y cirugía de cabeza
y cuello
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Otorrinolaringología
y cirugía de cabeza
y cuello
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NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios en la
terapéutica. El (los) autor (es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean
precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que
la información contenida en ella sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los
resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera
particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la
información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También
deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
1234567890 08765432109
Impreso en México Printed in Mexico
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v
Colaboradores
vii
viii Colaboradores
Dr. Gonzalo Corvera Behar Dra. Ma. del Carmen del Ángel Lara
Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello Otorrinolaringóloga y Cirujana de Cabeza y Cuello
Presidente de la Asociación Mexicana para la Audición Médica adscrita al servicio de Otorrinolaringología del
“Ayúdanos a oír”, A.C. Hospital Juárez, México
Consultante, Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”, México Dra. Olga Delgadillo Díaz
Otorrinolaringóloga y Cirujana de Cabeza y Cuello,
Dra. Heloisa Coutinho De Toledo Estado de México, México
Audióloga y Otoneuróloga
Departamento de Neurootología del Instituto Nacional de Dr. Javier Dibildox Martínez
Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
México Profesor titular de la Cátedra de Otorrinolaringología
Investigador grado V desde 1982 a la fecha, Facultad de
Dr. Joel Cruz Hernández Medicina, Universidad Autónoma de San Luis Potosí
Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello Médico adjunto y jefe del servicio de Otorrinolaringología
Jefe del Servicio de ORL del Centro Médico Nacional desde 2000 a la fecha, Hospital Central “Dr. Ignacio
“20 de Noviembre”, ISSSTE, México Morones Prieto, San Luis Potosí, México
Colaboradores ix
Dr. José Luis Treviño García Dr. Gustavo Adolfo Villarreal Medellín
Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Presidente de la Federación Mexicana de Profesor de pregrado de Otorrinolaringología
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de
A.C., 2007-2009, Monterrey, Nuevo León, México Baja California, México
xiv Colaboradores
CAPÍTULO 8
PRIMERA SECCIÓN Pared lateral nasal y senos paranasales . . . . . . . . . 28
Conocimientos básicos Dr. Juan Eugenio Salas Galicia
Dra. María Chávez Méndez
TEMA 1
Embriología CAPÍTULO 9
Oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
CAPÍTULO 1 Dra. Marité Palma Díaz
Nariz y senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Dr. José Schimelmitz Idi CAPÍTULO 10
Dr. Daniel Bross Soriano Cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Dr. Juan Rosas Peña
CAPÍTULO 2
Oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 CAPÍTULO 11
Dr. Omar Juárez Nieto Faringe y tráquea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Dr. Juan Rosas Peña
CAPÍTULO 3
Glándulas salivales y tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 CAPÍTULO 12
Dr. Rafael Espinosa Ulloa Laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Dr. Mario Tamez Velarde
CAPÍTULO 4
Cavidad oral, faringe y laringe . . . . . . . . . . . . . . . . 10 CAPÍTULO 13
Dra. Norma Karina López Sanabria Aponeurosis cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Dra. Verónica Vázquez Ballesteros
CAPÍTULO 5
Embriología de arcos branquiales CAPÍTULO 14
y malformaciones del aparato branquial . . . . . . . . 13 Tiroides y paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Dra. Graciela Chávez Ramírez
Dra. Ivonne Esperanza Zayas Lara
TEMA 2 CAPÍTULO 15
Anatomía Pares craneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Dr. Rigoberto Astorga del Toro
CAPÍTULO 6
Anatomía de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Dr. Francisco Javier Saynes Marín
TEMA 3
Fisiología
CAPÍTULO 7
Anatomía de la pirámide nasal y del tabique . . . . 22 CAPÍTULO 16
Dra. Alejandra del Carmen Bañuelos Arias Fisiología nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Dr. Ernesto Conde Vázquez Dr. Joel Cruz Hernández
xv
xvi Contenido
CAPÍTULO 17 CAPÍTULO 28
Fisiología de la audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Antimicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Dr. Fernando Pineda Cásarez Dra. Olga Delgadillo Díaz
CAPÍTULO 18 CAPÍTULO 29
Fisiología del equilibrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Esteroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Dr. Luis Victoria Vera Dr. Jesús Abel García Mendoza
CAPÍTULO 19 CAPÍTULO 30
Glándulas salivales y deglución . . . . . . . . . . . . . . . 76 Antivertiginosos y hemorreológicos . . . . . . . . . . . 110
Dr. Antonio Robles Avilés Dra. Kenia Yanira Baños Hernández
CAPÍTULO 31
CAPÍTULO 20
Tiroides y paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Descongestivos, antitusígenos y expectorantes . . 114
Dr. Víctor Eduardo Vera Martínez
Dra. María Guadalupe Fernández Olvera
CAPÍTULO 32
CAPÍTULO 21
Ototoxicidad y ototóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Fisiología de la voz y la laringe . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Dr. Francisco Hernández Orozco
Dra. Claudia Beatriz Bönner Osorio
Dr. Francisco Hernández Mendiolea
TEMA 4 TEMA 6
Inmunología y alergia Métodos diagnósticos en otorrinolaringología
CAPÍTULO 22 CAPÍTULO 33
Inmunidad en padecimientos Exploración física en otorrinolaringología . . . . . . 121
otorrinolaringológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Dr. Gustavo Adolfo Villarreal Medellín
Dr. Saúl Serrano Cuevas
CAPÍTULO 34
CAPÍTULO 23 Exploración física y endoscópica
Fisiopatología de las manifestaciones alérgicas de nariz y senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
relacionadas con la otorrinolaringología . . . . . . . 89 Dr. Alain Sánchez Vázquez del Mercado
Dr. David Montes de Oca Rosas
CAPÍTULO 35
CAPÍTULO 24 Cavidad oral, faringe y laringe . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Inmunoterapia en las enfermedades alérgicas . . . 93 Dr. José Luis Treviño García
Dr. Jaime López López
CAPÍTULO 36
CAPÍTULO 25 Exploración física del oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Inmunizaciones en infecciones Dr. Ramón Hinojosa González
del aparato respiratorio superior . . . . . . . . . . . . . . 96
Dr. Jaime López López TEMA 7
Estudios de gabinete en otorrinolaringología
TEMA 5
CAPÍTULO 37
Farmacología en otorrinolaringología Valoración audiológica básica . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Dra. Célida Lomelí Fajardo
CAPÍTULO 26
Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 CAPÍTULO 38
Dr. Jorge Paquot Chico Valoración auditiva complementaria . . . . . . . . . . . 150
Dra. Katherine Jáuregui Renaud
CAPÍTULO 27
Antihistamínicos y antileucotrienos . . . . . . . . . . . 102 CAPÍTULO 39
Dr. Javier Monhue Woo Muñoz Emisiones otoacústicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Dra. Mauricette García Herrera Dra. Heloísa Coutinho De Toledo
Contenido xvii
CAPÍTULO 40 CAPÍTULO 52
Electrococleografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Arteriografía y radiología intervencionista
Dra. Heloísa Coutinho De Toledo en cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Dr. Roberto Navarro Burciaga
CAPÍTULO 41
Electrodiagnóstico en parálisis facial . . . . . . . . . . 161
Dra. Heloísa Coutinho De Toledo SEGUNDA SECCIÓN
CAPÍTULO 42
PATOLOGÍA
Electronistagmografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Dra. Ivonne Cárdenas Velázquez TEMA 9
Nariz y senos paranasales
CAPÍTULO 43
Posturografía y potenciales CAPÍTULO 53
provocados miógenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Malformaciones congénitas de nariz
Dra. Martha Lilia Martínez Servín
y senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Dr. Jaime Fernández Espinosa
CAPÍTULO 44
Dr. Gerardo Gutiérrez Santos
Rinomanometría y rinometría acústica. . . . . . . . . 174
Dr. Baltazar González Andrade
CAPÍTULO 54
CAPÍTULO 45
Alteraciones craneofaciales secundarias
Polisomnografía y otros estudios del dormir . . . . 177 a obstrucción de la vía respiratoria superior . . . . 234
Dr. Ricardo Torres Vasconcelos
Dr. Alberto Labra Herrera
Dr. Ángel Daniel Huerta Delgado
CAPÍTULO 55
CAPÍTULO 46 Rinitis alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Videoestroboscopia y otros estudios diagnósticos Dr. José R. Arrieta Gómez
para los trastornos laríngeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Dr. Héctor Manuel Prado Calleros
Dr. Francisco Alberto Vallejo López Dr. Juan Manuel Ortega van Beusekom
CAPÍTULO 56
TEMA 8 Poliposis nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Estudios de imagen en otorrinolaringología Dr. Germán E. Fajardo Dolci
CAPÍTULO 47 CAPÍTULO 57
Radiografía simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Rinitis no alérgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Dr. Enrique Granados Sandoval Dr. Luis Guillermo Lozano Muela
CAPÍTULO 48 CAPÍTULO 58
Ultrasonido de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Desviación rinoseptal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz Dr. Fausto López Ulloa
Dr. Fausto López Infante
CAPÍTULO 49
Medicina nuclear, tomografía por emisión CAPÍTULO 59
de positrones (PET) y tomografía por emisión de Cirugía del tabique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
positrones-tomografía computarizada (PET-CT) . 196 Dr. Arturo Ramírez García
Dr. Iván Vega González Dr. Gabriel Tona Acedo
CAPÍTULO 50 CAPÍTULO 60
Tomografía computarizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Tratamiento quirúrgico
Dr. Enrique Granados Sandoval de los cornetes inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Dr. Guillermo Eduardo Valdivieso Cárdenas Dr. Miguel Ángel Betancourt Suárez
CAPÍTULO 51 CAPÍTULO 61
Resonancia magnética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Cirugía de la válvula nasal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Dr. Guillermo Eduardo Valdivieso Cárdenas Dr. Sergio Ochoa Rico
xviii Contenido
CAPÍTULO 62 CAPÍTULO 75
Cirugía del lóbulo nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Fístulas de líquido cefalorraquídeo . . . . . . . . . . . . 337
Dr. Fernando Juan Ramírez Oropeza Dr. Eulalio Vivar Acevedo
Dra. Ana Yazmín Rivera Palomo
Dr. Sergio E. Montes Mejía CAPÍTULO 76
Perforaciones del tabique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
CAPÍTULO 63 Dr. Marcos Antonio Rodríguez Perales
Cirugía del dorso nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Dr. Jaime Vera Domínguez
Dr. Armando González Romero
Dr. Armando González Gutiérrez CAPÍTULO 77
Manifestaciones nasales secundarias
CAPÍTULO 64 a patología sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Osteotomías en cirugía de nariz . . . . . . . . . . . . . . . 289 Dra. Martha Patricia Guinto Balanzar
Dr. Jorge Arechavaleta Santos
CAPÍTULO 78
CAPÍTULO 65 Cefaleas rinógenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Sinusitis aguda y crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Dr. Rafael García Palmer
Dr. Daniel Bross Soriano
Dr. José Schimelmitz Idi CAPÍTULO 79
Alteraciones del gusto y del olfato . . . . . . . . . . . . . 352
CAPÍTULO 66 Dra. Miriam Elizabeth Herrera Chávez
Micosis rinosinusal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Dr. Héctor de la Garza Hesles
TEMA 10
CAPÍTULO 67 Oído
Complicaciones de la sinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Dr. José Luis Vargas Jiménez CAPÍTULO 80
Otitis externa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
CAPÍTULO 68 Dra. Coral Arminio Barrios
Cirugía del complejo osteomeatal . . . . . . . . . . . . . 308
Dr. Edgard Novelo Guerra CAPÍTULO 81
Otitis media aguda, otitis media con derrame
CAPÍTULO 69 y tubos de ventilación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Patología y cirugía del seno frontal . . . . . . . . . . . . 311 Dra. Luz Arcelia Campos Navarro
Dr. Alejandro M. Vargas Aguayo
CAPÍTULO 82
CAPÍTULO 70 Otitis media crónica y colesteatoma . . . . . . . . . . . 369
Etmoidectomía intranasal y extranasal . . . . . . . . . 315 Dr. Luis G. Martín Armendáriz
Dr. Alfredo Mascareño Gaxiola
CAPÍTULO 83
CAPÍTULO 71 Complicaciones de otitis media aguda y crónica . 373
Abordajes y cirugía del seno esfenoidal . . . . . . . . . 320 Dr. Francisco Gallardo Ollervides
Dr. Carlos Cuilty Siller
CAPÍTULO 84
CAPÍTULO 72
Osiculoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Dr. Manuel de Hoyos Elizondo
Traumatismo nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Dr. Francisco Javier Saynes Marín
CAPÍTULO 85
Trompa de Eustaquio y su patología funcional . . 386
CAPÍTULO 73
Dr. Raúl Gerardo Barrios Márquez
Traumatismo facial y fracturas craneofaciales . . . 325
Dr. Marcos Antonio Rodríguez Perales CAPÍTULO 86
M. M. C. Ricardo Sánchez Santana Otoesclerosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Dr. León Felipe García Lara
CAPÍTULO 74
Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 CAPÍTULO 87
Dr. en C. Eduardo López Lizárraga Barotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
M. en C. Eduardo López Demerutis Dra. María de Lourdes Ledesma Sola
Contenido xix
CAPÍTULO 95
Adenoidectomía y amigdalectomía . . . . . . . . . . . . 483
Dr. José Ángel Gutiérrez Marcos
Malformaciones congénitas de oído externo y medio
Dr. Federico Gerzso Núñez
(síndrome de microtia-atresia) . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Dr. Guillermo Hernández Valencia
CAPÍTULO 107
CAPÍTULO 96 Estomatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Fracturas del hueso temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Dr. Carlos Guillermo Iglesias Ramos
Dr. Gustavo Origel Quintana Dra. Crisanta Sánchez Martínez
CAPÍTULO 122
TEMA 12 Asistencia de la vía aérea en niños . . . . . . . . . . . . . 567
Cuello Dra. Carolina Gutiérrez Sánchez
CAPÍTULO 123
CAPÍTULO 111 Traumatismo laríngeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Tumor cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Dr. Edmundo Javier Plauchú Alcántara
Dr. Federico Álvarez Balbas
CAPÍTULO 124
CAPÍTULO 112
Estenosis traqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Abscesos profundos de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 Dr. Sergio Caretta Barradas
Dr. Mauricio Morales Cadena
CAPÍTULO 125
CAPÍTULO 114
Alteraciones inflamatorias de glándulas salivales 526 Cirugía de la voz (fonocirugía) . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Dr. Masao Kume
Dr. Erasmo González Arciniega
Dr. Alfonso Ramírez Gorostiza
CAPÍTULO 115
Enfermedades no neoplásicas de tiroides CAPÍTULO 126
y paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 Lesiones benignas de la laringe. . . . . . . . . . . . . . . . 585
Dr. Martín Castañeda de León Dr. Mario Antonio Barrón Soto
CAPÍTULO 128
TEMA 13 Manifestaciones laríngeas de las
Laringe enfermedades generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
Dr. Ernesto Conde Vázquez
Dra. Alejandra del Carmen Bañuelos Arias
CAPÍTULO 117
Malformaciones congénitas de laringe . . . . . . . . . 542 CAPÍTULO 129
Dr. Hiram Álvarez Neri Terapia foniátrica de los problemas de la voz . . . . 596
Dr. Juan León Aguilar Rascón Dr. Fernando Romero Fernández
CAPÍTULO 118
Estenosis subglótica y su tratamiento . . . . . . . . . . 547 TEMA 15
Dr. Hiram Álvarez Neri Diversos
Dr. Jaime Penchyna Grub
CAPÍTULO 130
CAPÍTULO 119 Cuerpos extraños en otorrinolaringología . . . . . . 598
Laringitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Dr. Sergio Horacio Hernández Paz
Dr. Miguel Ángel García García
CAPÍTULO 131
CAPÍTULO 120 Quemaduras en cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . 603
Papilomatosis laríngea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Dr. Jorge Olivares Escutia
Dr. Ramón A. Horcasitas Pous
CAPÍTULO 132
CAPÍTULO 121 La anestesia en apoyo de procedimientos
Obstrucción aguda de la vía aérea. de otorrinolaringología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
Diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Dr. Lorenzo Balderas
Dr. Javier Dibildox Martínez Dr. Francisco A. López Jiménez
Contenido xxi
CAPÍTULO 136
CAPÍTULO 144
Manifestaciones otorrinolaringológicas Cáncer de tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
secundarias a enfermedad por reflujo Dr. Ramón Pardo Martínez
gastroesofágico (reflujo laringofaríngeo) . . . . . . . 627
Dr. Joel Heras Espinoza CAPÍTULO 145
Cáncer de laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
CAPÍTULO 137
Dr. Adelaido López Chavira
Síndrome de Down y malformaciones
Dr. Ricardo Sánchez Santa Ana
craneofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
Dr. Héctor Aguirre Mariscal
CAPÍTULO 146
Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
TEMA 16 Dr. Francisco J. Rivera Pesquera
Tumores de cabeza y cuello Dr. Francisco J. Rivera Ávila
CAPÍTULO 140
Tumores malignos de nariz y senos paranasales . 644
Dr. Rogelio Chavolla Magaña ÍNDICE . .................................... 701
Prólogo
En muchas ocasiones varios miembros de la Sociedad de otras especialidades e involucrando aspectos oncoló-
Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y gicos, reconstructivos, endoscópicos, cosméticos, funcio-
Cuello hemos comentado el sueño de hacer un libro de nales, de mínima invasión, etc. Los aspectos médicos han
texto para los médicos en formación en las universidades sido depurados existiendo subespecialidades como alergia,
del país; hoy este sueño se ha hecho realidad, gracias al neurootología, otorrinolaringología pediátrica, foniatría,
decidido esfuerzo de casi 150 personas. etcétera.
Más del 50 por ciento de la consulta de un médico gene- Este libro ha sido diseñado por profesores de pregrado y
ral es esencialmente un resorte de la Otorrinolaringología posgrado de casi todo el país y por gente que se ha dedicado
y Cirugía de Cabeza y Cuello. Esta es, entre otras, alguna por mucho tiempo a la enseñanza de la especialidad; con
de las razones por las que se hace medular la enseñanza de esto tratamos de unificar la enseñanza bajo los auspicios
nuestra especialidad a nivel tanto de pregrado como el re- de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Ciru-
forzamiento de los conceptos en graduados y posgradua- gía de Cabeza y Cuello. En breve éste será complementado
dos de otras especialidades. con ayuda en línea; una sección especial que estará dispo-
No existe un libro de pregrado en español que reúna los nible en Internet con imágenes a color, documentos im-
requisitos necesarios para usarse como libro de texto en las portantes e información y actualización adicional.
facultades de medicina. Los hay atrasados o muy volumi- El tener un libro de Otorrinolaringología nos permitirá
nosos o que carecen de temas esenciales. Este libro viene homogenizar y tratar de enseñar la especialidad tal y como
a cubrir dicho rubro, pues además de ser un libro de pre- se ve en nuestro país, con experiencia de autores mexica-
grado para las facultades de medicina, puede servir como nos, hecha por mexicanos y con la enseñanza de pacientes
obra de consulta para los médicos graduados y especialis- mexicanos, unificando así la enseñanza a lo largo y ancho
tas de diversas áreas. del país.
La especialidad de Otorrinolaringología cubre dentro Creemos que esta obra cumplirá ampliamente su co-
de sus padecimientos el segundo más frecuente de la hu- metido. Consideramos que con el advenimiento de las
manidad después de la caries, la alergia; asimismo, la en- siguientes ediciones, esta obra podrá ser perfeccionada y
fermedad bacteriana más frecuente de la humanidad, la resultar de gran utilidad en otros países de habla hispana.
faringoamigdalitis y la enfermedad viral más frecuente de
la humanidad, el catarro común.
La especialidad ha crecido de manera radical en los últi- Tte. Cor. M.C.
mos años aumentando su área de influencia convirtiéndola Dr. Marcos Antonio Rodríguez Perales
actualmente en Cirugía de Cabeza y Cuello. Su extensión Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de
anatómica va desde la base del cráneo hasta las clavículas; Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, A.C.
también ha crecido en técnicas quirúrgicas, aprendiendo orlccc@hotmail.com
xxiii
Prefacio
Esta obra contiene capítulos de todos los temas importan- estética y temas tan interesantes como las manifestaciones
tes de nuestra especialidad escritos por profesores entu- otorrinolaringológicas por virus de inmunodeficiencia hu-
siasmados con la enseñanza de la Otorrinolaringología y mana; paladar hendido; síndrome de Down, y otros sín-
Cirugía de Cabeza y Cuello, con una preferencia especial dromes craneofaciales, finalizando con tumores de cabeza
hacia el área y una experiencia fundamental sobre el tema y cuello.
del cual están escribiendo. Para complementar el uso de este libro creemos que
Lo hemos dividido en secciones de forma tal que cada cada uno de los profesores deberá escoger los temas que
una contenga temas esenciales y básicos. En la primera ellos consideren esenciales dentro de la enseñanza y de su
sección podremos encontrar: embriología, anatomía, fi- facultad; de acuerdo a su región geográfica; planes de estu-
siología, inmunología y farmacología; así como tres apar- dio; tiempo de desarrollo de la materia, etc. Sin embargo,
tados especiales: métodos de diagnóstico de otorrinola- básicamente se trató de cubrir todas las áreas relaciona-
ringología; estudios de gabinete y un estudio de imagen, das con la enseñanza de pregrado de la especialidad, no
abarcando en este último la parte básica y esencial de la sin recalcar que éste servirá a su vez como una medida de
materia. reforzamiento para médicos que no sean especialistas en
Posteriormente, la segunda sección a su vez dividida en ORL-CCC, como pediatras, alergólogos, médicos del tra-
la parte de nariz y senos paranasales, abarca desde malfor- bajo, internistas, etcétera.
maciones congénitas hasta problemas médicos y quirúrgi- Creemos sin duda que este esfuerzo bien vale la pena.
cos que afectan a esta estructura cubriendo urgencias tales
como la epistaxis.
En los siguientes apartados se involucran temas de oído; Tte. Cor. M. C.
cavidad faringe; cuello y laringe; así como temas adiciona- Dr. Marcos Antonio Rodríguez Perales
les relacionados con la voz y su correspondiente cirugía. Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de
Contiene también el tema Diversos que incluye: cuer- Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, A.C.
pos extraños en otorrinolaringología; quemaduras; cirugía orlccc@hotmail.com
xxv
Agradecimientos:
A todos los autores que hicieron un esfuerzo para hacer esta obra.
A nuestros alumnos.
PRIMERA SECCIÓN
Conocimientos básicos
TEMA 1
Embriología
CAPÍTULO 1
Nariz y senos paranasales
Dr. José Schimelmitz Idi
Dr. Daniel I. Bross Soriano
w Nariz
El desarrollo de la nariz y los senos paranasales está relacio- procesos neurales que se extienden hacia el cerebro y que
nado con la embriogenia de la región craneobucofacial. al final formarán el epitelio y los nervios olfatorios.
La cara primitiva se desarrolla a partir de cinco pro- Al mismo tiempo, el PMX de origen mesenquimatoso
cesos faciales. Uno de éstos, el proceso frontonasal, es el inicia su crecimiento ventral desde la porción dorsal del
encargado del desarrollo nasal de la tercera a la décima se- PMA, situándose en el borde inferolateral de las plácodas
manas de gestación. Las primeras estructuras nasales son nasales. Al continuar el crecimiento de todas estas estruc-
identificables en el embrión de cuatro semanas y 5 mm de turas, los surcos que las separan sufren también transfor-
longitud, y se presentan como tres proyecciones faciales: maciones, y de esa manera el surco que se encuentra entre
el proceso frontonasal (PFN), el proceso maxilar (PMX) y el el proceso nasal lateral y el proceso maxilar forma el con-
proceso mandibular (PMA). ducto nasolagrimal.
El PFN es ectodérmico y da origen a la frente y a las Del día 45 al 48 inicia la formación del paladar secun-
plácodas nasales. Al crecer el PFN hacia adelante, sobre dario que progresa de anterior a posterior, y para los días
todo a nivel de la frente y de los procesos nasales latera- 63 a 70 la mayor parte del paladar se ha fusionado. En la
les y mediales, ocasiona que las plácodas, que en ese mo- unión entre la premaxila y el paladar, queda una región
mento tienen una superficie convexa, se vuelvan cóncavas que no se fusiona y que dará origen al canal incisivo.
y forman los surcos o fosas nasales primitivas cuando el El proceso nasal medial y el PFN darán origen al tabi-
embrión tiene entre 32 y 34 días. Las fosas nasales primiti- que nasal y al pilar medial del cartílago alar. El proceso na-
vas continúan con su crecimiento hasta que son detenidas sal lateral formará la pared externa de la nariz, los huesos
por la membrana buconasal, que finalmente se reabsorbe nasales, el cartílago lateral superior, el ala nasal y el pilar
formando las coanas primitivas y permitiendo la comu- lateral del cartílago alar. El vértice y dorso nasal tienen su
nicación entre la cavidad bucal y la nariz. Si la membra- origen en el proceso frontonasal.
na buconasal no se reabsorbe, la consecuencia será atresia La cápsula nasal es una envoltura cartilaginosa que tie-
de coanas. Al mismo tiempo se forma un tapón epitelial que ne su origen en la base del cráneo y es de origen mesodér-
oblitera las narinas, las cuales se vuelven permeables con la mico. El proceso de osificación de la cápsula nasal incluye
reabsorción del mismo entre los días 42 y 44. Por último, la formación de hueso endocondral y membranoso, mi-
el epitelio dentro de las fosas nasales primitivas desarrolla croscópicamente imposibles de diferenciar.
1
2 Tema 1: Embriología
wIntroducción
El estudio de la embriología del oído es básico ya que la semana de gestación, el mesénquima del primer arco bran-
comprensión del desarrollo de las diferentes estructuras quial formará las prominencias denominadas 1, 2 y 3, y del
que lo conforman está ligada con su futura función, de tal segundo arco branquial se desarrollan las prominencias 4,
modo que el origen de sus diferentes componentes permi- 5 y 6. Para la octava semana se pueden distinguir las es-
tirá la comprensión de sus enfermedades. tructuras de las prominencias auriculares que darán ori-
El oído interno, medio y externo, como se verá más ade- gen a la forma final del pabellón auricular: 1, trago; 2, raíz
lante, tienen diferentes orígenes embrionarios, lo que permi- de la hélice; 3, porción ascendente de la hélice; 4, porción
te que la alteración en alguna de las estructuras no signifique horizontal de la hélice, porción superior de la escafa y an-
necesariamente que el resto del oído se encuentre afectado. tehélice; 5, porción descendente de la hélice, porción me-
Comúnmente separamos el desarrollo del oído en sus dia de la escafa y antehélice; 6, antitrago y porción inferior de
diferentes estructuras para facilitar su comprensión, te- la hélice, y por último, el lóbulo auricular se desarrolla a
niendo en cuenta que algunos de estos fenómenos se de- partir del segundo arco branquial. Durante la semana 18
sarrollan de manera simultánea. de gestación, el pabellón auricular alcanza su forma de
adulto, aunque continuará creciendo durante la infancia.
wPabellón auricular
El pabellón auricular inicia su desarrollo a partir de seis wConducto auditivo externo
abultamientos mesenquimatosos denominados prominen- Inicia su desarrollo a partir de la cuarta semana de gesta-
cias auriculares (fig. 2-1). De esta manera, durante la sexta ción y se deriva de la parte dorsal de la primera hendidura
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branquial entre el primero y segundo arcos branquiales. El faríngea. La porción distal de la bolsa, denominada receso
ectodermo de esta hendidura branquial prolifera formando tubotimpánico, se ensancha y forma la cavidad timpánica
un infundíbulo que se pone en contacto con el endodermo primitiva, mientras la porción proximal permanece es-
de la primera bolsa faríngea; posteriormente, el mesoder- trecha creando la trompa de Eustaquio. La formación del
mo crece entre las dos capas y el contacto se pierde pronto. antro mastoideo inicia hacia la semana 22 y se encuentra
Las células del infundíbulo continúan creciendo hasta for- completa al nacimiento; sin embargo, en los recién nacidos
mar una placa epitelial sólida llamada tapón del meato. Ha- no hay celdillas mastoideas.
cia la octava semana se comienza a recanalizar el conducto
auditivo externo de medial a lateral quedando completamen-
te abierto hacia la semana 28, permitiendo la comunicación Huesecillos
con la membrana del tímpano. En la séptima semana, el mesénquima situado en la cavi-
dad timpánica presenta una serie de condensaciones, las
Membrana timpánica cuales constituyen los precursores cartilaginosos de los
huesecillos del oído medio.
El primordio de la membrana timpánica tiene un origen
En general, se acepta que la cabeza del martillo, el cuer-
trilaminar: a) la capa externa de la membrana se deriva del
po y la rama corta del yunque provienen del primer arco
ectodermo de la primera hendidura branquial; b) la capa
branquial. El mango del martillo, la rama larga del yunque
interna de epitelio cuboideo se deriva de la primera bolsa
y la supraestructura del estribo tienen su origen en el se-
faríngea, y c) la capa intermedia proviene del mesénqui-
gundo arco branquial (fig. 2-2).
ma de la cresta neural. Al avanzar en el desarrollo, dicho
La base del estribo y el ligamento anular tienen un ori-
mesénquima crece para diferenciarse en las dos capas de
gen diferente en la cápsula ótica, lo que explica porqué a
fibras de colágeno, una circular externa y otra radial inter-
pesar de encontrar malformaciones en el oído medio la
na, que forman la membrana timpánica.
base se encuentra presente y móvil.
La osificación del martillo y el yunque se inicia durante
Anormalidades del oído externo la semana 16 y se encontrará completa hacia la semana 30
Hay una amplia gama de anormalidades en el desarrollo de gestación.
del pabellón auricular que van desde la ausencia total del El músculo tensor del tímpano que se encuentra en re-
pabellón auricular denominado anotia hasta alteraciones lación con el martillo se deriva del mesénquima del primer
que afectan las distintas estructuras del pabellón auricular, arco branquial y está inervado por el V par craneal que
las cuales se engloban en el término microtia. La presencia también se deriva de dicho arco. El músculo del estribo
de anormalidades en el pabellón auricular puede indicar procede del segundo arco branquial y por tanto está iner-
algunas otras alteraciones coexistentes en el aparato audi- vado por el VII par craneal.
tivo, aunque esto es menos común con defectos pequeños;
sin embargo, los casos más graves de microtia o anotia nor-
malmente se encuentran relacionados con alteraciones del
conducto auditivo externo, como la ausencia total denomi-
nada atresia o la presencia de distintos grados de estenosis.
wOído medio
Las cavidades del oído medio tienen un origen endodérmico
a partir de la primera bolsa faríngea, la cual, al expandirse
en la cuarta semana, conformará la trompa de Eustaquio y
la caja timpánica. Los huesecillos y sus estructuras tendi-
nosas y musculares se desarrollan a partir del mesénquima
del primero y segundo arcos branquiales.
Cavidad timpánica
La caja timpánica y la trompa de Eustaquio se desarrollan
de una expansión del extremo final de la primera bolsa fa-
ríngea con una pequeña contribución de la segunda bolsa.
Esto es evidente hacia la cuarta semana donde se puede
observar que la bolsa faríngea crece en dirección lateral y
se pone en contacto con el piso de la primera hendidura FIGURA 2-2 DESARROLLO DE LA CADENA OSICULAR.
CAPÍTULO 2: Oído 5
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En un principio, todas las células del conducto coclear Cápsula ótica y espacios perilinfáticos
son iguales; durante la séptima semana se forma una cresta
interna y una externa. A partir de la cresta interna se desa- Entre la cuarta y sexta semanas, el mesénquima que cir-
rrollan las células ciliadas internas y la membrana tectoria; cunda a la cápsula ótica se condensa y diferencia en una
de la externa se desarrollan las células ciliadas externas. cápsula ótica cartilaginosa; a medida que crece el laberinto
Las células de sostén provienen de ambas crestas. membranoso aparecen vacuolas en la cápsula ótica car-
tilaginosa y se unen para formar el espacio perilinfático.
El laberinto membranoso queda ahora suspendido en el
Inervación del oído espacio perilinfático en un líquido, la perilinfa. El espacio
Durante la formación de la vesícula ótica, un grupo de perilinfático relacionado con el conducto coclear produce
células se desprende y se une con otro grupo celular prove- dos divisiones: la rampa timpánica y la rampa vestibular.
niente de la cresta neural para formar el ganglio esteatoacús- Una vez completado el desarrollo del laberinto membra-
tico. Posteriormente, el ganglio se divide en las porciones noso, la cápsula ótica se condrifica y se osifica a partir de
coclear y vestibular: la primera inerva el órgano de Corti 14 puntos de osificación, proceso que se inicia en la sema-
y la segunda las máculas utricular y sacular además de las na 15 del desarrollo, alcanzando su tamaño de adulto entre
crestas de los conductos semicirculares. las semanas 20 y 22.
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Anormalidades del oído interno interno o un conducto auditivo interno ampliado asociado
a síndrome de Gusher.
Las anormalidades del oído interno se dividen en aquellas
que afectan el laberinto óseo y membranoso, y las que afec-
tan el laberinto membranoso solamente.
La alteración histopatológica que con más frecuencia se Bibliografía recomendada
encuentra en la hipoacusia congénita es la displasia cocleo-
• Wareing MJ, Lalwani AK, Jackler RK. Development of the ear.
sacular conocida como de Scheibe, en la que el conducto
En: Byron J, Bailey BJ, Johnson JT (eds.). Otolaryngology head
coclear y el sáculo se hallan completamente colapsados.
and neck surgery. 4a. ed. Lippincott Williams and Wilkins,
Otra malformación del laberinto membranoso es aquella
2006;1869-1881.
en la que se presenta una displasia grave y se conoce como
de Bing-Siebenmann. • Moore KL, Persaud TVN. Embriología clínica. 7a. ed. Madrid, Es-
La anormalidad más grave es la aplasia completa llama- paña: Elsevier, 2004;477-482.
da de Michel, la cual es muy rara y se relaciona con la falta
• Langman, Jan. Embriología médica con orientación clínica. 9a.
completa en el desarrollo del otocisto.
ed. México: Editorial Médica Panamericana, 1996; 428-436.
El resto de las estructuras del oído interno también pue-
den presentar malformaciones como: la displasia del con- • Cummings CW. Otolaryngology-head and neck surgery. 4a. ed.
ducto semicircular lateral, la presencia de un acueducto St. Louis: Elsevier-Mosby, 2005;3947-3948.
vestibular amplio, el estrechamiento del conducto auditivo
CAPÍTULO 3
Glándulas salivales y tiroides
Dr. Rafael Espinosa Ulloa
8
CAPÍTULO 3: Glándulas salivales y tiroides 9
Raras veces el rudimento de tiroides no desciende y En la vida intrauterina, las hormonas maternas atra-
aparece como tiroides lingual, que se proyecta en la buco- viesan la barrera placentaria, y el desarrollo neuronal
faringe y puede obstruirla. puede ser adecuado, pero el problema aparecerá en el re-
Desde la base de la lengua por detrás del agujero ciego cién nacido.
y en cualquier sitio del trayecto de descenso de la glándula Es importante fijarse en el aspecto físico y la conducta,
tiroides, puede encontrarse tejido tiroideo llamado abe- los rasgos faciales toscos, la ronquera, la piel seca, las ex-
rrante o ectópico que puede ser afectado por las mismas tremidades flácidas y la presencia de estreñimiento.
enfermedades de la glándula tiroides. El aumento de los valores de TSH (hormona estimu-
Debe efectuarse un diagnóstico diferencial preciso entre lante del tiroides) indicará la urgencia de administrar ti-
quiste de conducto tirogloso y tiroides ectópico por me- roxina en los recién nacidos.
dio de un estudio de gammagrafía.
La glándula tiroides a la séptima semana alcanza su
posición definitiva delante de la tráquea, y a finales del Bibliografía recomendada
tercer mes de gestación empieza a funcionar, pudiendo
observarse folículos que contienen coloide, producido por • Davies J. Embriology of the head and neck in relation to the prac-
células foliculares que dan origen a la tiroxina y a la triyo- tice of otolaryngology. Rochester, Minn: American Academy of
dotironina, así como las células parafoliculares o células Ophthalmology and Otolaryngology, 1957.
“C” derivadas del cuerpo ultimobranquial que produci- • Fitzgerald MJT. Embriología humana. México y Santa Fe de Bo-
rán calcitonina, que tiene papel importante en la concen- gotá: El Manual Moderno, 1997.
tración del calcio sanguíneo.
• Langman J. Embriología médica con orientación clínica. En: Sa-
El cuerpo ultimobranquial, que procede de la quinta bol-
dler TW (ed.). 10a. ed. Buenos Aires: Panamericana, 2004.
sa faríngea y que ha sido considerada parte de la cuarta
bolsa, posteriormente quedará incluido dentro de la glán- • Carlson BM. Embriología humana y biología del desarrollo. 2a.
dula tiroides. ed. Madrid: Elsevier, 1999.
En 1 de cada 3000 nacidos vivos puede ocurrir un hi-
• Castillo ME. Embriología y biología del desarrollo. Barcelona:
potiroidismo congénito, siendo una causa importante de
Masson, 2002.
retraso mental, ya que la maduración de las neuronas en
la corteza cerebral depende de un aporte adecuado de • Moore KL. Atlas de embriología clínica. Madrid: Ed. Panamericana,
hormonas T3 y T4. 1996.
CAPÍTULO 4
Cavidad oral, faringe y laringe
Dra. Norma Karina López Sanabria
w Cavidad oral
El desarrollo de la cara y cavidad bucal es mayor en las El paladar se genera a partir del primero, segundo y
primeras ocho semanas de gestación. Para entender me- tercer arcos branquiales; se forma en dos etapas:
jor el desarrollo, es importante mencionar que el embrión
• El labio superior y el paladar primario o anterior se
humano se encuentra entre dos sacos: uno ventral o vite-
encuentran constituidos desde la cuarta semana.
lino, el cual tiene una placa de endodermo, y uno dorsal o
• El paladar secundario o posterior se forma al final
amniótico, con una placa ectodérmica.
de la novena semana y proviene del crecimiento de
El ectodermo dorsal se engruesa formando una masa
las crestas palatinas formadas en la pared interna
en la línea media, que va de la porción cefálica a la caudal,
de los mamelones maxilares, las cuales crecen en
y que dará origen a la notocorda la cual se invagina for-
dirección vertical y caudal; tomando una situación
mando el tubo neural.
horizontal produciéndose la fusión de ambas cres-
El revestimiento ectodérmico de los bordes del tubo
tas y de éstas con el proceso nasoseptal.
neural migra en dirección ventral formando una depre-
sión transversal poco profunda, la cual lleva el nombre Las dos láminas formadoras son de procedencia mesodér-
de estomodeo o boca primitiva; ésta forma el centro de la mica con un recubrimiento endodérmico. El mesénquima
cara, sitio de unión del ectodermo estomodeico y del en- del primer arco da lugar al músculo periestafilino exter-
dodermo intestinal firmemente adheridos formando la no, el mesénquima del segundo arco da origen al músculo
membrana faríngea, la cual se reabsorbe hacia la cuarta glosoestafilino y palatoestafilino, y el mesénquima del
semana, comunicando al intestino primitivo con la cavi- tercero da lugar al faringoestafilino.
dad bucal. El primer arco branquial al inicio de la cuarta Por último, ambos paladares primario y secundario se
semana se bifurca lateralmente hacia abajo para formar unen.
unos mamelones mesoblásticos: las prominencias maxi- La cavidad bucal está revestida por mucosa derivada
lares (a los lados del estomodeo), mandibulares (en el del ectodermo; sólo la mucosa del tercio posterior de la
límite inferior del estomodeo) y la prominencia frontal lengua deriva del endodermo. Hacia la sexta semana en
(límite superior del estomodeo); procesos fundamentales los bordes libres de las prominencias que rodean la cavi-
para la formación de la cara y la boca. Hacia la quinta se- dad bucal aparece un canal en cuyo fondo el ectodermo se
mana inicia la coalescencia de los mamelones maxilares engruesa e invade el mesénquima aledaño, lo que da lugar
y mandibulares. La fusión de los maxilares da origen a la a la lámina dental de donde derivarán los dientes.
formación del paladar anterior o primario a las narinas y
a las coanas primitivas.
Desde el mamelón frontal crece el tabique nasal descen-
w Faringe
diendo hasta fusionarse con el paladar primario. De esta El origen de la faringe es doble: del estomodeo (ectodér-
fusión resulta la separación de las cavidades nasal y bucal. mico) y de la parte más craneal del intestino primitivo
Hacia la novena semana, la unión del tabique y los pro- (endodérmico). Estas regiones se encuentran separadas
cesos palatinos dan lugar al paladar posterior secundario por la membrana faríngea, la cual se reabsorbe hacia la
u óseo con lo que se da la separación definitiva de la boca. cuarta semana iniciándose así el desarrollo de la faringe
El paladar consta de dos porciones: el paladar duro es para lo cual intervienen los arcos branquiales, los cuales
de estructura ósea, es el más anterior, y el paladar blan- constituyen las paredes laterales y participaran en la for-
do, el cual es una lámina musculomembranosa móvil y mación de la pared anterior.
contráctil que separa a la bucofaringe de la nasofaringe e Los arcos branquiales son cinco y se enumeran en di-
interviene en la fonación y la deglución. rección craneocaudal, iniciando con el primero. El quinto
10
CAPÍTULO 4: Cavidad oral, faringe y laringe 11
arco no aparece en la superficie y en lugar de denominarse La primera hendidura branquial se cierra centralmente; su
quinto se le denomina sexto, de tal manera que tenemos porción dorsal forma el epitelio que cubre el conducto auditi-
primero, segundo, tercero, cuarto y sexto arcos. Un arco vo externo y la superficie externa de la membrana timpánica.
branquial típico está formado por una región central de El crecimiento del segundo arco oculta a la tercera y cuarta
mesénquima y da lugar a una gran variedad de tejidos hendiduras branquiales formándose de manera temporal el
de estirpe conectivo como cartílago, hueso, vasos y múscu- seno cervical, el cual llega a desaparecer por completo.
los, y un epitelio que lo recubre externa e internamente; Las bolsas faríngeas dan origen a varias estructuras:
entre cada arco, el epitelio externo e interno se contactan La primera bolsa faríngea forma bilateralmente el re-
y forman en la cara interna las bolsas faríngeas y en la cara ceso tubotimpánico, el cual va a dar origen a la caja tim-
externa las hendiduras branquiales; es importante cono- pánica y a la trompa de Eustaquio.
cer sobre estas estructuras, ya que son las que darán ori- En la región ventral de la segunda bolsa hay una depre-
gen a gran parte de la cabeza y el cuello. Los nervios son de sión denominada seno amigdalino de His alrededor de la
origen ectodérmico y penetran a cada uno de los arcos. cuarta y quinta semanas; se agrega tejido linfático en sus
paredes dando origen a las amígdalas palatinas.
w Estructuras que derivan de cada arco La tercera bolsa forma el timo y las paratiroides inferiores.
La cuarta bolsa da lugar a las paratiroides superiores y
Primer arco, o de Meckel, aparece hacia el día 22 y está
el cuerpo ultimobranquial del que derivan las células C de
formado por dos prominencias, las cuales crecen en el
la tiroides (productoras de calcitonina).
piso de la faringe y se fusionan en la línea media (promi-
La lengua se forma en el piso de la faringe a partir de dos
nencias mandibulares). Del mesénquima de este arco se
engrosamientos en la parte ventral del primero y segundo
forman dos cartílagos a cada lado: el más dorsal da ori-
arcos faríngeos (forman los dos tercios anteriores de la
gen al yunque, el ala mayor del esfenoides y las raíces de
lengua); atrás de éstos se encuentra el tubérculo impar, y
la apófisis pterigoides; el más ventral, o también llamado
por atrás de éste se halla la eminencia hipobranquial; entre
cartílago de Meckel, se fusiona en la línea media; su por-
estos dos últimos emerge un crecimiento que dará lugar a
ción dorsal se separa y da lugar al martillo; el resto del
la tiroides. La eminencia hipobranquial se divide en dos:
cartílago induce la osificación y da lugar a la mandíbula;
una parte anterior, la que forma el tercio posterior de la
este mismo cartílago da origen a los ligamentos esfeno-
lengua, y una posterior que va a formar a la epiglotis.
mandibular y maleolar anterior; asimismo se forman los
músculos del martillo, tensor del velo del paladar, múscu-
los de la masticación, milohioideo y vientre anterior del w Laringe
digástrico. El nervio de este arco es la rama mandibular El desarrollo de la laringe ocurre hacia el día 26 de gesta-
del trigémino y la cuerda del tímpano, rama del facial. ción en donde la glotis primitiva se localiza entre el sexto
En relación al segundo arco o hioideo, su elemento car- arco y la eminencia hipobranquial. Como se comentó a
tilaginoso es el cartílago de Reichert; se extiende desde partir del cartílago del sexto arco se forman los aritenoi-
la base del cráneo hasta la línea media, su parte dorsal se des, que junto con la glotis primitiva dan lugar a una hen-
separa y da origen al estribo. De este cartílago derivan didura en forma de T, la cual permanece obliterada entre la
también la apófisis estiloides, el ligamento estilohioideo, quinta y séptima semanas; la porción horizontal de ésta
el asta superior y la mitad cefálica del cuerpo del hioides. la forma la eminencia hipobranquial que va a dar lugar
Los músculos que se originan en este arco son el múscu- a la epiglotis; conforme se va diferenciando la laringe se
lo del estribo, músculo estilohioideo, vientre posterior del observa una proliferación epitelial alrededor de la glotis
digástrico, los músculos de la expresión facial y el múscu- primitiva y se inicia la canalización de dicha hendidura
lo cutáneo del cuello. El nervio de este arco es el facial quedando totalmente permeable alrededor de la novena
a excepción de una pequeña rama de éste, la cuerda del semana. A los lados de las prominencias de los aritenoides
tímpano, que deriva del primer arco. se observa una depresión en la pared faríngea, la cual va
El tercer arco forma el asta mayor del hioides y la porción a formar al seno piriforme. Los bordes libres de las emi-
inferior del cuerpo, da origen también a las arterias carótida nencias de los aritenoides cubrirán a los cartílagos cunei-
interna y externa. El nervio de este arco es el glosofaríngeo. formes y corniculados, lo cual va a formar los repliegues
El cartílago del cuarto arco branquial da origen al car- aritenoepiglóticos.
tílago tiroides y a sus ligamentos: la arteria subclavia y el Las cuerdas vocales y las bandas ventriculares apare-
arco aórtico. El nervio de este arco es el laríngeo superior, cen entre la octava y décima semanas; están formadas por
rama del X par craneal. tejido mesodérmico en la pared lateral de la laringe; hacia
El cartílago del sexto arco branquial es pequeño y da la semana 12 se forma una fisura en la eminencia aritenoi-
origen al cartílago cricoides, aritenoides y corniculado. dea dando lugar al ventrículo laríngeo.
Los mioblastos procedentes de este arco originan las fi- En cuanto a la formación de los cartílagos, así como
bras musculares de la laringe. El nervio de este arco es el los músculos laríngeos, se forman a partir del mesodermo
laríngeo inferior o recurrente. del cuarto a sexto arcos branquiales.
12 Tema I: Embriología
Bibliografía recomendada • Tucker JA. Developmental anatomy of the larynx. En: Bailey
BJ, Biller HF (eds.). Surgery of larynx. Philadelphia: Saunders;
• Graney DO. Anatomy (of larynx and hypopharynx). En: Cum- 1985:3-14.
mings CW et al. (eds.). Otolaryngology Head and Neck Surgery,
2nd ed. Toronto, Canada: Mosby, 1986:1729-1739. • Davies J. Embriología y anatomía de cabeza, cuello, cara, pala-
dar, nariz y senos paranasales. En: Paparella MM, Shumrick DA
• Donegan OJ. Congenital neck masses. En: Cummings CW et al (eds.). Otorrinolaringología. 2ª. ed. Buenos Aires: Ed. Médica
(eds.). Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed. Toronto, Panamericana; 1982;62-122.
Canada: Mosby, 1986:1597-1607.
• Tucker JA, Tucker GF. Some aspects of fetal laryngeal develop-
• Bumsted RM. Cleft lip and palate. En: Cummings CW et al (eds.). ment. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1975;84:49-55.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed. Toronto, Cana-
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• Lee KJ. Embryology of Clefts and Pouches: Essential Otolaryngology
Head and Neck Surgery. 3rd ed. New York: Medical Examination • Carlson BM. Embriología básica de Patten. 5ª. ed. México:
Publishing; 1983:304-306. McGraw-Hill Interamericana, 1990.
CAPÍTULO 5
Embriología de arcos branquiales
y malformaciones del aparato branquial
Dra. Graciela Chávez Ramírez
Durante la cuarta semana de gestación, la región craneal del faringe en desarrollo; pronto aparecen otros arcos como
embrión humano se asemeja algo al embrión de un pez; ello rebordes redondeados, dispuestos de manera oblicua a
explica el uso del adjetivo branquial, que deriva del griego cada lado de las regiones futuras de la cabeza y el cuello;
branchia, que significa agallas (branquias). Hacia el final hacia el final de la cuarta semana, desde el exterior se ven
del período embrionario, estas estructuras ancestrales se cuatro pares de arcos bien definidos.
reordenan y se adaptan a nuevas funciones o desaparecen. Los arcos quinto y sexto son rudimentarios y no se obser-
El aparato faríngeo (o branquial) consta de: arcos fa- van en la superficie del embrión; están separados entre sí por
ríngeos, bolsas faríngeas, surcos faríngeos, membranas las hendiduras denominadas surcos branquiales o faríngeos.
faríngeas (de estas últimas no se deriva ninguna estruc- Las estructuras que se derivan de los arcos branquiales
tura de importancia). se muestran en el cuadro 5-1.
ESTRUCTURAS
ARCO NERVIO MÚSCULOS LIGAMENTOS
ESQUELÉTICAS
Primero Trigémino (V) Músculos de la masticación (temporal, Martillo Ligamento anterior
(mandibular) masetero, pterigoideos interno y externo Yunque del martillo
Milohioideo y vientre anterior del digástrico Ligamento
Tensor del tímpano esfenomandibular
Tensor del velo del paladar
Segundo Facial (VII) Músculos de la expresión facial (buccinador, Estribo Ligamento
(hioideo) auricular, frontal, cutáneo del cuello, Apófisis estiloides estilohioideo
orbiculares de los labios y de los párpados) Asta menor del hioides
Estribo Parte superior del hueso
Estilohioideo hioides
Vientre posterior del digástrico
Tercero Glosofaríngeo (IX) Estilofaríngeo Asta mayor del hioides
Parte inferior del hueso
hioides
13
14 Tema 1: Embriología
La faringe primitiva, que se deriva del intestino ante- los otros llegan a situarse en una depresión tipo hendidura
rior, se ensancha en su extremo craneal, donde se une con (seno cervical) y de manera normal se obliteran con ella, a
la boca primitiva o estomodeo, y se estrecha caudalmente, medida que se desarrolla el cuello. Los derivados de surcos
a medida que se une con el esófago. El endodermo de la faríngeos.
faringe recubre las caras internas de los arcos branquiales
y pasa hacia los divertículos en forma de globos, denomi-
nados bolsas faríngeas. Los derivados de las bolsas farín-
w Arcos aórticos
geas se muestran en el cuadro 5-2. Cuando se forman los arcos branquiales durante la cuar-
ta y quinta semanas, cada arco recibe su propio nervio
craneal y su propia arteria (cuadro 5-3). Estas arterias se
w Surcos faríngeos llaman arcos aórticos y se originan del saco aórtico, la
En embriones humanos, la región de la cabeza y el cuello porción más distal del tronco arterioso; están incluidas
muestra cuatro surcos branquiales (hendiduras) a cada en el mesénquima de los arcos branquiales y terminan en
lado, de la cuarta a la quinta semanas; en la porción exter- las aortas dorsales.
na, estos surcos separan los arcos branquiales o faríngeos. Con la formación de los arcos branquiales sucesivos, el
Sólo un par de surcos contribuye a estructuras adultas: saco aórtico envía una rama a cada uno y origina un total
el primer surco persiste como conducto auditivo externo; de seis arterias. Durante el desarrollo ulterior, la disposi-
ción arterial se modifica, y algunos vasos experimentan Las anormalidades de la primera hendidura branquial
involución completa. son duplicaciones de la parte membranosa del conducto au-
El primer arco aórtico ha desaparecido en gran medi- ditivo externo, que pueden presentarse clínicamente como
da en el embrión de 4 mm; persiste una pequeña porción quistes, senos y fístulas. Se clasifican en dos tipos: la tipo
que forma la arteria maxilar, que pronto desaparece; un I de origen ectodérmico, que abarca la parte membranosa
cambio análogo se presenta en el segundo arco aórtico, del conducto, y la tipo II, que comprende al mesodermo
cuyas porciones restantes son las arterias infrahioideas y y ectodermo.
el músculo del estribo. En las anormalidades de tipo II también hay duplica-
El tercer arco aórtico forma la arteria carótida primi- ción de cartílago, como masas quísticas o haces fistulosos;
tiva, la carótida externa y la primera porción de la arteria pueden afectar a la parótida y al nervio facial, a la parte
carótida interna; el resto de la carótida interna se forma a inferior del oído y en la región superior del cuello.
partir de la aorta dorsal en su porción craneal.
El cuarto arco aórtico persiste bilateralmente, pero su
evolución final es distinta en el lado derecho y el izquier- Anormalidades desde la segunda a la cuarta
do. Del lado izquierdo se forma el cayado de la aorta; del hendiduras y bolsas branquiales
lado derecho el segmento proximal de la subclavia dere-
cha; su porción distal la conforman una parte de la aorta Quistes branquiales: provienen de la persistencia del seno
dorsal derecha y la séptima arteria intersegmentaria. cervical. Con frecuencia se encuentran libres en el cuello
El quinto arco aórtico es transitorio, nunca se desarrolla por debajo del ángulo de la mandíbula, pero pueden de-
por completo. sarrollarse en cualquier parte a lo largo del músculo ester-
El sexto arco aórtico, también llamado arco pulmo- nocleidomastoideo. Los quistes crecen por acumulación de
nar, se convierte en el segmento proximal de la arteria líquido y desechos celulares derivados de la descamación
pulmonar derecha; su porción distal desaparece, pero del de su epitelio.
lado izquierdo persiste durante la vida intrauterina como Senos branquiales: se originan por la falta de oblitera-
conducto arterioso. Simultáneamente con estas modifica- ción del segundo surco branquial y del seno cervical; con
ciones del sistema de los arcos aórticos se producen otros frecuencia se abren a lo largo del borde anterior del múscu-
cambios: se oblitera el conducto carotídeo (aorta dorsal) lo esternocleidomastoideo, en el tercio inferior del cuello.
situado entre el tercero y el cuarto arcos, y desaparece la Las anomalías de los surcos faríngeos (primero, tercero o
aorta dorsal derecha, entre el origen de la séptima arteria cuarto) ocurren en 5% de los casos.
intersegmentaria y la unión con la aorta dorsal izquierda. Fístula branquial: es un conducto anormal que en el
Las anomalías más comunes del arco aórtico vascular interior se abre hacia el seno amigdalino, y en el exterior
comprenden: 1) conducto arterioso persistente y coar- hacia la cara lateral del cuello; se origina por la persis-
tación de la aorta; 2) cayado aórtico derecho persistente tencia de restos del segundo surco branquial y la segunda
y arteria subclavia derecha anómala, dos anomalías que bolsa faríngea. La fístula asciende desde su abertura cer-
ocasionan dificultades en la respiración y la deglución. vical a través del tejido subcutáneo, músculo cutáneo del
cuello, hasta llegar a la vaina carotídea; pasa entre las ar-
w Anomalías de cabeza y cuello terias carótida interna y externa; se abre al seno amigdalino
(segunda), a la membrana tirohioidea (tercera), al seno pi-
Las anomalías congénitas de la cabeza y el cuello se ori-
riforme o a la membrana cricotiroidea (cuarta).
ginan durante la transformación del aparato branquial o
faríngeo en las estructuras del adulto.
Las anormalidades branquiales causan el 17% de todas Síndromes craneofaciales relacionados
las masas de cuello encontradas en niños. Pueden recurrir
después de su extirpación en un 22% de los pacientes.
con estructuras del arco branquial
Los constituyen el desarrollo defectuoso de los componen-
Anormalidades de la primera tes del primer arco branquial, que dan origen a diversas
anomalías congénitas de ojos, oídos, mandíbula y paladar.
hendidura branquial Se piensa que este grupo de alteraciones es causado por
Work destaca las diferencias entre la embriogenia de los la migración insuficiente de células de la cresta neural ha-
quistes preauriculares y la de los quistes de la primera cia el primer arco, durante la cuarta semana. El síndrome
hendidura branquial. Los quistes preauriculares se en- se manifiesta de dos formas principales:
cuentran en la región superior del trago; son quistes de Síndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulo-
inclusión relacionados con la fusión de los tubérculos facial): presenta hipoplasia malar, hendiduras palpebrales
ectodérmicos del primero y segundo arcos branquiales inclinadas hacia abajo, defectos de los párpados inferio-
durante la formación de la aurícula; se clasifican como res, oídos externos deformados y, en ocasiones, anormali-
malformaciones menores sin consecuencias clínicas. dades de los oídos medio e interno.
16 Tema 1: Embriología
El conocimiento de la compleja anatomía facial es fun- res, respectivamente, que junto con los senos frontal y esfe-
damental para cualquier tipo de intervención en esta noidal alivian el peso del macizo facial, y funcionan como
parte del cuerpo. Para comprender mejor los trastornos cámara de resonancia. La parte superior de la cabeza está
que afectan a la cara y los procedimientos que podemos cubierta de piel y, por lo general, de pelo, y a este conjunto
realizar en ella, cabe recordar brevemente la anatomía de se le denomina cuero cabelludo (fig. 6-1).
sus estructuras y las características en cada una de ellas.
La cabeza está situada en la parte superior del cuerpo y Cavidades de la cara
está formada por un armazón esferoidal de huesos planos Las órbitas son dos extensas y profundas cavidades que
donde se encierran órganos muy delicados, entre ellos el se encuentran entre la cara y el cráneo, destinadas a alo-
encéfalo y los órganos de los sentidos. Sostenida sobre la jar los globos oculares y sus principales anexos. Están si-
columna vertebral (cervical), ejerce movimientos de ro- tuadas simétricamente a cada lado de la línea media, por
tación a través de los músculos del cuello. En la parte de- debajo de la cavidad craneal por encima del seno maxilar;
lantera, denominada cara o macizo facial, se encuentran las órbitas están separadas de las fosas nasales por las ma-
otros órganos importantes que componen los sentidos, sas laterales del etmoides y el hueso lagrimal. Cada una
como la vista, el oído, el equilibrio, el olfato y el gusto. La de las cavidades orbitarias tiene la forma de una pirámide
cabeza se divide en dos zonas bien diferenciadas: el crá- cuadrangular hueca cuya base se dirige hacia adelante y
neo y la cara o macizo facial. el vértice hacia atrás. El eje mayor de la órbita es oblicuo
hacia atrás y hacia adentro, prolongándose hacia el occi-
w Macizo facial o cara pital; la profundidad de la cavidad oscila más o menos en
45 mm, encontrándose por detrás y por debajo del esfe-
Los huesos de la región superior de la cara se incluyen
noides. El ancho de la base es en promedio de 40 mm y
también en el cráneo y, a excepción del vómer, situado en
su altura es de aproximadamente 35 mm. La medida que
la línea media, son pares y simétricos: el maxilar superior,
separa a ambas órbitas, al nivel de la base, es por término
el cigoma, el hueso lagrimal, el cornete inferior, el hue-
medio de 25 mm. De la cavidad nasal y la cavidad bucal
so nasal y el palatino. La región inferior está constituida
hablaremos más al respecto en capítulos posteriores.
por un solo hueso: el maxilar inferior, móvil y por unas
salientes o apófisis que terminan en los cóndilos, que se
articulan con el cráneo a través del hueso temporal en su Músculos de la cara
cavidad glenoidea. Se dividen en dos grupos: los músculos mímicos, que se
Los huesos de la cara forman, con los de la base del crá- insertan en la piel y son muy pequeños. Son derivados del
neo, las cavidades orbitarias, las nasales y la bucal, donde se segundo arco branquial; por esta razón son inervados por
alojan, respectivamente, el globo ocular, la mucosa nasal y el nervio facial (VII par craneal). Si un nervio facial se
la lengua con las terminaciones gustativas. Los huesos et- lesiona, se paraliza la mitad correspondiente de la cara
moidal y maxilar presentan el fenómeno de neumatización del lado del nervio afectado. En disección es muy difícil
que da origen a los senos paranasales etmoidales y maxila- distinguirlos. El otro grupo son los músculos de la mas-
17
18 Tema 2: Anatomía
'SPOUBM
5FNQPSBM
5FNQPSBM
#PSEFTVQSBPSCJUBSJP
)VFTPOBTBM &TGFOPJEFT
)VFTPDJHPNÃUJDP
.BYJMB #PSEFJOGSBPSCJUBSJP
.BOEÎCVMB
ticación, derivados del primer arco branquial y por tanto • Músculo orbicular del ojo: produce el cierre del ojo
inervados por la tercera rama o rama motora del nervio y favorece el drenado lagrimal hacia el saco lagrimal y
trigémino, el nervio mandibular (V3). Los músculos de la la nariz.
cara se pueden clasificar en diversos grupos (fig. 6-2). • Músculo corrugador de la ceja o superciliar: levanta
la parte medial de la ceja, mientras desplaza infero-
MÚSCULOS DE LOS PÁRPADOS Y LAS CEJAS medialmente sus dos tercios laterales.
• Músculo occipitofrontal o epicraneal: tiene un vien-
tre frontal y un vientre occipital, unidos por la ga- MÚSCULOS DE LA OREJA
lea aponeurótica (aponeurosis epicraneal). Permite • Músculo auricular anterior, músculo auricular supe-
fruncir el ceño y mover el cuero cabelludo. rior y músculo auricular posterior: están habitualmen-
• Músculo piramidal de la nariz (procerus): tira de la te atrofiados y con escasa movilidad (normalmente no
piel de la frente. se mueve la oreja, aunque hay personas que sí pueden).
5FNQPSBMJTN
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"SUFSJBUFNQPSBM
"SUFSJB TVQFSGJDJBM
TVQSBPSCJUBM QBSJFUBMCS
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"SUFSJBDBSÓUJEB FYUFSOB
FYUFSOB
"SUFSJBTVCNFOUBM
Zona 4 Facial: rama cigomática y bucal Parálisis o paresia Labio superior y boca
Frontal, párpado superior, dorsonasal y cuero
Zona 5 Supraorbitario y supratroclear Anestesia o hipoestesia
cabelludo
Parte superior y lateral de nariz, boca, labio
Zona 6 Infraorbitario Anestesia o hipoestesia
superior y párpado inferior
Zona 7 Mentoniano Anestesia o hipoestesia Mitad del labio inferior
ARTERIA CARÓTIDA INTERNA inervar a los músculos de la frente y cejas (rama frontal
Es la segunda rama de la arteria carótida primitiva, que se o temporal del nervio facial), a los músculos cigomáticos
distribuye por la parte anterior y superior del encéfalo y y orbicular de los párpados (rama cigomática), ala de la
del globo ocular. Desde su origen en el borde superior del nariz y boca (rama bucal) y músculo cuticular del cuello o
cartílago tiroides, la carótida interna asciende en direc- platisma (rama mandibular) (cuadro 6-1, fig. 6-4).
ción oblicua hacia atrás y atraviesa el espacio retroestíleo,
penetra en el conducto carotídeo (porción intrapetrosa) y Áreas o unidades estéticas de la cara
describe aquí dos codos que la llevan al del agujero rasga-
Son zonas cutáneas que morfológica y topográficamente
do anterior en la cavidad craneal. Dentro del cráneo tiene
poseen características similares en cuanto a color, grosor,
un trayecto intradural en el interior del seno cavernoso.
textura, movilidad y elasticidad. También interviene la
Termina en la apófisis clinoides anterior dividiéndose en
uniformidad hística, la vascularización y la presencia de
cuatro ramas terminales: la arteria cerebral anterior, la
folículos pilosos y glándulas sebáceas. Son áreas estéticas:
arteria cerebral media, la arteria comunicante posterior y
la región frontal, la región periorbitaria, la nasal, auricu-
la arteria coroidea. La arteria cerebral anterior y la arteria
lar, peribucal, geniana y mandibular. Por tanto, a la hora
comunicante posterior, junto con la comunicante ante-
de plantear cualquier tratamiento en la cara, como un in-
rior y la cerebral posterior forman el polígono de Willis
jerto o una dermoabrasión, hay que tener en cuenta que el
(comunicante anterior, cerebral anterior, comunicante
respeto de dichas unidades estéticas nos permitirá obte-
posterior, cerebral posterior). La arteria carótida interna
ner unos resultados estéticos más favorables.
no emite rama colateral alguna en la porción cervical. En
la porción intrapetrosa emite el ramo caroticotimpánico;
en el seno cavernoso emite una rama anastomótica para
la arteria vidiana, otra anastomótica para la meníngea
media y por último en la apófisis clinoides anterior emite
una rama importantísima, la arteria oftálmica.
Inervación de la cara
Bibliografía recomendada
• Larrabe WF Jr, Makielski KH. Surgical anatomy of the face. New • Spina V. Cirurgia da pele. En: Goffi F (ed.). Técnica quirúrgica:
York: Raven Press, 1993. bases anatómicas, fisiopatológicas e técnicas de cirurgia. 2a. ed.
Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, 1984;327-334.
• Seckel BR. Zonas faciais de perigo: evitando a lesao de nervos
em cirurgía plástica facial. Rio de Janeiro: Di-Livros, 1998.
CAPÍTULO 7
Anatomía de la pirámide nasal y del tabique
Dra. Alejandra del Carmen Bañuelos Arias
Dr. Ernesto Conde Vázquez
La nariz está situada en el tercio medio de la cara; es la látera, aplanada de adelante hacia atrás. Se distinguen
parte más prominente de la misma, y forma el trayecto dos caras y cuatro bordes. La cara anterior, lisa, convexa
inicial de la vía respiratoria. Con fines didácticos, la pirá- transversalmente, da inserción al músculo piramidal de
mide nasal se divide en cuatro partes: la nariz (procerus). La cara posterior, cóncava y áspera,
presenta la impresión de los vasos y nervios; el borde ce-
1. Bóveda ósea. fálico, dentado, grueso (4 a 5 mm) y angosto se articula
2. Bóveda cartilaginosa. con la espina nasal del frontal mediante la sutura fronto-
3. Lóbulo. nasal. El borde caudal más delgado (1 a 2 mm) y amplio
4. Tabique nasal. se une a la bóveda cartilaginosa. El borde interno se arti-
cula por arriba con la espina nasal del frontal y la lámina
perpendicular del etmoides; el resto de su extensión se
w Bóveda ósea une al hueso nasal contralateral. El borde externo se articu-
Representa la parte más sólida de la pirámide nasal y la con la rama ascendente del maxilar superior a través
quien da soporte al tercio medio cartilaginoso que es de la sutura nasomaxilar. Cada hueso nasal está envuelto de
más débil. Está constituida por la apófisis o espina nasal modo individual por una capa de periostio. El tamaño
del frontal, las apófisis o ramas ascendentes del maxilar de estos huesos presenta variaciones dependiendo del
superior y los huesos propios de la nariz, articulados en- tipo de raza; en adultos caucásicos, el borde caudal de los
tre sí mediante una sinostosis. La espina nasal del frontal huesos nasales sobrepasa la lámina perpendicular del et-
se extiende por debajo de los huesos propios de la nariz moides, en tanto que en adultos de razas mestiza y negra
proporcionando rigidez y sostén a la bóveda ósea. Cada la lámina perpendicular del etmoides sobrepasa el borde
hueso nasal es una lámina de hueso compacto, cuadri- caudal de los huesos propios de la nariz (fig. 7-1).
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$BSUÎMBHPMBUFSBM $SVSBJOUFSOB TVBWF
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FIGURA 7-1 ANATOMÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL EXTERNA. Vista frontal y lateral derecha.
22
CAPÍTULO 7: Anatomía de la pirámide nasal y del tabique 23
w Bóveda cartilaginosa desde una estructura abultada hasta una superficie pla-
na e incluso cóncava. Se extiende de manera oblicua y en
Está integrada por los cartílagos laterales superiores y las sentido posterior hacia la abertura piriforme de la que se
alas del tabique (porción del tabique nasal que se articula encuentra separada por cartílagos accesorios y tejido fi-
en la línea media con los cartílagos laterales superiores). broso; proporciona soporte y forma a las narinas (fig. 7-1).
Los cartílagos laterales superiores son dos láminas trape- En la raza caucásica, el piso de las fosas nasales se encuen-
zoidales (caucásicos) o bien triangulares (negros) situados tra 3 a 5 mm por debajo de la abertura piriforme, en tanto que
a cada lado de la línea media, por debajo de los huesos en la raza negra está al mismo nivel de la abertura piriforme.
propios de la nariz. Proporcionan sostén al tercio medio
de la pirámide nasal gracias a su unión con los huesos na-
sales y con el borde anterior del tabique. El sitio de unión w Tabique nasal
entre los huesos nasales y los cartílagos laterales superio- Estructura osteocartilaginosa que separa ambas fosas na-
res se denomina “área K” y representa el punto de sostén sales; sus componentes anatómicos son: cresta del tabique
más importante de la pirámide nasal. Lateralmente, estos de los huesos nasales, espina nasal del hueso frontal, lámi-
cartílagos no se articulan de manera directa con la apó- na perpendicular del etmoides, vómer, cresta esfenoidal,
fisis ascendente del maxilar; su unión se realiza a través cresta nasal del hueso palatino, cresta nasal del maxilar
del tejido conectivo areolar denso. En la línea media están superior, premaxila, espina nasal anterior del maxilar,
adheridos al cartílago del tabique, siendo esta unión más cartílago cuadrangular, tabique membranoso y columela.
fuerte en la porción cefálica y más delgada y móvil caudal- La lámina perpendicular del etmoides forma la porción
mente. En la porción distal, del cartílago cuadrangular, posterosuperior; es delgada y se engruesa en el sitio donde
los cartílagos laterales se separan del tabique y terminan se une al cartílago cuadrangular. Se articula hacia arriba
en unos bordes libres y móviles, formando un ángulo de en- con la lámina cribosa y el hueso frontal, adelante con los
tre 10 y 15°; esta área se conoce como “válvula nasal”, la huesos nasales; en sentido caudal se articula con el cartí-
cual durante la respiración se ensancha y angosta, bajo lago del tabique y hacia abajo con el vómer. El vómer cons-
la influencia de la musculatura nasal, ofreciendo resisten- tituye la porción posteroinferior del tabique; tiene forma
cia al aire inspirado. El borde caudal, libre, de los cartíla- de quilla; se articula en su porción ventral con la cresta
gos laterales está plegado hacia afuera en forma de “J” y nasal del maxilar superior y del hueso palatino, hacia atrás
se une al borde cefálico de los cartílagos laterales inferio- con la cresta del esfenoides, por delante se une al cartílago
res mediante una delgada membrana fibrosa que forma del tabique. Su borde posterior libre es cóncavo y forma el
el fondo de saco; su función es ofrecer resistencia al aire límite de las coanas. El cartílago del tabique constituye la
inspirado. Cada cartílago se encuentra envuelto por una porción anterior del tabique nasal; proporciona sostén y
capa de tejido fibroso, la cual se continúa con el cartílago forma al dorso nasal. Se encuentra sobre la cresta maxilar;
adyacente permitiendo su movilidad (fig. 7-1). su sitio de inserción más caudal es con la espina nasal an-
terior; hacia atrás se articula con la lámina perpendicular
del etmoides y con el vómer mediante la interposición de
w Lóbulo una lengüeta, de tamaño variable, conocida como proceso
Está formado por la punta nasal, las alas de la nariz y la esfenoidal. Hacia adelante, su borde libre se une al tabi-
columela. El soporte y la configuración del lóbulo nasal que membranoso y presenta tres angulaciones: anterior,
están directamente relacionados con la forma, contor- intermedia y posterior. En el borde ventral del cartílago
no y espesor de los cartílagos laterales inferiores. De los del tabique, las fibras de pericondrio que lo cubren se
cartílagos se describen tres porciones, también conoci- continúan con las fibras de periostio de la cresta maxilar;
das como cruras o ramas: interna, intermedia (domo) y sin embargo, algunas cruzan dicha unión para mezclarse
lateral. Estos cartílagos se mantienen en su posición por con las del lado contralateral, ofreciendo firmeza a dicha
uniones fibrosas y musculares a los cartílagos laterales, unión (fig. 7-2).
tabique, cartílago alar del lado opuesto, abertura pirifor-
me y la piel circundante. La crura interna representa el
principal componente de la columela; se encuentra unida
w Capas de tejido blando de la nariz
al borde caudal del tabique cartilaginoso, a través del ta- Las capas de tejido blando que recubren las estructuras
bique membranoso. Esta relación constituye un soporte externas de la nariz son:
importante para la punta nasal. Los cartílagos laterales 1. Piel.
inferiores están unidos a nivel de las cruras internas y se 2. Capa adiposa superficial.
separan en la región de los domos; esta divergencia es la 3. Capa fibromuscular, sistema musculoaponeurótico
causa del ancho de la punta nasal. La crura intermedia superficial.
presenta una escotadura en su borde caudal que da forma 4. Capa adiposa profunda.
al triángulo blando. La crura externa, por lo común lige- 5. Capa fibrosa longitudinal.
ramente convexa, puede presentar múltiples variaciones, 6. Ligamento interdomal.
24 Tema 2: Anatomía
Fascículo anterior del Se inserta en la piel del surco nasal; sus fibras se dirigen hacia adelante aplicadas Dilatador de las narinas
músculo dilatador de las sobre el cartílago lateral inferior y se insertan en la cara profunda de la piel de dicha
narinas región
Transverso de la nariz Nace en el maxilar superior por arriba de los incisivos laterales y el canino; se divide Porción alar: dilata las narinas
en dos fascículos: alar y transverso. Fascículo alar: se inserta en la piel del ala nasal
por arriba del borde cefálico de los cartílagos laterales inferiores y en la parte caudal Porción transversa: comprime el
del tabique. Fascículo transverso: llega a la aponeurosis que conecta al músculo del vestíbulo y alarga la nariz
lado opuesto, borde cefálico de los cartílagos laterales inferiores y borde caudal de
los cartílagos laterales superiores. Se continúa con el procerus y anomalus nasi
Compresor nasal menor Inconstante. Se origina en el borde cefálico de los cartílagos laterales inferiores y se Disminuye la abertura nasal
inserta en la piel de las narinas
26 Tema 2: Anatomía
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cerca del orificio esfenopalatino; entra a la nariz e irriga la parte superior del tabique y la pared lateral nasal (figs.
los cornetes y la pared lateral de la nariz, anastomosándose 7-4 y 7-5).
con las arterias etmoidales. Una rama terminal de la esfe- La arteria nasal, rama terminal de la arteria oftálmica,
nopalatina cruza el techo de la nariz para irrigar el tabique, cruza el borde interno de la órbita por arriba del liga-
anastomosándose con la palatina mayor y los vasos labiales mento palpebral interno y se anastomosa con la arteria
en el plexo de Kiesselbach (área de Little) (fig. 7-5). angular. Proporciona colaterales a la cara lateral de la na-
riz (figs. 7-4 y 7-5).
Carótida interna
ARTERIA OFTÁLMICA w Drenaje venoso y linfático
La arteria oftálmica entra a la órbita a través de la fisura Las venas de los mismos nombres acompañan a las ar-
orbitaria superior, y se divide en arteria etmoidal anterior terias y drenan mediante la vena facial al tronco tirolin-
y posterior; ambas entran a la cavidad nasal por el agujero guofacial y de la maxilar interna a los plexos pterigoideo
etmoidal anterior y posterior, respectivamente, e irrigan y alveolar, y por medio de las venas oftálmicas al seno
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cavernoso. La linfa de la región frontal y raíz de la nariz nervio infraorbitario, rama terminal del maxilar superior,
drena a los ganglios preparotídeos; los ganglios subman- al salir del agujero infraorbitario se divide en numerosas
dibulares recogen la procedente del dorso, lóbulo nasal y ramas destinadas a los tegumentos del párpado inferior,
fosas nasales. Los ganglios bucales pueden contribuir al cara lateral de la nariz, labio superior y mejilla.
drenado de la pared lateral y lóbulo nasal.
Inervación visceral
w Inervación El nervio olfatorio desciende a través de la lámina cribi-
La nariz recibe inervación sensorial y visceral. forme y se distribuye en la membrana mucosa que recubre
la parte superior del cornete superior y la porción corres-
Inervación sensorial pondiente del tabique.
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una antrostomía al seno maxilar en este sitio, se romperá La región anatómica y fisiológica más importante de
hueso (antrostomía inferior) (fig. 8-5). la pared lateral nasal es el meato medio o complejo osteo-
De manera integral, la estructura ósea de la pared late- meatal (fig. 8-6), el cual es un espacio comprendido entre
ral de la nariz es complicada. En un corte sagital del cráneo las inserciones de los cornetes medio e inferior y en el que
se observan las siguientes estructuras: los huesos nasales, se encuentran las siguientes estructuras:
frontal, etmoidal, esfenoidal, occipital, maxilar y palatino; • Bula etmoidal y sus recesos o espacios (suprarretro-
con excepción del occipital, todos forman parte de la pa- bular o seno lateral).
red lateral nasal. Se pueden identificar los tres cornetes y • Celdillas etmoidales anteriores (agger nasi) supraor-
recalcar que el cornete inferior es un hueso separado, en bitarias, de Haller o etmoidomaxilares, etc.) y sus
tanto que el medio y el superior forman parte del etmoi- orificios de drenado.
des. Detrás de la inserción ósea del cornete medio se halla • Apófisis unciforme.
el orificio o agujero esfenopalatino, por el cual pasan vasos • Infundíbulo etmoidal.
y nervios entre la fosa pterigopalatina y la cavidad nasal. El • Hiato semilunar (superior e inferior).
seno esfenoidal se abre en la porción posterosuperior del • Orificio natural de drenado de los senos maxilar y
cornete superior, llamado receso esfenoetmoidal. frontal.
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posterior de la apófisis unciforme y el borde anterior de la tancia de esta área estriba precisamente en que en dicho
bula etmoidal) y el seno lateral o receso suprarretrobular, conducto desembocan estructuras muy importantes: en
el cual se proyecta en sentido medial para constituir un su tercio más anterior y superior el seno frontal; en el ter-
espacio conocido como hiato semilunar superior entre el cio medio una parte de las celdillas etmoidales anteriores,
borde posterosuperior de la bula etmoidal y la inserción y en su tercio posterior el seno maxilar. En el seno lateral
lateral del cornete medio (tercera lámina basal o funda- o receso suprarretrobular que está comprendido entre
mental) a la lámina papirácea de la órbita. El conducto del la inserción lateral del cornete medio y la bula etmoidal,
infundíbulo está delimitado por la apófisis unciforme por drena la otra parte de celdillas etmoidales anteriores.
adelante y por debajo, por la bula etmoidal por arriba y El complejo osteomeatal está limitado por el cornete
por detrás, y mide aproximadamente 20 mm de longitud, medio en la parte medial, lateralmente por la lámina pa-
3 mm de ancho y 8 a 10 mm de profundidad. La impor- pirácea y en la parte superior y posterior por la inserción
lateral del cornete medio o tercera laminilla basal o funda- tra en el meato inferior, situado a 1 cm de la cabeza del
mental. Este espacio contiene las celdillas del agger nasi, el cornete y a 2 mm por debajo de su inserción (fig. 8-5).
receso frontal y sus celdillas, el infundíbulo etmoidal, la bula
etmoidal y las celdillas etmoidales anteriores. La tercera lá- CORNETE MEDIO
mina basal o fundamental se constituye como la división
Por su importancia quirúrgica, la inserción del cornete
que separa las celdillas etmoidales anteriores de las poste-
medio se divide en cuatro regiones. La inserción antero-
riores, las cuales drenan en el meato superior (fig. 8-5).
superior es la cresta etmoidal del maxilar, que produce
La apófisis unciforme es una delgada lámina semilu-
un abultamiento anterior que se conoce como agger nasi
nar; su borde superior es paralelo a la superficie anterior
o caballete; su siguiente inserción es la vertical y corres-
de la bula etmoidal, y sus inserciones son: su porción pos-
ponde a su lámina vertical unida al techo del etmoides
terior, a la lámina perpendicular del hueso palatino; su
en la base del cráneo; la tercera inserción corresponde a
porción inferior, a la apófisis etmoidal del cornete infe-
su inserción lateral de la laminilla fundamental o tercera
rior; su porción anterior se inserta en el hueso lagrimal
laminilla a la lámina papirácea de la órbita; esta inserción
y su porción más superior tiene tres posibles variables de
es fundamental desde el punto de vista anatómico y fun-
inserción: puede insertarse a la lámina papirácea dando
cional, ya que separa las celdillas etmoidales anteriores
origen al llamado receso terminal, o bien insertarse a la base
de las posteriores y por último su inserción horizontal en
del cráneo y su tercera posible inserción sería en la lámina
la lámina papirácea y en la cresta etmoidal de la lámina
vertical del cornete medio.
perpendicular del hueso palatino (fig. 8-5).
La bula etmoidal es una de las estructuras más constan-
El espacio aéreo entre el cornete medio y la pared late-
tes; está formada por celdillas etmoidales anteriores cuya
ral nasal se denomina meato medio y funcionalmente es
pared medial protruye hacia el meato medio y pueden ob-
la región más importante de la pared lateral nasal y de los
servarse algunos orificios en la bula. Se localiza por arri-
senos paranasales (fig. 8-6).
ba y por detrás de la apófisis unciforme y lateralmente al
cornete medio. Puede alcanzar el techo del etmoides (fig.
8-5). Se denomina hiato semilunar inferior al espacio bi- CORNETE SUPERIOR
dimensional situado entre la superficie anterior de la bula Es pequeño y redondo con un diámetro de 2.4 mm en la
etmoidal y el margen posterior de la apófisis unciforme. mayoría de los casos y delimita al meato superior. Por de-
bajo y lateralmente del cornete superior se encuentran las
Cornetes y meatos celdillas etmoidales posteriores. El meato superior y la pa-
red anterior de seno esfenoidal incluyendo su orificio natural
En una vista interior de la nariz, la pared lateral nasal pre- de drenado constituyen el llamado receso esfenoetmoidal
senta por lo general tres o, rara vez, cuatro prominencias (fig. 8-8), que constituye la segunda unidad anatómica
o abultamientos llamados cornetes, conchas o turbinas y funcional de la pared lateral nasal en la cual drenan las
(fig. 8-1). Se denominan inferior, medio, superior y supre- celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal. En un
mo, respectivamente, de abajo hacia arriba. Se orientan en 15% de los casos se puede observar la presencia del cornete
sentido anteroposterior y sólo se insertan en su porción supremo, por arriba y por detrás del superior.
superior y posterior, en tanto que las porciones inferior
y anterior son libres y forman un enrollamiento en este
último sitio que se conoce como cabeza; la porción media w Senos paranasales
es el cuerpo, y la posterior la cola. El cornete inferior es un
hueso independiente que se encuentra unido a la pared la- Seno frontal
teral nasal, y los otros tres cornetes (medio, superior y su- Está compuesto por dos cavidades asimétricas, en forma
premo) se llaman cornetes etmoidales porque se originan de pirámide triangular con vértice superior y la base infe-
de este hueso. Los espacios aéreos entre estas estructuras rior; se encuentran en el espesor del hueso frontal a cada
y la pared lateral nasal se llaman meatos y son: inferior, lado de la línea media y separadas por un tabique inter-
medio y superior, respectivamente. sinusal delgado, en dirección anteroposterior, a menudo
desviado hacia alguno de los lados. Mide 20 a 25 mm de
CORNETE INFERIOR altura, 25 a 27 mm de ancho, con una profundidad de 10 a
Es el más grande y prominente (el más visible en la rinos- 15 mm. En promedio su capacidad es de 4 a 5 cm3.
copia anterior). Es un hueso independiente, recubierto de
tejido eréctil, muy vascularizado, y su función principal Seno etmoidal
es el control de la temperatura y humedad del aire inspi- Las celdillas etmoidales están constituidas por pequeñas
rado debido a su capacidad de congestionarse, por lo que cavidades o células, separadas unas de otras por tabiques
es un importante factor de resistencia nasal inspiratoria. óseos sumamente delgados y se encuentran localizadas en
La desembocadura del conducto nasolagrimal se encuen- el espesor de las masas laterales del etmoides. Las celdi-
CAPÍTULO 8: Pared lateral nasal y senos paranasales 33
llas anteriores se abren al meato medio y las posteriores rior del infundíbulo (72%). Entre el 9 y 23% de los casos
al meato superior de las fosas nasales. Al conjunto se le puede haber un orificio accesorio situado dentro de la
denomina laberinto etmoidal. Estas celdillas etmoidales fontanela posterior. El flujo mucociliar siempre se diri-
forman el lazo de unión con los demás senos paranasales. ge hacia el orificio natural. El seno maxilar, en su pared
En sentido medial, el etmoides está limitado por el cor- anterior, guarda estrecha relación con los tejidos de las
nete medio, al cual se le llama “primer cornete etmoidal” mejillas; presenta una depresión en su pared anterior, la
por su origen embrionario y por el cornete superior o “se- fosa canina. De 7 a 8 mm por debajo del reborde orbitario
gundo cornete etmoidal”. se encuentra el agujero infraorbitario con su concentrado
Anterior al agger nasi (celdilla etmoidal más anterior) vasculonervioso.
se encuentran el saco y el conducto nasolagrimal, que El techo del seno es muy delgado y constituye el piso
contienen al sistema nasolagrimal (fig. 8-5). En términos de la órbita. A la pared interna o nasal del seno la divide
generales se encuentran de siete a nueve celdillas de tama- la inserción del cornete inferior en dos porciones: una
ño inversamente proporcional a su número. La capacidad anteroinferior que corresponde al meato inferior y una pos-
total de las celdillas etmoidales es de 8 a 10 cm3. terosuperior que corresponde al meato medio, la cual
Las celdillas etmoidales se clasifican en anteriores y termina por delante y por arriba en el orificio maxilar. El
posteriores. Las anteriores desembocan en el meato medio orificio maxilar se constituye en una estructura en forma
y ocupan la mitad anterior de la pared interna de la órbita. de conducto que tiene una longitud de 6 a 8 mm, e inicia su
Las posteriores, cuyos orificios desembocan en el receso trayecto escasos 3 a 5 mm por atrás del conducto nasolagri-
esfenoetmoidal, ocupan la porción posterior de la pared mal y desemboca en el extremo posterior del infundíbulo
interna de la órbita. La lámina fundamental del cornete etmoidal y por ende del hiato semilunar inferior.
medio divide las celdillas etmoidales posteriores de las an- La irrigación está principalmente a cargo de ramas
teriores. La irrigación está principalmente a cargo de las de la arteria nasal lateral posterior por algunos conocida
arterias etmoidales anterior (conducto etmoidal anterior en como arteria esfenopalatina, la cual penetra a la cavidad
la porción más anterior del techo etmoidal justo por detrás nasal a través del agujero esfenopalatino a 0.5 cm por de-
del receso frontal) y la arteria etmoidal posterior (conducto trás de la cola ósea del cornete medio.
etmoidal posterior en la unión del techo etmoidal posterior
con la pared anterosuperior del esfenoides); ambas son ra- Senos esfenoidales
mas de la arteria oftálmica.
Están contenidos en el cuerpo del esfenoides. Su capaci-
dad en promedio es de 5 a 6 cm3 y tiene una forma cúbica
Senos maxilares cuando se encuentra neumatizado moderadamente. Pre-
También se les conocía como antros de Highmore. Sus senta un tabique intersinusal más o menos central, pero
dimensiones son variables y su capacidad promedio es en ocasiones presenta dos o más tabicaciones que lo hacen
de 11 a 12 cm3. Desembocan en el meato medio por un asimétrico en su interior. Tiene seis caras y la importancia
orificio, el maxilar, el cual está situado en el tercio poste- de este seno radica en su relación que tiene con la cavidad
34 Tema 2: Anatomía
craneal en cuatro de ellas: el techo o cara superior con la • Hindener KH. Fundamentals of anathomy and surgery of the
hipófisis y fosa craneal anterior, la pared posterior con nose. 2a. ed. Birmingham, Al, USA: Aesculapius Publishing, 1978;
el seno cavernoso y el clivus y sus caras laterales con el 10-23.
nervio óptico y la carótida interna y seno cavernoso (fig.
• Navarro JA. Fosas nasales y senos paranasales. Desarrollo y cre-
8-5). Dependiendo de su tamaño y neumatización puede
cimiento de las fosas nasales y de los senos paranasales. Bauru,
tener cinco prolongaciones: al conducto óptico, al hueso
Brasil: All Dent, 1997;3-24.
palatino, a las apófisis pterigoides, a las alas mayores del es-
fenoides y la posterior o basilar. El orificio natural del seno • Novelo GE, Rodríguez PMA. Anatomía de la pared lateral nasal.
está situado en la pared anterior del mismo, en la porción Rinología Ciencia y Arte. Sociedad Mexicana de Rinología y Ci-
posterior de la cavidad nasal, por detrás y medial del cor- rugía Facial. México: JGH Editores, 1996;43-53.
nete superior y aproximadamente a 1 cm del reborde su-
• Salas GJE, Cadena TO, Chávez MM, Stamm A. Manual de disec-
perior de la coana en íntima relación con el tabique nasal
ción de la pared lateral nasal y de los senos paranasales. Vera-
(lámina perpendicular del etmoides).
cruz, México: Graphos, 2004;14-23.
• Stamm A, Draf W. Micro-endoscopic surgery of the paranasal
Bibliografía recomendada sinuses and the skull base. En: Navarro J (ed.). Surgical anatomy
• Bailey B. Head and neck surgery-otolaryngology. En: Amedee R of the nose, paranasal sinuses and pterygopalatine fossa. Berlín:
(ed.). Sinus anatomy. 1a. ed. Lippincott, 1993;342-349. Springer, 2000;17-34.
CAPÍTULO 9
Oído
Dra. Marité Palma Díaz
El órgano del oído para su estudio anatómico y funcional auriculares está dada por el nervio facial aunque, como se
se divide en tres porciones: oído externo, medio e interno, comentó, éstos realmente no tienen función.
todos ellos relacionados con el hueso temporal que alber-
ga las tres divisiones. DRENADO LINFÁTICO
Es hacia los ganglios parotídeos, mastoideos y cervicales
profundos.
w Oído externo
Lo forman el pabellón auricular y el conducto auditivo
externo.
IRRIGACIÓN
Está dada por las arterias auricular posterior y temporal
superficial. El drenado venoso es a través de las venas del
mismo nombre.
INERVACIÓN
La inervación sensitiva está dada en la porción anterior
por el nervio auriculotemporal, rama del trigémino; la
porción posterior por el nervio auricular mayor, pro-
veniente de C2 y C3. La concha recibe inervación de la
rama auricular del vago (nervio de Arnold), rama timpá-
nica del glosofaríngeo (nervio de Jacobson) y del VII par
craneal o facial. La inervación motora para los músculos FIGURA 9-1 FOTOGRAFÍA DEL PABELLÓN AURICULAR (AURÍCULA IZQUIERDA).
35
36 Tema 2: Anatomía
Conducto auditivo externo lateral constituida por epitelio escamoso, una intermedia
o fibrosa por fibras de colágeno dispuestas a su vez en una
Se extiende desde el pabellón hasta la membrana timpáni- capa externa con fibras radiadas hacia el ombligo y otra
ca. Las paredes de su tercio externo son cartilaginosas, en interna con fibras circulares; por último, una capa medial
tanto que en los dos tercios restantes son óseas y la porción o interna formada por mucosa de la cavidad. A nivel de la
más estrecha se denomina istmo. La porción ósea está for- porción flácida, la capa fibrosa tiene menos fibras y dis-
mada superiormente por la porción escamosa del tempo- puestas en forma más dispersa que en la porción tensa, lo
ral y el resto por el hueso timpanal. El conducto tiene una que le confiere que sea más delgada (fig. 9-2).
forma de “S” con una longitud mayor en su porción infe-
rior por la disposición de la membrana timpánica, siendo
casi 25 mm superior y 30 mm inferior. Por esta disposición
Pared medial
y forma, para poder observar la membrana timpánica, el Está en relación con el oído interno y es formada por el
conducto debe rectificarse traccionando el pabellón hacia promontorio que corresponde a la vuelta basal de la có-
arriba y atrás en los adultos y atrás y abajo en los niños. En clea. Por arriba del promontorio se encuentra la ventana
su pared anterior contiene dos hendiduras denominadas oval, que está ocluida por la base del estribo y el ligamento
incisuras de Santorini, las cuales relacionan el conducto anular. Por debajo se localiza la ventana redonda, la cual
con la parótida y puede ser una vía de diseminación de está cerrada por una fina membrana. En la región poste-
enfermedad hacia ambos lados. rior, entre estas dos ventanas hay una depresión llamada
seno timpánico y dos salientes: una superior denominada
IRRIGACIÓN pontículo en relación con la ventana oval y otra inferior
Está dada por las arterias temporal superficial y auricu- llamada subículo en relación con la ventana redonda. Su-
lar posterior en la porción cartilaginosa. Los tercios óseos perior a la ventana oval hay dos estructuras muy impor-
están irrigados por arteria maxilar, a través de su rama tantes, que corresponden al conducto semicircular lateral
timpánica anterior. El drenaje venoso es hacia las venas y al nervio facial en su porción timpánica. En la porción
temporal superficial, auricular posterior y maxilar. más anterior y superior de esta pared se sitúa el conducto
a través del cual pasa el músculo tensor del tímpano y el
INERVACIÓN cual termina en una saliente ósea llamada apófisis coclea-
La sensibilidad está dada también por los nervios auricu- riforme por su forma de “cuchara”.
lotemporal y auricular mayor. En menor medida también
por la rama auricular del nervio vago, glosofaríngeo y fa- Pared anterior
cial para el piso del conducto.
En esta pared se localiza el orifio externo de la trompa de
Eustaquio, la carótida interna y el orificio a través del cual
DRENADO LINFÁTICO
sale del oído medio el nervio cuerda del tímpano.
Hacia los ganglios parotídeos, mastoideos y cervicales
profundos.
Pared posterior
w Oído medio Está formada por las celdillas mastoideas. La unión de la
cavidad del oído medio con el antro mastoideo (celdilla
La cavidad del oído medio se extiende desde la membrana
timpánica hasta el laberinto y está formada por un techo,
un piso y cuatro paredes. Contiene a la cadena osicular
con sus músculos y ligamentos, el nervio facial en su por-
ción timpánica y mastoidea y estructuras vasculares y aé-
reas (celdillas mastoideas y trompa de Eustaquio).
más grande de todo el complejo) se establece a través del Estos tres huesecillos están unidos entre sí por tres ar-
additus ad antrum. Inferior al antro hay una saliente ósea ticulaciones que son incudomaleolar (cabeza del martillo
llamada eminencia piramidal, en la cual está contenido el y cuerpo del yunque), incudoestapedial (proceso lenticu-
músculo del estribo. Su tendón se inserta en la porción más lar del yunque y cabeza del estribo) y estapediovestibular
superior llamada apófisis piramidal. Esta estructura da lu- (base y ligamento anular con la ventana oval) (fig. 9-3).
gar en sentido anterior y medial al receso del facial. Poste-
rior a la eminencia piramidal está el conducto de Falopio, Espacios timpánicos de relevancia
a través del cual viaja el nervio facial mastoideo hasta su
Estos espacios se encuentran entre la membrana timpáni-
salida del cráneo a través del agujero estilomastoideo.
ca, el martillo y los ligamentos.
Techo ESPACIO DE PRUSSAK
Está constituido por una lámina de hueso delgada llamada Está formado lateralmente por la porción flácida; medial e
techo timpánico, formada por las porciones escamosa y inferiormente por el proceso corto del martillo; en la par-
petrosa del temporal, unidas por la fisura petroescamosa. te superior y posterior por el ligamento maleolar lateral.
MARTILLO
Sus partes son cabeza, cuello, manubrio, procesos (antes
apófisis) anterior y lateral.
&TUSJCP
YUNQUE
Consta de cuerpo y tres procesos: corto, largo y lenticular.
ESTRIBO
Integrado por cabeza, base y dos cruras: anterior y pos-
terior. FIGURA 9-3 CADENA OSICULAR.
38 Tema 2: Anatomía
$POEVDUPTFNJDJSDVMBSTVQFSJPS
$POEVDUPTFNJDJSDVMBS $SV[
IPSJ[POUBM DPNÙO
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$POEVDUPTFNJDJSDVMBS %VDUP
JOGFSJPS SFVOJFOT
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VUSJDVMBS TBDVMBS %VDUP
%VDUP DPDMFBS
FOEPMJOGÃUJDP
4BDP
FOEPMJOGÃUJDP
por la unión de los conductos sacular y utricular. El con- horizontal. La arteria coclear común da las ramas coclear
ducto endolinfático termina en una estructura ensancha- propiamente y vestibulococlear. La coclear da irrigación a
da cubierta de duramadre llamada saco endolinfático. la mayor parte de la cóclea. La vestibulococlear da una
rama coclear que irriga la porción basal de la cóclea y
IRRIGACIÓN otras ramas: la vestibular posterior que irriga al sáculo
Está dada por la arteria laberíntica, que se origina de la ar- y al conducto semicircular posterior, y la rama vestibular
teria cerebelosa anteroinferior y en algunos casos directa- anterior que irriga al utrículo y conductos semicirculares
mente del tronco de la basilar formado por la unión de las superior y horizontal.
dos arterias vertebrales. En el conducto auditivo interno La irrigación venosa de la cóclea es a través de la vena
esta arteria se divide en vestibular anterior y en coclear modiolar común. Esta vena se une a la vena vestibuloco-
común. Esta última irriga las porciones superiores del clear para formar la vena del acueducto coclear que llega
utrículo, sáculo y los conductos semicirculares superior y al seno petroso inferior. Los conductos semicirculares es-
&TDBMB .FNCSBOB
WFTUJCVMBS EF
3FJTTOFS
&TUSÎBWFTJDVMBS
.FNCSBOB -JHBNFOUPFTQJSBM
UFDUPSJB &TDBMBNFEJB
.FNCSBOBCBTJMBS
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(BOHMJP TPTUÊO
FTQJSBM JOUFSOBT
$ÊMVMBT &TDBMBUJNQÃOJDB
/FSWJP QJMPTBT
DPDMFBS FYUFSOBT
w Hueso temporal
Para tener un mejor entendimiento de la anatomía del
oído es necesario revisar algunos conceptos relacionados
con el hueso temporal, que es la estructura anatómica que
alberga a las tres porciones del oído (figs. 9-6 y 9-7)
El hueso temporal constituye gran parte de la porción
lateral y base del cráneo. Se encuentra articulado con los
huesos parietal, occipital, cigomático y esfenoidal, for-
mando las suturas escamosa, esfenoescamosa, parieto-
mastoidea, occipitomastoidea y petroescamosa.
Está formado por cuatro porciones que son:
a) Escamosa.
b) Petrosa.
c) Mastoidea. FIGURA 9-7. HUESO TEMPORAL. VISTA INTERNA.
d) Timpánica.
En la parte superior está en contacto con el piso de
la fosa media a través del techo timpánico. En dirección mitades, anterior y posterior, mediante la cresta o barra
posterior, con el seno sigmoides, la fosa yugular y la du- de Bill, que tiene una disposición vertical. Si continuamos
ramadre de la fosa posterior. En la parte anterior en su esta división en sentido inferior mediante una línea ima-
unión con el cigoma forma parte de la articulación tem- ginaria tenemos entonces dividido el conducto en cuatro
poromandibular y a través de la trompa de Eustaquio co- cuadrantes y a través de cada uno pasa una estructura
munica la cavidad del oído medio con la nasofaringe. nerviosa diferente:
Una de las estructuras más importantes del hueso tem- a) En el cuadrante anterosuperior el nervio facial (NF).
poral la constituye el conducto auditivo interno, a través b) En el cuadrante posterosuperior el nervio vestibular
del cual pasan los pares craneales VII y VIII (fig. 9-8). superior (VS).
Este conducto está dividido en una mitad superior y c) En el cuadrante anteroinferior el nervio coclear (NC).
otra inferior por la cresta transversa o falciforme. La mi- d) En el cuadrante posteroinferior el nervio vestibular
tad superior está dividida a su vez por el centro en dos inferior (VI).
#BSSBEF#JMM
/' 74
$SFTUBUSBOTWFSTB
/$ 7*
FIGURA 9-6 HUESO TEMPORAL. Vista lateral. FIGURA 9-8 ESQUEMA DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO.
CAPÍTULO 9: Oído 41
Bibliografía recomendada • Mills J, Weber P. Anatomy and physiology of hearing. En: Bailey
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CAPÍTULO 10
Cavidad oral
Dr. Juan Rosas Peña
La cavidad bucal está limitada hacia adelante y hacia los y abajo, y separa la nasofaringe de la bucofaringe. El borde
lados por las arcadas gingivodentarias: hacia arriba por la posterior del paladar blando presenta en su parte media
bóveda palatina, y hacia abajo por el piso de la boca. Ha- una prolongación de 10 a 15 mm de longitud, la úvula, y a
cia atrás se comunica con la faringe por un orificio cir- cada lado, dos repliegues curvilíneos, uno anterior y otro
cunscrito por el velo del paladar, los pilares anteriores del posterior, llamados pilares anteriores y posteriores del
velo y la base de la lengua llamado istmo de las fauces. Las velo del paladar, formados por los músculos palatoglosos
arcadas gingivodentarias dividen a la cavidad en dos par- y palatofaríngeos. Estos pilares contribuyen a limitar la fosa
tes: una periférica o vestíbulo de la boca, y otra central, o amigdalina, cuya mitad superior está ocupada por la amíg-
cavidad bucal propiamente dicha. dala palatina (fig. 10-1).
En la bóveda palatina se pueden distinguir dos partes: La amígdala palatina está rodeada por un tejido más
una anterior o paladar duro, y una posterior o paladar denso, que forma la cápsula amigdalina. La cara medial
blando. En el paladar duro es posible encontrar, en el tercio de la amígdala es mamelonada y tiene en su superficie la
medio y anterior, un orificio llamado agujero incisivo, desembocadura de las criptas amigdalinas.
que marca el límite del paladar primitivo, a través del En el piso de la boca se encuentra el frenillo, que es un
cual pasan el nervio y la arteria palatina mayor. Bajo la pliegue mucoso que une la cara ventral de la lengua con
mucosa del paladar duro a la altura del segundo molar, 1 cm la mucosa del piso de la boca. A cada lado del frenillo se
hacia medial, se encuentra el orificio palatino mayor, en produce una elevación, el pliegue sublingual, bajo el cual
donde emergen los vasos y los nervios palatinos descen- descansa la glándula sublingual. También destaca el ori-
dentes. El borde posterior del paladar duro se continúa ficio del conducto submandibular o de Wharton que se
con el paladar blando. Este último es un tabique musculo- abre en la carúncula o papila sublingual, a cada lado del
membranoso que prolonga la bóveda palatina hacia atrás frenillo (fig. 10-2).
1JMBS ¼WVMB
'SFOJMMP
BOUFSJPS
1JMBS
QPTUFSJPS
"HVKFSP
DJFHP Foramen
caecum
1BQJMB 1MJFHVF
TVCMJOHVBM TVCMJOHVBM
FIGURA 10-1 ANATOMÍA DE LA CAVIDAD BUCAL. FIGURA 10-2 ANATOMÍA DEL PISO DE LA BOCA.
42
CAPÍTULO 10: Cavidad oral 43
&QJHMPUJT /FSWJPWBHP
Vasos y nervios /FSWJP
"NÎHEBMB HMPTPGBSÎOHFP
Las arterias linguales, una a cada lado, están unidas cerca MJOHVBM
de la punta por una anastomosis que atraviesa el tabique,
"NÎHEBMB 3BNBMJOHVBM
pero las anastomosis capilares son escasas y suelen efec- QBMBUJOB EFMOFSWJP
tuarse a través del tabique. Las ramas dorsales de la lengua NBOEJCVMBS
de la arteria lingual llegan a la porción posterior del órga- "NBSHP
no, que también recibe vasos de la arteria amigdalina. La
vena ranina sale de la cara superior de la lengua y de ahí #PSEF
parten las dos venas dorsales de la lengua (fig. 10-3).
"HSJP 3BNBEFMBDVFSEB
La lengua tiene una inervación mixta; la inervación EFMUÎNQBOPEFM
motora procede del nervio hipogloso (XII) y del glosofa- OFSWJPGBDJBM
4BMBEP
ríngeo (IX). La sensación del gusto de los dos tercios an-
teriores es conducida por la cuerda del tímpano, rama del %VMDF
nervio facial (VII), y la del tercio posterior, por los nervios
glosofaríngeo (IX) y vago (X). La sensibilidad lingual está
dada por la rama lingual de la división mandibular del FIGURA 10-3 ANATOMÍA DE LA LENGUA.
44 Tema 2: Anatomía
FIGURA 10-5
del arco cigomático, del que está separado por los vasos a la mucosa del piso de la boca y se abre con el tubérculo
transversales de la cara; rodea el músculo, atraviesa la bola sublingual al lado del frenillo de la lengua. Los vasos de
adiposa de Bichat y el buccinador para desembocar en el la glándula son ramas de las arterias facial y lingual y sus
vestíbulo bucal a la altura del segundo molar superior, venas acompañantes.
donde puede verse una pequeña elevación.
Glándula sublingual
Glándula submaxilar La glándula sublingual tiene forma de almendra, con una
longitud de 3.75 cm (fig. 10-5). Está situada debajo de la
La glándula submaxilar es de aspecto amarillento y lobu-
mucosa de la boca; el extremo anterior se ubica cerca de
lada, del volumen de una castaña; rodea el borde posterior
la porción anterior del frenillo y casi toca a la glándula
del músculo milohioideo; su porción principal o superfi-
del lado opuesto; el borde superior, dirigido hacia afuera,
cial está en el canal que forma el maxilar inferior y el mi-
eleva la mucosa en el pliegue sublingual. La cara externa
lohioideo y su prolongación anterior o cola, más pequeña,
está adosada a la fosita sublingual del maxilar inferior; la
está cubierta por el músculo. La porción principal o su-
cara interna guarda relación con el geniogloso, el hioglo-
perficial, incluida en el triángulo digástrico, está adosada
so, el nervio lingual y el conducto de Wharton; el extremo
de modo lateral a la zona ósea lisa de la fosa submaxilar
posterior alcanza a la glándula submaxilar, y el borde in-
y al pterigoideo interno, y sobresale del maxilar inferior
ferior está sujeto al milohioideo. La glándula no posee un
más o menos hacia abajo; la cara interna está en contacto
compartimiento propio; sus lóbulos son pequeños, unidos
con el músculo, los vasos y el nervio milohioideo, el ten-
de manera laxa por tejido areolar; presenta 12 o más con-
dón del digástrico y la inserción del estilohioideo; la cara
ductos sublinguales de pequeño calibre que se desprenden
inferior está separada de la piel sólo por la delgada capa
del borde superior y se abren en el pliegue sublingual; sus
del músculo cutáneo del cuello, la vena facial y el filete
orificios, demasiado pequeños para observarlos a menos
cervical del nervio facial. El extremo anterior de la glán-
que estén secretando saliva, desembocan en pequeñas
dula puede alcanzar el vientre anterior del digástrico; su
papilas. La inervación e irrigación son los de la glándula
extremo posterior por la arteria facial y está separado de
submaxilar.
la parótida por el ligamento estilomaxilar.
El conducto submaxilar o de Wharton comienza en la
porción principal, pasa entre la prolongación anterior y
el hiogloso, y continúa hacia delante sobre el geniogloso Bibliografía recomendada
cruzando una curva del nervio lingual que primero des-
ciende por fuera del conducto y después asciende por dentro • Cummings CW. Textbook of review otolaryngology head and
del mismo. El conducto cambia de dirección haciéndose neck surgery. Chapter 64, Anatomy of pharynx and Chapter 119,
medial en relación con la glándula sublingual, asciende Thadea 4a. ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 2004.
46 Tema 2: Anatomía
• Byron J, Bailey BJ. Surgical anatomy of the head and neck. • Moore KL, Dalley AF. Anatomía con orientación clínica. 4a. ed.
Chapter 1, Head and neck surgery-otolaryngology. 2a. ed. Phi- Buenos Aires: Panamericana, 2002;944-963.
ladelphia: Lippincott-Reaven Publishers, 1998.
• Poch Broto J. Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Ca-
• Lockhart RD et al. Anatomía humana. México: Nueva Editorial pítulo 23. Madrid: Panamericana, 2006;205-214.
Interamericana, 1965.
• Sobota J et al. Atlas de anatomía humana. Cabeza y cuello. En:
Putz R, Pabet R (eds.). 21a. ed. Madrid: Editorial Médica Pana-
mericana, 2000;1;95-96, 108-112, 136-140.
CAPÍTULO 11
Faringe y tráquea
Dr. Juan Rosas Peña
wFaringe
La faringe es un conducto o saco fibromuscular ovalado La nasofaringe (epifaringe o cavum) limita en la parte
con un eje mayor vertical que se extiende desde la base del superior con la base del cráneo y hacia abajo con un plano
cráneo donde se inserta hasta su terminación en la boca con el paladar duro; hacia adelante con las fosas nasales por
del esófago, a la altura del cartílago cricoides, de la sexta medio de las coanas; en la pared lateral se encuentra el orifi-
vértebra cervical. Las medidas aproximadas de la faringe cio de la trompa de Eustaquio, los pliegues tubáricos y hacia
son: 12.5 cm de largo, 1.25 cm de diámetro anteroposte- atrás la fosa de Rosenmüller, y en la parte superior posterior
rior; el diámetro transversal es de 3.75 cm en la parte su- está la amígdala faríngea, adenoides o de Luschka.
perior, y disminuye al descender hasta alcanzar 1.25 cm a La bucofaringe (mesofaringe) está comprendida entre el
la altura del esófago; se distinguen cuatro paredes que de- plano que coincide con el paladar duro y el que pasa por
limitan una luz central. Este conducto es más ancho en su el borde superior del hueso hioides. La pared posterior de
parte superior y en el adulto alcanza una longitud de 13 cm. la bucofaringe está situada por delante de los cuerpos ver-
Se divide en tres niveles de arriba a abajo: la nasofaringe, tebrales de la segunda y tercera vértebras cervicales. En las
bucofaringe e hipofaringe (fig. 11-1). paredes laterales entre dos pliegues musculomembranosos
/BTPGBSJOHF FQJGBSJOHF
#VDPGBSJOHF NFTPGBSJOHF
)JQPGBSJOHF
FIGURA 11-1
47
48 Tema 2: Anatomía
(pilar anterior y posterior), se sitúan las cavidades que alo- El epitelio de la nasofaringe es cilíndrico ciliado de tipo
jan a las amígdalas palatinas; formando parte de su cara respiratorio; en dirección caudal se transforma en epitelio
anterior está el velo del paladar con la cavidad bucal por de transición. En la bucofaringe y la hipofaringe, el epitelio es
delante y la base de la lengua hacia abajo. estratificado de tipo escamoso no queratinizado.
El paladar blando o velo del paladar es una lámina mó- Los órganos linfoepiteliales de la faringe constituyen el
vil musculomembranosa que se inserta en la parte pos- denominado anillo de Waldeyer y son:
terior del paladar duro y se dirige hacia atrás a su borde
1. Amígdala faríngea o vegetaciones adenoideas, locali-
libre; presenta una forma curva y en la línea media está la
zadas en la nasofaringe.
úvula. En el espesor del velo del paladar se encuentran los
2. Amígdalas palatinas situadas en ambas fosas amig-
músculos tensor del velo del paladar, elevador del velo del
dalinas en la bucofaringe entre los pilares anteriores
paladar y el músculo ácigos de la úvula. La musculatura
y posteriores del velo del paladar.
del velo participa en la deglución además de la abertura
3. Amígdala lingual, situada en la base de la lengua, por
de la trompa de Eustaquio que se produce con cada movi-
detrás de la V lingual.
miento deglutorio.
La hipofaringe es la porción más inferior de la faringe La amígdala palatina es recubierta de epitelio plano
y queda comprendida entre el plano que pasa por el bor- que se invagina para formar un sistema de criptas abier-
de superior del hueso hioides y la entrada al esófago. Por tas siempre hacia el exterior. Este sistema epitelial llega a
delante se relaciona con la base de la lengua y en dirección medir cerca de 300 cm3 frente a los 45 que en total tiene
caudal con la laringe a la que rodea; por detrás se relaciona la faringe, por lo que aumenta mucho la superficie global.
con su abertura superior o additus laríngeo, con la lámi- Estas finas criptas están en íntimo contacto con los folícu-
na cricoidea y con los aritenoides. La parte lateral de la los linfáticos primarios y secundarios que asientan sobre
hipofaringe está constituida por los senos piriformes y una fina malla conjuntiva. Esta estrecha relación entre el
la parte media por la región retrocricoidea; en dirección epitelio de revestimiento y los elementos linfoides facilita
caudal termina en la boca del esófago (esfínter esofágico sin duda los fenómenos de presentación de antígeno.
superior). La simbiosis linfoepitelial característica del anillo de
La pared faríngea está constituida de adentro hacia Waldeyer se repite en las amígdalas faríngea y lingual, si
afuera por una mucosa con tejido linfoide, una capa fibro- bien en éstas el sistema de criptas es mucho menos pro-
sa, otra muscular y la aponeurosis perifaríngea. fundo.
5SPNQBEF&VTUBRVJP
.ÙTDVMPUFOTPSEFM
.ÙTDVMPFMFWBEPS WFMPEFMQBMBEBS
EFMWFMPEFMQBMBEBS QFSJFTUBGJMJOPFYUFSOP
QFSJFTUBGJMJOPJOUFSOP
0SJGJDJPSJOPGBSÎOHFPEF
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.ÙTDVMPDPOTUSJDUPS
TVQFSJPSEFMBGBSJOHF
'BTDÎDVMPUVCÃSJDPEFM
GBSJOHPFTUBGJMJOP
.ÙTDVMPQBMBUPFTUBGJMJOP
.ÙTDVMPGBSJOHPFTUBGJMJOP
.ÙTDVMPGBSJOHPFTUBGJMJOP 3FMJFWFEFMDVFSQPNBZPS
EFMIJPJEFT
FIGURA 11-2
CAPÍTULO 11: Faringe y tráquea 49
.ÙTDVMPQFSJFTUBGJMJOPJOUFSOP .ÙTDVMPQFSJFTUBGJMJOP
FMFWBEPSEFMWFMPEFMQBMBEBS
UFOTPSEFMWFMPEFMQBMBEBS
.ÙTDVMPDPOTUSJDUPSTVQFSJPS
GBTDÎDVMPQUFSJHPJEFP
.ÙTDVMPDPOTUSJDUPSTVQFSJPS
GBTDÎDVMPQUFSJNBYJMBS
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.ÙTDVMPFTUJMPHMPTP
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.ÙTDVMPGBSJOHPHMPTP
.ÙTDVMPHFOJPHMPTP
.DPOTUSJDUPSNFEJP
.ÙTDVMPDPOTUSJDUPSJOGFSJPS .DPOTUSJDUPSJOGFSJPS
GBTDÎDVMPDSJDPUJSPJEFP
GBTDÎDVMPUJSPJEFP
.ÙTDVMPDPOTUSJDUPSJOGFSJPS
GBTDÎDVMPDSJDPJEFP
FIGURA 11-3
La pared muscular de la faringe está constituida por 10 Músculo constrictor medio de la faringe: está locali-
músculos, cinco de cada lado, y según su acción se clasifi- zado en la parte media de la faringe, insertándose por de-
can en constrictores y elevadores. lante en el hueso hioides por medio de dos haces: el haz
Los músculos constrictores o intrínsecos están forma- condrofaríngeo que llega al asta menor y el haz serrato fa-
dos por fibras transversales y oblicuas, y su función es la ríngeo que se une al asta mayor.
de estrechar la faringe. Músculo constrictor inferior de la faringe: es el más
Los músculos elevadores o extrínsecos están formados extenso y superficial de los constrictores, constituido por
por fibras longitudinales, y su función es la de elevar y dos haces, el haz superior que se inserta en el cartílago ti-
acortar el diámetro vertical. roides y el haz inferior que se inserta en el cricoides; este
Entre los constrictores se encuentran el músculo cons- haz se conoce también como músculo cricofaríngeo.
trictor superior de la faringe, el medio y el inferior de la fa- Músculo estilofaríngeo: sale desde la parte anterointer-
ringe. Entre los elevadores están el músculo estilofaríngeo na de la base de la apófisis estiloides hasta la pared lateral
y el músculo palatofaríngeo (figs. 11-3 y 11-4). de la faringe; sus fibras posteriores se insertan en la túnica
Músculo constrictor superior de la faringe: ocupa el faríngea y las anteriores se dividen en dos haces: uno que
tercio superior de la faringe; sus fibras superiores se unen participa en la constitución del pliegue faringoepiglótico y
dorsalmente a la base del cráneo en el tubérculo faríngeo. otro que progresa en el pliegue aritenoepiglótico; su fun-
Por delante, sus fibras se insertan en el ala interna de la apó- ción es elevadora y también dilatadora.
fisis pterigoides, ligamento pterigomandibular y en la parte Músculo palatofaríngeo o faringoestafilino: se inser-
posterior de la línea milohioidea. ta en la cara ventral de la aponeurosis del velo; desciende
50 Tema 2: Anatomía
.MJOHVBMTVQFSJPS
.FMFWBEPSEFMWFMPEFMQBMBEBS
.DPOTUSJDUPSTVQFSJPSEFMBGBSJOHF
.HFOJPHMPTP
.FTUJMPHMPTP
.IJPHMPTP
FIGURA 11-4
formando el pilar amigdalino posterior, y se divide en dos los músculos faríngeos reciben su inervación motriz del
partes en su parte inferior: haces faríngeo y tiroideo; cuan- nervio glosofaríngeo (IX), del neumogástrico (X), del hi-
do se contrae, se produce un estrechamiento del diámetro pogloso mayor (XII), del nervio espinal (XI) y del facial
transversal de la faringe. (VII). La inervación sensitiva de la nasofaringe procede
Entre los músculos quedan delimitados varios hiatos y del nervio maxilar superior (V2), la de la bucofaringe del
puntos débiles de la pared faríngea: nervio glosofaríngeo (IX) y de la hipofaringe del nervio
Hiato superior de la faringe: situado entre los dos ha- neumogástrico (X) a través del nervio laríngeo superior.
ces del músculo constrictor medio, por arriba del asta ma-
yor del hueso hioides, dando paso a la arteria lingual. Relaciones de la faringe
Hiato medio de la faringe: entre los músculos constric-
Las relaciones ventrales están implicadas con las fosas
tor medio e inferior, por él pasa el nervio laríngeo superior
nasales en la rinofaringe, con la cavidad bucal en la bu-
antes de atravesar la membrana tirohioidea.
cofaringe y con la laringe en la hipofaringe; las relaciones
Hiato inferior de la faringe: localizado entre haces ti-
posteriores y laterales son más complejas y comprenden el
roideo y cricoideo del músculo constrictor inferior; el ner-
espacio parafaríngeo, que es un espacio en forma de pris-
vio laríngeo inferior o recurrente es el que lo atraviesa.
ma triangular que se extiende desde la base del cráneo has-
ta una línea imaginaria que pasa por el borde inferior del
Irrigación e inervación ángulo mandibular; está comprendido de manera medial
La irrigación arterial tiene lugar por medio de ramas de la ar- y anterior por la faringe, lateralmente por la rama ascen-
teria carótida externa, la arteria faríngea ascendente, la arteria dente de la mandíbula y más adelante por la aponeurosis
palatina ascendente, las ramas amigdalinas de la rama de la ar- prevertebral. Este espacio está dividido y tabicado por los
teria facial y las ramas de la arteria maxilar interna y lingual. alerones posteriores de la faringe en un espacio posterior
En la mayor parte de los casos, el drenado linfático se o retrofaríngeo y otro lateral o maxilofaríngeo. El espacio
dirige a los ganglios linfáticos cervicales. En el niño pueden maxilofaríngeo está a su vez dividido por el diafragma estí-
drenar a los ganglios del espacio prevertebral de Gillete. leo formado por la apófisis estiloides, ligamento estilohioi-
Más tarde, estos ganglios prevertebrales involucionan. La deo, ligamento estilomaxilar, músculo estíleo y músculo
parte inferior de la faringe puede tener un drenado linfá- digástrico, en un espacio preestilohioideo y otro retroesti-
tico hacia los ganglios paratraqueales. La inervación de lohioideo; este último contiene la vena yugular interna, la
CAPÍTULO 11: Faringe y tráquea 51
arteria carótida interna, los cuatro últimos pares craneales traqueal, y a los lados los orificios de los bronquios. Esta
y el simpático cervical. El espacio preestilohioideo contie- estructura está constituida por dos túnicas, una externa o
ne vasos nutricios para la región amigdalina procedentes fibromusculocartilaginosa y otra interna o mucosa. La tú-
de la arteria faríngea ascendente y del tejido celular graso; nica fibromusculocartilaginosa presenta tres formaciones.
el espacio parafaríngeo tiene una gran relevancia clínica Cartílagos traqueales: son 16 a 20 anillos cartilagino-
desde el punto de vista tumoral e inflamatorio. sos; tienen la forma de anillos incompletos, por ausencia
en su parte posterior, y el último anillo se prolonga hacia
wTráquea abajo formando un espolón en forma de asa, que constitu-
ye el ángulo de bifurcación traqueal.
Es la porción del aparato respiratorio que continúa a la la-
Membrana fibroelástica: envuelve los cartílagos y los
ringe y termina dando origen a los bronquios. Está situada
une entre sí, constituyendo entre los cartílagos los liga-
en el cuello y el tórax; comprende desde la altura del borde
mentos interanulares; hacia atrás cierra los anillos carti-
inferior de la sexta vértebra cervical hasta la cuarta vérte-
laginosos en toda la altura de la tráquea constituyendo la
bra dorsal, en la línea media.
lámina transversa.
Tiene una forma de tubo cilíndrico, donde su parte pos-
Fibras musculares: se encuentran por delante de la lá-
terior es aplanada y en la parte anterior presenta salientes
mina transversa, y se insertan en los bordes posteriores de
y depresiones determinadas por los anillos de la tráquea.
los cartílagos traqueales y en la propia lámina transversa.
Presenta dos depresiones en el lado izquierdo, una va a es-
La túnica mucosa cubre la cara interna de la capa fibro-
tar determinada por el lóbulo lateral del cuerpo tiroideo
musculocartilaginosa.
y otra por el cayado de la aorta. La longitud depende del
género (menor en la mujer) y de características particula-
res. El diámetro aumenta hacia abajo, siendo hacia arriba Irrigación e inervación
mayor el anteroposterior, y hacia abajo el laterolateral. Su La irrigación arterial es a través de las arterias tiroideas
relación en el cuello es por delante con el istmo del cuerpo inferiores, y las arterias mamarias internas son ramas de la
tiroideo, con la arteria tiroidea inferior de Neubauer, las subclavia; la arteria tiroidea de Neubauer y las bronquiales
venas tiroideas inferiores y la aponeurosis tiropericárdi- son ramas de la arteria aorta. La irrigación venosa drena
ca, y a su vez con el timo o su vestigio celuloadiposo, la en las venas tiroideas superior, media e inferior, y las venas
aponeurosis cervical profunda, los músculos infrahioideos esofágicas. El drenado linfático es a través de la cadena re-
y el espacio supraesternal. Por detrás se encuentra con el currencial hacia arriba y las cadenas laterotraqueales hacia
esófago al que está unido por el músculo traqueoesofágico. abajo. La inervación es por el nervio neumogástrico o el
Asimismo, el esófago suele estar desviado hacia la izquier- vago (X par craneal), a través del plexo pulmonar y el ner-
da. En su parte lateral con los lóbulos laterales del cuerpo vio recurrente. El simpático por los ganglios cervicales y
tiroideo, y el paquete vasculonervioso del cuello, la arteria los primeros torácicos.
tiroidea inferior y los nervios recurrentes y la cadena gan-
glionar recurrencial.
Se relaciona en el tórax en la parte anterior con la bifur-
cación de la arteria pulmonar y el cayado aórtico; la vena Bibliografía recomendada
cava inferior y la cadena ganglionar laterotraqueal derecha,
la carótida primitiva izquierda; el tronco braquiocefálico • Cummings CW. Textbook of review otolaryngology head and
derecho; la cadena ganglionar mediastínica izquierda y la neck surgery. Chapter 64, Anatomy of pharynx and Chapter 119
arteria tiroidea inferior de Neubauer; el tronco braquioce- Trachea. 4a. ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 2004.
fálico, y la aponeurosis tiropericárdica. En su parte poste- • Byron J, Bailey BJ. Surgical anatomy of the head and neck. Chap-
rior o detrás con el esófago que lo rebasa hacia la izquierda. ter 1 Head and neck surgery-otolaryngology. 2a. ed. Filadelfia:
En su parte lateral hacia la izquierda con el cayado de la Lippincott-Reaven, 1998.
aorta, la carótida primitiva, la arteria subclavia izquierda,
el nervio neumogástrico y el conducto torácico, el nervio • Lockhart RD, et al. Anatomía humana. México: Nueva Editorial
recurrente, la cadena ganglionar laterotraqueal izquierda y la Interamericana, 1965.
recurrencial izquierda, la pleura mediastínica y el pulmón iz- • Sobota et al. Atlas de anatomía humana. En: Putz R, Pabet R
quierdo. Y en su parte lateral derecha con el nervio neumo- (eds.). Cabeza y cuello. 21a. ed. Madrid: Panamericana, 2000;
gástrico derecho, los ganglios laterotraqueales derechos, la 1:95-96, 108-112, 136-140.
pleura derecha con el cayado de la vena ácigos, el tronco
• Moore KL, Dalley AF. Anatomía con orientación clínica. 4a. ed.
arterial braquiocefálico, mediastínica y pulmón derecho.
Buenos Aires: Panamericana, 20002;944-963.
La estructura interna es de color rosado y presenta
los relieves determinados por los anillos traqueales. En • Poch Broto J. Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Ca-
su extremo inferior presenta una cresta llamada espolón pítulo 23. Madrid: Panamericana, 2006;205-214.
CAPÍTULO 12
Laringe
Dr. Mario Tamez Velarde
La laringe es un órgano impar localizado en la línea media “manzana de Adán”. En sus bordes posteriores se extien-
en el cuello. Está formada por una estructura cartilagino- den en sentido superior e inferior extensiones conocidas
sa principal en conjunto con repliegues de tejidos blandos como cuernos, siendo el inferior el punto de articulación
y el hueso hioides. Su relación con la faringe hace difícil con el cricoides (figs. 12-1 y 12-2).
entender cómo se separa el tubo digestivo del respiratorio Por su parte, el cricoides tiene una forma cilíndrica,
a este nivel, y cómo porciones cartilaginosas laríngeas se siendo más ancho en su mitad posterior (lámina cricoidea)
extienden a formar regiones de la faringe. mientras la anterior es delgada, por lo que se le compara con
un anillo de sello. Este cartílago puede ser considerado
como el cimiento de la laringe, ya que en él se articulan el
wEsqueleto cartilaginoso resto de los cartílagos, salvo la epiglotis. En su cara poste-
Comencemos por mencionar los cartílagos laríngeos. Los rolateral presenta unas facetas articulares para el cuerno
impares son: epiglotis, tiroides y cricoides; los pares los cons- inferior del tiroides a cada lado, lo cual permite el movimien-
tituyen: aritenoides, corniculados y cuneiformes. to de bisagra entre ellos. En el borde superior de su lámina
El cartílago tiroides tiene forma de “libro abierto”, cu- acepta la articulación de los aritenoides de cada lado; esto
yas “páginas” están orientadas hacia atrás y su “dorso” tie- permite la rotación y el deslizamiento aritenoideo, lo cual a
ne una escotadura, que forma una prominencia superior, su vez desplaza las cuerdas vocales permitiendo la fonación
más desarrollada en el género masculino conocida como y la respiración (fig. 12-2).
h
h
h
h
h
FIGURA 12-1 VISTA ANTERIOR. 1, epiglotis. 2, hioides (cuerpo), 2’ asta menor, FIGURA 12-2 VISTA POSTEROLATERAL DERECHA. 1, hioides. 2, cartílago tiroides,
2’’ asta mayor. 3, membrana tirohioidea. 4, cartílago tiroides, 4’ escotadura. 2’ cuerno superior, 2’’ cuerno inferior. 3, cricoides, 3’ lámina posterior. 4, aritenoide,
5, membrana cricotiroidea. 6, cricoides. 7, músculo cricotiroideo. 8, orificio 4’ apófisis muscular, 4’’ apófisis vocal.
neurovascular.
52
CAPÍTULO 12: Laringe 53
Irrigación e inervación
El aporte sanguíneo se da por dos ramas, la superior y la
inferior. La arteria laríngea superior, rama de la tiroidea su-
perior, penetra en la laringe por la membrana tirohioidea,
en su porción lateral, aproximadamente a 1 cm anterior y
1 cm inferior del borde posterior del hueso hioides (figs.
12-1 y 12-4). Su ramo inferior, también rama de la tiroidea
superior, recorre la cara lateral del cartílago tiroides ha-
cia la membrana cricotiroidea, la cual penetra, uniéndose
con la del lado opuesto formando el arco cricotiroideo. La
arteria laríngea inferior viene de la arteria tiroidea inferior
y acompaña al nervio laríngeo inferior o recurrente.
La inervación laríngea la proveen dos nervios, el laríngeo
superior y el laríngeo inferior, ambos ramas del nervio vago
o neumogástrico. El laríngeo superior tiene una rama inter-
na, sensitiva, que acompaña a la arteria laríngea superior; y
FIGURA 12-6 REGIONES. 1, supraglotis. 2, glotis. 3, subglotis. 4, espacio de una rama externa, motora, que inerva al músculo cricotiroi-
Reinke. deo. Por otra parte, el nervio laríngeo inferior o recurrente
tiene un trayecto descendente inicialmente y asciende desde
la parte superior del tórax, rodeando a la arteria subclavia
derecha o al cayado aórtico en el lado izquierdo, por delan-
cuerdas; la comisura posterior corresponde a la superficie
te, continuando su ascenso por el surco traqueoesofágico y
anterior e interna del repliegue interaritenoideo. El límite
penetrando a la laringe inmediatamente posterior a la arti-
inferior de la glotis no está bien definido; en algunos textos
culación cricotiroidea. Da inervación motora a la muscula-
se describe a 1 cm por debajo del borde libre de las cuerdas
tura intrínseca laríngea, salvo al cricotiroideo.
vocales; sin embargo, en otros se toma 1 cm por debajo de
la comisura anterior y 5 mm por debajo de la apófisis vo-
cal; la razón de ello es porque el cartílago cricoides es más
ancho por detrás, como se mencionó. En este contexto, la Bibliografía recomendada
subglotis comprende la región del cartílago cricoides. Otra
referencia para delimitar la glotis de las demás regiones es • Quiroz F. Aparato respiratorio. En: Quiroz F (ed.). Tratado de ana-
el sitio en donde el epitelio escamoso de las cuerdas voca- tomía humana. 1a. ed. México: Librería Porrúa, 1945;7-24.
les termina e inicia el de tipo respiratorio. • Weinstein GS, Brasnu D, Laccourreye H. Laryngeal anatomy: sur-
gical and clinical implications. En: Weinstein GS, Laccourreye O,
Espacios Brasnu D, Lacourreye H (eds.). Organ preservation surgery for la-
ryngeal cancer. San Diego, California: Singular Publishing Group,
Dentro de la estructura laríngea se describen tres espacios:
2000;1-23.
paraglótico, preepiglótico y de Reinke.
El espacio de Reinke se encuentra entre el epitelio cor- • Graney DO, Flint PW. Anatomy. En: Cummings CW, Frederickson
dal y el ligamento vocal, también llamado bolsa laríngea; JM, Harker LA, Krause ChJ, Schuller DE (eds.). Otolaryngology
contiene tejido amorfo. Su importancia radica en que per- head and neck surgery. 2a. ed. St. Louis, Missouri: Mosby-Year
mite la vibración suave de las cuerdas vocales durante la Book, 1993;1693-1703.
fonación (fig. 12-6). • Silver CE. Surgical anatomy. En: Silver CE (eds.). Surgery for can-
El espacio paraglótico es virtual; se encuentra situado cer of the larynx and related structures. 2a. ed. Philadelphia,
medial a la lámina tiroidea y lateral al ventrículo, músculo Pennsylvania: Saunders, 1996;15-26.
tiroaritenoideo, membrana cuadrangular y cono elástico.
Comunica hacia delante con el espacio preepiglótico y ha- • Yanagisawa E. The larynx. En: Lee KJ (ed.). Essential otolaryngo-
cia atrás con el seno piriforme (figs. 12-4 y 12-5). logy. 6a. ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1995;757-
El espacio preepiglótico está ocupado por tejido graso 769.
y conectivo laxo; se sitúa por delante de la epiglotis in- • John SD, Maves MD. Surgical anatomy of the head and neck. En:
frahioidea; su límite anterior está formado por el hioides, Bailey BJ (ed.). Head & neck surgery-otolaryngology. 3a. ed.
la membrana tirohioidea y el cartílago tiroides (fig. 12-4). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;3-18.
CAPÍTULO 13
Aponeurosis cervicales
Dra. Verónica Vázquez Ballesteros
w Introducción
Las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones pro- 1. Aponeurosis cervical superficial.
fundas del cuello han disminuido de modo considerable 2. Aponeurosis cervical media o pretraqueal.
desde la aparición en 1938 de las monografías clásicas de 3. Aponeurosis cervical profunda o prevertebral.
Grodinsky y Holyoke, y de Beck en los decenios de 1940
y 1950, ya que la comprensión de la anatomía de esta re-
gión es de gran ayuda para prevenir la diseminación de w Aponeurosis cervical superficial
las infecciones. Situada inmediatamente por debajo de la piel, envuelve el
El conocimiento de los espacios del cuello y las relacio- cuello y la nuca a manera de un cilindro hueco. Se inicia en
nes aponeuróticas es requisito para entender los factores la línea media anterior donde se entrecruza con la del lado
causales, los síntomas, las complicaciones y el tratamiento contrario formando el rafe medio anterior o línea blanca
de las infecciones profundas del cuello. cervical, de donde se dirige hacia afuera encontrándose
Las aponeurosis del cuello están constituidas por mem- con el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo;
branas conjuntivas, unas fibrosas y otras laminares que a este nivel se desdobla en dos hojas pasando por delante y
rodean músculos, órganos y elementos vasculares; forman por detrás de este músculo; llegando al borde posterior, las
capas y espacios que dirigen y limitan la diseminación de dos hojas vuelven a reunirse, y atraviesan de delante hacia
la infección. La infección de ciertos espacios se considera atrás el triángulo supraclavicular y llegan al trapecio, don-
amenazadora para la vida. Estos espacios son el submaxi- de vuelven a desdoblarse y cubren la cara superficial y la
lar, el faríngeo lateral y el prevertebral retrofaríngeo. cara profunda de éste, fijándose por último en las apófisis
Las aponeurosis cervicales se dividen en: espinosas de las vértebras cervicales y dorsales.
FIGURA 13-1
56
CAPÍTULO 13: Aponeurosis cervicales 57
"QPOFVSPTJT 7FOBZVHVMBSBOUFSJPS
DFSWJDBMTVQFSGJDJBM 7FOBZVHVMBSFYUFSOB
"QPOFVSPTJT /FSWJPSBRVÎEFP
DFSWJDBMNFEJB 7BTPTWFSUFCSBMFT
"QPOFVSPTJTQSPGVOEB /FSWJPHSBOTJNQÃUJDP
&TUFSOPDMFJEPNBTUPJEFP "SUFSJBDFSWJDBMQSPGVOEB
&TUFSOPDMFJEPIJPJEFP .ÙTDVMPBOHVMBS
0NPIJPJEFP .ÙTDVMPUSBOTWFSTP
&TUFSOPUJSPJEFP EFMDVFMMP
-BSHPEFMDVFMMP .ÙTDVMPUSBOTWFSTP
&TDBMFOPBOUFSJPS FTQJOPTP
&TDBMFOPQPTUFSJPS .ÙTDVMPDPNQMFYP
$VFSQPUJSPJEFT BOUFSJPS
5SÃRVFB .ÙTDVMPFTQMFOJP
&TÓGBHP .ÙTDVMPDPNQMFYP
1BRVFUFWBTDVMPOFSWJPTP NBZPS
DBSÓUJEBQSJNJUJWB
ZVHVMBS .ÙTDVMPUSBQFDJP
JOUFSOB
OFVNPHÃTUSJDP
FIGURA 13-2
La superficie exterior de esta aponeurosis está en rela- vícula atravesando la lámina pretraqueal de la apo-
ción con la piel, de la cual la separa el músculo cutáneo del neurosis cervical (repliegue falciforme de Dittel).
cuello, los nervios subcutáneos y las venas superficiales; la
más importante de estas venas es la vena yugular externa.
La superficie interior se relaciona con los órganos que
wAponeurosis cervical media
ocupan las importantes regiones del cuello y de la nuca. o pretraqueal
Se describen en ella dos circunferencias y dos caras: Ocupa la parte anterolateral del cuello anexa a los múscu-
• Circunferencia superior: se inserta en el borde infe- los infrahioideos. Se inserta por arriba en el hueso hioi-
rior de la mandíbula y en el ángulo mandibular, así des; por abajo en la porción posterosuperior del manubrio
como en la aponeurosis del músculo masetero, en la esternal y en el borde posterior de la clavícula, prolongán-
parte cartilaginosa del meato acústico externo, en el dose sobre el borde superior de la escápula hasta su inci-
proceso mastoideo (apófisis mastoidea) y en la línea sura (escotadura coracoidea); lateralmente, se extiende de
de la nuca superior. un músculo omohioideo al otro, y cada músculo se en-
• Circunferencia inferior: se inserta de adelante hacia cuentra envuelto por un desdoblamiento de esta misma
atrás sobre el esternón donde se desdobla y limita aponeurosis. Hacia la línea media, la aponeurosis se divi-
el espacio supraesternal, en el que se observa el tra- de en una hoja superficial y otra profunda que envainan a
yecto inferior de las dos venas yugulares anteriores los músculos infrahioideos; uniéndose con la aponeurosis
y sus anastomosis, ganglios linfáticos y grasa; en la del lado opuesto en la línea media forman la línea blanca
cara superior de la clavícula; en el borde medial del infrahioidea.
acromion, y sobre el borde superior de la espina de La aponeurosis cervical media está cubierta por la apo-
la escápula. Luego envainando al trapecio desciende neurosis cervical superficial y por los dos músculos es-
hacia la región dorsal. ternocleidomastoideos. Su cara profunda corresponde a
• Cara profunda: envía hacia la profundidad tres prolon- la fosa supraclavicular, lateralmente; a la región carotídea
gaciones: lateral, que termina fijándose en los tubércu- medialmente; a la glándula tiroidea, a la laringe y a la trá-
los posteriores de los procesos transversos cervicales quea en la línea media.
delimitando en el cuello una región posterior (nuca) y
una región anterior (vascular y visceral); submandibu- wAponeurosis cervical profunda
lar, la cual se desdobla en contacto con la glándula del
mismo nombre; parotídea, que se dirige hacia el ángu- o prevertebral
lo de la mandíbula y a la glándula del mismo nombre. Está situada por delante de los músculos prevertebrales y
• Cara superficial: separada de la piel por el músculo por detrás del eje visceral y del eje vasculonervioso yugu-
cutáneo del cuello y el tejido subcutáneo, contiene a locarotídeo.
los nervios del plexo cervical así como a las venas yu- Se inserta arriba en la parte basilar del occipital; abajo,
gular anterior y yugular externa; esta última se halla termina gradualmente sin un límite definido, en el tejido
hacia fuera y perfora la aponeurosis cerca de la cla- conectivo del mediastino; lateralmente, se inserta en los tu-
58 Tema 2: Anatomía
bérculos anteriores de los procesos transversos de las vérte- 3. Plano profundo o prevertebral: reviste los múscu-
bras cervicales. La lámina lateral que la prolonga de modo los paraespinosos y las vértebras cervicales. Sus lí-
lateral corresponde a la aponeurosis cervical superficial. mites son: superior, base del cráneo; inferior, tórax.
El plano profundo de la aponeurosis cervical profunda
La aponeurosis de la vaina carotídea es un conducto
consta de dos capas: la prevertebral anterior a los cuerpos
fibroso que se compone de los tres planos aponeuróticos
vertebrales de la base del cráneo al cóccix y se adhiere a las
profundos: superficial, visceral y prevertebral; y es una vía
apófisis transversas de las vértebras cervicales, y la capa
potencial para la diseminación infecciosa, conocida tam-
alar que se encuentra situada entre la capa prevertebral
bién como la autopista del cuello. Esta aponeurosis reviste
(de la aponeurosis cervical profunda) y la capa visceral
a la carótida primitiva, yugular interna y nervio vago. Sus
interna y se extiende de la base del cráneo al mediastino.
límites son: superior, base del cráneo; inferior, tórax.
Comprende los siguientes planos o capas:
1. Plano superficial o aponeurosis superficial: revis-
te a los músculos trapecio y esternocleidomastoi-
deo, músculos infrahioideos, glándula submaxilar Bibliografía recomendada
y parótida, músculos de la masticación: masetero,
• Grodinsky M, Holyoke E. The fascia and fascial spaces of the
pterigoideos, temporales. Sus límites son: superior,
head and neck and adjacent regions. Am J Anat, 1938;63:367.
mandíbula y cigoma; inferior, clavícula y escápula;
anterior, hueso hioides; posterior, apófisis mastoides, • Beck A. Deep neck infection. Ann Otolaryngol Laryngol, 1947;
línea superior de la nuca, vértebras cervicales. 56:439.
2. Plano medio o aponeurosis visceral: reviste a la fa-
• Byrne MN, Lee KJ. Espacios y aponeurosis del cuello. En: Lee KJ
ringe, laringe, tráquea, esófago, glándulas tiroides y
(ed.). Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello. 7a. ed.
paratiroides, buccinador y músculos constrictores
México: McGraw-Hill Interamericana, 2002;475-495.
de la faringe, músculos infrahioideos del cuello (es-
ternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omo- • Latarjet M, Ruiz LA. Fascias (aponeurosis) del cuello. En: Latarjet
hioideo). Sus límites son: superior, base del cráneo; M, Ruiz LA. Anatomía humana. 3a. ed. México: Panamericana,
inferior, mediastino. 1999;142-143.
CAPÍTULO 14
Tiroides y paratiroides
Dra. Ivonne Esperanza Zayas Lara
w Tiroides Irrigación
La glándula tiroides y las paratiroides se encuentran en la • Arteria tiroidea superior, primera rama de la caró-
base del cuello en la parte anterior. tida externa, da tres ramas al cuerpo tiroideo: inter-
La glándula tiroides se encuentra a nivel de C5 a C7; su na, externa y posterior.
desarrollo es a partir de la faringe; en el adulto, el peso va- • Arteria tiroidea inferior, rama de la subclavia, da
ría según la edad, género, tamaño y estado funcional; pesa tres ramas tiroideas: inferior, posterior y profunda.
entre 15 y 25 g; y tiene forma de escudo. Muchos autores • Arteria tiroidea media, o tiroidea de Neubauer, es
la describen como forma de “H” o de “U”; está compuesta una rama inconstante que nace de la aorta o del
por dos lóbulos laterales y un piramidal; este último existe tronco braquiocefálico. Las ramificaciones de esas
en un 40% de la población. Los lóbulos están unidos por el diferentes arterias se dividen primero, irregular-
istmo; tienen forma de pirámide con el vértice hacia arriba mente flexuosas, hacia la superficie exterior de la
y la base hacia abajo; van del segundo al cuarto cartílago glándula, y después penetran en su espesor, divi-
traqueal, extendiéndose en ocasiones por el polo inferior diéndose en ramos cada vez más delgados.
hasta el quinto o sexto cartílago traqueal; su cara exter-
na se halla en contacto con los músculos infrahioideos; la
cara interna está en contacto con la faringe, tráquea, ner-
Inervación
vios laríngeos y esófago, y la cara posterior con la vaina • Ramas del X par craneal (vago).
carotídea. La glándula se mantiene en su posición por la • Nervio simpático cervical (ganglio cervical medio y
cápsula que es una extensión de la aponeurosis cervical; segundo nervio cardíaco).
posee tres ligamentos: uno medio, que se extiende de la
laringe a la parte media del tiroides, y otros laterales, que
van de los lóbulos laterales a la tráquea y al cartílago cri-
Linfáticos
coides; también es sostenida por los vasos tiroideos junto Forman alrededor de la glándula un plexo peritiroideo.
con sus vainas conjuntivas, que de la cápsula tiroidea van Los troncos que parten de él se dividen en:
a la vaina de los vasos del cuello.
• Linfáticos descendentes, que van a terminar en
Los lóbulos miden por ultrasonido aproximadamente
ganglios situados delante de la tráquea y encima
55 mm de diámetro longitudinal y unos 15 mm de grosor.
del timo.
El conocer las dimensiones es importante, ya que con esto
• Linfáticos ascendentes, que terminan en parte (los
sabremos si en realidad está aumentado o no y sobre todo
medios) en uno o dos ganglios prelaríngeos, y en par-
cómo evoluciona en su tamaño con el tiempo cuando cree-
te (los laterales) en los ganglios laterales del cuello.
mos que aumenta.
La simetría no es rigurosa; a veces el lóbulo derecho
puede ser ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60
mm) y en algunas ocasiones más raras ocurre a la inversa.
Hay que considerar que incluidas en la tiroides, en su Bibliografía recomendada
cara posterior, están unas pequeñas glándulas que partici-
pan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides.
• Cummings CW, et al. Otolaryngology head and neck surgery. 3a. ed.
Hay dos a seis, siendo cuatro el número más frecuente de
St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 1998;1200-32.
paratiroides; son de color amarillo pardo; cada una de ellas
mide aproximadamente 6 mm; se refieren como del ta- • O´Rahilly et al. Anatomía de Gardner. 5a. ed. México: McGraw-Hill
maño de una lenteja. Interamericana, 2001;794-797.
59
CAPÍTULO 15
Pares craneales
Dr. Rigoberto Astorga del Toro
Los nervios craneales dan inervación sensitiva y motora a Neurona motora inferior (NMI)
la cabeza y el cuello, tanto a músculos voluntarios como
involuntarios, además de la sensibilidad general y especial. Está localizada en el tallo encefálico. Los cuerpos celula-
Los nervios craneales funcionan como nervios espina- res forman el grupo motor de los núcleos de los nervios
les modificados. Como grupo tienen motores y sensitivos craneales.
(eferentes y aferentes, según la dirección del impulso); sin Los síntomas del daño de la NMI incluyen paresia, o
embargo, los nervios individuales pueden ser motores pu- si estuvieran afectadas todas las neuronas motoras de un
ros, sensitivos puros o mixtos. grupo muscular particular, parálisis completa, pérdida
Los nervios craneales tienen seis modalidades diferen- del tono muscular (parálisis flácida), pérdida de los refle-
tes. Éstas son: jos tendinosos, rápida atrofia de los músculos afectados y
fasciculaciones (contracciones al azar de pequeños gru-
• Motora somática (inerva los músculos que se desa- pos musculares).
rrollan de los somitas).
• Motora branquial (inerva los músculos que derivan
de los arcos branquiales). w Vías sensitivas
• Motora visceral (inerva las vísceras, incluyendo Estas vías se componen de tres neuronas principales.
glándulas y todo el músculo liso).
• Sensitiva visceral (percibe impulsos de las vísceras). Neurona primaria
• Sensitiva general (percibe tacto, dolor, temperatura, Los cuerpos celulares de estas neuronas están general-
presión, vibración y sensaciones propioceptivas). mente localizados fuera del sistema nervioso central
• Sensitiva especial (percibe olfato, visión, gusto, au- (SNC), en los ganglios sensitivos; son homólogos de los
dición y equilibrio) (fig. 15-1). ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal.
.PUPSTPNÃUJDP
.PUPSCSBORVJBM
.PUPSWJTDFSBM
4FOTJCJMJEBEWJTDFSBM
4FOTJCJMJEBEHFOFSBM
4FOTJCJMJEBEFTQFDJBM
$JOUJMMBPMGBUPSJB
/FSWJPÓQUJDP
2VJBTNBÓQUJDP
#BOEFMFUBÓQUJDB
/FSWJPNPUPSPDVMBSDPNÙO
3BNBPGUÃMNJDBEFM
USJHÊNJOP7
3BNBNBYJMBSEFM
USJHÊNJOP7
3BNBNBOEJCVMBSEFM
USJHÊNJOP7
DPNQPOFOUFNPUPS
3BNBNBOEJCVMBS
EFMUSJHÊNJOP
/FSWJPQBUÊUJDP
/FSWJPGBDJBM
/FSWJPPDVMBSFYUFSOP
/FSWJPIJQPHMPTP
/FSWJPWBHP
/FSWJPFTQJOBM
/FSWJPBVEJUJWP
/FSWJPHMPTPGBSÎOHFP
FIGURA 15-1 VISTA BASAL DEL CEREBRO (EMERGENCIA DE NERVIOS CRANEALES DE LA BASE DEL CRÁNEO).
62 Tema 2: Anatomía
III
VI
I II MOTOR IV V
NERVIO MOTOR OCULAR
OLFATORIO ÓPTICO OCULAR PATÉTICO TRIGÉMINO
EXTERNO
COMÚN
Motor
X X X
somático
Motor X
branquial
Motor X
visceral
Sensibilidad
visceral
Sensibilidad
general
Sensibilidad X X
especial
Función Sentido del Visión Motor Motor Motor Motor
olfato Músculos Oblicuo Músculos de la Músculo recto
extraoculares mayor masticación (V3) externo
excepto oblicuo
Sensibilidad
mayor y
Superficie de la
recto externo
cabeza y cuello,
Inervación senos, meninges
parasimpática y superficie
Músculos ciliares y externa,
constrictor de la membrana
pupila timpánica
CAPÍTULO 15: Pares craneales 63
X X X X
X X X
X X
X X X
X X X
.PUPSTPNÃUJDP
.PUPSCSBORVJBM
.PUPSWJTDFSBM
4FOTJCJMJEBEWJTDFSBM
4FOTJCJMJEBEHFOFSBM /ÙDMFPEF&EJOHFS8FTUQIBM
4FOTJCJMJEBEFTQFDJBM QBSBTJNQÃUJDP
***
/ÙDMFPEFMNPUPSPDVMBSDPNÙO ***
/ÙDMFPEFMUSJHÊNJOP 7
/ÙDMFPEFMQBUÊUJDP *7
/ÙDMFPEFMBSBNB
WFTUJCVMBSEFMOFSWJP
BVEJUJWP 7***
/ÙDMFPNPUPSEFMUSJHÊNJOP 7
/ÙDMFPNPUPSEFMPDVMBSFYUFSOP 7*
/ÙDMFPTPMJUBSJP 9
EFM7**ZEFM*9 QPSDJÓO
DBVEBMEFM*9ZEFM9
/ÙDMFPTTBMJWBMFTTVQFSJPSFT
7**
FJOGFSJPS *9
/ÙDMFPBNCJHVP *9
9
/ÙDMFPEPSTBMEFMWBHP 9
EFMOFSWJPUSJHÊNJOP
7
7**
*9
9
/ÙDMFPEFMFTQJOBM 9*
/¼$-&044&/4*5*704 /¼$-&04.0503&4
FIGURA 15-2 NÚCLEOS DE LOS NERVIOS CRANEALES (VISTA DORSAL DEL TALLO ENCEFÁLICO.
wIntroducción
La nariz y los senos paranasales son cavidades que cum- tora. Intervienen además en la formación de los sonidos
plen con funciones esenciales para el buen funcionamiento armónicos, y por tanto, en el timbre del lenguaje.
de un ciclo respiratorio sincronizado y armónico. Las dos fosas tienen un volumen total de 15 ml y una
Entre las funciones de mayor importancia está el ciclo superficie de 150 cm2.
nasal constante: transporte mucociliar, sistema inmunita- Cada fosa puede ser dividida en tres partes: el vestíbulo
rio local de la mucosa nasal mediado por linfocitos T, B nasal, el piso olfativo y el piso respiratorio.
e IGA, humidificación, calentamiento del aire, resistencia El vestíbulo nasal está situado a la entrada de las fosas
nasal, reflejos nasocardiorrespiratorios, la olfacción y sus nasales; se encuentra separado de la fosa nasal propiamen-
diferentes trastornos, así como la formación y el funciona- te dicha por un orificio de unos 0.3 cm3 que se denomina
miento como cavidades de resonancia. orificio interno, revestido de piel. Éste juega un importante
Los diferentes estudios que son de utilidad para com- papel en la fisiología nasal respiratoria, ya que es el paso
probar el funcionamiento respiratorio son la rinomano- más estrecho de las cavidades nasales. El orificio en su
metría y la rinomanometría acústica. parte superior se hace más estrecho a forma de hendidu-
ra formada por el borde caudal del cartílago triangular. A
esta hendidura superior vestibular se le denomina válvula,
wFisiología nasal pues funciona según los movimientos del cartílago trian-
Las fosas nasales realizan un complejo de funciones rela- gular como un regulador del débito aéreo, controlando la
cionadas entre sí, entre las que podemos distinguir: entrada de aire en las fosas nasales.
Los pisos o compartimientos olfativo y respiratorio,
• Función respiratoria de conducción del aire hacia el
aunque están comunicados a lo largo de la cavidad nasal,
árbol traqueobronquial (ésta es su función por exce-
se diferencian por su topografía, la estructura de su mu-
lencia).
cosa y su inervación que están en relación con la función
• Función sensitiva (olfativa).
propia de cada uno de los dos. La mucosa nasal presenta
• Función defensiva de protección frente al ambiente.
asimismo dos áreas morfológicas y funcionalmente muy
• Función fonatoria.
diferentes: mucosa respiratoria y mucosa olfativa.
• Función refleja: estornudo.
La situación fisiológica normal requiere que la respira-
La mucosa nasal por su situación privilegiada en la en- ción se realice por las fosas nasales. La respiración por la
trada de las vías respiratorias tiene como una de sus fun- boca es un complemento antifisiológico y que sólo se utili-
ciones fisiológicas el filtrado y el acondicionamiento del za en caso de necesidad.
aire inspirado, y participa en los mecanismos de defensa La respiración por la nariz permite respirar un aire purifi-
contra los agentes infecciosos respiratorios. Estas funcio- cado y acondicionado, es decir, recalentado y humidificado.
nes fisiológicas tan importantes de la mucosa nasal se rea- Los diferentes tipos de la mucosa nasal realizan funcio-
lizan mediante tres funciones: ciliar, secretora y vasomo- nes propias. Las células ciliadas tienen una función de lim-
65
66 Tema 3: Fisiología
pieza de las partículas inhaladas; las células caliciformes y el ciclo, aunque hay grandes variaciones de una persona a
las glándulas exocrinas de la mucosa mantienen y realizan otra. Además, la temperatura, los alimentos, el alcohol, los
la renovación de la cubierta mucosa indispensable para el contaminantes en el aire, los fármacos, la actividad física y
movimiento ciliar; las células en cepillo juegan un impor- el grado de humedad pueden modificar el ciclo nasal.
tante papel en los fenómenos de secreción y de reabsorción La estructura nasal humana posee varias válvulas que
de líquidos en la mucosa nasal. Estas diferentes funciones regulan el flujo de aire directo; entre ellas cabe señalar los
convergen en un fin único: asegurar la filtración y limpieza tejidos eréctiles, de los cornetes (válvulas turbinales), el ta-
de las partículas de aire inspirado. bique nasal (válvula del tabique) y la válvula nasal propia-
mente dicha, según fue descrita por Mink.
Características de las vías nasales
Las vías nasales no son estructuras estáticas, rígidas: son
Características de la válvula nasal
hasta cierto punto dinámicas, capaces de cambiar de ma- Para la válvula nasal, hay muchos sinónimos como el de
nera intermitente y así aumentar y disminuir la resistencia interno, el segmento limitante de la corriente, la válvula li-
a la corriente de aire. Cierto grado de resistencia es una ne- minar, el limen nasi vestibular, el área 2 del Cottle y el área
cesidad funcional. La resistencia se vuelve más lenta y dis- valvular.
persa la corriente de aire, permitiendo un funcionamiento Esta área se refiere a la porción más estrecha de la vía
más eficaz de la mucosa nasal. La resistencia nasal repre- respiratoria nasal que corresponde al ángulo entre el cartí-
senta el 30 a 50% de la resistencia total de la vía aérea. lago lateral superior y el tabique nasal. Normalmente, este
En la fisiología nasal están incluidos algunos principios ángulo fluctúa entre 10 y 15 grados, y toda la válvula nasal
físicos que rigen el flujo de gases y líquidos. Para entender es considerada como el regulador más importante de la
la función del tabique nasal en su relación con el flujo de corriente aérea y la zona que proporciona la mayor resis-
aire en la nariz es importante recordar algunos conceptos, tencia inspiratoria al flujo de aire en la nariz. La válvula
propiedades, ecuaciones y leyes como: nasal proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire
en la nariz leptorrina (raza blanca). En la nariz platirrina
• La ley de Ohm (modificada para gases) explica algu- (ancha), el ángulo es menos agudo y la resistencia ocasio-
nas propiedades físicas de la corriente de aire, seña- nada por esta válvula es menor. Los trastornos de la vál-
lando que los líquidos o gases se desplazan cuando vula nasal pueden producir obstrucción nasal, por lo que
hay un gradiente de presión que la resistencia (fric- debe tomarse en cuenta en todo procedimiento de cirugía
ción) contrarresta el gradiente de presión y disminu- funcional y estética de la nariz.
ye la corriente. Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre
• Corriente o flujo es igual a la diferencia de presión el flujo de aire mediante su vasoconstricción y vasodila-
sobre la resistencia. En la corriente laminar, la fric- tación. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular
ción hace que el gas o el líquido en contacto con las aumentando o disminuyendo la turbulencia.
paredes del tubo quede inmóvil, en tanto que el lí- En la nariz platirrina, los cornetes son los reguladores
quido o el gas en el centro del tubo estará en mo- principales del flujo.
vimiento. Un flujo turbulento se produce cuando el El tabique nasal (válvula del tabique) es rígido y, por
líquido o el gas siguen trayectos casuales en vez de tanto, ejerce un efecto constante. La presencia de espolo-
fluir siguiendo un patrón lineal. nes y las desviaciones del tabique pueden obstaculizar o
• El principio de Bernoulli expresa que cuando un impedir el flujo de aire. Ésta es una de las regiones casi
tubo o conducto se estrecha, la presión es menor y el nunca evaluada durante la exploración física, aun cuando
flujo mayor. este problema con frecuencia ocasiona obstrucción nasal.
• El efecto de Venturi manifiesta que al aumentar el
flujo de gas en un conducto se produce un efecto re- Humidificación
trógrado de aspiración.
Las fosas calientan el aire inspirado y lo humidifican. Estas
• La ley de Poiseuille señala que al aumentar el radio
dos funciones están íntimamente relacionadas, pues la sa-
del conducto por el que circula un gas o líquido, su
turación del aire inspirado no podría alcanzar porcentajes
flujo aumenta hasta la cuarta potencia.
de humedad relativa cercanos al 100% si el aire inspirado
El ciclo nasal en un esquema de corriente aérea cons- no es calentado.
tantemente alternante está dirigido hacia las dos vías nasa- La humidificación del aire inspirado es fundamental-
les. Aunque el flujo de aire nasal total permanece constan- mente para la actividad ciliar a todo lo largo del árbol res-
te, el flujo a través de cada una de las vías nasales cambia piratorio y también es necesaria para el epitelio alveolar,
recíprocamente y varía entre 20 y 80%. que no podría realizar los intercambios gaseosos si no es-
El ciclo nasal ocurre en 72 a 82% de los individuos y es tuviese recubierto por una película líquida. Esta película
mediado y controlado por el sistema nervioso central. Por líquida se forma a partir de la evaporización del agua de la
lo general se necesitan tres a cuatro horas para completar cubierta de moco. Esta función no es exclusiva de la muco-
CAPÍTULO 16: Fisiología nasal 67
sa nasal, pues la humidificación del aire inspirado es casi Por lo general, estos dos mecanismos son capaces de parar
normal, por ejemplo en los laringectomizados. La contri- la mayor parte de las partículas inhaladas, limitar el tiempo
bución de las fosas nasales a la humidificación del aire inspi- de contacto de las mismas con la mucosa nasal y eliminar
rado no es más que el 10%, el resto lo realiza el conjunto del en seguida de la vía respiratoria.
árbol respiratorio; por esto la principal función del acondi- Si la función mucociliar no es capaz de impedir un ele-
cionamiento del aire inspirado por parte de las fosas nasa- mento infeccioso, éste posee una segunda barrera que son
les no es la humidificación sino el calentamiento. los conocidos mecanismos de la inflamación.
La inflamación hace que lleguen al corion elementos ce-
Calentamiento lulares del torrente circulatorio como polimorfonucleares
y macrófagos que van a fagocitar y lisar a los elementos
Está producido por la red arteriocapilar superficial. La vaso-
extraños.
motricidad actúa de manera que permite el calentamiento
A la vez los macrófagos van a movilizar agentes de la
óptimo de un aire frío y seco mediante la vasodilatación.
defensa específica, ya que transmiten información inmu-
La vasodilatación aumenta el flujo arteriolar y la con-
nitaria específica sobre el agente fagocitado a los linfocitos
gestión del tejido cavernoso, lo que relentiza el flujo aéreo
“T”. Estos últimos se transforman rápidamente en una cé-
e incrementa los intercambios térmicos entre el aire y la
lula citotóxica inmunocompetente informada que da lugar
mucosa.
a dos líneas celulares:
La eficacia de la función de acondicionamiento por par-
te de las fosas nasales es tal que durante el breve paso que • Plasmocitos secretores de anticuerpos específicos con-
realiza por ellas el aire inspirado alcanza una temperatura tra el agente infeccioso, cuyos anticuerpos secretores
en torno a los 37 grados. van a ser secretados en el moco.
• Linfocitos memoria que van a guardar la informa-
Función de depuración y mecanismos defensivos ción antigénica del agente infeccioso y que estarán
preparados ante una nueva agresión para participar
de la mucosa nasal en la reacción inmunitaria.
El hombre respira una media de 10 000 L de aire al día.
Todos estos mecanismos de barrera hacen que las fosas
Este aire contiene gran cantidad de partículas en suspen-
nasales constituyan una gran barrera de defensa contra los
sión. Una de las funciones de las fosas nasales es realizar
agentes infecciosos respiratorios.
la depuración del aire inspirado con el fin de proteger los
alvéolos pulmonares contra el depósito de estas partículas
en suspensión. Las fosas actúan como filtro que se opone a wOlfacción
la entrada en la corriente respiratoria de partículas inhala- Es un sentido que desempeña un papel muy importante
das que pueden ser inertes o microbianas. en la calidad de vida, los hábitos alimenticios, la nutrición,
El filtro nasal posee diversas barreras contra la penetra- las relaciones interpersonales, la atracción, el buen ánimo,
ción de partículas. Las partículas de gran calibre pueden la relajación y la sensualidad; además es un alerta en las
ser detenidas por las vibrisas del vestíbulo nasal que for- situaciones de peligro. La lámina profunda contiene el epi-
man una empalizada a la entrada en el orificio interno. La telio cilíndrico seudoestratificado, en donde se encuentran
estructura de las fosas hace que la mayor parte de las par- neuronas sensitivas olfativas, células de soporte, células
tículas, según entran en las fosas nasales, queden deposita- nasales y una lámina propia que alberga las capas vascular
das en la cabeza del cornete inferior y medio. y glandular (glándulas de Bowman), una capa nerviosa y
La eficacia del filtro nasal depende fundamentalmente una capa vascular profunda.
del diámetro de las partículas inhaladas. Las fosas nasales En la nariz del ser humano hay tres diferentes sistemas
retienen en torno al 80% de las partículas de 3 a 5 μm de neurales: el olfativo que es el par craneal I; el neuroepitelio
diámetro y en torno al 60% de las partículas de 2 μm. El encargado de la olfacción se encuentra en la parte más ce-
filtro nasal es poco eficaz para partículas de un diámetro fálica de la nariz, en el receso superior en el tabique nasal
inferior a 1 μm; sin embargo, algunas pueden depositarse y el cornete superior.
al nivel de la zona anterior no ciliada de las fosas nasales. Consta de dos capas:
Las partículas filtradas se depositan en la cubierta del
1. El epitelio olfativo superficial.
moco nasal de donde van a ser eliminadas por dos meca-
nismos. Lámina profunda que contiene el epitelio cilíndrico seu-
Mediante la función mucociliar, el moco actúa sobre todo doestratificado, en donde se encuentran las neuronas sensi-
como un agente mecánico de transporte realizando una emi- tivas olfativas.
gración de las partículas adheridas hacia la rinofaringe. Es de considerarse que el epitelio olfativo se regenera
El moco tiene además una función bactericida, pues cada 30 a 35 días y que es un órgano capaz de diferenciar
contiene sustancias capaces de neutralizar agentes infec- más de 4000 aromas debido a que tiene una actividad en-
ciosos como: lisozima, IgA e interferón. zimática distinta al resto de la mucosa nasal.
68 Tema 3: Fisiología
El sentido del olfato parece ser muy sencillo; sin embargo, rinoplastia, turbinectomía, tiene hiposmia a pesar de que
en múltiples ocasiones no es fácil diferenciar qué tan bien o perciban buena ventilación.
alterado se encuentra éste, por lo que es conveniente definir Las pruebas funcionales nos permiten evaluar la función
cada uno de los términos que se utilizan para referirse a él. olfativa que es variada, compleja y difícil por la gran canti-
Los términos que con mayor frecuencia se utilizan en el dad de variables que están en juego.
ámbito del sentido del olfato son: La prueba de identificación de olores de la Universidad
Anosmia, falta del olfato. de Pensilvania, UPSIT, tiene un costo alto; sin embargo, es
Hiposmia, disminución del olfato. la de mayor especificidad y sensibilidad que se ha utilizado
Disosmia, distorsión en la identificación de olores. para identificar olores.
Cacosmia, sensación de olfacción desagradable en un Consta de 40 olores, es de alta confiabilidad y es tan am-
olor normal. plia que su aplicación dura más de 30 minutos.
Fantosmia, percepción olfativa en ausencia de estímulo. Hay otros métodos para evaluar el olfato como los po-
Parosmia, alteración en la sensación olfativa. tenciales evocados olfativos del tallo encefálico, olfatometría
Agnosia, pérdida de la capacidad para identificar olores. y estudios de imagen.
Hiperosmia, aumento de la sensibilidad a uno o varios
olores. wFunción de la nariz y los senos
Presbiosmia, disminución del olfato por la edad.
Los trastornos olfativos pueden ser conductivos, oca-
paranasales en la fonación
sionados por una barrera física, o deberse a procesos pa- El órgano de la fonación está formado por:
tológicos de la vía olfativa, como infecciones, inflamación, • Una fuente de energía casual de aire (los pulmones).
metabólicos, degenerativos o carencias nutricionales e inha- • Un generador de vibraciones, cuerdas vocales, situa-
laciones tóxicas. dos en el centro de la laringe.
El sentido del olfato disminuye conforme avanza la • El conducto vocal interesado por las cavidades de la-
edad (presbiosmia). ringe-faringe, mandíbula, labios.
Murphy señala que 62.5% de los adultos mayores entre • La nariz y los senos paranasales actúan como cavida-
65 y 80 años de edad padece hiposmia, por daño del área des de resonancia durante la fonación.
superior del epitelio olfativo, del bulbo y nervios olfatorios
Ambas cavidades no son variables en forma y volumen,
y del complejo amigdalino-hipocampo-hipotalámico.
sólo participan en la generación de consonantes y vocales.
Dicha alteración es más frecuente en el género femeni-
Se sabe bien que las anomalías, como el paladar hen-
no y en quienes han recibido tratamiento por otra enfer-
dido, se acompañan de voz hiponasal, y que los pacientes
medad o por disfunción olfativa.
con problemas obstructivos nasales y nasofaríngeos desa-
La hiposmia coexiste con infecciones de vías respirato-
rias superiores que según Doty es la causa principal de los rrollan hiponasalidad.
trastornos olfativos. La alteración del cierre de la rinofaringe por debilidad,
En las alergias crónicas (rinitis, asma, poliposis), la ol- por incompetencia o intencionadamente aporta a la voz
facción es fluctuante. un timbre nasal.
La hiposmia también se manifiesta en pacientes larin-
gectomizados, con traumatismo maxilofacial, sinusitis, Rinomanometría
poliposis y con padecimientos degenerativos del sistema Es un método que cuantifica la presión y el flujo de aire en
nervioso central, como la enfermedad de Parkinson, la la cavidad nasal durante la respiración (Kern, 1973; Mc-
ataxia, síndrome de Alzheimer, por lesión en el bulbo y el Cafrey y Kern, 1979; Santiago, 1986). La rinomanometría
nervio olfatorio y esclerosis múltiple. puede ser anterior o posterior, activa o pasiva, unilateral o
Otro factor que provoca la disminución del olfato es la bilateral.
exposición prolongada a tóxicos como el humo del tabaco y La rinomanometría se considera una prueba funcional
la cocaína, entre otros; algunas enfermedades metabólicas importante previa a la cirugía nasal y en diferentes enfer-
y endocrinas, como diabetes mellitus, hipotiroidismo, sín- medades rinológicas, tanto mucosas como estructurales.
drome de Cushing, síndrome de Kellman (hipogonadismo Sus aplicaciones fundamentales consisten en la eva-
hipogonadotrópico), síndrome de Sjögren, insuficiencia renal luación de pacientes con obstrucción nasal, el estudio de
crónica, enfermedad hepática, e hipovitaminosis B1, B6 y B12. funcionamiento de las válvulas nasales y para valorar la
También algunos medicamentos afectan el sentido del presencia del ciclo nasal.
olfato, como antilipídicos, antimicrobianos, antineoplási-
cos, antiinflamatorios, antihipertensivos y broncodilata- RINOMANOMETRÍA ACÚSTICA
dores, antidepresivos, vasodilatadores, anticonvulsivos. La rinomanometría acústica fue introducida por Hilberg
No debemos pasar por alto que en la cirugía nasal, se- (1989) para evaluar la geometría nasal. Consiste en el aná-
ñala Damm, el 20% de los pacientes con septoplastia y lisis de ondas reflejadas de sonido en la cavidad nasal. Con
CAPÍTULO 16: Fisiología nasal 69
esta técnica, es posible calcular en cualquier punto de la • Kase Y, Hilberg O, Pedersen OF. Posture and nasal patency:
cavidad nasal un área seccional de corte, además del vo- evaluation by acoustic rhinometry. Acta Otolaryngol (Stockh),
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CAPÍTULO 17
Fisiología de la audición
Dr. Fernando Pineda Cásarez
OÍDO INTERNO
Impedancia líquida
FIGURA 17-2 EXPLICACIÓN GRÁFICA DE LA FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN. Mapa mental de la fisiología de la audición.
Ambas vías llevan información desde el colículo infe- • Escajadillo J Ramón: Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y
rior hacia el tálamo, a nivel del núcleo geniculado medial, cuello. 2ª ed. México: El Manual Moderno, 2002.
que a su vez manda la señal a la corteza auditiva, localizada
• Guyton A C. Tratado de Fisiología Médica. 4ª ed. México: Nueva
en el lóbulo temporal; a nivel de las circunvoluciones tem-
Editorial Interamericana, 1977.
porales media y superior así como en la circunvolución de
Heschl y lóbulo de la ínsula. Las vías auditivas son bilatera- • Ramírez Camacho R. Manual de Otorrinolaringología. Madrid:
les y tienen proyecciones ipsilaterales y contralaterales. McGraw-Hill Interamericana de España, 1998.
El sistema vestibular es aquel que detecta la sensación de cada cresta en particular, dependiendo del conducto semi-
movimiento en el espacio convirtiéndola en información circular que se trate. El conducto semicircular lateral (ho-
útil para el sistema nervioso central; se usa para generar rizontal) tiene sus células sensitivas alineadas de tal forma
reflejos motores que coordinarán el movimiento de los que el flujo relativo de endolinfa alrededor del conducto se
ojos con el sistema propioceptivo, con la finalidad de tener dirige al ámpula y también al utrículo resultando en una
una correcta orientación en el espacio. El sistema vestibu- deflexión del estereocilio hacia el cinocilio, microcilios en
lar convierte entonces estímulos físicos como son la acele- las células sensitivas vestibulares, estimulando fibras ner-
ración angular y lineal en señales neurales que el cerebro viosas aferentes; ocurre lo contrario con un movimiento
interpreta como la posición que se tiene de uno mismo. reverso que causa inhibición.
El principal representante de esta función es el laberinto Los conductos semicirculares superior y posterior tie-
vestibular, que se localiza en la cápsula ótica del hueso tempo- nen un arreglo inverso de células sensitivas con el cino-
ral. Está compuesto del laberinto membranoso que contiene cilio descansando en el lado del conducto de la cresta. El
los líquidos perilinfáticos y endolinfáticos y del neuroepitelio flujo de endolinfa en sentido contrario al ámpula y del
vestibular. El buen funcionamiento de este sistema depende utrículo (ampulífugo) produce una estimulación, en tan-
de la adecuada composición de estos líquidos. to que el flujo ampulípeto genera una reducción del dis-
El laberinto vestibular es un órgano simétrico que in- paro estático. En otras palabras, la rotación de la cabeza
cluye los tres conductos semicirculares que detectan la hacia la derecha ocasiona una estimulación del conduc-
aceleración angular: el lateral, el superior y el posterior. to semicircular derecho e inhibición del izquierdo de modo
También en el vestíbulo se encuentran los órganos que que la endolinfa fluye hacia el utrículo derecho y alejado
contienen otolitos: el utrículo y el sáculo que se encargan del utrículo izquierdo. Esto se puede confirmar al mover
de detectar la aceleración lineal. lentamente la cabeza de un lado a otro e imaginando la
El estímulo para el neuroepitelio depende de una masa anatomía de los conductos semicirculares laterales con su
inercial generada en el movimiento lineal por los cristali- ámpula en el lado anterior.
tos de carbonato de calcio del sáculo y el utrículo u otoco- Cuando la cabeza se mueve hacia la derecha, la endolin-
nias y el líquido que las rodea. En el caso de la aceleración fa tiende a permanecer estática a causa de su inercia. Sin
angular, esta fuerza es generada por el movimiento de lí- embargo, la cresta se mueve con el movimiento de la cabe-
quidos dentro del laberinto membranoso de cada uno de za, ya que ésta se encuentra fija al laberinto óseo. Por tanto,
los conductos semicirculares. existe un movimiento relativo entre la endolinfa y la cres-
Las células sensitivas del laberinto vestibular son célu- ta. Del lado derecho, la endolinfa se mueve hacia la cresta
las ciliadas que se encuentran en el laberinto membranoso y en los conductos laterales el flujo ampulípeto se convierte
y responden a muy pequeñas deflexiones de este epitelio en estimulación. En el lado izquierdo ocurre lo contrario
transmitiendo información al sistema nervioso central. El y el nivel de disparo celular de la cresta se reduce.
mecanismo electrofisiológico para desencadenar el estímu- Al doblarse un estereocilio hacia el cinocilio se abren
lo en este tipo de células depende de la diferencia entre el canales de potasio que incrementan temporalmente el po-
potencial eléctrico de estas células ciliadas y de los líquidos tencial de reposo despolarizando la célula. Si se hace en
que las rodean. Al final de cada conducto semicircular se sentido contrario, la célula se hiperpolariza. Ello conlleva
halla una zona que se conoce como ámpula, que alberga la que toda deflexión hacia el cinocilio produce un incre-
cresta que contiene las células sensitivas. La polaridad de mento del volumen de descargas y por tanto de entrega de
las células en cada cresta es siempre la misma, así que una información al nervio vestibular asociado a cada célula,
deflexión en un sentido o en otro produce estimulación o en tanto que una deflexión en sentido opuesto culmina en
inhibición del ramillete de fibras de las células ciliadas de un estímulo inhibidor.
74
CAPÍTULO 18: Fisiología del equilibrio 75
Las crestas son estructuras que funcionan a la par, es- miento puede inducir tipos de respuesta opuestos, estimu-
timulando simétrica y simultáneamente vías nerviosas lación o inhibición, de células adyacentes en ciertas partes
centrales y de interconexión que enlazan los núcleos que de la mácula. El tipo de respuesta durante la estimulación
mueven los ojos de modo que la estimulación de cada lineal es muy compleja y cómo se reconoce a nivel central
conducto semicircular origina un desplazamiento ocular está aún en investigación.
casi al mismo plano de ese conducto con la finalidad de El estereocilio que se proyecta de la superficie de las
fijar la vista en una sola posición. La estimulación de un máculas se encuentra embebido en una estructura fibro-
conducto no sólo activa un conjunto de músculos, por cartilaginosa que se llama membrana otoconial. Dentro de
ejemplo, girando la cabeza a la derecha se activa el recto esta misma matriz, se hallan en la superficie endolinfática
medial derecho y el recto lateral izquierdo, inhibiéndose de la membrana las otoconias. Éstas tienen masa y cuando
también sus antagonistas. El incremento en la intensidad la cabeza se acelera en línea recta, la inercia de las oto-
de estimulación del conducto derecho también se acom- conias provoca un retraso en relación con la mácula que
paña de una disminución del conducto semicircular la- se mueve con el cráneo. Este retraso es transmitido a la
teral izquierdo. Estas delicadas interconexiones entre los membrana otoconial y de ahí a los estereocilios de las cé-
núcleos de músculos agonistas y antagonistas y el sistema lulas sensitivas y continúa mientras haya una aceleración
vestibular hacen que haya un mecanismo autorregulador ininterrumpida. La deflexión de estos estereocilios resulta
de “cuatro vías” que hace que el sistema pueda funcionar aun en que estas células estén estimuladas o inhibidas depen-
con la pérdida funcional de un laberinto. diendo de la polaridad. Cuando la aceleración desaparece
Las rotaciones oblicuas son detectadas específicamente y la cabeza alcanza un estado de velocidad constante, las
por los conductos posterior izquierdo y superior derecho otoconias recuperan su estado inercial anterior y el siste-
y por el superior izquierdo y posterior derecho simultá- ma regresa a su estado de reposo inicial. La desaceleración
neamente. Este patrón tan complejo se ve además comple- causa que las otoconias se muevan adelantadas a la mácula
mentado por la imagen cambiante en la retina tratando y se invierte la deflexión de los cilios. El ritmo de dispa-
que haya una coordinación central para mantener la po- ro de la mácula con múltiples variaciones en la longitud
sición de un objeto fijo en movimiento a través del reflejo y polaridad de sus fibras origina un complejo patrón de
optocinético. No debemos olvidar la participación de los disparo neural aun con los movimientos simples.
impulsos propioceptivos de los músculos del cuello y de
numerosas articulaciones sinoviales en la columna cervi-
cal que también envían información relevante a los centros
oculomotores a través de los haces espinovestibulares.
A pesar de esta aparente complejidad, el reflejo opto- Bibliografía recomendada
vestibular es extremadamente rápido y preciso y mantiene
• Cummings CW. Otolaryngology head and neck surgery. Cap. 139:
la fijación visual a pesar de los rápidos movimientos de ca-
Principles of applied vestibular physiology. 4a. ed. St. Louis, MO:
beza. La cresta detecta aceleraciones angulares y desacele-
Mosby-Year Book, Inc., 2004;315-3159.
raciones. Ellas no responden a una rotación con velocidad
constante como ocurre cuando la inercia de movimiento • Ludman H, Wright A (eds.). Diseases of the ear. Applied anatomy
de la endolinfa ha desaparecido después de un cambio and physiology of the ear. 6a. ed. Londres: Hodder Arnold Pub.,
brusco de aceleración o desaceleración. Las células ciliadas 1998;41-47.
liberan un neurotransmisor, posiblemente glutamato, que
• Wackym A, Snow J. Ballenger’s Otorhinolaringology Head and
excita las aferentes de estas células.
Neck Surgery. Physiology of the auditory and vestibular systems.
Algo similar ocurre en el utrículo; en tanto que las célu-
17a. ed. Berkshire, Inglaterra: McGraw-Hill, 2008;68-133.
las sensitivas de cada cresta están distribuidas con polaridad
uniforme, no existe tal arreglo en la mácula utriculosacular. • Bailey JB. Head and neck surgery-otolaryngology. Cap. 130:
En el utrículo, la distribución es demasiado compleja y aún Vestibular function and anatomy. 8a. ed. Filadelfia: Lippincott
más complicada en el sáculo. En estas estructuras, el movi- Williams & Wilkins, 2001;1906-1915.
CAPÍTULO 19
Glándulas salivales y deglución
Dr. Antonio Robles Avilés
wGlándulas salivales
Las glándulas salivales están divididas en glándulas salivales Hay tres tipos de acinos: serosos, mucosos y mixtos. Las
mayores y menores. Dentro de las mayores se incluyen un glándulas parótidas sólo contienen células acinares de tipo
par de glándulas parótidas, las submandibulares y las glán- seroso, por lo que su secreción es más acuosa con muy poca
dulas sublinguales, las cuales se desarrollan entre la sexta y mucina. Las glándulas sublinguales sólo contienen células
octava semanas de vida embrionaria, provenientes del ecto- acinares mucosas y por ello producen una saliva más viscosa.
dermo bucal, y entre 600 y 1000 glándulas salivales meno- Las glándulas submandibulares contienen células acinares
res distribuidas en la cavidad bucal, concentradas en las re- de ambos tipos y producen una saliva serosa y mucosa.
giones bucal, labial, palatina y lingual, las cuales provienen La secreción salival consta de dos procesos. La secreción
del ectodermo bucal y del endodermo nasofaríngeo. primaria, que incluye al acino, que en términos generales
La unidad básica de las glándulas salivales consta de un es el sitio en que se produce la saliva con una composi-
acino, un conducto colector y un conducto secretor (figs. ción electrolítica y una osmolaridad similar al plasma, la
19-1 y 19-2). cual es secretada hacia la luz del acino y atraviesa todo el
Hay variaciones entre las distintas glándulas; así, por sistema ductal antes de ser excretada hacia la boca. Para
ejemplo, la parótida y glándulas submandibulares constan de la secreción, las células acinares responden a estimulación
un solo conducto colector, en tanto que las glándulas sublin- autónoma con hiperpolarización de su membrana basal.
guales están compuestas de 10 a 12 conductos colectores. El transporte de cloro al interior de la célula proporciona la
Los acinos se encuentran rodeados por células mucoepi- negatividad intracelular, en tanto que la hiperpolarización
teliales; estas células tienen propiedades contráctiles que de la membrana glandular con la estimulación se debe a la
pueden jugar un papel en la secreción. salida de potasio.
La secreción secundaria depende de las células ductales,
y ésta no es constante, depende de la reabsorción de sodio y
cloro y la secreción de potasio y bicarbonato para final-
mente producir una solución hipotónica además de que
"DJOP
$POEVDUP estas células tienen la capacidad de secretar proteínas. Esta
TFDSFUPS
secreción ductal depende de la velocidad a la que fluye el
líquido; si la velocidad es reducida, aumenta la transferen-
cia de iones; si la velocidad es alta disminuye el efecto de
la secreción y reabsorción tubular sobre la concentración
$POEVDUP de soluto.
DPMFDUPS Las células acinares serosas producen gránulos secre-
tores con amilasa, en tanto que los gránulos de las células
mucosas contienen mucina.
$ÊMVMBTCBTBMFT Cuando el flujo de saliva es bajo, predomina el metabolis-
mo aerobio, y si éste aumenta hay conversión al metabolismo
anaerobio con el consiguiente aumento del contenido de
ácido láctico y disminución de la glucosa salival.
Gran parte de la secreción salival está controlada por el
sistema nervioso autónomo; muchos factores influyen en
FIGURA 19-1 LA UNIDAD BÁSICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES CONSTA DE este control, entre ellos estados psicológicos, ritmo circa-
UN ACINO, UN CONDUCTO COLECTOR Y UN CONDUCTO SECRETOR. diano, hormonas, dieta, algunos fármacos y la edad en la
76
CAPÍTULO 19: Glándulas salivales y deglución 77
Flujo salival
A partir de los 15 años, el flujo salival se vuelve estable,
siendo el volumen diario de aproximadamente 1000 a 1500
ml, que corresponde a 0.2 ml/min sin estimular, producida
básicamente por las glándulas submandibulares; y con es-
tímulo, de cerca de 7 ml/min, como máximo producida en
su mayoría por la parótida.
La secreción de la saliva es controlada por el centro sa-
lival en la médula oblongada, desencadenado por factores
como la masticación, estímulos gustativos y olfativos, ciclo
circadiano, aumentando durante el día y disminuyendo du-
rante la noche. Ciertos factores como el dolor, depresión,
medicamentos con propiedades anticolinérgicas como los
antidepresivos, enfermedades generalizadas, y condicio-
nes como la desnutrición disminuyen el flujo.
El mayor estímulo es el gustativo y el olfativo es el más
débil.
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• Dozier TS, Brodsky MB, Michel Y, Walters BC. Coordination of
• Rossi GA, Peri C, Raynal ME, Defilippi AC, Risso FM, Schenone swallowing and respiration in normal sequential cup swallows.
G et al. Naturally occurring immune response against bacteria Laryngoscope, 2006;116(8):1489-93.
commonly involved in upper respiratory tract infections; analy-
• Ghosh SK, Pandolfino JE, Zhang Q, Jarosz A, Kahrilas PJ. Degluti-
sis of the antigen specific salivary IgA levels. Immunol Letter,
ve upper esophageal sphincter relaxation: a study of 75 volun-
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teer subjects using solid-state high-resolution manometry. Am
• Hagewald S, Bernimoulin JP, Kottgen E, Kaye E et al. Salivary IgA J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2006; Sept. 291(3):G525-31.
subclasses and bacteria-reactive IgA in patients with aggressive Epub 2006 Abr 27.
periodontitis. J Periodontal, 2002;37(5):333-339.
• Wan L, Sun M, Siang Y. Nerv growth factor and tyrosin kinase A
in human salivary adenoid cystic carcinoma; expression patterns
CAPÍTULO 20
Tiroides y paratiroides
Dra. María Guadalupe Fernández Olvera
w Tiroides
Síntesis
La glándula tiroides tiene una gran importancia al regular el llama “trampa del yodo”. Parte de él se elimina por orina,
metabolismo basal de los animales a través de la síntesis de saliva, mucosa gástrica y por la leche materna, suficiente
las hormonas T3 y T4, también conocidas como triyodotiro- para que el niño no presente deficiencias.
nina y tiroxina. Hay evidencia de la función de la glándula
tiroides en diversos animales; en los corales y en algunos in- OXIDACIÓN
sectos se encontró una hormona similar a la tiroxina. Una vez que es atrapado por la tiroides se incorpora rápi-
Las hormonas estimulan la tasa de metabolismo basal, damente a un aminoácido por un proceso de oxidación, la
consumo de oxígeno y producción de calor. Son necesa- tirosina, a través de la enzima tiroperoxidasa.
rias para el desarrollo normal del sistema nervioso y el Sin la presencia de la tiroperoxidasa, el yodo inorgáni-
crecimiento. co no puede convertirse en yodo orgánico. Hay una rara
La síntesis de estas hormonas requiere una cantidad deficiencia de tiroglobulina, donde los pacientes desarro-
de yodo suficiente en la dieta; su ausencia puede llevar al llan bocio e hipotiroidismo infantil; también puede haber
bocio o al cretinismo (retraso mental severo); este último anticuerpos contra esta enzima y generar hipotiroidismo
puede tener características endémicas en zonas con ali- de origen autoinmunitario.
mentación pobre en yodo y otros nutrientes esenciales. El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la ti-
rosina produce la monoyodotirosina (T1) o diyodotirosi-
YODO na (T2). La unión de dos moléculas de T2 dará origen a la
El yodo fue descubierto por Bernard Courtois en 1811 en tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molé-
las algas marinas conocidas como “kelp” y el químico Jo- cula de T1, y otra de T2 formará la T3 o triyodotironina.
seph Gay Luzac le da el nombre de yodo. Su primera forma Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un
de uso fue como antiséptico en Francia en 1839. A finales producto más complejo que es la tiroglobulina (TGB). La
del siglo xix se relacionó con el bocio en seres humanos. tiroglobulina es la forma de almacenamiento hormonal
Los últimos avances en la materia fueron en el siglo xx, en el coloide que se encuentra dentro de los folículos de
encontrando su papel fundamental en la fotosíntesis. la tiroides; por hidrólisis, se formarán la T4 y la T3 que
El organismo requiere un aporte en yodo de 80 a 200 μg pasan a la sangre, como hormonas tiroideas.
diarios. El yodo se obtiene principalmente del agua del El organismo utiliza las hormonas que se producen al
mar (peces, algas); también se puede encontrar en plan- fraccionarse la tiroglobulina, básicamente tiroxina (T4) y
tas, en la amiodarona (antiarrítmico que contiene 75 mg triyodotironina (T3). La tiroxina (T4) tiene 4 átomos de
de yodo por comprimido); los contrastes intravenosos son yodo por molécula; la triyodotironina tiene 3 átomos. La
los desinfectantes (el yodo se absorbe por la piel). T4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que
En Canadá está legislado que toda la sal para el consu- la T3, pero esta última es más potente; por tanto, en híga-
mo humano debe contener yodo. El nivel de ingestión de do, riñón y otros órganos la T4, por monodesyodación, se
éste se puede detectar por excreción urinaria. convierte en T3.
Al encontrarse la T4 y la T3 en la sangre utilizan a la
ABSORCIÓN “proteína transportadora de compuestos yodados” la glo-
El yodo se toma como yoduro y en el intestino se redu- bulina fijadora de tiroxina (como transportador). La T4 y
ce a yodo iónico y éste se absorbe rápidamente. El yodo T3 circulan por la sangre en su forma “ligada a proteínas”
es atrapado por la tiroides; el mecanismo de captación se (99%) y una proporción muy pequeña en forma libre (T4
80
CAPÍTULO 20: Tiroides y paratiroides 81
una acción de retroalimentación negativa sobre la secre- proteína transportadora: proteína calcipéxica de Wasser-
ción de PTH. La reducción de vitamina D disminuye la mann. Se fija sobre un receptor citoplásmico; activa una
acción de la PTH. En resumen, hay un doble sistema de ciclasa de adenilo específica y la síntesis de AMP cíclico.
incremento de calcio: la PTH y la vitamina D3 y la calci- El 1-25(OH)2 D3 activa igualmente la fosfatasa alcalina
tonina como único sistema de reducción del calcio. intestinal.
En el tejido óseo, el 1-25(OH)2 D3 estimula la resorción
Calcitonina ósea; produce hipercalciemia por acción directa y por in-
termedio de la PTH.
Es un polipéptido formado por 32 aminoácidos; la pro-
ducen las células C (parafoliculares) de la tiroides. Tiene
una acción antagonista a la parathormona. Interviene en Regulación
el metabolismo del calcio y tiene una acción hipocalce- La síntesis hepática de 25(OH)2 D3 es autorregulada, y
miante. Disminuye la resorción osteoclástica. Disminuye depende directamente de la cantidad de 25(OH) D3 en
la síntesis de osteoclastos a partir de sus precursores y fa- el hígado.
cilita la transformación de los osteoclastos en osteoblastos. La síntesis renal de 1-25(OH)2 D3 es estimulada por la
Bloquea la osteólisis inducida por la parathormona, pero hipocalciemia, por intermedio de la calcitonina y directa-
sin inhibirse sus otras acciones óseas. mente por la tasa de fósforo de la célula renal.
A nivel del riñón disminuye la reabsorción tubular de La regulación hormonal del metabolismo del fósfo-
los fosfatos: es la causa de una diuresis de cloro, sodio y ro y el calcio se lleva a cabo mediante: parathormona,
calcio, sin modificación de los iones H+. Inhibe además la 1-25(OH) colecalciferol (metabolito activo de la vitami-
transformación renal del 25-OH-D3 en 1-25-OH-D3. na D3) y calcitonina, y de manera complementaria por
En el tejido óseo actúa estimulando una ciclasa de ade- la hormona del crecimiento, tiroxina, glucocorticoides y
nilo específica o por activación de un segundo mensajero, esteroides sexuales.
que estimula la retención de calcio.
Los niveles de calcio sérico determinan su excreción;
aumentan con la hipercalciemia y se inhiben por la hipo-
calciemia. Su valor normal de referencia es < 10 pg/ml. Bibliografía recomendada
Bajo estimulación por perfusión cálcica, glucagon, penta-
gastrina, la tasa plasmática se incrementa. • Fauci AS, Root RK et al. (eds.). Harrison: Principios de medici-
Su determinación como marcador es fundamental na interna. Metabolismo óseo, del calcio y del fósforo. Hor-
para el diagnóstico, seguimiento y prevención del carci- monas reguladoras del calcio. 12a. ed. México: McGraw-Hill,
noma medular de tiroides. 1992;II:2187-2202.
• Guyton AC. Tratado de fisiología médica. 8a. ed. Cap. 79: Hormo-
Vitamina D na paratiroidea, calcitonina, metabolismo de calcio y fósforo, vi-
La vitamina D de manera activa actúa con la calcitonina y tamina D, huesos y dientes. Madrid: McGraw-Hill Interamericana
la parathormona en el metabolismo del fósforo y calcio. de España, 1993;907-924.
La vitamina D3 se obtiene por fotosíntesis en la piel,
• Kitazawa R, Kitazawa S, Maeda S, Kobayashi A. Expression of
del consumo de alimentos y la absorción intestinal de las
parathyroid hormone-related protein (PTHrP) in parathyroid
sales biliares.
tissue under normal and pathological conditions. Histol Histo-
Es un esteroide: el calciferol. Es transportado por una
pathol, 2002;17:179-84.
alfa-proteína específica; llega al hígado, donde es transfor-
mado en un primer metabolito, el 1-25-OH colecalciferol. • Chen RA, Goodman WG. Role of the calcium-sensing receptor
Es inactivada en el hígado por glucuroconjugación y in parathyroid gland physiology. Am J Physiol Renal Physiol,
después eliminada por las heces. Una parte puede ser al- 2004;286:1005-1011.
macenada en el tejido adiposo.
• Gutiérrez DME, Rodríguez MHA, Torres AEM et al. Hiperparati-
La vitamina D3 es inactiva. La forma activa son los me-
roidismo primario. Rev Fac Med UNAM, 2001;44(1).
tabolitos 25 y 1-25(OH)2 colecalciferol. En el intestino, el
1-25-colecalciferol o 1-25(OH)2 D3 facilita la absorción • Rosai JMD, Damjanov I, Nola M. Parathyroid glands. Ackerman’s sur-
del calcio y del fósforo. Induce la síntesis intestinal de una gical pathology. 8a. ed. St. Louis MO: Mosby, 2006;1(10):449-65.
CAPÍTULO 21
Fisiología de la voz y la laringe
Dra. Claudia Beatriz Bönner Osorio
La fisiología de los cartílagos y los músculos de la laringe elevación de la laringe. Los músculos infrahioideos que
es importante para comprender las funciones de ésta. son el esternotiroideo, tirohioideo, esternohioideo y omo-
hioideo, todos éstos participan en el descenso de la laringe
w Cartílago tiroides con excepción del músculo tirohioideo. Esta movilidad
global de la laringe es muy importante para la función de
Forma la porción frontal de la laringe; su movilidad está la deglución, pero también para la de fonación, sobre todo
relacionada con la del hueso hioides y con la acción de los durante el canto. Además, estos músculos favorecen la es-
músculos insertados en él que son el digástrico, estilohioi- tabilidad de la laringe que de otra manera se sostendría
deo, omohioideo y genihioideo. Su movimiento es en sen- sólo por la tráquea.
tido vertical; al emitir tonos agudos se eleva y desciende en
los tonos graves.
Intrínsecos
Se encuentran el músculo vocal o tiroaritenoideo inferior,
w Cricoides el interaritenoideo, el cricoaritenoideo lateral, el cricoarite-
La elevación del cricoides, llevada a cabo por la contrac- noideo posterior y el cricotiroideo; además el tiroaritenoi-
ción de los músculos cricotiroideos, produce alargamiento deo superior y los ariepiglóticos que no intervienen durante
y adelgazamiento de los pliegues vocales, más conocidos la fonación normal. Todos estos músculos son pares ex-
como cuerdas vocales. cepto el interaritenoideo. Las funciones predominantes de
estos músculos son:
w Aritenoides • La abducción de las cuerdas vocales, llevada a cabo
La articulación de los cartílagos aritenoides con el cricoides por los cricoaritenoideos posteriores, que realizan
es de tipo artrodia, lo que permite diversos movimientos. El un movimiento de rotación sobre los aritenoides
deslizamiento en plano frontal que hace que los aritenoides mediante el cual la apófisis vocal es traccionada ha-
se acerquen o alejen uno del otro y el más importante es la cia fuera.
rotación alrededor de su eje vertical, que produce los mo- • La aducción de las cuerdas vocales, es realizada por
vimientos de aducción y abducción de los pliegues vocales, el músculo vocal o tiroaritenoideo inferior; su con-
quiere decir la abertura y el cierre de la glotis. tracción provoca el acercamiento y acortamiento de
las cuerdas vocales; las apófisis vocales son llevadas
Epiglotis hacia adentro, hacia adelante y abajo. También parti-
cipan los cricoaritenoideos laterales que al contraer-
Su función la desempeña durante la deglución al doblarse
se producen la rotación del aritenoides llevando la
en sentido posterior colocándose sobre el vestíbulo larín-
apófisis vocal hacia adentro. Por último, el interari-
geo impidiendo la entrada de alimentos o cuerpos extra-
tenoideo que al contraerse provoca un acercamiento
ños a las vías respiratorias inferiores.
de los dos aritenoides hacia la línea media.
• Tensión de las cuerdas vocales, realizada por los crico-
w Músculos laríngeos tiroideos; su contracción causa un movimiento del ti-
roides sobre el cricoides alargando las cuerdas vocales.
Extrínsecos • La función del esfínter del vestíbulo laríngeo se lleva a
Los distinguimos en relación con el hueso hioides y son cabo por los tiroaritenoideos superiores, los cuales se
bilaterales. Están los suprahioideos: digástrico, estilohioi- encargan de acercar a las bandas ventriculares duran-
deo, estilofaríngeo, geniohioideo, milohioideo, geniogloso te la deglución, y por los músculos ariepiglóticos cuya
y estilogloso, los cuales contribuyen esencialmente a la función es bajar la epiglotis durante la deglución.
83
84 Tema 3: Fisiología
tipo de respiración es dañina sobre todo para los profe- pliegues nuevamente juntos de abajo hacia arriba, provo-
sionales de la voz (cantantes, maestros, locutores, confe- cado por un efecto de aspiración, succión y presión. Hay
rencistas, etcétera). b) La media o de pecho-costal; esta una modificación que complementó esta teoría en 1962 y
respiración ensancha la parte central de los pulmones, pro- menciona que los movimientos de aproximación y distan-
vocando que la voz se apoye únicamente en los bronquios ciamiento de las cuerdas vocales inician mediante el fenó-
y la tráquea implicando un mayor gasto de aire; tampoco meno de succión, el cual se va ampliando progresivamente
es recomendable para los profesionales de la voz. c) La res- permitiendo al final el adosamiento cordal completo. En
piración diafragmática; ésta es baja, profunda y completa, 1981, Dejonckere mencionó que además de este movi-
distribuye la entrada de aire a los pulmones dando a la voz miento sinusoidal se agrega un movimiento ondulatorio
más potencia y claridad, tanto en la voz cantada como en la de la mucosa que recubre las cuerdas vocales; la contrac-
hablada; esta respiración permite el uso adecuado de todas ción de los músculos laríngeos permite una modificación
las estructuras laríngeas sin forzarlas durante la fonación y en los parámetros oscilatorios de las cuerdas vocales per-
es la indicada para los profesionales de la voz. mitiendo la emisión de tonos graves hasta agudos.
El sistema productor o vibrador está formado por la
laringe, la cual mediante las dos cuerdas vocales produce
sonido al vibrar cuando el soplo espiratorio proveniente de
w La voz
los pulmones pasa entre ellas. Las cuerdas vocales son por Es la emisión sonora humana que se produce en la glo-
tanto las verdaderas productoras del sonido, el cual puede tis. Hay varios factores que son necesarios para que la voz
ser más agudo o más grave dependiendo de la tensión lon- pueda producirse:
gitudinal producida por los músculos tensores y aplicada a a) La corriente de aire debe tener la presión suficiente,
las cuerdas vocales. la cual es dada por los músculos espiradores, para se-
La producción de la voz está basada en la interacción parar las cuerdas vocales de su posición de reposo.
precisa entre la presión subglótica y las fuerzas transgló- b) La aproximación de las cuerdas vocales dejando un es-
ticas; esto ha sido explicado mediante diversas teorías a trecho paso de aire, el cual varía según el tono emitido.
través de los años. c) La elasticidad propia de las cuerdas vocales dada por
las capas de la mucosa que las hace plegables; cualquier
Teoría mioelástica aerodinámica alteración en esto puede causar trastornos de la voz.
En el caso de la laringe, el flujo aéreo que pasa a través de
la glotis tiene la fuerza para separar los pliegues vocales al
pasar por en medio y además crea la energía para poner los
'MVKPEFMBJSFWJCSBOEP
*OUFSSVQDJÓODÎDMJDB
EFM
GMVKPBÊSFP
$JFSSFEFMBT
DVFSEBTWPDBMFT
'MVKPEFBJSFSFTQJSBEP
Apertura Cierre
CV CV CV
FIGURA 21-4
d) Tensión adecuada de las cuerdas vocales, sea activa de estructuras de la cavidad bucal transforma el sonido
por los músculos tensores, o pasiva por el flujo aéreo. producido dando las diferentes cualidades de la voz.
e) Un volumen adecuado de masa, cambios en la mu-
cosa o en el músculo, sea por atrofia o inflamación,
nos traerá un trastorno en la producción de la voz. Bibliografía recomendada
Dentro de las cualidades de la voz que nuestro oído reco- • Boehme G, Gross M. Stroboscopy. Londres: Whurr Publishers,
noce están: 2005; 7-10.
1. Intensidad: depende de la fuerza de la corriente del • Boehme G. Sprach-, sprech-, stimm- und schluckstörungen.
aire espirado. Band I: Klinik. 4a. ed. París: Urban and Fischer, 2003; 203-218.
2. Tono: depende del número de vibraciones; el tono • Hans FM. Faculty 8th laryngeal framework surgery course. Euro-
que se produce mientras más agudo más vibraciones. pean Laryngological Society. Amsterdam, Holanda,: 2004; 5-26.
3. Duración: para que sea perceptible al oído humano,
todo sonido requiere un mínimo de duración. • Malaga GJ. V Jornadas de Audición y Lenguaje. Escuela Logopé-
4. Timbre: es el sonido propio o característico de la dica de Salamanca, España: 2003;13-23.
voz; es lo que distingue a cada persona. • Perello SE. Fisiología de la laringe y fonación. En: Abelló P, Tra-
En sistema resonador está formado por la faringe, fosas serra J (eds.). Otorrinolaringología. 3a ed. Barcelona: Doyma,
nasales, senos paranasales, y la caja torácica da la calidad 1992; 492-495.
de la voz de cada persona, en tanto que el articulador está • Rouviére H, Delmas A. Anatomía humana. Tomo I. Cabeza y cue-
conformado por labios, lengua, paladar blando y el resto llo. 9a. ed. Nueva York: Masson, 1996; 497-501.
TEMA 4
Inmunología y alergia
CAPÍTULO 22
Inmunidad en padecimientos
otorrinolaringológicos
Dr. Saúl Serrano Cuevas
w Mecanismos de protección
Los mecanismos de protección se encargan de preservar la noglobulinas; los linfocitos B vírgenes cuentan con IgM
función de órganos o de la vida misma al reconocer y eli- monomérica e IgD, y los linfocitos B de memoria IgM,
minar moléculas extrañas, reales o potencialmente dañi- IgG, IgA o IgE. Los receptores de linfocitos T y B recono-
nas. El estado inmunitario protege o limita la existencia de cen los antígenos a través de los epítopos.
parásitos, bacterias, virus u hongos así como del efecto no- La estimulación de un antígeno desencadena una serie
civo de moléculas peligrosas de origen natural como pue- de mecanismos complejos que requiere señales múltiples
den ser pólenes, venenos, toxinas, etcétera, o lo más formi- propias del linfocito, señales coestimulantes de superfi-
dable, destruye las miles y miles de células cancerosas que cie, citocinas producidas por el linfocito mismo u otras
se producen diariamente. Es suficiente para una molécula células como neutrófilos o macrófagos, todo esto para fa-
tener una composición diferente a la del organismo para vorecer la formación y reclutamiento de células de acción
dispararse una respuesta, la gran mayoría de veces autoli- inmediata, desencadenando la cascada de la inflamación,
mitada, incluso a componentes no agresivos del ambiente así como también producir una clona de células de memo-
como pólenes, esporas, bacterias, etcétera. La respuesta ria permanente.
inmunitaria puede ser innata, la cual está lista para actuar Las células dendríticas y los macrófagos son los encar-
en cualquier momento a partir del desarrollo del sistema gados de presentar el antígeno; esto es, son células presen-
inmunitario proveniente de las células germinativas, sien- tadoras de antígeno y en su superficie tienen estructuras
do inespecífica, autolimitada y más general. El otro tipo codificadas en el complejo mayor de histocompatibilidad
de inmunidad es la de adaptación, regida por información (CMH); estas células “procesan” el antígeno captado para
genética como respuesta a la exposición a moléculas exter- que “ensamble” en los receptores de linfocitos T CD4 y
nas, donde la respuesta es extensa, agresiva, menos autoli- CD8; las clonas provenientes de un linfocito T CD4 pue-
mitada y altamente específica; ambas son cooperativas en den ser del subtipo Th1, Th2 y Th3, y las procedentes de
grado extremo para lograr la vida y la salud. los linfocitos T CD8 incluyen células de memoria y cito-
Los inmunocitos fundamentales se dividen en linfoci- tóxicas. Los linfocitos B en sus receptores de superficie
tos B y T. Los linfocitos T maduran en el timo y pueden “ensamblan” epítopos de antígenos, polisacáridos, lípi-
tener receptores de superficie tipo αβ o γδ. Los linfoci- dos, ácidos nucleicos y moléculas de alto peso molecular.
tos T αβ a su vez se dividen en linfocitos T cooperadores Para que este linfocito B forme una clona de células de
con expresión de moléculas CD4 en su superficie y lin- memoria y células efectoras (plasmáticas) que después
focitos T citotóxicos con moléculas CD8. Por otra parte, produzcan IgM, IgG e IgA o IgM e IgE se necesitan ci-
los linfocitos B maduran en la médula ósea; expresan una tocinas cooperadoras producidas por linfocitos T CD4
molécula CD19, y en su superficie tienen ancladas inmu- subclase Th2.
87
88 Tema 4: Inmunología y alergia
El gran enigma sigue siendo: ¿por qué un organismo nocidos; esto es, los pacientes alérgicos predominan en
desencadena con mucha mayor cantidad una respuesta a países ricos, desarrollados; cuentan con una herencia
través de los linfocitos T CD4 subtipo Th2? Siendo éstos alérgica importante; viven en lugares con extremas medi-
los productores de interleucinas cooperadoras y debido a das de higiene; nacieron en épocas de alta polinización; a
la generación directa de altas concentraciones de IgE y cé- edad temprana usaron variedad de antibióticos o estuvie-
lulas efectoras, se desencadenan respuestas exageradas a ron infectados por virus respiratorios o gastrointestinales
la entrada de un antígeno, esto es, una respuesta alérgica. que rompieron las barreras naturales de defensa de la mu-
La reacción alérgica que obedece a su celularidad acti- cosa respiratoria con lo que se favorece la entrada de otras
vada se divide en una reacción alérgica inmediata, donde bacterias tipo superantígeno o el ingreso de alergenos
la producción de interleucinas, leucotrienos, factor acti- respiratorios. En caso de alergia e infecciones a nivel di-
vador de las plaquetas, factor de necrosis tumoral y factor gestivo, la lesión de las defensas, la inmadurez del sistema
estimulante de colonias son los causantes de los signos ca- intestinal, falta de seno materno y destete temprano con
racterísticos de la reacción alérgica: estornudo, rinorrea, alimentos con alto peso molecular permitieron la entrada
congestión y prurito. de antígenos desde los primeros días de vida.
Específicamente, los leucotrienos C4, D4 y E4 son Los mecanismos de inducción a una respuesta alérgica
producidos por eosinófilos, macrófagos y monocitos, también se relacionan estadística y demográficamente a
siendo los encargados de la contracción del músculo liso microorganismos prevalentes en la población; los niños
respiratorio, vasodilatación, incremento de la permeabi- alérgicos por lo general están colonizados por bacterias
lidad vascular y la hipersecreción de moco de una forma aerobias del tipo coliforme y por Staphylococcus aureus; por
mucho más potente que la histamina, además de que ésta otra parte, los niños no alérgicos están “protegidos” por lac-
ya no tiene una influencia en estados crónicos de eccema tobacilos y eubacterias; tienen tres o más hermanos ma-
o asma alérgica. yores, y tuvieron sarampión. La alergia es menos frecuen-
Posteriormente en un punto máximo de ocho a nueve te también en poblaciones expuestas a Helicobacter pylori,
horas hay una respuesta alérgica tardía donde las células Toxoplasma gondii y hepatitis A, ya que son gérmenes que
efectoras liberan sustancias tardías y se activan diferen- favorecen la producción de interleucina 12 mediadora de
tes vías de la inflamación siendo de signos y síntomas una respuesta Th1.
menores y generalmente autolimitados; los eosinófilos
y neutrófilos se acumulan y los linfocitos T CD4 junto
con basófilos infiltran el sitio; esta respuesta tardía prin-
cipalmente en vías respiratorias puede ser provocada por Bibliografía recomendada
la activación de las células plasmáticas y de linfocitos T en
• Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated with aller-
ausencia de una reacción inmediata de hipersensibilidad.
gen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol, 1998;102:157-164.
Posterior a esta respuesta hay otra aún más tardía don-
de la finalidad es la producción y concentración de célu- • Mackay IR, Fred S. Allergy and allergic disease. N Engl J Med,
las de memoria, linfocitos B y T llegando con los años a 2001;344(1):30-37.
una transformación de una mucosa respiratoria normal
• Mackay IR, Fred S. Allergy and allergic disease. N Engl J Med,
a una permanentemente inflamada, fibrosa y sin respues-
2001;344(2):109-113.
ta a vasoconstrictores o broncodilatadores.
Este cambio a una respuesta Th2 o alérgica se vincula • Roitt IM, Delves PJ. Inmunología: fundamentos. 9a. ed. México:
con factores recientemente estudiados y la mayoría reco- Panamericana, 2001.
CAPÍTULO 23
Fisiopatología de las manifestaciones alérgicas
relacionadas con la otorrinolaringología
Dr. David Montes de Oca Rosas
La reacción alérgica se inicia a partir de la inhalación justificando las reacciones tardías que se producen des-
de un alergeno que al ponerse en contacto con la muco- pués del contacto con el alergeno.
sa nasal, en donde se encuentran las células dendríticas, Los gránulos de los mastocitos contienen citocinas
es fagocitado y procesado por las mismas. Los antígenos como el factor de necrosis tumoral que, al liberarse, regu-
procesados son presentados a las células T cooperadoras lan positivamente la expresión de moléculas de adheren-
a través de un mecanismo en el que interviene el comple- cia leucocítica en células endoteliales, como selectina E o
jo mayor de histocompatibilidad de clase II de la célula ICAM-1 (molécula de adherencia intercelular 1), promo-
dendrítica y el receptor de las células T. El linfocito Th2, viendo con ello el reclutamiento de leucocitos en los teji-
por medio de las interleucinas IL-4 y la IL-13, estimula la dos. Muchas de las células T que se acumulan en las reac-
secreción de IgE. La respuesta linfocítica varía en función ciones de fase tardía son células Th2 que secretan IL-4 e
del tipo de citocina que produce. El linfocito Th1 secreta, IL-5. El mecanismo por el cual se reclutan células de tipo
básicamente, IL-2, interferón γ y factor de necrosis tumo- Th2 preferencialmente no ha sido por completo esclareci-
ral. El linfocito Th2 secreta interleucinas 4, 5, 6, 9, 10 y 13. do, pero podría deberse en parte a la expresión de ciertos
Los linfocitos Th0 producen ambas citocinas de la respues- receptores presentes en las células Th2, y a la expresión
ta inmunitaria y de los factores del proceso inflamatorio. de determinadas quimiocinas en la zona de la reacción de
Los linfocitos Th2 promueven la síntesis y la secreción hipersensibilidad inmediata. Así, el receptor CCR3 para
de la IgE, en tanto que los Th1 la inhiben. La activación de la eotaxina parece expresarse de manera mayoritaria en
los linfocitos Th2 requiere la interacción de su antígeno células Th2, y la eotaxina se secreta en ciertos focos infla-
de membrana CD40 con su ligando correspondiente. matorios de hipersensibilidad inmediata. Otras quimio-
Los linfocitos Th2 promueven la producción de IgE en cinas que contribuyen al reclutamiento de células al foco
el linfocito B, por influencia de la IL-4 y la IL-13. inflamatorio en este tipo de reacciones son eotaxina 1 y 2,
La inflamación mediada por IgE, conocida como “hi- MCP-1, -2, -3, -4, RANTES y MIP-1ª [marcadores de aler-
persensibilidad inmediata o de tipo I”, se refiere a la rápi- gia] quimioatrayentes de eosinófilos y basófilos, células a
da reacción inflamatoria mediada por la reacción de un las que además inducen su degranulación y rápida libera-
alergeno con su anticuerpo específico de tipo IgE, unido a ción de histamina, amplificando la reacción inflamatoria.
su vez a los receptores de alta afinidad para la IgE (FcERI) El principal componente en este mecanismo inflamatorio
de los mastocitos y basófilos. Esta interacción causa la li- es la IgE específica del alergeno presente en el individuo sen-
beración de ciertos mediadores preformados (histamina) sibilizado y que se encuentra unida a los mastocitos y basófi-
y genera otros mediadores de novo (derivados del ácido los a través de receptores FcERI.
araquidónico, leucotrienos y prostaglandinas, y análogos La inflamación mediada por IgE es la causa de las en-
del acetilgliceroléter de la fosfatidilcolina). El resultado es fermedades atópicas (fiebre del heno, asma), anafilaxia
una respuesta en dos fases, donde la acción farmacológica general y urticarias alérgicas. Es también en parte la en-
de los mediadores de los mastocitos/basófilos produce (en cargada de la inmunidad a la infección por helmintos.
pocos minutos) una rápida respuesta vasoactiva y de con- En ocasiones, la hipersensibilidad inmediata puede ser
tracción de la musculatura, con aumento de la permeabi- generalizada; los mediadores de los mastocitos/basófilos
lidad vascular, extravasación de líquidos y formación de acceden a los lechos vasculares de todo el organismo, y
edema. Estas reacciones tempranas se acompañan de una causan vasodilatación y exudación de plasma, lo que pro-
reacción de fase tardía, con infiltración de células infla- voca un descenso brusco de la presión arterial y choque,
matorias (eosinófilos, neutrófilos, basófilos y en menor denominado choque anafiláctico, que a menudo es mortal.
medida células mononucleares como linfocitos T CD4+) La afección general suele implicar la presencia general de
atraídas por los factores quimiotácticos, que, al activarse, antígeno introducido por inyección, picadura de insecto
liberan enzimas lisosómicas y metabolitos del oxígeno, o absorción a través de una superficie epitelial o mucosa.
89
90 Tema 4: Inmunología y alergia
Este tipo de reacciones se presentan en las vías respirato- estos receptores están los denominados muscarínicos, los
rias superiores (rinitis alérgica), e inferiores (asma), apara- cuales tienen interés en la rinitis alérgica. La activación
to digestivo (alergias alimentarias), en la piel (reacciones de estos receptores producen vasodilatación e hipersecre-
cutáneas), etcétera. ción. Se bloquean con atropina.
La rinitis alérgica constituye un claro ejemplo de una Noradrenalina: es el neurotransmisor de la vía simpá-
reacción de hipersensibilidad de tipo I, caracterizada por tica ejerciendo su acción a través de receptores específicos:
la presencia de grandes cantidades de IgE que reaccionan alfa y beta. No parece que ejerza una acción importante
con algunos de los alergenos mencionados sobre la super- en la fisiología del flujo nasal.
ficie de los mastocitos con la consiguiente liberación de Neuropéptidos: son péptidos que se liberan en las
distintas sustancias que originan la sintomatología en el terminaciones nerviosas simultáneamente con los neu-
llamado órgano de choque, en este caso las fosas nasales. rotransmisores. En la mucosa nasal pueden encontrarse
Las enfermedades alérgicas son multifactoriales, pero en tres tipos:
todas predomina la inflamación. La rinitis alérgica se ha • Neuropéptidos ligados a nervios sensitivos: CGPT,
enmarcado siempre dentro de la enfermedad atópica. NKA, NKA, sustancia P y GRP.
Clínicamente, a nivel respiratorio se traduce en obs- • Neuropéptidos ligados al sistema parasimpático: VIP.
trucción nasal, prurito, aumento de la secreción de moco y • Neuropéptidos ligados al sistema simpático: péptido Y.
broncoconstricción. En la mucosa nasal produce vasodila-
tación y plasmaféresis. La salida de plasma produce edema Los dos primeros tipos son vasodilatadores y el último
submucoso localizado de preferencia en el tejido eréctil de vasoconstrictor.
los cornetes y se produce por su acción vascular: aumento La sustancia P es vasodilatadora y estimuladora de la
de los espacios intercelulares endoteliales, aumento de la secreción nasal siendo además capaz de liberar mediado-
presión intracapilar y relajación de las arteriolas termina- res de los mastocitos y basófilos.
les. Estimula los nervios aferentes provocando un reflejo El VIP, la NKA y el CGRP son vasodilatadores capaces
axonal con liberación local de neuropéptidos, lo que toda- de liberar histamina de los mastocitos.
vía provoca una mayor degranulación mastocítica. Otras Las reacciones alérgicas inmediatas suelen producir
acciones adjudicadas a la histamina son la actividad para la todo un síndrome alérgico que incluye rinitis aguda con
producción de otros mediadores y la quimiotaxis para eosi- asma o sin ella, conjuntivitis, urticaria y edema angioneu-
nófilos. La histaminasa producida por eosinófilos suprime rótico de cara, cuello, lengua, tejidos blandos de cavidad
la producción de histamina y la inactiva. bucal y laringe.
Heparina: además de su acción anticoagulante, ayuda Las reacciones tardías provocan una sintomatología
a suprimir la producción de histamina; estimula la fago- más crónica y sutil. Las manifestaciones más comunes en
citosis y la pinocitosis. la esfera ORL son rinitis y sinusitis crónicas, faringitis,
Factor quimiotáctico eosinófilo de anafilaxia (ECF-A): hipertrofia de amígdala lingual y de cordones linfoides
atrae eosinófilos al lugar de la inflamación por quimio- posteriores, laringitis crónicas con secuelas a largo plazo,
taxis al actuar sobre sus receptores de membrana. Está asma, glositis, exantemas faciales y cervicales y eccema.
preformado en el mastocito, pero no en el basófilo. Se le Una posible alergia se ha de considerar en casos de oti-
considera la causa de la presencia de eosinófilos en la se- tis media secretora persistente para la que no se encuentra
creción nasal, en especial cuando el contacto alergénico una causa evidente, cefalalgias vasculares crónicas, vértigo
ha sido reciente. recurrente e hipoacusia fluctuante y prurito ótico crónico.
Factor quimiotáctico neutrófilo de anafilaxia: atrae Aunque persiste la duda sobre la causa exacta de la
neutrófilos y puede causar edema. poliposis nasal, la experiencia clínica indica que hay una
TAME-esterasa e hidrolasas lisosómicas: son enzimas relación más común con alergias tardías.
que provocan degradación. La crisis típica, como norma general, se desencadena
Cininogenasa: causa edema vasoactivo de la mucosa. a los 5 a 15 minutos de haberse producido la exposición
La acción de estos mediadores y de los que luego se al alergeno, si bien puede hacerlo al cabo de varias horas
liberan en la fase tardía sobre el sistema nervioso y sus en caso de neumoalergenos y de 24 a 48 horas en caso de
terminaciones desencadena la liberación de mediadores rinitis alérgica alimentaria. La clínica puede ser insignifi-
químicos del sistema nervioso. Éstos son los dos neuro- cante, sin ser en absoluto típica, no diferenciándose para
transmisores clásicos del sistema nervioso autónomo, vía nada de la de otras rinopatías.
colinérgica y vía adrenérgica, y los neuropéptidos libera- Fisiopatología de las manifestaciones alérgicas del sín-
drome rinítico:
dos en las terminaciones nerviosas.
Acetilcolina: es el neurotransmisor de la vía para- • Rinorrea profusa acuosa y clara (hidrorrinorrea). Es
simpática que se encuentra preformado en las vesículas consecuencia del estímulo glandular directo produ-
sinápticas ejerciendo su acción al unirse a receptores es- cido por los mediadores de la reacción alérgica y los
pecíficos conocidos como receptores nicotínicos. Entre transmisores nerviosos. La vasodilatación aporta la
CAPÍTULO 23: Fisiopatología de las manifestaciones alérgicas relacionadas con la otorrinolaringología 91
energía necesaria para un incremento de su activi- • En los niños, es frecuente el denominado saludo
dad. Entre los mediadores químicos, el más impor- alérgico: movimiento ascendente de la palma de la
tante al respecto es la histamina que estimula direc- mano, con el cual el paciente limpia a menudo la se-
tamente las glándulas y las terminaciones nerviosas creción nasal y se frota la nariz inconscientemente,
libres que, al ser estimuladas, liberarán transmisores debido al prurito.
nerviosos estimulantes de la secreción: acetilcolina • En el niño pueden asociarse además una serie de
y neuropéptidos. Se ha de tener en cuenta que no trastornos funcionales típicos: guiños faciales, fre-
todas las rinitis con rinorrea acuosa son alérgicas. cuentes frotaciones de la nariz (saludo alérgico) y
• Obstrucción nasal: tiene su origen en el fenómeno decoloración azul oscura debajo del párpado infe-
vascular: vasodilatación, extravasación plasmática rior (ojeras alérgicas). Pueden desarrollarse diversos
y edema consecuente. Este fenómeno es reforzado grados de maloclusión, debido a la constante respi-
en la fase de respuesta tardía al alergeno resultando ración bucal.
un engrosamiento de la mucosa. En general no es • Síntomas bucofaríngeos: prurito faríngeo y de pala-
muy acusada, pero sí muy persistente, pudiendo ser dar blando, indicativo de que el sistema mucociliar ha
unilateral, basculante o bilateral. transportado sustancias alérgicas hasta la rinofaringe.
• Estornudos paroxísticos en salvas. La histamina y • El bruxismo ha sido incriminado como un signo
en menor medida las cininas pueden estimular los sospechoso de atopia.
receptores epiteliales de la mucosa nasal, desencade- • Síntomas oculares: la rinitis alérgica puede acom-
nando el reflejo del estornudo. El estímulo, siguien- pañarse de una blefaroconjuntivitis, con lagrimeo y
do las vías nerviosas del trigémino, se dirige a los prurito intenso de conjuntiva y párpados, quemosis,
centros pontomedulares. La respuesta eferente sigue sensación de cuerpo extraño y fotofobia. Las blefa-
el petroso superficial mayor y el nervio esfenopala- roconjuntivitis de repetición y úlceras corneales
tino. A este nivel estimula el núcleo estornutatorio persistentes sugieren alergia. Hay casos en que la
situado en el piso del cuarto ventrículo. Desde este conjuntivitis puede presentarse sin sintomatología
nivel descendentemente, siguiendo el nervio fréni- nasal.
co, activa los músculos inspiratorio y el diafragma, • En las polinosis puede asociarse picazón de oídos.
y siguiendo las raíces torácicas, los intercostales. Ésta aparece como una sensación referida, explica-
Cualquier irritante es capaz de inducir este reflejo, ble por la inervación común de la mucosa faríngea y
lo mismo que las virosis que alteran la capa epitelial de la del oído (nervio glosofaríngeo).
del aparato respiratorio. • Cefalea: puede aparecer debido a la obstrucción na-
• Junto a las manifestaciones alérgicas típicas del sín- sal y posible extensión sinusal del proceso. La fiebre
drome rinítico, pueden presentarse síntomas conco- sólo aparece en caso de complicaciones. También es
mitantes. posible la aparición de dolores neurálgicos faciales,
• Prurito nasal: puede ser desde un simple cosquilleo aunque más rara vez, como puede ocurrir en el sín-
a un intenso prurito nasal. Su origen es neural por drome de Carpin.
estimulación de las terminaciones nerviosas sensi- • Los niños con rinitis alérgica persistente presentan
tivas del nervio trigémino en la mucosa, siendo el trastornos del sueño en el 88% de los casos y pueden
estimulante la histamina. desarrollar un síndrome de irritabilidad y falta de
• En la polinosis por gramíneas, puede asociarse pru- atención con bajo rendimiento escolar.
rito faríngeo, y en la de parietaria (hierba de muro) • En determinados casos, la rinitis alérgica puede
se describe como característico el prurito palatino acompañarse de manifestaciones alérgicas de vías
pudiendo aparecer incluso generalizado e intenso. respiratorias inferiores, correspondiendo ambos pro-
• Anosmia, hiposmia y cacosmia: son poco frecuen- cesos a la misma causa. En estas circunstancias, a la
tes. En la rinitis alérgica, puede haber una alteración sintomatología de rinitis alérgica se asocian sintoma-
del moco nasal tanto cualitativa como cuantitativa- tología de tos (traqueítis alérgica), constricción en el
mente. La razón de estos trastornos parece estar pecho, disnea e incluso un auténtico ataque de asma.
en relación con alteraciones en la composición del Este cuadro suele ir precedido de tres o cuatro sema-
moco, que absorbería selectivamente determinadas nas previas de sintomatología de rinitis alérgica.
sustancias, dejando pasar otras.
La aparición de tos seca puede estar motivada por el
Todos estos síntomas o cualquiera de ellos se presen- prurito faríngeo y la obstrucción nasal que condiciona la
tan con una intensidad variable, según los casos. Las cri- respiración bucal. En esta situación, el aire llega seco y
sis agudas suelen acompañarse de sintomatología gene- frío y conduce a una irritación de las vías respiratorias
ral: cansancio, sequedad faríngea, dolorimiento muscular superiores que provoca tos.
producido en parte por los estornudos, malestar general, En los pacientes con rinitis alérgica, la exposición a
irritabilidad y depresión. estímulos nasales inespecíficos de tipo irritativo como
92 Tema 4: Inmunología y alergia
humos, tabaco, perfumes, tinta de periódicos, alcohol, En: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS (eds.). Inmunología ce-
etcétera, produce un incremento de su sintomatología, lular y molecular. 4a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana,
debido al estado edematoso irritativo de la mucosa na- 2002;419-440.
sal. Se trata de estímulos no antigénicos, pero que pueden
• Celada A. Tipos de enfermedades inmunitarias. Enfermedades
aumentar la respuesta sintomatológica, tanto en caso de
causadas por anticuerpos. En: Celada A (ed.). Inmunología bási-
rinitis mediadas por IgE, como en los otros tipos de rini-
ca. Barcelona: Labor, 1994;557-566.
tis, por lo que estas respuestas pueden ser interpretadas
erróneamente como alergénicas, cuando en realidad son • Coombs RRA, Gell PGH. Classification of allergic reactions res-
respuestas a estímulos inespecíficos que no corresponden ponsible for clinical hypersensitibity and disease. En: Gell PGH,
a un mecanismo fisiopatológico alérgico. Coombs RRA, Lackman PJ (eds.). Clinical aspects of immunology.
Debido a que la alergia no respeta límites anatómicos, 3a. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1975;761-782.
con frecuencia estas manifestaciones ORL coexisten con
• Solana R, Alonso C. Hipersensibilidad inmediata. En: Celada A
otra sintomatología general, como trastornos gastroin-
(ed.). Inmunología básica. Barcelona: Labor, 1994;521-535.
testinales o genitourinarios crónicos, exantemas, fatiga
cerebral y depresión. • Subiza JL, Caturla A, Bustos A. Bases inmunitarias de la atopia.
En: Gómez de la Concha (ed.). Inmunología. Madrid: IDEPSA,
1992;62-70.
93
94 Tema 4: Inmunología y alergia
a) Personas VIH positivas no son buenos candidatos, específico a diferentes concentraciones, no sólo para de-
ya que la eficacia de la inmunoterapia en estos pa- mostrar la presencia de alergia (prueba cualitativa) sino
cientes es incierta. también para cuantificar el grado de sensibilidad (prueba
b) Uso de betabloqueadores, que se consideran “pro- cuantitativa) del paciente a ese alergeno.
alérgicos” al bloquear la relajación del músculo liso La amplia aceptación de esta prueba por los otorrinola-
(contribuyendo a un posible broncoespasmo) y am- ringólogos que tratan alergias fue formalizada por Rinkel,
plificando la producción de varios mediadores de la quien observó que diluciones 1:5 del alergeno específico
inflamación producidos durante la reacción alérgica. aplicado en concentraciones secuencialmente progresivas
c) Embarazo. ofrecía información real y clínicamente útil para guiar
d) Alteraciones inmunitarias. una inmunoterapia exitosa.
Los cambios en el sistema inmunitario que se logran
con la inmunoterapia son: Prueba de radioalergoadsorbente
Esta prueba permite medir de manera precisa la cantidad
a) La producción de un anticuerpo IgG bloqueador.
de IgE específica a un alergeno presente en el suero del
b) Disminución gradual de la concentración de IgE es-
paciente.
pecífica de alergeno.
Los primeros investigadores trataban de diseñar una
c) Disminución de la sensibilidad de los basófi los (mi-
prueba con alto grado de especificidad. Para obtener es-
diendo la cantidad de alergeno requerida para pro-
pecificidad, hubo que sacrificar algún grado de sensibi-
ducir el 50% de liberación de histamina por los ba-
lidad. De hecho, la primera prueba de Phadebas RAST
sófi los del paciente in vitro).
era altamente específica, pero tan insensible que un gran
d) La producción de linfocitos T supresores que dismi-
porcentaje de pacientes con resultados negativos resulta-
nuyen la síntesis de IgE específica de alergeno por
ron clínicamente alérgicos por su respuesta al exponerse
los linfocitos B o por una tolerancia directa de los
de manera directa al alergeno. Lo anterior obligó a los
linfocitos B al alergeno.
doctores Richard Fadal y Donald Nelebuff a modificar la
técnica y ajustar la escala de cuantificación para que los
w Pruebas para alergias a inhalantes resultados fueran graduados de tal forma que pudieran
Los principios que rigen a las pruebas alérgicas son: correlacionarse con los resultados de la prueba intradér-
mica dilucional, creando así la prueba RAST modificada
1. El objetivo es identificar los antígenos a los cuales los
de Fadal-Nelebuff.
pacientes son sintomáticamente reactivos y cuanti-
Ambas pruebas permiten determinar la dosis inicial
ficar su sensibilidad si se contempla el tratamiento
segura para empezar el tratamiento con inmunoterapia.
con inmunoterapia.
Una vez que se ha preparado la vacuna con base en los
2. Hay una gran variedad de técnicas aceptables para
resultados de la prueba intradérmica dilucional o RAST,
inhalantes:
se inicia el tratamiento con inmunoterapia.
a) Prueba de Prick.
b) Prueba intradérmica.
c) Prueba intradérmica dilucional. w Vías de administración
d) Pruebas in vitro. La inmunoterapia puede ser administrada por vía subdér-
3. La atención médica debe ser administrada por un mica o por vía sublingual. Cuando la vacuna se administra
médico capacitado y competente. por vía subdérmica, se aplica cada semana, siendo la pri-
mera inyección de 0.05 ml del frasco de vacuna y luego se
La identificación de estos alergenos se pueden reali- escala la cantidad de vacuna de 0.05 en 0.05 ml hasta al-
zar mediante la prueba de “titulación del punto óptimo” canzar la cantidad de 0.50 ml como dosis de sostén. En
(Skin endpoit titration, SET) que es la prueba prototipo, este período de escalamiento de las cantidades aplicadas,
que típicamente realizan los otorrinolaringólogos que se pide al paciente que permanezca en el consultorio por
tratan alergias, ahora conocida como “prueba intradér- un período de 20 a 30 minutos, para vigilar que no vaya a
mica dilucional” (Intradermal dilutional testing, IDT), y presentar una reacción inadecuada.
la prueba de “RAST” (prueba de radioalergoadsorbente), La administración sublingual de extractos alergéni-
que es una prueba in vitro. cos en un principio fue pregonada por Hansel y después
seguida por Dickey, Waickman, Brown y otros. Desafor-
Prueba intradérmica dilucional tunadamente, mucho del material disponible en este ca-
Esta prueba cutánea ha demostrado ser extremadamen- pítulo ha sido anecdótico. Sin embargo, no hace mucho
te segura. En ella se administran por vía subdérmica, de tiempo que ha aparecido un gran interés por la inmunote-
manera secuencial, diminutas cantidades de un alergeno rapia sublingual, llevándose a cabo en la actualidad estu-
CAPÍTULO 24: Inmunoterapia en las enfermedades alérgicas 95
dios de investigación no sólo para demostrar su eficacia, • Radford ER, Becker GD. The diagnosis and management of
sino también para elucidar el mecanismo de acción. Los inhalant allergy. SIPAC American Academy of Otolaryngology
primeros estudios parecen indicar que se requieren muy Head and Neck Surgery Foundation, Inc. Rochester, Minnesota:
altas dosis sublinguales de alergenos para producir un Custom Printing, Inc., 1993.
efecto inmunológico.
• Krouse JH, Mabry RL. Skin testing for inhalant allergy 2003:
current strategies. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:S33-S49.
• Mabry RL. Skin endpoint titration. Nueva York: Thieme Medical
Bibliografía recomendada Publishers, 1992.
• Corey JP, Kemker BJ, Branca JT, Kuo F, Chang Y. Health status in • Trevino RJ, Dixon HS. Food allergy. Nueva York: Thieme Medical
allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;122:681-615. Publishers, 1997.
• King HC, Mabry RL, Mabry CS, Gordon BR, Marple BF. Allergy in
ENT practice: the basic guide. 2a. ed. Nueva York: Thieme Medical
Publishers, 2005.
CAPÍTULO 25
Inmunizaciones en infecciones
del aparato respiratorio superior
Dr. Jaime López López
En la actualidad, las infecciones de vías respiratorias son adecuado, en tanto que un acceso inmunofarmacológico
consideradas por la Organización Mundial de la Salud podría eliminar la causa principal de la enfermedad.
como las pandemias olvidadas. Están entre las principa- Las infecciones agudas de vías respiratorias recurrentes
les causas de morbilidad y mortalidad en niños. Se estima en general se relacionan con la deficiencia de las subclases
que las infecciones agudas de vías respiratorias causan de IgG, en especial con la deficiencia de IgG2. Estas defi-
hasta el 28% de todas las muertes en niños menores de ciencias pueden estar vinculadas con la incapacidad de ge-
cinco años, además de que son la causa de la gran ausen- nerar respuestas inmunitarias eficaces contra polisacáridos
cia escolar en niños y laboral en los padres. Los factores bacterianos. También se han descrito en adultos condicio-
de riesgo para infecciones agudas de vías respiratorias in- nes similares, deficiencias de las subclases de IgG relaciona-
cluyen: asistencia a guarderías, asistencia a escuelas con das con infecciones agudas de vías respiratorias recurrentes
gran población de estudiantes, tener hermanos mayores, y con infecciones respiratorias crónicas.
padres que fuman en casa y alimentación al pecho mater- La primera medida para evitar muertes y discapacida-
no por un tiempo limitado. des provocadas por las infecciones de vías respiratorias
En niños, las infecciones agudas de vías respiratorias es prevenir estas infecciones o en su caso administrar de
se acompañan de otitis media aguda, la cual puede rela- manera temprana antibióticos apropiados cuando estén
cionarse con pérdida auditiva y problemas de aprendizaje, indicados.
aun cuando estén bien tratados. La sinusitis es un pro- Los inmunoestimulantes de origen bacteriano con
blema frecuente en niños. Del 5 al 10% de las infecciones frecuencia se usan como protección contra infecciones
de vías respiratorias superiores en niños se acompañan de de vías respiratorias, tanto en adultos como en niños, re-
sinusitis. Entre los factores predisponentes a la sinusitis gulando las respuestas inmunitarias del hospedador. Se
están las infecciones víricas previas, alergias o alteracio- ha visto que los extractos bacterianos purificados poseen
nes anatómicas de vías respiratorias superiores y defec- actividad inmunorreguladora capaz de aumentar las res-
tos del sistema inmunitario, siendo los más comunes la puestas inmunitarias tanto específicas como no especí-
deficiencia de IgG3 y una respuesta humoral deficiente ficas. Además, al inducir un estímulo no específico de
al antígeno del neumococo del serotipo 7. Sin embargo los mecanismos de defensa inmunitarios de las mucosas,
en niños que asisten a guarderías o habitan en grandes podemos inferir que esta protección también se confiere
comunidades, los virus son los principales agentes causa- a infecciones víricas de vías respiratorias superiores en
les de infecciones de vías respiratorias. Los virus que con niños.
más frecuencia se aíslan son: Los inmunorreguladores tienen la capacidad de restau-
• Rinovirus. rar propiedades funcionales de componentes del sistema
• Virus sincitial respiratorio. inmunitario normalmente distribuidos pero funcionan-
• Virus paragripal. do de manera inadecuada, y esta acción farmacológica se
• Adenovirus. ejecuta a través de una regulación funcional y armoniosa
del sistema inmunitario como un todo, sin afectar de ma-
Las infecciones agudas de vías respiratorias recurren-
nera específica un componente celular en particular.
tes por lo general están vinculadas con funciones inmu-
La composición de los inmunoestimulantes es diversa:
nitarias defectuosas. Una respuesta deficiente a micro-
organismos patógenos sólo puede reflejar una alteración • Extractos bacterianos de bacterias patógenas de vías
funcional, sin ser la expresión de una inmunodeficiencia respiratorias.
implicando serias alteraciones cualitativas, cuantitativas, • Lipopolisacáridos y glucoproteínas de Klebsiella
o ambas, del sistema linfohematopoyético. En estos casos, pneumoniae.
el tratamiento con antibióticos de manera aislada es in- • Extractos de timo.
96
CAPÍTULO 25: Inmunizaciones en infecciones del aparato respiratorio superior 97
w Introducción
En los últimos años hemos visto grandes cambios en el PENICILINAS ANTIESTAFILOCOCO
manejo de antibióticos; han aumentado considerable- La penicilina es inactivada por las betalactamasas; éstas
mente las resistencias; hemos conocido nuevas formas de son producidas por algunos anaerobios, como Moraxella
resistencia bacteriana como los biofilms, término que de- catarrhalis, y el estafilococo, entre otros.
signa a conjuntos de bacterias que agrupadas en delgadas Algunas formas de penicilina como la meticilina, naf-
películas mejoran su resistencia a los antibióticos. Se han cilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina son resistentes
desarrollado antibióticos nuevos y se han retirado otros a las betalactamasas; esto las hace eficaces contra el esta-
del mercado. filococo, aunque en fecha reciente se ha descrito una cepa
Se describen brevemente los tipos básicos de antibióti- resistente a la meticilina, que es simultáneamente resis-
cos y después sus indicaciones específicas. tente a penicilinas y cefalosporinas, así como a todos los
Hay muchos subtipos y subclasificaciones diferentes, antibióticos betalactámicos.
pero se menciona la forma más simplificada con fines di-
dácticos.
Si el lector requiere información más detallada, se re-
AMINOPENICILINAS Y PENICILINAS AUMENTADAS
comienda un texto especializado. Las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) tienen
una mayor acción contra estreptococo y neumococo, así
como eficacia contra gramnegativos, como Haemophilus
w Tipos principales de antibióticos influenzae y Proteus mirabilis; la amoxicilina tiene una
mejor absorción alrededor de los alimentos y una vida
Penicilinas media mayor de ocho horas.
Actúan evitando la síntesis de la membrana bacteriana; se Recientemente se han recomendado dosis mayores a
conocen como betalactámicos. las ordinarias para controlar cepas de estafilococo y neu-
Las penicilinas simples siguen siendo eficaces contra mococo con resistencia de grado leve.
el estreptococo beta hemolítico; tienen un gran margen Al agregar algunos compuestos que inhiben a las be-
de seguridad aun a dosis altas; las presentaciones orales talactamasas, como el clavulanato y el sulbactam, se
(penicilina V potásica) se inactivan por el jugo gástrico, crearon las penicilinas aumentadas con una mejor acción
por lo que no deben tomarse con los alimentos. contra Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y
Se ha exagerado el riesgo de alergia a penicilina, el cual Moraxella catarrhalis.
se presenta hasta en un 5% de pacientes, consistiendo con Incluso algunas de ellas son resistentes a la amoxicili-
frecuencia en un exantema ligero que no siempre se repite na, por lo que se ha considerado el tratamiento estándar
en tomas sucesivas, pero el riesgo remoto de reacción ana- en sinusitis y otitis medias.
filáctica hace necesario ser muy cauteloso, sobre todo en Una desventaja muy conocida es su tendencia a produ-
aplicación parenteral. cir diarrea, náusea, o ambas, las cuales se reducen nota-
99
100 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología
w Antihistamínicos
La histamina fue descubierta en 1910 y desde entonces Antihistamínicos H1
cada día entendemos mejor su acción en nuestra fisiolo-
gía y su respuesta fisiopatológica; hasta estos momentos, FARMACOLOGÍA CLÍNICA
sabemos que la histamina es un potente mensajero bio- Los antihistamínicos son de los medicamentos más utili-
químico y se conocen hasta la fecha cuatro receptores de zados a nivel mundial, y de mayor relevancia para el oto-
la misma, los cuales tienen función específica y múltiples rrinolaringólogo en cuanto a fármacos, desde el primer
funciones reguladoras a nivel del sistema inmunitario, antihistamínico sintetizado en 1937 por Staub y Bovet, que
gastrointestinal y nervioso. fue comercializado hasta 1942 para uso clínico.
Receptor de histamina H1: regula algunas funciones Estos fármacos han tenido algunos cambios y avances,
neurofisiológicas, como la memoria, el aprendizaje, la ya que los de primera generación han presentado por lo
agresividad, las emociones, la nocicepción y la locomo- general depresión del sistema nervioso central y tienen
tricidad; produce contracción del músculo liso de las vías una acción anticolinérgica y antimuscarínica muy impor-
respiratorias y gastrointestinales, y tiene un papel muy tante. Además, han sido retirados algunos por sus efectos
importante en la anafi laxia. secundarios considerables, como la terfenadina, que en
Receptor de histamina H2: juega un papel en el incre- muchos estudios se comprobó su cardiotoxicidad, y hay
mento de la secreción gástrica; también participa en la algunos que a pesar de los informes persisten en México,
respuesta inmunitaria de las alteraciones alérgicas, incre- como es el astemizol.
mentando las secreciones de las vías respiratorias, rela-
jando el músculo liso; provoca vasodilatación de mucosa ESTRUCTURA QUÍMICA
y piel; aumenta el ritmo cardíaco, la contractilidad y la La estructura química representativa de los antihistamí-
anafi laxia. nicos H1 contiene un grupo etilamina con cierta similitud
Receptor de histamina H3: fue descubierto en 1983, a la histamina; muchos de los de primera generación es-
aunque su estructura fue descrita hasta 1999. La mayor tán compuestos por uno o dos anillos aromáticos hetero-
densidad de este receptor se halla a nivel cerebral, espe- cíclicos conectados por oxígeno, carbón o nitrógeno a un
cíficamente en la corteza frontal y se localiza de modo grupo etilamina. El nitrógeno terciario del grupo etilami-
predominante en las terminales nerviosas histaminér- na tiene dos sustitutivos que pueden estar contenidos en
gicas y en el sistema nervioso periférico. Sus funciones un grupo piperazina o piperidina.
son noradrenérgicas, dopaminérgicas, serotoninérgicas La presencia de múltiples anillos aromáticos heterocí-
y colinérgicas principalmente. Defiende contra el exceso clicos y los componentes alquilo en los antihistamínicos
de broncoconstricción y juega un papel importante en la de primera generación nos dan su lipogenicidad.
congestión nasal.
Receptor de histamina H4: fue descubierto en el año CLASIFICACIÓN
2000; fue clonado de un DNA de leucocito humano com- Los antihistamínicos se clasifican en seis grupos y se sub-
plementario. Es prominente en médula ósea, bazo y célu- dividen en primera y segunda generación que son:
las hematopoyéticas, y se encuentra en bajas cantidades
en cerebro, hígado y pulmones. Alquilaminas
Tiene un perfi l de expresión único fisiológicamente y De primera generación: bromofeniramina, clorfenirami-
en un futuro podría servir en la regulación del sistema na, dimetidina, fenilamina y tripolidina.
inmunitario. De segunda generación: acrivastina.
102
CAPÍTULO 27: Antihistamínicos y antileucotrienos 103
En cualquier caso, los estudios realizados con mujeres lisa y migración de los leucocitos desde el torrente sanguí-
embarazadas han sido de series muy pequeñas, por lo que neo hacia el epitelio respiratorio.
se recomienda en lo posible evitar estos medicamentos
durante el embarazo, en especial durante el primer tri- Farmacología clínica
mestre. En la lactancia, muchos antihistamínicos carecen
Hay dos tipos de antileucotrienos: primero los inhibido-
de estudios de excreción, aunque se ha visto que se excre-
res de la síntesis del ácido araquidónico no disponibles
tan por leche materna alrededor de 0.1% del medicamen-
en México por su efecto hepatotóxico, y los antagonistas
to, y los lactantes pueden presentar irritabilidad o depre-
de los receptores del cisteinil-leucotrieno que son el pran-
sión respiratoria atribuidos sólo a los antihistamínicos de
lukast, zafirlukast, montelukast y el verlukast; los pri-
primera generación.
meros tres están disponibles en México. Los tres tienen
posología diferente. Al principio se utilizaron sólo para
Antihistamínicos H2 el control del asma; con el tiempo, adquiere mayor im-
El primer antihistamínico H2 descubierto fue la burina- portancia el proceso inflamatorio que afecta tanto las vías
mida en 1969; después le siguieron la cimetidina, rani- respiratorias superiores como inferiores, demostrando así
tidina, famotidina y la nizatidina, todos utilizados para la teoría de una sola vía respiratoria, por lo que fueron
el tratamiento de las enfermedades acidopépticas; pos- introducidos para el control de la rinitis alérgica así como
teriormente se combinaron con algún antibiótico espe- para la dermatitis atópica. Se utilizan en conjunto con
cífico y otros medicamentos como el metronidazol para los medicamentos utilizados por lo general para la rini-
la erradicación de Helicobacter pylori. En la actualidad, tis alérgica y el asma de origen alérgico, para después, al
estos antihistamínicos son comúnmente relegados por los individualizar cada caso, se logra utilizar como monote-
inhibidores de la bomba de protones. rapia; hay varios artículos que avalan esta forma de uso,
En el bloqueador H2 se han hallado efectos inmuno- aunque hasta la fecha sigue siendo controvertida esta ma-
reguladores, por lo que se han realizado estudios doble nera de utilización.
ciego encontrando beneficios en las cirugías de resección
de cáncer de mama, gástrico, ovarios, colorrectal y me- Mecanismo de acción
lanomas. También en pacientes inmunosuprimidos, en
Los cisteinil-leucotrienos reclutan importantes células in-
quemados, en trasplante renal, en hipogammaglobuli-
flamatorias, productoras de sustancias que pueden causar
nemia y en otras enfermedades como esclerosis múltiple,
daño a las células epiteliales e iniciar una mayor produc-
panencefalitis, molusco contagioso y soriasis. También se
ción y liberación de leucotrienos y otros mediadores infla-
han tratado de combinar bloqueadores H1 y H2 para pade-
matorios. Se sabe que los cisteinil-leucotrienos producen
cimientos alérgicos con resultados muy controvertidos.
cambios en la permeabilidad microvascular, que conlleva
Entre sus efectos secundarios están alteraciones cardía-
a edema e hinchazón de los tejidos de las vías respiratorias.
cas, gastrointestinales, hematopoyéticas y renales, que en
Los efectos de los cisteinil-leucotrienos también median la
su mayor parte se resuelven al suspender el medicamento.
producción de moco excesiva. Por último, los efectos con-
tráctiles de los cisteinil-leucotrienos sobre el músculo liso
w Antileucotrienos dentro de las paredes de las vías respiratorias provocan una
Los leucotrienos fueron identificados en 1979 por el Dr. potente y sostenida broncoconstricción, hasta 1000 veces
Samuelson, quien describió su estructura, y deben su más potente que la histamina y 5000 veces más potente en
nombre al hecho de que originalmente fueron aislados la inducción de la congestión nasal, por lo que los antileu-
a partir de los leucocitos; contienen tres enlaces dobles cotrienos están destinados a inhibir todos estos pasos.
en su estructura hidrocarbonada. Así, los leucotrienos
se forman a partir del ácido araquidónico, que por oxi- Farmacocinética y farmacodinámica
genación de una lipooxigenasa (enzima) es convertido
Los inhibidores de la síntesis del ácido araquidónico inhi-
en un hidroperóxido: el 5-hidroperoxieicosatetranoico
ben la cascada de la misma, impidiendo así que se forme
(HPETE). Éstos son derivados lipídicos del metabolismo
la fase tardía de la alergia.
oxidativo del ácido araquidónico sintetizados por la vía
Los inhibidores de los receptores de los cisteinil-leuco-
de la lipooxigenasa. Hay dos tipos de leucotrienos: los
trienos inhiben la cascada por debajo de la 5-lipooxigena-
no peptídicos como el LTB4 y los leucotrienos peptídi-
sa cuando se activa el leucotrieno LTC4.
cos o cisteinil-leucotrienos como el LTC4, LTD4, LTE4;
éstos están implicados en la reacción inflamatoria y en el
broncoespasmo principalmente, y se les han atribuido las Efectos secundarios
siguientes acciones: disminución del aclaramiento muco- Los efectos secundarios comúnmente encontrados son
ciliar, aumento de la secreción de moco, incremento de cefalea, infecciones de vías respiratorias superiores, mo-
la permeabilidad vascular, contracción de la musculatura lestias gastrointestinales; también se ha visto cefalea, ma-
CAPÍTULO 27: Antihistamínicos y antileucotrienos 105
reos, fiebre, mialgias, artralgias, efectos menos comunes • Krouse JH, Chadwick SJ, Gordon BR, Derebery MJ. Allergy and
como aumento de las enzimas hepáticas, hepatitis, vascu- immunology and otolaryngologic approach. Filadelfia, PA: Lip-
litis, infi ltrados pulmonares, eosinofi lia similar al síndro- pincott Williams & Wilkins, 2002;142-150.
me de Churg-Strauss.
• Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST,
No se deben combinar algunos antileucotrienos con
Simons FER. Middleton’s allergy principles and practice. Filadel-
warfarina, terfenadina o eritromicinas.
fia, PA: Mosby, 2003;834-869, 943-956.
Uso durante el embarazo y la lactancia • Carreño MC, Ferreiro MJ. Información terapéutica del sistema
nacional de salud de España, 2002;26(6):152-157.
No hay estudios que avalen el uso de antileucotrieno al-
guno en el embarazo o la lactancia, por lo que no se reco- • González DS, Sacre HJE, Escalante DAJ, Galindo RG, Cerino JR,
mienda su administración en estos pacientes. Idauñate PF. Lineamientos del Colegio Mexicano de Inmunolo-
gía Clínica y Alergia, AC, para el diagnóstico y tratamiento de la
Bibliografía recomendada rinitis alérgica. Revista Alergia México, 2006;53;S19-S42.
• King HC, Mabry RL, Mabry CS, Gordon BR, Marple BF. Allergy in • Navarro PAM. Avances en el tratamiento de la rinitis alérgica en
ENT practice. The basic guide. Nueva York: Thieme, 2005;178-204. niños y adultos. Alergol Inmunol Clin, 2002;17(2):35-38.
CAPÍTULO 28
Antimicóticos
Dra. Olga Delgadillo Díaz
106
CAPÍTULO 28: Antimicóticos 107
La corteza renal sintetiza dos clases de esteroides: los cor- vía rectal, oftálmica, tópica o aérea en comparación
ticoesteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides); la con la vía oral o parenteral.
hidrocortisona (cortisol) es el principal glucocorticoide, y • Dosis de administración: dosis suprafisiológicas in-
la aldosterona es el mineralocorticoide más importante. hiben el eje.
• Intervalo de la dosis: la administración de glucocorti-
coides de manera fraccionada ocasiona mayor supre-
w Acciones fisiológicas sión del eje que si se aplica en una sola dosis diaria;
Los corticoesteroides tienen infinidad de acciones fisioló- de igual manera, la administración en días alternos
gicas, las cuales se describen brevemente a continuación: conlleva menor riesgo de esta complicación.
alteraciones del metabolismo, de los carbohidratos, pro-
teínas, lípidos; conservación del equilibrio de líquidos y El uso de esteroides en otorrinolaringología es muy
electrólitos, y preservación de la función normal de los amplio y variado; hay infinidad de entidades clínicas
sistemas cardiovascular e inmunitario, riñones, múscu- donde empíricamente se han utilizado esteroides, de usos
lo estriado, así como los sistemas endocrino y nervioso; tópico, inhalado, intralesional, de depósito, transtimpáni-
además por mecanismos poco entendidos y estudiados, co, general, local (directamente en el sitio afectado), etc.;
los corticoesteroides le permiten al organismo resistir cir- como se mencionó, los distintos usos, dosis, regímenes
cunstancias que generan estrés, como estímulos nocivos de administración, tipo de esteroide, vía y duración aún
y cambios ambientales. permanecen como una alternativa muy útil en el arsenal
Es muy importante recordar que las dosis suprafisioló- terapéutico del otorrinolaringólogo; sin embargo, el em-
gicas de esteroides es el equivalente a mayores de 25 mg de pirismo o la experiencia clínica es la pauta para decidir su
cortisol (hidrocortisona) al día, por un período mayor de uso y dosis; es indispensable tener el conocimiento farma-
dos semanas; cualquier paciente que ha recibido estas dosis cológico básico acerca del uso clínico de los corticoeste-
en ese lapso tiene el riesgo de sufrir inhibición del eje hi- roides para evitar el agregar un problema clínico mayor al
potálamo-hipófisis con las consecuencias de presentar una padecimiento que se esté tratando.
crisis adrenal. A continuación se describen entidades específicas en
A continuación se mencionan algunas pautas en el uso donde el uso clínico de esteroides ha demostrado amplia-
clínico de esteroides generales: mente su beneficio.
• Suspensión del tratamiento: si se han administrado
dosis suprafisiológicas en un tiempo mayor de dos
semanas, es necesario reducir gradualmente los es-
teroides y así evitar la supresión del eje. w Rinitis alérgica
• Horario de administración: la administración de Los esteroides son altamente eficaces tanto en rinitis alér-
dexametasona en la mañana suprime la secreción gica como no alérgica; éstos pueden ser utilizados por vía
endógena de cortisol durante el resto del día; si se nasal o bien de manera general en dosis de inicio rápido
administran glucocorticoides por la noche, se su- o de depósito; también es posible administrarlos direc-
prime la secreción endógena por 24 horas. tamente en órganos o sitios anatómicos específicos (cor-
• Tipo de preparación: esteroides con mayor vida lar- netes); sin embargo, este último uso es riesgoso y no es
ga (vida media de 36 horas) producen mayor supre- recomendable.
sión del eje. Los esteroides intranasales inhiben la quimiotaxis de
• Vía de administración: la supresión del eje es me- diversas células inflamatorias, como eosinófilos, neutró-
nos pronunciada si el esteroide se administra por filos, además de reducir el edema intracelular.
108
CAPÍTULO 29: Esteroides 109
w Antivertiginosos
Vasodilatadores periféricos
Los vasodilatadores se han utilizado para el tratamiento Los efectos adversos son: enrojecimiento, cefalea e hi-
de los diferentes trastornos vestibulares; en el caso de la potensión.
enfermedad de Ménière, se han manejado bajo la hipó-
tesis de que la patogenia de la hidropesía endolinfática es GINKGO BILOBA
resultado de la isquemia de la estría vascular. A este grupo pertenece el ginkgo biloba (extracto EGb-
Dentro de estos fármacos se encuentran la niacina, 761 del árbol de ginkgo biloba), cuya sustancia de mayor
papaverina, nilidrina, dinitrato de isosorbida, histamina importancia en su acción son los flavonoides y los terpe-
intravenosa, betahistamina. noides. Los flavonoides más importantes son los glucósi-
dos de camferol, quercetina, isoramnetina con glucosa o
DICLORHIDRATO DE BETAHISTAMINA ramnosa; su acción es ante todo vasodilatadora, mejora la
La histamina puede ejercer efectos farmacológicos en los elasticidad y disminuye la viscosidad sanguínea, no altera
receptores H1 y H2; una vez liberada la histamina produce el volumen celular ni la viscosidad plasmática.
efectos locales o generales sobre el músculo liso y las glán- Se cree que ejerce efectos hemorreológicos, nootrópi-
dulas. El autacoide contrae muchos músculos lisos como el cos y antiagregantes, pero su mecanismo de acción ape-
de los bronquios y el tubo digestivo, pero es un poderoso nas se está conociendo.
relajante de otros como de los pequeños vasos sanguíneos. Otros vasodilatadores son el ácido nicotínico, el ci-
Los receptores H1 tienen una mayor afinidad por la his- clandelato, papaverina, esoxsuprina, el buflomedilo y el
tamina y median una respuesta dilatadora que es relativa- naftidrofurilo, los cuales tienen efecto primario sobre
mente rápida en el inicio y de corta duración. La activación el músculo liso vascular.
de los receptores H2 produce dilatación que se genera con
mayor lentitud y es más sostenida.
Tiene su acción muy eficaz en la dilatación de los pe-
Anticolinérgicos
queños vasos del oído interno. Estos medicamentos son antagonistas competitivos de la
La administración de betahistamina aumenta el flujo acción de la acetilcolina como también de otros agonistas
sanguíneo en los lechos vasculares periféricos quitando la muscarínicos. Bloquean el efecto de la acetilcolina en los
resistencia de los vasos y haciendo vasoconstricción de los sitios donde se encuentran los receptores nicotínicos.
vasos más centrales. Pertenece a este grupo la escopolamina que reduce la
La betahistamina ha demostrado ejercer un efecto in- respuesta nistágmica del nistagmo optocinético. La ac-
hibidor directo en las neuronas polisinápticas en el núcleo ción de este fármaco ha sido controvertida, ya que unos
vestibular, independientemente de los cambios produci- investigadores dicen que la acción es periférica a nivel del
dos en el flujo sanguíneo cerebral. endoórgano vestibular, y otros descartan su acción sobre
El mecanismo de acción de este fármaco es comprometer los quimiorreceptores de la zona desencadenante del vó-
receptores colinérgicos autónomos con una acción específi- mito.
ca sobre la conductividad vascular de la cóclea o caracol. Los experimentos en animales revelan que la escopola-
Alcanza sus niveles máximos en sangre a la hora de mina produce una inhibición específica de los potenciales
su administración. Se excreta la mayor parte por orina y de acción postsinápticos de las neuronas de los núcleos
aproximadamente el 80% en forma del metabolito ácido vestibulares, indicando que el sitio de acción de este me-
2-pridelacético pasadas 24 horas. dicamento es a nivel de los núcleos vestibulares.
110
CAPÍTULO 30: Antivertiginosos y hemorreológicos 111
El medicamento pasa la barrera hematoencefálica con 1. Mediados por los canales del calcio dependientes de
facilidad; los mejores efectos del mismo se obtienen cuan- voltaje que se abren en respuesta a la despolariza-
do se da por vía oral, pero sus efectos secundarios hacen ción de la membrana. El calcio extracelular se des-
que esta vía no sea la más adecuada. Se elimina muy rápido plaza hacia el interior de la célula en sentido descen-
del torrente sanguíneo de 2 a 4 horas, por lo que es necesa- dente de su gradiente electroquímico, para iniciar el
rio dar dosis sostenidas, problema que ha sido resuelto con proceso contráctil.
la administración por vía transdérmica, lo cual asegura 2. Contracción inducida por un agonista que se produ-
un constante flujo del fármaco a la sangre con notoria dis- ce sin despolarización de la membrana. Es el resul-
minución de sus efectos secundarios, dentro de los cuales tado de la hidrólisis del fosfatidilinositol presente en
se pueden mencionar sedación, boca seca, visión borrosa, la membrana con la formación de trifosfato de ino-
pérdida de peso, confusión y alucinaciones. sitol que actúa como segundo mensajero liberando
Su nombre comercial es Transder Scop, en parches, los calcio intracelular del retículo sarcoplásmico.
cuales se deben aplicar en la región mastoidea. Cada par- 3. Interviene canales del calcio operados por recepto-
che contiene 15 mg de escopolamina y se liberan 5 mg res, pero su estructura es poco conocida.
cada 24 horas para un total de tres días de tratamiento.
Los bloqueadores de los canales del calcio relajan el
Ansiolíticos sedantes músculo liso arterial, pero tienen poco efecto en la mayo-
ría de los lechos venosos.
El grupo de las benzodiazepinas son sedantes con gran Hay dos antagonistas de los canales del calcio, antihis-
capacidad ansiolítica. Se conoce que son potenciadores de tamínicos derivados de la piperazina, que han probado
los efectos de GABA en el SNC. ser útiles en el control del vértigo y cinetosis y éstos son la
En concentraciones normales, las benzodiazepinas pue- cinarizina y la flunarizina.
den reducir la excitabilidad de algunas neuronas por accio- La cinarizina es un compuesto conformado por la mo-
nes que no afectan ni la acción de GABA ni la permeabilidad lécula 1-benzhidril-4-cinnamilpiperazina, y la flunari-
del cloro.
zina es un difluorado derivado de la cinarizina, con sus
El efecto de las benzodiazepinas consiste en sedación,
mismos efectos pero más potentes y de acción más pro-
hipnosis, disminución de la ansiedad, relajación muscu-
longada. Su acción directa consiste en antagonizar el flujo
lar, amnesia anterógrada y actividad anticonvulsiva.
de calcio extracelular; esto trae como consecuencia mo-
Los sitios y mecanismos de acción son el resultado de
dificar el balance de calcio ATH de los glóbulos rojos, au-
la potenciación de la inhibición mediada por el ácido γ-
mentando su flexibilidad y reduciendo la viscosidad total
aminobutírico (GABA).
de la sangre. A nivel del laberinto bloquean la entrada de
Todas las benzodiazepinas esencialmente se absorben
los iones calcio de la endolinfa hacia las células ciliadas.
por completo; después de la administración oral, el tiempo
Los efectos de estos agentes se logran después de los 30
para alcanzar concentración máxima va de 0.5 a 8 horas.
Las benzodiazepinas se metabolizan por parte de va- a 60 minutos de haber sido suministrados por vía oral. La
rios sistemas de enzimas microsómicas en el hígado. vida media de eliminación oscila entre 1.3 y 5 horas.
El diazepam se ha utilizado para aliviar el estrés en las El nimodipino (Nimotop) es un calcio antagonista dihi-
lesiones vestibulares y se cree que reduce el rebalance en dropiridínico sumamente lipófi lo; atraviesa con facilidad
este sistema. El efecto de este fármaco se supone que se la barrera hematoencefálica y origina una vasodilatación
debe al aumento en el sistema cerebeloso GABAérgico de los vasos sanguíneos pequeños del cerebro, sin produ-
que media la inhibición sobre las respuestas vestibulares. cir fenómeno de robo. Además, parece tener propiedades
nootrópicas. Este fármaco se une a los receptores lentos
Neurolépticos de calcio de tipo L y previene la entrada de calcio en las
células del músculo liso vascular y en las neuronas isqué-
Estos fármacos interactúan con receptores dopaminérgi- micas despolarizadas.
cos centrales.
El droperidol es un derivado del grupo butirfeno; tiene
un efecto antiemético rápido y potente. Tiene acciones blo-
Nootrópicos
queantes adrenérgicas, antieméticas antifibrilatoria y anti- PIRACETAM
convulsiva. Tiene una acción prolongada de 3 a 6 horas. El piracetam (Nootropil) es derivado cíclico del ácido
Dentro de sus efectos secundarios se encuentran hipoten- γ-aminobutírico (GABA) que atraviesa la barrera hema-
sión, depresión respiratoria y síntomas extrapiramidales. toencefálica. En dosis bajas, aumenta el uso de oxígeno
y glucosa a través de las vías de ATP e incrementa la li-
Bloqueadores de los canales del calcio beración de algunos neurotransmisores, y en dosis altas
Las acciones de los bloqueadores de los canales del calcio produce una antiagregación plaquetaria y efectos reológi-
en el tejido vascular son tres mecanismos causales de la cos debido a sus propiedades antitrombóticas. Favorece la
contracción del músculo liso vascular. microcirculación al fomentarse la deformabilidad de los
112 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología
eritrocitos, y al reducirse la adherencia a las células en- necrosis tumoral alfa (FNT-α) e inhibe la estimulación de
doteliales, reduce los niveles plasmáticos de fibrinógeno los leucocitos por parte del FNT-α y la interleucina 1.
y factores de Von Willebrand e incrementa el tiempo de Aumenta la flexibilidad de los eritrocitos y la reducción
sangrado. La vida media del piracetam es de 5 horas; se de la viscosidad sanguínea; la disminución de la concen-
absorbe rápidamente después de su administración oral. tración de fibrinógeno. Provoca una disminución de la
La concentración máxima es de 84 y 115 μg/ml después agregabilidad plaquetaria, al estimular la liberación de
de la administración de una sola dosis de 3.2 g y dosis prostaciclina que fomenta la vasodilatación microvascular
repetidas de 3.2 g tres veces al día. y la antiagregación.
El piracetam se une físicamente y de manera depen- La pentoxifi lina reduce la agregación de células poli-
diente de la dosis a la cabeza polar de los fosfolípidos de morfonucleares y la adherencia a las células endoteliales.
la membrana celular, induciendo la restauración de la Dentro de su farmacocinética se puede mencionar que
estructura laminar de la membrana por la formación de se mantienen niveles plasmáticos constantes por aproxi-
complejos fármaco-fosfolípidos móviles. madamente 12 horas.
Dentro de sus reacciones adversas se puede mencionar La concentración del metabolito activo principal, la
irritabilidad, trastornos del sueño, nerviosismo y cefalea. 1-(5-hidroxietil)-3, 7-dimetilxantina, se calcula en dos ve-
ces la concentración plasmática de la pentoxifilina.
w Hemorreológicos Efectos adversos: náusea, vómito, diarrea, irritabilidad
gástrica.
Las sustancias hemorreológicas pueden modificar la flui-
dez sanguínea por efecto sobre la viscosidad sanguínea, PROPENTOFILINA
mediante las siguientes acciones: La propentofilina (HWA-285), un derivado de la xantina, es
1. Mejorando la deformidad eritrocítica. un inhibidor selectivo de la recaptación de fosfodiesterasa y
2. Reduciendo la concentración hemática. adenosina con propiedades neuroprotectoras/nootrópicas.
3. Modificando la composición plasmática. Aumenta el AMP cíclico y el monofosfato de guanosi-
4. Evitando la formación de “pilas” de moneda. na cíclico, ya que inhibe el nucleótido cíclico PDE.
Aumenta la flexibilidad eritrocítica y reduce la visco-
Según su mecanismo de acción se clasifican en: sidad sanguínea.
Otro medicamento considerado hemorreológico es la
Fármacos que aumentan la deformidad sulodexina que es una mezcla de bajo peso vascular com-
de los hematíes puesta por un 80% de heparina de movimiento electrofo-
rético rápido y un 20% de sulfato de dermatán, con pro-
Pentoxifilina, antagonistas de los canales del calcio, ticlopi- piedades antitrombóticas y profibrinolíticas; este fármaco
dina, dextrano de bajo peso molecular y prostaglandina E1. es eficaz por vía oral, subcutánea o intravenosa.
la membrana, acción que produce la prostaciclina, o bien KH, Deskin RW et al. (eds.). Head and neck surgery-otolaryngo-
por bloqueo de la fosfodiesterasa plaquetaria. logy. Filadelfia, PA: JB Lippincott, 1998;2287-307.
La sulfonilpirazona es un fármaco que inhibe la ci-
• Goodman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P. Las bases farmacológi-
clooxigenasa de las plaquetas en menor grado que el ácido
cas de la terapéutica. 8a. ed. México: Panamericana, 1991.
acetilsalicílico, pero su efecto es reversible, pues actúa en
un intervalo en que la concentración del fármaco es eficaz. • Román G. Enfoques terapéuticos en la demencia vascular. En:
El trifusal tiene su efecto antiagregante plaquetario en New issues in neurosciences. Nueva York: Thieme, 1992;4. [Ci-
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plaquetaria, ya que inhibe por vía del ácido araquidónico ecv/texto_art_long...
la formación de endoperóxidos y en consecuencia la del
• Blanco P. Manejo médico y quirúrgico de las enfermedades
tromboxano A 2 .
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Aumenta los niveles antiplaquetarios de AMP cíclico
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por inhibición de la fosfodiesterasa plaquetaria.
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Las tienopiridinas interfieren en la activación de las
otorrino29201tratamiento%20médico1.h…
plaquetas inducida por el difosfato de adenosina y en la
inhibición de la secreción de gránulos α así como de la • Escudero JR, Barrio JL, Pou JM. Tratamiento médico. En: Lo
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disorders and vestibular rehabilitation. En: Bailey BJ, Calhoun Year Book, Inc., 1998;2672-705.
CAPÍTULO 31
Descongestivos, antitusígenos
y expectorantes
Dr. Víctor Eduardo Vera Martínez
El área otorrinolaringológica con frecuencia se encuentra local o refleja del nervio vago, estimulando la formación
afectada por gran cantidad de enfermedades que produ- de secreciones en las glándulas secretoras de las vías res-
cen varios síntomas donde destacan principalmente aque- piratorias.
llos como la tos, obstrucción nasal, así como secreciones Hay la tendencia de algunos autores de considerar en el
acumuladas en vías respiratorias que producen molestias mismo grupo a mucolíticos y expectorantes, pero desde
importantes en los pacientes. Se sabe de la existencia de el punto de vista fisiológico existe una distinción clara en-
un gran número de productos farmacéuticos que por al- tre los dos medicamentos, ya que un mucolítico disminu-
gunas razones no se aplican de manera adecuada. Por eso, ye la viscosidad en la secreción mucosa bronquial, con la
el principal objetivo de este capítulo es señalar algunos cual se facilita la expulsión del esputo, y un expectorante
casos donde se debe aplicar el uso de descongestivos, an- estimula los mecanismos de eliminación, por ejemplo, el
titusígenos y expectorantes. movimiento ciliar, que impulsa la secreción hacia la farin-
Es necesario mencionar que el gasto de este tipo de ge para ser eliminado por expectoración o deglución.
productos en distintas partes del mundo es muy impor- En la práctica, la distinción no es tan evidente porque
tante. En 1999, la venta mundial de productos para la mucolíticos y expectorantes se suelen colocar en el mismo
tos, resfriado y otros cuadros respiratorios fue de 40 800 grupo y esto se debe a que no hay un expectorante puro.
mdd; en Estados Unidos fue de 12 000 mdd; en Europa, de La acción irritante bronquial para estimular la expulsión
10 900 mdd; en Latinoamérica, de 3 800 mdd. del esputo suele estimular la acción de las glándulas se-
La tos es un reflejo que sirve de protección a los pul- cretoras con el consiguiente aumento de la cantidad del
mones y el aparato respiratorio; se manifiesta como un moco bronquial.
movimiento de aire, súbito, ruidoso y violento que tiende El resultado final es el mismo, en cualquier caso, por-
a despejar las vías respiratorias. que la fluidificación que producen los mucolíticos tam-
La tos se puede clasificar como tos productiva, que es bién puede considerarse como una ayuda a los mecanis-
un mecanismo reflejo que sirve para proteger las vías res- mos fisiológicos de la expectoración.
piratorias, eliminar moco o cuerpos extraños que impiden La mayoría de los antitusígenos reduce la tos por depri-
la circulación libre del aire, y tos seca sin expectoración. mir el centro bulbar de la tos.
Por todas estas características, la tos puede ser produ-
cida por varias situaciones, como infección vírica, asma,
bronquitis crónica, neumonía, neoplasias, insuficiencia w Clasificación de los antitusígenos
cardíaca, reflujo gastroesofágico, infecciones respirato- Los que actúan sobre el centro de la tos: derivados opiá-
rias superiores, rinitis, fármacos, cuerpos extraños. ceos: codeína, dextrometorfán, noscapina.
Algunos fármacos que suelen producir tos: IECA: Los que actúan sobre rama aferente del reflejo de la
captoprilo, enalaprilo, isinoprilo; antagonistas de AT2: tos: anestésicos locales: benzocaína, lidocaína.
losartán, irbesartán, valsartán; bloqueadores de los cana- Los que modifican los factores mucociliares o actúan
les del calcio: nifedipina. sobre la rama eferente del reflejo de la tos: antihistamíni-
Fármacos que pueden producir broncoespasmo y des- cos, bloqueadores H1: difenhidramina.
encadenar tos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio.
aspirina (ácido acetilsalicílico), ibuprofeno, diclofenaco, Otros antitusígenos que también se usan dentro del
piroxicam. tratamiento: benzonatato, oxolamina, guaifenesina.
Bloqueadores beta-adrenérgicos: propranolol, timolol Suelen considerarse como expectorantes los compues-
(gotas oftálmicas). tos del yodo y algunos derivados de esencias naturales; el
La acción de los expectorantes no se conoce bien, pero más utilizado es la guaifenesina, aunque incluye también
es posible que produzcan algunos de sus efectos por acción el sobrerol.
114
CAPÍTULO 31: Descongestivos, antitusígenos y expectorantes 115
Hay algunos mucolíticos como: También suelen causar aumento de la presión intraocu-
lar, obstrucción de vías urinarias y algunos síntomas gas-
Dornasa alfa: enzima obtenida por ingeniería genética
trointestinales.
capaz de hidrolizar las cadenas de DNA que dan viscosi-
Estos medicamentos están contraindicados en pacien-
dad a la secreción mucosa.
tes que sufren algunos cuadros de psicosis o neurosis
Tiloxapol: se usa como inhalación y reduce la tensión
porque estos fármacos suelen exacerbarlos; igualmente se
superficial.
contraindican en pacientes que toman inhibidores de la
Derivados teólicos: actúan rompiendo la estructura de
monoaminooxidasa y otros simpaticomiméticos porque
las proteínas fluidificando el moco.
sus efectos se potencializan.
Acetilcisteína Este tipo de medicamentos interactúa con antihiper-
Carbocisteína tensivos al bloquear su acción, y de igual modo ocurre
Letosteína cuando se asocian a indometacina, metildopa, betablo-
Mesna queadores, anestésicos generales y digital.
Citiolona Algunos descongestivos son:
Derivados de la vaticina
Efedrina: alcaloide natural que procede de la planta
Bromhexina
efedra, que actúa como un vasoconstrictor descongestivo
Ambroxol
de la mucosa nasal y tiene efectos cardiovasculares en el
Dentro de este grupo de mucolíticos, el ambroxol y la músculo bronquial y en el ojo; está indicada en procesos
bromhexina son los más utilizados y en algunos casos se de congestión nasal a dosis de 15 mg una o dos veces al
administran combinados con algunos antibióticos, como día en adultos, y en niños 3 mg/kg/día dividida en cuatro
la amoxicilina y la eritromicina. aplicaciones.
También se ha visto que en la mayoría de los cuadros Seudoefedrina: esteroisómero de la efedrina, con acti-
respiratorios superiores la congestión nasal es muy fre- vidad descongestiva nasal, de la mucosa del aparato res-
cuente con la consecuente molestia, que no permite desa- piratorio, incluida la trompa de Eustaquio; está indicada
rrollar la función respiratoria, dejando una mala calidad en la disfunción tubárica, así como en otitis media serosa,
de vida en los pacientes. rinitis alérgica y vasomotora.
Se sabe que este síntoma puede estar presente cuando La dosis recomendada en el adulto es de 60 mg cada 8
haya algunas alteraciones estructurales o mucosas en la horas. Puede causar insomnio, nerviosismo, inquietud,
nariz, desde alguna congestión de la mucosa nasal hasta alucinaciones, cefalea y algunos otros, como aumento de la
alguna desviación del tabique y la presencia de pólipos u frecuencia cardíaca, arritmias, anorexia, náusea y vómito.
otras tumoraciones. No debe administrarse en pacientes con digitálicos o
Hay algunos medicamentos llamados descongestivos con bloqueadores ganglionares o adrenérgicos.
que pueden ayudar a mejorar esta sintomatología, admi- Fenilefrina: sustancia altamente estimulante de los re-
nistrados tal como se indica en la farmacología otorrino- ceptores α1 postsinápticos y casi no tiene efectos sobre los
laringológica. receptores β del corazón; se indica como descongestivo de
Los descongestivos son simpaticomiméticos agonistas la mucosa nasal en rinitis alérgica, rinosinusitis, con dosis
alfa-adrenérgicos que estimulan a los receptores adrenér- de 10 mg cada 8 horas en adultos y 2.5 mg tres veces al
gicos para reducir el escurrimiento nasal y el edema de la día en niños; puede causar nerviosismo, mareos, náusea
mucosa nasosinusal, y entre los más conocidos y usados e insomnio.
están la seudoefedrina, fenilpropanolamina y fenilefrina. Nafazolina: derivado de la imidazolidina, estimulante
Los administrados mediante una vía tópica son la oxime- alfa-adrenérgico con una acción que inicia a los 10 minu-
tazolina, fenilefrina, xilometazolina, nafazolina y tetrahi- tos y una duración de 4 a 6 horas.
drozolina. La absorción de cualquier derivado de la imidazolina,
Como todos los medicamentos, debemos pensar que como tetrahidrozolina, oximetazolina, puede causar de-
pueden presentar reacciones adversas por el abuso de su presión del sistema nervioso, que a su vez puede generar
aplicación, y una de ellas sería la acción de rebote, lo que coma y reducción importante de la temperatura corporal,
origina una rinitis medicamentosa. especialmente en lactantes, por lo que estos fármacos no
Los descongestivos orales o tópicos pueden causar deben ser usados en niños.
estimulación del sistema nervioso central y del aparato Oximetazolina: es un medicamento derivado imida-
cardiovascular con síntomas, como insomnio, ansiedad, zolidínico, el cual se caracteriza por ejercer una acción
temblor, irritabilidad, hipertensión, taquicardia y arrit- más prolongada que se inicia a los 10 minutos de su apli-
mias entre los más frecuentes. cación, y su efecto puede durar por cinco o más horas.
116 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología
w Ototoxicidad
Diversos medicamentos pueden lesionar el oído interno tóxica para la audición, disminución que aparecía de ma-
y modificar la función auditiva, la vestibular, o ambas, de nera insidiosa a lo largo del tratamiento y podía agravarse
manera permanente o transitoria, alterando la calidad de al ser suspendida ocasionando una sordera de diferentes
vida y en general el estado de bienestar y de salud del en- magnitudes. En el antiguo Hospital de Huipulco, pocos
fermo en el que son utilizados. enfermos eran afectados, lo que sugirió la presencia de al-
La experiencia clínica de las consecuencias y los re- gún otro factor en la resistencia al efecto nocivo del ami-
sultados experimentales en animales de laboratorio han noglucósido.
comprobado, con evidencias funcionales en los primeros Después de la estreptomicina, se sintetizaron la neomi-
y con exámenes anatomopatológicos y electrónicos en los cina, la kanamicina, la gentamicina, la tobramicina, la
segundos, los efectos indeseables y a veces irreversibles de sisomicina, la amikacina, la netilmicina y la dibekacina,
varios antibióticos y de algunos otros fármacos. todas con grupos amino de acción antiinfecciosa sobre las
Condiciones especiales hacen más vulnerable a los bacterias gramnegativas y causantes de los efectos tóxicos
ototóxicos a algunos pacientes que también pueden sufrir sobre el oído interno y el riñón. El uso de estos antibió-
lesiones en otros órganos como el riñón. ticos antes necesario, ahora no lo es con la llegada de las
La ignorancia del paciente y su gravedad, la dependen- cefalosporinas de tercera generación y las quinolonas ac-
cia hacia el médico y no pocas veces la buena fe del tra- tivas en infecciones por Pseudomonas, Proteus, Klebsiella,
tante con desconocimiento de medicamentos del mismo Enterobacter y Serratia, entre otras bacterias.
efecto y sin peligro contribuyen a este tipo de yatrogenia. La acción tóxica de los antibióticos del grupo de los ami-
A pesar de la abundante bibliografía y de la informa- noglucósidos inicialmente fue vinculada al sistema nervio-
ción sobre los riesgos contenidos en el instructivo que lo so central; luego fue relacionada al oído por Caussé en 1949.
acompaña y en el mismo empaque que los contiene son Estudios posteriores con microscopia óptica mostraron la
prescritos con frecuencia por los médicos de primer con- destrucción selectiva de las células sensitivas del órgano
tacto, y tan grave como eso es la existencia de estos me- de Corti, sobre todo en las células ciliadas (pilosas en la
dicamentos en los cuadros básicos de las Instituciones del nueva nomenclatura) externas y en las de las máculas del
Sector Salud, en los hospitales y clínicas privadas y expe- sáculo, hallazgos comprobados también por la microsco-
didos casi en cualquier farmacia aun sin prescripción mé- pia electrónica. Hay numerosos estudios experimentales
dica. En este último caso, el enfermo no tuvo la fortuna en especies diferentes con resultados similares sobre la
de una opinión calificada y sí la facilidad de un mercado patología de las células pilosas en la topografía menciona-
irresponsable. da. Algunos investigadores se dieron cuenta que algunos
Se comentan brevemente los ototóxicos: su peligrosi- ototóxicos primero provocaban alteraciones en la estría
dad, sus consecuencias, el diagnóstico y en algunas enfer- vascular y secundariamente a las células pilosas por un
medades el beneficio que algunos todavía pueden tener. desequilibrio de la homeostasia coclear. La distribución
El efecto secundario de los medicamentos, en particu- de las lesiones a lo largo del órgano de Corti varía según
lar los que lesionan el oído interno, fue conocido desde el el aminoglucósido, la dosis y la duración. De la triple fi la
final de la Primera Guerra Mundial con el uso de la estrep- de células pilosas externas, la primera afectada es la inter-
tomicina en el tratamiento de la tuberculosis. Después de na, luego la media y por último la externa. Las lesiones se
30 días de tratamiento, se percataron los tuberculosos de inician en la base de la cóclea incidiendo sobre los tonos
dificultad para fijar la vista (oscilopsia) y vértigo al girar la agudos. La microscopia electrónica de transmisión iden-
cabeza. Para evitar estos efectos, se ideó y utilizó otra mo- tificó de modo temprano modificaciones mitocondriales
lécula, la dehidroestreptomicina, que fue particularmente en las crestas ampulares y la acumulación de lisosomas en
117
118 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología
el polo superior de las células pilosas, tal vez más como das con los efectos electrofisiológicos de este diurético so-
resultado de la degeneración que como efecto del amino- bre la estría vascular. Las lesiones del órgano de Corti son
glucósido, aunque el antibiótico se acumula en las estruc- limitadas o inexistentes. Las lesiones experimentales de la
turas lisosómicas. La eliminación del tóxico por la célula estría vascular pueden considerarse como una de las raras
es muy lenta habiéndose detectado gentamicina en las observaciones anatomopatológicas que han sido llevadas
células pilosas externas del cobayo hasta un año después a cabo con éxito en el ser humano.
de la aplicación, lo que explicaría las secuelas tardías ob- La estría vascular es la estructura coclear encargada de
servadas en la clínica. Es necesario destacar que los meca- la generación de los gradientes iónicos y de la formación
nismos bioquímicos exactos que provocan las lesiones de del potencial endococlear. Los dos grandes efectos elec-
la célula pilosa no se conocen con precisión. trofisiológicos del ácido etacrínico sobre el sistema en-
La predisposición genética, observada en las lesiones dolinfático parecen ser una inhibición total de los trans-
de la cóclea por los aminoglucósidos, parece radicar en las portes activos durante la negativización del potencial en-
mitocondrias. Estudios genéticos han comprobado en el dococlear y una disminución de la permeabilidad de las
ser humano una mutación del aminoácido mitocondrial membranas, principalmente para el potasio.
A1555G en el ARN 12S del ribosoma del gen que se asocia a Hace mucho tiempo que se conoce el gran riesgo oto-
una mayor vulnerabilidad del oído a los aminoglucósidos. tóxico provocado por la administración simultánea de un
En tratamientos locales por otitis medias perforadas, aminoglucósido y un diurético de asa, prescripción razo-
común en la práctica médica es el uso de gotas que contie- nadamente proscrita pero no erradicada del todo.
nen aminoglucósidos que pueden atravesar la membrana La utilización de estos medicamentos históricamente
de la ventana redonda con un peligro potencial para el ha encontrado justificación al tratar de preservar la vida
oído del enfermo que no debe menospreciarse por míni- en menoscabo de una función como la renal o la vestibu-
mo que sea, aunque su absorción por vía tópica es casi lococlear. En esos casos extremos (cuando no se tenían los
nula y la acción que ofrecen los bordes de la ventana re- medicamentos actuales), se prevenía mayor daño monito-
donda en el ser humano al parecer protege el contacto y el reando la función coclear, por medio de audiometría de alta
paso al oído interno. No sucede lo mismo con los anima- frecuencia, en tonos superiores a 8000 Hz, y con un segui-
les de experimentación. La elección actual es la ofloxacina miento estricto de la presencia de los síntomas como acú-
y la ciprofloxacina que no tienen efectos tóxicos. feno, oscilopsia, dificultad para la lectura, etc., pero es evi-
La vía transtimpánica de gentamicina en cuadros ver- dente que no se puede confiar únicamente en estos signos
tiginosos sin audición es también útil con resultados más para detectar el inicio de una ototoxicidad; de ahí la impor-
que prometedores. Cuando la función auditiva tiene algu- tancia de la supervisión funcional más fina con potenciales
na utilidad, debe usarse un aminoglucósido predominan- provocados o la búsqueda de emisiones otoacústicas.
temente vestibulotóxico como la estreptomicina. Con respecto al monitoreo del aparato vestibular, se ha
Los diuréticos de asa deben su nombre al área del sis- recomendado la electronistagmografía y la posturografía
tema renal en la que actúan inhibiendo la reabsorción de dinámica, para detectar de manera temprana una lesión
los iones sodio, potasio y cloro mediante la bomba de Na/ funcional, pero en la práctica estos exámenes son difícil-
K. Se utilizan principalmente dos: el ácido etacrínico y mente imaginables en enfermos encamados, debilitados
la furosemida. De diferente estructura química, la acción y en un ambiente clínico de primero y segundo contacto.
común que comparten es su toxicidad para el oído inter- En México hay sólo dos posturógrafos. La ototoxicidad
no y para el riñón. vestibular es a menudo diagnosticada de modo tardío, y
La furosemida se excreta esencialmente por el riñón si se realiza, es después de darles el alta. En la gran ma-
y su promedio de vida es de unos 30 minutos. En los en- yoría de los casos, se advierte al recuperar la movilidad o
fermos con insuficiencia renal, puede alcanzar entre 10 y intentarla, pues la vestibulotoxicidad se puede presentar
20 horas. con retraso y no es sospechada por el médico; además,
A partir de 1966, se observaron sorderas, algunas tran- el paciente ignora el tratamiento recibido, situación muy
sitorias, y otras irreversibles precedidas y acompañadas común en México. El tratamiento puede efectuarse en
de acúfeno, en pacientes con insuficiencia renal a los que vértigos rebeldes preservando la audición (de existir) con
se les administraba el ácido etacrínico o furosemida. Diez la instilación repetida de estreptomicina o gentamicina
pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con por su preferencia tóxica para el vestíbulo. Otros medi-
fuertes dosis de furosemida (2000 mg/30 min) presenta- camentos de uso común del pasado y del presente tienen
ron acúfenos y una sordera regresiva al cabo de una hora efecto sobre el oído. Se mencionan los más frecuentes o
y media aproximadamente. Se encontraron también pér- novedosos. En todos ellos, como en los aminoglucósidos y
didas auditivas definitivas por lo general en sujetos con los diuréticos de asa, su toxicidad, aunque menor y a veces
insuficiencia renal. La administración de ácido etacrínico poco clara, depende del estado de salud general del enfer-
provoca alteraciones importantes de la estría vascular. mo, de su edad, del funcionamiento renal y de la integridad
Todas estas lesiones histológicas parecen estar relaciona- del oído y de la dosis. Se han estudiado la quinina, los sa-
CAPÍTULO 32: Ototoxicidad y ototóxicos 119
licilatos, los antitumorales y algunos antibióticos de uso awake guinea pig. First Int Symp on Inner Ear Neuropharmaco-
limitado. logy. Montpellier, Francia: 1994.
En el cuadro 32-1 se presentan de manera resumida y
• Kaloyanides GJ, Pastoriza ME. Aminoglycoside nephrotoxicity.
objetiva algunos de los medicamentos de riesgo para el en-
Kidney Int, 1980;18:571-582.
fermo, que en términos generales no deben ser utilizados
habiendo otros del mismo efecto sin representar peligros • Caussé R. Action toxique vestibulaire et cochléaire de la strep-
graves. En la inevitable necesidad de su utilización, ésta tomycine au point de vue experimental. Ann Otol Laryngol,
debe realizarse bajo una vigilancia estrecha de los espe- 1949;66:518-538.
cialistas médicos y con los elementos científicos necesa- • Brummett RE, Fox KE, Bendrick TW, Himes DL. Ototoxicity of
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120 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología
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TEMA 6
Métodos diagnósticos
en otorrinolaringología
CAPÍTULO 33
Exploración física en otorrinolaringología
Dr. Gustavo Adolfo Villarreal Medellín
w Introducción
La nariz, los oídos y la faringe se encuentran en íntima EXPLORACIÓN FÍSICA
relación embrionaria, anatómica, fisiológica y patológica,
Inspección y palpación
iniciándose precisamente en la nariz el contacto con el en-
Rinoscopia anterior
torno mediante la respiración, llevándose a cabo en ella y
Rinoscopia posterior
en los senos paranasales procesos que afectan de manera
Tacto de cavum [cavidad]
secundaria a la faringe y a los oídos; por tal razón, el mé-
Rinomanometría
dico debe dedicar parte especial de su tiempo a estudiar
Rinomanometría acústica
e investigar en sus pacientes la semiología y exploración
Endoscopia nasofaríngea
de esta área.
Exploración de órganos vecinos
Olfatometría
w Semiología El paciente generalmente manifiesta los síntomas que
Esquema general de la metodología clínica para el estudio lo aquejan; sin embargo, tal vez ha desarrollado una com-
de la cara y la nariz. pensación funcional o adaptación que sólo la agudeza del
clínico lo llevará a tomar conciencia de su condición real.
SEMIOLOGÍA
La anamnesis debe contemplar los datos del propio
Antecedentes expediente clínico; en qué situaciones, como la edad, el
Obstrucción nasal género, ocupación y lugar de residencia pueden implicar
Rinorrea anterior y posterior datos clave para el diagnóstico. Igualmente, los antece-
Alteraciones de la olfacción dentes heredofamiliares, alérgicos o inmunitarios, infec-
Algias de origen nasosinusal ciosos, traumáticos o laborales.
Resequedad de labios y faringe
Prurito nasal
Estornudos
Obstrucción nasal
Cefalea o algia en la cara La falta de permeabilidad total o parcial de las fosas nasa-
Astenia les es el síntoma que lleva con más frecuencia al paciente
Epistaxis a la consulta. El interrogatorio debe contemplar: tiempo
Fetidez nasal, halitosis, o ambas de inicio del trastorno, ¿están afectadas una o ambas fosas
121
122 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología
nasales?, ¿hay rinorrea? ¿Hay antecedentes de traumatis- Estos problemas pueden ser procesos agudos (coriza, ri-
mo, de cirugía nasal funcional o estética?, ¿está en rela- nitis), procesos crónicos (pólipos, hipertrofia de los cor-
ción con los cambios climáticos? ¿Se acompaña de otros netes), víricos (el virus de la gripe puede producir anos-
síntomas? ¿Cuáles? mia definitiva, rinitis atrófica), tóxicos exógenos (plomo,
Le recordamos al estudiante que una obstrucción nasal cromo, mercurio, cocainismo), tóxicos endógenos, tumo-
puede sugerir una desviación del tabique nasal, una rini- res neurológicos (estesioneuroblastoma, tumores de fosa
tis alérgica o no alérgica, una sinusitis, un cuerpo extraño anterior) o traumatismos craneoencefálicos, desviaciones
si la obstrucción es unilateral y se acompaña de rinorrea del tabique, poliposis nasal, alcoholismo, tabaquismo, dia-
purulenta fétida o si hay el antecedente del uso prolonga- betes mellitus, enfermedad de Parkinson, enfermedad de
do de vasoconstrictores. Alzheimer, hipotiroidismo.
Rinorrea
Inicio unilateral o bilateral, duración, características de
w Metodología de la exploración
la secreción: acuosa, espesa, purulenta, sanguinolenta; se de la nariz, senos paranasales y cara
acompaña de costras u otros datos; se presenta con cam- Inspección externa y palpación; se llama la atención sobre
bios de temperatura del ambiente. los siguientes puntos:
gitopresión buscando la existencia de dolor en techo Se puede utilizar un endoscopio rígido de 4 o 2.7 mm
de la órbita, apófisis ascendentes del maxilar y de la de diámetro según la estrechez de la nariz, con vista an-
fosa canina. gular de 0, 30, 45 o 70°. Tiene ventaja con respecto a los
• Masas palpables en estructuras vecinas: cráneo, man- endoscopios flexibles, ya que éstos necesitan la manipula-
díbula, labio superior, párpados, globo ocular, ya sea ción con las dos manos, tienen menos resolución y menor
proptosis, desplazamiento interno, lateral o medial del intensidad de la luz. Se trata que el paciente esté sentado
globo ocular o bien limitación de sus movimientos. en forma de una exploración ordinaria, relajado; prime-
ro se introduce el endoscopio apoyándose en la base de
la entrada de la fosa nasal; se avanza por el piso nasal;
Rinoscopia anterior se avanzará observando medialmente el tabique nasal,
TÉCNICA lateralmente el meato inferior, el cornete inferior, hacia
Para ello, se utiliza un espéculo nasal, una adecuada luz, la nasofaringe inspeccionando el orificio tubárico, la pa-
lámpara frontal, paciente sentado, introduciendo ambas red posterior de la nasofaringe, presencia de secreciones
hojas en el vestíbulo, sosteniendo el rinoscopio con la anormales de adenoides hipertrófica, de tumores, el techo
mano izquierda, apoyando el dedo índice sobre el lóbu- de la misma, la unidad osteomeatal cuya fisiopatología no
lo para evitar una sobredilatación del ala nasal, sin tocar se puede valorar mediante la rinoscopia anterior común.
el tabique nasal; así se observarán las características de Así, para inspeccionar el meato, el endoscopio avanzará
la mucosa nasal, su coloración, presencia de secreciones primero hacia la cabeza del cornete medio; para entrar por
con su color; características: moco, pus, formación de el complejo osteomeatal entre el cornete medio y el pro-
costras, localización de secreciones anormales, anormali- ceso uncinado se utilizará un endoscopio de 2.7 mm; el
dades de los cornetes, estrechamiento o ensanchamiento de 4 mm se utilizará sólo cuando el paciente haya tenido
de los meatos nasales, aspecto de la superficie de la mu- previamente cirugía nasoendoscópica con resección del
cosa incluyendo su color, resequedad, estado del plexo de proceso uncinado; otro acceso sería mediante la perfora-
Kiesselbach, pigmentación anormal, o color de la mucosa, ción del meato inferior, en su pared lateral o transfacial-
presencia de tejido anormal, ulceraciones, perforaciones, mente con una perforación de la mucosa y pared anterior
cuerpos extraños. del seno; de esta manera se podrá ingresar con una lente
Se puede utilizar para una mejor visualización de la de 30° a visualizar el seno maxilar. La inspección endos-
nariz interna la aplicación de anestesia local con tiras de cópica de otros senos tiene sus limitaciones. El seno es-
algodón humedecidas con xilocaína al 2% o pantocaína fenoidal puede ser explorado con un endoscopio de 2.7
al 1%, con dilución al 1 × 1000 de adrenalina, una gota mm, a través de su orificio natural en la pared anterior del
por solución de anestesia, o hidroclorato de fenilefrina al seno (fig. 33-2).
0.25% esperándose tres minutos por lo menos, lográndose
con la vasoconstricción de los cornetes una mejor visuali- Pruebas rinológicas especiales
zación, sirviéndonos además como prueba terapéutica en
EVALUACIÓN DE LA PERMEABILIDAD NASAL
caso de rinitis vasomotora.
Su principal valor es distinguir las alteraciones estructura-
les que disminuyen la permeabilidad nasal de las que son
Rinoscopia posterior asintomáticas y la necesidad de medir resultados de diver-
sos tratamientos que buscan mejorar la ventilación nasal.
La rinoscopia posterior se utiliza para examinar la parte El procedimiento más estandarizado para ello es la
posterior de la cavidad nasal, la coana, la parte fi nal de los rinomanometría: esta técnica mide la diferencial de pre-
cornetes, el margen posterior del tabique, la nasofaringe, sión entre la narina y la nasofaringe, estudiando así las
el orificio de la trompa de Eustaquio. Se requiere retrac- resistencias al flujo aéreo con base en la ley de Poiseville:
ción de la úvula con una sonda Nelaton num. 18, previa R = P/V (R = resistencia, P = presión, V = volumen) pre-
anestesia local, un espejo con antiempañante. Con el ad- sentándose en una grafica XY registrándose presiones de
venimiento de la exploración endoscópica en rinología, inspiración y espiración en ambas fosas por separado.
este procedimiento que requiere especial cooperación por
el paciente se ha considerado obsoleto. RINOMANOMETRÍA ACÚSTICA
Valora la geometría de las fosas nasales con base en la
reflexión de una onda acústica proporcionando así una
Endoscopia nasal estimación de las áreas transversales de la cavidad nasal
Este método llegó para convertirse en una exploración de en relación con la distancia, ofreciendo una imagen tri-
certeza. dimensional de las fosas nasales. Sus ventajas sobre la ri-
Se requiere anestesia local previa con xilocaína en ae- nomanometría ordinaria son más rapidez, facilidad y no
rosol y vasoconstrictor con oximetazolina al 0.24%. depende de la cooperación del paciente.
124 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología
Pruebas serológicas
La determinación de IgE total puede ser utilizada para
determinación cuantitativa y no específica del fenóme-
no alérgico contando para ello con varias pruebas: la de
radioalergeno conocida como RAST, pruebas de enzima
alergoadsorbente EAST, recomendándose algunas de és-
tas por su especificidad.
Estudios de imagen
Las radiografías ordinarias simples, como la occipitomen-
toniana, proyección de Waters, y la proyección occipitofron-
tal, de Caldwell, son todavía obtenidas de rutina, sobre todo
FIGURA 33-2 EXPLORACIÓN ENDOSCÓPICA DE NARIZ. en casos de cuadros agudizados o fracturas del centro de
CAPÍTULO 33: Exploración física en otorrinolaringología 125
Desde un principio, la nariz y senos paranasales han ocupa- pección nasofacial, rinoscopia anterior, posterior y explo-
do un lugar importante en tratados anatómicos realizados ración endoscópica nasosinusal.
principalmente en cadáver. La necesidad de explorar el inte-
rior de estas cavidades in vivo condujo a los clínicos a utili-
zar instrumentos que facilitaran dicha tarea. En el siglo I se
w Inspección nasofacial
creó el espéculo nasal en Pompeya y en 1806 Philip Bozzini El examen clínico de la nariz externa inicia con la explo-
diseño un instrumento para explorar la membrana timpá- ración de la cara. Hay numerosas líneas descritas por di-
nica, cavidad nasal y laringe, el cual requería de luz solar y versos autores que utilizan puntos anatómicos de la cara y
un sistema de espejos para su funcionamiento (fig. 34-1). cráneo, las cuales tienen como finalidad ubicar a la nariz
Con la invención de la bombilla eléctrica, este tipo de dentro de la línea media y su relación armónica con estruc-
instrumentos evolucionó rápidamente hasta convertirse turas adyacentes, como son: las órbitas, ojos, región frontal
en modernos endoscopios usados hoy en día en la explo- y boca. Como ejemplo tenemos a la línea media facial, que
ración cotidiana de nariz y senos paranasales. Las técnicas inicia en el nasión y termina en el punto medio del mentón
de exploración de nariz y senos paranasales incluyen: ins- pasando por el rinión, surco subnasal y labial.
Es importante realizar primero un examen minucioso
de la piel que recubre la pirámide nasal, observando en
ocasiones lesiones producidas por maniobras externas de
aseo nasal, infecciones o neoplasias. Además, se deben ex-
plorar cinco aspectos básicos: la forma, dorso, lóbulo, base
y ángulo nasolabial.
Las alteraciones osteocartilaginosas rinoseptales pue-
den ser muy evidentes en la exploración externa; éstas des-
vían con frecuencia la pirámide nasal al lado opuesto de la
obstrucción. Los problemas graves del tabique son fáciles
de identificar porque el paciente presenta por lo general
respiración bucal al momento de la exploración. La alte-
ración oclusal y el aumento del arco palatal se encuentran
asociados en pacientes con obstrucción nasal crónica en
etapas tempranas del desarrollo craneofacial.
En la edad pediátrica, es común identificar facies y sig-
nos característicos de rinitis alérgica. Con frecuencia, se
observa edema palpebral superior, oscurecimiento de la
piel, o ambas cosas, por debajo de los párpados inferiores.
En pacientes con prurito nasal crónico, sobre todo en ni-
ños, es frecuente observar una línea nasal transversal por
arriba de la punta nasal debido a la acción del llamado sa-
ludo alérgico que consiste en el frotamiento frecuente de la
mano sobre esta área.
La rinitis que se acompaña de poliposis grave presenta
en ocasiones aumento de volumen transversal de la pirá-
FIGURA 34-1 INSTRUMENTO PARA EXPLORAR LA MEMBRANA TIMPÁNICA, mide nasal. La palpación también permite corroborar las
CAVIDAD NASAL Y LARINGE. desviaciones del tabique y puntos dolorosos locales o pe-
126
CAPÍTULO 34: Exploración física y endoscópica de nariz y senos paranasales 127
rinasales. Las maniobras de transiluminación (diafanosco- pejo o lámpara frontal. El uso de microscopio con objetivo
pia) ya no se utilizan en la actualidad; han sido causa de de 250 o 300 es útil sobre todo al tratar de observar a deta-
numerosos errores diagnósticos, ya que dependen directa- lle el aspecto de algunos tumores o lesiones de la mucosa
mente de la intensidad de la luz y grado de neumatización nasal. Las desviaciones del tabique y trastornos turbinales,
de los senos paranasales. encontradas en más del 50% de los pacientes, limitan este
procedimiento con cierta regularidad.
Exploración ordinaria En la primera infancia puede ser práctico utilizar un
En la exploración clásica o común, se utiliza el espéculo otoscopio para realizar este tipo de exploración. Según la
nasal o rinoscopio, para explorar las porciones anteriores ARIA, una rinoscopia anterior debe efectuarse en el si-
del vestíbulo y cavidades nasales, procedimiento conocido guiente orden: posición del tabique nasal, aspecto y color
como rinoscopia anterior. La rinoscopia posterior requiere de la mucosa, existencia de pólipos, presencia de secre-
el uso de un espejo laríngeo, dirigido en sentido superior a ciones y sus características macroscópicas e hipertrofia de
través de la cavidad bucal hacia la bucofaringe, con el obje- cornetes. La palpación con un hisopo puede ser de ayuda
to de visualizar las coanas y estructuras nasofaríngeas. para determinar el edema de la mucosa nasal, la consisten-
cia y sitio de implantación de tumoraciones. La rinoscopia
Rinoscopia anterior anterior también permite llevar a cabo cultivo de secrecio-
La rinoscopia anterior constituye la exploración sistemáti- nes nasosinusales y toma de biopsia de algunos tumores.
ca de las fosas nasales. Es sencilla de realizar y muy obje-
tiva. Con el paciente sentado cómodamente, el rinoscopio Rinoscopia posterior
se introduce suavemente en el vestíbulo nasal apoyando el La rinoscopia posterior se realiza para visualizar las coanas
dedo índice del explorador sobre el lóbulo de la nariz. El y el tercio posterior de las cavidades nasales. Es un proce-
ángulo ideal debe ser de 45° y la abertura del rinoscopio dimiento no fácil de realizar, el cual requiere experiencia
depende del tamaño de la narina (fig. 34-2). Con este sen- y en ocasiones es necesario aplicar un anestésico local en
cillo procedimiento, se puede observar el vestíbulo nasal la cavidad bucal con la finalidad de reducir el reflejo nau-
en su totalidad, área valvular, tabique anterior cartilagino- seoso producido por el contacto del espejo laríngeo con la
so, cabeza de los cornetes medio e inferior y el aspecto de mucosa del velo del paladar y bucofaringe.
la mucosa de las porciones anterior y superior de ambas El uso de un abatelenguas es necesario en la mayor par-
cavidades nasales. La misma maniobra se realiza después te de los casos evitando que el espejo laríngeo sea desviado
de aplicar un vasoconstrictor local, con el objeto de valorar por la lengua durante el examen. Este procedimiento tam-
la función de ambos cornetes, permitiendo así una mejor bién permite valorar estructuras de la nasofaringe como:
visualización de las áreas posteriores tras la reducción del adenoides y rodetes tubarios. La aparición de endoscopios
volumen de los mismos. flexibles y rígidos cada vez más delgados y con mejor óp-
Cabe mencionar que una buena iluminación debe tica prácticamente han hecho que este procedimiento se
acompañar a este tipo de exploración, con ayuda de un es- realice con menos frecuencia en la actualidad.
El primer tiempo orienta la exploración, identificando sido sometidos a cirugía previa, como control posoperato-
estructuras básicas; después se dirige el endoscopio por el rio, o cuando la anatomía permite el acceso a dichas áreas,
piso nasal hasta la nasofaringe. En el segundo tiempo, se lo cual no es común en la mayoría de los casos.
pasa el endoscopio por delante del cornete medio hasta el
borde superior de la coana observando el receso esfenoet-
moidal, y por último en la tercera fase, el endoscopio se
dirige al meato medio luxando suavemente el cornete en Bibliografía recomendada
sentido medial con ayuda del disector de Freer.
El endoscopio rígido de 0° ha demostrado una mayor • Adema JM, Massegur H et al. Cirugía endoscópica nasosinusal.
utilidad al explorar el seno maxilar; necesita ser introduci- Madrid: Grasi, 1994;87-96.
do por una punción externa de la pared anterior del mis- • ARIA Workshop Report. Allergic rhinitis and asthma. Allergol
mo. Este procedimiento es considerado, cuando está indi- Immunol Clin, 2003;18:84-85.
cado, parte de la exploración de los senos paranasales en
consultorio, ya que puede realizarse con infiltración local • Cabezudo L. Exploración clínica de la nariz, fosas nasales y senos
y con pocas molestias para el paciente. La posibilidad de paranasales. Barcelona: Doyma, 1992;155-166.
tomar muestras y cultivos en el interior del seno maxilar • Portmann M. Abregè d´otorhinolaryngologie à l´usage de
ha permitido hacer diagnósticos en etapas tempranas de l´estudiant. París: Masson, 1970;173.
enfermedades inflamatorias, infecciosas y tumorales de di-
cha región. • Stawmberger H. Diagnóstico endoscópico y cirugía de los senos
La exploración endoscópica de las celdillas etmoidales, paranasales y de la base del cráneo. Viena: Clínica Universitaria
seno frontal y esfenoidal se limita a los pacientes que han de Otorrinolaringología; 1996:12-50.
CAPÍTULO 35
Cavidad oral, faringe y laringe
Dr. José Luis Treviño García
Antes de realizar una exploración de vías aerodigestivas, Los arcos de los maxilares superior e inferior, con las
debemos tener conocimientos de conceptos anatómicos encías y los dientes, dividen la cavidad oral en dos par-
y embrionarios bien definidos, tomando en cuenta las tes: vestíbulo bucal que es el espacio situado dentro de los
regiones que delimitan cada una de las áreas para poder labios y los carrillos hacia afuera de los dientes. La cavi-
precisar la extensión de la o las lesiones que observemos, dad oral se encuentra por dentro de las arcadas dentales,
contar con la instrumentación y equipo necesario así y su límite posterior son los pilares anteriores del velo del
como la posición que debe guardar el paciente durante la paladar, la unión del paladar óseo con el blando y las pa-
exploración para poder revisar todos los sitios de interés pilas circunvaladas de la lengua. Al mantener los dientes
del médico y así hacer una descripción precisa del fenó- superiores tocando los inferiores, la única comunicación
meno que presenta el paciente. entre la cavidad bucal y el vestíbulo se halla por detrás del
último molar.
La boca es de fácil exploración por estar al alcance directo
w Cavidad oral del explorador. Aquí se manifiestan enfermedades propias,
La cavidad oral es un complejo órgano que contiene múscu- aunque también es el sitio de manifestación de enfermeda-
los, glándulas, dientes, y receptores sensitivos especializa- des generales como sarampión (manchas de Koplick), sífilis
dos; la incorporación de nutrientes a través de la masti- (dientes de Hutchinson), Sjögren (xerostomía), algunas
cación y el consumo de líquidos incluye un alto grado de avitaminosis, intoxicaciones entre otras, así como neopla-
coordinación entre los diferentes sistemas motores. Es la sias donde el explorador tendrá además que explorar el
parte inicial del aparato digestivo y proviene embrionaria- cuello con técnica manual. Los principales síntomas que
mente del ectodermo que cubre la superficie de los arcos se presentan son ardor, dolor, alteraciones en la oclusión
faríngeos formando los surcos branquiales. dental, secreción salival, gusto, halitosis y algunas otras
A la cuarta semana del desarrollo embrionario, las dos sensaciones inespecíficas. En el examen físico se incluyen
prominencias linguales, que provienen del ectodermo, es- labios, dientes, encías, lengua, piso de la boca, paladar duro
tán dentro del primero y segundo arcos, formando los dos y blando, glándulas salivales, músculos de la masticación,
tercios anteriores de la lengua. Entre las dos prominencias articulación temporomandibular y exploración sensitiva y
linguales, hay una impar que forma el tercio posterior de la motora.
lengua y que proviene del endodermo. Durante la séptima Los dientes se articulan en la gonfosis alveolodenta-
semana de desarrollo, los somitas de las regiones cervicales ria sobre la mandíbula y el maxilar superior, formando
superiores se diferencian en los músculos voluntarios de la un semicírculo en cada uno de ellos que se aproximan al
lengua; las papilas circunvaladas se desarrollan entre las ocluir la boca. Las encías cubren los bordes laterales de
semanas 11 y 20 de gestación, en tanto que las filiformes los alvéolos y el cuello de los dientes; sus bordes se deno-
y las fungiformes en la undécima semana. El paladar duro minan bordes gingivales; en el niño hay 20 dientes de-
se forma entre la octava y novena semanas, en tanto que el ciduales (dos incisivos, un canino y dos molares en dos
paladar blando y la úvula terminan de formarse entre las pares); estos dientes se pierden y son sustituidos por los
semanas 11 y 12; todas estas estructuras provienen de la permanentes, y se agrega un primero y segundo premolar
premaxila y el proceso maxilar. La amígdala palatina se de- y un tercer molar (en dos pares) haciendo un total de 32
sarrolla a partir de la segunda bolsa a las ocho semanas; la piezas. La ausencia de dientes puede deberse a alteracio-
amígdala lingual entre el primero y segundo arcos a las seis nes de la nutrición, infecciones, anomalías del desarrollo,
y siete semanas; las adenoides a la semana 16 por un infil- tabaquismo, higiene bucal deficiente, traumatismos. En
trado subepitelial de linfocitos. La glándula parótida, sub- los niños, son comunes las anomalías en la implantación
maxilar y sublingual, proviene del ectodermo de la primera dental; en los adultos se debe a extracciones antiguas o
bolsa a la quinta, sexta y octava semanas, respectivamente. manifestación de caries o piorrea alveolar. En cuanto a las
129
130 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología
encías, las retraídas se observan en ancianos y en fuma- mores, en ciertas alteraciones metabólicas de las grasas y
dores; el diente queda con mayor extensión al descubierto glucosa, y en el alcoholismo crónico, también en la paroti-
y el cemento se visualiza despulido y sin lustre; se debe ditis vírica donde puede asumir considerables dimensio-
buscar la presencia de sangrado, exudados, líneas de plo- nes desplazando lateralmente la oreja. Alrededor del 80%
mo o de bismuto. de los tumores de las glándulas salivales son de la paró-
El dolor bucal varía según la causa y sensibilidad del tida, y de éstos, el 80% son benignos. Normalmente, las
paciente, por ejemplo, el dolor del labio es ardoroso, con- glándulas salivales elaboran entre 800 y 3000 ml de saliva
tinuo y sin irradiaciones. Al revisar los labios, se buscan en 24 horas. En estados patológicos, se observan las si-
trastornos como el labio leporino, queilitis, úlceras, her- guientes alteraciones, como hiposalivación: disminución
pes, neoplasias; se evalúa la función del facial al pedirle de la cantidad de saliva por deshidratación, estados emo-
que infle las mejillas y que no permita la fuga de aire. Por cionales o por acción de ciertos medicamentos. El ptialis-
otro lado, los dientes pueden tener problemas como caries mo es el aumento de la secreción salival; si es deglutida,
o enfermedad periodontal. En las caries, si sólo se afecta se denomina sialofagia; cuando fluye por las comisuras
el esmalte, el dolor se presenta con el frío y con los ácidos; de la boca se denomina sialorrea, la cual se presenta en la
si afecta la dentina, se manifiesta con calor, frío y ácidos; enfermedad de Parkinson, en la parálisis facial periféri-
de tener afección hacia la pulpa, el dolor es muy inten- ca, en el cáncer de esófago y en el estómago. La sialorrea
so y se alivia con el frío. En la enfermedad periodontal, se define como la incontinencia de la cavidad bucal para
el dolor puede producirse en alvéolos, en ligamentos del mantener la saliva y puede estar presente en el paciente
diente, inflamaciones de la pulpa, entre otros. El dolor con trastornos neurológicos, enfermedad de Parkinson,
es espontáneo y soportable, y aumenta con la percusión demencia, enfermedad de neurona motora, medicamen-
de los dientes. La función masticatoria está dada por los tos y dificultad en el control neuromuscular.
músculos de la masticación que son el músculo tempo- La lengua está cubierta por mucosa, formada por múscu-
ral, el masetero y los pterigoideos interno y externo. Esta los entrelazados; tiene las siguientes partes: base, vértice
función se puede alterar en casos de oclusión dental de- o punta, cara dorsal o superior y cara inferior. En la cara
fectuosa, y se va a manifestar con deformación dental, superior presenta las papilas filiformes y fungiformes; las
defecto de alineación, otalgia provocada por disfunción papilas foliadas se localizan en los bordes, y en la unión de
de la articulación temporomandibular, entre otras. Al ex- la base con el cuerpo, las papilas circunvaladas. En la cara
plorar, se cuentan las piezas, las faltantes y las cariadas; inferior se halla la glándula lingual o de Nühn, así como
se investigan cambios de coloración; la percusión de los las venas raninas, arterias linguales y el nervio lingual, el
mismos puede desencadenar dolor. cual lleva la información del gusto y la secreción glandu-
Las enfermedades de la mucosa bucal en la población lar (estas últimas dos provienen de la cuerda del tímpano,
geriátrica son relativamente comunes. Caries dentales, rama del nervio facial) de los dos tercios anteriores. Estas
padecimientos hepáticos, renales, enfermedades disemi- funciones competen al nervio glosofaríngeo en su tercio
nadas, medicamentos, radiaciones, quimioterapia, aler- posterior, mientras que la información del tacto es a tra-
gia a medicamentos, enfermedades crónicas, síndromes vés del nervio trigémino en los dos tercios anteriores, y
paraneoplásicos pueden afectar la integridad de la mu- por el vago en el tercio posterior. El nervio motor es el hi-
cosa bucal. La xerostomía es el resultado de la reducción pogloso. En la parálisis de este último, la lengua se desvía
anormal de saliva. Atrofia epitelial, ulceraciones, aumen- hacia el lado paralizado.
to de volumen y vesículas son algunos de los signos que El dolor de la lengua es síntoma de diversos padecimien-
podemos encontrar. La halitosis es un reflejo de la higiene tos, como en las primeras etapas de las glositis, cálculos de
bucal deficiente, pero además puede ser secundaria a in- la glándula submaxilar o sublingual, en lesiones superfi-
fecciones, neoplasias, alimentos, enfermedades generali- ciales de la lengua, úlceras, herpes, mordeduras, leucopla-
zadas, microorganismos anaerobios, aerófilos gramne- sia, cáncer. Algunas enfermedades generalizadas provo-
gativos que producen componentes sulfurados volátiles. can dolor en la lengua como la pelagra, avitaminosis B y
Estos microorganismos incluyen Treponema denticola, C, leucemias, colagenopatías, intoxicaciones por metales
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacte- pesados, uremia, etcétera. La lengua aumenta de tama-
roides forsythus y fusobacterias, ocasionando enfermedad ño en el cretinismo, en el mixedema, en la acromegalia
periodontal, detritos acumulados en las papilas linguales y en la amiloidosis. La lengua geográfica no se relaciona
y criptas amigdalinas. con alteración alguna y se denomina también glositis mi-
Las glándulas salivales parótidas normalmente no se gratoria, siendo de causa desconocida y benigna. La au-
perciben por inspección, aunque sí son evaluadas por pal- sencia de surcos longitudinales en la lengua es signo de
pación. Las parótidas se localizan externas al ángulo de la deshidratación grave. El carcinoma de lengua tiene pre-
mandíbula y por delante y detrás de la parte inferior del pa- dilección por los bordes, la base y la superficie interior; se
bellón auricular; su examen incluye inspección y palpación presenta como una úlcera de bordes duros y evertidos; las
del conducto de Stensen hasta la desembocadura a nivel molestias son vagas; en casos avanzados produce altera-
del segundo molar superior; la glándula crece en los tu- ciones de la función masticatoria.
CAPÍTULO 35: Cavidad oral, faringe y laringe 131
Para realizar la exploración de la cavidad oral, se re- ficación de Mallampatti es de ayuda para determinar el
quieren guantes de látex, una fuente o lámpara de luz grado de obstrucción en bucofaringe y el diagnóstico defi-
y abatelenguas, verificándose a través de observación y nitivo se realiza mediante una polisomnografía. Las amíg-
palpación el tamaño de la lengua, movilidad, asimetrías, dalas palatinas en circunstancias normales no sobresalen
desviaciones, recubrimiento de la superficie, lesiones loca- más allá de los pilares; cuando se agrandan, pueden salir
les, úlceras, glositis, neoplasias, entre otros. Asimismo, se de los pilares anteriores, e incluso ir más allá de la línea
debe observar y palpar mediante técnica digital y bidigital media; puede haber criptas profundas con tapones de res-
el piso de la boca, y de manera manual el cuello, en tanto tos alimenticios o epiteliales que emergen hacia la superfi-
que las glándulas submaxilares se palpan, de modo di- cie; tienen la forma de manchas blancas en la superficie de
gital y manual, por dentro y fuera de la mandíbula para las amígdalas. Cuando se sospecha una neoplasia, deben
buscar tamaño, cálculos, tumores, dolor a la palpación y palparse las amígdalas de manera digital, y de encontrarse
características de la saliva. una zona indurada, es necesario realizar una biopsia; ante
la sospecha de alguna lesión maligna, se debe hacer amig-
w Exploración de la faringe e hipofaringe dalectomía completa. En la pared posterior de la faringe,
es normal la existencia de zonas ligeramente hiperémicas,
La faringe primitiva proviene del llamado intestino an-
terior del embrión. Se une al estomodeo o boca primiti- así como pequeños puntos irregulares de tejido linfático de
va de modo anterior y cefálico para después estrecharse color rojo o rosa. Las bandas faríngeas laterales son de co-
gradualmente de manera caudal a medida que se une con lor rosa y están por detrás de los pilares posteriores; tienen
el esófago. El endodermo de la faringe primitiva recubre un trayecto descendente desde la nasofaringe hasta la base
las caras internas de los arcos branquiales o faríngeos (los de la lengua; están compuestas de tejido linfático. El ani-
cuales son cuatro en total y provienen del mesodermo). llo de Waldeyer está compuesto por los elementos linfoides
Este endodermo, al pasar hacia los divertículos, se le de- de la faringe, incluyendo las adenoides o amígdala farín-
nomina bolsas faríngeas, siendo cinco en total. gea, la amígdala tubárica en la fosita de Rossenmuller, la
La faringe es un órgano fibromuscular ovalado com- amígdala palatina y la amígdala lingual. En el examen de
puesto por una estructura tubular irregular que se inserta la faringe, el abatelenguas se coloca en el tercio medio de la
por arriba en la base del cráneo y se continúa hacia abajo lengua para deprimirla y llevarla hacia adelante al mismo
hacia el esófago a la altura del cartílago cricoides, enfren- tiempo; cuando se coloca en el proximal, la zona posterior
te de la sexta vértebra cervical. Su pared anterior es in- de la lengua sobresaldrá y se interpondrá en la observa-
completa y por tanto es dividida en: nasofaringe; su límite ción de la faringe, en lugar de descubrirla; si se toca el ter-
anterior son las coanas, el superior el techo de la faringe cio posterior de la lengua, se evocará el reflejo nauseoso.
y el límite inferior es el istmo faríngeo en el relieve de La exploración de la nasofaringe se realiza mediante
Passavant; éste también constituye el límite superior de la una rinoscopia posterior colocando un espejo laríngeo
bucofaringe; el anterior de este último son los pilares ante- por detrás del paladar blando en la faringe reflejando el
riores (músculo palatogloso), y el límite inferior es el borde rayo de luz sobre éste y así poder apreciar las estructuras.
superior de la epiglotis, que a su vez es el límite superior Otro método, el más usado actualmente por el otorrino-
de la laringofaringe o hipofaringe. Hacia adelante de esta laringólogo, es mediante un fibroscopio flexible a través
última se encuentran las estructuras de la supraglotis, y de las fosas nasales permitiendo al explorador observar
hacia abajo se continúa hacia el esófago. El estudio de la fa- con detenimiento y precisión cambios que presentará el
ringe incluye: pilares anterior y posterior del paladar, fosa paciente en la superficie, movilidad del paladar blando,
amigdalina, amígdala palatina, úvula, pared posterior de grados de obstrucción por crecimiento adenoideo o neo-
la faringe y anillo linfático de Waldeyer (en jóvenes). La plasias en la desembocadura de la trompa de Eustaquio
úvula es un órgano muscular, cuya longitud y espesor es como en la luz de la nasofaringe.
variable; puede ser bífida; en consecuencia se debe buscar La hipofaringe está por arriba de la laringe y por debajo
de manera intencionada la presencia de paladar hendido de la bucofaringe; en la exploración armada, se puede rea-
submucoso. De la úvula se desprende un repliegue mu- lizar mediante una fuente y lámpara de luz, abatelenguas y
coso que se divide en dos y se dirige hacia afuera y abajo un espejo laríngeo, observándose las papilas caliciformes,
circunscribiendo una cavidad llamada fosa amigdalina, la amígdalas linguales, fositas glosoepiglóticas o valéculas,
cual alberga a la amígdala palatina. El istmo de las fauces senos piriformes y la epiglotis. Las papilas caliciformes,
está formado por la úvula hacia arriba, el pilar anterior de- dispuestas en V invertida con punta dirigida al agujero
recho e izquierdo y la base de la lengua. El tamaño del pa- ciego. Amígdalas linguales, visibles en los adultos, se en-
ladar blando y las estructuras adyacentes como la base de cuentran a los lados del dorso de la lengua; pueden ob-
la lengua es de suma importancia, sobre todo en aquellos servarse detritos (pequeñas manchas blanquecinas) en las
pacientes con obesidad que presentan ronquido, síndrome criptas o exudado folicular por amigdalitis activa. Fositas
de apnea obstructiva durante el sueño (SAOS), o ambos, glosoepiglóticas: espacios caliciformes entre la lengua y la
afectando el paso del aire a través de la faringe. La clasi- epiglotis, separadas entre sí por un repliegue glosoepigló-
132 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología
tico medio. Para observarlas, se pide al paciente que emita les verdaderas y falsas se forman entre la octava y décima
sonidos. La epiglotis es un órgano cartilaginoso ubicado en semanas. Los ventrículos se forman en la duodécima se-
la línea media, justo caudal y posterior a la base de la lengua. mana. Los músculos de la laringe se forman a partir del
Los pliegues glosoepiglóticos laterales y el pliegue medio la mesodermo del cuarto y quinto arcos branquiales. La la-
fijan a la base de la lengua, y los pliegues aritenoepiglóticos ringe ocupa la parte media de la región del cuello; sirve
a los cartílagos aritenoides. Se pide al paciente que emita para el paso del aire de la respiración, y su principal fun-
un sonido alto, como la letra i, para separar la epiglotis de ción es la de ser un esfínter que protege la vía respiratoria;
la línea de visión; su exploración se efectúa a través de una asimismo, sirve para producir la maniobra de Valsalva y
laringoscopia indirecta, directa y/o endoscopia al igual que ha evolucionado para producir la voz. Es una combina-
la hipofaringe en toda su extensión. ción de cartílagos mantenidos unidos por ligamentos y
Explorar el mecanismo de la deglución voluntaria e músculos, continuándose hacia arriba con la hipofaringe
involuntaria requiere de una coordinación compleja de y hacia abajo con la tráquea.
procesos psicológicos, sensitivos y motores para que se El límite superior de la laringe corresponde ordinaria-
lleve a cabo; la disfagia se refiere a alguna dificultad en mente al disco que separa la sexta vértebra cervical de la
estos procesos pudiéndose originar en la bucofaringe o en quinta; el límite inferior es el cartílago cricoides que co-
el esófago. El mecanismo de deglución puede ser dividido rresponde al reborde inferior de la sexta vértebra cervical;
en dos subsistemas estructurales básicos para trasladar el el tubérculo anterior de la apófisis transversa de esta vér-
bolo alimenticio al estómago: el horizontal que se efectúa tebra es el tubérculo de Chassaignac, el cual sirve como
en la cavidad oral donde participan tanto la lengua como guía para localizar la carótida primitiva. La laringe en el
el paladar blando, y el vertical y también la faringe y el niño se encuentra localizada a nivel de la segunda y tercera
esófago. La disfagia es una manifestación en la alteración vértebras cervicales, en tanto que en el adulto se encuentra
de estos mecanismos y que puede estar dada por condicio- justo por detrás del cuerpo de la quinta cervical. Las di-
nes por la edad, factores del sistema musculoesquelético mensiones de la laringe en el adulto son en promedio de
que participan en la masticación y deglución, artritis de 40 mm en el eje vertical, 43 mm en el transverso y 36 mm
la articulación temporomandibular o laringe, osteoporo- en el anteroposterior. También posee músculos y ligamen-
sis de la mandíbula, descoordinación de fenómenos bu- tos que la enlazan con el hueso hioides y con el tórax. Los
cofaríngeos, enfermedades neurológicas, miastenia grave, cartílagos de la laringe son 9: el cricoides, el tiroides, epi-
miopatías, esclerosis lateral amiotrófica, traumatismo cra- glotis (impares), los aritenoides, los corniculados de San-
neal, Alzheimer, síndromes demenciales y enfermedad de torini y los cartílagos cuneiformes de Wrisberg (pares).
Parkinson, entre otras. Las cuerdas vocales inferiores o cuerdas vocales verdade-
El divertículo de Zenker es la protrusión de la mucosa ras son dos repliegues elásticos, musculomembranosos de
esofágica a través de un defecto en la pared hipofaríngea, 20 a 25 mm de longitud en el varón y de 16 a 20 mm en la
siendo causa común de disfagia en el paciente adulto y mujer; se insertan por delante en el ángulo entrante del
que se llega al diagnóstico mediante exploración manual cartílago tiroides y por detrás en la apófisis vocal de la ari-
del cuello, una sensación de gorgoreo y crepitación en al- tenoides; sus vibraciones producen la voz.
gunos pacientes. La endoscopia y métodos de imagen me- Las lesiones de la laringe se acompañan de alteraciones
diante un trago de bario definirán el diagnóstico. de la respiración, pérdida del mecanismo protector del es-
fínter, estridor, disnea, y de la fonación, como ronquera,
w Exploración de la laringe disfonía y afonía. La tos ayuda a mantener la permeabi-
La laringe ocupa la parte media de la región anterior del lidad pulmonar; consta de tres fases: la inspiratoria, la
cuello; se desarrolla entre la octava y vigésima semanas compresiva y la expulsiva. Para la exploración armada, se
de gestación. La abertura laringotraqueal situada en la fa- puede realizar de dos tipos: mediante una laringoscopia
ringe primitiva entre el cuarto y quinto arcos, constituye indirecta con la ayuda de un espejo laríngeo y una lámpa-
la entrada a la laringe primitiva, la cual tiene forma de ra frontal, la cual permite en manos de un experto visua-
hendidura sagital y que se modifica adquiriendo forma de lizar un 80% de la laringe, y mediante telescopia flexible o
“T” gracias al crecimiento de la eminencia hipobranquial con endoscopio rígido de 70 o 90°. La estroboscopia forma
(aparece a la tercera semana) que formará la epiglotis, y parte esencial de los métodos de exploración en la laringe;
las dos masas aritenoideas (aparecen a la quinta semana); permite visualizar a detalle la onda de vibración vocal,
estas dos últimas masas presentan otros dos crecimientos analizando las diferentes fases del ciclo glótico. Con este
cada una formando más adelante los cartílagos cuneifor- recurso de exploración, nos permite hacer diagnósticos
mes y corniculados. Al crecer estas estructuras entre la precisos de padecimientos vocales.
quinta y séptima semanas obstruyen la luz de la laringe, Mediante la laringoscopia, las cuerdas vocales se apre-
restableciéndose la luz a la novena semana adquiriendo cian de coloración blanquecina y con borde muy agudo;
una forma oval. La incapacidad para formar esta luz da su color real es rosado y sus bordes redondeados; en esta-
lugar a la atresia o estenosis de laringe. Las cuerdas voca- do patológico, el aspecto se modifica; si hay inflamación,
CAPÍTULO 35: Cavidad oral, faringe y laringe 133
el color varía entre rojo violáceo y rosa; se engruesan y o disfonía es el síntoma inicial de la lesión glótica. Si la dis-
pierden su brillantez. fonía tiene una duración de tres semanas o más, se indica la
Las cuerdas vocales superiores o falsas son repliegues revisión por un otorrinolaringólogo a través de una explo-
membranosos que no realizan papel alguno durante la fona- ración endoscópica. Si hay disfonía, se investiga lo siguien-
ción; casi no tienen movimiento y su color es rosado intenso. te: uso o abuso de la voz, tabaquismo, forma de inicio del
La laringe es asiento de múltiples enfermedades, en- síntoma, tipo de presentación, intermitencia, estabilidad o
tre ellas infecciosas, degenerativas, neoplásicas, lesiones progresión y la asociación de la molestia con ardor farín-
por quemaduras, traumatismos, reflujo gastroesofágico; geo, fiebre, disfagia, tos, hemoptisis y pérdida de peso.
los nódulos vocales casi siempre se localizan en su borde La tos es una maniobra fisiológica vital para la protec-
libre en la unión del tercio anterior con el tercio medio ción y permeabilidad de la vía respiratoria; se produce por
vocal, por mencionar algunas. Es importante realizar una irritación laríngea o por trastornos de vías respiratorias
exploración bimanual del cuello en aquellos pacientes en bajas secundaria a alteraciones diversas. El dolor irradia-
que se sospeche neoplasia, ya que el cuello es asiento de do o referido al oído por lo común es síntoma temprano
metástasis, y así poder definir la fase correspondiente. faríngeo generado por acción del nervio glosofaríngeo.
El plano glótico está formado por las cuerdas vocales Las cuerdas vocales falsas, llamadas también repliegues
verdaderas y por los aritenoides que las mueven; el espacio ventriculares, están por arriba y hacia afuera de las verda-
formado se llama glotis o espacio glótico; es una hendidu- deras. Por lo regular están inmóviles durante el examen
ra alargada; en el varón mide 26 a 32 mm y en la mujer 21 y tienen un color rosa mate con un aspecto más grueso
a 26 mm. La inervación periférica de la laringe es dada que las verdaderas. Por debajo de las cuerdas falsas hay
por el nervio recurrente y el nervio laríngeo superior, un espacio no fácilmente observable con el laringoscopio
ambos ramas del neumogástrico; la lesión unilateral de que se llama ventrículo laríngeo; su visualización se logra
este nervio laríngeo recurrente en cualquier parte de su si el enfermo inclina la cabeza hacia un lado. Las cuerdas
trayecto se acompaña de parálisis de la mitad de la laringe vocales verdaderas reflejan la luz en forma tal que pre-
en que termina. Las características de la parálisis son: en sentan una tonalidad blanco nacarado y con bordes bien
la lesión central que afecta los centros corticales antes del definidos; el punto anterior de fijación, en el cartílago ti-
entrecruzamiento en la protuberancia, produce parálisis roides, es inmóvil; el posterior es móvil donde se fijan a
de la mitad de la laringe opuesta al lado de la lesión; las los cartílagos aritenoides que permiten que las cuerdas se
lesiones periféricas provocan parálisis de la mitad de la abran y cierren durante la respiración y fonación al girar
laringe del mismo lado de la lesión; el daño en el nervio hacia adentro (aducción) o afuera (abducción). Los ari-
recurrente genera una parálisis motriz laríngea; ésta es la tenoides se unen a la epiglotis a través de los repliegues
más común y se debe a la compresión del nervio en cuello aritenoepiglóticos. Estos repliegues, las cuerdas falsas y
o mediastino. La parálisis motora de las cuerdas vocales las verdaderas constituyen el esfínter de la laringe. Los
puede ser unilateral, con voz normal o ligeramente ronca; senos piriformes se encuentran por detrás y afuera de los
si la cuerda paralizada se encuentra fija en la línea media y cartílagos aritenoides; se dilatan un poco al producir el
la del lado opuesto se le aproxima, la voz es normal; cuan- fonema /a/ en voz baja; normalmente deben estar limpios
do la cuerda enferma se queda en abducción, la cuerda del y no contener saliva; el cúmulo de ésta podría explicar al-
lado opuesto no puede unírsele y se produce insuficiencia gún trastorno de deglución u obstrucción en cricofaringe
glótica con escape de aire a la fonación. o esófago. En el examen físico, es útil y debe realizarse la
La parálisis bilateral hace que las cuerdas queden en exploración de cabeza y cuello, además de las estructu-
aducción; la voz es débil pero entendible; sin embargo, la ras mencionadas, ya que el cuello es asiento o reflejo de
abertura de la glotis es insuficiente e incapacita al enfer- enfermedades infecciosas y neoplásicas; ante la sospecha
mo por ser la hendidura glótica muy pequeña al respirar de cáncer, obliga al estudio endoscópico, laringoscópico,
con normalidad, existiendo estridor que se exacerba con biopsias y estudios de imagen.
el ejercicio. La voz se produce mediante la aducción de El envejecimiento vocal predispone a modificación en
los aritenoides sin rotación; el aire es forzado hacia arriba el sonido durante el habla y el canto; estos cambios pue-
entre las cuerdas; una mala aproximación origina una voz den incluir respiraciones cortas, pérdida del rango, cam-
velada; la voz murmurante se produce si los aritenoides bios en las características de la vibración, desarrollo de
rotan en sentido medial estando en abducción. El tono temblor, pérdida del control de la respiración, fatiga vocal,
de la voz se controla por la presión de la columna de aire inconsistencias en el tono, afectando la calidad del habla y
en la tráquea y por la longitud, tensión y volumen de las del canto. El paciente geriátrico presenta cambios o fenó-
cuerdas vocales, según lo descrito por la teoría mioelásti- menos biológicos en estructura y función de varias partes
ca aerodinámica. de su cuerpo, como atrofia de tejidos neurales y muscula-
Las cuerdas vocales vibran al pasar el aire entre ellas; res, disminución en la elasticidad pulmonar, cambios en
su longitud y volumen se modifica por la contracción de los respuestas químicas en la transmisión nerviosa, atrofia de
músculos laríngeos extrínsecos e intrínsecos. La ronquera ligamentos y osificación de cartílagos, que repercuten en
134 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología
un deterioro de los pliegues vocales, pérdida de las fibras • Lee KJ. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 7a. ed.
colágenas y elastina, cambios propios de la matriz extra- Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002.
celular y articulaciones, contribuyendo que algunas de es-
tas funciones ocasionen cambios en la calidad de la voz. • Calhoun KH, Eibling DE. Geriatric otolaryngology. Nueva York:
Marcel Dekker, Inc., 2006.
Bibliografía recomendada • Testut L, Jacob O. Tratado de anatomía topográfica. 8a. ed. Bar-
celona: Salvat, 1979.
• Surós A, Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. 8a.
ed. Barcelona: Masson, 1997. • Fairbanks DNF, Mickelson S, Woodson BT. Snoring and obstruc-
tive sleep apnea. 3a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wil-
• Cummings CW. Otolaryngology, head and neck surgery. 4a. ed. kins, 2003.
St. Louis MO: Elsevier Mosby, 2005;2(62).
• Netter FH, Colacino S. Atlas of human anatomy. 2a. ed. Basel:
• Bailey BJ. Head and neck surgery-otolaryngology. 3a. ed. Fila-
Ciba-Geigy Collection, 1991.
delfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;1(42).
CAPÍTULO 36
Exploración física del oído
Dr. Ramón Hinojosa González
funda de la médula espinal y las que afectan las vías ves- DISDIADOCOCINESIAS
tibulares. El paciente con alteraciones cerebelosas no puede efectuar
Cuando el paciente no es capaz de mantener el equili- movimientos rápidos, rítmicos y alternantes. Una forma
brio con los ojos abiertos y cerrados, la alteración se loca- de explorarlas es pidiéndole al paciente que coloque las
lizará a nivel cerebeloso. manos en pronación y supinación de manera rápida y su-
Este signo será únicamente positivo cuando se produz- cesivamente; si el paciente presenta alteración, lo efectua-
ca una real pérdida del equilibrio; cuando esto sucede, los rá mal y con retraso.
pacientes por lo general tienden a separar los pies. Se tiene
que tener cuidado, ya que las oscilaciones que produzca
un paciente no se considerarán como Romberg positivo.
w Pares craneales
Una variante de esta prueba es la denominada “prueba Este tipo de nervios proporciona inervación sensitivo-
sensibilizada de Romberg”, en donde se pide al paciente motora a la cabeza y al cuello, tanto en el control de la
que coloque un pie delante del otro. El significado de la sensibilidad general y especial, como en el control muscu-
prueba es el mismo. lar voluntario e involuntario. Como este tipo de nervios
emergen del cráneo, se les denomina craneales para di-
ferenciarlos de los raquídeos que emergen de la columna
Prueba de marcha de Babinski vertebral.
Consiste en pedirle al paciente que cierre los ojos y que
camine hacia adelante dando tres o cuatro pasos y luego
que camine hacia atrás también con los ojos cerrados. Si
I par craneal: nervio olfatorio
hay alteración vestibular unilateral, el paciente se desvia- Es un nervio sensitivo especial para el olfato, que se pue-
rá hacia el lado del vestíbulo afectado, y cuando camina de explorar fácilmente colocando diversos estímulos ol-
hacia atrás, se lateralizará hacia el lado opuesto. fativos familiares al paciente. El estímulo olfativo se tiene
que colocar debajo de una fosa nasal, mientras se ocluye
Pruebas de función cerebelosa la otra; se pide al paciente que la huela y que la identi-
fique (se recomienda café y tabaco). Si el paciente puede
El cerebelo se encuentra localizado en la fosa craneal pos- identificar las sustancias, se deduce que la vía olfativa se
terior y se divide desde el punto de vista anatomofuncio- encuentra intacta. Es importante no colocar sustancias
nal en tres porciones: como el amoniaco, ya que tiene un efecto irritante sobre
1) Lóbulo floculonodular, el cual tiene íntima relación las terminaciones nerviosas libres de la mucosa nasal.
con el sistema de equilibrio, el cual permite la acti-
tud bípeda y la marcha sin grandes oscilaciones. II par craneal: nervio óptico
2) El paleocerebelo (língula, lobulillo central, culmen,
Es un nervio sensitivo especial para la visión; su evalua-
declive, túber y pirámide), que se relaciona princi-
ción clínica comprende cuatro etapas:
palmente con el tono muscular.
1. Visualización del fondo de ojo: requiere de un of-
Las lesiones en éste ocasionan hipotonía muscular ip-
talmoscopio y una habitación con poca luz para que
solateral. Para explorarlo, se pide al paciente que flexione
la pupila tenga una dilatación completa. En primer
el antebrazo sobre el brazo; el explorador tomará el ante-
lugar, se pide al paciente que fije la mirada en un
brazo del paciente, quien tratará de vencer la resistencia
objeto alejado. Hay que observar la papila óptica en
ejercida por el explorador; al soltar el explorador el ante-
personas normales. Éstas se visualizarán nítidas. En
brazo, el paciente con alteración cerebelosa golpeará su
el centro de la papila se observará la excavación, que
hombro, lo cual no ocurre con las personas sanas, ya que
es el lugar donde emergen los vasos, y por último se
presentan tono en los músculos antagonistas.
visualizará la retina y la mácula.
3) Neocerebelo: coordina los movimientos (o taxia) 2. Agudeza visual: se realiza utilizando una cartilla de
voluntarios, particularmente de las extremidades. Snellen y se evaluará cada ojo por separado.
3. Campos visuales: para evaluarlos, el examinador se
HIPERMETRÍA coloca enfrente del paciente. Se pide a éste que oclu-
Se pide al paciente que cierre los ojos y que con el dedo ín- ya uno de sus ojos y el examinador tapa el contrala-
dice se toque la punta de la nariz, que se toque el lóbulo de teral extendiendo su brazo del centro de visión a la
la oreja del lado contrario y que después de abrir ambos periferia y se le pide que indique cuándo deja de ver
brazos y cerrarlos se toque las puntas de los dedos índices. el dedo; este procedimiento se realiza en los cuatro
Las personas normales realizan estas pruebas sin titubeo; cuadrantes. Se efectúa el mismo procedimiento con
los pacientes con alteraciones cerebelosas presentan osci- el otro ojo.
laciones, simples correcciones que van disminuyendo de 4. Reflejo pupilar: su evaluación consiste en aplicar un
amplitud hasta lograr el objetivo. haz de luz sobre el ojo y observar contracción de la
138 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología
pupila del ojo iluminado y del contralateral; ambos El reflejo corneal se valorará tocando suavemente con
tienen que contraerse al mismo tiempo en condicio- un algodón la córnea, obteniendo como respuesta el cie-
nes normales. rre palpebral.
Para valorar la parte motora, se pide al paciente que
III par craneal: nervio oculomotor cierre fuertemente la mandíbula, y se palpan los músculos
temporal y masetero. También se buscará desviación de la
Es un nervio motor somático para los músculos extra-
mandíbula, la cual se desviará al lado afectado.
oculares, excepto el músculo recto externo y oblicuo su-
perior; también tiene inervación motora parasimpática
para los músculos constrictores de la pupila y ciliar. VI par craneal: nervio abductor
Su evaluación comprende cuatro puntos que son: Es un nervio motor somático para el músculo recto exter-
no, el cual se evalúa junto con el III y IV pares craneales.
1. Evaluar la posición del párpado: se pide al paciente
que mire de frente y se observa el borde del párpa- VII par craneal: nervio facial
do superior. La lesión de este nervio ocasiona caída
unilateral o bilateral del párpado superior. Es un nervio mixto que da sensibilidad general de la piel
2. Reflejo pupilar: en este reflejo, las fibras aferentes del pabellón auricular, la región retroauricular y parte de
son transportadas por el II par craneal y las fibras la membrana timpánica, y sensibilidad especial para el
eferentes por el III par craneal. Cuando se aplica un gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. Motor pa-
haz luminoso en la pupila, si el II par craneal se en- ra los músculos de la expresión facial, y parasimpático
cuentra intacto y el III par craneal dañado, la pupila para las glándulas lagrimales submandibulares, sublin-
iluminada no se contraerá pero la contralateral sí. guales, la mucosa bucal y nasal.
3. Movimiento de los músculos extraoculares: éste se La evaluación clínica se realiza principalmente exami-
evalúa junto con los pares craneales IV y VI; se pide nando los músculos de la expresión facial: primero en re-
al paciente que siga un objeto de modo horizontal poso y luego pidiéndole que eleve las cejas, cierre los ojos
y vertical; en presencia de lesión, los movimientos y enseñe los dientes.
verticales se encuentran alterados.
4. Acomodación: para evaluarla, se pide al paciente VIII par craneal: nervio vestibulococlear
que extienda su brazo enfrente de él y que observe Es un nervio que transporta los sentidos especiales de au-
su dedo índice a medida que lo acerca a su nariz; dición y equilibrio.
esto ocasiona que los ojos converjan y las pupilas se La parte auditiva puede ser evaluada por medio de dia-
contraigan. pasones, y la parte del equilibrio se valora observando los
movimientos oculares y el equilibrio postural.
IV par craneal: nervio troclear
Es un nervio motor somático para el músculo oblicuo su- IX par craneal: nervio glosofaríngeo
perior. Este nervio se evalúa junto con el III y VI pares Es un nervio mixto que da sensibilidad general del tercio
craneales. posterior de la lengua, la amígdala palatina, parte de la piel
del conducto auditivo externo, de la membrana timpánica
V par craneal: nervio trigémino y la faringe; sensibilidad desde el cuerpo y el seno caro-
tídeo; sensibilidad especial para el tercio posterior de la
Es un nervio mixto que da la sensibilidad general del ros-
lengua. Motor para el músculo estilofaríngeo, y parasim-
tro, la porción anterior del cuero cabelludo, ojos, senos pa-
pático para la glándula parótida y los vasos sanguíneos en
ranasales, cavidad nasal o bucal, los dos tercios anteriores
el cuerpo carotídeo.
de la lengua, las meninges de la fosa craneal anterior y me-
La evaluación clínica se hace tocando ligeramente los
dia, y parte de la membrana timpánica. El motor para los
lados izquierdo y derecho de la faringe; si se contrae la
músculos de la masticación, el tensor del tímpano y el velo
pared faríngea, se considera el nervio normal.
del paladar, el músculo milohioideo y el vientre anterior
del digástrico. El componente sensitivo se evalúa compa-
rando ambos lados, iniciando por la frente (V1), las me- X par craneal: nervio vago
jillas (V2) y la mandíbula (V3) y ver si ambos lados de la Es un nervio mixto que da la sensibilidad general de una
cara son igualmente sensibles. La parte del tacto discrimi- parte del conducto auditivo externo y la membrana tim-
nativo se evalúa tocando la piel con un objeto puntiagudo; pánica, las meninges posteriores y la laringe; sensibilidad
la vía del tacto simple se valora por medio de una torunda visceral de la faringe, la laringe, las vísceras torácicas y
de algodón; en ambos casos, se pide al paciente que indi- abdominales, incluidos los cuerpos aórticos. Motor para
que lo que siente; la vía del dolor o temperatura se evaluará los músculos faríngeos y laríngeos. Inervación parasim-
con objetos fríos o calientes. pática de los músculos lisos, las glándulas de la faringe, la
CAPÍTULO 36: Exploración física del oído 139
laringe, las vísceras torácicas, abdominales y el músculo • House JW. Otologic and neurotologic history and physical
cardíaco. examination. En: Cummings CW, Schuller DE (eds.). Oto-
La forma de evaluarlo consiste en observar el velo del laryngology head and neck surgery. St. Louis, MO: Mosby,
paladar; una lesión ocasiona descenso y aplanamiento 1986;2733–2741.
del arco del paladar.
• Thomassin JM, Braccini F, Paris J, Korchia D. Examen clínico del
XI par craneal: nervio accesorio oído. En: Vercken S (ed.). Encyclopédie médico-chirurgicale oto-
Es un nervio motor para los músculos esternocleidomas- rrinolaringologie. París: Elsevier, 2006.
toideo y trapecio.
• Peck JE, Lee KJ. Audiology. En: Lee KJ (ed.). Essential otolaryn-
Para la evaluación clínica, se explora por separado
gology head & neck surgery. 7a. ed. Stamford, USA: Appleton &
cada músculo; para el esternocleidomastoideo, se pide al
Lange, 1999;25-66.
paciente que mueva el rostro hacia arriba y hacia el lado
opuesto; para el trapecio, se le pide que eleve los hombros. • Surós JB, Surós AB. Sistema nervioso. En: Surós JB, Surós AB
(eds.). Semiología médica y técnica exploratoria. Barcelona:
XII par craneal: nervio hipogloso Masson, 1987;749–874.
Es un nervio motor para los músculos extrínsecos e in-
trínsecos de la lengua excepto el palatogloso. • Corvera BJ. Exploración vestíbulo-oculomotora. Sintomatología
Este nervio se evalúa primero con la lengua en reposo y principios generales. En: Corvera BJ (ed.). Neurotología clínica.
observando fasciculaciones o atrofia y posteriormente se México: Salvat, 1990;67–81.
evalúa pidiéndole al paciente que la saque; ésta se desviará
hacia el lado enfermo. • Sooy CD, Boles R. Neuranatomy for the otolaryngology head
and neck surgeon. En: Paparella MM, Shumrick DA (eds.). Otola-
ryngology. Filadelfia, PA: Saunders, 1991;107–142.
Bibliografía recomendada • Wilson PL, Akesson EJ, Stewart PA, Spacey SD. Nervios craneales
• Meyerhoff WL, Roland PS. Physical examination of the ear. En: en la salud y la enfermedad. 2a. ed. Buenos Aires: Panamerica-
Paparella MM, Shumrick DA (eds.). Otolaryngology. Filadelfia, na, 2003.
PA: Saunders, 1991;905-909.
TEMA 7
Estudios de gabinete
en otorrinolaringología
CAPÍTULO 37
Valoración audiológica básica
Dra. Célida Lomelí Fajardo
Palabras clave: audiometría, rango dinámico, audiograma, B = 10 logaritmo de I1/I2. I1 es la intensidad de un sonido, I2
umbral tonal, enmascaramiento, vía aérea, vía ósea, hi- la intensidad del otro.
poacusia, neurosensitiva, conductivo, logoaudiometría. La escala logarítmica se utiliza para poder manejar có-
modamente la gama tan grande de intensidades de sonido
que maneja el oído.
w Audiometría tonal Decibel (dB): es la décima parte del bel; comparación
La audiometría tonal es un estudio realizado por tonos pu- entre dos sonidos.
ros que sirve para medir la audición de un sujeto, cuanti- dB = 10 logaritmo I1/I0 valor de referencia.
ficar el daño y ubicar la zona topográfica de la lesión. Este El nivel de presión sonora se determina en dB SPL, y
estudio tiene interés diagnóstico, pronóstico y terapéutico. determina el nivel de presión que realiza la onda sono-
Desde tiempos remotos, se intentó cuantificar la pér- ra en relación con un nivel de referencia que es 20 · 106
dida auditiva; inicialmente se hizo con voz humana por pascal en el aire.
medio de cuchicheo, pero a partir de 1930 se introdujo el Los fenómenos auditivos están regidos por la ley psico-
audiómetro clínico que es un aparato generador de tonos física de Weber y Fechne, que dice que la sensación crece
puros; el tono está graduado en frecuencias (octavas musi- en progresión aritmética, cuando la excitación lo hace en
cales), y la intensidad del sonido en decibeles (dB). progresión geométrica o logarítmica.
Concepto de sonido: es una onda mecánica que se pro-
paga a través de un medio elástico. TONO
Ondas sonoras audibles: son aquellas ondas capaces de Es la sensación subjetiva de escuchar una frecuencia de so-
estimular el aparato auditivo; su espectro está en un mar- nido. La frecuencia de un sonido corresponde al número
gen de 20 a 20 000 Hz. de vibraciones por segundo en hertz (Hz).
TIMBRE
Propiedades del sonido: intensidad, tono y timbre Indica la calidad del sonido. La vibración sonora puede pro-
ducir un tono puro o simple, o puede generar un tono com-
INTENSIDAD (I)
plejo compuesto de tonos añadidos y tonos armónicos.
Es la potencia transferida a la onda sonora.
Psicoacústica: es la relación que hay entre el estímulo
Su fórmula es I = P/A (P, potencia; A, unidad área). La
acústico y la sensación despertada.
presión se mide en dapapascales.
Rango dinámico: es la relación entre la mínima y la
Medida de intensidad: watt/cm2. La energía sonora se
máxima audibilidad. El margen en frecuencias es de 20 a
mide en microwatt = 10-6 watt/cm2.
20 000 Hz, y en intensidad de 0 a 120 dB en un oído sano.
Cero intensidad, I0: es una magnitud de referencia. Es la
En la valoración audiológica, se estudian los siguientes
intensidad de sonido necesaria para obtener el nivel normal
fenómenos:
de audición. Su valor es I0 = 10-16 W/cm2 para 1000 Hz.
Bel (B): no es valor absoluto, sino proporción matemá- 1) Detectar el umbral auditivo: es la intensidad míni-
tica de la comparación de la intensidad de dos sonidos. ma audible para cada frecuencia.
140
CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 141
Audiometría MÉTODO
Se instruye al paciente para que conteste a la señal enviada,
Es la medición de la audición por tonos puros. aun a la mínima intensidad que detecte. Primero se colo-
can unos audífonos y se obtiene el umbral por vía aérea,
Audiograma que es donde el paciente responde el 50% de las veces a los
Es la gráfica donde se registra el nivel auditivo de cada oído tonos enviados. El umbral se obtiene para cada frecuencia.
por separado. En el eje de las “X” se anotan las frecuencias En niños pequeños, el estudio se realizará por medio de
en octavas, que van desde 125 hasta 8000 Hz, y en algu- juego, condicionándolos para responder.
nos audiómetros, se pueden medir altas frecuencias hasta Después, se obtiene la audición por vía ósea. Los soni-
16 000 o 20 000 Hz. En el eje de las “Y” se anotan las inten- dos se envían directamente sobre el cráneo por medio de
sidades en dB, que van desde 0 hasta 110 dB, y la gradua- un vibrador. Este método elimina la exploración de los ele-
ción de 10 en 10 dB como se muestra en la figura 37-1. mentos de conducción del sonido dados por el oído medio
Los símbolos que se usan para anotar los resultados en y el oído externo. En la vía ósea, el sonido se transmite por
el audiograma fueron recomendados en 1974 por la Ame- todo el cráneo a partir de 5 dB (fenómeno conocido como
rican Speach Language Hearing Association (ASHA) y re- atenuación interaural); por tal motivo, es necesario utilizar
visado por el American National Standard Institute (ANSI) un sonido llamado enmascarador, que evitará que el oído no
(fig. 37-2). explorado reciba la señal de prueba del oído explorado. En la
vía aérea, la atenuación interaural es de 60 dB, por lo que se
PROCEDIMIENTO debe enmascarar siempre que la diferencia de audición entre
El estudio se efectúa según la edad y condiciones del pa- un oído y otro sea igual o mayor a esa intensidad; de lo con-
ciente. Se realiza en una cabina sonoamortiguada, revesti- trario, se obtendrá una curva irreal llamada curva fantasma.
E#
E#
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'SFDVFODJBFOIFSU[
FIGURA 37-1 EN EL AUDIOGRAMA EN EL EJE DE LAS “Y” SE GRAFICA INTENSIDAD EN DB Y EN EL EJE DE LAS “X” FRECUENCIAS EN OCTAVAS. Se muestran los diferentes
tipos de hipoacusias. La primera gráfica (círculos y corchetes a la derecha) muestra una hipoacusia conductiva. La segunda (cruces y corchetes a la izquierda) muestra una
hipoacusia mixta; y la gráfica inferior ejemplifica una hipoacusia sensitiva con las vías aérea y ósea al mismo nivel (círculos y corchetes encimados). La tercera gráfica que se
encuentra en la parte inferior del diagrama muestra una hipoacusia sensitiva (vía aérea en círculos y la ósea en corchetes sobrepuestos).
142 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
E#
)JQPBDVTJBTVQFSGJDJBM
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EFDJCFMFT
*OUFOTJEBE
)JQPBDVTJBNFEJB
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)JQPBDVTJBTFWFSB
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)JQPBDVTJBQSPGVOEB
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FIGURA 37-2 CLASIFICACIÓN DE HIPOACUSIAS SEGÚN SU GRADO DE PÉRDIDA AUDITIVA; ESCALA GRAFICADA DE UN AUDIOGRAMA.
CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 143
Esta clasificación auditiva se hace con base en el pro- cleopalpebral (o de parpadeo), el reflejo de sobresalto y el
medio de tonos audibles (PTA), que es el porcentaje que cocleocefálico (movimiento de la cabeza).
se obtiene de promediar los umbrales auditivos de las fre- En la audiometría lúdica, se busca llamar la atención
cuencias de 500, 1000 y 2000 Hz. Sirve para conocer el ni- del niño mediante estímulos auditivos, producidos por
vel de incapacidad auditiva del paciente en el medio social. juguetes sonoros como sonajas, campanas, etcétera. Se
Es indicador de la sensibilidad auditiva al habla. valora la respuesta de la búsqueda del sonido fuera de su
campo visual. Otras técnicas auxiliares para la determina-
Valoración supraliminal ción del umbral consiste en colocarle al niño audífonos y
La valoración supraliminal detecta fenómenos anormales condicionarlo para que, cada vez que escuche el tono, bus-
que se presentan por arriba del umbral auditivo, y ayuda a que un estímulo atractivo que puede ser luz o muñecos en
diferenciar entre una lesión sensitiva (coclear), y una neural movimiento (estudio llamado peep-show). Es importante
(primera y segunda neuronas). Hay tres categorías de alte- mencionar que en los pacientes en quienes no se obtiene
raciones o distorsiones supraliminales: 1) distorsión de la un umbral auditivo confiable por métodos ordinarios, la
frecuencia, siendo la más conocida la diploacusia; 2) distor- audición siempre se debe confirmar con estudios electro-
sión según el eje de las intensidades, o el reclutamiento, y 3) fisiológicos, como los potenciales provocados, emisiones
distorsión según el eje del tiempo, o fatiga auditiva. otoacústicas, además de realizar valoración del oído medio
con impedanciometría, estudios de los que nos ocupare-
ESTUDIO DE LAS CORTIPATÍAS (RECLUTAMIENTO) mos más adelante.
Reclutamiento: es cuando un oído que cursa con pérdida
auditiva detecta cambios mínimos de intensidad del soni- Audiometría de altas frecuencias
do, que un oído sano no detecta. Los sonidos fuertes son Es el estudio audiológico realizado a frecuencias por arriba
percibidos de modo desproporcionadamente fuertes en el de los 8000 Hz; ayuda a detectar pérdida auditiva de ma-
oído sordo, produciendo distorsión y molestia. En estos ca- nera predictiva. Por lo general, hay deterioro auditivo en
sos, se dice que tiene un margen dinámico disminuido. Este altas frecuencias con la edad. A partir de los 30 o 40 años
fenómeno se puede detectar en pruebas que se realizan en empiezan a producirse ciertos cambios. Este estudio ayuda
el estudio audiológico básico como son la logoaudiometría a anticipar daño coclear, y es especialmente importante en
y reflejos del estribo (de estos estudios nos ocuparemos más caso de uso de algunos ototóxicos. La audiometría de altas
adelante). Además hay pruebas específicas, como la prueba frecuencias también es útil como una extensión de la audio-
de Fowler, SISI y audiometría automática de Békésy. metría clínica sistemática en diferentes situaciones, como
en la detección de daño auditivo producido por ruido, eva-
ESTUDIO DEL FENÓMENO NEURAL (ADAPTACIÓN)
luación de resultados poscirugía de oídos, seguimiento de
Adaptación: es la disminución anormal de la sensibilidad
pacientes en tratamiento oncológico, evaluación audioló-
auditiva durante una estimulación sonora continua a ni-
gica laboral en pacientes con acúfeno, etcétera.
vel del umbral durante un minuto. Por lo general alcanza
su máximo en los primeros 30 segundos. Esta afección se
encuentra en hipoacusias neurosensitivas o retrococleares, w Logoaudiometría o audiometría vocal
donde el daño se halla en el nervio del VIII par craneal. Es la valoración de la comprensión de la palabra hablada;
Este fenómeno se detecta con la logoaudiometría, reflejos mide la capacidad del oyente para discriminar sílabas fo-
del estribo, Békésy, y la prueba de Carhart. néticamente similares a diferentes intensidades. El uso del
lenguaje es el único método que puede precisar las con-
Audiometría en el niño secuencias de la pérdida auditiva. Por tanto, un estudio
audiológico completo siempre debe incluir audiometría
En el niño pequeño, la audiometría se realiza por método
tonal y vocal.
de juego. Es posible efectuarla de modo confiable a partir
La logoaudiometría busca determinar el nivel de la dis-
de los dos años y medio de edad. La confiabilidad del re-
criminación del lenguaje de un oído, establecer el porcen-
sultado va a depender de varios factores, entre los que se
taje de sílabas repetidas correctamente, y valorar la inten-
encuentran: grado de madurez del niño, su nivel de aten-
sidad necesaria requerida expresada en decibeles.
ción y de cooperación, así como la experiencia y habilidad
del explorador. Cada respuesta al sonido debe ser cuidado-
samente observada y valorada. Elaboración del material fonético
En los niños pequeños, nos apoyamos con la audio- El lenguaje se ha utilizado desde la antigüedad como méto-
metría objetiva por campo libre; se realiza en cabina so- do para evaluar la audición. Inicialmente, esto se hacía con
noamortiguada enviando sonidos a intensidades conoci- voz cuchicheada. Esta valoración ha sufrido cambios im-
das. Esta valoración se lleva a cabo sin ayuda del niño. Se portantes con el avance tecnológico, surgiendo la logoau-
observa la conducta del paciente ante los sonidos enviados diometría como método diagnóstico auditivo desde hace
y se valora la presencia de algunos reflejos, como el co- más de medio siglo. En 1947, Siverman realizó pruebas de
144 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
En la figura 37-4 se observan los diferentes tipos graficados • Srireddy W, Collen NJ. Evaluation of patient with hearing loss.
de la morfología logoaudiométrica. 1) La forma normal de En: Lustig L, Niparko J (eds.). Clinical neurotology. Londres: Mar-
la gráfica logoaudiométrica es de una S itálica; inicia en 0% tin Dunitz, 2003.
CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 145
• Johnson K. Evaluación audiológica en niños con sospecha de hi- Susceptancia complianza (+jB): facilidad del sonido de
poacusia. Otolaryngol Clin North Am, 2002;(4):681-685. fluir a través de una cavidad cerrada.
Susceptancia de masa (–jB): facilidad para que el sonido
• Balatsouras DG, Homsioglou E, Danielidis V. Extended high-fre-
fluya a través de la masa.
quency audiometry in patients with acoustic trauma. Clin Otola-
Estas fuerzas facilitadoras tienen su medida en mohm
ryngol, 2005;30(3):249-254.
acústicos.
• Corvera BJ. La exploración coclear. En: Corvera B (ed.). Neuroto-
Admitancia acústica: Ya = raíz cuadrada Ga2 + Ba2
logía clínica. Barcelona: Salvat, 1978;95-109.
(magnitud polar).
Conductancia acústica: Ga = Ra/Ra2 + Xa.
w Impedanciometría Susceptancia acústica: Ba = [jBa (–jBa)] (rectangular).
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DNEFBJSF
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EB1B
FIGURA 37-5 CLASIFICACIÓN DE JERGER A 226 HZ. Timpanograma tipo A, normal; B, timpanograma plano; C, morfología normal con desplazamiento del pico a presiones
negativas (líneas discontinuas); As, movilidad timpánica admitancia estática (Ytm) disminuida (línea discontinua de menor amplitud); Ad, muy aumentada (línea punteada).
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NPIN NPIN
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B :UN :UN
58
mEB1B mEB1B
FIGURA 37-6
148 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
que cada laboratorio cuente con su procedimiento de nor- dos para el lado contrario o contralateral. El reflejo consta
matividad en lactantes menores, tanto para altas frecuen- de dos partes: la primera sensitiva y la segunda motora. La
cias como con el uso de 226 Hz. vía del reflejo se detalla e ilustra en la figura 37-6.
La porción sensitiva del reflejo va a partir del estímu-
w Reflejo estapedial lo de la cóclea al VIII par, viaja al núcleo coclear ventral
(NCV) ipsolateral. La neurona de segundo orden pasa a
El reflejo acústico es la contracción involuntaria de los través del cuerpo trapezoide dejando dos vías reflejas ip-
músculos del oído medio como respuesta a una estimula- solaterales y dos contralaterales. La primera vía ipsolateral
ción sonora. En él intervienen el músculo del estribo iner- va del núcleo coclear ventral (NCV) al núcleo del nervio
vado por el VII par craneal o facial, la cuerda del tímpano facial, y de ahí al músculo del estribo del mismo lado. La
inervada por el V par o trigémino y el VIII par craneal en segunda vía no cruzada va del NCV al complejo olivar su-
su porción auditiva. perior (COS); la neurona de tercer orden va del núcleo del
El músculo del estribo y la cuerda del tímpano actúan de nervio facial donde las neuronas motoras de este nervio
manera antagonista incrementando la rigidez del sistema; activan al músculo del estribo ipsolateral. El primer arco
ayudan así a la transmisión de tonos agudos, y disminuyen reflejo contralateral va del NCV (núcleo coclear ventral) al
la transmisión de los sonidos de bajas frecuencias (teoría COS (complejo olivar superior), en donde la neurona de
perceptual); mejoran la relación señal/ruido. También re- tercer orden cruza al núcleo del nervio facial contralateral.
ducen la transmisión de ruidos fuertes por el oído medio En la segunda vía cruzada, la neurona NCV cruza al COS
constituyendo un método de protección contra el daño contralateral que envía neuronas de tercer orden al núcleo
producido por ruido (teoría de protección). Al contraerse, facial contralateral, y de ahí al músculo del estribo produ-
se produce un incremento en la impedancia que es suscep- ciendo el reflejo contralateral (fig. 37-7).
tible de ser graficada. Es parte importante del estudio de
imitancia o impedanciometría que ayuda a completar el Técnica
diagnóstico audiológico básico.
Es la segunda parte del estudio de imitancia. Primero se
obtiene el timpanograma; luego el reflejo. Se envía esti-
Vía del arco reflejo mulación con tonos puros a intensidades crecientes hasta
Al estimular un oído, la contracción del músculo del estri- obtener el reflejo del estribo, en las frecuencias de 500 a
bo se produce simultáneamente en ambos oídos. Para que 2000 Hz.
se desencadene este reflejo por lo general se requiere una El sonido se envía al oído de prueba, y al oído opues-
intensidad sonora de 70 a 90 dB. El arco reflejo ha sido bien to para obtener los diferentes reflejos. Llamamos oído de
estudiado por Borg en 1978, quien identificó cuatro arcos prueba al oído que tiene el montaje de la sonda, y al oído
reflejos: dos para el reflejo del mismo oído o ipsolateral, y que recibe la estimulación se le denomina oído estimulado.
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FIGURA 37-7
CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 149
Cuando se estimula y se recoge la respuesta en el mismo ciales, efecto encendido-apagado) o reflejo de amplitud dis-
oído, se obtiene el reflejo ipsolateral, y cuando se estimula minuida; en etapas posteriores, el reflejo ya no se registra.
un oído y la medida de admitancia se obtiene en el otro Afección del VIII par: ausente en hipoacusia intensa o
oído, se le llama contralateral. profunda.
Valoración del nervio facial: ayuda en el diagnóstico
Características estudiadas en el reflejo no cruento del nervio facial, en la ubicación topográfica
del daño.
Ausencia del reflejo: por enfermedad del oído medio; en
La reaparición del reflejo del estribo es un dato de buen
hipoacusias sensitiva intensa o profunda, y afección del
pronóstico en la evolución.
nervio facial.
Acortamiento del reflejo: sucede cuando el reflejo se Alteración del reflejo contralateral
desencadena por debajo de los 50 dB THL (del umbral au-
ditivo del paciente). El reflejo contralateral está ausente y el ipsolateral presente
Representa el fenómeno de reclutamiento coclear que cuando en el oído contralateral hay trastorno de caja, sor-
puede existir en hipoacusia sensitiva. dera conductiva o disfunción del nervio facial.
Fatigabilidad, decaimiento del reflejo: el sonido se envía Artefactos: se pueden registrar artefactos incremen-
por 10 segundos a 10 dB por arriba del umbral del reflejo. tando la magnitud del reflejo o disminuyéndolo; también
Se considera positivo cuando la amplitud del reflejo de- algunos fármacos pueden afectarlo, como los barbitúricos
cae 50% en 5 segundos. y el alcohol.
Se realiza en frecuencias de 500 y 1000 Hz, pues en otras Puede haber respuesta paradójica: en alteración de ca-
más altas hay positivos falsos. dena osicular por formación de tejido fibroso.
Es positiva en enfermedad retrococlear, como en el
schwannoma o neurinoma del acústico; también está al-
terado en lesiones centrales, como esclerosis múltiple y Bibliografía recomendada
miastenia grave.
• Grose J, Hall III J. Auditory development. En: Grimes M (ed.).
Esta prueba tiene gran especificidad; quiere decir que
Acoustic immittance. Tympanometry and acoustic reflexes.
de ser positiva, hay grandes posibilidades de daño retro-
Lalwania A, Grundfast K (eds.). Pediatric otology and neuroto-
coclear.
logy. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1998; caps. 3, 8.
Latencia del reflejo: mide el tiempo que tarda en iniciar
la contracción del músculo del estribo. Es similar al decai- • Wiley T, Stoppenbach D. Basic principles of acoustic immittance
miento y su incremento ha sido mostrado en relación con measures. En: Fowler C, Shanks J (eds.). Tympanometry. Gelfand
trastorno neural. S (ed.). The acoustic reflex. Katz J (ed.). Handbook clinical audio-
Fenómeno encendido-apagado (on-off): es un reflejo logy. 5a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2002; caps. 11-13.
bifásico producido por cambios en la elasticidad del múscu-
• Vidal F, Legarlantezec C, Blanchet H, Convert C, Torti F, Darrou-
lo del estribo y ligamento anular. Está asociado a la fijación
zet V. Multifrequency admittancemetry in Ménière’s disease:
parcial de la base del estribo en la ventana oval. Se registra
a preliminary study for a new diagnostic test. Otol Neurol
en etapas tempranas de la otoesclerosis, síndrome de Co-
2005;26(4):723.
gan, fijación congénita del estribo y en otoespongiosis.
• Shahnaz N, Polka L. Standard and multifrequency tympano-
Alteración del reflejo ipsolateral metry in normal and otosclerotic ears. Ear Hear, 1994;18(4):
326-341.
Enfermedad del oído medio: está ausente por presencia de
líquido en oído medio, padecimiento de cadena de hueseci- • Portmann M, Portmann C. Audiometría clínica. 3a. ed. Barcelo-
llos, sordera conductiva. En la otoespongiosis (en etapas ini- na: Toray-Masson, 1979; cap. 7.
CAPÍTULO 38
Valoración auditiva complementaria
Dra. Katherine Jáuregui Renaud
Palabras clave: potenciales provocados auditivos, res- similares a las que se estén utilizando. Sin embargo, también
puesta auditiva de estado estable, vía auditiva. hay que considerar que la edad, el género, la temperatura
corporal y algunos fármacos, entre otros, pueden alterar la
latencia, la amplitud de las respuestas, o ambas cosas.
w Generalidades En el medio clínico, los registros más usados son los
Un estímulo físico transitorio genera una secuencia de que se obtienen después de estímulo visual, somatosensiti-
cambios de voltaje en los órganos sensoriales y el sistema vo o auditivo. La modalidad auditiva, en particular la res-
nervioso, que incluyen a los potenciales eléctricos del re- puesta que se genera en el tallo encefálico, es la de mayor
ceptor, el potencial de acción del nervio y los potenciales interés para el médico especialista en otorrinolaringología,
sinápticos. Estos sucesos pueden ser registrados desde la así como para los médicos especialistas en audiología y en
superficie corporal y se les denomina potenciales provo- otoneurología.
cados. El registro de éstos requiere diferentes elementos:
el estímulo apropiado, la interfase entre el cuerpo y el
sistema de registro, el equipo para amplificar y fi ltrar la w Potenciales provocados auditivos
señal, el promediador de señales y el método de captura,
registro y almacenamiento de los datos.
del tallo encefálico
Las respuestas que se generan en la vía auditiva en el tallo
El estímulo debe ser controlado, reproducible y de pre-
encefálico se registran mediante electrodos de superficie
sentación repentina, para que pueda ser asociado a respues-
y son particularmente útiles en la práctica clínica por su
tas específicas con una relación temporal clara (latencia).
resistencia a la administración de fármacos. El estímulo
La interfase se obtiene por la colocación de electrodos de
auditivo que provoca el grado máximo de sincronía de las
superficie (cutáneos) o de aguja (subdérmicos), los cuales
fibras nerviosas auditivas es el chasquido o “clic”, que es
deben ofrecer un mínimo impedimento para el paso de la
un sonido de comienzo y terminación bruscos y de corta
señal que se desea registrar. Mediante la amplificación, se
duración, que es generado por un pulso eléctrico cuadra-
obtiene una señal adecuada para su procesamiento, y el fil-
do breve aplicado a un audífono. A fin de establecer cuáles
trado permite eliminar otras señales no deseadas (ruido) y
son las fibras nerviosas que se activan sincrónicamente en
así mejorar la relación señal/ruido. Para diferenciar los cam-
respuesta a un “clic”, se debe estudiar la latencia entre el
bios de voltaje que aparecen como respuesta a un estímulo
“clic” y cada respuesta. Después de la respuesta coclear y
específico de las fluctuaciones de voltaje no relacionadas al
del nervio auditivo, se encuentra la respuesta en el tron-
mismo estímulo, se efectúa la promediación de las señales. En
co cerebral y así continúa hasta la corteza cerebral. Cada
los sistemas de promediación, las respuestas voltaje-tiempo
onda relacionada con actividad eléctrica en el tronco ce-
para cada estímulo son transformadas en valores digitales en
rebral se asocia a la actividad neuronal de generadores es-
tiempos muy próximos; los valores en cada tiempo son pro-
pecíficos. Durante los primeros 9 milisegundos después
mediados durante las repeticiones y los valores promedia-
de un “clic”, se distingue una serie de componentes posi-
dos para todos los tiempos son los que se presentan; así se
tivos en relación con el vértice (I-VII). Sin embargo, por
extrae el potencial provocado de la actividad de fondo. Por
su estabilidad, para propósitos clínicos se utilizan sobre
último, la información se captura, registra y generalmente
todo los componentes I, III y V. Los componentes IV y V
se almacena para su evaluación. Antes de interpretar un re-
pueden aparecer fusionados. Estudios de correlación han
gistro, es importante verificar su repetibilidad en el mismo
sugerido que los generadores de estos componentes son:
sujeto y en las mismas condiciones de estudio, para lo que
se sobreponen dos registros consecutivos. La interpretación • Del componente I, el nervio auditivo.
se efectúa según los valores de referencia que se hayan regis- • Del componente III, el tallo encefálico ipsolateral en
trado en sujetos sin enfermedad y en condiciones de estudio los núcleos cocleares y el cuerpo trapezoide.
150
CAPÍTULO 38: Valoración auditiva complementaria 151
• Los componentes IV y V se originan en los dos lados les; el indicador más útil en estos casos es el intervalo en-
del tallo encefálico en el complejo olivar superior. tre los componentes I a III, con la comparación interaural
Aunque algunos autores consideran que también cuando se trata de schwannomas unilaterales. Entre otras
contribuye a esta respuesta el colículo inferior. aplicaciones destaca también el estudio y monitoreo de
pacientes con enfermedad desmielinizante (p. ej., esclero-
En la práctica clínica, estas respuestas se utilizan para
sis múltiple). Las alteraciones pueden ser variadas, tanto
identificar la sensibilidad auditiva en neonatos y lactantes
en la amplitud como en la latencia de los componentes y
con riesgo de tener hipoacusia; en pacientes de todas las
con frecuencia hay alteraciones de la onda V. En pacientes
edades con riesgo de daño neurológico, para monitoreo
en coma, sin antecedente ni riesgo de daño auditivo pri-
transoperatorio de la actividad neural en la vía auditiva,
mario, la presencia del componente I con ausencia de los
y en aquellos pacientes que por cualquier motivo (p. ej.,
demás componentes de la respuesta es evidencia de una
enfermedad grave) no pueden colaborar para identificar
falla significativa de la función en la vía auditiva en el ta-
respuestas auditivas conductuales. La determinación del
llo encefálico, por lo que constituye una herramienta en el
límite entre un registro normal y uno anormal debe efec-
diagnóstico de muerte cerebral.
tuarse con referencia a los datos normativos de cada la-
boratorio.
Cuando el registro se efectúa en niños, en la interpre- Monitoreo transoperatorio
tación de las respuestas se deben considerar los cambios En el caso del monitoreo de la vía neural durante interven-
relacionados con la maduración del sistema nervioso cen- ciones quirúrgicas, la evidencia ha demostrado que la de-
tral. Los registros se pueden obtener aun en niños pre- tección temprana de alteraciones de la conducción duran-
término de 28 semanas de gestación, pero sólo cuando te una intervención puede ser útil para limitar la extensión
se utilizan estímulos con bajo índice de repetición y de de deficiencias posoperatorias y aun prevenirlas. Por ello,
intensidad alta. En este grupo en particular, las respues- el objetivo principal del monitoreo mediante las respues-
tas son de menos voltaje y tienen una latencia mayor que tas auditivas del tallo encefálico es procurar preservar la
en niños con mayor edad gestacional. Después, durante la audición en intervenciones de descompresión o resección
maduración de la vía auditiva disminuye la latencia de la de tumores en el ángulo pontocerebeloso, sea por la retrac-
respuesta, con un menor intervalo entre los componen- ción o manipulación de estructuras. Para que los registros
tes I y V, hasta que se observa un patrón similar al de un tengan valor se deben preestablecer los criterios sobre las
adulto entre los 18 y 24 meses de edad. señales de alteración según las condiciones particulares en
que se efectuará el registro en el quirófano.
Evaluación de la audición
Para evaluar la audición, se estima la intensidad umbral Respuesta auditiva de estado estable
a la que es posible identificar la onda V de la respuesta, La respuesta auditiva de estado estable es la respuesta
por ser ésta la más estable, así como las variaciones de eléctrica a estímulos que se presentan a una frecuencia lo
la latencia de este componente a diferentes intensidades suficientemente rápida para ocasionar una sobreposición
de estímulo, función latencia/intensidad. Sin embargo, de las respuestas subsecuentes. Este tipo de respuestas se
es pertinente señalar que un registro normal no indica provocan con cambios en la amplitud de un tono conti-
necesariamente audición normal, ya que sólo se está ex- nuo (tonos regulados); es posible registrarlas en niños de
plorando la vía auditiva en sus primeros relevos y sobre todas las edades, y cuando la regulación es mayor a 70 Hz
todo en frecuencias altas, siendo que la audición normal no se afectan por la condición de alerta del sujeto en es-
requiere un procesamiento adecuado del estímulo en ni- tudio. La respuesta se analiza en el dominio de frecuencia
veles superiores del sistema nervioso central y abarca un mediante técnicas espectrales, de manera que la presencia
espectro amplio de frecuencias. o no de respuesta se determina según el análisis estadís-
tico. El estudio de este tipo de respuesta permite predecir
Integridad de la vía auditiva los umbrales conductuales a frecuencias específicas de
uso clínico (250 a 8000 Hz) y a intensidades de hasta cer-
Con el fin de evaluar la integridad de la vía auditiva en el
ca de 127 dB HL. Por ello, se considera una herramienta
nervio auditivo y en el tallo encefálico, además de iden-
útil para evaluar los umbrales de audición por frecuencia
tificar la latencia absoluta de los componentes, es muy
específica e identificar probable audición residual.
importante evaluar la relación temporal entre los mismos,
particularmente entre las ondas I y V (tiempo de conduc-
ción central) y los cambios de la respuesta al modificar el
índice de estimulación. Ante la sospecha de un schwanno- Bibliografía recomendada
ma vestibular (neurinoma del acústico), el estudio de los
potenciales auditivos del tallo encefálico es muy sensible, • Bogacs J. Los potenciales evocados en el hombre. Buenos Aires:
aun en casos en que las pruebas audiológicas son norma- El Ateneo, 1985.
152 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
• Chiappa KH. Evoked potentials in clinical medicine. Nueva York: • Moller AR, Jho HD, Yokota M, Jannetta PJ. Contribution from
Raven Press, 1990. crossed and uncrossed brainstem structures to the brainstem
auditory evoked potentials: a study in humans. Laryngoscope,
• Halliday AM. Evoked potentials in clinical testing. Singapur:
1995;105:596-605.
Churchill Livingstone, 1993.
• Kaf WA, Sabo DL, Durrant JD, Rubinstein E. Reliability of electric • Roberson JB Jr, O’Rourke C, Stidham KR. Auditory steady-state
response audiometry using 80 Hz auditory steady-state respon- response testing in children: evaluation of a new technology.
ses. Int J Audiol, 2006;45:477-486. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:107-13.
CAPÍTULO 39
Emisiones otoacústicas
Dra. Heloísa Coutinho de Toledo
w Bases anatomofisiológicas
Las emisiones otoacústicas (EOA), originalmente descri- diagnóstico de gran utilidad dada la susceptibilidad de las
tas por Kemp, son sonidos medidos en el conducto audi- CCE a padecimientos víricos, bacterianos, alteraciones
tivo externo que reflejan un proceso activo en la cóclea o genéticas y agentes externos como ototóxicos y químicos.
caracol. La electromotilidad de la célula ciliada externa Como las CCE son elementos preneurales, las EOA pueden
es la encargada de la habilidad de la cóclea para generar utilizarse para diferenciar una hipoacusia neurosensitiva
sonido como parte del proceso normal de audición. Las de una pérdida neural o retrococlear.
células ciliadas externas (CCE) contienen fi lamentos de Por su objetividad, es el método preferido en la valora-
actina y tienen capacidad de contraerse. La estimulación ción auditiva de recién nacidos de alto riesgo, niños disca-
eléctrica de la CCE genera cambios reversibles en su for- pacitados y pacientes simuladores. En los últimos años, se
ma: la célula se acorta y se estira a partir de su posición de han usado para seguir la evolución de hipoacusias de ori-
reposo. Esta motilidad de las células ciliadas externas ge- gen coclear, sobre todo en casos de traumatismo acústico;
nera energía mecánica dentro de la cóclea, que se propaga valorar tratamiento médico y pronóstico en hipoacusia
a través del líquido del oído interno y se transmite por súbita; seguimiento de audición prequimioterapia y pos-
medio del sistema del oído medio y de la membrana tim- quimioterapia; determinar daño coclear secundario a
pánica hacia el conducto auditivo externo. La vibración trastorno retrococlear; valoración de audición precirugía
de la membrana timpánica produce energía acústica que y poscirugía de oído medio e interno y en el monitoreo
se detecta en forma de EOA por un micrófono sensible transoperatorio. Las EOA permiten a través del estudio de
colocado en el conducto auditivo externo. su amplitud valorar la madurez del sistema auditivo periférico
El oído interno recibe inervación tanto aferente como en recién nacidos pretérmino.
eferente. La función de la inervación eferente es regular
la respuesta de las células ciliadas. La inervación eferente
proviene del haz olivococlear, que se origina en el com- w Significado clínico de las emisiones
plejo olivar superior, y llega a las CCE a través del nervio
vestibular inferior. La estimulación eferente desencadena
otoacústicas
Si las EOA están ausentes, debe sospecharse una hipoacusia
cambios mecánicos en las CCE que incrementan la rigidez
neurosensitiva media a profunda, hipoacusia conductiva,
de la membrana basilar, disminuyendo su vibración y mo-
o ambas, y es necesario complementar la evaluación audio-
dificando así la actividad de las células ciliadas internas y
lógica con audiometría tonal, logoaudiometría, impedan-
por ende el estímulo auditivo aferente. Esta regulación de
ciometría y búsqueda del reflejo del estribo (fig. 39-1).
la función de las células ciliadas actúa como un sistema de
Cuando las EOA están presentes, por lo general se pue-
retroalimentación ayudando al procesamiento y codifica-
de descartar la existencia de hipoacusia significativa y se
ción del sonido, sobre todo en presencia de ruido.
infiere que la función del oído medio es normal.
La ausencia de emisiones en un oído con pérdida audi-
w Aplicación clínica tiva importante es compatible con un componente coclear
Las EOA representan un método no cruento y objeti- de la pérdida, aunque no excluye la posibilidad de afec-
vo para valorar la función coclear, particularmente de ción neural. Mientras tanto, la presencia de emisiones en
las CCE y que es además rápido y sencillo de realizarse. un oído hipoacústico indica una función coclear relativa-
Cuando existe un daño estructural o funcional de las mente normal, por lo menos en el margen de frecuencias
CCE, las emisiones no pueden ser evocadas por un es- donde se puede obtener EOA. Ello sugiere que la pérdida
tímulo acústico. Las emisiones constituyen un método resulta primariamente de una lesión retrococlear.
153
154 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
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FIGURA 39-1 EMISIONES OTOACÚSTICAS “TRANSIENTES” INDUCIDAS POR CLICS. Obsérvese la respuesta que sobresale del nivel de ruido en paciente con audición normal.
CAPÍTULO 39: Emisiones otoacústicas 155
Aunque por lo regular las EOA obtenidas en un rango ción de tipo mucoide la que menor probabilidad ofrece de
de frecuencias corresponden a la curva audiométrica del detectar EOA.
paciente, en ocasiones hay disociación entre los dos estu-
dios. Cuando el umbral auditivo muestra mayor pérdida
a la esperada por la presencia de EOA, el daño celular es
w Tipos de emisiones otoacústicas
Las EOA se clasifican en dos grandes grupos según el estí-
proximal a las CCE (células ciliadas internas, fibra nervio-
mulo acústico necesario para que se produzcan: en espon-
sa aferente, elementos centrales o sistema eferente). Por
táneas y provocadas.
otro lado, cuando la disminución en las EOA no es espera-
ble por el nivel de audición encontrado en la audiometría
tonal, puede deberse a una alteración súbita en la función Emisiones otoacústicas espontáneas
del oído medio o bien que la detección tonal sea depen- Las emisiones otoacústicas espontáneas (EOAE) se pre-
diente de pocas células ciliadas externas. Por ser una fun- sentan con las técnicas actuales en un 90% de los sujetos
ción directa de las CCE, la ausencia o disminución en la normoyentes y son medibles en el conducto auditivo ex-
amplitud de las EOA en una frecuencia dada o en un rango terno en ausencia de estimulación sonora externa. Al igual
de frecuencias puede preceder a una caída en el umbral que las otras formas de EOA, se detectan más a menudo
tonal en fases tempranas de presbiacusia, ototoxicidad o en el rango de frecuencias entre 1000 y 2000 Hz, donde
enfermedad de Ménière (tanto en el oído afectado como la transmisión inversa a través del oído medio es más efi-
en el contralateral). Por ello, las EOA son un método diag- ciente. Aunque las EOAE tienen la ventaja de no necesitar
nóstico más sensible que la audiometría tonal. estímulo externo, su uso se limita porque su amplitud va-
La hipoacusia en pacientes con tumores de ángulo ría en función de la edad y el género y por estar presentes
pontocerebeloso puede tener un déficit coclear conside- sólo con umbrales auditivos mejores a 20 dB SPL.
rable. Eso se debe probablemente a la interferencia del
tumor con el riego sanguíneo de la cóclea a través de la Emisiones otoacústicas provocadas
arteria auditiva interna. Como las EOA proveen un indi-
cador directo de la función coclear, pueden ser utilizadas EMISIONES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES
para identificar los efectos isquémicos secundarios de los Las emisiones otoacústicas transientes (EOAT) son indu-
tumores del ángulo pontocerebeloso sobre la cóclea. cidas por estímulos acústicos breves, por lo general clics
Durante el monitoreo transoperatorio, la ausencia de de 80 ms de duración. El rango de frecuencias en el que
EOA refleja alteración del flujo sanguíneo coclear. se puede detectar respuesta va de 0.5 a 4-5 kHz, siendo de
mayor amplitud las encontradas entre 1 y 1.5 kHz. La res-
w Efectos de la función del oído medio puesta es más amplia a menor edad. Las EOAT no pueden
ser detectadas en regiones de frecuencias con hipoacusia
en la obtención de emisiones neurosensitiva mayor a 30 a 40 dB HL.
Generalmente se toman en cuenta dos parámetros
otoacústicas para la interpretación de las EOAT: reproducibilidad y
De todas las pruebas audiológicas, las EOA son las úni- amplitud sobre el nivel de ruido. La reproducibilidad se
cas que dependen de la propagación del estímulo acústico refiere al índice de correlación entre dos trazos de EOAT
desde el oído externo hacia el oído interno y de la pro- después de 260 estímulos cada uno. Se considera positivo
pagación reversa, de la energía generada en respuesta al un índice de correlación de 50% o más. La presencia de
estímulo en el oído interno y que debe transmitirse hasta EOAT en comparación con el nivel de ruido se confirma
ser captada en el conducto auditivo externo. Cualquier de manera automática por criterios estadísticos.
factor que obstruya el conducto auditivo externo, afecte Debido a su rango dinámico restringido (limitado a
la integridad y movilidad de la membrana timpánica o de hipoacusias menores de 35 dB HL) y a que no se pueden
la cadena osicular, puede reducir la eficacia del estímulo obtener en frecuencias mayores de 4 a 5 kHz, las EOAT
acústico e impedir la producción de las EOA. El principal son de poca utilidad en casos de presbiacusia y ototoxi-
problema periférico que puede interferir con la obtención cidad. Como se estudia a las frecuencias de lenguaje, ésta
de las EOA es la oclusión del tubito de medición por ceru- es la modalidad de EOA en la que hay mayor experiencia
men, desechos o vernix caseosa. Es indispensable realizar mundial en rastreo de recién nacidos.
una otoscopia y timpanometría antes de la medición.
Aunque un timpanograma plano, tipo B, tiende a dis- EMISIONES OTOACÚSTICAS POR PRODUCTOS DE DISTORSIÓN
minuir el nivel de las EOA, no se ha demostrado una Las emisiones otoacústicas por productos de distorsión
correlación entre la presencia de EOA y el tipo de curva (EOAPD) (fig. 39-2) se generan al estimular el oído con
timpanométrica. Parece ser que no es la presencia de se- dos tonos puros simultáneos de diferentes frecuencias. El
creción en oído medio sino las características de la misma método usado más a menudo para realizar la prueba con-
el factor que afecta la obtención de EOA, siendo la secre- siste en mantener constante la intensidad del estímulo y
156 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
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×
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FIGURA 39-2 EMISIONES OTOACÚSTICAS POR PRODUCTOS DE DISTORSIÓN (EOAPD). DIAGRAMA. La amplitud de los productos de distorsión se representa por círculos
(oído derecho) o cruces (oído izquierdo). El área punteada representa el margen de normalidad de la emisiones para las frecuencias de 500 a 8000 Hz. Las líneas inferiores
señalan el nivel de ruido. Obsérvese la disminución y ausencia de EOA en frecuencias agudas en oído derecho. Oído izquierdo: EOA normales.
CAPÍTULO 39: Emisiones otoacústicas 157
CUADRO 39-1 UTILIDAD CLÍNICA DE LAS EMISIONES OTOACÚSTICAS registrar la respuesta en un rango de frecuencias que va
de 1 a 8 kHz, obteniéndose así una gráfica denominada
“PDgrama” que semeja un audiograma por tonos puros.
VALORACIÓN DE AUDICIÓN EN POBLACIONES ESPECÍFICAS:
Una amplitud de EOAPD de 3 dB por arriba del nivel de
Lactantes ruido para la misma región de frecuencia se considera una
Retraso mental respuesta positiva.
Para evaluar la capacidad de un oído dado en generar
DIAGNÓSTICA:
EOAPD, se comparan los niveles de emisión del oído en
Confirmación objetiva del componente sensitivo de la prueba con los niveles promedio de un grupo de sujetos
hipoacusia: testigo con audición normal.
Hipoacusia inducida por ruido Las EOAPD son más sensibles en trastornos que afec-
Presbiacusia ten a los estereocilios de las CCE. Debido a que explo-
Hipoacusia familiar ran un rango de frecuencias más altas que las EOAE y las
Determinar componente sensitivo de la hipoacusia: EOAT, son el método preferido en casos de ototoxicidad,
hipoacusia inducida por ruido y presbiacusia. Las EOAPD
Enfermedad de Ménière
pueden detectar daño coclear antes de la audiometría to-
Hipoacusia súbita idiopática
nal. Últimamente se han utilizado más a menudo en el
Neurinoma del acústico estudio de recién nacidos, en el estudio de la vía coclear
RASTREO: eferente y en el monitoreo transoperatorio.
Audición en recién nacidos
Niños en edad escolar Bibliografía recomendada
Hipoacusia ocupacional • Hall JW, Baer J. Clinical application of otoacoustic emissions: what
MONITOREO SERIADO: do we know about factor influencing measurements and analy-
sis? Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1994;110:22-38.
Ototoxicidad
Hipoacusia inducida por ruido • Lonsburry MBL, Martin G. New approaches to the evaluation
Hipoacusia progresiva: of the auditory system and current analysis of otoacous-
Familiar tic emissions. Otolaryngology Head and Neck Surgery,
Enfermedad de Ménière 1995;112:50-63.
Neurinoma del acústico • Dallos P. Outer hair cells: the inside story. Ann Otol Rhinol
Valoración poscirugía: timpanoplastia, osiculoplastia, Laryngol, 1997;106:16-22.
estapedectomía • Telischi FF, Stanger B, Widick MP. Distortion-product otoacous-
Valorar la eficacia del tratamiento médico en niños con otitis tic emission monitoring of cochlear blood flow. Laryngoscope,
media 1998;108:837-842.
Valorar permeabilidad de tubos de ventilación
• Lonsburry MBL, Martin GK, McCoy MJ. Testing young children
Monitoreo transoperatorio
with otoacoustic emissions: middle-ear influences. American
Neurinoma del acústico Journal of Otology, 1994;15(Suppl. 1):13-20.
VALORACIÓN DE CANDIDATOS A IMPLANTES COCLEARES • Salata JA, Jacobson JT, Strasnick B. Distortion-product
ESTUDIO DEL SISTEMA COCLEAR EFERENTE otoacoustic emissions hearing screening in high-risk newborns.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1998;11:387-343.
CAPÍTULO 40
Electrococleografía
Dra. Heloísa de Toledo Coutinho
158
CAPÍTULO 40: Electrococleografía 159
&MFDUSPDPDMFPHSBGÎB
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5.
55
14
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FIGURA 40-1 ELECTROCOCLEOGRAFÍA NORMAL. Los componentes potencial de suma (PS) y potencial de acción (PA) se definen mejor cuanto mayor es la cercanía del
electrodo. Obsérvese el PS como una deflexión del PA. La relación PS/PA es menor a 0.3.
des del PS y PA, la relación sigue estando incrementada. (PS) y del nervio auditivo (PA) permite informar al ciru-
Sin embargo, no se puede distinguir de una hipoacusia jano de un posible daño al sistema auditivo o estructuras
coclear de magnitud similar y origen no hidrópico. Con subyacentes, así como para predecir la función auditiva
base en esta clasificación, la sensibilidad máxima de la posoperatoria. Se utilizan tanto electrodos traumáticos
ECOG se da en las etapas tempranas de la enfermedad. (transtimpánicos) como no traumáticos en el monitoreo
Los resultados son más claros en pacientes que se hallan quirúrgico. Se analiza cualquier cambio en la amplitud
en etapas tempranas de la progresión de la enfermedad y o latencia del PA por compresión o estiramiento debido
tienen relación temporal (antes o después) de un ataque a manipulación excesiva del nervio coclear en la cirugía
vertiginoso. Del mismo modo, los hallazgos en la ECOG neurootológica. La información obtenida por la ECOG se
tienden a ser positivos cuando el paciente refiere hipoacu- complementa con el trazo de potenciales provocados au-
sia o plenitud aural (fig. 40-2). ditivos de tallo encefálico.
La ECOG puede ser útil en el diagnóstico transope-
ELECTROCOCLEOGRAFÍA COMO COMPLEMENTO DE LOS ratorio de fístula perilinfática. Durante la exploración
POTENCIALES PROVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO ENCEFÁLICO quirúrgica se coloca un electrodo sobre la ventana oval,
El colocar un electrodo de registro más próximo a la por- y mientras se succiona el área de la ventana redonda se
ción distal del nervio auditivo incrementa la posibilidad pueden registrar cambios en el PS, PA, o ambos.
de obtener una onda I de mayor amplitud que cuando Últimamente la ECOG se ha utilizado en el monitoreo
se usan electrodos de superficie (como en los potencia- de la cirugía de descompresión del saco endolinfático en
les provocados auditivos de tallo encefálico) sobre todo pacientes con enfermedad de Ménière. Se informa de una
en pacientes con hipoacusia. Esto permite el análisis del disminución en la amplitud del PS al descomprimir el saco.
intervalo I-V, de suma importancia en el estudio de los Además, la electrococleografía es de utilidad en la identi-
trastornos retrococleares. ficación del SE durante la cirugía. La ECOG transopera-
toria en 10 cirugías de descompresión de SE realizada en
ELECTROCOCLEOGRAFÍA EN EL MONITOREO TRANSOPERATORIO el Instituto Nacional de Neurología mostró que la relación
La ECOG se utiliza para monitorear la función auditiva PS/PA se modifica, observándose una disminución en la
periférica mediante electrodos de campo cercano. La va- amplitud del PS, aunque ésta no difiere de manera signifi-
loración de la función auditiva a través del registro coclear cativa al abrir o descomprimir sólo el saco endolinfático.
Bibliografía recomendada
• Ruth RA. Electrocochleography. En: Katz J (ed.). Handbook of
clinical audiology. 4a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins,
μ7 1994; cap. 4.
/PSNBM
• Ferraro JA, Ruth RA. Electrocochleography. En: Jacobson JT
14 (ed.). Principles and applications in auditory evoked potentials.
Boston: Allyb and Bacon, 1994; cap. 5.
• Levine S, Margolis R, Daly KA. Use of electrocochleography in the
diagnosis of Ménière’s disease. Laryngoscope, 1998;108:993-
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1" • Orchik D, Shea Jr J, Norman N. Summating potential and action
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potential ratio in Ménière’s disease before and after treatment.
14 The American Journal of Otology, 1998;19:478-483.
• Margolis R, Rieks D. Tympanic electrocochleography for diag-
nosis of Ménière’s disease. Archive of Otolaryngology, Head and
Neck Surgery, 1995;121:44-55.
1" • Stanton SG, Cashman MZ. Cochlear nerve action and cere-
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tude and threshold measurements to hearing. Ear Hearing,
1989;10:23-28.
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• Narváez JJ, Toledo H, Pane C, Becerril P. Electrococleografía
FIGURA 40-2 ELECTROCOCLEOGRAFÍA EN HIDROPESÍA ENDOLINFÁTICA. transoperatoria en cirugía de saco endolinfático. An ORL Méx
Obsérvese el incremento en la amplitud del PS con respecto a la del PA. 2000;45(4):163-166.
CAPÍTULO 41
Electrodiagnóstico en parálisis facial
Dra. Heloísa Coutinho de Toledo
Una lesión del nervio facial en cualquier parte de su tra- el lado sano y el afectado. Desde el punto de vista pronós-
yecto tendrá como manifestaciones clínicas disminución tico, al realizar la prueba en los primeros cuatro días, la
de la fuerza contráctil o ausencia de respuesta motora en recuperación funcional completa se presenta en el 90% de
los músculos de la expresión hemifacial del lado afectado. los pacientes en los que no se encuentra diferencia en la
A este suceso se le denomina paresia o parálisis facial. intensidad de estimulación. La recuperación ocurre en el
El nervio facial emerge de la protuberancia a nivel del 49% de los pacientes que requieren mayor nivel de estimu-
ángulo pontocerebeloso dirigiéndose hacia el meato acús- lación (> 2 mA) que el lado sano y sólo en el 20% de los
tico interno para seguir el trayecto del conducto del facial que no se logra la excitación del nervio.
en el hueso temporal, saliendo del cráneo por el orificio La latencia del PACM a un estímulo supramáximo gene-
estilomastoideo en donde da las ramas digástricas, auricu- ralmente es de 3.5 milisegundos no debiendo encontrar di-
lar posterior y estilohioidea. Pasa lateralmente y delante de ferencias lado a lado mayores a 0.5 milisegundos. Cuando se
la glándula parótida y se divide en sus cinco ramas termi- encuentra prolongación de la latencia una semana después
nales (temporal, cigomática, bucal, mandibular y cervical) de iniciada la parálisis facial, indica que se ha presentado
para los músculos de la expresión facial. En su trayecto in- degeneración axonal.
traóseo, el facial da dos ramas importantes: la del estribo y La amplitud del PACM se mide de la línea de base al
la cuerda del tímpano. pico negativo máximo y, dependiendo del músculo regis-
Desde el punto de vista diagnóstico, así como para ayudar trado, varía entre 0.5 y 1.0 mV. La amplitud del potencial
a establecer el grado de lesión y posible pronóstico de recu- es un indicador del número de axones funcionales en el
peración funcional, se cuenta con el apoyo de las pruebas nervio, y por tanto, indica el grado de la lesión. Después de
electrofisiológicas, siendo las disponibles: electroneurono- cinco días de instalada la lesión, el encontrar una dismi-
grafía (con estimulación eléctrica o magnética), reflejo de nución de la amplitud en un margen de 10 a 50% se asocia
parpadeo y electromiografía. a recuperación funcional completa con secuelas mínimas,
en tanto que si la reducción de la amplitud es de 60 a 90%,
Electroneuronografía del facial la recuperación será incompleta (fig. 41-1).
En la parálisis de Bell, la posibilidad de recuperación
Consiste en estimular el nervio facial con pulsos eléctricos
espontánea satisfactoria de la función facial se reduce en
a nivel de la apófisis mastoides y registrar el potencial de
un 50% cuando se llega a una degeneración del 95% o más
acción compuesto muscular (PACM) generado por la con-
dentro de las dos semanas del inicio de la parálisis.
tracción de los músculos hemifaciales ipsolaterales iner-
Según la experiencia del Instituto Nacional de Neuro-
vados por sus ramas terminales. El electrodo superficial es
logía, tomando en cuenta como límite de normalidad una
colocado cercano al agujero estilomastoideo, y el electrodo
caída de 20% en la amplitud del PACM en la fase aguda (en
de registro en el surco nasolabial del paciente. Se registra
los primeros cinco días de la parálisis facial periférica idio-
siempre el lado sano, contra el cual se compararán las res-
pática), la estimulación magnética transcraneal muestra
puestas obtenidas en el lado afectado.
mayor sensibilidad que la neuronografía por estimulación
Al analizar la estimulación eléctrica del nervio, se toman
eléctrica en establecer un mal pronóstico de recuperación
en cuenta tres aspectos: 1) la excitabilidad del nervio, 2) la
funcional.
latencia de las respuestas y 3) la amplitud del PACM. La
determinación de excitabilidad del nervio se basa en los es-
tudios de Campbell en que se calcula la intensidad mínima Reflejo de parpadeo
necesaria para observar una contracción de los músculos Con la estimulación eléctrica ordinaria, no se logra evaluar
faciales, que normalmente es de 3 a 8 mA. Para establecer los segmentos proximales del nervio facial, en tanto que al
la lesión del facial, se requiere una diferencia de 2 mA entre parecer la estimulación magnética transcraneal, activa el
161
162 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
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FIGURA 41-1 ELECTRONEURONOGRAFÍA DEL FACIAL. Respuestas en hemicara izquierda normales. Ausencia de integración de respuestas para el lado derecho.
nervio a nivel de su emergencia aparente en el ángulo pon- neos durante el reposo (fibrilaciones y ondas positivas), y
tocerebeloso; el reflejo de parpadeo refleja la conducción cuando la reinervación es exitosa, se generan potenciales
del facial en todo su trayecto. polifásicos de alta frecuencia que se incrementan en ampli-
La prueba consiste en aplicar un estímulo eléctrico so- tud y duración y remplazan los potenciales de fibrilación; y
bre la rama V1 del trigémino en la escotadura supraorbita- 2) valorar las características del potencial de unidad motora
ria y registrar un PACM sobre los músculos orbiculares del (PUM), como son su duración, frecuencia de disparo, re-
ojo de ambos lados simultáneamente. En la parálisis facial clutamiento al aumentar la fuerza contráctil, número de
idiopática, las respuestas pueden estar retrasadas o ausen- fases y de vueltas. Cuando hay ausencia de potenciales
tes en el lado afectado, tanto al estímulo ipsolateral como de unidad motora, se sugiere un mal pronóstico por blo-
contralateral (fig. 41-2), y en etapas tardías de la evolución, queo completo de la conducción y según el tiempo de evo-
pueden demostrar la presencia de reinervación aberrante lución, de degeneración axonal. En caso de bloqueo par-
al registrar contracción en otros músculos faciales (p. ej., cial, se registrará un número disminuido de potenciales
el encontrar respuesta en músculos nasales o en músculo de unidad motora, los cuales pueden mostrar de manera
orbicular de los labios), cuando normalmente se observa compensatoria un aumento en su frecuencia de disparo.
sólo en el músculo orbicular de los párpados. La electromiografía está indicada después del día 14 de
instalada la parálisis, tiempo en el cual el daño ya se puede
Electromiografía registrar a nivel de la placa neuromuscular. Su papel en la pa-
La prueba consiste en aplicar estímulos eléctricos directos rálisis de Bell es limitado, ya que no permite estimar cuan-
por medio de electrodo de aguja al músculo por explorar titativamente el estado del nervio (porcentaje de degene-
(habitualmente el orbicular de los labios) y registrar los po- ración). La EMG puede ser útil en seleccionar candidatos
tenciales musculares si es que existen. Se sugiere estudiar a descompresión quirúrgica del facial. Si la electromiogra-
por lo menos dos grupos musculares para obtener mayor fía muestra respuestas motoras voluntarias, aunque haya
exactitud en la valoración del grado de desnervación. La una casi completa pérdida de la excitabilidad del tronco
electromiografía (EMG) tiene como finalidad: 1) evaluar nervioso, el pronóstico para una buena recuperación es-
el grado de estabilidad de membrana muscular, ya que en pontánea es excelente. Por otro lado, la electromiografía
caso de desnervación se presentan potenciales espontá- también es de utilidad para saber si una anastomosis del
CAPÍTULO 41: Electrodiagnóstico en parálisis facial 163
4XJUDI4501
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FIGURA 41-2 MISMO PACIENTE DE LA FIGURA 41-1; REFLEJO DE PARPADEO QUE MUESTRA AL ESTÍMULO DERECHO; AUSENCIA DE RESPUESTAS IPSOLATERALES CON
RESPUESTAS CONTRALATERALES PRESENTES. Al estímulo izquierdo, respuestas R1 y R2 ipsolaterales presentes y normales, con ausencia de respuesta R2 contralateral.
V7
NT
FIGURA 41-3 CONTRACCIÓN PARCIAL DE MÚSCULOS HEMIFACIALES POSTERIOR A PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA. Trazo superior, músculos frontales con disminución
del número de potenciales de unidad motora. Trazo inferior, músculo orbicular de los labios con potenciales polifásicos y de voltaje inestable que indican presencia de
reinervación.
164 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
nervio ha sido útil, pues si no hay potenciales de reinerva- plo, la desnervación activa que indica degeneración axonal
ción a los 15 meses, la anastomosis debe ser considerada y que se hace evidente aproximadamente después de 15
como fallida. a 20 días; este hallazgo apoyaría un tiempo de evolución
Las pruebas electrofisiológicas son importantes para es- mayor y posible recuperación incompleta con reinerva-
tablecer el grado de lesión del nervio y de ayuda para emitir ción aberrante.
un pronóstico de recuperación funcional.
Durante los primeros cinco días de iniciada la parálisis
facial, el hecho de no encontrar alteraciones en las laten-
cias o amplitud de las respuestas del lado afectado con esti- Bibliografía recomendada
mulación magnética sugiere un buen pronóstico, en tanto
• Campbell EDR, Hickey RP, Nixon KH, Richardson AT. Value of
que si la caída de amplitud es de más del 20%, el pronóstico
nerve-excitability measurements in prognosis of facial palsy. Br
funcional empeora. Pasando una semana, el hallar caída
Med J, 1962;2:7-10.
de amplitudes en un 10 a 50% con estimulación eléctri-
ca sugiere un buen pronóstico de recuperación funcional • Fisch U. Prognostic value of electrical tests in acute facial paraly-
para un 90% de los pacientes, en tanto que si existe caída sis. Am J Otol, 1984;6:494-498.
de más del 60%, la recuperación funcional es incompleta
• Sillman JS, Niparko JK, Lee SS, Kileny PR. Prognostic value of
y habrá presencia de secuelas; ante este hallazgo, se puede
evoked and standard electromyography in acute facial paralysis.
indicar intervención quirúrgica para liberación del nervio.
Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;107:377-381.
Se recomienda la realización seriada de estudios, ya que
esto permitirá evaluar con detalle la evolución del cuadro, • Adour KK. Facial nerve electrical testing. En: Jackler RK, Brack-
tomando en cuenta que algunas manifestaciones pueden mann DE (eds.). Neurotology. St. Louis, Missouri: Mosby-Year
aparecer después de determinado tiempo, como por ejem- Book, 1994;1283-90.
CAPÍTULO 42
Electronistagmografía
Dra. Ivonne Cárdenas Velázquez
Palabras clave: pruebas vestibulares, pruebas oculomoto- evaluando la recuperación de la función vestibular, y para
ras, electronistagmografía, videonistagmografía, nistag- poder también otorgar un plan de rehabilitación.
mo espontáneo, pruebas térmicas, pruebas rotatorias. El conjunto de pruebas, entre ellas la electronistagmo-
El síndrome vertiginoso representa aproximadamente grafía, las podemos subdividir en pruebas vestibulares y
el 5% de las consultas del médico general y el 10% del es- pruebas oculomotoras:
pecialista otorrinolaringólogo. La evaluación del paciente
con vértigo suele ser compleja y siempre representa un
reto para el médico, debiendo siempre iniciar con una w Pruebas vestibulares
historia clínica y exploración física, complementando con Nistagmo espontáneo
estudios de laboratorio y gabinete. Nistagmo de mirada fija
El consenso general es que el estudio integral de los Nistagmo posicional
pacientes con alteración de equilibrio, sea vértigo, mareo, Pruebas calóricas
inestabilidad o lateropulsión, debe incluir la electronis- Pruebas rotatorias
tagmografía (ENG), que es un método diagnóstico que ha
sido utilizado por más de 30 años y continúa siendo de w Pruebas oculomotoras
gran utilidad en la valoración otoneurológica para deter- Rastreo ocular pendular o derivas oculares
minar la gravedad y localización de la lesión del sistema Sacadas oculares
vestibular, ayudando así a la formulación del diagnóstico Nistagmo optocinético
y plan de tratamiento. Es necesario que el otorrinolarin- Fijación visual
gólogo esté familiarizado con la interpretación clínica de
la ENG así como su aplicación a la clínica. Estas pruebas se basan en la presencia del reflejo vesti-
La electronistagmografía es el conjunto de pruebas que buloocular (VOR). A este reflejo se debe la estabilización
estudian la integridad del sistema vestibular tanto perifé- de la mirada durante los movimientos de la cabeza, gra-
rico como central, así como el registro de los movimien- cias a la red neuronal que conecta las aferencias vestibula-
tos oculares y del nistagmo, de ahí que también recibe el res primarias y las neuronas de los núcleos oculomotores
nombre de electrooculografía (EOG). por medio de una interconexión con los núcleos vestibu-
Gracias al hallazgo de Du Bois Reymond (1949), al lares en tallo encefálico.
describir el dipolo eléctrico conocido como potencial cor- La ENG tiene varias ventajas, ya que es una técnica de
neorretiniano del ojo humano (carga positiva de la córnea bajo costo y fácil de realizar, que puede medir y cuantifi-
y negativa de la retina), es posible colocar electrodos alre- car el nistagmo, obteniendo registros permanentes y re-
dedor de los ojos y lograr el registro de los movimientos petibles capaces de dar seguimiento a una lesión vestibu-
oculares. En la ENG, si se colocan los electrodos a cada lar o después de un tratamiento quirúrgico, así como para
lado de los ojos se registran los movimientos horizonta- corroborar integridad del oído contralateral. También es
les; para el registro de los movimientos verticales, se colo- posible obtener registros siendo de gran utilidad para es-
can arriba y abajo de uno de los ojos del paciente. tudiar el sistema de fijación ocular. Con la ENG se puede
La electronistagmografía junto con las pruebas de ace- determinar la integridad del sistema vestibular periférico
leración armónica sinusoidal, pruebas de autorrotación y central, y en caso de anormalidad realizar un topodiag-
vestibular, posturografía dinámica computarizada, po- nóstico de la lesión.
tenciales provocados miógenos vestibulares, y la agudeza Recientemente han surgido nuevas tecnologías, como
visual dinámica constituyen la serie de pruebas funcio- la videonistagmografía en la cual se utilizan pequeñas
nales que proporcionan información sobre la topografía cámaras especiales de video que filman los movimien-
y gravedad de la lesión así como para ofrecer seguimiento tos oculares durante la evaluación vestibular, y cuando la
165
166 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología
w Sacadas oculares
El estudio ENG se inicia con el registro de los movimientos
sacádicos, logrando dos objetivos; por un lado, la calibra-
ción de todo el estudio y el registro de las sacadas ocula-
res. Las sacadas oculares son los movimientos rápidos de
los ojos. Los generadores de los movimientos sacádicos se
encuentran en el tallo encefálico en la formación reticular
paramediana del puente en lo referente a los movimientos FIGURA 42-1 SACADAS OCULARES NORMALES.
horizontales, y para los movimientos verticales en el nú-
cleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial en
el mesencéfalo. También el vermis cerebeloso dorsal tiene prueba indica enfermedad a nivel de sistema nervioso cen-
participación en estos movimientos oculares, por lo que las tral. El cerebelo juega un papel muy importante en el meca-
alteraciones de las sacadas oculares a menudo son ocasio- nismo de las derivas oculares. Sin embargo, al igual que las
nadas por enfermedad central. sacadas oculares hay condiciones que pueden alterar esta
La atención, la cooperación del paciente, sedantes, in- prueba, como son la edad, el estado de alerta, medicamen-
toxicación por drogas, visión defectuosa y la edad pueden tos, déficit visual, parálisis ocular y nistagmo congénito
ocasionar alteración de esta prueba. Esta prueba se realiza (fig. 42-2). El rastreo pendular normal se registra como
con el paciente sentado de frente a una distancia de l m, un sinusoide regular. El rastreo pendular tipo sacádico
aproximadamente, de dos señales fijas a la derecha y a la sugiere enfermedad degenerativa de cerebelo, administra-
izquierda que pueden ser luces, desviadas de 10 a 20° del ción de fármacos, afecciones vasculares cerebelosas y tu-
centro, indicando al paciente que dirija la mirada a dichos mores de ángulo pontocerebeloso (fig. 42-3). La reducción
blancos de manera sincrónica. La latencia normal de las del aumento bilateral es originada por trastorno del tallo
sacadas oculares es de 200 a 400 milisegundos (ms). encefálico, encontrando el sinusoide alterado, deforma-
La alteración de las sacadas se manifiesta por disme- do y en ocasiones pudiendo incluso encontrarse abolido.
trías. Las lesiones cerebelosas típicas producen dismetrías Aparece sobre todo en pacientes con tumores de fosa pos-
hipermétricas o hipométricas y en ocasiones pueden pre- terior, tumores cerebelosos, afecciones degenerativas que
sentar inestabilidad de la terminal. En trastornos del tallo afectan tanto al cerebelo como al tallo encefálico; también
encefálico, la disminución de la velocidad de las sacadas es enfermedades vasculares, localizadas, generalizadas, e
considerable, como ocurre en neoplasias, esclerosis múl- hipertensión endocraneal. Los pacientes con enfermedad
tiple, enfermedades degenerativas y vasculares. Hay otras de Alzheimer y esquizofrenia muestran alteración de esta
alteraciones como el deslizamiento ocular que es una prueba. La prueba de seguimiento uniforme y el nistagmo
desviación al final del movimiento sacádico o las glisadas optocinético se sobreponen. No es frecuente observar ras-
que en ocasiones se pueden encontrar en adultos fatiga- treo pendular anormal con nistagmo optocinético normal
dos, ancianos o con alguna droga; también puede hallarse y viceversa.
en enfermedad central. Coats señala que para considerar
anormal la prueba de sacadas oculares, deben presentarse
alteradas en el registro más del 50%.
.0%"-*5:&/( 5&4516346*5
1"5*&/5 %"5&
Sacadas oculares normales
RASTREO OCULAR PENDULAR
También se llama prueba de derivas o seguimiento ocu-
lar. Este movimiento se logra por el mantenimiento de
las imágenes en movimiento sobre la fóvea. En personas
normales, la velocidad de esta prueba es alrededor de 30°
por segundo. Se logra por medio de un estímulo sinusoidal
como es un péndulo, o luz, con una frecuencia de 0.2 a 0.7
Hz (fig. 42-1).
Ya que la integración de este movimiento ocular es a
nivel de tallo encefálico y cerebelo, la alteración de esta FIGURA 42-2 RASTREO PENDULAR NORMAL.
CAPÍTULO 42: Electronistagmografía 167
.0%"-*5:&/( 5&4516346*5
w Nistagmo espontáneo
1"5*&/5 %"5& El nistagmo espontáneo se define como la presencia de
movimientos oculares generalmente rítmicos e involun-
tarios, que presenta una fase lenta llamada deriva, y una
fase rápida o sacada, que se presenta sin que se haya apli-
cado estímulo visual alguno, sin fijación visual o vestibu-
lar ni de ningún otro tipo. Se realiza pidiéndole al pacien-
te que desvíe la mirada del centro a 30° o 40° a la derecha e
izquierda, arriba y abajo. El registro electronistagmográ-
fico se valora en la luz y en la oscuridad.
&/( %"5&
Nistagmo congénito
Es un nistagmo de tipo pendular en el que no es posible
identificar el componente rápido y lento. Se encuentra en
todas las posiciones de la mirada incluyendo la de reposo; al
ver hacia un extremo adquiere tipo de fase lenta y rápida.
w Pruebas posicionales
El nistagmo de tipo postural es el inducido por cambios
de posición de la cabeza. Hay dos tipos: 1) el más frecuente
es el de tipo periférico; 2) nistagmo postural central por
T T afección de vías centrales. Para explorar el nistagmo pos-
tural se realiza con la técnica de Dix Hallpike: se toma la
cabeza del paciente girándola hacia un lado y hacia atrás, y
FIGURA 42-4 SUPRESIÓN DE NISTAGMO DE MIRADA FIJA. se acuesta quedando la cabeza más abajo que el cuerpo por
fuera de la mesa de exploración. Se realizan cuatro posicio-
nes de la cabeza observando los ojos del paciente (sentada,
supina, oído derecho abajo y oído izquierdo abajo). Por lo
vestibular que cambia de dirección periódicamente apa-
general, la exploración del nistagmo postural es de modo
rece en padecimientos que afectan el tallo, sobre todo en
visual, en lugar de por ENG, ya que el tipo más frecuente
su extremo caudal. El nistagmo con dirección podálica se
es el origen periférico, donde habitualmente el compo-
halla en lesiones de tallo bajo (en enclavamiento de amíg-
nente es rotatorio (difícil de registrar). Se sugiere efectuar
dalas), en hipertensión endocraneal, de Arnold-Chiari o
la observación directa o bajo lentes de Frentzel poniendo
en combinación del nistagmo de reojo.
especial atención en las características clínicas que nos in-
En lesiones mesencefálicas, se produce nistagmo verti-
dican si es de tipo central o periférico. Estas características
cal cefálico; puede haber paresia de la mirada conjugada.
se detallan en la exploración clínica del nistagmo.
En pacientes ancianos puede haber nistagmo de punto
Se puede tomar registro de ENG cuando sus caracte-
terminal o fatiga.
rísticas no son de tipo rotatorio y pueden ser analizadas.
La causa más común de nistagmo de mirada fija es por
efecto de ciertas sustancias, como los barbitúricos, etanol,
narcóticos, difenilhidantoína, en intoxicación por morfi-
w Pruebas calóricas
na. Sospechamos efecto de alguna droga cuando este nis- Gracias al descubrimiento que hizo Robert Barany de la
tagmo es un suceso aislado. inducción del nistagmo por cambios de temperatura, re-
cibió el Premio Nobel en el año de 1914. Desde entonces la
utilidad de esta prueba en el diagnóstico otoneurológico
Nistagmo de reojo sigue vigente, ya que es una prueba sencilla, económica y
Este tipo de nistagmo no aparece en posición de la mi- de gran valor para determinar principalmente la lesión
rada en reposo; se presenta con dirección cambiante de vestibular periférica. Esta prueba se efectúa colocando al
la mirada hacia arriba y abajo. La fase rápida aparece en paciente en posición supina con la cabeza levantada 30°,
dirección de la mirada, la fase lenta hacia la posición de por lo que se estimula la cresta ampular del conducto se-
reposo, y desaparece en la oscuridad. En su forma pura micircular horizontal.
aparece en problemas degenerativos de cerebelo. Es importante recordar que cuando se irriga un oído
con agua fría, se generan corrientes ampulífugas en el con-
Nistagmo de paresia ducto semicircular horizontal, ocasionando nistagmo de
dirección contraria al oído estimulado, y al irrigar con
Se presenta con movimientos oculares desconjugados de
agua caliente se provocan corrientes ampulípetas que
tallo; en lesiones de tallo encefálico que cursan con alteracio-
producen nistagmo en dirección del oído estimulado.
nes en la motilidad ocular, como oftalmoplejía internu-
Las pruebas que más información brindan sobre el
clear. Afecta los movimientos horizontales conjugados.
estado del receptor vestibular son las pruebas calóricas
bitérmicas descritas por Fitzgerald y Hallpike que se rea-
Nistagmo atáxico lizan irrigando el conducto auditivo externo con 250 ml
Aparece en el ojo que abduce. En estos tipos de nistag- de agua a 7° arriba y 7° abajo de la temperatura corporal
mo, sólo se podrá registrar cuando se usa registro para (30° y 44°C) siempre y cuando la membrana timpánica
cada ojo por separado. En algunos casos de nistagmo, es esté íntegra; de lo contrario se pueden realizar con dedo
más fácil valorarlos visualmente que por ENG, por lo que de guante o con aire (con sistema de asa cerrado). Se regis-
siempre se tomará nota de las características observadas. tra el nistagmo provocado por la estimulación calórica de
CAPÍTULO 42: Electronistagmografía 169
modo independiente en cada oído y con ambas tempera- 2) Estimulación con supresión visual: se pide al pacien-
turas y se comparan los resultados. Es importante consi- te que mantenga su vista en un objeto fijo frente a él.
derar la supresión nistágmica por fijación visual, conside- 3) Optovestibular: se estimula tanto la vía visual como
rando trastorno central, cuando esta supresión no existe vestibular simultáneamente.
o está limitada. La velocidad del componente lento y la
Anormalidades cuantitativas: puede haber asimetría
duración de la respuesta nistágmica se toman en cuenta al
en la respuesta; estar deprimida unilateral o bilateral
interpretar los resultados de esta prueba, tomando como
por lesión vestibular periférica. En combinación con las
normal de 1 a 3 minutos de duración aproximadamente.
pruebas térmicas ayuda a valorar la compensación de
Hay hiporreflexia o paresia canalicular cuando la di-
una afección vestibular periférica. La asimetría también
ferencia es de más del 20% entre uno y otro oído. La res-
puede aparecer en lesiones del sistema nervioso central:
puesta total del nistagmo a la derecha comparada con el
lesión del tallo.
de la izquierda se informa como preponderancia direc-
En la etapa 2 con fijación visual, debe haber supresión
cional. Una diferencia mayor del 30% se considera signi-
total del nistagmo. De no suprimirse, va a reflejar lesión
ficativa. La presencia de preponderancia direccional pura
central a nivel de cerebelo o vías vestibulocerebelosas.
puede indicar trastorno de tipo central. La hiperactividad
Por último, se pueden resumir los hallazgos electro-
de la respuesta global indica alteración cerebelosa.
nistagmográficos que nos orientan al diagnóstico de le-
Para minimizar el tiempo y la discreta molestia que
sión central; éstos son: anormalidad de los movimientos
produce la prueba bitérmica, se ha utilizado la prueba
de sacadas y derivas oculares, presencia de nistagmo de
monotérmica; sin embargo, se ha visto que es suscepti-
dirección cambiante, presencia de nistagmo espontáneo
ble de proporcionar negativos falsos, por lo que siempre
con pruebas térmicas normales, incremento de la inten-
es preferible realizar la prueba bitérmica. Con la prueba
sidad del nistagmo provocado, fijación visual, reducción
monotérmica, sólo se puede analizar la existencia de hi-
importante o ausencia de respuesta calórica en ausencia
porreflexia, no así preponderancia direccional.
de antecedente de enfermedad.
Las alteraciones de la ENG que hacen sospechar trastor-
w Pruebas rotatorias nos periféricos incluyen movimientos oculares de sacadas
Es la forma natural de valorar la estimulación angular del y derivas normales, nistagmo espontáneo unidireccional
reflejo vestibulooculomotor. Su principal utilidad radica que cumple con la ley de Alexander, que se incrementa en
en la posibilidad de estudiar las interacciones entre el sis- la oscuridad. Hay adecuada supresión visual en las prue-
tema de compensación visual y vestibular. bas de giro y pruebas calóricas.
En las pruebas rotatorias, el paciente se sienta en un
sillón, cuyo movimiento es programado por una compu-
tadora generando movimientos de tipo sinusoidal a la de-
recha y a la izquierda. Se realiza a diferentes velocidades y Bibliografía recomendada
frecuencias sin que supere los 50°/s de velocidad máxima,
• Driscoll CL, Green JD Jr. Balance function test. En: Bailey BJ (ed.).
y no es eficaz para estimulaciones superiores a 1 Hz. La
Head and neck surgery otolaryngology. Filadelfia, PA: Lippinco-
prueba es un complemento del estudio vestibular. Es la
tt, 2006;1917-1926.
preferida en pacientes con perforación timpánica o ciru-
gía otológica recientes que ameriten ENG, pero en esqui- • Tapia MC. Otoneurología. Barcelona: Ars Médica, 2004.
nas estén contraindicadas las pruebas calóricas. También
en pacientes que no toleren la realización de las pruebas • Bojrab DI, Stockwell CHW. Electronystagmography and rotation
térmicas (p. ej., en niños o en pacientes muy aprensivos). tests. En: Jackler RK, Brackman DE (eds.). Neurotology. St. Louis,
El estudio se hace en tres condiciones: Missouri: Mosby Year Book, 1994;219-249.
1) Estimulación vestibular pura: se realiza en la oscu- • Marsh MA, Zane RS, Jenkins HA. Pruebas vestibulares. En: Osgu-
ridad total con los ojos abiertos (el n