobresalientes carecer de válvulas y
esplenomegalia, várices y hemorragia por várices que a nivel del lecho hepático inicia una bifurca-
rotas. ción y ramificación progresiva de sus ramas hasta
Otros autores, teniendo en cuenta que en oca- llegar a Jos capilares que vierten su contenido en el
siones es difícil identificar la red venosa colateral, sinusoide hepático.
consideran únicamente tres grados. Uno de los conceptos quizá más importantes
Grado I. Esplenomegalia. es el hecho de que a pesar de que el sistema porta
Grado JI. Esplenomegalia más várices esofá- es un circuit<yéerrado, tiene algunas comunicacio-
gicas. nes "namraks" con la circulación sistémica que son
Grado III. Esplenomegalia más várices esofá- susceptibles de desarrollarse en los procesos pato-
gicas, más sangrado por várices rotas. lógicos que cursan con hipertensión del sistema;
Nótese que en ninguna de las clasificaciónes éstos son: 1. Los plexos submucosos de] estómago
entra el concepto de ascitis, la cual, como se verá que se continúan con los del esófago, conectados
más adelante, puede no formar parte del síndrome. a su vez con las venas hemiázigos, ázigos y
Es importante señalar que dicha clasificación paravertebrales. 2. Los plexos submucosos del recto
no implica necesariamente que cada una de las con las venas pudendas, colectoras de las hemo-
manifestaciones estén presentes en un momento rroidarias inferiores Oas venas pudendas desembo-
dado sino que basta y sobra que en alguna etapa de can en las venas ilíacas). 3. Las venas de Retzius,
la evolución éstas hayan sido evidenciadas; por pequeños conductos venosos que comunican
ejemplo, un paciente que ha sangrado por várices complementariamente la circulación porta de los
meses o años antes de ser clasificado se engloba órganos retroperitoneales, como son la cara poste-
automáticamente en el último grado de ambas cla- rior del colon ascendente, el colon descendente y
sificaciones. el páncreas con las venas lumbares ascendentes, la
renal izquierda, la suprarrenal del mismo lado, las
ANATOMÍA YFISIOLOGÍA DEL SISTEMA PORTA frénicas, Ja ázigos, la hemiázigos y el plexo verte-
bral. 4. La vena umbilical repermeabilizada, que se
Para poder entender los mecanismos etiopatogé- comunica con las venas mamarias internas y con
nicos involucrados en la producción del síndrome las venas epigástricas y subcutáneas abdominales,
y las consecuencias derivadas de la fisiopatalogía a su vez tributarias de la circulación general, a tra-
del sistema porta, es indispensable conocer Jos as- vés de las venas subclavias e ilíacas, respectivamente.
pectos anatómicos y fisiológicos fundamentales de Constituida de la manera anteriormente descri-
éste. ta, la vena porta recoge la sangre venosa del estó-
El sistema porta es un circuito vascular "cerra- mago, del intestino delgado, del grueso, del pán-
do" en sus dos extremos por capilares. Se inicia en creas, del bazo y de las vías biliares para conducirla
los capilares simados en la mayor parte del rubo hacia el hígado, lo que constimye la circulación
gastrointestinal, los cuales forman a su vez tron- esplácnica. Toda esta sangre representa el 80% del
cos cada vez de mayor calibre y de menor número flujo de baja presión y bajo contenido de oxígeno
hasta constituir el tronco más grueso de todos que que llega al hígado y que se ha calculado ser del
es la vena porta. Al final ésta está integrada, en orden de 1,500 ml por minuto. El sistema de la
más de la mitad de los sujetos normales, por la vena arteria hepática representa 20% del flujo restante,
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1040 SÍNDROMES DIGESTIVOS
Esófago
1
u
Insuficiencia cardíaca
derecha
Pericarditis
constrictiva
Colon
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HIPERTENSIÓN PORTAL 1041
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1042 SÍNDROMES DIGESTIVOS
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HIPERTENSIÓN PORTAL 1043
ESPLENOMEGALIA
E n m ás del 70% de los pacientes con hiper-
tensión portal se presenta el crecimiento del bazo.
Este crecimiento está en relación desde luego con
la plétora venosa del sistema venoso portoesplénico
que producirá una congestión del órgano. Por otro
lado, es posible que dicho crecimiento pueda pro-
ducirse p or dos m ecanism os: el prim ero sería la
existen cia de una relación recíproca en la actividad
FIGURA 31.7 Red venosa colateral. del tejido reticuloendotelial del hígado y del bazo,
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1044 SÍNDROMES DIGESTNOS
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA 1045
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1046 SÍNDROMES DIGESTIVOS
5. Esofagoscopia. La esofagoscopia es un procedi- ordinario valor en los casos de sangrado por rup-
miento que permite, con seguridad, hacer el diag- tura de várices y hemorragias del tubo digestivo
nóstico de várices esofágicas. Su empleo es de extra- proxim al de etiología no precisada.
T ECNICA DE LA
ESPLENOPORTOGRAFIA
A B
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HIPERTENSIÓN PORTAL 1047
TECNICA DE LA
ARTERIOGRAFIA HEPATICA
A B
FIGURAS 31.12 Arteriografía hepática.
6. Peritoneoscopia. Con el empleo de este proce- portal, sino la magnitud de ésta y en muchas situa-
dimiento se puede precisar en la mayor parte de ciones su causa desencadenante.
los casos no sólo la existencia de la hipertensión
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1048 SÍNDROMES DIGESTIVOS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
RICARDO SANTOYO VALENZUEIA
Lms MARriN-ABREU
Para entender, pues, cuándo están alteradas las fun- ÁCIDOS Y SALES BILIARES
ciones del lúgado en un momento dado, es impor- Los ácidos cólico, quenodesoxicólico y desoxi-
tante conocer cada una de ellas o cuando menos cólico, al igual que las sales biliares, se 'forman ínte-
las más importantes, ya que hasta el momento se gramente en el hígado, los primeros a partir de
sabeque la glándula, " el gran laboratorio del orga- compuestos como el colesterol.
nismo humano", participa en cientos de procesos
y sobre numerosos compuestos. HORMONAS
A continuación se analizan las funciones del E n el hígado se inactivan las hormonas este-
hígado sobre: roides liposolubles de la corteza suprarrenal, testí-
culos, ovario y placenta.
PROTEÍNAS
E l hígado interviene en la síntesis de la mayor VITAMINAS
parte de las proteínas plasmáticas, fundamental- El papel de h bilis que se produce en hígado es
mente sobre la producción de: fundamental en la absorción intestinal de las vita-
a) Albúminas. minas liposolubles. Algunas vitaminas son utiliza-
b) Globulinas. Las fracciones al, a2 y parte de das por la celdílla hepática en diferentes procesos
las fl. metabólicos, como por ejemplo la vitamina K, que
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA 1049
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1050 SÍNDROMES DIGESTIVOS
suficiencia hepática aguda la haremos más adelan- estén relacionadas con trastornos metabólicos a ni-
te, ya que éstos se presentan también en la crónica, vel de hidratos de carbono, o con la síntesis misma
bajo mecanismos fisiopatogénicos semejantes. de las proteínas.
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA 1051
Cianosis.
Una tercera parte de los enfermos con cirrosis
llegan a presentar cianosis, que posiblemente pue-
da estar explicada por cortocircuitos sanguíneos a
través de fístulas arteriovenosas pulmonares, aneu- F IGURA 31.1 3 Hipertrofia parotídea.
rismas arteriales intraesplénicos, anastomosis por-
topulmonares y colapso de los segmentos pulmo- Cambios cutáneos.
nares basales. Otras de las manifestaciones frecuentes de la
insuficiencia hepática crónica y cuya aparición
D edos en "palillo de tambor". cronológica resulta difícil de precisarse, son al-
Los dedos en palillo de tambor, que según algu- gunos cambios cutáneos que consisten básica-
nos autores se presen tan hasta en la cuarta parte mente en:
de los enfermos con cirrosis, parecen estar tam- a) Telangiectasias, las cuales corresponden a
bién en relación con fístulas arteriovenosas en la verdaderas arborizaciones capilares, formadas por
extremidad de los dedos, con disminución distal una arteriola central de la cual irradian numero-
del flujo capilar (ver fig. 5.27 en pág. 152). sas ramas que semejan las p atas de una araña o
una telaraña. Por lo general son planas, pero pue-
Hipertrofia de Parótidas. den ser realzadas, de tamaño que no excede a
E n el paciente hepático alcohólico es frecuente medio o un centímetro de diámetro. Tienen la
observar el crecimiento de las glándulas parótidas. característica muy p eculiar de localizarse en el te-
Esto se ha atribuido a defectos nutricionales y meta- rritorio de la vena cava superior y desap arecer
bólicos. También se puede observar en pacientes cuando se comprime su centro con cualquier ins-
diabéticos (fig. 31.7) . trumento pequeño de punta roma. Su número es
muy variable, pero entre más numerosas, mayor
Fiebre. es el grado de insuficiencia. Aunque no son
La fiebre que presentan algunos cirróticos en patogn omónicas d e la cirrosis pues se presentan
ausen cia de infeccion es o de otras causas produc- en múltiples p a d ecimien tos como artri ti s
toras de la misma, ha llegado a ser explicada en reumatoide y embarazo, la presencia de tan sólo
base a la incapacidad del hígado para metabolizar una de ellas en pacientes con datos sugestivos o
esteroides pirógenos del tipo de la etiocolanolona. discretos de insuficiencia hepática puede orientar
De cualquier forma, estaliebre nunca llega a ser enormemente hacia el diagnóstico.
muy elevada, siempre por abajo de 38°C, general- Su fisiopatología no ha sido posible de diluci-
mente persistente y, desde luego, rebelde a antibió- darse hasta la fecha, se pien sa que esté relacionada
ticos y antipiréticos. con hiperestrogenismo.
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1052 SÍNDROMES DIGESTIVOS
Alteraciones neuropsiquiátricas.
G en eralmente, cuando la cirrosis o el proceso
causante de la insuficiencia hepática tien e ya una
larga evolución o ha ocasionado un gran deterioro
de la función hepática, pueden empezarse a pre-
sentar manifestaciones neuropsiquiátricas que con-
sisten en trastornos de la conducta, labilidad em,o-
cional, inversión del ritmo del sueño, alteraciones
B del apetito, alucin aciones, apatía, confusión m en-
F IGURA 31.14 a) Telangiectasia aracniforme en el dorso de la tal, bradilalia, agitación psicomotriz, temblor en
mano; b) acercamiento. aleteo, marcha atáxica, exaltación de los reflejos
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INSUHCIENCIA HEPÁTICA 1053
osteotendinosos, aumento del tono muscular y bas de funcionamiento hepático. Hasta la fecha han
aparición de reflejos patológicos. La mayor parte aparecido muchísimas en la literatura, algunas han
de dichas manifestaciones, se piensa, están en rela- demostrado ser de verdadera utilidad, otras, en cam-
ción con alteraciones muy diversas en varios sitios bio, no han resistido el juicio del tiempo. A conti-
de la economía y sobre todo con la incapacidad del nuación se emJmeran cuáles son las que se consi-
hígado para detoxificar algunas substancias como deran útiles, cuál es su significado y cómo se en-
el amoniaco (Véase COMA HEPÁTICO, pág. 1024). cuentran en la insuficiencia hepática.
l. Aumento en la retención de bromosulfaleína.
Trastornos de la hemostasis. 2. Aumento de la bilirrubina conjugada o direc-
En el curso del p adecimiento, pero quizá tam- ta por incapacidad de la célula para excretar el pig-
bién cuando éste ya tiene un considerable tiempo mento.
de evolución, pueden presentarse manifestaciones 3. Aumento de la bilirrubina libre por incapaci-
hemorragíparas en el individuo, principalmente en dad para conjugarla y/ o por hiperhemólisis.
forma de gingivorragias, equimosis y en ocasiones 4. Disminución de las proteínas plasmáticas,
petequias. En el cirrótico en particular, se han lle- sobre todo de las albúminas, por falla en la síntesis
gado a explicar estos sangrados por alteraciones a a nivel del hígado. Aumento de las globulinas por
nivel de: a) Síntesis deficiente de los factores de mecanismo comp ensador o por respuesta del sis-
coagulación de origen hepático (ftbrinógeno ofactor tema reticuloendotelial. Lo anterior alterará la re-
I, protrombina o factor JI, proacelerina o factor v; lación normal albúmina-globulina, invirtiéndola.
proconvertina ofactor VIIy los factores IXy X ). b) 5. Alargamiento del tiempo de protrombina por
Sistema fibrinolítico aumentado, tal vez p orque el defecto en la utilización de vitamina K para la sín-
hígado produzca un inhibidor de la flbrinolisina. c) tesis de p rotrombina.
Por la plaquetopenia secundaria al hiperesplenismo, Las proteínas séricas y los factores de coagula-
tan frecuente en el cirrótico. ción (excepto el factor VIII) son producto de la
biosíntesis hepática, por lo que el tiempo de
Alteraciones hidroelectrolíticas. protombina y las proteínas plasmáticas son marca-
E l edema es otro de los signos que pueden pre- dores finos de esta función.
sentarse en el síndrome de insuficiencia h epática. 6. Disminución del colesterol total y de sus
Su localización más frecuente es a nivel de miem- ésteres.
bros inferiores, siendo generalmente blando, per- 7. Disminución de los lípidos totales y fosfo-
sistente y no doloroso. lípidos séricos por una disminución de su síntesis
Su mecanismo de producción parece estar en hepática.
relación con la hipoalbuminemia y con alteracio- 8. E levación de las aminotransferasas (transa-
nes en la permeabilidad de los capilares que se han minasas glutámico-pirúvica y glutámico-oxalacé-
demostrado en estos enfermos. tica) y de la dehidrogenasa láctica, que son marca-
La ascitis no es un signo de insuficiencia hepá- dores de la necrosis celular.
tica propiamente. Su aparición está condicionada 9. E levación hasta del doble o el triple de los
casi siempre a la existencia de una cirrosis de la valores normales de fosfatasa alcalina de origen
glándula. Sus mecanismos de producción son muy hepático que marca las alteraciones relacionadas
complejos, pero indispensables de ser conocidos con la colestasis. Otras enzimas que son marcadoras
por todo médico (Véase EL AGUA, pág. 910). de la colestasis son la gama glutamil transpeptidasa,
la 5 nucleotidasa y la leucin-amino-transferasa.
Exámenes de laboratorio.
Las modificaciones metabólicas del síndrome Finalmente, hay que considerar que si bien la
son múltiples y pueden ser reconocidas a través de determinación de las características clínicas del pa-
las alteraciones que producen en las llamadas prue- ciente ayudan más para tratar de precisar la etiología
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1054 SÍNDROMES DIGESTIVOS
de la insuficiencia que la existencia del síndrome pieza final en la estructuración del diagnóstico in-
mismo, el laborato rio, aunado a otros estudios tegral del problema (Ver CATÁLOGO DE LABO RATO -
como la laparoscopia y la biopsia hepática, serán la RIO CLÍNICO, pag. 89).
S E ENTIENDE p or mala absorción intestinal, el p ro- anatómicay funcional de la mucosa y los vasos san-
ceso patológico que resulta de alteraciones en la guíneo s y linfáticos del tubo digestivo.
digestión o de la absorción de los nutrientes. El La preparación del substrato, incluye la adecua-
síndrome está caracterizado por un gran número da m asticación, que va aparejada a la acción de la
de signos y síntomas, entre los que destaca la estea- saliva, produciendo un bolo con pH alcalino sobre
torrea (excreció n anormal de grasas con las heces). el cual la enzima salival (ptialina) actúa sobre el al-
Para la buena comprensión de los fenómenos midón, iniciando su desdoblamien to a m altosa; en
clínicos que se pueden presentar, y que son conse- el estómago, el jugo gástrico macera y le da un pH
cuencia de los grados variables de absorción in- ácido al substrato, que permite la acción de la
adecuada de los distintos nutrientes, es necesario p epsina sobre las proteínas, desdoblándolas en
considerar los procesos de absorción normal de proteosas y peptonas. En el duodeno, se inicia la
cada uno de ellos. La amplia gama de trastornos acción del jugo pancreático que a través de sus
dep ende de factores diversos que sólo pueden ser componentes enzimáticos (tripsina, quimotripsina
analizados a través del conocimiento del proceso y carboxipeptidasa) actúa sobre los derivados
general de la digestió n. proteicos, lo que da por resultado la elaboración
de los aminoácidos, producto final de ab sorción.
PROCESO GENERAL DE LA DIGESTIÓN E sta acción enzimática es favorecida por el acon-
dicionamiento del estado físico-químico y ajuste
Incluye fundam entalm ente tres m ecanismos: de pH que resulta de la presencia de los álcalis
1. L a preparación adecuada de los alimentosy su biliares y pancreáticos en el duodeno.
reducción a elementos capaces de ser absorbidos. Esta
elaboración idón ea de los productos finales de la Asimism o, el páncreas produce én zimas que
digestión está condicionada a una serie de accio- actúan sobre los ácidos nucleicos, desdoblándolos
nes del organismo, como son la adaptación del es- a nucleótidos; amilasa que actúa sobre el almidón
tado físico-qtúmico, el ajuste de pH y la digestión y da m altosa; y lipasa que actúa sobre las grasas,
enzimática, que dependen de la integridad funcio- para producir ácidos grasos, monoglicéridos y gli-
nal del páncreas, hígado y vías biliares, glándulas cerol.
salivales, mucosa gástrica e intestinal y flora bacte- El hígado produce sales biliares y álcalis que
riana. emulsionan las grasas y facilitan su hidrólisis y para
2. El contacto útil de los p roductos de la digestión formar el complejo micelar, elemento capaz de atra-
con la supeificie intacta de absorción. Es decir, que la vesar la membrana celular. Las sales biliares tam-
m o tilidad normal del tubo digestivo permita el bién activan las enzim as intracelulares que actú,a n
tiempo de contacto suficiente para que se absor- sobre la resíntesis de triglicéridos, etapa indispen-
ban los productos finales de la digestión. sable para la formación de los quilomicrones.
3. El transporte efectivo a través de Ja célulaparietal El intestino delgado produce también enzimas
a Ja circulación. Para lo que se requiere la integridad (sacaridasa, peptidasa, lecitinasa, fosfatasa, lactasa,
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MALA ABSORCIÓN INTESTINAL 1055
etc.) que participan en la conformación adecuada recordar cómo se conforma la superficie efectiva
de algunos productos finales y en su absorción. de absorción para comprender por qué es del or-
El proceso de absorción de los productos ter- den de los 200 metros cuadrados (ver fig. 10.10).
minales de la digestió n se lleva a efecto p or medio 3. DISMINUCIÓN DEL TIEMPO DE CONTACTO.
de tres m ecanismos que pueden actuar separada- Tanto la preparación adecuada de los alimentos y
mente o en conjunto: difusión pasiva, transporte fa- su reducción a los productos fin ales capaces de ser
cilitadoy transporte activo. La difusión pasiva cons- absorbidos, requieren de un tiem po útil de contac-
tituye el paso de moléculas a través de la membrana, to con la pared intestinal para que se lleven a efec-
dependiente de la concentración química y de to los mecanismos de absorción. La hipermotilidad
gradientes eléctricos. Este m ecanism o n o requiere por cualquier causa, v.gr.: hipertiroidism o, vagoto-
gasto de energía. E l transp or te facilitado tampoco nía y uso de drogas que aumentan la motilidad in -
requiere de gasto de energía pero tiene un meca- testinal pueden, p or este mecanismo si es durade-
nismo peculiar que permite un transporte m ás efi- ro, dar signología clínica de absorción deficiente.
caz que el de la simple difusión pasiva. El trans- 4. ENFERMEDAD DE LA PARED INTESTINAL. Las
porte activo requiere gasto energético por el trabajo enteritis infecciosas crónicas (v. gr.: tuberculosis),
m etabólico de un mecanism o "portador" particu- las parasitosis, especialmente la causada porgiardia
lar que favorece su paso a través de la membrana lamblia, la amiloidosis, la esclerodermia, los efec-
celular. tos de la radiación y de la acción de ciertos medi-
cam entos; la insuficiencia vascular, la obstrucción
ETIOPATOGENIA DE LA MALA ABSORCIÓN linfática (por tuberculosis, linfoma y enfermedad
de Whipple), son algunas de las causas que repre-
Las causas del síndrome de mala absorción son sentan este gran grupo.
innumerables, por lo que es n ecesario agruparlas 5. ALTERACIONES DE LA FLORA INTESTINAL. La
en función de su patogenia; es decir, de acuerdo flora se altera en diversas circunstancias: los divertí-
con su m ecanismo de acción . Fundamentalmente, culos, las asas ciegas y las fístulas son circunstancias
es posible conformar los siete grupos siguientes: en las que frecuentemente existe un crecimiento
1. PRODUCCIÓN INSUFI CIENTE D E SECRE- bacteriano excesivo; éstos pueden ser padecimientos
CIONES. E n este grupo caben todas aquellas en- primarios o complicaciones de otros (v.gr.: enteritis
fermedades en las qu e participe, primaria o secun- regional) o también com o resultado de intervencio-
dariam ente, la deficiencia funcional de los tejidos nes quirúrgicas. El uso prolongado de antibióticos
que producen el material enzimático necesario para con la consecuente alteración de la flora, es otro
llevar a efecto la hidrólisis de los substratos, com o mecanismo frecuente de producción de datÓs clíni-
sucede en las gastritis atróficas, resección gástrica, cos de m ala absorción intestinal.
pancreatitis crónicay obstrucción biliar. Debe consi- 6. ANOMALÍA BIOQUÍMICA PRIMARIA DE LA CÉ-
derarse la posibilidad de deficiencia de producción LULA DE LA PARED. Típicamente, la en fermedad
enzim ática propia del intestino (resecciones am - celíaca representa este grupo. Otros p adecimien-
plias) y la acción inadecuada de las sales biliares en tos pueden ser: deficiencia de disacaridasa, sprue,
estos mismos casos. La hipersecreción gástrica por cistinuria, C:X-beta-lipoproteinemia y deficiencia de
tumor pancreático insular de células no beta (sín- enzimas específicas (v. gr.: lactasa).
drome de Zollinger-Ellison), es capaz también de 7. ENFERMEDADES METABÓLICAS Y PADECIMIEN-
producir una hidrólisis intraluminal defectuosa. TOS DIVERSOS. Es te grupo incluye la diabetes
2. INSUFICIENTE SUPERFICIE DE ABSORCIÓN. Las mellitus (neuropatía diabética), el síndrome carci-
resecciones del intestino delgado, las exclusiones por noide, el hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo, el
fistulas (gastrocólica, yeyunocólica, etc. ) disminu- lupus eritematoso diseminado (vasculitis), la uremia,
yen la capacidad absortiva del intestino de acuerdo etc., que por un m ecanismo u otro alteran la inte-
con la importancia de la exclusión. Es conveniente gridad funcional de la mucosa intestinal.
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1056 SÍNDROMES DIGESTIVOS
1. Defectos en la digestión y absorción de los hidratos de carbono. Diarrea, meteorismo, flatulencia , curva de tolerancia a la glucosa
anlanada deficiente absorción de d-xilosa.
2. Alteración del metabolismo de las proteínas. Atrofia muscular, hipodesarrollo, edemas. Deformación esquelética,
fracturas desmineralización hloooroteinemia.
3. Manejo deficiente de las grasas y aumento de sus pérdidas. Falla en Heces grasientas, pálidas y voluminosas. Colesterol sérico bajo.
la absorción de vitaminas liposolubles y calcio.
Vitamina B12 Anemia macrocrtica, bajo nivel sérico de B12 y bajo nivel de absorción.
Ácido fólico Anemia macrocltica, elevación del ácido fólico en el suero y del FIGLU
lácido forminoalutámico en la orina después de carQa de histidina\.
Hierro Anemia hipocrómica microcítica, hierro sérico bajo y baja saturación de
proteína fijadora del hierro.
5. Perturbación en el aprovechamiento de las vitaminas del complejo B Glositis, dermatitis, neuritis, queilosis, hipodinamia.
Ver en CATALOGO DE LABORATORIO, además de las pruebas que se mencionan, las correspondientes a: PRUEBAS DE
ABSORCIÓN INTESTINAL.
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OCLUSIÓN INTESTINAL 1057
no "íleo" que en alguna ocasión se aplicó a la oclu- del sitio ocluido. Los movimientos peristálticos en
sión intestinal de cualquier tipo, se emplea actual- un principio son violentos en un intento por ven-
mente para designar la oclusión en la cual no exis- cer el obstáculo. Después de este primer período
te lesión orgánica. E n la oclusión mecánica simple, de peristalsis continua sobreviene la etapa en que
la irrigación sanguínea del intestino es normal. E n este peristaltismo se presenta con carácter intermi-
la oclusión estrangulada hay bloqueo de la circula- tente cada tres a cinco minutos en las oclusiones
ción y ocurre gangrena si no se corrige la oclusión. altas, y cada 1Oa 15 minutos en las oclusiones bajas.
Por ello será siempre fundamental determinar si La violencia de las contracciones musculares
existe estrangulación, ya que es indicación para la puede ser de tal magnitud que traumatizan al in-
cirugía de emergencia y para prevenir la ruptura testino y contribuyen a que se inicie el edema de la
intestinal y la peritonitis. E l intestino delgado es el pared intestinal. Más tarde, el intestino proximal al
sitio de oclusión en aproximadamente el 80% de sitio ocluido se distiende. La distensión intestinal
los casos y el intestino grueso en aproximadamen- es debida al secuestro de líquidos y a la acumula-
te 20% ción de gas en la luz intestinal.
La oclusión vasculares el tipo de lesión intestinal La porción proximal de intestino, distendida,
aguda en que los síntomas de obstrucción y de in- segrega líquidos hacia la luz intestinal y pierde su
farto intestinal son secundarios a la oclusión de las habilidad para absorber líquidos y electrólitos tal
arterias o las venas mesentéricas. como lo hace normalmente, lo que da lugar a la
acumulación de grandes cantidades de líquidos y
ETIOLOGÍA gas en la luz intestinal por arriba del sitio ocluido.
Las causas más frecuentes de la oclusión intes- Una segunda ruta de pérdidas de agua y electró-
tinal mecánica aguda son: bridas y adherencias litos es la exudación de líquidos de la pared intesti-
postoperatorias, hernia estrangulada (interna y ex- nal hacia la cavidad peritoneal. La cantidad de lí-
terna), neoplasias, diverticulitis, anomalías congé- quidos y electrólitos que se pierden por esta vía es
nitas, volvulus, trombosis mesentéricas (oclusión variable. Dependerá de la exten sión del intestino
vascular), y cuerpos extraños. De las dinámicas, el enfermo, así como del tiempo que lleva instalada
íleo paralítico ocupa el primer lugar. La oclusión la oclusión.
intestinal crónica puede deberse a múltiples cau- Las vías más aparentes por las que se pierden
sas. Unas localizadas en la luz intestinal como los agua y electrólitos son el vómito y la sonda de as-
ftcalomas, parásitos, cálculos biliares, cuerpos ex- piración nasogástrica. Estas enormes pérdidas de
traños, etc., otros localizados en la pared intestinal líquidos y sales depletan rápidamente el espacio
com o las cicatrices retráctiles (sifilíticas, tubercu- extracelular y dan lugar a h emoconcentración pro-
losas, disentéricas, etc.), carcinomas, tumores be- gresiva, hipovolemia, insuficiencia renal, choque y
nign os y granulomas específicos o no. Otras veces, muerte, a menos que se implante un tratamiento
la oclusión crónica intestinal puede ocurrir cuan- rápido y adecuado.
do existen causas que compriman la pared intesti- E n caso de estrangulación, la acumulación de
nal como algunos tumores extraintestinales o líquidos y gas en el asa ocluida, así como la moti-
adherencias peritoneales. lidad, son rápidam en te encubiertos por el bloqueo
de la circulación ven osa de retorno del asa estran-
FISIOPATOLOGÍA gulada; esto dará lugar a extravasación de sangre,
Los principales trastornos que ocurren en el con hemorragias profusas en ocasion es en la luz
intestino delgado con oclusión mecánica simple son del intestino, mesenterio o en la cavidad peritoneal,
la acumulación de líquidos y gas por encima del capaces de dar lugar a choque hemorrágico. Ade-
sitio ocluido, y alteracion es en su motilidad. más de la pérdida de sangre y plasma, p arece ser
La primera respuesta a la oclusión es un aumen- que el segmento intestinal gangrenado se hace
to en la actividad peristáltica intestinal por arriba permeable a las "toxinas" bacterianas de donde son
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1058 SÍNDROMES DIGESTNOS
absorbidas a la circulación general, lo que da lugar El dolor sincronizado con ruidos intestinales es el
a la "toxemia" que obscurece más el pronóstico. hallazgo más útil en la oclusión intestinal. Cuando
En la oclusión del intestino grueso los trastor- el dolor y la peristalsis escuchada con estetoscopio
nos sistémicos son de menor magnitud y urgencia ocurren simultáneamente, el espasmo intestinal
que los de la oclusión del intestino delgado. La dis- estará presente. Ningún otro tipo de dolor produ-
tensión progresiva es el aspecto más peligroso de cirá esto. Si la oclusión persiste durante varias ho-
la oclusión simple del colon. Si la válvula ileocecal ras, el carácter periódico del dolor puede desapa-
es competente y no permite el paso del gas hacia el recer y ser reemplazado por un malestar abdominal
intestino delgado, podrá ocurrir la ruptura de éste constante, resultado del "agotamiento" visceral.
a nivel del ciego, sitio habitual de la perforación. El dolor abdominal constante, pero de gran in-
tensidad, indicará que existe estrangulación. Esto
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO puede ocurrir desde el comienzo del cuadro clíni-
Interrogatorio. La oclusión intestinal aguda es co, pero en la mayor parte de las veces aparecerá
siempre una enfermedad grave. El diagnóstico pre- después de un largo período de cólicos, cuando el
coz es de la mayor importancia ya que de él depen- riego sanguíneo del asa afectada se oblitera gra-
derá el tratamiento oportuno y, por lo tanto, una dualmente. El dolor es habitualmente difuso, de
menor mortalidad. difícil localización. En la fase inicial puede estar
El diagnóstico se basará en una cuidadosa historia relacionado con el sitio de la oclusión. En térmi-
clínica y en un examen físico completo, complemen- nos generales, se referirá al abdomen superior cuan-
tados por estudios radiológicos y de laboratorio. do la oclusión es de intestino delgado y al abdo-
En términos generales el diagnóstico del sín- men inferior o periné cuando es de colon, sigmoides
drome oclusivo suele ser sencillo. Una vez que esto o recto.
se ha logrado, el clínico deberá determinar la zona El vómito, que también es un síntoma muy co-
del intestino afectada, decidir la causa probable, rriente aunque no constante, se inicia después de
considerar si la oclusión es simple o se acompaña un período más o menos largo de dolor, la dura-
de estrangulación y, por último, si se trata de oclu- ción del cual dependerá del sitio de la oclusión.
sión completa o incompleta. Estos serán más precoces cuanto más alta sea la
La edad suele ser importante para sospechar la oclusión; en este caso el vómito es frecuente y abun-
etiología. En la infancia las malformaciones con- dante. En la oclusión intestinal alta el paciente pue-
génitas y la invaginación son las causas más comu- de pasar en las primeras horas gases y material fe-
nes. E n la edad adulta las adherencias postopera- cal por el recto; sin embargo, esto no ~s lo habitual,
torias ocupan el primer lugar y en la vejez los lo más común es que exista constipación.
padecimientos neoplásicos constituyen la causa más En la oclusión del íleo terminal, el síntoma apa-
importante. rece un poco más tarde. En general, el vómito al
Los síntomas iniciales de la oclusión intestinal inicio es de contenido gástrico, luego es un líquido
mecánica simple son dolor abdominal, vómito y difi- verde-amarillento y de sabor amargo, pues contie-
cultad para arrojar gases o materia fecal por el recto. ne bilis y finalmente se hace fecaloide. Cuando esto
La distensión abdominal es un signo más tardío. último ocurre, el pronóstico será más grave pues
El dolor y el vómito son los síntomas más pre- se trata de un síntoma tardío.
dominantes en la oclusión del intestino delgado. En las oclusiones del intestino grueso, el vómi-
El dolor es el síntoma más importante y el pri- to puede faltar, excepto en los casos en que existe
mero en aparecer. Este es de principio brusco, de torsión (vólvulos). En ellas la anorexia y la náusea
gran intensidad y de tipo espasmódico. Los perío- han sido consideradas sus equivalentes clínicos.
dos entre uno y otro ataque de dolor son cortos. Otro síntoma cardinal del síndrome oclusivo es
Se presentan cada 3 a 5 minutos, si la oclusión es el estreñimiento. La imposibilidad de evacuar ga-
alta, y hasta cada 10 a 15 minutos si ésta es baja. ses y heces es un síntoma de gran valor, sin embar-
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OCLUSIÓN INTESTINAL 1059
go, no se debe olvidar que los gases y heces fecales A la palpación abdominal se buscará la presen-
distales al sitio de ésta pueden ser arrojados por el cia de dolor y tumor. Al inicio del cuadro clínico la
recto después de que ha ocurrido la oclusión, par- palpación no revelará dolor. Cierto grado de ado-
ticularmente si la oclusión es alta. lorimiento a la presión se hará presente en fase más
En cuanto a la distensión abdominal, estará in- tardía del padecimiento. En ocasiones se podrá des-
variablemente presente, a menos que la oclusión pertar dolor de moderada intensidad en el sitio de
sea muy alta. Este síntoma aparece cuando la oclu- una antigua cicatriz quirúrgica; ésto indicará el si-
sión lleva algún tiempo de haber ocurrido. Entre tio éle la oclusión debida a bridas o adherencias
más bajo esté el sitio ocluido, mayor será la disten- postoperatorias. El dolor intenso, localizado o di-
sión abdominal. fuso indicará la existencia de estrangulación. Si se
Exploración jlsica. La exploración física deberá logra palpar un tumor en el abdomen será de gran
ser completa. Serán indispensables el examen gine- ayuda diagnóstica; en las oclusiones del colon por
cológico y rectal así como la sigmoidoscopia si se carcinoma a veces se consigue palpar la masa
sospecha oclusión del intestino grueso. La presen- tumoral. Lo mismo ocurre en casos de invaginación
cia de sangre en las heces suele observarse en la intestina~ diverticulitis o vólvulus.
invaginación ileocólica o en el cáncer del colon. La percusión del abdomen pondrá de manifies-
Las regiones inguinales y ambos anillos femorales to el timpanismo debido a la ya mencionada disten-
deberán ser explorados cuidadosamente, sobre sión abdominal. Este será de intensidad variable y
todo en los obesos, donde se correrá el peligro de estará localizado sobre todo en la zona meteorizada.
no diagnosticar una pequeña hernia femoral en- La auscultación es de gran valor clínico. El ab-
carcelada. domen permanecerá quieto excepto en las etapas
En las primeras horas del padecimiento, la ex- de dolor. En este momento se escucharán, en oca-
ploración del paciente dará pocos o ningún hallaz- siones sin la ayuda del estetoscopio, el ruido a que
go anormal. Los signos vitales serán habitualmen- da lugar el "peristaltismo de lucha" intestinal. El si-
te normales. La distensión y lo s signos de lencio abdominal absoluto hará sospechar la es-
deshidratación son mínimos. Si el enfermo se agra- trangulación o un estado avanzado del padecimien-
va desde las primeras horas, se deberá sospechar la to (fig. 10.49).
estrangulación. Más tarde, la deshidratación con Laboratorio y gabinete. Los exámenes de labo-
pérdida de electrólitos ocasionada por los vómitos ratorio serán de gran utilidad para conocer la grave-
dará lugar a la gravedad que suele acompañar a es- dad del padecimiento. Cuando exista deshidratación,
tos cuadros. Los signos de deshidratación y pérdi- se elevará la cifra de hematócrito y habrá reducción
da de sales: sequedad de lengua y mucosas, pérdida en los valores plasmáticos de sodio y cloro. ·
de la turgencia normal de la piel, hipotensión Es común encontrar acidosis metabólica debi-
arterial, oliguria y taquicardia aparecerán en el cua- do a la combinación de deshidratación, falta de ali-
dro clínico. mentos, cetosis y pérdida de secreciones alcalinas.
A la inspección del abdomen, éste podrá en- En aquellos casos de gran distensión abdominal
contrarse distendido o no, de acuerdo con el mo- con elevación del diafragma, dificultad respiratoria
mento en que se vea al enfermo. Ya se mencionó y retención de C0 2 se podrá encontrar también
que la distensión será mayor cuanto más baja sea la acidosis respiratoria.
oclusión en el intestino. La distensión del colon La densidad de la orina dará una idea aproxi-
después de varias horas de evolución del padeci- mada de la deshidratación; cifras de 1,025 a 1,030
miento puede ser enorme si la válvula ileocecal serán la regla y una ligera proteinuria y acetonuria
impide el paso del gas al intestino delgado. Oca- pueden estar presentes.
sionalmente, en enfermos delgados se pueden apre- La cuenta blanca, que al principio de la oclu-
ciar ondas peristálticas intestinales. sión suele ser normal, es de gran utilidad para el
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1060 SÍNDROMES DIGESTIVOS
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PERITONITIS 1061
en bases pulmonares causadas por la distensión MÉDICAS QUE CAUSAN SÍNTOMAS ABDOMINALES AGU-
abdominal, así como neumonitis, infarto pulmonar, DAS SIMULANDO ABDOMEN AGUDO VERDADERO. pág.
etc., que podrán explicar la producción de un íleo 1063).
paralítico secundario a padecimientos supradiafrag-
máticos. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
El antecedente de intervención quirúrgica ab-
ÍLEO PARALÍTICO dominal reciente es muy importante, así como otros
antecedentes como los mencionados en el aparta-
El íleo paralítico o adinámico como ya se mencio- do de ETIOLOGÍA. Es característica la distensión ab-
nó arriba, es debido a la inhibición de la motilidad dominal generalizada, el silencio abdominal y el
intestinal en la cual no existe lesión orgánica. timpanismo. Generalmente habrá vómito y an9-
rexia y siempre se encontrará estreñimiento.
ETIOLOGÍA Laboratorio y gabinete. La ayuda que preste el
El íleo adinámico es bastante común. Ocurre laboratorio es importante para diferenciar la causa
después de cualquier laparotomía durante las pri- del íleo: anemia aguda, sepsis, hiponatremia, hipo-
meras 48 a 72 horas del postoperatorio inmediato, kalemia, etc.
a menos que haya peritonitis. Otras causas comunes La placa simple de abdomen suele ser, en la
de íleo adinámico son las consecutivas a irritación mayoría de las veces, suficiente para hacer el diag-
peritoneal e incluyen: apendicitis aguda, pancreatitis nóstico de íleo paralítico, así como el diagnóstico
aguda, cólico nefrítico, hematoma retroperitoneal, diferencial entre éste y el íleo mecánico. En el íleo
fracturas vertebrales o costales, lesiones pulmonares paralítico habrá distensión gaseosa y líquida en todo
como neumonía basal o neumotórax, torsiones de el trayecto del tracto digestivo: estómago, intesti-
ovario, de testículo, o epipilón, hemorragia intraabdo- no delgado e intestino grueso. En tanto, una ima-
minal y alteraciones electrolíticas como alcalosis gen en escalera en intestino delgado, acompañado
hipokalémica e hiponatremia (ver: ENFERMEDADES de colon colapsado, es signo de oclusión mecánica.
PERITONITIS*
*Actualización del texto original elaborado por el Dr. Gilberto Lozano Saldivar (t)
quien fuera Jefe de E nseñanza del Hospital Juárez.
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1062 SÍNDROMES DIGESTIVOS
sentido contrario por la acción de procesos tumo- tienen un gran poder patogénico y de invasión,
rales y alteraciones hepáticas, alteraciones hemo- además de la lesión química propia de las substan-
dinámicas del sistema porta, lo que da lugar a la cias derramadas; en todos estos casos se produce
acumulación de líquido en su interior (ascitis). peritonitis secundaria. Los gérmenes más común-
Tiene una gran capacidad de reacción a diferen- mente encontrados son los habituales del tubo di-
tes agentes (bacterianos, químicos, cuerpos extra- gestivo, como la escherichia coli, estreptococo, estafi-
ños), y origina signos de inflamación con edema, lococo, neumococo, bacilo de Friedliinder, pseudomonas
congestión y exudación, para dar lugar a procesos y clostridias.
plásticos con adherencias entre las superficies le- En las peritonitis primarias, o sea, en aquellas
sionadas con lo que forma barreras que limitan lo en que no se encuentra la causa o fuente de infec-
procesos peritoneales, hecho que permite la ciru- ción dentro de los órganos intraabdorninales o
gía intestinal al crear adherencias entre las hojas retroperitoneales, generalmente se trata de gérme-
serosas en pocas horas. Posee además una gran cir- nes de un solo tipo como neumococo, estafilococo,
culación linfática, la cual es de menor grado en la estreptococo, bacilo coli o tuberculoso. La etiología es
pelvis. Dada su gran inervación con vías sensitivas muy difícil de aclarar y en muchos casos se sospe-
(peritoneo parieta~ y simpáticas y vagales (peritoneo cha la fuente de la septicemia, pero no siempre se
víscera~, el dolor es una expresión clínica de su al- comprueba; en la mujer se invocan las infecciones
teración y es manifestación temprana de gran orien- del tracto vaginal vía útero y trompas de Falopio,
tación en el estudio de la patología del mismo. mecanismo reconocido para las peritonitis tubercu-
La peritonitis, como su nombre lo indica, es la losas de origen genital.
inflamación parcial o total de la serosa y se deben
considerar, desde el punto de vista anatomopato- FISIOPATOLOGÍA
lógico, clínico y evolutivo, como agudas y cróni-
cas, primarias (raras) y secundarias a la agresión de Como hechos fisiopatológicos de importancia, se
cualquier agente (bacteriano o químico) de la serosa deben tener en cuenta los siguientes:
peritoneal.
a) La rápida absorción de toxinas o bacterias
ETIOLOGÍA desde la cavidad peritoneal, puede ser un factor en
Las causas de inflamación aguda del peritoneo, la producción de colapso y toxemias severas.
pueden ser múltiples, pero se requiere que los agen- b) Los mecanismos de difusión se ven deteni-
tes se pongan en contacto con la serosa e invadan dos gracias a las barreras naturales (mesos, ligamen-
la cavidad peritoneal, en forma local o difusa; por tos de suspensión) que localizan la"infección; la
tal motivo, se deben considerar a las causas como tendencia a la formación de adherencias y la colec-
externas (traumáticas): actos quirúrgicos, aun sin ción de los líquidos en los diferentes espacios son
su acción sobre el contenido abdominal, o bien en factores también de localización; de cualquier ma-
lesiones de víscera hueca o víscera maciza, como nera, el proceso puede difundirse en todos sentidos.
es frecuente observar en las causadas por instru- Otro de los m ecanismos a tomar en considera-
mentos punzocortantes, proyectiles de arma de fue- ción es el que se ha citado en relación a los trastor-
go y contusiones por diferentes mecanismos. En nos en la capacidad de absorción, recambio de agua
estos casos, el agente microbiano irrumpe en la y electrólitos de la serosa peritoneal, la cual crea un
cavidad abdominal con el instrumento que produ- verdadero tercer espacio, en el que se acumulan no
ce el traumatismo o con el ambiente que lo rodea. solamente líquidos y electrólitos, sino proteínas y
En el caso de lesión visceral, los gérmenes llegan sangre, hechos de importancia para la explicadón
junto con los líquidos, que se derraman en la cavi- del estado de choque frecuente en este tipo de pa-
dad peritoneal y que, como en el caso del colon, decimientos.
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PERITONITIS 1063
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1064 SÍNDROMES DIGESTIVOS
a b c
·q
j~
~
- .~ - ~
_ > \
~- (
FIGURA 31.19. a) La paciente se observa grave, ansiosa, con facies de dolo r, aleteo nasal y palidez. b) La paciente puede presentar
aspecto de bienestar que contrasta con la gravedad de los signos abdominales. Esta excepción notable coresponde a casos de
peritonitis por salpingitis gonorreica. c) En pacientes moribundos, aparece lafacies hipocrática: nariz afilada, ojos y sienes hundidos,
orejas frías y retraídas, color lívido o plomizo.
.1
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PERITONITIS 1065
RADIOLOGÍA
El estudio radiológico del abdomen por placa
simple de pie, en decúbito o con rayos tangenciales,
b) ha sido un gran auxiliar en el diagnóstico, ya que
permite evaluar adecuadamente los signos radio-
lógicos de peritonitis, la presencia de aire libre y de
líquidos en cavidad abdominal, la presencia de gas
anormal y su distribución en el intestino, edema de
pared intestinal, ausencia de líneas normales como
son la del p soas y preperitoneal, altura de los
diafragmas, etc., datos todos que permiten -al lado
e)
de la clínica- orientar el diagnóstico, no sólo acerca
del estado peritoneal sino de su etiología.
Es fundamental asentar que el tratamiento de
FIGURA 31.20 El pulso en la peritonitis las peritonitis es etiológico y que variará de acuer-
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1066 SíNDROMES DIGESTIVOS
do con lo antes expuesto (perforación de víscera tentes, como son la infección con antibióticos ade-
hueca, trauma, inflamación, absceso, etc.), el cual cuados, corrección de la volemia con sangre y plas-
generalmente es quirúrgico y, como se ha expresa- ma, hidratación y balance electrolítico con solu-
do, deberán corregirse todos los trastornos exis- ciones adecuadas y lograr el equilibrio acidobásico.
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SANGRADO DEL TUBO DIGESTNO 1067
Hematemesis y melena o
Hematemesis exclusivamente Melena exclusivamente Rectorragia
rectorragia
si
POR ARRIBA DEL ÁNGULO CUALQUIER PARTE DEL .,__ ¿Tránsito intestinal acelerado?
DE TREITZ TUBO DIGESTIVO
Endoscopia
¿Mezclada con las heces?
Radiología de contraste
Gastritis
Várices esofágicas
Úlcera péptica HEMICOLON IZQUIERDO, ÍLEON TERMINAL,
Neoplasias RECTO Y ANO HEMICOLON DERECHO
Mallory-Weiss
C UADRO 31.4
NO iNO
¿Lavado gástrico, positivo a
Sin anormalidad
sangre?
VOLVULUS
INTUSUSCEPCIÓN
PANCREATITIS
TROMBOSIS MESENTÉRICA
PERFORACIÓN
CUADRO 31.5
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1068 SÍNDROMES DIGESTIVOS
NO i i si
i SÍ NO i
Íleon, hemicolon derecho y
Hemicolon izquierdo, recto, ano
transverso
NEOPLASIAS HEMORROIDES
AMEBOMA FISURAS
DIVERTÍCULOS PÓLIPOS
COLITIS ULCEROSA NEOPLASIAS
PARASITOSIS PARÁSITOS
OTROS PADECIMIENTOS OTROS PADECIMIENTOS
CUADRO 31.6
complejo sindromático del vómito: náuseas, arqueo, de rotura de várices esofágicas secundarias a cirrosis
lagrimeo, taquicardia, sudoración y ptialismo, es hepática de poca intensidad o sangrado por cáncer
más abundante, tiene coágulos de sangre, a veces gástrico se manifiestan únicamente por melena.
resto de alimentos recién ingeridos, mientras que Cuando la melena se asocia a vómitos que no con-
la hemoptisis es menos abundante, con sangre más tienen sangre, puede suponerse con mayor seguri-
roja y brillante, espumosa y generalmente precedi- dad que el lugar de la hemorragia está después del
da o acompañada de tos. píloro.
Durante su paso por el tubo digestivo la sangre Basta una hemorragia de 60 a 100 inl. en el tubo
se va haciendo más obscura; este cambio depende digestivo alto para producir evacuaciones melénicas,
de varios factores, entre los que se incluyen la loca- sin embargo, una pérdida lenta, persistente y cró-
lización de la hemorragia, su cantidad y su rapidez, nica, aunque sea más considerable, puede no pro-
junto con la velocidad del tránsito intestinal. vocar ningún cambio perceptible en el color de las
La melena puede aparecer después de una he- heces y determinarse únicamente como "sangre
morragia procedente de cualquier nivel del tubo oculta" en las evacuaciones.
digestivo, excepto del colon terminal (distal), recto Cuando la motilidad gastrointestinal es normal,
y ano, pero más frecuentemente se asocia a hemo- la presencia de sangre roja brillante en las heces,
rragia originada en algún sitio por arriba de la vál- indica generalmente que su causa se encuentra en
vula ileocecal. el ano, recto o sigmoides: la sangre no está mezcla-
La presencia de melena sin hematemesis indica da con las heces y únicamente se encuentra en la
que la lesión sangrante se encuentra situada des- superficie de éstas; las causas más comunes serán
pués del píloro, generalmente una úlcera duodenal, hemorroides y fisura anal. Cuando existe hipermo-
pero ello no es invariable, ya que en algunos casos tilidad gastrointestinal, la sangre puede pasar por
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SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO 1069
el tubo digestivo con mucha rapidez sin sufrir mar la gravedad de la hemorragia tomando en cuen-
modificaciones en su color. ta la sangre que aparece en el vómito, ello depende
El color negro de las heces puede persistir va- de la mezcla del contenido gástrico con la sangre,
rios días después de una hemorragia profusa, aun y que sólo se vomita parte de la sangre perdida.
cuando ésta no se repita, y las pruebas para deter- Con frecuencia el paciente, impresionado por el
minación de sangre oculta pueden permanecer po- síntoma, exagera; por lo que con frecuencia el vo-
sitivas hasta 1O o más días después del episodio de lumen de sangre vomitada varía según la imagina-
sangrado, aunque en la mayoría de las veces las ción del paciente.
pruebas son ya negativas al cuarto o quinto día pos- La hemorragia masiva es aquella que provoca
terior al sangrado. choque clínico evidente (pérdida de 30% del volu-
E l médico debe insistir en la importancia de men de sangre circulante, caída del hematócrito por
comparar las evacuaciones con alguna substancia debqjo de 30 o unapérdida aguda que exceda los 1,500
bien conocida ("chapopote", "zapote", "moron- m~. En estos casos se encontrarán presentes to-
ga") ya que muy a menudo el paciente refiere ha- dos los signos de choque vascular: palidez, piel
ber evacuado heces de color negro cuando en rea- húmeda y fria, pulso rápido y filiforme, hipotensión
lidad éstas tienen color café obscuro o son pardas, arterial, inquietud, cianosis de las puntas de los
dependiendo su color de algún alimento o subs- dedos, síncope, etc. Cuando la hemorragia gastroin-
tancia ingerida y no de la presencia de sangre. testinal no excede los 500 ml no suelen presentar-
La alteración del color de las heces producida se síntomas, ya que no ocurren variaciones impor-
por la ingestión de algunas substancias, como el tantes de la hemodinámica. Las disminuciones
hierro, el carbón, el bismuto, algunos compuestos ligeras de la volemia se compensan rápidamente
vitamínicos o ciertos colorantes, puede simular una por la sangre del reservorio esplénico y por los
mdena. En ocasiones es posible que un paciente líquidos extracelulares. El volumen plasmático au-
consulte a su médico a causa del color rojo pálido menta durante la primera hora, llega a ser normal a
de sus evacuaciones después de haber comido beta- las 24 horas y después puede alcanzar valores su-
bel (remolachas) y algunos alimentos donde se agre- periores a los normales para compensar la dismi-
gan colorantes (embutidos). Las pruebas de labo- nución del volumen eritrocítico. Los hematíes y la
ratorio permiten diferenciar la sangre de las otras hemoglobina se reponen en un plazo de dos a seis
substancias que dan coloración obscura a las heces. semanas.
Como ya ha sido señalado, bastan 60 a 100 ml Si la pérdida de sangre superó los 500 ml, la
de sangre en el tubo digestivo alto para que apa- disminución de la volemia provoca una reducción
rezca melena; estas observaciones hacen pensar que del retorno venoso y del volumen-minuto' cardía-
la evacuación de heces de color negro ("alquitra- co. E l sistema nervioso simpático activa determi-
nadas") no indica necesariamente que se trate de nados mecanismos compensadores con el fin de
una hemorragia grave. La persistencia de evacua- mantener la volemia normal en los centros vitales.
ciones melénicas no es un signo útil para pensar El más importante de ellos es el refl90 vasoconstrictor
que la hemorragia continúa activa, puesto que pue- arteriolary venoso, cuya consecuencia es un aumen-
de tratarse sólo de restos; tampoco la persistencia to de la resistencia periférica y una disminución de
de resultado positivo en el examen de sangre ocul- la capacidad del lecho vascular. La vasoconstricción
ta en las heces indica necesariamente actividad del del territorio venoso aumenta la volemia por in-
sangrado. cremento del retorno venoso. El aumento de la
constricción arteriolar del área esplácnica, de los
GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA músculos y de la piel, reduce el aflujo sanguíneo a
No hay ningún síntoma ni signo que revele exac- estas zon as menos vitales, mientras que la cons-
tamente la cuantía de la hemorragia inmediatamente tricción venosa favorece la movilización de la san-
después de haberse presentado ésta. Es difícil esti- gre de los depósitos hemáticos (bazo, hígado, piel).
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1070 SÍNDROMES DIGESTIVOS
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SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO 1071
y mayor del nitrógeno ureico. La hiperazoemia ocu- pos extraños, instrumentos, operaciones del tubo
rre sea cual fuere la causa de la hemorragia en el digestivo o vías biliares, síndrome de Mallory
tubo digestivo alto y no se presenta en la hemorra- Weiss). D espués de quemaduras u operaciones
gia que nace en el tubo digestivo bajo (colon), lo intracraneales.
cual puede ser útil para el diagnóstico diferencial. 8. ANOMALÍAS CONGÉNITAS.
La medición del volumen circulante (ya sea por el Duplicación del tubo digestivo. Divertículo de
método de azul de Evans o con albúmina marcada Meckel.
con isótopos radiactivos) es un parámetro muy útil 9. C AUSAS MECÁNICAS
para estimar la magnitud de la hemorragia. Invaginación. Vólvulo. Hernia estrangulada.
Mucosa gástrica herniada a través del píloro. Her-
ETIOLOGÍA nia hiatal.
10. MISCELÁNEA
La hemorragia se presenta en cualquier nivel del Sangre tragada por hemoptisis, encías sangran-
tubo digestivo y por muchas causas posibles: tes, etc. Sangre ingerida con la carne de la comida.
Afección dei tubo digestivo por invasión de enfer-
1. ÚLCERA PÉPTICA medades malignas. Poliarteritis nodosa. Hemorra-
Esofágica, gástrica, duodenal, de boca anasto- gia hepática o coledociana (vías biliares). Pancrea-
mótica y de mucosa gástrica ectópica. titis o cáncer p ancreático, páncreas aberrante.
2. NEOPLASIAS Amiloidosis. E nfermedad elástica (seudoxantoma
Benignas: enfermedad de Peutz-Jeghers (poli- elástico). Endometriosis del tubo digestivo. Úlce-
posis familiar), pólipos. Malignas. ras por irradiación. Polioencefalitis. Sarcoidosis.
3. LESIONES VASCULARES Deben considerarse varias características relacio-
Várices esofágicas, gástricas, hemorroidales. nadas con la edad, que serán muy útiles para facilitar
Aneurismas. Trombosis o embolia. Telangiectasias. el diagnóstico: Los problemas congénitos son una
4. LESIONES INFLAMATORIAS sospecha importante en los pacientes menores de
Esofagitis, gastritis, enteritis, colitis, proctitis y 20 años: divertículo de Meckel, poliposis de Peutz-
diverticulitis. Infecciones específicas (tifóidea, disen- J eghers, hemangiomas. En los adultos se deben
tería, s!filis y tuberculosis). Infestaciones parasita- considerar: tumores, diátesis hemorrágicas, úlcera
rias. Colitis ulcerosa y enteritis regional. Fisura anal. péptica, cirrosis hepática, enfermedad de Crohn, le-
5. D IÁTESIS HEMORRÁGICAS (hemopatías) siones inflamatorias. En los ancianos se tomarán en
Déficit de vitamina C o vitamina K, ictericia. cuenta además el abuso de medicamentos, especial-
Policitemia rubra o vera. Teucemia y linfomas. mente antireurnáticos, la telangiectasia de' Osler-
Anemia perniciosa. Púrpuras trombocitopénicas. Weber-Rendu y las lesiones por radioterapia.
Púrpura atrombocitopénica. Enfermedad de Von
Willebrand. Tromboastenia de Glanzmann. Sensi- DIAGNÓSTICO
bilización autoeritrocítica. Hemofilia. Enfermedad
de Christmas. Hipoprotrombinemia. Fibrinogeno- Los métodos de diagnóstico que se emplean para
penia. Enzimas proteolíticas plasmáticas. establecer el nivel de su origen y la identificación
6. SUSTANCIAS TÓXJCAS Y MEDICAMENTOS de su causa, dependen de que la hemorragia sea
Venenos cáusticos, alcohol en exceso, analgé- aguda y masiva, o crónica y ligera, de que proceda
sicos, antiinflamatorios no esteroides, anticoagu- del tubo gastrointestinal superior o del colon, y
lantes, esteroides, uremia. sobre todo del estado en que se encuentra el pa-
7. T RAUMATISMOS ciente.
Externos (obtusos, penetrantes o perforantes) E l primer paso es determinar si la sangre pro-
al tubo digestivo, hígado o páncreas. Internos (cuer- viene de una lesión situada en el tubo digestivo, o
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1072 SÍNDROMES DIGESTIVOS
es sangre deglutida originada en nariz, orofaringe ya cesado y toda Ja sangre haya abandonado el es-
u otra parte del aparato respiratorio. tómago y 3. que el sitio del sangrado sea distal al
E n un segundo paso, se tratará de determinar si píloro y proximal al ligamento de Treitz, pero en el
el sangrado proviene de tubo digestivo alto o del . momento de la succión el sangrado no sea tan ac-
tubo digestivo bajo. Si el paciente presenta hema- tivo como para ocasionar reflujo de sangre al estó-
temesis la lesión sangrante está situada por arriba mago.
del ángulo duodenoyeyunal; si hay evacuación de En el paciente que ha evacuado grandes canti-
heces francamente alquitranadas la lesión se en- dades de sangre roja brillante por el recto, es toda-
cuentra por arriba de la válvula ileocecal. Sin em- vía más importante la introducción de la sonda
bargo, es útil recordar que la presencia de sangre nasogástrica, ya que el origen más frecuente de la
en el tubo digestivo aumenta el peristaltismo y la sangre rectal, después del sangrado por hemorroi-
rapidez del tránsito intestinal, y que evacuaciones des, es el sangrado masivo de la porción alta del
con sangre roja pueden aparecer por una lesión tubo digestivo al que acompaña hipermotibilidad
sangrante tan alta como las situadas en el esófago. intestitpl. Si se ha expulsado sangre por el recto, la
E n general, entre más abundante sea la hemorra- presencia de la misma en el aspirado gástrico de-
gia más rápido es el tránsito de la sangre por el muestra que el origen de la hemorragia se encuen-
intestino. tra por arriba del ligamento de Treitz, aunque esto
Cuando el paciente tiene antecedentes de san- no defina el tipo de lesión sangrante. La ausencia
grado de tubo digestivo y se ha demostrado la pre- de sangre en el aspirado gástrico en el paciente que
sencia de una úlcera péptica o cualquier otra lesión ha expulsado evacuaciones negras o ha tenido he-
potencialmente sangrante, puede suponerse que m orragia masiva rectal descarta el esófago y el es-
ésta sea la causa del episodio hemorrágico actual, tómago como origen de la sangre y puede evitar
hasta que el curso de la enfermedad sugiera otra los estudios endoscópicos.
posibilidad. Si la aspiración ha comprobado la presencia de
Como la sangre en el estómago neutraliza el sangre en el estómago, debe practicarse un lavado
ácido, desde el comienzo de la hemorragia gastroin- gástrico con agua de deshielo para remover los
testinal suele desaparecer el dolor ulceroso en for- coágulos, cuantas veces sea necesario para obtener
ma característica, dato que es de gran utilidad para líquido claro de la aspiración, con la finalidad de
establecer la diferenciación entre la hemorragia por practicar un estudio radiográfico y/ o endoscópico
úlcera duodenal y la procedente de una gastritis de esófago estómag0 y duodeno; si éste demuestra
erosiva. Resulta lógico suponer que la hemorragia una lesión potencialmente sangrante,en alguno de
procede de una úlcera si el paciente que tenía do- los órganos mencionados se puede sospechar que
lor antes de sangrar qued;i libre del mismo des- ésta sea la causa de la hemorragia. La aspiración
pués de la hemorragia. Desafortunadamente 25% gástrica debe ser continua y los lavados gástricos
de los pacientes que sangran de una úlcera duodenal practicarse cada dos horas, las características del
no presenta previamente síntomas o indicio algu- líquido que se obtiene en la aspiración o en el lava-
no de su existencia. do proporcionan información respecto a la activi-
En todo paciente con sangrado de rubo diges- . dad o cese de la hemorragia.
tivo debe aplicarse inmediatamente una sonda naso- En caso de no obtener ninguna información por
gástrica; si la aspiración gástrica contiene sangre, los datos clínicos o radiológicos, deberá conside-
ésta sirve com o prueba definitiva de la presencia r arse la p osibilidad d e practicar un estudio
de hemorragia y hace pensar en que su causa se endoscópico por un médico experimentado . en
encuentra en alguna lesión del tubo digestivo alto. busca de várices esofágicas sangrantes, gastritis o
Si el estómago se encuentra libre de sangre, hay úlceras de "stress" (agudas). Si los exámenes ante-
tres posibilidades: 1. que el sitio del sangrado sea riores resultan negativos, se hará un estudio
distal al ligamento de Treitz, 2. que el sangrado ha- proctoscópico y radiológico con enema baritado
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SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO 1073
del colon en busca de una lesión que pueda ser la esfuerzo hecho al vomitar produce desgarro o fi-
causa de la hemorragia. sura longitudinal de la mucosa de la unión
Mientras se practican todos los exámenes ante- esofagogástrica.
riores, el paciente debe ser observado atentamente Pueden h acer pen sar en hernia hiatal y enfer-
y si su estado empeora, los procedimientos diag- medad por reflujo los siguientes datos: agruras y
nósticos deben cesar inmediatamente. Sin embar- pirosis intensas, eructos, regurgitaciones ácidas,
go, es sorprendente cómo muy a menudo éstos hipo, molestias y dolor en epigastrio, sobre todo
pueden practicarse en su totalidad sin peligro y, en decúbito o al inclinarse hacia adelante. Los an-
además, proporcionan datos que tienen un gran tecedentes de dolor de tipo ulceroso, con ritmo y
valor, sobre todo cuando es necesaria la interven- periodicidad, harán pensar en enfermedad ulcerosa,·
ción quirúrgica, porque pueden localizar la causa y, además hay que tener en cuenta que la mayoría
de la hemorragia y evitar así gran cantidad de ma- de los casos de hemorragia gastrointestinal masiva
niobras exploratorias durante la cirugía. es ocasionada por úlcera péptica.
Cuando el enfermo ha sufrido una hemorragia La exploración física proporciona datos muy
masiva que lo ha llevado al estado de choque, el importantes para el diagnóstico. La temperatura
tratamiento activo debe iniciarse inmediatamente corporal generalmente se encuentra elevada hasta
sin la formalidad de un interrogatorio y de una 38°C (excepto en el choque profundo) y el aliento
exploración física detallada. Se evitarán todas los tiene un olor inconfundible pero difícil de descri-
maniobras que no sean esenciales hasta que el pa- bir, que representa una guía útil en cuanto a la pre-
ciente esté fuera de peligro, limitándose a hacer sencia interrumpida de sangre en la porción alta
una exploración rápida y sumaria. Se tomará el del tubo digestivo. La piel se encuentra pálida, fría
pulso y la presión arterial instalándose de inmedia- y sudorosa. La tensión arterial está baja, aunque
to una venoclisis, tomando una muestra de sangre después de una hemorragia moderada puede per-
para los análisis de rutina, grupo sanguíneo, factor manecer normal mientras el paciente se encuentra
Rh y pruebas cruzadas. Siempre que sea posible se en decúbito, para disminuir bruscamente cuando
colocará un catéter intravenoso largo, de calibre adopta la posición erecta. Aun cuando se conserve
16 .ó 18, para la toma de la presión venosa central y la tensión arterial en cifras normales, la frecuencia
la administración rápida de los líquidos parenterales, del pulso se eleva por encima de 80 por minuto en
así como para la reposición de sangre. respuesta a la hemorragia, llegando hasta 120 en
Si el estado del paciente lo permite, se hará una casos de hemorragia moderada, y cifras aún más
historia clínica lo más completa posible. Investigar elevadas en casos de sangrado masivo. H ay que
si hay antecedente de ingestión reciente de bebi- tener en cuenta que cualquier tipo de arritmia o
das alcohólicas o de drogas, especialmente aspiri- defecto en la conducción cardíaca ejercerá influen-
na, A INES, corticoesteroides, fenilbutazona o cia sobre la respuesta del corazón a la pérdida de
anticoagulantes. La ingestión reciente de cualquiera sangre.
de estas substancias sugiere la posibilidad de gas- La ictericia hará pensar en enfermedad del híga-
tritis alcohólica o medicamentosa, úlcera péptica do, al igual que las telangiectasias (''arañas vascula-
aguda, o enfermedad hemorragípara iatrogénica. Si se res'') en cara, cuello, porción superior del tronco o
sospecha la presencia de erosiones gástricas debe extremidades superiores. La lengua lisa y roja pue-
hacerse una gastroscopia lo más rápido posible, pues- de indicar aclorhidria o deficiencia nutriciona4 lo cual
to que este es el único procedimiento (excepto la hará pensar en la posibilidad de carcinoma gástrico o
cirugía) que puede demostrar estas lesiones. Si el cirrosis hepática. D eberá palparse el hueco supracla-
sangrado aparece después de vómitos repetidos, vicular izquierdo para buscar "ganglio centinela",
especialmente después de la ingestión de bebidas de VIRCHOW o de EwALD, presente en algunos ca-
alcohólicas, deberá tenerse en consideración el diag- sos de carcinoma gástrico. Si se encuentran ganglios
nóstico de Síndrome de 1\/1.a llory-Weiss, en el cual el en ambos huecos supraclaviculares lo más proba-
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1074 SÍNDROMES DIGESTIVOS
ble es que no sean metástasis de una neoplasia de hepática, al igual que la presencia de ascitis, nevos
estómago. Las evidencias de diátesis hemorrágica, arácneos o la distensión de las venas abdominales
como púrpura, equimosis, gingivorragia, fácilmente superiores superficiales con dirección de la corrien-
pueden ser pasadas por alto si no se hace una ex- te sanguínea hacia arriba. Es frecuente no encon-
ploración detallada e intencionada. Con relativa trar ningún signo de circulación colateral en pacien-
frecuencia el médico se encontrará ante el caso de tes con hematemesis por cirrosis. La esplenomegalia
hemorragia digestiva (evidente u oculta), de difícil indica cirrosis o la presencia de otras causas de
diagnóstico. Es entonces cuando deberá insistir en hipertensión porta4 de hiperesplenismo o de discrasia
la revisión de diversos signos y síntomas clínicos sanguínea, sin embargo, debe recordarse que el ta-
en la historia del paciente, como por ejemplo la maño del bazo disminuye después de la hemorra-
larga historia de frecuentes epitaxis en la enferme- gia y por ello no ser palpable inmediatamente des-
dad de Osler-Weber-Rendu y la posible presencia de pués del episodio de sangrado. Por supuesto, no
las telangiectasias en la cara palmar de los dedos y todo alcohólico con hepatomegalia tiene cirrosis,
en las mucosas oral y nasal, pudiéndose además ni no todo cirrótico tiene hipertensión portal y
auscultar, en ocasiones, ruidos en el área hepática y várices, ni no todo cirrótico con várices esofágicas
pulmonar causados por malformaciones vasculares. sangra de este sitio; se ha comprobado en las gran-
des series de pacientes con sangrado de tubo di-
Otros signos importantes en la piel son las man- gestivo alto que una tercera parte de los sujetos
chas típicas en el dorso de los dedos y alrededor de con cirrosis y várices esofágicas sangran por otras
los labios que presenta el síndrome de Peutz-jeghers lesiones y la frecuen cia relativa de la úlcera péptica
(ver: LAS MANOS y EXPLORACIÓN DE CABEZA y CUE- es mayor en estos pacientes que en la población
LLO) que permitirán sospechar el sangrado digesti- general.
vo por pólipos. La acantosis nigricans (manchas obs- La palpación de una tumoración abdominal
curas en la piel de las axilas) puede indicar la puede indicar la presencia de carcinoma de apara-
probabilidad de una tumoración maligna del tubo to digestivo. Una tumoración en el cuadrante in-
digestivo: las petaquias, equimosis y epitaxis per- ferior derecho será sugestiva de neoplasia del ciego
miten la sospecha de algún proceso hemorragíparo o enfermedad de Crohn. El cáncer de colon es una
como la enfermedad de Von Willebrand, pero tam- causa frecuen te de sangrado intestinal bajo, pero
bién se observan en la amiloidosis. El sangrado por rara vez sangra en forma masiva. La palpación de
nevo ªZftl puede sospecharse ante la presencia de los pulsos periféricos puede brindar d atos de
las lesiones en planta de pie, palma de las manos, arterioesclerosis, que quizá sean importantes para
cuello y tronco (vesículas azules) . el pronóstico y la elección del tratar'n..iento quirúr-
Probablemente no se justifique la costumbre gico de urgencia en caso de hemorragia por úlcera
consagrada por el tiempo de palpar el abdomen péptica.
suave y brevemente en casos de hemorragia de la Las estadísticas nacionales y extranjeras seña-
porción superior de aparato digestivo por el temor lan que 65% de los casos de sangrado de tubo di-
de provocar una reactivación del sangrado, ya que gestivo alto está ocasionado por la úlcera péptica,
es verdaderamente difícil desalojar un coágulo que sangrando con mayor frecuencia la úlcera duodenal
se encuentra en las lesiones de esófago o estóma- (40%) que la gástrica (15%); como segunda causa
go. El espasmo de uno o de los dos músculos rec- más frecuente señalan a las várices esofágicas (10%)
tos de abdomen, algunas veces con dolorimiento y a la gastritis erosiva o úlceras agudas ( 10% ); en el
epigástrico, habla en favor de úlcera péptica; se bus- resto de los casos se encuentran el carcinoma, la
carán igualmente los signos que indiquen una po- hernia hiatal, la úlcera de boca anastomótica, y los
sible perforación concomitante de la úlcera. E l hí- casos en que no se precisa la etiología del sangra-
gado palpable y duro puede hacer pensar en cirrosis do, cuyo porcentaje varía entre 10 y 16% .
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SANGRADO DEL TUBO DIGESTNO 1075
SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO BAJO copia llevada a cabo inmediatamente después de la
La historia clínica y el tacto rectal proporcio- exploración táctil. es un método sencillo, accesible
nan datos importantes para elaborar un esquema y ayuda a localizar y tratar el sitio sangrante si está
racional de diagnóstico y tratamiento, aplicando los en esa área. La colonoscopia, los estudios angiográ-
avances tecnológicos en gammagrafía nuclear, ficos y con radionúclidos están ya en manos del
angiogragía y endoscopia, que permitan no sólo experto y requieren equipo muy especializado.
identificar el sitio y naturaleza de la lesión, sino tam-
bién su tratamiento específico. PRUEBAS DE LABORATORIO
La edad del paciente es una ayuda importante D eben obtenerse muestras de sangre del enfer-
para el diagnóstico diferencial, lo mismo las caracte- mo con hemorragia a fin de determinar el porcen-
rísticas de intensidad, duración y aspecto macros- taje de hemoglobina, el valor del hematócriro, prac-
cópico de la sangre y su relación con las deyeccio- ticar los recuentos de hematíes y leucocitos, así
nes. Así, en los niños, las etiologías más frecuentes como la determinación del perfil bioquímico; es
de sangrado bajo sonpólipos, vólvulos, invaginación conveniente también, cuando sea factible, deter-
y divertículo de Meckel. En los jóvenes: pólipos, coli- minar el volumen sanguíneo.
tis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI), Crohn, Las pruebas de función hepática se practican
leiomiomas de intestino delgado, enfermedad de Osler- ante la sospecha de una hepatopatía. En la hemo-
Weber-Rendu (telangiectasia hereditaria), tifoidea, rragia por úlcera péptica pueden encontrarse pe-
yersiniosis, hemorroides y fisuras anales. E n los an- queñas elevaciones de la concentración de bilirru-
cianos:pólipos, carcinoma, enfermedad diverticular del binas en el suero, que llega a ser de 1.5 a 2 mg% .
colon, angiodisplasia, isquemia y hemorroides. Las concentraciones mayores indican la posibili-
La sangre bien mezclada con materia fecal ha- dad de una cirrosis o de una obstrucción de las
bitualmente se origina distalmente al colon izquier- vías biliares. Cuando se sospecha una discrasia san-
do y sugiere enfermedad inflamatoria (Crohn), car- guínea deben solicitarse las determinaciones corres-
cinoma o pólipo del colon derecho o intestino pondientes al perfil hematológico.
delgado. La sangre roja que mancha o cubre el ex- Ya se mencionó la importancia de la determi-
cremento sugiere pólipo o cáncer de colon des- nación del nitrógen o ureico en la sangre; esta de-
cendente o recto. terminación junto con la de creatinina pueden ayu-
La sangre que se expulsa líquida después de la dar en el diagnóstico de uremia, enfermedad en la
evacuación formal sugiere pólipo o hemorroides y cual también hay p osibilidad de sangrado por el
la que mancha el papel sanitario fisuras o hemo- tubo digestivo, a veces masivo, y que se acompaña
rroides. de elevación de la concentración de urea, créatinina,
Las hemorragias más graves en los jóvenes son y potasio, con cifras muy superiores a las encon-
producidas por malformaciones vasculares, tifoi- tradas en los casos de sangrado por otras enferme-
dea y divertículo de Meckel. dades.
En los ancianos, la enfermedad diverticular y la
angiodisplasia son las causas más frecuentes de san- EXAMEN RADIOLÓGICO Y ENDOSCÓPICO DEL ESÓFAGO Y
grado bajo moderado o masivo, con importante ESTÓMAGO <:Ver capítulo EL APARATO DIGESTIVO)
índice de mortalidad . Si la evidencia clínica se inclina en favor de una
Los síntomas asociados también orientan hacia lesión esófago, estómago o duodeno, el primer pro-
el diagnóstico etiológico: el dolor abdominal im- cedimiento diagnóstico deberá ser la endoscopia,
portante y el síndrome oclusivo intestinal sugieren pero un estudio radiológico, serie esojagogastroduo-
invaginación intestinal en los jóvenes y colitis isqué- dena~ hecho tan pronto como la hipovolemia haya
mica o infarto intestinal en los ancianos. Tenesmo sido corregida y el estado general del paciente lo
y pujo indican carcinoma de recto y ano o en fer- permita, puede ser muy útil. Existen opiniones con-
medad inflamatoria según la edad. La rectosigmoidos- tradictorias respecto a la utilidad e inocuidad de este
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1076 SÍNDROMES DIGESTIVOS
procedimiento como método de diagnóstico pre- ción inmediata al problema hemorrágico. Su indi-
coz; algunos autores creen que el traslado del pa- cación es, en su momento, coadyuvante en el estu-
ciente al departamento de rayos X y la manipula- dio del paciente. Puede detectar la presencia de
ción que la exploración requiere pueden provocar pólipos, cáncer, divertículos y procesos inflama-
una reactivación de la hemorragia. Esta posibili- torios y ulcerativos principalmente.
dad se evita en gran parte cuando la sala de urgen-
cias médicas cuenta, en el mismo local, con un ga- ANGIOGRAFÍA
binete de radiología. Mediante este método de Cuando el sangrado es rápido (más de 0.5 ml
estudio pueden demostrarse la existencia de úlce- por minuto) la angiogrefía selectiva puede ser útil en
ras pépticas, hernia hiatal, várices esofágicas y cre- la localización del sitio de la hemorragia. La extrava-
cimientos tumorales. sación del medio de contraste en el tubo digestivo
El estudio endoscópico es la exploración más demuestra el sitio del sangrado. También pueden
importante en el diagnóstico de hemorragia gastro- observarse hemangiomas que rara vez se visualizan
intestinal y deberá ser practicado por un médico con estudios rutinarios de bario. La selección de la
perfectamente entrenado en este procedimiento. arteria que debe ser cateterizada depende del área
Primero se efectuará una esojagoscopia para descar- sangrante que se sospeche clínicamente. La angiogra-
tar várices esofágicas, esofagitis, hernia hiatal o neo- Jía del tronco celíaco visualiza la vascularización del
plasias del esófago. Después se practicará la gastro- tubo digestivo alto; la angiografía de la arteria
duodenoscopia previo lavado y aspiración del mesentérica superior. el intestino delgado, colon de-
estómago. El médico endoscopista tratará de lo- recho y transverso; y la angiografía de la arteria
calizar erosiones o manchas hemorrágicas, úlceras mesentética inferior, el colon izquierdo. La angiografía
gástricas o tumoraciones. no deberá hacerse después de los estudios con ba-
rio porque el remanente de éste que permanece en
J>ROCTOSIGMOIDOSCOPIA, COLONOSCOPIA Y ENEMA DE los intestinos enmascara los trayectos vasculares.
BARIO
Si el examen clínico indica que el intestino grue- CIRUGÍA
so es la causa del sangrado, el primer procedimiento Si persiste el sangrado importante después de la
diagnóstico será la proctoscopia, que mostrará la corrección de la hipovolemia, o se repite después de
presencia o ausencia de tumoraciones en el haber cesado aparentemente, deberá considerarse el
rectosigmoides o el sangrado difuso de la mucosa quirúrgico. La laparotomía exploradora permite la
tal como se observa en la colitis ulcerativa o en la revisión directa de todo el tubo digestiyo, de la vesí-
uremia así como la presencia de hemorroides internas cula biliar y de los conductos biliares, hígado, bazo,
sangrantes; el colonoscopio permite revisar el resto hiato esofágico y en la mayoría de los casos es posi-
de colon hasta la válvula íleocecal. ble localizar el sitio del sangrado y efectuar el trata-
El enema de bario no está indicado como ac- miento de la lesión hemorrágica.
EL REFLUJO OCASIONAL o reiterado de la secreción esofagitis por reflujo y son el resultado de la falla
clorhidropéptica del estómago o de las sales biliares de los mecanismos de continencia gastroesofágica.
del jugo alcalino del duodeno, provoca diversos El propio ALLISON y JOHNSTONE citan la comu-
grados de inflamación parital en el esófago; por nicación de Barret, de los casos en los que el esófa-
ello, de acuerdo con ALLISON, se conaocen como go estaba revestido por mucosa gástrica funcional
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REFLEJO ESOFÁGICO 1077
y las graves esofagitis resultantes de esta condición, HCl en el estómago, ésta n o refluye al esófago du-
que por ello se con oce como síndrome de Barretty rante la experimentación.
que debe ser tomada en cuenta en el diagnóstico Cuando la dinámica del esfínter falla, no existe
diferen cial de las esofagitis por reflujo. diferen cia de presion es entre el propio esfínter, el
Los elementos que se han descrito p ara inte- resto del esófago y el estómago y los dos órganos
grar el mecanismo de continencia son: los pilares forman una cavidad común, lo que permite el libre
del diefragma, que forman el hiato esofágico; los reflujo gastroesofágico.
pliegues mucosos de la unión gastroesofágica; el án- Por otra parte, la estructura anatómica del án-
gulo de Hiss formado por el esófago abdominal y gulo de Hiss forma una válvula que ayuda a la con-
el fornix gástrico; las fascias periesofágicas, que se tinencia gástrica, cuya efectividad ha sido demos-
insertan en el diafragma y mantienen las relacion es trada en preparaciones anatómicas de cadáveres,
de estas estructuras y, en fecha relativamente re- en los cuales la estructura valvular impide que el
ciente, se ha demostrado con certidumbre la exis- contenido del estómago se vacíe a un esófago inerte
tencia de un esfínter esofágico inferior. D e todos los y obviamente sin esfínter; pero además el ángulo
descritos, se acepta que el ángulo de Hiss y el es- esofagogástrico impide que el aire del fondo del
fínter esofágico inferior son los elementos funda- estómago se ponga en contacto con la mucosa del
mentales de continencia. esófago inferior y forma un mecanismo de céspol,
E n condicion es n ormales el esfínter esofágico pues en la mucosa del esófago existen terminacio-
inferior tiene un tono que corresponde a su pre- nes nerviosas que responden al estímulo del gas,
sión intraluminal y que es superior a la del resto relajan el esfínter esofágico y permiten el eructo.
del esófago y a la de la cavidad del estómago. E sta La mala posición o dislocación de las estructu-
zona de alta presión separa en dos cavidades inde- ras del hiato y la unión esofagogástrica alteran el
pendientes, la gástrica y la esofágica. mecanismo valvular y pueden disminuir el tono del
El esfínter sólo se abre momen táneamente du- esfínter esofágico. E s por ello que las hernias hia-
rante la deglución , p ues cuando las contracciones tales tienen prevalencia como causas de esofagitis
del estómago inician su vaciamiento y aumenta la por reflujo.
presión intragástrica, el esfínter esofágico también La ausencia del ángulo de Hiss, permite el contacto
aumenta proporcionalmente su presión e impide permanente del aire deglutido con el esófago inferior
con ello el reflujo gastroesofágico. y la relajación del esfínter. La situación supradiafrag-
La dinámica del esfínter esofágico es de tal ma- mática del esfínter disminuye su eficacia, porque la
nera importante para impedir el reflujo, que no sólo tracción centrífuga de la fascia frenoesofágica y la pre-
soporta la presión intragástrica, sino también au- sión negativa del tórax dificultan su contracción.
mentos considerables de la presión intraabdominal. Si bien lo anterior permite comprender la pato-
E sto se ha logrado demostrar colocando tubos de genia del reflujo en la mayoría de las hernias hiatales,
polietileno conectados a tran sductores de un polí- no es fácil entender por qué en otras hernias el
grafo que mide simUltáneamente la presión en tres esfínter funciona adecuadamente y no existe evi-
sitios diferentes, a nivel del esófago torácico, en el dencia clínica, radiológica, endoscópica o experi-
esfínter y en el estóm ago, comprimiendo el abdo- mental del reflujo.
men con una faja n eumática hasta una presión de Por el contrario, cuando hay evidencia del re-
80 mm de mercurio. flujo y no se puede demostrar la existencia primiti-
Si el esfínter funciona normalmente, la presión va de una hernia, tenemos que invocar a la influen-
dentro de su luz se eleva proporcionalmen te al au- cia hormonal y nerviosa que controla la dinámica
mento de presión abdominal y con gradientes siem- esfinterian a para explicar por qué se presenta el
pre superiores a los del esófago y estómago. Aún reflujo con las alteraciones emocionales,- en las
más, si a los sujetos normales en esta investigación colecistopatías, en la úlcera péptica, en los espas-
se les colocan 100 ml de solución 1/ 10 normal de mos del antro, en las infecciones o parasitósis in-
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1078 SÍNDROMES DIGESTIVOS
FIGURA 31.21 En condiciones normales la contracción tónica FIGURA 31.22 Cuando existe una hernia hiatal en el esófago
del esfínter esofágico interior separa en dos cavidades la terminal con su esfínter se deslizan hacia el tórax, se pierde el
esofágica y la gástrica e impide el reflujo del contenido del estó- ángulo de HISS y cualquier gas que se deglute puede estar en
mago al esófago. El cierre del esófago infradiafragmático se contacto con el esófago inferior y provocar estímulos de relaja-
facilita por la presión intraabdominal positiva; en cambio, la ción reiterada.
presión intratorácica negativa tiende a separar las paredes del Además el tono de las contracciones gástricas, así como la
esófago. presión intraabdominal positiva que aumenta en los esfuerzos,
En la porción más distal de la mucosa del esófago existen las fajas o los cinturones apretados y comprime el estómago,
terminaciones nerviosas que son estimuladas por los gases, lo tienten a vaciar su contenido hacia cualquiera de sus esfínteres,
que provoca la relajación del esfínter esofágico. La unión del el proximal esofágico o el distal pilórico. El desplazamiento del
esófago con el fórnix gástrico forma un ángulo (de Hiss), que esfínter esofágico hacia el tórax dificulta su funcionamiento
según el autor O· Escotto), funciona como un cespol: cuando por la influencia de la presión intratorácica negativa y porque
existe poco gas en la cámara gástrica el ángulo lo aísla de las se estira la fascia frenoesofágica que hace tracción hacia afuera
terminaciones nerviosas antes mencionadas y el esfínter no se en toda la periferia del esófago, entonces el esófago y el estó-
relaja, pero cuando aumenta el gas en la cámara gástrica, alcan- mago se convierten intermitente o constantemente en una sola
za la posición terminal del esófago, estimula su mucosa y el cavidad con libre comunicación de su contenido hacia abajo o
esfínter se relaja para permitir el eructo. hacia arriba
Estas estructuras se mantienen en su sitio por la membrana
frenoesofágica que se inserta alrededor del esófago y en la cara
-
inferior del diafragma. Su elasticidad permite los ligeros
deslizamientos del esófago inferior hacia arriba o hacia abajo,
durante la deglución, el eructo o el vómito.
-
testinales, durante el embarazo o en relación con
la menstruación, y como el eje hipófiso-hipotá-
lamo-suprarrenal y el nervio vago son un jactotum
en el funcionamiento del esfínter. E l tabaco igual-
mente influye como elemento propiciatorio de re-
- +
fue para no olvidar que la esofagitis por reflujo hernia hiatal con buen funcionamiento del esfínter esofágico
desplazado al tórax. Probablemente porque, entre otros fac-
puede ser causa de una esofagitis retráctil progre-
tores desconocidos, la fascia es laxa y no tracciona hacia afue-
siva que al jalar hacia el tórax el estómago, provoca ra del esófago y su esfínter, lo que permite su funciona-
la formación de una hernia secundaria. miento normal (A) .
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REFLEJO ESOFÁGICO 1079
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1080 SÍNDROMES DIGESTIVOS
te con el decúbito y durante el sueño. El enfermo especias y grasas de alto índice de fusión producen
despierta por el dolor, se incorpora, camina y al intensas e irritantes regurgitaciones que se acom-
escurrir hacia el estómago el líquido irritante me- pañan de tos espasmódica. La broncoaspiración de
jora el dolor. Por otra parte, las irradiaciones no los líquidos regurgitados, con o sin partícula de ali-
son semejantes y las causas que ya se indicaron que mentos, producen tos "genogénica" (por cuerpos
favorecían el reflujo, anteceden a la presentación extraños) que puede complicarse con neumonias
del dolor esofágico. Otra forma de dolor es el ar- o abscesos pulmonares. Algunas "toses" de evolu-
dor epigástrico alto o retroesternal y de ritmo ción crónica tienen como causa subyacente el re-
postprandial. flujo gastroesofágico que puede no ser identifica-
La disfagia es común que sea la manifestación do adecuada y oportunamente por lo sobresalien-
de un espasmo que las más de las veces se mani- te de los síntomas respiratorios. El hipo y los
fiesta en la porción cervical del esófago y no cerca eructos son también síntomas del síndrome que
de la unión esofagogástrica. Las estenosis orgáni- nos ocupa.
cas provocan disfagia progresiva que puede llegar Ya se dijo que las cefaleas o jaquecas típicas, los
a la afagia. Si existe dolor al deglutir, se dice que desequilibrios emocionales y estados de angustia,
hay odinofagia. Ya quedó anotado cómo las lesio- pueden causar reflujo pero también pueden ser
nes vasculares pueden provocar hemorragia de muy efecto de éste, cuando es cotidiano y tan reiterado
diversos grados. que hace insufrible la vida del enfermo.
Cuando el líquido regurgitado llega a la faringe Este cuadro clínico, hasta en fecha relativamente
puede irritar la glotis e incluso aspirarse hacia las reciente se etiquetaba como "dispepsia hiperesté-
vías respiratorias. Esto es más fácil con el sujeto en nica" y por el hecho de presentarse con cierta fre-
decúbito y especialmente durante el sueño, pues cuencia en sujetos que además tienen úlcera gástrica
están disminuidos los reflejos. Sin embargo, aún o duodenal, algunos clínicos asimilan erróneamente
con el sujeto bien despierto y en ortostatismo, las el síndrome de esofagitis por reflujo al cuadro clí-
características de la cocina mexicana rica en chile, nico de la úlcera.
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LOS PRINCIPALES
32
~
SINDROMES
Capítulo
NEUROLÓGICOS
CONSIDERACIONES GENERALES
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1082 PRINCIPALES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
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SÍNDROMES HEMISFÉRICOS YDE DESCONEXIÓN 1083
ERRNVPHGLFRVRUJ
1084 PRINCIPALES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
ERRNVPHGLFRVRUJ
SÍNDROMES DIENCEFÁLICOS YDEL TALLO CEREBRAL 1085
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1086 PRINCIPALES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
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SÍNDROMES MEDULARES 1087
acústico, del facial o del trigémino, meningioma, ponde al nível óseo vertebral, pues la médula es
papiloma de plexos coroideos, racimo de cisticer- más corta que el raquis.
cos, tumores metastásicos. Las causas de sección medular son con mayor
frecuencia traumáticas (fracturas de las vértebras
con paso de esquirlas al canal raquídeo y forma-
SINDROMES MEDULARES ción de h ematoma epi o subdural, o hemorragia
parenquimatosa medular secundaria). Asimismo la
La médula espinal es la estructura anatómica por compresión por las lesiones mencionadas o p or
medio de la cual las aferencias somáticas y viscerales tumores intra o extramedulares ocasiona, en for-
llegan al encéfalo y de éste los estímulos se trans- ma secundaria, isquemia e infarto medular que se
miten hasta alcanzar los órganos efectores, consti- manifiesta por el síndrome. Otras causas son pro-
tuyendo de esta manera la llamada vía final común. cesos inflamatorios locales (abscesos epidurales,
Las características de cada síndrome dependen aracnoiditis y quistes de cisticercos).
de la porción anatómica medular que se afecta, pero
tienen en común la característica de indicar un nível SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR
de lesión. Manifiesta disminución de todas o algunas de
las funciones medulares, marcando también un
SÍNDROME DE SECCIÓN MEDULAR COMPLETA nivel de lesión, gen eralmente existe paresia con
Pérdida de todas las funciones medulares por hiperreflexia, aumento del tono, Babinski y un ni-
debajo del segmento lesionado: si es cervical ocu- vel de hiposen sibilidad superficial y profunda.
rre cuadriplejía; si es dorso-lumbar, paraplejía; hay Ocurre por cualquiera de las causas mencionadas
pérdida de la sensibilidad en todas las formas y tras- en lo anterior, principalmente en tumore s
torno de las funciones autonómicas. E n la etapa extramedulares y se desarrolla insidiosamente, a
aguda se presenta el denominado choque medular, veces con un agravamiento súbito que conduce
en el que la parálisis es fláccida, los reflejos osteo- al sindrome de sección.
tendinosos están abolidos y los plantares indife-
rentes. Conforme el tiempo transcurre (general- SÍNDROME DE llEMISECCIÓN MEDULAR O DE BROWN-SEQUARD
mente varias semanas) la parálisis se vuelve espástica Se produce por lesión de la mitad de la médula
por aumento del tono y aparición de reflejos os- espinal. D el lado de la lesión se tiene déficit motor
teotendinosos y de Babinski. En esta etapa se re- por abajo del nivel afectado y pérdida de la sensi-
cuperan los reflejos segmentarías medulares libres bilidad profunda (vibración, posición, tacto fino) y
del control superior y entonces puede haber defe- trastorno autonómico. Del lado contrario 'hay p ér-
cación y micción reflejas. dida de la sensibilidad superficial (tacto grueso,
El trastorno de la función autonómica al prin- dolor, temperatura) por abajo del nivel involucrado.
cipio consiste en estreñimiento y atonía vesical que Se recuer da que las aferencias superficiales
ocasiona retención de orina y micció n por somáticas de un lado llegan a la médula por la raíz
rebosamiento, posteriormente hay recuperación del posterior ipsolateral pero luego las fibras se cru-
reflejo de defecación y de la micción (vaciamiento zan en la comisura blanca anterior p ara constituir
vesical al llenarse la vejiga). Asimismo existen tras- los tractos espinotalámicos que ascienden por el
tornos de la tensión arterial con fluctuaciones mar- otro lado de la médula espinal. De esta forma se
cadas, alteraciones en la sudación y cambios tróficos explican los hallazgos clínicos del síndrome. Ocu-
de la piel que favorecen la formación de escaras rre en lesiones que comprimen lateralmente a la
temprana y fácilmente. médula espinal (tumores, hematomas) o la seccio-
Ubicado el nivel motor y el sensitivo, se tiene la nan selectivamente a la mitad como en casos de
localización de la altura de la lesión, que no corres- heridas p or arma blan ca.
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1088 PRINCIPALES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
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SÍNDROMES MEDUIARES 1089
motor y sensitivo de músculos y dermatomas ropatía que se caracteriza por déficit motor de pre-
inervados por la raíz afectada. El signo de Lasegue es dominio distal y alteración sensitiva en guante y/ o
positivo, si se trata de raíces lumbares. Como me- calcetín.
canismo de defensa ocurre contractura muscular Puede ocurrir en una amplia gama de trastor-
paravertebral del lado afectado. Puede ser a cual- nos generales que repercuten al sistema nervio-
quier nivel, dependiendo de la causa. La más fre- so periférico, como diabetes, uremia, estados
cuente es la compresión por un disco intervertebral postinfecciosos, procesos autoinmunológicos
herniado, secundario a traumatismo por esfuerzo (lupus eritematoso), síndrome paraneoplásico,
(en región lumbar) o latigazo (región cervical). Los enfermedades heredodegenerativas (enfermedad
tumores extramedulares en su inicio, pueden oca- de Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de Refsum)
sionar el síndrome a cualquier nivel. Otras causas y procesos inflamatorios como en la lepra.
menos frecuentes son procesos inflamatorios como
aracnoiditis Oas raíces tienen una porción cubierta SINDROME DE PLACA NEUROMUSCULAR O MIASTÉNICO
por meninges), que puede ser infecciosa o química Se presenta debilidad fluctuante de cualquier
(anestesias, mielografía). músculo o grupo muscular. Puede ocurrir en la
Antes de continuar hacia las estructuras anató- miastenia gravis o como manifestación del síndro-
micas más periféricas, es conveniente recordar la me paraneoplásico.
anatomía de la unidad motora.
Esta empieza con la motoneurona (cuerpo de SiNDROME MIOPÁTICO
la neurona motora inferior) que se localiza en las Consiste en debilidad de predominio proximal,
astas anteriores de la sustancia gris de la médula con disminución del tono, atrofia, y en algunas va-
espinal. Su axón constituye primero la raíz ante- riedades, seudohipertrofia con aumento de la con-
rior y posteriormente forma parte de la raíz espinal sistencia del músculo. Los reflejos disminuyen
y del nervio periférico. Este envía su impulso a las tardíamente en la evolución del problema. Puede,
fibras musculares a través de las placas neuromus- en algunos casos, haber dolor a la palpación mus-
culares (sinapsis entre la terminación del axón y cular. Se ve este síndrome en procesos inflamato-
las miofibrillas) para que el músculo, que es el ór- rios (poli- o dermatomiositis, parasitosis muscula-
gano efector motor, se contraiga. res) y heredofamiliares (distrofias musculares:
A cualquier nivel de lesión de esta unidad mo- Duchenne, Becker, cintura-miembros, etcétera) .
tora, se tendrá trastorno motor, caracterizado por Los síndromes anteriormente descritos tienen
debilidad, generalmente fláccida o sin alteración una base anatómica. Quedan otros cuya integra-
del tono; reflejos normales o disminuidos (inclu- ción se basa en mecanismos fisiopatológiéos.
so abolidos); a veces fasciculaciones (contraccio-
nes de fibras musculares aisladas que no logran SÍNDROME CRANEOHIPERTENSIVO
desplazar una articulación), fibrilaciones (contrac- El encéfalo está contenido en una cavidad ósea
ción de una fibra muscular que sólo se detecta cerrada y está protegido por las meninges, la más
electromiográficamente) y reflejos plantares in- externa de las cuales no se puede distender y for-
diferentes. ma repliegues que dividen la cavidad craneana en
dos grandes compartimientos: el que se ubica por
SiNDROME NEUROPÁTICO ar riba de la tienda del cerebelo o tentorio
Si es de un solo nervio la afectación será sensi- (supratentorial) y el que queda por abajo de ella
tiva y motora con la distribución anatómica corres- (infratentorial). El sistema nervioso central tiene
pondiente (mononeuropatía), si los afectados son una consistencia gelatinosa por su alto contenido
varios nervios aislados se trata de mononeuropatía de agua (80% en promedio) y se encuentra mate-
múltiple. Si el daño es difuso, se trata de polineu- rialmente suspendido en un medio acuoso consti-
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1090 PRINCIPALES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS
ÜLIVAREZ, LADISLAO: Neurología practica. Edito- Neurology in Clinical Practice, principies of diagnosis
rial Mendez-Oteo, México. and management. Butterworth-Heinemann, 1997.
RANGEL GUERRA, R. Enfermedades del Sistema
Nervioso, en: MATIN-ABREU, L.: Compendio de
Medicina General. Mendez E d. México 2001.
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Indice Alfabético
A Abscesos 134
alveolares 202
A-beta-lipoproteinemia 1055 oscifluentes 471
Abatelenguas 195 Absorción pasiva 407
ABDOMEN 433 Acalasia 695
agudo 731 Acantosis nigricans 131,141, 565, 580, 741, 827, 1074
en batea 433 Accesorio o espinal XI 612
en batracio 433 Acción atropínica 403
en madera 1063 dinámico-específica 663
escafoide 716 inotrópica 333
globoso 433 Acedías 1034
grávido 539 Acetilcolina 403, 419
Abdominogenitales nervios 492 Ácido carbonico 915, 229, 965
Abducción 468, 4 79 clorhídrico 401, 419
Aberraciones citogenéticas 783 desoxicólico 41 7
Aberraciones cromosómicas 777 glicocólico 417
Ablactación 664 litocólico 41 7
Abombamiento precordial 287 pícrico 831, 836
Aborto 527, 530, 815 quenodesoxicólico 417
Abrasión 202 taurodesoxicólico 417
Abreugrafía 267 Ácidos biliares 417
Absceso de Bezold 222 grasos 803
hepático arnibiano 431, 454, 992 Acidosis 910
parafaríngeo 222 metabólica 318, 967
parotídeo 222 respiratorias 91 O, 965
peritoneal subfrénico 454 Acinos 415, 418
pulmonar 989, 991, 993 Acné 135
retrofaríngeo 220 Acolia 1022
subfrénico 427, 454 Acomodación, reflejo de 181
submaxilar 222 Acondicionamiento físico 801
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1108 ÍNDICE ALFABÉTICO
F Fecalomas 1057
Feinstein 40
Fabry enfermedad de 437 Fenilcetonuria 765
Facial nervio 604 Fenómeno de Arthus 745
Facies 237 de Lucio 138
addisoniana 162 de Mittelschmerz 870
adenoidea 163 de Raynaud 385
cianótica 237 de splicing 762
cushinoide 918 de Wenckebach-Luciani 315
de la acromegalia 163 R/ T 314
de la esclerodermia 163 Fenómenos acústicos 292
del síndrome de Cushing 162 Fenotipo 65,574, 767
disneica 237 Fenotipo de Turner 577
hipertiroidea 161, 162 Feocromocitoma 581, 785
hipocrática 160, 1064 Fermentación 431
hipotiroidea 569 Ferriman enfermedad de 577
leonina 161, 162 Feto 539
mixedematosa 162 Fibras motoras 590
mongólica 163 Fibras sensitivas 587
parkinsoniana 162 Fibrilación auricular 308, 31O, 386
peritoneal 161 Fibrilación ventricular 283, 308, 1006, 101 O
tuberculosa 237 Fibrobroncoscopio 274
vultuosa 161 Fibroelastosis 997
Factor determinante del testículo 573 Fibrosis intersticial 964
Factor inhibidor de los conductos mullerianos 574 intersticial difusa 991
Falla hepática fulminante 1049 pulmonar 971, 972
Falla ventricular 361 guística 789
Fallot tetralogía de 282, 287, 300, 375, 700 Fiebre 700, 948
Falopio 35 FIEBRE 807
Falsa diarrea 1021 aftosa 207
Familiar situación 127 continua 811
Fanconi anemia de 784 de origen desconocido 814
Fanconi síndrome de 941 de sed 703
Paneras 237 del heno 742
Faringe 210, 400 doble cotidiana 811
Faringitis 21 O en agujas 813
Fascias periesofágicas 1077 escarlatina 210
Fase de bipedestación 687 intermitente 811
Fase gástrica 403 psicogénica 810
intestinal 404 recurrente 812
vagal 402 remitente 811
Fatiga 568 reumática 78,278,871, 987
Fatigabilidad 284 tifoidea 444
Favismo 772 Filariasis 397
Fecalitos 732 Filisco 79
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